ASIGNATURA : CLÍNICA Y TERAPÉUTICA EN CIRUGIA I

CICLO : IX
SEMESTRE ACADEMICO : 2021-II
 UNIVERSIDAD PRIVADA SAN JUAN BAUTISTA
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD ESCUELA
PROFESIONAL DE MEDICINAHUMANA
“Dr. Wilfredo Erwin Gardini Tuesta”

ACREDITADA POR SINEACE

RE ACREDITADA INTERNACIONALMENTE POR RIEV

SHOCK

DOCENTES RESPONSABLES DE LA ASIGNATURA

SHOCK

• TEMARIO:

• DEFINICIÓN
• FISIOPATOLOGÍA
• TIPOS
• MANEJO
SHOCK
• “Aquel momento de pausa en el acto de morir, caracterizado por un sudor frio y
pegajoso y un pulso filiforme”
Jhon Collins, 1895

• Es un síndrome clínico agudo, iniciado por una perfusión inefectiva que resulta en
una disfunción severa de órganos vitales para la supervivencia.

Jimenez – 1999.

• “Sindrome de Etiología multifactorial, desencadenado por una mala perfusión

sistémica aguda y caracterizado por el desequilibrio D/O de O2 a los tejidos,por
inadecuado aporte o mala utilización”
Medicine 2001; 8(49):
2566-2575
SHOCK:
DEFINICION

“ Es un trastorno complejo del flujo sanguíneo que

se caracteriza por una reducción de la
perfusión hística y del aporte del oxígeno, por
debajo de los niveles mínimos necesarios para
satisfacer la demanda de los tejidos.”
OTRA DEFINICIÓN

• Estado de perfusión insuficiente y de oxigenación a los tejidos:

Hipoxia celular generalizada - DMO
• Alta mortalidad: 40% a 60% shock séptico, 40% shock
hemorrágico.
• Requiere rápido manejo e inicio de tto para disminuir la
morbimortalidad, previa rápida identificación.
Schwartz. Principios de Cirugía
MECANISMOS FISIOPATOLOGICOS
DEL SHOCK

Hipoperfusión tisular.
Mecanismos compensatorios.
Hipoxemia tisular.
Metabolismo anaerobio.
Acidosis.
Disfunción tisular.
Fallaorgánica
FISIOPATOLOGIA
RESPUESTAS COMPENSATORIAS
Aumento de la actividad simpática ocurre en respuesta a la
hipotensión y es mediada por baro- receptores carotídeos y
aórticos.
La secreción de Catecolaminas causa vasoconstricción, taquicardia
aumento del débito cardíaco.
FISIOPATOLOGIA
RESPUESTAS COMPENSATORIAS
 La disminución de la presión intra-auricular, durante la
hipovolemia, da como resultado una disminución del
estímulo y disminuye la actividad eferente de estos
receptores.
Esto lleva a secreción de hormona antidiurética,
vasoconstricción renal,
Finalmente la activación del eje renina-angiotensina;
produciéndose retención de sodio y agua.
ORGANOS MAS AFECTADOS

CEREBRO : ANSIEDAD, CONFUSION, ESTUPOR, COMA.

CORAZON : TAQUICARDIA, BRADICARDIA.
RIÑONES : OLIGURIA,ANURIA.
SHOCK
CLASIFICACION
HIPOVOLÉMICO.
OBSTRUCTIVO.
CARDIOGÉNICO
DISTRIBUTIVO.
SHOCK HIPOVOLÉMICO
SHOCK
HIPOVOLÉMICO
TRIADA DE LA MUERTE
Shock CLASE CLASE CLASE CLASE
hipovolémico I II III IV
Pérdida sangre Hasta 750 a 1500 a > 2000
(ml) 750 1500 2000
Volumen Hasta 15% a 30% a > 40%
sanguineo (%) 15% 30% 40%
Pulso < 100 > 100 > 120 140 o +
Presion Art. Normal Normal Disminuye Disminuye
Llenado capilar Normal Dismin. Disminuye Disminuye
Frec. Respirat. 14 a 20 20 a 30 30 a 35 > 35
Orina (ml/H) 30 o + 20 a 30 5 a 15 <5
Estado mental Lig. Ansios Ansioso Confuso Letárgico
Reemp. Fluidos Cristaloid Cristaloid Cri+Sangre Cri+Sangr
 SHOCK
HIPOVOLÉMICO

El shock hipovolémico puede ser secundario a hemorragia

o deplecion de volumen no-hemorrágico.
La pérdida sanguínea puede ser externa o interna.
El shock hipovolémico no-hemorrágico ocurre a causa de
pérdida de fluídos, usualmente de todos los
compartimientos de fluídos.
Una depleción de volumen importante ocurre con las
pérdidas excesivas, a nivel gastrointestinal, urinario y
pérdidas por evaporación.
 SHOCK HIPOVOLÉMICO

Ejemplo de pérdidas gastrointestinales (vómitos, diarreas,fístulas).

Ejemplo de pérdidas urinarias (diabetes mellitus ydiabetes insípida).
Ejemplo de pérdidas por evaporación (fiebre, quemaduras o Qx.
Abdominal).
Desplazamiento de los compartimientos de fluídos, como el que ocurre
en la obstrucción intestinal, puede presentarse con hipovolemia.
 SHOCK OBSTRUCTIVO
Formas obstructivas de shock son aquellas en las cuales
la lesión fundamental es una obstrucción mecánica al
gasto cardiaco normal con una disminución de la
perfusión sistémica.

Un ejemplo es el Taponamiento Cardiaco, en el cual existe

distensión venosa yugular, pulso paradójico y ruidos
cardiacos apagados.

Otros ejemplos son el Neumotórax a tensión y la embolia

pulmonar.
 SHOCK
C ARDIOGÉNICO
Es causado por una falla de bomba, debido a
diversos factores, tales como un infarto de miocardio
extenso, una disminución de la contractilidad
cardiaca (cardiomiopatía, depresión cardiaca
inducida por sepsis), estenosis o disección aórtica,
anormalidades del llenado ventricular (estenosis
mitral),falla valvular aguda o disritmias cardiacas.
SHOCK
CARDIOGÉNICO
MONITOREO HEMODINÁMICO
DEL SHOCK CARDIOGÉNICO
SRIS
Bacterias
Pancreatitis

Hongos
Trauma grave
Infección
SEPSIS S.R.I.S
Virus

Quemado grave
Parásitos
Cirugía mayor
 Se caracteriza por;

1. Pérdida del tono de los vasos sanguíneos

2. Agrandamiento del compartimiento vascular
3. Desplazamiento del volumen vascular fuera del corazón y la
Circulación central

La capacidad del compartimiento vascular se expande hasta tal punto que el

volumen normal de sangre no alcanza para llenar el aparato circulatorio.
SOFA: SEQUENTIAL ORGAN FAILURE ASSESSMENT SCORE
 SHOCK DISTRIBUTIVO

Otros ejemplos de esta forma de shock, son la anafilaxia, el

hipertiroidismo y la severa disfunción hepática.
El shock neurogénico resulta de una disfunción autonómica, existe
una distribución anormal del flujo sanguíneo causada por una falla en
el tono vascular periférico.
 SHOCK DISTRIBUTIVO
SHOCK Causas;
NEUROGENICO; 1. Lesiones cerebrales
se produce por la
disminución del control 2. Acción depresores
simpático del tono vascular 3. Anestesia general
como resultado de; 4. Hipoxia
5. Falta de glucosa (reacción
A. Un defecto en el centro insulínica)
vasomotor del tronco 6. Shock espinal( lesión de la médula
encefálico espinal)

B. Un defecto en la
producción de impulsos
eferentes que controlan
los vasos sanguíneos
SHOCK DISTRIBUTIVO
SHOCK ANAFILÁCTICO
 LA ANAFILAXIA; es un síndrome clínico que representa la reacción
alérgica mas grave
 Corresponde a un proceso inmunitario que desencadena la secreción
de sustancias vasodilatadoras en sangre como la histamina
 Las sustancias producen la vasodilatación de las arteriolas y las vénulas
y gran aumento de la permeabilidad capilar
 Se asocia a edema laríngeo y broncoespasmo fatal, colapso circulatorio,
urticaria y angioedema
MANEJO DEL SHOCK CIRCULATORIO
EL tratamiento debe incluir los siguientes pasos de
manera secuencial y simultanea:
1.- Corrección del problema primario.
2.- Oxigeno.
3.- Asistencia ventilatoria.
4.- Reposición de la volemia
a) Redistribucion de liquidos (MAST)
b) Infusión de liquidos:
- No transportadores de oxigeno
- Transportadores de oxigeno (naturales
y sinteticos)
MANEJO DEL SHOCK CIRCULATORIO
5.- Correccion de problemas acido-base y electroliticos.
6.- Drogas:
a) Inotropicas (Digitalicos)
b) Aminas Simpaticomimeticas
(alfa-adrenergicas, beta-adrenergicas,
dopa-adrenergicas)
c) Vasodilatadores
(Nitroglicerina,
Nitroprusiato, Fentolamina)
d) Neuropeptidos (Naloxona)
e) Barbituricos, Diureticos,Corticoides,
Anticoagulantes.
MANEJO DEL SHOCK CIRCULATORIO

7.- Asistencia Cardiaca Mecanica.

8.- Soporte Nutricional.
MONITOREO HEMODINAMICO
Las mediciones hemodinámicas usadas como
parámetros fisiológicos, pueden guiar el tratamiento del
shock y son obtenidos mediante catéteres,
transductores, amplificadores y sistemas de registros.
El monitoreo extravascular involucra evaluar:
- Frecuencia cardiaca
- Ritmo cardiaco
- Diuresis
- Oxigenación periférica con oximetria
de pulso
MONITOREO HEMODINAMICO
El monitoreo intravascular invasivo incluye el catéter
de la arteria pulmonar, catéteres arteriales y
venosos, que permiten evaluar el perfil
hemodinámico y medir parámetros de oxigenación
venosa mixta.
Si no es factible mantener una presión arterial
sistólica de 90 mm Hg y existe evidencia de
hipoperfusión orgánica, son necesarias las
mediciones invasivas de la presión arterial periférica
y de la arteria pulmonar.
MONITOREO HEMODINAMICO INVASIVO

El catéter de la arteria pulmonar (Swan-Ganz), sirve

para medir la presión sistólica y diastólica de la
arteria pulmonar, la presión de oclusión de la arteria
pulmonar (wedge), la presión venosa central y el
gasto cardiaco.
Variables de presión, flujo y volumen, pueden ser
evaluadas a través de la medición y cálculo de las
variables.
MANEJO DEL SHOCK CIRCULATORIO
Oxigenoterapia.-
Todo paciente en shock debe recibir oxígeno suplementario sobre
todo en las primeras horas de resucitación y si existe la sospecha d
hipoxemia.
Si un paciente en shock ya tiene problemas en la utilización de O2,
el disminuir el oxígeno suministrado puede traer más alteraciones
metabólico-celulares.
El oxígeno debe darse en cantidades suficientes para mantener una
SatO2 > 95%.
MANEJO DEL SHOCK CIRCULATORIO
AsistenciaVentilatoria.-
Muchos pacientes con shock pueden estar
acompañados de trauma o disminución del nivel de
conciencia, la ventilacion adecuada es necesaria y
puede involucrar la intubación endotraqueal y/o
ventilación mecánica.
Si un paciente en shock no hiperventila hay que
sospechar que existe un problema ventilatorio.
MANEJO DEL SHOCK CIRCULATORIO
Existen criterios aceptados para la intubacion
endotraqueal y asistencia ventilatoria, como son:
- Excesivo esfuerzo ventilatorio
- Frecuencia respiratoria > 35/minuto
-Volumen corriente < 5 ml/Kg
- Capacidad vital < 10 ml/Kg
-Volumen minuto < 15 L/min
- PaO2 < 45 mm Hg con O2 40%
- PaCO2 > 45 mm Hg + acidosis respiratoria
Si un paciente en shock reúne tres de estos criterios,
tiene que recibir asistencia ventilatoria.
MANEJO DEL SHOCK CIRCULATORIO

La reposición de la volemia
comprende dos etapas:

a) Redistribucion.

b) Infusion.
MANEJO DEL SHOCK CIRCULATORIO
REDISTRIBUCIÓN

POSICION DE TRENDELENBURG (Maniobra de

autotransfusion)
La elevacion de la pelvis por encima del plano
horizontal en posicion supina se introdujo a finales
del siglo XIX para facilitar la exposicion quirurgica
de los organos pelvianos, creado por el cirujano
Friedrich Trendelenburg.
En la primera guerra mundial, se adopto como
posicion antishock.
POSICION DE TRENDELENBURG
Efectos hemodinamicos.-
La posición de Trendelenburg (posición supina, con
las piernas elevadas 45° por encima del plano
horizontal y la cabeza situada 15° por debajo de
dicho plano), se acompaña de aumentos
significativos de la presion arterial media, la presión
de enclavamiento (llenado ventricular izquierdo) y
la resistencia vascular sistemica, mientras que el
gasto cardiaco permanece invariable.
MANEJO DEL SHOCK CIRCULATORIO

Infusión.-
El segundo paso en la reposición de la volemia
incluye la infusión de liquidos, que a su vez se
centra en tres puntos:
a) via de infusión.
b) el tipo de liquidos a administrarse, y
c) el volumen de liquidos a administrarse
MANEJO DEL SHOCK CIRCULATORIO
Para restablecer el volumen intravascular por via intravenosa, se debe
colocar rapidamente de dos a cuatro catéteres cortos y gruesos (16G
14G), colocados por via percutanea, en venas antecubitales y del
antebrazo de preferencia.
Si existe circunstancias que no permiten estos accesos, una via venosa
central puede estar indicada.
En todo caso la via debe ser colocada por la metodologia con la
que el medico este mas familiarizado.
FLUIDOTERAPIA

Cristaloides:
Son de primera elección en la resucitación,
son baratos y aumentan el volumen
intravascular, pero se distribuyen
rapidamente al compartimento extravascular
y provocan edema periferico.
ADMINISTRACIÓN DE FLUIDOS EN
SHOCK
Ringer lactato o solución fisiológica normal. Se administra
inicialmente un bolo de líquidos tibios. La dosis usual es de
1 a 2 litros para un adulto y 20 ml /Kg para los pacientes
pediátricos.
Durante la evaluación inicial del paciente es difícil
predecir la cantidad de líquidos y de sangre que se
requiere para la reanimación.
La infusión persistente de grandes volúmenes de líquidos
y sangre en el intento de normalizar la presión arterial no
es un sustituto al control definitivo de la hemorragia.
 Normalizar la PA o mantener una PA sistólica entre 80 y 90 mm Hg
hasta el tratamiento definitivo.
Los cristaloides son de gran valor para la reanimación inicial y la
estabilidad hemodinámica; no obstante, en caso de hemorragia
continua, su infusión favorece la hemorragia ulterior, hemodiluye al
paciente y establece el terreno propicio para el círculo vicioso de
hipotermia, acidosis y coagulopatía.
Asimismo, su utilización se acompaña de edema intersticial,
cerebral y empeoramiento de la reacción inflamatoria
FLUIDOTERAPIA

Coloides.-
Son especialmente importantes cuando hay
perdidas significativas del volumen sanguineo,
la reposicion hematica es necesaria cuando
las perdidas son mayores del 30% del
volumen sanguineo.
FLUIDOTERAPIA

Soluciones Cristaloides:
- Dextrosa al 5% en agua.
-Solucion salina normal.
-Lactato Ringer.
FLUIDOTERAPIA

Coloides.-
Los coloides tienen un cociente de refleccion igual
al plasma, debido a que permanecen por mas
tiempo dentro del espacio intravascular.
Los coloides pueden ser divididos en
transportadores o no de oxigeno.
FLUIDOTERAPIA

COLOIDES:
a) No transportadores de O2:
- Albumina, Plasma fresco congelado
- Dextran 40 y 70
- Almidon Hidroxietil:
Hetestarch, Pentaestarch.
- Gelatinas: Poligelina 3.5%
FLUIDOTERAPIA

COLOIDES:
b) Transportadores de O2:
- Sangre
- Hemoglobina libre
- Emulsiones Fluorocarbonados
- Quelados sinteticos.
 MANEJO DEL SHOCK DISTRIBUTIVO

El manejo y tratamiento consiste en:

Inicio precoz del tratamiento médico (antibioticoterapia)
o quirúrgico de la causa del shock distributivo.
Administración de líquidos intravenosos para mantener
el volumen circulatorio. Se prefieren las soluciones
cristaloides; usualmente se comienza con 1-2 litros en
un período de 30-60 minutos en el adulto; en los niños
10-20 ml/kg.

• “ATLS: soporte vital avanzado en Trauma para Médicos”-º ACS, 8vaedición

 MANEJO DEL SHOCK DISTRIBUTIVO
La administración subsiguiente de líquidos depende del estado hemodinámico, a
juzgar por la diuresis horaria, la presión arterial y la frecuencia cardiaca; se debe
realizar el monitoreo hemodinámico: presión venosa central y parámetros de
presión, flujo y resistencia de precarga y postcarga cardiaca. Se recomienda el
monitoreo del gasto cardiaco de manera continua.
Agentes inotrópicos, usualmente dopamina, dobutamina, norepinefrina, si el
paciente no responde en cuanto a los valores de la presión venosa central o del
gasto cardiaco.
Es importante remarcar en el shock séptico:
El uso racional y adecuado de antibióticos de acuerdo al foco infeccioso inicial, y
modificación según resultados de los cultivos.
Conducta quirúrgica inmediata luego de conseguir la estabilización hemodinámica,
especialmente si el foco infeccioso está localizado.

• “ATLS: soporte vital avanzado en Trauma para Médicos”-º ACS, 8vaedición

MANEJO DEL SHOCK OBSTRUCTIVO

Aunque la administración de líquidos puede

mejorar algo el problema, éste es un fenómeno
de carácter mecánico y el tratamiento definitivo
es la corrección de la alteración primaria que lo
ha causado, drenaje o evacuación pericárdica o
permeabilización del vaso obstruído.

• “ATLS: soporte vital avanzado en Trauma para Médicos”-º ACS, 8vaedición

BIBLIOGRAFIA

• Zuckerbraun B (2010). Choque. En Brunicardi F Ch.

SCHWARTZ. Principios de Cirugía (pp. 89- 112). Mexico:
Editorial Mc Graw Hill