Servicio:

Área:
Responsable:
Fecha Inicio:

Fecha de envío
de requisitos:
Fecha fin:

Requisitos HSE para

0
ITEM Requisitos SST

Matrices de Identificación de Peligros y Evaluación de Riesgos de todas las

1
actividades por puesto de trabajo a realizar.
Certificados de APTITUD MEDICA del personal que realizará el servicio.

Registro de capacitación en:

1. Primeros auxilios nivel básico (04 horas)
2. Uso y manejo de extintores (04 horas )
3. Plan de contingencias (02 horas)
4. Matriz IPVCR (04 horas)
11. Difusión y entrega de la Politica y RISST de Cálidda
2 12. Otros según requerimientos de la matriz IPVCR (la cantidad de horas será
evaluda por Cálidda)

Constancias del SCTR vigente de todo el personal (incluye sub contratistas).

Registro de entrega de EPP de todo el personal (incluye subcontratista).

3 Registro de Inspección de Equipos de emergencias. (si aplica)

4 Charla de Inducción - dictada por Cálidda.

Reporte Mensual de Estadistica de Capacitación y Seguridad y Salud en el

5
Trabajo.

6 Otros según matriz IPER, regulación aplicable y/o manual SST de Contratistas.

TOTAL

* Fecha 1: Fecha de Recepción de los Docuementos por parte de la Contratista.

**Fecha 2: Fecha de Envío del Estado de Revisión de los Documentos a la Contratista.
 2/27/2020

Alcance / Detalle de los Requisitos % General

Deberá estar acorde a las actividades a desarrollar en el servicio y por

0%
puesto de trabajo, según lo especificado en la ley 29783.
0%

30%

Personal propio y sub-contratado / por colaborador.

0%

0%

Maletín de Primeros Auxilios, extintores con certificación UL, kit anti

N/A
derrames de combustibles, aceites y grasas. etc.

Esta Charla será dictada al personal de primera línea de la contratista, los

cuales deberán retransmitir esta capacitación a todos sus colaboradores. La 100%
charla de inducción deberá ser coordinada con la Subgerencia de HSEQ.

0%

19%
2/27/2020

Observaciones
FALTA

FALTA

FALTA

FALTA
FALTA

CONFORME
 RELACIÓN DE PERSONAL OPERATIVO

ITEM APELLIDOS Y NOMBRES

1 SUTCLIFFE CIRIANI, RODNEY WILLIAM

2 VARELA BENAVENT VICENTE

3 FONTANA VINVALES MANUEL

4 SANCHEZ ZUÑIGA VALERIE

5 CHINCHAY CHACALTANA ARTURO

6 MARIN HILARY JOHN

7 MAMANI HUAQUISTO, FREDDY JONATHAN

8 MAYO LEYVA NATHALY LUZ

9 DIAZ FLORES ANGIE MARGARETH

10 MESONES SANCHEZ MANUEL FERNANDO

11 ASTUBILLO TIRADO FRANCYS JOHEVETH

12 MOLINA ICAZA, CHRISTIAN WILLMER

13 ZAPATA ALMODORAR ALVARO

14 GALLEGOS PAREDES, YAZMIN VIVIANA

15 BEJAR ACARO NATALI A

16 SANTOS DIAZ, PAULA CAROLINA

17 NICOLAS CABRAL

18 NICOLAS LUCENTINI

19 ORLANDO ARROYO

20 GUSTAVO DELGADO

21 BILLANUEVA WILFREDO RAFAEL

22 MOTTA ARAGON NADIA

23 MORA RAMOS CONNIE ETHEL

24 NIEVES CAMPOVERDE LOURDES

(*) indicar codigo de documento; anexar en apartado "proc formato.anexo"

(**) Indicar codigo de documento
(***) Aplicable para trabajo dentro de areas clasificada
PERSONAL OPERATIVO

DNI NACIONALIDAD CARGO ACREDITADO PARA:

TRABAJOS
9536037 Peruano ADMINISTRATIVOS
TRABAJOS
862069 Peruano ADMINISTRATIVOS
TRABAJOS
PAC225924
ADMINISTRATIVOS
TRABAJOS
45758486 Peruano ADMINISTRATIVOS
TRABAJOS
44921782 Peruano ADMINISTRATIVOS
TRABAJOS
43745865 Peruano ADMINISTRATIVOS
TRABAJOS
44964831 Peruano ADMINISTRATIVOS
TRABAJOS
45503267 Peruano ADMINISTRATIVOS
TRABAJOS
44028649 Peruano ADMINISTRATIVOS
TRABAJOS
7880216 Peruano ADMINISTRATIVOS
TRABAJOS
1526871 Peruano ADMINISTRATIVOS
TRABAJOS
25773041 Peruano ADMINISTRATIVOS
TRABAJOS
PAB134777 ADMINISTRATIVOS
TRABAJOS
44622811 Peruano ADMINISTRATIVOS
TRABAJOS
73690178 Peruano ADMINISTRATIVOS
TRABAJOS
9993476 Peruano ADMINISTRATIVOS
TRABAJOS
24424836 ADMINISTRATIVOS
TRABAJOS
26899914 ADMINISTRATIVOS
TRABAJOS
8715438 ADMINISTRATIVOS
TRABAJOS
101305321 ADMINISTRATIVOS
TRABAJOS
109136891 ADMINISTRATIVOS
TRABAJOS
42011533 ADMINISTRATIVOS
TRABAJOS
70341488 ADMINISTRATIVOS
TRABAJOS
9988225 ADMINISTRATIVOS

proc formato.anexo"
 APTITUD MEDICA

SCTR (SALUD Y APTO MEDICO APTO MEDICO RISST CÁLIDDA POLITÍCA DE

PARA TRABAJO SOSTENIBILIDAD POLITÍCA SSO DE
PENSION) BASICO (**) CÁLIDDA (**)
DE ALTO RIESGO DE CÁLIDDA (**)

FALTA FALTA N/A CONFORME CONFORME CONFORME

FALTA FALTA N/A CONFORME CONFORME CONFORME

FALTA FALTA N/A CONFORME CONFORME CONFORME

FALTA FALTA N/A CONFORME CONFORME CONFORME

FALTA FALTA N/A CONFORME CONFORME CONFORME

FALTA FALTA N/A CONFORME CONFORME CONFORME

FALTA FALTA N/A CONFORME CONFORME CONFORME

FALTA FALTA N/A CONFORME CONFORME CONFORME

FALTA FALTA N/A CONFORME CONFORME CONFORME

FALTA FALTA N/A CONFORME CONFORME CONFORME

FALTA FALTA N/A CONFORME CONFORME CONFORME

FALTA FALTA N/A CONFORME CONFORME CONFORME

FALTA FALTA N/A CONFORME CONFORME CONFORME

FALTA FALTA N/A CONFORME CONFORME CONFORME

FALTA FALTA N/A CONFORME CONFORME CONFORME

FALTA FALTA N/A CONFORME CONFORME CONFORME

FALTA FALTA N/A CONFORME CONFORME CONFORME

FALTA FALTA N/A CONFORME CONFORME CONFORME

FALTA FALTA N/A CONFORME CONFORME CONFORME

FALTA FALTA N/A CONFORME CONFORME CONFORME

FALTA FALTA N/A CONFORME CONFORME CONFORME

FALTA FALTA N/A CONFORME CONFORME CONFORME

FALTA FALTA N/A CONFORME CONFORME CONFORME

FALTA FALTA N/A CONFORME CONFORME CONFORME

 CAPACITACIONES BASICAS
OPERADOR CALIDDA
PLAN INGRESO A
PRIMEROS AUXILIOS USO EXTINTOR MATRIZ IPER-C (*) MATRIZ-AIA (*) INFRAESTRUCTURA
CONTIGENCIA
DE CALIDDA (***)

FALTA FALTA CONFORME FALTA N/A N/A

FALTA FALTA CONFORME FALTA N/A N/A

FALTA FALTA CONFORME FALTA N/A N/A

FALTA FALTA CONFORME FALTA N/A N/A

FALTA FALTA CONFORME FALTA N/A N/A

FALTA FALTA CONFORME FALTA N/A N/A

FALTA FALTA CONFORME FALTA N/A N/A

FALTA FALTA CONFORME FALTA N/A N/A

FALTA FALTA CONFORME FALTA N/A N/A

FALTA FALTA CONFORME FALTA N/A N/A

FALTA FALTA CONFORME FALTA N/A N/A

FALTA FALTA CONFORME FALTA N/A N/A

FALTA FALTA CONFORME FALTA N/A N/A

FALTA FALTA CONFORME FALTA N/A N/A

FALTA FALTA CONFORME FALTA N/A N/A

FALTA FALTA CONFORME FALTA N/A N/A

FALTA FALTA CONFORME FALTA N/A N/A

FALTA FALTA CONFORME FALTA N/A N/A

FALTA FALTA CONFORME FALTA N/A N/A

FALTA FALTA CONFORME FALTA N/A N/A

FALTA FALTA CONFORME FALTA N/A N/A

FALTA FALTA CONFORME FALTA N/A N/A

FALTA FALTA CONFORME FALTA N/A N/A

FALTA FALTA CONFORME FALTA N/A N/A

 CAPACITACIONES ESPECIFICAS
OPERATIVO PDR PDR OPERATIVO/PDR ESPECIALISTA ESPECIALISTA
PROCEDIMIENTO HOJAS USO DE USO DE RIESGO
ATS USO DE EPP MATPEL - HERRAMIENTAS EQUIPOS DE
DE TRABAJO (*) ELECTRICO
MSDS (*****) MANUALES PODER

N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A

N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A

N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A

N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A

N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A

N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A

N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A

N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A

N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A

N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A

N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A

N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A

N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A

N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A

N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A

N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A

N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A

N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A

N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A

N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A

N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A

N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A

N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A

N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A

 PARA TRABAJOS DE ALTO RIESGO
ESPECIALISTAPDR ESPECIALISTA ESPECIALISTA ESPECIALISTA ESPECIALISTA ESPECIALISTA
PERMISO DE TRABAJO EN FIO
MEDICION DE TRABAJO ESPACIOS TRABAJO EN BLOQUEO Y IZAJE DE
-PDT
GASES - CALIENTE CONFINADOS ALTURA ETIQUETADO CARGA
CALIDDA (****)

N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A

N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A

N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A

N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A

N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A

N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A

N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A

N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A

N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A

N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A

N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A

N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A

N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A

N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A

N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A

N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A

N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A

N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A

N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A

N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A

N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A

N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A

N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A

N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A

 CONDUCTOR / OPERADOR
SPECIALISTA
RECORD DE NRO Y CLASE MANEJO A LA CERTIFICADO
OPERADOR /
DE ENTREGA DE CHARLA CÁLIDDA
CONDUCIR DE BREVETE DEFENSIVA EPP
RIGGER

N/A N/A N/A N/A CONFORME

N/A N/A N/A N/A CONFORME

N/A N/A N/A N/A CONFORME

N/A N/A N/A N/A CONFORME

N/A N/A N/A N/A CONFORME

N/A N/A N/A N/A CONFORME

N/A N/A N/A N/A CONFORME

N/A N/A N/A N/A CONFORME

N/A N/A N/A N/A CONFORME

N/A N/A N/A N/A CONFORME

N/A N/A N/A N/A CONFORME

N/A N/A N/A N/A CONFORME

N/A N/A N/A N/A CONFORME

N/A N/A N/A N/A CONFORME

N/A N/A N/A N/A CONFORME

N/A N/A N/A N/A CONFORME

N/A N/A N/A N/A CONFORME

N/A N/A N/A N/A CONFORME

N/A N/A N/A N/A CONFORME

N/A N/A N/A N/A CONFORME

N/A N/A N/A N/A CONFORME

N/A N/A N/A N/A CONFORME

N/A N/A N/A N/A CONFORME

N/A N/A N/A N/A CONFORME