CAPÍTULO 48 - TRATAMIENTO GENERAL DE LAS FRACTURAS Y COMPLICACIONES

Autores: Joaquín Yrayzoz Fuentes, María del Mar Villanova López

Coordinador: Fernando Ávila España
Hospital Universitario Virgen Macarena (Sevilla)

1.- INTRODUCCIÓN columna vertebral, pelvis, calcáneo, y cintura

escapular.
Las fracturas han supuesto un problema de salud a la largo
de la historia. Hoy en día, y según la OMS, los accidentes se 2.2. Analgesia
encuentran entre 1 de las 10 principales causas de
mortalidad en el mundo, siendo responsable de unas 5 El dolor producido por una fractura tiene lugar por la lesión
millones de muertes cada año. Los accidentes de tráfico de partes blandas y periostio. La movilidad en el foco de
fueron la causa de casi 3500 fallecimientos diarios en el fractura lo agravará, por lo que es primordial la
2011 (aproximadamente 700 muertes más que en el año inmovilización inmediata y la administración de
2000), siendo la principal causa de mortalidad entre los 18 analgésicos, antininflamatorios y la crioterapia (es
y 44 años en todo el mundo (1). fundamental para el control del edema pre y
postoperatorio). Las medidas físicas ayudaran a controlar
2.- TRATAMIENTO GENERAL DE LAS FRACTURAS el edema.

El objetivo del tratamiento es lograr la consolidación de la 2.3. Reducción

fractura en la posición más anatómica con una recuperación
funcional máxima en el menor tiempo posible. Para que Se requiere en casos de fracturas desplazadas. Es
cualquier tratamiento tenga el éxito asegurado es recomendable la práctica de éstas bajo anestesia (general,
fundamental informar al paciente de los riesgos y regional, local) y control escópico. Existen dos tipos de
beneficios de cada opción terapéutica y asegurar su reducción:
colaboración con la rehabilitación postoperatoria.
• Reducción cerrada: Consiste en la colocación de los
El tratamiento de la fracturas supone una valoración fragmentos de una fractura en su posición original. Las
completa del paciente. En la mayoría de los casos nos maniobras de reducción deben ser inversas a las
encontramos con pacientes ancianos con enfermedades de fuerzas que provocaron la lesión. Pueden llevarse a
base, que si no son adecuadamente tratadas, influirán en el cabo mediante dos sistemas:
resultado de la consolidación de la fractura. • Manipulación: son las manos del traumatólogo y su
fuerza las que realiza la reducción.
No solo tratamos un hueso. Para cumplir nuestro objetivo • Tracciones: Son dispositivos de pesas y poleas que por
es vital una valoración y trato exquisito de partes blandas. medio de una tracción continua mantienen la
reducción. La fuerza necesaria tiene que tener una
2.1. Valoración inicial intensidad equivalente al 5-10% del peso corporal.
Existen dos tipos: cutáneas (cintas adhesivas a la piel)
El diagnóstico de toda fractura se debe basar en tres o transesqueléticas (colocación intraósea de agujas de
puntos: Kirschner o Steinmann)
• Reducción abierta: En casos en que los métodos
• Historia clínica: General (incluyendo las alergias a anteriores sean ineficaces.
fármacos y a metales, antecedentes familiares y Implica la exposición del foco de fractura.
personales) y otra más dirigida al traumatismo
(centrándose en el momento y lugar de la lesión, 2.4. Estabilización
mecanismo de producción y la actividad previa del
paciente). Una vez reducida la fractura se debe mantener estable
• Exploración física: Inspeccionar deformidades, hasta la consolidación, disponemos de varios sistemas:
movimientos anormales, palpar pulsos distales, estado
neurológico y buscar lesiones a distancia. Una • Ortopédico: vendajes enyesados u ortesis. Su
exploración exhaustiva es necesaria si no queremos principio es controlar el desplazamiento mediante una
que pase inadvertida una fractura. El reconocimiento envoltura rígida. Se trata de un sistema con movilidad
y el manejo de las partes blandas es uno de los en el foco de fractura.
aspectos más importante del tratamiento de las • Quirúrgico: Implantación de un dispositivo en el
fracturas cerradas (clasificación de Tscherne, Figura hueso. Según la estabilidad que nos proporcione
1). Tanto, que llegan a condicionar el momento de la podemos clasificarlos en:
cirugía. Actualmente se recomienda tratamiento con
fijador externo temporal a las lesiones tipo CII y CIII, a) Estabilidad relativa: existe movilidad en el foco
demorando la cirugía definitiva una vez resuelta la de fractura. Más usado en fracturas
lesión de partes blandas. extraarticulares.
• Pruebas complementarias: la radiografía. Son
necesarias siempre dos proyecciones donde se incluya I. Fijador externo: Se utilizan principalmente
la articulación proximal y distal a la zona de la lesión. en fracturas abiertas, fracturas de pelvis y
La TC se utiliza principalmente para la valoración fracturas de cerradas con importante lesión
tridimensional de la lesión, sobretodo en fracturas de

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 Figura 1. Clasificación de Tscherne de las lesiones de partes blandas de las fracturas cerradas. Grado C0: Poca o ninguna lesión de
partes blandas. Grado CI: Abrasión superficial (área sombreada) y fractura moderadamente grave. Grado CII: Abrasión profunda y
contaminada, con contusión local de piel y músculo (área sombreada) y fractura moderadamente grave. CIII: Gran contusión cutánea
o aplastamiento o destrucción muscular (área sombreada) y fractura grave. (Adaptando con autorización de Oestern HJ, Tscherne H:
Pathophysiology and clasification of soft tissue injuries associated with fractures, in Tscherne H, Gotzen L (eds.): Fractures With Soft
Tissue Injueries (German). Telger TC (trans). Berlin, Germany: Springer-Verlar, 1984, págs. 6-7).

de partes blandas (grados CII y CIII de Obligada mención tienen las fracturas “atípicas” de fémur
Tscherne). (FAF). Se caracterizan por suceder ante traumatismos de
II. Fijación interna: Enclavado endomedular: baja energía, ir precedidas de clínica dolorosa en región
Uso en fracturas diafisarias de huesos inguinal (70%), tener alto grado de bilateral y localización
largos. diafisaria o subtrocantérea. Se han asociado al uso
prolongado de bifosfonatos.
b) Estabilidad absoluta: No existe movilidad en el
foco. Tiene mayor uso en fractura articulares. 4.- COMPLICACIONES DE LAS FRACTURAS
Tenemos dos tipos:
4.1. Complicaciones generales
I. Placas: placas de neutralización, de
compresión, con tornillos bloqueados a la 4.1.1. Enfermedad tromboembólica venosa (TEV)
placa, tornillo deslizante.
II. Tornillos de tracción- compresión Implica dos conceptos: Trombosis venosa profunda (TVP)
interfragmentaria. Y Tromboembolismo pulmonar (TEP).

3.- SITUACIONES ESPECIALES La enfermedad tromboembólica venosa suele

desencadenarse a partir de una TVP, generalmente en
3.1. Fracturas infantiles miembros inferiores. La formación de un trombo bloquea
parcial o totalmente la circulación sanguínea. En el 90 % de
El hueso es más flexible que el del adulto, nos los casos se inicia a nivel de las válvulas de las venas
encontraremos fracturas en rodete, tallo verde e profundas de las pantorrillas pudiendo generar émbolos que
incurvaciones plásticas. Presentan además una “fisis” o terminarán en el árbol pulmonar. Clásicamente Virchow
cartílago de crecimiento, zonas más débiles donde se describió con su triada las bases de esta enfermedad: la
pueden producir lesiones (epifisiolisis) y las cuales no estasis venosa, la lesión vascular y la hipercoagulabilidad.
debemos confundir con trazos de fractura. Los factores predisponentes de ETV son; edad avanzada,
cirugía de miembros inferiores, patología cardíaca, factores
Los niños poseen elevada capacidad de remodelación, esto de hipercoagulabilidad (tabaquismo, obesidad, uso de
permite aceptar desplazamientos importantes y condiciona estrógenos, embarazos), inmovilización prolongada, etc.
que la mayoría de tratamientos sean ortopédicos.
Clínicamente la TVP cursa con dolor, inflamación, edema
«Muchas fracturas en los niños curan bien sin importar si el con fóvea, aumento de la temperatura y signo de Homans
tratamiento lo ha hecho un profesor en un hospital positivo. Para confirmar el diagnóstico se debe solicitar los
universitario o Robinson Crusoe en una Isla Desierta». Dímeros D y una ECO-Doppler.
Mercer Rang 1978
El TEP deberemos sospecharlo en pacientes con disnea,
3.2. Fracturas patológicas dolor pleurítico, taquipnea, crepitaciones y signos de TVP.
Su diagnóstico se confirma con un angioTAC.
Se producen durante la actividad normal o por traumatismo
mínimo, lo cual debe hacernos sospechar la existencia de El mejor tratamiento del TEV es la prevención. Las medidas
una enfermedad predisponente (osteoporosis, Enf. de físicas (elevación de las extremidades, medias de
Paget, osteogénesis imperfecta, enfermedades óseas compresión, movilización precoz) y farmacológicas
primarias benignas y malignas, así como metástasis de un (heparinas de bajo peso molecular).
carcinoma). Si se sospecha de una fractura deberemos
buscar la enfermedad subyacente, y asociar una biopsia
durante el tratamiento quirúrgico.

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4.1.2. Embolia grasa 4.1.5. Trastornos de la coagulación

Asociada a fracturas cerradas de los huesos largos de Los trastornos hemorrágicos se clasifican de acuerdo a los
miembros inferiores (diafisarias de fémur) y a fracturas mecanismos hemostáticos normales a los que afecta: vasos,
inestables de pelvis, el riesgo de presentarse es aún mayor plaquetas o factores de coagulación.
si se trata de fracturas múltiples. Clínicamente se
caracteriza por la aparición de insuficiencia respiratoria Mención especial merece la Coagulación Intravascular
(SDRA), sintomatología neurológica cambiante (afectación Diseminada (CID) es un síndrome clínico patológico
del nivel de conciencia) y petequias en tórax, axila, raíz del adquirido resultante de la activación y estimulación
cuello y conjuntiva. Todo ello se establece de forma súbita excesiva del sistema de la coagulación – fibrinólisis.
tras un “intervalo lúcido” de horas o días tras el
traumatismo. La formación de trombos de fibrina y su depósito en los
pequeños vasos (microangiopatía trombótica) produce
La prevención de la embolia grasa se basa en la fijación disfunción multiorgánica que consume plaquetas y factores
precoz de las fracturas. Una vez instaurado el cuadro, la de coagulación y consecuentemente desencadena una
oxigenoterapia y corticoides a altas dosis (30 mg/kg de fibrinólisis secundaria.
metilprednisolona) son el tratamiento de elección.
Su tratamiento se basa en determinar y tratar la causa del
4.1.3. Shock CID y el uso de transfusiones de plasma para reponer los
factores de coagulación y heparina de bajo peso molecular
Es el síndrome clínico que resulta de una inadecuada para evitar la formación de coágulos.
perfusión tisular. Existen 4 tipos: shock hipovolémico,
cardiogénico, neurógeno o séptico. 4.1.6. Gangrena gaseosa

Shock hipovolémico: la depleción de volumen es la causa La mayoría de infecciones necrotizantes de los tejidos
más común de shock en los pacientes politraumatizados. Su blandos están causadas por bacterias anaerobias gran
diagnóstico y tratamiento deben ocurrir casi negativas. La entidad que con más frecuencia trata el
simultáneamente. La evaluación del ABDE y los registros traumatólogo es la fascitis necrotizante, una afección rara
basales: taquicardia, hipotensión (signo de shock tardío), pero con altos índices de mortalidad (40%). Los
taquipnea, y la disminución del estado mental será la microorganismos responsables son; C. Perfringens, C. novyi,
presentación clínica más frecuente en el paciente en shock. C. Septicum. Posee varias presentaciones clínicas siendo la
Identificar hemorragias externas y en las cuatro cavidades gangrena gaseosa su etapa más agresiva y caracterizada
(tórax, abdomen; intra y retroperitoneal, pelvis y muslo) por: decoloración de la piel o su necrosis, ampollas en la
deben guiar nuestro diagnóstico. El principio básico es piel y drenaje de un líquido tenue, acuoso, grisáceo y
detener la hemorragia y reponer el volumen perdido. maloliente, así como la crepitación subcutánea.

4.1.4. Tétanos El tratamiento requiere un diagnóstico precoz (reconocer

signos de la mionecrosis clostridial), descompresión y
Causada por el Clostridium Tetani. Toda herida traumática desbridamiento quirúrgicos expeditivos de todo el tejido
debe considerarse en riesgo de desarrollar una infección necrótico, asociado todo ello a la administración de
por tétanos. Existen ciertos factores que aumentan éste antibioterapia específica.
riesgo como son: heridas con más de 6 horas de evolución,
mayores a un centímetro, en la cual haya abrasión o 4.2. Complicaciones locales
avulsión de tejido asociada a quemadura o aplastamiento,
con tejido desvitalizado o que haya estado en contacto con 4.2.1. Óseas
contaminantes (suciedad, heces, tierra…)
Osteomielitis: Generalmente hace referencia a infecciones
El estado previo de inmunización del paciente y las ósea causadas por bacterias (Estafilococos), pueden derivar
características de la herida condicionaran nuestra actitud de microorganismos que han alcanzado el hueso a través
profiláctica. (Tabla 1). del torrente sanguíneo (hematógena) o gérmenes que
llegan al hueso a través del entorno del traumatismo
Tabla 1. Resumen de profilaxis tetánica (7) (exógenas).

Historia de Heridas NO teratógenas Heridas teratógenas La clasificación más utilizada es la de Cierny y Mader que se
Toxoide Td GAH Td GAH basa en 4 factores: grado de afectación ósea, localización
Desconocido
Sí No Sí Sí
del proceso, grado de discapacidad provocado por la
ó <3 enfermedad y condición general del huésped.
> de 3 No° No No°° No
°Sí si han transcurrido más de 10 años de la última dosis. • Tipo I: Osteomielitis medular (hematógena e
°°Sí si han transcurrido más de 5 años de la última dosis. infecciones por clavos endomedulares)
Td: Toxoide absorbido y diftérico de uso en adultos. • Tipo II: Osteomielitis superficial (en la superficie del
GAH: Inmunoglobulina antitetánica humana. hueso)
• Tipo III: Osteomielitis localizada (todo el grosor de la
cortical)
• Tipo IV: Osteomielitis difusa (toda la circunferencia
de la cortical)

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El tratamiento se centra en un enfoque multidisciplinar que tratamiento son catastróficas como es por ejemplo la
combina desbridamiento, cobertura de los tejidos blandos y contractura isquémica de Volkmann.
terapia antibiótica.
4.2.4. Neurológicas
Osteonecrosis: Supone la muerte del tejido óseo por un
cese del aporte sanguíneo a la zona. La localización más Son relativamente frecuentes y suelen darse en regiones
frecuente es la cabeza femoral, seguido de la cabeza óseas con gran movilidad y donde el nervio está más
humeral y fémur distal, en menor frecuencia astrágalo y superficial. Pueden ser lesiones por compresión, sección,
escafoides carpiano. atrapamiento o tracción.

Entre las causas más frecuentes de osteonecrosis se El síndrome del dolor regional complejo (distrofia
encuentran: simpático refleja), se caracteriza por dolor, cambios
vasomotores y cambios tróficos. Suele aparecer entre 3
Idiopática (10-20%), traumática (fracturas y luxaciones), semanas y 6 meses tras la lesión inicial. Aunque la
alcoholismo, hipercortisolismo (enfermedad de Cushing y patogenia no está del todo clara las últimas investigaciones
tratamiento con corticoides), hemoglobinopatías (anemia apuntan a que puede estar relacionada con una respuesta
falciforme y procesos afines), etc. inflamatoria y/o inmune exagerada a la lesión.

El tratamiento irá encaminado inicialmente al cese del La base del tratamiento es una terapia física agresiva y/o
dolor mediante analgésicos y descarga de la articulación, y bloqueo regional para aumentar el grado de movimiento y
reparación quirúrgica si estas medidas no son suficientes. fuerza de las articulaciones afectas y limitar el dolor y la
inmovilidad inducida por este.
4.2.2. Cutáneas
4.2.5. Fallos en la consolidación
Las flictenas o ampollas son las más comunes, aunque se
solucionan con facilidad mediante curas tópicas. Las úlceras Existen diversos factores que influyen en el proceso de
ocurren con menor frecuencia y su mejor tratamiento consolidación (alteraciones endocrinas, malnutrición,
consiste en diversos cuidados para la prevención de las infecciones, etc.).
mismas. En un metaanálisis reciente se describen mejores
resultados en el tratamiento de ulceras con el uso de La vascularización del foco de fractura es un factor crítico
impregnados o semioclusivos. en la consolidación, en ella influyen: la existencia de
huesos con vascularización precaria (cabeza y cuellos
4.2.3. Vasculares femorales, cabeza humeral, escafoides carpiano,
astrágalo), alteraciones en la vascularización por el
Existen tres principios básicos para dirigir el tratamiento de traumatismo (fracturas abiertas o gran lesión de partes
pacientes con lesiones vasculares: blandas) o lesiones por la cirugía (excesiva
desperiostización).
• Primero: Sospechar la lesión vascular durante la
evaluación inicial y el tratamiento de cualquier Se habla de retardo de consolidación cuando una fractura
fractura o luxación importante. consolida pasado más tiempo del habitual para el hueso del
• Segundo: El tiempo perdido antes de la identificación que se trate (3-6 meses).
de la lesión vascular es catastrófico.
• Tercero: El tratamiento definitivo apropiado e Ausencia de consolidación se da en aquellas situaciones
inmediato proporciona los mejores resultados. en las que se anticipa que la fractura no va a consolidar a
menos que se intervenga desde el exterior, dos tipos:
Las lesiones sangrantes pueden estar producidas por
sección, contusión, compresión o desgarro de un vaso y su • Atrófica: Mala vascularización del foco (extremos
tratamiento inicial será restablecer la volemia, inmovilizar óseos afilados y adelgazados). Requiere aporte de
el miembro afecto, no elevarlo y realizar compresión injerto óseo.
directa sin la utilización de pinzas o torniquetes. • Hipertrófica: Excesiva movilidad del foco de fractura
por falta de estabilidad (extremos óseos ensanchados
Especial mención tiene el síndrome compartimental que se “pata de elefante”). Requiere estabilización de la
definiría como el aumento de presión en un espacio fractura.
osteofacial cerrado que reduce la perfusión capilar por
debajo del nivel necesario para la viabilidad tisular. “Pseudoartrosis” se define la pseudoartrosis es la
incapacidad completa de la consolidación por fracaso
La clínica del síndrome compartimental se caracteriza por definitivo de la osteogénesis. Se forma una cavidad con una
dolor a la palpación del compartimento que no cede con la membrana pseudosinovial y líquido en su interior pasados
retirada de la férula o escayola y es desproporcionado para entre 6 y 8 meses desde la fractura.
el tipo de lesión, con un compartimento tenso o
tumefacto, dolor al estiramiento pasivo de la musculatura BIBLIOGRAFÍA
que atraviesa el compartimento, hipoestesias, debilidad
muscular, pulsos distales presentes y relleno capilar 1. OMS
normal. http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs310/
en/index.html
Se trata de una urgencia quirúrgica, se deben practicar
fasciotomías. Las consecuencias del retraso en el

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2. Rockwood & Green´s Fractures in Adults,5th ed.
Robert W.Bucholz,James D.Heckman.Tomo 1

3. Tull F, Borrelli MD. Lesiones de partes blandas

asociadas a las fracturas cerradas: valoración y
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miembro superior, columna vertebral)

5. EMC .-Técnicas Quirúrgicas - Ortopedia y

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7. Rhee P, Nunley MK, DemetriadesD, Velmahos G,

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