UNIVERSIDAD PRIVADA ANTENOR ORREGO

ESCUELA DE MEDICINA HUMANA

Plantilla de presentación de casos

I) ACTIVIDADES INICIALES DEL EQUIPO (ACTIVIDAD ASINCRÓNICA): DESARROLLO Y

DISCUSIÓN DEL CASO VIRTUAL ANTES DE LA SESIÓN DE CLASE
Fecha:
XXXXXXXX

Nombre (s) del (de los) participante(s):

XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX

Información del paciente

Tenga cuidado de no incluir ningún detalle que pueda identificar al paciente.
Información del paciente:

Edad 85 Masculino X Femenino

Breve descripción de la presentación inicial.

Incluya detalles socioculturales y ocupacionales, fisiológicos y patológicos relevantes.

Antecedente patológico: Infarto agudo de miocardio desde hace 20 años.

Recopilación e interpretación de información clínica.

Historia
Enfocada, estructurada, apropiada para la presentación del paciente. Incluya toda la
información relevante en forma de nota.

● Fue admitido en el departamento de emergencias quejándose de dolor

en el pecho.
● Minutos después de su llegada, no respondía y quedó sin pulso.
● Inmediatamente se inició la RCP y en la monitorización se observó
fibrilación ventricular (FV), para lo cual se aplicó una primera descarga de
200 J. Se continuó la RCP, pero el ritmo de la FV seguía presente
después de 2 minutos. Se administró una segunda descarga de 200 J,
seguida de 1 mg de epinefrina e intubación endotraqueal.
● Unos 5 minutos después de su paro cardiaco (PC), el paciente presentó
movimientos de los miembros inferiores.
● Después de la interrupción de las compresiones cardiacas, esos
movimientos cesaron, siendo el ritmo documentado todavía FV.
● Se reiniciaron las CC y se administró una tercera descarga, así como 300
mg de amiodarona.
Herramientas de screening y evaluación realizadas al (a la) paciente antes de la
admisión.
Incluya los resultados de cualquier herramienta de screening o evaluación realizada

No se precisan datos.

Estudios laboratoriales o de imágenes realizadas y los resultados obtenidos antes de

la admisión de (el) (la) paciente (incluye procedimientos quirúrgicos previos).
Consulte las pautas para asegurarse de que las pruebas sean apropiadas.

La capnografía mostró un valor exhalado de CO2 de 14-16 mmHg.

Examen físico
Enfocado, sistemático y apropiado a la presentación del paciente. Incluya solo
hallazgos positivos y negativos relevantes en forma de nota. Incluya los hallazgos del
examen del estado mental (si se realizó).

ACV: Pulso ausente.

Hacer un diagnóstico, toma de decisiones y razonamiento

Uso del modelo de diagnóstico 'Murtagh' como guía.
¿Cuál es el diagnóstico más probable y POR QUÉ?

HD1: PARO CARDÍACO SECUNDARIO A FIBRILACIÓN VENTRICULAR

La fibrilación ventricular (FV) es el ritmo cardíaco rápido y potencialmente mortal

que comienza en las cavidades inferiores del corazón. Esta puede ser
ocasionada por un infarto, por lo que en el paciente su antecedente de infarto
agudo de miocardio desde hace 20 años nos indicaría que ha traído consigo
consecuencias en su salud, como podría ser la fibrilación ventricular.
Debido a que el corazón no bombea adecuadamente durante una fibrilación
ventricular, provoca un colapso y paro cardíaco. A la vez en el inicio de la RCP
se observa en la monitorización la fibrilación ventricular.

Haga un comentario sobre cualquier otro diagnóstico considerado y por qué.

¿Qué trastorno/s grave/s no se debe(n) omitir?
HD2: ASISTOLIA
Constituye el ritmo primario o responsable de la aparición de una situación de
parada cardiorrespiratoria en el 25% de las acontecidas en el ambiente
hospitalario y en el 5% de las extrahospitalarias.
No obstante, se encuentra con más frecuencia al ser la evolución natural de
las fibrilaciones ventriculares (FV) no tratadas. Su respuesta al tratamiento es
mucho peor que la de la FV, cuando es causada por enfermedad cardíaca,
presentando una supervivencia menor de un 5%.
Se puede presentar asociada a hipotermia, ahogamiento, intoxicación
medicamentosa, bloqueo A-V completo por afectación trifascicular,
bradicardia extrema, o cuando se trata de un fenómeno transitorio tras la
desfibrilación de una FV.
HD3: ACTIVIDAD ELÉCTRICA SIN PULSO
Presencia de actividad eléctrica cardiaca organizada, sin traducirse en
actividad mecánica (ausencia de pulso arterial central) o PAS < 60 mmHg.
En ausencia de flujo en las coronarias las ondas coordinadas en el ECG sólo
pueden existir de forma transitoria, es de mal pronóstico (supervivencia
inferior al 5% cuando está causada por enfermedad coronaria), excepto en
aquellos casos en que se trata de un fenómeno transitorio tras la DF o es
secundaria a una causa rápidamente corregible (hipovolemia, hipoxia,
neumotórax a tensión, taponamiento cardiaco, alteraciones electrolíticas y del
equilibrio ácido-base, intoxicación por fármacos, hipotermia, infarto agudo de
miocardio y embolismo pulmonar masivo).
HD4: TAQUICARDIA VENTRICULAR (TV) SIN PULSO
Forma de taquicardia ventricular, donde el corazón deja de bombear sangre
al cuerpo (taquicardia sin pulso, ritmo de PCR).
HD5: SÍNCOPE VASOVAGAL
Ocurre cuando la parte del sistema nervioso que regula la frecuencia
cardíaca y la presión arterial funciona incorrectamente en respuesta a un
factor desencadenante. La gran mayoría de síncopes de origen cardíaco se
deben a una arritmia.Suele cursar con pulso lento y bloqueos. Cuando el
ritmo cardíaco es anormalmente lento o el impulso eléctrico que el propio
corazón inicia no se propaga convenientemente por todas las cámaras
cardíacas se produce un “bloqueo cardíaco” y el paciente puede referir
sensación de mareo muy brusco o síncope instantáneo con caída y
traumatismo consiguiente.

HD6: HIPOVOLEMIA

La disminución del volumen intravascular conduce a trastorno de la difusión y

entrega de oxígeno, lo que es igual a hipoperfusión tisular; de no ser
identificada y tratada de manera temprana, llevará a falla circulatoria
irreversible. Dentro de los datos clínicos que se pueden evidenciar antes del
paro se encuentran: turgencia de piel disminuida, hipotensión ortostática,
cambio postural en la frecuencia cardiaca (> 30 lpm), disminución del tono
 ocular, sequedad de las mucosas.

¿Qué condiciones se pueden pasar por alto en esta situación (errores comunes)?

➔ No realizar una adecuada reanimación, al no seguir con el protocolo.

¿Podría ser esta una de las condiciones ‘enmascaradas’? ¿De ser así, cuáles?

➔ Infarto agudo de miocardio que desde hace 20 años ha traído consigo

consecuencias en la salud del paciente, como podría ser la fibrilación
ventricular.

Con base en lo anterior, ¿cuál es su diagnóstico provisional o lista de problemas en

esta etapa?

PROBLEMAS DE SALUD:
PS1: Dolor torácico
PS2: Pérdida de conciencia
PS3: Ausencia de pulso
PS4: Fibrilación ventricular
PS5: Parada cardiorrespiratoria
PS6: IMA hace 20 años
DIAGNÓSTICO PROVISIONAL:
HD1: Parada cardiorrespiratoria secundario a Fibrilación Ventricular
HD2: Parada cardiorrespiratoria secundario a Infarto Agudo de
Miocardio
HD3: Síndrome post-reanimación

Solicite los exámenes laboratoriales y de imágenes de mayor precisión diagnóstica de

acuerdo al diagnóstico planteado y según la medicina basada en evidencias.

Posterior a la reanimación:

➔ Procedimientos: EKG de 12 derivadas, ecocardiografía (evaluación

de hemodinamia), capnografía.
➔ Exámenes de Laboratorio: AGA y electrolitos, determinar las
enzimas cardíacas: Troponinas y Ck-Mb, toma de presión SO2
(saturación de oxígeno).
➔ Exámenes de Imágenes:
◆ Radiografía de pulmones para ver diámetro del corazón y
grandes vasos.
◆ Cateterismo cardíaco para ver si están obstruidas las arterias
 coronarias.

Manejo clínico y razonamiento terapéutico.

Describa el plan de manejo que desarrolló para este paciente. Recuerde incluir
cualquier aspecto farmacológico y no farmacológico, hojas informativas
proporcionadas por los pacientes, referencias hechas y redes de protección social o
tipo de seguro. Describa el manejo inicial, a corto y largo plazo, según corresponda.

1. Identificar la situación de la RCP.

2. Una vez confirmada, debemos pedir ayuda (indicando la necesidad de
acudir con un desfibrilador) e iniciar la reanimación con una secuencia
de 30 compresiones torácicas por 2 ventilaciones (SVB). Abrir la vía
aérea.
3. En cuanto dispongamos de un desfibrilador debemos diagnosticar el
ritmo cardiaco, para ello monitorizaremos al paciente mediante la
aplicación de las palas del monitor-desfibrilador en el pecho desnudo:
se colocará una pala en la región infraclavicular derecha y la otra en la
región de la punta cardiaca, ambas recubiertas de gel conductor.
4. Si la PCR es presenciada y se visualiza en el monitor una FV o TV,
hay que dar un primer choque de energía, que será entre 150-200 J si
se trata de energía bifásica.
5. Inmediatamente después del primer choque hay que iniciar las
maniobras de RCP (ciclos de 30 compresiones torácicas por 2
ventilaciones).
6. Continuaremos con la PCR durante 2 minutos y haremos una breve
pausa para valorar el monitor: Si persiste la FV/TV, daremos un
segundo choque de 150-360 J energía bifásica y reanudaremos
rápidamente la RCP hasta completar, nuevamente 2 minutos y, de
inmediato, comprobaremos el ritmo en el monitor. Sí continúa en
FV/TV, administramos 1 mg. de adrenalina por vía venosa cada 3-5
min y daremos, inmediatamente, el tercer choque a 150-360 J energía
bifásica reanudando a continuación la RCP (droga-choque-RCP 2
minutos-valorar la secuencia en el monitor). Si la FV/TV persiste
después de este tercer choque, administramos un bolo iv de 300 mg.
de amiodarona en el periodo de análisis del ritmo antes del cuarto
choque.
Fuente: Algoritmo de Soporte Vital Básico (SVB) (según las guías de la ERC).
Link: https://empendium.com/manualmibe/chapter/B34.II.2.1.

Fuente: Apertura de la vía aérea. Link:

https://empendium.com/manualmibe/chapter/B34.II.2.1.

Fuente: Localización recomendada de los electrodos para desfibrilación.

Colocación en la parte anterior del tórax (rojo), lateral (verde) y posterior (azul).
Link: https://empendium.com/manualmibe/chapter/B34.II.2.1.
Fuente: Colocación del enfermo inconsciente en la posición lateral de
seguridad. Link: https://empendium.com/manualmibe/chapter/B34.II.2.1.

Fuente: Algoritmo de SVA (según las guías de la ERC 2015). Link:

https://empendium.com/manualmibe/chapter/B34.II.2.1.
Razonamiento terapéutico
¿A qué recursos o pautas se refirió cuando consideró recetar? ¿Por qué elegió estas
opciones terapéuticas para este paciente?¿Qué necesitó tener en cuenta al
recomendar estas opciones?
En primer lugar para poder establecer el tratamiento, se tuvo que identificar
que el paciente se encontrara en una parada cardiaca, posteriormente se
puso en marcha la cadena de supervivencia, para ello se tuvo en cuenta el
tipo de ritmo que presentaba, en este caso un ritmo desfibrilable, en base a
ello se realizaron las descargas, y puesto que no respondió durante las 2
primeras, se optó por administrar adrenalina y amiodarona, antes de la 4°
descarga.

Ciencias clínicas: Realice un mapa conceptual de los problemas de salud del caso
clínico, el abordaje de diagnóstico clínico y terapéutico y los exámenes
complementarios de mayor precisión diagnóstica sobre la enfermedad del paciente, de
acuerdo a la medicina basada en evidencias con referencias bibliográficas actualizadas
según las normas de Vancouver.
Ciencias básicas biomédicas subyacentes al diagnóstico principal (física, biología
(celular y molecular), anatomía, histología, embriología, fisiología, bioquímica,
microbiología, patología, genética, farmacología y toxicología). ¿Qué aspectos de las
ciencias básicas explican las manifestaciones clinicas del paciente?. Realice un mapa
conceptual integrando las alteraciones biomédicas asociadas con las manifestaciones
clinicas, laboratoriales e imagenológicas de la enfermedad del paciente, con
referencias bibliográficas actualizadas según las normas de Vancouver.
Fuente:

1. Escobar D. Fisiopatología del paro cardiorrespiratorio y fisiología de la

reanimación cardiopulmonar. Artículo de Revisión. Revista Chilena
Anestesiología, 41: pág. 18-22. Año 2012. Enlace:
https://revistachilenadeanestesia.cl/fisiopatologia-del-paro-
cardiorrespiratorio-fisiologia-de-la-reanimacion-cardiopulmonar/.
2. Kasper, D., Fauci, A., Hauser, S. et al. Harrison: Principios de
Medicina Interna. 19° Ed. México: McGraw Hill Education. 2015. Vol.2.
Pág. 1764-1770.
Asociarse con el paciente, la familia y la comunidad para mejorar la salud
a través de prevención de enfermedades y promoción de la salud

¿Qué estrategias de detección y prevención (primaria, secundaria, terciaria o

cuaternaria) implementó para este paciente, si hay alguna? ¿Por qué?

Actividades de prevención: educación a la comunidad sobre estilos de vida

saludable, beneficios de la actividad física. Por parte del personal de salud: el
diagnóstico oportuno y tratamiento adecuado de enfermedades crónicas
como diabetes, hipertensión arterial, dislipidemias.

Organización en la comunidad: Capacitar en materia de soporte vital

básico de calidad y así ofrecer una mayor probabilidad de supervivencia al
paciente. Además, organizar mayor cantidad de grupos de respuesta rápida a
la emergencia de manera que esta pueda ser atendida prontamente.

Prevención terciaria: este tipo de prevención se da cuando la intervención

tiene lugar en plena enfermedad, siendo su objetivo principal eliminar o
reducir las consecuencias del desarrollo de la misma.

Con el soporte vital básico se buscó evitar la progresión del paro cardíaco
hacia la muerte.

Salud Pública: ¿Hubo alguna consideración de salud pública? Realice un mapa

conceptual sobre aspectos de salud pública enfatizando los aspectos preventivo-
promocionales (prevención primaria, secundaria, terciaria y cuaternaria) relacionados
con el caso clínico de acuerdo a la medicina basada en evidencias con referencias
bibliográficas actualizadas según las normas de Vancouver.

Fuente: Overview of sudden cardiac arrest and sudden cardiac death.

Uptodate. URL: https://www.uptodate.com/contents/overview-of-sudden-
cardiac-arrest-and-sudden-cardiac-death?source=history_widget#H34

Sistemas de práctica general y requisitos reglamentarios.

¿Qué necesitó tener en cuenta con respecto al consentimiento informado?
➔ Intubación endotraqueal
➔ Capnografía

¿Hubo alguna consideración ética / médico-legal para este caso?

Idoneidad para conducir, informes médicos, certificado de defunción, etc.

Se cumplió los principios de la ética médica:

- Principio de beneficencia: “Dirigir las acciones de la práctica médica

a buscar el beneficio del paciente y de la sociedad, mediante la prestación
de la atención médica”.

- Principio de solidaridad: “Compromiso del médico de compartir sus

bienes y conocimientos, con las personas que requieren de sus servicios
o apoyo, y de promover la donación de órganos para trasplantes”.

Resultado
¿Cuál fue el resultado de este caso?
 PARO CARDÍACO SECUNDARIO A FIBRILACIÓN VENTRICULAR

Se realizaron maniobras de reanimación cardiopulmonar, logrando que el

paciente recupere la circulación espontánea paulatinamente. Se recomienda
posteriormente cuidados post-paro cardíaco y tratamiento de enfermedad
desencadenante.

Reflexiones sobre su aprendizaje obtenido en el caso clínico. Esta autoreflexión es

individual por cada participante del equipo.
Reflexiones: ¿Cuáles son las 3 cosas que has aprendido de este caso? Responder de
manera individual a los integrantes del equipo. Reflexione sobre su aprendizaje sobre
el caso desarrollado.

Alumno N° 01:
En el presente caso clínico, he aprendido acerca de la reanimación
cardiopulmonar en un paciente con fibrilación ventricular, la cual se debe
realizar tomando en cuenta una serie de pasos consecutivos y de manera
ordenada. En el pasado, el mecanismo eléctrico más frecuente del paro
cardíaco era la fibrilación ventricular o la taquicardia ventricular sostenida sin
pulso, de las cuales nuestro paciente presenta una de estas. Aquellos eran
los ritmos iniciales registrados en 60 a 80% de los paros cardíacos, pero la
fibrilación ventricular era, por mucho, la más frecuente de ambas. Hoy en día,
la asistolia constituye el mecanismo que con mayor frecuencia se registra en
el contacto inicial, en un 45 a 50% de los casos. Por lo que, el apoyo vital,
conocido mejor como RCP, tiene la finalidad de mantener la perfusión de los
órganos hasta instituir acciones más definitivas. El elemento inicial y principal
de la RCP es preservar la perfusión hasta restablecer la circulación
espontánea. Las compresiones mantienen la función de la bomba al llenar y
vaciar de forma secuencial las cavidades cardíacas. Así también, al tener
como antecedente hace 20 años al Infarto Agudo de Miocardio, esto mismo a
largo plazo puede dejar cicatrices y traer consecuencias como la Fibrilación
Ventricular que si no se interviene de inmediato, podría culminar en la muerte
súbita del paciente.
Alumna N°02:
Durante el desarrollo del caso clínico, aprendí sobre la importancia de la
reanimación cardiopulmonar ya que el paro cardíaco sigue siendo una causa
importante de muerte en todo el mundo; además aprendí que durante la RCP
la evaluación inicial del paciente implica la coordinación de un equipo
multidisciplinario con el objetivo de identificar lesiones potencialmente
mortales y priorizar un plan de atención para el paciente.
Alumna N° 03:
Durante el desarrollo, aprendí la importancia de saber realizar una correcta
reanimación cardiopulmonar, asimismo el protocolo a seguir en una urgencia
ya sea intra hospitalaria o extrahospitalaria, asimismo el manejo terapéutico
en caso de tratarse de una fibrilación ventricular o taquicardia ventricular,
puesto que al ser ritmos desfibrilables se puede hacer uso del DEA, y frente a
una ausencia de respuesta se administran fármacos como la epinefrina y la
amiodarona.

Referencias bibliográficas (Normas de Vancouver)

1. Castro Trillo, J.A. y Regueira Pan, A. Manual de soporte vital

avanzado. Editorial: Fundación Pública Urgencias Sanitarias de
Galicia-061. Disponible en:
https://www.fesemi.org/sites/default/files/documentos/ponencias/xxix-
congreso-semi/Dr.%20Iglesias.pdf
2. Escobar D. Fisiopatología del paro cardiorrespiratorio y fisiología de la
reanimación cardiopulmonar. Artículo de Revisión. Revista Chilena
Anestesiología, 41: pág. 18-22. Año 2012. Enlace:
https://revistachilenadeanestesia.cl/fisiopatologia-del-paro-
cardiorrespiratorio-fisiologia-de-la-reanimacion-cardiopulmonar/
3. Monsieurs KG, Nolan JP, Bossaert LL, et al. European Resuscitation
Council Guidelines for Resuscitation 2015: Section 1. Executive
summary. Resuscitation. 2015 Oct;95:1-80. doi:
https://doi.org/10.1016/j.resuscitation.2015.07.038
4. Elguea Echavarría PA, García Cuellar A, Navarro Barriga C, Martínez
Monter J, Ruiz Esparza ME, Esponda Prado JG, et al. Reanimación
cardiopulmonar: manejo de las H y las T. Medicina crítica (Colegio
Mexicano de Medicina Crítica). abril de 2017;31(2):93-100. Disponible
en:http://www.scielo.org.mx/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S2448-
89092017000200093&lng=es&nrm=iso
5. Overview of sudden cardiac arrest and sudden cardiac death.
Uptodate. URL: https://www.uptodate.com/contents/overview-of-
sudden-cardiac-arrest-and-sudden-cardiac-death?
source=history_widget#H34
6. Kasper, D., Fauci, A., Hauser, S. et al. Harrison: Principios de
Medicina Interna. 19° Ed. México: McGraw Hill Education. 2015. Vol.2.
Pág. 1764-1770.