Oftalmología

Oftalmología

Editores

Dr. Cristian Cumsille Ubago

Coordinador Campus Occidente

Departamento de Oftalmología Universidad de Chile

Servicio de Oftalmología Hospital San juan de Dios

Santiago de Chile, Marzo 2020

Dr. Tomás Eduardo Rojas Vargas

Instructor Adjunto

Departamento de Oftalmología Universidad de Chile

Servicio de Oftalmología Hospital San juan de Dios

Santiago de Chile, Marzo 2020.

Agradecimientos

Agradecemos a la Universidad de Chile, su Facultad de Medicina y su Departamento de Oftalmología por

depositar su confianza y darnos la oportunidad de realizar esta nueva edición del manual de oftalmología
para alumnos de pregrado..

A todos a quienes colaboraron en el proceso de edición de este manual, aportando tanto fotografías como
material clínico y recopilación de casos. Sin su ayuda habría sido imposible.

Agradecimiento especial a los residentes de la Universidad de Chile, de todas sus Unidades, quienes
trabajaron arduamente en la edición y corrección del manual.

A todos nuestros maestros, en cuyos hombros avanzamos e intentamos seguir su ejemplo para construir
una salud mejor para Chile.
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Prólogo

El Manual de Oftalmologia para el curso de 5to año de la Universidad de Chile es un esfuerzo conjunto que se
ha consolidado en los últimos tres años, llegando esta vez a los lectores en su 3ª edición. Mediante el esfuerzo
conjunto de todas las Unidades y académicos del Departamento de Oftalmología, intentamos plasmar de
manera concisa y clara los conocimientos mínimos de oftalmología que un estudiante de nuestra prestigiosa
Universidad debería obtener en su formación como médico general.

En este manual, sin muchos academicismos o contenidos excesivos, intentamos entregar los conocimientos
para desenvolverse en la práctica cotidiana, la toma oportuna de decisiones y la derivación de pacientes de
forma adecuada y eficaz. Servirá de apoyo para los alumnos que deben rendir el curso y para los docentes que
lo imparten, para que tengamos un árbol de tronco grueso del cual podamos construir el conocimiento
necesario para los estudiantes. No es en ningún caso la única ni absoluta fuente a consultar y no busca incluir
todos los conocimientos de oftalmología, es más bien una guía que busca ayudar a los alumnos a incrementar
su confianza en el aprendizaje y facilitarlo, para sacar el máximo de provecho a las clases presenciales,
logrando resolver sus dudas.

Cada vez que un paciente nos consulta espera lo mejor del saber de sus médicos, como decía Paul Valéry en
su diálogo Sócrates y su médico, en el cual Erixímaco El Médico refería que aún los grandes emperadores se
doblan y se exhiben ante sus médicos. Es por esto y por el gran compromiso social de la medicina en Chile y
de nuestra Universidad, que debemos entregar lo mejor de nosotros a cada uno de nuestros pacientes.

Dejamos la puerta abierta para todos los que quieran participar en la confección de las siguientes ediciones
del manual, tanto alumnos como académicos, se puedan sumar a esta noble iniciativa.

Estamos seguros que continuará siendo una importante herramienta que ayudará en la formación de los
futuros médicos de nuestro país.

Editores

Santiago de Chile, Marzo 2020.

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Indice
CAPITULO 1: ANATOMIA OCULAR ................................................................................................................................ 1
ORBITA ………………….……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..1
BULBO OCULAR……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….1
VÍA ÓPTICA ......................................................................................................................................................................... 3
MÚSCULOS EXTRAOCULARES .................................................................................................................................................. 3
INERVACIÓN ÓRBITARIA ........................................................................................................................................................ 4
CRISTALINO ......................................................................................................................................................................... 4
CONJUNTIVA........................................................................................................................................................................ 4
VÍA LAGRIMAL ..................................................................................................................................................................... 5
PUNTOS CLAVES .................................................................................................................................................................. 5
BIBLIOGRAFÍA ...................................................................................................................................................................... 6
CAPITULO 2: SEMIOLOGIA ............................................................................................................................................ 7
ANAMNESIS......................................................................................................................................................................... 7
EXAMEN FÍSICO .................................................................................................................................................................... 8
PUNTOS CLAVES ................................................................................................................................................................ 10
BIBLIOGRAFÍA .................................................................................................................................................................... 11
CAPITULO 3: PÉRDIDA DE LA VISIÓN ............................................................................................................................12
GENERALIDADES ................................................................................................................................................................. 12
ENFRENTAMIENTO .............................................................................................................................................................. 12
PÉRDIDA AGUDA DE LA VISIÓN ............................................................................................................................................ 12
PÉRDIDA CRÓNICA DE LA VISIÓN .......................................................................................................................................... 14
PUNTOS CLAVES ................................................................................................................................................................ 14
BIBLIOGRAFÍA .................................................................................................................................................................... 15
CAPITULO 4: REFRACCIÓN ...........................................................................................................................................16
INTRODUCCIÓN .................................................................................................................................................................. 16
EXPLORACIÓN .................................................................................................................................................................... 16
VICIOS DE REFRACCIÓN........................................................................................................................................................ 16
PUNTOS CLAVES ................................................................................................................................................................. 18
BIBLIOGRAFÍA .................................................................................................................................................................... 18
CAPITULO 5: ORBITA Y ANEXOS ...................................................................................................................................19
INTRODUCCIÓN .................................................................................................................................................................. 19
SEMIOLOGIA ...................................................................................................................................................................... 19
PATOLOGÍA ORBITARIA ........................................................................................................................................................ 19
PATOLOGÍA PALPEBRAL........................................................................................................................................................ 23
PATOLOGÍA DE LA VÍA LAGRIAMAL ......................................................................................................................................... 25
PUNTOS CLAVES ................................................................................................................................................................ 26
BIBLIOGRAFÍA .................................................................................................................................................................... 26
CAPITULO 6: CÓRNEA Y SUPERFICIE OCULAR ...............................................................................................................27
DEFINICIÓN ....................................................................................................................................................................... 27
EVALUACIÓN CLÍNICA DE LA SUPERFICIE OCULAR ..................................................................................................................... 27
PRINCIPALES PATOLOGÍAS DE LA SUPERFICIE OCULAR Y LA CÓRNEA............................................................................................. 28
PUNTOS CLAVES ................................................................................................................................................................ 31
BIBLIOGRAFÍA .................................................................................................................................................................... 31
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CAPITULO 7: CATARATAS .............................................................................................................................................32

DEFINICIÓN ....................................................................................................................................................................... 32
DIAGNOSTICO E INDICACIONES .............................................................................................................................................. 32
TRATAMIENTO ................................................................................................................................................................... 32
PUNTOS CLAVES ................................................................................................................................................................. 33
BIBLIOGRAFÍA .................................................................................................................................................................... 33
CAPITULO 8: GLAUCOMA .............................................................................................................................................34
INTRODUCCIÓN .................................................................................................................................................................. 34
GLAUCOMA PRIMARIO DE ANGULO ABIERTO (GPAA).............................................................................................................. 36
GLAUCOMA DE ANGULO ESTRECHO O CERRADO ...................................................................................................................... 36
GLAUCOMAS SECUNDARIOS ................................................................................................................................................. 37
GLAUCOMA CONGÉNITO E INFANTIL ...................................................................................................................................... 37
PUNTOS CLAVES ................................................................................................................................................................. 38
BIBLIOGRAFÍA .................................................................................................................................................................... 38
CAPITULO 9: OFTALMOLOGÍA PEDIÁTRICA ..................................................................................................................39
INTRODUCCIÓN .................................................................................................................................................................. 39
CONTROL DEL NIÑO SANO ................................................................................................................................................... 39
AMBLIOPÍA Y VICIOS DE REFRACCIÓN ..................................................................................................................................... 41
LEUCOCORIA Y RETINOBLASTOMA ......................................................................................................................................... 41
MALFORMACIONES DEL OJO Y ANEXOS OCULARES ................................................................................................................... 42
ANOMALÍAS DEL DESARROLLO DEL SEGMENTO ANTERIOR DEL OJO ............................................................................................. 42
ALTERACIONES DEL CRISTALINO ............................................................................................................................................ 43
ANOMALÍAS DE LOS PÁRPADOS............................................................................................................................................. 44
ANOMALÍAS DE LA PIGMENTACIÓN ........................................................................................................................................ 45
SISTEMA LAGRIMAL ............................................................................................................................................................ 45
PUNTOS CLAVES ................................................................................................................................................................ 46
BIBLIOGRAFÍA .................................................................................................................................................................... 46
CAPITULO 10: ESTRABISMO .........................................................................................................................................47
DEFINICIÓN ....................................................................................................................................................................... 47
ESTRABISMO Y AMBLIOPÍA ................................................................................................................................................... 47
ETIOLOGÍA......................................................................................................................................................................... 47
DIAGNÓSTICO DE ESTRABISMO ............................................................................................................................................. 47
TRATAMIENTO DEL ESTRABISMO ........................................................................................................................................... 49
PUNTOS CLAVES ................................................................................................................................................................ 50
BIBLIOGRAFÍA .................................................................................................................................................................... 50
CAPITULO 11: NEUROFTALMOLOGÍA ...........................................................................................................................51
ALTERACIONES DE PUPILA .................................................................................................................................................... 51
PATOLOGÍA DE NERVIO ÓPTICO ............................................................................................................................................ 51
ALTERACIONES DE LA MOTILIDAD OCULAR.............................................................................................................................. 52
PÉRDIDA TRANSITORIA DE VISIÓN ......................................................................................................................................... 53
PATOLOGÍA DE LA VÍA ÓPTICA .............................................................................................................................................. 54
PUNTOS CLAVES ................................................................................................................................................................ 54
BIBLIOGRAFÍA .................................................................................................................................................................... 54
CAPITULO 12: RETINA ..................................................................................................................................................55
ANATOMÍA DE LA RETINA .................................................................................................................................................... 55
DEGENERACIÓN MACULAR RELACIONADA CON LA EDAD (DMRE) .............................................................................................. 55
DESPRENDIMIENTO DE RETINA.............................................................................................................................................. 55
FONDO DE OJO (FO)........................................................................................................................................................... 56
RETINOPATÍA DIABÉTICA...................................................................................................................................................... 57
PUNTOS CLAVES ................................................................................................................................................................ 59
BIBLIOGRAFÍA .................................................................................................................................................................... 59
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CAPITULO 13: UVEÍTIS .................................................................................................................................................60

EPIDEMIOLOGÍA ................................................................................................................................................................. 60
ANAMNESIS....................................................................................................................................................................... 60
CLÍNICA Y EXAMEN FÍSICO ..............................................................................................................................................61
PUNTOS CLAVES ................................................................................................................................................................ 62
BIBLIOGRAFÍA .................................................................................................................................................................... 63
CAPITULO 14: TRAUMA OCULAR .................................................................................................................................64
EPIDEMIOLOGÍA ................................................................................................................................................................. 64
I. TRAUMA OCULAR CERRADO ........................................................................................................................................64
COMPROMISO INTRAOCULAR DE POLO ANTERIOR ...............................................................................................................65
CATARATA TRAUMÁTICA................................................................................................................................................65
PUNTOS CLAVES ................................................................................................................................................................ 67
BIBLIOGRAFÍA .................................................................................................................................................................... 67
CAPITULO 15: MEDICAMENTOS EN OFTALMOLOGÍA ...................................................................................................68
ANESTESICOS LOCALES ......................................................................................................................................................... 68
MIDRIÁTICOS PUROS ........................................................................................................................................................... 68
MIDRIÁTICOS - CICLOPLEGICOS ............................................................................................................................................. 68
HIPOTENSORES OCULARES .................................................................................................................................................... 69
ANTI - INFECCIOSOS ............................................................................................................................................................ 70
ANTI – INFLAMATORIOS TÓPICOS .......................................................................................................................................... 72
ANTIALÉRGICOS Y DESCONGESTIONANTES ............................................................................................................................... 72
LUBRICANTES ..................................................................................................................................................................... 73
COLORANTES ..................................................................................................................................................................... 73
SUPLEMENTOS NUTRICIONALES ............................................................................................................................................. 73
PUNTOS CLAVES ................................................................................................................................................................ 74
BIBLIOGRAFÍA .................................................................................................................................................................... 74
CAPITULO 16: EPIDEMIOLOGÍA Y GES ..........................................................................................................................75
EPIDEMIOLOGÍA ................................................................................................................................................................. 75
CEGUERA LEGAL EN CHILE .................................................................................................................................................... 76
CAUSAS FRECUENTES DE CEGUERA ........................................................................................................................................ 76
GES: ................................................................................................................................................................................ 77
PUNTOS CLAVES ................................................................................................................................................................ 77
BIBLIOGRAFÍA .................................................................................................................................................................... 78
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CAPÍTULO 1. ANATOMÍA OCULAR - Estroma corneal, es fundamentalmente matriz

Dr. Eduardo Hering, Dr. Sebastián Vega. extracelular. Mide aproximadamente 470 a 500
micrones. Consta de fibras de colágeno bien
ordenadas, en donde encontramos principalmente el
Introducción colágeno tipo I. Además, podemos encontrar dentro
La anatomía ocular engloba distintas estructuras que de la matriz extracelular proteoglicanos como el
conformarán el ¨Sistema Visual¨. Este estará conformado por decorin, lumican, keratocan, y mimecan.
la órbita, los anexos oculares, el bulbo ocular y la vía óptica. - La Capa Dua, es la capa más recientemente descrita,
corresponde a una condensación de estroma anterior
Órbita a la membrana de Descemet, y se plantea que puede
estar envuelta en la fisiopatología del hidrops agudo
Estructura del cráneo que consta de 1 cavidad por cada bulbo del keratocono. También se considera como un plano
ocular. Formado por 7 huesos cada una, tienen forma piramidal quirúrgico que se busca con ciertas técnicas en
con el vértice hacia posterior y base hacia anterior. La cirugía corneal. Mide aproximadamente 10 micrones.
constituyen los huesos esfenoides, maxilar, etmoides, Consta de colágeno I y VI.
cigomático, palatino, lagrimal y frontal. Estos huesos - Membrana de Descemet, es la membrana basal de
conforman las paredes de la órbita. endotelio corneal.
- Endotelio (monocapa). Su principal función es
- La pared superior está formada por el frontal y el mantener la transparencia de la córnea por su presión
esfenoides de imbibición que mantiene la deshidratación relativa
- La pared inferior por el cigomático, el maxilar y el gracias a transporte activo en sus membranas
palatino citoplasmáticas.
- La pared medial por el maxilar, etmoidal, lagrimal
y esfenoides Además, cabe destacar que en el limbo corneal (zona de
- La pared lateral está formada por el cigomático y el transición entre esclera y cornea) se encuentran las Stem Cells
esfenoides. que darán origen a las células corneales. El recambio celular del
epitelio corneal se lleva a cabo en un plazo de 7 días
aproximadamente. La córnea es una estructura avascular, con
Existen distintos agujeros dentro de la órbita, dentro de los que
la mayor cantidad de terminales nerviosas sensitivas en el
destacan la fisura orbitaria superior (subdividida por el anillo
cuerpo, y gracias a su orden histológico y deshidratación
tendinoso de Zinn) y el canal óptico. A través de la fisura
relativa, gracias a su endotelio, mantiene su transparencia. Es
orbitaria superior pasan los nervios craneales III, IV, y VI,
la principal estructura refractiva del ojo, con un poder de 42
además de las ramas frontal, nasociliar y lagrimal del V1 (rama
dioptrías en promedio. Además, cabe destacar que las células
oftálmica del trigémino). Mientras que por el canal óptico pasa
del endotelio no se regeneran y que se nace con un numero
el nervio óptico y la arteria oftálmica. Con respecto al anillo de
finito de estas que es de aproximadamente 4000 células por
Zinn, subdivide la fisura orbitaria superior generando el orificio
mm2 y que va disminuyendo con la edad. Para poder mantener
con estructuras extranulares y el intranular.
una presión de imbibición suficiente y por tanto la
deshidratación relativa necesaria para a transparencia corneal
Bulbo Ocular es necesario contar con al menos 500 a 700 células por mm2
funcionales (esta es una de las características que se consideran
Corresponde al ¨ojo¨ propiamente tal, el cual lo conforman 3 previo a un procedimiento quirúrgico, dado que estos reducen
capas principales: el número de células y pueden generar una opacificación de la
córnea de manera secundaria post cirugía).
- Una externa o fibrosa que está formada por la
córnea en el 1/6 anterior y la esclera en 5/6
posteriores.
- Una capa media o vascular formada por la úvea.
- Una capa interna o neural, formada por la retina.

Un bulbo promedio mide aproximadamente 24 mm de largo en

un ojo emétrope adulto, y presenta 6.5 ml de volumen. Mientras
que en un miope podemos encontrar valores sobre 26 mm de
diámetro anteroposterior, y en hipermétropes valores bajo los
22 mm de diámetro anteroposterior. Cornea y superficie ocular sana.

Dentro de la capa fibrosa/externa, se encuentra la córnea, que En la capa vascular/media encontramos la úvea, llamada así
está conformada por 3 capas principales: epitelio, estoma y por su parecido en forma con una uva. Esta se subdivide en
endotelio. Las cuales pueden subdividirse aún más, coroides, cuerpo ciliar (músculos ciliares, zónula de Zinn y
conformando las siguientes capas: procesos ciliares) e iris.
- Epitelio: (principal barrera mecánica), formada de
por la capas de células escamosas, de celulas aladas
y la capa basal. mide aproximadamente 50 micras. - La coroides parte en el borde del nervio óptico, y
- Membrana de Bowman (condensación anterior del llega hasta la Ora Serrata. Se constituye por 3
estroma), mide aproximadamente 10 micrones. subcapas vasculares: interna o coriocapilar, media o
arteriovenosa, y externa o vorticosa.
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- Desde la Ora Serrata hasta el iris se encuentra el recibiendo sus nutrientes y oxígeno desde los vasos de la
cuerpo ciliar, conformado por: los procesos ciliares coriocapilar subyacente.
(pars plicata y pars plana, que son los encargados de
producir el humor acuoso), el musculo ciliar y la
zónula de Zinn (encargada de la acomodación que
permite al cristalino cambiar su poder dióptrico).
- Iris: es la zona más anterior de la úvea. Este recibe
estímulos simpáticos y parasimpáticos que median su
relajación o contracción produciendo midriasis o
miosis respectivamente. El iris se ancla a nivel del
espolón escleral y el cuerpo ciliar. Cuenta con un
círculo arterial mayor y menor, además de
fibroblastos y meloncitos en su estroma. Tiene
criptas, y su epitelio se refleja sobre sí mismo siendo
pigmentario en la cara posterior. El borde que limita
con la pupila se le conoce como golilla.

La capa interna/neural está formada por la neurorretina y Esquema de polo posterior.

el epitelio pigmentario de la retina. Estas 2 estructuras
conforman las 10 capas histológicas de la retina. Desde más
externo a interno, encontramos: El bulbo ocular se puede además subdividir en cámara
anterior, posterior y vítrea.
1. Epitelio pigmentario de la retina.
2. Segmentos internos y externos de los - Cámara Anterior corresponde al espacio existente
fotorreceptores, entre la cara posterior de la córnea y la cara anterior
3. Capa nuclear externa: los somas de los del iris. En su periferia está el ángulo iridocorneal, y
fotorreceptores. anterior a este las estructuras trabeculares que darán
4. Plexiforme externa: los axones de los el origen del conducto de salida al canal de Schlemm
fotorreceptores y axones de las células bipolares y y los vasos epiesclerales para la salida del humor
horizontales. acuoso.
5. Membrana limitante externa: parte de las células
de Müller que dan soporte a la retina. - Cámara posterior corresponde al espacio entre la
6. Capa nuclear interna: los somas de las células cara posterior del iris y la cámara vítrea. En esta
bipolares, somas de las células horizontales y somas cámara se encuentra el cristalino, el cual nos permite
de células amacrinas. poder enfocar la imagen a distintas distancias al
7. Plexiforme interna: axones de las bipolares con poder cambiar su poder dióptrico gracias al cuerpo
axones de amacrinas. ciliar através de la zónula de Zinn.
8. Capa de células ganglionares.
9. Capa de fibras nerviosas: axones de celulas - Cámara vítrea se encuentra posterior al cristalino y
ganglionares. cuerpo ciliar, y delimita con la retina hacia posterior.
10. Membrana limitante interna: Parte de las células Dentro de esta cámara se encuentra el humor vítreo
de Müller. que consiste en agua, colágeno y ácido hialurónico,
que se condensa y se autolimita por la hialoides en su
periferia, la cual está adherida a la membrana
limitante interna a nivel de los vasos sanguíneos,
macula, papila, base vítrea y cicatrices.

Trabéculo

En la unión escleroconeal se encuentra el canal de Schlemm o

seno venoso camerular. Previo a pasar al canal de Schlemm el
humor acuoso debe pasar por la estructura conocida como
trabéculo o malla trabecular. A grandes rasgos se puede
diferenciar el trabéculo corneoescleral (reticulado) y el
trabéculo yuxtacanalicular (criboso). Ambos constituyen la vía
convencional que cuenta de hasta un 85% del drenaje del humor
acuoso. Al existir una resistencia del flujo de salida podemos
tener un aumento del riesgo de glaucoma en los pacientes. La
Capas de la Retina mayor parte del drenaje es un proceso activo por el trabéculo
criboso. Existe otra vía reconocida de salida del humor acuoso,
A nivel central de la retina encontramos la mácula que esta conocida como vía no convencional y que consta de la vía
entre ambas arcadas temporales de los vasos retinales. Justo al uveoescleral 15% del drenaje, este puede aumentar en
centro de la mácula encontramos la fóvea de más menos 1,5 situaciones patológicas.
mm de diámetro, y al centro de esta se encuentra la foveola. Las
500 micras centrales de la fóvea son avasculares y presentan la
mayor concentración de conos (y ausencia de bastones)

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- Intrabulbar, longitud de 1 mm, diámetro de 1,5 mm.

- Orbitaria, longitud de 25 mm diámetro de 3 a 4 mm.
- Intracanalicular, longitud de 4 a 10 mm, diámetro
de 3 a 4 mm.
- Intracraneana, longitud de 10 a 23 mm, diámetro de
6 a 7 mm.

A nivel del cuerpo geniculado podemos dividirlo en 6 regiones.

2 de ellas con células magnocelulares y 4 de ellas con células
parvocelulares, las primeras encargadas de movimientos y
contrastes, y las segundas de colores y formas.

Músculos Extraoculares

Son 7 músculos Extraoculares: 4 rectos (superior, medio,

inferior y lateral), 2 oblicuos (superior e inferior), y 1 elevador
del párpado. Estos músculos cuentan con inervación de
distintos pares craneales, estando a cargo del III par craneal el
recto medial, inferior, superior, oblicuo inferior y el elevador
del párpado. Mientras que al oblicuo superior lo inerva el
nervio troclear (IV par) y al recto lateral lo inerva el abducens
(VI par). Los oblicuos se insertan retroecuatoriales y los rectos
Producción y flujo del humor acuoso precuatoriales.

Vía Óptica Además, cabe destacar que estos músculos tienen funciones
primarias, secundarias y terciarias.
Conformada por 3 células fundamentalmente: la bipolar, la
ganglionar y la geniculocalcarina. La bipolar recibe la
información captada por las células de fotorreceptores, los Acciones de los músculos extraoculares
cuales traducen la señal luminosa convirtiéndola en estimulo Musculo Primaria Secundaria Terciaria
eléctrico que se envía a la celula bipolar para posteriormente Recto Aducción
sinaptar con las células ganglionares. Son los axones de las medio
células ganglionares que irán a formar el nervio óptico Recto Abducción
(aproximadamente 1.200.000 axones). Este viajara hacia lateral
posterior del bulbo entrecruzando sus fibras mediales en el Recto Depresión Exciclotorsión Aducción
quiasma óptico con las contralaterales del otro nervio óptico, inferior
para posteriormente pasar al tracto óptico que llevara la Recto Elevación Inciclotorsión Aducción
información al cuerpo geniculado lateral que procesara la superior
información y la enviará por las radiaciones ópticas hacia Oblicuo Exciclotorsión Elevación Abducción
posterior para hacer sinapsis en la corteza calcarina V1, en inferior
donde se enviara posteriormente a otras zonas de la corteza, Oblicuo Inciclotorsión Depresión Abducción
entre ellas V2 y V3, para la interpretación de la información superior
recibida.
Las fascias de cada musculo se unen entre sí formando el
Es importante recordar que las fibras temporales recogen espacio intra y extraconal. Los cuales presentan principalmente
información de la imagen a medial, y las mediales de la imagen grasa en su interior, siendo la del intracanal más líquida y la del
a temporal. Lo cual ayuda a entender los defectos extraconal más densa.
campimétricos en cuadros neuroftalmológicos. Con respecto a
las relaciones del quiasma óptico hacia inferior se encuentra la Además, cabe recordar que el anillo tendinoso común o anillo
hipófisis, hacia superior el tercer ventrículo y hacia lateral las de Zinn, se forma en la emergencia de los músculos a nivel del
carótidas internas. Por lo que si hay alteraciones en estas vértice orbitario.
estructuras podemos encontrar alteraciones a nivel de los
campos visuales correspondientes. Cabe mencionar que las
fibras del nervio óptico no solo entrecruzan de un lado a otro,
sino que también hacen un loop dependiendo de si las fibras
que se cruzan son superiores o inferiores (las inferiores hacen
un loop a anterior y las superiores a posterior), lo cual puede
ayudar a comprender defectos campimétricos que generen
compromiso de todo un campo visual ipsilateral a la lesión y
una cuadrantopsia superotemporal del ojo contrario, defecto
conocido como el síndrome de la rodilla del nervio óptico.

El nervio óptico se puede subdividir en distintas porciones

anatómicas:

3
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Inervación Orbitaria Cualquier opacidad del cristalino es considerada como una

catarata.
En este punto se hablará principalmente de la inervación dada
por el III par dado su importancia anatómica. Mayor
información será entregada en los capítulos de
neuroftalmología y de estrabismo.

El tercer par craneal está a cargo de la inervación de músculos

extraoculares. Se subdivide en:

- rama superior, que inerva el recto superior y el

elevador del párpado
- rama inferior que inerva al recto medial, al inferior
y al oblicuo inferior.

Además, el tercer par presenta fibras parasimpáticas que están

a cargo de la inervación del iris y músculo ciliar provocando
miosis y acomodación con su estimulación que nace en el
núcleo accesorio del oculomotor (Edinger Westphal) a nivel de
los colículos superiores a la altura del mesencéfalo y, que
viajando a través de la rama inferior del tercer par, se divide de
esta y sinapta a nivel del ganglio ciliar sólo con sus fibras
parasimpáticas. Este núcleo también se ve estimulado por el
reflejo fotomotor por estímulos provenientes del cuerpo Catarata Polar Posterior.
geniculado que a su vez recibe estímulos desde las células
ganglionares, los cuales son enviados a la corteza para
interpretación en un 80% y a la vía del reflejo fotomotor en un Conjuntiva
20%. El compromiso del III par asociado a midriasis, debe
hacer sospechar compromiso de las fibras más externas de la Es un epitelio estratificado que varía de escamoso a columnar,
vaina del nervio, por lo que debe descartarse una lesión pero es principalmente columnar. En condiciones normales,
compresiva como un aneurisma. presenta abundantes células caliciformes que producen
mucinas, componente fundamental de la lágrima. Es importante
recalcar que no toda melanosis conjuntival es patológica, y que
En el ganglio ciliar también encontramos fibras simpáticas hoy en día es cada vez más frecuente observar melanosis
provenientes de los nervios simpáticos pericarotideos, pero que conjuntival secundario a la migración de otras razas con mayor
no sinaptan a nivel del ganglio (al igual que las sensitivas) sino pigmentación fisiológica. La conjuntiva es un tejido que
que pasan por ahí hasta llegar a su efector en el músculo ciliar recubre a la cápsula de tenon (dependencia de la aponeurosis
y constrictor pupilar haciendo un efecto contrario a las fibras de los músculos) y a la esclera por anterior, además presenta
parasimpáticas produciendo midriasis. Esta última vía se ve reflexiones que recubren la cara interna de los párpados, de esta
alterada en el síndrome de Horner. forma se subdivide en conjuntiva bulbar y tarsal. Tanto la
conjuntiva tarsal como bulbar pueden presentar enfermedades
Los demás nervios que inervan los músculos extraoculares ya benignas, como una conjuntivitis o un pterigion, como también
se mencionaron previamente y corresponden al VI par que patología maligna como un carcinoma, o un linfoma.
inerva al recto lateral, y al IV par que inerva al oblicuo superior.

Cristalino

El cristalino presenta una estructura que se divide en cápsula,

corteza y núcleo. El núcleo está compuesto por varios
subnúcleos dependiendo de la edad del paciente, pudiendo
presentar uno embrionario, infantil, adulto, etc. La cápsula es
una lámina basal, la más gruesa del cuerpo. En el ecuador del
cristalino se encuentran las stem cells que se van dividiendo
hacia anterior para formar el epitelio, y que van perdiendo su
contenido citoplasmático hacia el centro del cristalino
manteniendo su transparencia y formando los distintos núcleos.
El cristalino puede cambiar su poder dióptrico pudiendo ser en
promedio desde 19 a 33 dioptrías, según su diámetro
anteroposterior modificado por el cuerpo ciliar. Con los años Pterigión
las proteínas cristalinianas conocidas como cristalinas pueden
ir acumulando proteína intrínseca mayor, la cual es una de las
causas de la opacificación del cristalino, formando cataratas.

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 Oftalmología

Las ciliares posteriores son 3 a 4 troncos que se van dividiendo

hasta dar 16 cortas y dos largas. Las largas van entre la esclera
y la coroides y las cortas van a la coroides.

Las venas no salen en relación al nervio óptico, sino que lo

Vía Lagrimal hacen a través de las venas vorticosas (4 a 6 en cada ojo) y luego
pasan a la circulación.
Existe una glándula lagrimal principal ubicada en el área
superior temporal y anterior al techo de la órbita. Esta se
subdivide en porción orbitaria y palpebral. Su estímulo se Existe un círculo arterial de Zinn Haller el cual es la principal
origina en el núcleo vegetativo lágrimo-muco-nasal, siendo fuente de irrigación del nervio óptico y que se conforma por
transportado por el nervio petroso superficial mayor (rama del vasos provenientes de la piamadre, de vasos de la arteria central
facial), pasando por el ganglio esfenopalatino hasta llegar a la de la retina y por último de vasos recurrentes de las ciliares
glándula lagrimal. Además existen múltiples glándulas posteriores.
lagrimales accesorias situadas en la conjuntiva tarsal, las cuales
reciben tanto estímulos simpáticos como parasimpáticos Existe una arteria cilioretinal dependiente de la circulación
(glándulas de : Krause, Wolf ring, meibomio y Zeis). coroidea que está en el 20% de la población y que puede ser la
principal fuente de irrigación de la fóvea, dando un pronóstico
El film lagrimal está compuesto por: mejor a aquellos que presentan oclusión de arteria central de
retina, puesto que mantendría parte de la irrigación
foveal/macular.
- una capa lipídica externa (evita que se evapore).
- una capa acuosa media (con inmunoglobulinas,
lactoferrina, etc) Con respecto al drenaje linfático, los 2/3 laterales del parpado
- una capa mucosa interna (que la adhiere a la córnea superior y el 1/3 lateral del inferior drenan a los ganglios
al unirse a la membrana celular con preauriculares y parotídeos, mientras que el 1/3 medial del
glicosaminoglicanos). parpado superior y los 2/3 mediales del inferior drenan a los
ganglios submandibulares.

El film lagrimal dependerá de la indemnidad de las glándulas.

La vía lagrimal parte desde las glándulas que desembocan en
los canalículos que llevan la lagrima al saco lagrimal y
posteriormente pasan por la válvula de Rosenmuller, seno de
Meier, válvula de Bernard Krause, válvula de Taillefer, y
válvula de Hassner para desembocar bajo los cornetes nasales
inferiores.

Esquema Irrigación Ocular

Esquema Vía Lagrimal

Puntos Clave:
Irrigación Ocular • Existen 7 huesos que conforman cada órbita.
• Los músculos extraoculares presentan distintas
La irrigación vascular ocular merece un capítulo aparte, por lo funciones e inervación.
que nos referiremos a las principales ramas que darán la • La inervación ocular presenta fibras motoras,
irrigación ocular. sensitivas simpáticas y parasimpáticas.
• La vía lagrimal cuenta con una glándula principal y
múltiples accesorias.
La Arteria oftálmica es rama de la arteria carótida interna.
Presenta 3 porciones: lateral, superior y una medial. La arteria • El cristalino puede cambiar su poder dióptrico.
central de la retina suele nacer entre la primera y segunda • La córnea presenta un número definido de células
porción, hace un trayecto paralelo al nervio óptico por fuera de endoteliales que se van perdiendo con los años y que
las meninges y luego las perfora a 1,5 mm de la salida del pueden afectar su transparencia.
nervio óptico del bulbo ocular. Luego va a formar las arterias • La córnea presenta varias capas histológicas y posee
de las arcadas temporales y nasales de la retina. el principal poder dióptrico del ojo.
• La vía óptica esta formada por las células bipolares,
ganglionares y células geniculocalcarinas.

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 Oftalmología

• El sistema óptico parte por las células ganglionares,

sigue por el nervio óptico, quiasma, tracto óptico,
cuerpo geniculado, radiaciones ópticas y corteza
visual.
• El bulbo ocular esta formado por 3 capas principales:
fibrosa, vascular y neural.
• La úvea se compone de coroides, cuerpo ciliar e iris.
• El cuerpo ciliar es el músculo ciliar, zónula de Zinn
y procesos ciliares.
• Irrigación ocular proviene de la arteria oftálmica que
da las ciliares posteriores y la arteria central de la
retina.

Bibliografía

• Fundamentals and principles of ophthalmology.

Basic and clinical science course, section 2. 2018-
2019.
• Opthalmic pathology, an illustrated guide for
clinicians, BMJ books. K.Weng SEHU ND William
R.Lee 2005
• Review of opthtalmology, second edition. William
Trattler; Peter K. Kaiser; Neil J. Firedman. 2012
• Netter Cabeza y Cuello para odontólogos; Neil S.
Norton, 2007
• Neuroanatomy in clinical context. Duane E. Haines.
9th edition 2015
• Manual oftalmología. Gonzálo Sepúlveda; Santiago
Ibañez. Medtarreaneo 2017
• Manual de Ofatlmología Luis Peña G. Mediterraneo
2002
• Oftalmología CTO Chile; Julio González Martin
Moro, equipo cto Chile. 2015
• Clinical evidence of the pre descemet layer (dual
ayer) in corneal pathologyHS DUA and G Said. EYE
the scientific journal of the Royal College of
Ohpthalmologists.

6
 Oftalmología

CAPÍTULO 2. SEMIOLOGIA ocular. Días de mayor calor ambiental, clima de montaña,

cabinas de aviones y el uso de aire acondicionado se asocian a
Dr. Enzo Castiglione atmósferas deshidratadas. Estas circunstancias se asocian a
aumento de los síntomas, ya sean advertidos derechamente
Anamnesis como sequedad ocular o solamente como “cansancio visual”.
Conviene considerar la naturaleza del motivo de consulta. Ésta
puede ser por síntomas visuales o no visuales. Con frecuencia
Si el motivo de consulta es dolor ocular se debe consultar
el paciente referirá que viene a un simple chequeo, pero casi
especialmente por las circunstancias de su inicio y síntomas
siempre hay una preocupación específica que lo ha motivado a
asociados. La asociación a sensación de cuerpo extraño de
consultar y conviene pesquisarla antes del final de la consulta.
inicio súbito con frecuencia se asocia a la realización de una
actividad reciente por ejemplo con esmeril, que a veces el
Detrás de la típica frase de “veo mal” o “no veo nada” está con paciente no identifica como la causa de un verdadero cuerpo
mayor frecuencia la existencia de un vicio de refracción, pero extraño corneal o tarsal.
hay que estar atento a otras causas menos frecuentes y que
pueden ser de peor pronóstico. Casi siempre el paciente de
Un dolor ocular unilateral de inicio brusco nos obligará a
consulta primaria cree que todo problema de la visión se corrige
verificar la motilidad pupilar, pues una pupila fija es altamente
con lentes.
sugerente de un glaucoma agudo, que generalmente pero no
siempre es un dolor muy intenso. Típicamente habrá visión
Es importante tener claro si el síntoma “mala visión” o “visión borrosa y/o percepción de halos, junto a una irradiación
borrosa” es unilateral o bilateral. hemicránea que puede ser a veces tan intensa como el dolor
ocular mismo y desviar el diagnóstico hacia una sospecha de
Uno de los elementos que con mayor eficacia nos alertan de la neuralgia trigeminal, sin serlo.
gravedad de un cuadro de compromiso de la agudeza visual es
su curso temporal. Su aparición reciente nos debe hacer El relato de fotofobia (dolor provocado por la luz) tiene en
sospechar patologías distintas a un vicio de refracción. Una general dos causas: patología corneal aguda o inflamación del
pérdida brusca de visión es un signo de alerta. segmento anterior del ojo (uveítis anterior; sinónimo
iridociclitis).
Hay cuadros en que la dificultad visual está restringida a un
área del campo visual. La dificultad central o de lectura Hay un dolor muy particular, que es aquél que aparece asociado
exclusiva nos sugiere fuertemente patología retinal. Ejemplos a los movimientos oculares y es característico de la neuritis
de ello son la coriorretinopatía central serosa en gente joven, óptica. Nótese que otras patologías del nervio óptico de
con poco detrimento de la agudeza visual, el edema macular naturaleza no inflamatoria no presentan este síntoma.
diabético, más severo, o la degeneración macular asociada a la
edad que junto a la pérdida de agudeza visual central
Otro dolor de características propias es el de las escleritis, con
acostumbra acompañarse de un síntoma llamado
frecuencia más intensos a mitad de noche o de madrugada,
metamorfopsia, o percepción de distorsión de la forma.
siempre persistentes, con irradiación periocular y rara vez
hemicránea. Existe una forma infrecuente que sólo afecta la
Otros síntomas visuales englobados bajo el término astenopia esclera posterior, sin ojo rojo, en que la anamnesis del dolor es
(fatiga, cansancio visual) se asocian no sólo a la presencia de el elemento que hace al médico sospechar su presencia.
un vicio de refracción. Son muy frecuentes patologías como
insuficiencia de convergencia en gente joven y ojo seco en los
mayores. El interrogatorio debe ser dirigido en estos casos. La
astenopia por insuficiencia de convergencia está típicamente
asociada a las actividades para cerca, empeorando luego de
cierto tiempo de lectura, por ejemplo. Es habitual que los
síntomas sean mayores por las tardes que en la mañana y
habitualmente no se presentan en fines de semana.

La fatiga por ojo seco puede acompañarse de parpadeo

frecuente, ardor y paradojalmente con epífora. Esto se debe a la
activación del lagrimeo reflejo ante la resequedad de la
superficie ocular por menor producción de lágrima basal
asociado a la menor frecuencia de parpadeo cuando se presta
atención detenida a la lectura y especialmente frente a la
pantalla del computador. La hipolacrimia pura se caracteriza
por empeoramiento de los síntomas a lo largo del día. El
descanso nocturno con párpados cerrados funciona como Escleritis
cámara húmeda que permite la recuperación de la superficie

7
 Oftalmología

Se debe tener en mente que el glaucoma no duele. El glaucoma

agudo, que sí es un ataque de dolor, es muy infrecuente. La gran
mayoría de los afectados por esta enfermedad pueden llegar a
la ceguera absoluta sin haber sentido nunca dolor ni sensación
opresiva alguna. Esto se debe a que la mayoría de los
glaucomas aumentan la presión ocular lentamente hasta valores
en el rango de 20 a 30 mmHg, mientras el umbral de molestias
está bien por sobre los 35 mmHg.

En este contexto es que los antecedentes familiares nos deben

poner en alerta. Patologías con importante asociación genética-
hereditaria son el glaucoma y la degeneración macular asociada
a la edad, por lo que se debe intentar pesquisar su presencia en
familiares, especialmente en los de mayor edad. Una forma Torticolis
simple de preguntar es si hay problemas oculares en la familia
aparte de la necesidad de lentes, y enfatizar recordar en En adultos que consulten por ardor ocular es muy importante
familiares de edades avanzadas. Hay predisposición familiar al observar la calidad de la piel del rostro. La rosácea y; en menor
estrabismo, pero éste es en general un diagnóstico más fácil de medida el acné; son importantes marcadores de la existencia de
pesquisar por el médico general. blefaritis. Estos casos consultan por ardor, epífora y ojo rojo,
pero una observación detallada arrojará que el enrojecimiento
del margen palpebral, a simple vista, es más llamativo que el
Cuando el motivo de consulta es diplopía y no se observa un
enrojecimiento del ojo mismo.
estrabismo evidente, se debe preguntar por su persistencia o
intermitencia en el tiempo y las patologías asociadas. No es raro
que una miastenia gravis comience como un estrabismo
imperceptible, inconstante y variable. La comorbilidad
cardiovascular es causa frecuente de estrabismo adquirido del
adulto y a veces puede ser la manifestación de una grave
enfermedad subyacente; un tercer nervio por compresión
aneurismática sea tal vez la peor de ellas.

Así como la historia médica remota puede aportar antecedentes

que justifiquen enfermedades de los ojos, la medicación puede
ser también la causa de problemas. Antidepresivos y
antihistamínicos orales son importante causa de ojo seco y rara
vez los pacientes asocian la aparición de los síntomas visuales
con el inicio de estos fármacos. Los antimaláricos, usados
frecuentemente para tratar patología reumatológica, pueden
causar maculopatía después de años de uso. Bifosfonatos,
moxifloxacino, inmunoterapias como el nivolumab para
melanoma y otros fármacos pueden ocasionar inflamación
intraocular (o uveítis).
Blefaritis Anterior

Examen Físico El uso de gafas gruesas ya nos pone en alerta de riesgos. Si los
Un simple vistazo al paciente que ingresa a la consulta será ojos se ven más pequeños a través de los lentes del paciente
suficiente para darnos una idea de varias condiciones que estaremos ante una alta miopía, con mayor riesgo a lo largo de
pueden estar asociadas al motivo de consulta. Podremos la vida de desarrollar catarata y desprendimiento retinal. Si los
estimar su edad fisiológica y con ello predecir los riesgos ojos se ven más grandes, será por lentes de hipermetropía, con
específicos de patología por grupo etáreo, ver su seguridad de un riesgo aumentado de presentar estrechez de cámara anterior
desplazamiento en un ambiente nuevo y expresiones anímicas y el consecuente riesgo de glaucoma agudo.
o de dolor.

La medición de agudeza visual debe hacerse para cada ojo por

Mirar el rostro del paciente nos permite detectar alteraciones en separado y con su corrección óptica en caso de haberla. El
las pestañas, o en la altura y posición de los párpados: ptosis paciente debe colocar sus anteojos para lejos, pero no sus
uni o bilateral, proptosis y lagoftalmo. Si es un niño, un anteojos de lectura. La oclusión del ojo no examinado debe ser
tortícolis nos sugerirá la existencia de un estrabismo que logra hecha sin oprimirlo, ya que esto dará una medición menor a la
compensar en cierta posición. capacidad real de reconocimiento de caracteres.

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 Oftalmología

Los proyectores de optotipos no están típicamente disponibles y otro ojo preguntando si la calidad del color es igual en ambos.
fuera de un box de atención oftalmológica, pero en caso de Con frecuencia el paciente referirá que el color lo percibe
disponer de uno debe ser utilizado dentro de un cuarto de baja desaturado con el ojo enfermo, usando palabras como desteñido
iluminación. Por el contrario, hay cartillas de Snellen que o pálido.
pueden ser colgadas a 4 metros de distancia para tener un
registro cuantitativo, para las cuales se debe contar con buena
El examen de pupilas debe ser hecho en una sala de baja
iluminación y cerciorarse que no haya reflejos que impidan
iluminación y con el paciente mirando para lejos, idealmente a
reconocer las letras.
un objeto que no requiera esfuerzo visual para ser distinguido.
Esto nos permitirá contar con una pupila en cierto grado de
midriasis fisiológica, que nos permitirá evaluar mucho mejor
su contracción. Se debe utilizar una linterna u otra fuente de luz
que sea focalizada, es decir, que permita iluminar un ojo y no
el otro, y colocarla desde abajo o un costado, pero sin interferir
con el eje visual. Debemos recordar que la acomodación
(enfoque) se acompaña de un cierto grado de miosis
sinquinética, que no es lo que queremos elicitar en esta fase del
examen. El reflejo pupilar directo busca determinar ambos
arcos, aferente y eferente; su presencia implica que hay visión
en ese ojo y que el esfínter pupilar es funcional. El reflejo
consensual tiene como única utilidad demostrar la
funcionalidad del efector en un ojo que no responde al
fotomotor directo.

A veces un ojo tiene un reflejo fotomotor lento o ausente, pero

su pupila sí se contrae normalmente al iluminar el contralateral.
La razón de esto es un déficit en la aferencia del ojo con mal
fotomotor. Estos ojos tendrán daño estructural, en retina o
nervio óptico, con mala visión y/o mal campo visual. Ésta es la
situación en que puede observarse un defecto pupilar aferente
Tabla de Snellen
relativo. El ojo enfermo sí presenta fotomotor, pero acaba
siendo menos intenso que al presentar el mismo estímulo al ojo
La agudeza visual no es el único componente que incide en la sano. Así ocurre que, al pasar rápidamente la linterna del ojo
capacidad visual. Patologías como cataratas, algunas uveítis y sano al ojo enfermo, se verá cómo la pupila se dilata levemente
opacidades corneales pueden reducir de forma mucho más al ser iluminada, en vez de contraerse como ocurriría si
marcada la visión de contrastes, raramente evaluada en forma estuviese sano.
rutinaria. Un paciente afectado por estas patologías puede tener
un desempeño aceptable en términos de agudeza visual ya que Si el motivo de consulta es diplopia o sospecha de estrabismo,
es un sistema que evalúa letras negras sobre fondo blanco, es es frecuente que la alteración en la alineación de los ojos no sea
decir, en un escenario de máximo contraste. La proyección de evidente. Una aproximación inicial, especialmente útil en
letras grises en fondo blanco o el encender la luz de la sala niños, consiste en proyectar una luz de frente sobre ambos ojos
reducirán su capacidad de reconocimiento de manera mucho simultáneamente y observar en qué zona del ojo se refleja la luz
más marcada que en un sujeto sano. cuando el examinado nos presta atención. En condiciones
normales veremos reflejado el punto luminoso en el centro de
Si tenemos dudas acerca de la posibilidad que la mala visión la pupila, o mínimamente hacia nasal e inferior, de forma
sea por un vicio de refracción no corregido en un paciente que simétrica en uno y otro ojo. Un milímetro de desviación de la
no trae sus lentes, de forma muy fácil podremos mejorar su imagen reflejada representará unos 7 grados de arco de
agudeza visual si hacemos al ojo mirar por un agujero estrabismo. A esta evaluación de alineamiento la llamamos test
estenopeico. Es tan simple como perforar una hoja de papel con de Hirschberg y funciona mejor si en vez de una linterna
un bolígrafo y hacer mirar al paciente por este agujerito de casi miramos a través de un oftalmoscopio directo, de manera de ver
2 milímetros. Nos permitirá ganar dos líneas de visión o más, el rojo pupilar y dónde se ubica el rebote de la luz en relación a
sólo si el diagnóstico es un defecto óptico. la pupila retroiluminada por el rojo del fondo de ojo.

Otro complemento de la agudeza visual para evaluar la calidad

de la visión son las láminas de colores como el test de Ishihara.
Patologías como la neuritis óptica o la maculopatía por
cloroquina típicamente tendrán un mal desempeño en la visión
de colores, aunque la agudeza visual esté bastante conservada.
Una manera fácil de evaluar esta función en un box médico
general es mostrar un objeto de color rojo alternadamente a uno

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 Oftalmología

de cerca puestos, es enfrentado un ojo por vez a una cuadrícula

en busca de reproducir metamorfopsia. Metamorfopsia es el
síntoma de deformidad, curvatura o distorsión de las imágenes
percibidas. Las líneas rectas se ven onduladas o aserradas al test
de Amsler y demuestran la alteración de la anatomía retiniana.

Test de Hirschberg Normal. Los últimos complementos del examen físico son la
Reflejos de luz en el centro de las pupilas
fluoresceína, la auscultación y la palpación.
La siguiente prueba diagnóstica en busca de estrabismo es el
cover test. Tapar un ojo debe hacer desaparecer la diplopía Aplicar una gota de fluoresceína sódica en la lágrima
estrábica. La persistencia de la visión doble con un ojo ocluido nos permitirá ver con facilidad lesiones de la superficie corneal,
se interpreta como diplopía monocular y tiende a deberse a especialmente en la córnea. La fluoresceína se deposita en
patología intraocular como cataratas sectoriales, deformidad de heridas, ulceraciones y otros defectos del epitelio corneal y
la pupila (discoria) o la realización de una iridotomía quirúrgica conjuntival. Una forma dendrítica será característica de la
que permita una segunda entrada de luz e imágenes a ese ojo. queratitis epitelial herpética.

El cover test intermitente tapa un ojo mientras se observa si el

contralateral hace un movimiento de redireccionamiento. Este
movimiento llamado refijación indica que efectivamente estaba
mirando hacia una dirección diferente al objeto presentado y
confirma el diagnóstico de estrabismo manifiesto o tropia. El
cover test intermitente ocluye y desocluye el ojo comprobando
la repetición de la refijación. Luego se repite la maniobra con
el ojo contralateral; la mayor parte de las veces hay refijación
al hacerlo en cada uno de los dos ojos. Se sugiere hacer el cover
test intermitente primero con fijación para lejos, y luego repetir
fijando sobre un objeto cercano, a unos 30 centímetros.

La siguiente etapa es el cover test alternante, que pasa la

oclusión de uno a otro ojo inmediatamente. Esto puede
desenmascarar un estrabismo parcialmente compensado, a la Blefaroconjuntivitis herpética con Compromiso Corneal
vez de mostrarnos tendencia a la desviación llamada foria, que
permiten una fijación normal al desocluir ambos ojos. En una
La auscultación se realiza con la campana del
foria, los ojos se alinean en cuanto deja de ocluirse el ojo que
fonendoscopio directamente sobre la órbita en caso de
tiende a desviarse.
sospechar fístulas entre seno cavernoso y carótida, así como
para descartar soplos ante sospecha de ateromatosis carotídea,
Otro elemento del examen físico que debe saber realizar el presente en cuadros de gran asimetría en el grado de retinopatía
médico general es la campimetría por confrontación. Ambos diabética.
paciente y médico se colocan frente a frente a un metro de
distancia. El paciente, con su ojo derecho mira al ojo izquierdo
Por último, palparemos la arteria temporal en casos
del examinador. Ambos ocluyen el otro ojo. Entonces el de neuropatía óptica isquémica (pérdida súbita e indolora de
médico o examinador exhibe con su mano ipsilateral al ojo visión unilateral) o para buscar tumores de órbita y explorar su
examinado un número de dedos abiertos en cada cuadrante del reductibilidad en casos de proptosis unilateral.
campo visual y a mitad de distancia entre ambas personas. El
médico se utiliza a sí mismo como patrón de normalidad, sin Puntos Clave:
alejar los dedos del eje visual más allá de donde es capaz de • Una baja de agudeza visual se debe en mayor
contar con seguridad el número de dedos que exhibe frecuencia a un vicio de refracción, pero hay que estar
extendidos. Debe recordar que se está buscando defectos atento a otras causas menos frecuentes y que pueden
grandes, absolutos, bien demarcados, con criterio ser de peor pronóstico.
neuroftalmológico (hemianopsias, cuadrantanopsias, defectos • Si el motivo de consulta es dolor ocular se debe
consultar especialmente por las circunstancias de su
altitudinales) y no pequeños defectos como en un glaucoma que
inicio y síntomas asociados.
no sea terminal. Es importante que el paciente mire
• El glaucoma crónico, patología muy frecuente, no
directamente al ojo del examinador y no desvíe la mirada hacia produce dolor, en cambio un glaucoma agudo, se
donde está la mano del médico. Luego se repite el proceso manifiesta como un ataque de dolor ocular intenso,
cambiando ambas partes el ojo ocluido. es muy infrecuente.
• La medición de agudeza visual debe hacerse para
Si estamos sospechando una alteración retinal, es importante cada ojo por separado y con su corrección óptica en
caso de haberla.
realizar un test con rejilla de Amsler. El paciente, con sus lentes

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 Oftalmología

• El médico general debe ser capaz de realizar una

campimetría por confrontación, debido a su alta
especificidad diagnóstica en ciertas patologías que
afectan el campo visual.
• Aplicar una gota de fluoresceína sódica en la lágrima
nos permitirá ver con facilidad lesiones de la
superficie corneal, especialmente en la córnea.

Bibliografía

• Fundamentals and principles of ophthalmology.

Basic and clinical science course, section 2. 2018-
2019.
• Semiología Médica, Dr. Alejandro Goic, Editorial
Mediterraneo, Cuarta Edición 2018
• Manual Semiología, Dr Ricardo Gazitúa, Pontificia
Universidad Cátolica de Chile, Edicion 2007

11
 Oftalmología

CAPÍTULO 3 PÉRDIDA DE LA VISIÓN • Inflamación de Segmento Anterior:

Principalmente uveítis anterior. Inflamación del iris
y cuerpo ciliar resultan en medios opacos e incluso
Dr. Cristian Cumsille, Dr. Felipe Espinoza Z. en pérdida del reflejo fotomotor en presencia de
sinequias posteriores (iris se adhiere al cristalino). Se
asocia a fotofobia.
Generalidades

La pérdida aguda de agudeza visual (AV) es un motivo de

consulta frecuente en oftalmología. Un médico general debe ser
capaz de enfrentar a este paciente de forma sistematizada,
plantear los principales diagnósticos diferenciales asociados y
reconocer a aquellos pacientes que requieren derivación
urgente.

Los principales elementos a recoger de la historia clínica son:

• Dolor asociado
• Pérdida de AV súbita o progresiva
• Pérdida monocular o binocular
• Edad Queratitis Herpética
• Patologías crónicas: DM, enfermedad cardiovascular
(ECV), enfermedades autoinmunes, HTA • Glaucoma Agudo de Ángulo Estrecho: Una
• Historia de enfermedad o cirugía ocular previa elevación aguda de la presión intraocular (PIO)
provoca edema corneal secundario y baja en la
• Historia de trauma ocular
visión. La elevación de la PIO es secundaria a la
Los principales elementos a evaluar en el examen físico son: obstrucción de la salida por el trabéculo del humor
acuoso, habitualmente en pacientes con cámara
• Medición de AV
anterior estrecha. Se presenta con importante dolor
• Campo visual por confrontación ocular asociado a ojo rojo periquerático. Algunos
• Pupilas: Iso/anisocoria, reflejo fotomotor (RFM), pacientes refieren el dolor como cefalea. Al examen
defecto pupilar aferente relativo (DPAR) pupilar destaca pupila arrefléctica en semi midriasis
• Rojo pupilar fija.
• Oftalmoscopía directa
• Neuritis Óptica: Corresponde a inflamación del
Enfrentamiento nervio óptico. Se manifiesta con disminución de AV
rápidamente progresiva, con dolor asociado a los
Una aproximación a este motivo de consulta es separarlo según movimientos oculares. Más frecuente en mujeres
temporalidad y hallazgos clínicos asociados: entre los 15 a 50 años. Rojo pupilar normal,
• Pérdida Aguda de la Visión: característicamente presenta DPAR, alteración de la
1. Pérdida de AV con dolor. visión de colores y escotoma central en el campo
2. Pérdida de AV sin dolor con medios visual. Al fondo de ojo se observa edema papilar,
opacos. pero solamente en 1/3 de los casos (Neuritis Bulbar),
3. Pérdida de AV sin dolor y medios claros. mientras que los 2/3 restantes son Retrobulbares y
La claridad u opacidad de medios (córnea, cristalino, tienen fondo de ojo normal. Entre sus causas destacan
vítreo), se evalúa principalmente mediante el infecciones (Sífilis, Toxoplasma, Bartonella),
oftalmoscopio directo, buscando el rojo pupilar. enfermedades autoinmunes y esclerosis múltiple.
• Pérdida Crónica de la Visón: Pérdida visual Muchas veces son idiopáticas.
progresiva de la agudeza o del campo visual que se
instala en semanas a meses. La historia y examen
físico deben estar orientados de la misma forma que
en la pérdida aguda de AV. En la anamnesis remota,
incluir antecedentes de la infancia, como estrabismo
y uso de lentes desde edad temprana.

Pérdida Aguda De La Visión

1-Causas Asociadas a dolor.

• Patología Corneal: Queratitis, Úlceras, Edema. En

estos casos, pueden haber patologías tanto
infecciosas como inflamatorias asociadas. Cabe
destacar que el uso de lentes de contacto es un Figura 2: Neurorretinitis por Bartonella
elemento importante en estas patologías porque su
mal uso provoca hipoxia corneal, que se asocia a este • Arteritis de Células Gigantes: También conocida
tipo de enfermedades. como Neuropatía Óptica Isquémica Arterítica, se
observa habitualmente en pacientes > 55 años. Inicia

12
 Oftalmología

con pérdida aguda de AV unilateral que se puede • Trombosis Venosa Retinal: Puede ser de vena
volver rápidamente bilateral, con cuadro precedente central o alguna de sus ramas. Mayores de 70 años,
de cefalea en región temporal, claudicación Hipertensión, Diabetes Mellitus e Hipertensión
mandibular, baja de peso, mialgias y malestar Ocular son los principales factores de riesgo. El
general. Al examen destaca muy baja visión, DPAR diagnóstico se hace por el fondo de ojo, donde se
(+), nervio óptico edematoso, pálido, con observan hemorragias retinales en llama, con vasos
hemorragias asociadas. En exámenes de laboratorio venosos engrosados y tortuosos. Puede haber DPAR.
destacan VHS y PCR elevados. Corresponde a una No tiene tratamiento agudo, pero la evaluación por
urgencia oftalmológico cuyo manejo es con oftalmólogo es fundamental para el manejo de
corticoides sistémicos. complicaciones.

2- Pérdida de AV sin Dolor y con medios opacos

• Hifema: Corresponde a la presencia de sangre en la

cámara anterior. Sólo afecta la visión si es
significativo y cubre la pupila. Se presenta
principalmente en trauma ocular (doloroso) y
neovasos iridianos (no doloroso). Los neovasos se
presentan en patologías como Diabetes Mellitus,
inflamación crónica, tumores.

Trombosis de Vena Central de la Retina

• Oclusión Arterial Retinal: Al igual que la venosa,

puede ser de una rama o de arteria central. Produce
una disminución de AV aguda, indolora y persistente.
El paciente puede haber presentado episodios de
Amaurosis Fugax previos. El examen de fondo de ojo
es fundamental para el diagnóstico. Se observa una
retina pálida, de color lechoso y la mancha rojo
cereza, que corresponde a la coroides que se observa
Neovasos iridianos a través de la mácula. Teóricamente tratables en
casos muy agudos en que aún no ha ocurrido
• Hemorragia Vítrea: Corresponde a presencia de isquemia retinal, lo cual rara vez es factible
sangre en la cámara vítrea. Se asocia a trauma ocular, • Amaurosis Fugax Embólica: Pérdida de AV aguda,
pero más frecuentemente a presencia de neovasos, transitoria (recupera por completo < 24 horas).
principalmente secundarios a retinopatía diabética y Generalmente pacientes mayores de 50 años, con
oclusión de vena retinal. Produce pérdida de visión factores de riesgo cardiovascular. Causado
muy aguda e indolora. Destaca la alteración del rojo principalmente por ateromatosis carotídea y fuente
pupilar. Los reflejos fotomotores son normales, no se embólica cardiaca, los cuales deben ser estudiados.
asocia a DPAR. Rojo pupilar y reflejos no alterados.
• Enfermedades Maculares: Existen múltiples
3- Causas Sin Dolor y Medios Claros. patologías maculares que pueden producir
disminución de AV, siendo la más frecuente la
• Desprendimiento de Retina: Corresponde a la degeneración macular relacionada con la edad
separación de la retina del epitelio pigmentario. (DMRE). La DMRE es una enfermedad
Existen 3 tipos: Regmatógeno (por desgarro retinal), degenerativa, la cual se presenta en pacientes de edad
Traccional (tracción de retina como en retinopatía avanzada, de raza blanca y tabáquicos. Se manifiesta
diabética proliferativa) y Seroso (acumulación de de 2 formas clínicas, DMRE seca y DMRE húmeda.
líquido). Cuadro agudo, indoloro, con pérdida visual La forma húmeda se asocia a membranas
total o parcial según el tamaño del desprendimiento. neovasculares y hemorragias que se pueden
Se asocia a fotopsias y a veces es descrito como manifestar como pérdida brusca de AV indolora.
“caída de un telón.” Puede haber DPAR o no, y el
rojo pupilar puede estar alterado.

• Desprendimiento vítreo posterior: Con la edad, el

vítreo se licúa y se separa de la retina. Puede provocar
un desprendimiento retinal al traccionar la retina. Sin
embargo, en la mayoría de los casos esto no ocurre,
y el paciente en realidad no presenta disminución de
AV sino que consulta por “moscas flotando”
(entopsias).

13
 Oftalmología

la fóvea La DMRE consiste en cambios

Membrana Neovascular en Degeneración Macular
Relacionada a la Edad Húmeda

• Edema de Papila: Corresponde a hinchazón del

nervio óptico, observándose hiperemia, dilatación
con oscurecimiento de las venas y mala definición de
los bordes papilares. Aparece secundariamente a
Hipertensión Endocraneana, acompañándose de un
cuadro de vómitos y cefalea. A diferencia de la
Neuritis Óptica, el Edema Papilar es indoloro, con
AV normal, reflejos pupilares normales y campo
visual con aumento de mancha ciega. Requiere
evaluación con neuroimágenes para descartar
procesos expansivos intracraneanos. degenerativos de la región macular, asociado a
depósito de desechos en el epitelio pigmentario
retinal conocidos como drusas. Al examen físico se
Pérdida Crónica De La Visión pueden observar alteraciones en la visión de colores
y en el Test de la Rejilla de Amsler. Se manifiesta en
• Catarata: Consiste en una opacidad del cristalino. 2 formas clínicas; DMRE Seca y DMRE Húmeda. La
Primera causa de ceguera en el mundo. Pérdida lenta forma seca se presenta en pacientes añosos, como una
y progresiva de AV, indolora, generalmente bilateral pérdida lenta y progresiva de la visión central.
asimétrica, habitualmente en mayores de 50 años.
Destaca disminución del rojo pupilar, y en casos
severos leucocoria. Sus principales factores de riesgo
son edad > 60 años, Diabetes Mellitus, uveítis,
trauma ocular, exposición a luz UV y uso de
corticoides (tópicos o sistémicos). Su tratamiento es
quirúrgico cuando se asocian a compromiso visual
importante.

Aumento de excavación papilar en Glaucoma Crónico.

Catarata Nuclear

• Glaucoma Crónico de Ángulo Abierto: Es una

neuropatía óptica degenerativa multifactorial,
asociada a un aumento de la presión intraocular. A
diferencia del Glaucoma de Ángulo Estrecho, el
Glaucoma Crónico es asintomático y no hay
obstrucción a la salida del humor acuoso. Los Atrofia Macular en DMRE Seca.
principales factores de riesgo son la edad,
antecedente familiar de glaucoma, raza • Retinopatía diabética (RD): Microangiopatía
hispánica/latina y negra. La presión intraocular es el progresiva que se caracteriza por lesiones y oclusión
principal factor de riesgo modificable, pero no es la de vasos retinales en personas con Diabetes Mellitus.
causa (existen Glaucomas Normotensivos). Produce Se produce aumento de permeabilidad vascular,
daño de las fibras ópticas, evidenciado como pérdida asociado a isquemia retinal, que puede desencadenar
característica del campo visual y aumento de la neovascularización, sangrado y otras
excavación papilar. complicaciones. La primera causa de pérdida visual
en RD es Edema Macular. Consiste en acumulación
• Degeneración Macular Relacionada con la Edad anormal de líquido, lo que produce engrosamiento y
(DMRE): La mácula corresponde a la zona retinal distorsión macular. La isquemia macular en el
con mayor concentración de conos y por lo tanto la contexto de RD, puede generar pérdida crónica de
de mayor importancia para la AV. En su centro esta visión. Cabe destacar el que el médico general tiene

14
 Oftalmología

un rol fundamental en el adecuado control

metabólico de estos pacientes.

Puntos Clave:
• La historia Clínica del paciente y los hallazgos al
examen físico incluyendo Reflejos Pupilares,
Oftalmoscopía Directa y realización de Fondo de Ojo
son fundamentales para orientar la etiología
diagnóstica de una pérdida de la visión.
• Es fundamental un diagnóstico y tratamiento
oportunos para mejorar el resultado visual de un
paciente con pérdida aguda de la Visión
• Las patologías que requieren una evaluación urgente
por especialidad son, entre otras, El Desprendimiento
de Retina, las Oclusiones de Vasos de la Retina, la
Neuritis Óptica Isquémica Arterítica y el Edema de
Papila.
• El adecuado manejo de patologías sistémicas como
las patologías cardiovasculares o Autoinmunes es
fundamental en la prevención de la pérdida de la
visión, ya sea por ser factores de riesgo, como para
prevenir sus propias manifestaciones oculares.

Bibliografía

• American Academy of Ophthalmology, Basic

Ophthalmology, 9na ed. San Francisco, 2010
• The Wills Eye Manual: Office and Emergency Room
Diagnosis and Treatment of Eye Disease, Seventh
Edition, Chapter 13: General Ophthalmic Problems,
2017
• American Academy of Ophthalmology, Basic and
Clinical Science Course, Sectión 12 Retina and
Vitreous, 2016-2017.
• Wilson et al, Practical Ophthalmology: A Manual for
Beginning Residents 7th ed. American Academy of
Ophthalmology, 2015.

15
 Oftalmología

CAPÍTULO 4 REFRACCIÓN

Dr. Luis Suazo, Dr. Eduardo Fuentes.

Introducción

La refracción se define como el cambio en la dirección de la luz

cuando pasa de un medio transparente a otro de diferente
densidad óptica, afectando su velocidad de propagación (no
varía su longitud de onda). Este cambio de dirección de la onda
lumínica usamos para mover los focos y la formación de
imágenes en los pacientes que tienen vicios de refracción, en
los cuales su sistema óptico no es capaz de formar la imagen
nítida en la retina; para ello se usan lentes que cambian la
vergencia, o sea la dirección de los rayos. Si un haz de luz entra
con rayos paralelos a un lente, al salir del lente los rayos
convergirán o divergirán.

La Dioptría es la “unidad de medida” que usamos para

referirnos al poder de vergencia de un lente (sea este divergente
o convergente).

Dioptría = 1/distancia en metros

Si un lente hace foco a un metro su potencia es +1D, si hace

foco a 50 cm=2D Tabla de Snellen

Sistema óptico del ojo Se realiza a 6 metros en forma progresiva desde más grandes a
más pequeñas. La visión normal, corresponde al optotipo
• Córnea: 43 dioptrías. 20/20, o 6/6. La visión de este optotipo denota una capacidad
• Cristalino: 20 dioptrías. de discriminar dos puntos como independientes uno del otro,
• Pupila: Perpendicular al eje óptico, limita la entrada cuando se encuentran separados por una distancia de 1 minuto
de luz, elimina rayos de incidencia muy oblicua de arco.
evitando aberraciones y da profundidad de foco.
Agujero estenopeico
Emetropía Cuando un agujero pequeño se sitúa en el centro de la pupila,
Se refiere a la formación de la imagen exactamente en la retina. suprime aberraciones esféricas y mejora la AV en las
Ametropía: la imagen no se forma en la retina, sino por delante, ametropías; es una ayuda práctica cuando un paciente consulta
por detrás o en más de un foco en relación a ella. por mala AV crónica, si mejora al utilizar un agujero
estenopeico, es sugerente de un vicio de refracción subyacente.
Ojo en niños
Casi tamaño del ojo adulto al año de vida. • Agujero de 1,25 mm corrige 3 dp esféricas o 1,5 dp
Tiene 3 fases: cilíndricas.
• Agujero de 2,0 mm corrige 2 dp.
• 0-6 meses: Crece 4 mm.
• 2 a 5 años: Crece 1 mm. Vicios de Refracción
• 6 a 13 años: Crece 1 mm.
Miopía
Exploración Vicio de refracción, en el cual, los rayos luminosos que vienen
del infinito hacen foco por delante de la retina.
La agudeza visual (AV) corresponde a la capacidad de Se caracteriza por tener una buena visión de cerca, pero una
distinguir a una distancia determinada, 2 puntos como muy mala visión para lejos.
separados uno del otro. En una persona sana, esto se relaciona
con la distancia entre 2 fotorreceptores, que permite a 6 metros Clasificación:
de distancia, distender un ángulo de 1 minuto de arco. Al • Miopía de curvatura
evaluar la agudeza visual, constatamos el estado funcional del La córnea es más curva de lo normal, por lo que su
sistema óptico del ojo, y con ello podemos sospechar vicios de poder dióptrico es mayor, y la formación de la
refracción, en los cuales la imagen no se forma en la retina. imagen es prerretinal.
• Miopía axial
Si bien existen muchas formas de evaluar la agudeza visual, Longitud axial ocular mayor a la normal, por lo que
uno de los métodos más extendidos es usando la tabla de la imagen refractada cae delante de la retina
Snellen, que consiste en la gráfica de optotipos de diferente • Miopía de índice
tamaño en orden decreciente, con el objetivo de evaluar hasta Aumento índice de refracción del cristalino, puede
que rango logra distinguir el paciente (Fig. 1). darse por cataratas nucleares.

16
 Oftalmología

Complicaciones
Glaucoma, cataratas, maculopatías, desprendimiento de retina.

Tratamiento
Se coloca un lente bicóncavo, divergente o “minus” lo que hace
que imagen se forme más atrás.

Hipermetropía, y su corrección con lentes convexos o “plus”

Astigmatismo

Corresponde a una aberración óptica en el que se forma una

imagen distorsionada, ya que el sistema óptico genera 2 focos
de una misma imagen (Fig. 4).
Una curvatura es diferente a la otra, por lo que se forman dos
Miopía, corrección con lentes bicóncavos o “minus”. imágenes, ven contornos dobles.

Hipermetropía Clasificación:
Vicio de refracción más prevalente en relación a la miopía, en
que la imagen refractada se forma por detrás de la retina (Fig.3). • Simple
Es fisiológico en la mayoría de los niños, aunque también Uno de los focos está en la retina el otro puede estar
puede desencadenar patología asociada (ambliopía, estrabismo, delante (miópico simple) o detrás (hipermetrópico
etc.). simple).
• Compuesto
Etiología Las dos líneas focales están, ya sea por delante de la
• Ojos pequeños retina (astigmatismo miópico compuesto), o por
• Córnea plana detrás de la retina (astigmatismo hipermetrópico
• Desplazamientos posteriores del cristalino compuesto).
• Tumor orbitario • Mixto
Uno de los focos es hipermétrope, el otro es miope.
Clasificación: • Irregular
No existen focos definidos, aparece en casos de
• Latente patología corneal.
El paciente es capaz de compensarla mediante la
acomodación, pero a medida que pasa el tiempo se va Tratamiento
haciendo manifiesta. Se usan lentes cilíndricos que tienen poder solo en un eje, de
manera de juntar las dos imágenes.
• Manifiesta
No es compensada completamente por la
acomodación.

Tratamiento:
Lentes biconvexos, positivos o plus.

17
 Oftalmología

Tratamiento:
• Lentes para cerca o de lectura que permiten
converger (lentes “plus”), proporciona las dioptrías
adicionales, esto varía con la edad, pero en general
sería 1D a los 40 años, 2D a los 50 años y 3D a los
60 años.
• Si además tenía vicio de refracción puede usar lentes
bifocales o multifocales (tiene zonas para ver de
cerca y ver de lejos, tiene zonas de aberraciones
donde no se ve bien).

Puntos Claves
Astigmatismo: Se generan 2 focos de una misma imagen, lo
que provoca una imagen distorsionada. • El sistema óptico se compone de 2 lentes
convergentes: la córnea (que es más potente) y el
Acomodación cristalino.
La acomodación es la capacidad del sistema óptico de cambiar • Las causas más frecuentes de disminución de la AV
su poder dióptrico, con el fin de mover el foco de imagen y son las ametropías o vicios de refracción.
distinguir con nitidez imágenes a diferentes distancias (Fig. 5). • Para la visión cercana el músculo ciliar se contrae, la
La acomodación en el ojo humano está dada por la función del zónula se relaja y el cristalino aumenta el diámetro
músculo ciliar y su acción sobre el cristalino. Un cristalino más anteroposterior.
plano tiene menos poder dióptrico, por lo que permite enfocar
• Para la visión lejana el músculo ciliar se relaja, la
objetos a mayor distancia; por otro lado, un cristalino más
zónula se tensa y el cristalino disminuye el diámetro
curvo, aumenta su poder dióptrico, y con ello permite enfocar
anteroposterior.
objetos a menor distancia.
• El miope ve mal de lejos, pero habitualmente tiene
buena visión de cerca. El hipermétrope ve mal de
El músculo ciliar se contrae, y con ello relaja las fibras
cerca, y dependiendo del grado, pudiera tener visión
zonulares y el cristalino se abomba (aumenta su curvatura y
regular de lejos, pero en general su visión a distancia
poder dióptrico); cuando el músculo ciliar se relaja, se tensan
también es mala.
las fibras zonulares, y con ello se aplana el cristalino,
disminuyendo su poder dióptrico. • Los astigmatismos pueden ser tanto miópicos,
hipermetrópicos y mixtos.
• Se asocian a miopía: glaucoma crónico simple de
ángulo abierto, cataratas y degeneraciones retinianas
(con mayor riesgo de desprendimiento de retina).
• Se asocian a hipermetropía: el estrabismo
convergente, la ambliopía y el glaucoma de ángulo
cerrado.
• Presbicia es la pérdida de la capacidad de
acomodación, que se presenta en general a partir de
Acomodación. Cambios en la curvatura del Cristalino los 40 a 45 años. Es progresiva en el tiempo y su
cambian el poder dióptrico del sistema óptico y permiten corrección en con lentes convexos o plus.
enfocar objetos a diferentes distancias.

Presbicia Bibliografía
Pérdida de la capacidad de acomodación progresiva desde 40-
45 años. Si bien no se sabe la causa exacta, el cristalino pierde • Schwartz S. (2013). Geometrical and Visual Optics
elasticidad con el tiempo y después de los 40 años se hace (2nd ed.). McGraw-Hill Education.
manifiesto, sobre los 65 años los pacientes pierden • García-Feijóo J. (2012). Manual de Oftalmología.
prácticamente de forma completa la capacidad de (1ra edición). Elsevier España.
acomodación.

Etiología:
• Pérdida de elasticidad de cristalino.
• Debilitamiento de músculo ciliar.

Clínica:
• Alejamiento del plano de lectura.
• Dificultad para trabajo de cerca
• Se acentúan con poca luz o al final del día.
• Retraso en el re-enfoque de lejos tras el uso
continuado de la acomodación.

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 Oftalmología

CAPÍTULO 5 ÓRBITA Y ANEXOS Enfrentamiento de la patología orbitaria

Dr. Neil Saldias,. Dra. Javiera Araya. Anamnesis

• Preguntar dirigidamente por dolor, diplopía,
Introducción exoftalmos, edema o eritema palpebral y alteraciones
de la visión. Determinar tiempo de evolución y
La orbita humana es aquella cavidad anatómica ubicada en el progresión de los síntomas.
tercio superior de la cara en la que están contenidos el ojo, los • Antecedentes de traumas, enfermedad tiroídea,
músculos extra oculares, la glándula lagrimal, los vasos cirugías previas, tabaquismo.
arteriales y venosos, así como la grasa que rodea a todos estos
elementos. Examen físico
• Tomar agudeza visual, inspección de párpados y
globo ocular, ver movimientos oculares y de
Semiología
párpados. Determinar si existe exoftalmos o no.
• Palpar reborde orbitario y párpados buscando
La semiología orbitaria clásicamente se resume en la
escalones óseos y crepitación en caso de sospecha de
nemotecnia de las 6 P:
fracturas, frémitos en caso de fístulas o bien alguna
masa tumoral frente a sospechas de neoplasias.

Exámenes complementarios
Pain Proptosis Pulsación • En general si estamos sospechando una fractura
orbitaria o cuerpo extraño solicitar una TC de órbitas.
Si nuestra hipótesis diagnóstica se inclina hacia una
patología tumoral o inflamatoria pedir una RNM de
Palpación Periórbita Progresión órbitas.

• Pain: dolor
• Proptosis o exoftalmo: ojos más afuera. Se puede
objetivar a través de la Exoftalmometría de Hertel,
que corresponde a un instrumento que se utiliza para
objetivar y medir el grado de proptosis en la consulta
oftalmológica.
• Pulsación: visible en casos de fístulas carótido
cavernosas de alto flujo o comunicación directa de la
órbita con las meninges.
• Palpación: útil para explorar masas tumorales
palpables, crepitación de tejidos por una neumo-
órbita secundario a fracturas, etc.
• Periórbita: cambios periorbitarios como eritema,
equimosis, edema, etc.
• Progresión: evolución de los síntomas y signos en el
tiempo.

Exámenes complementarios TAC de Órbita: Cuerpo Extraño en la cavidad orbitaría.

Los exámenes complementarios al examen clínico son de
mucha utilidad en el estudio de la patología orbitaria, entre Patología orbitaria
estos encontramos:
La patología orbitaria es amplia y diversa, por lo cual es
• Tomografía computada (TC): muy útil para el estudio importante tener una comprensión ordenada y sistemática de
lesiones óseas o de cuerpos extraños orbitarios en ella que nos permita plantearnos los diagnósticos diferenciales
traumas y en el estudio preliminar de tumores más probables en cada caso.
orbitarios.
• Resonancia nuclear magnética (RNM): importante Clásicamente podemos clasificar la patología orbitaria en
para el estudio de lesiones de tejidos blandos como trastornos congénitos y adquiridos:
tumores y procesos inflamatorios, así como patología
del vértice orbitario. Congénitos
• Ecografía orbitaria: es especialmente útil en su Por ejemplo, criptoftalmos, anoftalmos, microftalmos y
modalidad Eco Doppler para caracterizar lesiones malformaciones arterio venosas.
vasculares de alto o bajo flujo.

19
 Oftalmología

Adquiridos Los criterios diagnósticos de la OT, según la Asociación

• Procesos inflamatorios: orbitopatía tiroídea (muy Americana del Tiroides:
frecuente), vasculitis ANCA +, enfermedad por
IGG4, LES, etc. (menos frecuentes).
• Tumorales: hemangioma cavernoso, meningiomas, 1.- Antecedentes de enfermedad o disfunción tiroídea
schwanoma, linfomas, etc. expresada en un hipertiroidismo (lo más frecuente),
• Infecciosas: celulitis orbitarias por bacterias u hipotiroidismo, tiroiditis o bien niveles de TRABS altos
hongos.
• Vasculares: fístulas carótido cavernosas, varices.
• Traumáticas: fracturas orbitarias, cuerpos extraños 2.- Clínica de orbitopatía tiroídea:
orbitarios heridas por proyectil, etc. • Signos palpebrales: edema, retracción de
predominio temporal (el más frecuente), signo de
Procesos inflamatorios Von Graefe (el más específico), eritema, temblor.
El signo de Von Graefe se evalúa haciendo mirar
Inflamación orbitaria asociada a la tiroides al paciente hacia arriba y luego pedirle que
lentamente vaya bajando la mirada hacia el suelo.
También llamada orbitopatía tiroídea (OT) es por lejos la más Si está presente observaremos como el globo
frecuente de las enfermedades inflamatorias que afectan a la ocular sigue bajando, pero el párpado superior en
órbita. un momento da un pequeño salto y tiende a
quedarse más arriba y no acompaña al ojo en su
Su fisiopatología está dada por la desregulación del sistema descenso.
inmune que comienza a producir anticuerpos contra antígenos • Signos oculares: exoftalmos uni o bilateral,
propios de las células de la glándula tiroides, pero que también inyección conjuntival, quemosis, queratopatía por
se encuentran en células de la órbita. Los anticuerpos mejor exposición, ingurgitación venosa en las zonas de
caracterizados son los TRABS (anticuerpos anti receptor de inserción del recto lateral o medial.
THS) presentes en la superficie de las células tiroídeas y en la • Alteraciones oculomotoras: diplopía, estrabismo.
superficie de los fibroblastos orbitarios. Este fenómeno de Se comprometen principalmente los rectos
“inmunidad cruzada” es la base fisiopatológica que explicaría inferiores y medios por lo cual habrá restricción a
esta relación entre la enfermedad tiroídea y la inflamación la elevación del ojo y a la abducción o mirada
orbitaria asociada. lateral.
• Signos de neuropatía óptica compresiva:
alteración de la sensibilidad de contraste, pérdida
de la visión de colores, alteración de reflejos
pupilares, disminución de agudeza visual,
reducción del campo visual y ceguera.

3.- Alteraciones de las imágenes orbitarias: En una TC o

RNM de órbitas ver engrosamiento de los vientres
musculares, aumento de la grasa orbitaria y exoftalmos.

Con 2 de estos 3 criterios podemos hacer el diagnóstico de

orbitopatía tiroídea. Por lo tanto puede existir una orbitopatía
tiroídea en un paciente eutiroídeo. Además, no siempre son
sincrónicas, la aparición de la disfunción tiroídea y la
Orbitopatía Distiroidea orbitopatía tiroídea. Por ejemplo, alguien puede desarrollar un
hipertiroidismo y a los 2 años comenzar con una orbitopatía
Típicamente la enfermedad tiene una fase inicial aguda tiroídea o viceversa.
caracterizada por los síntomas y signos inflamatorios que tiende
a durar entre 6 a 18 meses y una fase crónica donde ya no hay En todo paciente que diagnostiquemos una OT debemos
inflamación si no solo las secuelas que la enfermedad dejó, indicar:
tales como: exoftalmos, estrabismo o retracción palpebral.
• Evaluación por endocrinólogo para compensar la
En la etapa aguda el tratamiento es inmunosuprimir al paciente tiroides
para lo cual se usan corticoides en altas dosis como primera • Evaluación por oftalmólogo para determinar
línea. En la etapa crónica el manejo es quirúrgico, realizándose compromiso ocular
según la necesidad, descompresiones orbitarias, cirugía de • Perentoriamente suspender tabaquismo si es que el
estrabismo y blefaroplastías. paciente fuma ya que el tabaco es el factor de riesgo
más importante asociado al agravamiento y severidad
de la OT.

Será función del oftalmólogo determinar si la OT está en su fase

activa o inactiva y si es leve, moderada o severa, y en base a
estos parámetros se indicará el manejo.

20
 Oftalmología

La sospecha y diagnóstico oportuno es sumamente importante

en la OT, ya que mientras antes se inicie el tratamiento b) Por carácter histológico
podemos evitarle al paciente secuelas desfigurantes de su rostro
o alteraciones visuales severas que van a requerir Benigno Maligno
frecuentemente largos y costosos tratamientos más varias Hemangiomas Adenocarcinoma de la
cirugías. Meningiomas glándula lagrimal
Schwanomas Rabdomiosarcoma
Así que frente a la sospecha solicitar: perfil tiroídeo y Trabs. Quistes dermoides Linfomas

Luego, derivar a oftalmólogo o endocrinólogo, e insistir en c) Por origen topográfico

suspender hábito tabáquico.
Primarios de la órbita Por vecindad o metástasis
Otras inflamaciones orbitarias Hemangiomas Senos paranasales y del
Meningiomas del nervio cerebro: mucocele,
Habitualmente son enfermedades menos frecuentes óptico meningiomas, sarcomas
caracterizadas por dolor orbitario periocular intenso, edema Adenoma pleomorfo de la Metastásicos: de mama (el
y/o eritema palpebral, exoftalmos, diplopía y alteración de la glándula lagrimal más frecuente en mujeres),
visión. de próstata (más frecuente
en hombres), de pulmón.
Existe una variante especial llamada síndrome de Tolosa –
Hunt, que consiste en un compromiso inflamatorio severo del Patología vascular
vértice orbitario y seno cavernoso que característicamente va a
presentarse con dolor retro-ocular intenso asociado a Afortunadamente es menos frecuente y abarca principalmente
compromiso simultáneo del II, III, IV y VI nervio craneal, que las fístulas carótido cavernosas (FCC) de bajo flujo, FCC de
clínicamente se traducirá en ptosis palpebral, oftalmoplegia y alto flujo y las malformaciones arterio venosas (MAV).
disminución de la agudeza visual con alteración de reflejos
pupilares. a) FCC de bajo flujo
Se presentan habitualmente en pacientes mayores, en forma
Las etiologías se deben a enfermedades autoinmunes tales espontánea. Se presenta como un cuadro insidioso de sensación
como vasculitis ANCA +, enfermedad por IGG4, Sind. de de tensión ocular, exoftalmos unilateral, ojo rojo caracterizado
Sjogren, LES, sarcoidosis, etc. por vasos epiesclerales muy ingurgitados, espiralados, que
salen como rayos de sol desde el limbo hacia los fondos de saco
Estas requieren manejo en conjunto entre el reumatólogo y el conjuntivales dando la apariencia de una “cabeza de medusa”,
oftalmólogo más terapia inmunosupresora. quemosis, a veces diplopía y disminución de la visión. También
se constata elevación de la presión intraocular unilateral e
Pseudotumor orbitario ingurgitación de los vasos venosos en el fondo de ojo.
Es un concepto utilizado para designar a aquellos cuadros
inflamatorios idiopáticos, caracterizados por dolor orbitario o El examen de elección es una RNM que mostrará típicamente
periocular intenso, edema palpebral, exoftalmos, diplopia, una dilatación importante de la vena oftálmica superior,
alteración de la visión y que en la TC o RNM muestran una engrosamiento de los músculos extra oculares y exoftalmos
imagen de infiltración difusa de la órbita que simula un tumor leve.
pero que en realidad es tejido inflamatorio o fibrótico secuela
de la inflamación previa. Muchas veces requiere tomar una Su tratamiento corresponde a un radiólogo intervencional quien
biopsia para descartar una neoplasia y que pese a todo el estudio determinará la pertinencia de confirmar el diagnóstico
de laboratorio y de pruebas inmunohistoquímicas no logramos mediante una angiografía carotídea-cerebral y eventualmente
establecer una etiología clara, por lo cual actualmente se embolizarla durante el mismo procedimiento.
denominan como inflamación orbitaria idiopática.
b) FCC de alto flujo:
Tumores orbitarios Se presentan en contexto de traumas craneales de alta energía,
Los tumores en la órbita se caracterizan clínicamente por por ejemplo, accidentes automovilísticos, cursando con
producir exoftalmos (lo más frecuente), diplopía, dolor aparición aguda de exoftalmos severo, edema palpebral,
(habitualmente solo en estados más avanzados), compromiso quemosis, disminución de la visión, frémito palpable y soplo
visual por compresión o infiltración del nervio óptico. audible a la auscultación.
Se pueden clasificar de múltiples formas: Son una urgencia y deben ser derivados rápidamente a un
radiólogo intervencionista o neurocirujano.
a) Por edad de presentación
c) Varices orbitarias:
Infantil Adulto Son de presentación insidiosa en pacientes mayores quienes
Hemangioma capilar (el más Hemangioma cavernoso (el presentan exoftalmos intermitente que se hace evidente
frecuente) más frecuente)
típicamente con maniobras de Valsalva.
Quiste dermoides Meningiomas
Linfangiomas Linfomas
Rabdomiosarcomas Adenoma pleomorfo de la Su tratamiento es quirúrgico para ligarlos o bien embolizarlos.
glándula lagrimal

21
 Oftalmología

cuadro grave y potencialmente hay un riesgo de ceguera del ojo

d) Malformaciones arterio venosas (MAV): afectado.
Son cuadros raros, caracterizados por exoftalmos intermitente
pero progresivo en el tiempo, a veces son visibles en la En el 80% de los casos se debe a sinusitis de las cavidades
conjuntiva y fondos de saco. Requieren manejo conjunto con paranasales, típicamente del seno etmoidal, donde los gérmenes
orbitólogo, radiólogo intervencionista y a veces neurocirujano. invaden la órbita. Los agentes más frecuentemente aislados son
Staphylococcus, Streptococcus, H. Influenzae y anaerobios.
Infecciones orbitarias
Tanto en adultos como niños su manejo implica:
Estas pueden ser principalmente bacterianas (lo más frecuente) • Siempre Hospitalizar
y micóticas. • Solicitar exámenes: hemograma, VHS,
hemocultivos, glicemia, uremia, pruebas de
Clásicamente se utiliza la clasificación topográfica de Chandler coagulación.
que las diferencia en 5 tipos: • Solicitar imágenes: TC de órbitas y cavidades
paranasales buscando sinusitis y la presencia de
Tipo 1 Celulitis pre septal abscesos y cuerpos extraños.
Tipo 2 Celulitis post septal u orbitaria • Iniciar tratamiento con antibióticos de amplio
Tipo 3 Absceso orbitario subperióstico espectro: actualmente el esquema inicial es
Tipo 4 Absceso orbitario ceftriaxona asociado a clindamicina.
• Si se comprueba sinusitis, se debe pedir evaluación
Tipo 5 Trombosis de seno cavernoso
por otorrino.
• Si se confirma la existencia de abscesos orbitarios
a) Celulitis pre septal que persisten en control de TC a las 48 -72 hrs. de
Es la más frecuente de todas y habitual de ver en los servicios seguimiento, se debe considerar el drenaje
de urgencia. Implica un compromiso infeccioso e inflamatorio quirúrgico.
de los tejidos que están por delante del septum orbitario, es
decir, la piel de los párpados y el músculo orbicular. c) Micosis orbitaria
Son cuadros poco frecuentes, pero con una elevada mortalidad,
Se presenta como un cuadro agudo, algo doloroso, con edema que puede llegar al 50-60% de los casos.
y eritema palpebral, a veces con alguna lesión cutánea, puede
haber también secreción purulenta. Por detrás de los párpados Clínicamente son similares a una celulitis orbitaria y también
el ojo se ve blanco, sin inyección conjuntival, sin alteración de la mayoría de las veces hay también compromiso sinusal ya que
los movimientos oculares y sin compromiso de la visión. El los hongos ingresan al cuerpo por las vías respiratorias. Son
paciente muestra buen estado general. llamativas la aparición de lesiones costrosas oscuras en piel de
párpados, ala de la nariz y mucosa nasal, pero esto ya implica
Los gérmenes más frecuentes son Staphylococcus, un compromiso avanzado de la enfermedad.
Streptococcus, H. Influenzae.
Los agentes más frecuentes son el aspergillus y el mucor. Se
Se tratan en forma ambulatoria con antibióticos como diferencian principalmente en que el aspergillus da cuadros más
cloxacilina o amoxicilina/ácido clavulánico o cefuroximo. solapados que pueden durar semanas e incluso meses de un
Importante el control frecuente ya que a veces pueden compromiso lento pero progresivo, mientras que el mucor es de
evolucionar a una celulitis orbitaria. Por esta razón en niños la evolución mucho más rápida y agresiva, pero los dos
conducta es siempre hospitalizar y a la menor sospecha de constituyen una patología grave.
agravamiento iniciar tratamiento como si fuera una celulitis
orbitaria. Lo más importante es tener un alto grado de sospecha,
sobretodo en paciente inmunosuprimidos, siendo típica su
presentación en pacientes diabéticos descompensados,
pacientes en quimioterapia o trasplantados.

En cuanto a su manejo es similar al de la celulitis orbitaria, pero

a la menor sospecha de hongos, iniciar tratamiento con
anfotericina B y solicitar muestras de tejido ya sea de la órbita
o de las cavidades paranasales para estudio directo de hongos
(tinta china, PAS, blanco de calco-flúor) y estudio
histopatológico buscando presencia de hifas. Los cultivos de
hongos son de bajo rendimiento y muy lento desarrollo.

Si se comprueba la presencia de hongos el tratamiento de

elección es una cirugía extirpando todo el tejido comprometido,
Celulitis Preseptal Orbitaria asociada a Chalazión.
lo cual implica muchas veces realizar una exanteración
orbitaria más vaciamiento de senos paranasales y tratamiento
b) Celulitis orbitaria
con antimicóticos (anfotericina y/o posaconazol) por meses.
Se caracteriza por exoftalmos unilateral, edema y eritema
palpebral, ojo rojo, dolor que típicamente aumenta al mover los
ojos, diplopía y disminución de la visión. Aquí si existe
compromiso del estado general y fiebre. Por lo tanto es un

22
 Oftalmología

Es importante señalar que frecuentemente las ptosis palpebrales

Patología palpebral congénitas pueden asociarse a problemas refractivos o de
estrabismo que hay que identificar antes de operar la ptosis.
Desde el punto de vista clínico es muy útil manejar una
clasificación ordenada y lógica que nos permita orientarnos y Patología palpebral adquirida
navegar a través de los distintos diagnósticos diferenciales que
nos ofrece una patología cuando enfrentamos a un paciente en Malposiciones palpebrales
particular. Así, podemos clasificar la patología palpebral de la
siguiente manera: Frecuentemente producto de cambios degenerativos seniles,
pero a veces también se pueden deber a cambios cicatriciales
Patología palpebral congénita post traumáticos, post quirúrgicos o tras procesos inflamatorios
severos.
a) Criptoftalmo
Fusión de ambos párpados, no existiendo hendidura palpebral, a) Ectropión
no se logra ver el globo ocular que habitualmente se encuentra Consiste en la eversión progresiva del párpado hacia afuera
también fusionado a los párpados. Su tratamiento es dejando expuesta la conjuntiva tarsal y la superficie ocular. Va
eventualmente quirúrgico cuando existe un globo ocular con a provocar síntomas como ardor ocular, ojos rojos y epífora. Su
potencial visual. tratamiento es quirúrgico cuando es sintomático o
estéticamente muy notorio.
b) Coloboma palpebral
Es la ausencia parcial o total de párpados. Su tratamiento es b) Entropión
quirúrgico. Es la inversión hacia adentro del borde libre palpebral, lo cual
implica que todas las pestañas comienzan progresivamente a
c) Epiblefaron rozar la superficie ocular produciendo el consiguiente daño
Es una mal posición de las pestañas que apuntan hacia el globo corneal que puede ir desde una queratitis leve una úlcera o
ocular amenazando con rozar la córnea, producto de un pliegue perforación corneal. Su tratamiento es quirúrgico.
redundante de orbicular que cabalga sobre el borde palpebral
desviando las pestañas hacia el globo ocular. Si no hay
afectación de la superficie ocular se recomienda solo observar,
ya que en la mayoría de los casos se va resolviendo Ptosis palpebral senil
espontáneamente a medida que la cara del niño va
desarrollándose. Si existe evidencia de queratitis o úlceras Consiste en la caída progresiva del párpado superior por
corneales o síntomas intensos de fotofobia, epífora y dolor desinserción en la aponeurosis del músculo elevador del
ocular debe corregirse quirúrgicamente. párpado. Clínicamente puede ser uni o bilateral, simétrica o
asimétrica. Se considera que es severa cuando cubre total o
d) Euriblefaron parcialmente la pupila. Su principal causa es la senil, pero
Consiste en la separación patológica entre el globo ocular y el también puede deberse a factores mecánicos como tumores o
párpado principalmente a nivel del canto lateral provocando a neurológicos (miastenia gravis u otras miopatías). Su
veces síntomas de exposición ocular como ojo rojo y ardor. Su tratamiento es quirúrgico.
tratamiento es quirúrgico y está indicado solo cuando es muy
sintomático o provoca una alteración estética muy notoria. Patología inflamatoria – infecciosa de los parpados

e) Epicanto a) Blefaritis
Pliegue cutáneo a nivel del canto interno. Consiste en la inflamación crónica del borde libre palpebral por
disfunción de las glándulas de Meibomio lo cual genera un
f) Ptosis palpebral congénita ambiente adecuado para la proliferación de gérmenes en dicho
Se produce por una alteración a nivel de SNC o periférico o del lugar, principalmente el ácaro Demodex. Se puede asociar a
músculo elevador que determina una caída del párpado otras patologías como la rosácea.
superior. Esta puede ser parcial o total, uni o bilateral.
Clínicamente se manifiesta como un cuadro inmuno alérgico de
Como referencia debemos considerar que la posición normal los párpados lo cual determina: hinchazón y eritema leve de los
del borde libre de los párpados superiores debe estar 1 mm bajo párpados, prurito, descamación o caspa en el borde palpebral,
el limbo. Si el párpado está más abajo debemos sospechar una pérdida de pestañas y epífora. También es factor de riesgo para
ptosis. Clínicamente observaremos una asimetría en la altura la aparición de chalazión y orzuelos.
palpebral en los casos unilaterales, en los bilaterales el niño
tendrá cara de sueño o cansancio, existe ausencia del pliegue de La base del tratamiento es mantener un buen aseo palpebral
belleza palpebral, a veces pueden levantar el mentón al mirar diario, utilizando champú de niños, que no irrite los ojos o bien
para compensar con la cabeza la caída de los párpados. algún champú especial para los párpados. A veces puede ser
necesario uso de corticoides tópicos por tiempo limitado.
Cuando en un niño el párpado ocluye completamente el eje
visual, se trata de una ptosis severa, con un riesgo alto de
ambliopía y debe operarse precozmente apenas se haga el
diagnóstico. Cuando la ptosis es leve o moderada y por lo tanto
no tapa el eje visual, se prefiere esperar hasta los 3 o 4 años para
operarla.

23
 Oftalmología

Frente a la existencia de una lesión sospechosa lo indicado es

derivar al oftalmólogo, idealmente oculoplástico, para que bajo
microscopio realice una extirpación completa de la lesión, haga
una reparación palpebral estética y funcionalmente correcta,
teniendo como norma, siempre enviar la pieza operatoria, por
pequeña que sea a estudio histopatológico.

Etiologías:

Lesiones palpebrales Lesiones palpebrales

benignas malignas
Verrugas Carcinoma basocelular
Papilomas (más frecuente, 90%)
Quistes de inclusión Carcinoma espinocelular
Hidrocistomas (5%)
Angiomas Carcinoma de Merkel
Nevus Melanoma
Xantelasmas Adenocarcinoma de
glándulas sebáceas.
Blefaritis Anterior Estos tres últimos se
reparten el restante 5% de
frecuencia.
b) Chalazión

Corresponde a la inflamación crónica granulomatosa de las

glándulas de Meibomio (orzuelo interno). Se manifiesta como
un nódulo del borde palpebral, eritematoso y doloroso.

Se trata inicialmente con calor local utilizando compresas

húmedas. Si no ha desaparecido o drenado espontáneamente en
un plazo de 1 mes, es preferible realizar un drenaje quirúrgico.

c) Orzuelo

Es una inflamación aguda de las glándulas de Zeiss (orzuelo

externo) caracterizado por la aparición de un nódulo en el borde
palpebral eritematoso y muy doloroso a la palpación.
Frecuentemente asociado a infección por Staphylococcus
Aureus. Se trata con calor local más antibióticos tópicos o Carcinoma Basocelular
sistémicos.

Patología senil o degenerativa de los párpados Patología funcional del párpado

La más significativa desde el punto de vista oftalmológico es la a) Lagoftalmo paralítico

ptosis, que ya revisamos anteriormente, pero también debemos Consiste en la parálisis total o parcial del músculo orbicular en
considerar la blefarocalasia o blefarochalasis que más que una el contexto de una parálisis o paresia del nervio facial por
enfermedad es una condición normal del párpado senil causas traumáticas, quirúrgicas, virales, neurológicas, etc.
consistiendo en la existencia de piel y orbicular redundante en
los párpados, pudiendo asociarse frecuentemente el prolapso o Se manifiesta por una oclusión palpebral incompleta que deja
herniación de las bolsas grasas palpebrales. Su tratamiento es expuesta la superficie ocular generando queratitis o úlceras
quirúrgico, indicándose la resección conservadora del tejido corneales. El paciente se va a quejar de dolor ocular, ojo rojo,
sobrante con fines estéticos. fotofobia y mala visión. En los casos que exista una lesión
asociada del trigémino puede que el paciente no se queje de
Patología tumoral palpebral dolor a pesar de un daño corneal severo. También puede haber
ectropion y epífora por falla de la bomba lagrimal.
Es relevante poder diferenciar las lesiones malignas y benignas
de los párpados. En casos leves a moderados el manejo es conservador con
lubricantes oculares y cámara húmeda. En casos más severos se
Las lesiones malignas de los párpados se caracterizan por ser debe agregar algún tipo de corrección quirúrgica tales como
indoloras, de crecimiento progresivo, asociado a alteración de cantoplastías, tarsorrafias o implante de algún peso de oro en
la arquitectura del borde palpebral y pérdida de las pestañas en el párpado superior.
la zona afectada y que frecuentemente se presentan como
lesiones nodulares ulceradas en pacientes mayores, sobre los 60
años, con antecedentes de hábito tabáquico, exposición solar y
blefaritis crónica.

24
 Oftalmología

Confirmado el diagnostico por ecografía o RNM se puede

proceder a realizar masajes la primera semana y si no drena
espontáneamente se realizará un sondaje con o sin intubación
de la vía lagrimal para drenarlo.

Patología adquirida de la vía lagrimal

Se manifiesta principalmente por epífora o lagrimeo uni o

bilateral persistente asociado a episodios de conjuntivitis
bacteriana purulenta o dacriocistitis a repetición.

Se presenta principalmente en pacientes mayores de 50 años

por cambios degenerativos, aunque también puede verse en
paciente jóvenes con antecedentes de traumas o fracturas que
Lagoftalmo en Paciente con Paralisis de Bell afecten en conducto nasolagrimal, inflamaciones crónicas de la
vía lagrimal y en forma más rara con el uso de algunos
b) Blefaroespasmo medicamentos como colirios de prostaglandinas para el
Es un trastorno funcional del párpado que consiste en la glaucoma o terapia con I-131 para el hipertiroidismo.
contracción involuntaria del orbicular lo cual genera un
pestañeo difícil de controlar por el paciente pudiendo llegar El diagnóstico se confirma observando reflujo de líquido
incluso a la ceguera funcional. mucopurulento al comprimir el saco lagrimal del lado afectado
Se caracteriza por un pestañeo muy frecuente e incontrolable o bien al realizar una irrigación de la vía lagrimal con una
por el paciente, siempre bilateral que se agudiza cuando el cánula y observando si el líquido refluye. Esto nos indicará que
paciente se pone nervioso o tiene sensación de ojos secos. la vía lagrimal esta tapada, si el paciente siente que pasa líquido
a la garganta significa que la vía lagrimal esta permeable que
Sus principales diagnósticos diferenciales son el espasmo por lo tanto el problema es otro.
hemifacial, las mioquimias y los tics.
Confirmado el diagnóstico de obstrucción de vía lagrimal se
Responde muy bien al tratamiento con Botox. indica realizar una dacriocistorrinostomía si el paciente está
muy sintomático o está sufriendo episodios de dacriocistitis
agudas. Si el cuadro ya es una dacriocistitis crónica o el
Patología de la vía lagrimal paciente tiene alguna contraindicación para una
dacriocistorrinostomía, se puede realizar una
La patología de la vía lagrimal la podemos clasificar en dacriocistectomía, extirpando el saco lagrimal para eliminar el
congénita y adquirida. foco infeccioso, pero asumiendo que va a quedar una epífora
crónica.
Patología congénita de la vía lagrimal
Dacriocistitis aguda
Obstrucción congénita de la vía lagrimal Se caracteriza por un cuadro de aumento de volumen a nivel del
Se manifiesta por epífora o lagrimeo uni o bilateral, asociada a canto interno, habitualmente bajo la inserción del tendón cantal
veces a conjuntivitis aguda a repetición o dacriocistitis. Se debe interno, eritematoso, muy doloroso a la palpación , pudiendo a
a la imperforación de la válvula de Hassner en el extremo distal veces observarse reflujo purulento al comprimir el saco. Puede
del conducto nasolagrimal, por inmadurez. evolucionar como una celulitis preseptal.

Por lo mismo, el 80% de los niños que nacen con este problema
se mejoran solos dentro del primer año de vida, bastando
indicar solamente masajes sobre la región del saco lagrimal
(masajes de Crigler).

Ahora bien, si el niño evoluciona con conjuntivitis severa a

repetición, dacriocistitis agudas o al cumplir 1 año de vida no
ha mejorado, se indica realizar un sondaje de la vía lagrimal
bajo anestesia general. Si esto fracasara se procederá a realizar
una intubación de la vía lagrimal con sonda de silicona y de no Dacriocistitis Complicada con una Celulitis Preseptal.
resultar esto, se indica sólo entonces practicar una
dacriocistorrinostomía. Se trata con antibióticos vía oral de amplio espectro como
amoxicilina/ácido clavulánico o cefuroximo.
Dacriocele congénito
Se manifiesta como un aumento de volumen de consistencia Canaliculitis
quística, no inflamatorio en el canto interno durante las Es la inflamación crónica de los canalículos de la vía lagrimal.
primeras semanas de vida. Se debe a una retención se secreción Es un cuadro de dolor agudo y persistente en el canto interno,
mucosa o mucopurulenta en el saco lagrimal afectado. observándose edema y eritema de alguno de los canalículos y
que al presionarlo observamos la salida de una secreción blanco
Antes de indicar tratamiento de debe diferenciar de un tumor amarillenta espesa. Su tratamiento es con una canaliculotomía
orbitario o un meningocele congénito. amplia, más uso de antibióticos tópicos como moxifloxacino en
colirio.

25
 Oftalmología

Tumores del saco lagrimal

Son rarísimos, pero muy agresivos y de mal pronóstico.
Corresponden habitualmente a linfomas o a adenocarcinomas.
Deben sospecharse cuando el paciente presente epífora
sanguinolenta o un aumento de volumen solido a nivel del canto
interno.

El examen de elección es la TC de órbitas y cavidades

paranasales.

Requieren derivación urgente al oftalmólogo u

otorrinolaringólogo especializado en manejo de tumores. Su
tratamiento habitualmente consiste en cirugía con resección
agresiva del tumor asociada a quimio y/o radioterapia.

Puntos Clave:
• Paciente con exoftalmos, sin criterios de OT, tomar
imágenes (TC o RNM) y según resultado derivar a
oftalmólogo.
• La oftalmopatía tiroídea es la causa más frecuente de
exoftalmos del adulto, tanto unilateral como bilateral.
En los niños es la celulitis orbitaria; además cursa con
retracción palpebral, compromiso de conjuntiva,
cornea y alteraciones de la motilidad extraocular. Los
pacientes pueden ser eu, hipo o hipertiroideos. Los
casos moderados o graves se tratarán con corticoides,
radioterapia y/o cirugía.
• Paciente con edema, eritema y dolor periocular,
pensar en celulitis preseptal u orbitaria. Tomar TC o
RNM de órbitas y si es altamente sugerente de
celulitis orbitaria, hospitalizar.
• Debemos tener un índice de sospecha alto para
derivar oportunamente pacientes con sospecha de
tumores malignos de párpados, ya que si la lesión es
pequeña, la mayoría de las veces la cirugía es
curativa, pudiendo salvar la visión, la estética y la
vida del paciente
• El tumor maligno palpebral más frecuente es el
carcinoma basocelular.
• La obstrucción de vía lagrimal congénita en su gran
mayoría no requiere tratamiento quirúrgico, y es
esencial el manejo con masajes a nivel del saco
lagrimal hasta el año de edad.
• En la dacriocistitis aguda el manejo debe ser con
antibióticos orales o sistémicos, dependiendo de la
gravedad del cuadro.

Bibliografía

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Group on Graves’ Orbitopathy Guidelines for the
Management of Graves’ Orbitopathy. Eur Thyroid J
2016;5:9–26
• American Academy of Ophthalmology. Pediatric
Eye: Basic and clinical science course. San
Francisco: Elsevier; 2017.
• American Academy of Ophthalmology. Orbit,
eyelids and lacrimal system: Basic and clinical
science course. San Francisco: Elsevier; 2017.
• Jeffrey A. Nerad. Techniques in ophthalmic plastic
surgery. A personal tutorial. Cincinati. USA;
Elsevier, 2009.

26
 Oftalmología

CAPÍTULO 6 CÓRNEA Y SUPERFICIE OCULAR evaluar la integridad del borde libre, la presencia de tumores y
otras lesiones.
Dr. Andrés Torres, Dr Tomás Rojas, Dr. Gonzalo Jara, Dr.
Osvaldo Weisse Tinciones
• Fluoresceína: Se observa con luz azul de cobalto,
Definición tiñe en ausencia o discontinuidad de epitelio.
• Rosa de Bengala: Tiñe el epitelio alterado, los
La superficie ocular se define como la unión morfológica y bordes.
funcional con diferentes estructuras anatómicas específicas y • Verde de Lisamina: Evalúa indemnidad de la
distintas entre ellas, en donde destaca: conjuntiva
- Párpados La tinción por lejos más utilizada es la fluoresceína, porque
- Unión Mucoepidérmica además de evaluar el epitelio corneal y conjuntival, permite
- Película lagrimal evaluar el film lagrimal e incluso como marcador para tomar la
- Epitelio conjuntival presión intraocular aplanática.
- Limbo corneoescleral Con todo lo anterior realizado, ya podemos diferenciar entre
- Epitelio corneal una córnea y superficie ocular sana de una alterada
Para poder mantener un epitelio corneal transparente, debe
haber un perfecto equilibrio entre sus componentes.

Evaluación Clínica de la Superficie Ocular

Anamnesis
Lo primero antes de enfrentarme al paciente es conocer sus
antecedentes personales, familiares y oculares previos. En
segundo lugar, es realizar una anamnesis detallada del motivo
de consulta.
En el caso específico de la superficie ocular y la córnea, Cornea y superficie ocular sana
síntomas que debemos preguntar y que nos orientarán en un
diagnóstico son: Principales Patologías de la Superficie Ocular y la Córnea
- Dolor ocular.
- Sensación de arenilla u ojo seco. 1. Síndrome de Ojo Rojo.
- Sensación de cuerpo extraño. Principal motivo de consulta por morbilidad oftalmológica.
- Secreción ocular.
- Epífora. Clasificación:
- Fotofobia. Se clasifican en superficiales y profundas. La importancia de
- Percepción visual (preguntar si ve lo mismo que antes) esta diferenciación es que en general, los ojos rojos profundos
- Visión doble (la cual puede ser tanto mono como binocular) deben ser derivados a oftalmólogo.
- Preguntar por trauma reciente. Puntos a evaluar:
Fundamental en todo paciente es consignar la agudeza visual • Dolor, fotofobia (indica compromiso corneal),
sin corrección y la mejor corregida, además de la presión disminución AV (criterio de derivación
intraocular. inmediata, indica ojo rojo profundo), pupila
involucrada
Examen ocular externo • Ardor, sensación cuerpo extraño, prurito.
- Piel de cara y párpados (enfermedades cutáneas pueden • Tiempo evolución
asociarse a compromiso de superficie ocular, ej: Rosácea) • Unilateral v/s Bilateral. Bilateralidad → aumenta
- Párpados: Descartar blefaritis, chalazion, orzuelo, etc probabilidad de etiología viral.
patologías que se asocian a disfunción de las glándulas de • Uso de medicamentos.
meibomio y por ende ojo seco. Fijarse en la posición del borde
• Antecedente de trauma reciente (Úlcera micótica
palpebral que en algunos casos puede ser hacia adentro
tiene antecedentes de trauma vegetal), uso de
(entropion) o hacia afuera (ectropion) los cuales producen daño
lentes de contacto (aumenta riesgo de compromiso
en la superficie epitelial de la córnea.
corneal).
- Pestañas: Alteraciones en la posición (distiquiasis), falta de
ellas (madarosis), acumulación de residuos en ellas como los
Examen pupilar
collaretes o secreción.
• Discoria→ Habla de compromiso intraocular:
uveítis, trauma.
Evaluación en lámpara de hendidura
• Semimidriasis fija arrefléctica→ descartar cuadro
Observación directa: recorrer el 100% de la córnea, de glaucoma agudo.
investigando cada una de las capas antes mencionadas y
evaluando la transparencia. Evaluar conjuntiva en su totalidad,
descartando tumores, alteraciones vasculares o cuerpos
extraños en los fondos de saco.
Evaluar el borde palpebral, observar la desembocadura de las
glándulas de meibomio, observar la línea de inserción de las
pestañas, evaluar la indemnidad de la unión mucocutánea,

27
 Oftalmología

• Alérgicas: Síntoma cardinal es el prurito. Es

Examen oftalmológico bilateral y puede asociarse a ojo seco. En general
• Tinción fluoresceína + luz azul cobalto (evalúa se observa una reacción papilar en conjuntiva
defectos del epitelio corneal y conjuntival) palpebral. Algunos pacientes presentan rinitis
• Evaluación de conjuntiva: papilas versus alérgica. Manejo es con antihistamínicos tópicos.
folículos.
• Folículos: viral, clamidia o reacción Síndrome de ojo seco
tóxica a drogas (Colirios). Patología muy común en la población. Se habla de una
• Papilas: Bacteriana, alérgica, reacción prevalencia de aprox. 15% en pacientes sobre 45 años. Se cree
tóxica a drogas (Colirios). que en ciudades, como en Santiago, es más, alcanzando un
• Evaluación cuerpos extraños. Buscar hasta un 20%. Se define como la pérdida de la homeostasis del
dirigidamente en fondos de saco e impactados en film lagrimal. Puede ser un ojo seco evaporativo (déficit en la
córnea. capa lipídica, por defecto de la secreción de glándulas de
meibomio), ojo seco por déficit acuoso (alteración de la capa
Ojo Rojo Superficial acuosa por baja producción de lágrimas) o mixto.
El síntoma principal es la sensación de ojo seco, que los
En general se caracteriza por un ojo rojo periférico, es decir, pacientes lo describen como sensación de arenilla.
fuera del limbo corneoescleral, más hacia los fondos de sacos. El manejo es de acuerdo a la severidad del cuadro y de la
Además, es indoloro y no genera alteración significativa de la etiología, pero a grandes rasgos incluye: Cambios ambientales
agudeza visual. (ej: aire acondicionado), evitar medicamentos que generen
Una serie de patologías pueden presentarse con ojo rojo sequedad ocular (como la isotretinoina), dieta rica en omega 3,
superficial, a continuación, haremos una pequeña descripción uso de protección ocular con anteojos de sol en el exterior y
de los más frecuentes: lubricación ocular por medio de lágrimas artificiales.
El ojo seco es el síntoma cardinal de diferentes patologías y; en
Conjuntivitis: algunos casos, puede estar relacionado con enfermedades
Como su nombre lo indica el signo cardinal es la inflamación reumatológicas.
de la conjuntiva. Puede tener diferentes etiologías. Se debe
examinar dirigidamente conjuntiva tarsal y buscar signos que Ojo Rojo Profundo
orienten a determinadas etiologías:
Folículos: viral, clamidia o reacción tóxica a drogas (Colirios). En general se caracteriza por un ojo rojo periquerático, es decir
Papilas: Bacteriana, alérgica, reacción tóxica a drogas llega hasta el limbo corneoescleral. Además, genera dolor
(Colirios). ocular, alteración de la agudeza visual y fotofobia.
Se describen 4 grandes grupos que pueden explicar el ojo rojo
profundo, profundizaremos la relacionada a este capítulo, la
patología corneal (queratitis)

Queratitis
Es la causa más frecuente de ojo rojo profundo, y como su
nombre lo indica es una inflamación de la córnea, caracterizada
por sensación de cuerpo extraño, dolor ocular, fotofobia y
disminución de agudeza visual. El signo cardinal es el defecto
epitelial que se demuestra con tinción positiva para
fluoresceína.
Presenta una etiología muy variada, entre las que destacan:
• Bacteriana: Sus síntomas más clásicos son la • Infecciosas:
tríada: Ojo rojo superficial ,secreción purulenta y Dentro de las infecciosas encontramos:
sensación de cuerpo extraño. Puede existir a. Bacterianas:
reacción conjuntival papilar en conjuntiva Los síntomas ya descritos asociados a secreción purulenta y en
palpebral. Los gérúmenes más frecuentes en chile algunos casos hipopion (es el caso del neumococo). Para que la
son las cocáceas gram +. El manejo es con colirio bacteria ingrese a la córnea se requiere una solución de
antibiótico por 7 días. continuidad del epitelio (excepto Neisseria gonorrhoeae y
• Virales: Hay mayor hiperemia conjuntival Corynebacterium diphtheriae, que pueden penetrar una córnea
asociado a una secreción serosa. Puede generar intacta).
edema de la conjuntiva. En general son bilaterales, En Chile las bacterias más frecuentes son los gram +.
se inicia en un ojo y a los días se presenta en el El manejo es tomar frotis y cultivo e iniciar tratamiento con
otro. Hay una reacción conjuntival de tipo antibióticos tópicos en forma empírica a la espera del resultado
folicular en conjuntiva tarsal. Una de las más de los exámenes.
sintomáticas es por adenovirus, que presenta b. Virales:
mayor hiperemia, a veces presencia de El virus que más frecuentemente afecta la córnea es el virus
pseudomembranas en conjuntiva tarsal, pudiendo herpes simple (VHS) y luego el virus herpes Zóster (VHZ). En
ocasionar compromiso corneal con lesiones general pueden atacar cualquiera de las capas de la córnea
infiltrativas subepiteliales que eventualmente (epitelio, estroma y endotelio), generando una sintomatología
generan disminución de la visión. Esta similar, pero con signos clínicos diferentes. En general el VHS
conjuntivitis es muy contagiosa y puede durar tiene recidiva, mientras que el VHZ no. El VHS se trata con
entre una a tres semanas. Manejo es sintomático antivirales de forma tópica o sistémica, en cambio el VHZ de
con uso de lubricación, corticoides en forma forma sistémica.
tópica y antibióticos en caso de sobreinfección.

28
 Oftalmología

50%. El signo cardinal es el ojo rojo profundo de coloración

c. Micótica: más violácea, localizado, asociado a dolor ocular severo a la
En general los hongos pueden ser filamentosos (los más palpación de la zona afectada. Al usar vasoconstrictor el rojo
frecuentes en Chile) o levaduras. En los filamentosos son los no desaparece.
tabicados los que con más frecuencia atacan la córnea siendo
el fusarium el más prevalente. En el caso de las levaduras es la b. Uveítis anterior
cándida la más importante. Sospecharlo siempre en paciente Inflamación de la cámara
con trauma ocular vegetal y en usuario de lentes de contacto. anterior del ojo (iris o cuerpo
En general su manejo es difícil por la baja sospecha, el ciliar). Caracterizado por los
diagnóstico tardío y porque en Chile no contamos con terapias síntomas ya descritos del ojo
antimicóticas tópicas de primera línea. rojo profundo (ojo rojo, dolor
d. Atípicos: (acanthamoeba) intenso, disminución de
Siempre sospecharlo en pacientes con queratitis y uso de lentes agudeza visual). Dentro de
de contacto. Es una queratitis de evolución muy agresiva y de los signos destaca células flotando en cámara anterior,
difícil manejo. secundario a la inflamación (iridociclitis), fenómeno
denominado Tyndall. Puede haber sinequias posteriores que
mantengan la pupila en miosis fija.
Es de etiología variable, dentro de las que destacan
enfermedades sistémicas reumatológicas, infecciones oculares,
sarcoidosis, etc
El manejo es con corticoides y midriáticos tópicos asociados al
manejo de la patología de base. Este cuadro requiere manejo y
control de un especialista.

c. Glaucoma agudo:
Se define como el aumento brusco de la presión intraocular. El
Ulcera corneal con hipópion cierre angular (ángulo iridocorneal) es la causa más frecuente.
Se manifiesta como un cuadro de dolor intenso asociado a baja
• Por trauma corneal de la agudeza visual. Se observa un ojo rojo profundo, con una
Acá destacan cuerpos extraños corneales, herida penetrantes
pupila en semimidriasis fija (arrefléctica) y edema corneal
oculares corneales y laceraciones.
asociado a aumento de la presión intraocular importante.
El manejo de los cuerpos extraños superficiales es la extracción
El manejo es con hipotensores tópicos y sistémicos
más un sello con ungüento antibiótico.
(acetazolamida oral y manitol endovenoso), iridotomía láser y
Para el caso de las laceraciones y heridas penetrantes el manejo
en caso de no responder, puede ser necesario un manejo de
generalmente es quirúrgico.
orden quirúrgico.
• Queratitis actínica
En general se da por la exposición prolongada a radiación UV Ojo Rojo Localizado
o por exposición sin protección a la radiación emitida en la
soldadura. Esta causa genera daño en el epitelio corneal. Es una tercera entidad de ojo rojo que la describimos como
El manejo en general es sello ocular más ungüento antibiótico localizado, debido a que es consecuencia de un fenómeno local
y lubricación. que lleva a un ojo rojo circundante.
• Queratitis Sicca Dentro de las patologías está:
En general se presenta en pacientes con patología sistémica
como (síndrome de Sjögren o Artritis reumatoide), quienes Epiescleritis
padecen de un ojo seco severo, al punto de dañar el epitelio Inflamación de la epiesclera. Importante en estos pacientes es
corneal. El manejo es controlar la patología de base y el uso de vasoconstrictor tópico para diferenciar de escleritis.
lubricación abundante. En algunos casos se puede llegar a la En epiescleritis al aplicar vasoconstrictor desaparece
necesidad de ocluir los puntos lagrimales ya sea en forma totalmente el ojo rojo.
transitoria o permanente con dispositivos diseñados para este
efecto (tapones lagrimales). Hemorragia subconjuntival:
• Por exposición Es consecuencia del sangrado de vasos conjuntivales, en donde
En pacientes con alteración palpebral que expone la córnea a la hemorragia está contenida entre la conjuntiva y la esclera.
periodos prolongados de exposición secando su superficie. (Por El manejo es la observación a la espera de la reabsorción
ej: parálisis facial, lagoftalmo o exoftalmo). hemática, esto ocurre entre la segunda y tercera semana. Se
El manejo es resolución de patología palpebral asociado a debe explicar al paciente que no tiene relación con la
buena lubricación. Hipertensión Arterial ni Ocular. Se pueden indicar lágrimas
artificiales si existe sensación de cuerpo extraño.
Si la causa es traumática, hay que estar atento a que no haya
Dentro de los diagnósticos diferenciales de ojo rojo profundo, una herida escleral subyacente, ante la duda derivar al paciente
y que no pertenecen a la superficie ocular ni la córnea se para evaluación oftalmológica.
encuentra:

a. Escleritis
Inflamación de la esclera secundaria a patologías de la esfera
reumatológica (vasculitis, artritis reumatoide, lupus y
colagenopatías) con las que tiene una relación etiológica de un

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 Oftalmología

Queratocono
Es una deformidad corneal crónica, no inflamatoria, progresiva
que se caracteriza por un adelgazamiento y protrusión de la
córnea. Es bilateral, asimétrico y asincrónico.
La incidencia reportada en población general es de un 0.02% al
0.6%. No obstante, se ve que en pacientes de primer grado del
Hemorragia Subconjuntival caso índice el riesgo aumenta a un 8%.
Uno de los principales mecanismos para el desarrollo del
Pterigion y pingüécula queratocono es la alteración del colágeno estromal.
El pterigion es una activación y desarrollo anormal de tejido Hay algunas asociaciones de queratocono con enfermedades
fibrovascular de la fascia bulbar, asociada con la exposición a oculares atópicas y se ha visto que habría una relación entre
rayos UV, que lleva a su proliferación a nivel limbar, refregarse los ojos y desarrollar queratocono, esto podría
generalmente nasal, donde se adhiere íntimamente e invade la aumentar hasta 4 veces el riesgo.
córnea. Su nombre proviene del griego “pterygos” que significa Se caracteriza por iniciarse entre la pubertad, la adolescencia y
pequeña ala. el adulto joven, con una progresión rápida entre los 10 y 20
El manejo para el control de síntomas es con protección solar, años y más lenta entre los 20 y 30años.
lágrimas artificiales, corticoides tópicos de superficie, esto Dentro de los síntomas destaca: visión borrosa, fotofobia,
último solo en caso de exacerbación de síntomas. Su resolución lagrimeo, prurito ocular y diplopia monocular, entre otras.
definitiva es con extirpación quirúrgica, idealmente en
pacientes sobre 40 años, debido a que en pacientes menores de Signos clínicos:
40 es mayor el riesgo de recidiva. - Alteración del rojo pupilar (esto pude ser detectado por un
La pingüécula en cambio es una degeneración de tejido elástico médico general)
de la conjuntiva, también originada por rayos UV circunscrita - Esquiascopía con sombras en tijera (de resorte del
sólo al área conjuntival. Su manejo sintomático es con especialista)
protección solar, lágrimas artificiales, corticoides de superficie - Agudeza visual mejor corregida (AVMC) disminuida, no
tópicos en casos de pingueculitis. No tiene indicación logramos el 20/20.
quirúrgica - Distintos signos oftalmológicos evaluables en la lámpara de
hendidura (que escapan a los fines de este manual).
- El examen de elección para su diagnóstico lo constituye la
Criterio de derivación al especialista en paciente con ojo topografía corneal.
rojo Por lo tanto, el queratocono debemos sospecharlo en:
Al examen: - Paciente jóvenes
- Disminución de AV - Con antecedente familiares.
- Dolor intenso - Paciente con astigmatismo miópicos altos.
- Compromiso pupilar - Agudeza visual mejor corregida disminuida.
- Ausencia de respuesta a tratamiento en 48 hrs - Progresión en su astigmatismo.
O frente a la sospecha de: El manejo ante la sospecha es la derivación a oftalmólogo, para
- Glaucoma poder confirmar el diagnóstico. Para eso se solicita una
- Úlcera corneal topografía corneal.
- Uveítis
- Celulitis orbitaria Los pilares del manejo son:
1. Rehabilitación visual del paciente: Ya sea con
2. Alteraciones Estructurales de la Córnea lentes al aire, lentes de contacto, etc
2. Evitar la progresión: Una de las alternativas en
Se describirán las más frecuentes y/o de mayor impacto en queratoconos incipientes o moderados es realizar
nuestros pacientes cross linking, proceso mediante el cual refuerzo
los puentes de colágeno estromal. Este tratamiento
Ectasias Corneales esta fundamentalmente indicado en niños o
Las ectasias corneales se definen como patologías en las que cuando demostramos progresión de la
hay una inestabilidad de la biomecánica corneal, que se traduce enfermedad.
en un adelgazamiento corneal que puede ir desde parcial a total 3. En casos avanzados, la única solución es el
además de una pérdida de la regularidad corneal. Son trasplante de córnea.
habitualmente progresivas, bilaterales y asimétricas.
En su etiología NO hay causas inflamatorias, traumáticas ni Distrofias Corneales
neoplásicas.
Dentro de este grupo están: Las distrofias corneales son una patología poco frecuente, y en
- Queratocono general de manejo de subespecialista, por lo que sólo
- Degeneración marginal pelúcida comentaremos que se definen como:
- Queratoglobo Enfermedades hereditarias, bilaterales, pueden ser simétricas,
- Ectasias post-quirúrgicas son sincrónicas (empiezan juntas), no todas tiene la misma
El queratocono es el más frecuente de los anteriores y pese a evolución en el tiempo y no todas se desarrollan a la misma
ser una patología de resorte de subespecialista, es bueno saber edad.
cuándo sospecharlo. Por lo que lo describiremos brevemente. Se han descrito muchas distrofias y en general se han agrupado
por el sitio anatómico afectado, epiteliales y subepiteliales,
estromales y de la membrana de Descemet y endotelio.

30
 Oftalmología

La principal indicación para el manejo es la alteración del eje

visual y por ende una disminución de la agudeza visual.
El manejo en general puede ser solo la observación o en su
defecto el injerto parcial o total de córnea.

Queratoplastia penetrante.
Puntos clave:

• La superficie ocular es una unión morfofuncional

con diferentes estructuras anatómicas que tienen
como fin mantener un epitelio corneal
transparente.
• Se requiere de una completa anamnesis, asociada
a un examen físico donde se incluya medición de
la agudeza visual, el examen ocular externo y
evaluación con lámpara de hendidura con uso de
tinciones (por ej. Fluoresceína) para una
aproximación diagnóstica adecuada.
• En la mayoría de los casos, la hemorragia
subconjuntival requiere un manejo conservador,
tranquilizar al paciente.
• Si se presenta un paciente con Ojo rojo más
disminución de agudeza visual y/o dolor intenso,
este DEBE SER DERIVADO.
• La sospecha de uveítis, úlcera corneal y glaucoma
de ángulo cerrado requiere derivación urgente a
un servicio de oftalmología.
• Un paciente Joven, con una alta miopía o un
astigmatismo miópicos alto con AVMC menor a
20/20, debe ser derivado al especialista por
sospecha de ectasia corneal.

Bibliografía

• World Health Organization. Universal eye health: a

global action plan 2014–2019. 2013
• American Academy of Ophthalmology, Basic and
Clinical Science Course, Section 8: External Disease
and Cornea 1998-1999.
• Kanski Jack, Bowling Brad, Oftalmología Clínica,
Séptima edición.
• Apuntes de Oftalmología Dr Luis Peña García.
Capitulo 5: Cornea

31
 Oftalmología

CAPÍTULO 7 CATARATAS hipermétropes al aumentar su índice de refracción por la mayor

densidad del núcleo del mismo, pero si está ubicada cerca de la
cápsula posterior bajará en forma importante la agudeza visual.
Dr. Rodrigo Donoso R. Por eso la indicación quirúrgica dependerá en primer lugar de
la presencia de opacidad, de la ubicación de esta opacidad en el
cristalino y de la alteración visual que esta produzca. Muchas
Definición
veces la opacidad del cristalino no tiene relación directa con la
disminución visual por lo que, por una parte, no hay que
El cristalino (lente interior del ojo) que permite el enfoque a operarla apresuradamente mientras no le altere su calidad de
distintas distancias (acomodación), cuando se pone opaco se le vida y mientras no se descarte que la causa de disminución
llama catarata, la que impide ver claramente, produce visual pueda ser por otra causa, ya sea corneal, macular o de
deslumbramiento, visión doble o francamente disminuye la nervio óptico.
visión hasta la ceguera. Aunque la mayoría de los casos de
cataratas están relacionados con el proceso de envejecimiento, En las cataratas congénitas o tempranas en el desarrollo, que se
en ocasiones los niños pueden nacer con la enfermedad, uni o detectan por mal rojo pupilar, leucocoria, estrabismo
binocular, siendo hereditarias, la mayoría autosómica secundario debido a la mala fijación, o mala visión franca, se
dominante de penetrancia variable. debe descartar lo antes posible que no sea una catarata
hereditaria, secundaria a una malformación o anomalía ocular
Puede también ser adquirida, o después de traumas, y a una enfermedad sistémica o metabólica asociada que
inflamación y asociarse a enfermedades oculares o sistémicas pueden ser muy grave. La indicación quirúrgica será urgente,
como los síndromes de Warburg, Hallermann–Streiff, Martsolf, especialmente en las cataratas densas y monoculares para evitar
Smith–Lemli-–Opitz, Rothmund–Thomson, Marinesco– la ambliopía.
Sjogren, Enfermedad de Wilson, catarata facial, dismorfismo
con neuropatía (Distrofia Miotónica de Steinert, Síndrome de
Tratamiento
Warburg, etc.). Por último, también las hay iatrogénicas por
radiación, corticoides tópicos o sistémicos o por cirugía.
El tratamiento de la catarata es quirúrgico y muy exitoso para
restaurar la visión. Consiste en que la lente opaca se extrae hoy
Magnitud
en día mediante su emulsificación con ultrasonido y se
reemplaza por una lente intraocular artificial que se calcula,
La catarata sigue siendo la causa más común de ceguera para lograr una imagen en foco, mediante fórmulas que
reversible en los países más pobres y en desarrollo del mundo, consideran fundamentalmente la medición del largo axial del
donde generalmente se estima que representa alrededor de la ojo, la potencia de la córnea que es el otro lente muy potente
mitad del problema (Resnikoff et al. 2004). Siendo también una que contribuye al enfoque de los rayos en la retina, y las
causa importante de baja visión en los países desarrollados. distintas distancias entre la córnea y el lente proyectando la
posición final efectiva del lente intraocular artificial que se
Según la última evaluación (OMS), la catarata es responsable implanta. Este lente intraocular hoy en día corregirá no sólo la
del 51% de la ceguera del mundo, lo que representa alrededor catarata sino también el astigmatismo e incluso la presbicia si
de 20 millones de personas (2010). Aunque las cataratas se es necesario y conveniente para el paciente.
pueden extraer quirúrgicamente, en muchos países existen
barreras que impiden que los pacientes accedan a la cirugía. A Si bien la cirugía moderna de cataratas cuando se realiza
medida que las personas en el mundo viven más tiempo, correctamente restaura rápidamente la visión a un nivel
aumentará la cantidad de personas con cataratas. "perfecto" con un mínimo de incomodidad para el paciente, la
cirugía mal hecha puede cegar un ojo por completo o dejarlo
peor visualmente de lo que era antes de la cirugía. La agudeza
visual después de la cirugía de cataratas es excelente, y en más
del 90% de los pacientes la agudeza visual con anteojos en
promedio es bastante mejor que 20/60 (considerada "normal"
por las definiciones de la Organización Mundial de la Salud
(OMS)). En general, el pronóstico visual dependerá
fundamentalmente de la presencia de otras patologías asociadas
y de la ausencia de complicaciones quirúrgicas, las que aunque
infrecuentes cuando se realiza en lugares especializados y en
forma estandarizada, pueden ser muy graves y llevar a
disminución severa de la visión o ceguera como son el
Catarata Sutural desprendimiento de retina y la endoftalmitis.

Diagnostico e Indicaciones

El diagnóstico de la catarata se hace ante una consulta de

disminución progresiva de la visión, habitualmente en
pacientes mayores, asociada a un examen con el cristalino
opaco. La progresión de la catarata puede ser muy paulatina sin
que el paciente se dé cuenta de su alteración o disminución
visual, dependiendo mucho de la exigencia visual del paciente.
Si la catarata es nuclear a veces miopiza al ojo permitiéndole
ver mejor de cerca o corrigiendo la visión en pacientes

32
 Oftalmología

Endoftalmitis.

Puntos clave

- A nivel mundial, la catarata es causa frecuente de ceguera

reversible en el adulto mayor, pero puede verse también en
recién nacidos o niños por causas genéticas o sistémicas.

- Se debe indicar la cirugía cuando la disminución visual sea

consecuencia de la opacidad de cristalino, y no tenga otra causa
que la explique

- La técnica quirúrgica a pesar de su eficiencia, puede tener

complicaciones severas que pueden llevar a la perdida de
agudeza visual o ceguera.

Bibliografía

• Guía Clínica GES “Tratamiento Quirúrgico de

Catarata Congénito y Adquirido”. www.minsal.cl

• Roxburgh S, Craig G, & Desai P 2001, Scottish

Intercollegiate Guidelines Network Day Case
Cataract Surgery A national clinical guideline
Edinburgh, 53. Ref ID: 18ç

• Masket, S., Caprioli, J., & Lum, F. 2001, Cataract in

the adult eye., American Academy of
Ophthalmology (AAO)

33
 Oftalmología

CAPÍTULO 8 GLAUCOMA Este proceso hidrodinámico está influenciado por tres factores:
producción de humor acuoso, resistencia por el trabéculo al
flujo de salida del ojo y la presión venosa en los plexos venosos
Dr. Pablo Romero. esclerales que rodean el canal de Schlemm. El equilibrio entre
. la producción y el drenaje del humor acuoso determinan una
Introducción presión intraocular (PIO) estable cuyo promedio es de 16
mmHg, con un rango normal que va desde 8 a 21 mmHg.
El Glaucoma es una neuropatía óptica progresiva cuyo Presiones sobre 21 mmHg o una variabilidad diaria mayor a 5
principal factor de riesgo es la hipertensión ocular. Es una de mmHg son consideradas patológicas generalmente.
las causas más frecuentes de ceguera en el mundo, siendo la
primera causa de pérdida irreversible de la visión. De todas las En los casos en que existe una resistencia exagerada a la salida
diferentes etiopatogenias que producen glaucoma existe un del humor acuoso a través del trabéculo, esta resistencia
factor común que es el daño en el nervio óptico, el cual puede trabecular anormal es lentamente progresiva generalmente, por
ser demostrado, tanto estructuralmente como funcionalmente. lo que los afectados pueden presentar una elevación gradual de
La alteración anatómica más reconocible en el glaucoma es el la PIO durante meses o años en forma asintomática. Esta es una
cambio característico en la cabeza del nervio óptico o papila, de las causas por la cual los pacientes no consultan a tiempo, ya
mientras que la alteración funcional la determina la pérdida que los primeros síntomas visuales, como alteración del campo
campo visual la cual es progresiva. Esta pérdida campimétrica visual sectorial, son tardíos. Así mismo, la visión central se
puede ser variable y puede conducir a amaurosis o pérdida compromete cuando el daño glaucomatoso está muy avanzado.
completa de la visión en las etapas más avanzadas. Otra causa que favorece la consulta tardía es que, a pesar de ser
generalmente bilateral, es asimétrica, es así que uno de los ojos
Dado que el glaucoma inicialmente afecta el campo visual y no puede tener un daño leve o ser normal, mientras el otro presenta
la agudeza visual, una de las características clínicas del un daño severo.
glaucoma es que la agudeza visual suele conservarse hasta
etapas avanzadas de la enfermedad, esto determina que los El nervio óptico está formado por la convergencia de los axones
pacientes afectados por glaucoma no se percaten de los cambios de 1.200.000 de células ganglionares de la retina. La
en el campo visual hasta que se afecta el centro del campo disminución en el número de fibras origina nervios ópticos de
visual o un porcentaje importante del mismo. Un tercio de los aspecto diferente. El daño en el nervio óptico en un paciente
pacientes consulta cuando ya existe un daño severo de un ojo. con glaucoma puede ser evidenciado durante un examen al
biomicroscopio o lámpara de hendidura, más comúnmente
El humor acuoso se forma en el epitelio de los procesos ciliares, usando una lupa 90 o 78 dioptrías. Así también puede ser
pasa de la cámara posterior a la cámara anterior a través de la observado mediante la oftalmoscopía directa o indirecta, estos
pupila, atraviesa la malla trabecular hasta alcanzar el canal de últimos menos usados con este fin.
Schlemm, desde donde pasa a la circulación venosa. El canal
de Schlemm es una especie de seno venoso modificado que El aspecto de una papila normal es plano, de bordes netos, de
ocupa los 360º del globo ocular, y está encargado de recolectar un tamaño de 1.5 a 2.5 mm de diámetro vertical, excavación de
el humor acuoso y drenarlo en las venas epiesclerales a través 0.3 (30% del tamaño discal), reborde neurorretinal o rodete es
de las venas acuosas. rosado y sin zonas de adelgazamiento y vasos centrales.

Aspecto de nervio óptico normal

Producción y flujo del humor acuoso

34
 Oftalmología

El daño lento y progresivo del nervio óptico, que se produce

por una destrucción de las fibras nerviosas retinales de la
cabeza del nervio óptico ocurre a nivel de la lámina cribosa.
Las características que distinguen a los nervios ópticos con
glaucoma son comunes e independientes de la etiología de este.
Algunos de los rasgos distintivos son: aumento del tamaño de
la excavación (>0.4), adelgazamiento del grosor del reborde
neurorretinal, con o sin zonas de desaparición de este
(escotaduras), desplazamiento de los vasos hacia nasal,
hemorragias papilares y atrofia peripapilar, entre otras.

Aspecto de nervio óptico con glaucoma

Campo Visual Computado ojo derecho con glaucoma
La pérdida de la visión originada por la pérdida de fibras
nerviosas retinales a causa del glaucoma puede ser cuantificada Existen diversas formas de clasificar los distintos tipos de
a través de un examen llamado campo visual (CV). El CV glaucoma. Una de las formas más conocidas es según el
alterado es una prueba funcional concluyente de daño del mecanismo por el cual se produce la obstrucción a la salida del
nervio óptico por glaucoma. Existen básicamente tres formas humor acuoso.
de hacer un CV estas son: por confrontación, de Goldmann y
computarizado. Este último, es el más usado en glaucoma y Clasificación del glaucoma según la obstrucción a la salida
consiste en un sistema automatizado que entrega resultados más del humor acuoso.
sensibles para el diagnóstico precoz; y más reproducibles en el
seguimiento para detectar si la enfermedad está progresando. Glaucoma de Ángulo Abierto
A. Primario o Idiopático
a. Glaucoma Primario de Ángulo Abierto
b. Glaucoma de Tensión Normal
B. Glaucoma Secundario
a. Glaucoma por pseudoexfoliación
b. Glaucoma Pigmentario
c. Glaucoma inducido por Corticoides
d. Glaucoma Uveítico
e. Glaucoma por trauma
f. Glaucoma acolitico
g. Glaucoma neovascular
h. Otros
Glaucoma de ángulo estrecho
A. Con bloqueo pupilar (Glaucoma Primario por cierre
angular)
B. Sin bloqueo pupilar
a. Facomórfico/facotópico
b. Glaucoma Uveítico
c. Glaucoma por Trauma
d. Glaucoma Neovascular
e. Otros
Glaucoma del Desarrollo
A. Glaucoma Congénito
B. Glaucoma Juvenil
C. Otros
Campo Visual Computado ojo derecho Normal

35
 Oftalmología

Glaucoma Primario de Angulo Abierto (GPAA)

Los betabloqueadores, como el timolol, actúan sobre la
Es el tipo de glaucoma más frecuente de todos, corresponde al producción de humor acuoso, por su acción directa sobre el
75% de todos los casos de glaucoma. La causa de este continúa epitelio no pigmentado de los procesos ciliares, disminuyendo
siendo desconocida, sin embargo, los factores de riesgo han la producción. Reducen la PIO de un 20-30%. Se usa dos veces
sido ampliamente estudiados. Algunos de estos son la presión al día. El 35% de los pacientes ocurre tolerancia a largo plazo,
intraocular elevada, edad avanzada, antecedentes familiares de debiendo cambiarse a otros tratamientos. Producen efectos
primer grado con glaucoma, miopía, excavación del nervio colaterales tópicos escasos tales como irritación, visión borrosa
óptico aumentada, raza negra, al igual que la hispano/latina, el y disminución de la secreción lagrimal. A nivel sistémico
grosor corneal disminuido, entre otros factores de riesgo. pueden producir bradicardia, broncoespasmo, es por ello que
debe evitarse en pacientes con bloqueo AV o asmáticos entre
La edad es uno de los principales factores de riesgo, es así que otros.
la prevalencia de glaucoma a los 65 años es del 4%, mientras
que a los 80 años es del 15%. En el caso del GPAA, el ángulo Agonistas Adrenérgicos alfa 2, el más usado es la brimonidina,
iridocorneal debe ser abierto. Esto puede determinarse el mecanismo de acción es a través de la disminución de la
clínicamente al examen al biomicroscopio y confirmado producción de humor acuoso y aumento del flujo úveo-escleral,
haciendo un examen llamado gonioscopía, que permite ver disminuyendo la PIO entre un 20-25%. Sus efectos colaterales
directamente el trabéculo a través de una lupa con espejos. tópicos incluyen irritación, alergia, conjuntivitis folicular y
retracción palpebral, y sus efectos sistémicos son cefalea, fatiga
A pesar de que la Presión intraocular (PIO), está elevada en la e hipotensión.
mayoría de los pacientes con GPAA, en un número menor de
pacientes la presión está normal (Glaucoma de Tensión Inhibidores de la Anhidrasa Carbónica. Disminuyen la
Normal), es por eso que el glaucoma no debe definirse sólo en producción de humor acuoso inhibiendo la acción de la enzima
términos de la PIO elevada. anhidrasa carbónica a nivel del epitelio ciliar. Tiene marcados
efectos colaterales cuando se usa de forma sistémica
Dado la silenciosa presentación de esta enfermedad es (Acetazolamida), por lo que su uso se limita a glaucoma agudo,
importante insistir en la prevención, examinando a todos los glaucomas secundarios y casos pre-quirúrgicos. Entre los
pacientes mayores de 40 años, e incluso antes a aquellos con efectos sistémicos se incluyen parestesias, síntomas
factores de riesgo conocidos. El examen debe incluir la historia gastrointestinales, anorexia, aumento de la diuresis e
familiar de glaucoma, antecedentes de miopía, agudeza visual, hipokalemia.
examen cuidadoso del nervio óptico, gonioscopía para
determinar la amplitud y características del ángulo iridocorneal Los Inhibidores de la Anhidrasa Carbónica tópicos
con dilatación pupilar, tonometría (medición de la presión (Dorzolamida y Brinzolamida), se usan como drogas adjuntas
intraocular), la medición del grosor corneal central dos o tres veces al día y disminuyen la PIO entre un 15-20%.
(paquimetría) y examen del campo visual. Existen además otros Tienen efectos colaterales tópicos tales como visón borrosa,
estudios imagenológicos que permiten conocer con mayor queratitis punctata y escasos efectos sistémicos
precisión aun las características del nervio óptico, tal como el
OCT (Optical Coherence Tomography) de papila. Tratamiento Quirúrgico

Una vez hecho el diagnóstico de GPAA se debe iniciar el Láser

tratamiento. El objetivo del tratamiento es detener la progresión La trabeculoplastía láser selectiva es un tratamiento en el que
de la enfermedad, no la revierte y el método disponible para se realizan disparos con un láser YAG a nivel del ángulo
lograrlo es disminuyendo la presión intraocular. La cifra de la iridocorneal. Este tratamiento produce un remodelamiento del
PIO que se desea alcanzar con el tratamiento (PIO objetivo) trabéculo y disminuye la PIO en un 30%, permitiendo controlar
varía de un paciente a otro, de modo que debe calcularse de el glaucoma o aplazar la cirugía. Rara vez permite suspender el
acuerdo a las características de la enfermedad en cada caso. tratamiento médico por completo.

El tratamiento dependerá de la PIO objetivo que se desea lograr Trabeculectomía

para cada paciente. Existe disponible una amplia gama de Es la cirugía clásica del glaucoma, consiste en comunicar la
tratamientos, pero los más usados son el uso de tratamiento cámara anterior con el espacio subconjutival a través de una
médico, láser (Trabeculoplastía) o tratamiento quirúrgico ventana protegida por la esclera. Esto produce en el post-
(trabeculectomía o implante valvular). operatorio una ampolla filtrante que permite lograr una PIO de
aproximadamente 10 mmHg. El implante valvular es una
Se dispone básicamente de cuatro tipos de drogas para cirugía en la cual se inserta un dispositivo que comunica la
disminuir la PIO: Los análogos de prostaglandinas, los cámara anterior con un plato de filtración a través de un tubo
betabloqueadores, los agonistas adrenérgicos y los inhibidores de silicona. Ambas cirugías están indicadas en aquellos
de la anhidrasa carbónica. pacientes que no logran controlar la PIO a pesar del tratamiento
médico o con láser.
Los análogos de prostaglandinas aumentan el flujo úveo-
escleral y son los hipotensores más potentes, disminuyendo la Glaucoma de Angulo Estrecho o cerrado o
PIO entre un 25-32%. Se usan una sola vez al día y su efecto se Glaucoma Primario por Cierre Angular (GPAE o GPCA)
puede prolongar más allá de 24 horas. No tienen efectos
sistémicos, y localmente pueden pigmentar el iris, la piel Este tipo de glaucoma corresponde al 15-25% del total de los
periocular, aparición de vello periocular e hiperemia glaucomas. Algunos de los factores de riesgo son: Mujer,
conjuntival. Los análogos de prostaglandinas más usados son: hipermétrope, mayor de 50 años, antecedentes familiares,
Latanoprost, Travatoprost y Brimatoprost.

36
 Oftalmología

antecedentes de glaucoma agudo en el ojo contralateral y raza Glaucoma agudo: Edema corneal, semimidriasis arrefléctica
asiática. y ojo rojo periquerático.

El diagnóstico se realiza a través de la observación de la cámara

anterior estrecha a través de la biomicroscopía sumado a la
gonioscopía que mostrará que las estructuras del ángulo
iridocorneal no están visibles parcial o totalmente.

Iridotomía láser periférica

Glaucomas Secundarios

Glaucoma Neovascular
Angulo Iridocorneal. Más frecuente en pacientes con Retinopatía Diabética y
antecedentes de Trombosis Venosa Retinal. Se pueden ver
Tiene tres formas de presentación: neovasos iridianos (Rubeosis). Glaucoma de difícil manejo.

Aguda Glaucoma Traumático

Glaucoma Agudo: Cuadro de inicio brusco caracterizado por Secundario a un trauma ocular cerrado puede traumatizarse la
dolor ocular severo, muchas veces asociado a síntomas malla trabecular y afectarse el drenaje del humor acuoso. En
neurovegetativos como náuseas y vómitos. Produce ojo rojo general este daño es detectado como un incremento de la
profundo periquerático, generalmente unilateral, pero puede ser presión intraocular desde 2-4 semanas después del trauma,
bilateral. Disminuye la agudeza visual y se produce visión de aunque han sido descritos casos de inicio más tardío (hasta 20
halos por edema corneal, se palpa el ojo duro, de consistencia años post trauma). La gonioscopía mostrará una recesión
pétrea, dado al aumento de la presión intraocular. Produce angular que se observará como una banda ciliar ancha. El
semi-midriasis arrefléctica y efecto Tyndall en la cámara manejo es por especialista con tratamiento hipotensor ocular y
anterior. Requiere pronta derivación. El tratamiento debe en algunos casos cirugía.
iniciarse inmediatamente con iridotomía láser e hipotensores
oculares. A largo plazo puede requerirse una cirugía de Glaucoma por Pseudoexfoliación
extracción del cristalino, trabeculectomía o implante valvular.
Glaucoma Pigmentario
Crónica
Similar al GPAA, pero con el ángulo estrecho. Glaucoma Afáquico y pseudofáquico
Post cirugía intraocular en que se remueva el cristalino.
Subaguda
Pueden ocurrir episodios de cierre angular autolimitados Glaucoma Uveítico
Complicación post uveítis

Glaucoma Esteroidal
Secundario al uso de corticoides tópicos o sistémicos.

Glaucoma Congénito e Infantil

Aparece entre los 2 meses y los 2 años generalmente. Pero

puede aparecer desde el nacimiento. Presenta una herencia
autosómica recesiva. Se presenta clínicamente por aumento del
diámetro corneal, córneas opacas, aumento del tamaño del
globo ocular (buftalmo), fotofobia y epífora. Puede ser uni o
bilateral. Se debe derivar de forma inmediata ante la sospecha.
El tratamiento es quirúrgico e incluye Trabeculotomía,
Goniotomía e implante valvular principalmente.

37
 Oftalmología

Puntos Claves

• El glaucoma es una neuropatía óptica progresiva

cuyo principal factor de riesgo es la hipertensión
ocular. Representa la primera causa de pérdida
irreversible de la visión.
• No todos los pacientes con glaucoma tienen la PIO
elevada.
• En general es asintomático hasta etapas avanzadas de
la enfermedad.
• El glaucoma produce alteraciones características en
la papila y en el campo visual.
• El GPAA es el tipo más frecuente de glaucoma.
• Las opciones de manejo son tratamiento médico,
laser y tratamiento quirúrgico.
• El GPAE es menos frecuente que el GPAA.
• El cierre angular agudo se caracteriza por
disminución de agudeza visual, ojo rojo
periquerático, pupila fija en semi-midriasis y
consistencia pétrea del ojo. Requiere tratamiento a la
brevedad.
• El glaucoma neovascular es de difícil manejo y se
asocia a retinopatía diabética y a trombosis de vena
central de la retina.
• El glaucoma congénito debe sospecharse en lactantes
que presenten corneas opacas, aumento del diámetro
corneal, buftalmo, fotofobia y epífora. Derivar
inmediatamente ante la sospecha.

Bibliografía

• Pearls of Glaucoma Management. JoAnn Giacon

Giacconii

38
 Oftalmología

CAPÍTULO 9 OFTALMOLOGÍA PEDIÁTRICA un trastorno sólo por el período de tiempo que ellas están
presentes (la catarata es el mejor ejemplo), en el niño generan
Dra. Galia Gutiérrez, Dra. Emilia Giobellina, Prof.TM el efecto de la detención en el desarrollo normal de la visión.
Claudia Goya, Dr. Héctor Peñaloza, Prof.TM Francisca Si el problema es detectado a tiempo, ésta misma inmadurez le
Roble, Dr. Pablo Romero, Prof. Dra. Marlene Vogel. confiere al sistema la plasticidad necesaria para que los
tratamientos que se indiquen tengan éxito. Estas características
Introducción de vulnerabilidad y plasticidad del sistema visual del niño han
determinado que a la primera década de vida se la conozca
como el período crítico del desarrollo visual.
La buena visión es fundamental para el desarrollo físico e
intelectual del niño.
Técnicas Básicas de Examen
El sistema visual del niño es inmaduro al nacer. Con el estímulo
de la luz en la retina, se inicia el proceso de desarrollo
El examen oftalmológico mínimo de todo niño debería incluir:
neurofisiológico de la visión, la cual se completa alrededor de
los 8 a 9 años. Durante esta etapa, el sistema visual es
Inspección: Evaluar la actitud general del niño, cómo se
modificable, fenómeno denominado neuroplasticidad.
contacta visualmente con el examinador o sus padres, cómo
Las desviaciones del desarrollo visual normal pueden
deambula, cómo es su facie, si presenta o no tortícolis,
determinar ambliopía (falta de desarrollo visual), déficit o
nistagmus, alteraciones palpebrales, etc.
ausencia de estereopsis (percepción de profundidad), retraso
Rojo pupilar: Es el examen individual más importante en
del desarrollo psicomotor y dificultad para asumir actividades
manos del pediatra. Se determina si el rojo pupilar está o no
estudiantiles, lo que puede repercutir posteriormente en
presente y si es o no simétrico. Una alteración nos sugiere la
restricciones laborales e incluso discapacidad.
presencia de alguna enfermedad a nivel de cualquiera de los
La detección de cualquier patología capaz de generar secuelas
medios trasparentes del ojo.
visuales, durante el período de neuroplasticidad provee la mejor
Examen de pupila: Evaluar si hay isocoria o anisocoria y la
oportunidad para un tratamiento efectivo. Por lo tanto, los
presencia y calidad de los reflejos fotomotores. Esto es
propios pediatras, médicos generales, de Salud Familiar y otros
especialmente importante si existe la sospecha de que un
profesionales de salud deben incorporar el examen
lactante no ve, porque la existencia de un reflejo fotomotor
oftalmológico como parte de su rutina.
conservado nos asegura una indemnidad de la vía óptica hasta
nivel del núcleo geniculado lateral; no descarta eso sí la
Control del Niño Sano existencia de una ceguera cortical. Ver reflejos pupilares en
capítulo correspondiente y ver foto de paciente con Síndrome
El primer concepto básico es que la función visual no se de Horner en apartado ptosis palpebral.
encuentra desarrollada en plenitud al momento del nacimiento, Pruebas de alineamiento ocular: Son básicamente dos, la
sino que lo irá haciendo en forma gradual en los primeros años Prueba de los Reflejos Corneales también conocida como Test
de vida hasta alcanzar una consolidación a finales de la primera de Hirschberg y el Cover Test.
década
La agudeza visual, capacidad de discriminar entre dos puntos, Motilidad: Se exploran los movimientos verticales y
y qué es lo que medimos en una cartilla de optotipos, llega a 0,5 horizontales mostrándole al niño un objeto o juguete llamativo.
a finales del primer año de vida y a 1,0 al término del segundo
año.
El reflejo de fijación, que es aquel por el cual posicionamos
nuestros ojos de manera tal que sean nuestras fóveas las que se
orienten hacia el objeto de atención en el espacio, aparece entre
las 4 y 6 semanas de vida.
La motilidad ocular es incompleta al momento de nacer de
modo que es común observar que en las primeras semanas de
vida el arco de movimiento horizontal sea pequeño y los
movimientos verticales muy precarios. Esto aumenta
gradualmente, y ya, al tercer o cuarto mes, reconocemos
movimientos muy similares a los del adulto.
El alineamiento de los ejes visuales se debe exigir a partir del
sexto mes. Como producto de la inmadurez es aceptable la Examen de los movimientos conjugados oculares en una
presencia de estrabismos intermitentes y a veces de sentido escolar: Nota la excesiva elevación del ojo izquierdo en la
variable durante los primeros tres o cuatro meses, pero es mirada superior derecha: hiperfunción del músculo oblicuo
anormal todo estrabismo más allá de los 6 meses y aún antes de inferior izquierdo
esta edad si el estrabismo es permanente o muy notorio.
La estereopsis (visión de profundidad) surge alrededor de los Examen del Rojo Pupilar
4 meses siempre que el resto de los parámetros visuales haya Se recomienda hacer esta evaluación durante los dos primeros
llevado un desarrollo normal hasta entonces. Si la agudeza años de vida con el fin de detectar si existe alguna anomalía en
visual es muy pobre, si el reflejo de fijación no se desarrolló o el ojo. Estas anomalías incluyen tumor intraocular
no hay un buen alineamiento ocular, la estereopsis no puede (retinoblastoma), opacidad del eje visual como catarata u
desarrollarse. opacidad de la córnea, vicios de refracción y otros. Estas
El segundo concepto básico es que, dada esta inmadurez pueden interferir con el adecuado desarrollo de las funciones
neurológica, que es en definitiva lo que explica el desarrollo mono y binoculares de los niños.
gradual de los parámetros visuales antes mencionados, durante
la primera década de vida, el sistema visual es muy vulnerable.
Así, ciertas enfermedades visuales que en un adulto producirán

39
 Oftalmología

El examen consiste en proyectar la luz a través de las pupilas Cover Test.

del paciente, la cual rebota en la retina y emerge nuevamente Consiste en que el menor debe fijar atentamente un optotipo u
por la pupila. El examinador observará un reflejo rojo - objeto pequeño que le ofrecemos como blanco de atención y
anaranjado el cual debe ESTAR PRESENTE e IGUAL en entonces ocluimos un ojo observando si el ojo descubierto
ambos ojos. realiza o no algún movimiento de refijación.
La prueba del rojo pupilar ES INESPECÍFICA, dado que puede Si así ocurre, quiere decir que se encontraba desviado y según
estar alterada por múltiples causas. el sentido del movimiento supondremos hacia dónde estaba
Cuando el rojo pupilar se observa blanco de denomina desviado (Ej.: si el movimiento corrector es hacia fuera
leuocoria y obliga a descartar un retinoblastoma. significa que el ojo estaba en endodesviación). Esta prueba
requiere estar seguros de que el niño esté atentamente mirando
Ejemplos de posibles resultados el objeto que le presentamos. El test de Hirschberg es más
simple, pero puede dar falsos negativos en casos de estrabismos
intermitentes.

Estimación de la Agudeza Visual

Foto Izquierda: Rojo pupilar normal en el ojo izquierdo y En los niños preescolares la estimación de la agudeza visual
tenue en el derecho, debido a miosis del OD y midriasis puede ser difícil. El método a utilizar dependerá de la edad del
farmacológica del OI. Foto derecha rojo tenue debido a alta niño y de su cooperación. Las técnicas más frecuentemente
ametropia usadas son la prueba de fijación, test de mirada preferencial y
reconocimiento de optotipos.

Evaluación de capacidad de fijación y seguimiento

Es un método cualitativo para evaluar si el paciente logra fijar
objetos y seguirlos. Se puede realizar de manera binocular, pero
idealmente se debe realizar de manera monocular (ocluir un ojo
para evaluar).
Se debe presentar un objeto, de tamaño medio y con colores
llamativos. El objeto se debe presentar en posición primaria de
mirada y luego moverlo a las distintas posiciones de mirada.
Leucocoria del ojo izquierdo por un tumor ocular
La fijación central indica una buena fijación foveal y una
(retinoblastoma)
fijación excéntrica indica una visión extremadamente baja,
usualmente 20/200 o peor.
Test de Hirschberg
Consiste en iluminar de forma simultánea los ojos del niño, a
Test de mirada preferencial (Test de Teller)
una distancia de 30 - 40 cm, con una linterna o un
Único método cuantitativo disponible para niños preverbales.
oftalmoscopio directo. Se evalúa la posición en que está el
Observación de respuesta visual al mostrar un patrón de líneas
reflejo DE LA LUZ EN LA CORNEA. Se toma como
blanco-negro, que están alternadas y con el mismo ancho y que
referencia su posición en relación con el margen de la pupila
está inserto en una cartilla que es de color gris homogéneo.
Si los reflejos se observan de manera simétrica en la misma
Cada cartilla tiene un nivel de dificultad distinto. Mientras
zona pupilar, entonces existe alineación ocular.
mayor es la frecuencia del interlineado blanco-negro, más
Si uno de ellos se encuentra desplazado hacia temporal (reflejo
difícil se hace la observación del patrón, debido a que comienza
hacia fuera) eso significará que dicho ojo presenta una
a ser homogéneo con el gris de fondo en que está.
endodesviación (ojo hacia adentro).
Los resultados se grafican en un esquema que tiene definido un
Si el desplazamiento de reflejo es hacia el sector nasal de la
rango normal de respuestas según la edad del paciente.
pupila (reflejo hacia adentro), entonces el ojo tiene una
exodesviación (ojo hacia afuera).

Cartilla test de Teller

Test de Hirschberg Normal. Reflejos de luz en el centro de las
pupilas Reconocimiento de optotipos
Para niños en edad verbal.
Los dibujos de Allen o los símbolos de Lea son utilizados mejor
en niños más pequeños (preescolares)
Los optotipos HOTV y la E de Snellen se utilizan en niños entre
3 y 5 años y los optotipos numéricos o letras se reservan para
niños escolares (mayores de 5 años).
Siempre debe asegurarse de evaluar la agudeza visual
El reflejo cae en el borde de externo de la pupila (temporal), monocular.
el ojo está desplazado hacia adentro (endodesviación). La medición de la agudeza visual con optotipos de Snellen, se
consigue presentándoles una cartilla de optotipos en línea (con
las “E” de Snellen) ubicada a 5 metros del paciente, y

40
 Oftalmología

solicitándoles que nos muestren con su mano la dirección de las

puntas de la letra. El estrabismo constituye aproximadamente el 40% de las
El problema mayor lo representan los menores de 4 años o causas de las causas de ambliopía.
niños de cualquier edad que por diversas circunstancias no Otra causa de ambliopía son vicios de refracción. Puede
cooperan para este tipo de pruebas. En estos casos al menos desarrollarse por la presencia de anisometropía (diferencia en
debe estimarse si existe o no una diferencia importante de el poder óptico entre un ojo y el otro), o vicios de refracción de
visión entre ambos ojos a través de la prueba de ocluir moderada intensidad.
uno y otro ojo y comparar la conducta visual en cada caso.
La ambliopía deprivacional se desarrolla cuando la imagen está
distorsionada o no llega a la retina, como por ejemplo las
cataratas, opacidades corneales y ptosis palpebral.
Corregir la causa de la ambliopía, como estrabismo, lentes,
catarata, etc.
Además, se debe mejorar el estímulo visual a la corteza visual,
por medio de la oclusión o penalización del mejor ojo. La forma
más común, es el parche autoadhesivo aplicado directamente
sobre la piel periocular. Otros métodos son oclusores de
plástico o telas aplicadas a los anteojos, lentes de contacto,
filtros, etc.
Cartilla E de Snellen y Símbolos de Lea
Vicios de Refracción en la Infancia
Resumen El ojo del niño se encuentra en desarrollo. Junto a otros
Las pruebas anteriormente mencionadas son susceptibles de ser cambios, crece en sentido anteroposterior alcanzando un
realizados por el pediatra y no requieren de otro instrumental tamaño cercano al del adulto cerca de los 2 años de edad y
que una linterna de bolsillo, un oftalmoscopio directo y una continuando su crecimiento hasta cerca de la adolescencia. Los
cartilla de optotipos. Con estos simples elementos es posible niños son hipermétropes al nacer y esta condición debe
diagnosticar o al menos detectar más del 70% de la patología disminuir progresivamente hasta alcanzar la emetropía en la
oftalmológica. infancia, con muy pocas modificaciones hacia la pubertad. Los
Todo recién nacido debe experimentar un examen ocular al errores refractivos no corregidos junto con la ambliopía y el
nacer, por la matrona o el médico a cargo durante el parto. Debe estrabismo son las causas más comunes de discapacidad visual
ser referido a un oftalmólogo en los siguientes casos: entre los niños.
• Prematuro En los niños debemos sospechar la presencia de ametropías
• Historia familiar de retinoblastoma, catarata (necesidad de lentes) si el paciente refiere algunos síntomas
congénita, glaucoma congénito como guiño de los párpados, cansancio al leer, acercamiento a
los objetos, torpeza, falta de coordinación fina, estrabismo o
• Enfermedades sistémicas asociadas a enfermedades
mal rendimiento escolar. Los vicios de refracción determinan
oculares (síndrome de TORCH, enfermedades
cefalea rara vez.
metabólicas, etc.)
• Opacidad de los medios oculares (alteración del rojo
pupilar) Leucocoria y Retinoblastoma
• Presencia de nystagmus Leucocoria es un signo que sugiere que hay una mancha en el
Todos los niños deben experimentar un examen de salud visual sistema de lentes del ojo, o la ocupación del espacio por una
por el pediatra o el médico familiar durante su control sano, con masa de cualquier tipo. Siempre representa una urgencia.
el fin de detectar cualquier desviación del desarrollo normal. Es la presentación más común del retinoblastoma. Este es la
Este examen debe realizarse antes de los 4 años de edad. neoplasia maligna primaria intraocular más frecuente de la
Control rutinario de la agudeza visual en las escuelas para infancia, aproximadamente el 3 por ciento de todos los cánceres
detectar deficiencias. infantiles. Tiene una incidencia de uno de cada 17.000 recién
nacidos vivos.
Deriva la transformación maligna de células retinianas
Ambliopía y Vicios de Refracción
primarias antes de la diferenciación final. Debido a que estas
células desaparecen durante los primeros años de vida, el tumor
Ambliopía raramente se observa después de los 3 años de edad. Puede ser
Alteración del sistema visual caracterizada por una reducción hereditario o no hereditario.
de la agudeza visual en uno o ambos ojos, secundaria a una
estimulación inadecuada de un sistema visual inmaduro El retinoblastoma hereditario explica el 40% de los casos. En
(primera década de vida). A menor edad, mayor posibilidad de estos casos un gen supresor tumoral ha mutado en todas las
desarrollar ambliopía. Tiene una prevalencia del 2 a 4 % en la células del cuerpo. Cuando un suceso mutágeno posterior
población general. La limitación de la agudeza visual producto afecta al segundo alelo, la célula sufre transformación maligna.
de la ambliopía es definitiva si no es tratada adecuadamente Debido a que todas las células precursoras de la retina
durante la infancia. contienen la mutación inicial, estos niños desarrollan tumores
Se piensa que hay dos mecanismos fisiopatológicos que causan multifocales y bilaterales. También están predispuestos a sufrir
la ambliopía: cánceres no oculares. La mutación se transmite en un 50 % de
• El primero es la distorsión de la imagen retinal. Por casos, pero debido a la penetrancia incompleta solo se afecta el
ejemplo, vicios de refracción, catarata. 40 % de la descendencia.
• Interacción binocular anómala, en el cual los ojos
reciben un estímulo visual diferente, ya sea imágenes
similares de claridad diferente o bien diferentes
imágenes, como en el estrabismo.

41
 Oftalmología

Anomalías del Desarrollo del Segmento Anterior del Ojo

El retinoblastoma no hereditario (somático) explica el 60 %
de casos. El tumor es unilateral, no transmisible, y no Anoftalmos
predispone al paciente sufrir cáncer no ocular secundario. Sí un Ausencia del globo ocular con presencia de anexos oculares
paciente tiene un retinoblastoma solitario y sin antecedentes (párpados, vía lagrimal). Muchas veces está asociado a
familiares, probablemente es no hereditario, de forma que el ausencia de nervio óptico y quiasma. Puede ser uni o bilateral
riesgo en los hermanos y la descendencia es del 1%. y presentarse asociada a malformaciones del SNC o aislada.
La elección del tratamiento inicial se basa en el tamaño y la Habitualmente hay criptooftalmos (párpados fusionados).
ubicación del tumor, la extensión local, la edad del paciente y
el pronóstico visual. El tratamiento incluye enucleación
(remoción completa del globo ocular incluyendo una porción
del nervio óptico), quimioterapia sistémica y local, radioterapia
y otros.
Otros diagnósticos diferenciales de leucocoria son enfermedad
de Coats, persistencia de vasculatura fetal y toxocariasis ocular.

Oftalmía del recién nacido

Es el término con que la OMS define a cualquier proceso
inflamatorio que comprometa la conjuntiva del recién nacido
(primer mes de vida). La incidencia reportada varía según la
población estudiada fluctuando entre un 7 a 19 % . Criptoftalmo
Agentes Físicos o Químicos Nanoftalmos
Probablemente el mecanismo más frecuente. La acción de Globo ocular normal, pero de tamaño pequeño. Se define como
agentes físicos o químicos, como el Nitrato de Plata en la longitud axial antero-posterior menor de 19 mm al año de edad
profilaxis de enfermedades infecciosas en el neonato, producen y menor de 21 mm en el adulto.
una inflamación moderada a severa de carácter transitorio (36
hrs). Microoftalmos
Disminución del volumen neto del globo ocular asociado a
Infeccioso otras anomalías, como:
Vías de Infección:
• Catarata
• Contacto directo durante el parto, al pasar por el
• Anomalías del desarrollo del segmento anterior
tracto vaginal infectado: Neisseria Gonorrhoeae,
• Enfermedad del vítreo o la retina
Chlamydia Trachomatis y el virus Herpes Simplex.
Suele presentarse con una córnea pequeña (o microcórnea),
• Vía hematógena o por infección de la cavidad
cuyo diámetro horizontal es menor a 10mm.
amniótica (in útero): virus Herpes Simplex o
Un 50% de los pacientes con anoftalmos y microoftalmos
Streptococcus grupo B.
tienen asociadas malformaciones sistémicas.
• Contacto postparto con el agente infeccioso:
Staphylococcus aereus, Staphylococcus epidermidis,
Streptococcus pneumoniae, Streptococcus grupo D

Diagnóstico
La anamnesis próxima y remota puede ofrecer antecedentes
importantes para orientar el estudio de laboratorio. El estudio
dependerá de la implementación tecnológica disponible,
incluyendo idealmente la toma de muestra por raspado
conjuntival y exámenes, tales como tinción de Gram, cultivos
microbiológicos, PCR o inmunoensayos para detección de
antígenos específicos.
Microcornea ojo derecho
Tratamiento
La infección conjuntival del recién nacido debe ser considerada Coloboma
siempre como una entidad diferente y de mayor gravedad que Se denomina coloboma a la falta de cierre de la fisura coroídea.
en otras edades, dado que puede ser una manifestación Puede asociarse a microoftalmos, microcórnea, catarata y
localizada de una infección generalizada. afectar sólo al ojo o ser parte de síndromes.
El tratamiento es SIEMPRE multidisciplinario: neonatólogo, El coloboma puede afectar:
oftalmólogo e infectólogo dependiendo del caso. • Sólo al iris.
• Retina y coroides, con o sin compromiso del nervio
óptico
Malformaciones del Ojo y Anexos Oculares • Iris, retina, coroides y nervio óptico
En la mayoría de las malformaciones oculares se presume una
causa multifactorial: variaciones en un número no precisado de
genes determinarían una predisposición y los factores
ambientales que actuarían sobre esta base, originarían la
malformación (fenómenos epigenéticos).

42
 Oftalmología

agudeza visual de algunos de estos niños. Puede ser esporádica

o hereditaria.
La aniridia esporádica se asocia en un tercio de los casos con el
tumor de Wilms (un tipo de tumor renal maligno) y también a
malformaciones genitourinarias con retardo mental.

Dermoides
Corresponde a un tejido normal que crece en una localización
incorrecta.
Habitualmente consiste en una combinación de tejido
Coloboma iridiano bilateral ectodérmico: epitelio queratinizado, pelo, glándulas sebáceas y
tejido mesodérmico: grasa, vasos sanguíneos y tejido fibroso.
La mayoría son esporádicos y unilaterales. Pueden producir
ambliopía por obstrucción del eje visual.

Alteraciones del Cristalino

Las anomalías del desarrollo del cristalino pueden ser desde la
ausencia de cristalino (afaquia), anomalías de tamaño, de
forma, posición (luxaciones) y transparencia (catarata).

Ectopia lentis
Subluxación del cristalino, generalmente asociada a
fibrinopatías que afectan el sistema suspensorio del cristalino o
Colobomas de retina sin compromiso de nervio óptico
zónula, como por ejemplo síndrome de Marfan. En estos
pacientes es posible observar roturas de la zónula, con
Megalocórnea congénita:
desplazamiento superior del cristalino.
El diámetro corneal horizontal es mayor a 13 mm. Puede
presentarse aislada o hereditaria, siendo principalmente ligada
al sexo, por lo que cerca del 90% de los afectados son hombres.
Lo más importante, es establecer el diagnóstico diferencial con
GLAUCOMA CONGENITO, patología en que el ojo crece y
la córnea se pone opaca, no se ve el iris ni la pupila, hasta
convertirse en un buftalmos (“ojo de buey”).
En el glaucoma congénito, el niño presenta lagrimeo y
fotofobia, debido a la rotura de los tejidos corneales secundaria
Desplazamiento hacia inferior del cristalino
a la presión intraocular elevada.
Catarata
El término catarata se aplica a toda opacidad del cristalino, lo
cual puede afectar la agudeza visual en grado variable. Estas
pueden clasificarse en: congénitas, presentes desde el
nacimiento, infantiles (primeros 2 años de vida) y juveniles
(primera década de la vida).
Se estima una incidencia de cataratas congénitas de 2,5 /10.000
habitantes en UK, variando según el nivel de desarrollo del país
estudiado. Es responsable del 10 % de la pérdida visual en el
Megalocórnea congénita
niño, constituyendo una de las causas de ambliopía tratables.
En ocasiones se acompañan de otras afecciones oftalmológicas
como: microoftalmos, microcórnea, colobomas, nistagmo, etc.
Se puede asociar también a enfermedades sistémicas y varios
síndromes. Por ejemplo: síndrome de Fabry, síndrome de Lowe
(oculocerebrorrenal), galactosemia, hipocalcemia, síndrome de
Alport, hipoparatiroidismo, diabetes Mellitus, enfermedad de
Wilson y rubeola.
La mayoría de las cataratas congénitas unilaterales no se
asocian con enfermedad sistémica, no son hereditarias y no
suelen requerir estudios sistémicos.
En el caso de las cataratas bilaterales, cerca del 60% son
idiopáticas y 30 % es posible establecer un patrón hereditario.
La catarata puede manifestarse con un retardo del desarrollo de
Glaucoma congénito, diámetro corneal aumentado y edema. la fijación y seguimiento en un lactante, la aparición de
estrabismo y/o de nistagmus.
Aniridia El tratamiento de las cataratas congénitas dependerá del efecto
Ausencia de la mayor parte del iris, que puede estar asociada a de la opacidad en la visión.
hipoplasia foveal y del nervio óptico, lo que explica la mala La cirugía de la catarata congénita se debe realizar antes de las
6 - 8 semanas de vida para lograr agudezas visuales aceptables.

43
 Oftalmología

La cirugía es sólo el inicio de un largo proceso de rehabilitación

visual.

Anomalías de los Párpados

Muchas alteraciones congénitas de los párpados están
relacionadas con una estructura orbitaria anormal.
Una regla de oro en la armonía del desarrollo de la cara, es que
la distancia entre los cantos internos de ambos párpados debe
ser equivalente a la longitud horizontal del párpado. Epicanto

Hipertelorismo Epiblefaron
Distancia interpupilar mayor de 2DS sobre el promedio. Se Pliegue redundante de piel que empuja el párpado y dirige las
debe a una distancia excesiva entre las paredes óseas mediales pestañas hacia la córnea. Generalmente, desaparece en forma
de las órbitas. espontánea

Telecanto Síndrome de párpado flojo

Distancia entre los cantos internos mayor de 2 DS que el Eversión congénita y espontánea de los párpados generando un
promedio para la edad, sexo y etnia. Suele estar asociado a ectropion agudo. Puede ocurrir intermitentemente cuando los
hipertelorismo. niños lloran y es causado por un espasmo de la musculatura
orbicular. Se observa en niños con síndrome de Down con
Hipotelorismo mayor frecuencia. Puede causar exposición, desecación,
Distancia interpupilar 2 DS por debajo del promedio úlceras y cicatrización corneal.

Ectropion
El borde de uno de los párpados (más frecuentemente el
párpado inferior) se pliega o tuerce en dirección opuesta a la
superficie del ojo, ocasionando que una porción de la
conjuntiva del párpado queda descubierta, lo que provoca
inflamación local y lesiones de la córnea por desecación. La
variedad congénita de ectropion es poco frecuente y se suele
Telecanto e hipertelorismo asociar a blefarofimosis.
Suele requerir tratamiento debido a la exposición y desecación
Criptoftalmos de la córnea y esclera.
Condición en la cual los párpados superiores e inferiores
permanecen fusionados, total o parcialmente. Se acompaña de Entropion
alteraciones del globo ocular. El margen palpebral inferior está dirigido hacia el globo ocular,
debido a una malformación del tarso.
Anquiloblefaron:
Fusión completa o incompleta de los párpados superiores e Distiquiasis
inferiores, pero con el globo ocular no afectado. Existencia de una segunda línea de pestañas, dirigida hacia la
córnea. Puede requerir destrucción de los folículos de la
pestaña, para evitar el daño de la córnea por trauma repetido.
El contacto del borde del párpado y el roce con las pestañas
causan erosiones de la superficie ocular e irritación, con el
tiempo puede producir ulceración, perforación y cicatrización
de la córnea.

Ptosis palpebral
Corresponde a la caída del párpado superior y se puede
La ceja izquierda está incompleta y hay un coloboma del presentar aislada o como parte de síndromes.
párpado izquierdo En un 5 – 10 % de todos los pacientes con ptosis congénita,
puede presentarse el fenómeno de Marcus- Gunn, que consiste
Euriblefaron en la elevación del párpado con el desplazamiento de la
El párpado inferior es más largo que la distancia intercantal, mandíbula (succión o masticación) y corresponde a una
quedando descubierto el globo ocular en la zona temporal inervación anómala congénita, entre el músculo elevador del
inferior, lo cual produce frecuentes conjuntivitis por párpado y el músculo pterigoídeo externo. También, puede ser
desecación. Se presenta en forma aislada o en una forma de consecuencia de una anomalía de la inervación simpática,
herencia autosómica dominante. presentando miosis, ptosis palpebral y heterocromía del iris.

Epicanto
Pliegue de piel que avanza desde la raíz de la nariz y que cubre
el ángulo interno de ambos párpados, usualmente bilateral y
simétrico.

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 Oftalmología

Sistema Lagrimal
El sistema lagrimal está formado por la glándula lagrimal
principal, glándulas accesorias y el sistema excretor de la
lágrima: puntos, canalículos, saco y conducto nasolagrimal.
La producción de la lágrima es evidente hacia fines del primer
mes de vida y por ello, cuando hay obstrucción del conducto,
no se observa las primeras semanas de vida.

Agenesia de puntos lagrimales

Raro. Cuando ocurre, está cubierto el orificio de entrada por
una membrana, la cual puede ser removida y es habitual que el
resto de la vía este indemne.

Fístula saco- piel

Anomalías de la Pigmentación Esta anomalía puede presentarse con una fístula, que suele
ubicarse en la piel que cubre al saco lagrimal. En el caso que la
Albinismo fístula esté abierta o funcionante, se observará la salida de
Corresponde a un grupo de enfermedades en que la producción lágrima o moco, en cuyo caso debe ser removida
o el transporte de melanina están alterados, asociado a un quirúrgicamente.
desarrollo anómalo de la retina y la vía visual.
Existen formas de albinismo con función parcial de tiroxinasa. Dacriocistocele
En estos casos los niños afectados, pueden tener pigmentación Corresponde a una dilatación del saco y del conducto
de la piel, iris y cabello, pero la anomalía de la retina y vía nasolagrimal debido a una obstrucción inferior y superior al
visual persiste, siendo muy importante la evaluación saco, con acumulación de secreción mucosa.
oftalmológica para el diagnóstico. Se conoce como albinismo Se observa un aumento de volumen azulado en la región cantal
ocular interna de la órbita. Para evitar la infección, se recomienda el
Es importante que los niños con albinismo oculocutáneo y uso de masajes del saco lagrimal y colirios antibióticos
ocular tienen visión suficiente para desempeñarse en escuelas Muchas veces se infecta y puede producir una dacriocistitis o
normales, siempre y cuando se provean los anteojos o ayudas ser el origen de una celulitis preseptal, en cuyo caso puede
ópticas necesarias. requerir antibióticos sistémicos.
El diagnóstico diferencial, debe hacerse con encefaloceles,
Nevus de Ota o melanosis oculodérmica quistes dermoides y hemangiomas. En general, el dacriocele se
Presencia de hiperpigmentación de la epiesclera, úvea y de la ubica por debajo del tendón cantal y los encefaloceles y quistes
piel, en la región correspondiente a la distribución de la primera dermoides, se localizan por encima del tendón cantal nasal.
y segunda rama del trigémino.
Habitualmente unilateral, puede coexistir compromiso Obstrucción congénita de la Vía Lagrimal
orbitario y meníngeo. La mayor parte de las enfermedades del sistema lagrimal en los
Estos pacientes tienen un riesgo aumentado de desarrollar niños involucran el drenaje. Cerca del 20% de los recién
melanoma y glaucoma pigmentario. nacidos de término, sanos, tienen evidencia de obstrucción de
la vía lagrimal.
Hemangiomatosis encéfalo- trigeminal o Síndrome de Sturge Clínicamente se presenta como un aumento del volumen
Weber lagrimal uni o bilateral asimétrico y en los casos severos y
Presencia de una angiomatosis facial que sigue la distribución persistentes se produce una dermatitis palpebral por
de las ramas oftálmica y maxilar del nervio trigémino. Puede escurrimiento y conjuntivitis mucopurulenta crónica.
comprometer las leptomeninges y el segmento posterior del Habitualmente, se produce la tunelización del conducto en
ojo, dando un aspecto del fondo en “salsa de tomate”. forma espontánea dentro de los primeros meses de vida y sólo
El glaucoma está presente entre un 58- 71% de los casos. en algunos casos puede ser necesario realizar una intubación o
sondaje para permeabilizar el conducto, según la magnitud del
cuadro, entre los 6 meses y el año de edad.
Una prueba muy sencilla para certificar el diagnóstico es el Test
de Desaparición de la Fluoresceína, que consiste en instilar una
gota de fluoresceína en el fondo de saco inferior y observar su
desaparición, lo cual debiera ocurrir al cabo de 5 minutos. En
algunos niños es posible observar la aparición de fluoresceína
por la fosa nasal ipsilateral.
Es importante hacer el diagnóstico diferencial con el glaucoma
congénito, el cual presenta lagrimeo por la distensión de los
tejidos. En la obstrucción de la vía lagrimal, no hay aumento
del diámetro corneal horizontal, ni opacidad de la córnea.

Hemangioma trigeminal, glaucoma secundario ojo derecho

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 Oftalmología

la Infancia División de Prevención y Control de

Puntos Clave: Enfermedades. Ministerio de Salud Chile.
• Los elementos clave a evaluar en un control de niño • Año 2017. “GUIA CLINICA DE REFRACCION EN
sano son la agudeza visual, alineamiento y motilidad EL NIÑO” Autores: Fernando Barria von-B Juan
ocular y rojo pupilar Carlos Silva, Andrea Zinn y Marlene Vogel. Revista
• La agudeza visual puede ser difícil de evaluar en Archivos Chilenos de Oftalmología. Volumen 65,
niños pequeños, pero puede estimarse mediante la Nº1. Pág. 67 – 73. Revista con Comité Editorial.
fijación y seguimiento ISSN: 0716-0186. Año 2008
• El examen más importante es el rojo pupilar, si está • Dra. Marlene Claudia Vogel, Dra. Carmen
alterado requiere derivación urgente a oftalmólogo Larrañaga, Dr Cristhian Urzúa, Dr. Juan Homar Páez
• Un rojo pupilar alterado y especialmente leucocoria Garza, Dra. Rocío Gómez Carmona, Dr. Alfredo
obliga a descartar retinoblastoma de forma urgente Lizárraga Corona. Páginas 166 – 173. LIBRO “PAC
• Ambliopía es una disminución de la agudeza visual Neonatología 3”. Editores: Dr. Víctor Manuel Villar
por falta de estímulo visual que puede ser permanente Calvo, Dr. Javier Mancilla Ramírez. Editorial
si no es tratado de forma precoz Intersistemas, SA de CV. México. Año 2007
• Vicios de refracción y opacidades que alteran el rojo • Marlene Vogel G., María José Martínez G., Mónica
pupilar deben ser derivados de forma urgente por Suárez G. “Utilidad del Examen Oftalmológico en el
riesgo de ambliopía Diagnóstico de Herpes Neonatal.” Revista Chilena de
• El estrabismo es la principal causa de ambliopía por Pediatría. Volumen 69, Nº3. Pág. 107 – 109.1998.
lo que su derivación es urgente • J. Manzitti, V. Hauviller. Oftalmología Pediátrica.
• El estrabismo puede ser fácilmente sospechado Consejo Argentino Oftalmología. Universidad
mediante el Test de Hirschberg Católica de Salta.
• En la gran mayoría de los casos, las cataratas • Oftalmología clínica Kansky. Sexta edición.
congénitas no se asocian a enfermedades sistémicas Elsevier.
por lo que no deben estudiarse de rutina • Paul L Kaufman, MDJonathan Kim, MDJesse L
• La obstrucción congénita de vía lagrimal es frecuente Berry, MD. Retinoblastoma: Treatment and
y debe sospecharse ante secreción e inflamación outcome.
crónica y lagrimeo (https://www.uptodate.com/contents/retinoblastoma
• La gran mayoría de los casos de obstrucción -treatment-and
congénita de vía lagrimal se resuelven con masaje del outcome?search=retinoblastoma&source=search_re
saco lagrimal antes del año de vida sult&selectedTitle=2~77&usage_type=default&disp
• Ante sospecha de obstrucción congénita de vía lay_rank=2)
lagrimal es importante plantear el diagnóstico
diferencial de glaucoma congénito
• El glaucoma congénito se presenta como lagrimeo
asociado a opacidad corneal, fotofobia y aumento del
diámetro corneal
• Existe una forma incompleta de albinismo llamada
albinismo ocular, en la cual el paciente presenta
alteraciones visuales secundarias a falta de
pigmentación de tejidos uveales, sin otras
alteraciones

Bibliografía

• Marlene Vogel González. Páginas 107 – 124.

Puericultura: El Cuidado de Niños y Jóvenes.
Editores: Nelson Vargas Catalán. Editorial
Universitaria. Chile. ISBN 956-11-1719-3. Año
2004.
• Dra. Marlene Vogel y Dr. Pablo Romero.
“Malformaciones Congénitas: Diagnóstico y Manejo
Neonantal.” Editores: Julio Nazer, Rodrigo Ramírez
y María Eugenia Hübner. Editorial Mediterráneo,
Segunda Edición, Chile, 2016
• Claudia Goya, Ana María Salazar, Leonor Armanet.
Manual de Gestión de Tamizaje Visual Dirigido a los
beneficiarios del Programa de Salud Escolar de
JUNAEB. Procedimientos Operativos Estándar en
Oftalmología. Facultad de Medicina – Universidad
de Chile. Año 2014
• Marlene Vogel, Claudia Goya, Bernardo Martorell y
Irma Vargas. Protocolo Componente de Salud
Oftalmológica en Pediatría, Control de Salud Integral
del Niño y la Niña. Programa Nacional de Salud de

46
 Oftalmología

CAPÍTULO 10 ESTRABISMO Los Estrabismos Primarios corresponden aproximadamente al

80% del total de los casos, clasificándose según el sentido de la
Dr. Daniel Serrano Romo. desviación en: Endodesviaciones, Exodesviaciones,
Desviaciones Verticales (Hipo o Hiperdesviaciones) y
Definición Ciclodesviaciones.

Se han descrito diversas causas de Estrabismos Secundarios,

El estrabismo corresponde a un grupo de enfermedades cuya
muchas de ellas coexistiendo en un mismo cuadro, a modo de
característica común es la ausencia de fijación bifoveolar, es
resumen podríamos enumerar las siguientes:
decir, la desviación de un ojo con respecto a su diana de
fijación, con la consecuente pérdida de paralelismo de los ejes
Sensoriales
visuales.
Son estrabismos donde a causa de la mala visión de un ojo, o
ambos, produce la desviación. Ejemplo: Ambliopía
El paralelismo ocular ocurre sólo cuando los ojos fijan un
Anisometrópica, Cataratas, Retinoblastoma, Atrofia de Nervio
objeto lejano, al acercar el objeto los ojos deben converger para
Óptico.
mantener la fijación con ambas fóveas, lo que implica la
pérdida del paralelismo, no siendo esto patológico.
Paralíticos/Paréticos
El déficit inervacional induce una alteración de la motilidad
El sistema visual está diseñado para que los objetos sean
ocular. Ejemplo: Paresias de IV nervio, VI nervio y III nervio.
captados por la fóvea de cada retina. Si durante la infancia se
logra mantener la correcta fijación con ambas fóveas se
Restrictivos
desarrolla la llamada visión binocular, que permite la
La pérdida de la elasticidad muscular induce un estrabismo.
percepción de profundidad.
Ejemplo: Enfermedad de Graves, Fibrosis de Músculos
Extraoculares.
La binocularidad es función del sistema nervioso central y
puede desarrollarse de forma anómala si se interrumpe
Acomodativos
mediante la aparición de un Estrabismo durante el desarrollo.
La necesidad de acomodar para enfocar correctamente la
Para su funcionamiento requiere de la indemnidad de la vía
imagen se acompaña de convergencia, debido al reflejo de la
óptica, del sistema de procesamiento de la información en los
mirada de cerca, lo que puede inducir una endodesviación.
centros visuales, y de los efectores: nervios oculomotores y
Ejemplo: Endotropia Acomodativa Hipermetrópica.
músculos extraoculares. Esta función al lograrse hace que
ambas imágenes captadas por la retina se fundan en la corteza
Alteraciones orbitarias
cerebral, dando la percepción subjetiva de ver una sola, lo que
La función de un músculo no sólo depende de su origen y su
se conoce como “Correspondencia Retinal Normal” y
inserción escleral, también depende en gran medida de su
retroalimenta positivamente al sistema.
trayecto, el cual está determinado por un complejo sistema de
tejido conectivo orbitario organizado llamado “poleas”, por lo
La fijación sostenida se logra alrededor del segundo mes de
tanto, alteraciones del tejido conectivo pueden modificar la
vida, es normal que hasta entonces los lactantes sufran pérdidas
función muscular y llevar a un estrabismo. La alta miopía y el
fugaces de fijación, desde el tercer mes de vida se exige el
envejecimiento por citar algunos, pueden llevar a una
alineamiento permanente de los ojos. Hasta este tiempo se
desviación ocular; también la aparición de masas orbitarias,
pueden tolerar desalineamientos ocasionales. No obstante, una
aparte de desplazar al globo ocular pueden alterar su motilidad
desviación permanente no es tolerable ni siquiera en el recién
por lo tanto Tumores Orbitarios, Abscesos, Cuerpos Extraños
nacido.
etc. pueden ser la causa de un estrabismo.
La prevalencia del estrabismo es de alrededor de un 4%, existe
una carga genética importante, en general poligénica, y es usual Diagnóstico De Estrabismo
encontrar antecedentes familiares en la historia clínica.
Cada músculo extraocular tiene una posición en la que su
Estrabismo y Ambliopía acción es máxima, y que es la que se utiliza para explorar su
función, conocida como “Posición Diagnóstica”. Por ejemplo
en el ojo derecho: recto superior arriba a la derecha, recto lateral
Para evitar la diplopía que causa la fijación extrafoveal del ojo
a la derecha, recto inferior abajo a la derecha, oblicuo superior
desviado, los niños son capaces de desarrollar el fenómeno
abajo a la izquierda, recto medial a la izquierda y oblicuo
llamado “Supresión”, que consiste en que el SNC ignora la
inferior arriba a la izquierda. Esto quiere decir que si un ojo no
información que el ojo desviado sigue enviando, sin embargo,
puede realizar un determinado movimiento hacia una de las
la imagen así creada, originada en la información de un solo
posiciones diagnósticas, el músculo lesionado o parético será el
ojo, carece de profundidad y lo más importante, la supresión
que tenga esa posición diagnóstica.
puede llevar al desarrollo de ambliopía. La ambliopía es
entonces una patología del SNC, no del ojo.
Ducciones
Es el movimiento que realiza un solo ojo.
Etiología
Versiones
Los estrabismos pueden clasificarse en Primarios o Son movimientos de ambos ojos simultáneos y en la misma
Secundarios. Cuando existe una causa identificable, hablamos dirección de la mirada.
de estrabismos secundarios, pero cuando esto no ocurre y la
alteración se encuentra a nivel del procesamiento e integración
de la información hablamos de estrabismos primarios.

47
 Oftalmología

Vergencias
Movimientos coordinados de ambos ojos a una diferente
dirección de la mirada. Arriba, se observa una Endotropia izquierda de alrededor de

El diagnóstico del estrabismo se establece a través del Cover

Test, examen que busca explicitar la desviación ocular. Existen
dos etapas en el Cover Test, la primera, llamada “Cover Test
Intermitente” para diagnosticar Estrabismos manifiestos, o
“Tropias”. Se realiza mostrando una diana de fijación a 33 cm,
se pide al paciente que mire el objeto y se cubre un ojo,
observando si el ojo no ocluido realiza un movimiento
correctivo para tomar la fijación, por ejemplo, si al tapar el ojo
derecho el izquierdo permanece quieto esto quiere decir que el
ojo izquierdo estaba fijando el objeto, luego se repite ocluyendo
el ojo izquierdo y observando el derecho, si el derecho tampoco
se mueve, quiere decir que no hay estrabismo porque ambos
ojos están fijando simultáneamente, esta situación ideal se
llama Ortotropia. En cambio, si al ocluir el ojo derecho el
izquierdo se desplaza hacia nasal para mirar la diana, entonces
quiere decir que el ojo izquierdo estaba desviado hacia fuera, 30 º; Al centro, endotropia de derecha de 15 º; Abajo,
es decir, el paciente presenta una Exotropia, si el movimiento Hipotropia derecha de 15º.
correctivo es hacia abajo, entonces es una Hipertropia de ese
ojo, si el movimiento es hacia temporal, entonces es una Pseudoestrabismo
Endotropia y si es hacia arriba es una Hipotropia. Debido a que Corresponde a la falsa impresión de Endodesviación producto
existen estrabismos que sólo se manifiestan en posiciones de de la presencia de “Epicanto” (pliegue de piel que cubre la
mirada diferentes a la mirada derecho al frente o en la mirada carúncula), al exponer menos esclera por nasal que por
de lejos o en la mirada de cerca, idealmente el Cover Test debe temporal el paciente parece tener una endodesviación, en
realizarse también fijando de lejos (5 metros) y en posiciones especial en las miradas laterales. El diagnóstico de
secundarias, aunque en niños pequeños esto puede ser difícil. Pseudoestrabismo requiere de un Cover test normal, o al menos
de un Test de Hirschberg en cero.
La segunda etapa del Cover Test es el “Cover Test Alternante”
y permite diagnosticar estrabismos latentes o “Forias”, se Medición del Estrabismo
realiza pasando de un ojo al otro sin dar tiempo a que el paciente Aparte de la medición aproximada que entrega el test de
mire con ambos ojos. Es posible mantener la oclusión por Hirschberg existen mecanismos más precisos para dimensionar
varios segundos en cada ojo, pero al cambiar al otro ojo este el grado de desviación, el más usado es el Prisma Cover Test.
movimiento debe ser rápido para impedir la visión binocular. Los prismas consisten en elementos ópticos que desvían la luz,
No es raro que un paciente que previamente aparece como en la cantidad de centímetros de desviación a un metro de distancia
ortotropia al Cover Test Intermitente muestre una desviación es el valor del prisma en Dioptrías Prismáticas. El Prisma Cover
latente al Cover Test Alternante. Las exoforias pequeñas son Test consiste en anteponer prismas a un ojo y realizar el Cover
frecuentes y aceptables, si al Cover Test Alternante aparece Test hasta que este se haga negativo, el valor del prisma que
una endoforia o una hiperforia, ese paciente debe ser derivado logra la anulación de los movimientos correctivos al Cover Test
al especialista. es la cuantía de la desviación en dioptrías prismáticas; también
pueden anteponerse prismas hasta anular la diplopia, cuando
Cuando el paciente no coopera con el examen o este es dudoso esta existe, lo cual da un valor preciso de la desviación
se recurre a un examen, que, aunque menos sensible, permite manifiesta. En pacientes no cooperadores o cuando la agudeza
orientar el diagnóstico, este es el “Test de Hirschberg”. Se visual no es suficiente para fijar el objeto se realiza el Test de
realiza iluminando los ojos y observando la posición del reflejo Krimsky, que consiste en anular el Test de Hirschberg mediante
corneal de un ojo con respecto al otro. Idealmente la fuente de prismas, los que movilizan el reflejo corneal hasta llevarlo al
luz debe coincidir con el examinador, y el paciente debe mirar centro pupilar.
la fuente de luz, así al menos un reflejo corneal (el del ojo
fijador) caerá en el centro de la pupila. Si el otro reflejo cae
también en el centro de la pupila, entonces el Hirschberg es
cero, lo que muy probablemente corresponda a una ortotropia
(aunque no siempre es así). Si un reflejo cae en el centro de la
pupila y el otro en el borde pupilar, entonces tenemos una
desviación de alrededor de 15 º, si cae en medio del iris
entonces es de 30 º, si cae en el limbo será de 45º.

Puede ser imposible lograr que el paciente mire directamente la

fuente de luz, especialmente en niños pequeños no
cooperadores, sin embargo, esto no impide que podamos
realizar el Test Hirschberg a través de la comparación de un
reflejo con respecto al otro.

El Test de Hirschberg está limitado por la asunción, no siempre

correcta, que el eje visual coincide con el centro pupilar.

48
 Oftalmología

La cirugía de estrabismo se basa en modificar la acción de un

músculo, esto puede lograrse de diversas formas, la más
utilizada consiste en debilitar los músculos que se encuentran
hiperfuncionantes a través de retroceder su inserción escleral
en dirección a su origen orbitario, este procedimiento se llama
“Retroceso”, consiste en desinsertar el músculo de su unión en
la esclera y fijarlo mediante suturas reabsorbibles en una nueva
posición, la cuantía del retroceso se gradúa según el ángulo de
desviación que se desee corregir, existiendo una proporción
entre los milímetros retrocedidos y el efecto logrado. También
existe cirugía de reforzamiento, donde se corta un segmento del
músculo y se reinserta en su lugar original, lo que estira las
fibras, esto se llama “Resección”, también existe una
graduación del efecto, aunque suele ser menos predecible.
Otros procedimientos consisten en liberar la inserción muscular
dejando el músculo libre; cortar segmentos de un músculo o
tendón que tengan funciones específicas, por ejemplo:
Tenectomía Anterior del Oblicuo Superior; Fijación Posterior
del Vientre Muscular a la Esclera, etc.

Torticolis
Test de Krimsky, en la primera foto se observa la desviación
al Hirschberg, luego la movilización del reflejo corneal hasta
Algunos estrabismos presentan ángulos de desviación
el centro pupilar.
diferentes para diferentes posiciones de mirada, en tales casos
es posible que un paciente desarrolle una posición viciosa de
Tratamiento del Estrabismo cabeza (tortícolis) para evitar la desviación y la diplopia y
mejorar su agudeza visual. También puede ocurrir que un
El tratamiento del Estrabismo, aparte de descartar una patología Nistagmo presente una posición de mirada donde la frecuencia
sistémica concomitante, dependerá en gran medida de su y/o la amplitud sea menor (posición de bloqueo), en tal caso
etiología, sin embargo, independiente de su causa las bases del buscará usar esa posición de mirada para fijar.
tratamiento serán siempre: proteger el desarrollo visual y lograr
el alineamiento ocular. Todo tortícolis que se inicia después de los 3 meses de vida
debe ser estudiado para descartar causa ocular, algunos estudios
Para evitar la ambliopía que puede producir un Estrabismo es muestran que cerca de un tercio de los pacientes de un
necesario determinar si el paciente es portador de un vicio de policlínico de ortopedia, en tratamiento por tortícolis
refracción, situación frecuente en los pacientes estrábicos, y supuestamente traumatológico, presentaron una patología
corregir con anteojos en caso de ser necesario. Además del ocular como causa de su tortícolis. Es importante mencionar
tratamiento de los vicios de refracción se requiere prevenir la que forzar a enderezar la cabeza de un niño con tortícolis ocular
ambliopía producto de la supresión o tratarla en caso de estar puede inducir supresión y posteriormente ambliopía, el
instalada. El tratamiento de la ambliopía y su prevención, a tratamiento del tortícolis en estos casos es el tratamiento de la
parte de los anteojos, es el tratamiento oclusivo, en el que se patología oftalmológica de base.
indican parches en el ojo dominante para evitar la supresión del
ojo que se desvía. Ocasionalmente puede usarse colirio de
Atropina en el ojo dominante, en especial cuando no se tolera
la oclusión.

El alineamiento ocular puede lograrse mediante el uso de

anteojos, cuando la disminución de la agudeza visual es el
factor desencadenante de la desviación o cuando el esfuerzo
acomodativo en la hipermetropía lleva a la desviación.
También el tratamiento con parches puede alinear los ojos al
inhibir la supresión y despertar la diplopia frente a la
desviación, lo que permite al cerebro coordinar los
movimientos oculares.

En ciertos casos debemos recurrir a modificar la fuerza Tortícolis por Paresia de Oblicuo Superior Izquierdo.
contráctil de los músculos extraoculares, mediante la inyección
de Toxina Botulínica o mediante la Cirugía de Estrabismo. La
inyección de Toxina Botulínica produce un debilitamiento
transitorio de la fuerza contráctil, lo que en algunos casos puede
ser suficiente para tratar un estrabismo, aun cuando su efecto
no sea permanente puede dar la oportunidad de reconstituir la
interacción normal entre ambos ojos, en otros casos se usa para
prevenir la aparición de contracturas musculares,
especialmente en estrabismos paréticos.

49
 Oftalmología

Puntos Clave:
• El niño debe presentar sus ojos permanentemente
alineados desde los 3 meses de edad.
• No existe el “estrabismo Fisiológico”.
• El Estrabismo no tratado puede llevar a la Ambliopía
o la pérdida de la Visión Binocular.
• El Estrabismo puede producirse por enfermedades
graves que incluso amenazan la vida del paciente
• El diagnóstico de Estrabismo debe realizarse
mediante Cover Test Intermitente.
• El Test de Hirschberg se utiliza cuando no podemos
realizar un Cover test confiable.
• La medición del Estrabismo se realiza mediante el
Prisma Cover Test, o en su defecto mediante el test
de Hirschberg/Test de Krimsky.
• Todo tortícolis de inicio posterior a los 3 meses de
edad es un Estrabismo hasta demostrar lo contrario.

Bibliografía

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Clinical Science Course, Section 6: Pediatric
Ophthalmology and Strabismus, 2016-2017
• Kanski, Oftalmología Clínica, Un Enfoque
Sistemático. 8va Edición, Brad Bowling, Elsevier,
Capítulo 18: Estrabismo, 2016.
• The Wills Eye Manual: Office and Emergency Room
Diagnosis and Treatment of Eye Disease, Seventh
Edition, Chapter 8: Pedriatrics, 2017

50
 Oftalmología

CAPÍTULO 11 NEUROFTALMOLOGÍA Nervio completo) se debe realizar una neuroimagen de urgencia

en busca de compresión del nervio (aneurisma).
Dr. Marcelo Unda, Dra. Natalia Urquiola, Dr. Raúl Maureira,
Dr. Cristóbal Hernández, Dr. Ricardo Veas, Dr. Gustavo Vera. Síndrome mesencefálico dorsal (Síndrome de Parinaud):
Se presenta con pérdida de la mirada hacia arriba, nistagmo y
Alteraciones de Pupila disociación luz-cerca. Traduce daño o compresión del
mesencéfalo superior secundario a hidrocefalia, tumores,
La evaluación de las pupilas es parte fundamental del examen infartos, hemorragias o lesiones desmielinizantes (esclerosis
neuro-oftalmológico. El tamaño pupilar depende del tono múltiple). Ante la sospecha, todo paciente debe ser evaluado
autonómico, el reflejo de la luz, el reflejo de cerca y factores con neuroimagen.
locales (mecánicos).
Pupila de Adie:
Para examinar las pupilas primero debemos observar su estado Cuadro benigno e idiopático, presente predominantemente en
de reposo en una habitación con luz ambiente. Ambas pupilas mujeres (80%). Se presenta con una pupila en midriasis con
deben ser redondas e iguales en diámetro. Se tolera hasta una pobre respuesta a la luz, pero respuesta normal a la
diferencia de 1 mm como una variante normal. Las diferencias acomodación. La instilación de un agente colinérgico débil
mayores se consideran anisocoria. Debemos evaluar la (pilocarpina 0.1%) causa la contracción de la pupila
anisocoria en condiciones de oscuridad y mayor luminosidad. comprometida, indicando una hipersensibilidad por
Si la anisocoria es más pronunciada en la oscuridad, indica una denervación. Este cuadro no tiene mayor significancia
alteración en la dilatación del ojo comprometido (vía neurológica.
simpática), si por el contrario la anisocoria se hace más
evidente con luz intensa, indica una alteración en la contracción Miosis:
pupilar del ojo comprometido (vía parasimpática). Una pupila levemente miótica, con reactividad normal y sin
otros signos asociados generalmente es fisiológica, sin
Luego evaluaremos el reflejo fotomotor y consensual. La embargo, debemos tener presente los siguientes cuadros en el
respuesta normal frente al estímulo luminoso en una de las diagnóstico diferencial.
pupilas es la contracción simétrica y simultánea de ambas
pupilas. Si evidenciamos una respuesta pobre a la iluminación, Síndrome de Horner:
revisaremos la respuesta a la visión de cerca (acomodación). La La miosis se acompaña de una pequeña ptosis palpebral
visión de cerca posee un reflejo conjunto de convergencia, ipsilateral. Traduce daño de la vía simpática que se extiende
acomodación y miosis. Si el paciente examinado posee una desde el hipotálamo posterior, continúa por la médula espinal
pobre respuesta de miosis al estímulo luminoso y una respuesta torácica superior, el ganglio cervical superior y finalmente por
normal frente a la visión de cerca estamos frente a una las fibras postganglionares junto a la carótida y el seno
disociación luz-cerca que puede traducir una anormalidad del cavernoso. Algunas de estas lesiones pueden ser
mesencéfalo. potencialmente graves y deben ser evaluadas dirigidamente
como disección carotídea, aneurisma carótido cavernoso y
Finalmente evaluaremos la presencia de defecto pupilar tumor de ápex pulmonar. La mayor parte de los síndromes de
aferente relativo (DPAR). Para evidenciarlo debemos alternar Horner son crónicos y benignos, no obstante, la presentación
rítmicamente entre ambos ojos la iluminación que utilizamos aguda y con dolor debe hacernos sospechar las causas más
evaluación del reflejo fotomotor. La respuesta normal es la graves. En los casos dudosos, la instilación de un agente
contracción de la pupila evaluada frente al estímulo luminoso. simpaticomimético nos ayudará a confirmar el cuadro. Una
En el DPAR se evidencia una respuesta de dilatación anormal gota de apraclonidina 1% dilata la pupila y eleva el párpado del
frente a la luz en el ojo comprometido. Este DPAR casi siempre ojo comprometido.
indica lesión de nervio óptico. La opacidad de medios
transparentes no produce este defecto. El DPAR produce una Pupila de Argyll Robertson:
respuesta consensual, por lo que no es causa de anisocoria y su Se evidencia en casos de sífilis terciaria con compromiso
evaluación es comparativa (por eso es relativo). El DPAR no mesencefálico. Se presenta con pupilas pequeñas e irregulares,
puede ser bilateral. con disociación luz-cerca. En su sospecha debe estudiarse con
serología para sífilis.
A continuación, revisaremos algunas causas de alteraciones en
el examen pupilar: Patología de Nervio Óptico

Midriasis: El nervio óptico (NO) es el segundo nervio craneano, y puede

Indica una alteración del input parasimpático del esfínter del sufrir muchas alteraciones que se manifiestan por
iris. Puede corresponder a parálisis del III par, traumatismo, anormalidades en su porción cefálica, ya sea inflamación,
síndrome mesencefálico dorsal, midriasis farmacológica o un isquemia, edema, además de atrofia debido a algún daño
trastorno benigno llamado Pupila de Adie. crónico en la vía visual.

Parálisis de III Nervio: La funcionalidad del nervio óptico podemos evaluarla a través
Generalmente se presenta con el cuadro asociado al defecto de pruebas clínicas como los es la toma de la Agudeza Visual
oculomotor; ptosis palpebral y alteración de la motilidad a la (AV), visión de lejos y cerca, evaluación de las pupilas (reflejo
elevación, depresión y aducción del ojo comprometido. La fotomotor directo, consensuado), evaluación de la papila óptica
causa más frecuente son infartos microvasculares del nervio, al fondo de ojo, además de pruebas funcionales como visión de
secundarios a diabetes e hipertensión. En estos casos el colores, campimetría de Goldmann (CV) y sensibilidad al
compromiso pupilar es variable, incluso pudiendo estar contraste.
ausente. Ante una parálisis de III nervio con midriasis (III

51
 Oftalmología

Para evaluar la indemnidad de la vía visual podemos apoyarnos

en imágenes como la Tomografía Computarizada (TAC) y la Existen 2 variantes: NOI arterítica y no arterítica:
Resonancia Nuclear Magnética (RNM), y pruebas más
específicas como el Electrorretinograma (ERG) y los NOI Arterítica:
potenciales visuales evocados (PVE). Menos común, asociada a arteritis de células gigantes de la
temporal, mayor frecuencia en mujeres, mayor de 50 años, es
Dentro de las patologías del NO podemos mencionar: dolorosa y súbita, asociada a síntomas sistémicos: claudicación
mandibular, cefalea, compromiso del estado general además de
Edema Papila: diplopia, amaurosis fugax, con alto índice de sospecha el
Se produce por un aumento de la presión intracreanana (HIC), diagnóstico es por biopsia de la arteria temporal.
al fondo de ojo podemos ver la papila edematosa, sus bordes
difusos, hiperemia del disco, venas retinales más oscuras, El tratamiento con corticoides intravenosos en altas dosis, debe
hemorragias discales, habitualmente bilateral. ser instaurado precozmente por el riesgo de compromiso
contralateral y ceguera posterior.
Existe AV normal al inicio, pupilas normales y aumento
mancha ciega en el CV, además de síntomas asociados a la NOI no Arterítica:
HIC: compromiso del estado general, vómitos y cefalea, se Más común, en pacientes con factores de riesgo cardiovascular
recomienda estudiar con imágenes (TAC-RNM). (diabetes mellitus, hipertensión arterial), baja brusca de visión,
unilateral e indolora, con reflejo fotomotor alterado.
Dentro de las causas más importantes tenemos los procesos
expansivos intracraneanos (tumores, hematomas, quistes y El campo visual muestra un defecto altitudinal inferior y al
abscesos), si no hay un manejo de la causa, puede llegar a fondo de ojo vemos papila pálida y edematosa, no existen otras
atrofia óptica severa con ceguera clínica. manifestaciones sistémicas o neurológicas asociadas. No existe
un tratamiento eficaz y el pronóstico visual es malo, la
prevención del compromiso contralateral no está demostrado.

Causas que cursan sin edema del disco

Compresión del Nervio Óptico.

Se caracteriza por una baja de la AV lenta, progresiva, uni o
bilateral, sospechar en neuritis retrobulbar que no se resuelven,
generan reflejo fotomotor alterado y atrofia del NO, en el CV
podemos ver escotomas centrales o defectos bitemporales.

Las causas más frecuentes son los tumores de hipófisis,

seguidos de los meningiomas y tumores propios del nervio
óptico, se deben estudiar con Neuroimágenes y el manejo es el
Edema de Papila tratamiento de la enfermedad de base.

Neuritis Óptica: Causas tóxico nutricionales, asociadas a toxicidad del nervio,

Es la inflamación y desmielinización del NO, más común en déficit de vitamina B, u otras causas.
mujeres de 15-45 años, produce disminución de la AV,
alteración de la visión de colores, reflejo fotomotor alterado, Alteraciones de la Motilidad Ocular
defecto pupilar aferente relativo (DPAR), asociado a dolor
ocular al movimiento de los ojos, puede ser uni o bilateral. Diplopía:
El enfrentamiento de un paciente con diplopia (visión doble),
La inflamación puede afectar a la cabeza del nervio óptico: debe necesariamente incluir una evaluación neurológica
bulbar o por detrás de la papila: retrobulbar que es la más exhaustiva. Dentro de la historia siempre es necesario evaluar:
frecuente, se debe estudiar con RNM para evaluar signos de ¿Es la diplopia monocular o binocular? ¿Es transitoria o
lesión de sustancia blanca que indican alto riesgo de asociación permanente? ¿Es de aparición gradual o aguda? ¿Las imágenes
con Esclerosis Múltiple. se desplazan de forma horizontal o diagonal? ¿Hay dolor
asociado a la diplopia? ¿La diplopia cambia con las diferentes
La evolución es favorable con recuperación espontánea con o posiciones de mirada?
sin tratamiento a las semanas de inicio del cuadro.
Diplopía monocular:
Neuritis Óptica Isquémica (NOI): Ocurre cuando la visión doble de un objeto se mantiene al
Es una importante causa de pérdida de visión en adultos, se ocluir uno de los ojos. Las principales causas son: vicios de
produce por un infarto de la cabeza del NO, habitualmente refracción (astigmatismo), ojo seco severo, catarata,
unilateral, indolora y súbita disminución de la AV. desplazamiento del cristalino o lente intraocular.

Diplopía binocular:
El paciente refiere ver 2 imágenes de un mismo objeto, una de
las cuales desaparece al ocluir alguno de los ojos. Ocurre
cuando los ojos no se mueven en forma sincrónica uno con el
otro. Entre sus causas podemos encontrar: parálisis de alguno

52
 Oftalmología

de los nervios que controlan los músculos extraoculares (III, tronco cerebral genera el cuadro llamado oftalmoplegia
IV, VI), alteraciones orbitarias musculares (enfermedad internuclear (OIN).
tiroídea ocular), o patologías neurológicas (miastenia gravis).

Parálisis de III Nervio Craneal: El cuadro incluye exotropia de un ojo, con paresia de la
El III nervio craneal (oculomotor) inerva el músculo elevador aducción de ese ojo y convergencia conservada. Causas:
del párpado, el músculo recto superior, recto inferior, recto enfermedades desmielinizantes (en jóvenes), eventos
medio y oblicuo inferior, además de llevar las fibras isquémicos microvasculares (DM, HTA), tumores o
parasimpáticas hacia el esfínter del iris. El cuadro clásico de hemorragias en tronco cerebral. Todo paciente con sospecha de
una parálisis del 3er nervio implica un ojo desviado hacia abajo OIN debe estudiarse con neuroimágenes.
y hacia afuera, asociado a ptosis severa, ya que aún funcionarán
el VI NC (inerva el músculo recto lateral) y el IV NC (que Miastenia Gravis (MG)
inerva el músculo oblicuo superior). Si el cuadro además está Es una enfermedad autoinmune que interfiere con la
asociado a midriasis se denomina parálisis del III NC con transmisión neuromuscular de los músculos esqueléticos.
compromiso pupilar. La mayoría de los casos sin compromiso Aparece en cualquier edad, sin diferencia por géneros. LA MG
pupilar están asociados a eventos isquémicos microvasculares, ocular puede simular una parálisis de III (sin compromiso de
por DM o HTA. En los pacientes que presentan una parálisis pupila), IV, VI NC y OIN entre otros. El compromiso solo
del III NC con compromiso pupilar, se debe descartar de forma ocular en la MG puede presentar afectación generalizada
urgente un aneurisma en la arteria comunicante posterior y la muscular dentro de los próximos 2 años.
carótida interna.
Pérdida Transitoria de Visión

Corresponde a una pérdida brusca de función visual (completa

o parcial) en uno o ambos ojos de menos de 24 horas de
duración. Se clasifica en pérdida visual transitoria monocular,
siendo el cuadro más común la amaurosis fugax y pérdida
visual transitoria binocular, cuya causa más frecuente es la
migraña.
Parálisis del III Nervio
Para la evaluación de pacientes con esta patología se requiere
Parálisis de VI Nervio Craneal una detallada historia clínica que incluya los siguientes puntos:
El VI NC inerva el músculo recto lateral. Produce una diplopia
horizontal, con imposibilidad abducir el ojo afectado. El ojo • Pérdida visual monocular versus binocular
estará “hacia dentro”. Debido a las relaciones neuroanatómicas Definirlo tiene un valor localizatorio, ya que una
del VI NC, hacen que sea susceptible a procesos que traduzcan pérdida visual transitoria monocular sitúa la lesión a
hipertensión endocraneana (pseudotumor cerebri). Otras causas nivel prequiasmal, mientras que la pérdida binocular
son trauma, y eventos isquémicos microvasculares por DM o implica un problema quiasmal o retroquiasmal.
HTA.
• Edad
En un paciente menor de 50 años debemos pensar en
migraña o vasoespasmo como causas más probables,
mientras que en pacientes añosos las enfermedades
cerebrovasculares, embolias de origen en el árbol
carotídeo y arteritis de células gigantes serán las más
frecuentes.

• Duración
La pérdida de visión monocular de minutos de
duración (generalmente menos de 15) es
Paresia del VI Nervio característico de enfermedad vascular carotídea
ipsilateral, mientras que la pérdida visual binocular
Parálisis de IV Nervio Craneal en forma de escotoma centelleante de 20 a 30
El IV NC inerva el músculo oblicuo superior. Es una parálisis minutos de duración nos orientará a una migraña.
de difícil diagnóstico, debido a las múltiples presentaciones del
cuadro. Los pacientes presentan diplopia vertical con • Patrón de pérdida visual y recuperación
inclinación de la cabeza hacia el lado contralateral de la lesión. La pérdida de parte del campo visual monocular,
Las causas incluyen trauma, eventos isquémicos (DM) trauma, como una cortina que desciende es una descripción
tumores. típica de una embolia retinal, mientras que una
pérdida visual bilateral completa o una hemianopsia
Oftalmoplegia Internuclear (OIN) homónima nos orienta a una isquemia de la
El fascículo longitudinal medial (FLM), es un tracto circulación posterior (retroquiasmal).
internuclear del tronco cerebral que conecta el núcleo del VI
NC con el núcleo del III NC para la mirada horizontal. A modo • Síntomas y signos asociados
de ejemplo, cuando miramos hacia el lado derecho, se activa el Evaluar presencia de cefalea, escotoma centelleante
músculo recto lateral (VI NC) derecho junto con el músculo (migraña), dolor en la sien en paciente añoso (arteritis
recto medial izquierdo (IV NC). Una lesión del FLM en el células gigantes), signos y síntomas neurológicos

53
 Oftalmología

que puedan indicar compromiso de territorio vascular La patología de la vía visual comprende diferentes noxas que
o enfermedad desmielinizante. afectan el trayecto del impulso nervioso desde su salida en el
globo ocular hasta su término en corteza occipital.
La evaluación debe incluir medición de agudeza visual, campo
visual por confrontación, examen pupilar buscando defecto Clasificación
pupilar aferente relativo y fondo de ojo con oftalmoscopio Su clasificación se basa en el trayecto comprometido;
directo. El paciente debe ser derivado a oftalmólogo para su distinguiéndose compromiso prequiasmático, quiasmático y
valoración en forma urgente. retroquiasmático. El estudio de la patología prequiasmática se
aborda en patología de nervio óptico. Mediante el examen
Como exámenes complementarios, en general corresponde físico y estudios complementarios como el campo visual de
solicitar estudio de doppler carotídeo, estudio de cavidades Goldmann es posible presumir anatómicamente el nivel de la
cardiacas con la asesoría de cardiología, evaluación vía comprometida.
neurológica y neuro imagen.
Patogenia
Revisaremos brevemente las causas más frecuentes. Se distinguen diversas causas de lesiones a la vía óptica; dentro
de las cuales las vasculares, tumorales y traumáticas son las
Pérdida de visión transitoria monocular: más frecuentes. La prevalencia de cada una de las anteriores
Puede tener su origen en patología ocular no vascular dependerá del lugar de la vía comprometida y de la edad de
(enfermedad corneal, hifema), desórdenes del nervio óptico presentación de la misma.
(drusas, papiledema) y enfermedad vascular (amaurosis fugax,
vasculitis, vasoespasmo). Quiasma
Principalmente tumorales, dentro de los cuales los tumores de
• Amaurosis fugax hipófisis son los más frecuentes (adenoma hipofisiario), y de
Corresponde a una disminución de agudeza visual de estos el adenoma cromófobo es el tumor intracraneal primario
inicio rápido, de 2 a 30 minutos de duración, que se más frecuente en producir signos neurooftalmológicos. Otros
recupera por completo. Se genera por una embolia tumores de relevancia son los craneofaringeomas y
retinal que puede tener su origen en un ateroma meningiomas.
carotídeo o lesiones cardíacas. Puede anteceder
nuevos eventos isquémicos de carácter permanente. Retroquiasma
Es la etiología más significativa, lo que no debe llevar Lesiones vasculares y TEC, el ictus en el territorio de la Arteria
a obviar el estudio de las otras etiologías, que pueden cerebral posterior es responsable de más del 90% de las
implicar también riesgos para la salud del paciente hemianopsias homónimas aisladas.

Pérdida de visión transitoria binocular: Puntos claves:

Sus causas más frecuentes incluyen migraña, tumores
occipitales e isquemia occipital. • Hemianopsia: Pérdida de la mitad del campo visual.
• Lesiones retroquiasmáticas: Darán hemianopsias
• Migraña: homónimas contralaterales al lugar de lesión (pérdida
Se caracteriza por la presencia de aura visual en de la mitad derecha o izquierda de ambos ojos).
forma de escotoma centelleante (líneas dentadas • Lesiones quiasmáticas: Hemianopsias heterónimas
coloreadas y pulsátiles) de 5 a 30 minutos de (pérdida de ambas mitades temporales o nasales),
duración y de naturaleza homónima. más frecuentes temporales superiores por
compresión de quiasma desde inferior en adenomas
Patología de la Vía Óptica hipofisiarios.
• Lesiones de segunda neurona: Producirán
Definición disminución de agudeza visual, atrofia óptica y
La vía óptica comprende tres neuronas: DPAR (2/3 anteriores de la cintilla óptica, dado que
fibras del arco aferente del RFM se separan en 1/3
• Células bipolares posterior de cintilla óptica)
Hacen sinapsis entre fotorreceptores y células • Congruencia: Se refiere a la exactitud con la cual se
ganglionares. correlaciona la extensión y el patrón de déficit del
campo visual en ambos ojos. Las hemianopsias
• Células ganglionares homónimas serán congruentes cuanto más posterior
Sinaptan con células bipolares, sus axones se y cercano a corteza occipital sea el daño. Ej: lesión
prolongan hasta el cuerpo geniculado lateral (CGL) anterior de cintilla óptica provocará hemianopsia
en hipotálamo, las fibras nasales de la retina se homónima contralateral incongruente con afectación
decusan a nivel del quiasma óptico. Los axones de papila y pupila.
posteriores al quiasma hasta CGL reciben el nombre
de tractos, cintillas o bandeletas ópticas. Bibliografía

• Neurona del CGL • American Academy of Ophthalmology, Basic and

Sinaptan con células ganglionares, sus axones Clinical Science Course, Section 5: Neuro-
reciben el nombre de radiaciones ópticas, las cuales Ophthalmology 2016-2017
se prolongan hasta la corteza visual primaria • Kanski, Oftalmología Clínica, Un Enfoque
occipital. Sistemático. 8va Edición, Brad Bowling, Elsevier,
Capítulo 19: Neuroftalmología, 2016

54
 Oftalmología

CAPÍTULO 12 RETINA enfermedad pueden afectar la calidad visual de forma

irreversible, generando disminución de la AV, metamorfopsias
Dr. René Moya, Dr. Mauricio Lopez, Dr.Alejandro Salinas, y escotomas centrales.
Dr.Daniel Vara, Dr. Felipe Morera S., Dr.Tomás Gonzalez
Rodrigo Candia Ch. Dr. Nathan Dukes Tratamiento:
Actualmente no existe un tratamiento específico para esta
Anatomía de la Retina enfermedad.
Consumir dietas saludables, no fumar y evitar el sedentarismo
La retina es una estructura trasparente y delgada que se origina
son parte importante de las recomendaciones a estos pacientes.
embriológicamente desde la capa externa e interna de la copa
Multivitamínicos en dosis específicas han logrado demostrar
óptica, generando, entre los 25 a 35 días post fecundación, 2
una discreta disminución de la progresión de esta enfermedad.
estructuras bien definidas; la retina neurosensorial (RN), la cual
Los antiangiogénicos han demostrado gran utilidad en los
contiene 9 capas internas, y el epitelio pigmentario de la retina
pacientes con DMRE húmeda, cambiando el pronóstico visual
(EPR), siendo esta la capa más externa.
de estos pacientes.
Los principales elementos topográficos de la retina y cavidad
vítrea son:

1. Mácula
Se ubica dentro de las arcadas vasculares temporales
con un tamaño aproximado de 5 a 6 mm, constituida
principalmente por conos y escasos bastones. En la
región central se encuentra la fóvea con un tamaño
aproximado de 1,5 mm, con una concentración
mucho mayor de conos, lo que genera una visión de
alta definición.

2. Retina periférica
Se extiende por fuera de las arcadas vasculares hasta
la ora serrata. Este segmento contiene poca densidad
de conos y una mayor densidad de bastones.

3. Vítreo
El espacio vítreo se genera por dentro de la cavidad
del globo ocular, presenta un volumen aproximado Drusas maculares en DMRE
de 4 ml y representa los 4/5 del volumen ocular. Es
una sustancia gelatinosa conformada casi en un 99% Desprendimiento de Retina
por agua, ácido hialurónico y colágeno tipo II.
El vítreo se encuentra firmemente adherido a la ora
Se define como la separación entre la retina neurosensorial y el
serrata (base vítrea), disco óptico y vasos retinales.
epitelio pigmentario de la retina (EPR) subyacente.
Cumple una importante función en el metabolismo de
La incidencia del desprendimiento de retina es de 0,03-0,1%.
tejidos oculares, ya que es la vía de distribución de
Su frecuencia es mayor entre varones alrededor de la tercera
metabolitos usados por el cristalino, cuerpo ciliar y
edad debido a que existe una mayor frecuencia de
retina.
desprendimiento de vítreo posterior (DVP). La incidencia en
pacientes miopes es superior; se sitúa entre 0,7-6%.
La irrigación retinal tiene dos orígenes, siendo el tercio externo
dependiente de la coroides, y los 2/3 internos de los vasos
Aproximadamente un 15% de los pacientes que han
retinales que se originan de la arteria central de la retina.
experimentado un desprendimiento de retina en un ojo, pueden
desarrollarlo también en el ojo contralateral.
Principales Patologías Retinales:
Aproximadamente, el 50% de los pacientes refieren
Degeneración Macular Relacionada con la Edad (DMRE) sintomatología previa que puede ir de días a horas antes de
presentar el desprendimiento de retina. Dentro de los
Dentro de los cambios que podemos encontrar a nivel retinal principales síntomas destacan:
por el envejecimiento se encuentran la disminución de los
fotoreceptores, alteraciones del EPR, acumulación de cuerpos • Fotopsias (visión de luces brillantes, como flash)
residuales en la membrana basal, entre otros. • Miodesopsias o entopsias (moscas volantes)
Cuando los cambios se acompañan de una atrofia del EPR • Compromiso de campo visual
(presencia de drusas), y/o la presencia de membranas
• Disminución de visión
neovasculares (MNV), nos encontramos frente a una DMRE.
La mayoría de los pacientes presentan enfermedades leves o Debemos recordar que el desprendimiento de retina es indoloro
moderadas (DMRE seca), las cuales evidencian una y no presenta ojo rojo en sus etapas iniciales.
distribución de drusas (depósito de lípidos y fosfolípidos) en el
polo posterior sin mayor compromiso macular central. Sin
embargo, en formas más avanzadas, evidenciamos compromiso
de la región foveolar (DMRE seca severa) o la presencia de una
MNV (DMRE húmeda). Estas últimas presentaciones de la

55
 Oftalmología

La derivación, diagnóstico y tratamiento precoz mejora de Desprendimiento exudativo o seroso

forma considerable el pronóstico visual del paciente. En caso Es el menos frecuente. La retina se desprende por procesos
de no ser manejado de forma perentoria, las células gliales, EPR proliferativos de los vasos coroídeos. Dichos vasos pueden
y fibroblastos, generan un proceso conocido como filtrar en diversas patologías oculares, tales como
proliferación vitreoretinal, empeorando de forma importante el coriorretinopatía serosa central y vasculitis, entre otras. El
pronóstico visual y anatómico. líquido filtrado se ubica entre el EPR y la retina neurosensorial,
generando el DR. Con frecuencia el tratamiento indicado en
Tipos de desprendimiento retiniano estos casos es el de la enfermedad de base.
Dependiendo del mecanismo causal, existen 3 tipos básicos de
desprendimiento de retina, los cuales se presentan a El tratamiento va orientado a tratar la causa y la eliminación del
continuación en orden de mayor a menor frecuencia: líquido subretinal. El tiempo óptimo de manejo es entre los 15
a 20 días desde que se produce el DR. El tratamiento tiene éxito
Desprendimiento de retina regmatógeno (DRR) anatómico (retina re-aplicada) en el 90% de los casos, y una
Como lo indica su nombre (rhegma significa desgarro), se agudeza visual final de 20/20 a 20/50 en más del 50% de ellos.
origina por un desgarro o rotura que afecta a todas las capas de
la retina. Este permite la entrada y acúmulo de líquido Tipos de cirugías en DR:
subretinal (LSR), el cual genera una separación del EPR y la
retina neurosensorial. Explante escleral o cirugía clásica
Consiste en colocar un explante, generalmente de silicona, en
el sector de la esclera donde se ubica el desgarro, o en 360º
(cerclaje o banda), cuya finalidad es crear una indentación de
la esclera bajo el desgarro o agujero. Posteriormente, se debe
utilizar láser o crioterapia para crear una cicatríz en la zona del
desgarro. Su tasa de éxito es de alrededor del 90%.

Retinopexia Pneumática
Consiste en la inyección con aguja pequeña (26 o 30 G) de una
burbuja de gas expansible asociado habitualmente a crioterapia
para sellar la rotura. Su mayor ventaja, es que es mínimamente
invasivo. Se utiliza principalmente con DRR con desgarros
superiores. El éxito de esta cirugía es de 80% con sólo un
procedimiento y se eleva al 98% si se repite.

Vitrectomía
Mecanismo de desprendimiento de retina regmatógeno Esta técnica consiste en entrar a la cavidad vítrea y sacar la
mayor cantidad de vítreo de manera de liberar la tracción que
Desprendimiento traccional produce sobre la retina. Esta técnica ha desplazado a la cirugía
Se produce por la tracción del humor vítreo o por una clásica en la mayoría de los casos. Se utiliza habitualmente para
proliferación vítreo retinal sobre la retina. A diferencia del casos complejos. Se reaplica la retina durante el intraoperatorio
DRR, no es necesario la presencia de roturas retinales. Los y se realiza láser o crioterapia para sellar la o las lesiones. Su
pacientes con retinopatía diabética proliferativa están porcentaje de éxito es, al igual que las técnicas anteriores, de
especialmente predispuestos a este tipo de DR. alrededor del 90%. Su principal complicación es la aparición
de catarata en el postoperatorio y el aumento de la presión
intraocular.

Fondo de Ojo (FO)

Es la visualización directa de la retina, sus vasos y nervio óptico

que se puede realizar por visión monocular directa o binocular
indirecta.

En el examen es importante de definir la presencia y

características del rojo pupilar, la que indica, entre otros, la
ausencia de opacidades de medios (hemovítreo, catarata, etc.).

Con el oftalmoscopio directo (monocular) se puede observar el

polo posterior, el cual incluye el nervio óptico, las arcadas
vasculares y la región macular. Se puede realizar sin necesidad
de dilatar la pupila del paciente.
Desprendimiento de Retina Traccional
El oftalmoscopio binocular indirecto se utiliza para la revisión
de la retina periférica hasta la ora serrata. Requiere dilatar la
pupila del paciente y un examinador experimentado.

56
 Oftalmología

Clasificación

Retinopatía diabética no proliferativa (RDNP)

Corresponde a aquellos pacientes que no han desarrollado
neovascularización. Los podemos clasificar en leves,
moderados y severos. Dicha clasificación permite predecir el
riesgo de progresión, la perdida de la visión y determinar la
necesidad de tratamiento.

Técnicas de Oftalmoscopía

Retinopatía Diabética

La diabetes mellitus (DM) es una epidemia mundial con

elevada morbilidad. La retinopatía diabética (RD) es una
complicación microvascular específica de la DM, afectando a
1 de cada 3 pacientes y constituyendo una de las causas más
frecuentes de ceguera evitable en adultos en edad laboral.
En el año 2010, a nivel mundial, más de 92 millones de adultos
tenían algún grado RD; 17 millones presentaban RDP y 28
millones con RD que amenaza la visión.

Diversos estudios y ensayos han demostrado que el control

óptimo de la glicemia, presión arterial y lípidos en sangre, Retinopatía diabética no proliferativa
reducen el riesgo de desarrollar retinopatía diabética y/o
retardan su progresión. Retinopatía diabética proliferativa (RDP)
La RDP es la etapa más avanzada de la enfermedad, la cual
Los principales factores de riesgo para la aparición y progresión evidencia la respuesta angiogénica a la isquemia resultante del
son los siguientes: cierre capilar. La neovascularización retiniana se caracteriza
normalmente por vasos de neoformación en el disco (NVD) u
• Mal control glicémico otros sitios (NVE), generalmente a lo largo de las arcadas
• Hipertensión arterial vasculares.
• Tabaco
• Glaucoma primario de ángulo abierto
• Oclusión venosa retinal
• Cicatrices coriorretinales
• Cirugía de cataratas
• Embarazo. En pacientes con diabetes pregestacional
puede existir una mayor velocidad de progresión de
la enfermedad. Por ese motivo, se debe programar el
embarazo para tener un control metabólico óptimo y
mantener controles oftalmológicos trimestrales
durante este. Retinopatía diabética proliferativa.

La evaluación inicial con sospecha de retinopatía diabética por

Las lesiones características de la RD son las siguientes: parte de un médico general al paciente, debe incluir la siguiente
información:
• Microaneurismas.
• Hemorragias prerretinales, intrarretinales y • Duración de la diabetes.
hemorragia vítrea. • Control glicémico pasado (última Hemoglobina
• Arrosariamiento venoso (áreas alternadas de Glicosilada).
dilatación y constricción venosa) • Medicamentos (especialmente insulina,
• Alteraciones microvasculares intrarretinianas hipoglicemiantes orales, antihipertensivos y
(IRMA). fármacos hipolipemiantes).
• Exudados duros (depósitos de lípidos). • Historial sistémico (enfermedad renal, HTA, niveles
• Manchas algodonosas (infartos retinales) de lípidos séricos, embarazo).
• Neovascularización • Historial ocular: Agudeza visual, (debajo de 6/12 o
20/40 con corrección y/o agujero estenopeico, o
percepción por el paciente de pérdida de visión,
requiere derivación inmediata). Antecedentes de
cirugías o tratamientos médicos, o quirúrgicos
oftalmológicos

57
 Oftalmología

Las siguientes tablas resumen la clasificación y manejo de la

RD por médicos generales:

Retinopatía
Hallazgos al fondo de ojo
Diabética

RD no aparente Sin lesiones

RDNP leve Solo microaneurismas

Microaneurismas y otros signos (por
ejemplo, hemorragias en manchas,
RDNP moderada exudados duros, manchas
algodonosas), pero menos que en
RD no proliferativa severa
RD no proliferativa moderada con
cualquiera de los siguientes:
1. Hemorragias intraretinianas (≥ 20 Edema macula diabético
en cada cuadrante)
RDNP severa
2. Rosarios venosos definidos (en 2 Edema Macular
cuadrantes) Hallazgos al fondo de ojo
Diabético
3. Anomalías microvasculares
intraretinianas (en 1 cuadrante); Sin evidencia.
Sin EMD Engrosamiento ni exudados
RD no proliferativa severa y 1 o más
duros en la a nivel macular
de los siguientes:
RDP Engrosamiento de la retina a
1. Neovascularización
2. Hemorragia vítrea o preretiniana nivel de la mácula, sin
EMD sin compromiso compromiso de la zona
macular subcampo central, que es de
1 mm de diámetro.
Referencia a
Clasificación Reevaluación
oftalmólogo Engrosamiento de la retina
SIN RD 1 a 2 años NO en la mácula con
RDNP leve 12 meses NO EMD con compromiso compromiso de la zona
RDNP moderada 3 a 6 meses SI macular subcampo central, que es de
RDNP severa < 3 meses SI 1 mm de diámetro.
RDP < 1 mes SI
Referencia a
Clasificación Reevaluación
Tratamiento de la RD oftalmólogo
El pilar fundamental del tratamiento es el adecuado control EMD sin
metabólico. Dependiendo de la severidad y presencia de compromiso 3 meses SI
complicaciones, las terapias más frecuentemente empleadas macular
son la fotocoagulación laser, los antiangiogénicos intravítreos EMD con
y la cirugía. La indicación de cada una de ellas es resorte del compromiso 1 mes SI
especialista. macular
Edema macular diabético
El EMD es una complicación importante que se puede
presentar en cualquier etapa de la RD. Clínicamente se Retinopatía Hipertensiva
caracteriza por disminución moderada de la AV y La hipertensión arterial (HTA) afecta diferentes sistemas del
metamorfopsias. Al fondo de ojo se puede observar organismo, pudiendo comprometer al ojo. La retinopatía
engrosamiento macular y exudados duros. hipertensiva es una de las afecciones más frecuentes. Sin
La tomografía de coherencia óptica (OCT) es un examen que embargo, la HTA también puede generar compromiso
evalúa las 10 capas de la retina. Es muy útil para el diagnóstico conjuntival, coroidopatía hipertensiva y neuropatía
y seguimiento de engrosamiento, exudados y/o edema macular. hipertensiva.
La necesidad de tratamiento se determinará por la localización
y compromiso clínico del paciente. Dentro de los factores de riesgo para aparición y progreso de la
enfermedad encontramos:

• Edad avanzada
• Ateroesclerosis
• Enfermedad arterial carotidea
• Tiempo desde la aparición de la HTA
• Rapidez de instauración
• Estado retinal previo
• Severidad de la HTA

58
 Oftalmología

Los principales hallazgos semiológicos en la retinopatía

hipertensiva son:

• Esclerosis arteriolar
Se evidencia como un estrechamiento generalizado
del vaso. Cuando existe un estrechamiento
importante se denomina hilos de cobre (debido al
aumento del reflejo oftalmoscópico de las arterias
esclerosadas), y cuando es mayor aún, se denomina
hilos de plata (arteriolas más esclerosadas se
evidencian de un color blanco).

• Manchas algodonosas
Se produce por infartos retinianos profundos debidos
Retinopatía Hipertensiva.
a la oclusión de las arteriolas terminales.

• Tortuosidad vascular Puntos clave

Producto de los cambios crónicos de la pared
arteriolar. • Embriológicamente la retina posee 2 capas (EPR y
retina neurosensorial). Su separación corresponde
• Transudados periarteriales anatomopatológicamente a un desprendimiento de
De color blanco o mate, en forma redondeada u oval. retina
Se pueden presentar como lesiones únicas o • El desprendimiento de retina se da principalmente
múltiples, pudiendo confluir. Lo más frecuente es por agujeros o regma, siendo el subtipo DRR
que se ubiquen al costado de las arteriolas retinales (desprendimiento de retina regmatógeno) el más
mayores y en zonas retinales profundas. Se presentan frecuente.
principalmente en la HTA aguda maligna. Una vez • El Desprendimiento de retina es más frecuente en
controlado el cuadro, generalmente desaparecen en varones alrededor de la tercera edad, debido a que
un periodo de 2-3 semanas. existe una mayor frecuencia de desprendimiento de
vítreo posterior (DVP). Los miopes tienen mayor
• Cambios venosos riesgo que el resto de la población.
Alteraciones de los cruces arterio-venosos por • La retinopatía diabética es una causa prevenible de
engrosamiento del vaso arterial, lo cual genera ceguera, para lo cual es muy importante el buen
compresión del vaso venoso. Es un hallazgo control metabólico. Su detección mediante screening
generalmente de etapas tardías de la enfermedad. poblacional es fundamental.
• El desarrollo de edema macular es independiente del
Retinopatía por hipertensión aguda grado de severidad de la retinopatía diabética.
Habitualmente se da en pacientes con eclampsia o • El embarazo puede acelerar una retinopatía diabética.
preeclampsia. Sin embrago, también es causada por un • La Hipertensión arterial, principalmente en paciente
feocromocitoma o HTA maligna. Se presenta con disminución con eclampsia o preeclampsia, feocromocitoma o
brusca de la agudeza visual transitoria, normalizándose cuando HTA maligna pueden generar compromiso retinal y
se logra controlar la HTA. Lo más habitual es evidenciar la de nervio óptico.
contracción generalizada de los vasos retinales. Sin embargo, • La presencia de drusas nos orienta a degeneración
en casos severos, se puede evidenciar hemorragias retinales, macular relacionada a la edad, la cual puede
infartos retinales (manchas algodonosas), estrella macular, evolucionar a etapas terminales y comprometer
manchas de Elschnig y papiledema. En muy pocos casos se agudeza visual.
evidencia un desprendimiento de retina seroso. Bibliografía
Neuropatía hipertensiva
• Wilson et al, Practical Ophthalmology: A Manual for
Se produce un compromiso del nervio óptico evidenciándose
Beginning Residents 7th ed. American Academy of
con papiledema bilateral, pérdida del pulso venoso, hiperemia
Ophthalmology, 2015.
papilar e irregularidad del borde papilar y de la fóvea. En etapas
• Retina, Sthephen Ryan, Los Angeles, USA 5th
tardías se evidencia un solevantamiento de la papila,
Edition 2013.
diseminación del edema peripapilar con infiltrados
algodonosos y hemorragias. Posterior a la normalización de la • American Academy of Ophthalmology, Basic and
presión arterial podemos evidenciar un disco óptico pálido. Clinical Science Course, Section 12: Retina and
Vitreous 2016-2017

59
 Oftalmología

CAPÍTULO 13 UVEITIS VKH

TBC
Dr. Cristhian Urzua. Dra Chellerani Kumarasamy, Dr. Otros (autoinmune, Otros
Sebastián Vega infecciosa)

Introducción
Anatómica
El termino uveítis significa inflamación del tracto uveal, el cual Anterior Iriditis, iridociclitis, ciclitis
es principalmente un tracto de tipo vascular. La úvea anterior
corresponde al conjunto conformado por la coroides, al cuerpo Intermedia Ciclitis posterior, pars
ciliar (musculo ciliar, procesos ciliares y zónula ciliar) y al iris. planitis, hialitis
Posterior Coroiditis focal y
En otras palabras, es la capa media del bulbo ocular, que se multifocal, coriorretinitis,
encuentra entre la retina y la esclera. El término úvea, proviene neurorretinitis
del latín que significa UVA, lo cual hace referencia a su forma. Panuveítis Uveítis difusa
Se puede dividir en úvea anterior, intermedia y posterior. Puede
ser el primer signo de una enfermedad, como puede ser de una
enfermedad sistémica ya establecida. Categoría Descripción Comentario
Comienzo Repentino
Epidemiología Gradual
La uveítis es causante del 2.8 al 10% de la ceguera a nivel Duración Limitada Menor de 3
mundial. La incidencia anual de la uveítis es aproximadamente Persistente meses
14 a 17 x 100.000 habitantes por año. Con respecto a la Mayor de 3
prevalencia va a depender de la zona geográfica, encontrando meses
por ejemplo: en EEUU 200 x 100.000 habitantes, en Francia 38 Evolución Aguda Súbita con
x 100.000, y en India 730 x 100.000 habitantes. No hay una duración limitada
diferencia por sexo y su edad de presentación más frecuente es
de 20 a 60 años (peak entre 35 a 45 años), pudiendo encontrarse Recurrente Inactividad sin
en niños (5 a 16%) y adultos mayores (6 a 21%). La uveítis tto por 3 meses o
anterior es el tipo anatómico más frecuente (aproximadamente más
50%). Se observan casos especiales como casos asociados a Crónica
artritis idiopática juvenil en niños, a HLA-B27 en jóvenes, y Inactividad sin
síndromes de enmascaramiento (como linfoma intraocular) en tto menor a 3
adultos mayores entre otros. meses

En Chile, un estudio realizado en un centro terciario mostró que Cabe destacar que cuando se habla de tipo granulomatoso uno
las principales causas identificables de uveítis fueron: el puede encontrar células epiteloides y células gigantes, mientras
síndrome de Vogt Koyanagi Harada (17,2%), luego la que los no granulomatosos son principalmente linfocitos y
toxoplasmosis (6,4%), asociadas a HLA-B27 (4,3%) y virus células plasmáticas.
herpes (3,9%). En cuanto a las uveítis idiopáticas estas
representaron un 41.3% del total de uveítis tomando en cuenta
todas las localizaciones anatómicas. Del total de uveítis, las
uveítis anteriores idiopáticas representaron un 18.8%,
posteriores idiopáticas e intermedias idiopáticas un 7.9% cada
una, y las panuveitis idiopáticas, un 6.7%. Es importante
recordar que estas cifras no son necesariamente representativas
de la práctica oftalmológica habitual, dado que el estudio se
realizó en un centro de derivación.

Clasificación

Existen distintas clasificaciones para las uveítis, las cuales

pueden ser por etiología, comienzo, duración, evolución,
histopatológica y anatómica
.
Etiológico
Infeccioso No infeccioso Uveítis anterior, sinequias posteriores, Tyndall
Bacteriano Autoinmune
Viral Tumoral Anamnesis
Fúngico Idiopático
Parasitario Es muy importante realizar una buena anamnesis preguntando
todos los antecedentes que pueden ser relevantes para la
Histopatológico identificación etiológica de la enfermedad, y que nos orientara
Granulomatoso No granulomatoso a solicitar ciertos exámenes complementarios de forma dirigida
Toxoplasma AIJ en busca de un agente o una enfermedad en específico. Es
Herpes HLA B27 importante entonces dentro de la anamnesis preguntar por:

60
 Oftalmología

- Edad, sexo, Etnia - Detectar síntomas de ojo rojo profundo = ojo rojo,
- Lateralidad dolor, y disminución de agudeza visual
- Síntomas y signos - Evaluación completa: Síntomas generales asociados
- Manifestaciones sistémicas al cuadro dentro de la anamnesis próxima y remota
- Antecedentes mórbidos - No dar corticoides, ni antibióticos
- Hábitos - Derivar a un poli de oftalmología para evaluación y
- Mascotas diagnóstico
- Antecedentes familiares - Eventualmente usar hipotensor si se observa aumento
- Tatuajes de la presión digital. (requiere entrenamiento)
- Medicamentos
- Etc
Cabe mencionar que es importante para el clínico relacionarse
con la epidemiología local para poder guiar mejor su proceso
diagnóstico. Cuando los pacientes están en los extremos de la
vida una de las cosas que se debe hacer en oftalmología es
descartar síndromes de enmascaramiento.

Clínica y Examen físico

La clínica del paciente con uveítis va a depender de múltiples

factores anatómicos y etiológicos. A grandes rasgos podemos
evidenciar en general los siguientes síntomas:
- Ojo rojo
- Dolor ocular
- Disminución de agudeza visual
- Epífora
- Fotofobia
- Visión borrosa, escotomas, entopsias y fotopsias

Dentro del examen oftalmológico encontramos varios signos

sugerentes de una uveítis que además pueden orientarnos a si
estamos frente a un proceso inflamatorio crónico o a uno agudo.
Es así que podemos observar:

- Sinequias posteriores
- Sinequias anteriores
- Leucomas
- Tyndall (presencia de células inflamatorias en
cámara anterior)
- Vitreítis
- Snowballs y snowbanks ( característicos de la pars
planitis)
- Flare (presencia de proteínas en cámara anterior)
- Pigmento sobre cristalino
- Hipertensión ocular
- Nódulos de Koeppe y Busacca
- Precipitados queráticos finos o gruesos
- Catarata
- Desprendimiento de retina Arriba: ojo rojo, discoria (por sinequias), flare que borra los
- Queratopatía en banda detalles del iris y zonas de atrofia iridiana.
- Hipopion Medio: se observa a mayor aumento edema corneal,
- Manifestaciones sistémicas y/o extraoculares precipitados queráticos posteriores gruesos en grasa de
o Ulceras genitales, ulceras bucales, artritis, carnero y una catarata.
psoriasis, focalidad neurológica, Abajo: Vitreítis que no deja observar bien los detalles del
meningismos, etc fondo de ojo.

Uno de los signos que nos ayuda a orientar la etiología es si Diagnóstico

estamos frente a una uveítis hipertensiva o a una normotensiva.
Por ejemplo, un caso frecuente de uveítis hipertensiva es por El diagnóstico es clínico de uveítis es clínico.
herpes. Otros pueden ser la AIJ, toxoplasmosis, Se sospecha con anamnesis y examen físico general, se
Citomegalovirus, Possner Schlossman, trauma, oftalmia confirma con el examen oftalmológico. Posterior a esto viene
simpática, otros. el estudio diagnóstico etiológico para posteriormente dirigir la
terapia según los resultados, si es que no fue suficiente con la
¿Qué debe detectar y hacer principalmente el médico clínica. Cabe destacar que un primer episodio de uveítis
general? anterior sin factores de riesgo, no es necesario estudiarlo con
exámenes. En cambio una uveítis intermedia y posterior si se

61
 Oftalmología

estudian desde el primer episodio, dado las posibles etiologías los tratamientos que se ofrecen en la especialidad, fuera de los
asociadas estos cuadros. etiológicos específicos como podría ser en los casos de tbc o
los de sífilis. En general las uveítis se tratan con corticoides
No hay una aproximación diagnóstica con exámenes como tópicos, y en el caso de que la enfermedad tenga una evolución
consenso para todos los casos. crónica y que sabemos que necesitara tratamiento por un
El estudio básico de laboratorio incluye un hemograma período prolongado, en general más de 3 meses, se puede
completo con VHS, perfil metabólico, PCR, factor reumatoideo asociar inmunomoduladores con el objetivo de control de
y exámenes de orina. Estudios más complejos, por ejemplo en enfermedad y de disminuir las dosis de corticoides para así
búsqueda de HLA B27, ANA, anticuerpos anti fosfolípidos, también disminuir s efectos adversos de estos, como pueden ser
anticuerpos anti citoplasma de neutrófilos, anticuerpos anti en el caso oftalmológico la mayor incidencia de presión
cardiolipina, PPD, quantiferon, VDRL, Radiografía de tórax, intraocular elevada secundaria al uso de corticoides, y las
enzima convertidora de angiotensina (en la sarcoidosis), u otros cataratas secundarias a corticoides.
son de nivel secundario por el especialista y no deben En el caso de los corticoides tópicos se prefieren los que
considerarse de rutina. Debe evaluarse al paciente caso a caso penetran bien la córnea como por ejemplo el acetato de
siempre. prednisolona. Con respecto al inmunomodulador y las terapias
biológicas pueden ser manejadas por oftalmólogo como por un
Existen casos raros se uveítis asociada a medicamentos, los equipo multidisciplinario junto con reumatólogos. En el caso
cuales pueden presentar síntomas días después, o hasta un mes de formar un equipo, el reumatólogo es el principal indicador
después de la indicación. de los cambios de dosis y medicamentos, pero depende de la
Dentro del estudio diagnóstico existe la posibilidad de estudio evaluación del examen físico del oftalmólogo porque muchas
quirúrgico con paracentesis, aspirado vítreo con biopsia, de estas enfermedades pueden presentar hallazgos subclínicos
Vitrectomía por pars plana, biopsia retinal y biopsia subretinal. que solo son evidenciables con biomicroscopio en la consulta
Esto último escapa de los objetivos de este manual. oftalmológica.
Además del uso de corticoides tópicos, se usan comunmente
cicloplégicos con el objetivo de disminuir el riesgo de
sinequias. Estos fármacos también disminuyen el dolor al
paralizar la musculatura ciliar que en estos pacientes se
encuentra inflamada

En algunos casos puntuales se pueden plantear procedimientos

quirúrgicos, pero esto escapa de los objetivos de este manual.

Diagnóstico diferencial

Dentro de los diagnósticos diferenciales podemos encontrar

cualquier cuadro que genere ojo rojo principalmente: Sinequias posteriores pre y post tratamiento con
conjuntivitis, queratitis, glaucoma, medicamentos, escleritis, midriáticos/ciclopléjicos.
epiescleritis, etc. Los cuales no son parte del término uveítis.
Puntos Clave:
Por otro lado algunas de las etiologías relacionadas con la
uveítis se listan a continuación: sarcoidosis, la tuberculosis, • La úvea la compone la coroides, cuerpo ciliar e
enfermedad. De Behcet, esclerosis múltiple, Espondilitis iris.
anquilosante, Arañazo de Gato, Artritis Idiopática Juvenil, • Hay múltiples clasificaciones para la uveítis
enfermedad de Lyme, Artritis Psoriática, Artritis Reactiva, • Tyndall (células) y flare (proteínas) hablan de
Enfermedad Inflamatoria Intestinal, Artritis Reumatoide, actividad de la enfermedad
Lupus, Toxocariasis, Nefritis Intersticial, Vogt-Koyanagi- • Presenta múltiples etiologías
Harada, VIH, entre otras • El estudio diagnóstico con exámenes debe ser
orientado, según anamnesis y hallazgos del
Tratamiento examen físico, y no una batería completa de
exámenes pidiendo exámenes al azar.
El tratamiento de la uveítis va a depender de la etiología y la • Se presenta generalmente como un cuadro de
duración del cuadro. El médico general no trata la uveítis. Debe ojo rojo, dolor y disminución de agudeza visual
sospecharla y derivarla para estudio y tratamiento. Dentro de

62
 Oftalmología

• Presenta varias complicaciones derivadas de la

inflamación, de la etiología, y del tratamiento.
• La causa identificable más frecuente en los
centros terciarios en chile es el VKH.
• La causa más común es la idiopática.
• El médico general debe sospecharlo y derivarlo
• El tratamiento consiste en corticoides y
ciclopléjicos en primera instancia, y luego en
asociar con inmunomoduladores y agentes
biológicos en conjunto con un manejo
multidisciplinario.

Bibliografía

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octava edición 2016.
• Uveítis; Capitulo 8, Review of Ophthalmology,
segunda edición; William Trattler, Peter K.Kaiser,
Neil J. Friedman; Elsevier 2012
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LYNN E. HARMAN, MD; CURTIS E. MARGO,
MD, MPH; and RICHARD G. ROETZHEIM, MD,
MSPH; University of South Florida, Morsani
College of Medicine, Tampa, Florida; American
family of Physician 2014.
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Jyotirmay Biswas; Director, Uveitis & Ocular
Pathology Department, Sankara Nethralaya,
Chennai, Tamil Nadu, India; IJIR. 2017;1(1):R1 ;
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Modorati, Francesco Bandello ; Department of
Ophthalmology, Vita-Salute University, San
Raffaele Scientific Institute, Milan - Italy . Original
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• Investigation and management of uveítis ; Catherine
M Guly, John V Forrester; clinical Review; BMJ
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Hernández, R.M. Bautista Salinas, R. Cervera Segura
, M. Suarez Cabrera. Anales de medicina interna (
Madrid ) vol. 25 no3. Mar. 2008
• Uveítis; capitulo 15 (Basilio Rojas U.); Manual de
Oftalmología ; Gonzalo Sepúlveda – Santiago
Ibañez. 2017.
• Apuntes de Oftalmología; Dr. Luis Peña García;
Capítulo 11 Úvea.
• Uveitis: diagnostic work-up. A literature review and
recommendations from an expert committee;
Autoimmunity Reviews,
elsevier.10.1016/j.autrev.2017.10.010
• American Academy of Ophthalmology; section 9;
Part II, Intraocular inflammation and Uveitis;
Chapter 5, Clinical Approach to Uveitis; 2016-2017
• Chapter 12,Uveitis; The wills eye Manual, Sixth
Edition, 2012.
• Causes of uvetis in a teriary center in Chile: a cross
sectional retroespective Review

63
 Oftalmología

CAPÍTULO 14 TRAUMA OCULAR o Determinar AV en cada ojo, tiene valor

pronóstico y valor médico legal
Dr. Pablo Santana B., Dr. Rodolfo Manríquez O., Dr.Nelson o Evaluar tamaños pupilares, reflejos, DPA
Inzulza Barrientos,V., Dr. Osvaldo Weisse nuevo pudiese significar neuropatía óptica
traumática
Epidemiología o Evaluar lesiones de conjuntiva y globo
ocular
En Chile dentro de las causas de trauma ocular, los accidentes o Realizar rojo pupilar y fondo de ojo.
laborales son más frecuentes que los accidentes de tránsito y Clasificación
estos más que las agresiones, accidentes domésticos, en tiempo
de ocio o deportivos. Trauma Ocular Cerrado
Cuando hay trauma ocular cerrado contuso se produce
La mayoría son hombres jóvenes con promedio de edad de 32 compresión antero-posterior y se produce distensión
años y se pierden años de vida funcional. compensatoria, ambos mecanismos producen daño. En trauma
cerrado puede dañarse cualquier estructura interna del ojo.
El trauma puede ser por mecanismos contusos o penetrantes
sobre el globo y estructuras periféricas, puede haber
compromiso de función visual permanente o no.

El trauma ocular grave GES tiene garantía de acceso de

confirmación diagnóstica de 12 horas y de tratamiento de 60
horas. De ellos en la unidad de trauma ocular (UTO) Hospital
del Salvador, 55% son cerrados y 45 % son abiertos.

Primera Aproximación al Trauma

Antes de examinar al paciente en la lámpara de hendidura es
fundamental tener una historia clínica detallada, dentro de lo
posible, que nos oriente a lo que debemos buscar y lo más
urgente a descartar.
En general los traumas faciales son de alta energía y muchas
veces comprometen vía aérea y/o sistema nervioso central, por
A continuación, se describen las lesiones en trauma ocular
lo que un paciente comprometido de conciencia, antes de
cerrado:
nuestra evaluación, debe de tener una evaluación neurológica y
descartar el riesgo vital. Una vez descartado éste daño, se
Lesión conjuntival
comienza con la exploración oftalmológica.
• Desgarro conjuntival asociado o no a hemorragia
subconjuntival
Evaluación Clínica del paciente con trauma • Sospecha: antecedente trauma por objeto corto
punzante
• Enfocada en el mecanismo de trauma y • Presencia de hemorragia subconjuntival no da mayor
circunstancias. gravedad
• Conocer elementos injuriantes: metal contra • Si está todo normal se puede tratar ambulatorio, si es
metal→ sospechar cuerpo extraño intraocular >10 mm o cualquier otro signo de alarma que pueda
(CEIO), material orgánico, plástico, etc. indicar que no solo es lesión conjuntival se debe
• Conocer existencia de patología ocular previa. derivar y eventual exploración quirúrgica, si
• Conocer patologías sistémicas concomitantes laceración conjuntival es mayor a 10 mm se debe
• Historia clínica que nos permita diferenciar entre sutura dentro de las 24 horas.
compromiso severo o menos grave:
o Severo: Disminución de AV, dolor, Contusión Periocular
fotofobia, diplopía (Sospechar fractura) • Objeto romo que contunde al globo ocasionando
o Menos grave: Secreción, sensación de daño, si solo es contusión hay equimosis palpebral.
ardor, prurito, lagrimeo • A todos estos
pacientes hay que
Examen Físico hacer un examen
completo porque
• No aplicar presión para no herniar contenido puede haber otra
intraocular lesión asociada
• Observar estructuras perioculares con compromiso
• Observar párpados, en especial márgenes y puntos intraocular.
lagrimales • Contusión leve→
• Palpar rebordes orbitarios→ ver si hay fractura AINES, reposo,
• Evaluar motilidad ocular y presencia de diplopía→ hielo
trauma contuso puede generar fracturar de órbita y
con esto, en el rasgo de fractura puede quedar un
músculo atrapado y afectar motilidad
• Examen Ocular:

64
 Oftalmología

Compromiso Intraocular de Polo Anterior

• Uveítis traumática Compromiso de Polo Posterior
• Hifema Traumático • Hemorragias coroideas
• Rotura del esfínter pupilar • Coroiditis traumática
• Iridodiálisis→ rotura o desgarro del iris en el sector • Rotura Coroidea
más periférico • Hemorragia vítrea
• Diálisis retinal
• Desgarro retinal que si no se trata lleva a
desprendimiento de retina
• Conmoción retinal
• Agujero macular
• Desprendimiento de retina
• Hemorragia subretinal
• Retinocoroidopatía esclopetaria
Iridodialisis.
Fractura de Órbita
Catarata traumática Sospechamos con equimosis, dolor,
Desde lesión inaparente con aspecto estrellado después de una asimetría facial, enoftalmo (ojo
semana, hasta casos con rotura capsular y masas libres en hundido, es más tardío), exoftalmo
cámara anterior. Según compromiso visual y estado de capsula (más común inicialmente por edema
puede requerir cirugía de urgencia en casos de masas libres o y sangrado), hipoftalmo (ojo cae un
electiva. En niños hay que tener cuidado para evitar ambliopía. poco), limitación de movimientos
oculares, enfisema subcutáneo
(signo evidente de comunicación
con senos, frecuentemente etmoidal), diplopía (especialmente
vertical por compromiso del recto inferior), áreas de anestesia
por afectación de nervio infraorbitario, se debe palpar todo el
reborde orbitario para ver si encontramos resalte o enfisema.
Las fracturas más frecuentes son de piso y pared medial

Catarata Traumática

Luxación de cristalino
Fractura de Piso y Pared Medial de la Orbita.
Puede ser parcial o total por rotura de bandas zonulares (puede
quedar en cámara anterior o en vítreo). Se generan en
En niños fractura en tallo verde puede generarse fractura de
traumatismos graves por la onda de presión hacia delante o
piso, el cual regresa a su posición atrapando músculo recto
hacia atrás generada por la contusión. Por otra parte, en la
inferior con gran sintomatología vagal: requiere corrección
exploración puede verse el cristalino descentrado, iridodonesis
quirúrgica urgente.
(temblor del iris) o facodonesis (temblor del cristalino). El
Ante sospecha clínica debemos confirmar con imágenes,
tratamiento es quirúrgico (extracción del cristalino y lente
idealmente TAC de orbitas con corte axial y coronal. La
intraocular) salvo casos leves bien tolerados.
radiografía se puede utilizar, pero tiene mucho menor
rendimiento.
Manejo: derivar a oftalmólogo, con analgesia y recomendar no
sonarse la nariz (riesgo pneumoórbita). La mayoría de estos
pacientes se maneja en forma conservadora, solo un pequeño
porcentaje requerirá manejo quirúrgico.

Lesiones de Párpados
• Simples o complejas dependiendo si comprometen
otras estructuras.
• Explorar completamente, investigar si hay
compromiso de estructuras subyacentes.
Subluxación de Cristalino. • Derivar ante compromiso de borde libre, vía
lagrimal o elevador del parpado, resto de heridas
general.
• Tratamiento: Limpiar, remover partículas, suturar
con nylon 6-0 (es no reabsorbible), párpado tiene
buena irrigación, si no compromete el borde, no es
profundo y hay equimosis podemos esperar 48 horas
para suturar.
• Vacuna antitetánica

65
 Oftalmología

Control 24-48 horas, evaluar infección, si hay residuos, anillo

Hemorragia Subconjuntival de óxido, etc.
Sangre bajo conjuntiva, habitualmente en un sector del ojo.
Puede ser por trauma mínimo o incluso espontaneo, en Causticaciones
ocasiones secundario a maniobras de valsalva, crisis Es una quemadura química de los tejidos externos del ojo:
hipertensiva o simplemente sin factor causal asociado. Evaluar córnea y conjuntiva, y según su naturaleza, concentración,
si hubo trauma, medir agudeza visual y comprobar que no tiempo de exposición, puede penetrar y dañar resto de tejidos
exista ninguna herida subyacente. Ante trauma leve, oculares.
hemorragia localizada (No 360º) buena agudeza visual y sin Especialmente en trabajadores de la construcción y personal de
herida subyacente se puede observar y no derivar, explicar que aseo industrial
demora entre 10-14 días en desaparecer. Álcalis
o Amonio (agentes de limpieza), lejía (soda caustica),
Lesiones Lamelares Corneales (No penetrantes) cal (yeso, cemento)
• Abrasiones corneales: no son de espesor completo, si o Son más graves que los ácidos, en 15 segundos podría
uno observa lesiones lineares, verticales sospechar penetrar a cámara anterior y dañar todo el polo
cuerpo extraño tarsal. Al pestañar el CE raya ojo, por anterior.
lo tanto nunca olvidar de evertir parpado superior. Ácidos:
• Síntomas: Dolor, sensación CE que aumenta con o Ácido sulfúrico (baterías de auto), ácido
parpadeo, fotofobia hidrofluorídico (pulidores de vidrio).
• Confirmación: Tinción con fluoresceína o Menos graves, ya que denaturan proteínas y esta capa
• Tratamiento: Retirar Cuerpo extraño, sello ocular con que se genera sirve de barrera e impide penetración.
ungüento antibiótico (cloranfenicol) por 24 horas, Manejo Inicial
analgésicos orales, idealmente control a las 24 horas, o Irrigación profusa por 30 minutos con suero
sanan en 1-3 días, discontinuar lentes de contacto fisiológico
hasta completar tratamiento, referencia a o Revisar bien fondos de saco y sacar todo CE.
oftalmólogo. o De disponer usar diphoterine (anfótero) idealmente
antes de media hora. Es un poco mejor que la
Cuerpos Extraños irrigación (algunas empresas disponen de ellos).
Pueden ser de distintas naturalezas (metálicos son los más o Derivar para evaluación y manejo por especialista:
frecuentes) - Favorecer reepitelización: lágrimas artificiales,
Pueden situarse en piel palpebral, conjuntiva tarsal, córnea o lente de contacto terapéutico, ácido ascórbico,
esclera (más frecuente en córnea). inhibidores colagenasas (doxiciclina).
- Controlar la inflamación: corticoide tópico
- Antibiótico tópico profiláctico.

Trauma Ocular Abierto

En muchas ocasiones podemos observar directamente las
heridas con o sin herniación de contenido intraocular, lo cual
nos confirma el diagnostico de trauma ocular abierto, pero en
otras ocasiones no es tan evidente y debemos sospecharlo ante:
• Mala Agudeza visual: Luz o peor
Cuerpo Extraño Corneal. • Pigmento subconjuntival
• Hemorragia subconjuntival 360º
Sospecha: Dolor, sensación CE, epifora, inyección ciliar, • Discoria
fotofobia, disminución AV dependiendo de donde se ubique • Cámara anterior asimétrica v/s contralateral (estrecha
CE, blefaroespasmo. o profunda)
• Hifema total
Diagnóstico: Visualización directa, si no se observa en la • Presión intraocular baja
córnea buscar en sacos conjuntivales con las maniobras de
eversión de los párpados→ pedir a paciente que mire abajo para El Trauma Ocular abierto se puedo clasificar
relajar músculo elevador del parpado, con un cotonito • Laceración de espesor completo (HPO)
evertimos parpado, con jeringa con suero irrigamos conjuntivas o Herida Penetrante: herida única en sitio de
tarsales, necesitamos anestesia con proparacaína previa. impacto
o Herida Perforante: herida con salida,
FR: soldadura o trabajo con metales, exposición a viento. ambas heridas por el mismo objeto
o Cuerpo Extraño Intraocular:
Tratamiento: si es fácil de sacar lo hacemos, si no lo podemos ▪ Sospechar en todo trauma
sacar derivamos dentro de 24 horas, luego cloranfenicol y sello. abierto, especialmente ante
Derivar cuando: antecedente de metal contra
o CE adherido a córnea imposible de retirar o anillos metal
de óxido ▪ Aumenta riesgo de
o Sospecha de CEIO: Alta velocidad, metal contra endoftalmitis.
metal, Hifema, Pupila asimétrica.
o Abrasiones que ocupan >60% de superficie de córnea
o Opacidades corneales

66
 Oftalmología

Bibliografía
• Rotura Ocular o Estallido
o Impacto por objeto Romo que supera • World Health Organization. Blindness and vision
resistencia estructural en zonas de menor impairment prevention.
resistencia o cirugías previas, por lo tanto • Guia clínica “Trauma Ocular Grave”. Minsal 2009
no coincide con zona de impacto • Kuhn F, Morris R, Witherspoon D, Heimann K,
o Mecanismo de adentro para afuera Jeffers JB, Treister G. A stantardized classification of
ocular trauma. Ophthalmology. 1996; 103: 240-3.
Otro concepto importante es que todo trauma ocular abierto
implica CEIO hasta demostrar lo contrario con imágenes (TAC,
no RM, ya que podría tener CE metálico).

Manejo Inicial de todo trauma ocular abierto

• Manipulación mínima para evitar herniación de
contenido intraocular
• Evitar medicamentos tópicos por riesgo de
contaminación y toxicidad si penetran al ojo
• Sello estéril no compresivo
• Profilaxis antibiótica
o Moxifloxacino 400 mg/día por 5 días V.O.,
en caso de no disponer usar:
- Cefazolina 1g c/8h EV + Ciprofloxacino
750 mg c/12 V.O.
- En niños Cefazolina + Clindamicina en
dosis pediátricas.
• Derivar previa comunicación con su centro de
referencia idealmente con exámenes pre-operatorios
y en ayuna.

Oftalmólogo realizara exploración quirúrgica con anestesia

general, cerrando heridas y retirando CEIO de existir.

Unidad de trauma ocular (UTO) en el Hospital Salvador es el

centro de referencia nacional para trauma ocular grave GES,
funciona todos los días del año sin excepción de lunes a viernes
de 08:00 a 20:00, sábados, domingos y festivos de 09:00 a
20:00.

Puntos Clave
• El trauma ocular ocurre principalmente en gente
joven (promedio 32 años) y especialmente en
hombre.
• Siempre evaluar en forma completa y nunca olvidar
de tomar agudeza visual por valor pronóstico y
médico legal
• Un trauma ocular cerrado puede ser tanto o más grave
que un trauma abierto
• Trauma contuso con alteración de motilidad,
enfisema subcutáneo y compromiso nervio
infraorbitario nos debe hacer sospechar fractura de
orbita
• Heridas palpebrales con compromiso de borde libre,
vía lagrimal o elevador del parpado deber ser
manejadas por oftalmólogo
• En todo trauma ocular abierto dejar sello estéril, no
aplicar gotas y dejar profilaxis con antibióticos
• Las causticaciones por álcali son más deletéreas que
las por ácido y requiere irrigación profusa por al
menos 30 minutos.

67
 Oftalmología

CAPÍTULO 15 MEDICAMENTOS Ocasionalmente se pueden utilizar como complemento en el

EN OFTALMOLOGÍA proceso diagnóstico del síndrome de Horner (dilución al 1%).

Dr. José Manuel Guajardo, Dr. Álvaro Rodríguez, Dra. María Medicamentos disponibles:
José Vergara. • Fenilefrina 2.5% (Mydfrin®): produce máxima
dilatación pupilar 45 minutos post instilación, con un
Anestésicos locales tiempo de recuperación de aproximadamente 6 horas.

Producen bloqueo reversible de la neuro-transmisión al unirse Efectos adversos:

al canal de sodio dependiente de voltaje (300kD) de la • Localmente pueden producir blefaritis.
membrana celular. Se utilizan para la realización de • A nivel sistémico puede producir hipertensión
procedimientos ambulatorios en consulta y para cirugía ocular. arterial, taquicardia y arritmias, en particular si la
Pueden ser utilizados de forma tópica o inyectable (anestesia concentración utilizada es 10%. Esta última
local). concentración está contraindicada en pacientes que
utilicen inhibidores de la monoaminooxidasa
Anestésicos tópicos: (IMAOs), antidepresivos tricíclicos.
Fundamentales en procedimientos ambulatorios como
tonometría aplanática, paquimetría, extracción de cuerpo
extraño corneal y también cirugía de segmento anterior como Midriáticos – Cicloplegicos
cirugía de cataratas y cirugía refractiva láser.
Inhiben la acción de acetilcolina en receptores muscarínicos
Medicamentos disponibles: (antagonistas colinérgicos), produciendo un efecto en el
• Proparacaína 0.5% (Anestalcon®, Poen-caina®) tamaño de la pupila y la acomodación. Se utilizan en el
• Tetracaína 0.5% diagnóstico oftalmológico fundamentalmente para la
realización de fondo de ojo y en la refracción en niños. También
Anestésicos locales: son útiles en el manejo de ciertas afecciones como ambliopía,
Se utilizan en cirugía ocular de mayor extensión como cirugía uveítis o manejo postoperatorio de pacientes con riesgo de
de chalazión, glaucoma, ptosis palpebral y vía lagrimal, entre glaucoma maligno, entre otros.
otras.
Medicamentos disponibles:
Medicamentos disponibles:
• Lidocaína • Atropina 1%: Antagonista muscarínico no selectivo.
• Bupivacaína Es el midriático-cicloplégico más potente disponible.
• Mepivacaína • Ciclopentolato 1% (Cyclogyl®): es el medicamento
de preferencia en refracción ciclopléjica desde la
Efectos adversos: infancia tardía en adelante, dado que su efecto es
comparable al de la Atropina, pero con una
• Utilizados en las dosis recomendadas, los efectos recuperación mucho más rápida.
adversos serios son raros. A nivel ocular, todos los • Tropicamida 1% (Mydriacyl®): su acción y
anestésicos tópicos producen ardor. En paciente recuperación son las más rápidas, aunque su efecto
susceptibles pueden producir defectos epiteliales, y ciclopléjico es menor al efecto midriático, por lo que
en casos raros (<1:1000) adelgazamiento corneal que es menos útil en refracción ciclopléjica. Es el
casos extremos puede llegar a la perforación corneal. medicamento de elección para dilatación pupilar, y el
La administración repetida de anestésico tópico es el único recomendado en niños pequeños (bajo 3 años).
principal factor de riesgo para esta última
complicación, por lo que debe evitarse la
autoadministración por parte de pacientes. Tabla 1: Midriáticos ciclopléjicos: efecto y duración
• A nivel sistémico las complicaciones provienen de la Medicamento Concentración Efecto máximo Recuperación
sobredosis, que es rara con la administración tópica y
Atropina 1% 30-60 min 7-12 días
más frecuente con la inyección de anestésicos locales
por sobre las dosis recomendadas (>4 mg/kg de Ciclopentolato 0.5 – 1% 20-45 min 6-24 hrs
peso). Esta tiene manifestaciones en sistema nervioso
central, cardiovascular y respiratorio. Tropicamida 0.5 – 1% 20-40 min 6 hrs

Midriáticos puros
Efectos adversos:
Locales
Agentes simpaticomiméticos que producen activación de
• Alergia, eritema palpebral y conjuntivitis papilar con
receptores alfa-adrenérgicos a nivel del músculo radial del iris,
Atropina.
con el consecuente aumento de diámetro pupilar (midriasis). Se
• Crisis de glaucoma por cierre angular en pacientes
utilizan para complementar la dilatación pupilar sin tener efecto
con factores de riesgo, tales como ángulo
significativo sobre la acomodación del cristalino, tanto en
iridocorneal estrecho o antecedentes de glaucoma
proceso diagnóstico de patología retinal como en intento de
agudo.
romper sinequias posteriores en pacientes con uveítis.

68
 Oftalmología

• Al disminuir la salida del humor acuoso, puede Beta-adrenérgicos

producir un aumento transitorio de la presión Su efecto hipotensor se atribuye fundamentalmente al
intraocular en pacientes con antecedentes de antagonismo selectivo de receptores beta-2 adrenérgicos a nivel
glaucoma de ángulo abierto. del cuerpo ciliar, reduciendo la producción de humor acuoso.
Sistémicos (más marcados con Ciclopentolato y Atropina)

• Disminución de salivación. Medicamentos disponibles:

• Dosis más altas: enrojecimiento facial y reducción de • Timolol 0.25 – 0.5% (Timoptol®, Tiof®): Beta-
la sudoración. bloqueador no selectivo. Es el más utilizado dentro
• Dosis sobre 20 veces la dosis mínima: alteraciones de esta familia y uno de los hipotensores más
sistémicas y neurológicas. efectivos, disponible en 2 concentraciones que
• Son particularmente susceptibles los niños e pueden utilizarse 1-2 veces al día.
individuos con patologías neurológicas de base. • Betaxolol (Beof®): Se utiliza como alternativa al
• Se han detectado casos de muerte en niños menores Timolol en pacientes de mayor riesgo de
de 3 años. complicación pulmonar, ya que es cardioselectivo al
• Los efectos en sistema nervioso central (SNC) son receptor beta-1. Tiene un menor efecto hipotensor
más marcados con Ciclopentolato. Los más ocular al compararlo con Timolol.
frecuentes son síntomas de disfunción cerebelosa y
alucinaciones visuales y táctiles. Efectos adversos:
• A nivel local pueden producir blefaroconjuntivitis
alérgica y una reducción de la sensibilidad corneal
Hipotensores oculares
transitoria, que puede asociarse a ojo seco y queratitis
punctata.
Medicamentos que, mediante un aumento en la facilidad de
• A nivel sistémico pueden presentar múltiples
salida de humor acuoso y/o reducción de la producción del
complicaciones dado principalmente por el beta-
mismo, inducen una baja de la presión intraocular. La mayoría
bloqueo sistémico, tales como alteraciones del ritmo
de estos agentes se utilizan de forma tópica (colirios).
cardiovascular y broncoespasmo. Estos efectos
pueden ser más marcados en pacientes añosos.
Análogos de prostaglandinas
Reducen la presión intraocular aumentando la facilidad de
salida de humor acuoso por la vía no convencional (úveo- Efectos adversos sistémicos posibles con el uso de beta
escleral). Corresponden a la primera línea de tratamiento anti- bloqueadores tópicos
glaucomatoso, dado que producen una reducción significativa
de la presión intraocular (~30%), y se utilizan 1 vez al día Bradicardia, Bloqueos, Hipotensión
Cardiovasculares
(habitualmente en la noche). y Raynaud

Medicamentos disponibles Pulmonares Broncoespasmo/asma

• Latanoprost 0.005% (Xalatan®, Louten®, Latof®, Amnesia, Depresión, Confusión,
Monopost®) Sistema Nervioso
Cefalea, Impotencia, Insomnio y
• Bimatoprost 0.001 – 0.003% (Lumigan®) Central (SNC)
Miastenia gravis.
• Travoprost 0.004% (Travatan®)
• Tafluprost 0.0015% (Saflutan®) Gastrointestinales Diarrea /Nauseas

Efectos adversos Alopecia, Pigmentación ungueal,

Dermatológicos
• Se considera que carecen de efectos adversos Liquen plano
sistémicos significativos.
Metabólicos Hipoglicemia
• Efectos adversos locales: incluyen hiperemia
conjuntival, crecimiento de pestañas, oscurecimiento
del iris, atrofia grasa orbitaria. Por eso no se Adrenérgicos
recomienda su utilización en pacientes con glaucoma Se utilizan medicamentos selectivos al receptor alfa-2
unilateral. adrenérgico, por su menor perfil de efectos adversos
comparado a los no selectivos como epinefrina. Su mecanismo
de acción es a través de una reducción en la producción de
humor acuoso (al unirse a los receptores alfa-2 del cuerpo
ciliar) y a un aumento de salida de humor acuoso por la vía
úveo-escleral.

Medicamentos disponibles
• Brimonidina (Alphagan®, Brimof®, Brimopress®):
Concentraciones de 0.15% y 0.2% disponibles se
utiliza 2-3 veces al día. Tiene un efecto hipotensor
comparable al de los análogos de prostaglandinas y
Timolol.
Alargamiento de Pestañas.

69
 Oftalmología

Efectos adversos • Los efectos sistémicos observados con

Acetazolamida no se aprecian con frecuencia en los
• Efectos adversos locales: con frecuencia hiperemia inhibidores tópicos, salvo el gusto amargo. No debe
conjuntival. Además, pueden presentar reacciones usarse Acetazolamida en concomitancia con
alérgicas (conjuntivitis folicular) cuya frecuencia inhibidores tópicos, por falta de efecto clínico y
aumenta con el tiempo de uso. En algunos pacientes adición de efectos adversos.
se ha descrito desarrollo de uveítis granulomatosa. • A nivel sistémico, la Acetazolamida produce
• Efectos sistémicos: boca seca, fatiga y parestesias (adormecimiento/hormigueo) de las
adormecimiento. extremidades y gusto metálico en virtualmente todos
• Está contraindicado en pacientes usuarios de IMAOs los pacientes. Menos frecuentemente puede producir
y en niños con peso menor a 20 Kg o bajo los 6 años fatiga, pérdida de peso, depresión, anorexia, acidosis
de edad por el riesgo de complicaciones del SNC metabólica, hipokalemia y cálculos renales. Está
(letargia, irritabilidad, hipertermia, cianosis entre contraindicado en pacientes con antecedentes de
otras). alergia a sulfonamidas, EPOC severo (no logran
compensar alteraciones ácido base), pacientes de
etnia Afro-caribeña con anemia falciforme,
antecedentes de cálculos renales y en el embarazo
(por riesgo de artrogriposis).

Colinérgicos (mióticos)
Agonistas del receptor muscarínico, induciendo contracción del
esfínter pupilar iridiano y de las fibras longitudinales del cuerpo
ciliar. De esta forma, se genera tensión sobre el espolón escleral
aumentando la facilidad salida del humor acuoso por la vía
convencional trabecular.

Medicamentos disponibles
• Pilocarpina 1, 2 y 4%: se instila 4 veces al día
produciendo una reducción de la presión intraocular
Brimonidina de alrededor de un 15%. No se utiliza habitualmente
en el manejo crónico de glaucoma por sus frecuentes
Inhibidores de anhidrasa carbónica efectos adversos. Su principal utilidad es en crisis de
Producen una reducción de la presión intraocular al suprimir la cierre angular ya que ayudan a facilitar el desbloqueo
producción de humor acuoso, mediante unión reversible no de la pupila y a la vez facilitan la realización de una
competitiva a la enzima anhidrasa carbónica en los procesos iridotomía periférica.
ciliares.
Efectos adversos
Medicamentos disponibles • A nivel local producen un espasmo de la
• Acetazolamida: dosis de 250 – 500 mg (Diamox®). acomodación y miosis que dura aproximadamente 2
Es el medicamento hipotensor de administración horas. Puede acompañarse de cefalea en cintillo o en
sistémica más utilizado. Se administra en dosis de las cejas. Su uso crónico se asocia a progresión de
250 mg cada 6 horas. En niños la dosis recomendada cataratas.
es de 5 a 10 mg/kg peso cada 4 a 6 horas. La • A nivel sistémico las complicaciones son
excreción de este medicamento es por vía urinaria. Su infrecuentes, pero pueden verse con la instilación
uso está reservado al corto plazo, como por ejemplo repetida durante las crisis de glaucoma aguda:
en el manejo del glaucoma agudo o en el sudoración profusa, nausea/vómitos,
perioperatorio de cirugía vítreo-retinal o cataratas broncoespasmo, hipotensión arterial, bradicardia,
para prevenir alzas hipertensivas. dolor abdominal/diarrea.
Anti Infecciosos
• Dorzolamida 2% (Trusopt®, Dorsof®),
Brinzolamida 1% (Azopt®): se utiliza 1 gota cada 12 Antibióticos
horas, con un efecto a nivel del cuerpo ciliar
comparable al de la administración sistémica de Cloranfenicol 0.5%
Acetazolamida. Logra una reducción de la presión Disponible en colirio y ungüento. Inhibe la síntesis de proteínas
intraocular de aproximadamente 20% (levemente a través de la unión de la subunidad 50S del ribosoma
menor para Brinzolamida). bacteriano. Por lo tanto, es antibiótico de amplio espectro
activo contra la mayoría de bacterias gran-positivas y
Efectos adversos negativas, incluyendo bacterias del género de las Rickettsia,
Chlamydia, espiroquetas y Mycoplasma. A nivel local, tienen
• A nivel tópico, la administración de Dorzolamida y buena tasa de sensibilidad, baja tasa de resistencia y escasos
Brinzolamida se ha asociado a sensación de cuerpo efectos adversos, siendo el fármaco de elección de uso en
extraño, irritación ocular y con el tiempo reacción de atención primaria.
hipersensibilidad, desarrollándose
blefaroconjuntivitis alérgica hasta en el 4% de los Usos
pacientes. Además, potencialmente puede causar Su aplicación tópica es efectiva para la mayoría de las
edema corneal. infecciones bacterias de la superficie ocular (ejemplo:

70
 Oftalmología

conjuntivitis, blefaritis) y en profilaxis en pacientes sometidos Efectos adversos

a procedimientos oftalmológicos no complicados (ejemplo:
retiro de cuerpo extraño corneal). • A nivel local, los pacientes pueden presentar
sensación de cuerpo extraño, prurito, hiperemia
Efectos adversos: conjuntival, quemosis, fotofobia y presencia de
precipitados blanquecinos.
• A nivel local puede producir ardor ocular. • A nivel sistémico, presentan buena tolerancia con
• A nivel sistémico puede causar toxicidad medular baja incidencia de efectos adversos. Dentro de los
(efecto dosis dependiente) y anemia aplásica (efecto efectos adversos reportados incluye molestias
idiosincrático), siendo ambos muy infrecuentes en la gastrointestinales (náuseas, diarrea, vómitos),
aplicación tópica ocular. problemas dermatológicos (urticaria, prurito) y
problemas a nivel de SNC (temblor, cefalea).
Aminoglucósidos • Por posible daño del cartílago en los niños se
Tobramicina: 0.3% en colirio y ungüento (Tobrex®, Xolof®) recomienda evitar su sistémico uso en menores de 18
Gentamicina: 0.3% en colirio y ungüento (Oftagen ®) años y en embarazadas. En el caso de emplearse
Polimixina B/Neomicina/Gramicidina: en colirio tópicamente, puede utilizarse en mayores de 1 año de
(Oftabiotico® en ungüento) edad.
Polimixina B/Neomicina/Bacitracina: en ungüento
(Oftabiotico® en colirio) Antivirales
Los aminoglucósidos son antibióticos que inhiben la síntesis de
proteína a través de la unión a la unidad 30S del ribosoma de la Aciclovir/Valaciclovir
bacteria. Es un análogo de guanosina el cual es activado con mayor
afinidad por la timidina quinasa viral siendo selectivo a las
Usos células infectadas por el virus herpes. Existe la presentación de
Son bactericidas contra un amplio espectro de bacterias, Valaciclovir (Valtrex®) el cual es un profármaco de aciclovir
incluyendo bacterias gram positivos y negativos. Su aplicación y tiene la ventaja de una menor frecuencia de administración
tópica es efectiva para la mayoría de las infecciones bacterianas oral.
de la superficie ocular. Sin embargo, existe mayor resistencia a
nivel local en comparación al cloranfenicol. Usos
Queratitis por Virus Herpes Simple (VHS) o Virus Herpes
Efectos adversos Zóster (VHZ) y Herpes Zóster oftálmico. También se puede
utilizar como profilaxis a queratitis recurrente y en casos de
• En el caso de Tobramicina/Gentamicina son necrosis retinal aguda por VHS o VHZ.
infrecuentes, pero pueden incluir toxicidad corneal
y/o conjuntival. Puede generar erosiones epiteliales, Vías de administración
retraso en la reepitelización, quemosis e hiperemia • Tópica: Aciclovir ungüento al 3% (Oftavir ®).
conjuntival, entre otros. • Oral: Aciclovir en comprimidos de 200 y 400 mg
• En el caso de Neomicina puede generar reacciones (Zovirax ®), Valaciclovir 500 y 1000mg.
alérgicas hasta en un 6-8% de los pacientes, las que • Endovenosa.
pueden llegar a ser más severas que la infección
original, por lo que este medicamento no se considera Efectos adversos
de primera línea. • A nivel local, los pacientes pueden presentar
queratitis punctata superficial o visión borrosa.
Fluoroquinolonas • A nivel sistémico, la administración oral es segura
2ª generación: Ciprofloxacino: 0.3% en colirio (Ciproval®) siendo los efectos adversos más frecuentes los
4ª generación: Gatifloxacino:0.5% en colirio (Gatif®). gastrointestinales. Se debe tener especial cuidado en
Moxifloxacino: 0.5% en colirio (Vigamox®, Moxof®) y en la dosis y seguimiento en los pacientes
comprimidos de 400 mg (Avelox®). inmunocomprometidos, adultos mayores y pacientes
Análogos del ácido nalidíxico, actúan rápidamente al inhibir la con falla renal o hepática.
síntesis del ADN bacteriano al actuar sobre la ADN girasa
(topoisomerasa II) y la topoisomerasa IV, moléculas Ganciclovir/Valganciclovir
encargadas de mantener la estructura del ADN durante la Nucleósido similar al Aciclovir. Es fosforilado por las enzimas
síntesis. del Citomegalovirus (CMV) posterior a lo cual disminuye la
síntesis de ADN a través de la inhibición competitiva de la
Usos ADN polimerasa.
Son de amplio espectro y efectivos contra bacterias gram-
positivas y negativas. Sin embargo, la utilidad clínica y Usos
efectividad del Ciprofloxacino ha disminuido con el tiempo Retinitis por Citomegalovirus, queratitis por Virus Herpes
debido a la creciente tasa de resistencia. Moxifloxacino y Simplex.
gatifloxacino siguen teniendo buena tasa de sensibilidad y baja
resistencia, con alta penetrancia en humor acuoso y humor Vías de administración:
vítreo, utilizándose como antibiótico de primera elección en • Tópica: ungüento al 0.15% (Virgan®)
úlceras bacterianas, profilaxis oral en casos de trauma ocular • Oral (Valganciclovir): en comprimidos de 450 mg
abierto y tratamiento de segunda línea en caso de conjuntivitis (Valixa®)
bacterianas.
• Intravenosa
• Implante/inyección intravítrea

71
 Oftalmología

Efectos adversos: Usos

• A nivel local, pueden presentar queratitis punctata, Uso tópico: se pueden utilizar sólo (fluorometolona,
sensación de ardor o prurito ocular. loteprednol, acetato de prednisolona) o en combinación con
• A nivel sistémico, hasta el 25% de los pacientes antibióticos (tobramicina/dexametasona o
puede desarrollar neutropenia. ciprofloxacino/dexametasona).

Foscarnet De baja penetrancia ocular

Es un análogo inorgánico de pirofosfato y a diferencia del • Loteprednol en colirio al 0.2% (Oftol®, Talof®), al
Aciclovir, no requiere fosforilación. Su mecanismo de acción 0.5% (Oftol forte). Fluorometolona colirio al 0.1%
es inhibir selectivamente a la ADN polimerasa del (Fluforte®, Flumetol®, Flusure®): muy utilizado en
Citomegalovirus. el tratamiento de afecciones inflamatorias como
conjuntivitis por Adenovirus, úlcera corneal
Usos autoinmune o en caso de pacientes postoperados de
Se utiliza en casos de retinitis por Citomegalovirus pterigion.

Vías de administración De alta penetrancia ocular

• Endovenosa (Foscavir ®) • Dexametasona: en nuestro país sólo disponible en
• Intravítrea combinación con antibióticos (Tobramicina o
Ciprofloxacino) en colirio al 0.3% (Tobradex®,
Efectos adversos Ciprodex®, Xolof-D®): Mayor penetrancia ocular y
• A nivel sistémico puede generar toxicidad renal. Se potencia que los anteriores. De elección en
recomienda pre-hidratación con 1 litro de suero afecciones que cursan con inflamación intraocular
fisiológico previa administración endovenosa. moderada o leve, como el postoperatorio de cirugía
intraocular no complicada.
Anti Inflamatorios Tópicos • Prednisolona acetato: en colirio al 1% (Predforte®,
Predsolets forte®, Sophipren®): De elección en
Anti-inflamatorios no esteroidales afecciones con gran inflamación ocular como uveítis
Uso tópico de causa infecciosa, no infecciosa o traumática. Se
Diclofenaco colirio al 0.1% (Oftic®). Ketorolaco colirio al utiliza también en caso de cirugía intraocular
0.5% (Acular®). Nepafenac colirio al 0.1% (Nevanac®). complicada.

Uso sistémico Uso periocular

Indometacina, en comprimidos de 25 mg. Celecoxib, en Se puede ocupar sub-conjuntival, sub-tenoniano o retrobulbar.
comprimidos de 200 mg (Celebra®).
A través de inhibir la vía de la ciclooxigenasa se disminuye la Uso intravítreo
síntesis de prostaglandinas y tromboxano. Esto produce A través de implantes o inyección intravítrea (ver apartado “11.
disminución de la inflamación y del dolor. Medicamentos uso intravítreo” más abajo).

Usos Uso sistémico

Prednisona oral
• Profilaxis y tratamiento el edema macular cistoide.
• Prevenir la miosis durante la cirugía intraocular.
Efectos adversos:
• Disminuir el dolor posterior a la cirugía refractiva.
• A nivel local, el uso de corticoides aumenta el riesgo
• Conjuntivitis alérgica, inflamación del pterigion. de cataratas, hipertensión ocular, glaucoma,
• Escleritis: a través de uso sistémico. reactivación de queratitis herpética, ptosis, midriasis
y retardo en la reepitelización corneal.
Efectos adversos • A nivel sistémico, el uso de corticoides tópicos
• A nivel tópico, pueden presentar prurito o sensación produce mínimos efectos sistémicos.
de ardor.
• En el caso del diclofenaco, se han reportado casos de
Antialérgicos y Descongestionantes
adelgazamiento corneal posterior a cirugía
oftalmológica.
Los antihistamínicos inhiben la acción fisiológica de la
• A nivel sistémico, su uso crónico puede producir
histamina disminuyendo la permeabilidad vascular, dilatación
múltiples alteraciones afectando el sistema
capilar, disminuyendo la congestión mucosa, el dolor y prurito
gastrointestinal (úlceras), problema de coagulación,
ocular. El efecto farmacológico es prevenir la interacción de la
insuficiencia renal, entre otros.
histamina con su receptor.
Corticoesteroides
Antihistamínicos de primera generación (en combinación
Desde su introducción en la terapia ocular, los corticoides son
con vasoconstrictores adrenérgicos)
agentes comúnmente utilizados para el control de la
Feniramina, en colirio en combinación con nafazolina
inflamación del segmento anterior y posterior. Se utiliza
(Clarimir F®). Nafazolina, en colirio en combinación con
ampliamente en oftalmología. Su mecanismo de acción se basa
fosfato de antazolina (Oftalirio®).
en la unión al receptor de glucocorticoide inhibiendo la
inflamación y modulando al sistema inmune.

72
 Oftalmología

o en que el paciente requiera ocupar las gotas con más

Usos frecuencia, se recomienda el uso de lágrimas sin preservantes
Evita temporalmente el ojo rojo a través del vasoconstrictor (ejemplo Oftafilm SP® Hyabak ® Thealoz duo ® Systane ®,
nafazolina. Disminuye el prurito, ojo rojo, quemosis y epífora. Humylub®).
No se recomienda su uso crónico ya que puede generar efecto
rebote.

Antihistamínicos de segunda generación

Ketotifeno en colirio al 0.025% (Zabak®, Oftaler®) o al 0.05%
(Oftaler forte®), Olopatadina en colirio al 0.2 %(Patanol®,
Olof®). Azelastina en colirio al 0.05% (Az ®, Brixia®).
Alcaftadina en colirio al 0.25% (Lastacaft®).

Usos
Además de su acción H1, también inhibe la liberación de
histamina y otros mediadores de los mastocitos. Son los más
usados actualmente.
Colirios con diferentes principios activos, funciones y marcas
Efectos adversos de los antihistamínicos:
• A nivel local, son bien tolerados. El uso a largo plazo
Colorantes
puede generar alergia asociada a las mismas drogas.
En oftalmología se ocupan 3 tipos de colorantes:
Estabilizador de mastocitos
Su mecanismo de acción es reducir la permeabilidad de
membrana plasmática del mastocito evitando la liberación de • Fluoresceína: se utiliza frecuentemente para teñir
histamina. Además, reduce la actividad de la fosfodiesterasa defectos epiteliales. Por ejemplo, si existe una
(facilitador de la degranulación de los mastocitos) e inhibir la erosión corneal, al ocupar la tinción con azul de
activación de neutrófilos, monocitos y eosinófilos. cobalto el defecto se ve verde. También se utiliza con
el objetivo de teñir la lágrima en la medición de
Cromoglicato de sodio en colirio al 2% (Oftacon ®): reduce la presión aplanática o en el proceso de adaptación de
permeabilidad de membrana plasmática del mastocito evitando lentes de contacto semirrígidos gas permeable. En
la liberación de histamina. Además, reduce la actividad de la forma intravenosa se utiliza para la realización de
fosfodiesterasa (facilitador de la degranulación de los angiografía retinal y con menos frecuencia de Iris.
mastocitos) e inhibe la activación de neutrófilos, monocitos y • Rosa de Bengala: se une a tejidos deficientes de
eosinófilos. albúmina y mucina, por lo que se tiñen células
desvitalizadas
Usos • Verde de Lisamina: tiñe de maneará similar a la rosa
Puede ser usado en todos los tipos de alergia. Sin embargo, la de bengala células desvitalizadas.
actividad antihistamínica se demora 7 días en hacer efecto, no
sirviendo para alivio sintomático agudo.

Efectos adversos:
• A nivel local, pueden presentar prurito ocular o
sensación de ardor.
• A nivel sistémico, tienen poca absorción, siendo un
medicamento seguro.

Lubricantes
Defecto Epitelial: Fluoresceína al iluminarse con luz Azul.
Utilizados ampliamente en oftalmología, se utilizan
principalmente para el tratamiento del ojo seco. A modo Suplementos nutricionales
general, la composición de la mayoría de lágrimas artificiales
se basan en agua con adición de polímeros para aumentar la Degeneración macular relacionada con la edad
viscosidad, lubricación y tiempo de retención, para promover Se utiliza una fórmula (AREDS) mezcla de vitaminas minerales
la estabilidad del film lagrimal. Por lo tanto, existen múltiples y oligoelementos antioxidantes que ha demostrado mejoría
lágrimas artificiales en el mercado con distintos componentes pronostica en un grupo de pacientes con la enfermedad
activos y diferentes características. (iCaps®, Visiox®)
Una clasificación más práctica se basa en si tienen o no la Síndrome de ojo seco
presencia de preservantes. Estos preservantes son necesarios La utilización de ácidos grasos omega-3 en distintas
para evitar el sobrecrecimiento bacteriano, pero su uso excesivo preparaciones ha demostrado mejoría clínica significativa en
puede ocasionar toxicidad epitelial, reacciones de síntomas de ojo seco.
hipersensibilidad e inestabilidad del film lagrimal. Es por esto,
que lagrimas con preservantes (Oftafilm ®, Top tear ®,
Nicotears ®, Systane ®, Tears naturale ®, Visidic ®) pueden
ocuparse máximo 3-4 veces al día. En caso de ojo seco severo,

73
 Oftalmología

Medicamentos de uso intravítreo hiperpigmentado); lo cierto es que hoy en día es raramente

observable, porque únicamente aparece en fases muy
Anticuerpos monoclonales Antiangiogénicos avanzadas de la enfermedad. Además, la cloroquina puede
Se utilizan en el tratamiento de afecciones que cursan con producir depósitos corneales, alteraciones de la visión nocturna
neovascularización retinal y de segmento anterior, así como en y discromatopsia (que afecta de forma característica al eje azul
manejo del edema macular diabético. Ejemplos son DMRE – amarillo). Se cree que la toxicidad ocular aparece cuando la
húmeda, Retinopatía diabética proliferante, Trombosis venosa dosis de hidroxicloroquina es superior a 6.5mg/kg/día y la de
retinal, membranas neovasculares miópicas, entre otras. cloroquina a 4mg/kg/día. Se cree que la insuficiencia hepática
y renal, la exposición al sol, la edad por encima de los 60 años
Los medicamentos de esta familia actualmente disponible en y una duración del tratamiento superior a 5 años son factores de
nuestro país son: riesgo añadidos. Se recomienda control por oftalmólogo previo
al inicio de tratamiento y a los 5 años de tratamiento.
• Bevacizumab (Avastin®)
• Ranibizumab (Lucentis®) En la siguiente tabla, se mencionan fármacos que producen
toxicidad ocular.
• Aflibercept (Eylea®)

Efectos adversos Fármacos que producen toxicidad ocular

Los propios de la administración intravítrea: endoftalmitis Cataratas Corticoides, Sales de oro y Fenotiacidas.
infecciosa, desprendimiento de retina regmatógeno, daño del
cristalino, hipertensión ocular, hemorragia vítrea. Córnea Verticilata Amiodarona.

Hiperpigmentación Latanoprost.
Corticoesteroides de depósito del iris
Se utilizan en forma intravítrea en el manejo de afecciones que
cursan con importante inflamación intraocular así como en el Maculopatía Cloroquina y Fenotiacinas
tratamiento de complicaciones vasculares de afecciones (Clorpromacina).
retinales.
Neuropatías Alcohol, Etambutol, Isoniacida,
Medicamentos disponibles Cloranfenicol y Estreptomicina.
• Triamcinolona (Kenalog®)
• Implante dexametasona 0.7mg (Ozurdex®)
Puntos Clave
Efectos adversos
• Esteroides inducen cataratas y glaucoma y favorecen
la reactivación del VHS.
• Están contraindicados en pacientes fáquicos • Anestésicos: sólo deben ser usados en exploración y
(pacientes con cristalino, o no operados de catarata), cirugía, nunca como tratamiento.
ya que su uso se asocia a una progresión de catarata
• El Etambutol produce neuropatía retrobulbar.
muy marcada virtualmente en todos los pacientes.
• Cloroquina (maculopatía en “ojo de buey”) es tóxica
• Producen una elevación significativa de la presión
para la retina.
intraocular en una proporción importante de los
pacientes, por lo que es obligatorio monitorizarla • En general, no se aconseja el uso de fármacos con
efecto anticolinérgico en pacientes con cámara
periódicamente.
anterior estrecha por el riesgo de desencadenar un
cierre angular. Esto es aplicable también a los
Fármacos que producen toxicidad ocular administrados por vía sistémica.
En este capítulo nos referiremos principalmente a la “Toxicidad
Bibliografía
por antipalúdicos”.

Toxicidad por antipalúdicos • Brunton LL, ed. Goodman and Gilman´s The
En la actualidad es rara, debido a que la cloroquina ha sido Pharmacological Basis of therapeutics. 11th ed. New
sustituida casi por completo por la hidroxicloroquina. La York: McGraw-Hill; 2006
cloroquina produce toxicidad con más frecuencia que la • Grupo CTO. Manual CTO de oftalmología 9ª ed.
hidroxicloroquina. Por ello, la medida más importante para Madrid CTO editorial; 2014.
evitar la toxicidad por antipalúdicos es evitar el uso de • Barlett JD, Jaanus SD, eds. Clinical Ocular
cloroquina y utilizar siempre que sea posible la Pharmacology. 5th ed. St Louis:
hidroxicloroquina. Con ésta la toxicidad es inferior al 1%. Se Elsevier/Butterworth-Heinemann; 2008.
considera que existe un efecto acumulativo y que la • Whitcher, J.P. and Riordan-Eva, P. Vaughan &
probabilidad de que se produzca toxicidad depende de la dosis Asbury’s General Ophthalmology. 17th Edition,
administrada y del tiempo de consumo. Lange Medical Books/McGraw-Hill, New York;
2008.
Cursa inicialmente con la aparición de un escotoma central, con • Zimmerman TJ, Karanjit K, Mordechaie S, Fechtner
fondo de ojo normal. Posteriormente aparecen en el fondo de RD, eds. Textbook of Ocular Pharmacology. 3rd ed.
ojo áreas de atrofia en el epitelio pigmentario parafoveal. Philadelphia: Lippicott Williams & Wilkins; 1997.
Aunque el hallazgo clásico es la aparición de la imagen en “ojo
de buey” (dos anillos concéntricos alrededor de la fóvea, uno
interno hipopigmentado y otro externo a este,

74
 Oftalmología

CAPÍTULO 16 EPIDEMIOLOGÍA Y GES EN OFTALMOLOGÍA

Dr. Tomás Rojas, Dr. Marcelo Unda, Dr. Felipe Espinoza Z,

Dr. Gustavo Vera.

Epidemiología
La disminución de la agudeza visual y la ceguera son un
importante problema de salud pública a nivel mundial. Según
la décima revisión de la Clasificación de Enfermedades (CIE)
de la Organización Mundial de la Salud (OMS), se define como
deficiencia visual una agudeza visual menor a 20/70 y ceguera
como visión menor a 20/400 en el ojo con mejor visión.

La OMS a nivel mundial, estima que aproximadamente 1300

millones de personas viven con alguna forma de deficiencia de
la visión de lejos o de cerca. Con respecto a la visión de lejos,
• Unos 1,4 millones de niños en el mundo sufren
188,5 millones de personas tienen una deficiencia visual
ceguera irreversible y necesitan intervenciones de
moderada, 217 millones tienen una deficiencia visual de
rehabilitación visual para su pleno desarrollo
moderada a grave y 39 millones son ciegas.
psicológico y personal.
• 80% del total mundial de casos de discapacidad
visual se pueden prevenir o tratar fácilmente
mediante intervenciones que se encuentran entra las
más costo-efectivas en salud.

Por esta razón OMS 1999 lanza plan mundial para eliminar la
ceguera prevenible en el mundo para el año 2020.
El plan de acción 2014-2019 está compuesto de 5 líneas
estratégicas de acción:

• Evidencia epidemiológica para tomar mejores

decisiones y tener recursos financieros
• Servicios de salud de calidad para toda la población
incluyendo APS.
• Reducir ceguera y deficiencia visual en adultos.
• Reducir ceguera y deficiencia visual en niños
Según estudio en USA las personas consideran la visión uno de (primera causa de ceguera en niños en
los elementos más importantes del cuerpo. En este estudio se Latinoamérica: retinopatía de prematura, también
observó que las personas prefieren perder la audición, el habla dentro de las primeras causas glaucoma congénito).
o una extremidad que la visión. • Reducir la carga de la ceguera y de la baja visión
funcional en todos los grupos de edad.
A nivel mundial, las principales causas de la visión deficiente
son: los errores de refracción no corregida, cataratas, Fortalecimiento de la atención primaria de salud en
degeneración macular relacionada con la edad, glaucoma, oftalmología en Chile: UAPO (Unidad de Atención Primaria
retinopatía diabética y el tracoma. Oftalmológica):

Las causas varían de un país a otro. Por ejemplo, la proporción • Son más de 100 unidades orientadas a la resolución
de deficiencia visual atribuible a las cataratas es mayor en los de patologías de baja complejidad, con derivación
países de ingresos bajos y medianos que en los de ingresos oportuna a nivel terciario para patologías complejas.
altos. En los países de ingresos altos, las enfermedades como la • Dentro de sus actividades destacan: Actividades de
retinopatía diabética, el glaucoma y la degeneración macular promoción y prevención, tamizaje, manejo de vicios
relacionada con la edad son más frecuentes. de refracción, calificación de urgencia oftalmológica,
control de fondo de ojo en diabéticos y otras.
Otros: • Han logrado acercar la oftalmología a la población
usuraria, mejorando el acceso, resolutividad y
• Degeneración macular calidad visual en APS.
• Glaucoma
• Retinopatía Diabética

¿Quiénes están en riesgo?

• 80% de las personas con discapacidad visual viven

en entornos de bajo recursos.
• 81% de la población con mala visión es > 50 años.

75
 Oftalmología

Ceguera Legal en Chile condición. Según la Encuesta Nacional de Salud 2009-10, un

Consiste en una AV inferior a 20/200 o campo visual menor a 1,9% de la población mayor de 17 años declaró presentar un
10º aun teniendo AV normal. Las deficiencias se consideran en diagnóstico médico de glaucoma, siendo de 1,7% en las
el ojo de mejor visión y hechas todas las correcciones posibles. mujeres y 2,0% en los hombres. En cuanto a la carga de
enfermedad que este problema de salud significa para la
población chilena, el Estudio de Carga de Enfermedad y Carga
Atribuible del año 2008 mostró que se perdían 18.533 AVISA
(años de vida saludables) debido al glaucoma, para todas las
edades. El glaucoma constituye un problema de salud pública,
ya que provoca ceguera irreversible. Y es la segunda causa de
ceguera del mundo después de la catarata, según datos de la
Organización Mundial de la Salud (OMS). Datos de estudios
poblacionales estiman que uno de cada 40 adultos mayores de
40 años, tienen glaucoma con pérdida de su función visual. Se
estimó que el año 2010 existían 60,5 millones de personas
mayores de 40 años con esta condición, de los cuales 8,4
millones estarían ciegos. Para el año 2020 se proyecta 79,6
millones de portadores de glaucoma con 11,1 millones ciegos.
Los principales y más frecuentes tipos de glaucoma son el
glaucoma primario de ángulo abierto y el glaucoma primario de
Cabe destacar que la frecuencia de las patologías cambian ángulo cerrado.
según país donde nos encontremos, pero la catarata suele ser la
primera. Retinopatía Diabética
La Retinopatía diabética representa la tercera causa de ceguera
irreversible a nivel mundial, la primera entre los adultos en
Causas Frecuentes de Ceguera
edad laboral en los países en vías de desarrollo, y ocupa el tercer
lugar a nivel latinoamericano después de la catarata. La
Cataratas prevalencia de Retinopatía Diabética (RD) en adultos mayores
Las cataratas representan la principal causa de ceguera en el de 40 años en Estados Unidos ha sido estimada en un 28.5%
mundo y la segunda causa de discapacidad visual después de (4.2 millones de personas) y a nivel mundial, este número
los vicios de refracción. La OMS ha estimado que alrededor de bordea un 34.6% (alrededor de 93 millones de personas). Cifras
18 millones de personas padecen de ceguera bilateral a causa Latinoamericanas estiman que la prevalencia de RD fluctúa
de esta enfermedad, representando el 48% del total de personas entre un 20 a un 30% de los pacientes diabéticos y que, de ellos,
ciegas. Esta enfermedad se desarrolla en la mayoría de los casos un 5% presenta un alto riesgo de ceguera. A nivel nacional, la
de forma bilateral progresando de manera asimétrica e prevalencia de RD reportada en los distintos trabajos
impredecible. El riesgo de padecer cataratas aumenta con cada representaría aproximadamente entre 24 a un 28% de la
década de vida a partir de los 40 años y se asocia a otros factores población diabética. La prevalencia e incidencia de RD está
de riesgo dentro de los cuales destacan el tabaquismo, consumo aumentando de manera sostenida a causa de la epidemia de DM
abusivo de alcohol, exposición a rayos solares ultravioletas y a nivel mundial, de la cual Chile no es la excepción con una
diabetes mellitus tipo 2. En Latinoamérica las cataratas prevalencia de 12.3% al 2017. Se espera que para el año 2030
representan la principal causa de ceguera, siendo responsable se dupliquen los casos de pacientes con esta afección
del 41 a 87% de los casos según la región estudiada en las oftalmológica.
personas mayores de 50 años.
Aproximadamente el 80% de los casos de visión deficiente a
En Chile, según la Encuesta Nacional de Salud 2009-10 la nivel mundial se consideran evitables. Existen intervenciones
prevalencia autorreportada de esta patología fue de un 4.4% eficaces disponibles para prevenir y tratar las enfermedades
general, siendo mayor en mujeres (5.4%) que en hombres oculares. Por ejemplo, el error de refracción no corregido se
(3.6%) y llegando hasta un 23.9% en mayores de 65 años. Un puede corregir con gafas, mientras que la cirugía de las
trabajo realizado en el sur del país, cuyo objetivo fue cataratas puede restaurar la visión. La rehabilitación de la
determinar la prevalencia de ceguera y sus causas en población visión también es eficaz para mejorar el funcionamiento de las
mayor de 50 años, estimó que la prevalencia de ceguera personas con una deficiencia visual irreversible.
bilateral ajustada por edad y sexo en la VIII región fue de un
1.24%, siendo las cataratas su principal causa, representando
un 48% del total de ciegos, siendo estas cifras similares a las ¿Qué debe saber un Médico General en APS?
estimaciones realizadas por la OMS. Las cataratas y su
tratamiento quirúrgico integral fueron incluida como patología • ¿Es posible prevenir la catarata? Uso de lentes de sol
GES el año 2005 y desde entonces el número de cirugías porque UV se ha asociado a un mayor potencial de
realizadas por año en los beneficiarios del sistema público ha cataratas. No fumar. Consumir dieta rica en frutas y
ido en aumento, llegando a casi 50 mil cirugías anuales el 2017. vegetales. En caso de diabetes, mantener glicemia
bajo control.
Glaucoma • ¿Es posible prevenir la retinopatía diabética? Se logra
Dado que no existen estudios nacionales específicos para medir con buen control metabólico. Hemoglobina
glaucoma en la población general, se considera la proyección glicosilada <7%. Medicamentos + adecuado balance
de la Sociedad Chilena de Glaucoma basado en estudios dieta y ejercicio. Tabaco proscrito, control de lípidos,
poblacionales y el censo del año 2002, la que estima una presión arterial normal, examen de fondo de ojo
prevalencia de glaucoma que oscilaría entre 83.818 a 142.491 anual.
personas, de los cuales al menos la mitad desconoce su

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 Oftalmología

• ¿Es posible prevenir degeneración macular? No

fumar, consumir abundantes vegetales verdes de hoja
oscura, uso de lentes para el sol para bloquear Retinopatía del Prematuro
radiación UV, suplementos especialmente • Definición: Trastorno retinal que se presenta con
formulados en caso de estados intermedios de DMRE mayor frecuencia en prematuros de menos de 1.500
(<25% la probabilidad de que avance). grs o menores de 32 semanas de gestación al nacer.
• ¿Es posible prevenir el glaucoma? Detección • Todo prematuro dentro de esta definición tendrá
temprana en grupos de riesgo (raza negra, acceso a screening con fondo de ojo dentro de las 6
antecedentes familiares). semanas desde el nacimiento y control con
oftalmólogo hasta alcanzar la madurez retinal.
GES: • Confirmación diagnóstica: Dentro de 48 horas desde
Plan de Acceso Universal a Garantías Explícitas en Salud la sospecha.
• Tratamiento: Dentro de 24 horas desde confirmación
Garantías Bajo Ley 19.966: diagnóstica.

• Acceso: Derecho a atención de salud. Estrabismo en menores de 9 años

• Oportunidad: Tiempos máximos de espera para • Definición: Desviación ocular manifiesta y
otorgamiento de prestaciones. Incluye tiempo de permanente. Su diagnóstico precoz y manejo
diagnóstico y tratamiento. oportuno, aseguran el mejor desarrollo de la visión de
ambos ojos, evitando la ambliopía.
• Financiamiento: La persona beneficiaria paga un
copago previamente conocido • Diagnóstico: Dentro de 90 días desde la sospecha
• Calidad: Otorgamiento de prestaciones por un • Tratamiento Médico: Dentro de 90 días desde la
prestador acreditado. confirmación.
• Tratamiento Quirúrgico: Dentro de 90 días desde la
Patologías GES oftalmológicas: indicación médica.

Tratamiento Quirúrgico de Cataratas: La oportunidad de derivación al oftalmólogo dependerá de la

• Definición: Opacidad del cristalino que disminuya o edad del niño:
perturbe la visión y que no mejora con lentes. • Menores de 18 meses antes de 30 días
• Criterio de inclusión: AV < 0,3 con corrección • 18 meses a 6 años antes de 60 días
óptica. • >6 antes de 90 días
• Confirmación diagnóstica: Dentro de 180 días desde
la sospecha.
• Tratamiento: AV < 0,3 dentro de 180 días desde la Desprendimiento de retina regmatógeno no traumático:
confirmación. AV < 0,1 dentro de 90 días desde la • Definición: Separación de la retina neurosensorial
confirmación. del epitelio pigmentario, que produce una rápida
pérdida de agudeza visual sin presencia de dolor.
Vicios de Refracción en personas >65 años: • Sospecha: Presencia de entopsias, fotopsias,
• Incluye miopía, hipermetropía y astigmatismo. reducción indolora de campo visual.
• Confirmación diagnóstica: Dentro de 180 días desde • Confirmación diagnóstica: Dentro de 5 días desde la
la sospecha. sospecha.
• Tratamiento: Entrega de lentes dentro de 30 días • Tratamiento: Vitrectomía o cirugía convencional.
desde confirmación diagnóstica. Dentro de 7 días desde confirmación diagnóstica.
• Cabe destacar que fuera del GES, JUNAEB
contribuye a mejorar las condiciones de salud visual Trauma Ocular Grave:
a través de acciones de promoción, detección, • Definición: Lesión aguda del globo ocular y sus
atención y tratamiento médico especializado de pre estructuras anexas que ocasiona un daño tisular grave
kínder a 6º básico. con riesgo de compromiso de la función visual
• Entre 6º básico y 65 años incluye promoción, permanente
detección y diagnóstico pero no incluye lentes. • Confirmación diagnóstica: Dentro de 12 horas desde
la sospecha
Retinopatía diabética • Tratamiento: Por especialista dentro de 60 horas
• Definición: Complicación de la diabetes que consiste desde confirmación según indicación médica
en un daño progresivo a la retina, asociado a la
duración de la diabetes y al mal control metabólico. Puntos Clave:
• Confirmación diagnóstica: Dentro de 90 días desde • Las principales causas de disminución de AV crónica
la sospecha. son cataratas, glaucoma, DMRE y retinopatía
• Tratamiento: Fotocoagulación o Vitrectomía dentro diabética
de 90 días desde confirmación según indicación • El tratamiento quirúrgico de las cataratas está
médica. garantizado por el GES cuando la AV es menor de
0.3.
• La entrega de lentes está solamente garantizada en
pacientes > 65 años.
• El desprendimiento de retina es una patología GES
que requiere diagnóstico y tratamiento precoz.

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 Oftalmología

Bibliografía

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Diabética para Latinoamérica. 2016.
5. Ministerio de Salud. “Guía Clínica tratamiento
farmacológico del glaucoma .Santiago: MINSAL,
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