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    Evaluación Del Paciente en Coma

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    Gabriela Génesis Peca Ibarra
    Este documento describe la evaluación del paciente en coma. Define el coma como la falta de respuesta a estímulos sin fenómeno de despertar. Explica que existen 5 parámetros para determinar el nivel anatómico de la lesión: estado de conciencia, respuesta pupilar, parpadeo y movimientos oculares, patrón respiratorio y respuesta motora. Además, detalla los exámenes de laboratorio e imágenes necesarios para diagnosticar la causa del coma.

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    Evaluación Del Paciente en Coma

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    Gabriela Génesis Peca Ibarra
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    Este documento describe la evaluación del paciente en coma. Define el coma como la falta de respuesta a estímulos sin fenómeno de despertar. Explica que existen 5 parámetros para determinar el nivel anatómico de la lesión: estado de conciencia, respuesta pupilar, parpadeo y movimientos oculares, patrón respiratorio y respuesta motora. Además, detalla los exámenes de laboratorio e imágenes necesarios para diagnosticar la causa del coma.

    Título original

    EVALUACIÓN DEL PACIENTE EN COMA

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    Este documento describe la evaluación del paciente en coma. Define el coma como la falta de respuesta a estímulos sin fenómeno de despertar. Explica que existen 5 parámetros para determinar el nivel anatómico de la lesión: estado de conciencia, respuesta pupilar, parpadeo y movimientos oculares, patrón respiratorio y respuesta motora. Además, detalla los exámenes de laboratorio e imágenes necesarios para diagnosticar la causa del coma.

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    Evaluación Del Paciente en Coma

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    Gabriela Génesis Peca Ibarra
    Este documento describe la evaluación del paciente en coma. Define el coma como la falta de respuesta a estímulos sin fenómeno de despertar. Explica que existen 5 parámetros para determinar el nivel anatómico de la lesión: estado de conciencia, respuesta pupilar, parpadeo y movimientos oculares, patrón respiratorio y respuesta motora. Además, detalla los exámenes de laboratorio e imágenes necesarios para diagnosticar la causa del coma.

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    CAJA PETROLERA DE SALUD Medicina Interna

    EVALUACIN DEL PACIENTE EN COMA


    Interna: Gnesis Peca Ibarra

    DEFINICIN

    Es la falta de respuesta a estmulos, sin fenmeno de despertar. El paciente no abre los ojos, no habla y no se mueve espontneamente.

    Plum, F, Posner, JB. The Diagnosis of Stupor and Coma. Oxford University Press, Inc., 2007. p.2.

    DEFINICIN

    Situacin Clnica que se caracteriza por la disminucin del estado de conciencia, de intensidad variable, que puede oscilar, de menor a mayor grado, entre la somnolencia y el coma profundo.

    Luis Jimnez Murillo. Medicina de Urgencias y Emergencias. Elsevier Espaa 2010

    ESTADO DE COMA

    CONCIENCIA: es el estado en el cual uno se da cuenta de si mismo y del ambiente En la evaluacin de la conciencia: A) El contenido B) El despertar

    El estado de Conciencia normal incluye: Clara percepcin de uno mismo. Clara percepcin del propio entorno. Respuesta adecuada a estmulos. Alternancia correcta sueo-vigilia

    Deterioro de la Conciencia y Coma www.intramed.net

    ESTADO DE COMA

    El contenido de la conciencia, representa la suma de las funciones mentales cognoscitivas y afectivas.


    Corteza de los hemisferios Cerebrales

    El despertar es el otro aspecto de la conciencia, es el estar alerta.


    Sistema Activador Reticular Ascendente SARA

    Deterioro de la Conciencia y Coma www.intramed.net

    GRADOS DE ALTERACIN DE LA CONCIENCIA


    Somnolencia. Tendencia al sueo con respuesta adecuada a rdenes verbales, simples y complejas, as como a estmulos dolorosos. Obnubilacin. Es un grado mas marcado, caracterizado por la respuesta a ordenes simples y a estmulos dolorosos. No hay respuesta adecuada a rdenes verbales Luis Jimnez Murillo. Medicina de Urgencias y Emergencias. complejas. Elsevier Espaa 2010

    GRADOS DE ALTERACIN DE LA CONCIENCIA

    Estupor. Falta de respuesta a todo tipo de ordenes verbales, pero con reaccin adecuada a los estmulos dolorosos. Coma Profundo. Ausencia de respuesta a ordenes verbales y estmulos dolorosos, al menos de forma correcta.

    Luis Jimnez Murillo. Medicina de Urgencias y Emergencias. Elsevier Espaa 2010

    ESTADO DE ALTERACIN DE CONCIENCIA SUBAGUDOS

    Delirio. Catatonia. Mutismo Aquintico. Estado de conciencia Mnimo. Estado Vegetativo. Sndrome de Enclaustramiento. Muerte Cerebral.

    Deterioro de la Conciencia y Coma www.intramed.net

    ETIOPATOGENIA

    El Coma slo se produce cuando se altera uno de los elementos que participa en el mantenimiento del estado de alerta:
    Corteza

    Cerebral. Como receptora de dichos estmulos SARA. Como su emisor.

    Luis Jimnez Murillo. Medicina de Urgencias y Emergencias. Elsevier Espaa 2010

    CLASIFICACIN

    Coma por Procesos Estructurales. Coma por Procesos Metablicos o Difusos. Inconsciencia Psicgena.

    Plum, F, Posner, JB. The Diagnosis of Stupor and Coma. Oxford University Press, Inc., 2007. p.2.

    CLASIFICACIN TOPOGRAFICA DEL COMA

    J. I. Tembl Ferrair, I. Bosc Blasco y J.J. Vilchez Padilla. Protocolo Diagnostico del Coma Servicio de Neurologa. Hospital Universitario La Fe. Valencia

    ESTRUCTURAL Comienzo Sbito Profundo

    TOXICOMETABOLICO Comienzo Progresivo Superficial

    Constante o progresivo
    Focalidad excepto: - Hemorragia Subaracnoidea - Trombosis de Senos Venosos - Hematoma Subdural Crnico - Meningitis - Vasculitis Fondo de ojo Patolgico - Hemorragia Subhialoidea - Edema de Papila Asimetra en la motilidad ocular ROC y ROV patolgicos Otros patrones Asimetras motoras Asimetras de tono muscular

    Fluctuante
    Ausencia de Focalidad excepto: - Hipoglucemia - Hiponatremia - Encefalopata Heptica - Intoxicacin Barbitrica Pupilas Simtricas, pequeas y reactivas (excepto bloqueo farmacolgico) Movimientos Oculares errantes ROC y ROV normales Respiracin rpida y profunda Inquietud motora, temblores, miclonias Tono muscular normal o disminuido y simtrico

    Valoracin del paciente en coma

    PARMETROS

    Existen 5 parmetros fsicos para determinar el nivel anatmico de la lesin.


    1. 2.

    3.

    4. 5.

    Estado de Conciencia. Respuesta Pupilar. Parpadeo, posicin de reposo y movimientos oculares. Patrn Respiratorio. Respuesta Motora.

    1. Escala de Coma de Glasgow (GCS)


    Prueba
    Apertura ocular

    Respuesta
    Espontnea
    Al estmulo verbal Al estmulo doloroso Nula

    Puntuacin

    4
    3 2 1 5 4 3 2 1 6 5 4

    Respuesta verbal

    Orientada Confusa Inapropiada Incomprensible Nula

    Respuesta motora

    Obedece rdenes Localiza dolor Retirada al dolor

    Al dolor, flexin inapropiada


    Extensin al dolor Nula

    3
    2 1

    Escala de Glasgow

    Escala de Coma de Glasgow (GCS)


    La ECG es til para estratificar la intensidad de la lesin cerebral de un individuo
    Por lo general, se considera que:
    14-15:

    representa lesin leve 9-13: lesin moderada 8: lesin grave

    Escala de Coma de Glasgow (GCS)


    La calificacin en estos pacientes intubados es variable, en algunos casos se otorga un 1 a la respuesta verbal.

    En el Traumatic Coma Data Bank (TCDB) se registra la calificacin original de la ECG y se registra como:
    T

    si el paciente se encuentra intubado P si el paciente se encuentra bajo parlisis farmacolgica TP si se encuentra intubado y paralizado S si se encuentra sedado.

    FOUR (Full Outline of UnResponsiveness)

    2. RESPUESTA PUPILAR

    Pupilas isocricas, miticas y normorreactivas. Pupilas isocricas con miosis puntiforme arreactiva. Pupilas isocricas, intermedias y arreactivas. Pupila mitica unilateral y reactiva. Pupilas isocricas midriticas y arreactivas. Midriasis arreactiva unilateral

    REFLEJO FOTOMOTOR

    EXPLORACION NEUROLOGICA: AUSENCIA DE FUNCIN DE TRONCO REFLEJO FOTOMOTOR

    Va aferente: II par craneal (nervio ptico) Va eferente: III par craneal (nervio Motor Ocular Comn) Nivel: mesencfalo

    3.- PARPADEO REFLEJO CORNEAL

    EXPLORACION NEUROLOGICA: AUSENCIA DE FUNCIN DE TRONCO


    REFLEJO CORNEAL

    Va aferente: V par craneal (nervio Trigmino)


    Va eferente: VII par craneal (nervio Facial) Nivel: protuberancia

    REFLEJO OCULOCEFALICO ROC

    EXPLORACION NEUROLOGICA: AUSENCIA DE FUNCIN DE TRONCO REFLEJO OCULOCEFALICO

    Va aferente: VIII par craneal (nervio Auditivo) Va eferente: III, y VI par craneal (nervio Motor Ocular Comn, y Motor Ocular Externo). Nivel: unin bulbo-protuberancial

    REFLEJOS OCULOVESTIBULARES ROV

    EXPLORACION NEUROLOGICA: AUSENCIA DE FUNCIN DE TRONCO


    REFLEJOS OCULOVESTIBULARES

    Va aferente: VIII par craneal (nervio Auditivo) Va eferente: III y VI par craneal (nervio Motor Ocular Comn y Motor Ocular Externo). Nivel: unin bulbo-protuberancial

    REFLEJO NAUSEOSO

    EXPLORACION NEUROLOGICA: AUSENCIA DE FUNCIN DE TRONCO


    REFLEJO NAUSEOSO

    Va aferente: IX par craneal (nervio Glosofarngeo) Va eferente: X par craneal (nervio Neumogstrico Vago) Nivel: bulbo

    REFLEJO TUSGENO

    EXPLORACION NEUROLOGICA: AUSENCIA DE FUNCIN DE TRONCO


    REFLEJO TUSGENO

    Va aferente: IX par craneal (nervio Glosofarngeo) Va eferente: X par craneal (nervio Neumogstrico Vago).
    Nivel: bulbo

    OTROS PATRONES TPICOS DE MOVIMENTO O DESVIACIN OCULAR


    MOVIMIENTOS ERRATICOS OCULARES Lesin Hemisfrica difusa ojos en ping pong. Indican indemnidad del tronco cerebral. NISTAGMOS CONVERGENTES Y DE RETRACCIN, LA DESVIACIN CONJUGADA DE LA MIRADA HACIA ABAJO O UNA MIRADA FIJA HACIA ADELANTE Lesin Mesenceflica CONVERGENCIA DE LA MIRADA HACIA ABAJO Y ADENTRO MIRADA HACIA LA NARIZ Lesin Talmica BOBBING OCULAR Lesin Protuberancial. Consiste en una desviacin conjugada brusca hacia abajo y regreso lento a su posicin de origen MIRADA DESCONJUGADA Lesin del III par: Desviacin del ojo homolateral hacia fuera y abajo. Lesin del VI par: desviacin del ojo homolateral hacia adentro.

    4. PATRON RESPIRATORIO

    Respuesta motora

    Tratamiento-Coma

    Asegurar la oxigenacion Mantener la circulacion Administrar glucosa Bajar la presion intracraneana Detener las convulsiones Tratar la infeccion

    Tratamiento-Coma

    Restaurar el equilibrio acido base Restuarar el equilibrio electrolitico Ajustar la temperatura corporal Administrar tiamina Considerar antidotos especificos Controlar la agitacion

    INDICACIONES DEL CCTEL TERAPUTICO EN EL COMA


    NALOXONA Disminucin del estado de conciencia con miosis y depresin respiratoria o evidencia de consumo de opiceos. TIAMINA

    Depresin del estado de conciencia y evidencia de desnutricin, etilismo o enfermedad crnica debilitante.
    GLUCOSA HIPERTNICA Disminucin del estado de conciencia con hipoglucemia confirmada mediante tira reactiva. FLUMAZENILO Depresin del estado de conciencia y sospecha de intoxicacin benzodiacepnica en ausencia de: Necesidad de control anti comicial con tratamiento benzodiacepnico Necesidad imperiosa de tratamiento benzodiacepnico Toxicidad por antidepresivos tricclicos Traumatismo craneal grave

    Laboratorio-Coma

    Glucosa Electrolitos Urea Creatinina Osmolaridad Gasometria LCR

    Laboratorio-Coma

    Electrocardiograma Electroencefalograma Deteccion de drogas sedantes Pruebas funcion hepatica Estudio de coagulacion Funcion tiroidea y suprarrenal Cultivos sanguineos

    Neuroimagen-Coma

    Tomografa computarizada Resonancia Magntica Angioresonancia Angiotomografia Doppler

    BIBLIOGRAFA
    1.

    Plum, F, Posner, JB. The Diagnosis of Stupor and Coma. Oxford University Press, Inc., 2007. p.2. Deterioro de la Conciencia y Coma www.intramed.net Luis Jimnez Murillo. Medicina de Urgencias y Emergencias. Elsevier Espaa 2010.

    2.

    3.

    4.

    J. I. Tembl Ferrair, I. Bosc Blasco y J.J. Vilchez Padilla. PROTOCOLO DIAGNSTICO DEL COMA. Servicio de Neurologa. Hospital Universitario La Fe. Valencia.

    GRACIAS

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