Ejemplo de Caso Resuelto

HISTORIA CLÍNICA N°04
Mujer de 32 años de edad, sometida a una cirugía de válvula mitral hace un año, consulta al
médico por presentar astenia progresiva desde hace 3 meses, que se ha acentuado en los
últimos días. Describe la aparición de hematomas espontáneos en extremidades inferiores.
No presenta epistaxis, gingivorragia ni hematuria. En los últimos meses ha sido tratada con
varios fármacos: paracetamol, clorotiacida, indometacina y digoxina.
Examen físico
Buen estado general. Intensa palidez mucocutánea. Cabeza, boca, faringe y cuello normales.
Auscultación cardíaca: ruidos cardíacos rítmicos, soplo sistólico. Hematomas múltiples en
extremidades.
Laboratorio – Hemograma: Hemoglobina: 6.8 g/dL - Hematocrito: 20 % - Glóbulos rojos:
2.400.000 /L - VCM: 83.3 fL - CHCM: 34.0 % - IDE: 19% - Leucocitos: 2.100 /L -
S(30) – A(0) – E(0) – B(0)- L(59) – M(8) - Plaquetas : 25.000 /L. Bioquímica: Ferremia
(Hierro sérico : 65 μg/dL (VN: 50-150 μg/dL) - TIBC : 250 μg/dL (VN: 200-400 μg/dL) -
Saturación de transferrina : 26% (VN: 30 ± 15 % ) - Haptoglobina : 58 mg/dL (VN: 30-80
mg/dL). Test de Coombs directo e indirecto: Negativos - Test de Ham : Negativo -
Mielograma: Marcada hipocelularidad global. Marcada hipoplasia de las series
eritroblástica, granulocítica y megacariocítica. Biopsia medular: Marcada hipoplasia
medular. El tejido hematopoyético ha sido reemplazado por tejido adiposo en más de un
80%. No se aprecian alteraciones morfológicas.
A continuación resolveremos este caso clínico tal cual las recomendaciones del caso
anterior.
1. Damos una leída rápida y marcamos los puntos que podrían ser importantes para
llegar al diagnóstico y hacer algunos comentarios si es necesario.
2. Debo ubicar la historia en el curso procedente de la historia. Para este caso en el
curso de hematología. Para lo que me hago la pregunta: ¿Este caso corresponde a
una patología hematológica? ¿O corresponde a una patología no hematológica?
Respuestas
a. Sospecho en una patología de tipo hematológica porque la mayoría de los datos
de semiología y laboratorio presentados están relacionados al curso.
b. Se subrayan los puntos que considero relevante o con necesidad de dar
explicación de porqué me pusieron ahí:
i. cirugía de válvula mitral hace un año : debo hacerme algunas preguntas que
debo contestar basándome en la bibliografía: libro de cirugía para responder
algunas preguntas: Que causas explica una cirugía de válvula mitral en una
mujer de 32 años. Libro de MI capítulo de enfermedad valvular cardiaca:
Fiebre reumática aguda causa daño crónico y progresivo al corazón y sus
válvulas, ocurre frecuentemente durante la adolescencia post a una
infección por estreptococos del grupo A que produce insuficiencia valvular,
dejando un soplo audible y que requiere ser corregido colocando una
prótesis y son sometidos a tratamiento con anticoagulantes: warfarina
generalmente.
ii. astenia progresiva desde hace 3 meses, se relaciona a una enfermedad
crónica que pueden ser muchos x que es semiología general
iii. aparición de hematomas espontáneos. Sin epistaxis, gingivorragia ni
hematuria, lo que indica que son sangrados profundos que comprometen la
fase de la coagulación secundaria (por lo tanto compromete los factores de
coagulación??)
iv. en qué caso puedo observar eso?? ¿En enfermedades hereditarias o

adquiridas?? En ambos casos pero debo nuestro caso es de una mujer adulta
joven recién operada, asi que me inclino más por un adquirido.
v. Más porque en los últimos meses ha sido tratada con varios fármacos:
paracetamol, clorotiacida, indometacina y digoxina. Me pregunto alguno de
estos fármacos son anticoagulantes, busco en farmacología la respuesta
c. En relación a los exámenes de laboratorio:
i. Debo analizarlo parte por parte
- Serie roja: anemia normocítica normocrómica con anisocitosis
- serie blanca: leucopenia a predominio linfocitos
- serie megacariocítica: plaquetopenia
En conclusión PANCITOPENIA
ii. Que indican los otros resultados de laboratorio:
 la ferremia indica que no hay déficit de hierro
 test de Coombs que no hay hemolisis inmune
 Prueba de Ham que no hay hemoglobinuria paroxística
nocturna
 Mielograma y biopsia dicen marcada hipocelularidad
3. ¿Al término de la lectura dada, ya tengo un diagnostico sospechado? Si es así lo
escribo en orden de prioridad:
a. Hipoplasia o Aplasia medular adquirida, más que hereditaria por la edad
de la persona y sus antecedentes
b. Otras insuficiencias medulares que expliquen la pancitopenia con la
hipocelularidad de la medula ósea.
4. ¿Cómo ya tengo mi sospecha diagnóstica, con la clínica? ¿Ahora debo pensar en que
otras patologías podrían considerarse en el diagnóstico diferencial?
Busco en el libro de hematología referencial, causas de insuficiencia medular o
aplasia medular
5. A partir de aquí doy respuesta a las preguntas del cuestionario, si no se la
respuesta busco en los libros de referencia. Esa es la forma correcta de
responder y estaré obteniendo información teórica como conocimiento.

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iv. en qué caso puedo observar eso?? ¿En enfermedades hereditarias o

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