Compendio Florez

Univ. Gustavo Peralta. – Univ. José Luis Ramírez.
Compendio de Farmacología
UNIDAD 4
FORMAS FARMACÉUTICAS.
Concepto: es la forma de preparación de un medicamento con el fin de posibilitar su administración.
Vía de administración:
 Oral.  Parenteral.  Tópica.

 Respiratoria.  Rectal.
A. SÓLIDOS:
1. Polvos: compuesta por una o varias sustancias mezcladas, finamente molidas para aplicación externa o interna. Pueden ser:
polvos estériles para solución o para suspensión.
2. Papeles: son pequeñas hojas de papel común encerados y transparentes dobladas, que encierra una dosis de polvo cada una.
3. Granulados: mezcla de polvos medicamentosos y azúcar, repartida en pequeños granos, como la kola granulada.
4. Cápsulas: cubiertas de gelatina que se llenan con sustancias sólidas o líquidas y se administran por deglución para evitar el sabor
y olor de los medicamentos.
Existen tres tipos:
 Duras: están compuestas de gelatina, azúcar y muy pequeña cantidad de agua. Para drogas sólidas –hasta 1 gramo–
 Elásticas o blandas: están constituidas por gelatina, glicerina y agua y pueden contener hasta 5ml de líquido.
 Perlas: para líquidos –hasta 5ml–.
5. Sellos: son envolturas preparadas con pasta de almidón y que contienen sustancias en polvo, difíciles de deglutir, pueden
contener hasta 1 gramo de droga. Tienen forma cilíndrica o en forma de plato.
6. Tabletas o Comprimidos: son sólidos, generalmente discoideas, obtenidos por compresión. Es la forma farmacéutica más
utilizada. Para prepararla se utilizan distintos excipientes según la droga: jarabe, mucilago de goma arábica, almidón; se la puede
recubrir con una capa de azúcar (sólo o con chocolate) para mejorar el sabor y protegerlos de la acción de la humedad y del aire.
Otras tienen una capa entérica para que no irrite la mucosa, o para proteger la droga del ácido del estómago.
7. Grageas: tabletas de superficie convexa, recubiertas con capas de azúcar de diferentes colores, algunas son masticables como la
vitamina C.
8. Pellets: son formas farmacéuticas donde el principio activo está unido al vehículo por cohesión, se administran
subcutáneamente.
9. Pastillas: tabletas destinadas a disolverse lentamente en la boca, contienen, además del principio activo, azúcares y mucilagos.
Son de sabor agradable.
10. Píldoras: forma farmacéutica sólida, esférica y constituida por una masa elástica no adherente.
11. Extractos: forma medicamentosa obtenida por preparación de principios activos de drogas vegetales o animales con disolventes
apropiados.
12. Supositorios: es un preparado sólido de forma cónica o de bala, se ablanda o se disuelve a la temperatura del cuerpo, destinada
para uso rectal, el principio activo se mezcla con aceite de cacao, glicerina y otros vehículos.
13. Óvulos: son supositorios de forma ovoidal, de uso vagina.
B. SEMISÓLIDOS:
1. Pomadas: es un preparado para uso externo de consistencia blanda, untuosa y adherente a la piel y mucosas. Contiene vaselina
y lanolina y los principios activos.
2. Ungüento: preparación para uso externo, de consistencia blanda untuosa y adherente a la piel y mucosas, formada por grasas y
resinas fundidas junto con el principio activo.
3. Pastas: son pomadas que contienen una fuerte preparación del polvos insolubles (50%) en la base. Para aplicación cutánea.
4. Cremas: emulsiones de aceite en agua o agua en aceite, de consistencia semisólida no untuosa o líquida muy espesa; para
aplicación externa, ya sea en piel o mucosas.
5. Geles o Jaleas: suspensiones de pequeñas partículas inorgánicas en un líquido o grandes moléculas interpenetradas en un líquido.
6. Emplasto: forma para uso externo, sólida a la temperatura ambiente y semiblanda a la temperatura corporal; se usa también
extendida sobre una tela.
C. LÍQUIDOS:
1. Soluciones: son sustancias químicas disueltas en agua, para uso interno o externo. Contiene además preservativos, saborizantes,
etc.
Si son usadas por la piel son lociones, por vía rectal: enemas, por nebulizaciones: inhalaciones y para el ojo: colirios.
2. Aguas aromáticas: formada por agua destilada saturada en aceites esenciales y se prepara por destilación de las plantas o esencia
con agua destilada.
3. Inyecciones: es un preparado líquido, solución, suspensión o raramente emulsión, constituido por drogas en vehículo acuoso o
aceitoso, estéril, y se emplea por vía parenteral.
A veces son fármacos sólidos en polvo a las que se les agrega un vehículo en el momento que se va a ocupar. El vehículo acuoso
es el agua destilada esterilizada; el vehículo oleoso es un aceite vegetal; el aceite de algodón, aceite maní, aceite oliva o aceite
de sésamo.
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Univ. Gustavo Peralta. – Univ. José Luis Ramírez. Compendio de Farmacología
Las inyecciones pueden o son envasadas en:

 Ampollas de una dosis (1 – 10ml.)
 Frascos ampollas o viales de varias dosis (5 – 10ml.)
 Frascos de vidrio (25 – 100ml.)
 Recipientes plásticos de polietileno.
4. Jarabes: es una solución concentrada de azúcar; si contiene un fármaco se llama Jarabe Medicamentoso.
5. Emulsiones: es una forma medicamentosa líquida de aspecto lechoso o cremoso en el que se mantiene en suspensión una
sustancia insoluble en agua, como aceite, grasa, o resina finamente dividida para ser suspendida en el vehículo; contiene
correctivos, preservativos y un estabilizador que puede ser gelatina o goma arábica.
6. Pociones: es un preparado líquido acuoso y azucarado que contiene una o varias sustancias medicamentosas.
7. Mucílago: solución coloidal acuosa, viscosa y adhesiva de gomas.
8. Suspensiones: es un preparado líquido, de aspecto turbio o lechoso, constituido por la dispersión de un sólido en un vehículo
acuoso.
9. Colirios: preparado líquido constituido por una solución acuosa destinada a ser administrada en el ojo. Deben ser isotónicos,
isostática, estériles. pH: 7,4.
10. Lociones: preparado líquido para aplicación externa sin fricción.
11. Tinturas: preparado líquido constituido por una solución alcohólica o hidroalcohólica de los constituyentes solubles de fármacos
vegetales o animales o de sustancias químicas.
12. Elixir: líquido compuesto de sustancias medicinales, generalmente disueltas en alcohol.
13. Linimento: preparación menos espesa que el ungüento en la cual entran como base aceites y bálsamos y se aplica exteriormente
en fricciones.
D. PREPARADOS GASEOSOS:
1. Inhalaciones: soluciones de drogas, por vía inhalatoria (nasal y/o bucal) mediante nebulizaciones.
2. Aerosoles: son dispersiones finas de un líquido o sólido en un gas en forma de niebla, siendo las gotitas del líquido o partículas
del sólido de menos de 5 micrones de diámetro y se administra por inhalación.
3. Gases: preparado que a la presión atmosférica son gaseosas, se administran usualmente a través de mascarillas.
4. Líquidos volátiles: preparados líquidos que a presión atmosférica se volatilizan. Se administran a través de mascarillas.
5. Óxido Nitroso: anestesia general balanceada.
6. Oxígeno.
Categoría de los Medicamentos.
1. Preparados Galénicos: infusiones, tinturas, extractos.

Obtenidos a partir de drogas brutas o crudas, mediante procedimientos físicos simples.
2. Preparados Magistrales:
De uso sobre todo en dermatología y patología respiratoria.
 Base o vehículo.  Coadyuvante.
 Principio activo.  Corrector.
3. Especialidades Medicinales o Farmacéuticas:

De composición declarada, forma farmacéutica estable, envasados uniformemente y que tienen un nombre convencional.
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UNIDAD 5
FARMACOLOGÍA CARDIOLÓGICA.
El tratamiento de la insuficiencia cardiaca puede realizarse utilizando fármacos que:
 Aumentan la contractilidad: inotrópicos positivos.

 Mejoran el rendimiento hemodinámico cardíaco por reducir la precarga: diuréticos y vasodilatadores venosos.
 Mejoran el rendimiento hemodinámico cardíaco por reducir la postcarga: vasodilatadores arteriales.
 Mejoran el rendimiento hemodinámico cardíaco por reducir ambos: vasodilatadores arteriovenosos
FÁRMACOS INOTRÓPICOS POSITIVOS.
1. Fármacos que bloquean la ATPasa dependiente de Na+ - K+: Digoxina. (cardiotónicos)

2. Fármacos que aumentan los niveles celulares de AMPc:
Simpaticomiméticos mixtos: Dopamina.
Agonistas B1 – adrenérgicos: Dobutamina.
Inhibidores de fosfodiesterasa III: Enoximona, Milrinona.
3. Fármacos que aumentan la sensibilidad al Ca2+ de las proteínas contráctiles: Levosimendán.
4. Fármacos en desarrollo:
Bloqueantes de la ATPasa dependiente de Na+ - K+ y activadores de la SERCA2: Istaroxima.
Activadores de la miosina cardíaca: Omecamtiv mecarbil.
Fármacos que restauran el ciclo celular del Ca 2+.
A. FÁRMACOS DIGITÁLICOS.
1. Origen:
 Glucósidos heterósidos.
 Único glucósido utilizado en la actualidad en el tratamiento de la insuficiencia cardíaca es la Digoxina.
 La Digoxina se obtiene de las hojas de Digitalis lanata.
 Derivado semisintético es: Metil-Digoxina.
2. Estructura química:
 Aglicona o Genina: responsable de la actividad farmacológica.
 Fracción glucídica: determina la Liposolubilidad, potencia y características farmacocinéticas de la Digoxina.
3. Mecanismo de acción:
 La Digoxina se fija de manera específica, saturable y reversible a la superficie extracelular de la subunidad alfa de la enzima
ATPasa dependiente de Na+ - K+, bloqueando su actividad.
 El bloqueo de la enzima produce un incremento progresivo de la concentración intracelular de Na +.
 El aumento de Na+ activa el intercambiador Na+ - Ca2+, lo que lleva a un intercambio de Na por Ca y aumento de la [Ca2+]
(responsable de algunos signos cardíacos de la intoxicación digitálica).
 La Hiperpotasemia disminuye la afinidad de la Digoxina por la enzima ATPasa, siendo la base de la utilización de sales de potasio
en el tratamiento de la intoxicación digitálica.
4. Farmacodinamia:
Efectos Cardiovasculares:
 Aumento de la contracción cardíaca (inotropismo +).
Acciones Electrofisiológicas:
 Disminución de la frecuencia sinusal (cronotropismo –).
 Deprime la velocidad de conducción intracardíaco (dromotropismo –).
 Acorta la duración del PA y de los periodos refractarios de la A y el V.
 Aumenta el automatismo ectópico cardíaco.
 Deprime la excitabilidad en los casos crónicos, esclerosis (batmotropismo –).
 Aumenta la excitabilidad en los casos agudos, carditis (batmotropismo +).
Acciones Neuro-hormonales:
 Aumenta el tono vagal.  Reduce la actividad de la renina plasmática.
 Acorta el intervalo QT del electrocardiograma.  A dosis tóxicas: el complejo QRS del ECG se ensancha.
 Inhibe el tono simpático.
5. Farmacocinética:
 Se absorbe bien por Vía Oral. Aparición de efectos al cabo  Unión Proteica: 25%.
de 30-90 min.  Pasa BHE, placenta 50-85%.
 Por vía IV aparece al cabo de 5-10 min. Su efecto máximo  Vida Media: 35-45%. Sus acciones persisten 4-6 días
es de 30-60 min. después de suspender tratamiento.
 Biodisponibilidad: 70-80%.
6. Interacciones:
 Disminuyen su absorción: caolín, pectina, neomicina, antiácidos.
 Aumentan su absorción: eritromicina, omeprazol.
 Disminuyen la conductibilidad y fuerza de contracción: BBA, Verapamilo.
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7. Efectos tóxicos:
 Visuales: visión borrosa, imágenes amarillentas.  Anorexia, náuseas, vómitos.
 Psiquiátricos: delirio, fatiga, confusión.  Respuesta ventilatoria aumentada.
8. Indicaciones:
 IC con fibrilación auricular.  Arritmias supraventriculares.
 IC sistólica sintomática.
9. Contraindicaciones:
 IC con disfunción diastólica.  Estenosis mitral.
 IC secundarias a hipertiroidismo, anemia.  Fallo del ventrículo derecho.
Beta Metil Digoxina.
 Semisintético.  Biotransformación hepática en Digoxina.

 Vía Oral: absorción rápida y completa.  Vida Media: 48-72 h.
 Biodisponibilidad: 90%.  Eliminación renal.
 Inicio de acción; Vía Oral: 0,5 a 2 h. – Vía IV: 5 a 20 min.
B. FÁRMACOS INOTRÓPICOS NO DIGITÁLICOS.

1. Fármacos Simpaticomiméticos:
Los agonistas de los adrenorreceptores B1 (cardíacos) y/o B2 (vasculares) activan la adenilciclasa y la PKA dependiente de AMPc.
En el corazón incrementa la [Ca2+], la contractilidad (inotropismo +) y la frecuencia cardíaca (cronotropismo +).
Dopamina:
 Es precursora de la Noradrenalina.  Semivida: 1-3 min.  Por infusión IV.
a. Efectos hemodinámicos:
 A dosis bajas (0,2-2 ug/kg/min): estimula principalmente los receptores D1 vasculares y renales. Produce vasodilatación renal,
esplácnica, coronaria y cerebral.
Estimula receptores D2 y produce inhibición de la liberación de aldosterona. Inhibe el tono simpático y causa disminución de PA
y en algunos casos FC.
 A dosis intermedia (2-5 ug/kg/min): estimula los receptores B1 y B2 adrenérgicos.
Estimula B1: aumenta la contractilidad y el volumen minuto.
Estimulación B2, D1 y D2: reduce la resistencia periférica.
Variable aumento de la frecuencia cardíaca.
 A dosis altas (> a 5 ug/kg/min): estimula receptores a1 – adrenérgicos.
Aumenta la resistencia periférica y a la presión arterial.
Estimulación B1: incrementa marcadamente la fuerza y frecuencia cardíaca.
También las demandas miocárdicas de O2.
b. Reacciones Adversas:
 Náuseas.  Taquiarritmias.  A dosis altas produce
 Vómitos.  Temblor. hipertensión y taquiarritmias
 Cefaleas.  Erupciones cutáneas. ventriculares.
c. Interacciones:
 Con antagonistas dopaminergicos (metoclopramida, clorpromazina y haloperidol) producen hipertensión y taquicardia.
 Con B-bloqueantes desenmascaran los efectos alfa constrictores y antagonizan las acciones inotrópicas positivas y proarrítmicas.
 Los anestésicos generales halogenados incrementan sus efectos arritmogénicos.
d. Indicaciones: IC grave asociada a congestión pulmonar.
e. Contraindicaciones:
 Arritmias ventriculares.  Anestésicos halogenados.  Estenosis aórtica grave.
 Feocromocitoma.  Estenosis subaórtica hipertrófica.
Dobutamina:
 Semivida: 2 min.  Vía de administración: IV.
a. Efectos hemodinámicos:
 Estimula preferentemente B1.
 En menor grado B2 y a1.
 Dosis habituales (2,5 a 7,5 ug/kg/min):
Aumento de la contractilidad (inotropismo +) y el Disminuye la presión telediastólica ventricular.
volumen minuto cardíaco. Apenas se modifica la frecuencia cardíaca.
 Dosis altas:
Estimula B2: produce vasodilatación coronaria y Estimula a1: produce vasoconstricción esplácnica y renal.
esquelética. PA no se modifica.
b. Reacciones adversas:
 Similares a la Dopamina, aunque con menor taquiarritmias.
 Aumenta la velocidad de conducción a través del nodo AV (asociar con Digoxina en enfermos con insuficiencia cardíaca y
taquicardia supraventriculares rápidas).
c. Aplicaciones terapéuticas:
 IC aguda con signos de hipoperfusión periférica.  Shock cardiogénico.
 Infarto de Miocardio.
d. Contraindicaciones: idéntico a Dopamina.
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2. Inhibidores de la Fosfodiesterasa III.
Son fármacos que al inhibir de forma selectiva la fosfodiesterasa cardíaca de tipo III, que degrada el AMPc en 5+-AMP,
incrementan la [AMPc] intracelular.
Amrinona – Milrinona – Enoximona.

Actividades Farmacológicas:
 Aumentan la contractilidad y volumen minuto cardíaco.  Disminuye la resistencia vascular periférica.
 Disminuyen la presión telediastólica ventricular.  Su efecto persiste en pacientes tratados con B-bloqueantes.
a. Milrinona:
 Utilizado en la actualidad.
 Por Vía Oral e IV. Por vía IV se alcanza el efecto máximo a los 10 min, persiste durante 0,5 a 2 h.
 Unión Proteica: 10-40%.
 Biotransformación hepática.
 No debe mezclarse con furosemida o bumetanida.
Efectos colaterales:
 Hipotensión.  Intolerancia digestiva.  Cefaleas.
 Taquiarritmias.  Retención hidrosalina.  Cansancio muscular.
Contraindicación:
 Insuficiencia hepática o renal.
 Taquiarritmias cardíacas.
Indicaciones:
 Insuficiencia cardíaca e hipoperfusión periférica refractaria a diuréticos.
 Pacientes tratados con B-bloqueantes.
b. Amrinona:
 Administración VO y EV.  Acetilación en el hígado, eliminación por orina.
 Unión proteica: 10-40%.  En acetiladores rápidos 2 h, en acetiladores lentos 4,2 h.
Efectos Colaterales:
 Hipotensión arterial.  Dolor abdominal.  Cansancio muscular.
 Náuseas.  Gota.  Trombocitopenia.
Indicaciones:
 En IC para urgencia por IV.
 En IC que no responde a tratamiento convencional.
Contraindicación:
 Estenosis subaórtica hipertrófica.
 En IC la VM es de 6 a 10 h. Se inactiva con la luz y la glucosa.
C. NUEVAS APROXIMACIONES TERAPÉUTICAS.

1. Istaroxima:
 Inhibe la ATPasa dependiente de Na+ - K+ del sarcolema y estimula la SERCA2a en el retículo sarcoplasmático.
 Exhibe propiedades inotropas y lusitropas positivas.
 En pacientes con insuficiencia cardíaca, produce mejora clínica y hemodinámica, sin modificar la presión arterial o la frecuencia
cardíaca.
 Por vía IV alcanza concentraciones plasmáticas estables en 4-5 h.
 Se biotransforma en metabolitos activos en el hígado.
 Semivida: 1h.
 Reacciones adversas: náuseas, vómitos, dolor en el lugar de inyección.
2. Omecamtiv mecarbilo:
 Se une específicamente a la subunidad catalítica de la miosina cardíaca, y acelera la formación de puentes cruzados entre la
actina y miosina.
 Prolonga el tiempo de eyección sistólica y aumenta la contractilidad, y el volumen latido cardíaco sin modificar los niveles
celulares de Ca2+ o de AMPc o las demandas miocárdicas de O2.
 Por vía IV alcanza concentraciones en 1-3 h.
 Semivida: 18 h.
 Reacciones adversas: cefalea, mareos, opresión torácica.
3. SERCA2a.
4. Anión nitrosilo (HNO).
5. Estabilizadores de los canales R y R2.
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UNIDAD 6
BLOQUEANTES BETA ADRENÉRGICOS.
Definición:
Bloqueantes B-adrenérgicos: son aquellos que actúan selectivamente sobre los receptores B y que impiden competitivamente la
acción de las catecolaminas que estimulan estos receptores, inhibiendo la acción adrenérgica.
Origen: derivado de la isoprenalina. Propranolol 1962.
A. CLASIFICACIÓN DE LOS BETA BLOQUEANTES.

1. Bloqueadores B1-Cardioselectivos:
 Atenolol.  Celiprolol.  Esmolol.
 Bisoprolol.  Acebutolol.  Nebivolol.
 Metoprolol.  Betaxolol.
2. Bloqueadores B2.
 Butoxamina (sin utilidad terapéutica).  a-metilpropanolol.
3. Bloqueadores a1 y B.
 Carvedilol.  Labetalol.  Bucindolol.
4. Bloqueadores B1 y B2.
 Alprenolol.  Penbutolol.  Sotalol.
 Nadolol.  Pindolol.  Timolol.
 Oxprenolol.  Propranolol.  Carteolol.
5. B-bloqueantes no selectivos:
 Propranolol.  Timolol.  Labetalol.
 Nadolol.  Pindolol.  Carvedilol.
6. B-bloqueante parcialmente selectivos:
 Atenolol.  Metoprolol.  Acebutolol.
 Bisoprolol.  Betaxolol.  Esmolol.
B. ACCIONES FARMACOLÓGICAS DE LOS BETA BLOQUEANTES.

1. Acciones Cardíacas: 3. Acciones Respiratorias:
 Disminución del automatismo (cronotropismo –).  Aumento de la resistencia de las vías aéreas.
 Disminución de la contractilidad (inotropismo –).  Broncoconstricción.
 Disminución de la conductibilidad (dromotropismo –).  Agravación asma bronquial.
 Disminución de la excitabilidad (batmotropismo –).  Agravación EPOC.
 Disminución volumen minuto. 4. Acciones Metabólicas:
 Disminución flujo sanguíneo.  Hipoglucemia.
 Disminución consumo O2.  Moderada elevación de Triglicéridos.
 Disminución trabajo cardíaco.  Moderada disminución HDL.
2. Acciones Hipertensivas:  Atenuación hipoglucemia.
 Disminución del Gasto Cardíaco. 5. Otras acciones:
 Disminución de la resistencia vascular periférica.  Disminución de la Presión intraocular.
 Disminución del flujo simpático del SNC.  Aumento del tono uterino.
 Inhibición secreción de la renina.  Aumento del tono broncoconstrictor.
 Bloqueo B2 presináptico.  Acción estabilizante de membranas.
 Reacomodación barorreceptores.  Efecto ansiolítico.
 Acción simpaticomimético intrínseca.
C. MECANISMO DE ACCIÓN.
1. Mecanismo de la Acción Hipertensiva de los Beta
Bloqueantes: 2. Mecanismo de la Acción Antianginosa de los Beta
 Reducción del VM. Bloqueantes:
 Reducción del trabajo Cardíaco.  Disminución de la frecuencia cardíaca.
 Disminución de la RVP.  Disminución de la presión ventricular izquierda.
 Disminución de la secreción de renina.  Disminución de la contractilidad miocárdica.
 Efecto sobre el SNC: inhibición del flujo simpático.  Reducción de la presión arterial, sobre todo de la presión
 Bloqueo de los receptores B2 presinápticos. sistólica.
 Reacomodación de los barorreceptores.  Incremento del flujo sanguíneo subendocárdico.
 Reducción del tono venomotor.
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D. ESPECIFICIDAD Y POTENCIA DE FÁRMACOS SOBRE RECEPTORES ADRENÉRGICOS.
Antagonista a1 a2 B1 B2
Propranolol - - +++ +++
Atenolol - - +++ +
Metoprolol - - +++ -
Labetalol +++ + ++ ++
E. PROPIEDADES FARMACODINÁMICAS DE LOS B-BLOQUEANTES.
Potencia B-bloqueante Cardioselectividad Actividad agonista Actividad antiarrítmica

(Propranolol = 1) parcial
Acebutolol 0,3 + + +
Alprenolol 1 0 ++ +
Atenolol 1 + 0 +
Bisoprolol 5 +++ 0 +
Carvedilol 5 0 0 +
Labetalol 0,3 0 0 +
Pindolol 6 0 +++ +
Propranolol 1 0 0 +
F. FARMACOCINÉTICA DE LOS BETA BLOQUEANTES.
Tiempo máximo Biodisponibilidad Paso de BHE Unión a Proteínas Semivida (h)

(h) (%) (%)
Acebutolol 3-4 37-50 +/- 20 8 (oral)
Alprenolol 0,5-2 10 + 85 2-3 (IV)
Atenolol 2-4 50-60 Escaso Menor del 5 6-9 (oral)
Carvedilol 1-2 25 ? Mayor al 98 7 (oral)
Celiprolol 2-3 70 +/- 25 4-5 (oral)
Esmolol 0,1-0,2 56 0,12-0,15 (IV)
Propranolol 1-3 30 + 92 3,5-6 (oral)
Pindolol 1,5-2 100 + 57 3-4 (IV)
Labetalol 2-4 20-30 50 4 (oral – IV)
Nadolol 1-4 33 - 20-30 14 -24 (oral)
Timolol 1-3 75 60 4-5 (oral)
G. EFECTOS ADVERSOS DE LOS BETA BLOQUEANTES.

 Extensiones de sus acciones farmacológicas.
 Habitualmente predecibles.
 Son dosis-dependiente.
1. Efectos adversos Cardiovasculares:
 ICC.  Arritmias.  Angina de pecho vasoespástica.
 Bradicardia.  Hipotensión arterial.
2. Efectos adversos Respiratorios:
 Broncoespasmo.  Agravación asma bronquial.
 Aumento de resistencias de las vías aéreas.
3. Efectos adversos en SNC:
 Depresión psíquica.  Alucinaciones.  Cambios afectivos.
 Trastornos del sueño.  Fatiga intelectual.
4. Efectos adversos Endocrinos y Metabólicos:
 Reacciones hipoglucémicas en pacientes diabéticos: bloqueo B2 de los hepatocitos, inhibe glucogenólisis e hiperglucemia
adrenérgica refleja.
 Enmascaramiento de los signos y síntomas de alarma de la hipoglucemia: taquicardia, palpitaciones, sudoración fría.
 Crisis hipertensiva en pacientes diabéticos: por anulación del mecanismo regulador del metabolismo.
 Incremento de triglicéridos, colesterol HDL, hiperkalemia, hiperuricemia.
5. Otros efectos adversos:
 Agranulocitosis.  Náuseas, constipación o diarrea.
 Neumonitis.  Impotencia.
 Pleuritis.  Alergia.
 Trombocitopenia.  Fibrosis pulmonar.
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H. INDICACIONES DE LOS BETA BLOQUEANTES.
1. Indicaciones Cardiovasculares: 2. Indicaciones No Vasculares:
 Hipertensión arterial.  Profilaxis de la migraña.
 Angina de pecho.  Temblor esencial.
 Arritmias supraventriculares.  Ansiedad situacional.
 Estenosis mitral.  Glaucoma.
 Intoxicación digitálica.  Hiperparatiroidismo.
 Tirotoxicosis.
I. SÍNDROME DE SUPRESIÓN BRUSCA DE BETA BLOQUEANTES.

 Hipersensibilidad adrenérgica de rebote.  IAM.
 Severa exacerbación de una angina de pecho.  Muerte súbita.
J. INTOXICACIÓN O SOBREDOSIS CON BETA BLOQUEANTES.

 Bradicardia severa. (tto. Isoproterenol)
 Bloqueo AV de 2do o 3er grado. (tto. Marcapaso transitorio)
 ICC. (tto. Dopamina, Dobutamina)
 Edema aguda de pulmón. (tto. Furosemida, Nitratos)
 Convulsiones. (tto. Diazepam)
 Coma.
 Muerte súbita.
 Broncoespasmo.
 Hipoglucemia.
K. PATOLOGÍAS DE RIESGO PARA LOS BETA BLOQUEANTES.

 Insuficiencia cardíaca congestiva manifiesta o incipiente.  EPOC.
 Bloqueo AV de 2do o 3er grado.  Diabetes insulino dependiente.
 IAM con ICC, bradicardia o hipotensión severa.  Bradicardia esencial.
 Asma bronquial.  Hipotensión arterial.
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UNIDAD 7
REGULADORES DEL RITMO CARDÍACO.
 Los antiarrítmicos se utilizan para tratar las alteraciones del ritmo cardíaco.
Síntomas Comunes:
 Palpitaciones cardíacas.  Desorientación.
 Latidos irregulares.  Mareos.
 Latidos rápidos.  Dolor en el pecho y falta de aliento.
CLASIFICACIÓN DE LOS FÁRMACOS ANTIARRÍTMICOS.
A. GRUPO I: fármacos que bloquean los canales de Na+ que retardan la conducción eléctrica del corazón.
1. Grupo IA: 2. Grupo IB:
 Ajmalina.  Lidocaína.
 Disopiramida.  Mexiletina.
 Procainamida. 3. Grupo IC:
 Quinidina.  Flecainida.
 Propafenona.
B. GRUPO II: bloqueantes de los receptores B-adrenérgicos. Reducen la presión arterial y la frecuencia cardíaca.
1. No Selectivos: 2. Selectivos:
 Alprenolol.  Acebutolol.
 Carteolol.  Atenolol.
 Nadolol.  Betaxolol.
 Bisoprolol.
3. A y B-bloqueantes:
 Carvedilol.
C. GRUPO III: fármacos que prolongan la duración del potencial de acción cardíaco sin modificar la conducción intracardiaca.
Bloquean los canales de K del corazón.
 Amiodarona.  Dronedarona.  Sotalol.
 Dofetilida.  Ibutilida.
D. GRUPO IV: bloquean los canales de Ca2+ tipo L.
 Diltiazem.
 Verapamilo.
E. OTROS:
 Adenosina.  Digoxina.  Vernakalant.
 Atropina.  Sulfato de Magnesio.
ANTIARRÍTMICOS.
A. LIDOCAÍNA:
 Anestésico local del tipo amida.
 Presenta una alta afinidad por el estado inactivo del canal de Na +.
 Pertenece al grupo IB junto con la Mexiletina y la Fenitoína.
1. Propiedades Farmacológicas:
 No modifica la frecuencia sinusal (a dosis normal).
 Suprime el automatismo del sistema His-Purkinje y otro automatismo anormal.
 No alteran la velocidad de conducción o del periodo refractario de las células auriculares, ventriculares (no altera el QRS del ECG)
y del nodo AV.
 A concentraciones terapéuticas no modifican PA, contractilidad, ni volumen minuto.
 En ventrículo isquémico, predomina cana Na inactivo (mayor afinidad de la lidocaína).
 En estas circunstancias, la lidocaína deprime aún más la excitabilidad y la velocidad de conducción.
 Acorta el intervalo QT.
 Inotropismo, pero a dosis alta produce bradicardia, hipotensión, inotropismo negativo y disminución del volumen minuto.
2. Características Farmacocinéticas:
 Intenso efecto de primer paso hepático.
 Vía de elección Intravenosa. Cmáx: 5 min. En forma de bolo, seguido de una infusión.
 Unión Proteica: 60-80%.
 Semivida: 10 min.
 Se biotransforma en hígado en: monoetilglicilxilidida y glicihexilidida.
 La monoetilglicilxilidida presenta propiedades convulsivantes y antiarrítmicas.
 En pacientes plasmáticos disminuyen de forma biexponencial una caída rápida inicial (semivida: 8 min), seguida de una posterior
más lenta (semivida: 90-120 min).
 Alcanza valores estables al cabo de 8-10 h. (24-36 h en pacientes con insuficiencia cardíaca).
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3. Reacciones Adversas:
 Neurológicas: mareos, temblor, diplopía, visión borrosa, confusión.
 Digestivas: estreñimiento, náuseas.
 Cardiovasculares: bradicardia, disminución de la contractilidad, bloqueos intracardiacos.
4. Indicaciones:
 Fármaco de elección en el tratamiento de taquicardia y fibrilación ventriculares asociadas a infarto de miocardio o cirugía
cardíaca.
 Intoxicación digitálica.
 Pacientes con antecedentes de alergia a los anestésicos locales tipo amida.
 Hepatopatías graves.
 Hipotensión y bradicardia.
 Bloqueo AV avanzado.
B. MEXILETINA:
1. Origen: sintético.
2. Farmacodinamia: igual al de Lidocaína.
 Por vía oral buena absorción, con niveles plasmáticos máximos en 2 h. (2-3 min por vía IV).
 Unión Proteica: 80%.
 Metabolización hepática: 90%.
 Semivida: 8-12 h.
 Eliminación máxima por riñón 8-12 h. aumentada en IH y/e IC.
4. Interacciones:
 Aumenta su concentración: Teofilina.
 Acelera su biotransformación: Fenitoína, Rifampicina.
5. Efectos Colaterales:
 Náuseas.  Temblor.
 Dispepsia.  Cardiovasculares igual que la lidocaína.
6. Indicaciones:
 Tratamiento de taquiarritmias ventriculares.
 Postinfarto de miocardio.
 Hepatopatía grave.  Hipotensión.
 Bradicardia.  Bloqueo AV avanzado sin marcapasos.
C. PROPAFENONA:
 Presenta una elevada afinidad por el estado activo del canal de Na +.
 Igual la Flecainida.
 También inhiben diversas corrientes de K+.
 La Propafenona bloquea los receptores B 1-adrenérgicos cardíacos.
1. Acciones Farmacológicas:
 Modifican poco la frecuencia sinusal.
 Suprimen el automatismo del sistema His-Purkinje, automatismo anormal.
 A concentraciones terapéuticas disminuye la excitabilidad y la velocidad de conducción intraauricular e intraventricular. Acción
más marcada es sobre el sistema de His-Purkinje (ensanchan el QRS).
 Facilitan la aparición de bloqueos intracardiacos y arritmias por reentrada.
 No prolongan el QT, pero si prolongan el periodo refractario ventricular.
 Apenas modifican la contractilidad cardíaca, la presión arterial o el volumen minuto cardíaco.
Bloquea los canales de entrada de Na (Ic) Bloquea entrada de Ca.
Bloqueante Beta débil. Bloquea la salida de K.
 Absorción Vía Oral.
 Biodisponibilidad: 5-30%.
 Sufre un importante efecto de primer paso hepático.
 Aparición de efecto: 30 min. Efecto máximo: 2-4 h. se prolonga durante 8 h.
 Por vía IV, efecto inmediato; se prolonga durante 2 h.
 Unión Proteica: 95%.
 Semivida:
En Metabolizadores rápidos: 5-8 h. En Metabolizadores lentos: 15-17 h
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3. Reacciones adversas:
 Estreñimiento, náuseas, vómitos, anorexia, molestias abdominales.
 Mareos, fatiga, parestesias, cefaleas, visión borrosa, diplopía.
 Depresión de la contractilidad, bradicardia, bloqueos AV.
4. Indicaciones:
 Son de elección para revertir la fibrilación auricular a ritmo sinusal.
 Efectivos en la profilaxis y el tratamiento de taquicardia por reentrada intranodal.
 Arritmias supraventriculares y ventriculares.
 Pacientes con hipotensión arterial.  Bradicardia.  Infarto de miocardio.
 Enfermedad del seno.  Choque cardiogénico.
D. AMIODARONA:
 Análogo estructural de la hormona tiroidea.
 Derivado yodado benzofuránico.
 Bloquea de forma no competitiva los receptores a y B-adrenérgicos. (a dosis altas)
 Bloquea diversas corrientes de salida de Na+, Ca2+ y K+.
 Posee propiedades vasodilatadoras, antianginosas y antiarrítmicas.
1. Propiedades Farmacológicas:
En tratamientos agudos:
 Administración vía IV.
 Prolonga el periodo refractario.
 Disminución de la velocidad de conducción a través del nodo AV. (prolonga el intervalo PR)
En tratamientos crónicos:
 Disminuye la frecuencia sinusal (cronotropismo –).
 Prolonga la duración del potencial de acción.
 Aumenta el periodo refractario de todos los tejidos cardíacos. (prolonga el intervalo QT)
Electrofisiológicamente:
 Bloqueo de los canales de Na inactivado.
 Disminución de la excitabilidad y la velocidad de conducción intraventricular. (prolonga el QRS)
 Inotropismo negativo.
 Inhibidores de los canales de Ca.
 Vasodilatación coronaria y periférica. (por bloquear receptores a-adrenérgicos)
Farmacodinamia
Cardíaco: Inotropismo negativo leve en IV, poco por VO.
Vascular: vasodilatación coronaria y periférica.
Hormonal: inhibe la conversión periférica de la tiroxina en triyodotironina.
Hipotiroidismo: 5%
Hipertiroidismo: 2%
Sus efectos tardan 2-3 semanas en aparecer.
Disminuye la frecuencia sinusal y la conducción a través del nódulo AV (prolonga el intervalo PR).
Reduce el automatismo del sistema His-Purkinje.
Reduce las demandas miocárdicas de O2.
Disminución de la resistencia vascular periférica o postcarga.
 Por vía Oral se absorbe de forma lenta e irregular.  Concentración en miocardio: 10 a 50 veces. Además en
 Biodisponibilidad: 45%. tejido graso y pulmones.
 Cmáx: 5-7 h.  Semivida: 28 a 110 días.
 Por vía IV: 5-7 min.  Eliminación por bilis, por leche (25%).
 Unión Proteica: 98%.  Es inhibidor enzimático del metabolismo hepático.
 Metabolismo hepático: 99%.
 Estreñimiento, náuseas, vómitos.  Fotosensibilidad, eritemas.
 Nefropatías, cefaleas, mareos.  Visión coloreada, fotofobia.
4. Interacciones:
 Incrementa los niveles de: Digoxina, quinidina, Procainamida, Flecainida.
 Si se administra con B-bloqueante producen mayor bradicardia, bloqueo AV.
5. Indicaciones:
 Arritmias supraventriculares y ventriculares.  Fibrilación auricular, ventricular.
 Extrasístoles ventriculares y taquicardias ventriculares.  Síndrome de Wolf-Parkinson-White.
 Pacientes alérgicos al yodo.  Enfermedades pulmonares.
 Hipo e hipertiroidismo.  Hepatopatías graves.
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E. ADENOSINA:
 Nucleósido púrico endógeno.
 Se une a los receptores A1, localizados en la aurícula y los nodos SA e AV.
 Estimula receptores A1 cardíacas.
 Activa una corriente de salida de K e inhibe la entrada de Ca estimulada por el AMPc.
 Acción inotrópica y cronotrópica negativa.
 Acción sobre el tono vascular sistémico y coronario.
 Acción plaquetaria.
 Acción lipolítica del tejido graso.
 Administración IV (en bolo).
 Es captada por eritrocitos y células endoteliales.
 Semivida: menos de 10 seg.
3. Efectos colaterales:
 Cefaleas.  Náuseas.  Broncoespasmo.
 Mareos.  Disnea.  Opresión torácica.
4. Indicaciones:
 Taquicardia supraventricular por reentrada intranodal.
 Pacientes con Broncoconstricción o asma.  Bloqueo AV avanzado.
 Enfermedad del nodo del seno.  Hipotensión grave.
F. ATROPINA:
 Origen: natural.
 Antagonista competitivo de los receptores muscarínicos M 2.
 Competir con la acetil colina en el receptor muscarínico.
 Buena absorción VO (95%), también IM o EV.  Semivida: 2 h.
 Pasa la BHE y placentaria.  Eliminación urinaria.
 Biodisponibilidad VO 10-48%.
3. Farmacodinamia:
 Antiespasmódico.
 Antiarrítmico.
 Aumenta la frecuencia sinusal y acorta el periodo refractario.
 Acelera la velocidad de conducción a través del nodo AV.
4. Efectos Adversos:
 Efectos anticolinérgicos intensos.  Ansiedad.
 Irritación.  Alucinaciones.
5. Indicaciones:
 Como antiarrítmico, acción antivagal.
 Como antídoto, como antisecretora.
 Como premedicación anestésica.
 En pacientes con bradicardia sintomática, particularmente si se acompaña de hipotensión arterial.
 Bloqueo AV avanzado, ritmos idioventriculares lentos o asistolia.
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UNIDAD 8
VASODILATADORES CORONARIOS
 Reducen la precarga y la poscarga.

 Mejoran los signos de congestión pulmonar como los de hipoperfusión tisular.
 No modifican necesariamente la presión arterial o la frecuencia cardíaca.
Tratamiento de la angina de pecho:
 NITRATOS
DISMINUCIÓN DEL RETORNO VENOSO
 MOLSIDOMINA - NICORANDIL
Célula muscular lisa vascular
Célula Endotelial
NITRATOS
NO (óxido nítrico) NO (óxido nítrico)
Guanililciclasa
A. NITRODILATADORES. Vasodilatación
NITRATOS
Ésteres del ácido nítrico.
 Trinitrato de glicerilo nitroglicerina. (NTG)

 Dinitrato de isosorbida. (DNIS)
 5-Mononitrato de isosorbida. (5-MNIS)
 Tetranitrato de penta eritrol.
NITRITOS
Ésteres orgánicos del ácido nitroso.
 Nitrito de amilo. (vía inhalatoria)

 Acción fundamental:
 Relajación del músculo liso de todo el organismo.
 No tienen acciones directas sobre el músculo cardiaco ni esquelético.
 El músculo liso vascular es el más sensible al efecto de estas drogas.
 Mecanismo de la acción relajante muscular:
 Son muy liposolubles, penetran fácilmente en el citoplasma celular donde liberan el ion nitrito (NO 2), que posteriormente es
metabolizado a óxido nítrico (NO).
 Los vasodilatadores actúan como vasodilatadores venosos a través de la activación de la vía NO-guanililciclasa-GMPc y de
diversos canales de K+.
 Reducen el retorno venoso, el volumen y la presión telediastólica ventriculares y la presión capilar pulmonar.
 Apenas modifica el volumen minuto. Mejoran los signos de congestión pulmonar (disnea).
 Los nitratos producen vasodilatación coronaria. A dosis altas disminuye las resistencias vasculares periféricas (poscarga).
2. Farmacodinamia:
 A dosis terapéuticas: vasodilatación venosa.
 Principal acción de los nitritos.  La sangre se acumula en periferia, principalmente en los
 Aumento del lecho de capacitancia. MMII.
 Disminución del retorno venoso.  Disminuye la presión y el radio ventricular y por ende el
consumo de O2.
 A dosis más elevadas: vasodilatación arterial.
 Relajación arterial y arteriolar.  Disminución de la resistencia periférica (poscarga) que
 Disminución de la presión arterial sistólica y diastólica. favorece el vaciamiento del ventrículo.
 Aumento del volumen minuto cardiaco.  Disminución del consumo miocárdico de O2.
 A alta dosis, con rápida administración:
 Disminución de la Presión Arterial hipotensión postural.  Aumento del Tono Simpático.
 Disminución del Volumen Minuto.  Aumento de la Frecuencia Cardíaca.
 Disminución de la Perfusión Coronaria.  Aumento MVO2.
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 Vasodilatación coronaria:
 Principalmente: grandes vasos subepicárdicos de conductancia y en menor medida las arteriolas de resistencia.
 Contribuye al efecto final de aliviar la angina y la isquemia, modificando el tono coronario o dilatando zonas estenóticas.
 No sería el mecanismo más importante para aliviar el dolor anginoso en pacientes con enfermedad aterosclerótica.
 Mecanismo principal: angina variante o vasoespástica, (Prinzmetal) la relajación de las arterias coronarias.
 Buena absorción por vía oral.  Duración de acción: 3-4 h.
 Metabolismo de primer paso hepático intenso.  Eliminación vía renal.
 Biodisponibilidad mínima e impredecible por esta vía.  La insuficiencia hepática o renal no afectan la
 Vía de elección: sublingual, al evitar el paso inicial por el farmacocinética.
hígado, aumenta su biodisponibilidad.  La NTG puede administrarse por vía endovenosa por goteo
 Vida media: 3-4 min. para la nitroglicerina y un poco más continuo.
para el DNIS.
NTG DNIS 5-MNIS
Pobre
Absorción Completa Completa
Parche: 75-90%
Sublingual: buena (30-50%) Buena (30-60%) Muy buena (100%)
Biodisponibilidad
Oral: baja (20%) Baja (20-25%) Muy buena (100%)
Vida media Muy corta (2-6 min.) Corta (1-1,5 h) Larga (4 h)
Duración de acción 10-30’ (SL) 45-120’ (SL) 4-10 h (VO)
Biotransformación y hepática
SI SI NO
(c/ metabolitos activos)
Excreción Renal Renal Renal
 La Nitroglicerina IV es de elección en pacientes con insuficiencia cardíaca ayuda asociada a Infarto de Miocardio o signos de
congestión pulmonar.
4. Tolerancia:
 Necesidad de aumentar la dosis para obtener el mismo efecto farmacológico.
 Puede comenzar tan pronto como un día después de iniciada su administración.
 En general es rara y poco manifiesta con los preparados sublinguales de corta duración de acción.
 Existe tolerancia cruzada entre los distintos agentes.
5. Dependencia:
 Al retirar bruscamente la medicación a pacientes tratados a largo plazo con dosis elevadas, se ha observado vasoconstricción de
rebote en los vasos coronarios y digitales.
6. Efectos adversos:
 Cefalea.  Taquicardia refleja.
 Hipotensión arterial.  Dosis altas por tiempo prolongado:
 Disminución del flujo sanguíneo cerebral con pérdida de metahemoglobinemia con cianosis.
conocimiento.  Este efecto puede ser utilizado en la intoxicación por
 Náuseas, vómitos. cianuro.
7. Indicaciones:
 Angina de pecho.  Hipertensión Arterial.
 IAM.  Espasmo esofágico e Intoxicación por cianuro.
 Insuficiencia Cardiaca Congestiva.  Hipertensión pulmonar primaria y secundaria.
 Ataque anginoso:
En la angina de esfuerzo y de reposo: NTG sublingual. (triturar y colocar bajo la lengua y retenerlo 1 min.)
 Profilaxis crónica:
En la angina de esfuerzo: nitratos de acción prolongada NTG/ DNIS/ 5-MNIS.
En la angina de reposo: nitratos de acción prolongada + antagonistas de Ca.
B. ANTIGINOSOS NO NITRATOS.
1. Ivabradina:
 Fármaco que reduce la frecuencia cardíaca actuando sobre el nodo sinusal.
a. Mecanismo de acción:
 Inhibición selectiva de la señal If, la cual controla la despolarización espontánea diastólica en el nodo sinusal y regula la frecuencia
cardíaca.
 Inhibir la frecuencia cardíaca en pacientes en ritmo sinusal.
 En pacientes con insuficiencia cardíaca, fracción de eyección ≤ 35% y frecuencia cardíaca ≥ latidos/minutos que recibían el
tratamiento estándar. Ivabradina mejoraba la función ventricular y la calidad de vida.
b. Farmacocinética:
 Absorción vía oral.  Unión proteica: 70%  Eliminación renal y por heces.
 Biodisponibilidad: 40%  Semivida: 2 h.
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c. Efectos adversos:
 Síntomas visuales.  Cefalea.  Bloqueo AV.
 Bradicardia.  Vértigo.
d. Indicaciones:
 Tratamiento sintomático de la angina de pecho estable crónica en pacientes con ritmo sinusal normal.
 Shock cardiogénico.  Hipotensión grave.  Bloqueo sinoauricular.
 IAM.  Insuficiencia hepática grave.  Angina inestable.
2. Trimetazidina:
 Fármaco antianginoso que muestra efecto protector sobre la estructura y las funciones celulares de diversos tejidos u órganos.
 Previene la disminución de concentraciones de ATP intracelular, asegurando el funcionamiento adecuado de las bombas iónicas
y del flujo trasmembranario de Na+ - K+, al mismo tiempo que mantiene la homeostasis celular.
 Mareos.  Diarrea.  Vómitos.
 Cefaleas.  Dispepsia.
 Dolor abdominal.  Náuseas.
c. Farmacocinética:
 Administración Vía Oral.  Semivida: 6 h.
 Unión proteica débil.  Eliminación urinario.
d. Indicaciones:
 Tratamiento de angina pectoris, angina de esfuerzo y secuelas de infarto.
 Hipersensibilidad.  Temblores.
 Enfermedad de Parkinson.  Insuficiencia renal grave.
15
UNIDAD 9
BLOQUEANTES DE LOS CANALES DE CALCIO.
CLASIFICACIÓN.
SELECTIVOS:
 Bencilalquilaminas: Verapamilo (V)

 Benzotiazepinas: Diltiazem (D)
 Dihidropiridinas:
 Nifedipina (N)  Nisoldipina  Barnidipina
 Nitrendipina  Felodipina  Lacidipina
 Nimodipina  Isrradipina  Lercanidipina
 Nicardipina  Amlodipina
NO SELECTIVOS:
 Difenilpiperazinas: Cinarizina, Flunarizina.

 Otros: Prenilamina, Bepridil, Perhexidina.
1. Mecanismo de Acción:
“Los efectos hemodinámicos de los antagonistas cálcicos se deben al bloqueo de los canales subtipo L del corazón y vasos”.
 Bloquean los canales dependientes del voltaje y no los operados por receptores.
 Subtipos de canales de Ca: L (lentos), T (transitorios o rápidos), N (células nerviosas).
La diferencia está en: cinética de apertura y cierre; sensibilidad a los fármacos.
 El subtipo L: es efectivo en corazón y vasos sanguíneos; e inefectivo en músculo esquelético y células neurosecretoras.
 Con V y D, el bloqueo es frecuencia uso-dependiente.
 Con N el bloqueo es voltaje-dependiente (por ello su acción es más intensa en los vasos que en el corazón.
 Bloqueo de canales “L” de calcio dependientes del voltaje.

 El bloqueo desencadenado por los calcio-antagonistas presenta dos propiedades:
 Uso-dependencia: cuantas más veces se abra el canal, así con  Voltaje-dependencia: mayor afinidad por las células
el V y el D se produce mayor bloqueo a frecuencias cardíacas musculares vasculares y por las células nodales, o sea
rápidas. El V y el D apenas deprimen la conducción AV en producen vasodilatación o concentraciones que apenas
pacientes con ritmo sinusal, pero la deprimen marcadamente modifican la contráctil miocárdica, la frecuencia cardíaca o
en pacientes con TPS o por reentrada nodal. conducción AV.
2. Farmacodinamia:
Vasodilatadores arteriales selectivos:
Más intensa: Nifedipina.
Menos intensa: Verapamilo – Diltiazem.
 Disminución del RVP.  Disminución PA y poscarga.
 Disminución MVO2 (demandas miocárdicas de O2).  No afectan el retorno venoso y la precarga.
Efectos directos sobre el corazón:
 Aumenta el flujo coronario.  Acción dromotrópica negativa.
 Acción inotrópica negativa.  Acción cronotrópica negativa (la N aumenta la FC).
FÁRMACO CONTRACTILIDAD FRECUENCIA CARDÍACA

Verapamilo ↓↓ ↓↓
Diltiazem ↓↓ ↓
Nifedipina ↓ ↑
Otros efectos:
 Aumento el flujo cerebral (s/t Nimodipina, Cinarizina y Flunarizina).
 Con menor intensidad: relajan la musculatura lisa no vascular.
 Son inhibidores de la agregación plaquetaria (s/t Verapamilo).
 La Nifedipina es natriurética.
 El Nifedipino se absorbe por vía oral con gran rapidez.
 Alcanza su Cmáx. en 20-45 min.
 Presenta un t1/2: 3 h.
 Experimenta un extenso efecto de primer paso hepático.
 Por vía sublingual, la absorción aún es más rápida.
 El efecto hipotensor comienza a los 20 min. (5 min. vía sublingual) y perdura 4-6 h.
 Administración 3 a 4 veces al día.
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Biodisponibilidad oral Unión a Proteínas Semivida (h)

Nifedipino 50% 96% 1,8
Oral: 22%
Verapamilo 90% 4
Sublingual: 35%
Diltiazem 44% 78% 3,7
 El Verapamilo:
 Biodisponibilidad: 10-20%. Debido a su metabolismo de primer paso.
 Se elimina por el riñón en el 75%.
 Semivida: 3-7 h. (aumenta durante su administración crónica).
 El Diltiazem:
 Se absorbe por vía oral en más del 90%, pero primer paso hepático reduce al 45%.
 La acción hipotensora comienza a los 15-30 min. y alcanza Cmáx.: 1-2 h.
 Excreción renal: 35%. (resto vía digestiva)
 Enrojecimiento facial.  Malestar y mareos.
 Cefaleas.  Estreñimiento.
 Taquicardia.
5. Interacciones:
 Farmacocinéticas:
 V y D aumentan la concentración de la Digoxina.
 La Cimetidina reduce la metabolización hepática del V y D.
 Farmacodinámicas:
 V y D por sinergismo con los BBA inhiben el automatismo, la conducción y el inotropismo.
 N asociado a los BB no implica riesgos.
6. Aplicaciones
 Angina de pecho: de esfuerzo, de reposo (s/t D).  Miocardiopatía hipertrófica (V y D).
 Hipertensión arterial.  ICC asociada con cardiopatía isquémica, angina o HTA (s/t
 Arritmias (s/t V). N).
Otras indicaciones:
 Nefroprotección: en la insuficiencia renal secundaria al uso de radiocontrastes, ciclosporina y aminoglucósidos, así como en la
del trasplante renal.
 Espasmos de los tractos digestivo, biliar, uterino, bronquial y uretral:
Acalasia y en espasmos esofágicos.
Incontinencia urinaria y enuresis nocturna.
Vejiga irritable y adenoma de próstata.
 Verapamilo y Diltiazem:
 Bradicardia sinusal.  Bloqueo AV de 2do. o 3er. Grado.
 Enfermedad del seno carotideo.  Disfunción ventricular.
 Nifedipina:
 Hipotensión arterial.  Cardiomiopatía hipertrófica obstructiva.
 Estenosis aórtica.
17
UNIDAD 10
HIPOTENSORES DE ACCIÓN CENTRAL.
Clasificación de Agentes Antihipertensivos.
I. DIURÉTICOS ANTIHIPERTENSIVOS:
a. Diuréticos tiazídicos. b. Diuréticos de alta eficacia.
 Clorotiazida.  Furosemida.
 Hidroclorotiazida.  Bumetanida.
 Clortalidona. c. Diuréticos ahorradores de potasio.
 Metolazona.  Amilorida.
 Xipamida.  Espironolactona.
 Triamtereno.
II. AGENTES SIMPATICOLÍTICOS:

a. Presinápticos.
Axoplasmáticos. Agonistas a2 acción central.
 Reserpina.  a-metildopa.
 Guanetidina.  Clonidina.
 Debrisoquina.  Guanabenz.
 Guanfacina.
b. Postsinápticos (Bloqueadores).
Bloqueadores a-adrenérgicos:
 Prazosin (selectivo a1).  Fentolamina (a1 y a2).  Fenoxibenzamina.
Bloqueadores b-adrenérgicos:
 Bloqueadores b1 y b2.
 Propranolol.  Nadolol.
 Timolol.  Pindolol.
 Bloqueadores b1 (cardioseletivo).
 Atenolol.  Metoprolol.  Acebutolol.
 Bloqueadores a y b adrenérgico.
 Labetalol.
III. AGENES QUE INTERFIEREN CON EL SISTEMA RENINA-ANGIOTENSINA:

a. Inhibidores de la enzima de conversión.  Ramipril.
 Captopril. b. Antagonistas del Receptor de Angiotensina.
 Enalapril.  Losartán.
 Lisinopril.  Telmisartán.
 Cilazapril.
IV. ANTAGONISTAS DE CALCIO:

 Nifedipina.  Diltiazem.
 Verapamilo.  Nitrendipina.
V. ANTAGONISTAS DE LA SEROTONINA (Receptores 5-HT2):

 Ketanserín.  Ritanserín.
VI. MÚSCULO TRÓPICOS O DE ACCIÓN DIRECTA SOBRE MÚSCULO LISO VASCULAR:

 Indapamida.  Nitroglicerina.
Arteriales:
 Hidralazina.  Minoxidil.  Diazóxido.
Arteriales y Venosos:
 Nitroprusiato.
VII. BLOQUEADORES GANGLIONARES O GANGLIOPLÉJICOS: (USO EXCEPCIONAL)

 Trimetapham.  Pentolinio.  Mecanilamina.
18
Clasificación de Hipotensores Centrales y Periféricos:
A. SIMPATICOLÍTICOS:
1. Fármacos de Acción Central:
 Clonidina.  Guanabenz.
 Metil-dopa.  Guanfacina.
2. Bloqueadores Ganglionares:
 Trimetofán.
3. Bloqueadores de Neuronas Adrenérgicas:
 Guanetidina.  Guanadrel.  Reserpina.
4. Bloqueantes B-adrenérgicos:
 Propranolol y otros.
5. Bloqueantes a-adrenérgicos:
 Prazosina.  Terazosín.  Doxazosín.
6. Antagonista Adrenérgicos Mixtos:
 Labetalol.
B. VASODILATADORES:
1. Arteriales:
 Hidralazina.  Minoxidil.  Diazóxido.
2. Arteriales y Venosos:
 Nitroprusiato.
A. HIPOTENSORES DE ACCIÓN CENTRAL.

1. CLONIDINA.
 Origen: derivado imidazólico.
 Sus efectos hipotensores se deben a la activación de los a2A-adrenoceptores; en el tronco cerebral, determinando una
disminución de las descargas pre y posganglionares en el sistema noradrenérgico.
 Origina hipotensión, bradicardia y disminución del gasto cardíaco.
a. Farmacodinamia:
 Efecto sobre el corazón: disminuye la frecuencia y el volumen sistólico.
 Efecto sobre los vasos: disminuye resistencia vascular arteriolar.
 Efecto hipotensor: con escaso componente ortostático.
 Efecto sobre el riñón: no se modifica el flujo sanguíneo ni el filtrado glomerular.
 Sobre los electrolitos: puede haber retención de sodio y agua.
 Sobre lípidos: habitualmente neutros, aunque pueden ocasionar disminución de colesterol total y triglicéridos.
 Bloqueo de abstinencia en opiáceos: disminuye la actividad neuronal a2 en LC.
 Efecto sobre los reflejos simpáticos disminuidos pero no anulados.
 Administración VO y EV.  Pasa BHE.
 Absorción VO 90%.  Metabolización hepática: 50%.
 Biodisponibilidad: 65-95%  Eliminación urinaria.
c. Interacciones:
 Diuréticos.
 Con antidepresivos tricíclicos.
d. Reacciones adversas:
 Xerostomía, sequedad de ojos y tumefacción.  Alopecia, urticaria, retención hidrosalina.
 Sedación, somnolencia, depresión.  Dolor de las glándulas parótidas.
 Disfunción sexual, impotencia, trastorno del sueño.
e. Uso Actual:
 De 2da. Elección en el tratamiento de HA.  Tratamiento de alternativa en deshabituación en adictos
 Dx. de feocromocitoma. a opiáceos.
 De 2da. Elección después de B-bloqueantes.  Síndrome de hiperactividad con déficit de atención.
f. Observación:
 Otras a2-presinápticos son el Guanabenz y la Guanfacina.
2. A-METILDOPA.
a. Origen:
 Es un análogo de la dihidroxifenilalanina (DOPA).
 Estimula los a2-adrenoceptores centrales, previa transformación en a-metildopamina y a-metilnoradrenalina, sustancia que
actúa como falso neurotrasmisor a2-agonista en el área ventrolateral rostral del bulbo.
 Provoca una acción hipotensora.
 Esta acción se debe a la disminución de resistencias periféricas, con poca repercusión sobre el gasto o de la frecuencia cardíaca.
19
b. Farmacodinamia:
 Hipotensión arterial: efecto máximo de 6 a 8 h; la acción  Disminuye secreción de renina.
es por 24 h.  Reduce la hipertrofia del ventrículo izquierdo.
 Poca resistencia ortostática.  Produce retención de sal y agua.
 No modifica frecuencia ni gasto cardíaco.
 Administración VO y EV. Absorción es variable e incompleta; máxima en 2 a 3 h.
 Vida media: 2 h.
 Metabolización en SNC (profármaco).
 Eliminación urinaria: 50-70% como sulfato; 25% sin metabolizar; resto como metildopamina, metilnoradrenalina.
d. Efectos adversos:
 Sedación, somnolencia, torpeza mental y tendencia  Sequedad de boca, cefaleas y mareos.
depresiva.  Síndrome lupoide, leucopenia, trombocitopenia.
 Disminución de la líbido, parkinsonismo, ginecomastia y  Fiebre, toque hepático.
galactorrea.
e. Interacciones:
 Con diuréticos.
f. Uso actual:
 Hipertensión en la embarazada (de 1ra. elección).  Hipotensor de 2da. línea.
B. BLOQUEANTES A-ADRENÉRGICOS.
1. PRAZOSINA.
a. Origen: derivado quinazolínico.
b. Farmacodinamia:
 Hipotensión:
 Mecanismo competitivo adrenoceptores alfa 1-postsinápticos vasculares.
 Disminución de resistencia vascular periférica.
 Tanto en reposo o en ejercicio.
 Renal:
 No altera flujo sanguíneo.  Aumenta renina.
 Cerebral: no altera su flujo.
 Vasos sanguíneos: disminuyen la resistencia tanto arterial como venosa.
 Cardíaco:
 Incremento reflejo de la frecuencia.  Disminución discreta de la masa ventricular izquierda.
 Retiene sal y agua.
 Disminución concentración de triglicéridos y colesterol total.
 Se administra VO.  Unión proteica: 92-97%.
 Efecto de primer paso hepático. CPM: 1-3 h.  Vida media: 2-3 h.
 Duración de efectos 10-24 h.  Metabolización hepática amplia, solo 1-2% inalterado se
 Biodisponibilidad oral: 43-82%. elimina por la orina.
 Efecto de la primera dosis: vértigo, debilidad, palpitaciones, desvanecimiento.
 Cefalea, somnolencia, náuseas, sequedad de boca, congestión nasal.
 Erupciones cutáneas, agravación de la angina de pecho, disfunción sexual.
e. Interacciones:
 AINES disminuye el efecto hipotensor.  Diuréticos, b-bloqueantes: aumenta efectos hipotensores.
f. Uso actual:
 Hipotensor de alternativa en hipertensión arterial leve o moderada.
 Tratamiento de la insuficiencia cardíaca congestiva refractaria severa.
2. TERAZOSINA.
a. Farmacodinamia:
 Hipotensor.
 Tratamiento de la hiperplasia benigna de próstata.
b. Mecanismo de acción:
 Bloqueo competitivo reversible a nivel alfa 1 adrenérgico postsináptico, lo que produce relajación venosa y arteriolar.
 Administración VO; buena absorción.
 Metabolización hepática.
 Eliminación renal.
d. Efectos colaterales:
 Más del 10%: arritmia, palpitaciones, vértigos, mareos, somnolencia, ansiedad, disminución de la líbido.
 Menos del 1%: hipotensión, taquicardia, flatulencia, poliuria, incontinencia, conjuntivitis, tinitus, disnea, sinusitis, epistaxis.
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e. Interacciones:
 Con AINES: disminuye efecto hipotensor.
 Con hipotensores se potencia.
f. Uso actual:
 Hipotensor de alternativa, solo o asociado.
 En tratamiento de hiperplasia benigna de próstata (HBP).
3. DOXAZOSINA.
a. Farmacodinamia: igual a terazosina.
 Se absorbe vía oral, con pico plasmático en 1 h.  Vida media: 9,2-12 h.
 Unión proteica: 90-95%.  Se elimina por heces en 60% y por orina 40%.
 Metabolización hepática amplia.
c. Efectos colaterales: igual a terazosina.
d. Interacciones: igual a terazosina.
e. Dosis: una vez por día.
C. VASODILATADORES PERIFÉRICOS.
1. NITROPRUSIATO DE SODIO.
 Es el vasodilatador arteriovenoso más rápido y eficaz que existe.
 Actúa relajando intensamente la fibra muscular de los vasos tanto de resistencia como de capacitancia.
 En la propia célula genera óxido nítrico (ON), cuyo papel vasodilatador está mediado por GMPc.
b. Farmacodinamia:
 Hipotensor.
 Por su acción venodilatadora: disminuye las presiones capilar pulmonar y telediastólica del ventrículo izquierdo, mejorando los
signos de congestión pulmonar.
 Por su acción vasodilatadora arteriolar: disminuye las resistencias vasculares periféricas y la presión arterial, aunque apenas
modifica la frecuencia cardíaca.
 Dilata los vasos pequeños de resistencia y vasos coronarios epicárdicos (de capacitancia).
 Se administra en goteo continuo intravenoso.
 Comienzo de acción: 1-2 min. Duración de acción: 3-5 min.
 Captado rápidamente por los eritrocitos, donde interactúa con grupos –SH y se convierte en iones cianuro.
 Eliminación lenta por vía renal.
 Vasodilatación excesiva; consecuentemente hipotensión intensa.
 Mareos, acidosis metabólica y arritmias.
 Acumulación de tiocinato produce anorexia, náuseas, fatiga, desorientación, psicosis tóxica.
e. Uso actual:
 Fármaco de elección en el tratamiento de las emergencias hipertensivas (ACV, encefalopatía hipertensora).
 En los pacientes con aneurisma disecante de la aorta.
 Para producir hipotensión controlada durante la cirugía.
f. Interacciones:
 Asociación con diuréticos para prevenir la sobrecarga de fluidos.
2. MINOXIDILO.
 Origen: sintético.
 Ejerce una potente acción hipotensora. También hipertricosis.
 Eficaz frente a formas graves o resistentes de hipertensión arterial.
 Actúa por un metabolito activo (minoxidilo N-O-sulfato).
 Eficaz frente a formas graves o resistentes de hipertensión arterial.
 Es alternativa a la nefrectomía bilateral –hipertensiones malignas–
a. Farmacodinamia:
 Metabolito activo “minoxidilo N-O-sulfato” sobre los canales de K+ dependientes de ATP que pueden ser responsables del
mantenimiento del tono vascular durante los episodios de isquemia y en otros estados fisiopatológicos con concentración
reducida de ATP intracelular.
 Constituyen un nexo en el metabolismo energético celular y el tono contráctil.
 La apertura de estos canales provoca hiperpolarización con relajación de la fibra vascular arteriolar, disminución de las
resistencias periféricas, hipotensión potente y duradera, taquicardia y aumento del gasto cardíaco.
 No actúa sobre los vasos de capacitancia; incrementa el flujo sanguíneo en piel, músculo estriado, tubo digestivo y corazón.
 El incremento del flujo sanguíneo cardíaco da lugar a un aumento reflejo de la contractilidad y gasto cardíaco.
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 Absorción VO.
 Biotransformación hepática.
 Eliminación vía renal: 20% (sin transformar).
 Vida media: 3-4 h. (pero se prolonga durante 1-2 días, debido que se acumula en el músculo liso vascular.
c. Reacciones adversas:
 Retención hídrica con edemas  Angina.  En menos del 1%: angina de pecho.
ocasionalmente refractarios.  Anomalías electrocardiográficas.
 Efusiones pericárdicas.  ICC.
d. Contraindicaciones:
 Mujeres embarazadas.
 Pacientes con arritmias cardíacas, insuficiencia cardíaca o valvulopatías.
 Es excretado en la leche materna.
e. Interacciones:
 Con otros hipotensores: más hipotensión.
f. Uso actual:
 Hipotensión arterial.  Alopecia Androgénica?
3. DIAZÓXIDO.
a. Origen: sintético.
b. Farmacodinamia:
 Hipotensor, hiperglucemiante.  Como hiperglucemiante: inhibe la liberación de insulina
 Mecanismo hipotensor: vasodilatación arterial directa. del páncreas.
a. Farmacocinética:
 Administración VO: inicio de acción 1 h. Duración 8 h.
 Administración EV: inicio de acción 5 min. Duración 3-12 h.
 Unión proteica: 90%.
 Vida media: en niños 9-24 h; en adultos 20-36 h.
 En Insuficiencia Renal vida media de más de 30 h.
 Eliminación en orina: 30%.
b. Interacciones:
 Disminuye la UP de la Warfarina.  Aumenta el metabolismo de DFH.
 Aumenta el efecto de otros hipotensores.
c. Efectos colaterales:
En 1-10%:
 Hipotensión.  Vómitos.  Infarto cerebral.
 Mareos.  Cefalea.
 Náuseas.  Síntomas extrapiramidales.
d. Precaución:
 Con DM, Enfermedad Renal o Hepática, Coronariopatía.
e. Contraindicación:
 Coartación de aorta.  Aneurisma disecante de aorta.
 Feocromocitoma.
f. Uso actual:
 Hipertensión arterial.  Hiperglucemiante.
4. HIDRALAZINA.
 Es un derivado ftalazínico que produce relajación del músculo arteriolar con escasa actividad sobre el territorio venoso.
 Interfiere la acción de IP3 sobre la liberación de Ca2+ a partir del retículo sarcoplásmico.
 Se debe asociar siempre a un diurético y un B-bloqueante.
a. Farmacodinamia:
 Vasodilata arteriolas en mayor proporción que las venas.
 Vasodilatación de coronarias, subendocárdicas, cerebrales, renales; poco en piel y músculos
 Reduce la poscarga.
 Incrementa la descarga simpática.
 Incrementa la frecuencia y el gasto cardíaco.
 El descenso de la presión arterial y la hiperactividad simpática favorecen la liberación de renina y la retención de sodio.
 Administración EV: inicio de acción 15 min; duración de acción 2-4 h.
 Biodisponibilidad escasa por el efecto de primer paso (el 16% en acetiladores rápidos y el 35% en acetiladores lentos).
 Vida media: 1-2 h.
 Sus efectos vasodilatadores persisten durante 6-8%.
 La reacción tipo lupus (tras tratamiento crónico).  Cefaleas y rubefacción.
 Trastornos inespecíficos.  Fiebre.
 Taquicardia.  Artritis y esplenomegalia.
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d. Precauciones:
 Pacientes con isquemia coronaria.
 Pacientes con aneurisma disecante de aorta o hemorragia cerebral.
e. Uso actual:
 Útil en sujetos con hipertensión grave.
 Tratamiento de las emergencias hipertensoras en embarazadas.
f. Contraindicación:
 Coronariopatía sintomática.  Aneurisma disecante de aorta.
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UNIDAD 11
INHIBIDORES DE LA ECA – ARA II.
A. IECA (Inhibidor de la Enzima Convertidora de Angiotensina).

 Indicación demostrada. (Siempre Aceptable)
 IC sintomática y disfunción sistólica documentada.  Disfunción sistólica post-imágenes.
 Indicación aceptable. (Eficacia incierta y controvertida)
 IC por disfunción diastólica.
 Indicación no demostrada. (Potencialmente peligrosa)
 IC por estenosis aórtica o mitral.  IC con disfunción renal avanzada.
Acción de la Renina:
A través de su producto Angiotensina II, estimula la síntesis y producción de aldosterona en la corteza suprarrenal:
 Retención de Na+.  Elevación de la presión sanguínea.

 Aumento de volumen de plasma.  Pérdida de K-.
Actividad de la Renina Plasmática:

Se mide como parte del diagnóstico y del tratamiento de la hipertensión.
 Hiperaldosteronismo primario.  Hiperaldosteronismo secundario.
 Aldosterona elevada.  Aldosterona elevada.
 Renina plasmática disminuida.  Renina elevada.
1. Clasificación IECA:
a. Grupo 1: IECA que contienen Sulfhidrilo.
 Captopril.  Pivalopril.  Alacepril.
 Zofenopril.  Rentiapril.  Fentiapril.
b. Grupo 2: IECA que contienen Carboxilo.

 Enalapril.  Benazepril.  Perindopril.
 Quinapril.  Trandolapril.  Lisinopril.
 Ramipril.  Cilazapril.
c. Grupo 3: IECA que contienen Fosforilo.
 Fosinopril.
Observación: a excepción del Captopril y el Lisinopril, la mayor parte actúan como profármacos que precisan una transformación
previa a nivel hepático.
 El principal efecto que se deriva de la inhibición de la enzima convertidora es la reducción de la producción de Angiotensina II.
3. Farmacodinamia:
 Inhiben la conversión de la angiotensina I en angiotensina II.
 Aumenta la secreción de bradicinina, la cual estimula la síntesis de NO y de prostaglandinas vasodilatadoras. (los AINES
disminuyen efecto hipotensor).
 Interfieren procesos de retroalimentación negativa, por lo que a la larga, aumentan concentraciones de angiotensina I.
 Disminución de la resistencia vascular sistémica y la presión sistólica, media y diastólica.
 Aumento del flujo renal sin aumento de la tasa de filtración glomerular.
 Aumento leve del volumen sistólico y el gasto cardíaco con el tratamiento sostenido.
 No hay hipotensión postural.
 Se normaliza la presión arterial en 50% en los pacientes con hipertensión arterial leve o moderada.
 El Captopril y otros reducen mucho la proteinuria.
 IECA previenen las lesiones glomerulares.
Captopril Enalapril Lisinopril Espirapril

Absorción Rápida Rápida Lenta -
Biodisponibilidad 75% 60% - 50%
Enalaprilato: 3 h
Vida media 2h VMP: 12 h 35 h
VMP: 11 h
Eliminación Renal Renal Renal Renal y Bilis
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 Todos se administran por VO, la absorción es relativamente buena y rápida, el Captopril tiene el único inconveniente que cuando
le damos con alimentos disminuye su absorción a 25%.
 Pasa la BHE.
 Vida media inicial: distribución a tejidos.
 Vida media intermedia: depuración del ramiprilato del plasma.
 Vida media terminal: disociación del ramiprilato desde la enzima convertidora de Angiotensina mística.
 Eliminación: todos por vía renal, el Captopril un 40% sin metabolizarse y el resto como metabolito inactivo.
 Hipotensión arterial. (al principio)  Hiperpotasemia.  Neutropenia.
 Tos: 5-20% de los pacientes; seca y  Teratogenicidad.  Hepatotoxicidad.
molesta.  Proteinuria.
6. Interacciones:
 Antiácidos reducen la biodisponibilidad de IECA.
 Los AINES disminuyen la respuesta antihipertensiva de los IECA.
 Los IECA aumentan la concentración plasmática de la Digoxina y el litio.
 Los IECA estimulan la reacción alérgica al alopurinol.
 Con los diuréticos de asa pueden presentar hipotensión especialmente cuan el paciente está con Na + bajo. En cambio con los
ahorradores de Potasio, se potencia la actividad de los IECA de retener potasio.
 Con los anestésicos generales la posibilidad de tener hipotensión es importante.
 Los antiácidos reducen la biodisponibilidad del IECA.
 Mayores: neutropenia, proteinuria, IR, angioedema, toxicidad fetal.
 Menores: exantema cutáneo, disgeusia, tos.
 Metabólicas: hipercalemia, toxicidad de litio.
8. Aplicaciones:
 Insuficiencia Cardíaca sintomática.  Insuficiencia Cardíaca post infarto.  Disfunción diastólica del ventrículo
 IAM (fase aguda).  Insuficiencia Renal Crónica. izquierdo.
 Nefropatía diabética y no diabética.  Crisis renales por esclerodermia.
 Protección cardiovascular.  Hipertensión arterial.
 Estenosis de la arteria renal, ya sea bilateral o de riñón único.
 2do. y 3er. Trimestre de embarazo.
B. ARA II (antagonistas de los Receptores de la Angiotensina II).
 Losartán.  Candesartán.
 Valsartán.  Telmisartán.
 Irbesartán.
 Eficacia similar a IECAs como fármaco de primera elección.
 Pueden asociarse a IECAs en casos muy sintomáticos (incluso tomando espirolactona, pero con mucha preocupación y control
de iones y función renal).
 La especificidad de cada antagonista del receptor de la angiotensina II se logra por la acumulación de una combinación de tres
parámetros farmacodinámicos y farmacocinéticos:
a- Inhibición del fármaco al nivel más bajo a las 24 hs.
Relaciona la cantidad de bloqueo o inhibición del efecto de la angiotensina II sobre el alza de la presión sanguínea.
Valsartán 80 MG 30%
Telmisartán 80 MG 30%
Losartán 100 MG 25-40%
Irbesartán 150 MG 40% - 300 MG 60%
Olmesartán 20 MG 61% - 40 MG 60%
b- Afinidad por el receptor AT1 en vez del receptor AT2, e indica el grado de atracción por el receptor correcto.
La afinidad de algunos inhibidores son:
Losartán 1000 veces
Telmisartán 3000 veces
Irbesartán 8500 veces
Olmesartán 12500 veces
Valsartán 20000 veces
c- El tercer área de eficacia del inhibidor es su vida media, que es un indicador de la cantidad de horas que le toma al medicamento
para llegar a la mitad de su concentración efectiva:
Algunas de las vidas medias conocidas incluyen:
Valsartán 6 h.
Losartán 6-9 h.
Irbesartán 11-15 h.
Olmesartán 13 h.
Telmisartán 24 h.
25
2. Farmacodinamia:
 Disminución de la Resistencia Vascular Periférica.
 Disminución de la Presión Arterial (alcanza valores estables al cabo de 4-6 semanas).
 El efecto hipotensor no se acompaña de taquicardia refleja.
 Efecto renoprotector en pacientes con nefropatía debida a diabetes mellitus tipo 2.
3. Interacciones:
 Se potencia la Hiperpotasemia que producen los ARA II cuando se toma conjuntamente con:
 Suplementos de Potasio.  Penicilina sódica.
 Diuréticos ahorradores de potasio.  Sobredosis de Digoxina.
 Heparina.
4. Indicaciones:
 Insuficiencia Cardíaca.  IAM.  Arritmias.
 Hipertensión Arterial.  Antianginoso.
 Nefropatías.  Hipopotasemia.
 Estenosis de la arteria renal.  Hiperaldosteronismo.  Colestasis.
 Estenosis aórtica y mitral.  Insuficiencia hepática grave.  Embarazo y lactancia.
 Cardiomiopatía hipertrófica.  Cirrosis biliar.
 Los ARA II: son fármacos muy bien tolerados y a diferencia de los IECA, la aparición de tos y angioedema es mucho menos
frecuente.
C. FÁRMACOS HEMORREOLÓGICOS.
 Son fármacos que mejoran las propiedades viscoelásticas de la sangre y que se utilizan para el tratamiento de las valvulopatías.
 Pentoxifilina.  Antagonistas de calcio.
 Dextrano BPM.  Clofibrato.
 Prostaglandina E1.  Ácido ascórbico.
 Rutósidos.  Papaverina.
 La Pentoxifilina parece ser la sustancia que acredita una acción terapéutica más demostrada en el tratamiento de la CI, tanto por
su acción hemorreológica como, en menor medida, por su efecto antiagregante y potenciador de la fibrinólisis.
 Las sustancias hemorreológicas pueden modificar la fluidez sanguínea por efecto sobre la viscosidad sanguínea, mediante las
siguientes acciones:
 Mejorando la deformidad eritrocitaria.  Reduciendo la concentración hemática.
 Evitando la formación de “pilas” de monedas.  Modificando la composición plasmática.
1. Mecanismo de acción terapéutica de los fármacos hemorreológicos:
a. Fármacos que aumentan la deformabilidad de los hematíes:
 Pentoxifilina.  Ticlopidina Dextrano de bajo PM.
 Antagonistas de Calcio.  Prostaglandina E1.
b. Fármacos que aumentan la disociación de “pilas de monedas”:
 Dextrano de bajo PM.  Derivados Rutósidos.
 Vitamina C.  Clofibrato.
 Papaverina.
c. Fármacos que actúan sobre el número de hematíes:
 Hemodilución isovolémica: en los pacientes con patología vascular asociada a hematocritos superiores al 50%, es razonable
reducir el nivel en los pacientes con isquemia crítica modificando la viscosidad plasmática.
 Albumina diluida o sustancias que disminuyen las tasas de fibrinógeno.
2. Pentoxifilina:
 Derivado dimetilxantínico.
 Inhibidor de la fosfodiesterasa con mecanismo de acción múltiple:
 Hemorreolágico.  Estimula el metabolismo celular.
 Aumenta la concentración tisular de oxígeno.  Antiagregante plaquetario.
a- Administración:
 VO con las comidas.
 Parenteral (EV e Intraarterial) lentamente con el paciente en decúbito.
b- Efectos adversos:
 Epigastralgia.  Vómitos.  Inquietud.  Hipotensión arterial.
 Náuseas.  Cefaleas.  Insomnio.  Trombocitopenia.
c- Interacciones:
 Aumenta la hipotensión: Antihipertensivos.
 Aumenta el riesgo de sangrado con: ACO, Heparina, Antiagregantes Plaquetarios.
 Aumenta su acción: Cimetidina.
 Interfiere su acción: Nicotina.
d- Indicaciones:
 Valvulopatías periféricas de etiología variada (arteriosclerótica, diabética, funcional, etc.)
 Astenozoospermias funcionales.
e- Contraindicaciones:
 IAM reciente.  Hemorragia en curso.  Hipersensibilidad a las xantinas.
26
D. FLEBOTRÓPICOS.
 La terapéutica de la insuficiencia venosa y de las várices o su complicaciones (tromboflebitis, rotura de un nódulo varicoso,
ulceración) está dirigida a evitar la progresión del estancamiento sanguíneo en los vasos alterados, favoreciendo el drenaje
venoso normal y la adecuada oxigenación de los tejidos.
 Para su tratamiento existen fármacos antivaricosos-flebotónicos que permiten aliviar de manera efectiva las molestias
provocadas por la patología e incluso pueden prevenir el progreso de la enfermedad.
 Mejoran y tonifican las paredes venosas alteradas, mejorando la circulación sanguínea.
 Solo pueden ayudar a largo plazo si son tomados regularmente.
1. Principios activos, y sus asociaciones:
a- Castaño de Indias: gotas, comprimidos y cápsulas.
Venotrófico natural, antiinflamatorio de la pared venosa. Flebocontrictor. Antiedematoso. Capilaroproctetor. Aumentan la
resitencia vascular y reduce la fragilidad y la hiperpermeabilidad capilar. Antivaricoso. Antihemorroidal.
b- Extractos de Centella Asiática – Cáscara de Limón: cápsulas activa, refuerza y fortifica la circulación en las venas de los miembros
inferiores disminuyendo la pesadez de las piernas.
c- Diosmina:
 Diosmina:
 En comprimidos y crema.
 Es Flebotónico – Antivaricoso – Aleraciones cutáneas-venosas.
 En insuficiencia venosa crónica.
 Diosmina-Hesperidina (flavonoides):
 En comprimidos.
 Venotónico – Vasculoprotector.
 Ejerce una acción en el sistema vascular de retorno, a nivel de las venas: disminuye la distensibilidad venosa y reduce la éstasis
venosa, a nivel de la microcirculación; normaliza la permeabilidad capilar y refuerza la resistencia capilar.
d- Troxerrutina:
 Escina – Troxerrutina: comprimidos. Antiedematoso. Antiinflamatorio del sistema venoso.
 Hidroxietilrrutósido – Vitamina A: crema. Dermoplástica. Flebotrópica. Desinflamante.
e- Hidrosmina:
 Cápsulas.
 Venotónico. Antivaricoso.
 Es un preparado Flebotónico capaz de desarrollar un efecto activador en la circulación de retorno.
 Constituido por una única sustancia química: la Hidrosmina.
 Normaliza la éstasis vascular de retorno y disminuye el riesgo de extravasación inherente a una permeabilidad capilar
acrecentada.
27
UNIDAD12
DIAGNÓSTICO Y MANEJO DE LA CRISIS HTA.
Emergencias Hipertensivas.
 Encefalopatía hipertensiva.  Falla renal aguda.

 Disección aórtica aguda.  Anemia microangiopática hemolítica.
 Edema pulmonar aguda con falla respiratoria.  Hipertensión maligna.
 Infarto Agudo de Miocardio/Angina Inestable.  Hemorragia intracraneana.
 Eclampsia.  Crisis de Feocromocitoma.
Urgencias Hipertensivas.
 Hipertensión no controlada en pacientes que requieren cirugía de urgencia.

 Hipertensión post-operatoria severa.
 Suspensión de drogas antihipertensivas.
 Trauma cráneo-encefálico (TCE) agudo.
 Hipertensión severa sin daño a órganos blancos.
HTA Maligna.
 Elevación de la presión arterial con encefalopatía o nefropatía.
HTA Post-Operatorio.
 Elevación de la PAS > 190.  Elevación de la PAD > 100.  Dos mediciones consecutivas.
Fisiopatología.
Aumento Resistencia Vascular (repentino)
Aumento Presión Arterial
Lesión Endotelial + Necrosis Fibrinoide arteriolar
Depósito de plaquetas y fibrina
Isquemia
liberación de sustancias vasoactivas
Círculo vicioso
Manifestación Clínica.
 Lesión de órganos blancos.

 Encefalopatía hipertensiva.
 Disección aórtica aguda.
 Edema pulmonar aguda con falla respiratoria.
 IAM/Angina inestable.
 Eclampsia.
 Falla renal aguda.
 Anemia microangiopática hemolítica.
 Importante: nivel absoluto de presión arterial?
Evaluación inicial.
Emergencia HTA vs. Urgencia HTA
Médico:
 Medición de la PA.
 Examen fondo de ojo: Edema de pupila.
Laboratorio:
 HMG, Electrolitos, BUN, Creatinina, Análisis de orina, Toma de sangre periférica.
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Otros:
 RX de tórax.
 ECG.
 TAC.
 Electrocardiograma.
Características clínicas de la Emergencia Hipertensiva.
 Presión arterial:
Presión Arterial usualmente > 220/40 mmHg.
 Fundoscopia:
Hemorragias, exudados, papiledema.
 Neurológico:
Cefalea, confusión, somnolencia, estupor, pérdida visual, convulsión, déficit neurológico focal, coma.
 Cardíaco:
Ápex prominente, hipertrofia cardíaca, falla cardíaca congénita.
 Renal:
Azoemia, proteinuria, oliguria.
 Digestivo:
Náuseas, vómitos.
Terapéutica.
 Emergencia HTA.
 Inmediato: disminución PA.  Disminución PAD 10-15% o < 110 mmHg.
 No bajar a nivel normal.  Excreción – Diserción aórtica (5-10 min.)
 Tratamiento UCI.  Luego VO.
 Drogas IV.
 Urgencia HTA.
 Reducción lenta de la presión arterial.
 24-48 h.
 Medicación vía oral.
A. FÁRMACOS UTILIZADOS EN LA CRISIS DE HTA.

1. Enalaprilato.
 Vía I.V.  Duración: 12-24 h.
 Comienzo de acción: 15 min.  No presenta efectos colaterales.
2. Clonidina.
 Vía oral – I.V.
 Inicio de acción: 30 min a 2 h.
 Duración: 6-8 h.
 Utilizar cuando no se requiere disminución rápida de la PA.
3. Diazóxido.
 Vía I.V.
 Inicio de acción: 1 min.
 Duración: 3-18 h.
 Efecto colateral: retención de agua y sal, hiperglucemia, hiperuricemia.
4. Esmolol.
 Vía I.V.  Indicación: paciente con IAM.
 Inicio de acción: 1 min.  Contraindicado: paciente con B.B.
 Duración de acción: 10-20 min.
5. Fenoldopan.
 Agonista de la Dopamina 1.  No posee efectos colaterales.
 Aumento del flujo renal y aumento de la excreción de NA.  Efectividad igual al Nitroprusiato.
 Inicio de acción: 5 min.  Indicado en pacientes con disfunción renal.
 Duración: 30-60 min.
6. Labetalol. 8. Nitroprusiato.
 Por vía I.V.  Vía I.V.
 Inicio de acción: 2-5 min.  Inicio de acción: en segundos.
 Duración: 2-4 h.  Duración de acción: 3-4 min.
 Mantiene el gasto cardíaco.  Efecto rebote (1-10 min).
 Ideal en pacientes con IAM-HTA.  Metabolito tóxico tiocianato.
7. Nicardipina.  Solo se utiliza cuando no existe otro fármaco.
 Vía I.V. 9. Fentolamina.
 Inicio de acción: 5-15 min.  Bloqueantes adrenérgico.
 Duración de acción: 4-6 h.  Vía I.V.
 Efecto similar al Nitroprusiato.  Inicio de acción: inmediato.
 Disminución Isquemia cerebral y miocárdica.  Duración de acción: 15 min.
 Indicación: Feocromocitoma.
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10. Trimetofán: bloqueante ganglionar.

11. Camsilato: bloquea impulsos simpáticos y parasimpáticos.
12. Otros: NTG, Hidralasina, Nifedipina.
B. ANTIHIPERTENSIVOS I.V.
 Fenoldopam: (0,1 mug/Kg/min)  Nitroprusiato: (0,5 mug/Kg/min)
 Labetalol: (20 mg)  Fentolamina: (1-5 mg)
 Nicardipina: (5 mg/h)
C. HTA y ACV.
 Aumento PA respuesta adoptiva para mantener el flujo en el área de penumbra isquémica.
 Disminución PA gradual 10 días.
 Práctica común: Disminución PA hasta normalizar PELIGRO.
 Recomendación: PAD < 120 mmHg – Disminución PA 20% en 24 hs.
 La disminución de PA hasta valores normales en ACV isquémicas y hemorrágicos es peligroso y puede desencadenar eventos
fatales.
D. PRE-ECLAMPSIA.
 Droga tradicional: Hidralazina.
 Preferible: Labetalol – Nicardipina.
E. ENFERMEDAD RENAL TERMINAL.

 HTA.
 Aumento Volumen + Vasoconstricción.
 Aumento HTA – Disminución F. Renal.
 Tratamiento: Bloqueadores de canales de calcio, Ultrafiltración, Nefrectomía bilateral.
F. CONCLUSIONES.
 Emergencia HTA vs. Urgencia HTA.
 Lesión de órgano blanco.
 Emergencia HTA: inmediata reducción PA.
 Emergencia HTA: UCI.
 Variedad de agentes farmacológicos: Enalaprilato, Nitroprusiato de Sodio.
HTA + ACV: poca respuesta al tratamiento.
30
UNIDAD 13
DIURÉTICOS.
A. DEFINICIÓN.
Fármacos que estimula la excreción renal de agua y electrolitos, como consecuencia de su acción perturbadora sobre el transporte
iónico a lo largo de la nefrona.
B. CLASIFICACIÓN.
a- Diuréticos de máxima eficacia:
 Actúan en los segmentos de dilución.
 Inhiben el simporte (cotransportador) de Na-K-2Cl actuando de manera primaria en la rama ascendente gruesa del asa de Henle.
 Fracción de eliminación de Na es superior al 15%.
 Furosemida (F)  Torasemida  Azosemida
 Bumetamida (B)  Ácido Etacrínico  Muzolimida
 Piretamida  Etozolina  Tripamida
b- Diuréticos de mediana eficacia:
 Actúan en los segmentos de dilución cortical (parte final) y en el primer segmento del túbulo distal.
 Inhiben el cotransportador de Na-Cl.
 La fracción de eliminación de sodio es de 5 a 10%.
 Hidroclorotiazida  Mebutiazida  Indapamina
 Altiazida  Clopamida  Xipamida
 Bendroflumetiazida  Clortalidona  Quinetazona
c- Diuréticos de eficacia ligera:
 Tienen sitio de acción variable.
 La fracción de eliminación del sodio es de menos de 5%.
 Ahorradores de Potasio: actúan en el último segmento del túbulo distal y primero del túbulo colector, por:
Inhibición de la aldosterona Con independencia de la aldosterona
Espironolactona Amilorida
Canreonato de potasio Triamtereno
Eplerenona B
 Inhibidores de la anhidrasa carbónica: actúan preferentemente en el túbulo contorneado proximal y en menor grado en el túbulo
colector:
- Acetozolamina. - Diclorfenamida.
 Agentes osmóticos: actúan preferentemente en el asa de Henle y en menor grado en el túbulo contorneado proximal:
- Manitol. - Isosorbida.
 Acuaréticos: son antagonistas de receptores vasopresínicos V2, por lo que facilitan la eliminación de agua, restituyen la volemia
y corrigen la hiponatremia.
C. DIURÉTICOS DE MÁXIMA EFICACIA – DIURÉTICOS DE ASA.

1. Características Químicas:
 Diuréticos que actúan en el segmento grueso de la rama ascendente del asa de Henle.
 Sulfamoilbenzoatos: Furosemida – Bumetamida –  Ácido fenoxiacético: Ácido Etacrínico.
Piretamida – Azosemida.  Tiazolidona: Etozolina.
 Sulfonilurea: Torasemida.
2. Sitio y Mecanismo de acción:
 Producen la diuresis más copiosa aunque de breve duración.
 Actúan desde la luz tubular de la nefrona.
 Sitio principal de acción: segmento diluyente medular y cortical (porción gruesa de la rama ascendente de Henle). La Furosemida
y la Bumetamida también en el Túbulo Contorneado Proximal.
 Se fijan y bloquean de manera selectiva al cotransportador Na-K-2Cl situado en la membrana luminal.
 Inhiben también la reabsorción de Ca y Mg.
 Aumenta la filtración glomerular.
 Producen vasodilatación de la arteriola renal.
 Favorecen la eliminación de Cl, Na, K, Ca, Mg, bicarbonato.
 Diuréticos del ASA estimula la producción de renina.
3. Farmacodinamia:
 La diuresis no es modificada por cambios del pH sanguíneo.
 Tiene un efecto o fase rebote o de freno.
 La Bumetanida es 40 veces más potente que la Furosemida y la Piretamida 4-6 veces.
 La Torasemida 2 veces más potente que la Furosemida, y duración de acción más prolongada.
 A dosis altas producen dilatación venosa, con lo que disminuye la precarga (puede ser utilizado en el tratamiento del edema
agudo de pulmón).
31
 En tratamiento crónico producen una reducción ligera de la presión arterial.

 Pueden aumentar los niveles de ácido úrico y glucosa en sangre.
 A dosis elevadas pueden producir acción uricosúrica.
 Absorción buena por vía oral.
 Biodisponibilidad:
Furosemida 50% Torasemida 91% Ácido Etacrínico > 90%
Bumetamida 90-95% Piretamida 80%
 Inicio de Acción: V.O: 10-30 min. – I.V: 2-5 min.
 Efecto Máximo: 20-40 min.
 Duración: 4-6 h.
 Son eliminados parcialmente por orina en forma activa y metabolizada.
 Vida Media:
Furosemida 0,3-3,4 h Piretamida 0,6-1,5 h Ácido Etacrínico 0,5-1 h
Bumetamida 0,3-1,5 h Torasemida 0,8-6 h
 Ototoxicidad por vía I.V.  Hipovolemia.
 Hipopotasemia.  Hiponatremia de dilución.
 Alcalosis hipoclorémica.  Retracción del volumen extracelular.
6. Indicaciones:
 Insuficiencia Cardíaca Congestiva.  Hipertensión Arterial.
 Edema agudo de pulmón.  Intoxicaciones.
 Edemas del síndrome nefrótico.  Hipercalcemias.
 Insuficiencia Renal Aguda.
7. Interacciones:
 AINES (indometazina): reducen la actividad diurética.
 Aminoglucósidos: aumentan la Ototoxicidad.
 Asociación a Digitálicos: mayor riesgo de producción de arritmias.
32
UNIDAD 14
DIURÉTICOS DE EFICACIA MEDIANA.
BENZOTIADIAZINAS: Inhibidores del Cotransportador Na-Cl.
1. Generalidades de las Tiazidas:

 Son sulfonamidas.
 Derivadas de inhibidores de la anhidrasa carbónica.
 Acción a nivel del túbulo distal.
 Inhibiendo el cotransportador Na-Cl.
 Las Tiazidas y fármacos actúan desde la superficie luminal en la porción inicial del túbulo contorneado distal.
 Inhiben el cotransportador Na-Cl de la membrana luminal (aumento de la excreción Na y Cl).
 Incrementan el sodio y la osmolaridad de la luz tubular.
 Aumentan la reabsorción de calcio.
 No modifican la capacidad del riñón para concentrar la orina en condiciones de hidropenia.
 No modifican el gradiente osmótico medulocortical.
3. Farmacodinamia:
 Escasa inhibición de la anhidrasa carbónica. (menor disponibilidad de H en el túbulo distal para ser intercambiado por Na).
 Disminuye la eficacia diurética en IR; excepto xipamida.
 Efecto hidrolítico:
- buena eliminación de HCO3 y potasio.
- Moderada eliminación urinaria de Na, Cl, Mg y agua.
- Reduce eliminación de Ca.
 Acciones cardiovasculares:
- Aumenta la capacitancia venosa. - Disminuye la volemia.
- Disminuye la precarga, retorno venoso. - Disminuye volumen sistólico.
- Disminuye la presión arterial.
 Acción antidiurética:
- Producen hipersensibilidad de la ADHP (diabetes insípida).
 Acciones metabólicas:
- Reducen eliminación de ácido úrico.
- Produce hiperglucemia, hiperuricemia, hipercalcemia.
 Absorción vía oral.
 Biodisponibilidad: 60-95% (IC puede reducir velocidad de absorción).
 Unión a Proteínas: en general 85-95% (Hidroclorotiazida 40%).
 La Hidroclorotiazida se acumula en los hematíes donde alcanza concentraciones 3,5 veces mayor que en plasma.
 Metabolismo variable.
 Eliminación por vía extrarrenal (excreción por túbulo proximal).
 Semivida:
- Bendroflumetiazida: 3 h. - Xipamida: 7 h. - Clortalidona: 40-65 h.
- Hidroflumetiazida: 8-10 h. - Politiazida: 26 h.
 Duración de acción:
De acción corta De acción intermedia De acción prolongada

Benzotiazida: 6 a 12 h. Bendroflumetiazida: 8 a 16 h. Clopamida: 18 a 24 h. Clortalidona: 24 a 72 h.
Clorotiazida: 6 a 12 h. Hidroflumetiazida: 18 a 24 h. Indapamida: 24 a 36 h. Metolazona: 24 a 48 h.
Hidroclorotiazida: 6 a 12 h. Ciclopentiazida: 8 a 16 h. Quinetazona: 18 a 24 h.
Ciclotiazida: 18 a 24 h. Xipamida: 12 a 20 h.
 Hiponatremia.
 Hipocloremia.
 Hipopotasemia.
 Alcalosis metabólica.
 Alergia (cutánea, anemia hemolítica, pancreatitis, ictericia colestática, trombocitopenia) cruzada con la furosemida.
 En embarazo puede agravar la miopía.
6. Interacciones:
 Con Anfotericina B y Corticoides: Hipopotasemia.
 Con Digitálicos, Quinidina: riesgo de arritmias por Hipopotasemia.
7. Indicaciones:
 Insuficiencia Renal Crónica.  Angina nocturna.
 Hipertensión arterial.  Enfermedad de Meniere.
 Diabetes Insípida.  Obesidad.
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UNIDAD 15
DIURÉTICOS DE EFICACIA LIGERA.
A. DIURÉTICOS AHORRADORES DE POTASIO.

 Son diuréticos que al inhibir la reabsorción de Na+ por el túbulo contorneado distal y la porción inicial del tubo colector, reducen
su intercambio con el K y de este modo, disminuye la eliminación de K+.
 Acción diurética escasa, fracción de eliminación de Na+ que provoca no supera el 5%.
 Pueden ser dos clases: Los inhibidores de Aldosterona y Los inhibidores de los Canales de Na+.
1. Inhibidores De Aldosterona.
 Espironolactona.  El Canreonato de Potasio.
 Los antagonistas de la aldosterona son los únicos diuréticos que no necesitan estar presentes en la luz del túbulo renal para
ejercer su acción.
 Inhiben de manera competitiva, estereoespecífica y reversible la acción de la aldosterona sobre sus receptores específicos.
 Inhiben la reabsorción de Na por el túbulo contorneado distal y la porción inicial del túbulo colector.
 Potencia:
- Espironolactona: ++++ - Canreonato: +
 Espironolactona: absorción vía oral; biodisponibilidad 90%; unión proteica 90%.
 Se metaboliza en canrenona, cuya semivida es de 10 a 22 h., dependiente de la dosis.
 La canrenona se convierte en ácido canrenoico, que es conjugado y elimina por orina y bilis.
 La Espironolactona tarda en actuar 1-2 días.
 Hiperpotasemia.  Hipotensión.  Dolor abdominal.
 Parálisis, disartria, debilidad.  Paro cardíaco.  Oliguria, Síndrome urémico.
 Paro respiratorio.  Náuseas, Vómitos.
d. Indicaciones:
 Hiperaldosteronismo secundario.
2. Ahorradores De Potasio No Dependiente De Aldosterona.
 Triamtereno.  Amilorida.
 Son bases orgánicas.
 El Triamtereno es un derivado Pteridinico.
 La Amilorida es un derivado pirazínico.
 Bloquean los canales de Na (competitivo o no competitivo) la membrana luminal pierde su potencial trans-membranal y se
hiperpolarice.
 Pierde su carga negativa intraluminal que hacen salir K, H, Ca, Mg. Eleva el pH urinario.
 Biodisponibilidad:
- Triamtereno: +++ - Amilorida: +
 Unión proteica:
- Triamtereno: 50 a 55 %. Metabolismo activo (hígado). - Amilorida: no se metaboliza.
 Efecto máximo:
- Triamtereno: 2 h. - Amilorida: 6 h.
 Vida media:
- Triamtereno: 2-4 h. - Amilorida: 6-9 h.
 Hiperpotasemia.  Cefalea.  Dermatológicos.
 Mareos.  Hematológicos. (Triamtereno)
d. Indicaciones:
 Con diuréticos deplesionadores de K: Síndrome  Tratamiento prolongado con Anfotericina B, corticoides.
Nefrótico.  Fibrosis quística (Amilorida en aerosol).
 Diarrea.  Enfermedad de Liddle.
 Acidosis tubular renal.
B. DIURÉTICOS OSMÓTICOS.
 Manitol.  Glucosa.
 Urea.  Isosorbida.
 Se trata de sustancias de bajo peso molecular, osmóticamente activas y farmacológicamente inertes.
 Los agentes osmóticos pueden actuar en varios segmentos de la nefrona.
 Osmosis intratubular proximal.
 Impide la formación de gradientes que facilitan la difusión pasiva de Ca, P, Mg, ácido úrico, Urea, K.
 Cefaleas.  Náuseas.  Vómitos.
3. Indicaciones:
 Hipertensión Intracraneal.  Insuficiencia Renal Aguda.  Glaucoma.
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C. INHIBIDORES DE LA ANHIDRASA CARBÓNICA.

 Son derivados sulfamídicos que inhiben la anhidrasa carbónica que se encuentra en las células de los túbulos renales, sobre todo
en el túbulo contorneado proximal.
 Acetazolamida.  Metazolamida.  Dorzolamida.
 Diclorfenamida.  Brinzolamida.
 Inhibición de la anhidrasa carbónica sobre todo en el túbulo contorneado proximal (borde luminal y citoplasmático).
 Inhibición de la absorción de bicarbonato de Na, Cl, K (70%).
 La alcalinización de la orina reduce su eficacia.
Potencia Vida Media Eliminación

Acetazolamida 1 abs. Completa 6 – 9 h. Renal.
Diclorfenamida 30 abs.
Metabolización 75%
Metazolamida 1 abs. casi completa 14 h
Renal 25%
 Acidosis metabólica hiperclorémica.  Hipercalciuria.
 Fosfaturia.  Hipopotasemia.
 Parestesia.  Somnolencia.
4. Indicaciones:
 Glaucoma de ángulo agudo.  Epilepsia.  Mal de montaña.
D. ACUARÉTICOS.
 Tolvaptán.  Conivaptán.
 Son antagonistas V2 de la vasopresina.
1. Tolvaptán.
 Incrementa la eliminación de agua libre.
 Inicia su acción en 2 h., máximo en 4-8 h.
 Llega a 24 h. Se normaliza la natremia en 3 días.
 Farmacocinética:
- Vía oral.
- Unión proteica elevada, con amplia metabolización.
 Efectos colaterales:
- Sed. - Náuseas. - Polaquiuria.
- Boca seca. - Estreñimiento. - Poliuria.
- Astenia. - Hiperglucemia.
35
UNIDAD 16
DERIVADOS DEL OPIO – FÁRMACOS ANALGÉSICOS OPIOIDES.
Opio:
 Se extrae de la adormidera cuyo nombre científico es Papaver Somniferum, hierva anual de fácil cultivo que alcanza los 5 metros
de altura.
 El opio es el producto natural de un tipo de amapola que se llama PapaverSomniferum.
Fármacos Opioides:
 Constituyen un grupo de fármacos que se caracterizan por poseer afinidad selectiva por los receptores opioides. Como
consecuencia de la activación de estos receptores causan analgesia de elevada intensidad, producida sobre el SNC.
 Su principal representante es la morfina, alcaloide pentacíclico existente en el opio.
Términos:
 Opiáceo: se refiere específicamente a los productos obtenidos del jugo de la adormidera del opio y, por extensión, a los productos
químicos derivados de la morfina.
 Opioide: al conjunto de cualquier sustancia endógena o exógena que, por tener afinidad hacia el receptor específico.
Receptores y Endorfinas:
Receptores Opioides Agonistas Endógenos Agonista Exógeno Antagonista
Naltrexona
Endorfina
M1 Morfina Naloxona
Metionina
M2 Fentanilo Pentazocina
Encefalina
Nalorfina
Morfina
Kappa (K1, K3) Dimorfina Pentazocina Nalbufina
Butorfanol
Endorfina
Delta (d) Metionina Naloxona
Encefalina
Ketamina
Sigma (1, 2) Naloxona
Nalfufina
Épsilon Endorfina
Tolerancia:
 La tolerancia al opio es bastante elevada, un habituado puede tomar dosis diez veces superiores que el que no la toma
habitualmente sin experimentar efectos marcados.
 Los elementos más activos del opio dejan la sangre, y se acumulan sobre todo en vísceras, como el riñón, pulmón, hígado y el
bazo, solo una mínima fracción queda en el sistema nervioso.
 Los efectos de la droga vienen a durar algo más de 6 h., la dosis letal media para un adulto está en los 70 mgr. por kilo de peso,
aunque se conocen casos de muerte con el consumo de 3 gr. en una dosis.
Abstinencia por opiáceos:
 Puede producirse bien por interrupción o disminución de un consumo abundante y prolongado (varias semanas o más) o bien
por la administración de un antagonista como la Naltrexona.
 Los síntomas pueden aparecer a los pocos minutos o varios días después del cese de consumo de la droga.
 Los síntomas se caracterizan por:
- Náuseas o vómitos. - Piloerección. - Fiebre.
- Dolores musculares. - Sudoración. - Insomnio.
- Lagrimeo o rinorrea. - Diarrea.
- Dilatación pupilar. - Bostezos.
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Opiáceos y Opioides.
A. CLASIFICACIÓN.
1. Estructura Pentacíclica:
- Morfina
- Codeina
Fenantrenos
- Tebaína
- Licor de Brompton.
Productos Naturales del Opio
- Papaverina
Bencilisoquinolinas
- Noscapina
- Etilmorfina
Agonistas - Heroina (diacetilmorfina)
- Dihidrocodeina
Derivados Semisintéticos
Agonista/Antagonista mixto - Nalorfina
- Oximorfina
Agonistas
- Oxicodona
Agonista/Antagonista - Nabulfina
Derivados Morfinómicos
mixto
- Naloxona
Antagonistas puros
- Naltrexona
2. Estructura Hexacíclica Oripavinas:

 Agonista puro: Etorfina.
 Antagonista: Diprenorfina.
 Agonista parcial: Buprenorfina.
3. Estructura Tetracíclica Morfinamos:

 Agonista: Levoifán.
 Antagonista: Levalorfan.
 Agonista/Antagonista mixto: Butorfanol.
4. Estructura Tricíclica Benzomorfanos:

 Agonista/Antagonistas mixtos:
- Pentazocina. - Ketociclazocina. - Ciclazocina.
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5. Estructura Bicíclica: (agonistas)
•Petidina (Meperidina)
•Fenopiridina
•Profadol
•Loperamida (antidiarreicos)
Fenilpiperidinas •Difenoxilato (antidiarreicos)
•Tilidina
•Fentanilo
•Sufentanilo
•Alfentanilo
Diaminas •Remifentanilo
Clasificación según su Afinidad.
1. Agonistas Puros: (M)

 Morfina  Metadona
 Heroína  Fentanilo, AF, SF, RF
2. Agonistas Parciales: (M)
 Buprenorfina
3. Agonista/Antagonista Mixto: (K, M)
 Nalorfina  Butorfanol
 Pentazocina  Nalbufina
4. Antagonista Puros: (M, K, d)
 Naltrexona
 Naloxona
B. DERIVADOS NATURALES DEL OPIO.

1. Morfina.
- Se considera el fármaco prototipo y es el que más se utiliza para fines terapéuticos.
a. Acciones Farmacológicas:
- La morfina se caracteriza por activar con gran afinidad y potencia los receptores M.
 Efectos generales:
- Puede producir sedación, estupor, bienestar y euforia.
- Dosis crecientes pueden provocar sueño profundo, coma y convulsiones.
- Produce alteraciones en el electroencefalograma (EEG): reduce el ritmo a e incrementa el ritmo lento.
- Dosis muy elevadas llegan a provocar episodios críticos, que se acompañan de convulsiones.
 Analgesia:
- Es su propiedad terapéutica más importante y guarda estrecha relación con la dosis.
- Sirve para aliviar o suprimir dolores de gran intensidad, tanto agudos como crónicos, de cualquier localización.
- La analgesia es consecuencia de la acción de la morfina sobre los receptores (principalmente M) situados en diversas puntos del
SNC; tanto sobre el:
Sistema aferente Sistema Límbico y Cortical
Sistema eferente Terminaciones nerviosas periféricas
- Algunos dolores, como los denominados por desaferentización (ciertas neuralgias, miembro fantasma) se resisten a la acción del
opioide.
- Atenúa la percepción del tono desagradable o angustioso del dolor, sustituyéndolo en ocasiones por una sensación de bienestar
o agrado.
 Depresión Respiratoria:
- Deprime la respiración de manera dependiente de la dosis, por su acción sobre los receptores M y situados en los núcleos
bulboprotuberanciales.
- Deprime el volumen minuto respiratorio por afectar más la frecuencia que a la amplitud: acidosis respiratoria.
- Reduce la sensibilidad del centro respiratorio al CO2 y a la hipoxia.
- Dosis elevadas llegan a producir ritmos anormales y apnea.
- La depresión es máxima por vía I.V e intraventricular; y mínima por vía oral y epidural.
- La morfina deprime principalmente la tos.
- Broncoconstricción, en parte por acción vagal y en parte por liberación de histamina.
 Acciones Neuroendocrinas:
- Estimula la secreción de ACTH, Somatotropina, Prolactina, B-MSH y Hormona Antidiurética.
- Inhibe secreción de TSH, LH y FSH.
38
 Otras acciones centrales:

- Hipotermia. - Náuseas, vómitos.
- Miosis. (en hipoxia grave: midriasis paralítica) - Hipertonía muscular.
 Efectos Cardiovasculares:
- Bradicardia de origen vagal por administración por vía IV.
- Hipotensión por:
Acción sobre el centro vasomotor.
Vasodilatación arterial y venosa.
- En la circulación cerebral causa vasodilatación por aumento de PCO2 con elevación de la tensión intracraneal.
 Efectos Gastrointestinales y Urinarios:
- Aumento del tono de los esfínteres (oddi). - Constipación.
- Depresión del peristaltismo intestinal. - Retención urinaria.
- Disminución del vaciado gástrico.
 Desarrollo de tolerancia y dependencia física:
- A mayor intensidad de acción, aparición más rápida de tolerancia.
- Suspensión brusca, lleva a Síndrome de Abstinencia.
 Por vía oral: (la más utilizada en el dolor crónico)
- Absorción buena. - Intenso primer paso en el hígado.
- Biodisponibilidad (15-64%) - En solución acuosa se alcanza la Cmáx. 30 min.
- Duración de efecto: 4-6 h. - En comprimidos: Cmáx. 1-2 h.
 Formas Orales de liberación sostenida:
- Pico de Cmáx. 3-3,5 h.
- Duración del efecto analgésico.
8 a 12 h. para las formas de comprimido. 12 h. para la de cápsulas.
 Por vía rectal:
- Biodisponibilidad (30%)
- Por vía IM y Subcutánea:
Cmáx: 30-60 min. Duración de efecto: 4-6 h.
- Por vía I.V el efecto analgésico máximo se alcanza de 2-3 h.
 Por vía espinal:
- Permanece en el espacio raquídeo hasta 24 h.
- Concentraciones en el LCR 40 y 200 veces superiores a las del plasma.
 Distribución: rápida por todo el organismo.
 Atraviesa: bien la placenta; con dificultad la BHE.
 Unión Proteica: 35%
 Metabolización: 90% por hígado (glucuronidación y desmetilación)
c. Vías de Administración:
 Polvo.  Tabletas.  Líquido.
d. Reacciones Adversas:
 Náuseas y vómitos (50% de los pacientes).
 Somnolencia e inestabilidad.
 Estados confusionales.
 Uso continuado aparece estreñimiento.
 En ocasiones: retención urinaria, sequedad de boca, diaforesis, prurito, alucinaciones, hipertonía muscular, mioclonías,
hipertensión endocraneal e hipotensión postural.
 Depresión respiratoria por vía parenteral (I.V)
 Por sobredosificación:
- Estupor, que evoluciona hacia el coma.
- Depresión respiratoria que llega a la apnea.
- Acidosis respiratoria.
- Su tratamiento: se emplea Naloxona 0,4 mg por E.V, que puede repetirse a intervalos cortos.
e. Interacciones:
 Potencian a los opioides en sus efectos depresores:
- IMAOS. - Alcohol.
- Neurolépticos. - Benzodiacepinas.
- Hipnóticos.
C. OTROS AGONISTAS PUROS.

1. Heroína:
 Derivado diacetilado de la morfina.
 Mayor Liposolubilidad que la morfina.
 Ejerce una intensa acción euforizante.
 La heroína atraviesa antes que la morfina la barrera hematoencefálica lo que hace que la sensación de euforia sea más rápida.
 Potencia analgésica diez veces superior a la morfina.
 Poderoso analgésico que puede emplearse por vía oral y parenteral.
39
 Poderosa adictogénesis.
 Las primeras administraciones de heroína, sobre todo si son vía I.V., producen náuseas y vómitos.
 El efecto inicial de la droga sigue un estado de desinterés y sueño que a veces se acompaña de vómitos, dependiendo de la dosis.
 No ofrece especiales ventajas prácticas.
2. Codeína y Dihidrocodeína:
 Codeína derivado metilado de la morfina.
 Dihidrocodeína derivado dihidrogenado de la morfina.
 Presentan menor afinidad por los receptores M.
 Potencia y eficacia analgésica inferiores a las de la morfina.
 Deprimen menos SNC y no ocasionan farmacodependencia.
 Presentan acción antitusígena.
 Capacidad de provocar estreñimiento.
 Útil en dolores de tipo medio o moderadamente intensos, bien solos o asociados a AINE.
D. INDICACIONES.
 Dolor agudo o crónico de gran intensidad:
- Dolores que resisten a las opioides: post-herpético, desgarros nerviosos, causalgias.
 Anestesia.
 Regulación del ritmo respiratorio: a las necesidades del respirador.
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UNIDAD 17
MORFINOSÍMILES SINTÉTICOS.
A. OTROS AGONISTAS PUROS.

1. Petidina (Meperidina):
 Preparado más utilizado de la serie 4-fenilpiperidinas.
 Es 10 veces menos potente que la morfina.
 Posee igual actividad como agonista para producir analgesia, depresión respiratoria y farmacodependencia.
 Tiene propiedades anticolinérgicas (taquicardia, mayor grado de hipotensión, miosis menos intensa).
 Carece de acción antitusígena y produce menos estreñimiento.
 A dosis alta causa cardiotoxicidad.
 Se inicia más rápidamente y dura menos (unas 3 h.) que la morfina.
 Por vía oral, biodisponibilidad baja: abundante metabolismo de primer paso.
 Por vía parenteral para dolores agudos, Cmáx.: 15-30 min. (vía intramuscular)
 Unión proteica: 50%. Atraviesa la barrera placentaria.
 En el hígado se metaboliza y da norpetidina.
 La Petidina y Norpetidina se excretan por vía renal.
 Semivida:
- Petidina: 4-6 h. - Norpetidina: 14-21 h.
 Efectos adversos de carácter neurológico y cardiológico.
 Sequedad de boca, desasosiego, aumento de la actividad muscular, temblor muscular o sacudidas, alucinaciones.
 Toxicidad cardiovascular: arritmias ventriculares.
c. Interacciones:
 Los IMAO aumentan la toxicidad de la Petidina.
 El Fenobarbital y la Fenitoína incrementan el metabolismo.
d. Similitudes:
 Al mismo grupo químico de la Petidina pertenecen:
- Difenoxilato. - Loperamida.
 Se emplean como antidiarreicos (no ejercen acciones centrales).
- Tilidina: por vía oral, sus metabolitos responsables de la actividad antiálgica, tiene propiedades adictógenas.
2. Metadona:
 Derivado de 3,3-difenilpropilamina.
 Ligeramente más potente que la morfina.
 Antagoniza el receptor glutamato NMDA.
 Dosis sucesivas llegan a producir acumulación e intensa depresión respiratoria.
 Por vía oral, absorción buena.
 Biodisponibilidad: 90%
 Concentración máxima: 1-5 h.
 Unión proteica: 60-90%
 Se distribuye ampliamente por los tejidos, donde llega a acumularse como reservorio.
 Se excreta por vía renal.
 Semivida: 18 h.
 Analgesia: 4-6 h.
 Tras administración crónica la semivida aumenta hasta 47 h.
 La insuficiencia hepática o renal no parecen obligar a modificar las pautas de administración de metadona, pero los fármacos
inductores (Fenitoína y Rifampicina) pueden reducir la duración de la analgesia.
3. Dextropropoxifeno:
 Es un enantiómero óptico de la metadona.
 Con menor actividad analgésica que la metadona y menor potencia que la codeína.
 Absorción por vía oral, efecto analgésico: 4-6 h. Cmáx: 2.
 Se metaboliza en norpropoxifeno, que se elimina por vía renal y posee una semivida más larga (15-30 h) que el Dextropropoxifeno
(6-20 h) y es más tóxico.
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4. Fentanilo y Derivados:
 El Fentanilo es de 50 a 150 veces más potente que la morfina.
 Liposolubilidad muy elevada. Muy escasa cardiotoxicidad.
 Se considera el fármaco de elección para las modernas técnicas de anestesia con opioides en cirugía cardiovascular y en las
unidades de vigilancia intensiva (UTI).
 Administración intravenosa.
 Penetra con gran rapidez en el SNC.
 Máximo de acción central: 4-5 min.
 Duración de efecto: 30 min.
 Se redistribuye a plasma, tejidos muscular y adiposo, donde se acumula.
 Nuevas formas de administración: Vía epidural, vía transmucosa oral y transdérmica (en dolor agudo y crónico)
- Por vía epidural la analgesia es rápida y profunda, pero menos duradera (1-4 h).
- Por vía transmucosa oral; biodisponibilidad: 50%, tmáx: 25 min., semivida: 7 h.
- Por vía transdérmica; absorción buena aunque lenta, biodisponibilidad: 90%, tmáx: 7 h., semivida: 14 h.
- El Fentanilo transdérmico produce menos estreñimiento que la morfina oral.
b. Sufentanilo:
 Liposolubilidad dos veces mayor que el Fentanilo.
 Potencia de 400 a 1000 veces mayor que la morfina.
 Propiedades farmacodinámicas similares al de Fentanilo, aunque su potencia analgésica es 10 veces mayor.
 Se emplea preferentemente anestesia; aunque también se está utilizando como analgésico por vías especiales (epidural y nasal).
 Unión proteica: 93%.
 Dosis analgésica por vía I.V. es de 15-30 ug y la anestesia 5-20 ug/kg.
c. Alfentanilo:
 Menos liposoluble que el Sufentanilo y se une más intensamente a proteínas plasmáticas.
 Semivida de eliminación: 75-95%.
 Penetra con rapidez en el SNC.
 A la dosis de 170 ug produce pérdida de conciencia y con 5-8 ug/kg produce buena, pero corta analgesia.
d. Remifentanilo:
 Semivida: 3-5 min.
 Administración en infusión.
 Aplicación más inmediata es en anestesia y en la analgesia postoperatoria.
 La vía espinal está contraindicada porque la solución contiene glicina como vehículo.
5. Tramadol:
 Es una fenilpiperidina ciclohexano que presenta cierta similitud con la codeína.
 Su acción analgésica es moderada (entre Codeína y Buprenorfina); pero no toda ella es antagonizable por Naloxona.
 Produce menor depresión respiratoria y anticinética que otros fármacos opioides.
 Escasa potencialidad adictógena, aunque también produce tolerancia.
 Absorción por vía oral.  Pasa la barrera placentaria.
 Biodisponibilidad: 68%  Semivida: 5-6 h.
 Unión proteica: 20%
 Náuseas y vómitos.  Irritación nerviosa.
 Sedación.  Hipotensión ortostática.
 Sequedad de boca.  Molestias gastrointestinales.
c. Interacciones:
 Debe evitarse los IMAO.
6. Oxicodona:
 Derivado semisintético de la tebaína.  Duración de acción: 12 h.
 Su eficacia es similar a la de la Morfina oral o el Fentanilo  Administración oral.
transdérmico.  Cmáx.: 1,5 h (liberación normal); 3 h (retardada).
 Biodisponibilidad: 87%
42
B. AGONISTAS – ANTAGONISTAS MIXTOS.

 Son agonistas k con escasa o nula actividad M (u) por lo que se comporta como agonistas parciales o como antagonistas de los
agonistas M puros.
Comprenden:
- Pentazocina. - Ketociclazona. - Nalorfina.
- Ciclazocina. - Butorfanol. - Nalbufina.
C. AGONISTAS PARCIALES.
1. Buprenorfina:
 Pertenece al grupo de las Oripavinas.
 Es 25-30 veces más potente que la morfina.
 La analgesia es muy duradera (5-8 h.)
 En caso de intoxicación aguda, la Naloxona antagoniza con dificultad sus efectos.
 Produce depresión respiratoria, miosis, aumento de presión en vías biliares, sedación, náuseas y vómitos. En menor grado
estreñimiento.
 No produce efectos cardiovasculares.
 Farmacodependencia más lenta.
 Por vía oral.  Unión proteica: 96%.
- Biodisponibilidad: 16%.  Semivida: 4-6 h.
 Por vía sublingual.  Se administra por vía parenteral (I.M; I.V) según la
- Biodisponibilidad: 56%. urgencia y la intensidad del dolor.
D. ANTAGONISTAS PUROS.
1. Naloxona y Naltrexona:
 Orden de afinidad M > d > K.
 Se comportan como antagonistas puros de receptores opioides.
 La Naltrexona es dos veces más potente que la Naloxona, pero con eficacia similar.
 Antagonizan tanto la acción de los fármacos opiáceos como la de los péptidos opioides endógenos y exógenos:
- Analgesia. - Coma. - Hipertensión en vías biliares.
- Depresión respiratoria. - Hipotensión. - Bradicardia.
- Miosis. - Picor. - Estreñimiento.
 En individuos con dependencia producen síndrome de abstinencia.
 Dosis superiores (> 4 mg/kg) produce sudoración, bostezos, ansiedad, depresión, confusión y alteraciones cognitivas.
 Absorción buena, pero abundante metabolización presistémico.
 Biodisponibilidad: 5-10%.
 Semivida:
- Naltrexona: 1-10 h. - Naloxona 1-1,5 h.
c. Reacciones Adversas:
 Con Naltrexona a dosis altas en ocasiones producen aumentos de enzimas hepáticas.
 Con Naloxona:
- HTA. - FV.
- Taquicardia. - EAP.
E. INDICACIONES.
 Agonistas Opioides:
1. Dolor agudo o crónico de gran intensidad:
- Dolores que resisten a los opioides: post-herpético, desgarros nerviosos, causalgias.
- En dolores de moderada intensidad: Codeína, Propoxifeno o Pentazocina.
2. Anestesia: sobre todo el Fentanilo.
3. EAP.
4. Tos.
5. Regulación del ritmo respiratorio: a las necesidades del respirador.
6. Diarrea.
 Antagonistas opioides:
1. Reversión inmediata de la depresión del S.N.C., depresión del CR, hipotensión, provocada por fármacos opioides.
2. Tratamiento de deshabituación en los morfino dependientes.
43
UNIDAD 18
ANALGÉSICOS ANTIPIRÉTICOS.
 Fármacos analgésicos que poseen actividad antitérmica y, en su mayoría, antiinflamatoria. Con frecuencia se los conoce por su
acrónimo AINE (Antiinflamatorios No Esteroides).
 Comparten las tres acciones que lo definen (analgésica, antitérmica y antiinflamatoria).
Analgésicos Antitérmicos y Antiinflamatorios No Esteroideos.
 Los principales efectos terapéuticos, así como muchas de las reacciones adversas de los AINEs pueden explicarse por su efecto
inhibidor de la actividad de las ciclooxigenasas.
 Todos los AINEs inhiben las COX de forma reversible, excepto el AAS; que lo hace de forma irreversible.
 La mayoría de los AINEs inhibe, a concentraciones terapéuticas, la actividad enzimática de ambas isoformas de forma no selectiva.
Mecanismo de Acción.
 Ácido Araquidónico (inhiben COX1 y COX2)

PG y Tromboxanos (eicosanoides)
 No inhiben a la lipooxigenasa Leucotrienos
- La COX1, enzima constitutiva responsable de la síntesis de eicosanoides implicados en el control homeostático de múltiples funciones
fisiológicas (gastrointestinales, renales, coagulación).
- La COX2 es una enzima inducible, mediador de la inflamación (macrófagos, monocitos, células endoteliales y sinoviales), dolor, fiebre
y proliferación celular normal y patológica.
 La mayoría de los AINEs inhiben de manera no selectiva ambas COX o en todo caso, en mayor medida la de la COX1 (así el AAS en
un inhibidor irreversible de ambas COX).
- Excepciones: Nabumetona, Diclofenac y Meloxicam mayor selectividad, aunque no absoluta, para inhibir más la COX 2.
Clasificación.
Grupo Farmacológico Fármaco Prototipo

Ácidos
 Salicílico Ácido acetilsalicílico (AAS)
 Enólicos
- Pirazolidindionas Fenilbutazona
- Oxicams Piroxicam, Tenoxicam, Meloxicam
- Pirazolonas Metamizol – Dipirona
 Acético
- Indolacético Indometacina
- Pirrolacético Ketorolaco
- Fenilacético Diclofenaco
- Piranoindolacético Etodolaco
 Propiónico Naproxeno
Ibuprofeno
Ketoprofeno
 Antranílico Ácido mefenámico
 Nicotínico Clonixina
No ácidos
 Sulfoanilidas Nimesulida
 Alcanonas Nabumetona
 Paraminofenoles Paracetamol
Otros: Inhibidores de la COX2
 Metilsulfanilfenilo Etoricoxib
 Sulfonamida Celecoxib
 Sulfonilpropanamida Parecoxib
 Rofecoxib
 Valdecoxib
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Clasificación de los AINE

Inhibidores no selectivos de la COX
- Aspirina. - Salicilato de sodio
- Acetilsalicilato de lisina - Salsalato
- Trisalicilato de magnesio y colina - Diflunisal
Derivados del Ácido Salicílico - Sulfasalacina - Benorilato
- Ácido salicílico - Salicilato de metilo
- Olsalacina - Eterilato
- Fosfosal - Salicilamida
- Paracetamol - Propacetamol
Derivados del Paraaminofenol
- Fenazopiridina
- Metamizol - Fenilbutazona
Derivados de las Pirazolonas
- Propifenazona - Oxifenbutazona
- Ibuprofeno - Fenoprofeno
Derivados del Ácido Propiónico
- Naproxeno - Oxaprocina
Inhibidores selectivos de la COX-2
Oxicams Meloxicam
Sulfoanilida Nimesulida
Indolacéticos Etodolaco
- Rofecoxib - Valdecoxib
Coxibs
- Etoricoxib - Lumiracoxib
AINE liberadores de óxido nítrico
- Flurbiprofeno ONO2 - Ketoprofeno ONO2
Nitroxibutilésteres
- Diclofenaco ONO2 - Nitroaspirina
Acciones Farmacológicas.

Analgésica:
- Es de intensidad moderada, inferior a los opioides, sin alterar el sensorio o la percepción, de acción periférica.
- Útiles en: dolores articulares, musculares, dentarios y cefaleas, dolores postoperatorios y postraumáticos, cólicos y dolores de
origen canceroso en sus primeras etapas.
 Antitérmica:
- Fiebre: doble finalidad; alerta y defensa del organismo.
- Por ella se trata recién por encima de 39° C.
- Su acción antitérmica también se debe a la inhibición en la formación de PGE 2.
 Antiinflamatoria: por inhibición irreversible de la COX1 y bloqueo del TXA2 plaquetario (sobre todo el AAS: 160 a 325).
 Uricosúrica:
- Por inhibición del transporte de ácido úrico desde la luz tubular al espacio intersticial. Se observa con algunos AINE: dosis elevadas
de salicilato, Fenilbutazona y sulfinpirazona.
Reacciones Adversas Comunes.

Gastrointestinal:
- Los AINE lesionan la mucosa gastroduodenal por un efecto local agudo y por un efecto sistémico.
- Más gastrolesivos son: Ketoprofeno y Piroxicam.
- Menos gastrolesivos son: Ibuprofeno y Diclofenaco.
- Profilaxis: Misoprostol, Omeprazol.
- No se usan antiácidos, Sucralfato.
 Renal:
- La COX1: endotelio vascular y regulación hemodinámica. - PGE2: disminución de reabsorción de NA.
- La COX2: vasos, glomérulos, túbulos, intersticios. - PGI2: eliminación de potasio, vasodilatador.
- Efecto agudo: reducción de la función renal, retención de agua y electrolitos.
- Las nefropatías agudas factibles son: síndrome nefrótico, nefritis intersticial aguda, necrosis tubular aguda, vasculitis o
hipoperfusión renal; edemas, agravan una IC o hipertensión arterial.
- Riesgo alto: Fenoprofeno, Indometazina, Fenilbutazona.
- Riesgo más bajo: Sulindaco, Diclofenaco, Etodolaco, Piroxicam y Meloxicam.
- Riesgo inexistente: Paracetamol.
- Toxicidad renal crónica: Nefropatía intersticial crónica analgésica, sobre todo con Fenoprofeno e Indometazina.
 Hipersensibilidad:
- Alérgica (1 – 2%): angioedema, shock. No son cruzadas (raras). Ejemplo: Pirazolonas.
- Seudoalérgica: rinorrea, asma. Son cruzadas (frecuentes). Ejemplo. Cualquier AINE.
 Hematológicas:
- Agranulocitosis: Aminopirina, Fenilbutazona, Metamizol.
- Anemia aplásica: Metamizol, Indometacina, Diclofenaco.
- Anemia hemolítica: Ácido mefenámico.
 Riesgo Cardiovascular:
- Con los Inhibidores Específicos COX2
- Riesgo Aterotrombóticos TXA2/PGI2: proagregación plaquetaria y vasoconstricción (IAM, problemas vasculares periféricas).
- Últimamente con Diclofenac 150 mg/día, Ibuprofeno 2400 mg/día.
45
A. SALICILATOS.
 El AAS es un éter de ácido acético, del que se obtuvieron:
- Acetilsalicilato de lisina: por vía parenteral.
- Benorilato y Eterilato.
 Derivados del ácido salicílico:
- Salicilato de bencilo. - Salicilazasulfapiridina o Sulfasalazina.
- Colina. - Fosfosal.
- Dietilamina metilo. - Salicilamida.
 Formulaciones Galénicas:
- Tamponadas-Efervescentes. - Liberación Controlada.
a. Acciones analgésica, antitérmica y antiinflamatoria:
- El efecto analgésico del AAS es superior al del salicilato sódico.
- Sobre todo en dolores somáticos.
- Las acciones analgésicas y antitérmicas del AAS guardan relación con la inhibición directa de la actividad ciclooxigenásica.
- Para la actividad antiinflamatoria se requiere dosis más elevadas.
b. Acciones metabólicas:
- A dosis tóxicas, los salicilatos desacoplan la fosforilación oxidativa; disminuye la producción de ATP.
- Reducción de reacciones anabólicas (glucoproteínas y colágeno del tejido conjuntivo).
- Disminución del glucógeno hepático, hiperglucemia y glucosuria.
c. Acciones sobre la respiración y el equilibrio ácido-base:
- Estimulan el Centro Respiratorio  alcalosis respiratoria  luego acidosis metabólica y respiratoria.
d. Otras acciones:
- A dosis bajas: inhibe la secreción activa de ácido úrico.
- El AAS muestra actividad antiagregante plaquetaria a dosis inferiores a las analgésicas.
- A dosis altas: uricosúrico e interfiere la síntesis de protrombina.
Acciones de los Salicilatos

Dosis Acción
Antiagregante
40 mg
Hiperuricémica
Antitérmica
300 – 1000 mg
Analgésica
Antiinflamatoria
4-6 g
Uricosúrica
Acúfenos
Alteraciones hepáticas, náuseas y vómitos
Intervalo tóxico Sordera
Hiperventilación
Acidosis metabólica
Efecto
Concentración (mg/100 mL)
Terapéutico Tóxico
Analgésico
0 – 10 Antitérmico
Antitérmico
Antiinflamatorio
15 – 35
Uricosúrico
20 Tinnitus, Acúfenos
Prueba de función hepática anormal,
25
disminución de la función renal y vómitos
Disminución del tiempo de protrombina
30
y sordera
> 35 Hiperventilación
Acidosis metabólica y signos de toxicidad
> 40
grave.
 La farmacocinética de los salicilatos es compleja, debido a:
a. La dosificación y duración del tratamiento en función de su uso clínico específico:
- Como Antiagregantes: dosis muy bajas y consumo crónico.
- Como analgésicos-antitérmicos: dosis intermedias y consumo puntual o discontinuo.
- Como antiinflamatorios: dosis elevadas y consumo crónico.
b. Gran diversidad de formas galénicas.
c. La diferente cinética del AAS y del ion salicilato.
d. La existencia de un metabolismo saturable, que afecta a la semivida en forma dependiente de la dosis.
46
 El AAS se absorbe muy bien en el estómago y el duodeno.

 Absorción buena por vía oral; en el medio ácido del estómago se encuentra predominantemente en forma no ionizada. T máx: 1 h.
 El AAS tamponado, efervescente y la forma parenteral aceleran la motilidad gástrica y favorece la velocidad de absorción.
 El alimento reduce la velocidad de absorción, pero no la cantidad total absorbida.
 Las formas de cubierta entérica o de liberación retardada liberan el ácido acetilsalicílico en forma gradual en el intestino delgado
produciéndose una hidrólisis muy completa con niveles indetectables de AAS.
 La absorción rectal es más lenta y errática.
 La semivida de eliminación del AAS es muy rápida: de 15-20 min.
 El salicilato varía la VM entre 2-3 h en dosis única y 20 a 30 h en dosis repetidas. La UP es elevada.
 Eliminación 10% como salicilato. En hígado se metaboliza el 75% en ácido salicilurico, el 10% en glucuronido salicilfenólico, el 5%
en salicilacilo y menos del 1% en ácido gentísico.
 El tratamiento prolongado con dosis elevadas produce cierto grado de inducción hepática, que tiende a reducir las
concentraciones plasmáticas.
 Las más frecuentes son las de localización gastrointestinal. Su frecuencia e intensidad son máximos con el AAS y disminuyen de
forma variable con los salicilatos no acetilados: el Diflunisal y las diversas formas galénicas.
 Los salicilatos pueden disminuir la función renal. (más de 25 mg/100 ml)
 Son poco frecuentes las reacciones de hipersensibilidad:
- Reacciones broncoespásticas al AAS son más probables en pacientes con la tríada: ASMA, ALERGIAS y PÓLIPOS NASALES.
- Erupciones dérmicas: eritematosas, eccematoides, escarlatiniformes, descamativas o acneiforme pustular.
 Embarazo: no se demostró efecto teratogénico en el 1er. Trimestre. El consumo crónico de dosis elevadas durante el 3er.
Trimestre del embarazo, o durante las dos últimas semanas de éste, es peligroso tanto para la madre como para el feto.
(gestaciones prolongadas, muerte o lesión fetal, aumento de riesgo de hemorragias maternas, fetales o neonatales; cierre
prematuro del ductus arteriosus).
 Gripe-Varicela + AAS: Síndrome de Reye: encefalopatía aguda con degeneración grasa hepática (sobre todo en niños y
adolescentes), disfunción mitocondrial (20 a 40%).
 Sudación, diarrea, sed.
5. Salicilismo:
 Intoxicación moderada de carácter crónico que cursa con cefalea, acúfenos, pérdida de audición, confusión mental, somnolencia,
sudoración.
 Intoxicación por sobredosificación: dosis letal en adultos 10-30 g, en niños sobre los 4 g.
 Sintomatología: SNC, CR, equilibrio ácido-base (alcalosis, acidosis), metabolismo (hipo-hiperglucemia, glucosuria), agregación
plaquetaria (petequias, hemorragias).
6. Interacciones:
a. De carácter farmacocinético:
- Los salicilatos pueden desplazar a otros fármacos de su unión a proteínas plasmáticas. Puede provocar problemas hemorrágicos,
aumento del efecto hipoglucemiante, aumento de la toxicidad del metotrexato.
- Las sustancias que alcalinizan la orina (inhibidores de la anhidrasa carbónica, citratos, bicarbonato sódico), aumentan la excreción
urinaria.
- El alimento, importante en ocasiones para disminuir la irritación gástrica, puede retardar la absorción y alargar el t máx pero no la
cantidad total absorbida.
- Las preparaciones tamponadas de AAS interfieren en la absorción oral de diversos fármacos.
b. De carácter farmacodinámico:
- El AAS puede favorecer la hemorragia en el paciente tratado con anticoagulantes orales, heparina o fármacos trombolíticos.
- No es recomendable el uso simultáneo de AAS y fármacos utilizados en el tratamiento de la hiperuricemia o de la gota.
- Ototoxicidad con Vancomicina y otros.
7. Indicaciones:
a. Dolor: su eficacia es inferior a los opioides y, aumenta en asociación con un opioide menor (codeína).
- Útil en: neuralgias, cefaleas, dolores postoperatorios, post-parto, dismenorrea y en el primer escalón de la terapéutica para
el dolor canceroso.
b. Síndromes articulares: artritis reumatoidea, osteoartritis, tendinitis, bursitis.
c. Fiebre: AAS mejor que el salicilato.
d. Inhibición de la agregación plaquetaria: (principal indicación).
B. OTROS SALICILATOS.
1. Diflunisal.
 Es un derivado difluorofenilo del ácido salicílico, que inhibe también la síntesis de prostaglandinas.
 Posee muy buena eficacia analgésica, pero escasa actividad antiinflamatoria y poca o nula actividad antitérmica.
 Su acción se prolonga durante 8-12 h.
 Absorción vía oral. Unión proteica: mayor a 99%.
 A dosis terapéuticas inhibe la agregación plaquetaria y prolonga el tiempo de hemorragia.
 En el tratamiento de la artritis reumatoide y artrosis.
2. Fosfosal.
 Preparado muy hidrosoluble.  Poco potente.
3. Acetilsalicilato de lisina.
 Es una sal soluble de AAS que permite la administración oral como parenteral.
 El dolor agudo es su principal indicación.
 Mejor tolerado que otros preparados del AAS.
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UNIDAD 19
ANALGÉSICOS ANIINFLAMATORIOS.
A. PARAMINOFENOLES.
 Son derivados de la anilina. El más utilizado es el paracetamol o acetaminofén.
 La Fenazopiridina, en virtud de su elevada eliminación renal en forma activa se utiliza en el tratamiento sintomático de la cistitis,
prostatitis y uretritis.
1. Acciones farmacológicas:
 El paracetamol en sentido estricto no es un AINE, ya que carece, al menos desde el punto de vista clínico, de actividad
antiinflamatoria.
 Posee una eficacia antitérmica y analgésica comparable a la del AAS.
 Inhiben nuevas variantes de la COX1, como la denominada COX3 y de la activación indirecta de vías serotoninérgicas
bulboespinales.
 Su muy escasa potencia inhibidora de la COX1 y COX2 periféricas explican su nulo efecto antiinflamatorio y antiagregante
plaquetario.
 Se absorbe de forma rápida.
 Biodisponibilidad: 75-90%.
 La Cmáx se alcanza en 30-90 min.
 Se absorbe bien por vía rectal.
 Es metabolizada hasta 95% en el hígado.
 Los principales metabolitos son conjugados con ácido glucurónico (60%) o sulfato (35%), con cisteína (3%).
 Semivida de eliminación: 2-2,5 h.
3. Interacciones:
 La única interacción que puede revestir importancia clínica es la que puede presentarse en administración conjunta con
anticoagulantes orales.
 Por encima de los 2 g diarios se aprecian ocasionalmente complicaciones gastrointestinales.
 Con dosis superiores aparece desorientación, mareos y excitación.
 Alergia, neutropenia, trombocitopenia y pancitopenia.
 Sobredosis puede provocar insuficiencia renal aguda por necrosis tubular.
5. Intoxicación aguda:
 La sobredosis con paracetamol origina un cuadro tóxico de necrosis hepática, a veces complicado con lesiones renales, cardíacas
y pancreáticas agudas.
6. Indicaciones:
 Buen sustituto del AAS en pacientes contraindicados con este último.
 El paracetamol es el analgésico-antipirético de elección en pacientes asmáticos.
 Artritis Reumatoides.
B. DERIVADOS PIRAZÓLICOS.
 Con fines preferentemente analgésico y antitérmico se emplean:
- El Metamizol o la Dipirona. - La Propifenazona.
 Con fines antiinflamatorio y analgésico, está:
- La Fenilbutazona.
1. Metamizol y Propifenazona:
 Se utilizan fundamentalmente por su efecto analgésico y antitérmico.
 En su acción analgésica existe un conjunto, componente de acción central.
 El Metamizol (Dipirona) es un analgésico comparable al AAS y superior al Paracetamol.
 Es menos lesivo para la mucosa gástrica y no produce complicaciones hemorrágicas.
 El Metamizol ejerce una ligera acción relajante de la musculatura lisa, especialmente útil en dolores de tipo cólico.
b. Características Farmacocinéticas:
 Se absorbe bien por vía oral, con un tmáx de 1-1,5 h.
 La semivida de los metabolitos activos oscila entre 2,5 y 4 h, y aumenta con la edad.
 La Propifenazona se absorbe por vía oral, tmáx 0,5-1 h; la semivida es de 1-1,5 h.
 A diferencia de la Amidopirina, puede formar en el tubo digestivo el cancerígeno dimetilnitrosamina.
 Complicaciones hematológicas.
 Riesgo relativo de Agranulocitosis (es superior en la mujer).
 Puede producir leucopenias, trombocitopenias y reacciones cutáneas.
 En administración IV rápida puede producir calor, rubor facial, palpitaciones, hipotensión y náuseas.
d. Aplicaciones Terapéuticas:
 El Metamizol se utiliza fundamentalmente como analgésico.
 En el tratamiento de la fiebre elevada que no responda a otros antitérmicos.
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2. Fenilbutazona:
 Posee buena actividad antiinflamatoria, analgésica, antitérmica y uricosúrica.
 Útil en el tratamiento de algunas afecciones reumáticas:
- Espondilitis anquilopoyética.
- Artritis reumatoide.
- Gota aguda y crónica, otras artropatías.
C. DERIVADOS DEL ÁCIDO PROPIÓNICO.

1. Características Generales:
 Son derivados del ácido fenilpropiónico.
 El primero de la serie fue el Ibuprofeno.
 Todos ellos tienen acciones características de los AINE: analgésica, antitérmica, antiinflamatoria y antiagregante plaquetaria.
 En conjunto se consideran antiinflamatorios de eficacia moderada.
Biodisponibilidad (%) Semivida (h) Unión Proteica (%)

Fenoprofeno 80-90 1,4-2,9 99
Flurbiprofeno 92 5,5 99,5
Ibuprofeno > 80 2-3 99
Ketoprofeno 100 1,8 99,2
Naproxeno 99 14 99
 Todos se absorben de forma bastante completa, por vía oral.

 Los alimentos reducen la velocidad de absorción.
 Atraviesan la placenta y alcanzan concentraciones muy bajas en la leche materna.
 El Piquetoprofeno se emplea únicamente por vía tópica.
Fármaco Indicaciones
Ibuprofeno Tratamiento del dolor agudo leve o moderado Fiebre Dismenorrea
Naproxeno Tratamiento de la inflamación, del dolor agudo leve o moderado Dismenorrea
Fenoprofeno Como analgésico, en el tratamiento del dolor agudo leve o moderado Dismenorrea
Ketoprofeno Analgésico, en el tratamiento del dolor agudo leve o moderado, Antirreumático Dismenorrea
Flurbiprofeno Antiinflamatorio Antidismenorreico Antirreumático
D. DERIVADOS DEL ÁCIDO ACÉTICO.
Indolacético Pirrolacético Fenilacético
•Indometacina. •Sulindaco. •Diclofenaco.

•Acemetacina. •Ketorolaco. •Aceclofenaco.
•Proglumetacina. •Tolmetina
1. Indometacina:
 Para el tratamiento de la artritis reumatoide y procesos inflamatorios relacionados.
 Eficacia muy notable, pero la incidencia elevada de efectos secundarios intolerables.
 Los restantes derivados Indolacéticos se utilizan por sus acciones analgésica y antiinflamatoria, en el tratamiento de procesos
reumático.
 Sus acciones farmacológicas son similares al AAS, presenta una poderosa actividad antiinflamatoria, antitérmica y analgésica.
 Es uno de los más potentes inhibidores de la síntesis de PG.
 No es uricosúrica, aunque es muy eficaz como antiinflamatorio en el tratamiento agudo de la gota. Posee actividad antiagregante
plaquetaria.
 Por vía oral se absorbe de forma rápida.
 Se distribuye por todo el organismo.
 Se une a proteínas plasmáticas (90%) y tisulares.
 Semivida: 1-6 h.
a. Reacciones Adversas:
 Cefaleas frontales.  Complicaciones digestivas.  Confusión mental.
 Vértigo.  Mareos.  Agranulocitosis.
 Aturdimiento.  Desorientación.
b. Indicaciones:
 Tratamiento de la espondilitis anquilosante.  Como antiinflamatorio en el ataque agudo de la gota.
c. Contraindicaciones:
 Embarazo.
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2. Sulindaco:
 Su potencia es de la mitad de la que tiene la Indometacina.
 Se comporta como profármaco.
 El Sulindaco es un sulfóxido. El metabolito sulfuro es 500 veces más potente como inhibidor de la síntesis de PG.
 Un hecho distintivo e inusual del Sulindaco es su relativa incapacidad para alterar la secreción de PG renales y la función renal.
 Semivida: Sulindaco 8 h; Sulfuro 16 h.
a. Principales Indicaciones:
 Artritis Reumatoide.  Espondilitis anquilosante.  Bursitis.
 Artrosis.  Ataques agudos de gota.  Tendinitis.
b. Reacciones Adversas:
 Localización gastrointestinal (dolor abdominal, náuseas).
 Efectos centrales (somnolencia, mareos, cefaleas y nerviosismo).
3. Tolmetina:
 Con actividad antiinflamatoria, analgésica y antitérmica.
 Está indicada en el tratamiento de:
- La artritis reumatoide. - Artritis psoriásica. - Espondilitis anquilosante.
- Artritis juvenil. - Artrosis.
 Sus reacciones adversas son
- De localización gastrointestinal. - De localización en el SNC.
4. Ketorolaco:
 Es un derivado Pirrolacético con muy buena eficacia y potencia analgésica.
 Posee también efecto antitérmico, moderada eficacia antiinflamatoria e inhibe la agregación plaquetaria.
 Su acción analgésica se debe probablemente a la inhibición periférica de la síntesis de PG.
 Se absorbe bien por VO, con una biodisponibilidad superior al 80%.
 Atraviesa mal la BHE.
 Se une intensamente a proteínas plasmáticas (99%).
 Su semivida es de: 4-6 h.
 Se metaboliza parcialmente (< 50%) en el hígado por glucuronidación e hidroxilación; y se elimina por el riñón.
 Está indicado en el tratamiento de:
- La conjuntivitis alérgica estacional. - En la profilaxis o el tratamiento de la inflamación ocular.
5. Diclofenaco y Aceclofenaco:
 Son derivados fenilacéticos con actividad analgésica, antitérmica y antiinflamatorio potente, y eficacia comparable a la de los
derivados del ácido Propiónico.
 El Diclofenaco, a las dosis habituales, interfiere menos en la agregación plaquetaria que la mayoría de los AINEs y es uricosúrico.
 Inhibe la síntesis de PG.
 Se elimina por la orina (65%) y la bilis (35%). Pasa el líquido sinovial.
 Sus indicaciones:
- Tratamiento agudo y crónico de los signos y síntomas de la artritis reumatoide.
- Artrosis.
- Espondilitis anquilosante.
- Dolor agudo debido a procesos inflamatorios no reumáticos o la dismenorrea primaria.
 Las reacciones adversas son, en conjunto, similares a las de los derivados del ácido Propiónico.
a. El Aceclofenaco:
 Semivida de eliminación terminal es de 4-5 h.
 Se une intensamente a proteínas (99%).
 Difunde al líquido sinovial.
 Buena disponibilidad, con un tmáx vía oral de 1,5-2 h.
 Se utiliza como analgésico en el tratamiento del dolor agudo y, como analgésico y antiinflamatorio, en el dolor crónico de origen
reumático.
E. OXICAMS.
 Los Oxicams son ácidos Enólicos.
 Los más utilizados son el:
- Piroxicam. - Tenoxicam.
- Meloxicam. - Lornoxicam.
1. Piroxicam.
 Con actividades antiinflamatoria, analgésica, antitérmica y antiagregante plaquetaria. Inhibe COX1, COX2, la quimiotaxis.
 Es completamente absorbido tras la administración oral, sufre importante recirculación enterohepática.
 Semivida prolongada: 50 h.
 Se une intensamente a proteínas plasmáticas (99%); se distribuye al ciclo sinovial.
 Se metaboliza intensamente, principalmente por hidroxilación y glucuronoconjugación.
 Las reacciones adversas más frecuentes:
- Las de localización gastrointestinal e incidencia de úlceras - Sedación. (baja frecuencia)
pépticas. - Mareo o Cefalea. (baja frecuencia)
- Somnolencia. (baja frecuencia)
 Está indicado para:
- Tratamiento sintomático agudo o crónico de la artritis reumatoide.
- Artrosis.
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2. Tenoxicam.
 Es eficaz como analgésico y antiinflamatorio. No es eficaz como antitérmico.
 Completa absorción por vía oral, elevada fijación proteica (> 98,5%), eficiente penetración en el líquido sinovial.
 Semivida de eliminación: 60-75 h.
 Biodisponibilidad rectal: 80%.
 Se metaboliza completamente en el hígado.
 Está indicado en:
- Tratamiento sintomático de la artritis reumatoide.
- Artrosis.
- Espondilitis anquilosante.
- Diversos procesos dolorosos no articulares: bursitis, tendinitis, ciática.
3. Meloxicam.
 Se distingue por inhibir en mayor grado la COX2 que la COX1.
 Absorción algo lenta, aunque casi completa.
 Biodisponibilidad: 89% por vía oral.
 Semivida de eliminación: 20 h.
 Eliminación renal y fecal.
 Está indicado en:
- Tratamiento de la artritis reumatoide. - Artrosis.
4. Lornoxicam.
 Se diferencia del resto por poseer una semivida corta: 3-5 h.
 Está indicado en el tratamiento a corto plazo del dolor postoperatorio moderado.
F. DERIVADOS DEL ÁCIDO ANTRANÍLICO.

 Es un grupo de derivados del ácido N-fenilantranílico; también conocidos como fenamatos.
 Incluye:
- Ácido mefenámico. - Flufenámico. - Floctafenina.
 No presentan ninguna ventaja con respecto a otros AINEs.
 Propiedades farmacológicas similares a la de otros grupos, aunque el mefenámico, los efectos sobre la agregación plaquetaria
son menos importantes.
 Las reacciones adversas más frecuentes: afectan al aparato digestivo superior, diarrea profusa, esteatorrea e inflamación
intestinal.
 Indicaciones:
- El ácido mefenámico se ha utilizado para dolores de corta duración, dolor con escaso componente inflamatorio y la
dismenorrea.
- El ácido Flufenámico para el tratamiento del dolor e inflamación de origen musculoesquelético y vascular.
- La Floctafenina se utiliza como analgésico.
G. INHIBIDORES DE LA COX2.
 Inhiben selectivamente la COX2.
 Todos los COXIBS poseen efectos analgésicos, antipiréticos y antiinflamatorios.
 Capacidad de evitar los efectos secundarios más frecuentes e importantes.
 No poseen efecto antiagregante plaquetario ni uricosúrico.
 Significativamente menos agresivos que otro AINE para la mucosa gastrointestinal.
1. Celecoxib.
 Es el inhibidor de la COX2 menos selectivo de todos los Coxibs.
 Es tan eficaz como AINE en el alivio de los síntomas de la artrosis y la artritis reumatoide.
 Se absorbe bien por vía oral.
 Sufre intenso metabolismo hepático.
 Se elimina por la orina (27%) y las heces (57%).
 Su semivida plasmática es de unos 8-12 h.
 Se utiliza para:
- El alivio sintomático del dolor.
- La inflamación en el tratamiento de la artrosis.
- La artritis reumatoide.
 Reacciones adversas:
- Úlcera péptica.
- Hemorragia gastrointestinal y perforaciones.
 Contraindicado en pacientes con antecedentes de asma, urticaria o reacciones alérgicas al AAS y otros AINE.
2. Etoricoxib.
 Es el más selectivo de los inhibidores de la COX2.
 Se absorbe bien y rápidamente por vía oral. Su semivida es de 22 h.
 Se utiliza para el alivio sintomático del dolor y la inflamación en el tratamiento de la artrosis, de la artritis reumatoide.
3. Parecoxib.
 El Parecoxib es el profármaco inactivo del Valdecoxib.
 Su solubilidad en agua ha permitido diseñar una formulación para uso parenteral.
 El tratamiento del dolor postoperatorio a corto plazo es su indicación.
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UNIDAD 20
ANESTESIA GENERAL.
1. DEFINICIÓN.
 Es la pérdida de conciencia y de reactividad a estímulos dolorosos intensos, producida de forma reversible por la existencia de
un determinado fármaco en el cerebro.
 Para conseguir la anestesia general son necesarios los siguientes efectos:
- Insensibilidad al dolor. - Relajación de la musculatura esquelética.
- Pérdida de los reflejos; somático y vegetativo. - Pérdida de conciencia.
- Amnesia completa.
 De todos estos efectos, son esenciales la analgesia, la pérdida de reflejos y la relajación muscular.
 Un anestésico general potente es capaz de conseguir todos estos efectos si se administra a una dosis suficiente.
 Para las manipulaciones quirúrgicas mayores se debe conseguir:
- Insensibilidad al dolor  opioides.
- Arreflexia somática o vegetativa  relajantes musculares y neurolépticos.
- Pérdida de conciencia y amnesia  anestesia general.
2. NEUROTRANSMISORES EN EL SNC.
Transmisor Subtipo de receptor Mecanismo efector

GABA GABAA (Ionotrop: RI) Canal de Cl- (AMPc)
Inhibidor GABAB (Asoc. a Proteína G: RaPG) Canal de K- o de Ca-
AMPA (RI) Canal de Na+ o K+
Glutamato (Aspartato)
Ka (RI) Canal de Na+ o K+
excitador
NMDA (RI) Canal Na+ o K+ o de Ca+
Nicotínico (RI) Canal Na+ o K+ o de Ca+
Acetilcolina
Muscarínico (RaPG) Ip3/DG o AMPc o Canal de K
Otros: Dopamina, Noradrenalina, Serotonina, Vasopresina, Oxitocina, Taquicininas, Histamina, CCK, NPY, Péptidos,
Neurotensinas, Purinas, Somatostatina.
3. MECANISMO DE ACCIÓN.
 La perturbación de la transmisión sináptica es un elemento esencial en la acción del anestésico.
 Los anestésicos generales actúan sobre los canales iónicos.
Canal de Cl- ligado al receptor GABA Propofol, Alfaxalona, Alcohol, Halotano, Enflurano, Isoflurano
Canal de Ca++ ligado al receptor NMDA del glutamato Ketamina
Canal del Na+ ligado al receptor colinérgico nicotínico Isoflurano, Enflurano.
 Potencian neurotransmisores inhibidores: agentes volátiles mayor afinidad de receptores GABA A – ácido y-amino-butírico.
 Inhiben neurotransmisión excitadora: Ketamina menor afinidad de receptor NMDA-glutamato.
4. DIVISIÓN DE LOS ANESTÉSICOS.

 Los anestésicos generales se dividen en:
 Anestésicos Inhalatorios:
- Gases: Óxido nitroso.
- Líquidos Volátiles: Halotano, Enflurano, Isoflurano, Desflurano, Isoflurano.
- En desuso: éter, cloroformo y Metoxiflurano
 Anestésicos Intravenosos:
- Barbitúricos: Tiopental, Metohexital, Tiamilal.
- Opioides: Morfina, Meperidina, Fentanilo, Sufentanilo, Alfentanilo, Remifentanilo.
- Benzodiazepinas: Diazepam, Lorazepam, Midazolam.
- Otros: Etomidato, Ketamina, Propofol.
5. FASES DE LA ANESTESIA.
 FASE I: analgésica; sin pérdida de conciencia ni de reflejos.
 FASE II: excitación o delirio; estado de hiperreflexia tanto somática como visceral; intensa motilidad, irregularidad
cardiorrespiratoria y midriasis.
 FASE III: anestesia quirúrgica; se subdivide en 4 planos:
- Plano 1: comienza cuando la respiración se vuelve regular y terminan cuando los globos oculares pierden sus movimientos.
- Plano 2: comienza con la parálisis de los globos oculares y termina con la parálisis de los músculos intercostales superiores.
- Plano 3: comienza con la parálisis de los intercostales superiores y termina con la parálisis de los intercostales inferiores.
- Plano 4: comienza con la parálisis de los intercostales inferiores y termina con la parálisis del diafragma.
 FASE IV: parálisis bulbar, con depresión central generalizada que afectaba los centros bulbares hasta el paro respiratorio; el EEG
se hace plano.
 Fase I y II son fases de inducción.
 Estas fases corresponden a grados crecientes de afectación del SNC.
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A. ANESTÉSICOS GENERALES POR INHALACIÓN.

a. Características Generales:
 Son sustancias que, introducidas por inhalación a través de las vías respiratorias, producen anestesia general.
 Las que se utilizan en la actualidad son:
- Gases: Protóxido de Nitrógeno.
- Líquidos Volátiles: los derivados halogenados Halotano, Enflurano (etrano), y su isómero Isoflurano (forano), Desflurano,
Sevoflurano y, ya en desuso, el Metoxiflurano.
b. Clasificación:
 Por su química (no basados en carbono)
- Éteres.
- Hidrocarburos.
- Gases.
 Fluorados / No Fluorados
 La profundidad de la anestesia conseguida con un anestésico inhalatorio es función de la presión parcial en cerebro la cual se
aproxima a la presión parcial en sangre arterial la cual a su vez depende de la presión parcial en el aire alveolar.
c. Factores Físicos Determinantes de Tensión del Gas en Sangre Arterial y en Cerebro:
 Concentración de anestésico en aire inspirado.
 Ventilación pulmonar que hace llegar y mantiene el anestésico en alvéolos.
 Circulación pulmonar que regula el trasvase del anestésico desde el alvéolo hacia la sangre arterial.
 Paso del anestésico desde sangre hacia tejidos, incluido SN.
d. MAC o Concentración Alveolar Mínima.
 Concentración alveolar mínima de un anestésico capaz de inhibir la respuesta motora a un estímulo doloroso estándar en el 50%
de los casos.
 En general la MAC se relaciona bien con la concentración del anestésico en el aire inspirado, una vez alcanzado el equilibrio.
 La anestesia se mantiene entre 0,5 y 2 MAC según las características del enfermo y la presencia de otros fármacos.
 Cuanto más soluble es un anestésico en sangre, mayor es la cantidad que admite para alcanzar una presión determinada; por
consiguiente, mayor será el tiempo que se tarda en aumentar la presión parcial y equilibrada con la del aire alveolar o la del aire
inspirado.
 La inducción es más lenta con los anestésicos más solubles en sangre, lo que se representa por el índice coeficiente de distribución
sangre/aire.
 Cuanto mayor sea el flujo sanguíneo pulmonar, menor será la saturación del anestésico en sangre y menor la presión alcanzada.
 A medida que se prolonga la anestesia, mayor es su concentración en sangre venosa y menor el gradiente aire-sangre; con el
tiempo disminuye la velocidad de difusión.
 El paso de los anestésicos desde la sangre hacia los tejidos está condicionado, a su vez, por:
- La solubilidad del gas en los tejidos o coeficiente de distribución tejido/sangre.
- El flujo de sangre tisular: cuanto mayor sea el flujo en un tejido, más rápidamente aumentará la tensión en él.
- El gradiente de presión entre la sangre y el tejido.
 Al cesar la inhalación del anestésico, desciende primero la tensión en sangre arterial y consecutivamente en los tejidos, con
mayor rapidez cuanto mayor sea su flujo sanguíneo y menor la solubilidad del gas en sangre.
53
UNIDAD 21
ANESTESIA GENERAL – VÍA INTRAVENOSA.
El término de anestésicos intravenosos se emplea para designar aquellas sustancias con propiedades anestésicas (hipnóticas,
analgésicas, ansiolíticas, relajantes musculares) que no son gases y que se utilizan por vía intravenosa para la inducción y el
mantenimiento anestésico.
I. OPIOIDES.
 Morfina.  Fentanilo.
 Meperidina.  Alfentanilo.
1. Acciones de los Opioides:
 Se caracterizan por ser administrados a dosis muy altas por vía intravenosa, en condiciones en que no se tiene en cuenta la
depresión respiratoria.
 La morfina se administra en infusión lenta de 1-6 mg/kg en periodos de 15-20 min.
 El Remifentanilo se administra en infusión lenta de 1 ug/kg/min junto con Propofol o Tiopental.
 Asegurada la función respiratoria, la función cardiovascular permanece casi inalterada y estable.
 La morfina y el Fentanilo, a dosis altas, producen efectos parasimpáticos en forma de bradicardia que son fácilmente controlados
con atropina; pueden también provocar aumento de la presión en vías biliares.
 Los opioides muestran una insuficiente capacidad de deprimir esta respuesta neuroendocrina.
 El Fentanilo y sus derivados se consideran superiores a la morfina porque su acción es mucho más corta, consiguen mayor
estabilidad circulatoria, no producen liberación de histamina y proporcionan una mejor amnesia.
2. Farmacodinamia:
 Complemento durante la anestesia general con inhalatorios o intravenosos.
 Aparato respiratorio: Depresión respiratoria.
 Aparato cardiovascular:
- Disminuye Resistencia periférica total.
- Disminuye Postcarga (aumenta Gasto Cardíaco en cirugías cardíacas).
- Bradicardia (a dosis alta).
 Dosis analgésicas y duración de acción:
- Morfina 1-2 mg (90 min). - Fentanilo 50-100 ug (30 min).
- Meperidina 10-25 mg (45 min). - Alfentanilo 150-300 ug (20 min).
 La elevada Liposolubilidad del Fentanilo es responsable de la gran rapidez con que se inicia la acción y de la brevedad del efecto.
 Una dosis intravenosa (lenta de 50-100 ug/kg) de Fentanilo produce analgesia que se inicia en 1 min. y dura unos 30 min. Semivida
de eliminación: 3,5 h.
 Superior a la morfina pues su acción es corta, no produce liberación de histamina y proporciona mejor amnesia.
 La eliminación se debe casi exclusivamente al metabolismo hepático, por lo que la semivida aumenta con la edad y la enfermedad
hepática.
 Tras administración repetida se acumula lo cual produce larga duración de sedación y depresión respiratoria.
 El Remifentanilo es un opioide de última generación con acción ultrarrápida y ultracorta.
 La vida media de eliminación se encuentra en un rango de 3 a 10 y es independiente de la función renal y hepática.
Morfina Fentanilo Sufentanilo Alfentanilo Remifentanilo

Unión Proteica (%) 30 84 93 92 70
Vida Media (h) 1,7 3,6 2,7 1,6 0,15
Dosis anestésica 1-6 mg/k 50-150 ug/k 5-20 ug/k 100-250 ug/k 0,5-1 ug/k/min
Dosis analgésica 5-15 mg 100-200 ug 15-30 ug 500-1000 ug 0,25-0,2 ug/k/min
4. Uso:
 Alivio del dolor durante anestesia general.
5. Antagonistas de opioides:
 Naloxona.  Nalbufina.  Butorfanol.
NEUROLEPTOANALGESIA
•Asociación de opiáceo + Neuroléptico (Fentanilo 500 ug + Droperidol 2,5 mg)
•Pueden asociarse paralizantes musculares para procediminetos mayores.
•Objetivo: analgesia profunda, disminución de reacción al dolor, protección neurovegetativa sin pérdida de
conocimiento y el paciente respira cuando se le ordena.
•Para: cirugías menores, endoscopías, estudios radiográficos, atención de quemados.
NEUROLEPTOANESTESIA
•Neuroleptoanalgesia + Pérdida de la conciencia (inhalatorios)
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II. BARBITÚRICOS.
 Tiopental.  Metohexital.  Tiamilal.
1. Tiopental.
 Pertenece al grupo de barbitúricos de acción ultrarrápida y ultracorta.
 Debido a la elevada Liposolubilidad y su rápido paso de la barrera hematoencefálica.
 Produce una intensa acción depresora y anestesia.
 Ésta aparece a los 10-20 seg. de la inyección de una dosis anestésica (EV), alcanza el efecto máximo en 1 min y dura unos 10-30
min.
 Se acompaña de depresión respiratoria. Si la depresión no es profunda, pueden aparecer salivación, broncoespasmo y
laringoespasmo.
 En situaciones de hipovolemia, toxemia, sepsis y shock, la dosis normal de Tiopental puede ocasionar colapso circulatorio.
 No produce analgesia salvo en situaciones de profunda anestesia.
 Tampoco es buen relajante muscular.
 Puede producir crisis fatales en pacientes con porfiria.
b. Farmacodinamia:
 Acciones en el Aparato Cardiocirculatorio:
- Hipotensión transitoria. - ↓ Flujo cutáneo y cerebral. (↓ PIC)
- ↓ leve del Gasto Cardíaco. - En pacientes shockeados: Paro.
 Acciones en el Aparato Respiratorio:
- Tos, laringoespasmo. - ↓ Función respiratoria. (↑ CO2)
- Broncoespasmo. - ↓ Reacción al CO2.
 Acción en otros órganos:
- Relajación transitoria de músculos estriados. - Deprime al feto.
- Poco efecto sobre contracciones uterinas.
 Solo se aplica vía IV.
 Base de su acción aguda (bolo IV): redistribución desde el cerebro y otros tejidos altamente vascularizados a otros menos
vascularizados.
 En infusiones continuas: coma barbitúrico.
 Tiene cinética de eliminación lineal y se metaboliza en hígado.
 La Semivida: 6-8 h. (durante el coma barbitúrico, su semivida se prolonga entre 6 y 60 h)
 La edad, las alteraciones hemodinámicas y la lesión hepática prolongan su semivida.
d. Aplicaciones Terapéuticas:
 Para inducción y mantenimiento de anestesia se administra en bolo intravenoso.
 En el coma barbitúrico, el Tiopental se administra en infusión IV a la dosis de 100 mg/Kg/día. la duración del efecto, en este caso,
depende de los procesos de eliminación.
- Administración continua mayor probabilidad de sobredosis y mayor tiempo de recuperación.
- No administras solución > 2,5% (flebitis o necrosis tisular arteria… endarteritis).
III. BENZODIAZEPINAS.
 Diazepam.  Lorazepam.  Midazolam.
 Se introdujeron en medicina para el tratamiento de la ansiedad.
 Propiedades sedantes, anticonvulsivantes, relajantes musculares, ansiolíticas, hipnóticas produciendo amnesia anterógrada.
 Se utilizan como medicación preanestésica y para completar o inducir y conservar la anestesia.
a. Farmacodinamia:
 Carecen de actividad analgésica y antiemética.
 En administración rápida pueden deprimir el volumen corriente respiratorio y la respuesta al CO2.
 Potencian las acciones depresoras de los opioides sobre la respiración y la circulación.
 La acción anestésica depende de la alta concentración que alcanzan en el cerebro, con independencia de su semivida de
eliminación.
 Acción anestésica:
 Dosis anestésicas = sedación, ↓ ansiedad y amnesia en 50% de los pacientes.
 Inicio de acción: 3-10 min.
 Amnesia puede durar 6 h y es anterógrada.
 Semivida de Midazolam: 2-4 h.
 Los efectos se anulan con su antagonista, el FLUMAZENILO.
 No producen analgesia ni anestesia quirúrgica cuando se utilizan solas.
b. Aplicaciones Terapéuticas: (MIDAZOLAM)
 Como agentes únicos para procesos sin analgesia (endoscopias): iniciar con 2,5 mg (IV lento).
 Como medicación preanestésica: 70 ug/Kg IM 30-60 min antes de cirugía.
 En inducción anestésica: 10-15 mg IV (pasar en 20-30 seg.)
 Para mantener anestesia: dosis de 1-2 mg IV intermitentes.
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IV. PROPOFOL.
 El Propofol o disoprofol es un alquilfenol, con propiedades anestésicas.
 Se trata de un aceite, muy poco hidrosoluble, cuya forma galénica es en emulsión al 1%.
 la administración IV de Propofol, a la dosis de 2-2,5 mg/Kg causa pérdida de conciencia. El efecto es dependiente de la dosis.
 Duración de efecto muy breve y recuperación a dosis única o tras infusión continua es muy rápida.
 Induce amnesia, pero de menor grado que las Benzodiazepinas.
a. Acciones en el Aparato Cardiovascular:
 Ocasiona hipotensión por reducción de las resistencias periféricas con escasa modificación del Gasto Cardíaco.
 Origina Bradicardia que puede llevar al Paro Cardíaco.
 Disminuye el Consumo de O2 y el Flujo Sanguíneo Miocárdico.
b. Otras Acciones:
 La respiración es profundamente deprimida.  No altera las funciones hepática y renal.
 ↓ la PIC y la PIO.  No produce liberación de histamina.
c. Aplicaciones Terapéuticas:
 Para procedimientos quirúrgicos y exploraciones dolorosas breves en pacientes ambulatorios.
 Para cirugía oftalmológica y para sedación en anestesia general y en unidades de cuidados intensivos (UTI).
V. KETAMINA.
 Es un derivado del psicomimético fenciclidina.
 Se comporta como anestésico de acción corta.
 La acción anestésica se caracteriza por un estado similar al cataléptico, con “pérdida de la conciencia, inmovilidad, amnesia y
analgesia”, que se ha denominado anestesia disociativa.
 Al despertar suelen aparecer sensaciones psíquicas.
a. Efectos Farmacológicos:
 Los efectos cardiovasculares pueden ser importantes:
- ↑ la Frecuencia Cardíaca.
- ↑ la Presión Arterial.
 La Ketamina puede deprimir directamente la contractilidad miocárdica y dilatar las arteriolas.
 ↑ la presión en la arteria pulmonar.
 ↑ la PIC y la PIO.
 No deprime la actividad respiratoria.
 El tono muscular está aumentado.
b. Características Farmacocinéticas:
 Se administra por vía intravenosa e intramuscular.
 La duración de la anestesia depende también de la rapidez con que se redistribuye (disociación en 15 seg. y pérdida de
conocimiento en 30 seg.), con una duración media de unos 20-40 min.
 Se metaboliza en el hígado por N-desmetilación e Hidroxilación y se elimina por la orina en forma original solo en el 4%.
 Durante anestesia (sobre todo al despertar) modifica el humor y aparición de estados ilusorios que se pueden prevenir con
Benzodiazepinas.
c. Indicaciones:
 Como agente inductor intravenoso fundamentalmente en niños.
 Es útil porque puede ser administrada como agente inductor por vía IM en pacientes no cooperantes.
 Útil en pacientes hipovolémicos y en pacientes con enfermedad bronquial.
VI. ETOMIDATO.
 Derivado carboxilado del imidazol.
 Posee buena capacidad hipnótica y un gran margen de seguridad.
 Por su alta Liposolubilidad atraviesa con facilidad la barrera hematoencefálica. (concentración máxima en el primer minuto)
 El despertar es más suave.
 Produce con frecuencia actividad mioclónica o discinética que se puede prevenir con opioides o benzodiazepinas.
 En el cerebro ↓ el flujo sanguíneo y el consumo de oxígeno.
 No altera la mecánica miocárdica ni la dinámica vascular.
 No favorece la liberación de histamina.
 Produce cierta depresión respiratoria con reducción de la ventilación alveolar.
 Redistribución rápida por lo cual dura poco (acción ultra breve)
- 0,3 mg/Kg en adultos: sueño de 5 min.
- Debe seguirse luego con analgésicos, relajantes musculares y anestésicos inhalatorios.
 Se hidroliza e inactiva en hígado.
 Efectos adversos:
- Dolor en la zona de inyección y Tromboflebitis. - Movimientos mioclónicos.
- Náuseas y Vómitos.
56
UNIDAD 22
ANESTÉSICOS LOCALES.
I. CONCEPTO.
Los anestésicos locales son compuestos que bloquean de manera reversible la conducción nerviosa en cualquier parte del sistema
nervioso a la que se apliquen. Es selectiva y temporaria.
II. CARACTERÍSTICAS FISICOQUÍMICAS.

 Anillo aromático bencénico lipofílico.
 Amina terciaria o secundaria, separados por una cadena intermedia con un enlace de tipo éster o amida.
 El grado de lipofilia es directamente proporcional a la potencia anestésica.
 Todos los anestésicos locales son bases débiles, con valores de pKa entre 7,5 y 9.
 A pH fisiológico están ionizados en gran proporción.
 La fracción no ionizada atraviesa las vainas lipófilas que cubren el nervio y es responsable del acceso de la molécula hasta la
membrana axonal.
III. CLASIFICACIÓN.
1. Según su origen y química:

a. Naturales:
 Ésteres amínicos del ácido para aminobenzoico:
- Cocaína.
b. Sintéticos:
 Ésteres amínicos del ácido para aminobenzoico:  Amidas:
- Procaína. - Lidocaína.
- Tetracaína. (Ametocaína) - Bupivacaína.
- Oxibuprocaína. - Oxetacaína.
- Cloroprocaína. - Etidocaína.
 Ésteres alquílicos del ácido para aminobenzoico: - Mepivacaína.
- Aminobenzoato de etilo o Benzocaína. - Prilocaína.
- Ropivacaína.
2. Según el periodo de latencia:
Inicio Rápido
•Cloroprocaína.
•Mepivacaína.
•Prilocaína.
•Lidocaína.
•Etidocaína.
Inicio Intermedio
•Bupivacaína.
•Ropivacaína.
Inicio lento
•Procaína.
•Ametocaína (Tetracaína).
57
3. Según la duración de acción:
Duración Corta Duración Intermedia Duración larga

(30 min - 1,5 h) (1,5 h - 4 h) (3 h - 10 h)
•Procaína. •Mepivacaína. •Ametocaína (Tetracaína.

•Cloroprocaína. •Prilocaína. •Bupivacaína.
•Lidocaína. •Etidocaína.
•Ropivacaína.
IV. MECANISMO DE ACCION.

 Los anestésicos locales deprimen la propagación de los potenciales de acción.
 Bloquean la entrada de Na+ en los canales dependientes de voltaje.
 La forma no ionizada del anestésico actúa como transportador para atravesar la frase lipídica de la membrana neuronal.
 La forma ionizada es la responsable de interacción con el receptor.
 No modifican el potencial de reposo, disminuyen la velocidad de despolarización y la velocidad de conducción.
V. FARMACODINAMIA.
 La acción anestésica se aprecia sobre cualquier membrana excitable.
 Los anestésicos locales pueden actuar en cualquier punto de una neurona (soma, dendritas, axón, terminación sináptica y
terminación receptora); en cualquier centro o grupo neuronal (ganglios, núcleos y áreas).
a. Tronco y fibras nerviosas:
 Son más sensibles a la anestesia las fibras de menor diámetro.
 Orden de sensibilidad: Fibras C  Fibras A: delta  gamma  beta  alfa.
 En general existe un orden de pérdida de la sensibilidad: Dolor – Temperatura – Tacto – Propiocepción.
 Las fibras motoras son muy resistentes al bloqueo.
b. Sistema Nervioso Central: (cuando pasan a circulación y a altas dosis)
 Estimulación:
- Náuseas, vómitos. - Confusión. - Temblores y convulsiones.
- Agitación psicomotriz. - Verborrea.
 Depresión:
- Coma. - Paro respiratorio y muerte.
c. S.N.A:
 Acción anticolinérgica.  Bloqueo de los ganglios simpáticos.
d. Sistema Cardiovascular:
 A dosis terapéutica:
- Taquicardia.
- Aumento de la RVP. (por vasoconstricción en algunos territorios)
 A dosis altas:
- Vasodilatación arterial e hipotensión. - Depresión de la conducción y contractilidad Cardíaca.
- Disminución de la Presión Arterial.
 La BUPIVACAÍNA, ETIDOCAÍNA y la TETRACAÍNA son relativamente más cardiotóxicos.
 La BUPIVACAÍNA es más tóxica por vía subcutánea porque difunde mejor pasa en mayor cantidad a la circulación sistémica.
 Los anestésicos con un potencial Cardiotóxico más bajo son la ROPIVACAÍNA y la LEVOBUPICAÍNA.
e. Anestesia Epidural y Espinal:
 Vasodilatación.  Hipotensión por bloqueo de la actividad simpática
 Disminución de la Presión Arterial. eferente.
f. Respiratorio: Antitusígeno.
g. Músculo liso: vasodilatación.
h. Sangre: cianosis por meta hemoglobinemia (Procaína).
i. Acción local: Irritación.
j. Antiséptica: Lidocaína bacteriostática o bactericida.
VI. FARMACOCINÉTICA.
 Aumento de la Liposolubilidad = Mayor Potencia.
 Aumento del pKa = Inicio de acción más lento.
 Aumento de la Unión Proteica = Mayor duración de acción.
 Infección local (acidosis) = Retrasa su acción.
 Duración, es variable dependiendo de:
- Concentración y cantidad empleada. - Presencia o no de un agente vasoconstrictor asociado.
- Tipo de bloqueo utilizado. - Flujo sanguíneo local.
 Todos pasan la BHE:
- Ésteres: hidrolizados por las esterasas plasmáticas y hepáticas. - Amidas: metabolizadas por el microsoma hepático.
 La excreción se produce por vía renal, en su gran mayoría en forma de metabolitos inactivos, aunque un pequeño porcentaje
puede hacerlo en forma inalterada.
58
VII. PERIODO DE LATENCIA.
Comienzo de acción Unión a Proteínas Duración de Acción

Potencia y duración corta
Procaína Lento 6% 30-90 min
Ametocaína (Tetracaína) Lento 80% 180-600 min
Potencia y duración larga
Bupivacaína Intermedio 95% 180-600 min
L-bupivacaína Intermedio 97% 180-600 min
Ropivacaína Intermedio 84% 180-600 min
Potencia y duración intermedia
Lidocaína Rápido 65% 90-120 min
Mepivacaína Rápido 75% 120-240 min
Prilocaína. Rápido 55% 120-240 min
VIII. REACCIONES ADVERSAS.

a. S.N.C.:
 La toxicidad afecta principalmente al SNC y es consecuencia de su rápido paso en el cerebro debido a su Liposolubilidad.
 A dosis creciente:
- Entumecimiento periotal y lingual. - Nistagmos.
- Dificultad para pronunciar palabras. - Espasmos musculares.
- Aturdimiento y acúfenos. - Convulsiones generalizadas.
 Finalmente:
- Depresión generalizada del SNC con coma, paro respiratorio y muerte.
b. Cardiovascular:
 Hipotensión.
 Cardiotoxicidad (Bupivacaína).
c. Hipersensibilidad: sobre todo con los ésteres; dérmica, asmática o anafiláctica.
IX. APLICACIONES TERAPÉUTICAS.

 Los anestésicos locales se utilizan fundamentalmente en cirugía.
 En la anestesia superficial de piel y mucosas se emplean por su capacidad de penetrar en dichos tejidos, actuando sobre las
terminaciones nerviosas sensitivas.
a. Tipos de anestesia local:
 Tópica o superficial (sobre todo ésteres)  Epidural o peridural (con adrenalina)
 Infiltrativa (con o sin adrenalina)  Espinal, raquídea o intratecal (soluciones
 Troncular o bloqueo nervioso (con adrenalina) hiperbáricas)
 Complemento de la anestesia general.
 Tratamiento del dolor agudo y crónico.
59
UNIDAD 23
TRANQUILIZANTES MAYORES.
I. CONCEPTOS GENERALES.
1. Definiciones y planteamiento general:
Un conjunto de fármacos que se caracterizan por mostrar su máxima eficacia en el tratamiento de algunas psicosis orgánicas y
tóxicas, y de las psicosis idiopáticas de naturaleza esquizofrénica, de ahí que se denomina fármacos antipsicóticos o
antiesquizofrénicos.
2. Trastorno esquizofrénico:
Los trastornos esquizofrénicos se caracterizan por presentar distorsiones fundamentalmente y típicas de la percepción, del
pensamiento y de las emociones.
 La esquizofrenia positiva: presenta una sintomatología expresiva, con pensamientos delirantes, alucinaciones, desorganización
del lenguaje y de la conducta. Responden bien a la medicación.
 Los síntomas negativos: representan más bien una pérdida o disminución de las funciones normales: pobreza de expresión
lingüística, retraimiento y pérdida de la sociabilidad, embotamiento de las emociones y dificultad para extraer satisfacción de las
situaciones objetivamente agradables. El conjunto de estos síntomas suele ser más resistente al tratamiento con los
neurolépticos habituales.
 Síntomas de carácter cognitivo: alteraciones de ciertas formas de la memoria, de la atención y de la capacidad ejecutiva o
planificadora.
II. CLASIFICACIÓN DE LOS PRINCIPALES FÁRMACOS ANTIPSICÓTICOS.
ANTIPSICÓTICOS TÍPICOS:
1. Fenotiazinas:
a. Derivados alifáticos:
- Clorpromazina.
- Trifluopromazina.
b. Derivados piperidínicos:
- Tioridazina. - Preparados depot: Undecilenato y Palmitato de
- Metopimazina. Pipotiazina.
- Pipotiazina.
c. Derivados piperazínicos:
- Flufenazina. - Preparados depot: Enantato y Decanoato de
- Perfenazina. Flufenazina, Enantato de Perfenazina.
- Trifluoperazina.
2. Tioxantenos: el N del anillo central de las Fenotiazinas es sustituido por C.
 Clorprotixeno: análogo de la Clorpromazina.
 Tiotixeno: análogo de la Tioproperazina.
 Zuclopentixol: análogo de la Perfenazina.
3. Butirofenonas:
 Haloperidol.
 Droperidol.
4. Difenilbutilpiperidinas:
 Pimozida.
5. Análogos de Fenotiazinas:
 Dibenzoxazepina: Loxapina.
 Debenzotiepina: Clotiapina.
ANTIPSICÓTICOS ATÍPICOS:
Benzamidas Dibenzodiazepinas Dibenzotiazepinas Benzisoxazol

Sulpirida Clozapina Quetiapina
Tiaprida Risperidona
Olanzapina Metiapina
Racloprida
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CLASIFICACIÓN: Clínica
Equivalencia
Sedación Anticolinérgico Hipotensión Extrapiramidal
mg
Baja potencia +++ +++ +++ +
Clorpromazina 100
Tioridazina 100
Levomepromazina 100
Alta potencia + + + +++
Haloperidol 2
Pimozida 1,5
Trifluoperazina 5
Atípicos
III. ACCIONES FUNDAMENTALES DE LOS NEUROLÉPTICOS.

1. Efecto antipsicótico:
 Los neurolépticos actúan de manera decisiva sobre el síndrome esquizofrénico, mejorando o suprimiendo la sintomatología
fundamental y secundaria.
 MEJORAN la ideación, el pensamiento, las alucinaciones, las fabulaciones, ideación paranoide, la agresividad, la agitación
(síntomas positivas). MUY POCO los síntomas negativos: expresión lingüística, falta de impulsos internos, desinterés afectivo.
 La acción antipsicótica, sin embargo, no es inmediata, sino que tarda varios días y semanas en aparecer y consolidarse.
2. Efecto neuroléptico:
 Cuando los antipsicóticos se administran a personas no psicóticas producen el denominado “síndrome neuroléptico”.
 Aparecen quietud emocional, retraso psicomotor e indiferencia afectiva; no hay sueño, pero lo aparenta.
 La persona se muestra tranquila y sosegada, indiferente al mundo que la rodea, sin iniciativa; existe una deferentización sensorial.
3. Otros efectos farmacológicos:
a. Efecto sobre el tronco cerebral: antiemético, depresión respiratoria, bloqueante alfa adrenérgica, anticolinérgica.
b. Efectos neuroendocrinos: aumento de secreción de prolactina, amenorrea (por reducción de secreción de FSH y LH), inhiben la
secreción de hormona de crecimiento, aumento de metencefalina, beta endorfina (tratamiento crónico), secreción aumentada
de hormona antidiurética, aumento de apetito.
c. Efectos vegetativos: bloqueo de receptores periféricos de dopamina, colinérgicos, alga adrenérgicos, serotoninérgicos e
histamínicos.
IV. MECANISMO DE LAS ACCIONES FUNDAMENTALES.

 Los neurolépticos antagonizan de manera selectiva y específica todo el espectro de acciones de la dopamina y de los agonistas
dopaminergicos directos o indirectos.
- Bloqueo dopaminérgico D2, D3, D4 especialmente D2.
 Este antagonismo es consecuencia del bloqueo selectivo, aunque de intensidad variable, de los receptores dopaminérgicos
presinápticos y postsinápticos.
- Selectividad de las acciones: catalepsia, acción antipsicótica, extrapiradimalismo, aumento de prolactina.
- Selectividad de síntomas esquizofrénicos: efectos sobre los síntomas positivos. Efecto sobre los síntomas negativos,
especialmente los cognitivos.
 Fenómeno de hipersensibilidad: la administración mantenida de neurolépticos provoca un fenómeno de hipersensibilidad,
ocasionado por un aumento en el número de receptores D2 postsinápticos.
V. FARMACOCINÉTICA.
1. Absorción por vía oral:
 Errática para clorpromazina, más fiable para haloperidol.  En general es la vía de elección.
 Degradación a nivel intestinal y efecto del primer paso.  Influyen en absorción: antiácidos, café, alimentos y
 Inicio de acción: 90 minutos. tabaquismo.
2. Distribución:
 Alta lipofilia; alta concentración en cerebro respecto a plasma.
 Volumen de distribución: 30-40 L/Kg.
 Alta unión proteica (90-98% para haloperidol)
 Pobre correlación entre niveles plasmáticos y actividad clínica.
61
3. Metabolismo:
 Eliminación en dos tiempos.
 Metabolismo hepático a nivel microsomal y de otras enzimas.
 Conjugación con ácido glucurónico.
 Eliminación de metabolitos hidrofílicos por orina y bilis.
 Algunos fármacos con metabolitos activos (clorpromazina, Tioridazina)
4. Preparaciones depot:
 Administración IM cada 2 a 4 semanas.
 Niveles poco en sangre, poco predecibles.
 Tiende a estabilizarse después de 3 a 6 meses.
 Son ésteres con ácidos grasos de cadena larga: Decanoico, Palmítico.
VI. REACCIONES ADVERSAS.

 Resultantes de bloqueo alfa-adrenérgico:  Síndrome neuroléptico maligno:
- Hipotensión ortostática. - Poco frecuente.
 Efectos anticolinérgicos periféricos: - Hipertermia.
- Boca seca. - Rigidez muscular marcada.
- Visión borrosa. - Inestabilidad autonómica.
- Estreñimiento y retención de orina. - Alteración de la conciencia.
 Endócrinos: aumento de prolactina. - Mortalidad: 30%.
- Amenorrea.  Disminución del umbral convulsivo: menos
- Galactorrea. marcado con Tioridazina.
- Impotencia.  Sedación: receptores histaminérgicos tipo 1.
- Disminución de la líbido.  Efectos anticolinérgicos centrales: desorientación,
 Neurológicos: agitación severa, fiebre.
- Distonía aguda.  Otros efectos colaterales:
- Parkinsonismo. - Pigmentación de retina (Tioridazina).
- Acatisia. - Alteraciones de ritmo y conducción cardíaca.
 Disquinesia tardía: - Aumento de peso.
- Movimientos en forma de tics complejos. - Leucopenia, Agranulocitosis (Clozapina)
- Difícil tratamiento. - Ictericia (Clorpromazina)
VII. INTERACCIONES.
 De carácter farmacodinámico:
- Potencian la acción de otros depresores centrales, como los opioides, ansiolíticos, hipnóticos, anestésicos y alcohol.
 De carácter farmacocinético:
- Por su actividad anticolinérgica pueden retrasar el vaciado gástrico y la absorción de otros fármacos.
VIII. PROPIEDADES DIFERENCIALES.

A. NEUROLÉPTICOS TÍPICOS:
1. Fenotiazinas y Tioxantenos:
a. Clorpromazina: presenta menor potencia antipsicótica y mayor capacidad de producir bloqueo alfa adrenérgico, colinérgico
e histamínico y sedación.
b. Tioriazina: menor extrapiramidalismo, no antiemético, produce sedación e hipotensión.
c. Piperazinas: gran potencia, provocan poca sedación, pero con frecuencia causan reacciones extrapiramidales.
d. Metopimazina: antiemético, no antipsicótico.
2. Butirofenonas:
a. Haloperidol: potente antipsicótico, antiemético, poca sedación y signos de bloqueo alfa adrenérgico, muchos efectos
extrapiramidales, efecto anticolinérgico menor que Fenotiazinas.
b. Pimozida: se emplea en tratamientos prolongados. Es inducido por anticonvulsivantes.
B. NEUROLÉPTICOS ATÍPICOS:
1. Clozapina: de amplio espectro; poca afinidad D2, D1; mayor a D4. Mayor selectividad mesolímbica que nigroestriado.
En esquizofrenia: sobre síntomas negativos, mejora aspectos cognitivos (fluidez verbal, recuerdo inmediato y diferido), solo que
tarda algunos meses.
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IX. INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS.

 Antiácidos: reducen absorción.
 Anticolinérgicos:
- Reducen absorción. - Potenciación con otros anticolinérgicos.
 Anticonvulsivantes:
- Fenotiazinas: reducen metabolismo de Fenitoína. - Barbitúricos: aumentan metabolismo.
 Antihipertensivos:
- Inhiben efecto de centrales. - Pueden potenciar a otros antihipertensivos.
 Antidepresivos:
- Inhiben mutuamente metabolismo con tricíclicos y fluoxetina.
 Potencian a otros depresores del SNC.
 Fumar disminuye concentración de antipsicóticos.
X. INDICACIONES.
 Psiquiátricas:
- Psicosis primarias: esquizofrenia, trastorno delirante, psicosis breve, manía.
- Psicosis secundarias: a condición médica, tumores, abuso de sustancias.
- Agitación severa o conducta violenta.
 No psiquiátricas:
- Trastornos motores: corea de Huntington, tics, balismo.
- Analgesia y anestesia.
- Náuseas, vómitos, hipo.
XI. CONTRAINDICACIONES.
 Embarazo y lactancia.  Enfermedad de Parkinson.
63
UNIDAD 24
TRANQUILIZANTES MENORES.
ANSIOLÍTICOS Y SEDANTES.
1. Definición:
- Suprimen o alivian la ansiedad sin producir sedación o sueño.
- Efectos progresivos: ansiolíticos, sedantes, hipnóticos.
- Dosis crecientes producirán sedación, sueño, anestesia, coma y muerte.
2. Clasificación:
a. Los que producen además un efecto sedante-hipnótico:
 Benzodiazepinas (BDZ).  Barbitúricos.  Meprobamato.
b. Agonistas parciales de los receptores 5-HT1A: las Azaspirodecanodionas:
 Buspirona.  Ipsapirona.
 Gepirona.
c. Los que producen bloqueo vegetativo:
 Antidepresivos.  Neurolépticos.
 Antihistamínicos.  Bloqueantes B-adrenérgicos.
A. BENZODIAZEPINAS.
 El núcleo es el anillo benzodiazepínico.
 Todas poseen un radical en posición 7:
- Cl-: Diazepam, Flurazepam, Oxazepam, Temazepam.
- NO2: Nitrazepam, Flunitrazepam, Clonazepam.
 Si se adiciona dos anillos adicionales: Triazolobenzodiazepinas (Alprazolam).
 La mayor parte de las benzodiazepinas producen ansiolísis, sedación, hipnosis, efectos anticonvulsivantes y miorrelajación
central.
a. Acción ansiolítica:
 En personas sanas:
- A dosis terapéuticas: no alteran la realización de ejercicios físicos o mentales.
- A dosis mayores: sopor, letargia, sueño, ataxia, debilidad, náuseas.
 En personas ansiosas:
- Alivian tanto la tensión subjetiva como los síntomas objetivos: sudor, taquicardia, molestias digestivas.
 Las Benzodiazepinas son los fármacos de elección en el tratamiento a corto plazo de los trastornos de ansiedad generalizada.
 La asociada a fobias, los trastornos obsesivos-compulsivos y el trastorno de estrés postraumático responde mal a las
benzodiazepinas. También no responden a la ansiedad asociada a cuadros de tipo no neurótico (depresión y esquizofrenia).
Mecanismo y sitios de la acción ansiolítica:
 La región más sensible a la acción de las benzodiazepinas es el sistema límbico y, dentro de él, el hipocampo y la amígdala.
 Facilitan la transmisión fisiológica de carácter inhibidor mediada por GABA.
b. Acción Miorrelajante:
 Sobre el SNC (no en la placa motriz ni en el músculo).
 A dosis que producen también sedación (lo que limita su utilidad).
 Relajación de los músculos esqueléticos en estados distónicos, discinéticos, hipertónicos y espásticos.
c. Acción anticonvulsivante y antiepiléptica:
 Ejercen una acción anticonvulsivante generalizada que se aprecia tanto frente a:
- Convulsiones por agentes tóxicos (toxinas bacterianas, fármacos).
- Convulsiones febriles.
- Síndrome de abstinencia (alcohol, barbitúricos).
 En epilepsia:
- Ausencias. - Status epilépticos.
d. Hipnótica:
 Triazolam.  Temazepam.  Flurazepam.
 Midazolam.  Flunitrazepam.
e. Otras acciones:
 En pacientes cardíacos:
- Disminución de la Presión Arterial. - Hipotensión.
- Disminución del Gasto Cardíaco.
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 A altas dosis:
- Disminución Centro Respiratoria.
 Depresión respiratoria aguda, apnea por vía EV.
 Vías de administración: oral, rectal, parenteral (IM – EV).
 Atraviesa bien la barrera hematoencefálica.
 Absorción buena por vía oral; por vía IM presenta una absorción errática y lenta.
 Por vía oral:
- Clorazepato (profármaco)  a nivel gastrointestinal  Nordiazepam.
 Por vía IM:
- Clordiazepóxido y Diazepam: absorción errática y lenta.
- Lorazepam y Midazolam: las que mejor se absorben.
 Unión Proteica: se unen en elevada proporción al sitio II de la albúmina humana.
 Distribución:
- Modelo Bicompartimental: desde el central hacia el periférico (músculo y grasa).
 Metabolismo: complejo
 Primera fase:
- Nitrorreducción: Nitrazepam, Flunitrazepam y Clonazepam.
- Oxidación: Desalquilación e hidroxilación.
 Segunda fase:
- Conjugación: con ácido glucurónico o con sulfato
- Lorazepam, Oxacepam y Temazepam utilizan directamente esta vía (preferibles en insuficiencia hepática y en ancianos).
Concentración Máx. (h) Semivida (h) Unión a proteínas (%)

De acción corta
Midazolam 0,3 1,3 – 3,1 96
Triazolam 1,2 2,2 77
De acción intermedia
Lorazepam 1-2 9 – 22 85
Lormetazepam 1-2 8 – 10
Nitrazepam 1 18 – 31 86
Oxazepam 2-4 4 – 13 90
De acción larga
Clobazam 1-4 9 – 30 96 – 98
Diazepam 20 – 100
Flurazepam 1 97,6
Nordiazepam 40 – 100
DURACIÓN DE ACCIÓN
Acción Corta Acción Intermedia  12 h. Acción Larga  24 h.
Brotizolam Alprazolam Oxazepam Clobazam
Midazolam Bromazepam Temazepam Clorazepato
Triazolam Flunitrazepam Clordiazepóxido
Metazolam Diazepam
Lorazepam Flurazepam
Lormetazepam Medazepam
Nitrazepam Nordiazepam
 Son poco tóxicas, con amplio margen de seguridad.
 Las más frecuentes, por desajuste de dosis:
- Sedación.
- Somnolencia.
- Ataxia.
- Disartria.
- Incoordinación motora.
- Incapacidad de responder verbal o motóricamente a estímulos que requieren respuesta rápida.
- Alteración de la capacidad para conducir maquinarias.
- Amnesia anterógrada: sobre todo con BDZ más potentes  LORAZEPAM.
 En ocasiones:
- Estado inicial de nerviosismo.
- Conducta agresiva u hostil.
- Antes de que se establezca el efecto ansiolítico o sedante.
 Con los de acción corta, al cesar su efecto, rebote de ansiedad.
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 Por vía EV rápida puede desencadenar:

- Hipotensión.
- Disminución de la Presión Arterial.
- Depresión respiratoria.
- Empeora con otros depresores (alcohol, anestésicos, opiáceos).
 Evitar su uso en el primer trimestre de embarazo.
 Raramente reacciones dérmicas, hematológicas, hepáticas.
 En caso de Intoxicación aguda: Antagonista FLUMAZENILO.
- Reversión de la sedación en la anestesia.
- Intoxicación por DBZ.
- Encefalopatía hepática.
5. Tolerancia:
 Se produce tolerancia a los efectos sedantes y anticonvulsivantes, lo que se aprecia mejor cuando se administran dosis altas
durante un tiempo prolongado.
 La tolerancia es cruzada con alcohol y otros sedantes.
6. Dependencia:
 Psíquica y física (en tratamiento de más de 4 semanas)  35% de los pacientes, con síndrome de abstinencia, sobre todo con los
de mayor potencia y vida media corta.
 Ejemplos: Triazolam, Alprazolam, Lorazepam.
7. Interacciones:
a- Farmacodinámicas:
 BDZ + psicofármacos  desinhibición, euforia.
 BDZ + depresores  mayor depresión (alcohol, opioides, barbitúricos, antihistamínicos).
b- Farmacocinéticas:
 Inhiben el metabolismo oxidativo, pero no el de conjugación.
- Cimetidina.
- Disulfiram.
- Alcohol.
 Inducen el metabolismo del Diazepam.
- DFH.
- Fenobarbital.
8. Indicaciones:
a- Ansiedad con síntomas: psicológicos o somáticos, agitación, insomnio
 Estado de pánico: Alprazolam.
 Fobia social generalizada: Clonazepam o Alprazolam.
 Con BDZ de acción:
- Corta o Intermedia: menos peligro de sedación.
- Larga: alcanza nivel estable en 6 – 10 días (1 al día).
b- Insomnio.
c- Convulsiones (Diazepam vía EV, Clonazepam, Lorazepam).
d- Distonías y discinecias, por fármacos (neurolépticos) e idiopáticas.
e- Espasmos musculares (eficacia limitada).
f- Preanestesia e Inducción.
g- Alcoholismo agudo (Síndrome de Abstinencia, Excitación, Convulsiones).
B. ANSIOLÍTICOS NO BENZODIAZEPÍNICOS.
AZASPIRODECANODIONAS.
 Buspirona.  Gepirona.  Ipsapirona.
1. Buspirona.
 Es una azaspirodecanodiona con acción ansiolítica, eficacia igual a la BDZ; su inconveniente es la lentitud (recién en 2 semanas).
 Carece de acción hipnótica, anticonvulsivante y miorrelajante.
 No altera la memoria, ni provoca trastornos cognitivos o psicomotoras.
 No interactúa con el alcohol ni otros depresores del SNC.
 Más que sedación produce insomnio y disforia.
 No producen dependencia física ni Síndrome de abstinencia.
 Los pacientes tratados previamente con BDZ no se sienten igualmente aliviados por la Buspirona (probablemente por la
existencia de Síndrome de abstinencia a las BDZ.
 No presentan tolerancia cruzada con la BDZ por los que no se usan para prevenir o tratar dichos síntomas.
 La Buspirona y sus derivados se comportan como agonistas parciales del receptor 5-HT1A del sistema límbico.
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 Absorción vía oral.
 Se absorbe con rapidez en el aparato digestivo pero muestra efecto de primer paso hepático que reduce su biodisponibilidad.
 Unión a Proteínas: 95%.
 Metabolización: oxidación y conjugación hepática. N-desmetilbuspirona (metabolito activo).
 Semivida: 3 – 4 h.
 Comienzo de ansiolísis: 1 – 2 semanas.
 Máximo beneficio terapéutico: 4 – 6 semanas.
c. Reacciones Adversas e Interacciones:
 Menor incidencia de efectos secundarios que las BDZ.
 Puede producir mareo, vértigo, cefalea, sudor, inquietud, nerviosismo, parestesia y náuseas. (disminuyen al continuar el
tratamiento)
 Por encima de 20 mg: aumenta la posibilidad de síntomas disfóricos que pueden llevar al abandono del tratamiento.
 Pueden aparecer reacciones hipertensoras cuando se asocia con los IMAOS.
 Incrementa las concentraciones plasmáticas de haloperidol.
d. Indicaciones:
 Ansiedad generalizada.  Abuso de alcohol.
 Cierta actividad antidepresiva.  A dosis de 15 – 90 mg/día: actividad depresiva.
C. OTROS ANSIOLÍTICOS.
1. Antidepresivos.
 El tratamiento de elección en muchos de ellos se basa en la utilización de fármacos antidepresivos.
 Antidepresivos tricíclicos:
- Imipramina. - Clomipramina.
 Los inhibidores selectivos de la recaptación de 5-HT:
- Sertralina. - Paroxetina.
- Fluoxetina. - Escitalopram (de acción prolongada).
 Inhibidor selectivo de la recaptación de 5-HT y Noradrenalina: Venlafaxina (de liberación prolongada).
 Útil en ansiedad con:
- Ataques de pánico. - Trastornos fóbicos. - Trastornos obsesivo-compulsivos.
2. Neurolépticos.
 De segunda generación: Quetiapina – Risperidona – Olanzapina.
 En dosis diarias bajas tienen propiedades ansiolíticas.
 Son de utilidad en pacientes con trastornos de estrés postraumático.
 Restringido a pacientes:
- Esquizofrénicos. - Que no responden a otros tratamientos.
- Con agitación.
3. Bloqueantes B-adrenérgicos.
 Útiles sobre todo para controlar las manifestaciones somáticas de la ansiedad de carácter adrenérgico:
- Palpitaciones. - Temblor. - Sudor.
4. Pregabalina.
 Es una nueva alternativa de tratamiento de la ansiedad generalizada. Reduce la gravedad de la sintomatología ansiosa, mejora
las alteraciones del sueño asociada a la ansiedad.
5. Antihistamínicos: Hidroxiciclina.
 Poseen acción ansiolítica contrastada en los trastornos de ansiedad generalizada en tratamientos cortos.
 A dosis elevadas producen sedación, por ello su utilidad está limitada en pacientes:
- Proclives a la adicción. - Que no responden a otros tratamientos.
- Alcohólicos.
6. La Camomila y el Ginkgo biloba.
 Han mostrado cierta eficacia ansiolítica que debería ser contrastada frente a placebo.
7. Fitoterapicos.
 Valeriana.  Uña de gato.  Tilia.
 Pasiflora.  Kava-Kava.
 Apio.  Pasionaria.
67
UNIDAD 25
PSICOFÁRMACOS HIPNÓTICOS.
A. CICLO DEL SUEÑO NORMAL.

1. Sueño: disminución de la conciencia, la actividad motora y la capacidad de respuesta al medio ambiente en forma reversible.
 Vigilia tranquila: (ojos cerrados)
- EEG: ALFA (8 a 12 Hz)
- EOG: movimientos oculares lentos esporádicos.
- EMG: gran amplitud.
 Vigilia activa: (ojos abiertos)
- EEG: BETA (14 a 30 Hz)
- EOG: movimientos oculares amplios.
- EMG: gran amplitud.
a. Sueño No-REM:
 Etapa 1: inconciencia, alucinaciones hipnagógicas; ritmo theta (4 a 7 Hz) con espículas, MO lentos, EMG amplitud intermedia a
elevada.
 Etapa 2: huso de sueño y complejos K; MO ausentes; EMG reducida.
 Etapa 3: EEG ondas lentas amplias DELTA (20 a 50 %); MO disminuidos.
 Etapa 4: EEG ondas lentas amplias DELTA (más de 50%); MO disminuidos; EMG con escasa amplitud.
b. Sueño REM:
 EEG: bajo voltaje con periodos con ondas en diente de sierra y movimientos oculares rápidos. Tono muscular disminuido.
c. Fases del sueño:
A. Fase despierta o periodo de latencia del sueño o periodo 0.
B. Periodo 1 del tipo No-REM, duración 1.
C. Periodo sueño REM, duración 20 min.
D. Periodo del sueño No-REM, duración 90 min., luego
E. Periodo del sueño REM, duración 20 min.
F. Reacción de despertar: ondas betas rápidos y pequeños.
En total en la noche se producen 5 faces, pero en las últimas el periodo 4 dura cada vez menos o no se produce, y el sueño REM
dura más.
- Periodo REM: 25%
- Periodo No-REM: 75% (5% el 1; 50% del 2; 5% el 3; 15% el 4).
B. INSOMNIO.
a. Definición: trastornos nocturnos que incluyen:
 Trastornos prolongados para el comienzo del sueño (más de 30 min.)
 Disminución de su duración (menos de 5 a 6 h.)
 Numerosos despertares nocturnos (más de 3 h.)
 Despertar precoz en la madrugada con dificultad para conciliar el sueño.
 También puede caracterizarse por dificultad para el inicio y el mantenimiento del sueño, e incluyen:
 Disomnias ya sea por trastornos externos, factores internos.
 Parasomnias (sonambulismo, terrores nocturnos, somniloquia).
 Trastornos del sueño asociadas a afecciones psiquiátrica.
 Trastornos del sueño vinculado a afecciones neurológicas.
b. Insomnios de acuerdo a su duración:
 Insomnio transitorio: no dura más de 3 días.
 Insomnio de corta duración: no más de 3 semanas.
 Insomnio de larga duración: dura meses o años.
C. FÁRMACOS HIPNÓTICOS EN LA TERAPIA DEL INSOMNIO.

 El hipnótico ideal es un fármaco que acorta la latencia del sueño de forma rápida y predecible, mantiene el sueño por un periodo
de 7 a 8 h; evita los despertares frecuentes, preserva la arquitectura del sueño.
 No genera efectos adversos inmediatos o tardíos.
 No produce abuso, tolerancia ni dependencia física tras administración prolongada.
1. Clasificación.
Según su estructura química:
a) Benzodiazepinas:
 Brotizolam.  Flurazepam.  Flunitrazepam.
 Loprazolam.  Trizolam.  Quetazepam.
 Lorazepam.  Midazolam.
 Lormetazepam.  Temazepam.
b) Nuevos agonistas de receptores benzodiazepinicos:
 Ciclopirrolonas: Zopiclona – Eszopiclona (isómero)
 Imidazopiridinas: Zolpidem.
 Pirazolopirimidinas: Zaleplón.
68
c) Barbitúricos.
d) Otros:
 Paraldehído.  Metiprilon.  Metacualona.
 Hidrato de Cloral.  Etinamato.  Tricloroetileno.
 Etclovinol.  Meprobamato.
 Glutetimida.  Clometiazol.
e) Melatonina; Ramelteón.
 Todos los grupos ejercen su acción sobre el SNC, uniéndose al receptor benzodiazepínico (BZD).
 Los derivados de la Benzodiazepinas y la Ciclopirrolona se fijan simultáneamente sobre los receptores BZD I y II, mientras que los
derivados de la Imidazopiridina se unen más selectivamente a los receptores BZD I.
Según vida media de eliminación y potencia:
a) Vida media de eliminación breve y potencia terapéutica elevada:
 Midazolam  Zopiclona  Brotizolam
 Triazolam  Zolpidem
b) Vida media de eliminación intermedia y potencia terapéutica reducida:
 Temazepam
c) Vida media de eliminación intermedia y potencia terapéutica elevada:
 Flunitrazepam
d) Vida media de eliminación prolongada y potencia terapéutica reducida:
 Flurazepam  Etclorvinol.  Antihistamínicos H1.
 Barbitúricos.  Glutetimida.
 Hidrato de Cloral.  Metacualona.
2. Farmacocinética.
VIDA MEDIA DE ELIMINACIÓN

FÁRMACO COMPUESTO ACTIVO
(h)
Midazolam e-hidroximidazolam 1,5 – 2,5
Triazolam b-hidroxitriazolam 2,1 – 5
Zopiclona Zopliclona der. N-oxido 3,5 – 6,5
Zolpidem Zolpidem 2,4 – 3,2
Brotizolam Brotizolam 5
Temazepam Temazepam 10 – 20
Flunitrazepam Der. 7-amino y N-desmetil 9 – 31
Flurazepam Desalquilflurazepam 40 – 150
 Hipnóticos con VM de eliminación intermedia o prolongada: estado estacionario en 5 VM.

 Con la edad:
- Fase 1: Sí. - Fase 2: No (Temazepam)
Ciclopirrolona Imidazopiridinas Pirazolopirimidinas BDZ BDZ BDZ

Zopiclona Zolpidem Zaleplona Flunitrazepam Midazolam Flurazepam
Rápida y Rápida y casi

Absorción Rápida Rápida y completa
completa completa
Mucho efecto de
Metabolismo Hepática 30 – 50 %
primer paso
Oral
Vías de Parenteral
Oral Oral e IV Oral e IV Oral e IV
administración Intranasal
Rectal
Inicio de acción Rápida 15 – 30 min. Rápida 15 – 30 min. rápida Rápida
Breve Intermedia Corta Larga

Vida media Breve Breve (1 h)
(12 h) (15 h) (1,6 +- 0,6) (mayor a 24 h)
Biodisponibilidad 70% 70% 30% 85% 40%
Derivado
a Desalquilflurazepam
Metabolitos activos N-óxido, 10 inactivos 5 “oxo” zaleplon Desmetilflunitracepam
hidroximidazolam (30-200 h)
N-desmetilo
Renal
Excreción Renal Heces Renal Renal Renal Renal
Bilis
 La Metabolización de los hipnóticos en el hígado se puede dividir en 2 fases:

- Fase I: incluye reacciones de oxidación, reducción, con formación de metabolitos activos o inactivos.
- Fase II: reacciones con el ácido glucurónico.
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3. Farmacodinamia.
 Mecanismo de acción: modulador gabaergico, benzodiazepinas y Ciclopirrolonas BZD 1 y 2, Imidazopiridinas BZD 1.
 Comienzo y duración de acción: absorción, paso al SNC, unión al BZD.
 Efecto: disminuyen latencia para comienzo del sueño No-REM, del tiempo de vigilia después del comienzo del sueño, del tiempo
total de vigilia, y del número de despertares.
- Benzodiazepinas: disminuyen etapa 1, aumento de etapa 2; desaparición de la etapa 3 y 4 del sueño No-REM. En cambio
aumenta la latencia para la aparición del primer periodo REM.
- Zopiclona y Zolpidem: aumenta etapa 2, descenso de la actividad delta aunque menos que con las benzodiazepinas.
 El sueño REM se modifica poco con hipnóticos en general.
VARIABLE BZD ZOPICLONA ZOLPIDEM ZALEPLÓN

Inducción del sueño
Latencia para el comienzo de la etapa 2 Disminución Disminución Disminución Disminución
Mantenimiento del sueño
- Número de despertares Disminución Disminución Disminución Sin cambios
- Tiempo de vigilia posterior al comienzo del sueño Disminución Disminución Disminución Sin cambios
- Tiempo total de sueño Aumento Aumento Aumento Sin cambios
- Eficiencia del sueño Aumento Aumento Aumento Sin cambios
Estructura del sueño
- Etapa 2 Aumento Aumento Aumento Sin cambios
- Sueño con ondas lentas (etapa 3 – 4) Disminución Sin cambios Sin cambios Sin cambios
- Sueño REM Disminución Disminución Sin cambios Sin cambios
Administración prolongada
- Tolerancia Presente Ausente Ausente Ausente
- Supresión brusca del tratamiento
Rebote Presente Presente Ausente Ausente
Síndrome de abstinencia (dependencia) Presente Ausente Ausente Ausente
4. Consideraciones Clínico Terapéuticas.

 Insomnio transitorio: hipnóticos con 1/2 vida breve: (< 3 días)
- Midazolam. - Zolpidem.
 Insomnio de corta duración: buena “higiene” del sueño, evitar siestas y bebidas estimulantes + hipnótico de 1/2 vida breve. (< 3
semanas).
 Insomnio de larga duración o crónico: tratamiento de afección psiquiátrica si existe. Puede asociarse a un hipnótico con 1/2 vida
breve. (< 3 a 4 semanas).
5. Reacciones Adversas.
 Somnolencia.  Vértigo.  Pérdida de la memoria reciente.
 Sedación.  Disartria.  Hostilidad y depresión.
 Ataxia.  Mareo.
 Pueden aparecer durante el uso de cualquiera de los hipnóticos.
 Son más frecuentes en los de carácter depresor y de semivida de eliminación prolongada. Ejemplo: Flurazepam.
 Son más intensas en pacientes ancianos.
 Se manifiestan especialmente en horas de la mañana.
a. Reacciones paradojales:
 Hiperexitabilidad.  Confusión.  Sonambulismo.
 Ansiedad.  Amnesia anterógrada.
 Agitación.  Agresión.
b. En administración prolongada:
 Tolerancia (1 a 2 meses).
 No producen tolerancia:
- Zolpidem. - Zopiclona. - Zalepron.
6. Indicaciones.
 Convulsiones Agudas.  Espasticidad (trastornos neurológicos, degenerativos y
 Abstinencia al alcohol. desmielinizantes).
 Status epiléptico.  Convulsiones Febriles (Midazolam Intranasal).
 Espasmos musculares severos (tétanos).  Trastornos de Pánico (Alprazolam a altas dosis).
 No poseen acción antipsicóticas.
7. Contraindicaciones.
 Apneas, aumentan la existencia de apneas del sueño del tipo central.
 Alcohólicos crónicos: el alcohol potencia el efecto hipnótico.
 Mujeres embarazadas.
8. Precaución.
 Pacientes de edad avanzada.  Roncadores.
 Pacientes con antecedentes de depresión.  Asmáticos.
 Conductores de automóviles, pilotos, operadores de  EPOC.
máquinas.
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9. Síndromes de abstinencia.
 Puede sobrevenir al retirar bruscamente un hipnótico benzodiazepínico, se caracteriza por la aparición de síntomas nuevos, de
intensidad variable, y puede persistir si no se trata por varias semanas.
10. Empleo de hipnóticos en el anciano.
 En ellos se observa una disminución de metabolismo hepático y de la excreción renal de éstos fármacos.
 La Hipoproteinemia lleva a una disminución de la unión a proteínas plasmáticas lo que resultará en un incremento de su fracción
libre aumentando los efectos colaterales.
11. Otros hipnóticos:
a. Barbitúricos.
 Se han abandonado en el tratamiento de la hipnosis por su toxicidad, aceleración de la metabolización de otros fármacos y su
desarrollo en tolerancia.
 Uso limitado en terapia antiepiléptica.
 Fenobarbital: como antiepiléptico.
 Tiopental: en anestesia quirúrgica.
 Metohexital: identificación de focos epilépticos para cirugía.
 Amobarbital: entrevistas psiquiátricas e identificación de conducta.
b. Clometiazol.
 Tiene acciones sedantes, hipnóticas y anticonvulsivantes.
 Se utiliza principalmente en el tratamiento del delirium tremens y de los síntomas de abstinencia alcohólica.
 Así como en estados de agitación y confusión del anciano; en fases de manía y en cuadros convulsivos (eclampsia).
 Semivida corta, pero se prolonga en el cirrótico.
 Puede producir farmacodependencia, incluida la dependencia fisiológica.
 No debe utilizarse por tiempos prolongados.
 La acción depresora es potenciada por otros depresores centrales.
c. Hidrato de Cloral.
 El hidrato de cloral se convierte en el hígado, mediante una alcoholdeshidrogenasa: en Tricloroetileno, que tiene propiedades
hipnóticas.
 Poseen acción hipnótica y anticonvulsivante en convulsiones de diversa etiología.
 No tienen acción analgésica.
 La transformación de hidrato cloral en Tricloroetileno es muy rápida, sometiéndose al fenómeno de primer paso.
 La semivida del Tricloroetileno es de 8 h.
 Efectos adversos: molestias gástricas, pesadillas, signos de depresión del SNC, provoca reacciones alérgicas.
 La intoxicación aguda es similar a la de los barbitúricos.
d. Metacualona.
 Quinazolina.
 Administración vía oral, buena absorción.
 Es hipnótica, anticonvulsivante, antiespasmódica, antitusígena, antihistamínica.
 Deprime el miocardio y produce hipotensión, farmacodependencia, parestesia, resaca, molestia gastrointestinal, xerostomía.
 A dosis tóxica coma y muerte.
e. Antihistamínicos.
 La acción sedante de los antihistamínicos de primera generación.
 Son:
- Prometazina. - Difenhidramina. - Doxilamina.
 Es utilizada frecuentemente para uso hipnótico.
 Se produce tolerancia tras 1 o 2 semanas de empleo y todos ellos pueden interactuar con otros fármacos con acción sedante.
f. Melatonina.
 La melatonina es una hormona sintetizada y liberada por la glándula pineal.
 Se sintetiza a partir del triptófano y la serotonina y la N-acetiltransferasa (NAT).
 Tanto la síntesis como la liberación presentan un ritmo circadiano:
- son estimuladas por la oscuridad. - inhibidas por la luz.
 La melatonina actúa sobre dos tipos de receptores:
- MT1: de alta afinidad (picomolar). - MT2: de menor afinidad (nanomolar).
 La melatonina ha demostrado eficacia en los trastornos del sueño vinculados a una alteración del ritmo circadiano.
 También resulta eficaz en los trastornos de sueño de las personas ciegas.
 La biodisponibilidad oral es buena.
 Se metaboliza con rapidez en el hígado por hidroxilación y conjugación.
 La melatonina puede producir otros efectos:
- Hipotermia. - Reducción de LH. - Aumento de prolactina.
 Interacciones:
- Los B-bloqueantes, los antiinflamatorios no esteroides y las benzodiazepinas suprimen su liberación endógena.
- No así la Zopiclona ni el Zolpidem.
g. Ramelteón.
 Es un agonista sintético de la melatonina, potente y selectivo para receptores MT1/MT2.
 Reduce la latencia del sueño y mantiene el tiempo total del sueño.
 No parece producir efectos sedantes, tolerancia, rebote, ni alteraciones psicomotoras al día siguiente.
71
UNIDAD 26
ANTIDEPRESIVOS.
I. CONCEPTO.
 La depresión es una enfermedad mental cuya prevalencia se estima en un 3–5% y que, a lo largo de la vida, puede afectar al 10–
20% de la población adulta; con un riesgo dos o tres veces mayor en mujeres que en hombres.
 En la depresión, predominan una serie de síntomas, como la pérdida del ánimo, del humor o del interés por las actividades
usuales, la fatiga, los sentimientos de inutilidad, la falta de concentración, los deseos de muerte, la pérdida de apetito o de peso,
el insomnio, la agitación o el retraso psicomotor.
II. CLASIFICACIÓN DE LOS DISTINTOS SÍNDROMES DEPRESIVOS.
 Trastorno depresivo mayor (unipolar o bipolar).
 Trastorno ciclotímicos o distímicos.
 Trastornos depresivos atípicos (unipolares o bipolares).
III. MECANISMOS PATOGÉNICOS.
 Factores genéticos en la depresión.  Factores neuroquímicos.
IV. CLASIFICACIÓN.
Primera Generación
•Antidepresivos Tricíclicos.
•Inhibidores irreversibles de la MAO.
Segunda Generación
•Inhibidores selectivos de la captación de Serotonina.

•Inhibidores selectivos de la captación de Noradrenalina.
•Inhibidores reversibles de la MAO Tipo A.
•Bloqueantes de receptores alfa2 presinápticos.
•Antidepresivos atípicos.
•Antagonistas específicos de Noradrenalina y Serotonina.
A. ANTIDEPRESIVOS TRICÍCLICOS.
 Derivan del prototipo tricíclico Imipramina. Inhiben en proporción variable la recaptación de Noradrenalina y Serotonina, y por
bloquear receptores de diversas aminas biógenas.
Subclasificación:
 Terciarios: (inhiben más la recaptación de serotonina)
- Amitriptilina. - Doxepina. - Trimipramina.
- Clomipramina. - Imipramina. - Dosulepina.
 Secundarios: (inhiben la recaptación de NA)
- Amoxapina. - Desipramina. - Nortriplina.
- Bupropión. - Maprotilina.
 Acción antidepresiva:
- su efecto consiste en suprimir las ideas o los sentimientos depresivos.
- No obstante, el tratamiento puede conducir a una fase excitación maniaca en algunos pacientes.
- En pacientes depresivos, deben transcurrir, al menos 10-15 días de tratamiento para que se empiece a manifestar el efecto
antidepresivo.
 Acción psicotrópica:
- recuperación del humor del paciente deprimido, al cabo de 2 semanas.
- No son estimulantes.
- además son ansiolíticos y desinhibidores de la motricidad (puede precipitar el intento de suicidio).
 Acción sobre el sueño:
- modifican la calidad del sueño. - aumenta el sueño profundo y provocan un despertar
- Desaparición progresiva del insomnio. poco agradable (resaca).
- disminución del sueño paradójico o fase REM.
 Acciones vegetativas y cardiovasculares:
- son consecuencia de la inhibición de la captación de noradrenalina y del bloqueo de receptores alfa adrenérgicos y
muscarínicos (efectos adversos).
 Acción ansiolítica y sedante:
- los trastornos de pánico (ansiedad intensa con síntomas vegetativas) se consideran trastornos afectivos que responden a
menudo a los antidepresivos.
- la neurosis de ansiedad, de la agorafobia y otras fobias, de la bulimia y de los trastornos obsesivo-compulsivo también
responden con relativo éxito a varios antidepresivos.
- en general, los ISRS parecen ser más eficaces que los tricíclicos en el tratamiento de los componentes de ansiedad de la
depresión.
- La acción sedante se ha asociado tradicionalmente al bloqueo de los receptores a1-adrenérgicos e histamínicos (H1) centrales.
72
 Acción analgésica:
- estos fármacos alivian el dolor a dosis inferiores a las que habitualmente se emplean para tratar la depresión, y su efecto
antiálgico se constata en pacientes con dolor y sin depresión.
- Su utilización es más frecuente en el dolor crónico de carácter neuropático (neuralgia postherpética, neuropatía diabética,
etc.)
 Bloqueo de la recaptación de mono aminas, Noradrenalina y Serotonina, con incremento de la concentración de las mismas en
la hendidura sináptica.
 Absorción: buena, por vía oral. Existen preparados para administración IM.
 Biodisponibilidad baja.
 Unión proteica: 80-95%.
 Distribución: concentración máxima 2 a 8 h. Difunden bien a los tejidos.
 El efecto de primer paso suele ser intenso.
 Biotransformación: oxidación y posterior conjugación; otro paso metabólico: desmetilación.
- Convierte las aminas terciarias en secundarias (por ello ningún tricíclico es inhibidor selectivo de la captación de serotonina).
 La alta Liposolubilidad de los antidepresivos determina que atraviesen también la barrera placentaria y que pasen a la leche
materna.
 Semivida: 10-20 h.
 En cuanto a los ISRS; la Fluoxetina, la Sertralina y el Citalopram dan lugar a metabolitos que mantienen la actividad biológica. La
Norfluoxetina, metabolito desmetilado de la Fluoxetina tiene una semivida que alcanza los 7-15 días.
 Por bloqueo de receptores muscarínicos: (periféricos)
- Estreñimiento. - Visión borrosa.
- Sequedad de boca. - Trastornos de la acomodación.
- Retención urinaria. - Glaucoma.
 Por bloqueo muscarínico, a nivel central:
- Desorientación. - Alucinaciones. - Bloqueo de la palabra.
- Delirios. - Trastornos de la memoria.
 Por bloqueo muscarínico alfa adrenérgico de la captación de Noradrenalina: (efectos cardiovasculares)
- Hipotensión postural. - Prolongación PR, QRS y QT.
- Taquicardia sinusal. - Bloqueo AV completo.
 El aumento de peso es característico de los tricíclicos.
 Existe un síndrome de retirada que puede provocar malestar, mialgias, escalofríos, náuseas y vómitos.
5. Intoxicación:
 La frecuencia por sobredosificación es elevada.
 Más de 1 gramo de Imipramina provoca intoxicación grave.
 La toxicidad cardiovascular se manifiesta con taquicardia sinusal o supraventricular, extrasístoles, taquicardia y fibrilación
ventricular.
 La toxicidad neurológica se manifiesta por excitación, convulsiones, depresión respiratoria y coma.
 El síndrome serotonínico puede aparecer como resultado de la sobredosificación de fármacos que incrementan el tono
serotoninérgico.
 En el tratamiento de la intoxicación se utiliza Fenitoína para la corrección de las alteraciones cardíacas y de las convulsiones.
6. Interacciones:
 Farmacodinámicas:
- Potencian la acción de los IMAO.
- Los tricíclicos potencian fuertemente los efectos del alcohol.
 Farmacocinéticas:
- Varios fármacos (Fenitoína, Aspirina, Fenotiazinas) pueden desplazar la fijación de los antidepresivos a las proteínas
plasmáticas.
- Los antidepresivos pueden desplazar la fijación de los anticoagulantes orales o inhibir su metabolismo, con riesgo de
producción de hemorragias.
7. Indicaciones:
 Cuadros psiquiátricos:
- Trastornos afectivos unipolares: sobre todo depresión mayor (eficacia: 70%).
- Fases depresivas de la enfermedad maniaco-depresiva.
- Distimia (depresión neurótica y ciclotimia).
- Trastornos obsesivos-compulsivos (sobre todo Clomipramina).
- Fobias.
- Crisis de pánico en el alcoholismo.
- Trastornos de la conducta ingestiva (bulimia y anorexia nerviosa).
 Cuadros no psiquiátricos:
- Dolor crónico, neuralgias (neuralgia post-herpética).
- Enuresis, migraña, apnea del sueño.
- Síndrome de colon irritable.
- Accesos de risa o llanto de la esclerosis múltiple.
73
 Infarto de miocardio.  Hipertrofia prostática.  Epilepsia.
 Arritmias.  Glaucoma de ángulo estrecho.  Primer trimestre de embarazo.
B. INHIBIDORES DE LA MONOAMINOOXIDASA. (IMAOs)

 Se utilizan en general cuando falla el tratamiento con los antidepresivos ISRS y otros antidepresivos.
 Los IMAO utilizados actualmente en clínica:
- Iproniacida. - Pargilina. - Deprenilo.
- Fenelcina. - Selegilina.
- Tranilcipromina. - Clorgilina.
1. Clasificación:
a. Irreversibles:
- Tranilcipromina.
b. Reversibles:
- Moclobemida.
- Befloxatona (inhibidor de la isoforma A).
- Selegilina (inhibidor de la isoforma B).
a- Acción antidepresiva: se considera que es consecuencia de la inhibición de la MAO. La MAO existe en dos formas funcionales:
- La forma A desamina preferentemente noradrenalina y serotonina, y es inhibida por Clorgilina.
- Mientras que la bencilamina y la feniletilamina son sustratos preferentemente de la forma B enzimática, que es inhibida de
forma selectiva por Selegilina.
b- Acciones psicotrópicas: eficacia parecida a los tricíclicos, en un tiempo similar (2-3 semanas). Una vez superado el cuadro
depresivo puede provocar aparición de fases hipomaníacas o maníacas.
c- Acciones sobre el sueño: al igual que los tricíclicos, disminuye el tiempo de sueño paradójico (fase REM); lo que puede representar
un efecto secundario o una propiedad de interés en el tratamiento de la narcolepsia.
d- Acciones cardiovasculares: hipotensión ortostática.
e- Acciones vegetativas: aunque no son bloqueantes de los receptores muscarínico, clínicamente provocan:
- Sequedad de boca. - Dificultad de la micción.
- Estreñimiento. - Sudoración (estimulación de receptores alfa).
- Visión borrosa.
f- Otras acciones centrales:
- La acción ansiolítica es también importante.
- Se utilizan en el tratamiento de neurosis de ansiedad y de diversos trastornos fóbicos.
 Inhibición de la metabolización de las monoaminas.
 La Tranilcipromina se absorbe bien por vía oral y sufre metabolismo oxidativo para formar un derivado N-acetilado.
 La Moclobemida se absorbe bien por vía oral, pero el fenómeno de primer paso muestra saturabilidad.
 El aumento de dosis puede representar un fuerte aumento en la concentración plasmática.
 La inhibición máxima se consigue a los 5-10 días de tratamiento.
 Su semivida es de 1-2 h.
 Trastornos vegetativos: exageración de las acciones vegetativas.
 Toxicidad hepática: necrosis hepática, ictericia hepatocelular.
 De menor frecuencia y gravedad: edemas faciales o maleolares, insomnio, irritabilidad, hiperreflexia, cefaleas, inhibición de la
eyaculación, disminución de la líbido, aumento de peso, hipomanía.
6. Interacciones:
 Los IMAOs asociados a:
- Simpaticomiméticos de acción directa (tiramina, anfetamina) Crisis Hipertensiva grave.
- Alimentos ricos en tiramina
- Inhibidores de captación de serotonina (fluoxetina, Síndrome serotonérgico

Fluvoxamina, Sertralina).
- Liberadores de serotonina (Meperidina, dextrometorfano) (Excitación central grave)
- Morfina, Meperidina, Barbitúricos, alcohol, antiparkinsonianos, Aumenta su concentración por

anticolinérgicos, anestésicos generales, antihistamínicos, inhibición de su metabolismo en los
antidepresivos, tricíclicos. microsomas hepáticos
7. Indicaciones:
 Son agentes de segunda elección luego de los tricíclicos, por sus efectos adversos e interacciones con otros fármacos y alimentos.
 El Deprenilo se utiliza como tratamiento coadyudante en la enfermedad de Parkinson.
 Se consideran fármacos de primera elección en el tratamiento de depresiones atípicas y, sobre todo, de depresiones u otros
trastornos psíquicos: (agorafobia y otras fobias).
74
 Insuficiencia hepática.  Enfermedad cardio o cerebrovascular.
 Epilepsia.  Niños, ancianos, pacientes debilitados.
 Feocromocitoma.  Síndromes delirantes, excitación psicomotriz.
C. INHIBIDORES SELECTIVOS DE LA RECAPTACIÓN DE SEROTONINA.

 Citalopram.  Fluvoxamina.  Vilazodona.
 Escitalopram.  Paroxetina.  Venlafaxina.
 Fluoxetina.  Sertralina.
 Cuya acción fundamental es la de inhibir selectivamente la recaptación de serotonina (ISRS).
 En eficacia no superan a los anteriores.
 Carecen de afinidad por los receptores: colinérgicos, histaminérgicos o adrenérgicos.
 Efectos adversos más frecuentes: náuseas, vómitos, nerviosismo.
 Indicaciones:
- Depresión.
- Trastornos obsesivos-compulsivos.
- Bulimia nerviosa.
D. INHIBIDORES DE LA RECAPTACIÓN DE SEROTONINA Y NORADRENALINA.

 Venlafaxina.  Duloxetina.
E. INHIBIDORES SELECTIVOS DE LA RECAPTACIÓN DE NORADRENALINA.

 Reboxetina.
F. INHIBIDORES REVERSIBLES DE LA MAO – TIPO A.

 Toloxatona.
 Moclobemida.
 Brofaromina
 Menos hepatotóxicos que los IMAOs clásicos.
 No interaccionan con la Tiramina.
 No tienen el perfil toxicológico de los tricíclicos.
 Efectos adversos más frecuentes: náuseas y vómitos.
G. OTROS ANTIDEPRESIVOS.
1. Mianserina: (bloqueante de los receptores alfa1 y alfa2 presinápticos)
 Posee una potente actividad antagonista a1 y a2.
 Potencia la liberación de Noradrenalina.
 Intensa acción sedante.
 Efectos adversos: proconvulsivante, depresión medular.
2. Mirtazapina: (antagonistas específicos de noradrenalina y serotonina)
 Bloquea receptores 5-HT2A.  Bloquea receptores alfa1 y H1.
3. Bupropión o Anfebutamona:
 Inhibe la recaptación de catecolaminas (noradrenalina y dopamina) con efectos mínimos sobre la recaptación de serotonina; y
no inhibe la MAO.
 Además de su efecto antidepresivo, incrementa la capacidad de los pacientes de abstenerse de fumar.
4. Trazodona:
 Bloquea la recaptación de serotonina y antagoniza receptores 5-HT2A y tiene gran poder de sedación.
 Puede provocar: priapismo e hipotensión ortostática.
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UNIDAD 27
ANTIMANIACOS – REGULADORES DEL HUMOR O ESTABILIZADORES DEL ESTADO DE ÁNIMO (ORTOTÍMICOS)
A. SALES DE LITIO:
 Se introdujeron en psiquiatría en 1949 para el tratamiento de la manía y para la profilaxis de las enfermedades maníaca y
depresiva.
 Para las crisis agudas de manía se utilizan sobre todo los neurolépticos.
 Los anticonvulsivantes Carbamazepina y Valproato se emplean también en el tratamiento de la manía.
 Las sales de litio constituyen el tratamiento más específico de la manía, así como la profilaxis más adecuada de la depresión
bipolar.
 Efecto antimaniaco: contrarresta el insomnio, agitación, verborrea, hiperactividad.
 Previene o disminuye la intensidad de los episodios de la enfermedad maniaca-depresiva.
 Su acción se observa al cabo de 7-14 días de tratamiento, por lo que se utiliza conjuntamente con neurolépticos (haloperidol),
de acción más rápida.
 El litio actuaría como agente “normalizador”, impidiendo las fluctuaciones excesivas del humor (tanto hacia la manía como a la
depresión).
- Inhibiendo la actividad del adenilato ciclasa estimulada por diversos agentes (Noradrenalina, Dopamina, Histamina).
- Inhibiendo el recambio de fosfoinositósidos estimulado por diversas sustancias (acetilcolina).
 Las sales de litio se absorben por vía oral y alcanzan un tmáx en plasma al cabo de 2-4 h.
 No se fija a las proteínas plasmáticas.
 Con los preparados de liberación lenta se consiguen concentraciones plasmáticas más estables.
 El paso a través de la barrera hematoencefálica es lento, también atraviesa la placentaria.
 Acumulación sobre todo en tiroides.
 Eliminación: renal (95%); sudor (4%); heces (1%).
 La semivida de eliminación está en torno a 20-24 h.
 Suelen presentarse trastornos intestinales y anorexia.
 Sed, poliuria, temblor  ceden con B-bloqueantes.
 Aparecen sacudidas musculares, hiperreflexia, ataxia, somnolencia, alteraciones electroencefálicas e incluso convulsiones.
 Debilidad muscular, fatiga, diarrea, edema, aumento de peso sobre todo en mujeres.
 Con menor frecuencia: erupciones cutáneas, acné, alopecia, alergias, calambres, sabor metálico, leucocitos reversibles.
 Reduce la acción de la vasopresina y pueden aparecer los síntomas de la diabetes insípida.
 Posible acción teratógena.
 En tratamiento crónico: insuficiencia renal, bocio normo o hipofuncionante.
 Los efectos secundarios suelen tratarse con diuréticos osmóticos.
5. Intoxicación:
 Diarrea, vómitos, confusión, estupor, convulsiones, poliuria, extrapiramidalismo.
 Con Litemia ↑ a 2 mEq/L.
- Tratamiento: hemodiálisis, y si la función renal es adecuada: Bicarbonato de Na (EV) + diuresis osmótica.
6. Interacciones:
 No asociar a:
- Dosis elevadas de Haloperidol  Cuadros Neurotóxicos.
- Diuréticos tiazídicos y AINEs (excepto AAS)  favorecen la reabsorción tubular de Li.
7. Aplicaciones Terapéuticas:
 El litio es el tratamiento de elección en la profilaxis de las enfermedades maníaca y depresiva.
 Se utiliza en el tratamiento de la manía.
 Profilaxis de Trastornos afectivos bipolares.
 Asociado a antidepresivos en el tratamiento de la enfermedad unipolar.
 Niveles plasmáticos de Litio aconsejables:
- Tratamiento de una fase maníaca: 1 a 1,25 mEq/L.
- Tratamiento profiláctico: 0,75 a 1 mEq/L.
 Se aconseja el uso de preparados de acción lenta: Carbonato de Li (comprimidos) – Citrato de Li (solución).
B. OTROS FÁRMACOS ANTIMANÍACOS:

 Los neurolépticos Haloperidol y otros, entre los que se incluyen los antipsicóticos atípicos Risperidona y Olanzapina constituyen
el tratamiento más usual de los ataques agudos de manía.
 También se emplean los antiepilépticos Carbamazepina y Valproato Sódico, así como Lamotrigina y Gabapentina.
- La Carbamazepina representa una alternativa para los pacientes maníacos y depresivos que no mejoran con Litio, además de
tener efectos adversos menores.
- El Valproato produce remisión de la sintomatología maníaca en los pacientes que no responden al litio o bien presenta una
intolerancia adecuada.
 Otros fármacos:
- Clonazepam. - Verapamilo. - Clonidina.
- Oxcarbazepina. - Propranolol.
76
UNIDAD 28
ANTICONVULSIVANTES – ANTIEPILÉPTICOS.
 Los antiepilépticos se utilizan principalmente para el tratamiento crónico de las epilepsias y el agudo de las convulsiones y del
estado de mal epiléptico.
 Se utilizan también, cada vez con más frecuencia para el tratamiento de migraña, cefalea, dolor neuropático, fibromialgia y
trastorno bipolar.
1. Epilepsias y epileptogénesis.
 La epilepsia es una enfermedad crónica que se caracteriza por la presencia de episodios críticos recurrentes denominados crisis
epilépticas.
 La crisis epiléptica se produce por una descarga paroxística, hipersincrónica, excesiva e incontrolada de gran número de
neuronas.
 Las epilepsias y síndromes epilépticos son un conjunto de entidades nosológicas heterogéneas, secundarias en su mayor parte a
causas genéticas o a lesiones adquiridas.
 Los síndromes epilépticos se caracterizan por un conjunto de signos y síntomas que incluyen el tipo de crisis, la localización
anatómica, los factores desencadenantes, la edad de comienzo, la cronicidad, su carácter diurno o nocturno, la gravedad.
a. Según su etiología:
- Primarias: idiopáticas (70%)
- Secundarias: orgánicas o sintomáticas (30%)
b. Según el grado de distribución:
 Generalizadas:
- Gran Mal (30%)
- Pequeño Mal o Ausencias (5%)
 Parciales: (60%)
- Jacksoniana o Convulsión parcial simple (no hay pérdida de conciencia).
- Psicomotora o Temporal o Convulsión Parcial compleja.
2. Clasificación.
UREÍDOS: NO UREÍDOS:
a) Barbitúricos: Gran Mal – Enfermedad Jacksoniana. a) Dibenzazepinas: Enfermedad Psicomotora – Gran Mal –
 Fenobarbital (Luminal). Enfermedad Jacksoniana.
 Fenobarbital sódico.  Carbamazepina.
b) Desoxibarbitúricos: Gran Mal – Enfermedad Jacksoniana.  Oxcarbazepina.
 Primidona. b) Benzodiazepinas:
c) Hidantoínas: Gran Mal – Enfermedad Jacksoniana.  Diazepam, Lorazepam  Crisis Epilépticas.
 Fenitoína o DFH.  Clonazepam, Clobazam  Pequeño Mal.
d) Oxazolidinadionas: Pequeño Mal c) Derivados del Ácido Valérico: Pequeño Mal.
 Trimetadiona.  Ácido Valproico.
e) Succinimidas: Pequeño Mal.
 Etosuximida.
Primera Generación Segunda Generación Tercera Generación Uso Restringido
•Etosuximida. •Ácido Valproico. •Acetato de Eslicabazepina. •ACTH y Corticoides.

•Fenitoína. •Benzodiazepinas. •Gabapentina. •Estiripentol.
•Fenobarbital. •Carbamazepina. •Lacosamida. •Rufinamida.
•Primidona. •Pregabalina. •Vigabatrina.
•Retigabina.
•Zonisamida.
•Lamotrigina.
•Levetinacetam.
•Oxcarbazepina.
•Tiagabina.
•Topiramato.
3. Mecanismo de acción.
 El efecto principal de los antiepilépticos actuales es evitar la propagación de las descargas paroxísticas del foco al resto del
cerebro y, de esta forma, evitar las crisis. Son, por tanto, un tratamiento sintomático y no previenen el desarrollo de la epilepsia.
 Su objetivo es suprimir o mejorar las crisis con un mínimo de efectos adversos, mejorando la calidad de vida del paciente y su
integración social y previniendo posibles alteraciones psiquiátricas.
 En función de los principales mecanismos de acción que serán descritos a continuación.
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Se pueden clasificar en los siguientes grupos:
a) Inhibidores de canales de sodio dependientes de voltajes:

 Prolongan la inactivación rápida:
- Carbamazepina. - Eslicarbazepina. - Fenitoína.
- Lamotrigina. - Oxcarbazepina. - Rufinamida.
 Prolongan la inactivación lenta: Lacosamida.
b) Inhibidores de canales de calcio dependientes de voltaje:
 Canales P/Q activados por alto voltaje:
- Gabapentina. - Pregabalina.
 Canales T activados por bajo voltaje: Etosuximida.
c) Potenciadores del tono gabaergico:
 Por bloqueo del transportador GAT-1: Tiagabina.
 Por inhibición de la GABA-transaminasa: Vigabatrina.
 Por activación de receptores GABAA:
- Benzodiazepinas. - Estiripentol. - Fenobarbital.
d) Antagonistas de receptores AMPA:
 Perampanel.
e) Moduladores de las proteínas SV2A de las vesículas sinápticas:
 Levetiracetam.  Bribaracetam.
f) Antiepilépticos que actúan por múltiples mecanismos de acción:
 Ácido Valproico.  Topiramato.  Zonisamida.
A. ANTIEPILÉPTICOS DE PRIMERA GENERACIÓN.

1. Barbitúricos y Desoxibarbitúricos:
a. Fenobarbital:
 Química: barbitúrico de acción prolongada.
 Mecanismo de acción y Efectos farmacológicos:
 Facilita la acción del GABA, uniéndose al canal del cloro que se encuentra en el receptor GABA A.
 Antiepiléptico, sedante, hipnótico, anestésico.
 Espectro: tonicoclónicas generalizadas, crisis parciales, convulsiones febriles, algunas mioclonías.
 Absorción: buena, por todas las vías. (más por vía oral)  Excreción: por orina.
 Unión Proteica: 20-50 %.  Vida media: 85 h.
 Reacciones Adversas:
 Somnolencia inicial.
 En tratamientos prolongados:
- SNC: sedación, depresión (contraindicado en pacientes depresivos), somnolencia, ataxia, nistagmo, vértigo.
- Piel: erupciones, edema de párpados.
 Crónicamente: alteraciones cognitivas, retraso psicomotor.
 En niños excitación, en ancianos confusión.
 En caso de suspensión brusca del tratamiento: -Síndrome de abstinencia- crisis de estado del mal epiléptico.
 Interacciones:
 Tiene sinergismo con los depresores del SNC: alcohol, hipnóticos, hipnoanalgésicos u opiáceos, tranquilizantes mayores y
menores.
 El Fenobarbital es inductor enzimático de:
- DFH. - Antiarrítmicos. - Anticoagulantes orales.
- Carbamazepina. - Corticoides. - Fenilbutazona.
- Bloqueantes B-adrenérgicos. - Estrógenos. - Tetraciclina.
- Digitoxina. - Anticonceptivos orales. - Griseofulvina.
 Indicaciones:
 Actúa en Crisis del Gran Mal, Enfermedades Jacksoniana y Convulsiones Febriles.
 Tonicoclónicas generalizadas, neonatales, en epilepsias parciales.
 Fenobarbital + DFH acción leve en enfermedad psicomotora.
b. Primidona:
 Primidona  hidroxilación  Fenobarbital y Feniletilmalonamida (PEMA).
 Absorción por vía oral lenta.  Metabolización hepática: 50%
 Sin unión proteica.  Vida media: 10 h.
 Concentración en LCR, saliva, leche idéntica al plasma.  PEMA: 24 h.
 Náuseas, vómitos, vértigo, sedación.
 Crónicamente: somnolencia, ataxia, nistagmo, impotencia, disminución de la líbido, alteraciones cognitivas, hipocalcemia,
depleción de ácido fólico, hombro doloroso, contractura de DUPUYTREM.
 Aumento de transaminasas, exantemas, dermatitis exfoliativas.
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 Interacciones:
 Con tranquilizantes menores (Clorazepato dipotásico): trastornos como irritabilidad, conducta agresiva.
 Con otros anticonvulsivantes:
- Fenobarbital: toxicidad.
- DFH: inducción enzimática, aumenta nivel de fenobarbital que es el metabolito de la Primidona.
- Ácido Valproico: aumenta nivel de la Primidona.
 Con la Isoniacida: inhibidor enzimático de la Primidona.
 Indicaciones:
 Alternativa a Fenobarbital.  Temblor esencial.
2. Etosuximida:
a. Química: Es una succinimida.
b. Mecanismo de acción y Efectos farmacológicos:
 Inhibe los canales T de calcio en neuronas talámicas.
 Su espectro se reduce las ausencias típicas y algunas mioclonías.
 Absorción: vía oral, rápida y completa.
 No tiene unión proteica.
 Concentración en el cerebro, LCR, saliva y leche similar a la del plasma.
 Biotransformación hepática.
 Vida media: 60 h.
 SNC: sedación, somnolencia, visión borrosa, fotofobia, cefalea.
 Digestivo: anorexia, náuseas, vómitos.
 Piel: eritema y erupciones.
 Sangre: Agranulocitosis, púrpura, anemia aplásica.
 Riñones: nefrosis.
 Hígado: ictericia.
 Síndrome fetal por Trimetadiona: hipoplasia centrofacial, retardo mental y del crecimiento, malformación urogenital y
cardiovascular.
e. Interacciones:
 Las concentraciones de Etosuximida pueden ser reducidas por la Carbamazepina, la Fenitoína y el fenobarbital.
 El Valproato puede aumentar las concentraciones plasmáticas de Etosuximida.
 El alcohol puede aumentar sus efectos sedantes.
f. Indicaciones:
 Principalmente en el Pequeño Mal.
 En el tratamiento de la epilepsia generalizada idiopática con ausencias.
 Puede ser útil en asociación con Valproato en pacientes con ausencias típicas resistente a este.
3. Fenitoína (Hidantoína o DFH):
a. Química: estructuralmente relacionado al fenobarbital.
 Inhibe los canales sodio, prolongado la inactivación rápida y bloqueando selectivamente las descargas de alta frecuencia.
 Reduce la liberación del ácido glutámico.
 Espectro:
- Eficaz en las crisis focales y en las convulsiones tonicoclónicas generalizadas, pero puede empeorar las ausencias y mioclonías.
- Eficaz en el tratamiento del estado de mal convulsivo, la prevención de las convulsiones agudas tras lesiones cerebrales, la
migraña, la neuralgia del trigémino, las miotonías y el tratamiento agudo de algunas arritmias.
- A diferencia de los barbitúricos, carecen de acción sedante e hipnótica. Más bien producen excitación (temblor, irritabilidad,
nistagmo, ataxia).
 Absorción: oral, completa pero lenta; por lo que en situaciones urgentes de debe administrar por vía I.V.
 Los alimentos aumentan su absorción, mientras que la nutrición enteral suele reducirla.
 Biotransformación: hepática, por oxidación y conjugación.
 Excreción: bilis, saliva, orina.
 Vida media: 15-22 h a dosis bajas; 120 h a dosis altas (peligro de acumulación).
 Se considerada mal tolerada.
 Es más frecuente que produzca efectos secundarios en tratamientos crónicos, sobre todo; en niños, mujeres y ancianos:
- Nistagmo sin diplopía. - Ataxia. - Náuseas y vómitos.
- Disartria. - Visión borrosa y diplopía.
- Somnolencia. - Alteraciones mentales.
 La Fenitoína aumenta el riesgo de síndrome hemorrágico del recién nacido.
 Acción teratogénica.
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e. Interacciones:
 Alcohol: por inducción, aumenta el metabolismo de la DFH.
 Cloranfenicol, Isoniacida, Tranquilizantes mayores, Tranquilizantes menores: inhibición enzimática de la DFH.
 Otros anticonvulsivantes (Fenob, Carbamazepina): inducción de la DFH.
 Con antidepresivos tricíclicos: convulsiones epileptiformes.
 Es inductor de: tetraciclinas, Digitoxina, quinidina, lidocaína, corticoides.
 Ácido fólico es inductor de la DFH.
 Los anticoagulantes orales son inhibidores de la DFH; pero la DFH es inductor de los anticoagulantes.
f. Indicaciones:
 Estado de mal convulsivo y epilepsias parciales.
 Actúa en el Gran Mal y en la Enfermedad Jacksoniana.
 Actúa en menor grado en la Enfermedad Psicomotora.
B. ANTIEPILÉPTICOS DE SEGUNDA GENERACIÓN.

1. Ácido Valproico:
 Actúa sobre todo en el Pequeño Mal.
 Tiene un amplio espectro antiepiléptico, y resulta eficaz en las crisis focales, en las convulsiones tonicoclónicas generalizadas, en
las ausencias y en las mioclonías.
 También es eficaz en el tratamiento del trastorno bipolar.
 Es además eficaz en la profilaxis de las convulsiones febriles como también en el tratamiento agudo de la manía y como analgésico
de la migraña y neuralgias, solo o asociado a la Carbamazepina.
 El ácido Valproico tiene efectos inmediatos.
a. Química:
 Dipropil acético, relacionado estructuralmente con el GABA.
 Se utiliza habitualmente como sal sódica (Valproato sódico) que es soluble en agua, pero puede utilizarse también como ácido
(ácido Valproico).
 El principal mecanismo de acción es la inhibición de canales de calcio; el aumento de la concentración cerebral de GABA por
aumento de su síntesis (por estímulo de la ácido glutámico descarboxilasa), disminución de su degradación (por inhibición de la
ácido succínico deshidrogensasa y de la GABA transaminasa) y aumento de su liberación.
 Reduce la liberación de ácido aspártico (pero no de ácido glutámico), lo que se corresponde con su efecto anticonvulsivante
(especialmente antimioclónico).
 Absorción: vía oral rápida y completa.
 Unión Proteica: 90%.
 Concentración Máxima: 1-4 h.
 Nivel plasmático:
- Terapéutico: 50 a 100 mcg/ml.
- Tóxico: 1000 a 5000 mcg/ml.
 Semivida: 11 h.
 Su concentración en el cerebro, LCR y leche es más baja que en el plasma.
 Biotransformación hepática. Excreción: bilis y orina.
 Trastornos gastrointestinales: dispepsia, náuseas,  Hiperamoniemia.
vómitos, anorexia, diarrea y estreñimiento.  Elevación de transaminasas.
 Aumento de peso.  Trombocitopenia.
 Alopecia.  Hepatitis.
 Temblor.  Pancreatitis.
 Agitación y sedación.
e. Interacciones:
 Aumenta el nivel plasmático de la Primidona.
 Desplaza a la DFH de su unión proteica en el plasma.
f. Indicaciones:
 Para el tratamiento de las epilepsias generalizadas idiopáticas y secundarias, así como de las focales.
 Es de elección en el Síndrome de Lennox-Gastaut en niños y adultos.
 El Valproato por vía IV es útil en el tratamiento del estado de mal epiléptico convulsivo y no convulsivo.
 Está autorizado en la manía y en el trastorno bipolar, migraña, neuralgias.
2. Benzodiazepinas:
 En epilepsia suelen utilizarse el:
- Diazepam y Lorazepam: en crisis epilépticas. - Clonazepam y Clobazam: en pequeño mal.
 El espectro antiepiléptico es amplio, ya que son eficaces en las convulsiones tonicoclónicas generalizadas y en las crisis focales,
así como en las ausencias y mioclonías.
 Por vía IV pueden inducir crisis tónicas en los pacientes con síndrome de Lennox-Gastaut.
 Son eficaces en el estado de mal convulsivo y no convulsivo.
 Son además: tranquilizantes y sedantes.
 Inconveniente: desarrollan tolerancias, más el Diazepam.
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 Su principal mecanismo de acción es facilitar la acción del GABA sobre el receptor GABA A.
 Inhibe los canales de Na.
 Inhiben los canales L y N de calcio.
 Inhibe canales P/Q dependientes de voltajes que reducen la liberación de neurotransmisores.
 Absorción: buena por vía oral.
 Distribución por todo el organismo.
 Unión Proteica: Diazepam (96%) – Clonazepam (82%)
 Nivel Plasmático:
- Terapéutico: D: 400-500 ng/ml – C: 30-60 ng/ml.
- Tóxico: D: 800-1000 ng/ml – C: 90-180 ng/ml.
 Biotransformación hepática. Excreción: bilis y orina.
 Vida media:
- Diazepam: 20-100 h  Nordiazepam (activo)
- Clonazepam: 8-40 h  metilclonazepam (inactivo)
- Clobazam: 10-20 h  desmetilclobazam (activo)
 Somnolencia, letargia, cansancio, incoordinación muscular, ataxia.
d. Interacciones:
 Reducen sus niveles: CBZ, DFH, Fenob.
e. Indicaciones:
 Estado de mal epiléptico.  Epilepsia alcohólica, neonatales, febriles.
 Crisis prolongada.  El Clonazepam y Clobazam en tratamiento crónico.
3. Carbamazepina:
a. Origen: iminoestilbeno relacionado químicamente con los antidepresivos tricíclicos del tipo de la Imipramina y con la
Eslicarbazepina y Oxcarbazepina.
 Inhibe la entrada de sodio prolongando la inactivación rápida.
 Inhibe más las descargas paroxísticas que la transmisión fisiológica, por lo que interfiere poco con las funciones cognitivas y no
tiene acción sedante.
 A dosis alta, la inhibición de canales de sodio presinápticos reduce la entrada de calcio e inhibe la liberación de neurotransmisores
excitadores como el ácido glutámico.
 Espectro:
- Eficaz en las crisis focales y en las convulsiones tonicoclónicas de las epilepsias generalizadas idiopáticas.
- Puede empeorar las ausencias típicas y atípicas, así como las mioclonías y convulsiones febriles.
- También es eficaz en la neuralgia del trigémino y otros dolores neuropáticos, en el tratamiento de la manía y en la profilaxis
del trastorno bipolar.
- No actúa en Pequeño Mal.
 Absorción: vía oral, lenta e incompleta.
 Concentración en cerebro igual que en plasma, en la leche 60%; en LCR y saliva 20 a 30 %.
 Metabolización hepática amplia (95%), sus metabolitos siguen teniendo acción anticonvulsivante.
 Excreción: bilis y orina.
 Vida media: 20-30 h. provoca autoinducción enzimática que reduce su semivida a 10-15 h a las 2 semanas de tratamiento.
 La tolerabilidad es intermedia.
 SNC: sedación, somnolencia, mareos, ataxia, cefaleas, diplopía.
 Digestivo: anorexia, náuseas, vómitos, diarrea.
 Piel: erupciones eritemato papulosas y pruriginosas.
 Sangre: leucopenia, neutropenia.
 Efecto teratógeno bajo.
 Aumenta el riesgo de síndrome hemorrágico del recién nacido.
 Puede producir reacciones de hipersensibilidad.
e. Interacciones:
 Fenobarbital es inductor de la Carbamazepina y ésta es inductora de la DFH.
 Aumenta las concentraciones de Carbamazepina: antagonistas de calcio, la cimetidina, la Isoniazida y los macrólidos.
 La Carbamazepina reduce las concentraciones de: anticoagulantes orales, antineoplásicos, ciclosporina, corticoides,
psicofármacos.
f. Indicaciones:
 En el tratamiento de la manía aguda y en la prevención de las fases depresivas del trastorno bipolar.
 en monoterapia y como coadyudante de otros antiepilépticos para las crisis focales y la epilepsia generalizada idiopática con solo
convulsiones tonicoclónicas.
 Actúa en: Enfermedad Psicomotora, Gran Mal, Enfermedad Jacksoniana.
g. Contraindicación:
 Cuando hay depresión de la médula ósea, en porfiria y cuando hay bloqueo A-V.
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C. NUEVOS ANTIEPILÉPTICOS:
1. Con espectro tipo DFH:
a. Lamotrigina: en epilepsias generalizadas, parciales, ausencias, mioclonías.
b. Zonisamida.
c. Flunarizina.
d. Oxcarbazepina.
2. Potencian mecanismos gabaergico: (inhiben la GABA-Transaminasa)
a. Vigabatrina: está restringido a los casos de niños con síndrome de West.
b. Estiripentol.
c. Topiramato: tratamiento de primera opción en las epilepsias idiopáticas con solo convulsiones tonicoclónicas generalizadas.
3. Inhibición de la transmisión de aminoácidos excitadores:
a. Dizociplina.
4. Con nuevo espectro:
a. Gabapentina.
b. Felbamato: epilepsias graves resistentes a otros tratamientos.
c. Eterobarbo.
d. Levetiracetam: eficaz en epilepsias fotosensibles y en el tratamiento del estado de mal epiléptico.
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UNIDAD 29
FÁRMACOS ANTIPARKINSONIANOS Y ANTIMIGRAÑOSOS.
Principios Generales:
 Entre las diversas funciones que tienen los ganglios basase destaca su capacidad de controlar la actividad motora.
 Por lo tanto, sus enfermedades se expresan por:
- Pobreza de movimientos con rigidez muscular, síndromes acinéticos-rígidos: enfermedad de Parkinson y los diversos tipos de
Parkinsonismo (sintomático o iatrogénico), enfermedad de Wilson, atrofias multisistémicas.
- Exceso de movimientos involuntarios anormales, síndromes discinéticas: temblores (no parkinsonianos), coreas, mioclonías,
tics y Distonías.
A. FARMACOLOGÍA DE LA ENFERMEDAD DE PARKINSON.
 Es una afección al sistema extrapiramidal. Es crónica, progresiva e invalidante.
a. Se caracteriza por:
 Rigidez muscular (actitud de flexión).  Bradicinesia o Aquinesia (movimientos lentos).
 Temblor en reposo, involuntario.  Pérdida de los reflejos posturales.
b. Tipos de enfermedad:
 Enfermedad de Parkinson propiamente dicha o Parkinsonismo idiopático.
 Parkinsonismo post encefalítico.
 Parkinsonismo medicamentoso:
- Neurolépticos: Fenotiazinas, Butirofenonas.
- Antieméticos: Plocorperazina, Metoclopramida.
- Antipsicóticos: Haloperidol, Torazina.
c. Fisiopatología:
 Desequilibrio entre los sistemas:
- Dopaminérgico (acción inhibidora).
- Colinérgico (acción excitadora).
 A nivel de los Ganglios Basales por déficit de dopamina, debido a lesión destructiva de la sustancia negra.
 Tirosina…..LEVODOPA…-dopa descarboxilasa-….DOPAMINA.
d. Estrategia Terapéutica:
 La estrategia terapéutica se basa en la potenciación de la actividad dopaminérgica central, ya sea por:
 Vía directa:
- Levodopa.
- Inhibidores de descarboxilasa (LAAD): Carbidopa - Benserazida
- Agonistas y activadores dopaminérgicos:
Derivados ergóticos: Bromocriptina – Pergolida – Lisurida – Carbengolina.
Derivados no ergóticos: Apomorfina – Ropirinol – Pramipexol – Amantadina.
 Vía indirecta:
- Inhibidores de la Monoaminooxidasa (IMAO): Selegilina.
- Inhibidores de la catecol-0-metiltransferasa: Etacapone, Tolcapone.
 En ciertos estadios de la enfermedad se recurre también al bloqueo de la función colinérgica con anticolinérgicos
antimuscarínicos centrales:
 Trihexifenidilo.  Biperideno.
 Benzatropina.  Orfenadrina.
e. Drogas Antiparkinsonianas:
 Drogas sustitutivas:
- Levodopa.
- Drogas relacionadas: Carbidopa, Benserazida.
 Agonistas dopaminérgicos:
- Bromocriptina. - Pergolida.
 Liberadores de dopamina:
- Amantadina.
 Anticolinérgicos de Acción Central:
- Anticolinérgicos puros: Trihexifenidilo, Biperideno, Cicrimina, Prociclidina. (todos aminoalcoholes)
- Anticolinérgicos con actividad antihistamínica: Benzatropina (aminoalcohol), Difenhidramina, Clorfenoxamina, Orfenadrina
(aminoéter), Mometazina.
- Fenotiazina: Etopropazina o Profenamina.
1. Levodopa:
a. Origen: aminoácido precursor de la dopamina.
 La Levodopa difunde a las neuronas y se convierte en dopamina dentro de las que poseen t-aminoácido aromático-descarboxilasa
(LAAD).
 Dentro del SNC se halla presente por lo menos en neuronas dopaminérgicas, noradrenérgicas y serotonérgicas, en particular en
las terminaciones nerviosas.
83
 El 95% de la Levodopa administrada se convierte en dopamina fuera del SNC, es decir, queda inutilizada para actuar en el cerebro.
 Solo el 1% llega al SNC, por ello la adición antiparkinsoniana de Levodopa + Inhibición de la Descarboxilasa.
 La Levodopa se convierte en dopamina intraneuronal, que es liberada y activa los receptores dopaminérgicos, postsinápticos o
presinápticos.
 En la enfermedad de Parkinson, las neuronas dopaminérgicas que aún sobreviven captan la Levodopa y tratan de compensar la
actividad perdida.
 Proporción óptima de dosis entre:
- Levodopa y Carbidopa: 10:1. - Levodopa y Benserazida: 4:1
c. Acciones Farmacológicas:
 Acción antiparkinsoniana (luego de 2-3 semanas de tratamiento):
- Aquinesia: +++ - Rigidez: ++ - Temblor: +
 La inestabilidad postural y la disfunción autonómica se benefician menos.
 La mejoría en los síntomas cardinales de la enfermedad se acompaña de mayor capacidad para el desarrollo de habilidades
motoras secundarias (expresión facial, escritura, etc.)
 No tiene acción sobre Parkinsonismo Medicamentoso.
 La Levodopa no frena el curso de la enfermedad y su eficacia va reduciéndose a lo largo de los años de tratamiento. Al cabo de 5
años o más, cerca de la mitad de los pacientes experimenta una pérdida de eficacia terapéutica.
 A dosis elevadas produce disquinesia o hiperquinesia.
 A nivel del Sistema Nervioso Autónomo:
- Midriasis. - Retención urinaria.
 A nivel Cardiovascular:
- A dosis usuales tiene un efecto B-adrenérgico: taquicardia, arritmias.
- A dosis altas tiene un efecto alfa-adrenérgico: aumenta la Presión Arterial.
 A nivel Digestivo:
- Vómitos.
- Por acción central a nivel de la zona quimiorreceptora “gatillo” en el bulbo.
d. Farmacocinética:
 Absorción: buena por todas las vías. Pero solo el 20% de las dosis ingeridas son aprovechadas; se absorbe principalmente en la
parte alta del intestino delgado y muy poco en el estómago, debido a la metabolización por la dopa descarboxilasa. Por ello, el
uso de los inhibidores de la dopa descarboxilasa.
 Concentración máxima: varía entre 0,5 – 2 h.
 Biodisponibilidad: sin inhibidores de la LAAD, es del 30%.
 Unión proteica: la Levodopa no se une a proteínas plasmáticas, el paso de la BHE es por difusión facilitada.
 Distribución: por todo el organismo, sobre todo en S.N.
 Metabolismo: en el cerebro, fundamentalmente por descarboxilación. Más del 80% se descarboxila a dopamina (en intestino,
hígado, riñón, capilares), y una pequeña parte en noradrenalina.
 Excreción: renal, muy rápida.
 Vida media: muy corta de 1 a 3 h.
- de ahí el fenómeno “on-off” (on= hiperquinesia de acción larga – off= Hipoquinesia)
- por la fluctuación de los niveles plasmáticos de Levodopa.
e. Reacciones Adversas:
 Digestivas: anorexia, náuseas, Epigastralgia, vómitos, diarrea.
 Sistema Nervioso:
- disquinesia (hiperquinesia): movimientos involuntarios.
- trastornos psíquicos: excitación, insomnio, confusión, agitación.
 Cardiovasculares:
- Taquicardia auricular. - Palpitaciones.
- Extrasístoles ventriculares. - Hipotensión postural.
 Urinarios: retención, nicturia.
 Cutáneos: palidez, sudoración.
f. Interacciones:
Fármaco Acciones
 Neurolépticos (Fenotiazidas, Butirofenonas)
 Ansiolíticos (Diazepam)  Disminuyen la acción de la Levodopa
 Anticonvulsivantes (DFH)
 Produce inhibición del metabolismo de la Dopamina.
 Antidepresivos (IMAO: Pargilina)  Aumento de la acción antiparkinsoniana (no debe asociarse por
producir aumento de PA, taquicardia, palpitaciones)
 Interacción favorable por antagonizar la acción adrenérgica de la
 Bloqueantes B-adrenérgicos (Propranolol)
Dopa.
 Anticolinérgicos  Por retardar la evaluación gástrica disk la absorción de la Levodopa.
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Tipo de Interacción Resultado

Levodopa
Antidopaminérgicos Farmacodinámica Reducción de la respuesta.
a-metil-dopa Farmacodinámica Incrementa la respuesta (toxicidad)
Antidepresivos tricíclicos Farmacodinámica Potenciación de la toxicidad de los antidepresivos
IMAO Farmacodinámica Potenciación de la toxicidad cardiovascular
Farmacocinética
Fenitoína Reducción de la respuesta.
(metabolismo)
Farmacocinética
Sales de hierro (ferroso) Reducción de la respuesta.
(absorción)
g. Contraindicaciones:
 Insuficiencia Cardíaca.
 Arritmias graves.
 Insuficiencia Coronaria Severa.
 Psicosis.
2. Agonistas y Activadores Dopaminérgicos:

a. Clasificación:
 Derivados Ergóticos:
 Son los agonistas más empleados en la terapia antiparkinsoniana.
 Derivados del cornezuelo del centeno.
 Útiles en la enfermedad de Parkinson tardía, en combinación con la Carbidopa y Levodopa.
 Son eficaces, caras, y pierden eficacia al cabo de 2 a 3 años.
- La Bromocriptina. (deriva del alcaloide natural ergocriptina)
- Lisurida.
- Carbegolina. de estructura ergolínica.
- Pergolida.
 Derivados No Ergóticos:
 Pramipexol. (por vía oral)
 Ropinirol. (por vía oral)
 Rotigotina. (utilizada en parche transdérmico)
 Apomorfina. (por vía parenteral)
b. Mecanismo de Acción:
 Actúa por unión a los receptores de la Dopamina y actuando como ella.
 Tiende a ser más selectiva en su acción que la Levodopa.
c. Acciones Farmacológicas:
 La mayor parte de las acciones derivan de su capacidad de activar receptores dopaminérgicos en diversas áreas:
- en el estriado: mejora el cuadro clínico parkinsoniano, sobre todo la acinesia, pudiendo llegar a producir hiperactivación
con manifestación de discinesia.
- en el ojo hipotálamo-hipofisiario: reduce la liberación de prolactina, aumenta la hormona de crecimiento en individuos
sanos y la disminuye en pacientes acromegálicos.
 Acción antiparkinsoniana: idéntica a la Levodopa, con sinergismo entre ambas (rápida una semana de tratamiento).
 Sistema Nervioso:
- Hiperquinesia: fenómeno “on-off” se produce en menor frecuencia que con Levodopa.
 Cardiovascular: hipotensión ortostática.
d. Características Farmacocinéticas:
 Los ergóticos:
 Absorción: por todas la vías.
 Biodisponibilidad:
- Bromocriptina: 6% - Lisurida: 20% - Pergolida: 20%
 Duración de acción: más prolongada que la Levodopa.
 Se unen intensamente a proteínas plasmáticas y tisulares.
 Intensa metabolización hepática: la Bromocriptina presenta extenso metabolismo hepático por CYP3A4.
 La semivida:
- Bromocriptina: 3 h. - Pergolida: 24-30 h.
- Lisurida: 1,7 h. - Carbegolina: 60-80 h.
 Los No ergóticos:
 Presentan buena disponibilidad por vía oral.
 La concentración máxima alcanza alrededor de las 2 h.
 El Ropinirol presenta extenso metabolismo hepático por CYP1A2.
 El Pramipexol es metabolizado escasamente. (10%)
 La semivida:
- Ropinirol: 6 h. - Pramipexol: 8-12 h. - Rotigotina: 5-7 h.
85
e. Reacciones Adversas:
 En el caso de los ergóticos:
 Náuseas.  Reacciones fibróticas, pulmonares, retroperitoneales y
 Vómitos. pericárdicas.
 Hipotensión.  Vasoespasmo digital, diplopía, cefaleas.
 Alteraciones psiquiátricas (con Lisurida más frecuente).
 En el caso de los No ergóticos:
 Náuseas.  Hipotensión.  Hipersexualidad.
 Reacciones psiquiátricas.  Somnolencia.  Adicción al juego.
f. Interacciones:
 Antagonismo con Neurolépticos: Fenotiazidas y Butirofenonas.
 Sinergismo: con Levodopa.
 Pacientes psiquiátricos.  Enfermedades vasculares periféricas.
 Angina de pecho.  Úlcera péptica.
3. Liberadores de Dopamina: Amantadina.

 Fármaco antivírico útil para prevenir epidemias de influencia, con moderada actividad antiparkinsoniana.
 Esto se debe a su capacidad de liberar dopamina y de inhibir su recaptación en las terminaciones sinápticas; también efectos
anticolinérgicos.
 Provoca la liberación de dopamina almacenada en las terminaciones nerviosas presinápticas dopaminérgicas que vienen de la
Sust. Negra.
 A medida que disk. la Dopamina almacenada, disk los efectos, por lo que el agregado de Levodopa renueva sus efectos.
 Se absorbe por vía oral.  Concentración máxima: 1 y 4 h.  Semivida: 2 – 10 h.
 Se elimina por el riñón sin metabolizarse en el 90%, por lo que se acumula rápidamente en casos de insuficiencia renal.
 Destacan el edema y la livedo reticularis en el dorso de los pies y las manos.
 En casos de acumulación, provoca estados de confusión, alucinaciones, psicosis tóxica y convulsiones.
4. Inhibidores del Catabolismo de Levodopa y Dopamina:

a. Inhibidores irreversibles de la MAO B:
 Son la:
 Selegilina (Deprenilo) derivado de la fenilisopropilamina utilizado desde hace tiempo como coadyudante de la Levodopa.
 Rasagilina.
 Mecanismo de acción y Acciones Farmacológicas:
 Inhiben de forma selectiva e irreversible, dentro de cierto intervalo de dosis, la MAO B, isoenzima que actúa sobre la dopamina
y no sobre la adrenalina o la serotonina.
 La Selegilina eleva la concentración de dopamina cerebral sin afectar a las otras aminoaminas. Además, inhibe la penetración de
dopamina y tiramina en las terminaciones correspondientes; lo que, por una parte, mejora la actividad dopaminérgica y no
produce la típica reacción tiramínica de los IMAO.
 La Rasagilina comparte las características farmacodinámicas de la Selegilina y es unas 10 veces más potente.
 Se utilizan como coadyudantes de la Levodopa en los estadios avanzados de la enfermedad.
 No son útiles en los fenómenos de oscilaciones al azar.
 Reacciones adversas e Interacciones:
 A dosis terapéuticas, pueden ocasionar dolor abdominal, náuseas y otros síntomas digestivos.
 Si se administran junto con Levodopa, suelen observarse reacciones adversas propias de hiperactividad dopaminérgica.
 A dosis más elevadas, aumentan las reacciones adversas como cefaleas, náuseas, sudoración, dilatación pupilar, confusión,
alucinaciones, insomnio o vértigo.
b. Inhibidores de la Catecol-0-metiltransferasa:
 La Levodopa tiene dos vías metabólicas principales:
- La descarboxilación: causante del 80% de su degradación.
- La O-metilación: responsable del 10%
 La inhibición de la COMT es otra estrategia para prolongar la respuesta a la Levodopa.
 Los nitrocatecoles son inhibidores selectivos y no reversibles de la enzima COMT, que se utilizan para el tratamiento coadyudante
a la Levodopa.
 El fármaco más representativo es la ENTACAPONA.
 La TOLCAPONA, más potente y con mejor perfil cinético, tiene su uso fuertemente restringido debido a su asociación con casos
de hepatitis fulminante.
 Mecanismo de acción y Acciones farmacológicas:
 Los nitrocatecoles inhiben de forma selectiva y no reversible la actividad de la enzima COMT.
 Prolongan la respuesta a Levodopa.
 Carecen de actividad antiparkinsoniana si se administran solos.
 Hay un aumento de la duración del efecto de la dosis de Levodopa en un 20-30%, y en una menor necesidad de Levodopa (30%).
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 Características farmacocinéticas:
 La Entacapona presenta una absorción oral variable, con una semivida de 2 h y ha de administrarse con cada dosis con Levodopa.
 Capacidad limitada de atravesar la BHE.
 Se elimina fundamentalmente por las heces.
 La Tolcapona se absorbe de forma regular con una biodisponibilidad del 65%.
 Es metabolizada por glucuronidación.
 Reacciones adversas: el efecto secundario más frecuente de la Entacapona es el aumento de las discinecias.
5. Antimuscarínicos de Acción Central:

 Presentan una utilidad restringida, tanto en la enfermedad de Parkinson como en el Parkinsonismo Iatrogénico secundario al
bloqueo de receptores dopaminérgicos.
 Son fármacos que poseen especial selectividad por receptores muscarínicos centrales.
 Se utilizan principalmente:
 Anticolinérgicos puros: Trihexifenidilo – Biperideno – Prociclidina.
 Anticolinérgico con actividad antihistamínica: Benzatropina.
 Fenotiazina: Etopropazina o Profenamina.
a. Mecanismo de acción y Acciones farmacológicas:
 Bloqueo colinérgico nigroestriatal (aumento de la actividad inhibitoria GABA).
 La Benzatropina, es capaz de inhibir la recaptación de dopamina en los terminales; mejorando así la biodisponibilidad de las
moléculas de dopamina liberadas por las terminaciones aún indemnes.
 Efecto: mejora el temblor y rigidez, no la acinesia ni reflejos posturales.
 Son frecuentes derivadas del antagonismo muscarínico: desde la sequedad de boca y el estreñimiento hasta la retención urinaria,
pasando por los problemas oculares.
 La sobredosis provoca excitación y demás síntomas de la intoxicación atropínica.
 Los efectos periféricos son controlables con PROSTIGMINA, mientras que los centrales requieren el uso de FISOSTIGMINA, porque
atraviesa la BHE.
B. FARMACOLOGÍA DE LA MIGRAÑA.
1. Fisiopatología:
 Se sabe que cierto porcentaje de los casos de migraña se relacionan con la existencia de mutaciones en los genes que codifican
la formación de diversos canales y bombas iónicas.
 Se vincula a inflamación neurovascular en el territorio trigeminal.
 Hay evidencia de la implicancia de 5-HT en la patología de la migraña.
 Desde el punto de vista fisiopatológico, el tronco del encéfalo actúa como generador de la crisis migrañosa.
2. Concepto:
 Episodio recurrente de cefalea, náuseas, vómitos.
 Puede presentarse la jaqueca o migraña:
 Sin aura, con aura variedad típica, prolongada, sin jaqueca, precoz y otras.
 El aura puede preceder 24 h. al dolor.
 La cefalea es generalmente unilateral y de carácter pulsátil. Pura desde varias horas o días, acompañado de foto acusofobia,
poliuria, diarrea, alteración del estado de ánimo y el apetito.
3. Clasificación del Tratamiento de la Migraña:
a. Sintomático:
 AINE: AAS, Naproxeno, Ibuprofeno, Diclofenaco.
 Ergóticos: Ergotamina (con cafeína), Dihidroergotamina.
 Agonista 5-HT2: Triptanos.
b. Profiláctico:
 Agonista B-adrenérgico: Atenolol, Metoprolol, Nadolol, Propranolol.
 Antiepilépticos: Valproato, Topiramato.
 Antagonistas de Calcio: Flunarizina.
 Otros: Amitriptilina, Pizotifeno.
4. Tratamiento:
a. Tratamiento farmacológico sintomático:
 En algún caso de migraña ligera es suficiente el uso de un analgésico tipo paracetamol.
 Antiinflamatorios no Esteroideos:
 Si el AAS (500-1000 mg) no es suficiente, se recurrirá a derivados del ácido Propiónico, como:
- Naproxeno (500-1500 mg VO o VR)
- Ibuprofeno (hasta 1200 mg)
- Desketoprofeno (25-50 mg VO o VR)
 O derivados del ácido acético:
- Diclofenaco (50-100 mg VO o VR)
 Triptanos:
 Los Triptanos son el grupo de elección en migrañas moderadas o graves.
 Química: son derivados del indol.
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 Farmacodinamia: antijaquecoso.
 Mecanismo de acción:
- Vasoconstricción de vasos intracraneales incluido disminución de liberación de sustancia P, calcitonina y neuropéptido.
- Disminuye la inflamación neurovascular.
- Disminuye la transmisión a través del núcleo del trigémino.
Biodisponibilidad
Fármaco Tmáx (h) Semivida (h) Respuesta en migraña (%) Vía
(%)
Almotriptán 80 1,5 3 65 Oral
Eletriptán 50 1 60 Oral
Frovatriptán 22 – 30 2–4 26 46 Oral
Naratriptán 74 3 5,5 48 Oral
Rizatriptán 40 1 2 71 Oral
Sumatriptán 14 – 30 1,5 – 2,5 2 60 Oral
Zolmitriptán 39 1,5 2,5 65 Oral
 Efectos Colaterales:
- Subcutáneo: dolor en el sitio de aplicación.
- Por aerosol: sabor amargo.
- Por vía oral: parestesias, astenia, fatiga, rubor, sensación de presión, tirantez, dolor en el tórax, somnolencia, mareos,
náuseas, diaforesis, afectación hepática.
- Los riesgos cardiovasculares están asociados a pacientes con riesgos coronarios.
 Contraindicación:
- Coronariopatías. - Hipertensos no controlados. - IMAO previo, alcaloides del
- Vasoespasmo. - Hepatopatías. centeno previo.
- Jaqueca hemipléjica. - Nefropatías.
 Derivados Ergotámicos:
 Ergotamina: derivado del cornezuelo del centeno.
 Dihidroergotamina: semisintético.
 Farmacodinamia:
- Antijaquecoso. - Emetógeno. - Ocitósico.
 Mecanismo de acción:
- Capacidad vasoconstrictora directa.
- Papel importante en el agonismo sobre receptores 5-HT1D y 5-HT.
- Agonista alfa adrenérgico.
 Farmacocinética:
Ergotamina tartrato (asociado a cafeína):
- Vía oral, absorción variable.
Dihidroergotamina mesilato:
- Vía rectal, buena absorción.
- Aerosol nasal.
- Metabolización hepática.
- Vía EV (vía preferencial), sublingual, IM.
- Eliminación biliar.
- Semivida: 2 h.
- También por vía sublingual.
 Indicaciones:
- Los Ergotámicos son fármacos de segunda elección si los Triptanos fracasan.
- Su uso está bien indicado en pacientes con una baja frecuencia de crisis.
 Efectos colaterales:
- Náuseas, vómitos, diarrea. - Palidez cutánea, dolor torácico.
- Mareos, parestesia, calambres musculares. - Cefalea en sobredosis: ergotismo.
 Interacciones:
- Adrenérgicos, B-bloqueantes y Macrólidos: Riesgo de ergotismo.
- Triptanos: vasoconstricción.
 Otros:
 Cuando existe un estatus migrañoso, a veces hay que recurrir a corticoides como:
- Metilprednisalona.
- Dexametasona.
b. Tratamiento farmacológico profiláctico:
 Antagonistas B-adrenérgicos: Propranolol – Nadolol – Atenolol – Metoprolol.
 Antiepilépticos: Valproato Sódico – Topiramato.
 Antagonistas de Calcio: Flunarizina.
 Antidepresivos: Amitriptilina.
88
UNIDAD 30
RELAJANTES MUSCULARES.
Definición.
 Son fármacos que producen relajación muscular esquelética, reversible y sin lesión tisular.
 Actúan por bloqueo de la transmisión colinérgica a nivel de la placa motora.
Fundamento teórico.
 La contractura muscular aparece por la activación de uno de los tipos de nervios que controlan los músculos. Al activarse, libera
unas sustancias que se fijan a unos receptores del músculo y provocan y mantienen su contractura.
 Los relajantes musculares impiden ese efecto mediante varios mecanismos.
 El principal consiste en que sus moléculas ocupan los receptores que tiene el músculo, sin provocar su contracción.
 Al hacerlo impiden que las sustancias liberadas por el nervio se puedan fijar al receptor, por lo que evitan su efecto.
Fármacos Bloqueantes Neuromusculares.
 Los bloqueadores neuromusculares o relajantes se dividen en dos clases: despolarizantes y no despolarizantes de acuerdo con
su mecanismo de acción.
a. Bloqueo despolarizante:
 Semejan físicamente a la AcCo (como agonistas) y por tanto se fijan a sus receptores generando un potencial de acción muscular,
sin embargo, al no ser metabolizada por la colinesterasa su concentración no cae tan rápido a nivel de la hendidura sináptica y
produce una despolarización prolongada de la placa terminal muscular.
 La duración del bloqueo depende del ritmo de difusión de la succinilcolina de la placa muscular hacia el plasma, donde es
metabolizada por la pseudocolinesterasa.
 Al inicio de su acción hay signos de estimulación lo que clínicamente se evidencia como fasciculaciones.
b. Bloqueo no despolarizante:
 Actúan por bloqueo competitivo con la AcCo a nivel de la membrana postsináptica de tal manera que al ubicarse en el receptor,
impiden la acción despolarizante de la AcCo, pero no tienen la capacidad de generar cambios en los canales iónicos para su
apertura.
Clasificación.
 Según la duración del fármaco: ultra corta, corta, intermedia y prolongada.

 Según la acción farmacológica: antidespolarizantes, despolarizantes.
 Según la estructura química:
 Paquicurares: alcaloides naturales, bencilisoquinolinas, esteroides del amonio, aminas cuaternarias.
 Leptocurares: éster de dicolina.
1. Según la acción farmacológica:

a. Fármacos no despolarizantes: (Paquicurares)
 Compuestos bencilisoquinolínicos:
- Alcuronio (dialilnortoxiferina). - Dimetiltubocurarinio (metocurina) - Tubocurarina (d-tubocurarina).
- Atracurio. - Doxacurio.
- Cisatracurio. - Mivacurio.
 Compuestos aminoesteroides:
- Pancuronio. - Rapacuronio. - Vecuronio.
- Pipecuronio (pipecurio) - Rocuronio.
 Aminas cuaternarias:
- Galamina (gallamina)
b. Fármacos despolarizantes: (Leptocurares)
 Decametonio.  Suxametonio. (Succinilcolina o Succinildicolina)
2. Según el tiempo de acción: (duración de efecto)
Despolarizantes No Despolarizantes
Acción Ultracorta (5 – 8’) Acción Corta (10 – 20’) Acción Intermedia (20 – 40’) Acción Prolongada (80 – 120’)
Succinilcolina o Mivacurio Atracurio Tubocurarina
Suxametonio Rocuronio Vecuronio Metocurina
Decametonio Galamina Cisatracurio Doxacurio
Rapacuronio Pancuronio
Pipecuronio
89
Secuencia de Parálisis Flaccida.
1° = Músculos finos de cara y cuello (laríngeos y faríngeos).
2° = Músculos de extremidades.
3° = Músculos del tronco.
4° = Músculos involucrados en la respiración, intercostales y diafragma.
Recuperación sigue orden inverso.
A. BLOQUEANTES NEUROMUSCULARES NO DESPOLARIZANTES.

1. Origen y Química:
 El primero fue la tubocurarina, se encuentra en la especie Chondodendrón tontentosion.
 Derivado del mismo es la Metocurina.
 Los derivados más modernos son el Pipecuronio, Doxacurio, Mivacurio, Rocuronio, Atracurio, Cisatracurio, Rapacuronio y otros
más.
 Las acciones de la tubocurarina en el receptor nicotínico de la placa motriz siguen siendo referente para todo el grupo.
 La tubocurarina reduce la frecuencia de apertura del canal iónico acoplado al receptor. Esta acción se manifiesta como una
disminución de la amplitud del EPP que, si desciende por debajo del 70% de su valor inicial, es suficientemente para generar el
potencial de acción muscular lo que explicaría la parálisis muscular que sigue a la administración de tubocurarina y demás
antidespolarizantes.
 El bloqueo neuromuscular causado por estos compuestos se revierte tras el aumento de acetilcolina en la placa motriz.
3. Efectos farmacológicos:
 Los efectos farmacológicos se deben, principalmente, a la parálisis muscular motora que producen.
 La instauración de los efectos es rápida por vía IV. No todos los músculos se afectan con la misma rapidez:
- Los primeros en paralizarse son los extrínsecos oculares y los faciales.
- Después, se afecta la musculatura de las extremidades, el cuello.
- Luego el tronco.
- Finalmente, se paralizan los músculos intercostales y el diafragma, lo que conduce a la apnea.
 La recuperación sigue un orden inverso.
 También ejercen acciones sobre otras estructuras, como ganglios vegetativos, mastocitos y receptores nicotínicos.
 Una característica particular de estos compuestos es la reversión de sus efectos paralizantes por los anticolinesterásicos.
4. Características farmacocinéticas:
 Todos se absorben escasamente y de forma irregular desde el tubo digestivo, y relativamente bien tras la administración
intramuscular, aunque se suelen administrar por vía intravenosa.
 Su distribución es limitada por su escasa capacidad para atravesar las membranas celulares y no alcana el SNC, porque no pasa
la barrera hematoencefálica.
 La mayoría no se metaboliza de forma importante.
Fármaco Metabolismo Duración de efecto (min)

Atracurio Butirilcolinesterasas y Hoffman 30 – 40
Cisatracurio Butirilcolinesterasas y Hoffman 13 – 30
Doxacurio Metabolismo hepático mínimo 90 – 120
Mivacurio Hidrólisis por butirilcolinesterasas 12 – 18
Pancuronio Metabolismo hepático menor 120 – 180
Pipecuronio Metabolismo hepático por hidrólisis 80 – 100
Rocuronio Metabolismo hepático escaso 30 – 40
Tubocurarina Metabolismo hepático escaso 80 – 120
Vecuronio Metabolismo hepático parcial 30 – 40
RM Pancuronio Atracurio Vecuronio Rocuronio Mivacurio

Tiempo de
5 minutos 2 minutos 4 minutos 1 minuto 2 – 4 minutos
intubación
Duración 120 – 180 min. 30 – 40 min. 30 – 40 min. 20 – 40 min. 12 – 18 min.
- Taquicardia.
- Bradicardia.
- Hipertensión. - Disfunción renal o hepática. Alguna
- Hipotensión.
Efectos indeseables - Acumulación en - Aumentan la duración del liberación
- Broncoespasmo.
insuficiencia bloqueo. histamina.
- Rubor.
renal.
Hipertermia + + + + +/-
- Alergias. - Alergias.
Contraindicaciones Cardiopatías
- Asma. - Asma.
- De elección en - De elección en
De elección en De elección si De elección si
asmáticas. insuficiencia renal.
Observaciones inestabilidad contraindicació contraindicación
- Requiere - Requiere
hemodinámica. n Suxametonio. Suxametonio.
frigorífico. frigorífico.
90
5. Interacciones:
a. Sinergia:
 Anestésicos generales inhalatorios: Halotano, Isoflurano, Enflurano.
 Antibióticos Aminoglucósidos: Estreptomicina; Gentamicina; Neomicina; Amikacina; Tetraciclinas: bloqueo por quelación del
calcio; Polimixina B; Colistina; Clindamicina; Lincomicina.
 Bloqueantes de los canales del calcio: Bloqueo neuromuscular, tanto en despolarizantes como en no despolarizantes.
 Fármacos diversos: Analgésicos Opioides, Procaína, Lidocaína, Quinidina, Difenilhidantoína, Propranolol, Corticosteroides,
Catecolaminas, Diuréticos, Glucósidos Cardiotónicos, pueden producir bloqueo neuromuscular con competitivos y no
competitivos.
b. Antagonismo:
 Agentes anticolinesterásicos: Neostigmina, Fisostigmina, Edrofonio.
 Antagonismo muscarínico: Atropina.
 Sales de Calcio.
 Apnea prolongada.  Alteraciones de la temperatura corporal.
 Colapso cardiovascular.  Desequilibrio electrolítico.
 Efectos de la liberación de histamina.  Hipertermia maligna.
 Obstrucción de las vías respiratorias.  Parálisis respiratoria.
7. Indicaciones:
 Relajación muscular.
 Prevención de traumatismo durante el tratamiento de electrochoque.
 Control de espasmos musculares.
8. Precauciones:
 Los relajantes musculares, nunca deben aplicarse sin la preparación necesaria para mantener la vía aérea y la ventilación.
 No son anestésicos, por lo cual es necesario el uso concomitante de hipnóticos, sedantes o anestésicos.
9. Relajantes No Despolarizantes de Mayor Uso:
a. Vecuronio:
 Relajante muscular de amplio uso en nuestra práctico clínica.
 Ofrece muy buena estabilidad cardiovascular al carecer de efectos adversos autónomos, y al no liberar histamina.
 Tiene metabolismo en el hígado y parte de él es eliminado por la bilis, y en menor porcentaje (25%) por la vía renal.
b. Pancuronio:
 Es igualmente de amplio uso en anestesia general, y de gran importancia en el paciente pediátrico por su posibilidad de
incrementar la frecuencia cardíaca.
 Este efecto se relaciona con la posibilidad de producir bloqueo vaga en los receptores muscarínicos y al parecer, incremento en
los niveles plasmáticos de catecolaminas.
 Por esta misma razón debe ser usado con precaución en el paciente con riesgo cardiovascular.
c. Rocuronio:
 Relajante muscular de corta acción.
 Su uso a dosis de 1 – 1,2 mg/Kg ha permitido intubación en un minuto, por lo cual ha entrado a ser parte de los relajantes
utilizados en la intubación del paciente con estómago lleno.
d. Atracurio:
 Tiene una forma especial de metabolismo a través de hidrólisis por estearasas inespecíficas y metabolismo de Hoffman. Solo el
10% se excreta inalterado por bilis y orina.
 Su extenso metabolismo lo hace independiente de la función renal y hepática, favoreciendo su utilización en presencia de
disfunción de estos órganos.
 Desencadena liberación de histamina, que puede ser controlada con su lenta administración (precaución en el paciente
asmático)
e. Mivacurio:
 Relajante muscular de acción corta.
 Es metabolizado por la pseudocolinesterasa al igual que la succinilcolina.
 Libera histamina en un grado similar al Atracurio.
- Metocurina: poca liberación de histamina, menor bloqueo ganglionar.
- Pancuronio: no liberación de histamina, bloquea receptores muscarínicos, bloqueo vagal, taquicardia.
- Esteroides del amonio: Vecuronio, Rocuronio, Rapacuronio y Pipecuronio; suprimen taquicardia.
- Bencilisoquinolinas: liberación leve de histamina, carentes de acciones vagolíticas y de bloqueo ganglionar.
B. FÁRMACOS BLOQUEANTES DESPOLARIZANTES.

 Decametonio y Suxametonio actúan sobre los receptores nicotínicos de la placa motriz como agonistas, es decir, de forma similar
a como lo hace la acetilcolina. Sin embargo, al no ser hidrolizados por la acetilcolinesterasa, como sucede con la acetilcolina, su
concentración se mantiene elevada durante largo tiempo en la unión neuromuscular.
 Por estas razones, los anticolinesterásicos no consiguen revertir el bloqueo causado por los bloqueantes neuromusculares
despolarizantes e, incluso, puede empeorarlos.
 La acción principal es la activación de los receptores nicotínicos con la abertura del canal iónico.
91
 Los principales efectos farmacológicos se manifiestan en el músculo esquelético, pero también pueden producir aumentos del
potasio plasmático, liberación de histamina y efectos sobre ganglios vegetativos.
 El Suxametonio induce fasciculaciones musculares que se observan en tórax y abdomen; a continuación, se afectan el resto de
los músculos del organismo hasta producirse, al cabo de unos 2 min, una parálisis completa que se mantiene durante unos 5
min.
 Los efectos del Decametonio son de larga duración, los de Suxametonio son breves por su rápida hidrólisis en plasma.
 Suxametonio:
- Fármaco muy polar, administración por vía IV.
- Alcanza su efecto máximo a los 2 min. y desaparece a los 5 min.
- La principal vía metabólica del Suxametonio es la hidrólisis por las butirilcolinesterasas o pseudocolinesterasas plasmáticas.
Metabolismo Excreción
Succinilcolina 98% 2% (orina)
Eliminación de Succinilcolina
Rápida
1) Succinilcolina Succinilmonocolina + colina
(colinesterasa plasmática)
Lenta
2) Succinilmonocolina Ácido succínico + colina
(enzimas hepáticas – colinesterasa plasmática)
 Prolongación del efecto:
- colinesterasa plasmática atípica.
- falla hepática.
- desnutrición.
 Administración y efectos:
- Se administra por vía EV.
- Por vía IM, la parálisis dura el doble de tiempo.
- Se usa una dosis única para intervenciones cortas.
- Relajación: 2 min. Duración: 5 min.
- Una apnea transitoria usualmente ocurre en el tiempo de efecto máximo.
- Una relajación muscular de mayor duración se logra con la infusión continua del fármaco.
3) Reacciones Adversas:
a. Graves:
 Paro cardíaco: por Hiperpotasemia.  Shock anafiláctico.
 Hipertermia maligna.  Parálisis prolongada.
b. Leves:
 Dolor muscular.  Aumento de la PIO.
 Fasciculaciones.  Bradicardia.
4) Interacciones:
 La administración del Suxametonio con un anestésico inhalatorio, como el Halotano, puede originar el “síndrome de hipertermia
maligna”.
5) Indicaciones:
 Su principal aplicación es el empleo en situaciones clínicas que precisan relajación intensa de corta duración, como determinadas
intervenciones quirúrgicas, manipulaciones ortopédicas (reducción de luxaciones) e intubación endotraqueal.
6) Contraindicaciones:
 Niños y adolescentes.  Politraumatizados.
 Quemaduras extensas.  Glaucoma.
92
UNIDAD 31
FÁRMACOS ADRENÉRGICOS.
Definición.
 Grupo de fármacos que actúan sobre los receptores del sistema adrenérgico de forma directa o indirecta.
Conceptos Generales.
a. Síntesis de Catecolaminas:
 La adrenalina, la noradrenalina y la dopamina son tres sustancias naturales que componen el conjunto de las catecolaminas, así
denominadas por poseer un grupo aromático común 3,4-dihidroxifenilo, o catecol, y una cadena lateral etilamino con diversas
modificaciones.
 La vía clásica de la síntesis de catecolaminas requiere la actividad de 4 enzimas:
 La tirosina hidroxilasa (TH): cataboliza el primer paso al convertir la tirosina en dihidroxifenilalanina (t-dopa).
 La t-aminoácido-aromático descarboxilasa (LAAD): cataliza la conversión de la t-dopa en dopamina.
 La dopamina-B-hidroxilasa (DBH): convierte la dopamina en noradrenalina.
 La Feniletanolamina-N-metiltransferasa (FNMT): cataliza la conversión de la noradrenalina en adrenalina.
b. Sistema Nervioso Autónomo:
 Parte del sistema nervioso que rige las funciones viscerales del cuerpo.
 Ayuda a controlar la presión arterial, la motilidad y la secreción digestiva, la emisión urinaria, el sudor, la temperatura corporal
y muchas otras actividades.
 Característica: rapidez e intensidad de las modulaciones.
 El SNA es activado principalmente por centros localizados en medula espinal, tallo cerebral e hipotálamo.
 Con frecuencia el SNA (sistema neurovegetativo) opera por medio de reflejos viscerales.
 Subdivisiones: simpático y parasimpático.
c. Receptores Adrenérgicos:
I. ADRENÉRGICOS.
93
Agonistas Adrenérgicos Directos:
Agonistas Adrenérgicos Mixtos e Indirectos:
94
 Fármacos Adrenérgicos:
a. Acción Directa:
 Catecolaminas endógenas: (a y B)
 Adrenalina.  Noradrenalina.  Dopamina.
 Agonistas B-adrenérgicos:
 No selectivo: Isoproterenol.
 Selectivo B1: Dobutamina.
 Selectivo B2:
- Salbutamol - Terbutalina - Salmeterol.
- Fenoterol - Formoterol
 Agonistas a1-adrenérgicos: (Fenolaminas)
 Metoxamina.  Mefentermina.  Amidefrina.
 Fenilefrina.  Metaraminol.
 Agonistas a2-adrenérgicos:
 Clonidina.  Metildopa.  Guanabenz.
 Xilacina.  Guanfacina.
 Agonistas a1 y a2: (Aminas heterocíclicas)
 Nafazolina.  Oximetazolina.
 Tetrahidrozolina.  Xilometazolina.
b. Acción Indirecta:
 Tiramina (aumenta la liberación de NA)
 Cocaína (bloquea la recaptación de NA)
 Inhibidores de la MAO/COMT: Pargilina – Entacapone.
c. Acción Mixta: (Fenilaminas)
 Anfetamina.  Mazindol.  Pseudoefedrina.
 Metanfetamina.  Pemolina.  Fenilpropanolamina.
 Metilfenidato.  Efedrina.
A. CATECOLAMINAS ENDÓGENAS.
1) Adrenalina.
a. Acciones farmacológicas:
 Es un estimulante muy potente de los receptores a y B.
 Sistema Cardiovascular:
 Inyección Subcutánea: acciones predominantemente B.  Aumenta la fuerza de contracción (acción B1)
 Inyección EV rápida: acciones B e intensas acciones a.  Aumenta VO2 miocardio.
 Aumenta la frecuencia cardíaca sinusal.  La sístole es más corta, y la contracción y la relajación son
 Aumenta la velocidad de conducción. más rápidas.
A dosis bajas (0,01 – 0,1 ug/Kg/min vía EV)
- Vasodilatación de las arteriolas del área muscular, de las coronarias y de otros territorios (acción B2)
- Aumento del flujo sanguíneo.
- Disminución de la presión diastólica (por mecanismo reflejo, taquicardia)
A dosis altas (> 0,1 ug/Kg/min vía EV)
- Vasoconstricción cutánea, esplácnica (renal) y mucosa.
- Aumenta la presión arterial, preferentemente la diastólica. (acción a)
- Facilita el retorno venoso y la replección ventricular durante la diástole.
- Aumento de la resistencia vascular periférica total.
 Músculo Liso:
 Poderosa broncodilatación (efecto B2).  Contrae el esfínter y trígono (acción a).
 Descongestión nasal (por vasoconstricción mucosa)  En el iris, contrae el músculo radial y provoca midriasis
 Disminución de contracciones uterinas, relaja el (acción a).
detrusor (acción B).  Relaja la musculatura gastrointestinal (efecto B).
 Efectos metabólicos:
 Aumenta la concentración de glucosa y lactato en  Disminución de la captación de glucosa por tejidos.
sangre.  Aumento de la secreción de glucagón.
 Disminución de la secreción de insulina.  Estimula la glucogenólisis.
 Sistema muscular estriado: temblor.
 SNC:
 Atraviesa mal la barrera hematoencefálica (BHE).  Puede producir desasosiego, cefalea, aprensión y temblor.
95
 Otros:
 Disminución del volumen plasmático (hemoconcentración).
 Aumento del número de leucocitos (pero eosinopenia).
 Aumento del tiempo de coagulación.
 Aumento transitorio de concentración de K+, luego disminución (que es más prolongada).
2) Noradrenalina.
 Difieren parcialmente de las de la adrenalina porque su espectro de activación de los adrenoceptores es distinto.
 A dosis habituales (2 – 20 ug/min vía EV):
 Carece de actividad B2, mantiene la actividad B1 cardíaca y es un potente activador a.
 En consecuencia, produce intensa vasoconstricción en la piel, las mucosas y el área esplácnica, incluida la circulación renal,
tanto de arteriolas como de vénulas.
 Al no provocar vasodilatación a2, aumentan la resistencia periférica y la presión diastólica.
 A dosis baja:
 No produce vasodilatación ni disminuye la presión arterial (como la adrenalina).
 Acción cardíaca similar a la de la adrenalina:
 Aumenta la frecuencia cardíaca.
 Aumenta la contractilidad.
 Aumenta el volumen minuto y la presión sistólica.
 Produce hipertensión (aumento de la postcarga) y provoca con frecuencia bradicardia refleja; puede ejercer un efecto negativo
sobre el gasto cardíaco.
 Disminuye el flujo sanguíneo en los diversos órganos por vasoconstricción.
 Acciones metabólicas similares a la de la Adrenalina como:
 Hiperglucemia (a dosis elevadas).  Sudoración (por vía transdérmica).
 Tampoco atraviesa bien la BHE, por lo que apenas genera acciones centrales.
3) Isoprenalina.
 Es una catecolamina sintética.
 Sus acciones se caracterizan por activar casi exclusivamente los B1 y B2 – adrenoceptores.
 En el sistema cardiovascular (0,01 – 0,1 ug/Kg/min vía EV):
 Taquicardia.
 Aumenta la contractilidad.
 Vasodilatación de amplios territorios vasculares.
 En consecuencia, la presión sistólica tiende a elevarse y la diastólica a descender.
 La vasodilatación puede provocar un grave descenso de la Presión Arterial.
 En los órganos que poseen fibra muscular lisa:
 Dilatación bronquial utilizable en casos de broncoespasmo.
 Inhibición de la contracción uterina en el útero grávido y a término.
 Reducción del tono y la motilidad del tracto gastrointestinal.
 Las acciones metabólicas son similares a las de la adrenalina:
 Provoca un menor grado de hiperglucemia porque, al no ejercer acciones a sobre el páncreas, no inhibe la secreción de
insulina.
 Libera ácidos grasos y tiene intensa actividad calorígena.
4) Características farmacocinéticas.
 La absorción de las tres catecolaminas por VO es mala porque son metabolizadas con rapidez en el tracto gastrointestinal y
durante el primer paso por el hígado.
 La metabolización se debe a la COMT y a la MAO.
 La adrenalina y la noradrenalina son captadas por terminaciones simpáticas y por otras células.
 Semivida: pocos minutos.
 Como su acción es rápida y corta se necesitan infusión IV continua.
 Por vía subcutánea se absorbe bien la isoprenalina, en menor grado la adrenalina y muy mal la noradrenalina.
 La vía inhalatoria es útil en el caso de la isoprenalina y la adrenalina, para ejercer sus acciones bronquiales.
5) Reacciones Adversas.
 Taquicardia sinusal excesiva hasta arritmias.
 Fenómenos necróticos locales.
 Sensaciones de intranquilidad, desasosiego, cefalea, vértigo, palpitaciones.
 Tener cuidado con pacientes con hipertiroidismo y cardiopatías.
6) Interacciones.
 Interacciones peligrosas con Digoxina, Quinidina e Inhibidores de la MAO.
 Aumentan la respuesta a la acción adrenérgica (hipersensibilidad) algunos anestésicos generales: Halotano, Éter y Ciclopropano.
 La administración de adrenalina debe evitarse en pacientes tratados con bloqueantes B-adrenérgicos.
7) Aplicaciones Terapéuticas:
 Bradiarritmias.  Estados de shock.
 Paro cardiorrespiratorio (resucitación cardiopulmonar).  Vasocontricción local y anticongestiva (más con derivados).
96
B. CATECOLAMINA ENDÓGENA: DOPAMINA.

 Activador de baja afinidad de receptores a y B1 y activador de receptores dopaminérgicos.
 La Dopamina constituye la señal neuroquímica utilizada por los quimiorreceptores del cuerpo carotideo para el control del nivel
de oxigenación de la sangre.
1) Receptores dopaminérgicos:
 Receptores dopaminérgicos: receptores acoplados a proteínas G.
 D1 y D5  estimuladoras.
 D2, D3, D4  inhibidoras.
 En la periferia también:
 Receptores Dopaminérgicos D2  (corazón, vasos renales y mesentéricos)
- Disminuye la liberación de NA = disminuye la actividad simpática.
 Receptores Dopaminérgicos D1  (vasos renales)
2) Acciones farmacológicas:
a. Efectos cardiovasculares:
 A dosis bajas (0,5 – 2 ug/Kg/min):
 Vasodilatación renal, mesentérica, cerebral y coronaria (receptores D1).
 En el túbulo renal inhibe la reabsorción de Na+ y aumenta la diuresis.
 Inhibe la liberación de NA y puede ocasionar hipotensión y bradicardia (receptores D2).
 Puede controlar la hipertensión arterial o para aliviar ICC.
 A dosis intermedias (2 – 4 ug/Kg/min):
 Aumenta la contractilidad y la frecuencia cardíaca (receptores B1-adrenérgicos).
 A dosis altas (4- 5 ug/Kg/min):
 Vasoconstricción y aumento de la presión arterial (receptores a-adrenoceptores).
C. OTROS AGONISTAS a.
1) De acción preferente a1. (Fenolaminas)
a. Simpaticomiméticos de aplicación sistémica y tópica.
 Feniletilaminas:
- Fenilefrina. - Etilefrina (etiladrianol) - Metaraminol.
- Metoxamina. - Amidefrina.
- Fenilpropanolamina. - Mefentermina.
 Derivado imidazolínico:
- Cirazolina.
 Por actuar de manera preferente sobre a1-adrenoceptores, provocan vasoconstricción intensa de mayor duración.
 Se absorben por vía oral y también por otras vías, incluida la tópica sobre mucosas.
Metoxamina Fenilefrina Mefentermina

Aumento RVP (Aumento PA) Vasoconstricción notable (vía EV)
Bradicardia sinusal Aplicación: hipotensión asociada a
Aplicación: descongestivo nasal y
Aplicaciones: algunos estados con anestesia raquídea.
oftálmico
hipotensión, taquiarritmias
2) De acción preferente a2.
 Clonidina.  Metildopa.  Guanabenz.
 Apraclonidina.  Guanfacina.
 Se emplean principalmente para tratar la hipertensión arterial.
a. Clonidina:
 Actividad vasoconstrictora local y vasodilatadora sistémica.  Concentración máxima a las 3 h. y Semivida: 12 h.
 Absorción 100% por vía oral y Biodisponibilidad 100%.  Se presenta en comprimidos, parches cutáneos y ampollas.
 Por vía sistémica, causan hipotensión paradójica.  Efectos adversos: boca seca y sedación.
b. a-Metildopa:
 acción hipotensora con escasa repercusión sobre Gasto Cardíaco.
 También produce sedación, somnolencia.
 Absorción oral es rápida. Concentración máxima: 4 h. Semivida: 24 h.
c. Apraclonidina: (Paraaminoclonidina)
 Es un análogo de la Clonidina.
 Utilizado tópicamente para reducir la presión intraocular.
 Su importante hidrofilia impide el acceso al SNC, los que reduce los efectos adversos típicos de la Clonidina.
d. Brimonidina: (Bromoxidina)
 Hipotensor intraocular.
e. Guanfacina:
 Útil en el Síndrome de hiperactividad con déficit de atención.
97
D. OTROS AGONISTAS B.
Agonistas B-adrenérgicos.
a. No selectivo. c. Selectivos (B2).

 Isoproterenol.  Salbutamol.
 Fenoterol.
b. Selectivo (B1).  Terbutalina.
 Dobutamina.  Formoterol.
 Salmeterol.
1. Dobutamina.
 Sus efectos se deben a la interacción con receptores a y sobre todo B1.
 Efecto inotrópico intenso, sin mucho aumento de la Frecuencia Cardíaca.
 Vida media: 2 min.  Dosis: 2 – 10 ug/Kg/min.
 Aplicación: Insuficiencia Cardíaca.
- Puede aumentar tamaño de infarto.
- ¿tolerancia al cabo de algunos días?
2. Agonistas B2-adrenérgicos.
Selectivos B2
De corta duración (4 – 6 h) De larga duración ( 8 – 12 h)
- Salbutamol.
- Formoterol.
- Fenoterol.
- Salmeterol.
- Terbutalina.
 A dosis alta se pierde la selectividad (B2)

 En aerosoles (forma preferida de aplicación) producen broncodilatación efectiva.
 Aplicaciones terapéuticas: síndromes bronquiales obstructivos.
 Temblor.  Taquifilaxia (regulación decreciente receptores).
 Taquiarritmias.  Aumento de glucosa, renina, lactato y cuerpos cetónicos.
E. OTROS FÁRMACOS ADRENÉRGICOS DE ACCIÓN MIXTA (a y B). (Fenilaminas)

 Anfetamina.  Pemolina.  Fenilpropanolamina.
 Metanfetamina.  Efedrina.
 Metilfenidato.  Pseudoefedrina.
1. Efedrina y derivados.
 La efedrina es una fenilisopropanolamina no catecólica, aislada de las plantas Ephedra.
 Estimula la liberación de catecolaminas al estilo de la tiramina; por este motivo puede provocar taquifilaxia.
 Activa directamente los a y B-adrenoceptores e intensifica la descarga de Noradrenalina.
 Primer simpaticomimético útil por vía oral.
a. Farmacodinamia:
 Estimula en el corazón:  Potente estimulante del SNC; genera cierta acción
- Aumenta la Presión Arterial. anfetamínica.
- Estimula la Frecuencia Cardíaca y el Gasto Cardíaco.  Produce midriasis e inhibe el detrusor.
 Leve broncodilatación.  Provoca constricción en los vasos de la mucosa.
 Se absorbe por completo por vía oral y atraviesa la BHE.
 Sufre parcialmente metabolismo (Desaminación y N-desmetilación).
 Se elimina en forma activa por la orina; la eliminación aumenta en orina alcalina.
 Semivida: 3 – 6 h.
c. Reacciones adversas: Dificultad para la micción y puede llevar a hiperactivación cardíaca.
d. Usos:
 Se utiliza en ocasiones con otros fármacos para aplicación broncodilatadora o descongestiva (vía sistémica o tópica).
e. Efedrina, Pseudoefedrina y Fenilpropanolamina:
 Fármacos simpaticomiméticos de mayor uso por VO para el alivio de la congestión nasal.
 Se eliminan por orina.
 Efectos adversos: dolores anginosos, arritmias.
2. Anfetamina.
 Es una fenilisopropilamina que carece de grupo catecol.
 Derivados directos de ella son: Metanfetamina y el Metilfenidato.
 Estimulante poderoso del SNC (acciones a y B).
 A diferencia de adrenalina es eficaz por vía oral.
 Actúan tanto en los sistemas noradrenérgicos como en los dopaminérgicos.
98
a. Farmacodinamia:
 En el aparato cardiovascular:
- Aumento de la Presión Arterial. - Aumenta la Frecuencia Cardíaca.
 SNC:
- Estimula centro respiratorio.
- Antagoniza el efecto de los depresores centrales (barbitúricos, etanol).
- 10 – 30 mg (VO): vigilia, gran estado de alerta, disminución de estado de fatiga, aumento de la capacidad de concentración,
euforia, aumento del rendimiento físico.
- Uso prolongado: depresión y fatiga, delirios.
 Efectos metabólicos:
- Lipólisis. - Aumento metabolismo basal.
- Disminución del peso corporal. - Aumento del consumo O2.
b. Efectos adversos:
 Irritabilidad.  Debilidad.  Calambres abdominales.
 Temblor.  Cefalea.  Coma.
 Confusión.  Escalofríos.  Dependencia psicológica.
 Agresividad.  Hipotensión.
 Fiebre.  Colapso circulatorio.
F. OTROS SIMPATICOMIMÉTICOS: AMINAS HETEROCÍCLICAS.

 Nafazolina.  Oximetazolina.
 Tetrahidrozolina.  Xilometazolina.
 Drogas simpaticomiméticas con núcleo imidazol con acción a1.

 Potente acción vasoconstrictora periférica (nasal).
 Duración de acción:
- Nafazolina: 3 – 4 h. - Oximetazolina: 12 h. - Xilometazolina: 8 – 10 h.
 Farmacodinamia: aumento de la PIO. (no utilizar en glaucoma)
 Farmacocinética: se absorbe bien por todas las vías.
 Efectos adversos: irritación, rinitis vasomotora crónica.
CATECOLAMINAS
NO CATECOLAMINAS
99
II. ANTIADRENÉRGICOS.
1. Antagonistas a-adrenérgicos:
 Agentes aquilición: Fenoxibenzamina.
 Imidazolinas: Fentolamina – Tolazolina.
 Piperazinilquinazolinas:
- Prazocina - Doxazosina - Alfuzosina
- Terazoxina - Trimazosina - Tamsulosina.
 Índoles: Yohimbina.
 Alcaloides del cornezuelo del centeno:
- Alcaloides amínicos: LSD – Ergonovina – Metisergida – Lisergol.
- Alcaloides aminoácidos: Ergotamina – Ergosina – Ergocriptina.
2. Antagonistas B-adrenérgicos:
 B-bloqueantes no selectivos:
- Propranolol. - Timolol. - Labetalol.
- Nadolol. - Pindolol. - Carvedilol.
 B-bloqueantes selectivos:
- Atenolol. - Acebutolol.
- Metoprolol - Esmolol.
a. Prazocina:
 Bloqueo selectivo y potente de receptores a1.  Hipotensión postural tras primera dosis.
 Vasodilatación arterial y venosa.  Se administra vía oral cada 8 h.
 Disminuye postcarga y precarga cardiacas.  Aplicación: antihipertensivo.
100
UNIDAD 32
FÁRMACOS AGONISTAS COLINÉRGICOS.
Definición:
Fármacos que tienen un efecto positivo en la transmisión colinérgica de forma directa o indirecta.
Generalidades de la transmisión colinérgica:
Es el conjunto de sinapsis que tiene como neurotransmisor a la acetilcolina (Ach).
a. Síntesis de acetilcolina:
 La acetilcolina es sintetizada en el citoplasma a partir de la colina y de la acetil-CoA mediante la acción de la enzima
colinoacetiltransferasa (CAT).
b. Procedencia de la colina:
 La colina circulante, sintetizada primariamente en el hígado
 A partir del metabolismo de la fosfatidilcolina de membrana
 A partir de la hidrólisis de la acetilcolina por la acetilcolinesterasa.
c. Procedencia del acetil-CoA: puede derivarse de la glucosa, del citrato y del acetato.
d. Almacenamiento de la acetilcolina:
 En el interior de las vesículas sinápticas
 Asociada a membranas intracelulares
 De forma libre, disuelta en citoplasma
e. Liberación de acetilcolina:
 En reposo, la acetilcolina “disuelta” en citoplasma escapa de forma espontánea independientemente de calcio.
 En reposo, la acetilcolina se libera de forma constante y espontánea, responsable del tono muscular.
 En un potencial de acción, tras despolarizarse la membrana, el calcio promueve la exocitosis de vesículas.
f. Destino de la acetilcolina
 Ser hidrolizada en la hendidura por la acetilcolinesterasa.
 Ser hidrolizada fuera de la hendidura por la butirilcolinesterasa.
 Interactuar con sus receptores para ejercer su acción específica.
g. Receptores colinérgicos
 Dos categorías: muscarínicos y nicotínicos.
 Los receptores nicotínicos forman parte de un canal iónico cuya abertura controlan. Antagonizada por la tubocurarina.
 Los receptores muscarínicos están asociados a proteínas G mediante las cuales activan sistemas efectores de diversa naturaleza.
Receptores muscarínicos:
 Los receptores muscarínicos participan de:

 Transmisión interneuronal en el SNC.  Génesis y conducción de estímulos cardíacos.
 Ganglios vegetativos y plexos nerviosos.  Secreciones exocrina y endocrina.
 Contracción del músculo liso.
 Existen 5 subtipos de receptores muscarínicos ubicados en diversos tipos:
 M1: neuronas ganglionares, plexos mioentéricos de la pared gástrica
 M2: corazón (nodo SA y AV, musculo auricular)
 M3: células secretoras, células musculares lisas y células del endotelio
 M4: vasos deferentes, útero y algo en glándulas secretoras
 M5: menos numerosos, en el cerebro, neuronas dopaminérgicas.
 Consecuencia de la activación:
 M1/M3/M5:  Proteína Gq  Fosfolipasa C  IP3+DAG  Aumento Ca++; Aumento Na+; Disminución K+
Produce:
- Despolarización. - Despolarización o hiperpolarización. - Secreción glandular.
- Excitación postsináptica. - Contracción de músculo liso. - Inhibición presináptica.
 M2/M4:  Proteína Gi/o  Disminución de Adenilciclasa; Aumento PLA2; Aumento K+  Disminución de AMPc; Aumento K+;
Disminución Ca++; Disminución K+.
Produce:
- Hiperpolarización (corazón) y despolarización (músculo liso). - Inhibición presináptica.
- Inhibición cardíaca.
101
Clasificación:
a. De acción directa: activan directamente los receptores muscarínicos.

 Ésteres de colina y ácido acético:
- Acetilcolina. - Metacolina.
 Ésteres de colina y ácido carbámico:
- Carbacol. - Betanecol.
 Alcaloides naturales y sus derivados:
- Pilocarpina. (nitrógeno terciario) - Aceclidina. (nitrógeno terciario)
- Arecolina. (nitrógeno terciario) - Muscarina. (nitrógeno cuaternario)
 Fármacos de síntesis:
- Oxotremorina. - Xanomelina.
b. De acción indirecta: son los inhibidores de la acetilcolinesterasa, cuya acción se debe al incremento local de acetilcolinesterasa,
cuya acción se debe al incremento local de acetilcolina en la terminación colinérgica, por lo que activan receptores muscarínicos
y nicotínicos.
 Derivados carbámicos:
- Fisostigmina o Eserina. - Demecario.
- Prostigmina o Neostigmina. - Ambenonio.
- Piridostigmina. - Carbaryl. (de aplicación agrícola)
- Rivastigmina. - Baygon. (de aplicación agrícola)
 Alcoholes simples con nitrógeno cuaternario:
- Edrofonio.
 Compuestos organofosforados: (inactiva la ACE de forma irreversible por fosforilación)
- Ecotiopato. (aplicación tópica conjuntival) - Parathion. (insecticida)
- Isoflurofato. (aplicación tópica conjuntival) - Paraoxon. (insecticida)
 Otros:
- Galantamina. - Acridina.
- Tetrahidroamino. - Donepezilo.
A. FÁRMACOS COLINÉRGICOS DE ACCIÓN DIRECTA.

 Son la consecuencia de la activación de receptores colinérgicos, ya sean periféricos o centrales, muscarínicos o nicotínicos.
 Efectos directos, pueden desencadenar efectos indirectos de carácter reflejo.
 El Carbacol activa todos los receptores muscarínicos, aunque se fija más fuertemente a los M2 y M3, y activa receptores
nicotínicos.
 El Betanecol es menos potente que el Carbacol para fijarse a los M2 y M3, y no activa los nicotínicos.
a. Sistema Cardiovascular:
 De carácter muscarínico: (son bloqueados por Atropina)
 Reducción de la frecuencia cardíaca. (cronotropismo negativo)
 Descenso de la velocidad de conducción. (dromotropismo negativo).
 Disminución de la fuerza de contracción cardíaca. (inotropismo negativo).
 Vasodilatación generalizada a nivel arteriolar.
 Las acciones sobre el corazón son las siguientes:
 Nodo sinoauricular: reduce la velocidad de despolarización de la fase 4 del potencial de acción cardíaco.
 Músculo auricular: acorta la duración del potencial de acción y el periodo refractario efectivo, reduciendo la fuerza de
contracción.
 Nodo auriculoventricular y Sistema de Purkinje: incrementa notablemente el periodo refractario, lo que puede causar bloqueos
completos de conducción, en especial tras la administración sistémica de grandes dosis de colinomiméticos.
 Músculo ventricular: aunque la inervación colinérgica en el ventrículo es escasa, la acetilcolina tiene un ligero efecto inotropo
negativo.
 La acción cardiovascular más sensible es la dilatación arteriolar (si el endotelio está intacto), dosis pequeñas de acetilcolina
producen exclusivamente hipotensión y taquicardia refleja; dosis mayores reducen la frecuencia cardíaca, provocan bloqueos de
conducción y llegan a producir paro cardíaco.
 La vasodilatación es mediante los receptores M3 de las células endoteliales, que promueve la liberación de NO y la consiguiente
dilatación de las células musculares lisas adyacentes.
 En el territorio venoso, constricción.
b. Aparato Gastrointestinal:
 El Carbacol, el Betanecol, la Metacolina y la Pilocarpina aumentan la actividad motora y secretora en todo el aparato digestivo.
 Activan en mayor grado las glándulas salivales y gástricas que las pancreáticas o las del intestino.
 Aumento de peristaltismo y la relajación de esfínteres.
 A dosis elevadas, una brusca aceleración del tránsito intestinal, con heces diarreicas y dolores cólicos.
c. Tracto urinario:
 El Carbacol y el Betanecol estimulan de forma selectiva el detrusor y relajan el trígono y el esfínter de la vejiga urinaria; al tiempo
que incrementan la presión máxima de micción voluntaria, favoreciendo la misma.
102
d. Tracto respiratorio:
 Broncoconstricción.
 Incrementa la secreción de líquido, iones y glucoproteínas.
e. Sistema ocular:
 Contracción del esfínter del iris, provocando miosis, y el músculo ciliar, con lo que favorecen la acomodación.
 Facilitan el drenaje del humor acuoso hacia el canal de Schlemm, reduciendo la presión de líquido en la cámara anterior del ojo.
 Disminución de la Presión Intraocular.
f. SNC:
 Los ésteres de la colina no atraviesan la BHE.
 Los alcaloides, como la pilocarpina y la Oxotremorina, alcanzan el cerebro: sus acciones tienen carácter tóxico.
 La Oxotremorina puede producir espasticidad y ataxia; la Pilocarpina temblor.
g. Glándulas:
 Intensa sudoración producida por la Pilocarpina por fibras posganglionares colinérgicas.
 Los ésteres de la colina se absorben mal por vía oral y se hidrolizan en el propio tubo digestivo.
 La velocidad de hidrólisis depende de la resistencia a la ACE.
 La absorción intestinal del Betanecol y el Carbacol es suficiente para producir efectos generales.
 La acetilcolina es más sensible que la Metacolina.
 Los alcaloides naturales y sus derivados se absorben bien por todas las vías.
 Se eliminan por el riñón.
 La Oxotremorina pasa bien al SNC.
 Por vía oral, todos ellos pueden provocar un cuadro tóxico de carácter colinérgico.
 Pueden producir náuseas, vómitos, dolor subesternal, disnea por constricción bronquial, bloqueos de conducción intracardiaca,
diaforesis, dolor epigástrico, espasmos intestinales, dificultad de acomodación ocular, cefalea, salivación.
- Todos estos efectos son bloqueados por la atropina (0,5 – 1 mg por vía intramuscular o intravenosa).
 La ingestión de setas (Amanita muscaria y el género Inocybe) produce un cuadro agudo de intoxicación colinérgica muscarínica,
cuyos síntomas aparecen en 30-60 min, consistiendo en un cuadro de sialorrea, epifora, náuseas, vómitos, cefalalgia, trastornos
visuales, cólicos, diarrea, broncoespasmo, taquicardia, hipotensión y shock.
- El cuadro se controla con atropina (1 – 2 mg IM cada 30 min.).
4. Indicaciones:
 Carbacol y Betanecol:
- Glaucoma de ángulo agudo crónico.
- Estimulación del vaciado gástrico y motilidad intestinal.
 Betanecol: vejiga neurogénica.
B. FÁRMACOS COLINÉRGICOS DE ACCIÓN INDIRECTA. (Inhibidores de la Colinesterasa)

1. Acetilcolinesterasa:
 Acelera 100 millones de veces el desdoblamiento en acetato y colina.
 Dos tipos de colinesterasas:
- La acetilcolinesterasa (ACE).
- La butirilcolinesterasa (BuCE).
 Función protectora de la ACE por parte de la BuCE:
- La BuCE hidroliza acetilcolina (Ach) a concentraciones que causarían la inhibición de la ACE e interactúa con multitud de
inhibidores, pudiendo proteger de esta manera la ACE de ser inhibida.
 Los inhibidores de la ACE interactúan con la enzima y la inactivan.
 La intensidad y la duración de la acción anticolinesterásica: dependen de la intensidad con que se fijan y de la rapidez con que se
revierte espontáneamente.
 El Edrofonio: se fija a la enzima al sitio esterásico; rápidamente reversible porque no intervienen enlaces covalentes, su
duración es de 2 – 10 min.
 La Fisostigmina, la Neostigmina y otros Carbamatos: se fijan en el sitio aniónico y esterásico; la enzima es carbamilada en
lugar de acetilada. El enlace covalente de la enzima carbamilada es mucho más resistente, por lo que tarda más tiempo en
regenerarse: de 30 min a 6 horas.
 Compuestos organofosforados: se fijan al sitio esterásico formando un enlace covalente entre el fósforo y la enzima,
difícilmente hidrolizable. La inactivación dura cientos de horas.
 En las primeras horas, la hidrólisis es inducible por las oximas, pero pasadas algunas horas la unión se hace irreversible.
 Al inhibir la inactivación de la acetilcolina, producen:
 Estimulación de los receptores muscarínicos en los órganos efectores vegetativos.
 Estimulación, seguida de depresión o parálisis, de todos los ganglios vegetativos y de la musculatura esquelética por activación
nicotínica.
 Estimulación con depresión posterior, de receptores centrales.
103
 Factores que modifican su acción:

 La capacidad de los compuestos para atravesar membranas: Fisostigmina y Organofosforados no poseen N cuaternario, por
lo que se absorben con facilidad, atraviesan la BHE y ejercen efectos en el SNC, mientras que la Neostigmina y el Edrofonio
no lo hacen.
 La capacidad de activar directamente receptores nicóticos, tanto en ganglios como en órganos efectores.
 La atropina bloquea las acciones de estos compuestos sobre las células efectoras inervadas por el vegetativo, y en las regiones
corticales y subcorticales del SNC.
 También bloquea alguna de las acciones excitadores en ganglios vegetativos.
a. Placa motriz:
 A concentraciones bajas o moderadas: aumentan y prolongan las acciones de la acetilcolina en las terminaciones motoras (para
antagonizar las acciones de los curares o tratar miastenia grave).
 A concentraciones mayores: fasciculaciones musculares. Puede provocar bloqueo neuromuscular de tipo despolarizante con
parálisis muscular (como los Leptocurares).
 La Neostigmina, además, activa directamente los receptores nicotínicos, por lo que a veces resulta más eficaz en el tratamiento
de la miastenia grave.
b. Ojo:
 Tópicamente provocan hiperemia conjuntival, miosis, contracción del músculo ciliar de lo que resulta un bloqueo de la
acomodación y dificultad para enfocar en visión cercana.
 Si la presión intraocular está elevada, suele disminuir como resultado de la facilitación del flujo de salida del humor acuoso.
c. Aparato digestivo y genitourinario
 Estimulan el tono y el peristaltismo.
 Incrementan la secreción gástrica.
 Cuadros diarreicos y dolores de tipo cólico.
 Aumentan el peristaltismo de los uréteres y estimulan la contracción del detrusor.
d. Sistema cardiovascular
 A dosis pequeñas: bradicardia moderada, reducción de la contractilidad auricular
 A dosis altas: fuerte reducción del gasto cardíaco e hipotensión arterial por vasodilatación.
e. Sistema nervioso central
 Sólo los que penetran la BHE (fisostigmina, THA, Donepezilo y organofosforados).
 Dosis pequeñas: provocan desincronización del EEG, activación generalizada y aumento de la situación de vigilia.
 Usos en enfermedad de Alzheimer (pérdida de neuronas colinérgicas) o ciertos casos de amnesia.
 Dosis elevadas: provocan estimulación central generalizada, tóxica, que termina en parálisis de los centros bulbares.
f. Órganos diversos
 Aumentan el tono de los bronquiolos y estimulan la secreción traqueobronquial.
 Estimulan la secreción de las glándulas sudoríparas, lacrimales, salivales y acinopancreáticas.
 En los ganglios vegetativos, a dosis pequeñas facilitan la transmisión tanto simpática como parasimpática.
 Mientras que a dosis altas la bloquean como consecuencia de la despolarización permanente de carácter nicotínico.
 El Edrofonio y los Carbamatos cuaternarios Neostigmina y Piridostigmina son poco liposolubles.
- Su biodisponibilidad por VO es baja e irregular: 10 – 30 % para la Piridostigmina.
- No atraviesan la BHE.
 La fisostigmina, por ser un carbamato terciario, se absorbe bien en la mucosa conjuntival y pasa la BHE.
 El Edrofonio actúa con gran rapidez, pero durante muy poco tiempo, mientras que la Piridostigmina actúa durante más tiempo
(3 – 6 h).
 Los Carbamatos insecticidas se absorben mal a través de la piel, son relativamente estables en solución acuosa y se metabolizan
por esterasas inespecíficas y por la colinesterasa.
 Los organofosforados se absorben muy bien por todas las vías, incluida la piel. Son relativamente menos estables que los
Carbamatos cuando se disuelven en agua y tienen una semivida en el ambiente inferior a la de otros insecticidas halogenados
como el DDT.
 Aparecen con mayor frecuencia en el tratamiento de la miastenia gravis: crisis colinérgica con fasciculaciones, que pueden llegar
a producir parálisis muscular y la muerte por parada respiratoria.
 También producen palidez, sudoración, miosis, salivación, constricción bronquial, vómitos, diarrea y debilidad muscular, hasta el
punto de que puede parecer una crisis miasténica.
 La intoxicación grave: afecta intensamente la transmisión en la placa motora y provoca signos de activación de receptores
muscarínicos y nicotínicos en los diversos órganos, en los ganglios y en el SNC.
 En la intoxicación aguda:
 Exposición a vapores o aerosoles o inhalación de estos agentes. Los primeros efectos secundarios que aparecen son los
oculares y respiratorios. Entre los primeros están la intensa miosis, el dolor ocular, la congestión conjuntival, la reducción de
la visión, el espasmo ciliar y el dolor de las cejas. Aparecen rinorrea, hiperemia de vías respiratorias altas, opresión del tórax,
sibilancias y roncus por la Broncoconstricción y la producción de secreción bronquial.
 Ingestión oral, predominan los signos y síntomas gastrointestinales: náuseas, vómitos, anorexia y diarrea.
 Vía percutánea, las primeras manifestaciones suelen ser sudoración local y fasciculaciones en las áreas próximas.
104
6. Indicaciones:
 En la parálisis motriz postanestésica: provocada por fármacos antidespolarizantes se emplean anticolinesterásicos
- Neostigmina.
- Edrofonio.
 En la miastenia grave:
- Edrofonio. (se utiliza sólo para establecer el diagnóstico)
- Neostigmina.
- Piridostigmina.
- Ambenonio.
 En el íleo paralítico, distensión abdominal postoperatoria, atonía y retención gástrica:
- Betanecol. (siempre que no exista obstrucción mecánica)
- En el reflujo gastroesofágico y en la gastroparesia: puede ser de segunda elección.
 Glaucoma: en el ataque agudo de glaucoma de ángulo estrecho.
 Intoxicación por antimuscarínicos.
 Taquicardias supraventriculares.
 Enfermedad de Alzheimer:
- Tacrina. - Donepezilo.
105
UNIDAD 33
FÁRMACOS ANTAGONISTAS COLINÉRGICOS MUSCARÍNICOS.
Concepto y Mecanismo de acción.
 Los fármacos antagonistas muscarínicos son sustancias que inhiben de forma preferente y competitiva los receptores colinérgicos
muscarínicos, por eso se denominan fármacos antimuscarínicos.
 Los receptores muscarínicos muestran diferente sensibilidad a la acción bloqueante de un inhibidor.
 A dosis muy altas pueden bloquear también los receptores nicotínicos.
 Se toma como prototipo a la ATROPINA.
 El orden de aparición de efectos farmacológicos tras la administración sistémica de concentraciones crecientes de fármaco es el
siguiente:
- Glándulas salivales, bronquiales y sudoríparas;
- Músculo liso vascular y sistema de conducción del corazón;
- Músculo liso ocular;
- Tubo digestivo y vías urinarias;
- Glándulas de secreción gástrica y receptores muscarínicos de los ganglios vegetativos.
 Existen fármacos que bloquean otros tipos de receptores (histamínicos, dopaminérgicos, serotoninérgicos) que también pueden
bloquear receptores muscarínicos.
Clasificación.
1. Origen.
a. Naturales:
 Atropina. (ésteres del ácido trópico y de una base nitrogenada terciaria)
 Escopolamina. (ésteres del ácido trópico y de una base nitrogenada terciaria)
 Hioscina.
b. Sintéticos o Semisintéticos:
 Aminas terciarias:
 Homatropina.  Pramiverina.  Prociclidina.
 Adifenina.  Tropicamida.  Biperideno.
 Propinoxato.  Pirenzepina.  Benzhexol.
 Ciclopentolato.  Novatropina.
 Diciclomina.  Emefronio.
 Aminas cuaternarias:
 Ipratropio.  Valetamato.  Tridihexitilo.
 Oxitropio.  Metantelina.  Hexociclio.
 Tiotropio.  Propantelina.  Buzepida.
 Butilescopolamina.  Parapenzolato.  Octatropina.
 Clidinio.  Isopropamida.  Poldina.
 Prifinio.  Metopropazina.
 Metil bromuro de Homatropina.  Mepenzolato.
2. Estructura Química.
a. Estructura terciaria: se absorben mejor en el tubo digestivo, algunos actúan de forma más selectiva sobre receptores
muscarínicos situados en la fibra muscular lisa y atraviesan la BHE.
 Atropina.  Tropicamida.  Pirenzepina.
 Escopolamina.  Dicicloverina.  Telenzepina.
 Benzotropina.  Trimebutina.  Tripitamina.
 Homatropina.  Tolterodina.  Darifenacina.
b. Estructura cuaternaria: se absorben peor en el tubo digestivo y atraviesan peor la BHE.
 Metescopolamina.  Ipratropio.  Trospio.
 Butilescopolamina.  Tiotropio.
3. Selectividad por los diversos tipos de receptores muscarínicos.
a. No selectivos: no muestran selectividad para bloquear algún subtipo de receptores muscarínicos.
 Atropina.  Tropicamida.  Butilescopolamina.
 Escopolamina.  Tolterodina.  Ipratropio.
 Benzotropina.  Homatropina.  Tiotropio.
 Dicicloverina.  Metescopolamina.
b. Selectivos: muestran cierto grado de selectividad por subtipos de receptores muscarínicos.
 Pirenzepina. (receptores M1)  Darifenacina. (receptores M3)
 Telenzepina. (receptores M1)  Solifenacina. (receptores M3)
 Tripitamina. (receptores M2)
106
A. ANTICOLINÉRGICOS. Alcaloides Naturales.

 Antagonismo competitivo: mediante el cual los alcaloides anticolinérgicos ocupan los receptores muscarínicos impidiendo su
unión con el neurotrasmisor, la acetilcolina.
 En conjunto se emplea más la atropina que la Escopolamina en los individuos despiertos y activos, quizá porque la atropina
penetra menos en el SNC y produce efectos menos perturbadores de la actividad ordinaria.
 Se consideran dos tipos de acciones principales:
- Antisecretora: o sea disminución de las secreciones glandulares.
- Antiespasmódica o Espasmolítica: en relación a la contracción del músculo liso visceral.
a. En el aparato gastrointestinal:
 Disminución de la actividad glandular digestiva. (+++ saliva; + ácido gástrico)
 Disminución del peristaltismo especialmente en hipermotilidad. (acción antiespasmódica)
b. En tracto urinario:
 Dilatación de pelvis renal, cálices, uréteres y reducción del tono vesical.
c. Sistema ocular:
 Midriasis (aparece fotofobia).
 Paralización de la acomodación (cicloplejía).
 Aparece visión borrosa.
- Antagonistas muscarínicos: midriasis + pérdida de acomodación.
- Simpaticomiméticos: midriasis sin pérdida de acomodación.
 Aumento de la presión intraocular (solo por vía oral, duración de acción de 7 – 12 días)
d. Aparato cardiovascular:
 Aumentan la automaticidad del nodo sinusal y la velocidad de conducción en el nodo auriculoventricular (AV)
 A 0,5 mg: disminución de la Frecuencia cardíaca.
 A 1 mg: aumento de la Frecuencia cardíaca.
 Se acorta el espacio PR del electrocardiograma.
 Ningún efecto sobresaliente sobre vasculatura periférica.
 La atropina es muy eficaz para revertir la vasodilatación producida por los ésteres de colina.
 Dosis altas pueden producir vasodilatación inespecífica en áreas cutáneas, lo que origina rubor y sudor.
e. Aparato respiratorio:
 Reducción de la secreción nasal, traqueobronquial.
 Relajación de la musculatura bronquial. (bloqueo de receptores M3)
 Los derivados cuaternarios Ipatropio y Tiotropio (vía inhalatoria) han mostrado cierta utilidad asociados a fármacos agonistas B 2-
adrenérgicos en la terapia del asma bronquial.
f. En SNC:
 La atropina:
- a dosis habituales: puede enlentecer el patrón electroencefalográfico.
- a dosis más elevadas: produce excitación central, con nerviosismo, irritabilidad, desorientación, alucinaciones y delirio.
- Tras dosis muy elevadas: seguida de la estimulación aparecen depresión central, coma y parálisis bulbar.
 La Escopolamina:
- a dosis terapéuticas: puede producir somnolencia, euforia y amnesia; pero a veces provoca un fenómeno contrario de
excitación, desasosiego e incluso delirio, con realización de movimientos estereotipados.
 Ambos fármacos pueden interferir ciertos procesos de memoria. Esta acción aparece con frecuencia en ancianos, incluso a dosis
pequeñas, y puede producir perturbación en la atención y la memoria a corto plazo.
 La atropina y la Escopolamina tienen poderosa acción anticinetósica y antiemética, y sienta las bases para la utilización de los
antagonistas muscarínicos en el tratamiento de la enfermedad de Parkinson.
g. Glándulas sudoríparas y Temperatura:
 Los antagonistas muscarínicos bloquean la sudoración, lo que origina piel caliente y seca que contribuye a aumentar la
temperatura en la intoxicación.
 Se absorben bien por vía intestinal. (100%)
 Absorción muy rápida por todas las vías.
 Difunden a todos los tejidos.
 Atraviesan la BHE, la barrera placentaria y aparecen en la leche materna.
 Penetran a través de las mucosas, por ejemplo, la conjuntival.
 Unión a Proteínas: 50%.
 Semivida: 2,5 h.
 Eliminación: por la orina (12 h).
4. Aplicaciones terapéuticas:
 Bloqueo de actividad parasimpática: asociando con anticolinérgicos en miastenia gravis.
 Anestesia: para impedir producción de secreciones salivales y traqueobronquiales.
 Enfermedad cardiovascular: prevención de reflejos vagales, en arritmias.
 Cinetosis: solo la Escopolamina.
107
B. ANTICOLINÉRGICOS. Alcaloides Semisintéticos y Sintéticos.

 Se consideran algunos tipos de acciones principales:
- Antisecretoria: o sea disminución de las secreciones glandulares.
- Antiespasmódica o Espasmolítica: en relación a la contracción de músculo liso visceral.
- Broncodilatadoras.
- Antiparkinsonianas.
 Los de estructura terciaria:
- Se absorben mejor en el tubo digestivo.
- Algunos actúan más selectivamente sobre receptores muscarínicos situados en la fibra muscular.
- Atraviesan la BHE.
- Muestran propiedades Antiparkinsonianas.
 Los de estructura cuaternaria:
- Se absorben peor en el tubo digestivo, se distribuyen más lentamente.
- Atraviesan peor la BHE.
- Muestran mayor actividad en receptores nicotínicos ganglionares.
- Algunos presentan una acción más circunscripta al aparato digestivo.
3. Indicaciones:
 Fármacos de estructura terciaria:
- Uso oftalmológico: Homatropina – Ciclopentolato – Tropicamida.
- Uso antiparkinsoniano: Benztropina – Trihexifenidilo
- Uso antiespasmódico: Diciclomina – Oxifenciclimina – Flavoxato – Oxibutinina.
- Uso en la vejiga: Tolterodina – Oxibutinina.
 Fármacos de estructura cuaternaria:
- Uso para neumopatías: Ipatropio – Oxitropio – Tiotropio.
- Uso antiespasmódico: Metilescopolamina – Homatropina.
4. Anticolinérgicos Selectivos:
 Pirenzepina.  Metroctamina.
 Telenzepina.  Himbacina.
 En úlcera gastroduodenal.
 En investigaciones.
108
UNIDAD 34
FARMACOLOGÍA DE LA HISTAMINA Y DE LOS ANTIHISTAMÍNICOS.
 Autacoides: Está definido como una sustancia formada metabólicamente por un grupo de células que altera la función de otras
células que altera la función de otras células a nivel local y ayuda a la regulación visceral del cuerpo en conjunto con S.N.A y las
hormonas.
a. Los Autacoides más conocidos son:
 Histamina.  Prostaglandinas.
 Serotonina.  Leucotrienos.
 Bradiquininas.
 Las Prostaglandinas y los Leucotrienos son conocidos como Eicosanoides.
b. Bradiquininas:
- La bradiquinina es una de las quininas plasmáticas que tiene un potente efecto vasodilatador y es uno de los mediadores
fisiológicos liberados por el mastocito en la anafilaxia.
A. HISTAMINA.
1. Localización, biosíntesis y metabolismo:
 Está compuesta por un anillo imidazólico y una cadena lateral etilamino.
 La histamina es una amina biógena derivada de la histidina mediante una carboxilasa (la histidina carboxilasa).
 Se encuentra almacenada principalmente en los mastocitos del tejido conjuntivo y en las células basófilas de la sangre.
 También se produce en muchas otras células del organismo tales como: células endoteliales, tracto gastrointestinal, piel y
plaquetas.
 La histamina es metabolizada, a gran velocidad, por dos vías:
- Metilación.
- Desaminación.
 La histamina básicamente actúa como vasodilatadora, venoconstrictora y anafilotoxina (es decir que aumenta la permeabilidad
vascular).
 Los mastocitos contienen gránulos de histamina y su degranulación está mediada por la IgE.
2. Receptores histamínicos y Mecanismo de acción:
Receptores Mecanismo Post-

Localización
histamínicos receptor
Se encuentran en la membrana de células musculares lisas de vasos, bronquios y
Receptores H1 tracto gastrointestinal, en el tejido de conducción del corazón, en algunas células Aumento IP3, DAG
secretoras y en terminaciones de nervios sensitivos.
Principalmente en la membrana de las células parietales de la mucosa gástrica, en
Receptores H2 células musculares lisas de vasos, en células miocárdicas y del nodo sinusal, en Aumento AMPc.
diversos leucocitos, y en los propios mastocitos y células basófilas.
Tiene en el SNC una localización presináptica, actuando como autorreceptor y
Receptores H3 ejerciendo un papel modulador de la liberación de histamina y de otros Proteína G
neurotransmisores.
Localizado fundamentalmente en la médula ósea y en células de origen
Receptores H4 Proteínas G
hematopoyético (eosinófilos, mastocitos), y en menor medida en el aparato digestivo.
3. Liberación de Histamina.
 Una célula cebada puede liberar Histamina sin sensibilización previa en la presencia de los siguientes factores:
a. Fármacos:
 Tubocurarina.  Morfina.  Expansores plasmáticos tipo CHO.
 Succinilcolina.  Vancomicina, Polimixina.
b. Medios de contraste: radio-opacos.
c. Anafilotoxinas: C3a y C5a.
d. Efecto mecánico: rascado de la piel.
 Por otra parte se puede inhibir su liberación con:
e. Fármacos:
 Agonistas Beta.  Cromoglicato.  Ketotifeno.
 En algunas circunstancias patológicas, la Histamina puede acumularse en forma anómala y desproporcionada. Algunos ejemplos
de estas entidades son:
 Urticaria pigmentosa: lesiones cutáneas.
 Mastocitosis sistémica: urticaria, úlcera péptica, cefalea.
 Leucemia mielógena: aumento de basófilos.
 Tumor Carcinoide.
109
Órgano/Tejido H1 H2 H3
- Vigilia, dolor y temperatura. Modulación presináptica de la
Sistema Nervioso - Liberación de ADH, ACTH y Actividad cerebral, temperatura y síntesis y liberación de Histamina
Central encefalinas. secreción de prolactina. y otros Neurotransmisores
- Glucogenólisis. (serotonina y acetilcolina).
Glándulas Secreción de catecolaminas en
Suprarrenales médula suprarrenal.
- Secreción de ácido clorhídrico
Estómago Contracción. (HCL) y pepsina.
- También produce relajación.
Útero Contracción.
- Inotropismo positivo (+) - Inotropismo positivo (+).
Corazón - Cronotropismo positivo (+) - Cronotropismo (+).
- Disminución de la conducción A-V. - Batmotropismo (+).
- Vasodilatación (mediada por
- Vasodilatación (por el factor
AMPc).
relajante derivado del endotelio
- Inhibe la activación de Neutrófilos.
Vasos (óxido nítrico).
- Induce quimiotaxis de basófilos,
- Aumento de la permeabilidad
citotoxicidad de linfocitos T y
vascular.
producción de citoquinas.
- Broncodilatación y disminución de
Pulmones - Broncodilatación.
las secreciones.
- Prurito (en la epidermis) y dolor
Piel
(en la dermis).
a. Efectos vasculares de la Histamina:

 Vasodilatación.  Aumento de la permeabilidad capilar.
 Hiperemia.  Respuesta triple de Lewis. (en aplicación intradérmica)
 Hipotensión arterial.
Triple respuesta de Lewis:
 Se produce un rubor localizado, que se debe a la vasodilatación que produce el autacoide.

 Se produce un eritema más extenso y difuminado que se produce por la acción de la histamina sobre las terminaciones axónicas
(fenómeno produce vasodilatación y dolor).
 Se produce una pápula o roncha, en el sitio de la punción, por extravasación de líquido del espacio intravascular al extracelular.
B. ANTIHISTAMÍNICOS.
1. Concepto:
 Son fármacos antagonistas competitivos de la histamina: unidos a los receptores histamínicos, impiden extenderse a la histamina
en su sitio de acción.
Los efectos de la Histamina se pueden contrarrestar de diversas formas:
 Antihistamínicos:
 Antagonistas Fisiológicos: Adrenalina.
 Inhibidores de la Liberación: Cromoglicato.
 Antagonistas de los Receptores de histamina: Antihistamínicos H1.
2. Clasificación:
 Los antagonistas H1 se dividen en medicamentos de primera y segunda generación.
 Estos grupos se diferencian principalmente por los potentes efectos sedativos de los de primera generación, debida a su amplia
distribución el SNC (tienen la capacidad de atravesar la barrera hematoencefálica).
 Todos los antagonistas H1 son inhibidores competitivos de los efectos de la histamina en estos receptores.
a. Primera Generación:
 Etanolaminas: - Tripolidina.
- Difenhidramina. - Bromofeniramina.
- Dimenhidrinato. - Dexclorofeniramina.
- Bromodifenhidramina. - Dimetindeno.
- Carbinoxamina. - Feniramina.
- Clemastina. - Doxilamina.
 Etilendiaminas:  Piperazinas:
- Mepiramina. - Hidroxizina.
- Antazolina. - Clorciclizina.
- Clemizol. - Meclozina.
- Oxatomida.  Fenotiazinas:
- Tenelidina. - Dimetotiazina.
- Tripelenamina. - Mequitazina.
- Pirilamina. - Prometazina.
- Trimeprazina.
 Alquilaminas:
- Clorfeniramina.
110
b. Segunda Generación:
 Piperidinas:
- Terfenadina.
 Otros:
- Loratadina. - Azatadina. - Flunarizina.
- Ebastina. - Fexofenadina.
- Mizolastina. - Cinarizina.
Diferencias entre:
Primera Generación Segunda Generación

SNC Mayor penetración al SNC Menor penetración al SNC.
Efecto Sedante Mayor efecto sedante (50%) Menor posibilidad de sedación (7%).
Mayor probabilidad de bloqueo de receptores
Efectos autonómicos Pocos efectos autonómicos.
autonómicos (alfa, Ach), serotonina.
Metabolismo Metabolismo por enzimas microsomales. Metabolismo por Citocromo CYP3A4.
Vida Media Vidas medias más cortas. Vidas medias más prolongadas.
 Disminución de la respuesta vasodilatadora H1 y la contracción del músculo liso.
 Disminución de la permeabilidad capilar y la formación de edema, pápula y eritema de la triple respuesta de Lewis.
 Disminución del prurito.
 Antagonizan la Broncoconstricción y la contracción intestinal.
 Controlan el vértigo y el vómito.
 Producen sedación.
 Estimulan el apetito.
a. De 1° Generación:
Bloqueo
Colinérgico Anestesia Duración de
Subgrupo/Medicamentos Sedación Tmáx (h) Semivida Vd (l/kg)
(Ach), Alfa o 5- Local acción (h)
HT
Etanolaminas:
- Difenhidramina. +++ Anti-Ach: +++ 3–6 2–4 3–5 3–7
- Clemastina. +++ Anti-Ach: +++ +++ 12 – 24
- Dimenhidrinato. +++ Anti-Ach: +++ 4–6 2 5 – 10 4–6
Etilendiaminas:
- Pirilamina. +++ Anti-Ach: + 9
- Tripelenamina
Alquilaminas:
- Clorfeniramina. ++ Anti-Ach: + a ++ 4–6 1–3 3 -6
- Bromofeniramina. 4–6 2–3 13 – 20 3 – 10
Piperazinas:
- Hidroxizina. +++ 12 – 24
6 – 24 20
- Clorciclizina. ++ 7 – 20
- Meclozina. ++ 2 12 – 24
Fenotiazinas: Anti-Ach: +++
+++ +++ 4–6 2–3 7 – 13 13
- Prometazina Anti-alfa
b. De 2° Generación:
Bloqueo
Colinérgico Duración de
Subgrupo/Medicamentos Sedación Tmáx (h) Semivida Vd (l/kg)
(Ach), Alfa o acción (h)
5-HT
Piperazinas:
0 0 12 – 24 1 7 – 10 30
- Cetirizina.
Piperidinas:
- Astemizol. 0 0 24 2–4 84 – 132
- Ebastina. 0 0 12 – 24 2–3 13 – 15 200
- Loratadina. 0 0 24 1–2 8 – 15
- Terfenadina. 0 0 12 – 24 1–2 16 - 20
c. Farmacocinética general:
 Todos se absorben bien por vía oral, también por vía tópica (ojos, fosas nasales); vía intramuscular (Difenhidramina, Prometazina,
Clemastina, Hidroxizina).
 Biodisponibilidad suele ser inferior al 50%; la mayoría están sometidos a un elevado fenómeno de primer paso.
 El metabolismo hepático es abundante para la mayor parte de los antihistamínicos, a través de CYP3A4.
 Los antihistamínicos de segunda generación por no atravesar la BHE.
111
 En el SNC: somnolencia, sedación, cansancio, debilidad, ataxia, hiporreflexia, conducta delirante y coma; acúfeno, vértigo,
dipoplía, visión borrosa y dilatación de pupilas; insomnio, cefalea, nerviosismo, temblores y parestesias. Excitación con temblor
e insomnio en niños.
 En el aparato digestivo: náuseas, molestias epigástricas, vómitos, pérdida de apetito, estreñimiento o diarrea.
 En el aparato cardiovascular: taquicardia, hipertensión o hipotensión.
 Fiebre medicamentosa.
6. Interacciones:
 Arritmias: taquicardia ventricular polimorfa con Astemizol y Terfenadina por bloqueo de canales de K y aumento del intervalo
QT.
 Tiene interacciones con los depresores del SNC, anticolinérgicos y antidepresivos tricíclicos.
 Nota: los antihistamínicos producen tolerancia con el uso continuado por inducción enzimática.
7. Toxicidad aguda:
 Excitación central con alucinaciones, ataxia, incoordinación y convulsiones.
 Arritmias cardíacas.
 Pupilas midriáticas fijas, hiperemia facial y taquicardia sinusal.
 Efectos anticolinérgicos: xerostomía, retención urinaria y fiebre.
 Nota: no existe un fármaco que antagonice los efectos generados por una intoxicación con antihistamínicos.
8. Usos terapéuticos:
 Tracto respiratorio superior:
- Rinitis alérgica: rinorrea, prurito y estornudos.
- Resfriado común.
- Conjuntivitis alérgica.
 Trastornos dermatológicos:
- Urticaria aguda.
- Urticaria crónica.
- Dermatitis atópica.
- Profilaxis de urticaria física (por frío o ejercicio).
- Picaduras de insectos.
- Antipruriginosos.
 Reacción de hipersensibilidad.
 Medicación preoperatoria (efecto ansiolítico y sedante).
 Vértigo.
 Antieméticos.
 Antitusivos.
 Antiparkinson.
112
UNIDAD 35
ANTISÉPTICOS GENERALES Y LOCALES.
GENERALIDADES.
Conceptos.
Antisépticos: productos antimicrobianos que se aplican de forma tópica a los organismos vivos con el fin de destruir los
microorganismos o de inhibir su reproducción. La aplicación más frecuente es sobre la piel y mucosas.
Desinfectantes: sustancias que se emplean sobre objetos inanimados para destruir microorganismos e impedir la infección.
Esterilización: implica la destrucción completa y total de todo microorganismo, sean bacterias, esporas, parásitos, virus u hongos.
Clasificación.
Alcoholes: Compuestos clorados: Compuestos de mercurio:
Alcohol etílico. Cloro. Mercurocromo.
Alcohol isopropílico. Cloramina. Timerosal.
Aldehídos: Hipoclorito sódico. Compuestos de plata:
Formaldehído (formol). Oxicloroseno. Nitrato de plata.
Glutaraldehído. Compuestos yodados: Sulfadiazina argéntica.
Oxidantes: Tintura de yodo. Fenoles:
Óxido de etileno. Yodo povidona. Fenol.
Peróxido de hidrógeno. Detergentes catiónicos (amonio 4rio): Hexilresorcinol.
Permanganato de potasio. Benzalconio. Parabenos.
Biguanidas: Metilbencetonio. Hexaclorofeno.
Clorhexidina. Triclosán.
Factores que afectan efectividad.

Tipo de agente microbiano o infeccioso (orden de resistencia: de menor a mayor resistencia):
Bacterias GRAM positivas.
Bacterias GRAM negativas.
Micobacterias.
Hongos.
Virus.
Esporas.
Tiempo de contacto:
Sustantividad: Propiedad de permanecer activo en el sitio o la zona de aplicación.
Puede medirse de dos maneras:
Tiempo necesario para que la actividad antiséptica disminuya hasta la mitad.
% de actividad antiséptica que se conserva luego de un tiempo dado (24 h).
Curva de muerte del agente infeccioso:
Zona de impacto primario en la célula microbiana.
Núcleo: óxido de etileno.
Enzimas o proteínas: agentes oxidantes; alcoholes; metales pesados.
Pared celular o membrana celular: aldehídos; detergentes; fenoles; Biguanidas.
Nivel microbiológico de los agentes químicos.
Alto:
Espectro microbiológico:
Esporas bacterianas. Hongos.
Mycobacterium TBC. Formas vegetativas bacterianas.
Virus no lipídicos y pequeños. Virus lipídicos y medianos.
Compuestos:
Glutaraldehído al 2%. Halógenos.
Formol al 20%. Ácido paracético al 40%.
Intermedio:
Mycobacterium TBC. Formas vegetativas bacterianas.
Virus no lipídicos y pequeños. Virus lipídicos y medianos.
Hongos.
Compuestos:
Alcohol 70%. Fenoles. Yodóforos 8 – 10 %.
Bajo:
Hongos. Formas vegetativas bacterianas. Virus lipídicos y medianos.
Compuestos:
Amonio cuaternario 1%. Clorhexidina 0,2 %.
Mercuriales 2%. Detergentes.
Sales de Plata.
127
Temperatura.
Concentración.
pH.
Formulación o preparado.
Interferencia de sustancias en el medio.
DESCRIPCIÓN.
Alcoholes.
Desinfectante de nivel intermedio.
Empleados el alcohol etílico e isopropílico al 70 %.
Son:
Bactericidas (sobre piel matan en 2 min. 90% de las bacterias cutáneas cuando la piel está húmeda).
Virucidas.
Fungicida.
No afecta esporas (no esterilizante).
Mecanismo de acción:
Desnaturalización de proteínas e inhibición de metabolitos (acción en presencia de agua, por esto 70% > 90%).
Su acción aumenta combinado con Clorhexidina o Aldehídos.
Aplicaciones:
Antisepsia de piel. Secado post antisepsia de manos.
Desinfección de especies. Vehículo de otros agentes (yodo, Clorhexidina).
Ventajas:
Bajo costo. Útiles como vehículos para otros agentes.
Escasa acción corrosiva. No residuos tóxicos.
Desventajas:
Inflamables. Deshidratantes.
Se evaporan rápidamente. Endurecen plásticos y gomas.
Aldehídos.
Formaldehído: Formol.
Desinfectante de nivel alto.
Se lo emplea a concentraciones del 2 – 8 %. Al 20 – 30 % es astringente usado en hiperhidrosis.
Es:
Bactericida (6 – 12 h). Fungicida. Esporicida (2 a 4 días).
Tuberculicida. Virucida.
Es menos eficaz que el Glutaraldehído.
Mecanismo de acción: grupo aldehído se combina cada grupo amino formando AZOMETINAS que incapacitan vida celular (“alkilan”
proteínas).
Aplicaciones: desinfección de hemodializadores, aparatos con goma, plástico.
Ventajas:
Inactiva toxinas y virus sin afectar la antigüedad. Bajo costo.
Fijador de tejidos.
Desventajas:
Tóxico. Irritante. Cancerígeno.
Glutaraldehído.
Desinfectante de nivel alto. Dialdehído saturado empleado al 2 %.
Es:
Bactericida. Fungicida.
Rápido Esporicida: al 2% y con pH 7,5 – 8,5 (suministrado por taponamiento “activación” con Bicarbonato Na 0,3 %. Actividad
se pierde en 2 semanas por polimerización de Glutaraldehído en solución alcalina. En solución ácida no es esporicida aunque
se polimeriza más lentamente.
Mecanismo de acción: grupo aldehído se combina con grupo aminos formando AZOMETINAS que incapacitan vida celular (“alkilan”
proteínas).
Aplicaciones: desinfección de hemodializadores, artículos metálicos, plásticos, gomas (endoscopios) y lentes.
Ventajas:
Alto nivel antimicrobiano. Poco corrosivo.
Desventajas:
Alto costo. Tóxico.
Irritante para piel y mucosas. Cancerígeno (?).
Oxidantes: Peróxido de Hidrógeno.
Se lo utiliza al 6% (Fomites); al 3% (heridas).
Es:
Bactericida. Virucida.
Tuberculicida. Esporicida (6% en 30 minutos).
Fungicida.
Mecanismo de acción: producción de radicales libres que atacan componentes celulares.
127
Aplicaciones:
Antisepsia de heridas.
Desinfección de especies, lentes de contacto, tonómetros y ventiladores (ARM).
Ventajas:
No es tóxico. No deja residuos. Bajo costo.
Desventajas:
Es corrosivo. Es descalcificante. Destruye tejidos vivos.
Biguanidas: Clorhexidina.
Desinfectante de nivel bajo.
Antisépticos con mayor sustantividad pero bajo nivel de desinfección.
Es:
Bactericida. Fungicida. Virucida escaso.
Es inactivada en BAAR, pseudomonas, proteus. Inactivada por sangre y otro tipo de materias orgánicas.
Pérdida de constituyentes citoplasmáticos (bajas concentraciones) o coagulación del citoplasma (altas concentraciones).
Es eficaz a pH alcalino.
Aplicaciones:
Lavado y cepillado de manos. 5%: desinfección de piel, tratamiento de heridas,
Limpieza preoperatoria piel. desinfección de instrumental, tubos, etc.
Preparación de campo quirúrgico.
Ventajas:
Acción rápida. Bajo poder de sensibilización y toxicidad.
Adherencia sobre la piel. Sustantividad.
Desventajas:
Alto costo. Descamación.
Pigmentaciones dentarias. Incompatibles con jabones y detergentes.
Clorados: Hipoclorito de Sodio.
Desinfectante de nivel intermedio.
Buen espectro de acción: bacterias, esporas, hongos, virus, protozoos.
Es fibrinolítico.
Desnaturalización de las proteínas.
Inhibición de reacciones enzimáticas intracelulares e inactivación de ácido nucleico.
Acción depende de ácido hipocloroso no disociado que depende de pH; cuanto menor el pH mejor actividad.
Aplicación: desinfección de superficies, artículos no metálicos, agua, etc.
Ventajas:
Alta eficacia microbicida. Acción rápida. Biodegradable.
Toxicidad baja. Bajo costo.
Desventajas:
Estabilidad limitada. Incompatibles con jabones y detergentes.
Corrosivo. Dermatitis u otras reacciones.
Yodóforos.
Desinfectante de nivel intermedio. Yodo povidona: yodo + polivinilpirrolidona.
Se la emplea al 10%.
Es:
Bactericida. Fungicida.
Mecanismo de acción: yodo penetra célula y desnaturaliza proteínas e inactiva ácidos nucleicos.
Aplicación: antisepsia de piel y mucosas, antes de punción anestésica o incisión quirúrgica, descontaminación de material por
inmersión (al 2,5 % por 15 minutos).
Ventajas:
Baja toxicidad. Inodoros.
Sustantividad. Más estables en sustancia orgánica que cloro.
Desventajas:
Reacción de hipersensibilidad. Las soluciones diluidas son poco estables.
Uso prolongado corroe metales y plásticos. Termina su efecto antiséptico al secarse.
Colorean temporalmente especie.
Detergentes catiónicos o Amonios cuaternarios.
Benzalconio. Cetrimonio.
Bencetonio. Decalinio.
Son antisépticos, desinfectantes, detergentes, espermicidas.
Moderada actividad bactericida, más sobre GRAM positivos.
También sobre hongos y protozoarios.
Más eficaz en solución alcohólica.
Son menos activos que Clorhexidina o Yodatos.
127
Es antagonizado por jabones, pus o material orgánico.
Forman una película sobre la piel.
Su acción es lenta y son absorbidos por grasas, goma, plásticos, apósitos, perdiendo actividad.
Poco irritante, puede producir alergia.
Para desinfección de material debe añadirse antioxidantes.
Presentación:
Cloruro de Benzalconio 0,1 al 2 %. Bencetonio 0,1 a 0,2 %.
Mecanismo de acción: altera la porción lipídica de la membrana bacteriana y desnaturaliza las proteínas.
Ventajas:
No son corrosivos en concentración antiséptica. Se usan con propósitos de limpieza.
Desventajas:
Inactivado en presencia de materia orgánica. Son tóxicos.
Fenoles.
El fenol es bacteriostático a bajas concentraciones, y bactericidas a altas concentraciones.
Tiene acción anestésica local al 0,5 al 1 %.
El Hexaclorofenol: eficaz frente a bacterias GRAM Positivas, Tuberculicida, pero poco con bacterias GRAM Negativas y esporas.
La presencia de detritus disminuye su eficacia.
Usado rutinariamente se acumula en la piel.
Si se absorbe (piel erosionada) es neurotóxica: confusión, letargia, diplopía, sacudidas, convulsiones, paro respiratorio.
Se usa en lavado y cepillado de manos.
Mecanismo de acción: desnaturaliza las proteínas bacterianas.
Ventajas:
Estables en presencia de sustancias orgánicas.
Aumentan proporciones humectantes en soluciones que contienen jabones.
Desventajas:
Neurotóxicos. Alergizantes. Pueden dejar residuo viscoso.
Compuestos Metálicos.
Los compuestos de mercurio, plata y zinc se combinan con los grupos sulfidrilos, amonio y carboxilo de las proteínas a las que
desnaturalizan y precipitan lo que constituye la base de su actividad germicida, y de sus efectos irritantes o cáusticos para la piel.
Los mercuriales existentes aún son Mercurocromo y Timerosal como desinfectantes de piel. También en pomada al 5% para impétigos
y otras estafilococcias. En general son débiles bacteriostáticas y fungistáticas.
Los compuestos de plata vigentes son: Nitrato de plata al 0,1 % (bactericida y astringente). En concentraciones superiores son
cáusticos usado en verrugas. El ion argéntico al 1 % en instilación ocular. Al 0,5 % en heridas para pseudomonas.
Fármacos quimioterapéuticos tópicos en quemaduras.
Sulfadiazina argéntica:
Amplio espectro sobre bacterias GRAM Positivas y Negativas incluido Pseudomonas y cándidas.
No produce alteraciones electrolíticas, ni causa dolor. A veces puede originar alguna erupción, picor o quemazón.
En crema 10 mg/g previo lavado y desbridamiento de la herida en tratamiento de quemaduras e injertos infectados.
Escasa solubilidad, permanece varias horas. (1 – 2 veces al día)
Si el tratamiento es prolongado y en superficies amplias, puede absorberse suficiente Sulfadiazina para provocar reacciones
sistémicas.
127
UNIDAD 36
ANTIBIÓTICOS Y QUIMIOTERÁPICOS.
DEFINICIÓN.
Inicialmente se le definió como sustancias producidas por diversas especies de microorganismos que suprimen el crecimiento de
otros microorganismos.
Esta definición evolucionó e incluyó cualquier agente antimicrobiano natural, semisintético, o en algunos casos totalmente sintéticos,
que inhibe el crecimiento bacteriano.
CARACTERÍSTICAS.
Tienen utilidad en la terapéutica de enfermedades infecciosas.
Poseen diferencias notables en:
Propiedades físicas. Espectros antibacterianos.
Propiedades químicas. Mecanismo de acción.
Propiedades farmacológicas.
CLASIFICACIÓN GENERAL.
Estructura química: molécula elemental.
Mecanismos de acción:
Inhibición de la síntesis de la pared celular Inhibición de la función o síntesis de los ácidos nucleicos
Alteración de la función de la membrana celular Antimetabolitos
Inhibición de la síntesis proteica Inhibición del rizamiento del ADN
Efecto sobre las bacterias:
Bacteriostático: inhiben el crecimiento. Bactericida: destruyen la bacteria
Espectro antibacteriano:
Amplio Reducido
Mediano Específico
Clasificación por su Estructura Química:
Aminoglucósidos Macrólidos, Azálidos.
Beta-lactámicos: Penicilinas y Cefalosporinas. Metronidazol, Tinidazol, Ornidazol, Secnidazol.
Cloranfenicol y Tianfenicol. Nitrofuranos.
Fluroroquinolonas y Quinolonas. Rifamicinas.
Fosfomicina. Sulfamidas.
Glucopéptidos: Vancomicina y Teicoplanina. Tetraciclinas.
MECANISMO DE ACCIÓN.
Inhibición de la síntesis de la pared celular:
Fosfomicina, Cicloserina.
Vancomicina, Bacitracina.
Betalactámicos: Penicilina y Cefalosporinas.
 Los β-lactámicos actúan específicamente uniéndose a receptores situados sobre la membrana citoplasmática denominadas PFP
(Proteínas Fijadoras de Penicilina)
Actúan sobre la membrana celular:
Uniéndose a los grupos fosfatos: Polimixina B, Colistina.
Uniéndose al Ergosterol: Anfotericina B, Nistatina.
Inhibiendo Ergosterol: Ketoconazol, Miconazol.
ATB que interfieren precursores de ácidos nucleicos:
Su asociación es sinérgica: Sulfametoxazol + trimetroprin
ATB que actúan sobre la replicación del ADN:
Nitroimidazólicos. Fluroroquinolonas. Griseofulvina.
Quinolonas. Nitrofuranos. Fluorocitosina.
ATB que inhiben la síntesis del ARN mensajero:
Rifamicinas: Rifampicina, Rifamicina
ATB que inhiben la síntesis de las proteínas:
Inhibición de la elongación de la cadena polipeptídica:
Tetraciclinas. Cloranfenicol.
Inhibición de la terminalización:
Eritromicina. Lincomicina. Clindamicina.
Inducción al error del código genético:
Aminoglucósidos
130
EFECTO SOBRE LAS BACTERIAS.

Bacteriostáticos: Inhiben la síntesis proteica. Bactericidas: Actúan sobre la pared, la membrana y los
Tetraciclinas. ácidos nucleicos.
Cloranfenicol. Penicilinas.
Macrólidos. Cefalosporinas.
Sulfamidas. Aminoglucósidos (in.sn.p).
Nitrofuranos. Fosfomicina.
Ácido Nalidixico. Quinolonas.
ACTIVIDAD ANTIINFECCIOSA.
Los agentes antimicrobianos se comportan de manera diversa:
Como bactericidas: Pertenecen a éste grupo los:
ATB β-Lactámicos. Vancomicina. Polimixinas.
Aminoglúcidos. Quinolonas. Nitrofuranos.
Rifampicina. Fosfomicina.
Como bacteriostáticos:
Tetraciclinas. Macrólidos. Sulfamidas.
Cloranfenicol. Lincosaminas. Trimetoprima.
La concentración del medicamento en el sitio de la infección no solo debe inhibir al MO, sino también permanecer por debajo de la
concentración tóxica para las células de seres humanos. Si puede lograrse esto el MO, se considera SENSIBLE al ATB.
Cuando es imposible alcanzar sin riesgos una concentración inhibidora o bactericida, el MO, se considera RESISTENTE a ese fármaco.
Factores locales (disminución del pH; aumenta la concentración de proteínas) logran alterar la actividad farmacológica.
RESISTENCIA BACTERIANA.
La resistencia bacteriana a un antimicrobiano cae dentro de 3 categorías generales:
El fármaco no llega a su blanco
El medicamento es inactivo
El blanco está alterado
Mutaciones:
Proteína blanco. Proteína importante.
Proteína que interviene. Gen o promotor.
Transducción:
Adquisición de DNA. Bacteria infectada.
Transformación:
Transferencia de información. Base molecular.
Conjugación:
Transferencia de genes. Vías intestinales.
Transferencia del DNA. Fenómeno grave.
USO ACTUAL DE ANTIMICROBIANOS.
FARMACO DE ELECCIÓN MICROORGANISMO

Amoxicilina + Clavulanato Moraxella catarrhalis
Aciclovir Varicella-zoster
Cefalosporina(2) Klebsiella
Ciprofloxacina Escherichia coli
Dapsona Mycobacterium leprae
Doxiciclina Vibrio cholerae
Fluconazol Cándida
Ganciclovir Citomegalovirus
Isoniazida + Rifampicina Mycobacterium tuberculosis
Imipenem Serratia
Interferon α Papiloma humano
Nafcilina Staphylococcus aureus
Penicilina Streptococcus pyogenes
Rimantidina Influenza A
TMP-SMX Enterobacter
SELECCIÓN DEL ANTIMICROBIANO.
Es necesario considerar algunos elementos de juicio inherentes al medicamento a usar, tales como:
Espectro de acción Farmacocinética
Los cuales son fundamentales para lograr un resultado satisfactorio.
Con la determinación del germen posible se selecciona un fármaco antimicrobiano cuyo espectro de acción cubra al germen.
En una neumonía adquirida en la comunidad, el germen más frecuente es el S. Pneumoniae y su antibiótico de elección es la penicilina.
Sin embargo, se deben tener en cuenta los informes epidemiológicos, en los que se señala el creciente número de cepas bacterianas
resistentes a la penicilina.
127
MÉTODOS DE CULTIVO.
Es necesario apoyarse en el estudio microbiológico que permitan seleccionar la manera más efectiva de lograr la identificación del
agente patógeno.
Se realiza a través de cultivos bacterianos del medio en el cual se espera encontrar el germen causante de la sepsis.
Ejemplos de cultivos son:
Hemocultivos en la endocarditis bacteriana.
Cultivos de esputo en la neumopatía inflamatoria.
Urocultivos en la sepsis renal.
FACTORES DEL HUÉSPED.
Sitio en que está la infección.
Edad del paciente: Los ancianos tienen disminuidas sus defensas inmunológicas y una disminución del filtrado glomerular.
Estado inmunológico del paciente: leucémicos, portadores de VIH, diabéticos, ancianos.
Funcionalidad hepática: disminución en cirrosis, hepatitis. Disminuir el consumo de cloranfenicol, tetraciclinas, macrólidos,
Clindamicina.
Funcionalidad renal: en insuficiencia renal disminuye el consumo de penicilinas, cefalosporinas, aminoglucósido.
Embarazo y la lactancia: la mayoría atraviesan la barrera placentaria y son excretados por la leche materna. Se debe ser cuidadoso
en no aplicar una antibioticoterapia que pueda afectar al feto o al lactante como: las Quinolonas, Tetraciclina, Cloranfenicol,
Metronidazol, Sulfamidas y otros. Se recomienda la administración de fármacos más seguro como: penicilinas, cefalosporinas,
macrólidos.
FACTORES FARMACOCINÉTICOS Y DEL HUÉSPED.
Absorción: VO y Parenteral.
La absorción se ve afectada por varios factores entre ellos la administración con las comidas así tenemos que:
Los que reducen su absorción con los alimentos son: Rifampicina, tetraciclinas, Doxiciclina, Eritromicina (según la sal), Isoniacida,
penicilina.
Los que aumenta su absorción con los alimentos son: Griseofulvina, Nitrofurantoína, Eritromicina (según la sal).
ALERGIA A FÁRMACOS.
Los β-lactámicos tienen a provocar reacciones alérgicas.
Las Sulfonamidas provocan reacciones de hipersensibilidad, en especial a erupciones.
TERAPÉUTICA CON COMBINACIONES DE ATB.
El uso simultáneo de 2 antibióticos o más, tiene algunas bases y se recomiendan en situaciones específicamente definidas.
Para:
Evitar riesgos tóxicos innecesarios. Disminuye la posible aparición de resistencias.
Reducir el costo.
COMBINACIONES DE ANTIMICROBIANOS.
Agente causal desconocido. Sinergismo bacteriano.
Tratamiento de infecciones polimicrobianas.
TRATAMIENTO DE INFECCIONES POLIMICROBIANAS.
Las sepsis polimicrobianas comienzan por tejidos contiguos a las mucosas e incluyen gérmenes aerobios y anaerobios, se conocen
además factores predisponentes del huésped tales como: edades límites, neutropenia severa, alcoholismo, diabetes mellitus y
neoplasias.
Entre las infecciones que comúnmente se citan como polimicrobianas se encuentran:
Sepsis de cabeza y cuello. Abscesos (pulmonares, encefálicos, retroabdominales).
Neumonías aspirativas.
Abscesos intraabdominales:
Estafilococos Bacilos aerobios Gram (–) Anaerobios
Tratamiento: Clindamicina + aminoglucósido.
Endocarditis:
Tratamiento: Penicilina + Estreptomicina o Gentamicina.
Meningitis:
Tratamiento: Flucitocina + Anfotericina B.
SINERGISMO BACTERIANO.
Describir el fenómeno, según el cual, el efecto terapéutico logrado con la combinación de antimicrobianos sea mayor que el obtenido
con cada uno de los medicamentos utilizados individualmente.
El sinergismo puede lograrse por varios mecanismos:
Por bloqueo de una vía metabólica microbiana por 2 o más fármacos: Trimetroprín-sulfametoxazol
Inhibición secuencial de una vía de ácido fólico, proceso esencial para la síntesis de DNA:
Trimetroprin: inhibe la reductasa del dihidrofolato.
Sulfametoxazol: como todas las sulfonamidas, compite con el ácido paraaminobenzoico y previene la formación de 7-8
dehidropteroato.
Inhibe bacilos gramnegativos como salmonela, shigela, Klebsiella y algunas cepas de pneumocystis carinni.
Por incremento de la captación de un fármaco a través de la pared celular:
Penicilinas + cefalosporina (Bactericidas).
Aumentan la penetración de los aminoglucósidos y de esta manera producen sinergismo.
Inactivación de un antimicrobiano a través de un segundo agente:
Ácido Clavulánico + Sulbactam.
Si bien poseen poca actividad antimicrobiana, son potentes inhibidores de una gama amplia de betalactamasas principalmente
aquéllas mediadas por plásmidos.
133
PREVENCIÓN DE LA APARICIÓN DE MICROORGANISMOS RESISTENTES.

Una combinación de antibióticos puede evitar la selección de mutantes resistentes a un fármaco único.
El uso simultáneo de dos o más fármacos activos mejora intensamente las tasas de curación de prevenir la aparición de resistencia.
Tuberculosis: en donde un medicamento único tiene probabilidades de fracasar debido a la aparición de mutantes resistentes en el
transcurso de la terapéutica.
DESVENTAJAS DE COMBINACIONES DE ANTIMICROBIANOS.
Riesgo de toxicidad. Costo aumentado para el paciente.
La selección de microorganismos resistentes. Antagonismo del efecto antibacteriano.
A múltiples medicamentos.
PROFILAXIS DE INFECCIONES A BASE DE ATB.
La profilaxis puede utilizarse para proteger a personas sanas del contagio o la invasión por microorganismos específicos a los que
están expuestos.
La profilaxis antimicrobiana se recomienda para prevenir diversas infecciones en receptores de trasplante de órgano o de
quimioterapia contra cáncer.
La quimioprofilaxis se recomienda para pacientes con lesiones valvulares u otras lesiones estructurales del corazón que predisponen
a endocarditis, en quienes se practican procedimientos dentales, quirúrgicos o de otros tipos, que producen una incidencia alta
de bacteriemia.
El uso más amplio de la quimioprofilaxis se orienta a evitar infecciones de incisiones después de diversas técnicas quirúrgicas.
En primer lugar: en el sitio de la incisión debe haber actividad antimicrobiana en el momento del cierre.
En segundo lugar: el antibiótico ha de tener actividad contra los microorganismos contaminantes más probables.
En tercer lugar: no está justificado el uso continuo de fármacos después del método quirúrgico y, de hecho, puede ser dañino.
INFECCIONES SOBREAÑADIDAS.
Aparición de signos bacteriológicos y clínicos de una nueva infección durante la quimioterapia de la infección primaria.
Es relativamente frecuente y puede ser muy difícil erradicarlos.
Se produce al desaparecer la influencia inhibidora de la flora normal.
 Cuanto más “amplio” sea el efecto de un antibiótico a los microorganismos, mayor será la alteración que cause en la microflora
normal y también más grande la posibilidad de que un solo microorganismo predomine, invada al huésped y produzca infección.
APLICACIÓN ERRÓNEA DE ATB.
Tratamiento de infecciones no tratables. No muestran respuesta al tratamiento con antimicrobianos.
Es ineficaz la administración contra sarampión, parotiditis y 90% de vías respiratorias superiores y muchas infecciones
gastrointestinales.
TERAPÉUTICA DE LA FIEBRE DE ORIGEN DESCONOCIDO.
de algunos días/semanas.
Fiebre: Tratamiento con ATB.
de largo tiempo.
TRATAMIENTO ANTIMICROBIANO DE MANERA INAPROPIADA PUEDE.
Enmascarar una infección subyacente. Retrasar el diagnóstico.
Evita el establecimiento de una causa microbiana (al hacer negativos los resultados de los cultivos).
Algunas Causas de Fiebre no Infecciosa:
Enteritis regional. Hepatitis.
Linfomas. Trastornos vasculares de la colágena.
Carcinoma de células renales. Fiebre por medicamentos.
DOSIFICACIÓN INAPROPIADA.
Dosis de administración:
Dosis Excesiva:
Crisis convulsivas: Penicilinas. Insuficiencia renal: Aminoglucósidos.
Daño vestibular: Aminoglucósidos.
Dosis Insuficiente:
Fracaso del tratamiento. Más probabilidad de resistencia.
127
UNIDAD 37
BETA LACTÁMICOS: PENICILINAS.
Origen:
1928: Alexander Fleming descubrió la penicilina en una placa de cultivo de estafilococo un halo de inhibición alrededor de un hongo
contaminante. Penicillium (nonatum y chrysogenum).
1940: Obtención en tanques de fermentación profunda, filtración, purificación, desecación Penicilina G sódica o potásica.
Estructura Química: Tiene un anillo betalactámico (cuadrangular) unido a un anillo tiazolidínico (pentagonal).
CLASIFICACIÓN.
Naturales:
Penicilina G (bencil) (sódica, potásica). Penicilina G benzatina.
Penicilina G procaína.
Resistentes al ácido:
Penicilina V. Feneticilina. Propicilina.
Resistentes a B-lactamasas (antiestafilocócicas):
Meticilina.
Nafcilina.
Isoxazolilopenicilinas:
Cloxacilina. Flucloxacilina.
Dicloxacilina. Oxacilina.
Aminopenicilinas (amplio espectro):
Ampicilina:
Bacampicilina. Pivampicilina.
Metampicilina. Talampicilina.
Amoxicilina.
Hetacilina.
Epicilina.
Ciclacilina.
De amplio espectro (anti-Pseudomonas):
Carbenicilina:
Carfecilina. Carindacilina.
Ticarcilina.
Ureidopenicilinas:
Azlocilina. Mezlocilina.
Apalcilina.
Piperacilina.
Amidinopenicilinas:
Mecilinam. Pivmecilinam.
Resistentes a B-lactamasas (gramnegativas): Temocilina.
Naturales Biosintética Semisintética

Espectro ampliado:
Bencil Penicilina G Fenoxialquilpenicilina: Penicilinasa Resistente
Aminopenicilinas: Carboxipenicilinas:
sódica y potásica (antiestafilococos):
Amoxicilina. Carbenicilina.
Penicilina Potásica o Nafcilina.
Ampicilina. Ticarcilina.
De acción prolongada: Penicilina V. Meticilina (ácido sensible).
Hetacilina. Ureidopenicilinas:
Bencil penicilina. Isoxazolilpenicilinas:
Metampicilina. Azlocilina.
Procainica Feneticilina. Oxacilina.
Pivampicilina. Mezlocilina.
Benzatínica. Cloxacilina.
Bacampicilina. Piperacilina.
Clemizol. Propicilina. Dicloxacilina (ácido
(ácido resistente) resistente)
ESPECTRO ANTIBACTERIANO.
Son bactericidas, de espectro:
Reducido: GRAM + y algunos GRAM –
Ampliado: GRAM – y Pseudomonas.
GRAM + GRAM – Hongos

Estreptococos. Salmonella. Actinomyces israelii.
Estafilococos. Shiguella. Actinomyces bovis.
E. pneumoniae. E. coli. ANAEROBIOS excepto B. fragilis.
Neisseria Gonorrheae. Proteus mirabilis.
Neisseria meningitidis. Enterobacter aerogenes.
Corynebacterium diphteriae.
Bacillus antracis.
Clostridium.
Treponema pallidum.
Leptospira.
Listeria monocytogenes.
135
Espectro de las demás penicilinas:

Contra estafilococo:
Meticilina.
Isoxazólicas:
Oxacilina. Dicloxacilina.
Cloxacilina. Flucloxacilina.
Contra pseudomonas:
Azlocilina. Carbenicilina. Ticarcilina.
Mezlocilina. Carindacilina.
Carbenicilina. Nafcilina.
De espectro ampliado:
Ampicilina.
Amoxicilina.
Hetacilina.
Bacampicilina.
Mecilinam.
Contra B. fragilis:
Ureidopenicilinas.
Bactericidas, en la etapa logarítmica de replicación rápida.
Produce: inhibición de síntesis de la pared bacteriana (péptidoglicano) fase 4.
Así del medio externo isotónico se produce pasaje del líquido al medio interno hipertónico de la bacteria, que luego se hincha y estalla
(lisis).
Cuando el medio externo es hipertónico (pus), la bacteria pierde pared pero no se lisa. Da origen al esferoplasto (forma persistente):
origen de recaídas.
136
MECANISMO DE RESISTENCIA BACTERIANA.

Natural: Penicilina G a los GRAM – (por no poder penetrar debido a su pared celular y micoplasmas por no tener pared celular).
Adquirida: es extracromosómica por plásmidos (conjugación, transducción, transformación). Con liberación de B-Lactamasas.
FARMACOCINÉTICA.
Vías de administración:
Penicilina G: sódica o potásica:
IM: inicio de acción: 15 a 30 min; duración de acción: dosis dependiente 1.000.000 UI c/ 6 – 8 h.
IV: inicio de acción: 5 min; duración de acción: 1 – 2 h, por ello goteo continuo.
Penicilina de depósito:
IM: inicio de acción: 1 – 2 h.
Duración:
Procaína:
200.000 UI = 12 h. 400.000 UI = 24 h.
Benzatínica:
600.000 UI = 2 semanas. 1.200.000 UI = 1 mes. 2.400.000 = 2 meses.
Clemizol: 1.000.000 UI = 2 – 3 días.
Penicilina V:
Vía Oral. Inicio de acción: 30 – 60 min. Duración de acción: 4 – 6 h.
Penicilinasas resistentes:
Nafcilina, Meticilina (ácidos sensibles):
Vía IM o EV. Duración: 6 h.
Oxacilina, Cloxacilina, Dicloxacilina (ácidos resistentes):
Vía oral. Duración 6 h.
Aminopen:
Vía oral, IM, EV
Carboxi y Ureído penicilinas.
Vía IM y EV.
Distribución:
En meninges inflamadas: 10 veces superior.
Pasa pericardio, pleura, peritoneo, articulaciones, placenta, bilis (sobre todo Ampicilina).
Metabolismo:
Reducido 10 – 20 % hígado.
Excreción:
80 – 90 % renal; por FG: reabsorción tubular, secreción tubular (bloqueado por Probenecid).
EFECTOS ADVERSOS.
Por sensibilidad o alergia (incidencia 0,7 a 10 %):
Inmediatas: (5 min – 1 h)
Shock anafiláctico. Crisis asmática. Edema angioneurótico.
Mediatas: (24 a 48 h)
Edema de párpados, cara, labios. Eritema.
Urticaria. Prurito.
Tardías: (5 a 14 días)
Enfermedad del suero (eritemas, fiebre, artralgia, mialgia, hepatoesplenomegalia, adenomegalia, albuminuria).
Síndrome Steven Jhonson.
137
Por toxicidad:
Irritación:
Penicilinas Parenterales.
IM: ciatalgia, la Penicilina Procaína duele menos. EV: flebitis.
Penicilinas Orales.
Náuseas. Vómitos. Diarrea.
Tóxicas:
Reacción de Jarisch – Herxheimer: En el tratamiento de la sífilis 1° o 2°.
Por destrucción masiva del Treponema = Endotoxinas = Exacerbaciones de lesiones de la piel, fiebre, cefalea, mialgia, artralgia.
Dura 48 h.
Tratamiento: AAS.
Hepatitis: Oxacilina; Nafcilina.
Nefrotoxicidad: Meticilina.
Depresión de médula ósea: Granulocitopenia.
Encefalopatía (Síndrome de Hipertensión Endocraneana): cuando se usan dosis mayores de 50.000.000 UI/día en pacientes con
insuficiencia renal.
Biológicas:
Alteración de la flora intestinal.
Infecciones sobreañadidas.
INTERACCIONES.
Probenecid: bloquea su secreción tubular.
Fenilbutazona, Anticoagulantes Orales, Sulfas, Barbitúricos: desplazan o pueden ser desplazados de su unión proteica.
Tetraciclina, Cloranfenicol: bacteriostáticos, inhiben el crecimiento y la penicilina no puede actuar en la fase logarítmica de
crecimiento.
USO PROFILÁCTICO.
Antecedentes de endocarditis bacteriana o en cardiopatía valvular antes de extracción dental, amigdalectomía o cualquier maniobra
quirúrgica con riesgo de bacteriemia.
Recurrencias de fiebre reumática: 1.200.000 UI Penicilina Benzatínica por mes.
Infecciones neumocóccicas:
- Neumonía. - Empiema.
- Meningitis. - Otitis.
Infecciones estreptocócicas:
- Faringitis. - Endocarditis.
- Meningitis. - Conjuntivitis.
- Neumonía. - Erisipela.
- Otitis.
Infecciones estafilocóccicas. Sífilis. Salmonelosis.
Infecciones por Neisseria Gonorrheae. Listeriosis. Shiguelosis.
Infecciones por Neisseria meningitidis. Leptospirosis. Pasteurelosis.
Profilácticas:
Tonsilectomías. Exodoncia (antecedentes de fiebre reumática).
Infección estreptoccócica recurrente.
ALERGIA PENICILÍNICA.
Mecanismos de sensibilización:
Exposición y/o inhalación.
Aplicación tópica cutáneo-mucosa.
Ingesta de hongos (Penicillium).
Ingesta de proteínas animales tratados con antibióticos (penicilina).
Manipulación de penicilina por profesionales o personal médico,
químicos, laboratoristas, enfermeras.
Pruebas para pesquisar alergia a la penicilina:
Averiguar historia familiar o personal de alergia o hiperreactividad
bronquial a algún alérgeno: heno, chocolate, polen, polvo, frío,
etc.
Pruebas Cutáneo-Mucosas:
Escarificación cutánea:
Escarificaciones directas (scraht test). intradermorreacción con PPL.
Instilación mucosa:
Inhalación. Colirios. Sublingual.
Testificación sistémica:
Control de presión arterial. Control del pulso arterial.
127
TEST:
CELULARES:
RAST (Test de radioalergoabsorbancia). Test de la Roseta.
Cultivo de leucocitos. Degranulación de mastocitos.
HUMORALES:
Prueba de Ovary-Bier y la de Praunitz-Kustner.
DÉRMICOS:
Patch test (Prueba de contacto).
PK (Transferencia pasiva).
PRUEBAS DE PROVOCACIÓN O EXPOSICIÓN.
UNIDAD 38
BETA LACTÁMICOS: CEFALOSPORINAS.
Origen: hongo aislado en las zonas de vertido de cloacas de playas de Cagliari, en la costa de Cerdeña: Cefalosporium acremonium.
Estructura química: tiene anillo betalactámico (cuadrangular) unido a anillo dihidrotiazínico (hexagonal) es más resistente a
betalactamasas.
Generalidades:
Antibióticos beta-lactámicos muy utilizados. Unión a las PFP (proteínas fijadoras de las penicilinas).
Clasificado en 4 generaciones. Más tóxicas que las penicilinas.
Bactericidas de espectro diverso según generación. Poco alergénicas: reacción cruzada con las penicilinas hasta 15%
Actúan sobre pared bacteriana. (peligro de shock anafiláctico).
Derivan del 7 amino-cefalosporánico. Eliminación renal y biliar.
CLASIFICACIÓN.
Según su estructura química:
Cefalosporinas.
Cefamicinas: Cefoxitina.
Oxacefamas: Moxalactam.
Catecol-Cefalosporinas: GR 69153.
Según su generación:
Primera Generación:
Cefalotina. Cefazolina. Cefadroxilo.
Cefaliridina. Cefradrina. Cefalexina.
Segunda Generación:
Cefamandol. Cefuroxima. Cefoxitina.
Cefaclor. Cefuroxima axetil.
Tercera Generación:
Cefotaxima. Cefoperazona. Moxalactam.
Ceftazidima. Cefodizima.
Ceftriazona. Cefixima.
Cuarta Generación:
Cefpiroma. Ceftarolina.
Cefepima. Ceftobiprol.
RELACIÓN ENTRE ESTRUCTURA QUÍMICA Y ACCIÓN FARMACOLÓGICA.

Para ser activos necesitan la estructura central beta-lactámica.
Ruptura del anillo beta lactámico le hace perder actividad antimicrobiana.
Cefamicinas presentan un grupo 7-metoxi, estable frente a cefalosporinasas de Serratia y Bacteroides fragilis.
Oxacefamas se agrega un radical O2.
Cefalosporinas acetiladas presentan rápida pérdida de efectividad.
Aminocefalosporinas presentan grupo amínico NH2 que le da absorción enteral.
Grupo metil-tetrazol-tiol presentan aumento de actividad frente a los GRAM Negativos e intolerancia al alcohol.
Grupo carboxilo amplian su espectro para GRAM Negativos, acción sobre las pseudomonas y estabilidad frente a las cefalosporinasas.
Bactericidas de espectro diverso según generación.
Actúan sobre pared bacteriana.
Unión a las PFP (proteínas fijadoras de las penicilinas).
Inhibición de síntesis de componentes de pared bacteriana, similar a penicilinas, interviniendo en la tercera etapa de la formación del
péptidoglicano.
Afinidad por PFP es variable, bloquea más de una proteína por cada antibiótico.
Bloquean preferentemente PFP 1a.
127
MECANISMO DE RESISTENCIA A LAS CEFALOSPORINAS.

Menos frecuente que penicilinas.
Los de la tercera generación son las más resistentes.
En presencia de bajas concentraciones de beta-lactamasas suelen pasar el espacio perisplasmático y unirse a la proteína diana.
Las que inducen aparentemente a mayor resistencia son las nuevas Cefamas y Oxacefamas, sobre todo con bacterias que producen
betalactamasas inducibles como las producidas por Enterobacter, Serratia, Pseudomonas.
ESPECTRO FARMACOLÓGICO.
Primera Generación:
Gran actividad frente a los GRAM Positivos: estreptococos, estafilococo (incluso epidermidis), neumococo.
Anaerobios: Clostridium, GRAN Negativos Shiguella, salmonela, pasteurela, E. Coli, Klebsiella, Proteus M.
Segunda Generación:
GRAM Positivos y GRAM Negativos, excepto Serratia, Morganela y Proteus vulgaris 90%, Citrobacter y Providencia 50%, algunos
anaerobios como Clostridium.
Cefoxitina útil en Bacteroides fragilis y Serratia marcescens.
Cefuroxima en Haemophylus.
Cefamandol en enterobacteriaceas.
Tercera Generación:
Gran actividad contra GRAM Negativos: Haemophylus, E. coli, Klebsiella, Serratia, Proteus mirabilis, Pseudomonas 50-75 %.
Poca actividad sobre anaerobios: excepto Bacteroides fragilis,
Ceftazidima exclusivamente GRAM Negativo.
Actividad notable frente a GRAM Positivos.
FARMACOCINÉTICA.
Vías de Administración:
Vía Oral:
Primera Generación: Cefradrina, Cefalexina, Cefadroxilo.
Segunda Generación: Cefaclor, Cefuroxima axetil.
Tercera Generación: Cefixima.
Vía Parenteral:
Primera Generación: Cefalotina, Cefaliridina, Cefazolina, Cefradrina.
Segunda Generación: Cefoxitina, Cefuroxima.
Tercera Generación: Cefotaxima, Ceftriazona, Ceftazidima, Moxalactam.
Cuarta Generación: Cefpiroma, Cefepima.
Absorción, destino y excreción:
Se absorben por vía oral y/o parenteral.
Se unen variablemente a las proteínas:
Unión baja: Cefalexina, Cefadroxilo, Cefaliridina, Cefradrina, Cefaclor, Ceftazidima.
Unión intermedia: Cefuroxima, Cefotaxima, Cefalotina, Lamoxatam.
Unión alta: Cefoperazona, Ceftriazona, Cefazolina.
Su excreción puede ser:
Renal exclusiva: las de primera generación.
Biliar exclusiva: Cefaclor, Cefoperazona.
Renal y Biliar: Cefazolina, Cefuroxima, Cefotaxima, Ceftriazona, Cefoxitina.
Pasan muy bien la BHE excepto las de primera generación.
Tienen altas concentraciones en todos los tejidos: piel, pulmones, intestinos, pleura, peritoneo, vías aéreas superiores, hueso,
articulaciones, riñón, hígado, vías biliares, orina, humores oculares.
141
REACCIONES ADVERSAS.
Toxicidad: Hipersensibilidad inmediatas y tardías como la penicilina; exantemas, fiebre.
Trastornos psíquicos. Trastornos de función hepática. Trastornos digestivos.
Nefrotoxicidad con Cefalotina y Cefaliridina, debe reducirse la dosis en compromiso renal moderado (todas excepto Cefotaxima,
Cefoperazona, Cefamandol) y severo (todas).
Reacciones locales: dolor por la aplicación, flebitis (muy frecuentes).
Intolerancia con el alcohol: Cefamandol, Cefoperazona, Moxalactam.
Alteraciones de la coagulación. Superinfecciones.
Enterocolitis y colitis pseudomembranosa (poco frecuente).
Síndrome de Stevens Johnson por Cefalosporinas.
INTERACCIONES.
Anticoagulantes orales: efecto Vitamina K.
Diuréticos: aumento toxicidad renal y Ototoxicidad (efecto aditivo).
Aminoglucósidos y Fosfomicina: sinergismo.
Rifampicina, Tetraciclina, Cloranfenicol: antagonismo.
Desplazamiento de unión proteica a: Sulfamidas (hipoglicemia), Fenilbutazona, Anticoagulantes Orales (riesgo de hemorragias),
Hipoglucemiantes.
Alcohol: efecto antabús por bloqueo de la alcohol deshidrogenasa (síntomas: debilidad, cefalea, rubefacción facial, vértigo, vómitos,
taquicardia, sofocación, elevación y luego caída de la presión arterial); cuadros sincopales.
INDICACIONES O USOS TERAPÉUTICOS.
Neumonías de todas las etiologías y en todas las edades: Cefuroxima y Cefotaxima para Haemophylus en niños; Cefazolina (todas
de primera generación) y Ceftriazona para Neumo y Estafilococo.
Infecciones pulmonares.
Infecciones de vías aéreas superiores.
Infecciones osteoarticulares.
Meningitis: haemo, Neumo y Meningo (excepto las de primera generación).
Sepsis. Impétigo, piodermitis, úlceras contaminadas.
Profilaxis de intervenciones intestinales. Infecciones de la piel en general.
142
UNIDAD 39
OTROS BETALACTÁMICOS: CARBAPENEMES – MONOBACTAMICOS – INHIBIDORES DE BETALACTAMASAS
CARBAPENEMES.
Imipenem. Doripenem. Biapenem.
Meropenem. Ertapenem. Faropenem.
Características Generales:
Grupo de ATB obtenidos de Streptomyces cattleya y S. olivaceus con características farmacológicas y antibacterianas de interés
clínico.
Imipenen-cilastatina (inhibidores de dipeptidasa en túbulos renales).
Origen: de la tienamicina (Streptomyces cattleya).
Es resistente a hidrólisis por B-lactamasas.
Espectro bacteriano: Aerobios, Anaerobios, Estreptococos, Enterococos, Estafilococos, Listeria, Entero-bacterias, Pseudomonas,
Acinetobacter.
IMIPENEM. (Zienam)
Antibiótico estrella de las Terapias Intensivas.
Antibiótico con estructura beta-lactámica diferente a las tradicionales, del grupo Carbapenemes, compartido con el Meropenem
(opción ante la resistencia de gérmenes al Imipenem) y el Ertapenem.
Requiere asociarse con la cilastatina para evitar ser desdoblada por la enzima dihidropeptidasa renal, postergación por varias décadas.
Actúa provocando la disrupción de la pared bacteriana. Muy resistente a la hidrólisis de las betalactamasas.
Se une a las PFP. Alergia cruzada con otros beta-lactámicos.
Amplio espectro.
Espectro:
Excelente acción contra gérmenes aerobios y anaerobios.
Stafilococo aureus y S. epidermidis.
Estreptococos (incluso E. pneumoniae resistente a la penicilina).
Enterococo (excepto faecium y cepas penicilino-resistentes no productores de betalactamasas).
Listeria monocytogenes.
Estreptococo incluso algunas cepas meticilino resistentes, pero algunas cepas no son susceptibles.
Excelente acción sobre enterobacteriaceas, incluso cepas cefalosporinas resistentes.
Mayoría de cepas de Pseudomonas y Acinetobacter son inhibidas.
Xantomona maltophilia es resistente.
Numerosos anaerobios incluyendo Bacteroides Fragilis y Fusobacterium son altamente sensibles G (–).
Potente acción contra bacterias anaerobias G (+): Clostridium Perfrigens, Peptococus y Propionibacterium acnes.
Características farmacocinéticas:
No se absorbe por vía oral; náuseas y vómitos por vía parenteral.
Administración por vía EV asociada a la Cilastatina, preparada originalmente en su forma comercial, no atraviesa con niveles útiles
BHE y en LCR pero a dosis elevadas puede dar convulsiones.
Con 500 mg alcanza nivel de 33 mcg con vida media de 1 h, a dosis terapéutica se elimina en la orina por donde es recuperada en
70% como droga activa, sin embargo sin la protección de la cilastatina es hidrolizada por la dipeptidasa originada en el túbulo
proximal con bajas concentraciones en orina.
Semivida: 1 h.
141
Frecuentes (1-20 % de los pacientes): son náuseas y vómitos.
También convulsiones en 1,5 % de pacientes con alteraciones del SNC e insuficiencia renal.
Además flebitis y diarrea.
Hay reacción alérgica cruzada con otros Betalactámicos y hay antagonismo con cefalosporina de 3° generación.
MEROPENEM.
Derivado de la tienamicina.
No requiere coadministración con cilastatina debido a que no es sensible a la dipeptidasa.
Espectro: también similar pero es útil en Pseudomona resistente al Imipenem pero tiene baja actividad contra cocos GRAM Positivos
resistentes.
Por vía IV. La recuperación en orina es de 79 %.
Su vida media es de 1 h.
Efectos colaterales semejantes al Imipenem excepto efecto convulsivo menor (0,5 %).
Falla renal impone reducción en dosis % a grado de insuficiencia y también en ancianos.
Interacciones:
Combinación con Gentamicina aumenta acción contra pseudomonas y con Vancomicina contra stafilococo.
Indicaciones: clínicamente es equivalente al Imipenem salvo las citadas.
ERTAPENEM.
Tiene vida media más larga, se puede administrar una vez al día.
Utilizado para infecciones intra-abdominales y pélvicas.
In vitro mayor actividad que Imipenem, igual que Meropenem, frente a enterobacterias.
Espectro:
Poca actividad frente a P. aeruginosa, Acinetobacter.
Menos activo que Imipenem frente a GRAM Positivos.
Inactivo frente a E. Faecium, E. Fecalis, Atenotrofomonas maltofila, Clamydia, Micoplasma neumonie, Legionella.
Administración vía EV. Metabolización hepática parcial.
Alta unión proteica. Eliminación urinaria, 38 % no metabolizada.
Vida media: 4 h.
Diarrea. Aumento de enzimas hepáticas.
Náuseas. Convulsiones raramente.
Vómitos.
MONOBACTÁMICOS.
Aztreonam. Carumonam.
Nuevo grupo de antibióticos Betalactámicos desarrollados a partir del año 1981.
Se caracterizan por la presencia de un anillo B-lactámico monocíclico y producción natural por bacterias GRAM Negativas.
Obtenidas por fermentación de bacterias GRAM Negativas (Cromobacterias, Agrobacter, Gluconobacter, Flexibacter).
Actualmente por síntesis, algunos en fase de investigación.
AZTREONAM.
Origen y Química:
Chromobacterium violaceum. Derivados del 3-aminomonobactámico (3-AMA).
Espectro:
Espectro semejante a aminoglucósidos.
Aerobios GRAM Negativos: Klebsiella, E. coli, Haemophylus influenzae, Proteus, Serratia; a los que inhibe con concentraciones
menores a 0,1 mcg/ml.
Pseudomonas exigen 0,12 mcg/ml.
Carece de efectos sobre la flora cocoide GRAM Positiva y anaerobia.
Es ácido-lábil por lo que se administra exclusivamente por vía parenteral (IM – EV), 1 – 2 g cada 8 horas.
Administración: vía IM y EV. Vida media: 1,7 h. Poco metabolizado.
Concentraciones bactericidas en plasma, LCR, orina, humor acuoso entre otros tejidos.
Indicaciones:
Sepsis grave a GRAM Negativos y Enterobacteriaceas.
Infecciones intrahospitalarias, gineco-obstétricas, urinarias, intra-abdominales, meningitis.
Interacciones: rara alergia cruzada con B-lactámicos.
139
Principales aplicaciones clínicas:

Como antibiótico único:
Infecciones urinarias de vías o de parénquima. Septicemias y meningitis por GRAM Negativos.
Conococias urogenitales, ano-rectales, faríngeas y articulares. Infecciones biliares.
Neumonías por GRAM Negativos. Osteomielitis por GRAM Negativos.
Infecciones pro Pseudomonas en la fibrosis quística. “Descontaminación intestinal selectiva”
En combinación con anaerobicidas (Metronidazol, Ornizazol o Clindamicina):
Infecciones abdominales. Infecciones óseas postraumáticas.
Infecciones obstétrico-ginecológicas.
En combinación con anti-grampositivos (Vancomicina, Teicoplanina, Clindamicina):
Episodios febriles en neutropénicos. Meningitis neonatal (con Ampicilina).
Infecciones en inmunocomprometidos. Infecciones de quemados.
INHIBIDORES DE LAS BETA-LACTAMASAS.

Beta-lactamasas abren el anillo beta-lactámicos.
Origen natural o adquirido por plásmides.
Substancias capaces de neutralizar acción lítica de estas enzimas inactivadoras llamadas “inhibidores de la betalactamasas” que
comprenden:
Ácido Clavulánico. Sulbactam.
Ácido Olivánico. Tazobactam.
Carecen de efecto antibacteriano, asociados a antibióticos Betalactámicos Penicilinasa sensibles (ampi, amoxi, Carbenicilina,
Ticarcilina); los protegen de la destrucción enzimática, disminuye drásticamente la concentración inhibitoria mínima (CIM) y la
bactericida mínima (CBM), en una palabra ensanchando su espectro al recuperar aquellas pérdidas por la inactivación enzimática.
Ácidos Clavulánico, Sulbactam y Tazobactam:
Actúan sobre B-lactamasas mediadas por plásmidos o por cromosomas.
Actúan sobre B-lactamasas de Stafilococos, Klebsiella, Haemophylus, E. coli, etc.
Asociaciones:
Ácido Clavulánico (125 mg) – Amoxicilina (500 mg). Amoxicilina (500 mg) – Sulbactam (500 mg).
Ticarcilina (3 g) – Ácido Clavulánico (200 mg). Tazobactam (500 mg) – Piperacilina (4 g).
Sulbactam (250 mg) – Ampicilina (500 mg – 1 g).
ÁCIDO CLAVULÁNICO.
Origen: Streptomyces clavuligerus.
Posee débil y escasa actividad intrínseca pero si una potente e irreversible acción inhibitoria de la betalactamasa tipo II de
Richmond. Obtenido del Streptomyces clavuligerus.
Farmacocinética:
Buena absorción VO. También vía parenteral.
Náuseas, vómitos y diarrea. Reacciones de hipersensibilidad.
Indicaciones:
Amoxicilina – Ácido Clavulánico: Haemophylus influenza, Gonococos, E. Coli.
Ticarcilina – Ácido Clavulánico: asemeja a Imipenem, GRAM Negativos, aerobios, Stafilococus aureus, Bacteroides. No sobre
Pseudomonas.
SULBACTAM.
B-lactámico parecido a Ácido Clavulánico. Penetra poco meninges.
Inhibidor “suicida” por unión a B-lactamasa se transforman Excreción renal: 75 %.
ambos en inactivos.
Indicaciones:
Ampicilina – Sulbactam: anaerobios, cocos GRAM Positivos (Stafilococus aureus).
Aerobios GRAM Negativos (no pseudomonas).
Se describen aumentos de resistencia a combinación Ampicilina – Sulbactam.
TAZOBACTAM.
Activa contra B-lactamasas de plásmidos.
Espectro similar a Ticarcilina y Clavulanato.
Asociada a Piperacilina.
Ambos combinados (Tazobactam/Piperacilina) poseen propiedades farmacocinéticas similares.
Se eliminan con una semivida de aproximadamente 80 minutos.
Apenas se metabolizan, y se eliminan en forma inalterada por vía renal.
Indicaciones:
Infecciones abdominales, así como a pulmonares adquiridas en la comunidad, cutáneas y de tejidos blandos.
139
UNIDAD 40
FENICOLES – TETRACICLINAS – GLICILCICLINAS.
TETRACICLINAS.
Consideraciones Generales:
La tetraciclina aislada fue la Oxitetraciclina en 1950 por Finlay.
El núcleo común de grupos ésteres a la función carboxamida ha conseguido mejorar la solubilidad y al mismo tiempo la estabilidad
de las distintas tetraciclinas de por sí insolubles e inestables en el agua.
Son antibióticos de amplio espectro.
Son bacteriostáticos.
Se utilizan intensamente hasta la fecha en zonas rurales por empíricos y por automedicación.
Origen y características químicas:
Las tetraciclinas forman una de las familias de antibióticos más antiguas. La primera de ellas, la Clortetraciclina, fue obtenida en 1948
a partir de Streptomyces aurofaciens, y por ello recibió el nombre de Aureomicina.
La estructura química de estos antibióticos es Tetracíclica, siendo su núcleo central el octahidronaftaceno.
Químicamente todas poseen un grupo químico común llamado naftacenocarboxamina con 4 anillos cerrados, de allí su nombre
“tetraciclos”.
Existen naturales y semisintéticas.
Las naturales derivan del Streptomyces aurofaciens y el rimosus.
Clasificación:
Naturales:
Origen de las tetraciclinas naturales: Naturales por año:
Clortetraciclina deriva del S. aurofaciens. Clortetraciclina (1948).
Demeclociclina deriva del S. aurofaciens. Oxitetraciclina (1950).
Oxitetraciclina deriva del S. Rimosus. Tetraciclina (1953).
Demeclociclina (1957).
Semisintéticos:
Limeciclina. Doxiciclina.
Metaciclina. Minociclina.
Demetilclortetraciclina. Rolitetraciclina (única por vía parenteral).
Según la duración de acción:
De acción Corta – 1ra. Generación:
Clortetraciclina. Tetraciclina. Limeciclina.
Oxitetraciclina. Demeclociclina. Metaciclina.
De acción Prolongada – 2da. Generación:
Demetilclortetraciclina. Doxiciclina. Minociclina.
Inhiben de la síntesis de las proteínas bacterianas, por fijarse a la unidad 30 S (locus A) de los ribosomas.
Bloquean la fijación del aminoacil ARNt al sitio aceptor del complejo ARNm-ribosoma y, en consecuencia, la adición de nuevos
aminoácidos a la cadena peptídica en crecimiento.
Pueden quelar el Magnesio necesario para que se produzca la unión ribosómica e inhibir algunos sistemas enzimáticos bacterianos,
sobre todo los implicados en la fosforilación oxidativa.
De esta manera al impedirse la unión del complejo ARNt-aminoácido con el complejo ARNm-30S, se altera la formación de
polipéptidos con formación de proteínas bacterianas “defectuosas” que perturban definitivamente la vida celular bacteriana.
Acción Bacteriostática. A veces bactericida.
Espectro Antimicrobiano:
Microorganismos:
muy sensibles: son inhibidos con concentraciones iguales o menores a 1 mg/L.
resistentes: no son inhibidos con concentraciones de 8 mg/L.
sobre:
GRAM (+): tienen eficacia limitada (por la existencia de ATB bactericidas y menos tóxicos)
Neumococo.
Stafilococo aureus (tasas de resistencia variables)
GRAM (–): son sensibles Neisseria meningitidis (Minociclina); Neisseria Gonorrea.
BACTERIAS GRAM (–) AEROBIAS: son efectivas para:
Brucella spp. Pasteurela multocida.
Vibrio cólera. Yersinia pestis y enterocólica.
Pseudomona mallei y pseudomallei. Francisella tularlusis.
Hemofilus influenza y Ducreyi.
Son efectivas además en:
Rickettsia spp. Clamidia pneumoniae.
Borrelia. Clamidia trachomatis y Psitaci.
Leptospira. Actinomices israelí.
Treponema Pallidum. Nocardia asteroides (Minociclina).
Mycoplasma pneumoniae.
147
Leve acción fúngica: Candida Albicans.

No son sensibles:
Pseudomona aeruginosa. Shiguella.
Serratia marcescens. Proteus.
Más hidrosolubles De características intermedias Más liposolubles

Clortetraciclina.
Oxitetraciclina.
Demeclociclina. Doxiciclina.
Tetraciclina.
Metaciclina. Minociclina.
Demeclociclina.
Limeciclina.
Absorción: oral e incompleta. Absorción: oral e incompleta. Absorción: oral y completa.
Vida media: 6 – 10 h. Vida media: 10 – 16 h. Vida media: 16 – 20 h.
Absorción:
La absorción de las tetraciclinas se realiza en el estómago y en las primeras porciones del intestino delgado (30–70%), con la excepción
de las tetraciclinas de acción prolongada, que se absorben en gran cantidad (90%).
Alcanzan la Cmáx entre 1 y 3 h después de la administración.
La absorción de las tetraciclinas puede reducirse si se administran junto con alimentos.
Forman quelatos con Ca, Mg, Fe, Al; por ello su ingesta con leche disminuye su biodisponibilidad en 60-75%.
Con bicarbonato sódico disminuye su biodisponibilidad en 50%.
Distribución:
Difunden bien por todos los tejidos.
Atraviesan bien la placenta y leche materna; también BHE.
Se concentra en hígado, bilis, recirculación enterohepática.
Minociclina: alcanza concentraciones buenas en lágrimas y saliva, útil para eliminar portadores de meningococo.
Se concentran en el tejido óseo y dental del feto, por lo que no deben administrarse a embarazadas.
Metabolismo: en el hígado, por conjugación con ácido glucurónico.
Excreción:
Se excretan por la orina, bilis, lágrimas, saliva y leche materna; principalmente en forma activa.
La vía de eliminación es la renal, a través de la filtración glomerular. Aunque en el caso de las tetraciclinas de larga duración la vía
más importante es la excreción biliofecal, tras sufrir circulación enterohepática.
Reacciones Adversas:
Por irritación: pirosis, Epigastralgia.
Por irritación local:
IM: dolor en el sitio de inyección. EV: tromboflebitis.
Digestivas:
estomatitis, glositis, náuseas, vómitos, diarreas;
alteración de la flora intestinal por: Candida Albicans, Stafilococus aureus, Proteus, Pseudomonas, Enterococos.
Hepáticas: ictericia, insuficiencia hepática, estatosis.
Renales: Síndrome de Fanconi, neuropatías, glomerulopatías.
Alérgicas: urticarias, fiebre, Fotosensibilidad, Síndrome de Stevens-Johnson (dermatitis tóxica grave), fototoxicidad.
Neurológicas: mareos, vértigos, irritabilidad, hipertensión endocraneana.
Hematológicas: anemia, leucopenia, púrpura no trombocitopenica.
Sobreinfecciones: vaginitis, infecciones respiratorias, infecciones sistémicas por hongos.
Óseas y dentarias: detención del crecimiento (hasta 40%) por depósito de ATB en el hueso; hipoplasia ósea, tinción dentaria (si ocurrió
entre los 5 meses y los 5 años la pigmentación es permanente).
139
Interacciones:
Interactuante Mecanismo probable Consecuencia

Alcalinos, leche, aluminio, bicarbonato de Disminución de la absorción y
Menores niveles del antibiótico
calcio, sales, hierro, zinc formación de quelatos
Barbitúricos, Alcohol Inducción enzimática Menores niveles séricos
Carbamazepina, difenil Hidantoína Inducción enzimática Acorta la vida media del antibiótico
Diuréticos, Metoxiflurano aditivo Nefrotoxicidad

Inhibe la disolución y la absorción Disminución de la actividad del
Cimetidina
del antibiótico antibiótico
Anticoagulantes orales Por inhibición enzimática Prolongan efectos anticoagulantes
Aplicaciones terapéuticas:
Profilaxis:
Individuos que conviven con enfermos de cólera.
Portadores de Neisseria meningitidis (Minociclina, Rifampicina).
Cirugía intestinal.
Primera elección:
Brucelosis (con Estreptomicina o Rifampicina).
Infecciones por Rickettsia spp.
Como alternativa:
Penicilina: en sífilis y gonorrea.
Estreptomicina: en tularemia.
Contraindicaciones:
En embarazadas.
En niños.
Utilizar con precaución en Insuficiencia Renal.
GLICILCICLINAS.
La Tigeciclina es el primer antibiótico autorizado del grupo de las glicilciclinas, derivadas de las tetraciclinas.
Espectro:
Actúa sobre un amplio espectro de bacterias aerobias y anaerobias, entre las que se incluyen:
Staphylococcus aureus resistentes a meticilina, Enterococcus faecalis y faecium,
Estafilococos coagulasa-negativos, Acinetobacter baumanii,
Streptococcus pneumoniae resistentes a penicilina, Stenotrophomonas maltophilia.
Además, son sensibles algunas enterobacterias, (incluidas cepas de E. coli y Klebsiella pneumoniae productores de B-lactamasas de
espectro extendido).
Entre los anaerobios: Bacteroides fragilis y Clostridium difficile.
Debido a su escasa biodisponibilidad oral, la tigeciclina tiene que administrarse por vía IV.
La distribución es buena, alcanzando concentraciones suficientes en la mayoría de los tejidos.
El 60% de la dosis administrada se elimina por las heces, vía excresión biliar, y un 30% aproximadamente por la orina.
Tanto en bilis como en orina el fármaco se encuentra fundamentalmente en forma activa.
Su vida media de eliminación es de 40 h.
Reacciones adversas:
Trastornos gastrointesinales: náuseas, vómitos, diarrea, dolor abdominal y, excepcionalmente, pancreatitis.
También puede producir:
flebitis, exantema cutáneo y prurito.
aumento de amilasa, transaminasas y bilirrubina,
Interacciones y observaciones:
Hay un aumento del 20-40% del efecto anticoagulante de la warfarina, lo que constituye la única interacción de importancia clínica.
Durante el tratamiento con tigeciclina, puede prolongarse el tiempo de tromboplastina parcial activado y el tiempo de protrombina.
Debe reducirse la dosis en insuficiencia hepática grave. No requiere ajuste de dosis en insuficiencia renal.
En infecciones intraabdominales complicadas.
La dosis recomendada (100 mg inicial, seguida de 50 mg/12h).
150
FENICOLES.
Cloranfenicol.
Tianfenicol.
Origen y Características químicas:
Se aisló en 1947 del Streptomyces Venezolae, se obtiene actualmente en forma sintética del Ácido Dicloroacético y del p-
nitrobenceno.
Bacteriostático en general.
Bactericida para H. influenzae y S. Tiphi.
Es ATB de amplio espectro (bacterias, micoplasmas, rickettsias, Haemophylus, Salmonelle Tiphy).
Químicamente posee un grupo aromático benceno (derivado nitrado) al que se le atribuye los efectos tóxicos (medulotoxicidad) y
una cadena lateral alifática –propanodiol– en la que estriba su actividad antibiótica.
Actúa inhibiendo la síntesis proteica.
Se fijan en la subunidad 50S del ribosoma tras penetrar por difusión facilitada en el citoplasma bacteriano.
Impidiendo la traslocación en el ARNm de la cadena polipeptídica.
Puede inhibir la síntesis proteica de células del huésped (eucariotas) lo que explica su potencial toxicidad.
La resistencia bacteriana se genera por enzimas inactivantes transmitidas por plásmidos, constitutivos o inducibles.
Espectro antimicrobiano:
Alta sensibilidad: cuando inhibe a concentraciones menores de 5 mg/L.
Resistentes: cuando no se inhibe a concentraciones por encima de 16 mg/L.
Actúa sobre:
Cocos GRAM (+): ST pneumoniae.
Gérmenes GRAM (-):
Haemophylus influenza. Borsetella pertusis. Brucella SPP.
Vibrio cólera. Neiseria Meningitidis.
Salmonella typhi. Pasteurella.
Gérmenes Anaerobios: Bacteroides Fragilis – Clostridium SPP.
Además:
Rickettsia spp. Clamydia tricomatis. Mycoplasma pneumoniae.
No actúa sobre:
Proteus. Pseudomona Aeruginosa. Mycobacterias.
Absorción:
Vía Oral: palmitato. Vía EV: succinato.
Distribución:
Difunde por todos los tejidos y líquidos corporales. Pasa a placenta y leche materna.
Penetra bien el SNC. Poco pasaje a la bilis.
Concentración en LCR cercana al Plasma (60-80%).
Unión proteica:
Cloranfenicol: 55%. Tianfenicol: 5 – 10%.
Metabolismo: El Cloranfenicol se metaboliza en el hígado, por conjugación con ácido glucurónico.
Excreción:
El tianfenicol: es excretado en su mayor parte en forma activa por el riñón a través de filtración glomerular.
El cloranfenicol: solo se elimina en forma activa por esta vía (filtración glomerular) en escasa cantidad: 10% de la dosis.
Tambipen otra vía es la secreción tubular activa.
Semivida: de ambos fármacos es de unas 4 h.
En pacientes con insuficiencia hepática funcional (neonatos) y orgánica (cirrosis) el incremento de la vida media del cloranfenicol
aumenta notablemente.
La insuficiencia renal no modifica sustancialmente la vida media del cloranfenicol, aunque ocasiona la acumulación de sus
metabolitos, que pueden resultar tóxicos.
Reacciones adversas y Toxicidad:
Potencialmente riesgoso en el embarazo y en la lactancia.
Su efecto colateral más temido es la anemia aplásica y la pancitopenia que tienen dos comportamientos muy distintos según ciertos
factores.
Digestivos: náuseas, vómitos, diarreas, glositis, estomatitis.
Hepáticos: hepatititis colestásica.
Hemáticos: aplasia medular, anemia hemolítica, leucopenia, plaquetopenia.
Nerviosos: neuritis óptica, polineuritis, encefalopatías, hipertensión endocraneana (en niños), confusión mental.
Alérgicas: fiebre, erupciones cutáneas, eosinofilia
Síndrome del niño gris: en neonatos prematuros con piel gris, cianosis, vómitos, hipotermia y shock, todo por inmadurez hepática,
metabolismo insuficiente y acumulación a niveles tóxicos.
Reacción de Harisch-Herxheimer: usado en sífilis, tifoidea y brucelosis por lisis bacteriana y liberación de endotoxinas caracterizada
por fiebre, escalofríos, mareos, dolor corporal generalizado, diarreas, hemorragias, abdomen agudo con cuadro
seudoperforativo.
150
La toxicidad más importante del cloranfenicol ocurre en la médula ósea. Se han descrito dos tipos de efectos:
Farmacológicamente Carácter y Cuadro Cuadro

Provocada por Pronóstico Cuadro clínico
es aparición citohistopatológico hematológico
Inhibición de
Anemia aplásica.
síntesis
Leucopenia.
Posología Reversible proteica y
Trombocitopenia. Anemia.
concentración + Dosis e alteraciones de
Púrpuras. Hemorragias.
30 mcg/ml y Tiempo- inmediata Bueno la matriz
Disminución de Infeccione.
tratamiento dependiente en su mitocondrial.
reticulocitos. Sepsis.
más de 15 días. aparición Normoblastos y
Aumento de la
mieloblastos
ferremia.
vacuolizados.
Idiosincrasia Sx. anémico
Alteraciones Pancitopenia.
medicamentosa grave.
No dosis genéticas y Aplasia medular.
Influencias: Irreversible Fatal Sx. febril.
Tiempo- cromosómicas. Anemia hemolítica.
Constitucion y tardía (80-90 %) Sx. infeccioso.
dependiente Aplasia medular Agranulocitosis.
raza y local. Sx. hemorrágico
completa. Arreticulocitosis.
Geográfica grave.
Interacciones:
Droga interactuante Consecuencia Mecanismo probable:

Hipoglucemiantes orales.
Biguanidas. Hipoglicemia. Inhibición enzimática mitocondrial.
Tetraciclinas.
Inhib. metabólica intermedia
Alcohol Efecto antabús.
(acetaldehído).
Anticoagulantes. Hemorragias.
Inhibición enzimática mitocondrial.
Bilirrubina. Ictericia del recién nacido.
Fenitoínas.
Aumento de la toxicidad de las fenitoínas. Inhibición enzimática mitocondrial
Hierro, Ácido fólico,
Retardo de la respuesta hematológica Menor utilización del hierro.
cobalamina.
Indicaciones:
Infecciones por anaerobios: el cloranfenicol es uno de los antibióticos más activos sobre bacterias anaerobias, influido Bacteroides
fragilis.
Salmonelosis: el cloranfenicol, por su actividad, debe considerarse antibiótico de primera línea en la fiebre tifoidea, en particular en
las formas más graves.
Tratamiento alternativo:
Meningitis bacteriana: en las producidas por H. influenzae resistentes a ampicilina, también por S. pneumoniae y Neiseria
meningitidis.
Absceso cerebral: en terapia empírica constituye una alternativa válida, asociado a penicilina o no.
Rickettsiosis: el cloranfenicol es una buena alternativa de las tetraciclinas en los casos enque estas estén contraindicadas
(embarazo, insuficiencia hepática, niños menores de 8 años y alergia a tetraciclinas).
Otras infecciones: el cloranfenicol es una buena alternativa en:
Brucelosis. Linfogranuloma venéreo.
Psitacosis. Fiebre recurrente y tularemia.
Asociados a otros ATB, en el tratamiento de:
Enfermedad infecciosa pélvica. Infecciones intraabdominal. Abscesos cerebrales.
Producidas por Anaerobios GRAM (–).
Contraindicaciones:
Anemia aplásica.
Pancitopenia.
Combinación con Drogas Hematotóxicas.
152
UNIDAD 41
LINCOSAMIDAS – MACRÓLIDOS – CETÓLIDOS.
MACRÓLIDOS.
Origen y estructura química:
La Eritromicina fue el primer macrólido que se descubrió en 1952, por McGuire.
Productos metabólicos de una cepa del Streptomyces erythreus.
Los macrólidos son antibióticos naturales, semisintéticos y sintéticos que ocupan un lugar destacado en el tratamiento de infecciones
causadas por bacterianas intracelulares.
Origen de los macrólidos:
Eritromicina: Streptomyces erythreus. Midecamicina: Streptomyces micarofaciens.
Espiramicina: Streptomyces ambofaciens. Lincomicina: Streptomyces lincolnensis.
Estructura química:
La estructura química de los macrólidos se compone de un anillo lactónico macrocíclico unido por un enlace glucosídico a diversos
desoxiazúcares aminados.
Objetivos de los nuevos componentes:
Mejorar la actividad antibacteriana; Disminuir los efectos adversos, en especial los
Mejorar la absorción oral; gastrointestinales;
Prolongar la vida media de eliminación: aumento del intervalo Reducir las interacciones farmacológicas.
de dosis;
Clasificación:
Químicamente hay 3 grupos de macrólidos:
Anillo lactónico con 14 átomos: Anillo lactónico con 15 átomos:
Eritromicina. Azitromicina.
Oleandomicina. Anillo lactónico con 16 átomos:
Roxitromicina. Espiramicina.
Claritromicina. Josamicina.
Diritromicina. Diacetilmidecamicina.
Fluritromicina. Roquitamicina.
Clasificación por grupos:
Lincomicinas:
Lincomicina. Sinergistinas:
Clindamicina. Virgianimicina.
Macrólidos: Pristinacimicina.
Eritromicina. Azálidos:
Espiramicina. Azitromicina.
Oleandomicina. Ketólidos:
Novobiocina. Telitromicina.
Midecamicina.
Mecanismo de acción y resistencia bacteriana:
Los macrólidos inhiben la síntesis de proteínas de las bacterias por unirse el sitio P en la subunidad 50S del ribosoma bacteriano:
Los del grupo de la eritromicina bloquean el proceso de translocación del peptidil-ARNt en el ribosoma.
Los del grupo de la espiramicina inhiben la formación del enlace peptídico previo al proceso de translocación.
Estas diferencias en el mecanismo de acción se explican por la existencia de diferentes sitios de fijación: la proteína L22, a la que
se se une la eritromicina, y la proteína L27, a la que se fijan los del grupo de la espiramicina.
El efecto de los macrólidos puede ser bacteriostático o bactericida dependiendo de:
La especie bacteriana sobre la que actúan;
Tamaño del inóculo;
Fase de crecimiento en que se encuentren las bacterias;
Concentración que alcance el antibiótico en el lugar de la infección.
Hay que considerar que los macrólidos se caracterizan por requerir 2 – 4 veces la concentración mínima inhibidora (CMI) para
conseguir la concentración mínima bactericida (CMB), y que esta concentración debe mantenerse durante el tiempo
suficiente (efecto dependiente del tiempo).
A concentraciones subinhibidoras se mantiene el efecto antibacteriano (efecto postantibiótico) durante un tiempo variable para
los diferentes macrólidos y las diferentes especies bacterianas.
La aparición de resistencias puede deberse a diferentes mecanismos:
Bacterias GRAM Negativas: (enterobacterias) son intrínsicamente resistentes a la eritromicina, porque, al ser una base débil, no
atraviesa la membrana externa de la pared bacteriana.
Mutación cromosómica: que provoca alteraciones en el sitio de fijación de la subunidad 50S, por lo que disminuye la afinidad a
la eritromicina y, con frecuencia, a otros macrólidos y lincosamidas. Este tipo de resistencia se ha demostrado en Bacillus
subtilis, S. pyogenes, S. pneumoniae, Mycobacterium avium y otras.
Alteraciones en el ARNr 50S: mediadas por la transferencia de plásmidos que contienen el gen de una ARN-metilasa capaz de
metilar la adenida (reduce la fijación de ATB).
Además, la ARN-metilasa es inducible por concentraciones bajas de eritromicina, la cual resulta ineficaz contra la exposición
a las bacterias. Ejemplo: S. aureus, S. pyogenes y Enterococcus faecalis.
153
Inactivación enzimática: de los macrólidos por esterasas y fosforilasas bacterianas. En cepas de E. coli se ha identificado una
esterasa capaz de hidrolizar el aniño lactónico de los macrólidos de 14 átomos, lo que les confiere una alta resistencia a estos
ATB.
Presencia de diferentes bombas de eflujo, codificadas cromosómicamente, que pueden favorecer la resistencia a macrólidos,
lincosamidas y estreptograminas. Este mecanismo es de gran importancia en el desarrollo de resistencia en S. pneumoniae.
Sensibles:
Cocos GRAM Positivos. Bacterias anaerobias (bucales). Algunos bacilos GRAM Positivos.
Obs: gran sensibilidad de los Estreptococos (fármacos de elección en alérgicos a penicilinas).
Resistentes:
Bacilos GRAM Negativos.
Los Neumococos Resistentes a Penicilina, también presentan resistencia a la mayoría de los macrólidos.
Ningún macrólido es activo sobre estafilococos meticil-resistentes ni sobre enterococos.
Gran actividad:
Eritromicina: Legionella, Mycoplasma, Chlamydia, Campylobacter, Toxoplasma.
Claritromicina: presenta mayor actividad (in vitro) sobre Anaerobios GRAM Positivos, Chlamydia trachomatis y Legionella
pneumophila.
Azitromicina: mayor sensibilidad de las cepas H. influenzae y H. parainfluenzae.
Claritromicina: mayor actividad sobre micobacterias: M. avium, M. tuberculosis (se potencia con clofazamina o rifabutina).
Obs:
La claritromicina presenta una actividad de 10 – 50 veces mayor que eritromicina y 4 – 8 veces más potente que la azitromicina
sobre M. chelonae.
Tanto claritromicina como azitromicina son más potentes que eritromicina sobre M. fortuitum.
Gran actividad a patógenos entéricos:
Azitromicina y Claritromicina:
Campylobacter jejuni. Bordetella pertussis. Ureaplasma urealyticum.
Helicobacter pylori. Corymebacterium dyphtheriae. Treponema pallidum.
Borrelia burgdorfeni. Neisseria gonorrhoeae.
Espiramicina, Claritromicina y Azitromicina: poseen una actividad superior sobre Toxoplasma gondii, que los demás macrólidos.
Absorción:
La eritromicina:
Vía Oral:
La Eritromicina base: es inactivada rápidamente en el medio ácido del estómago.
Comercializado en forma de cápsulas con cubierta entérica.
La biodisponibilidad oral de la eritromicina mejora con las diferentes sales: estolato, estearato, etilsuccinato o propionato.
Más estables en medio ácido.
Liberación eritromicina por hidrólisis en duodeno.
154
Vía Parenteral:
Por vía IV: se utiliza en forma de gluceptato o lactobionato, sales más solubles en agua, con las que alcanzan concentraciones
plasmáticas mayores que las correspondientes a la misma dosis por vía oral.
La vía IM: es muy dolorosa, por lo que para la administración parenteral solo se utiliza la vía IV.
Administración lenta y diluida.
La absorción oral de los nuevos macrólidos es mejor que la de la eritromicina; la biodisponibilidad de la claritromicina es más del
doble y la de la azitromicina 1,5 veces mayor.
La existencia de alimentos de los macrólidos: la de la azitromicina se reduce hasta valores, que pueden llegar a ser del 50%, y la de la
claritromicina mejora en el estómago lleno, lo que está relacionado, al menos en parte, con una mayor estabilidad en el medio
ácido.
Distribución:
Amplia distribución en el organismo.
No atraviesa la BHE. Si la placenta y la leche materna.
Pasa al líquido ascítico, pleural, prostático, bronquial.
Las concentraciones de la Azitromicina en próstata, amígdalas, pulmón, riñón y mucosa gástrica son 10 a 100 veces mayor que la
plasmática.
La eritromicina atraviesa la barrera placentaria. En el feto las concentraciones plasmáticas aproximadamente del 2% en relación con
la concentración materna, y en la leche materna, donde alcanza concentraciones aproximadamente de 50% de la plasmática.
Alcanza humor acuoso. No el líquido sinovial.
Alta concentración intracelular en macrófagos y leucocitos.
Útil en bacterias intracelulares Legionella, chlamydia.
Eliminación:
Los macrólidos son metabolizados por enzimas del sistema microsómico hepático, especialmente CIT P-450 (CYP3A4).
La eritromicina: es parcialmente metabolizada por desmetilación, se elimina fundamentalmente por la bilis (80%). Parcialmente
puede reabsorberse en el intestino, eliminándose por las heces en gran proporción.
La eliminación de la claritromicina: se produce también por el metabolismo hepático, fundamentalmente (78%); y por excreción renal.
En el caso de la azitromicina: la mayor parte del fármaco absorbido se elimina por la bilis en forma de fármaco activo o como
metabolitos bacteriológicamente inactivos; solo entre el 6 y 15 % se elimina en forma activa por la orina.
Eliminación transintestinal, principal vía de eliminación de la azitromicina; fundamentalmente por las heces y una pequeña
proporción por la orina (eliminación renal activa: 5%).
La diritromicina: se elimina por heces, fundamentalmente en forma de eritromicilamina, y escasamente por orina.
Concentración máxima: se alcanza con cualquiera de los macrólidos 1,5 – 3 h después de su administración por vía oral, siendo
significantemente más baja con Azitromicina y Diritromicina por su rápida distribución tisular.
Vida media:
Eritromicina: 1,5 h. Roxitromicina: 13 h. Diritromicina: 30 – 44 h.
Claritromicina: 3,5 – 7 h. Azitromicina: 40 h.
En pacientes anúricos, puede prolongarse hasta 5 h (eritromicina).
Ni la hemodiálisis ni la diálisis peritoneal disminuyen la concentración plasmática de la eritromicina.
155
Tienen escasa toxicidad.
Tras la administración (VO – Parenteral) de eritromicina puede aparecer dolor abdominal, acompañado de náuseas, vómitos y/o
diarrea.
Por vía IV, los macrólidos pueden producir tromboflebitis.
Pueden prolongar el intervalo QT en el ECG.
Se han descrito arritmias ventriculares graves (torsades de pointes) en pacientes tratados con eritromicina, Roxitromicina y
claritromicina.
Pueden provocar reacciones alérgicas que cursan con erupción cutánea, fiebre y eosinofilia.
La eritromicina puede causar Colestasis hepática.
La administración de eritromicina, a dosis alta o a personas de edad avanzada o con insuficiencia renal, tanto por vía oral como
parenteral, puede producir sordera con vértigo o acufenos. La toxicidad acústica también se ha descrito en pacientes tratados
con azitromicina.
Interacciones:
Los macrólidos pueden producir interacciones con otros fármacos por reducir su metabolismo hepático por enzimas del citocromo P-
450.
Grupo 1: Macrólidos con anillo lactónico de 14 átomos de carbono que tienen un amino – azúcar con una amina terciaria.
Ejemplo: Troleandomicina, Eritromicina y sus profármacos forman nitrosoalcanos, reducen el metabolismo y pueden originar
interacciones.
Grupo 2: sin embargo, otros entre los que incluyen derivados Semisintéticos (Midecamicina, Miocamicina, Josamicina,
Fluritromicina, Roxitromicina y Claritromicina) producen interacciones con menor frecuencia.
Grupo 3: se considera que Espiramicina, Azitromicina, Roquitamicina y Diritromicina no originan este tipo de interacciones.
En consecuencia los macrólidos del Grupo 1 deben ser evitados en pacientes que requieran tratamiento simultáneo con otros
fármacos metabolizados por enzimas citocromo P-450.
Ejemplos:
Eritromicina, Troleandomicina: inhiben metabolismo de Midazolam, ciclosporina.
Roxitromicina: inhibe metabolismo Midazolam.
Eritromicina y Claritromicina: incremento de niveles plasmáticos de Terfenadina; la Azitromicina no tiene este efecto.
Son de primera elección en neumonía por: Legionella pneumophila y Mycoplasma pneumoniae, tosferina, difteria y gastroenteritis
por Campylobacter jejuni.
Eficaz en Moraxella catarrhalis, Eikenella cornodens y Listeria monocytogenes.
Se utilizan como alternativa a las tetraciclinas: en las infecciones por Chlamydia trachomatis, especialmente cuando las tetraciclinas
están contraindicadas (niños menores de 8 años y embarazadas).
En infecciones respiratorias por H. influenzae, la Azitromicina es la más eficaz.
La Claritromicina es de elección en la infecciones por Mycobacterium avium complex, y es más activa sobre Helicobacter pylori en
asociación con omeprazol en el tratamiento de la úlcera péptica.
La Espiramicina puede ser útil en la profilaxis de la meningitis meningocócica.
CETÓLIDOS.
Telitromicina. Cetromicina.
Generalidades:
Se consideran como un nuevo grupo por su actividad sobre bacterias como el neumococo.
Derivan de la eritromicina A.
Conservan en su estructura el anillo lactónico de 14 átomos y el azúcar D-desomina unido en posición 5.
Las diferencias más importantes, que condicionan su actividad antibacteriana y las características farmacocinéticas, son la
desaparición del azúcar neutro 1-cladinosa de la posición 3 y la subsiguiente oxidación del 3-hidroxilo a un grupo cetónico
funcional.
Mecanismo de acción y actividad antibacteriana:
Sus mecanismo de acción es similar al de los macrólidos:
Inhiben la síntesis de proteínas por unirse a la subunidad ribosómica 50S en un sitio muy próximo a la peptidiltransferasa, si bien
se unen a la ribosoma con mayor afinidad.
Se ve también alterada, a concentraciones elevadas, la formación de la subunidad 30S.
La actividad antibacteriana se mantiene en estreptococos resistentes a los macrólidos.
Útil en el tratamiento de infecciones por mutantes de S. pneumoniae resistentes a macrólidos, con anillo de 14, 15 y 16 átomos,
y a penicilina conservan sensibilidad a la Telitromicina.
Son sensibles también:
S. pyogenes resistente a Mycoplasma pneumoniae. Bordetella pertusis.
eritromicina. Legionella. Corynebacterium.
Moraxella catarrhalis. C. pneumoniae. Listeria monocytogenes.
Haemophylus influenzae. U. urealyticum.
156
La Telitromicina se absorbe muy bien por vía oral.
Biodisponibilidad: 60%.
La absorción es rápida, alcanza la Cmáx en 60 min. Se ve modificada por los alimentos.
Por su carácter lipofílico, se distribuye muy bien en los tejidos y alcanza elevadas concentraciones intracelulares, en especial en
macrófagos y polimorfonucleares.
Unión proteica: 70%. Semivida: 7 h.
Eliminación: el 12,7% se elimina sin modificar por la orina y un 7% también en forma activa, se elimina por las heces.
En presencia de insuficiencia renal grave, debe reducirse la dosis un 50%, hecho especialmente importante en pacientes con
afectación hepática coexistente.
Trastornos digestivos: diarrea, náuseas y vómitos. Colitis pseudomembranosa.
Reacciones alérgicas escasas (0,4 %). Eritema multiforme.
Alteraciones hepáticas. Visión borrosa.
Empeoramiento de la miastenia gravis, pérdida transitoria de conciencia y alteraciones temporales de la visión.
Por su metabolismo hepático, los cetólidos aumentan concentraciones de fármacos que usan este sistema metabólico.
La principal indicación es el tratamiento de la neumonía adquirida en la comunidad (neumocócica) resistente a penicilina y
macrólidos.
Contraindicaciones: en la miastenia gravis.
LINCOSAMIDAS.
Lincomicina. Clindamicina.
La Lincomicina fue el primer antibiótico que se descubrió de este grupo; que se obtuvo de cultivos de Streptomyces lincolnensis.
Contienen un aminoácido unido a un aminoazúcar.
La Clindamicina es un derivado semisintético de la Lincomicina.
Es el derivado 7-cloro-7-desoxi de la Lincomicina.
Se caracteriza por poseer mayor actividad antibacteriana y mejor absorción en el tracto gastrointestinal.
La Lincomicinas pueden actuar como Bacteriostáticos o Bactericidas, dependiendo de la concentración del fármaco que se alcance
en el sitio de infección y la susceptibilidad del microorganismo infectante.
Se unen a la subunidad 50S de los ribosomas, en los mismos receptores que la eritromicina y el cloranfenicol. Está unión inhibe la
síntesis de proteínas bacterianas.
Inhiben la peptidil-transferasa, interfiriendo, en principio, la unión del sustrato aminoacil-ARNt al sitio A de la subunidad ribosómica
50S.
De espectro de acción semejante, incluye: bacterias grampositivas y anaerobias grampositivas y gramnegativas. No son sensibles
las aerobias gramnegativas.
La Clindamicina es de dos a cuatro veces más potente que la Lincomicina.
La Clindamicina es activa contra la mayoría: de cocos GRAM positivos aeróbicos, incluyendo estafilococos, el estreptococo
pneumoniae y otros estreptococos.
La Clindamicina es útil contra algunos microorganismos GRAM Positivos y Negativos anaerobios como:
Actinomices, Fusobacterium, Peptoestreptococos.
Bacteroides fragilis, Propionibacterium,
Clostridium Perfrigens, Peptococus,
Algunas cepas de Haemophylus influenzae y Neisseria Gonorrheae pueden ser inhibas por la Clindamicina. Este fármaco también es
activo contra la Gardnerella vaginalis.
El MIC de la Clindamicina para la mayoría de las bacterias anaerobias susceptibles es de 0.1—4 µg/mL.
Resistencia bacteriana:
Se ha observado resistencia natural y adquirida en algunas cepas de estafilococos, estreptococos y Bacteroides fragilis.
Existe una clara evidencia de resistencia cruzada completa entre la Lincomicina y la Clindamicina.
También se ha observado una resistencia cruzada parcial entre la Clindamicina y la Eritromicina.
El mecanismo de resistencia es similar al de los macrólidos.
La Clindamicina puede ser administrada por vía Oral y por vía Parenteral (tanto por vía IM como IV).
Administración:
Vía oral: tmáx es de 1 h, Cmáx de 2,8 mg/L.
Aproximadamente el 90% de una dosis oral de Clindamicina se absorbe rápidamente en el tracto gastrointestinal.
Después de la administración de Clindamicina por vía IV o IM, las concentraciones pico del fármaco se alcanzan a las 3 h.
La presencia de alimentos en el estómago no modifica la absorción.
Distribución:
La distribución es buena, alcanzando concentraciones altas en el hueso y los líquidos sinovial, pleural y peritoneal.
Llega muy mal al sistema nervioso central.
Atraviesa la barrera placentaria y aparece en la leche materna.
También se acumula en PMN, macrófagos y abscesos.
153
Metabolismo: la Clindamicina es parcialmente metabolizada en el hígado.

Excreción:
La eliminación urinaria es muy escasa (6 – 10 %), habiéndose detectado, tanto en bilis como en orina, dos metabolitos activos.
Semivida:
Clindamicina: 2 – 2,5 h. Lincomicina: 3 – 6 h.
En caso de anuria puede prolongarse hasta 6 h (Clindamicina).
La Clindamicina es poco tóxica. Puede producir dolor en inyección IM y tromboflebitis por vía IV.
Para Lincomicina, la inyección IV rápida produce hipotensión y colapso cardiovascular.
Los efectos adversos gastrointestinales más importantes se localizan en el tracto gastrointestinal.
Náuseas, vómitos, dolor abdominal y tenesmos.
Diarrea asociada a Clostridium difficile y Colitis pseudomembranosa (por sobreinfección).
Adicionalmente puede causar:
Bloqueo neuromuscular.
Síndrome de Steven Johnson.
Alteraciones hematológicas (discrasias sanguíneas, neutrocitopenia, trombocitopenia y agranulocitosis).
Reacciones alérgicas dermatológicas (erupción cutánea, urticaria, a veces fiebre).
Clindamicina eficaz en el tratamiento de las infecciones por anaerobios (Bacteroides fragilis).
Alternativa válida a las penicilinas en las infecciones por S. aureus MetS (osteomielitis y artritis séptica).
Acné vulgar (que no responden tetraciclinas o eritromicina).
Vaginosis bacteriana (Causada por la Gardnerella).
Encefalitis por Toxoplasma Gondi.
Neumonía por pneumocystis carinni.
Enfermedad Pélvica Inflamatorio (por vía IV junto con Aminoglucósido por vía IV).
Infecciones por GRAM Positivos aerobios.
158
UNIDAD 42
AMINOGLUCÓSIDOS – ESPECTINOMICINA – FOSFOMICINA.
AMINOGLUCÓSIDOS.
Generalidades:
Los aminoglucósidos constituyen un grupo de antibióticos de gran importancia en el tratamiento de las enfermedades infecciosas,
fundamentalmente por su actividad sobre enterobacterias y otras bacterias gramnegativas (especialmente Pseudomonas), con
frecuencia resistente a otros antibióticos.
Son bactericidas.
Origen y química:
El primero obtenido fue la Estreptomicina, a partir de Streptomyces griseus.
De diferentes cepas de Streptomyces se obtuvieron: la Neomicina, la Kanamicina, la Tobramicina y la Paromomicina.
La Gentamicina y la Sisomicina fueron aisladas de diferentes especies del género Micromonospora.
La Amikacina y la Dibekacina son derivados químicos de la Kanamicina, y la Netilmicina es un derivado semisintético de la Sisomicina.
Todos los derivados contienen un anillo aminociclitol derivado del inositol uniéndose a esta por enlaces glucosídicos dos o más
azúcares con grupos amino o sin ellos.
Muy polares de carácter fuertemente básicos (pH alcalino favorece sus propiedades antibióticas).
Clasificación:
Estreptomicina.
Neomicina:
Kanamicina.
Di-de-oxi-kanamicina. Amino-deoxi-kanamicina. Amikacina.
Neomicina.
Paramomicina.
Aminosidina.
Gentamicina.
Ribostamicina.
Espectinomicina.
Lividomicina.
Tobramicina.
Sisomicina.
Farmacognosia de los aminoglucósidos:
Estreptomicina  Streptomyces griseus.
Kanamicina  S. kanamicetus.
Aminodeoxikanamicina  S. kanamiceticus.
Neomicina  S. Fraediae.
Aminosidina  Streptomyces critomiceticus.
Paramomicina  S. rimosus.
Tobramicina  S. tenebrarius.
Espectinomicina  S. spectabilis.
Gentamicina  Micromospora purpurem.
Sisomicina  Micromospora inyoensis.
En aerobiosis, los aminoglucósidos ejercen una acción bactericida, dependiente de la concentración (mecanismo no conocido).
Los aminoglucósidos penetran en el interior de las bacterias previa unión a la membrana de las bacterias por simple enlace iónico, un
proceso pasivo no dependiente de energía.
Una vez en el interior de las bacterias, los aminoglucósidos inhiben la síntesis de proteínas. La estreptomicina interactúa de forma
específica con la subunidad 30S del ribosoma.
Como mecanismos adicionales se sugieren las alteraciones en la membrana citoplasmática con salida de elementos intracelulares, y
alteraciones en el metabolismo y la respiración celular.
Espectro:
Gram Positivos:
Estafilococo meticilino-resistente (asociada a Oxacilina). Brúcela.
Enterococo (asociada a Penicilina). Yersinia pestis.
Neumococo.
Gram Negativos:
E. coli (amika 98%, tobra y genta 90%). Pseudomonas (amika 92%, genta y tobra 75%).
Klebsiella (amika 95%, tobra y genta 60%). Citrobacter (amika 90%, genta y tobra 70%).
Enterobacter (amika 97%, genta y tobra 55%). Acinetobacter (amika 80%, genta y tobra 70%).
Proteus indol más y menos (amika 95%, genta y tobra 80%). Salmonella (amika 95%, genta y tobra 70%).
Serratia (amika 93%, genta y tobra 75%). Shiguella (amika 95%, genta y tobra 95%).
Mycobacterium tuberculosis: Estreptomicina asociada a la Isoniacida y Rifampicina.
159
Absorción: por ser sustancias intensamente básicas (pK 7,5 – 8), al pH del estómago y del intestino delgado están muy ionizadas, por
lo que su absorción es casi nula. Administración vía parenteral (IM e IV): Cmáx se produce a los 60 min de la administración IM y a
los 30 min de la IV.
Unión proteica: muy escasa; 35% para la Estreptomicina y el 10% aproximadamente para el resto.
Distribución: la concentración intracelular alcanzada en los diferentes tejidos es baja respecto a la concentración plasmática, excepto
en las células del túbulo renal. En el LCR, la concentración, aproximadamente el 10 – 20 % de la plasmática. Los aminoglucósidos
alcanzan concentraciones elevadas en la perilinfa.
Excreción: los aminoglucósidos son excretados por filtración glomerular en forma activa y, en pequeña cantidad, reabsorbidos en el
túbulo renal.
Vida media: en personas con función renal normal es de 2 – 3 h, y en anuria se prolonga hasta 50 – 100 h.
Sufren inactivación enzimática (aminoglucosidasas).
Ausencia de metabolismo hepático.
Factores que alteran la biodisponibilidad de los Aminoglucósidos:

Insuficiencia renal.
Enfermedad fibroquística.
Leucemia.
Obesidad.
Anemia.
Quemaduras graves.
Ascitis.
Drogas: Heparina, Penicilina, Cloruro de Na, Sales de Na.
Edad.
Son antibióticos de toxicidad elevada.
Nefrotoxicidad: caracterizada por agresión de las células epiteliales de los túbulos proximales y la alteración del filtrado glomerular.
Son indicadores de nefrotoxicidad:
elevación de la urea y creatinina, liberación de enzimas renales.
aumento de cilindruria,
Ototoxicidad: el VIII es afectado en sus dos ramas: auditiva y vestibular en forma variable por los distintos derivados influyendo la
posología, duración de tratamiento, niveles séricos, estado previo del paciente y medicaciones concomitantes. Resulta del daño
de las células ciliadas del neuroepitelio con poder de regeneración muy escaso o irreversible. El primero afectado es la percepción
de sonidos de alta frecuencia y muy tardíamente las de baja frecuencia.
Al principio asintomático, luego:
acufenos, nistagmos, vómitos al afectarse el laberinto.
vértigos, náusea,
Neurotoxicidad: a dosis altas, bloqueo neuromuscular.
Interacciones:
Furosemida y ácido Etacrínico: aumento de ototoxicidad y nefrotoxicidad por efecto aditivo.
Cefalotina y Cefaloridina: aumento de nefrotoxicidad por efecto aditivo.
Anestésicos generales (Metoxiflurano): aumento de la nefrotoxicidad.
Vancomicina: aumento de la nefrotoxicidad.
Bloqueantes neuromusculares: parálisis musculares por menor liberación de acetilcolina.
Anticoagulantes: probable aumento de la actividad anticoagulante por reducción de la absorción de vitamina K.
Clindamicina: aumento de la nefrotoxicidad por efecto aditivo.
Carbenicilina, Ampicilina y Ticarcilina: aumento de la nefrotoxicidad por efecto aditivo.
Tratamiento de las infecciones por bacterias aerobias gramnegativas.
Endocarditis infecciosa asociada a penicilina.
Brucelosis (asociado a tetraciclinas).
Tuberculosis (estreptomicina asociada a Isoniacida y Rifampicina).
Peste.
Infecciones urinarias.
Sepsis a Gram negativos.
Infecciones intraabdominales por enterobacteriaceas.
Uretritis gonocócica en embarazadas (Espectinomicina).
Estafilococcias asociada a cefalosporinas o ureido penicilinas o eritromicina.
Bronquitis crónicas.
Contraindicaciones:
Antecedentes de nefropatías. Pacientes anúricos.
Insuficiencia renal aguda o crónica. Pacientes con uso de contrastes de eliminación renal (uso
Pacientes con hipoacusia. simultáneo).
Hiperkalemia.
161
ESPECTINOMICINA:
Generalidades:
Es un antibiótico aminociclitol producido por Streptomyces spectabilis, obtenido en 1962.
No es un aminoglucósido, ya que no contiene una aminoazúcar ni enlace glucosídico. Su mecanismo es parecido.
Actúa sobre la subunidad 30S del ribosoma, donde, probablemente, inhibe la etapa de la traslocación en la síntesis de proteínas,
quizá porque interfiera en el movimiento de ARNm en relación con la subunidad 30S del ribosoma.
No es bactericida.
Actividad y mecanismo antibacteriano:
Su espectro se extiende a varias bacterias grampositivas y gramnegativas; pero inferior a otros fármacos a los que son sensibles dichos
microorganismos.
Su único uso terapéutico queda limitado a la N. gonorrhoeae, tanto a las cepas que producen B-lactamasa como aquellas en las que
la resistencia es de origen cromosómico.
Las demás bacterias sensibles a la Espectinomicina suelen adquirir resistencia con facilidad. También los gonococos pueden
desarrollar resistencias.
La Espectinomicina no es eficaz frente a Chlamydia y Treponema, gérmenes de transmisión sexual; por eso solo se empleará en las
infecciones gonocócicas no complicadas.
Administración y absorción:
Se absorbe mal en el tubo digestivo.
En aplicación intramuscular se alcanza el nivel máximo (100 ug/ml) en 1 h, y a las 8 h los niveles medios son aún de 16 mg/L tras
una dosis de 2 g.
Distribución: difunde mal a la saliva, razón por la que no es útil en las gonococias faríngeas.
Excreción: el 80% se elimina sin metabolizar por vía urinaria.
Vida media: es de 1 – 3 h cuando la función renal es normal, o mayor si está alterada.
El fármaco no se liga en forma importante a las proteínas plasmáticas y todas las dosis administradas se recupera en la orina al término
de 48 h.
Es poco tóxica, se han descrito molestias digestivas diversas, prurito, urticaria, escalofríos y algún caso aislado de anafilaxia.
No es nefrotóxica ni ototóxica.
Indicaciones:
Se utiliza exclusivamente en formulación IM para el tratamiento de infecciones gonocócicas (gonorrea anogenital no complicada).
Se ha empleado en pacientes alérgicos a penicilina, o en infecciones por cepas resistentes.
FOSFOMICINA.
Generalidades:
Descubierta inicialmente en cultivos de Streptomyces Fraediae, en la actualidad se obtiene por síntesis.
La Fosfomicina es un antibiótico perteneciente al grupo de los fosfonatos con acción bacteriostática.
Es un antibiótico de amplio espectro aunque su actividad es más pronunciada frente a los gérmenes GRAM Positivos y las bacterias
aerobias y anaerobias.
No presenta resistencias cruzadas con otros antibióticos y es activo frente a las cepas productoras de penicilinasa.
Actúa sobre la pared bacteriana.
Bloquea el primer paso de la síntesis de la pared bacteriana.
La Fosfomicina se asemeja estructuralmente al fosfoenolpiruvato, uno de los precursores utilizados por las bacterias para la síntesis
de los peptidoglicanos.
El mecanismo de acción de la Fosfomicina difiere por tanto de la de los antibióticos beta-lactámicos que interfieren la síntesis de la
pared celular bacteriana inhibiendo las reacciones entrecruzamiento de los peptidoglicanos. Por este motivo, la combinación de
la Fosfomicina y los antibióticos b-lactámicos suele ser sinérgica.
El espectro antibacteriano es intermedio.
GRAM Positivos:
Staphylococcus (incluido los meticilínresistentes) Streptococcus faecalis.
Streptococcus pyogenes. Listeria monocytogenes.
Streptococcus pneumoniae.
GRAM Negativos:
Proteus mirabilis. Shiguella. Haemophylus influenzae.
E. coli. Pseudomonas aeruginosa. Vibrio cólera.
Serratia marcescens. Neisseria Gonorrheae. Salmonella.
Menos activa contra:
Proteus indol +. Klebsiella.
Providencia. Enterobacterias.
Son resistentes:
Bacteroides. Mycoplasma. Borrelia.
Brucella. Chlamydia. Mycobacterium.
Corynebacterium. Treponema.
162
Administración y absorción: la Fosfomicina por vía oral se administra en forma de trometamina o de sal sódica. Por vía parenteral, se
administra en forma de sal sódica.
Por vía oral se absorbe el 30 – 40 %; con 2 g el tmáx es de 4 h y la Cmáx de unos 7 mg/L.
Por vía intramuscular, el tmáx es de 1 h y la Cmáx alcanza valores 3 – 5 veces mayores que por vía oral.
Puede administrarse en infusión intravenosa a razón de 500 mg/h, produciendo niveles constantes de 60 mg/L.
Distribución:
Difunde bien a los tejidos (riñones, la próstata, la vejiga y las vesículas seminales).
Atraviesa moderadamente la barrera hematoencefálica y llega al feto y el líquido amniótico.
Unión proteica: no se liga a las proteínas.
biodisponibilidad:
En ayunas, la biodisponibilidad absoluta es del 37%. En presencia de comida: 30%
Excreción:
Se elimina casi completa y velozmente por riñón, por mecanismos de filtración. Concentrándose en la orina (300 – 500 mg/L)
después de una dosis oral.
Se elimina en un 18% en las heces.
Vida media: 1,5 – 2 h.
La toxicidad es escasa. Ligero aumento de transaminasas.
Cefaleas, astenia, vaginitis. En pacientes hipersensibles puede aparecer un rash cutáneo,
Reacciones gastrointestinales: náuseas, vómitos, diarrea, que suele desaparecer con antihistamínicos.
dispepsia.
Interacciones:
La Metoclopramida, un fármaco gastrocinético, disminuye la absorción sistémica de la Fosfomicina cuando ambos fármacos se
administran concomitantemente.
Los alimentos retrasan y/o disminuyen la absorción del fármaco. Conveniente administrarlo 2 h después de las comidas.
Indicaciones:
La principal aplicación terapéutica es en las infecciones urinaria Osteomielitis por estafilococo.
por gérmenes sensibles; la dosis 500 mg cada 6 h. Sepsis.
Meningitis. En neonatos: sepsis y meningitis a estafilococo, también en
Ventriculitis post-cirugía. Gastroenteritis por E. coli.
Sinergismo de potenciación:
Ciprofloxacina contra Pseudomona aeruginosa.
Vancomicina contra estafilococo.
Aminoglucósidos y cloranfenicol en sepsis, meningitis, endocarditis, infecciones urinarias.
Contraindicaciones:
La Fosfomicina está contraindicada en pacientes que hayan mostrado hipersensibilidad al fármaco.
La Fosfomicina está clasificada dentro de la categoría B de riesgo en el embarazo.
163
UNIDAD 43
POLIMIXINA – BACITRACINA – QUIMIOTERÁPICOS SINTÉTICOS.
POLIMIXINA.
Polimixina B. Polimixina E (Colistina).
Generalidades:
Las Polimixinas forman un grupo de polipéptidos básicos.
Elaborados de diversas cepas de Bacillus polymyxa.
Los Polimixinas son bactericidas incluso en fase reposo.
Las Polimixinas actúan exclusivamente sobre bacterias gramnegativas.
Se comportan como detergentes catiónicos o surfactantes, debido a su capacidad de interactuar con los lípidos de la membrana
bacteriana.
Al romper la integridad de la membrana, se facilita la pérdida de los componentes intracelulares (proteínas y ácidos nucleicos),
provocando la lisis.
El calcio reduce la actividad antibacteriana in vitro, porque interfiere en la fijación del antibiótico a la membrana.
Actividad antibacteriana:
Actúan exclusivamente sobre bacterias GRAM Negativas:
Pseudomonas aeruginosa. Haemophylus. Vibrio.
Salmonella. Bordetella.
Shiguella. Pasteurela.
Suelen ser resistentes:
Proteus. Providencia. Serratia.
No actúan frente a:
Neisseria. Anaerobios.
Bacterias GRAM Positivos. Hongos.
Absorción:
No se absorben en el tracto gastrointestinal. (vía oral) Vía intramuscular no se recomienda por ser muy dolorosa.
Administración parenteral en infecciones sistémicas. En aplicación local en forma de aerosol o de soluciones
Vía intratecal en casos de meningitis. tópicas.
Distribución: no atraviesan la barrera hematoencefálica ni pasan con facilidad a los líquidos pleurales o sinoviales; atraviesan en
cambio, la barrera placentaria.
Excreción: se eliminan enteramente por filtración glomerular.
Los efectos adversos más importantes son:
La Nefrotoxicidad (20%): es dosis dependiente, potenciado por otros agentes nefrotóxicos (aminoglucósidos, algunas
cefalosporina).
La Neurotoxicidad: parestesias peritoneales y de extremidades, vértigo, mareo, ataxia, somnolencia, confusión, bloqueo
neuromuscular.
Indicaciones:
No son antibióticos de elección en ningún caso.
Constituyen una alternativa en el tratamiento de infecciones por Gram Negativos (P. aeruginosa fundamentalmente) resistentes a
otros antibióticos.
Por vía inhalatoria, en forma de aerosoles, en las infecciones por Pseudomonas, en la fibrosis quística, y en las infecciones respiratorias
graves por esta misma bacteria o por Acinetobacter baumanii.
En forma de cremas, soluciones y colirios se utilizan en infecciones locales, dérmicas, oculares u óticas; con frecuencia se asocian a la
Bacitracina o a la Neomicina.
BACITRACINA.
Generalidades:
Constituye un grupo de polipéptidos producidos por unas cepas de Bacillus subtilis.
Predomina la bacitracina A.
Es bactericida; interfiriendo en la síntesis del peptidoglucano al impedir la regeneración del lípido transportador.
Su actividad antibacteriana se centra, principalmente, en las bacterias positivas (estafilococos, estreptococos, C. difficile).
Son resistentes las gramnegativas.
Presentan cierta acción frente a Neisseria y H. influenzae.
Administración vía parenteral en infecciones sistémicas. Se distribuye a los tejidos, pero no atraviesa la BHE.
Cmáx 1 – 2 h. Mantiene niveles bactericidas durante 4 – 6 h. Se elimina lentamente por filtración glomerular.
Es muy nefrotóxica, provocando necrosis glomerular y tubular. Por vía IM es muy dolorosa. En uso tópico puede provocar reacciones
de hipersensibilidad.
Su empleo se limita a la aplicación tópica para infecciones dérmicas y oculares de origen estafilocócico y estreptocócico, debido a su
fuerte toxicidad.
163
QUIMIOTERÁPICOS SINTÉTICOS.
Sulfamidas.
Generalidades: Quimioterápicos sintéticos, bacteriostáticos, de amplio espectro.
Origen y química:
Son sustancias sintéticas, derivadas de la para-aminobenceno-sulfonamida (sulfanilamida).
Caracterizadas por un núcleo benceno con un grupo amino y otro amido.
Para mantener la actividad antibacteriana es esencial que el grupo amino en posición 4 quede libre.
Mecanismo de acción y espectro antibacteriano:
Las sulfonamidas actúan sobre bacterias en crecimiento, inhibiendo la síntesis de ácido fólico.
Las sulfonamidas inhiben competitivamente la dihidropteroato sintetasa, interrumpen, por tanto, la síntesis de ácido fólico,
alterando, en consecuencia, la formación de nucleótidos e inhibiendo el crecimiento bacteriano.
Son activas sobre un amplio espectro de bacterias:
GRAM Positivas: Neisseria meningitidis y Hongos:
Streptococcus pyogenes. gonorrhoeae. Actinomyces.
Stafilococcus. Haemophylus influenzae y Nocardia.
Streptococcus pneumoniae. Ducreyi. Histoplasma capsulatum.
Bacillus antracis. Brucella. Paracoccidioides brasiliensis.
Listeria monocytogenes. Yersinia pestis. Protozoos:
Corynebacterium diphteriae. Shiguella. Plasmodium malarie.
Salmonella. Toxoplasma gondii.
GRAM Negativas: Vibrio cholerae. Mycobacterium leprae.
Resistencia bacteriana:
Se produce con facilidad.
En la actualidad son especialmente resistentes:
Staphylococcus. Pseudomonas spp. Streptococcus.
Enterobacteriaceae. Neisseria gonorrhoeae.
Neisseria meningitidis. Shiguella.
Se desarrollan por diferentes mecanismos:
Mutaciones cromosómicas. Transferencia de plásmidos (factor R).
Clasificación:
Absorción por vía oral:
De eliminación rápida (semivida: menor a 4 – 7 h)
Sulfametazina. Sulfatiazol. Sulfatiourea.
Sulfisoxazol. Sulfapiridina. Sulfadimetina.
De eliminación media (semivida: 11 – 24 h)
Sulfadiazina. Sulfametoxazol. Sulfasomisol.
Sulfamerazina. Sulfamoxol. Sulfapiridazol.
De eliminación lenta (semivida: 24 a 60 h)
Sulfadoxina. Sulfametoxidiazina.
Sulfadimetoxina. Sulfametoxipiridazina.
De acción intestinal, poco absorbibles:
Ftalilsulfatiazol. Succinilsulfatiazol. Sulfaguanol.
Sulfasalazina. Ftatilsulfacetamida.
Salazopirina. Sulfaguanidina.
De uso tópico:
Sulfacetamida. Sulfadiazina argéntica. Sulfamilón.
Absorción:
La mayoría de la sulfamidas se absorben rápidamente en el tubo digestivo (estómago e intestino delgado)
Por otras vías (rectal, piel o mucosas), la absorción es reducida.
Se detectan niveles en sangre tras administración tópica cutánea. (prevención de infecciones en quemados)
Distribución:
Se distribuyen bien a todos los tejidos y líquidos, incluido el LCR.
Atraviesan la barrera placentaria; se detectan pequeñas cantidades en la bilis, secreción prostática, saliva, sudor, lágrimas y leche.
Al LCR llegan mejor las sulfamidas de vida media corta, sobre todo la Sulfadiazina.
Las sulfamidas retardadas se concentran selectivamente en el hígado y son excretadas por la bilis, sufriendo circulación
enterohepática.
Unión proteica: variable, desde el 22% para el Sulfatiazol hasta el 98% para la Sulfadoxina.
Metabolización: sufren metabolización hepática mediante N-acetilación, glucuronidación e hidroxilación.
Excreción:
La eliminación renal del fármaco original se realiza mediante secreción tubular activa (Sulfatiazol y Sulfametizol).
En otros casos filtración glomerular seguida de reabsorción tubular (Sulfametoxazol, Sulfadiazina y Sulfamerazina).
Y en otros por secreción tubular y reabsorción (Sulfisomidina y Sulfafurazol).
Sus concentraciones en orina son altas y conservan utilidad terapéutica.
La reabsorción tubular está influida por el pH de la orina, el pKa del fármaco y el flujo urinario.
Al alcalinizar la orina se bloquea la reabsorción, favoreciendo la eliminación de las sulfamidas.
165
Con mayor frecuencia:
Gastrointestinales: náuseas, vómitos y diarrea.
Reacciones de hipersensibilidad: erupciones cutáneas maculopapulares pruriginosas con fiebre.
Con menor frecuencia:
Dermatitis exfoliativas. Eritema multiforme. Kernicterus en el recién nacido.
Necrólisis tóxica epidérmica. Eritema nudoso. Fotosensibilidad.
Infrecuentes:
Nefrotoxicidad. Lupus eritematoso sistémico.
Vasculitis. Alteraciones hematológicas: anemia hemolítica,
Síndrome de Stevens-Johnson. agranulocitosis, trombocitopenia y leucopenia.
Enfermedad del suero. Hepatotoxicidad.
Interacciones:
Sinergismo:
Polimixinas. Estreptomicina.
Tetraciclinas. Pirimetamina.
Antagonismo:
Procaína. Benzocaína.
Potenciación:
Fenilbutazona. Anticoagulantes orales. Antidiabéticos orales.
Ácido acetilsalicílico. Barbitúricos.
De primera elección en:
Muy efectivas en el tratamiento de nocardiosis a dosis altas (Sulfisoxazol y Sulfadiazina).
Linfogranuloma venéreo: combinado con tetraciclinas.
Colitis ulcerosa: combinado con corticoides (sobre todo Salazopirina).
Profilaxis en:
Profilaxis y tratamiento de la fiebre reumática (en caso de hipersensibilidad a penicilinas); sulfonamidas de acción retardada.
Profilaxis de infecciones tras quemaduras: el mafénido y la Sulfadiazina argéntica.
Dermatitis herpetiforme: Sulfapiridina + Dapsona.
Infecciones urinarias.
Infecciones meníngeas: en la profilaxis; sola o asociadas a Rifampicina.
Lepra: combinado con Rifampicina e INH.
Trimetoprima.
Es una 2,4-diaminopirimidina, antimetabolito de la síntesis de ácido fólico.
Se emplea preferentemente en combinación fija con Sulfametoxazol (co-trimoxazol) y, con Sulfadiazina (cotrimazina) y Sulfamoxol
(cotrifanol).
Inhibe la dihidrofolato reductasa de bacteria y protozoos, secundariamente; la síntesis de ácido desoxitimidílico, resultando en una
inhibición de la síntesis de ADN y proteínas bacterianas.
Espectro antibacteriano y resistencias:
GRAM Positivos:
Stafilococcus aureus. Streptococcus pneumoniae.
Streptococcus pyogenes. Corynebacterium diphteriae.
GRAM Negativos:
Haemophylus influenzae. Yersinia enterocolítica. Klebsiella.
Brucella. Escherichia coli. Salmonella.
Presentan resistencia la mayoría de anaerobios:
Treponema pallidum. M. tuberculosis. Mycoplasma spp.
Absorción: su absorción vía oral es más lenta que la Sulfamida, por lo que niveles estables se consiguen recién al tercer día de
administración. En infusión intravenosa se alcanza la Cmáx en 1 h.
Distribución: la distribución tisular es amplia, alcanzando niveles superiores a los sanguíneos en riñón, orina, pulmón esputo, saliva,
leche, hígado, bilis, próstata, secreción prostática y vaginal. Atraviesa la barrera placentaria. En el LCR alcanza el 40-50% de las
concentraciones sanguíneas.
Vida media: es de 9 – 11 h (aumenta en caso de insuficiencia renal).
Metabolización: 20% en hígado.
Excreción: por la orina y bilis. 60–80% de la dosis de Trimetoprima se elimina en la orina de 24 h mediante filtración glomerular y
secreción tubular.
Reacciones de hipersensibilidad: dermatitis exfoliativa, eritema multiforme, síndrome se Stevens-Johnson, síndrome de Lyell y
anafilaxia.
Interferencia en la hemopoyesis: trombocitopenia, leucocitopenia, neutrocitopenia, anemia megaloblástica y metahemoglobinemia.
En el tracto gastrointestinal: molestias gástricas, náuseas, vómitos y glositis.
Puede producir aumento de transaminasas y bilirrubina.
163
Interacciones:
La Trimetoprima puede inhibir el metabolismo hepático de la Fenitoína aumentando su vida media.
Se observa sinergia con Polimixina, Rifampicina y Metronidazol.
Infecciones urinarias no complicadas.
Contraindicación: en personas con hipersensibilidad al fármaco y en caso de anemia megaloblástica debida a déficit de folato.
Cotrimoxazol.
En combinación fija de Sulfametoxazol con Trimetoprima en proporción 5:1.
Mecanismo de acción, espectro antibacteriano y resistencias:
Los dos componentes bloquean la síntesis de ácido fólico en dos etapas diferentes.
Existe reducción conseguida sobre la CMI in vitro por la combinación de Sulfametoxazol y Trimetoprima.
En la práctica mantienen el espectro propio de cada uno de los componentes, con la diferencia de que frente a algunos
microorganismos pueden comportarse como bactericidas.
La sinergia es máxima cuando un germen es susceptible a ambos productos.
Es esencial la sensibilidad a la Trimetoprima.
Son sensibles al Cotrimoxazol el 95% de los gérmenes susceptibles a ambos componentes, el 60% de los resistentes a Sulfametoxazol
y el 45% de los resistentes a Trimetoprima.
El Cotrimoxazol puede administrarse por vía intravenosa u oral.
Reacciones adversas e Interacciones:

Las más frecuentes son las gastrointestinales y las reacciones de hipersensibilidad que afectan a la piel y las mucosas.
En pacientes con SIDA infectados con P. carinii, el Cotrimoxazol parece ocasionar con mayor frecuencia erupción cutánea,
pancitopenia, fiebre, aumento de transaminasas y creatinina.
En ancianos en tratamiento con diuréticos tiazídicos puede aumentar la incidencia de trombocitopenia con púrpura.
Puede desplazar a los anticoagulantes orales y al metotrexato de su unión a proteínas.
El Cotrimoxazol inhibe el metabolismo de la Fenitoína, aumenta el de la Ciclosporina A y puede potenciar su nefrotoxicidad.
En el tratamiento de infecciones agudas y crónicas del tracto urinario, respiratorio, sinusitis, gastroenteritis e infecciones de cualquier
otra localización producidas por bacterias sensibles.
Es tratamiento de primera elección en las infecciones por Stenotrophomonas maltophilia, habitualmente de sensibilidad reducida a
otros antimicrobianos.
Entre las de mayor relevancia cabe destacar la neumonía por Pneumocystis carinii.
Son susceptibles de ser tratadas con Cotrimoxazol tanto las otitis medias agudas como la exacerbación de bronquitis crónica debidas
a S. pneumoniae o H. influenzae.
168
UNIDAD 44
ANTIBIÓTICOS GLUCOPEPTÍDICOS.
Antibióticos Glucopéptidos:
Tienen importancia creciente por el aumento en el incidencia de infecciones estafilocócicas coagulasa-positivas (Staphylococcus
aureus) o coagulasa-negativas (S. epidermidis, S. saprophyticus, S. hominis, etc.)
VANCOMICINA.
Origen y química:
Obtenida del Streptomyces orientalis en 1956.
Su estructura química consta de un disacárido (vancomicina y glucosa), dos unidades hidroxiclorotirosina, tres sistemas fenilglicina
sustituidos, N-metil-leucina y la amida del ácido aspártico; todos esos componentes unidos por una cadena peptídica de siete
miembros.
Son bactericidas.
Los Glucopéptidos inhiben la síntesis del peptidoglucano en un paso previo al de los B-lactámicos (2° fase de su síntesis).
Además, la vancomicina altera la permeabilidad de la membrana e inhibe la síntesis del ácido ribonucleico (ARN).
Actividad antibacteriana y resistencia bacteriana:
Son de espectro reducido.
Limitada a bacterias grampositivas, destaca su actividad sobre S. aureus, incluso resistente a meticilina y S. epidermidis.
Son también sensibles Streptococcus spp.
El enterococo suele requerir concentraciones altas y la asociación de un aminoglucósido.
Su actividad abarca: Clostridium (incluido C. difficile), Bacillus anthracis, Actinomyces y C. diphteriae.
Útil en infecciones sistémicas y locales, como la colitis pseudomembranosa provocada por otros antibióticos como la Clindamicina.
Son resistentes: bacilos GRAM Negativos y Micobacterias.
Absorción:
No se absorbe por vía oral.
La única vía de administración válida en infecciones sistémicas es la Intravenosa (la intramuscular es dolorosa).
La vía oral se utiliza excepcionalmente en diarreas producidas por bacterias sensibles, sobre todo S. aureus y C. difficile.
Los niveles son altos pero breves, caen con rapidez.
Los niveles plasmáticos de vancomicina deben mantenerse entre 5-12 mg/L en el mínimo y 25-40 mg/L en el máximo.
Concentraciones superiores a 50 mg/L se consideran tóxicas.
Unión proteica: 10 – 50 %.
Distribución:
Alcanza concentraciones terapéuticas en los líquidos ascítico, pericárdico, pleural y sinovial, así como en diferentes órganos
(riñón, hígado, corazón, etc.). No pasa la BHE.
La penetración en el LCR es irregular, aunque en la meningitis puede alcanzar concentraciones que superan la CMI
Excreción:
Casi exclusivamente por filtración glomerular, pudiéndose encontrar en orina en forma inalterada a las 24 h de su administración
el 80-90% de la dosis. El resto se elimina por vía hepática y biliar.
Vida media: 6 h.
Mucha toxicidad elevada.
La administración rápida origina prurito, enrojecimiento, hormigueo, taquicardia y un exantema macular eritematoso que afecta
fundamentalmente a la cara, cuello, parte alta del tronco, espalda y brazos. A veces, el cuadro se acompaña de hipotensión y
shock.
Nerviosas: ototoxicidad con sordera, con niveles plasmáticos elevados.
Cardiovasculares: hipotensión brusca luego de la administración por vía endovenosa (goteo rápido).
Hemáticas: leucopenia, neutropenia, en general reversibles.
Locales: tromboflebitis en el lugar de la inyección endovenosa, se debe “lavar” con suero salino a la vena luego de la infusión de la
vancomicina.
Síndrome del hombre rojo: coloración roja intensa del tronco superior, supraclaviculares y cefálicas, por infusión rápida de
vancomicina y liberación masiva de histamina, cede luego de un tiempo de suspensión de la droga, se puede reanudar con goteo
lento.
169
Antibiótico de elección en infecciones graves por S. aureus resistente a meticilina, penicilinas Isoxazólicas y cefalosporina de primera
generación.
Es también fármaco de elección en las infecciones por S. epidermidis, en general poco sensible a las penicilinas Isoxazólicas y a la
meticilina.
En pacientes alérgicos a penicilinas, la vancomicina es el fármaco de elección en infecciones por estafilococos coagulasa-positivos o
negativos.
En la Endocarditis estreptocócica y por Enterococos, especialmente en alérgicos a penicilinas, debiendo asociarse un aminoglucósido.
Neumonías, heridas infectadas, infecciones urinarias graves, osteomielitis provocadas por gérmenes susceptibles.
En el tratamiento de la colitis pseudomembranosa por C. difficile en pacientes graves, la vancomicina debe administrarse por vía oral
(dosis: 125 – 500 mg cada 6 h por 7 a 10 días).
La vancomicina es activa sobre Corynebacterium y Flavobacterium meningosepticum. En este último caso (meningitis), hay que
considerar la necesidad de administrar la vancomicina por vía intratecal si la respuesta terapéutica a la administración
intravenosa es escasa.
Contraindicaciones:
Todas son relativas, más bien de cuidados:
Pacientes con nefropatías crónicas. En pacientes con hipoacusia.
En pacientes alérgicos a los Glucopéptidos. Hipotensos crónicos.
TEICOPLANINA.
Origen y química:
Es un glucopéptido obtenido de Actinoplanes teichomyceticus.
Cuya estructura química le confiere mayor Liposolubilidad y, en consecuencia,
mejor penetración tisular.
Su mecanismo de acción y espectro antibacteriano son similares a los de la
vancomicina.
Actividad antibacteriana:
Su actividad se limita a bacterias grampositivas, siendo muy sensibles los
estreptococos S. aureus (incluso resistente a meticilina) y S. epidermidis.
Su actividad sobre E. faecalis es similar a la vancomicina y requiere la
asociación a un aminoglucósido para producir un efecto bactericida.
Es más efectivo que la vancomicina sobre C. difficile.
Solo puede administrarse por vía parenteral, incluso IM.
Unión proteica: 90%.
Se fija intensamente a los tejidos.
Vida media: 87 – 170 h.
Eliminación por filtración glomerular.
Se tolera bien, tanto por vía intravenosa como intramuscular.
No provoca el síndrome del cuello rojo ni los restantes efectos adversos de la vancomicina.
Ocasiona alteraciones auditivas, alteraciones cutáneas; alteraciones hematológicas; especialmente trombocitopenia, y disfunción
hepática transitoria.
Son menos nefrotóxicos.
La Teicoplanina puede utilizarse como alternativa a la vancomicina en infecciones en las que esta sea el antibiótico indicado.
170
UNIDAD 45
ÁCIDOS CARBOXÍLICOS Y QUINOLONAS – NITROFURANOS.
QUINOLONAS.
La utilización de este grupo comienza en 1962, cuando se obtiene el ácido nalidíxico a partir de la cloroquina.
Su estructura química común es el anillo 4-oxo-1,4-dihidroquinoleína, del que derivan cuatro grupos (naftiridina, cinolina, quinoleína
y piridopirimidina), siendo especialmente importante la incorporación de un átomo de flúor en posición 6 y el grupo piperazínico
heterocíclico en la 7, que aumenta su espectro de la actividad antibacteriana.
Clasificación:
Primera Generación.
Derivados de la naftiridina: Segunda Generación. (Derivados de la quinoleína)
No fluoradas: Monofluoroquinolonas:
Ácido nalidíxico. Amifloxacino.
Fluoradas: Ciprofloxacino.
Enoxacino. Levofloxacino.
Tosufloxacino. Norfloxacino.
Derivados de la cinolina: Ofloxacino.
Cinoxacino. Pefloxacino.
Derivados de la piridopirimidina: Difluoroquinolonas:
Ácido pipemídico o piperámico. Difloxacino.
Derivados de la quinoleína: Lomefloxacino.
No fluoradas: Trifluoroquinolonas:
Ácido oxolínico. Fleroxacino.
Fluoroquinolonas: Temafloxacino.
Flumequina.
Tercera Generación. (Derivados de la quinoleína) Trifluoroquinolonas:
Monofluoroquinolonas: Tosufloxacino.
Gatifloxacino. Cuarta Generación. (Derivados de la quinoleína)
Grepafloxacino. Monofluoroquinolonas:
Difluoroquinolonas: Clinafloxacino.
Esparfloxacino. Moxifloxacino.
Gemifloxacino.
Presentan un efecto bactericida tras la penetración en la bacteria a través de las porinas, sin afectarles la integridad de la pared
celular.
Inhiben la ADN-girasa, enzima que prepara al ADN para la transcripción.
Las Quinolonas alteran, por tanto, la síntesis del ADN.
Resistencia:
De primera generación: es cruzada entre los de la Primera Generación pero no con lo de la Segunda Generación.
De segunda generación: existe resistencia cruzada entre los miembros del grupo (sobre todo con Pseudomona Aeruginosa).
Actividad antibacteriana y resistencia bacteriana:
“Actividad centrada contra bacterias gramnegativas, los nuevos bacterias grampositivas y Micobacterias”.
Primera Generación: bacilos GRAM Negativos, con perfil de antisépticos urinarios, intestinales y biliares.
Segunda Generación: bacterias GRAM Positivas y negativas. En general poco activas frente a cocos grampositivos aerobios y apenas
activa sobre algunas bacterias anaerobias y algunas Micobacterias.
Algunas monofluoradas de segunda generación como Levofloxacino y algunas de tercera como Gatifloxacina y Grepafloxacino son
más activas sobre estreptococo y S. aureus y epidermidis. Es escaso en estreptococcias.
La Moxifloxacina de cuarta generación tiene el espectro de los precedentes y además Mycoplasma pneumoniae, Legionella
neumófila, Clamydia pneumoniae y trachomatis, Pseudomona aeruginosa, Streptococcus pneumoniae, Enterobacterias sobre
todo en vías respiratorias.
Las Fluoroquinolonas sobre todo las últimas generaciones se indican una vez al día y tienen cierta actividad sobre anaerobios. Son
activas sobre Micobacterias.
La Ciprofloxacina, Ofloxacina y Quinolonas de tercera generación son activas frente a M. tuberculosis.
Primera Generación.
Administración y absorción:
Administración por vía oral.
Absorción muy buena; los alimentos la retardan, no la disminuyen.
Alcanza tmáx 1 – 3 h.
Biodisponibilidad: 50 – 80 %.
Unión proteica: generalmente baja.
171
Distribución:
Baja concentración alcanzada en plasma y tejidos.
Solo en riñón y la orina alcanzan niveles útiles, por lo que su utilización se limita a infecciones urinarias.
El escaso porcentaje de unión a proteínas de la mayoría de las Fluoroquinolonas, el bajo grado de ionización y la elevada
solubilidad en agua favorecen su transporte al territorio extravascular, alcanzando concentraciones incluso superiores a las
plasmáticas en muchos tejidos (mucosa bronquial y gástrica, riñón, pulmón y líquido sinovial).
La concentración que logran en el esputo, piel, músculo, útero o saliva es superior al 50% de la plasmática, y solo son inferiores
las concentraciones en el líquido cefalorraquídeo (LCR), grasa y ojo.
Las Fluoroquinolonas atraviesan la placenta y se concentran en el líquido amniótico. Se eliminan por la leche, por lo que deben
evitarse durante la lactancia.
Metabolismo: el metabolismo hepático del Pefloxacino y el Esparfloxacino originan metabolitos con actividad antibacteriana
conservada.
Vida media: 4 – 14 h. La insuficiencia renal prolonga la vida media de eliminación.
Molestias gastrointestinales: náuseas, vómitos, diarrea, dispepsia o dolor abdominal.
Alteraciones hematológicas: leucocitopenia, eosinofilia o trombocitopenia.
SNC:
Alteraciones visuales (visión borrosa, fotofobia, diplopía, disminución en la agudeza visual).
Excitación, depresión, confusión, alucinaciones, cefalea, vértigos.
En niños lactantes: síndrome de pseudo tumor (hipertensión endocraneana).
Hipersensibilidad: fiebre, escalofríos, prurito, erupciones, Fotosensibilidad.
Cartílagos inmaduros: degeneración.
Interacciones:
El Ácido Nalidíxico desplaza a la Warfarina de su unión proteica: peligro de hemorragia.
Los Ácidos Carboxílicos antagonizan los efectos de la Nitrofurantoína.
Teofilina: por inhibición enzimática aumenta su nivel plasmático (monitorizar).
Cumarinas: aumenta su nivel plasmático con aumento del tiempo de protrombina.
Cimetidina: aumenta la vida media de la Pefloxacina.
Probenecid: inhibe la secreción tubular de las Quinolonas.
Antiácidos con Al, Mg, Vitamina con Fe, Zinc: forman quelatos con las Quinolonas y disminuyen su absorción.
Quinolonas de primera generación:
Están indicados únicamente en el tratamiento de las infecciones urinarias no complicadas producidas por gérmenes sensibles:
GRAM Negativos: E. coli, Enterobacter, Proteus, Klebsiella.
Pseudomonas: ácido Pipemídico.
Quinolonas de segunda generación:
El Norfloxacino se utiliza principalmente en el tratamiento de infecciones urinarias (pielonefritis, prostatitis, uretritis).
ITS (Gonorrea, Uretritis por Clamydia, chancro por H. Ducreyi).
Infecciones intestinales (Diarrea infecciosa, Cólera, Tifoidea, Infección de vías biliares).
Infecciones cutáneas, heridas, partes blandas.
Infecciones óseas (osteomielitis aguda y crónica).
Infecciones respiratorias (sinusitis, otitis, bronquitis, neumonías).
172
NITROFURANOS.
Furazolidona. Nitrofurazona.
Generalidades:
Pertenece a la familia de compuesta Nitrofuranos sintéticos.
Actúa inhibiendo diversos sistemas enzimáticos bacterianos.
En el interior de la bacteria, la nitrofurantoína se transforma en metabolitos inestables con capacidad de romper el ADN bacteriano.
La Nitrofurantoína es bacteriostática a bajas concentraciones (5-10 ug/mL) y bactericida a concentraciones más altas y pH ácido.
Se consideran sensibles las bacterias que responden a concentraciones de 32 ug/mL o inferiores de Nitrofurantoína.
Activas sobre E. coli (96%) y otras bacterias coliformes; menos sensibles Klebsiella spp. y Enterobacter (92%), y moderadamente
resistentes Proteus y Serratia.
Proteus, al hidrolizar la urea, alcaliniza la orina e inactiva la nitrofurantoína.
Las Pseudomonas son resistentes.
Este fármaco es activo también frente a cocos grampositivos: Enterococcus faecalis, S. aureus y Staphylococcus saprophyticus.
La nitrofurantoína provoca resistencias con dificultad. No presenta resistencia cruzada con otros grupos de antimicrobianos.
Farmacocinética:
Se absorbe bien por vía oral.
Biodisponibilidad: 90% Unión proteica: 60%.
Distribución: Atraviesa la BHE y la placentaria.
Metabolismo: dos tercios del fármaco son rápidamente metabolizados en tejidos, sobre todo en el hígado.
Excreción: el 30 % es eliminado por orina mediante filtración glomerular y secreción tubular.
Semivida: 20 minutos.
Efectos adversos:
Más frecuentes de origen digestivo, que pueden mejorar si se administra con alimentos.
Puede provocar hepatitis o ictericia colestásica.
Puede originar reacciones de hipersensibilidad.
Síndrome de tipo lupus, angioedema, urticaria, exantema cutáneo, prurito, erupciones maculopapulares, anafilaxia, artralgias,
mialgias, pancreatitis, fiebre y escalofríos.
Las reacciones hematológicas incluyen la leucocitopenia, trombocitopenia, eosinofilia, anemia megaloblástica y anemia hemolítica.
Su uso clínico se limita al tratamiento y profilaxis de infecciones urinarias no complicadas del tracto inferior (cistitis).
173
UNIDAD 46
DROGAS ANTITUBERCULOSAS Y ANTILEPRÓSICAS.
TUBERCULOSIS.
Enfermedad infectocontagiosa crónica, producida por el M. tuberculosis en la mayoría de los casos.
El bacilo de Koch es un aerobio, acidófilo, inmóvil, no esporulado, con una pared celular rica en lípidos y con una velocidad de
crecimiento de 18 h; se caracteriza por granulomas nodulares caseosos.
Infección  aspiración de bacilos contenidos en las gotitas de flugge procedentes de enfermos.
Evolución patogénica:
Primo infección  TBC primaria  TBC post-primaria  TBC extrapulmonar.
Objetivos:
Eliminación rápida de los bacilos y prevención de recaídas.
Impedir la infección de las personas en contacto con enfermos.
Quimioterapia preventiva: impedir propagación de infección.
Duración del tratamiento: se proponen tratamientos largos (mayor a 6 meses) debido a lentitud de acción quimioterápica.
Clasificación de los fármacos antituberculosos:
De primera línea: con un alto índice beneficio/riesgo.

Isoniazida. Etambutol. Estreptomicina.
Rifampicina. Pirazinamida.
De segunda línea: su índice eficacia/riesgo es menor, pero pueden resultar muy eficaces en casos de toxicidad a los anteriores o
resistencias.
Aminoglucósidos: Capreomicina.
Kanamicina. Clofazimina.
Amikacina. Etionamida.
Fluoroquinolonas: Ácido paraaminosalicílico (PAS).
Ciprofloxacino. Cicloserina.
Ofloxacino. Rifabutina.
Moxifloxacino. Rifapentina.
FÁRMACOS DE PRIMERA LÍNEA.
Isoniazida.
Generalidades:
Es la hidrazida del ácido isonicotínico.
Tiene actividad específica frente a las Micobacterias tuberculosas: es altamente eficaz frente a M. tuberculosis y M. bovis; de las
Micobacterias atípicas, la más sensible es M. kansasii.
Se comporta como altamente Bactericida contra los bacilos en fase de crecimiento rápido, tanto extracelulares como intracelulares.
En cambio, es Bacteriostática contra los bacilos en estado de reposo.
Continúa siendo el mejor compuesto antimicobacteriano, por su índice eficacia/riesgo.
Su acción primaria es inhibir la síntesis de los ácidos micólicos, componentes lipídicos específicos de las membranas de las
Micobacterias.
El tiempo de contacto de la Isoniazida con el bacilo es importante: a mayor tiempo, mayor inhibición, que puede hacerse irreversible.
Se absorbe muy bien por vía oral. Biodisponibilidad: 90%. El tmáx es de 1 – 2 h.
De forma excepcional y en casos críticos, se puede administrar por vía parenteral.
Apenas se une a proteínas.
Difunde con facilidad a todos los tejidos, material caseoso, líquido ascítico y pleural.
Atraviesa la barrera placentaria y leche materna. En el LCR, la concentración es el 20% de la plasmática.
La Isoniazida es metabolizada casi totalmente en el hígado, mediante acetilación e hidroxilación.
En los acetiladores, la vida media es de 80 min, mientras que en los lentos es de unas 3 h.
Considerado un fármaco poco toxico.
Puede aparecer hepatitis y necrosis. Además de alteraciones neurológicas (neuritis periférica) por depleción de vitamina B6.
Pelagra.
Indicaciones:
Profilaxis y tratamiento de TBC (con otros antituberculosos).
Meningitis y en infecciones por ciertas Micobacterias atípicas.
Contraindicaciones:
Disfunción hepática y renal. Enfermedades convulsivas. Alcoholismo activo o tratado.
Rifampicina.
Generalidades:
Es un derivado semisintético de un antibiótico complejo macrocíclico, la Rifampicina B, obtenida de Streptomyces mediterraniei.
Es bactericida contra formas intracelulares y extracelulares.
De amplio espectro, inhibe el crecimiento de numerosas Micobacterias, tanto típicas como atípicas, y de bacterias grampositivas y
gramnegativas: M. tuberculosis, M. bovis y casi todas las cepas de M. kansasii. Activa también sobre S. aureus, Neisseria
meningitidis, Legionella, Haemophylus influenzae, E. coli, Pseudomonas, Proteus y Klebsiella.
174
La Rifampicina se fija de manera específica a la subunidad B de ARN-polimerasa dependiente del ADN de bacilos y bacterias, inhibe
su actividad y suprime la iniciación de las cadenas de ARN.
Absorción gastrointestinal.
Biodisponibilidad oral: superior al 90%. El alimento interfiere en la velocidad y la intensidad de la absorción.
Difunde libremente a los tejidos y líquidos corporales, atraviesa la placenta y la BHE; concentración en LCR mínima.
Baja unión proteica.
Sufre desacetilación en el hígado y se transforma en 2,5-O-desacetilrifampicina.
Eliminación: hasta 50% lo hace por el riñón y la bilis.
Su vida media de eliminación es de 2 – 5 h. (a las 2 semanas baja a menos de 2 h)
Efectos adversos:
Inicialmente molestias digestivas, erupción cutánea, algias musculares y articulares, y calambres en las extremidades.
Mareos, fiebre, cefaleas, hematuria, prurito, enrojecimiento.
Hepatitis.
Produce coloración naranja-rojiza de orina, heces, lágrimas, sudor, saliva.
Interacciones:
Por aumentar el metabolismo, disminuye los niveles de: Corticosteroides, anticonceptivos orales, anticoagulantes orales,
hipoglucemiantes orales, metadona, digoxina, quinidina, bloqueantes B (Propranolol, Metoprolol).
Algunos fármacos pueden aumentar los niveles de la Rifampicina: Fluconazol, Cotrimoxazol, Atovacuona, claritromicina, amprenavir,
indinavir.
Indicada en la tuberculosis.
En infecciones por ciertas Micobacterias atípicas y en la lepra.
Asociada a Vancomicina, se utiliza en infecciones por S. aureus resistentes a meticilina y en infecciones por Legionella, asociada a
macrólidos.
Contraindicaciones:
Hepatopatías crónicas, disfunción hepática y alcoholismo.
Otros derivados:
Rifabutina: derivado de la Rifampicina S efecto mayor sobre M. avium y fortuitum. Tiene una vida media de 32 – 67 h. De elección en
tratamientos de infecciones por Micobacterias en el SIDA.
Rifapentina: absorción mucho más lenta que los derivados anteriores. Tiene una vida media de 14 – 18 h.
Rifaximina: carece de actividad frente a Micobacterias, actividad mayor frente a grampositivas que sobre las gramnegativas.
Etambutol.
Generalidades:
Es un fármaco sintético que actúa exclusivamente sobre las Micobacterias en fase de crecimiento: M. tuberculosis, M. bovis, la
mayoría de las cepas de M. kansasii y algunas atípicas.
Su acción es bacteriostática.
Mecanismo de acción: Inhibe la síntesis de ARN u otro material intracelular.
Administración vía oral. Metabolismo hepático.
Biodisponibilidad: 80%. Tmáx 2–4 h. Eliminación principalmente renal.
Unión proteica: 40%. Vida media: 3-4 h.
Buena distribución tisular, que incluye el LCR.
A dosis recomendadas es poco tóxico.
Provoca algunas reacciones de hipersensibilidad, con fiebre, artralgia, erupciones cutáneas y prurito.
Molestias gastrointestinales, cefalea, mareo, desorientación y alucinaciones.
Tratamiento de la tuberculosis y otras infecciones micobacterianas, en forma asociada.
Meningitis TBC.
Contraindicaciones: Gota, disfunción renal y neuritis óptica.
Estreptomicina.
Generalidades:
Aminoglucósido. Fue el primer tuberculostático que redujo la mortalidad de la tuberculosis.
In vitro es bactericida frente a M. tuberculosis, peor in vivo su acción es solo bacteriostática y actúa exclusivamente sobre los bacilos
de localización intracelular.
De espectro mediano, antibacilar de baja potencia.
Mecanismo de acción: se une a la subunidad 30S de los ribosomas bacterianos.
Administración IM.
Actúa únicamente en el espacio extracelular principalmente en las adyacencias del material caseoso y la parte de las cavidades.
Atraviesa la placenta.
Baja unión proteica.
No se metaboliza.
Excreción: renal mayor que biliar.
Reacciones adversas: Necrosis tubular renal, ototoxicidad, bloqueo muscular, hipersensibilidad.
Aplicaciones terapéuticas: TBC, profilaxis de endocarditis bacteriana, tratamiento de brucelosis y granuloma inguinal.
175
Pirazinamida.
Generalidades: análogo de la nicotinamida, muestra actividad Tuberculicida solo en medios ácidos, de ahí que su eficacia sea máxima
frente a los bacilos de localización intracelular (macrófagos).
Se absorbe bien por vía oral, con un tmáx de unas 2 h. Baja unión proteica.
Tiene buena distribución tisular y alcanza concentraciones Vida media: 12 h.
suficientes en el LCR. Excreción renal.
Se metaboliza en el hígado.
Hepatotoxicidad dependiente de la dosis.
Más frecuente digestiva: náuseas, vómitos.
Hiperuricemia, nefritis intersticial, rabdomiólisis, erupción cutánea y Fotosensibilidad.
Aplicaciones terapéuticas: actualmente se considera de primera línea en los tratamientos de duración corta, asociado a la Isoniazida
y la Rifampicina.
FÁRMACOS DE SEGUNDA LÍNEA.

Quinolonas.
Las de mayor uso son: Ciprofloxacino, Ofloxacino y Levofloxacino.
En el tratamiento de la tuberculosis por bacterias multirresistentes.
Inhiben la ADN girasa.
En administración con otros antituberculosos.
Etionamida.
Tionamida del ácido isonicotínico.
Presenta actividad bacteriostática en concentración de 0,6-2,5 mg/L frente a M. tuberculosis, y en concentración de 10 mg/L frente
a Micobacterias fotocromógenas.
Tiene buena absorción oral, se distribuye ampliamente por todo el organismo y atraviesa la BHE.
Se metaboliza en el hígado y su vida media plasmática permite administrarla cada 12 h.
Produce con frecuencia molestias digestivas, con irritación gastrointestinal, náuseas, pirosis, vómitos y anorexia.
Causa alteraciones neurológicas. Provoca Hepatotoxicidad en el 5% de los pacientes.
Cicloserina.
Antibiótico análogo a la D-serina. Obtenido del Streptomyces orchidaceus.
In vitro tiene actividad bacteriostática frente a M. tuberculosis.
Su acción se debe a la capacidad de competir con la D-serina en la síntesis de la pared bacteriana.
Se absorbe bien por vía oral, con un tmáx de 3 – 4 h.
Se distribuye por todos los tejidos y atraviesa bien la BHE.
Un 30% es metabolizado y el resto es excretado por la orina.
Vida media de 8 – 12 h.
Principales reacciones adversas son neurológicas, con temblores, hiperreflexia, alteraciones visuales, crisis convulsivas y ausencias.
Está contraindicada en epilépticos.
Capreomicina.
Es un antibiótico polipeptídico producido Streptomyces capreolus.
Las cepas de M. tuberculosis son susceptibles a concentraciones de 1 – 50 mg/L.
Su uso queda reservado para cepas resistentes. Se administra por vía parenteral.
Puede producir acúfenos, pérdida de audición, proteinuria, cilindruria y retención de nitrógeno y eosinofilia.
No se debe administrar junto con vancomicina o estreptomicina, porque sus toxicidades se suman.
Ácido paraaminosalicílico (PAS).
Derivado del ácido salicílico y análogo del ácido paraaminobenzoico.
Se emplea como sal sódica o cálcica.
Su efecto es bacteriostático débil, exclusivamente frente a M. tuberculosis.
Administrado solo es de escasa utilidad, pero, en asociación con la Isoniazida y la Estreptomicina, retrasa la aparición de resistencias.
Mecanismo de acción similar al de las sulfonamidas.
Se absorbe bien por vía oral, con un tmáx de 1,5 – 2 h.
Se distribuye ampliamente por todos los tejidos y líquidos orgánicos, aunque apenas atraviesa la BHE.
Se metaboliza en el 50% por acetilación, siendo excretados rápidamente por la orina.
Aminoglucósidos.
La Amikacina: es el antibiótico aminoglucósido más activo frente al M. tuberculosis y otras Micobacterias.
La Kanamicina: es menos activa, pero más barata que la Amikacina. Es útil en casos de recaídas.
Fármacos de reciente introducción y en desarrollo.
Bedaquilina (diarilquinolina): para el tratamiento de la tuberculosis multirresistente. Inhibe la 5´trifosfato (ATP) sintetasa, enzima
esencial en la generación de energía en M. tuberculosis.
Linezolid: tiene actividad demostrada sobre M. tuberculosis.
Clofazimina: posee actividad in vitro sobre Micobacterias atípicas.
176
ESQUEMA TERAPÉUTICO.
Categoría I (2HRZE/4HR)
Casos nuevos de TBC pulmonar con Baciloscopía positiva y/o con formas graves de TBC pulmonar o extrapulmonar. Abandono de
categoría I recuperados y con Baciloscopía negativa.
Categoría II (2HRZES/1HRZE/5HRE).
Recaídas, fracasos de tto y reingreso de abandonos de categoría I o III, con Baciloscopía positiva. Reingreso de abandonos de categoría
II, con Baciloscopía negativa.
Categoría III (2HRZ/4HR)
Tuberculosis pulmonar con Baciloscopía negativa y afección parenquimatosa limitada, o extrapulmonar no grave, distintos de las
formas clínicas incluidas en la categoría I.
Categoría IV (TBC crónica)
La mayoría de estos pacientes son multidrogo-resistentes, habiendo recibido por lo menos 2 esquemas previos de tto antibacilar
completo o no.
En estos casos está absolutamente indicada la realización de un cultivo con prueba de sensibilidad, tras lo cual debe iniciarse un
esquema individualizado según los resultados de la prueba de sensibilidad y la disponibilidad de los medicamentos de segunda
línea, indicado por un especialista.
TRATAMIENTO DE LA TBC DURANTE EL EMBARAZO.

Embarazadas con TBC activa, recibirán los mismos medicamentos utilizados en las categorías de tratamiento y retratamientos, con
excepción de la estreptomicina.
El lactante será sometido a una quimioprofilaxis con Isoniazida y vacuna BCG.
No existe inconveniente en que las madres sigan amamantando durante el tratamiento.
QUIMIOTERAPIA ANTILEPROSA.
La lepra está causada por Mycobacterium leprae.
Su tratamiento es quimioterapéutico, siendo sus objetivos suprimir la infección en el paciente, impedir la transmisión y extensión a
otras personas y evitar o tratar las reacciones lepromatosas.
Dapsona. Clofazimina. Etionamida.
Rifampicina. Talidomida. Protionamida.
Dapsona.
Generalidades:
Pertenece al grupo de las sulfonas.
La Dapsona es la sulfona más eficaz y menos tóxica.
Su acción fundamental es sobre M. leprae, Plasmodium Falciparum (++++), Plasmodium vivax (+), Neumocistis jiroveci
El mecanismo es similar al de las sulfamidas, inhibiendo la síntesis de folatos.
Es bacteriostática, aunque en concentraciones que se aprecian en los tejidos puede ser débilmente bactericida.
Farmacodinamia: Antipalúdico, Dermatitis herpetiforme.
Tiene buena absorción oral, con un tmáx de 1 – 3 h. Unión proteica: 50%.
Se distribuye bien por todo el organismo y se fija a los tejidos. Buena concentración en piel, músculo, hígado y bazo, pudiendo quedar
por 3 semanas.
Se metaboliza en el hígado (se conjuga con glucuronato y sulfato) y entra parcialmente en la circulación enterohepática.
Los metabolitos se eliminan, sobre todo, por la orina (70 – 80%). También por la leche.
Vida media: variable, entre 10 y 50 h, con una media de 28 h.
Puede producir náuseas, anorexia, mareos, cefalea y, en ocasiones, metahemoglobinemia, agranulocitosis y hemólisis.
SNC: fiebre, dolor de cabeza, insomnio, psicosis, vértigo.
Dermatológicos: bullas y dermatitis exfoliativa, eritema nudoso, fototoxicidad, Síndrome de Stevens-Johnson, Necrólisis epidérmica
tóxica, urticaria.
Endocrinos: infertilidad del varón.
Hepáticas: Colestasis, hepatitis.
Interacciones:
Con antimaláricos: aumento de hemólisis.
Con trimetroprin: aumento de concentración de trimetroprin.
Embarazo: categoría C.
Clofazimina.
Generalidades:
Es un colorante riminofenazínico.
Es tratamiento de elección en casos de resistencia primaria y secundaria o en pacientes con intolerancia a las sulfonas o con
deficiencias en G-6-PD.
Actúa como antiinflamatorio previniendo las reacciones agudas (5 a 6 semanas).
Se ha comprobado su carácter altamente lipofílico, favorece su unión al ADN de las Micobacterias.
Farmacodinamia:
Antileproso en M. tuberculosis multirresistente. Bactericida intracelular.
En complejo Mycobacterium avium (VIH).
177
La absorción oral es muy variable.
Se distribuye ampliamente en los tejidos, pero se acumula, sobre todo, en las células del sistema reticuloendotelial del hígado, bazo,
pulmón, piel, etc.; lo que hace que permanezca en el organismo durante un tiempo muy prolongado.
Vida media: 70 días.
Se elimina lentamente por la bilis y, en menor grado, por la orina.
Puede producir moderada intolerancia digestiva.
La reacción más molesta es la pigmentación de la piel, conjuntivas y líquidos orgánicos, con colores que varían del rojo al marrón; las
lesiones de la piel son también coloreadas, con tonos malva, grises o negros.
Puede producir Fotosensibilidad y reducción de las secreciones sudorípara y lagrimal.
Talidomida.
Origen: sintético
Farmacodinamia:
Inhibidor de la angiogénesis, inmunomodulador.
Agente bloqueador del factor de necrosis tumoral (TNF).
Suprime el exceso de producción de factor alfa de necrosis tumoral en pacientes con ENL.
En mieloma múltiple su efecto beneficioso está asociado a aumento de las células natural killer y aumento de interleucina 2 e
Interferon gamma.
Suprime la angiogénesis, previene el daño por radicales libre del DNA, aumenta los efectos citotóxicos mediado por células y altera
la expresión de moléculas de adhesión celular.
Buena absorción vía oral, pico plasmático en 3 a 6 h.
Unión proteica: 55 a 66%.
Se metaboliza en plasma por hidrólisis no enzimática, dando metabolitos.
Vida media de eliminación: 5 a 7 h.
Eliminación urinaria con menos de 1% sin metabolizar.
Más del 10%: cardiovascular: edema, tromboembolismo, hipotensión.
SNC: fatiga, somnolencia, mareos, neuropatía sensorial y motora, confusión, ansiedad, fiebre, dolor de cabeza.
Dermatológicos: rush, descamación, maculopapulas, acné, diaforesis.
Endocrino: hipocalcemia.
Gastrointestinal: constipación, diarrea, náuseas, anorexia, pérdida o ganancia de peso, monoliasis oral.
Hematológicos: leucopenia, neutropenia, anemia, linfoadenopatía.
Hepáticos: aumento de GPT y bilirrubina.
Musculares: debilidad, temblor, mialgias, parestesia, artralgia.
Renal: hematuria.
Respiratorio: disnea.
Menos de 10%: impotencia, albuminuria, infección.
Indicaciones:
Tratamiento y mantenimiento del eritema nudoso leproso.
Tratamiento de mieloma múltiple recientemente diagnosticado.
Enfermedad de Crohn refractaria al tratamiento convencional.
Estomatitis por aftas en VIH.
Contraindicaciones: alergia a Talidomida; embarazo.
178
UNIDAD 47
ANTIMICÓTICOS I.
PRINCIPIOS GENERALES.
Características generales de las micosis.
A efectos terapéuticos, es útil clasificar las infecciones por hongos en cutaneomucosas y sistémicas.
Entre las cutaneomucosas o superficiales:
Las dermatofitosis o tiñas (Epidermophyton, Trichophyton o Micronosporum): se localizan en la piel y las uñas.
Las candidiasis (C. albicans, C. parapsilopsis, C. pseudotropicalis): afectan más frecuentemente a las mucosas orofaríngea,
vaginal, rectal.
En general, las micosis superficiales se tratan con antimicóticos de aplicación tópica, pero las producidas por hongos más
resistentes, o si afectan al pelo, a las uñas o a pacientes de riesgo, pueden exigir la administración prolongada de fármacos
por vía sistémica.
Las micosis sistémicas, invasivas y profundas:
Son causadas por diferentes hongos, entre los que se destacan: Aspergillus, Candida, Cryptococcus, Histoplasma, Blastomyces,
Coccidioides, Paracoccidioides y Mucor.
Estos hongos penetran en el organismo, en general, por la vía respiratoria o mucocutánea y posteriormente se pueden diseminar
por vía sanguínea a otros órganos.
Todas estas formas de micosis requieren tratamiento con antifúngicos por vía sistémica.
Clasificación de los antifúngicos.
Antibióticos:
De estructura poliénica:
Vía sistémica y tópica:
Anfotericina B.
Vía tópica:
Nistatina. Natamicina. Piramicina.
De estructura no poliénica:
Griseofulvina (vía oral).
Azoles:
Imidazoles:
Miconazol. Ketoconazol.
Triazoles:
Itraconazol. Saperconazol. Posaconazol.
Fluconazol. Voriconazol.
Para uso exclusivamente tópico:
Bifonazol. Econazol. Sertaconazol.
Butoconazol. Eberconazol. Sulconazol.
Crolmidazol. Fenticonazol. Terconazol.
Clotrimazol. Oxiconazol. Tioconazol.
Alilaminas:
Terbinafina. Amorolfina.
Naftifina. Butenafina.
Pirimidinas fluoradas:
Flucitosina.
Equinocandinas:
Anidulafungina. Micafungina.
Caspofungina. Cilofungina.
Otros:
Para uso tópico:
Clioquinol. Ácido undecilénico. Haloprogina.
Tolnaftato. Ciclopirox.
Para uso sistémico:
Yoduro potásico.
En investigación:
Inhibidores de la quitina sintetasa: Polioxinas y Nicomicinas. Otros azoles: Ravuconazol e Isavuconazol.
Pradimicinas.
ANTIBIÓTICOS.
Anfotericina B.
Producida por Streptomyces nodosus.
Su molécula posee una porción hidrofílica de varios carbonos hidroxilados, una hidrofóbica de siete átomos de carbono unidos por
dobles enlaces (poliénico) y una cadena lateral de micosamina (aminodesoxihexosa).
179
Posee una estructura de molécula anfipática (fungostática o fungicida); depende de la sensibilidad del hongo y de la concentración
que el fármaco alcance en el lugar de la infección.
Se fija ávidamente a los esteroles de la membrana de las células eucariotas (mamíferos, hongos y protozoos), pero no de las
procariotas (bacterias).
Como consecuencia de esta fijación, se altera la permeabilidad de la membrana con salida de sodio, potasio e iones hidrógeno, y la
célula fúngica muere.
No se conoce el mecanismo por el cual la Anfotericina B llega a su lugar de acción.
La Anfotericina B, además, produce una acción estimulante de las células del sistema inmunológico, macrófagos especialmente, que
es dependiente de la oxidación.
La acción de la Anfotericina B puede potenciar el efecto de otros fármacos, como la Flucitosina o la Rifampicina, ya que la modificación
que produce sobre las membranas celulares facilita el transporte y la penetración de dichos fármacos.
Actividad antifúngica:
Presenta un espectro muy amplio y es todavía el fármaco de elección en muchas infecciones sistémicas por hongos.
Eficaz en el tratamiento de:
Criptococosis. Blastomicosis. Histoplasmosis.
Candidiasis. Coccidioidomicosis. Aspergilosis.
Esporotricosis extracutánea. Paracoccidioidomicosis. Mucormicosis.
Cierta eficacia en:
Leishmaniasis subcutánea por Leishmania brasiliensis.
Resistencia de:
Especies de Candida, como C. haemulonii, C. lypolitica, C. guilliermondii y, sobre todo, C. lusitaniae, también C. albicans.
Otras especies resistentes a Anfotericina son Aspergillus terrus, Actinomices, Scedosporium prolificans.
Escasa absorción oral (5%), la vía de elección es la intravenosa. En casos de meningitis, la raquídea.
Se une ampliamente a las lipoproteínas en el plasma (91-95%), a los eritrocitos y al colesterol de las membranas.
Penetra mal en los diversos compartimientos, apenas atraviesa la barrera hematoencefálica (BHE), si atraviesa la barrera placentaria.
La Cmáx tras la administración intravenosa puede estar relacionada con la dosis, la frecuencia y la velocidad de infusión.
Se metaboliza en el hígado, se elimina por bilis y orina.
Eliminación: patrón bifásico de eliminación plasmática, con una vida media inicial de 24-48 h, seguida de una fase más lenta que dura
unos 15 días.
De aparición inmediata:
Relacionadas directamente con la infusión intravenosa que se acompaña, en la mayoría de los pacientes, de un cuadro de
escalofríos, aumento de temperatura y temblor, a veces asociado a cefalea, vómitos e hipotensión.
Estos efectos pueden reducirse con la administración previa de antitérmicos, antihistamínicos y/o antieméticos, dependiendo de
la intensidad del cuadro.
Si la reacción es grave, se recomienda administrar 25 a 50 mg de hidrocortisona antes de comenzar la siguiente infusión del
antifúngico.
En relación con la dosis y/o la duración del tratamiento:
Prácticamente en todos los pacientes se produce nefrotoxicidad, que es el efecto adverso más importante.
La lesión renal suele ser reversible al suspender la administración del fármaco.
Se acompaña de una disminución del filtrado glomerular y del flujo sanguíneo renal, así como de alteraciones en la reabsorción
de electrolitos en los túbulos proximal y distal.
Clínicamente se manifiesta por un aumento de la creatinina plasmática y del nitrógeno ureico, hipopotasemia, hipomagnesemia
y acidosis metabólica hiperclorémica por pérdida urinaria de iones.
El aporte de sodio en pacientes deshidratados o hiponatrémicos reduce la toxicidad renal del fármaco.
Se ha introducido en terapéutica la Anfotericina B liposomal, menos tóxica y de mayor eficacia terapéutica en algunos casos.
La administración intravenosa rápida (menos de 60 min) puede producir arritmias y parada cardíaca.
Por vía intratecal puede ocasionar náuseas, vómitos, cefalea, radiculitis, paresia, parestesias, alteraciones visuales y meningitis
química.
Reacciones locales:
Flebitis, más frecuente si se administra por vía periférica en venas de calibre pequeño, por lo que se recomienda su utilización
por vía central o la rotación de los accesos periféricos; hay que evitar concentraciones mayores de 0,1 mg/mL o infusiones
más lentas (4h).
La Anfotericina es el fármaco de elección en el tratamiento de muchas infecciones sistémicas por hongos:
Meningitis criptocócica y coccidioidomicosis, Paracoccidioidomicosis,
Histoplasmosis, Fusariosis,
Blastomicosis, Esporotricosis no cutánea.
La Anfotericina B se administra en suero glucosado (en concentración de 0,1 mg/mL), infusión de 2-4 h inicialmente que se puede
acortar a 1 h cuando los enfermos han tolerado la posología anterior y están estables.
Para prevenir la flebitis se puede añadir al suero 50 mg de hidrocortisona + 5 mg de heparina si se utiliza una vía periférica.
Se recomienda añadir potasio (100-200 mEq/día) al tratamiento para prevenir hipopotasemia.
181
Formulaciones lipídicas de Anfotericina B.

Anfotericina B liposomal:
En esta forma farmacéutica, la Anfotericina B se encuentra incluida en liposomas.
En la Anfotericina B liposomal se han utilizado los denominados unilamelares (LUV), que contienen una molécula de Anfotericina
por nueve lípidos.
Complejo lipídico de Anfotericina B:
Es un complejo formado por concentraciones casi equimoleculares de Anfotericina B y lípido; el fármaco se encuentra en una
suspensión de partículas planas de 1,6-11 u de diámetro.
Anfotericina B en dispersión coloidal:
Complejo estable de Anfotericina B y sulfato de colesterol en una relación 1:1 molar.
Tiene concentraciones plasmáticas más bajas.
Las más utilizadas son las primeras 2 fórmulas.
Nistatina.
Es un antibiótico antimicótico de aplicación tópica exclusivamente.
Producido por Streptomyces noursei.
Tiene estructura poliénica y posee acción fungostática y fungicida, según la concentración.
El mecanismo es similar al de la Anfotericina B.
Carece de actividad frente a las bacterias, virus y protozoos.
No se puede administrar por vía parenteral, debido a su toxicidad.
Su acción terapéutica se restringe a las infecciones mucocutáneas producidas por las distintas especies de Candida en boca, esófago
y vagina.
Apenas se absorbe por vía gastrointestinal por lo que se administra por vía oral, aparece en las heces.
Gastrointestinal: náuseas, vómitos y diarreas.
Vía tópica: irritación.
Indicaciones:
Candidiasis de localización bucofaríngea, esofágica, intestinal y vaginal.
En las vaginitis y estomatitis (fórmula galénica apropiada).
El tratamiento se prolonga hasta 48 h después de desaparecidos los síntomas.
Natamicina.
Es un antibiótico macrólido poliénico, con un espectro antifúngico, con un espectro superior al de la Anfotericina B.
Su utilidad se manifiesta en las micosis oculares (queratomicosis).
Penetra pobremente en la córnea.
Es mucho menos irritante que la Anfotericina B en el globo ocular.
Griseofulvina.
Generalidades:
Es un antibiótico producido por varias especies de Penicillium, especialmente P. griseofulvum.
Espectro antimicótico está restringido a las dermatofitosis producidas por varias especies de Trichophyton, Microsporum y
Epidermophyton.
Su acción se centra en el tratamiento de diversas tiñas.
Su acción es fungostática, limitándose a bloquear la reproducción del hongo.
La acción dérmica de la Griseofulvina no se manifiesta por vía tópica sino sistémica, porque muestra particular afinidad por las células
de piel precursoras de queratina.
Se absorbe por vía oral, con un tmáx de unas 4 h.
La absorción es mayor si existe comida grasa (por ejemplo leche), ya que aumenta la velocidad y la cantidad de absorción.
Se distribuye por el organismo con especial tropismo por la piel y sus anejos, incluidas las glándulas sudoríparas.
Es metabolizada en el hígado.
La semivida es de 24 – 30 h. (es recomendable administrarla cada 6 h para aumentar su efectividad)
Es inductor enzimático que acelera el metabolismo de otros fármacos, disminuyendo su efecto (por ejemplo anticoagulantes orales).
Molestias gastrointestinales, sequedad de boca o pérdida temporal del sabor.
Cefalea.
Neuritis periféricas, vértigo, confusión, pérdida de memoria o de concentración, visión borrosa e insomnio.
Reacciones alérgicas en forma de urticaria, eritema, Fotosensibilidad, enfermedad del suero, angioedema, cuadros hepatotóxicos y
agranulocitosis.
En niños puede ocasionar signos estrogénicos.
Es útil en dermatofitosis producidas por Trichophyton, Microsporum y Epidermophyton: tinea capitis, tinea barbae, tinea cruris, tinea
corporis, tiñas de la mano y pie de atleta.
No sirve para la tiña versicolor.
182
UNIDAD 48
ANTIMICÓTICOS II.
DERIVADOS IMIDAZÓLICOS.
Generalidades:
Son antimicóticos azólicos.
Los compuestos se caracterizan por poseer un anillo imidazólico libre unido mediante enlace C-N a otros anillos aromáticos.
Comparten el mismo espectro y mecanismo de acción que los Triazoles.
Se diferencian de los Triazoles en que estas se metabolizan con mayor lentitud y tienen menor efecto en la síntesis de esteroles
en el ser humano.
Poseen actividad contra diversos microorganismos:
Helmintos. Hongos.
Bacterias (incluidas anaerobias). Protozoos.
El espectro antifúngico in vitro es amplio, comprende a la mayoría de los dermatofitos, la especie Candida, C. neoformans, H.
capsulatum, Paracoccidioides brasiliensis.
La sensibilidad antifúngica depende de:
El pH del medio. De las acciones del cultivo. Del tamaño del inóculo.
El mecanismo de la acción antifúngica puede ser múltiple.
Actúan sobre las formas de citocromo P450 características de los hongos, incluidos los que se encuentran en fase de levadura.
Como consecuencia, inhiben la síntesis de Ergosterol lo cual produce la alteración de la membrana.
Se aprecia una relación directa entre la actividad fungostática y la capacidad de inhibir la síntesis de Ergosterol.
Los Imidazoles alteran los mecanismos enzimáticos intracelulares que intervienen en la síntesis y detoxificación del peróxido de
hidrógeno.
La acción fungicida requiere concentraciones muy elevadas.
Imidazólicos de aplicación sistémica:
Fluconazol.
Características farmacológicas:
Es un derivado bis-triazol con actividad demostrada in vitro sobre: Candida, Cryptococcus, Blastomyces, Coccidioides,
Paracoccidioides, dermatofitos e Histoplasma.
Se absorbe muy bien por vía oral incluso si hay alimentos, antiácidos o anti H 2.
Se distribuye fácilmente, alcanzando concentraciones similares a las plasmáticas en el LCR, saliva, esputo y vagina.
Escasa unión a proteínas plasmáticas: 11%.
En el cuerpo vítreo ocular alcanza concentraciones en torno a un 40% de las plasmáticas.
Se elimina por vía renal, recuperándose aproximadamente el 70% del fármaco sin modificar en la orina.
La vida media de eliminación es de 30 h (aumenta en la insuficiencia renal, por lo que se requiere reducir la dosis).
El fármaco puede ser eliminado por hemodiálisis, diálisis peritoneal y hemofiltración continua.
La incidencia de efectos adversos es escasa, siendo los más frecuentes:
Náuseas. Exantema cutáneo. Vómitos y diarrea.
Cefaleas. Dolor abdominal
En el 1,5% se ha descrito: aumento de transaminasas, las alteraciones hepáticas y la aparición de exantema cutáneo requieren
la vigilancia del paciente y, en caso necesario, la suspensión del tratamiento.
Interacciones farmacológicas:
Aumenta el efecto de los anticoagulantes orales y puede aumentar las concentraciones plasmáticas (y, por tanto, la toxicidad de la
ciclosporina, la Fenitoína y los hipoglucemiantes orales).
La Rifampicina disminuye la semivida de eliminación del Fluconazol.
Las Tiazidas al parecer aumentan la concentración plasmática del Fluconazol, aunque no se ha confirmado este dato desde un punto
de vista clínico.
Indicaciones terapéuticas:
Candidiasis:
Orofaríngea. Esofágica. Sistémica.
Meningitis criptocócica.
Profilaxis de infección fúngica.
Voriconazol.
Es un derivado triazólico.
Posee amplio espectro de actividad antifúngica, que incluye Aspergillus spp., Fusarium spp., Pseudallescheria boydii, Candida spp.
resistentes a Fluconazol.
En infecciones graves por estos hongos, el fármaco constituye una alternativa terapéutica de utilidad clínica demostrada.
Se absorbe rápidamente por vía oral, con una biodisponibilidad cercana al 95%. También por vía IV.
Alcanza la Cmáx entre 1 y 2 h después de su administración con el estómago vacío. Los alimentos ricos en grasas reducen tanto la C máx
como el área bajo la curva.
En el plasma, se une a proteínas plasmáticas en un 55-60%.
Se distribuye ampliamente.
Es metabolizado en el hígado por izoenzimas CYP2C9, 2C19 y 3A4.
Los metabolitos, que carecen de actividad antifúngica, son eliminados por la orina.
183
Más frecuentes son:
Percepción alterada, visión borrosa y fotofobia. Vómitos, náuseas, diarrea.
Fiebre. Cefalea, mareos.
Exantema cutáneo. Edemas periféricos y dolor abdominal.
Menos frecuentes:
Alteraciones respiratorias. Anemia, trombocitopenia y leucocitopenia.
Insuficiencia renal. Hipotensión.
La Aspergilosis invasiva constituye su principal indicación terapéutica, y es el tratamiento de primera elección.
También está indicado en las candidiasis graves y en las infecciones graves por Scedosporium spp. y Fusarium spp.
Itraconazol.
Posee un espectro similar al Fluconazol, que amplía a Aspergillus, Penicillium marffei, Sporotrotix schenki y agentes de
cromoblastomicosis y de la feomicosis.
Su biodisponibilidad oral es menor del 50%, que aumenta en un 30% si se toma tras comidas y disminuye en medio no ácido.
La ciclodextrina, que es uno de los componentes de la solución oral comercial, aumenta su biodisponibilidad y la hace independiente
de los alimentos.
Se distribuye bien en los tejidos. Es eliminado por metabolismo hepático del citocromo P450.
Escasa eliminación por la orina.
Intolerancia digestiva (náuseas, vómitos, anorexia y dolor abdominal).
Con la administración de la solución oral: neuropatía, alteraciones cerebelosas, alucinaciones e hipertrigliciridemia.
El Itraconazol tiene un efecto inotrópico negativo sobre el miocardio, por lo que está contraindicado en pacientes con insuficiencia
cardíaca.
Utilidad en el tratamiento de la candidiasis esofágica, la Aspergilosis broncopulmonar alérgica, la Esporotricosis, la histoplasmosis y
la cromoblastomicosis.
La dosis administrada es de 200-600 mg/día.
Posaconazol.
Su espectro es similar al del Fluconazol, siendo útil en aspergilosis, zigomicosis, fusariosis, histoplasmosis, infecciones por
Scedosporium, coccidiomicosis, Criptococosis, cromoblastomicosis y candidiasis refractarias a otros tratamientos.
Tiene buena biodisponibilidad oral, aunque se absorbe lentamente, alcanzando la C máx a las 5 h de su administración.
Su absorción aumenta significativamente con alimentos ricos en grasa. No existe formulación intravenosa.
Su escaso metabolismo hepático, difiere del resto de los azoles.
Toxicidad hepática, leve y reversible al suspender el Alteraciones digestivas.
tratamiento. Somnolencia, cefalea.
Aumento de ASL, AST, bilirrubina y fosfatasa alcalina Anorexia y trastornos hidroelectrolíticos.
Es eficaz en el tratamiento de candidiasis orofaríngea, aspergilosis invasiva, fusariosis, cromoblastomicosis, micetoma y
coccidiomicosis resistentes a Anfotericina B o Itraconazol.
En la profilaxis de infección fúngica en pacientes inmunosuprimidos de alto riesgo.
Ketoconazol.
Es especialmente indicado en micosis de mucosas y piel por Candida.
En micosis superficiales se puede utilizar la vía tópica, mientras que en la vía oral es de segunda elección ya que su actividad es inferior
a la de la Anfotericina B.
Restringida al tratamiento de diferentes tipos de tiñas: T. corporis, cruris o pedís, y muy especialmente en el tratamiento de la tiña
versicolor.
Otros efectos: el Fetoconazol suprime la síntesis gonadal de testosterona y la síntesis suprarrenal de andrógenos y desplaza a los
glucocorticoides de sus receptores en los tejidos.
Absorción: Vía Oral. 1 – 2 h.
La absorción aumenta en ambiente ácido y disminuye en los bloqueos de secreción gástrica por fármacos.
Unión Proteica: 95 – 97 %.
Atraviesa mal la BHE pero se encuentra en la leche.
Se metaboliza casi enteramente en el hígado.
Semivida de eliminación: 90 min. para dosis de 200 mg y 4 h para dosis de 800 mg.
Más frecuentemente náuseas, también pueden aparecer vómitos, anorexia, prurito, cefalea, mareo.
En el 2-5% de los pacientes elevan temporal y asintomáticamente las enzimas hepáticas, 1-12000 pacientes origina lesión hepática.
En varones y dosis mayores de 600 mg/día pueden originar ginecomastia, infertilidad, oligospermia y reducción de la líbido.
Interacciones:
Los Antihistamínicos y Antiácidos reducen la absorción del Ketoconazol.
La Rifampicina acelera su metabolismo, por lo que reduce sus niveles.
184
Vía oral está indicada en micosis moderadas por Paracoccidioidomicosis y Blastomyces, hongos productores de Cromomicosis,
Criptocosis no meníngea, Histoplasmosis, Esporotricosis.
Por su capacidad de inhibir la síntesis de glucocorticoides se utiliza en la enfermedad de Cushing.
Los tratamientos han de ser largos para evitar las recaídas durante un mínimo de 6 meses.
Miconazol.
Generalidades:
Es un fungostático de amplio espectro que se utiliza, sobre todo, por vía tópica en micosis superficiales.
Por vía tópica es eficaz en infecciones dermatofíticas del tipo de la tinea pedís, la tinea cruris y la tinea versicolor, así como en las
candidiasis cutánea y vaginal, y en infecciones por Torulopsis glabrata.
Por vía oral se utiliza para candidiasis bucofaríngeas e intestinales.
Por vía intravenosa se emplea solo en algunas coccidioidomicosis y Paracoccidioidomicosis que responde mal a Anfotericina B o al
Ketoconazol.
Por vía oral tiene una biodisponibilidad de 15%. Se metaboliza con intensidad en el hígado.
Por su rápida eliminación se la prefiere por vía IV. Vida media: 1 h.
Unión proteica: 91 – 93 %.
Bastantes tóxicos por vía intravenosa:
Produce con frecuencia: tromboflebitis, trombocitosis, prurito, náuseas, anorexia.
Puede originar taquicardia, taquipnea, arritmia.
Si la inyección es rápida produce alteraciones neurológicas: ansiedad, psicosis tóxica, confusión, alucinaciones.
Por vía tópica puede producir: prurito, irritación, quemazón.
La dosis por vía I.V en Paracoccidioidomicosis.
En coccidioidomicosis.
Por vía tópica se aplica en forma de crema 2 veces al día durante 14 días.
Imidazólicos de aplicación tópica:
El Bifonazol:
Es activo sobre las diversas especies de dermatofitos, incluidas las formas de levaduras (candidiasis) y otros micetos, como Malassezia
furfur; también eficaz sobre Corynebacterium minutissimun.
Se aplica localmente durante 2 – 4 semanas.
Puede producir reacciones locales irritativas e hipersensibilidad al alcohol cetilesterílico utilizado como excipiente.
Se aplica en forma de crema, solución y polvo.
El Clotrimazol:
Es útil en la tinea versicolor, candidiasis cutáneas y candidiasis mucosas y mucocutáneas.
La curación clínica requiere 2 – 4 semanas de aplicación tópica, dependiendo del sitio y de la extensión de la infección.
Las reacciones adversas consisten en eritema, escozor, formación de ampollas y desprendimiento de la piel, edema, prurito y urticaria.
Por vía vaginal puede producir irritación local.
Se administra en solución y crema.
El Econazol:
Es aplicable en el tratamiento de la dermatofitosis: tiña de los pies, inguinal, tiña del cuerpo, pitiriasis versicolor y candidiasis cutáneas
superficiales. No es útil en la tiña del cuero cabelludo.
Las tiñas corporal e inguinal requieren 2 semanas de tratamiento, y la tiña de los pies hasta 4 semanas.
Puede producir reacciones locales. Se aplica en forma de crema.
El Sulconazol:
Es muy activo en las dermatofitosis e infecciones por Candida y M. furfur.
Se usa en crema al 1 – 2 %, dos veces al día, durante 3 semanas.
Parece más activo que el miconazol para reducir el eritema y el prurito.
El Tioconazol:
Tiene buena actividad en aplicación tópica frente a Trichophyton, Epidermophyton, M. furfur y C. albicans.
Es también activo frente a algunas clamidias, tricomonas y bacterias grampositivas.
Mayor eficacia que otros Imidazoles en las dermatofitosis superficiales y candidiasis de la piel y la vagina.
Puede ser particularmente útil en ciertas onicomicosis.
La absorción a partir de la piel y las mucosas es mínima.
Puede producir reacciones locales.
OTROS ANTIFÚNGICOS.
Preparados de aplicación sistémica:
Flucitosina (5-fluorocitosina).
Generalidades:
Es un derivado fluorado de la citosina que, en las células fúngicas, se convierte en fluorouracilo por acción de la enzima citosina
desaminasa.
La Flucitosina es activa frente a C. neoformans, Candida albicans, Aspergillus y puede ser eficaz en las cromoblastomicosis.
En las Cromomicosis subcutáneas, las lesiones pequeñas responden bien a la Flucitosina sola, pero las grandes requieren la resección
previa; puede ser necesaria la asociación de Anfotericina B.
Esta misma asociación resulta indispensable para tratar las Criptococosis y candidiasis, con el fin de evitar la aparición de resistencias
y para reducir la dosis de Anfotericina B.
185
Por vía oral se absorbe el 80%, con un tmáx de 1 – 2 h.
Se une escasamente a proteínas.
Se distribuye por todo el organismo, atravesando en abundancia la BHE.
La concentración en LCR llega a ser hasta del 80% de la plasmática.
Se elimina sin metabolizar por la orina el 60 – 80 %.
La vida media es de 3 – 6 h.
Puede producir molestias gastrointestinales, sobre todo diarrea.
La reacción adversa más grave es hematológica (leucopenia y trombocitopenia).
Puede producir alteraciones hepáticas.
Una alternativa eficaz en el tratamiento de la meningitis criptocócica, asociada a Anfotericina B.
La duración del tratamiento es de 6 semanas.
Terbinafina.
Generalidades:
Pertenece al grupo de antifúngicos Alilaminas.
Máxima eficacia en el tratamiento de las infecciones dermatofíticas: tinea corporis/cruris y tinea pedís, tanto en infecciones crónicas
como recurrentes; en la candidiasis cutánea y en la pitiriasis versicolor.
Es activa también frente a algunos protozoos: Trypanosoma cruzi y Leishmania mexicana.
Las Alilaminas actúan en la vía de síntesis del Ergosterol, inhibiendo la Epoxidación del escualeno.
Es pues, una acción anterior a la de los Imidazoles dentro de la misma cadena de síntesis del Ergosterol. A diferencia de estos, tiene
escasa afinidad por el citocromo P450; por lo que no interfiere en la síntesis de hormonas esteroideas.
Se absorbe por vía oral y se distribuye por todos los tejidos.
Por su gran lipofilia se acumula en la grasa y se fija al estrato córneo de la piel, pelo y uñas.
La semivida de eliminación es de 11 – 16 h, con una segunda fase de 90 – 100 h.
En administración tópica se absorbe menos del 5%.
Las reacciones adversas por vía oral más frecuentes son las molestias gastrointestinales, alteraciones cutáneas y sensación de
cansancio.
Yoduro Potásico.
Generalidades:
Fármaco de elección en la Espotricosis Cutaneolinfática.
Anfotericina B: para formas extracutánea y diseminada.
Efectos adversos:
Puede producir intolerancia al yodo: sabor metálico, rinitis, salivación, lagrimeo, sensación de quemazón en boca y garganta, irritación
ocular y acné pustular.
Preparados de aplicación tópica:
El Ciclopirox:
Es una hidroxipiridona tan eficaz como el Clotrimazol en el tratamiento de las candidiasis cutáneas y las dermatofitosis, incluida la
tinea versicolor.
La absorción a través de la piel es muy escasa. Se debe aplicar la crema al 1% durante 2 – 4 semanas como mínimo, dos veces al día.
En ocasiones puede producir alguna irritación local.
El Clioquinol:
Es una 8-hidroxiquinolona relacionada con el yodoquinol; solo se acepta la aplicación tópica.
La administración sistémica puede producir neuropatía mieloóptica subaguda.
También se absorbe a través de la piel (hasta el 40%).
Se puede emplear en la tinea pedís y en algunas piodermias bacterianas secundarias.
Puede provocar reacciones irritativas y de hipersensibilización.
El Tolnaftato:
Se emplea en la tinea pedís y la tinea versicolor, pero no sirve para otras localizaciones de las tiñas ni para las candidiasis.
En las lesiones hiperqueratósicas es útil alternar con el ácido salicílico como agente queratolítico.
Rara vez produce reacciones de sensibilización.
ASOCIACIONES DE ANTIFÚNGICOS.
Anfotericina B + Flucitosina = tratamiento de meningitis criptococócica. Sus diferentes mecanismos de acción producen un efecto
sinérgico.
Fluconazol + Flucitosina = tratamiento de meningitis criptococócica en pacientes con VIH +; así como en infecciones graves por
Candida.
186
UNIDAD 49
CLASIFICACIÓN DE ANTIVIRALES.
Virus: son parásitos moleculares de la célula.

Naturaleza:
Virus de ADN:
Poxvirus (viruela) Hepadnavirus (hepatitis B)
Herpes virus (varicela, herpes zoster, otros herpes) Papiloma virus (verrugas)
Adenovirus (conjuntivitis, faringitis)
Virus de ARN:
Ortomixovirus (influenza) Arenavirus (meningitis, fiebre de Lassa)
Togavirus (rubeola) Arbovirus (fiebre amarilla, encefalitis por artrópodos)
Rabdovirus (rabia) Paramixovirus (sarampión, parotiditis)
Picomavirus (polio, meningitis) Retrovirus (SIDA, leucemias de células T)
Clasificación de los antivíricos:
ANTIVÍRICOS NO VIH.
Análogos de los nucleósidos:
Antiherpesvirus:
Aciclovir. Idoxuridina. Vidarabina.
Famciclovir/Penciclovir. Trifluridina.
Ganciclovir. Valaciclovir.
Amplioespectro:
Ribavirina.
Aminas tricíclicas: (adamantanos)
Amantadina. Rimantadina.
Análogos de los pirofosfatos:
Foscarnet.
Interferones:
Alfa: d-2a, 2b y n3. Beta. Gamma.
Inhibidores de la neuroaminidasa:
Oseltamivir. Zanamivir.
ANTIVÍRICOS ANTI-VIH.
Inhibidores de la transcriptasa inversa:
Análogos nucleósidos:
Adefovir. Didanosina Zalcitabina.
Emtricitabina. Tenofovir. Zidovudina.
Carbovir. Estavudina.
Telbivudina (HBV) Lamivudina.
Análogos no nucleósidos:
Delavirdina – Efavirenz. Lorevida – Etravirina. Nevirapina.
Inhibidores de la proteasa:
Indinavir. Saquinavir. Ritonavir.
Nelfivavir. Amprenavir. Darunavir.
Inhibidor de la integrasa viral:
Raltegravir.
Multiplicación: Por síntesis y luego reunión de sus componentes.
1° Etapa: Fase de entrada del virus a la célula.
Adhesión del virus a la célula, unión entre lugares específicos del virus y la célula, penetración, decapsidación, liberación del ADN
o ARN.
2° Etapa: Ciclo de replicación.
Virus del ADN  1° transcripción del ARNm  proteínas no estructurales  replicación del genoma vírico  replicación del
ADN  nueva transcripción  síntesis de proteínas estructurales del virus.
3° Etapa: Ensamblaje, maduración y salida.
Antivirales que actúan en la fase de entrada del virus:
Aminas tricíclicas simétricas:
Amantadina. Rimantadina. Tromantadina.
Arildonas.
CD4 solubles (evita la unión VIH-linfocito)
Compuestos polianiónicos (bloquean unión CD4-VIH)
Antivirales que actúan en la fase de replicación del genoma vírico:
Derivados de las Pirimidinas:
Idoxuridina (IDU). Trifluridina. Bromovinil desoxiuridina (BVDU).
Derivados de las purinas:
Vidarabina (ARA). Ganciclovir (DHPG). Penciclovir.
Ribavirina. Valaciclovir.
Aciclovir (ACV). Famciclovir.
187
Antirretrovirales:
Nucleósidos:
Zidovudina (AZT). Didanosina (ddi). Lamivudina (3TC).
Zalcitabina (ddC). Estavudina (D4T). Emtricitabina.
No nucleósidos:
Nevirapina (NVP). Efavirenz. Delavirdina.
Otros:
Derivados del TIBO. Foscarnet.
ANÁLOGOS DE LOS NUCLEÓSIDOS.

ACTIVIDAD PREDOMINANTE FRENTE AL VHS.
Aciclovir.
Generalidades:
Es la acicloguanosina (9-[2-hidroxietoximetil]-guanina), análogo acíclico del nucleósido natural 2´-desoxiguanosina, con potente
acción antivírica frente a muchos Herpesvirus.
Es especialmente activo frente al VHS de los tipos 1 y 2, y el virus de la varicela zóster; en orden descendente, también presenta
actividad in vitro frente al virus de Epstein-Barr (VEB), virus del herpes humano de tipo 6 (VHH-6) y citomegalovirus (CMV).
Actúa solamente sobre las células infectadas, ya que requiere cinasa viral para su fosforilación.
Su acción antivírica se manifiesta únicamente en virus en fase de replicación, igual al de la Vidarabina.
El Aciclovir trifosfato (forma activa del fármaco) es capaz de inhibir la replicación vírica por tres vías:
Inhibiendo selectivamente la ADN polimerasa vírica.
Mediante la competencia del Aciclovir trifosfato con la guanosina trifosfato por incorporarse al ADN vírico.
Actuando como finalizador de cadena al incorporarse al ADN vírico.
La resistencia al Aciclovir puede aparecer por diferentes vías:
El mecanismo más común es la aparición de una mutación que genere una cepa deficiente en timidincinasa.
Una mutación que genere una timidincinasa que no reconozca al Aciclovir como sustrato.
La última conocida es la aparición de una mutación que altere la sensibilidad de ADN polimerasa vírica al Aciclovir trifosfato.
La absorción oral es lenta y variable.
Biodisponibilidad: del 15-30%, alcanzando la Cmáx a las 1,5 – 2,5 h.
Por vía I.V. se alcanzan concentraciones hasta 10 veces superiores. En la administración tópica no se detectan concentraciones
plasmáticas.
Se distribuye bien en la mayor parte de los tejidos (en el pulmón y el riñón alcanza concentraciones 130 veces superiores a las
plasmáticas). Atraviesa la barrera placentaria de forma pasiva. En el LCR alcanza concentraciones del 50% de las plasmáticas
tanto por vía I.V. como oral, en el humor acuoso, y se concentra en la leche materna.
Su metabolismo hepático es escaso y da lugar a metabolitos inactivos.
El 60-80% del fármaco se excreta por la orina (filtrado glomerular y secreción tubular) de forma inalterada, y solo el 2% por las heces.
Semivida de eliminación: 1,5 – 2,5 h en pacientes con buena función renal y de hasta 20 h en caso de insuficiencia renal grave.
Se han descrito náuseas, vómitos, diarrea, dolor abdominal, cefalea y erupciones.
La afectación renal y la Neurotoxicidad son las reacciones adversas más importantes con el uso intravenoso.
La administración tópica oftálmica, aunque habitualmente se tolera bien, puede producir ocasionalmente queratopatía punctata
superficial, quemadura y escozor local.
En orden decreciente, los efectos observados han sido:
Temblor. Letargia. Disartria.
Mioclonías. Alucinaciones. Síntomas focales unilaterales.
Confusión. Síntomas extrapiramidales.
Agitación. Convulsiones.
Otras alteraciones descritas incluyen: flebitis, elevación de transaminasas y sequedad de la boca.
Interacciones:
El Probenecid reduce el aclaramiento renal del Aciclovir, aumentando sus concentraciones plasmáticas.
Otros fármacos aniónicos secretados por el túbulo renal (penicilinas, cefalosporinas, metotrexato, etc.) pueden disminuir también el
aclaramiento renal del Aciclovir.
El Aciclovir también puede reducir el aclaramiento renal de fármacos eliminados por secreción tubular activa.
Está indicado en infecciones por VHS-1, VHS-2 y VVZ en pacientes tanto inmunocompetentes como inmunodeprimidos.
La preparación oftálmica puede estar indicada en la queratoconjuntivitis herpética.
El tratamiento oral está indicado en casos de:
Herpes labial (si se inicia de forma temprana), especialmente si las recaídas son frecuentes.
Herpes genital, tanto en el primer episodio como en recurrencias, y tratamiento supresor para futuras recaídas.
La vía intravenosa se recomienda en:
Infección diseminada del recién nacido.
En la encefalitis herpética.
En las infecciones sistémicas de los inmunodeprimidos.
186
Por vía oral o intravenosa, se utiliza en la profilaxis de las infecciones herpéticas en pacientes que han recibido un trasplante y con
infección latente.
El herpes zóster es otra de las grandes indicaciones del Aciclovir, útil cuando las lesiones llevan menos de 48-72 h. en general, se
usará la vía oral en inmunocompetentes y la vía intravenosa en inmunodeprimidos.
La varicela en inmunodeprimidos se tratará con Aciclovir por vía intravenosa; también se ha recomendado el tratamiento oral en la
varicela del adulto por la mayor frecuencia de complicaciones (p. ej., neumonía varicelosa)
Valaciclovir.
Generalidades:
La escasa biodisponibilidad oral del Aciclovir ha conducido a la síntesis de este derivado, L-valiléster de Aciclovir.
Se absorbe rápidamente por vía oral, con una biodisponibilidad 3-5 veces superior a la del Aciclovir.
Se hidroliza en minutos por la Valaciclovir hidroxilasa, transformándose en Aciclovir y L-valina por metabolismo de primer paso
intestinal y hepático.
No se fosforila antes de su conversión en Aciclovir; por lo tanto, su mecanismo de acción y farmacocinética son los del Aciclovir.
Tras la administración del Valaciclovir, menos del 1% se recupera en forma intacta en la orina, y el resto se elimina como Aciclovir.
Tiene muy buena tolerancia y sus efectos adversos son los que corresponden al Aciclovir.
Se ha descrito algún caso de púrpura trombótica trombocitopenica o síndrome hemolítico-urémico en pacientes que han recibido un
trasplante o con infección por el VIH.
Está indicado en el herpes zóster en pacientes inmunocompetentes, iniciando el tratamiento antes de pasar 72 h desde el inicio de la
erupción; se ha comprobado mejoría incluso de la neuralgia postherpética.
En el herpes genital primario y recidivante.
ACTIVIDAD PREDOMINANTE FRENTE A CMV.

Ganciclovir.
Generalidades:
Es la 9-(1,3-dihidroxi-2-propoximetil)-guanina o DHPG, análogo acíclico sintético del nucleósido 2’-desoxiguanina.
Su actividad frente al CMV es de 10 a 100 veces superior a la del Aciclovir, por lo que estas infecciones son su principal indicación.
Es un antivírico de amplio espectro frente a los virus de la familia Herpes viridae. Es activo frente a VHS-1, VHS-2, CMV, VVZ, VEB y
VHH-6.
Como cualquier análogo de los nucleósidos, penetra por difusión pasiva en el interior de la célula diana y debe ser fosforilado hasta
su forma activa.
El Ganciclovir trifosfato que inhibe la síntesis del ADN vírico compitiendo con la ADN polimerasa vírica y actuando como finalizador
de cadena.
Las resistencias se producen por mutación del gen UL97, lo que da lugar a una reducción en la fosforilación intracelular del Ganciclovir.
La biodisponibilidad por vía oral es baja (6-9%).
Se distribuye ampliamente en el organismo.
La unión a proteínas plasmáticas es baja (1-2%).
En el LCR alcanza el 31-67% de las concentraciones plasmáticas. Tanto en el LCR como en vítreo (40%) las concentraciones aumentan
con el tiempo, lo que sugiere una eliminación más lenta.
En el pulmón, el hígado y los testículos, las concentraciones son similares a las plasmáticas.
Atraviesa la barrera placentaria y se elimina por la leche materna.
Se elimina casi en su totalidad por excreción renal (filtrado glomerular y secreción tubular).
Vida media: 2 – 4 h. (aumenta hasta más de 12 h en caso de insuficiencia renal)
Al igual que el Aciclovir, la hemodiálisis reduce a la mitad las concentraciones plasmáticas
La depresión medular es el efecto adverso más importante: neutrocitopenia (25-40%), trombocitopenia (20%) y anemia (4%).
Otros efectos secundarios son la fiebre y las erupciones (2%), y alteraciones neurológicas, gastrointestinales, alteraciones de pruebas
hepáticas, etc., que no llegan al 1%.
La asociación a otros agentes mielotóxicos (Zidovudina, Cotrimoxazol, pentamidina, etc.) favorece la aparición de importante
toxicidad medular.
La asociación con Imipenem-cilastatina se ha relacionado con la aparición de convulsiones.
Su principal indicación es la infección por CMV en inmunodeprimidos, tanto el tratamiento como su profilaxis.
La retinitis por CMV en los pacientes con infección avanzada por VIH es, una de las enfermedades en que es más eficaz.
En pacientes trasplantados es útil en el tratamiento de la neumonitis y en la infección sistémica por CMV.
También se emplea en la infección congénita por CMV.
ACTIVIDAD FRENTE A OTROS VIRUS.

Ribavirina.
Generalidades:
La Ribavirina (1-B-D-ribofuranosil-1H-1,2,4 triazol-3-carboxamida) es un nucleósido sintético de la guanosina.
Es un antivírico de amplio espectro que in vitro se muestra activo frente al virus del ADN y del ARN.
190
Inhibe la replicación del virus, como el respiratorio sincitial (VRS), influenza A y B, parainfluenza, adenovirus y algunos Togavirus
(rubéola), bunyavirus (Hantavirus) y Arenavirus (fiebre de Lassa).
También tiene acción in vitro sobre los virus de las hepatitis B y C, VHS e incluso VIH.
Mecanismo de acción: todavía no está bien establecido, probablemente varíe según el tipo de virus. Utiliza las enzimas celulares para
fosforilarse en el interior de la célula.
Su biodisponibilidad oral es del 35-50%.
Las administraciones oral y en aerosol provocan concentraciones séricas similares, mientras que por vía intravenosa son 10 veces
superiores.
Se acumula en los hematíes, donde logra concentraciones 100 veces superiores al plasma.
Vida media de 40 días.
Se elimina por metabolismo intracelular y por excreción renal (30-50%).
Por vía inhalatoria, la tolerancia es buena, se ha descrito irritación conjuntival, erupción cutánea y deterioro de las pruebas de función
respiratoria.
Con dosis orales altas por vía I.V. se ha observado anemia normocítica normocroma, seguida de reticulocitosis.
Con tratamientos prolongados aparecen alteraciones gastrointestinales y neurológicas (cefaleas, insomnio y somnolencia).
Se usa en forma de aerosol en el tratamiento las infecciones por virus respiratorio sincitial en niños (bronquiolitis y neumonías).
También es eficaz por vía inhalatoria en el tratamiento de la infección por virus influenza A y B.
La vía intravenosa en casos de infección por Hantavirus y fiebre de Lassa.
Por vía oral y asociada a Interferón a: en el tratamiento de la infección crónica por el virus de la hepatitis C.
ANÁLOGOS DE LOS PIROFOSFATOS.

Foscarnet.
Generalidades:
El Foscarnet (fosfonoformato trisódico) es un análogo de los pirofosfatos.
Es un antiviral de amplio espectro tanto para virus ADN como ARN.
Tiene actividad frente a los virus herpéticos (VHS-1, VHS-2, CMV, VEB y VHH-6), VIH-1, VIH-2, otros retrovirus, virus de la hepatitis B
y virus de la influenza.
Es activo frente a CMV resistentes al Ganciclovir y frente a VHS resistente a Aciclovir.
El Foscarnet se uniría a un punto de la ADN polimerasa cercano al de los pirofosfatos, impidiendo la elongación del ADN.
Bloquea la ADN polimerasa vírica de forma no competitiva e inhibe la pérdida de pirofosfato a partir de los desoxinucleósidos
trifosfato.
La absorción oral es escasa, por lo que únicamente se administra por vía parenteral.
Se distribuye ampliamente por el organismo.
En el LCR se alcanzan niveles del 50-80% respecto a los plasmáticos, suficientes para inhibir el CMV.
El Foscarnet no se metaboliza.
Se elimina de forma activa casi exclusivamente por la orina; el filtrado glomerular es responsable del 44% y la secreción tubular, del
56%.
El principal efecto secundario es la nefrotoxicidad con aparición de necrosis tubular aguda.
En el 27% de los casos aparece insuficiencia renal.
Otro efecto importante es la hipo e hipercalcemia, hipo e hiperfosfatemia, hipomagnesemia e hipopotasemia.
La asociación a Pentamidina aumenta el riesgo de hipocalcemia.
Su principal indicación es el tratamiento de infecciones por CMV.
Otra de las indicaciones es el tratamiento de infecciones causadas por VHS e incluso en las producidas por VVZ resistentes al Aciclovir.
191
UNIDAD 50
ANTIVIRALES.
AMINAS TRICÍCLICAS. (adamantanos)

Amantadina.
Generalidades:
La Amantadina (l-adamantanamina) es una amina tricíclica simétrica hidrosoluble.
Con una actividad selectiva frente al virus influenza de tipo A. No es activa frente al tipo B ni frente a los parainfluenza.
Usado también como antiparkinsoniano.
Mecanismo de acción y acción antiviral:
Su acción parece deberse al bloqueo de la proteína M2 viral que actúa como un canal de protones en la membrana viral, y su actividad
es esencial en las fases iniciales de la replicación.
Impide la pérdida de la cubierta (cápside) del ARN del virus dentro de las células huésped infectadas.
Tiene acción antiviral sobre: Ortomixovirus (influenza); Togavirus (rubéola).
Se absorbe bien por vía oral (85-95%).
Atraviesa la BHE, leche, saliva.
No se metaboliza y se excreta lentamente por la orina en el 90% (filtrado glomerular y secreción tubular).
Tiene una vida media de 12-17 h, que se prolonga en caso de insuficiencia renal.
Efectos adversos:
Puede aparecer toxicidad neurológica: dificultad de concentración, confusión, ansiedad, insomnio, temblores, depresión.
Otros efectos son: aparición de livedo reticularis, hipotensión ortostática, edemas periféricos y disminución de agudeza visual.
La administración simultánea de diuréticos puede inhibir la secreción tubular y elevar las concentraciones plasmáticas
Su única indicación es la profilaxis y tratamiento de la infección por virus influenza de tipo A.
Rimantadina.
La Rimantadina (a-metil-l-adamantano-metilamina) es un análogo estructural de la Amantadina.
Su actividad y mecanismo de acción son similares.
Se metaboliza en el hígado y solo se elimina por orina entre el 10 y el 25%, como fármaco inalterado.
Su vida media plasmática es el doble de la Amantadina (1 – 1,5 días).
Está contraindicada en caso de hipersensibilidad a la Amantadina.
Mismas indicaciones que la Amantadina, pero se prefiere la Rimantadina en personas mayores por su menor toxicidad
ANTICUERPOS MONOCLONALES, OLIGONUCLEÓTIDOS ANTISENTIDO Y POTENCIADORES DE LA RESPUESTA INMUNE.

Imiquimod.
Es una amina imidazoquinolina con actividad antiviral y antitumoral.
Es capaz de incrementar la respuesta inmunológica tanto innata como adquirida.
Estimulando receptores sobre las células presentadoras de antígeno, induce la producción de citosinas Th1, que favorecen la
respuesta inmune celular, a través de los linfocitos T citotóxicos activados, siendo capaces de eliminar células infectadas por
algunos virus o algunas células tumorales.
Se administra por vía tópica en forma de crema al 5% sobre las zonas afectadas.
Provoca irritación y eritema en la zona aplicada. Ocasionalmente puede provocar dolor, ardor, picor o hemorragia.
Se han descritos efectos indeseables sistémicos como: fatiga, fiebre, mialgias, molestias gastrointestinales o síndrome seudogripal.
En eficaz en condilomas acuminados externos genitales o perianales.
Como antitumoral se emplea en la queratitis actínica, carcinoma de células basales superficial y enfermedad de Bowen.
INTERFERONES.
Tipos y mecanismos de acción.
Forman un grupo de proteínas funcionalmente relacionadas.
Interferón :
Denominado también interferón leucocitario o linfoblastoide.
Es producido por diversas células, entre las que destacan los monocitos/macrófagos, linfocitos nulos y linfocitos B.
Interferón :
También denominado interferón fibroblástico, es el producto de un solo gen en el cromosoma 9.
Sus principales fuentes son los fibroblastos y las células epiteliales, y es generado por dobles cadenas de ARN,
polirribonucleótidos y virus.
Interferón :
Denominado interferón inmune, su principal fuente es el linfocito T.
A diferencia de los interferones  y , es lábil a pH ácido.
No tienen acción antivírica directa, actúan provocando en la célula hospedadora la elaboración de proteínas con actividad antivírica,
con lo que, de forma indirecta, inhiben la replicación vírica.
En la actualidad, se conoce un amplio espectro de virus ARN y ADN que, in vitro, son susceptibles a la acción de los interferones.
Entre otras acciones, el interferón también es capaz de activar una proteincinasa que fosforila la subunidad a del factor 2 de iniciación
de síntesis proteica, con lo que bloquea la traducción del ARN mensajero y, por lo tanto, detiene también así la síntesis de
proteínas víricas y celulares.
192
Características farmacológicas.
Los interferones  no tienen biodisponibilidad oral y se administran por vía I.M. o subcutánea.
Alcanzan su máxima concentración en 4-8 h.
Se eliminan esencialmente por vía renal y, en menor medida, por excreción biliar y metabolismo hepático.
Su vida media es de 2,5 a 5 h.
Atraviesa mal la barrera placentaria y alcanzan niveles bajos en el LCR.
El interferón  se absorbe menos que el  por vía intramuscular y suele administrarse por vía I.V.
Alteraciones gastrointestinales y neurológicas (ansiedad, depresión, estados confusionales, letargia, trastornos del gusto y del olfato,
trastornos cognitivos y de la personalidad y, raramente, convulsiones).
También se ha descrito: fatiga, caída de cabello, hipertrigliceridemia y alteraciones hematológicas reversibles (Granulocitopenia,
trombocitopenia y disminución de CD4 en pacientes con infección por VIH).
Su asociación a Vidarabina provoca una acumulación de este fármaco que potencia su toxicidad.
Aplicaciones terapéuticas.
En el tratamiento de los condilomas acuminados refractarios a otros tratamientos.
También se utiliza por vía sistémica en la papilomatosis laríngea juvenil.
Es también eficaz en infecciones por VHS, VVZ e, incluso puede prevenir, por inhalación nasal, la aparición de rinitis causadas por
rinovirus.
La principal indicación actual sigue siendo el tratamiento de las infecciones crónicas víricas.
En hepatitis crónica por VHC.
193
UNIDAD 51
ANTIRRETROVIRALES.
CLASIFICACIÓN DE LOS ANTIRRETROVIRALES.
INHIBIDORES DE LA TRANSCRIPTASA INVERSA.

Análogos Nucleósidos Y Nucleótidos. (ITIAN)
ITIAN de uso más frecuente.
Zidovudina. (AZT)
Generalidades:
La Zidovudina fue el primer agente antivírico clínicamente eficaz en la infección por VIH.
Es activa frente a VIH-1, VIH-2, HTLV-1, lentivirus animales y retrovirus humanos
Su biodisponibilidad oral es alta (65-70%). Pero disminuye hasta un 50% con las grasas.
Se metaboliza en el hígado por glucuronidación en un 75%. El resto se elimina inalterado por la orina.
Atraviesa la BHE, alcanzando niveles terapéuticos en el LCR, así como la barrera placentaria.
La toxicidad más importante es la hematológica, fundamentalmente anemia.
Es constante la aparición de macrocitosis.
Puede provocar trombocitopenia. Son infrecuentes la pancitopenia y la aplasia medular.
Menos graves, pero más frecuentes: cefalea, insomnio, náuseas, vómitos, diarrea, malestar abdominal, erupciones cutáneas,
fiebre y malestar general.
Lamivudina.
Generalidades:
La Lamivudina es un enantiómero (-) sintético análogo de la didesoxicitidina.
Además de ser activa frente a VIH-1 y VIH-2, lo es frente al virus de la hepatitis B (VHB).
Atraviesa la membrana celular por difusión pasiva y es trifosforilada intracelularmente.
Tiene buena biodisponibilidad oral que se altera poco en presencia de alimentos.
Difunde a todos los tejidos, pero atraviesa mal la BHE.
Es baja su unión a proteínas plasmáticas.
Su vida media plasmática es de 2,5 h, y la intracelular, de unas 12 h.
Tiene escaso metabolismo hepático (5-10%).
Se elimina por la orina de forma inalterada.
Puede provocar diarrea, astenia, cefalea, náuseas y vómitos.
Se han descrito neuropatías periféricas y pancreatitis.
Interacciones:
El Cotrimoxazol puede aumentar sus niveles.
ITIAN de uso menos frecuente.
Didanosina. (ddI)
Generalidades:
Es un nucleósido producto de la desaminación de la didesoxiadenosina (ddA).
Con actividad in vitro frente al VIH-1, VIH-2, HTLV-I.
Penetra en las células por difusión pasiva.
Es activo en todas las fases del ciclo celular (tanto en células en reposo, como cuando se están multiplicando).
194
La biodisponibilidad oral es muy variable; su principal limitación es su baja solubilidad a pH ácido (pKa de 9,13).
Los alimentos en el estómago disminuyen su absorción hasta en un 50%.
Tiene escasa unión a proteínas plasmáticas (5%).
Se distribuye bien a los tejidos, atraviesa la placenta por difusión pasiva.
Su vida media es 0,6 – 2,8 h, y la intracelular 8 – 40 h.
Se excreta inalterada por la orina (filtración glomerular y secreción tubular) entre el 35 y el 60% de la dosis, y el resto se elimina
por la vías metabólicas de las purinas.
Sus principales efectos adversos son la afectación pancreática y la Neurotoxicidad.
La neuropatía periférica, simétrica y distal, predomina en miembros inferiores.
La diarrea es el efecto adverso más frecuente de intensidad moderada, así como náuseas y vómitos.
Otros efectos menos frecuentes son: cefalea, insomnio, toxicidad retiniana y alargamiento de QT en el ECG.
Interacciones:
Pueden disminuir la absorción de fármacos que precisen un medio ácido (tetraciclinas, Fluoroquinolonas, Itraconazol, Dapsona).
Estavudina. (d4T)
Generalidades:
La Estavudina es un desoxinucleósido sintético análogo de la timidina con estructura y espectro antivírico similares a los de la
AZT.
Se absorbe bien por vía oral, con una biodisponibilidad que no es modificada por la presencia de alimentos.
Se distribuye ampliamente por el organismo y atraviesa la barrera placentaria.
En el LCR alcanza el 10-40% de la concentración plasmática.
Se elimina hasta en un 40-45% como fármaco activo por el riñón (filtrado glomerular y secreción tubular).
Su vida media intracelular es de 3,5 h; mayor que la plasmática (1 – 1,6 h).
La más importante es la neuropatía periférica; más frecuente con altas dosis.
Puede aparecer macrocitosis (60%). De forma ocasional neutropenia.
Se han descrito elevación de transaminasas y amilasas.
De las interacciones, predomina la que contraindica su asociación con la AZT.
Análogos No Nucleósidos. (ITINN)
Nevirapina.
Es una dipiridodiazepinona con acción específica frente al VIH-1 y con un alto índice terapéutico.
Su biodisponibilidad oral es muy buena. Se fija a proteínas plasmáticas en un 60%.
Atraviesa la barrera placentaria y se excreta en la leche materna. En el LCR alcanza concentraciones de hasta el 45% de las
plasmáticas.
Se metaboliza por CYP3A4.
Los efectos adversos más frecuentes son erupciones cutáneas leves o moderadas, fiebres, náuseas, cefalea y elevación de
transaminasas.
Puede originar el síndrome de Stevens-Johnson.
Se recomienda precaución con el empleo simultáneo de fármacos como la Rifampicina, la Rifabutina y anticonceptivos orales.
La cimetidina y los macrólidos podrían aumentar las concentraciones plasmáticas.
Efavirenz.
Es una benzoxazinona potente y exclusiva inhibidora de la T1 del VIH-1.
Tiene gran potencial retroviral, y es activa a concentraciones nanomolares.
Su biodisponibilidad oral se afecta poco por la presencia de alimentos, si bien comidas muy grasas pueden mejorarla.
Vida media larga de 40-75 h. se une a proteínas en más del 99%.
Se metaboliza en el hígado. El 14-34% se excreta por la orina y el 16-60% por las heces.
Los efectos adversos más frecuentes son neurológicos y dermatológicos. Los neurológicos influyen cefalea, insomnio y pesadillas.
Raras veces producen alucinaciones y trastornos psicóticos.
No se recomienda su uso junto con Astemizol, Triazolam o Midazolam. Puede disminuir la efectividad de la claritromicina y la
Rifabutina.
INHIBIDORES DE LA PROTEASA.
Ritonavir.
Es un peptidomimético que inhibe las proteasas del VIH-1 y VIH-2, con una selectividad 10 veces mayor por las del VIH-1.
Su biodisponibilidad oral es alta y aumenta cuando se administra con alimentos.
Se une a proteínas plasmáticas en el 99%.
Alcanza una concentración más elevada en el hígado, suprarrenales, páncreas, riñón y tiroides.
Atraviesa mal la BHE.
Se metaboliza en el hígado por CYP450, eliminándose el 90% por la bilis y el 10% por vía renal.
Provoca molestias gastrointestinales, cefalea, alteraciones del gusto, y parestesias periorales.
Indinavir.
Es un peptidomimético con potente y selectiva acción inhibidora de las proteasas del VIH-1 y VIH-2.
Su selectividad es 10 veces mayor por la proteasa del VIH-1 que por la del VIH-2, con un índice terapéutico muy alto.
Se absorbe de forma rápida en ayunas, pero los alimentos ricos en grasas o con alto contenido proteico reducen su
biodisponibilidad.
195
Se une a proteínas plasmáticas, en un 60%.

Alcanza concentraciones en el LCR de un 2-6% de las plasmáticas. Se metaboliza en un 90% por CYP3A4.
Nelfinavir.
El mesilato de Nelfinavir es un inhibidor no peptídico de la proteasa con potente acción sobre VIH-1 y VIH-2.
Se absorbe bien por vía oral, alcanzando concentraciones máximas a las 2-4 h; la absorción mejora con los alimentos.
Su unión a proteínas plasmáticas es superior al 98%.
Su metabolismo es esencialmente hepático. La mayor parte se elimina por heces; el 1-2% se elimina por la orina.
Lopinavir.
Es un inhibidor peptidomimético de las proteasas del VIH-1 y VIH-2.
Es 10 veces más potente que el Ritonavir.
Su biodisponibilidad oral del 70% disminuye hasta el 30-40% en ayunas, por lo que se aconseja administrarlo con alimentos.
Su unión a las proteínas plasmáticas es del 98%. Se metaboliza mediante CYP3A4.
Su vida media es de 5-6 h.
Entre sus efectos adversos están: diarrea, náuseas, aumento del colesterol e hipertrigliceridemia.
196
UNIDAD 52
FÁRMACOS AMEBICIDAS Y TRICOMONICIDAS.
AMEBIASIS.
Amebas:
Las amebas son microorganismos primitivos unicelulares con un ciclo vital muy sencillo.
Dos fases:
Fase de crecimiento con motilidad activa (trofozoíto). La fase quiescente, resistente e infecciosa (quiste).
La mayoría de las amebas observadas en los seres humanos son microorganismos comensales:
Entamoeba coli, Endolimax nana,
E. hartmanni, Iodamoeba butschlii,
Sin embargo la Entamoeba Histolytica es importante patógeno para los seres humanos, así como E. polecky.
Clasificación y selección de amebicidas:
Amebicidas en la luz intestinal o de contacto:
Yodoquinol (diyodohidroxiquinoleína). Amebicidas intestinales y tisulares:
Diloxánido. Metronidazol.
Paramomicina. Nitroimidazoles de semivida más prolongada:
Amebicidas tisulares: Tinidazol.
Emetina. Ornidazol.
Deshidroemetina. Secnidazol.
Cloroquina.
La selección de amebicidas se realiza basándose en los siguientes criterios:
La amebiasis crónica: no disentérica y asintomática, propia del portador de quistes, responde a un amebicida de la luz intestinal. El
Diloxánido es el fármaco de elección, aunque su uso se encuentra restringido; el Yodoquinol es recomendado siempre que se
guarden estrictamente las indicaciones de dosis; puede ser útil la Paramomicina.
En la amebiasis intestinal: el parásito se encuentra en la luz, en la superficie de la mucosa y en el interior de la pared intestinal; por
ello es de elección el Metronidazol, que penetra en la pared, seguido del Yodoquinol. Si la enfermedad es grave, el Metronidazol
puede ser sustituido por la Emetina o la Deshidroemetina, junto con el Yodoquinol. Las Tetraciclinas no son amebicidas, pero
resultan útiles en las amebiasis intestinales.
Los abscesos hepáticos: se tratan con Metronidazol, siendo conveniente administrar también un amebicida de la luz (Yodoquinol o
Diloxánido) para eliminar la fuente primaria. Si es necesario, se sustituye el Metronidazol por Emetina o Deshidroemetina, o por
Cloroquina.
8-hidroxiquinolinas.
El Yodoquinol o Diyodohidroxiquinolina es un derivado de la 8-hidroxiquinolinas.
Acción terapéutica:
Antiparasitario.
Activo exclusivamente sobre amebas localizada en la luz intestinal, en particular para combatir eliminadores asintomáticos de quistes
y trofozoítos.
Su acción amebicida es en contra de las Entamoeba histolytica.
Actúa también sobre Dientamoeba fragilis y Balantidium coli.
Se absorbe en escasa cantidad, aunque a dosis altas lo hace en grado suficiente como para provocar efectos tóxicos.
Menos del 10% de una dosis oral se recoge en la orina, en forma metabolizada.
Náuseas, vómitos, diarrea, molestias abdominales.
Tumefacción del tiroides.
Erupción dérmica, urticaria, prurito anal.
La reacción más grave es la neuropatía mieloóptica subaguda, que aparece cuando se administran dosis superiores a las
recomendadas en el tratamiento de la amebiasis.
Precauciones:
El tratamiento prolongado se asocia con neuritis óptica, atrofia óptica y neuropatía periférica.
Se recomienda no utilizar en mujeres embarazadas.
El amamantamiento debe suspenderse.
No usar en pacientes con enfermedad tiroidea.
Se utiliza como tratamiento de primera elección en la amebiasis intestinal con diagnóstico parasitológico.
También puede ser como coadyudante en el tratamiento de la vulvovaginitis no específicas.
Contraindicaciones:
En pacientes con hipersensibilidad al Yodoquinol u otras drogas de la familia 8-hidroxiquinolina.
Pacientes con daño hepático.
Furoato de Diloxanida.
Generalidades:
Furamida, Diloxánido. Es un derivado de la serie de dicloroacetamidas.
Tiene actividad amebicida directa in vitro.
Es más potente que la Emetina.
197
Acción terapéutica:
Antiparasitario, específicamente amebicida.
Es útil en los portadores asintomáticos o en las amebicidas intestinales ligeras, pero no lo es en las amebiasis intestinales de mayor
entidad.
Eliminan quistes y trofozoítos.
Se absorbe con rapidez en el tubo intestinal. El éster sufre hidrólisis en el propio intestino.
El tmáx es de 1 h. La semivida es de 6 h.
Biotransformación: es hidrolizado en gran medida en la luz o la mucosa del intestino hasta dar Diloxanida y Ácido Furoico, y solo la
Diloxanida aparece en la circulación general.
Se metaboliza en su mayor parte como glucurónido.
Excreción: experimentalmente el 60 a 90% de una dosis oral se elimina por la orina al término de 48 h. Del 4 a 9% la excreción es por
las heces.
Molestias gastrointestinales: desde flatulencia, y a veces náuseas, vómitos y diarrea.
Prurito y urticaria.
Es un fármaco de segunda elección en la amebiasis intestinal no disentérica (probado experimentalmente).
En la amebiasis extraintestinal la Diloxanida sola es ineficaz.
Metronidazol.
Generalidades:
Es un derivado de la serie de Nitroimidazoles que posee un amplio espectro de acción, no solo como antiparasitario, sino como
antimicrobiano.
Actividad antiinfecciosa:
Protozoos:
Es amebicida frente a Entamoeba histolytica tanto intestinal como extraintestinal.
Fármaco de elección frente a Trichomonas vaginalis, tanto en mujeres como hombres.
Es útil también frente a Giardia lamblia, sustituyendo en muchos casos a la quinacrina.
Se está ensayando en la balantidiasis.
Bacterias:
Destaca su actividad frente a anaerobios:
Especies Bacteroides. Peptococcus y Peptostreptococcus.
Fusobacterium. Helicobacter (H. pylori).
Clostridium (incluido C. difficile).
Es parcialmente activo frente a Actinomyces.
Activo frente a Campylobacter fetus y Gardnerella vaginalis.
Es poco efectivo IN VITRO contra el Actinobacillus actinomycetemcomitans (cocobacilo gram negativo microaerófilo), principal
asociado a infecciones periodontales precoces.
El Metronidazol es un profármaco que se activa en el interior de células sensibles.
Reduciendo su grupo nitro por la enzima ferrodoxina del parásito, formando un compuesto nitro por la enzima ferrodoxina del
parásito, formando un compuesto activo que:
interfiere en el transporte de electrones y modifica la estructura helicoidal del ADN,
con rotura de sus hebras y pérdida de función.
Este mecanismo de acción explica la selectividad del Metronidazol por los microorganismos que crecen en condiciones anaerobias.
Presentaciones:
Formas orales. Formas rectales. Formas tópicas.
Formas parenterales. Formas vaginales.
Absorción:
Por vía oral se absorbe muy bien, con un tmáx de 1-2 h.
Por vía rectal, la absorción es más variable (50-70%).
Por vía intravenosa, los niveles son también proporcionales a las dosis.
Biodisponibilidad:
90 – 100 %.
Cmáx: 250 mg  3,7 – 6,2 mg/L; 500 mg  9,8 – 13 mg/L.
Distribución:
Se distribuye por todo el organismo, alcanzándose concentraciones bactericidas en las secreciones, líquido seminal, saliva, líquido
de empiema, absceso hepático, tejidos pélvicos, hueso y bilis.
Atraviesa la BHE, incluidos los abscesos cerebrales, la placentaria y se encuentra en la leche.
Unión proteica: 0 – 20%
Excreción: Se elimina en un 80% por metabolismo, siendo activos algunos de sus metabolitos.
Semivida: 8 h (en pacientes con insuficiencia hepática aumenta, por lo que es necesario reducir la dosis).
197
En general no revisten gravedad y su incidencia es baja.
Las más frecuentes son de carácter digestivo: náuseas, sabor metálico desagradable, anorexia, molestias abdominales, diarrea,
sequedad de boca.
Cefalea, tendencia al vómito, erupciones dérmicas, quemazón uretral o vaginal, glositis o estomatitis, mareos y tromboflebitis tras
inyección IV.
Las reacciones más graves son de carácter neurológico: parestesias y cosquilleos en alguna extremidad, incoordinación, ataxia y
convulsiones.
puede producir también: neutropenia y reducir las concentraciones plasmáticas de triglicéridos y colesterol; oscurecimiento del color
de orina.
Interacciones:
Inhibe el metabolismo de los anticoagulantes orales.
Produce reacción del tipo Disulfiram si se consume alcohol.
El metabolismo del Metronidazol es incrementado por los inductores del sistema hepático de oxidasas y es inhibido por la Cimetidina.
Infecciones por protozoarios: Tricomoniasis, Giardiasis y Vaginosis bacteriana.
Amebiasis. Profilaxis ATB en cirugía pélvica y colorrectal.
Infecciones anaeróbicas serias. Tratamiento de la enfermedad de Crohn.
Erradicación del Helicobacter pylori. Infecciones dentales.
Colitis por Clostridium difficile. Radiosensibilización de malignidades.
Contraindicaciones:
Hipersensibilidad conocida a Nitroimidazólicos. Neuropatía activa.
Está contraindicado en el primer trimestre de embarazo. Discrasias sanguíneas.
Enfermedad hepática grave.
Paromomicina.
Es un antibiótico aminoglucósido con actividad frente a E. histolytica en la luz intestinal, así como en infecciones por Cestodes.
Se absorbe pobremente en el tubo intestinal, si bien en caso de inflamación o ulceración puede hacerlo y producir la característica
toxicidad sistémica del grupo.
Por vía oral puede provocar molestias gastrointestinales y, en ocasiones, erupciones, cefalea, vértigo, vómitos y nefropatía.
Es el fármaco de elección para tratar la colonización intestinal de E. histolytica.
Se emplea como alternativa del Yodoquinol en la amebiasis asintomática o como alternativa del Metronidazol en la amebiasis
intestinal moderada.
Emetina y Deshidroemetina.
Emetina: alcaloide derivado de ipecacuana; amebicida sistémico de acción directa.
Deshidroemetina: para combatir amebiasis intestinal invasiva intensa.
Inhiben el alargamiento de cadenas de oligopéptidos.
La síntesis de proteínas en células eucariotas.
Actividad amebicida frente a trofozoítos de E. histolytica, pero no frente a quistes.
Se administran por vía I.M. o Subcutánea, pero no por vía I.V. debido a su toxicidad.
Se concentran en el hígado, riñón, bazo y pulmón.
Las más graves son cardiovasculares: dolor precordial, disnea, taquicardia, hipotensión, ritmo de galope, cambios
electrocardiográficos, dilatación cardíaca con insuficiencia cardíaca y muerte.
Puede producir náuseas, vómitos y diarrea, cefaleas, debilidad muscular, rigidez, dolor en el sitio de inyección.
Cloroquina.
Es:
Antimalárica. Antiamebiasica. Antiinflamatorio.
Espectro:
Formas eritrocitarias de Plasmodium:
P. Falciparum. P. ovale.
P. vivax. P. malarie.
Esquizontocidas sanguíneos: ataque clínico.
Gametocida:
Absorción vía oral es óptima. Eliminación lenta.
Es metabolizada 30% en: Monodesetilcloroquina y Semivida: 6 – 7 días.
Bisdesetilclorquina. La excreción urinaria es parcial.
Se fija a tejidos, y concentraciones pico se alcanzan en 1 – 2 h. La insuficiencia renal grave aumenta la concentración.
Farmacodinamia:
Acumulación de plasmodios.
Interfieren con la degradación de la hemoglobina.
Daña la hemopolimerasa del plasmodio quien no puede eliminar el hierro, y muere intoxicado por el grupo hem.
198
Mayormente son de carácter digestivo: diarrea, vómitos.
A dosis bajas: cefalea, trastornos visuales, cardiodepresión, pérdida de apetito, efectos hematológicos.
A dosis altas: ototoxicidad.
Interacciones:
Afecta vacunación antirrábica. Proguanil: puede aumentar la frecuencia de úlceras orales.
Cimetidina: disminuye su metabolismo.
Indicaciones:
Tratamiento y Profilaxis clínica de malaria. Artritis reumatoide.
Amebiasis.
Contraindicaciones:
Hipersensibilidad conocida. Insuficiencia renal.
Antecedentes de epilepsia. Enfermedad hepática, gastrointestinal (severa) o neurológica.
TRICOMONIASIS.
¿Qué es la Tricomoniasis?
La Tricomoniasis es la causa principal de las infecciones vaginales trasmitidas sexualmente.
La mayoría de los hombres que tienen Tricomoniasis no presentan síntomas, por lo tanto no reciben tratamiento.
Está enfermedad venérea puede causar problemas durante el embarazo.
¿Quién la causa?
Un pequeño parásito llamado Trichomonas vaginalis es el causante de la Tricomoniasis. Este parásito vive en las partes húmedas y
oscuras del cuerpo.
Esta enfermedad venérea se puede contraer al tener sexo sin protección con una persona infectada. El sexo sin protección es cuando
no se utilizan preservativos e incluye el sexo oral, vaginal y anal.
¿Cuáles son los síntomas y signos?
En la mujer los síntomas pueden incluir:
Flujo vaginal espumoso de color amarillento verdoso. Dolor al orinar.
Olor a humedad. Dolor durante las relaciones sexuales.
Enrojecimiento o picazón en la vagina.
En el hombre los síntomas pueden incluir:
Dolor esporádico al orinar o secreción por el pene (uretritis).
Método de diagnóstico:
Obtención e identificación de los trofozoítos móviles en secreción uretral recién tomada, frotis vaginal en fresco u orina. Es posible
reconocerlos en frotis cervicales de Papanicolaou teñidos.
Tratamiento:
Los fármacos de elección son los derivados Nitroimidazólicos: Metronidazol, Omidazol, Tinidazol y Secnidazol.
Localmente se puede usar el antiséptico Yodopovidona.
El tratamiento de la Tricomoniasis debe hacerse tanto al paciente como a su compañero sexual.
198
UNIDAD 53
QUIMIOTERAPIA DE LA LEISHMANIASIS Y TRIPANOSOMIASIS.
LEISHMANIASIS.
Características principales:
Es una enfermedad infecciosa, parasitaria, antropozoonótica.
Causada por protozoarios del género Leishmania.
Es de transmisión vectorial y actúan como vectores las moscas areneras del género Phlebotomus hembras.
Presenta gran variedad de reservorios, pudiendo ser: caninos, roedores, desdentados, marsupiales.
Ciclo epidemiológico:
En vertebrados se desarrollan las formas amastigotes del parásito (sin flagelo externo).
El flebótomo pica a un vertebrado infectado e ingiere los parásitos y desarrollan en su tubo digestivo las formas promastigotes
(con flagelo).
Las formas promastigotes son infectivas para los vertebrados y penetran por la picadura del vector.
Promastigote: extracelular, flagelado que vive en el tubo digestivo y saliva del insecto.
Amastigote: intracelular, no flagelado que se halla en macrófagos y fagolisosomas de los mamíferos.
Clasificación de la Leishmaniasis:
Leishmaniasis Visceral o Kala-azar: L. donovani.
Leishmaniasis Tegumentaria Americana:
Mucocutánea (L. brasiliensis) Cutánea (L. tropica, brasiliensis, mexicana).
Los fármacos utilizados:
Compuestos de antimonio pentavalente: Otros: (son fármacos alternativos)
Estibogluconato sódico. Anfotericina B.
Antimoniato de meglumina. Rifampicina.
Diamidinas: (con alternativas en caso de que fallen las Cotrimoxazol.
anteriores) Paromomicina.
Pentamidina. Metronidazol.
Hidroxistilbamidina. Interferón y.
Miltefosina.
Antimoniales pentavalentes.
El Estibogluconato sódico: (derivado del ácido Fenilestibonico) es de elección en la Leishmaniasis visceral (kala-azar) y en las formas
cutáneas y mucocutáneas de las Leishmaniasis mediterránea, india, china y brasileña (la forma de África oriental es bastante
resistente).
El Antimonio de Meglumina: es el fármaco de elección en las infecciones cutáneas y mucocutáneas, pero resulta menos eficaz en las
viscerales.
Los antimoniales reacciones ávidamente con grupos SH, por lo que se piensa que su acción letal se debe a la inhibición de enzimas.
Suprime glucólisis, metabolismo de ácidos grasos.
Disminuye la generación neta de ATP y GPT.
Al reducirse mata a los amastigotes dentro de los fagolisosomas de los macrófagos.
No se absorben en el tubo digestivo.
Estibogluconato por vía I.V, e I.M.
Absorción: rápida.
Excreción: renal.
Eliminación 2 fases:
1ra. Vida media breve = 2 h. 2da. Vida media prolongada = 33 a 76 h.
En plasma: 20% forma trivalente.
Antimoniato de meglumina se administra por vía I.M.
Dolor en el sitio de la inyección I.M. Dolor muscular y articular, debilidad.
Pancreatitis química. Malestar general, cefaleas, náuseas, dolor abdominal.
Aumento sérico de transaminasas hepáticas. Exantemas cutáneos.
Supresión de la M.O (leucopenia, plaquetopenia, anemia).
Destacan su cardiotoxicidad, con anomalías en el ECG y bradicardia, vasodilatación y shock.
Pentamidina.
Generalidades:
Es una diamidina de espectro relativamente amplio.
Eficaz frente a varias infecciones por protozoos: Leishmaniasis, Tripanosomiasis y Neumocistosis.
Interfiere en la incorporación de nucleótidos y ácidos nucleicos del ARN y ADN al impedir la fosforilación oxidativa.
Inhibición de la biosíntesis de ADN, ARN, fosfolípidos y proteínas.
Se combina e interactúa con el ADN, inhibiendo la replicación del quinetoplasto del protozoo.
200
Se absorbe mal por vía oral.
Se administra por vía I.V. o I.M.; si se trata de una infección neumónica (relativamente frecuente en el SIDA), por inhalación.
Es rápidamente aclarada del plasma por su afinidad por las proteínas tisulares.
Se acumula en hígado, riñón, glándulas suprarrenales y bazo.
El paso al tejido pulmonar es más lento y errático.
No atraviesa la BHE.
Semivida: desde 6-9 h tras la primera dosis hasta 50 h después de varias dosis.
En 24 h solo se elimina por la orina el 2% del fármaco sin modificar.
Las más frecuentes: hipotensión, hipoglucemia por activación de las células B del páncreas (induce DM), vómitos, lesión renal,
alteraciones gastrointestinales y dolor en el sitio de inyección.
Más raras son: el shock, la hipocalcemia, la lesión hepática, las erupciones y la cardiotoxicidad en forma de alteraciones del intervalo
QT, bradicardia y torsades de pointes.
Infrecuentes: reacciones de tipo Herxheimer, la pancreatitis aguda y la Hiperpotasemia.
Interacciones:
Con nefrotóxicos: Valganciclovir.
Gimepirida, Gliquidona, Glisentida: altera el control de la glucemia.
Zalcitabina: pancreatitis.
Leishmaniasis:
Cutánea (L. guyanensis). Visceral (L. chagasi).
Tripanosomiasis:
Fase temprana de enfermedad del sueño causada por T. gambiense (primera elección).
En la causada por T. rhodesiense es de segunda elección.
En las neumonías por Pneumocystis carinii es buena alternativa si falla el Cotrimoxazol.
Contraindicaciones:
Anemia. Hipotensión. Disfunción renal.
Antecedentes de trastornos Diabetes mellitus. Hipersensibilidad conocida.
hemorrágicos. Hipoglucemia.
Enfermedad cardíaca. Disfunción hepática.
Hidroxistilbamidina.
Es una diamidina de segunda elección en el tratamiento de las Leishmaniasis, al igual que la pentamidina.
Muestra actividad fungostática frente a Blastomyces dermatitidis.
Se administra por vía intravenosa en infusión de 2-3 h cada día.
Puede producir anorexia, malestar, náuseas, hipotensión, erupciones y toxicidad hepática.
Miltefosina.
Es un análogo de la alquilfosfocilina con alta eficacia en la Leishmaniasis, tanto visceral como cutánea.
Actúa tanto en la fase de promastigoto como en la de amastigoto del parásito.
La especie más sensible es L. donovani y la menos sensible L. mayor.
La Miltefosina se absorbe bien por vía oral y tiene una semivida de eliminación de 6-8 días.
Produce vómitos y diarrea frecuentemente, y ligeros aumentos de transaminasas y de creatinina séricas.
Está contraindicada en mujeres embarazadas.
TRIPANOSOMIASIS.
Características principales:
La tripanosomiasis africana o enfermedad del sueño: está producida por la picadura de moscas tsé-tsé infectadas por dos subtipos de
Trypanosoma brucei: T. gambiense y T. rhodesiense. Inicialmente, la enfermedad tiene localización hemolinfática siendo su
terapia la siguiente:
Trypanosoma brucei gambiense: Suramina.
Trypanosoma brucei rhodesiense: Pentamidina.
Para los casos de invasión del SNC se usan:
Melarsoprol. Triparsamida.
Melarsonil. Eflornitina (como alternativa).
La tripanosomiasis sudamericana o enfermedad de Chagas: es transmitida por contaminación fecal de T. cruzi; su curso es crónico
con múltiples manifestaciones orgánicas, entre las que destacan la miocardiopatía y la meningoencefalitis.
La terapia es difícil por su pobre relación riesgo/eficacia:
La Primaquina puede ser eficaz sólo en tripanosomas extracelulares.
El Nifurtimox (forma aguda) actúa sobre protozoos extracelulares e intracelulares.
El Benznidazol (forma crónica), análogo del Metronidazol, es bastante tóxico.
Suramina.
Generalidades:
Es el fármaco de elección en la etapa hemolinfática de la tripanosomiasis rodesiana y una buena alternativa a la pentamidina en la
etapa precoz de la gambiense.
La actividad tripanosomicida se debe a su penetración en los protozoos y a la consiguiente inhibición de enzimas implicadas en el
metabolismo energético; llega a producir la lisis de los tripanosomas.
La Suramina destruye las filarias adultas de la oncocercosis.
201
No se absorbe bien por vía oral.
Se administra por vía I.V. a fin de evitar inflamación y necrosis locales vinculadas con inyecciones por vía subcutánea o intramuscular.
Presenta una fuerte unión a las proteínas plasmáticas, de las que se disocia muy lentamente para pasar a los tejidos; de ahí que
persista en el plasma mucho tiempo.
No atraviesa al BHE.
Se elimina lentamente, sobre todo por el riñón, donde se acumula. Vida media de eliminación: 90 días.
Cuadro agudo con: náuseas, vómitos, shock y pérdida de conciencia.
Posteriormente: prurito, urticaria, erupciones dérmicas y dermatitis exfoliativa, alteraciones neurológicas en forma de parestesias e
hiperestesias palmares y plantares, y fotofobia.
Puede ocasionar proteinuria, hematuria y cilindruria de origen renal.
Rara vez discrasias sanguíneas y anemia hemolítica.
Melarsoprol.
Generalidades:
Es un arsenical trivalente, derivado del dimercaprol.
Consta de estereoisomeros en una porción de 3:1, es insoluble en agua y se expende en una solución al 3,6% en propilenglicol para
aplicación IV.
Debido a su alta reactividad con muchas biomoléculas, no se entiende la base para la acción tripanosomicida del Melarsoprol.
Como arsenical, tiene gran capacidad para reaccionar con grupos SH de las proteínas, por lo que inactiva diversas enzimas, como la
piruvato cinasa, particularmente sensible al Melarsoprol, sobre todo de origen protozoario.
Se absorbe irregularmente por vía oral, por lo que el Melarsoprol se administra por vía I.V.
Atraviesa la BHE en grado suficiente para actuar en el SNC.
El compuesto es excretado con rapidez por los riñones y en las heces aparece 70 a 80% del arsénico.
Es muy tóxico, pudiendo provocar una encefalopatía reactiva a los pocos días de iniciado el tratamiento, que puede ser fatal o
recuperarse espontáneamente; otras veces, la encefalopatía es de carácter hemorrágico.
Puede ocasionar reacción de Herxheimer tras la primera dosis.
Otras veces provoca: dolor abdominal, vómitos, hipotensión, albuminuria, neuropatías periféricas, artralgia, angioedema y
erupciones. Puede producir anemia hemolítica en enfermos con déficit de G-6-PD.
Es de elección en la etapa encefalítica de la tripanosomiasis rodesiana y gambiense; en infusión I.V. lenta.
Eficaz en la etapa hemolinfática temprana, pese a que se reserva el tratamiento de estas infecciones en etapas tardías debido a su
toxicidad.
Nifurtimox.
Química y espectro:
Es un derivado nitrofurano.
De elección en la fase aguda de la tripanosomiasis sudamericana o enfermedad de Chagas.
Actúa tanto sobre las formas extracelulares como intracelulares de T. cruzi.
La acción tripanosomicida parece depender de su capacidad de mostrar reducción parcial del anión radical nitro y la producción de
derivados tóxicos del oxígeno: peróxido de hidrógeno, radicales hidroxilo y superóxidos.
La escases de enzimas neutralizadoras de estos radicales en estos tripanosomas los hace especialmente sensibles a la acción tóxica
del fármaco.
Difunde con rapidez a los tejidos y se metaboliza abundantemente.
Se eliminan los metabolitos por el riñón.
Vida media: 3 h.
Intolerancia digestiva: anorexia, náuseas, vómitos y dolor abdominal.
Cuadro neurológico: cefalea, excitación, vértigos, mialgia, insomnio, neuritis y psicosis.
Reacciones de hipersensibilidad: dermatitis, fiebre, ictericia, infiltrados pulmonares y anafilaxia.
Es eficaz en la fase aguda de la enfermedad de Chagas.
Algo menos en la crónica e ineficaz para resolver las lesiones irreversibles de los órganos.
Eflornitina.
Generalidades:
Es inhibidora irreversible de la ornitina descarboxilasa, enzima que cataliza el primer paso limitante de la velocidad de síntesis de
poliaminas, necesarias para la división y diferenciación de las células.
Por vía oral, la biodisponibilidad es del 54%, alcanzándose niveles máximos hacia las 2 h.
La semivida de eliminación es de unas 3 h.
Se distribuye bien por todo el organismo sin unirse a proteínas plasmáticas.
Pasa muy bien la BHE. El 80% es aclarado el riñón sin modificar.
203
Es bastante tóxica.
Produce con frecuencia anemia, diarrea y leucopenia.
Puede producir convulsiones, trombocitopenia, alopecia, vómitos, mareo, fiebre y anorexia.
En cursos prolongados de tratamiento, puede producir pérdida de audición.
Fase avanzada de la tripanosomiasis africana occidental por T. b. gambiense.
Tasa de curación probable: 60%.
Contraindicaciones:
Cualquier tipo de enfermedad sanguínea, como anemia.
Problemas auditivos.
Infección por VIH o SIDA.
Enfermedad renal.
Convulsiones.
Embarazadas o que están amamantando.
Benznidazol.
Pertenece al grupo de los Nitroimidazoles.
En la enfermedad de Chagas debe usarse en dosis de 5-8 mg/kg/día, durante 30 días.
Dosis mayores después de la cuarta semana pueden llegar a producir manifestaciones cutáneas y polineuropatía periférica.
Está contraindicado durante el embarazo.
Durante el tratamiento con este fármaco no debe ingerirse alcohol.
204
UNIDAD 54
MEDICACIÓN ANTIPALÚDICA.
MALARIA.
Principios Generales:
Está causada por cuatro especies de Plasmodium: P. falciparum, P. vivax, P. ovale y P. malaria.
P. falciparum es el más agresivo si no está bien tratado y es el que desarrolla mayor número de resistencias a los fármacos.
La malaria suele ser transmitida por la picadura del mosquito hembra Anopheles, aunque también puede hacerse por transfusión o
inoculación involuntaria de sangre (drogadictos).
Ciclo vital:
El mosquito inyecta los esporozoítos localizados en sus glándulas salivales, que pasan a la circulación y se albergan en las células
hepáticas, donde se desarrollan como esquizontes tisulares primarios (formas exoeritrocíticas primarias), hasta que maduran en
merozoítos tisulares, proceso que dura 8-21 días según la especie y es asintomático.
Los merozoítos pasan a la circulación, invaden los hematíes y se desarrollan en trofozoítos o esquizontes sanguíneos, comenzando
así el ciclo eritrocítico de la esquizogonia, que termina cuando el hematíe infectado se rompe y libera los parásitos, que infectan
nuevas células.
En las infecciones con P. vivax y P. ovale existen formas hepáticas silentes o hipnozoítos, que son liberados a la sangre de vez en
cuando, originando así recaídas.
Después de varios ciclos eritrocíticos, algunos trofozoítos se diferencian en gametocitos, formas sexuadas del parásito que son
captadas por el mosquito mediante picadura, cerrándose así el ciclo.
Fármacos antimaláricos: clasificación y criterios de utilización:
De acuerdo con su eficacia frente a las diversas etapas por las que transcurre el ciclo vital del plasmodio, los antimaláricos se pueden
clasificar del siguiente modo:
Esquizonticidas tisulares o hísticos: eliminan las formas hepáticas.
Esquizonticidas sanguíneos: actúan sobre los parásitos eritrocíticos.
Gametocidas: destruyen las etapas sexuales e impiden la transmisión a los mosquitos.
Se pueden categorizar según su correspondiente objetivo: profilaxis o tratamiento. La utilidad de los antipalúdicos en la profilaxis o
terapéutica depende de su farmacocinética y seguridad. Los perfiles de actividad clínicamente útiles pertenecen a tres clases
generales:
Clase I: no son seguros contra las etapas primarias o hepáticas latentes, ni contra los gametocitos de P. falciparum. Su acción se
dirige contra las formas eritrocíticas asexuales. Los fármacos en cuestión tratan o evitan el paludismo sintomático clínico.
Clase II: actúan no solo sobre las formas eritrocíticas asexuales, sino también contra las etapas hepáticas primarias de P.
falciparum. Dicha actividad disminuye (en varios días) el período necesario para la profilaxis después de la exposición.
Clase III: la Primaquina tiene la singularidad de su espectro de actividad, que incluye eficacia contra las etapas primarias y latentes
en hígado, y también contra gametocitos. Este fármaco no tiene cabida en el tratamiento del paludismo sintomático y se
utiliza para erradicar los hipnozoítos de P. vivax y ovale, que son los que causan las infecciones recidivantes.
Atendiendo a la realidad clínica, se establecen los siguientes criterios de selección:
Cura clínica: curan el ataque clínico de malaria, porque eliminan las formas asexuadas del parásito, ya que se comportan como
Esquizonticidas sanguíneos.
Cloroquina. Pirimetamina. Mefloquina.
Hidroxicloroquina. Pirimetamina/Sulfadoxina. Halofantrina.
Amodiaquina. Pirimetamina/Dapsona. Artemisinina.
Quinina. Proguanilo.
Cura radical: pretende suprimir tanto las formas asexuadas sanguíneas como tisulares.
Primaquina.
Profilaxis clínica: se lleva a cabo con los mismos fármacos señalados al comienzo (cura clínica), siempre que se administren antes,
durante y después de un posible contacto.
205
Profilaxis causal: se emplean los Esquizonticidas tisulares que actúan sobre las formas primarias hepáticas; de este modo se evita
la posterior invasión en los hematíes y la transmisión ulterior a los mosquitos.
Proguanilo. Pirimetamina.
Gametocidas: destruyen las formas sexuadas eritrocíticas.
La Primaquina: actividad sobre todo frente a P. falciparum.
La Cloroquina y Quinina: frente a P. vivax y P. malariae.
DERIVADOS QUINOLÍNICOS.
Cloroquina.
Es una 4-aminoquinolina con poderosa actividad:
Antimalárica. Antiamebiasica. Antiinflamatorio.
Espectro:
Formas eritrocitarias de Plasmodium:
P. Falciparum. P. ovale.
Esquizontocidas sanguíneos: ataque clínico.
Gametocida:
Absorción vía oral es óptima. Eliminación lenta.
Es metabolizada 30% en: Monodesetilcloroquina y Semivida: 6 – 7 días.
Bisdesetilclorquina. La excreción urinaria es parcial.
Se fija intensamente a tejidos, y las concentraciones pico se La insuficiencia renal grave aumenta la concentración.
alcanzan en 1 – 2 h.
Farmacodinamia:
Acumulación de plasmodios.
Interfieren con la degradación de la hemoglobina.
Daña la hemopolimerasa del plasmodio quien no puede eliminar el hierro, y muere intoxicado por el grupo hem.
Mayormente son de carácter digestivo: diarrea, vómitos.
A dosis bajas: cefalea, trastornos visuales, cardiodepresión, pérdida de apetito, efectos hematológicos.
A dosis altas: ototoxicidad.
Interacciones:
Afecta vacunación antirrábica. Proguanil: puede aumentar la frecuencia de úlceras orales.
Cimetidina: disminuye su metabolismo.
Indicaciones:
Tratamiento y Profilaxis clínica de malaria. Artritis reumatoide.
Amebiasis.
Contraindicaciones:
Hipersensibilidad conocida. Insuficiencia renal.
Antecedentes de epilepsia. Enfermedad hepática, gastrointestinal (severa) o neurológica.
Amodiaquina.
Es otra 4-aminoquinolina de características muy parecidas a las de la cloroquina.
Como profármaco se convierte en desetilamodiaquina, metabolito activo.
Tiene una semivida muy prolongada.
Reacciones adversas de la cloroquina y se añade la agranulocitosis.
Para el tratamiento de la malaria en adultos.
Como profilaxis debe seguirse el ritmo semanal descrito para la cloroquina.
Primaquina.
Es una 8-aminoquinolina.
Se emplea casi exclusivamente en la cura radical de la malaria producida por las formas exoeritrocíticas de P. vivax y P. ovale
(hipnozoítos). También es capaz de suprimir las formas primarias hepáticas de P. falciparum y los gametocitos.
Su mecanismo de acción no se conoce bien; se cree que puede ser convertida a un compuesto electrofílico que origina radicales libres
que interfieren con el transporte de electrones en el parásito en la ubiquinona.
Se administra solo por vía oral, debido a que por vía parenteral causa hipotensión grave.
Se distribuye ampliamente a los tejidos y se metaboliza con rapidez y casi en su totalidad.
La semivida es de 3 – 6 h y se excreta por la orina.
Las reacciones adversas son escasas: molestias gastrointestinales, la iatrogenia es más grave en pacientes cuyos hematíes muestran
deficiencia en sus sistemas de óxido-reducción.
No debe administrarse en embarazadas por el riesgo de hemólisis materna y fetal.
Mefloquina.
Actividad Antimalárica:
Es un derivado de la serie 4-quinolino-metanol.
De gran eficacia contra las formas habituales del parásito y contra las cepas de P. falciparum resistentes a otros fármacos
(multirresistencia).
Es esquizonticida sanguíneo sin acción sobre formas hepáticas ni gametocitos.
Presenta gran afinidad por las membranas de los hematíes. Actúa sobre el parásito durante la etapa de trofozoíto (intraeritrocítico).
203
Se absorbe en el 75-80%, con un tmáx de 2 – 12 h. Mejora su absorción con la ingesta.
Por su gran Liposolubilidad, se distribuye ampliamente en el organismo. Pero apenas atraviesa la BHE.
En el plasma se une a proteínas en más del 98%.
Su semivida de eliminación es muy larga: 15 – 33 días.
Es metabolizada parcialmente en el hígado y excretada por la bilis y, en escasa cantidad, por la orina.
En general, se tolera bien. Puede producir con cierta frecuencia mareo, vértigo, náuseas, vómitos, diarrea y cefalea.
En ocasiones provoca prurito, urticaria, anorexia, astenia, arritmias, insomnio, artralgias y tinnitus.
Raras veces alteraciones neuropsiquiátricas y convulsiones.
Es eficaz en el tratamiento del paludismo no complicado por P. falciparum, en cuyo caso la combinación Artesunato-Mefloquina ha
demostrado excelente eficacia, siendo tratamiento de primera elección.
También es eficaz en la quimioprofilaxis contra la mayor parte de las cepas de P. falciparum y tal vez contra todos los parásitos que
causan paludismo en humanos.
La Mefloquina es segura durante todo el embarazo, aunque es limitada la experiencia en el primer trimestre y se debe evitar durante
ese periodo.
Halofantrina.
Es un derivado fenantrénico que posee actividad esquizonticida frente a cepas de Plasmodium sensibles y resistentes a la cloroquina,
incluidas las de P. falciparum plurirresistentes.
Se absorbe poco y erráticamente por vía oral, pero la absorción mejora con el alimento.
Su semivida, como la de uno de sus metabolitos, la N-desbutilhalofantrina, oscila entre 80 y 115 h.
Se distribuye por todo el organismo. Se excreta principalmente por las heces.
Sus reacciones adversas más frecuentes son dolor abdominal, prurito, vómitos, diarrea, cefalea y erupciones.
Puede producir retraso de la conducción auriculoventricular y de la repolarización ventricular.
Se emplea en el tratamiento de malaria por P. falciparum, especialmente resistente a otros antimaláricos.
La Lumefantrina es otro análogo que se emplea en combinación con Arteméter.
INHIBIDORES DE LA SÍNTESIS DE ÁCIDO FÓLICO.

Pirimetamina.
Generalidades:
Química: Pertenece al grupo de las diaminopirimidinas.
Mecanismo de acción: Se caracteriza por inhibir con gran selectividad la dihidrofólico reductasa (DFR) de microorganismos e impedir,
de este modo, la síntesis de ácido tetrahidrofólico.
Actividad Antimalárica: La Pirimetamina sola se utiliza en la profilaxis y el tratamiento de la malaria producida por especies sensibles
de Plasmodium. Pero se emplea principalmente en asociación con sulfamidas para la supresión y profilaxis de P. falciparum
resistente a la cloroquina.
Se absorbe bien por vía oral, aunque lentamente.
Difunde bien a los tejidos, se acumula en el riñón, hígado, pulmón y bazo; y pasa a la leche materna.
Su semivida es de unos 4 días.
Toxicidad escasa, puede afectar la división celular en los órganos de mayor proliferación, como es la médula ósea.
Se emplea en el tratamiento de P. falciparum resistente a cloroquina, en combinación con Sulfadiazina y Quinina.
Proguanilo. (Cloroguanida)
Química: es una biguanida que se convierte en un metabolito, el cicloguanilo, de estructura cíclica triazínica.
Actividad inhibidora sobre la timidilato sintetasa y dihidrofólico reductasa del plasmodio.
El Proguanilo potencia la acción de la Atovacuona sobre la cadena oxidativa del transporte de electrones en la mitocondria.
Se absorbe bien, pero lentamente, por vía oral.
Semivida de eliminación: 20 h.
En los hematíes alcanza concentraciones dos o tres veces superiores a las plasmáticas.
Se tolera bien, pero puede producir náuseas y vómitos, dolor abdominal, diarrea y hematuria.
Actividad profiláctica causal y supresora en malaria falciparum inducida por esporozoítos, controla los ataques agudos y, por lo
general, erradica la infección.
QUININA Y DERIVADOS.
La Quinina es un alcaloide que se obtiene de la planta cincona, cultivada originariamente en Sudamérica.
De ella se obtienen otros alcaloides, como la Quinidina, isómero óptico de la quinina, la Cinconidina y la Cinconina.
En su estructura destaca el anillo de quinolina.
Actividad Antimalárica:
La quinina posee una actividad esencialmente esquizonticida sobre todas las especies de Plasmodium y gametocida sobre P. vivax y
P. malariae.
206
La Quinina y la Quinidina están indicadas particularmente en las cepas de P. falciparum resistentes a cloroquina, en combinación con
Pirimetamina-Sulfadiazina.
De ningún modo sirven como profilácticos.
Se absorbe muy bien por vía oral. Semivida: 5 – 16 h.
Se distribuye en los tejidos. Por la orina se elimina de forma activa en pequeña cantidad,
Atraviesa con dificultad la BHE, pero pasa bien la placentaria. pero aumenta al acidificar la orina.
Se metaboliza principalmente en el hígado.
Suele ocasionar un ligero o moderado cinconismo, que se caracteriza por acúfenos, cefalea, reducción de la agudeza auditiva, vértigo,
borrosidad de la visión, náuseas y diarrea.
En ocasiones aparecen reacciones alérgicas: asma, prurito, urticaria y erupciones dérmicas.
Reacciones hematológicas en forma de hemólisis, púrpura trombocitopenica, agranulocitosis o hipoprotrombinemia.
También puede provocar hipoglucemia debida a la liberación de insulina.
Dosis altas pueden provocar aborto por su acción oxitócica.
En la malaria resistente a la Cloroquina, junto con Pirimetamina y Sulfadiazina.
En ocasiones se asocia la Quinina con Tetraciclinas.
ARTEMISININA Y DERIVADOS.
Origen y propiedades químicas:
La Artemisinina es un producto extraído de la planta Artemisia annua L.
Es un sesquiterpeno con estructura tetracíclica que contiene un anillo trioxánico y una lactona.
Posee una gran actividad antimalárica.
Otros derivados:
Dihidroartemisinina (reducción de la lactona). Arteméter (éter metílico).
Artesunato (hemisuccinato sódico). Arteéter (éter etílico).
Mecanismo de acción y actividad Antimalárica:
Su actividad antimalárica se debe a la rotura del puente de peróxido.
La Artemisinina interactúa con el hemo de los parásitos, actuando el Fe del hemo como catalizador.
La Artemisinina y sus derivados son los antimaláricos de más rápida acción.
Tanto in vitro como in vivo actúan contra las diversas formas de Plasmodium, y muy especialmente frente a P. falciparum resistente
a cloroquina, Mefloquina o fármacos múltiples.
El Arteméter y la Dihidroartemisinina más activos que el producto original.
Tienen también alguna actividad gametocida, pero no frente a esporozoítos.
La Artemisinina se absorbe de forma incompleta por vía oral. Semivida de eliminación: 2 – 4 h.
Biodisponibilidad: 32% Por vía rectal son más lentas la absorción y la eliminación.
Atraviesa la BHE y la barrera placentaria. El Arteméter tiene una semivida muy prolongada: 20 – 70 h.
Se metaboliza casi en su totalidad en Dihidroartemisinina.
La toxicidad de todos estos componentes es inferior a la de la cloroquina.
A dosis altas se aprecia una prolongación del intervalo QT del electrocardiograma.
No se han observado malformaciones congénitas.
Se recomienda en las distintas formas de malaria, incluida la multirresistente y las formas graves.
ANTIBIÓTICOS.
La Tetraciclina y la Doxiciclina son esquizonticidas sanguíneos activos contra todas las especies que causan patología en humanos. No
tienen actividad sobre formas hepáticas.
La Doxiciclina: se utiliza en el tratamiento del paludismo por P. falciparum con Quinina, lo que permite un ciclo de tratamiento más
breve y mejor tolerado.
La Clindamicina: es esquizonticida sanguíneo de acción lenta y se puede utilizar en pacientes en quienes no se recomienda el uso de
Doxiciclina, como en niños y mujeres embarazadas.
Las sulfonamidas: también poseen actividad antipalúdica, son esquizonticidas sanguíneos de acción lenta.
207
UNIDAD 55
QUIMIOTERAPIA ANTINEOPLÁSICA.
PRINCIPIOS GENERALES.
Objetivos y formas de la acción quimioterapéutica.
El cáncer se caracteriza por la existencia de células que han sufrido un profundo deterioro en los mecanismos que regulan su
diferenciación y proliferación. La proliferación excesiva causa la compresión de estructuras vecinas (nervios, vasos, etc.) y la
penetración en tejidos adyacentes. La pérdida de diferenciación facilita la migración a otros órganos, en principio inhóspitos, en los
que logran mantener la capacidad de proliferar e invadir. El objetivo último de la terapia anticancerosa es la eliminación completa de
todas ellas: las que subsisten cerca del foco tumoral primario mediante cirugía y radioterapia, y las que prosperan en órganos a
distancia mediante métodos farmacológicos.
Los cánceres con extensión locorregional pueden curarse mediante extirpación radical, sin fármacos. Pero, cuando existen metástasis
a distancia, la terapia gravita hacia la quimioterapia antineoplásica.
Se distinguen varias formas de administrar la quimioterapia:

Quimioterapia exclusiva: ante una enfermedad diseminada, intenta alcanzar la remisión, completa o parcial, curativa o paliativa.
Por lo general se administra por vía intravenosa u oral, pero a veces se emplea quimioterapia regional o intracavitaria
(Intraarterial, intraperitoneal, intratecal).
Quimioterapia adyuvante: se realiza después de un tratamiento locorregional, en principio radical y aparentemente curativo. Su
objetivo es eliminar la enfermedad residual micrometastásica.
Quimioterapia neoadyuvante o preoperatoria: se aplica como tratamiento sistémico primario, con o sin radioterapia, para
facilitar una cirugía ulterior.
Conceptos generales de la acción de los antineoplásicos y de su aplicación terapéutica.
Las características proliferativas de las células tumorales desempeñan un papel importante para determinar si su exposición a los
fármacos antineoplásicos será eficaz.
Por consiguiente, si se quiere aplicar un tratamiento racional, es preciso conocer la cinética celular y de la población celular.
Solo las células en período proliferativo añaden masa al tumor.
Cada célula proliferativa atraviesa un proceso secuencial de crecimiento y división: fases G 1, S, G2 y M. Terminada la división celular,
la célula puede seguir varios caminos:
Entrar en un estado de reposo proliferativo completo y permanente: fase G 0.
Entrar en el período de reposo relativo posmitótico G 1, del que puede salir para iniciar de nuevo la fase S.
Perder su capacidad reproductora y emprender una vía de diferenciación y una apoptosis programada.
Las células en fase G0 representan un desafío para la terapia farmacológica: contribuyen a la masa tumoral; son resistentes a la acción
de la mayoría de los fármacos actuales, que operan mejor sobre células en actividad reproductiva; en determinadas
circunstancias, pueden “despertar” y pasar a la fase G1, contribuyendo a la actividad proliferativa.
A la vista de las peculiaridades de evolución de una célula y en función de los mecanismos generales de acción de los fármacos, se
distinguen:
Fármacos específicos del ciclo celular: actúan en fases específicas, como la fase de síntesis del ADN (caso de muchos fármacos
antimetabolitos) o la fase de mitosis. En general, no serán eficaces frente a células que se encuentran en fase G 0.
Fármacos no específicos del ciclo celular: no actúan en una fase concreta, sino que pueden perturbar el ciclo celular en cualquier fase
(fármacos alquilantes, antibióticos, etc.).
Es creciente el número de fármacos cuya diana no es el ADN o los procesos del ciclo celular, sino proteínas que cumplen funciones
vitales en las células o que, por su mutación o modificación molecular, intervienen de manera específica en la pérdida del control
proliferativo de la célula. Así se han obtenido:
Fármacos inductores de la diferenciación.

Sustancias radiosensibilizantes.
Agentes modificadores de la respuesta biológica.
Sustancias que alteran la vascularización de la masa tumoral y provocan condiciones de hipoxia en las células clonales.
Productos que alteran las enzimas o bloquean a determinadas moléculas críticas de la vida celular.
Clasificación y mecanismos generales de la acción antineoplásica.
Fármacos antimetabolitos: actúan característicamente en la fase S del ciclo celular, porque interfieren en la síntesis de ADN y ARN.
La mayoría son análogos estructurales de los metabolitos que habitualmente intervienen en los procesos de crecimiento y
división. Su eficacia, en general, es máxima cuando la proliferación celular es rápida.
Productos naturales:
Inhibidores de la mitosis: ejercen su acción citotóxica por unirse a la tubulina: interfieren el huso mitótico y provocan la detención
del ciclo celular en metafase. La acción en los microtúbulos varía:
Inhiben su formación (alcaloides de la Vinca),
La incrementan y estabilizan haciéndola poco funcional (taxanos).
Inhibidores de topoisomerasas:
El Irinotecán y el Topotecán, derivados del alcaloide camptotecina, inhiben la topoisomerasa I.
La II es inhibida por derivados de la podofilotoxina (etopósido y tenipósido) y por antibióticos antraciclínicos (claunorrubicina
y doxorrubicina).
209
Antibióticos: su origen, estructura y mecanismo de acción son muy diversos. Pueden intercalarse entre cadenas de ADN, inhibir
topoisomerasas y alterar la membrana celular.
Enzimas: la L-asparraginasa rompe el aminoácido asparragina, privando de su actividad a la célula que no es capaz de sintetizarlo.
Agentes alquilantes y formadores de enlaces en el ADN: los agentes alquilantes muestran gran afinidad por el ADN, al que adicionan
sus radicales altamente reactivos. Así, entre otras alteraciones, producen enlaces entre cadenas de ADN e impiden su replicación
y la transcripción de ARN. Actúan en cualquier fase del ciclo y su toxicidad puede ser diferida en forma de trastornos gonadales
y carcinogénesis.
Mecanismo de resistencia.
Modificación de la proteína diana. Aumento de eliminación del fármaco.
Aumento de la inactivación farmacológica (inducción). Reparación del ADN alterado.
Disminución de la penetración del fármaco en la célula.
Clasificación de los fármacos antineoplásicos.
210
Presentación de la toxicidad por antineoplásicos.
209
UNIDAD 56
ANTIPARASITARIOS.
INFECCIONES POR HELMINTOS.
INFECCIONES POR NEMATODOS.

Clasificación.
Este phylum se divide en dos grandes clases según que los gusanos posean quimiorreceptores caudales o fásmides: Phasmidia y
Aphasmidia.
Benzimidazoles.
Son antihelmínticos de amplio espectro que poseen un anillo bicíclico en donde el benzeno se fusiona a la posición 4 y 5 del imidazol.
En general son poco hidrosolubles y, por ello, se absorben irregularmente en el tracto gastrointestinal; de ahí que sirvan, sobre todo,
para las infecciones helmínticas intestinales, y limitan su eficacia contra gusanos no intestinales.
Su acción principal se ejerce mediante una interacción con la tubulina, inhibiendo, de ese modo, la formación de microtúbulos. Así
provoca la inmovilización y la muerte de los parásitos.
Mebendazol:
Es un antihelmíntico de amplio espectro, de elección en infecciones por Ascaris lumbricoides, Enterobius vernicularis, Trichuris
trichiura, Ancylostoma duodenale y Necator americanus.
Puede ser un tratamiento alternativo a dosis altas en infecciones por Toxocara, Trichinella spiralis, O. volvulus y en el cestodo
Echinococcus granulosus.
Se absorbe muy escasamente en el tracto gastrointestinal y además sufre intensa eliminación de primer paso en el hígado (80%);
la absorción aumenta con la comida. Se une intensamente a proteínas: 95%.
Se metaboliza parcialmente en el hígado y es excretado, tanto en forma activa como metabolizada, por la orina.
La semivida es de 1,5 – 5,5 h; y aumenta en caso de insuficiencia hepática.
Son escasas y de poca intensidad; a veces produce molestias gastrointestinales, picor, erupción dérmica y fiebre.
Con dosis altas, como las utilizadas en la triquinosis y el quiste hidatídico, puede provocar neutropenia reversible, alopecia,
reacciones alérgicas y aumento de las enzimas hepáticas.
Facilita la secreción de insulina, por lo que potencia la hipoglucemia causada por insulina e hipoglucemiantes orales.
Se recomienda limitar su uso en embarazadas durante el primer trimestre.
210
Albendazol:
Es un congénere del Mebendazol, que, como él, posee actividad nematocida y cestocida.
También se absorbe poco en el tracto gastrointestinal.
Llega a alcanzar concentraciones plasmáticas 15-50 veces superiores a las del Mebendazol.
Se metaboliza con rapidez en el hígado y su principal metabolito, el sulfóxido de Albendazol, mantiene actividad antihelmíntica.
Reacciones adversas muy escasas, en su mayoría gastrointestinales. Con dosis múltiples y tratamientos prolongados puede causar
trastorno hepático, leucopenia y alopecia. Debe ser evitado durante el primer trimestre del embarazo.
En dosis única de 400 mg es eficaz frente a A. lumbricoides.
En la estrongiloidiosis no complicada, 300 mg dos veces al día durante 3 días.
En dosis múltiples y tratamientos más prolongados, es también eficaz en estrongiloidiasis, capilariasis intestinal, teniasis,
cisticercosis, hidatidosis quística y alveolar, larva migratoria cutánea y visceral, clonorquiasis y triquinosis.
Tiabendazol:
Es de elección en infecciones por Strongyloides stercoralis.
También de elección, por vía oral y tópica, en la larva migrans cutánea producida por Ancylostoma brasiliense; y por vía oral en la
larva migratoria visceral ocasionada por Toxocara canis y T. cati.
Es útil frente a larvas en desarrollo y migratorias de Trichinella spiralis.
Mecanismo de acción
Inhibe la enzima fumarato reductasa, que es específica de las mitocondrias de algunos helmintos. En el caso de Strongyloides
puede inhibir el ensamblaje de microtúbulos.
Se absorbe muy bien y con rapidez en el tubo digestivo (90%), con un t máx de 1 h.
Es metabolizado casi en su totalidad por hidroxilación y ulterior conjugación con glucuronato y sulfato, siendo excretados los
metabolitos por la orina en 24 h.
Su semivida de eliminación es de 1,2 h.
Las reacciones adversas son relativamente numerosas y molestas.
Las más frecuentes son: anorexia, náuseas, vómitos, mareo y somnolencia.
Menos comunes son diarrea, fiebre, dolor epigástrico, escalofríos, enrojecimiento de la piel, angioedema.
Pueden aparecer zumbidos de oídos, congestión conjuntival, borrosidad de la visión, síncope, reacciones anafilácticas,
hormigueo, leucopenia.
Se han descrito casos de eritema multiforme y síndrome de Steven-Johnson.
Dietilcarbamazina.
Muestra especial actividad por la filariasis; destruye las microfilarias de Wuchereria bancroffi y W. malayi, Loa loa, Dipetalonema
perstans y Onchocerca volvulus.
Mecanismo de acción: provoca parálisis e inmovilización de la microfilarias, favoreciendo su desplazamiento del sitio de fijación.
Características farmacocinéticas: Se absorbe muy bien por vía oral, con un tmáx de 1 – 2 h. El metabolismo es del 50% y el resto se
excreta por el riñón. Semivida plasmática de 8 – 12 h. Se metaboliza con rapidez, eliminándose los metabolitos por la orina.
Las reacciones adversas son de dos tipos:
Debidas directamente al fármaco: malestar, cefalea, dolor articular, anorexia y náuseas.
Secundarias a la destrucción de las filarias y liberación de sus productos.
No es teratógena, pero puede facilitar el aborto, por lo que no debe ser utilizada en el embarazo.
Indicaciones terapéuticas: en las infecciones por W. bancroffi, W. malayi, Loa loa, B. timori y D. perstans. En las oncocercosis por O.
volvulus.
Ivermectina.
Es microfilaricida frente a O. volvulus, siendo de elección en las infecciones dérmicas y oculares.
Muestra también eficacia en la filariasis linfática y frente a Strongyloides stercoralis.
Mecanismo de acción: provoca un incremento de la entrada de iones cargados negativamente, sobre todo Cl-, que producen
hiperpolarización y parálisis muscular.
Características farmacocinéticas: Se absorbe bien por vía oral. Es metabolizada ampliamente y su semivida es de unas 12 h. Pasa a la
leche materna.
Reacciones adversas: Puede provocar hipotensión ortostática, prurito, edema, cefaleas, linfoadenopatías, artralgias y mialgias.
La principal indicación es la oncocercosis ocular y dérmica; se administra en dosis única por vía oral, 150 ug/kg.
Niridazol.
Es un nitrotiazol, con un espectro amplio que abarca protozoos (amebas), helmintos (nematodos: Drancunculus medinensis;
trematodos: Schistosoma japonicum, S. mekangi y S. intercalatum) y bacterias anaerobias.
Es de elección en el tratamiento de la dirofilariasis producidas por D. medinensis.
Mecanismo de acción: Exige la reducción enzimática previa del grupo nitro por parte del microorganismo y formación de un
metabolito capaz de reducir la inflamación secundaria de la piel y de suprimir las reacciones inmunológicas mediadas por células.
Características farmacocinéticas: Se absorbe en el tracto gastrointestinal de forma completa, pero muy lenta, y está sometido a
intenso fenómeno de primer paso. Los metabolitos se eliminan lentamente por la orina, a la que confieren un color oscuro.
Reacciones adversas: Produce molestias gastrointestinales inespecíficas, insomnio, ansiedad, confusión, agitación, alucinaciones y
convulsiones.
211
Pirantel-pamoato.
Es otro antihelmíntico de elección en las infecciones por Ascaris y Enterobius.
Muy útil también en la uncinariasis.
Un análogo, el Oxantel, es eficaz frente a T. trichiura.
Mecanismo de acción: opuesta a la de la pirenzepina. Ejerce una acción nicotínica que se manifiesta en despolarización mantenida y
parálisis espástica.
Características farmacocinéticas: Apenas se absorbe en el tracto gastrointestinal; solo el 15% se elimina por la orina de forma activa
y metabolizada.
reacciones adversas: Puede ocasionar algunas molestias digestivas, anorexia, mareos, náuseas y alguna erupción. Puede producir
aumento de transaminasas.
INFECCIONES POR CESTODES.

Clasificación.
Desde el punto de vista clínico-terapéutico, es útil dividir a los cestodos según
la localización de la lesión en dos grupos:
Intestinales, que viven en el intestino.
Tisulares, que se encuentran en la sangre y los tejidos.
Niclosamida.
Es de elección en las cestodiasis de localización intestinal producidas por Taenia
saginata y T. solium, Diphyllobothrium latum y Dipylidium caninum.
Eficaz también frente a Hymenolepis nana (segunda elección).
Mecanismo: Inhibe la fosforilación anaerobia del ADP
Características farmacocinéticas: No se absorbe en el tracto gastrointestinal,
por lo que no es activo frente a las larvas de los cestodos y se elimina por
las heces.
Reacciones adversas: Muy rara vez produce alguna molestia gastrointestinal.
Se utiliza en todas las infecciones por cestodos de localización intestinal.
Praziquantel.
Es una pirazinoisoquinolina, que posee un espectro muy amplio, tanto frente a
cestodos como trematodos.
Entre los primeros, es activo frente a T. solium, T. saginata, D. latum, H. nana y D. caninum.
En su mecanismo de acción destaca su especificidad por actuar contra los gusanos. Aumenta la permeabilidad de membranas de las
células helmínticas para el paso de iones monovalentes y bivalentes.
Características farmacocinéticas: Se absorbe por vía oral en el 80%; aunque sufre intenso fenómeno de primer paso por hidroxilación
hepática. Semivida plasmática: 0,8 – 1,5 h. (sus metabolitos es de 4 – 5 h). Se eliminan por la orina. Pasa en el 10 – 20 %
de la BHE y pasa también a la leche.
Reacciones adversas: cefalea, mareo y molestias digestivas, diarrea, urticaria, prurito, ligero aumento de transaminasas.
Indicaciones: En las teniasis y las difilobotriasis, cisticercosis, esquistosomiasis o bilharziasis, fascioliasis y fasciolopsiasis,
paragonimiasis.
INFECCIONES POR TREMATODOS

Bitionol.
Se emplea como alternativa en el tratamiento de Paragonimus westermani y Fasciola hepática.
Provoca molestias gastrointestinales de diverso tipo, mareo, cefalea y erupciones cutáneas.
En aplicación tópica provoca fotosensibilidad.
Rara vez puede producir leucopenia y hepatitis tóxica.
Metrifonato.
Es un compuesto organofosforado que inhibe la colinesterasa.
En la clínica es eficaz sólo contra el S. haematobium, quizá por su localización en el plexo vesical produciendo parálisis de la
musculatura del gusano.
Se emplea como alternativa del Praziquantel.
Farmacocinética: se absorbe bien por vía oral su semivida de 1,5 h.
Reacciones adversas: son ligeras y pasajeras: molestias abdominales, debilidad, cefalea, vértigo o mareo.
Oxamniquina.
Derivado tetrahidroquinolínico, gran eficacia frente a Schistosoma mansoni. Se desconoce su mecanismo de acción.
Se absorbe bien por vía gastrointestinal. La semivida de eliminación es de 1,5-2 h.
Puede provocar mareo, somnolencia, molestias digestivas, fiebre.
INFESTACIONES POR ECTOPARÁSITOS.
Principios generales.
Los ectoparásitos provocan infecciones en la piel que son cada vez más frecuentes. Las más comunes son:
La sarna: producida por garrapatas.
Las pediculosis: por piojos, por pulgas.
La cinicosis: por chinches.
212
La sarna se transmite por el ácaro garrapata (Sarcoptes scabiei) mediante contacto piel a piel, en general prolongado y no
necesariamente sexual. Son característicos el picor y la existencia de tunelillos o surcos creados por el ácaro en la piel.
En el hombre, las pediculosis están causadas por tres tipos de piojos:
Phthirus pubis (ladillas), que infestan inicialmente la piel y el pelo del pubis,
Pediculus humanos (variedad corporis o vestimenti), que habita en los vestidos e infestan el tronco y extremidades para
alimentarse,
Pediculus humanus (variedad capitis), que afecta el cuero cabelludo.
Las cinicosis están producidas por la chinche C. lectularis, que en la piel forma placas dérmicas causantes de intenso picor, pueden
ser hemorrágicas, induradas y crónicas.
Las pulicosis pueden estar producidas por distintos tipos de pulgas: P. irritans (humanos), Ctenocephalides canis (perro), C. felis (gato),
Xenopsylla cheopsis (rata) o Cerathophyllus gallinae (pollo).
Piretrinas.
Son productos naturales que se obtienen de las flores de la planta Chrysanthemun cinerariae folium.
El Piretrum es tóxico para muchos insectos y actúa por contacto; de hecho, es más rápido que el dicofano o el Lindano. Sin embargo,
su acción es relativamente corta.
La acción de las Piretrinas suele prolongarse mediante la adición de un inhibidor enzimático, el butóxido de piperonilo y el bucarplato.
Las Piretrinas que se emplean contra la pediculosis son varias, pero la más utilizada es la Permetrina.
Se emplea solo para uso externo, en forma de champús.
Lindano.
Elección para el tratamiento de la sarna. Tratamiento de la pediculosis de la cabeza y del pubis.
Cierta acción ovicida. Paraliza al sistema nervioso del insecto.
Es potencialmente tóxico.
Absorción por cualquier vía. Metabolismo hepático abundante. Semivida: 20hs.
El empleo excesivo produce: irritación de ojos y mucosas, dermatitis por contacto.
Pueden ocasionar un cuadro neurológico grave.
Uso externo.
Crotamitón.
Posee una poderosa actividad acaricida y antipruriginosa.
Bacteriostático, especialmente en estafilococos, estreptococos, y colibacilos.
Tratamiento de elección para la SARNA (escabicida) pediculicida de 2da línea.
Mesulfeno: parasiticida y antipruriticas, para el tratamiento de la pediculosis, acné, seborrea, y sarna
Carbarilo: insecticida, para tratamiento de la pediculosis capitis
Benzoato de bencilo: insecticida, para tratamiento activo de la sarna, pediculosis.
Ivermectina (oral) y Tiabendazol (oral y tópico): en casos de sarna resistente.
213
UNIDAD 57
GLUCOCORTICOIDES.
ORIGEN, SÍNTESIS Y SECRECIÓN.

La corteza suprarrenal sintetiza toda clase de hormonas esteroideas:
Los glucocorticoides cortisol y corticosterona en la zona fasciculada.
Los mineralocorticoides aldosterona y desoxicorticosterona en la zona glomerulosa.
Las hormonas gonadales deshidroepiandrosterona, androstenodiona y testosterona en la zona reticular.
La ACTH estimula la producción de cortisol en mayor grado que la de corticosterona, hay que aceptar que la ACTH favorece la 17a-
hidroxilación.
La ACTH estimula también la síntesis de aldosterona y de andrógenos (o proandrógenos) de la corteza suprarrenal.
La secreción de cortisol es mínima en las últimas horas de la tarde y primeras de la noche, y máxima alrededor de las 8 de la mañana.
La secreción media diaria de cortisol en el adulto es de unos 14-20 mg/día.
La secreción de cortisol está sometida a la autorregulación por los sistemas de retroalimentación.
La secreción de cortisol está constantemente sometida a influencias neurógenas y químicas que modulan su velocidad; el estrés
psicológico y el esfuerzo físico incrementan extraordinariamente la secreción de cortisol; la hipertermia, la hipoglucemia, la
exposición al frío, las quemaduras, las radiaciones, la hipotensión, la hipovolemia, las intervenciones quirúrgicas y otras
situaciones favorecen la secreción de cortisol.
CARACTERÍSTICAS QUÍMICAS.
Son estructuras fundamentales para mantener o incrementar las propiedades más características:
En el anillo A, el grupo cetónico en C3, el doble enlace entre C4 y C5 y el doble enlace entre C1 y C2.
En el anillo B, la metilación en C6 y la fluoración en C9.
En el anillo C, la función oxígeno en C11.
En el anillo D, la hidroxilación en C17 y C21.
La hidroxilación o la metilación en C16 reduce la actividad mineralocorticoidea.
MECANISMO DE ACCIÓN: Receptores Corticoides.
Los efectos de los glucocorticoides se deben a su interacción con dos tipos de receptores nucleares:
El receptor glucocorticoide (GR),
y el mineralocorticoide (MR).
Su afinidad por el receptor MR es superior a la mostrada por el GR; pero mientras el GR se encuentra ampliamente expresado en la
mayoría de las células del organismo, incluido el cerebro, el MR se expresa de manera restringida en las células epiteliales del
riñón, el colon y las glándulas salivales, y en algunas no epiteliales del cerebro (septum, hipocampo, áreas periventriculares y
núcleo del tracto solitario) y corazón.
214
ACCIONES FISIOLÓGICAS Y FARMACOLÓGICAS.

La ausencia de hormonas corticales:
depleciona el glucógeno hepático y muscular,
disminuye la glucemia,
reduce la cantidad de nitrógeno no proteico en la orina,
aumenta la eliminación de sodio en orina,
disminuye el volumen plasmático, la contractilidad cardíaca y el gasto cardíaco,
desciende la presión arterial,
disminuye la concentración de sodio en plasma y aumenta la de potasio, y pierde la capacidad de concentrar o de diluir la orina.
Si se administran dosis excesivas:
Aparece expansión del volumen plasmático,
Retención de sodio y pérdida de potasio,
Aumento de la presión arterial,
Incremento del glucógeno en hígado y músculo,
Aumento de la glucemia,
Reducción de la masa conjuntiva y muscular,
Aumento de nitrógeno no proteico en orina.
Este conjunto de acciones son de dos tipos:
Glucocorticoides: representadas por la capacidad de almacenar glucógeno hepático y por la actividad antiinflamatoria.
Mineralocorticoides: representadas por la capacidad de retener sodio y agua.
El cortisol tiene mucha mayor actividad glucocorticoide que mineralocorticoide, mientras que con la aldosterona sucede lo contrario.
Muchos análogos sintéticos del cortisol muestran potencias crecientes de acción glucocorticoide y decrecientes de acción
mineralocorticoide, lo que permite una gran manejabilidad y mayor seguridad en el uso.
Acciones metabólicas e hidroelectrolíticas:
Los glucocorticoides aseguran la concentración de glucosa en plasma y el suficiente almacenamiento de glucógeno en hígado y
músculo.
Movilizan los aminoácidos en las proteínas de los tejidos, son desaminados y posteriormente convertidos por el hígado en glucosa
(gluconeogénesis).
Promueven la síntesis de glucógeno a partir de la glucosa, reducen la penetración de la glucosa en las células de los tejidos (piel,
músculo, tejidos conjuntivos y graso).
En la acción crónica de los glucocorticoides participan otras hormonas, como el glucagón, que contribuye a la acción gluconeogénica,
y la insulina, cuya secreción aumenta en presencia de glucocorticoides.
Los corticoides redistribuyen la grasa en el organismo, promoviendo su depósito en la mitad superior del cuerpo y, reduciéndolo en
la inferior.
Dosis grandes de glucocorticoides pueden aumentar los triglicéridos plasmáticos.
Acciones antiinflamatorias e inmunodepresoras:
Los glucocorticoides ejercen una poderosa acción antiinflamatoria, sea cual fuere la causa de la inflamación (infecciosa, química, física
o inmunológica), pudiendo inhibir tanto las manifestaciones inmediatas de la inflamación (rubor, dolor, etc.) como tardías.
Inhiben la dilatación vascular.
Reducen la transudación líquida y la formación de edema.
Disminuyen el exudado celular y reducen el depósito de fibrina alrededor del área inflamada.
Acciones cardiovasculares:
Contribuyen tanto la actividad mineralocorticoide como la glucocorticoide.
El volumen plasmático y el estado electrolítico regulados por la actividad mineralocorticoide desempeñan un papel indudable; su
actividad exagerada y mantenida llega a causar hipertensión arterial, mientras que su hipofunción ocasiona hipotensión arterial.
Los glucocorticoides pueden ejercer en ciertas situaciones una acción antitóxica sobre el miocardio.
Se admite que los glucocorticoides pueden ejercer en ciertas situaciones una acción antitóxica sobre el miocardio.
En los vasos también favorecen su reactividad a las catecolaminas y otras sustancias presoras (angiotensina II).
Acciones musculoesqueléticas:
Tanto la reducción como el exceso de actividad corticoidea provocan debilidad muscular.
Las dosis excesivas de glucocorticoides provocan el catabolismo proteico en los músculos: inhiben parcialmente la captación y
utilización de la glucosa, y estimulan la degradación e inhiben la síntesis de proteínas; esto explica la reducción de la masa
muscular y la debilidad y la fatiga consiguientes.
En el hueso, los glucocorticoides afectan a su metabolismo por varios mecanismos:
Inhiben la formación de hueso al suprimir la proliferación y activación de los osteoblastos.
Reducen la absorción de Ca2+ en el intestino y facilitan su eliminación en el riñón, lo que provoca hiperactividad paratiroidea y la
consiguiente estimulación osteoclástica.
Facilitan la apoptosis de osteoblastos y osteocitos.
Inhiben la liberación de la hormona de crecimiento.
Acciones sobre otras hormonas:
Administrados en cantidades elevadas durante la fase de crecimiento del niño y adolescente, los glucocorticoides bloquean la acción
de algunos estímulos sobre la liberación de la hormona de crecimiento.
A ello se suma una acción inhibidora directa sobre los cartílagos de crecimiento (condrocitos).
El resultado de ambas acciones es una detención del crecimiento del niño.
Reducen la formación de T3 a partir de T4.
215
Acciones en el sistema nervioso central:

Es frecuente que la hormona mejore el humor, pero puede provocar euforia, insomnio, intranquilidad o hiperactividad motora.
En ocasiones produce ansiedad o depresión, o reacciones psicóticas.
CARACTERÍSTICAS FARMACOCINÉTICAS.
El cortisol se absorbe bien por vía oral, con un t máx de 1 h, pero puede sufrir un metabolismo presistémico abundante y variable.
Existen sales y ésteres solubles e insolubles que permiten la inyección parenteral por diversas vías, la administración rectal o la
aplicación tópica en forma de aerosoles, enemas, cremas o soluciones.
El 90 % del cortisol plasmático está unido a proteínas: 10-15% a la albúmina y el 75-80% a la transcortina.
REACCIONES ADVERSAS.
Supresión de la secreción endógena:
Por su capacidad de inhibir la secreción de CRH y ACTH, los esteroides naturales y sintéticos producen modificaciones estables en la
hipófisis y en las suprarrenales en proporción a la dosis administrada y a la duración de la administración.
Otras reacciones adversas:
Dosis superiores a 100 mg/día de cortisol o equivalentes en esteroide sintético durante más de 2 semanas provocarán signos de
hipercorticalismo o Síndrome de Cushing, cuya intensidad dependerá de la dosis:
Aumento de peso, Hiperlipemia,
Redistribución de la grasa en cara, cuello y abdomen, Osteoporosis,
Acné, Detención de crecimiento en niños,
Retención de sodio y agua, Adelgazamiento de la piel y trastornos en la cicatrización
Hipertensión, de heridas.
Tendencia a instaurar diabetes,
INTERACCIONES.
La Carbamazepina, la Fenitoína y la Rifampicina: inducen el metabolismo de los corticoides y pueden reducir su actividad.
Los anticonceptivos orales, el Ketoconazol y el Ritonavir: inhiben su metabolismo y pueden elevar su concentración y actividad.
Su empleo junto con Tiazidas y Diuréticos del asa puede incrementar la pérdida de K+.
Junto con los AINE puede aumentar la incidencia de úlceras gástricas.
Reducen la actividad de los hipoglucemiantes y antihipertensores.
APLICACIONES TERAPÉUTICAS.
Se administran como terapia sustitutiva en los diversos cuadros de insuficiencia suprarrenal, pero la causa de su extendido uso reside
en su acción sintomática antiinflamatoria e inmunodepresora.
Terapia de sustitución:
Insuficiencia suprarrenal crónica. Hiperplasia suprarrenal congénita.
Insuficiencia suprarrenal aguda (crisis addisoniana).
Terapia en enfermedades no endocrinas:
Enfermedades alérgicas:
Edema angioneurótico. Enfermedad del suero.
Asma bronquial. Dermatitis por contacto y fiebre del heno.
Rinitis alérgica. Urticaria.
Enfermedades vasculares del colágeno:
Arteritis de células gigantes. Polimialgia reumática.
Lupus eritematoso. Artritis reumatoide y arteritis de la temporal.
Miastenia grave.
Alteraciones hematológicas y oncológicas:
Anemia hemolítica adquirida. Leucemia linfoblástica.
Púrpura alérgica aguda. Linfomas y mielomas múltiples.
Enfermedades gastrointestinales:
Colitis ulcerosa. Enteritis regional.
Esprúes no tropical. Enfermedad inflamatoria.
Enfermedades hepáticas:
Hepatitis autoinmune. Hepatitis activa crónica.
Enfermedades pulmonares:
Asma bronquial. Prevención del distrés respiratorio infantil.
Neumonía por aspiración. Sarcoidosis.
Enfermedades renales:
Síndrome nefrótico.
216
UNIDAD 58
INSULINA Y ANÁLOGOS.
DIABETES.
Se denomina diabetes mellitus (DM) a un grupo de síndromes caracterizados por la presencia de hiperglucemia crónica a la que en
general se asocia, en grado variable, un conjunto de complicaciones vasculares y sistémicas.
Se presenta agrupada en varios síndromes:
Tipo I, juvenil o dependiente de insulina (DM de tipo 1): se aprecia en el momento del diagnóstico la virtual desaparición de las
células B del páncreas encargadas de producir insulina, debido a un proceso autoinmune (tipo 1 autoinmune) o, tipo 1
idiopático. No está asociada a la obesidad; biológicamente se caracteriza por insulinopenia, que determina el cuadro clínico
y su tratamiento.
Tipo II, diabetes no dependiente de insulina (DM de tipo 2): es mucho más frecuente, hacia el 80-90% de todos los casos de
diabetes y, en general, de aparición más tardía, suele asociarse a la obesidad. El páncreas segrega cantidades variables de
insulina, de forma que su concentración plasmática puede ser normal o incluso superior a la normal. Esto indica que en el
tipo 2 puede existir una resistencia a la acción de la insulina, es decir, una excesiva producción hepática de glucosa y una
deficiente utilización periférica a pesar de la presencia de la insulina.
Diabetes secundaria: a enfermedades pancreáticas o asociada a síndromes congénitos, endocrinopatías. Se presenta a veces una
diabetes constitucional que suele ser reversible.
Diabetes gestacional: ocurre en mujer con cierta predisposición a la glucosa, la cual es exacerbada por el embarazo.
Diversas mutaciones en genes específicos causan la Diabetes monogénica tipo MODY.
INSULINA.
Origen y características químicas:
La insulina es un polipéptido de 51 aminoácidos (5,8 kD) sintetizado por las células B del páncreas.
Consta de dos cadenas: la A, con 21 aminoácidos, y la B, con 30, unidas entre sí por dos puentes disulfuro.
La cadena A tiene, además, otro puente disulfuro entre sus aminoácidos 6 y 11.
Ambas cadenas provienen de un precursor, la proinsulina, en el que las cadenas A y B están conectadas entre sí por dos pares de
aminoácidos básico y por otro péptido, el C.
La proinsulina deriva de la preproinsulina, un péptido de 11,5 kD cuyo gen se encuentra en el brazo corto del cromosoma 11.
La insulina es almacenada en los gránulos formando cristales, en los que están unidos dos átomos de cinc con seis moléculas de
insulina.
Liberación de insulina y su regulación:
La liberación de insulina en el páncreas está sometida a múltiples factores de regulación, químicos, nerviosos y hormonales; pero son
las modificaciones de los principales sustratos energéticos (glucosa, aminoácidos, ácidos grasos libres, cuerpos cetónicos) los que
inducen modificaciones inmediatas en la respuesta.
La secreción de insulina es continua. Después de una comida se libera insulina en forma de un elevado pico secretor (primera fase),
seguida de una segunda fase secretora de menor amplitud y mayor duración.
Desde el páncreas, la insulina es vertida a la vena porta y al hígado, uno de sus principales órganos diana.
Un individuo sano no obeso secreta de 18 a 40 U de insulina al día.
El factor clave en el proceso de secreción de insulina es la existencia de unos canales específicos de K + que son activados por ATP o
por el aumento de la relación ATP/ADP.
↑ Glucosa  ↑ formación de ATP  ↑ATP/ADP  inhibición de la salida de K  despolarización  exocitosis de vesículas con
insulina.
El Glucagón estimula la secreción de Insulina y de Somatostatina. Mientras que, la Somatostatina inhibe la secreción de Insulina y
Glucagón.
Receptor insulínico y mecanismo de acción:
La insulina se fija a receptores específicos de membrana situados en las células sensibles a la insulina. Estos receptores pertenecen al
grupo de los receptores con actividad tirosincinasa de las subunidades beta, lo que inicia una cascada compleja de interacciones
bioquímicas.
Efectos fisiofarmacológicos:
Aunque el efecto más visible de la insulina es la reducción de la glucemia, su influencia real es la de promover el almacenamiento
de las fuentes energéticas (glucosa y lípidos).
En el hígado:
Favorece la actividad de la glucógeno sintetasa, estimulando la síntesis de glucógeno a partir de glucosa.
Inhibe la conversión de ácidos grasos y aminoácidos en cetoácidos y la de aminoácidos en glucosa (gluconeogénesis).
Provoca la actividad de enzimas glucolíticas, e inhibe las enzimas gluconeogénicas.
En el músculo:
Acelera el transporte de glucosa al interior de la célula.
Induce la glucógeno sintetasa e inhibe la fosforilasa.
Estimula el transporte de algunos aminoácidos al interior de la célula y promueve la actividad ribosómica para sintetizar
proteínas.
En el tejido adiposo:
Favorece el depósito de grasa. Reduce la lipólisis intracelular mediante la inhibición de la lipasa intracelular.
Favorece el transporte de glucosa a las células para generar glicerofosfato, necesario para la esterificación de ácidos grasos y
formación de triglicéridos.
220
En el SNC:
Posibilidad de que modulen ciertas funciones neuronales de crecimiento, diferenciación y actividad neuronal.
Regula funciones relacionadas con la homeostasia nutricional y metabólica del individuo.
La insulina favorece:
El transporte de K+ en las células.
En el riñón favorece la reabsorción de Na+.
En las gónadas favorece la esteroidogénesis (síntesis de testosterona en el ovario).
Tipos y formas de insulina:

La insulina se obtiene por tecnología recombinante a partir de plásmidos ADN inyectados en Escherichia coli o en levaduras.
El producto resultante es la denominada insulina humana Biosintética.
Se puede administrar por vía Subcutánea, I.V., I.M. o Intraperitoneal.
La insulina nativa se caracteriza por actuar rápidamente y durante un espacio de tiempo corto.
Su semivida de eliminación es de 2-5 min.
Para retrasar su absorción y prolongar su acción:
Insulina NPH isofánica: adicionar cantidades equimolares de protamina.
Insulinas lentas y ultralentas: obtener cristales de insulina y cinc de diverso tamaño, dependiendo de la velocidad de absorción.
Insulinas bifásicas: combinar fracciones diversas de insulina regular y retardada, con el fin de que el comienzo sea rápido y la
duración prolongada.
Factores que influyen en este proceso son los siguientes:
El sitio de inyección. La absorción es más rápida en la pared abdominal y menos rápida en brazos, nalgas y muslos.
La profundidad de la inyección. Es más rápida en tejido muscular que en el subcutáneo.
El volumen y la concentración de la insulina administrada. Es más rápida si el volumen y la concentración son bajos.
Flujo sanguíneo reducido, reposo muscular y tabaquismo reducen la absorción
Insulinas Naturales:
Humana. Bovina.
Porcina. Preparados con Zinc y/o Protamina.
Análogos de insulina:
Insulina Lispro. Insulina Glulisina. Insulina Detemir.
Insulina Aspart. Insulina Glargina. Insulina Degludec.
Su efecto hipoglucemiante es más precoz y por tanto coincide con el mayor pico glucémico provocado por la ingesta, de modo
que controla más eficazmente la glucemia postprandial.
Su duración de acción es menor, por lo que se reduce la incidencia de hipoglucemias postprandiales.
Se administra inmediatamente antes de comer, aunque también se puede inyectar durante la comida o inmediatamente después
de terminar la ingesta, de forma que es más cómodo para el paciente.
El perfil de seguridad de estas insulinas es similar al de la insulina rápida/regular.
221
Clasificación según la rapidez de su acción:

Insulina en bolo antes de las
comidas: Se da antes de las
comidas para controlar el
aumento de glucosa después
de comer.
Acción rápida:
Lispro.
Aspart.
Glulisina.
Corta acción:
Insulina regular.
Insulina basal: Controla el nivel
de glucosa en la sangre entre
las comidas y durante la
noche. Generalmente se da
una o dos veces al día y se
puede utilizar sola o en
combinación con los
medicamentos
antidiabéticos orales o con
las insulinas de acción rápida.
Acción intermedia:
NPH
Acción prolongada:
Glargina.
Detemir
Insulina premezclada: Una
combinación de insulina en
bolo e insulina basal que controla el nivel de glucosa en la sangre después y entre las comidas. Generalmente se da dos veces al
día antes del desayuno y la cena. Se puede emplear sola o en combinación con los medicamentos por boca.
La principal y más frecuente es la hipoglucemia debida a un exceso, tanto
absoluto como relativo, de la insulina administrada.
Con los preparados de acción rápida y corta predominan: los síntomas de
hiperactividad vegetativa, tanto simpática como parasimpática (sudor,
temblor, taquicardia, palpitaciones, náuseas y sensación de hambre),
que pueden llegar a convulsiones y coma.
Con los de acción mantenida predominan: los síntomas de afectación del
SNC: confusión mental, comportamientos extraños y coma.
Pueden aparecer reacciones lipodistróficas en forma de atrofia o hipertrofia
en el tejido celular subcutáneo.
Edema insulínico. La insulina ocasiona vasodilatación.
Interacciones:
222
Diabetes Mellitus tipo 1.
Cetoacidosis diabética.
Coma hiperosmolar no cetósico en pacientes con DM de tipo 2.
Lactacidosis diabética.
Diabetes en el embarazo (tanto gestacional como preexistente).
En situaciones especiales de pacientes con DM de tipo 2, como:
Episodios quirúrgicos. Infecciones. Descompensaciones agudas.
Infarto agudo de miocardio. Pancreatitis.
En pacientes con DM de tipo 2 sin obesidad cuando la dieta y los demás fármacos adecuadamente administrados no basten.
Pacientes con DM de tipo 1 de lento desarrollo (diabetes autoinmune latente en el adulto, LADA).
Modos de administración:
Bombas implantables. Plumas. Administración oral.
Jet inyectores. Insulina Intranasal. Administración rectal.
Lugares de aplicación.
223
UNIDAD 59
HORMONAS TIROIDEAS Y ANTITIROIDEOS.
HORMONAS TIROIDEAS.
Estructura y biosíntesis.
Las hormonas tiroideas son la tetrayodotironina o tiroxina (T4) y la triyodotironina (T3), que poseen estructura de aminoácidos
derivados de la tironina, yodada en cuatro y en tres posiciones, respectivamente.
Ambas se sintetizan en las células epiteliales de la glándula tiroides, alineadas en la pared de los folículos.
El tiroides posee además las células C, que producen calcitonina.
La secreción tiroidea está sometida a la influencia reguladora constante del eje hipotálamo-hipofisario.
Transporte y acumulación de yodo:
El yoduro penetra en la célula tiroidea desde la sangre y el líquido extracelular por un sistema de transporte activo contra
gradiente electroquímico, por acción de cotransportador sodio/ioduro (Na +/l- Symporter: NIS).
La capacidad de concentrar yodo es muy grande: alcanza en la célula tiroidea concentraciones 20-40 veces mayores que las del
plasma.
Otros tejidos de origen intradérmico, como las glándulas salivales, mamarias y gástricas, concentran, asimismo, yodo por un
mecanismo parecido.
Procesos de oxidación y acoplamiento:
Una vez introducido el yoduro, se inician las reacciones en cadena para sintetizar las hormonas tiroideas.
Consisten en la yodación de radicales tirosilo presentes en la molécula de tiroglobulina, una glucoproteína que contiene
glucosamina, manosa, fucosa, galactosa y ácido siálico.
La primera reacción consiste en la oxidación del yoduro y la incorporación del producto intermedio resultante en los radicales
tirosilo de la molécula de tiroglobulina, para formar monoyodotirosilo (MIT) y diyodotirosilo (DIT).
Esta oxidación se realiza mediante peroxidasas que abundan en la membrana apical de la célula tiroidea y utilizan peróxido de
hidrógeno. El producto intermedio de la peroxidación del yoduro puede ser el ión yodinio (I+) o un radical libre de yodo.
Posteriormente se acoplan dos radicales de DIT para formar un radical tetrayodotironilo propio de la T 4. Un radical MIT se puede
unir a otro DIT para formar el radical triyodotironilo propio de la T3.
Liberación de las hormonas y su regulación:
La liberación de los radicales triyodotironilo y tetrayodotironilo, anclados en la molécula de tiroglobulina, para pasar a T 3 y T4,
exige la proteólisis llevada a cabo en la célula folicular.
Los estímulos apropiados (p. ej., la TSH) provocan la formación de fagolisosomas, en los cuales se encuentran proteasas que
producen la hidrólisis de tiroglobulina para liberar T3 y T4, que pasan a la circulación.
Todo el proceso de síntesis y liberación se encuentra regulado por diversos factores, de los que la TSH y el propio yodo son los
más importantes.
La T4 se produce exclusivamente en el tiroides y se considera prohormona, mientras que la T 3 es la hormona biológicamente
activa.
Contrariamente a la T4, tan solo el 20% de la T3 se debe a secreción directa del tiroides; el 80% restante se produce en tejidos
extratiroideos por monodesyodación de la T4.
Transporte y Metabolismo.
T4 y T3 se encuentran en el plasma unidas a diversas proteínas:
El 60% de la T4 circulante está unida a una inter-a-globulina fijadora de tiroxina (TBG), que es una glucoproteína.
El 30% está unido a una prealbúmina (TBPA).
El 5% a la albúmina.
Solo el 0,03% de T4 está en forma libre.
La T3 no tiene afinidad por la TBPA y se fija a la TBG, aunque con menor afinidad que la T4; se encuentra el 0,3-0,5% en forma
libre.
La tasa de producción diaria total de T3 es de 30-45 ug. El depósito extratiroideo de T3 contiene aproximadamente 50 ug y se localiza,
en su mayor parte, intracelularmente.
La T3 se degrada mucho más rápidamente que la T4, siendo su velocidad de recambio del 50% diario (su semivida en sangre es de 1
día).
Aproximadamente, el 40% de la T4 secretada por el tiroides es convertida en un metabolito inactivo, la T3 inversa (rT3). La producción
diaria de rT3 es de 30-40 ug, de la que más del 95% es de origen extratiroideo y se aclara de la circulación incluso más rápidamente
que la T3.
Mecanismo de acción.
Las hormonas tiroideas penetran en las células a través de transportadores específicos, de los que el mejor conocido es el MCT8, que
transporta las dos hormonas en ambas direcciones.
La T3 activa receptores nucleares específicos (receptores de la hormona tiroidea, TR); su afinidad por la T 4 es 10 veces menor, de
manera que in vivo los TR están ocupados casi exclusivamente por T3.
Los TR se unen al ADN en las regiones reguladoras de diversos genes (elementos de respuesta de las hormonas tiroideas: TRE) y
modifican su expresión positiva o negativamente.
223
Acciones biológicas.
Acciones metabólicas:
Aumentan marcadamente el consumo de O2 en el corazón, músculo esquelético, hígado, riñón y aparato gastrointestinal. el consumo
varía poco en el cerebro, bazo o gónadas.
El aumento de la termogénesis se debe al aumento del metabolismo oxidativo mitocondrial, que pone en marcha el consumo de ATP.
Dosis pequeñas aumentan la síntesis de glucógeno en presencia de insulina.
Dosis grandes aumentan la glucogenólisis y la gluconeogénesis.
Incrementan el metabolismo lipídico, y afectan más la degradación de los lípidos que su síntesis.
Aumentan también la oxidación de ácidos grasos, lo que contribuye a la acción calorígena.
Las hormonas tiroideas participan en la síntesis y el mantenimiento del nivel adecuado de algunas vitaminas, y en su transformación
en cofactores enzimáticos.
Acciones sobre órganos:
La tiroxina fetal e inmediatamente posnatal es imprescindible para el desarrollo de las neuronas y el crecimiento de sus
prolongaciones.
En el corazón, acorta la relajación diastólica y aumenta la velocidad y fuerza de contracción.
Preparados hormonales.
Existen tres tipos de preparados:
La Levotiroxina.
La Triyodotironina o Liotironina.
Combinación de T4 y T3 en proporción 9:1.
La Levotiroxina tiene una semivida biológica de 7 días, tiene conversión periférica en T3 y permite mantener concentraciones
plasmáticas estables de T4 y T3.
En personas normotiroideas se estima que el 60-80% de una dosis oral de T4 pasa a la circulación general.
La T4 se absorbe fundamentalmente en el yeyuno proximal y medio. El hipotiroidismo aumenta su absorción. Se absorbe mejor en
ayunas que asociada a la comida.
Hipotiroidismo primario del adulto. Coma mixedematoso.
Hipotiroidismo primario subclínico. Bocio simple.
Hipotiroidismo en el anciano. Nódulo tiroideo solitario.
Hipotiroidismo neonatal. Bocio multinodular.
Hipotiroidismo en el embarazo. Prevención de recurrencia del bocio tras tiroidectomía parcial
Hipotiroidismo de origen hipotalámico o hipofisiario. por bocio.
Hipotiroidismo transitorio. Síndrome eutiroideo del paciente.
Reacciones adversas.
Son las propias de las manifestaciones de hipertiroidismo:
Sensación de calor. Sudoración. Debilidad muscular.
Hiperactividad cardíaca. Intranquilidad. Insomnio y pérdida de peso.
Temblor. Nerviosismo.
FÁRMACOS ANTITIROIDEOS
Definición y Química:
Son fármacos, por lo general hormonas que impiden la síntesis, la liberación, la conversión periférica y los efectos en los órganos
diana de las hormonas tiroideas.
En los compuestos heterocíclicos, el grupo Tionamida es común a todos al que se incorpora el grupo tioureileno, en donde el átomo
de N2 puede ser reemplazado por O2 o por S.
Clasificación:
Antitiroideos: interfieren en la síntesis de hormonas tiroideas.
Inhibidores iónicos: bloquean el mecanismo de transporte del yodo.
Yodo: a altas concentración, reducen la síntesis y la liberación de hormonas tiroideas.
Yodo Radiactivo: con radiación ionizante daña a la glándula.
224
Compuestos Antitiroideos:
PROCESO AFECTADO EJEMPLO DE INHIBIDORES

Aniones complejos:
Perclorato.
Transporte activo de yoduro Fluoborato.
Pertecnetato.
Tiocianato.
Tionamidas:
Propiltiouracilo.
Metimazol.
Carbimazol.
Yodación de tiroglobulina
Tiocianato.
Derivado de anilina.
Sulfonamidas.
Yoduros.
Tionamidas.
Reacción de acoplamiento Sulfonamidas.
Todos los otros inhibidores de la yodación.
Sales de Litio.
Liberación de hormona
Yoduros.
Desyodación de yodotirosina Nitrotirosinas.
Derivados de tiouracilo.
Desyodación periférica de yodotironina Medios colecistográficos (V. O.)
Amiodarona.
Inductores enzimáticos hepáticos:
Fenobarbital.
Excreción, inactivación de hormona Rifampicina.
Carbamazepina.
Fenilhidantoína.
Análogo de la tiroxina.
Efecto de hormona Amiodarona.
Fenilhidantoína.
Fármacos Antitiroideos:
Grupo de Tionamidas:
Propiltiouracilo.
Tiamazol o Metimazol.
Carbimazol.
Actúan principalmente en la tiroides, donde inhiben la síntesis de hormonas tiroideas mediante la acción del grupo activo
tiocarbamida.
Inhiben la incorporación de la forma oxidada del yodo en los residuos tirosilo de la molécula de tiroglobulina.
Interfieren en la reacción de acoplamiento entre residuos de yodotirosilo, impidiendo así la formación de yodotironilos.
Interfieren en la oxidación del ión yodo y los grupos yodotirosilos, bloqueando las peroxidasas.
Inmunosupresión, disminuyendo las globulinas estimulantes del tiroides: Antitiroideos tioureilenos, perclorato.
Propiltiouracilo: inhibe la conversión periférica de T4 a T3, no el Metimazol.
El Propiltiouracilo y el Tiamazol se absorben bien por vía oral.
Biodisponibilidad: 60 – 80 %. Los tmáx para ambos compuestos son de 1 – 2 h.
Se concentran en la glándula tiroides, por lo que la duración de la acción no guarda relación con el curso de las concentraciones
plasmáticas.
Semivida: Propiltiouracilo: 75 minutos; Tiamazol: 4 – 13 h.
100 mg de Propiltiouracilo llega a inhibir el 60% de la síntesis durante 7 h; 10 mg de Tiamazol inhibe el 90% de la síntesis durante más
de 24 h.
Se metabolizan en el hígado.
Se eliminan por el riñón en forma activa.
Las semividas aumentan en caso de insuficiencia hepática o renal.
Ambos pasan la barrera placentaria y pasan a la leche.
La reacción más frecuente es la leucopenia, benigna y pasajera.
Pueden aparecer erupciones cutáneas, urticaria, fiebre, artralgias.
Agranulocitosis se produce con ambos compuestos.
Reacciones más esporádicas son: hepatitis tóxica asociada al Propiltiouracilo, vasculitis y síndromes de tipo lupus, trombocitopenia,
anemia aplásica, síndrome nefrótico y pérdida del gusto (con Tiamazol), e hipoprotrombinemia (con Propiltiouracilo).
La sobredosificación: produce hipotiroidismo y aumento reversible del tamaño del tiroides al elevar la TSH (bocio causado por
Tionamidas).
225
Interacciones.
Metimazol: en conjunto con el PTU, interfiere en la supresión de la conversión de T4 a T3 por esta última.
Dimercaprol, Aminoglutetimida y Sales de Litio: efectos Antitiroideos en el hombre.
Amiodarona: en zonas de mucho yodo, genera hipotiroidismo. En zonas con deficiencia de yodo predomina el hipertiroidismo
inducida por esta droga, que inhibe la Desyodación de la yodotironina.
Tratamiento del hipertiroidismo debido a la enfermedad de Basedow.
Hipertiroidismo debido al bocio nodular tóxico.
En la crisis o tormenta tiroidea.
En la mujer embarazada se emplea Tiamazol/Carbimazol.
Contraindicaciones:
Hipertiroidismo de la tiroiditis subaguda o linfocítica.
YODO.
Yoduros.
Acciones y mecanismo de acción:
El yoduro inhibe de manera inmediata la actividad del tiroides.
Reduce la vascularidad y endurece la consistencia de la glándula.
Disminuye el tamaño de las células y frena la respuesta a la TSH.
El yodo interfiere en varios procesos: la captación activa del propio ión, la formación de yodotirosina y yodotironina; y los mecanismos
de endocitosis de coloide y liberación de hormonas.
Las reacciones agudas por hipersensibilidad pueden aparecer de forma inmediata o varias horas después.
Pueden producirse angioedema, edema de glotis, hemorragias cutáneas, enfermedad del suero, púrpura trombocitopénica y
periarteritis nudosa.
Por sobredosificación: alteraciones del gusto, quemazón de la mucosa oral, aumento de salivación, coriza, estornudos, irritación de
los ojos con inflamación de párpados, cefalea, hiperactividad de glándulas en la mucosa traqueobronquial, lesiones variadas en
la piel e irritación gástrica.
Se emplean como preparación de la intervención quirúrgica y para frenar la crisis hipertiroidea junto con el Propranolol y fármacos
Antitiroideos.
Se administra en forma de solución de Lugol: 5% de yodo y el 10% de yoduro potásico.
Yodo radiactivo.
Se administra por vía oral y se concentra en la tiroides, donde emite sus radiaciones X y partículas B desde el coloide al que se ha
incorporado.
Lesiona las células tiroideas de forma prácticamente exclusiva.
Se utiliza principalmente en el tratamiento del hipertiroidismo.
No se indica el yodo radiactivo en el hipertiroidismo infantil; está contraindicado en la mujer embarazada.
Semivida: 8 días.
226
UNIDAD 60
OCITÓCICOS – TOCOLÍTICOS.
OCITÓCICOS.
Definición:
Fármacos que actúan a nivel uterino estimulando su contracción, induce el parto y también al aborto incompleto, atonía uterina
postparto y hemorragia postparto.
Comprenden:
Oxitocina.
Prostaglandinas.
Alcaloides del cornezuelo de centeno.
OXITOCINA. (OT)
Origen y química:
Hormona de la neurohipófisis sintetizada en los núcleos supraóptico y paraventricular del hipotálamo.
Se almacena en gránulos secretorios y su liberación por exocitosis es dependiente del Ca.
La Oxitocina es también sintetizada localmente en el endometrio y en las membranas fetales, en donde estimula directamente la
contracción uterina por actuar sobre sus receptores y por aumentar la síntesis de PGF.
Biosíntesis y liberación.
Su secreción es favorecida principalmente por estímulos sensitivos del cuello uterino, de la vagina y del pezón mamario. También la
deshidratación puede facilitar su liberación.
Los estímulos, que controlan su liberación:
Neurogénicos. Humorales.
Hormonales. Emocionales.
Inducen su secreción:
Distensión vaginal y del cuello uterino (coito, parto). Succión mamaria.
Inhiben su secreción:
Relaxina ovárica. Emociones fuertes, estrés.
Receptores: de naturaleza proteica, localizados en la membrana celular, distribuidos en todo el útero (miometrio especialmente).
Mediadores: Ca extra e intracelular y fosfoinositidos.
La PGs: disminuye la actividad de oxitocinasas plasmáticas y aumenta la entrada de Ca y disminuye su salida.
Acciones fisiofarmacológicas.
Útero:
Estimula la frecuencia y potencia de actividad contráctil del músculo liso uterino.
Reduce el potencial de reposo celular y facilita el disparo de potenciales de acción.
Aumenta el automatismo uterino en cualquier fase hormonal, siendo más intenso en presencia de una adecuada concentración de
estrógenos.
In vitro, la progesterona antagoniza el efecto estimulante de la Oxitocina.
Contrae el útero en cualquier fase del ciclo o período de gestación.
La sensibilidad aumenta en las últimas semanas del embarazo y en el parto.
La contracción inducida por OT es dosis-dependiente.
Glándula mamaria:
La OT contrae las fibras mioepiteliales de los acinos: eyección láctea.
Aparato cardiovascular:
A grandes dosis: relajación notable pero transitoria del músculo liso vascular.
Disminuye la presión arterial (sobre todo la diastólica).
Hiperemia facial.
Taquicardia refleja.
Forma dosis-dependiente: contrae arteria y vena umbilical (es responsable del cierre de los mismos en el nac.)
S.N.C.:
Amnesia: mediado por receptores esp. o modulación de transmisores.
Patrones de comportamiento: conducta maternal en animales.
Inhibe la liberación de hormona estimulante de los melanocitos.
Ovario:
Se la relaciona con: la ovulación y la involución del cuerpo amarillo (luteólisis).
Aparato masculino:
Aumenta contractilidad: facilitador del transporte de espermatozoides y esteroidogénesis (disminuye la producción de testosterona).
227
Se absorbe por vía parenteral, nasal (mediante atomizador o goteo) y bucal, pero la primera es la más usada, porque permite una
dosificación mejor y más controlada.
Semivida plasmática: 12 – 17 min.
En la sangre se encuentra en forma libre, difunde con facilidad a los tejidos.
Se inactiva en el hígado y el riñón, pero existe una aminopeptidasa en el plasma, denominada oxitocinasa, cuya concentración
aumenta durante el embarazo.
Excreción urinaria (1% de la dosis administrada)
El uso irreflexivo de la Oxitocina, sola o combinada con otros oxitócitos, puede producir hipertonía uterina, complicaciones fetales
por alteraciones del riesgo fetal y rotura uterina.
A grandes dosis puede causar: intoxicación hídrica con convulsiones, asfixia fetal – bradicardia fetal, ruptura uterina – hipotensión
arterial.
Hiperbilirrubinemia neonatal: mecanismo no aclarado.
Interacciones:
Estrógenos: aumentan la sensibilidad de útero a la OT.
PGE1 y PGF2 alfa: disminuyen la actividad de la oxitocinasa con aumento de la vida media de la OT.
Anestésicos (Ciclopropano, Enflurano, Halotano, Isoflurano): empeoran la hipotensión causada por la OT y disminuyen la respuesta
uterina a los oxitócicos.
Inducción del parto a término: se administra por infusión Conservación del tono uterino.
intravenosa. Ingurgitación mamaria.
Aumento del trabajo de parto: en caso de contracciones Prueba de estimulación con Oxitocina.
irregulares, fase de dilatación cervical muy prolongada o Tratamiento del aborto inevitable, incompleto o frustrado.
disminución de la progresión por anestesia epidural.
Contraindicaciones:
Toxemia grave.
Durante parto:
Desproporción cefalopélvica significativa. Placenta previa.
Presentación del cordón o prolapso. Distrés fetal.
PROSTAGLANDINAS. (PGs)
Con fines oxitócicos se emplean la:
Dinoprostona o Prostaglandina E Carboprost. (derivado sintético de Dinoprost)
Misoprostol. Gemeprost. (análogo sintético de la PGE1)
Dinoprost (PGF2). Sulprostona. (análogo sintético de la PGE2)
Están presentes en:
Endometrio (útero no gestante). Amnios y membranas fetales. Líquido seminal.
Miometrio. Ovarios.
Al término de la gestación y en el trabajo de parto: aumentan sus concentraciones en el líquido amniótico, sangre del cordón umbilical
y materna.
Acciones farmacológicas:
Miometrio:
Las prostaglandinas se caracterizan por aumentar las contracciones uterinas en los primeros meses del embarazo, cuando el útero
aún es resistente a la Oxitocina, sobre todo en el segundo trimestre.
La PGF2a se comporta como un estimulante más constante que la PGE2, tanto en el útero grávido como en el no grávido.
Mecanismo similar a la OT – receptores.
Su contracción se reduce de forma dosis-dependiente por fármacos bloqueantes de canales de Ca.
Cuello uterino:
Las prostaglandinas favorecen, la maduración del cuello uterino, ablandándolo y dilatándolo por alterar la estructura del colágeno.
Se pueden emplear en forma de gel administrado en forma extraamniótica, intracervical o intravaginal (pesario) en la fase previa a la
inducción.
Ovario:
PGE2 y PGF2a participan en ovulación y disminución de progesterona y luteólisis.
La Dinoprostona se puede administrar por diversas vías: oral, intrauterina, endocervical, vaginal y parenteral.
El Misoprostol se administra como comprimidos vaginales.
La administración inadvertida de dosis altas en el territorio vascular produce hipotensión grave y colapso.
La hiperestimulación uterina puede causar rotura uterina y muerte fetal.
Pueden producir dolor uterino, alteraciones fetales, náuseas, vómitos, diarrea, temblores, cefalea y mareos.
También broncoconstricción.
228
Indicaciones:
Preparación cervical previa a la inducción del parto. Inducción de aborto en el segundo trimestre.
Inducción y facilitación del parto. Preparación del cuello para provocar aborto por aspiración en
Control de hemorragia posparto. el primer trimestre.
Evacuación de mola hidatidiforme y de feto muerto. (con
Oxitocina o sin ella o con soluciones hipertónicas)
ALCALOIDES DEL CORNEZUELO DE CENTENO.
Estructura química.
La Ergonovina y su derivado sintético Metilergometrina (metilergonovina) son derivados amídicos de los alcaloides del cornezuelo
de centeno que se caracterizan por tener muy escasa actividad de bloqueo a-adrenérgico y poderosa actividad estimulante de la
musculatura lisa.
Acciones farmacológicas.
Destaca la estimulación de la fibra lisa uterina.
A dosis bajas: aumenta frecuencia y fuerza de contracción uterina.
A dosis superiores: contracción tónica.
Ambas dosis están próximas por lo que no se las usa en la inducción y estimulación de la progresión del parto.
Se los utiliza exclusivamente en el postparto inmediato para la prevención y el tratamiento de las hemorragias.
Características farmacocinéticas.
La Metilergometrina se absorbe por vía oral. Semivida de eliminación: 0,5 – 2 h.
Su acción aparece a los 5 – 10 min. Con un tmáx de 60 – 90 min. Eliminación renal.
Distribución por todo el organismo. Por Vía E.V. su acción es inmediata y dura 2 – 3 h.
Metabolización hepática. Por Vía I.M. su acción aparece a los 2 – 3 min.
HTA, con temblores y dolor de cabeza.
En algunos casos:
Hipotensión. Vómitos.
Náuseas. Taquicardia o bradicardia.
Metilergonovina por vía E.V. rápida: riesgo de ACV.
Rutinariamente, luego del alumbramiento. Hemorragia postparto.
Atonía postparto.
Contraindicaciones.
Hipertensión arterial severa. Vasculopatía obliterante (diabética, arteriosclerótica).
Toxemia gravídica. Embarazo.
TOCOLÍTICOS. (Estimulantes Uterinos)

Definición.
Son fármacos que deprimen las contracciones uterinas espontáneas.
Se emplean para tratar el parto prematuro con el objetivo de que el feto madure lo suficiente para asegurar su supervivencia, o para
que la demora temporal del parto permita la utilización y acción de los fármacos corticoides en la madre de manera que puedan
incrementar la síntesis del surfactante pulmonar y la maduración del pulmón fetal.
Comprenden los siguientes:
Estimulantes de receptores B2 adrenérgicos (los más eficaces) Bloqueadores de los canales de Ca
Sulfato de Mg Antagonistas de la OT.
Inhibidores de la síntesis de PGs
Indicaciones:
Retrasar o evitar el parto prematuro en gestantes:
Mayor de 20 semanas y menor de 34-36 semanas. Hacer lenta o detener la expulsión por períodos breves,
Con dilatación cervical menor de 4 cm. para tomar otras medidas (ejemplo: aliviar el S. fetal
Con borramiento del cuello menor a 80%. durante el traslado a un hospital).
Contraindicaciones:
Rotura de membranas, por el peligro de infección. Desprendimiento prematuro de placenta.
Eclampsia o preeclampsia grave. Corioammionitis. Sufrimiento fetal, feto muerto.
Estimulantes de receptores B2 adrenérgicos.
Salbutamol. Fenoterol. Ritodrina.
Terbutalina. Hexoprenalina.
En el útero grávido, los estimulantes B2 inhiben la contracción uterina, tanto la espontánea como la provocada por diversos estímulos,
de manera dosis-dependiente.
Estimulan también la frecuencia cardíaca entre 10 y 40 pulsaciones por minuto y elevan el volumen minuto.
Producen otros efectos B de naturaleza metabólica: hiperglucemia moderada con aumento de insulina y ácidos grasos, e
hiponatremia.
Todos los productos se absorben por vía oral, con una biodisponibilidad que oscila entre el 60 – 80%.
Semivida varía entre 3 y 7 h.
La Ritodrina tiene una baja biodisponibilidad por vía oral y se metaboliza por conjugación en el hígado.
229
Reacciones adveras:
Cardiovasculares:
Hipotensión. Arritmias. Edema agudo de pulmón (5%).
Taquicardia. Precordalgia.
Metabólicos:
Hiperglucemia. Acidosis láctica. Hipopotasemia transitoria.
Otros:
Temblor. Cefalea. Ansiedad (5-6%).
Náuseas. Eritemas (10-15%). Tolerancia o desensibilización
Vómitos. Nerviosismo.
En el feto y RN:
Hipotensión. Taquicardia. Hipoglucemia transitoria.
Contraindicaciones:
Enfermedad cardíaca. La hipertensión no controlada. Hipovolemia.
El hipertiroidismo. Diabetes no controlada.
Indicaciones: Por perfusión E.V. continúa. Cuando cesan las contracciones (se continua vía oral).
Sulfato de Mg.
De eficacia equivalente a los estimulantes B2. Se lo utiliza cuando están contraindicados estos últimos. Es inhibidor de la contracción
del músculo liso vascular y extravascular.
Indicación:
Por vía I.V e I.M: tratamiento de preeclampsia y parto de pretérmino por su efecto vasodilatador y espasmolítico uterino.
Efectos adversos:
Sensación de calor y rubor. Nistagmo.
Náuseas. Sudoración.
Cefaleas. En uso prolongado: disminución de mineralización en el feto.
Palpitaciones.
Inhibidores de la síntesis de PGs:
Indometacina. Ácido Meclofenámico. Ibuprofeno.
AAS. Naproxeno. Sulindaco.
De eficacia menor que los anteriores. Bloquean la COX.
Efectos adversos:
Indometacina en el feto:
Cierre prematuro del ductus arterioso. Diátesis hemorrágica.
Hipertensión pulmonar.
Bloqueantes de canales de Ca: Nifedipina.
Efectos adversos
Aumento de FC Asociado a estimulantes B2 Aumentan su eficacia
Enrojecimiento facial transitorio Reducen sus efectos cardiovasculares
Antagonistas de OT.
Atosibán:
Tocolítico sintético, antagonista competitivo del receptor de Es una Oxitocina modificada dada por I.V.
la OT. Inicio de acción: 10 min.
Reduce frecuencia de contracciones y tono uterino. Vida media: 18 min.
Reduce la liberación de PGs.
Náuseas, Vómitos. Vértigo. Hipotensión.
Cefaleas. Taquicardia. Hiperglucemia.
230
UNIDAD 61
HORMONAS SEXUALES FEMENINAS.
Conceptos Generales.
Biosíntesis y secreción de las hormonas gonadales.
Todas las hormonas gonadales, andrógenos, estrógenos y gestágenos, derivan del precursor común colesterol: sufre la rotura de la
cadena lateral y se transforma en pregnenolona, que es la reacción limitante de la velocidad de síntesis.
Esta reacción es dependiente del AMPc inducido por la interacción de las gonadotropinas con sus receptores específicos.
A partir de la pregnenolona, la síntesis puede seguir dos vías, de acuerdo con la posición en que se va a mantener la instauración de
la molécula esteroidea.
Síntesis de estrógenos:
En las células de la granulosa del ovario, durante la fase folicular, la pregnenolona formada a partir del colesterol sigue la vía 5: la
pregnenolona se convierte finalmente en androstenodiol y testosterona, la cual sufre el proceso de aromatización del anillo A
del esteroide, con pérdida de C19 mediante la acción de la aromatasa (CYP19) para convertirse en el estrógeno 17B-estradiol.
En el ovario, una pequeña parte de este se convierte en estrona; pero en el hígado, la piel, el tejido graso, el músculo, el endometrio
y el hipotálamo, la conversión en estrona es muy abundante.
También se secretan estrógenos abundantemente en la placenta, y en pequeñas cantidades en el testículo, por aromatización de una
pequeña fracción de testosterona.
El estradiol es sintetizado también en el cerebro, donde actúa como un neuroesteroide que activa receptores estrogénicos.
Síntesis de progesterona:
Durante la fase folicular del ciclo se sintetiza la progesterona en muy pequeña cantidad en las células foliculares.
Después de la ovulación, el cuerpo lúteo la produce y secreta en grandes cantidades.
Para ello la pregnenolona sigue la vía 4, por lo que se convierte en progesterona y 17a-hidroxiprogesterona, bajo la acción
estimulante de la LH.
Durante las primeras semanas del embarazo, la progesterona se forma principalmente en el cuerpo lúteo, bajo la acción estimulante
de la hCG, pero después lo hace en la placenta.
La producción de progesterona es de 2 – 3 mg/día antes de la ovulación y de 20 – 30 mg/día durante la fase lútea.
Receptor esteroideo: conceptos generales.
Las hormonas esteroideas penetran en las células por difusión.
En sus células diana el esteroide se une a macromoléculas receptoras de manera específica y con gran afinidad, las cuales se
encuentran tanto en el citoplasma como en el núcleo de la célula.
ESTRÓGENOS.
Características químicas.
Con estructura esteroidea:
El principal producto es la hormona natural 17B-estradiol, cuyos metabolitos son:
Estrona. Estriol.
Poseen 18C y un anillo aromático o fenólico en A.
Otros esteroides naturales son obtenidos de la orina de caballo y yegua: Equilina.
El estradiol se utiliza como:
Dihidro o como Hemihidrato.
Formando ésteres.
En administración oral, parenteral, tópica y transdérmica.
Los estrógenos sintéticos con estructura esteroidea resisten más que el estradiol la metabolización hepática, por lo que se administran
por vía oral:
El más utilizado posee un grupo etinilo en C17: Etinilestradiol.
La Tibolona, que tiene estructura esteroide pero no estrogénica, posee actividad estrogénica.
Con estructura no esteroidea:
Ciertos derivados estilbénicos poseen intensa actividad estrogénica; en su configuración trans muestran una relación estructural con
el estrógeno que explica su capacidad para interactuar con el receptor estrogénico.
Los principales son:
Dietilestilbestrol. Clorotrianiseno.
A partir del Clorotrianiseno surgieron fármacos con capacidad para actuar como antagonistas o moduladores sobre el receptor
estrogénico:
Tamoxifeno. Raloxifeno.
Clomifeno. Bazedoxifeno.
231
Clasificación.
ESTRÓGENOS NATURALES ESTRÓGENOS SINTÉTICOS O SEMISINTÉTICOS
Estrona. a. Esteroides (derivados del Estradiol)

Estrógenos conjugados (Premarin)
Etinilestradiol.
Mestranol.
Estriol Quinestrol.
Estradiol (17B-Estradiol) b. No Esteroides (derivados Estilbeno)

Benzoato.
Dietilestilbestrol.
Valerato.
Dienestrol.
Cipionato o Ciclopentipropionato.
Hexestrol.
Enantato.
Benzestrol.
Hemisuccinato.
Acciones farmacológicas.
Sobre el sistema reproductor:
Aparato reproductor y maduración femenina:
Los estrógenos estimulan el desarrollo de las características sexuales secundarias en la mujer y controlan su ciclo reproductivo.
En la pubertad promueven el crecimiento y el desarrollo de útero, vagina, vulva y trompas de Falopio.
Favorecen el desarrollo mamario, al provocar el crecimiento de los conductos y estroma y la deposición de grasa.
Favorecen el crecimiento óseo y la especial configuración y moldeado del cuerpo femenino, si bien facilitan el cierre de las epífisis.
Variaciones cíclicas de estrógenos ocasionan:
En el aumento de los niveles de estrógenos: En la disminución de los niveles de estrógenos:
Proliferación de la mucosa uterina y vaginal. Atrofia y la necrosis de la mucosa uterina que llega a
Aumento de la secreción del cuello. desprenderse.
Turgencia de las mamas. Todos esos efectos con participación de la progesterona.
Aparato reproductor y maduración masculina:
Desarrollo puberal.
Maduración esquelética.
Regulación Eje Hipotálamo-Hipofisiario.
Características sexuales secundarias comunes a ambos sexos:
Contorno corporal.
Pelo axilar y pubiano.
Pigmentación de pezones y aréolas.
Cierre de epífisis de huesos largos en pubertad.
Distribución de grasa corporal típica del moldeado de ambos sexos.
Efectos metabólicos y cardiovasculares:
Hueso:
Disminuyen el índice de reabsorción ósea (premenopausia) y desaceleran cierre de epífisis.
Promueven la apoptosis de osteoclasto.
Antagonizan el osteoclastógeno (diferenciación de osteoclastos a osteoclastos maduros):
disminuyen la producción de citoquinas estimulantes de los osteoclastos: IL1, IL6, TNF-a.
estimulan la síntesis de factores antiresortivos como IGF1, TGF B y BMP.
Antagonizan la hormona paratiroidea.
Lípidos:
Estimulan producción de tejido adiposo.
Los estrógenos elevan el colesterol ligado a lipoproteínas de alta densidad (cHDL) y los triglicéridos.
Disminuyen el colesterol LDL y la lipoproteína a.
Homeostasis renal:
Retención de agua y sodio al favorecer la secreción de aldosterona.
Aumentan paso de LIV hacia el LEV.
Administraciones prolongadas: diminución de renina, la ECA y Endotelina 1.
Incrementan: producción de NO en la pared vascular, síntesis de NO sintetasa y prostaciclina, por lo que inducen a la vasodilatación.
Inducen a la síntesis de eritropoyetina.
Metabolismo:
Proteínas:
Anabolismo proteico.
Síntesis de proteínas plasmáticas que fijan cortisol, estrógenos y testosterona.
Glucosa:
A dosis altas reducen tolerancia a la glucosa (preparado anticonceptivo), sensibilizan a insulina (dosis sustitutivas en
postmenopáusicas).
232
Coagulación:
Procoagulantes.
Aumentan niveles circulantes de:
Factor II. Factor IX.
Factor VII. Factor X.
Disminuyen factores anticoagulantes:
Antitrombina III. Proteína C, Proteína S.
Aumentan síntesis de vitamina K.
Incrementa Fibrinólisis por disminución del Factor Inhibidor de Plasminógeno 1.
Otros:
Inducen síntesis de receptores de progestágenos.
Regulación de retroalimentación de gonadotropinas (por ejemplo: en la estimulación del aumento súbito de LH preovulatorio).
Conducta sexual y materna.
Absorción:
Vía oral:
Los estrógenos estradiol y estrona, pero tienen elevado metabolismo de primer paso.
Etinilestradiol: etinil en C17, reduce efecto primer paso y aumenta biodisponibilidad.
Vía transdérmica:
En parches de estradiol sólo o en combinación con progestágenos.
Producen liberación continua, absorción lenta, distribución sistémica, niveles sanguíneos constantes.
Vía intramuscular:
Ésteres de Estradiol en solución oleosa.
Absorción lenta y larga duración (Estradiol Valerato o Ciprionato).
Estrona en suspensión: buena absorción vía I.M.
Vía tópica:
Estradiol o Estrógenos conjugados en cremas vaginales pero pueden generar efectos sistémicos.
Distribución:
El estradiol en el plasma se fija a la albúmina y a la globulina fijadora de hormonas sexuales.
Metabolismo:
Rápida biotransformación hepática:
Glucuronidación.
Oxidación en menor cantidad por CYP3A.
COMT.
Estradiol (deshidrogenasa). Estrona (hidroxilasa). Estriol (principal en orina).
Todos tienen circulación enterohepática.
Semivida: 13- 27 h.
Excreción diaria:
Día 14 del ciclo menstrual: 25 a 100 ug.
Fase Lutea del ciclo menstrual: 20 a 80 ug.
Menopausia: 5 a 10 ug (síntesis desde andrógenos adrenocorticales).
Hombre: 2 a 25 ug.
Gastrointestinales:
Diarrea. Vómitos. Colelitiasis.
Náuseas. Anorexia.
Cardiovasculares (incidentales) y vasculares:
Hipertensión. IM. Enfermedad vascular periférica
Enfermedad tromboembólica. Migraña (predisposición). (predisposición).
Trastornos de fluidos y electrolíticos: aumento incidencia de edema.
Hipersensibilidad mamaria.
Neoplasias sensibles a estrógenos (largo plazo):
Hígado: desde colestiasis hasta adenomas hepáticos.
Cáncer sensible a estrógenos: endometrio, mama, adenovaginal.
Hiperpigmentación en piel.
Sangrado uterino en postmenopáusicas.
Interacciones.
La metabolización de los estrógenos es estimulada por inductores:
Carbamazepina, Fenobarbital, Griseofulvina.
Fenitoína, Rifampicina,
Pueden inhibir el metabolismo de:
Antidepresivos tricíclicos, B-bloqueantes, Ciclosporina.
Los estrógenos están contraindicados durante el embarazo y en pacientes con cáncer de mama sensible a estrógenos o con cáncer
de endometrio.
Pueden acelerar la evolución de los melanomas y aumentar el riesgo de litiasis biliar y tromboembolia venosa.
233
Insuficiencia ovárica que cursa con deficiencia estrogénica. Acné.
Hemorragia funcional uterina. Vaginitis atrófica senil (uso local).
Dismenorrea. Osteoporosis.
Cáncer de próstata dependiente de andrógenos.
ANTIESTRÓGENOS.
Moduladores selectivos de los receptores estrogénicos.
Mecanismo de acción y acciones farmacológicas.
Los moduladores selectivos de los ER y ER son compuestos no esteroideos que se unen a estos receptores y actúan como agonistas
en algunos tejidos en donde pueden ejercer un efecto beneficioso (hueso, cerebro, hígado). En cambio, antagonistas en otros
tejidos en donde la acción antiestrogénica puede ser útil (útero, mama).
Los moduladores alteran la conformación de los dos ER, y de ese modo cambian sus interacciones con los coactivadores y
correpresores en sus contextos, que son específicos para cada célula y para cada promotor; es así como muestran un amplio
espectro de actividades.
En la actualidad están disponibles:
Clomifeno: por su acción antagonista en el ER del eje hipotálamo-hipofisiario con aumento de la secreción de FSH y LH.
Tamoxifeno y el Toremifeno: por su acción antagonista en el ER de la mama.
Raloxifeno y el Bazedoxifeno: que estimulan el ER en el hueso.
Clomifeno.
El Clomifeno bloquea la señal estrogénica inhibidora en el eje hipotálamo-hipofisiario.
Incrementa la secreción de FSH, la cual estimula la secreción de estrógenos; estos, a favor del mecanismo feed-back positivo,
provocan la descarga de LH y la ovulación.
La eficacia del Clomifeno se aprecia en el paciente que no ovula como consecuencia de disfunción hipotalámica, ovarios poliquísticos,
producción excesiva de andrógenos en la suprarrenal o amenorreas tras la utilización de anticonceptivos.
Características farmacocinéticas: Se absorbe muy bien por vía oral. En gran parte se elimina por la bilis, de forma que el 50% se
expulsa por las heces. Semivida es de unos 2 días.
Reacciones adversas: más frecuentes son los sofocos debidos a su acción antiestrogénica. Puede provocar visión borrosa, erupciones
cutáneas, pérdida de cabello, cefaleas, hemorragia uterina, fatiga y mareo. La reacción más grave es la hiperestimulación ovárica
con agrandamiento de los folículos. Administrado al comienzo del embarazo, podría ser teratógeno.
Indicaciones: se emplea en el tratamiento de la infertilidad. Aunque se presente la ovulación en el 70-80% de las pacientes tratadas,
el embarazo aparece en el 40%. Se producen embarazos múltiples en el 6-10% de los casos.
Tamoxifeno.
Su acción antiestrogénica se aprecia en la inhibición del crecimiento de tumores mamarios que muestran una concentración elevada
de receptores estrogénicos y progesterónicos.
El Tamoxifeno puede actuar también a nivel hipotálamo-hipofisiario, aumentando la secreción de gonadotropinas.
Tiene efectos agonistas estrogénicos sobre el hueso (acción antirresortiva), el útero (proliferación endometrial), el hígado (reducción
de las concentraciones de LDL, pero no aumenta HDL) y área urogenital (mejora la vaginitis atrófica).
Características farmacocinéticas: Se absorbe muy bien por vía oral. Se metaboliza en el hígado por hidroxilación de un anillo; el
derivado monohidroxilado tiene mayor potencia antiestrogénica, y el dihidroxilado, menor. Es eliminado principalmente por la
bilis y muestra una cinética de eliminación bifásica. Su vida media inicial es de 7-14 h, y la terminal de 7 días.
Reacciones adversas: puede producir sofocos, náuseas, vómitos, hemorragia vaginal y alteraciones menstruales. En pacientes con
metástasis ósea, puede provocar hipercalcemia. Aumenta el riesgo de cáncer de endometrio.
Indicaciones: La dosis en el cáncer de mama es de 10 mg, dos veces al día; se puede aumentar hasta 20-40 mg, dos veces al día. la
eficacia es mayor en pacientes posmenopáusicas que en premenopáusicas. Tiene capacidad de prevenir el cáncer de mama en
mujeres con alto riesgo.
El Toremifeno: posee una eficacia similar a la del Tamoxifeno en el tratamiento del cáncer de mama avanzado de la mujer
posmenopáusica.
GESTÁGENOS.
Generalidades.
Precursora:
Progestinas. Andrógenos, estrógenos gonadales y de suprarrenales.
PK:
Alta biodisponibilidad por cualquier vía. Rápido metabolismo hepático.
Semivida: 5 – 10 minutos. Acumulación en tejido adiposo.
Sitios de síntesis:
Ovarios (Fase Luteal: día 14 al 28). Testículos.
Placenta. Suprarrenales.
Características químicas y propiedades diferenciales.
La hormona natural es la Progesterona. No resulta útil por vía oral, por su rápida metabolización hepática.
Se pueden clasificar del siguiente modo:
Pregnanos:
Incorporan un grupo acetilo en C17 de la progesterona (17-acetoxiprogestágenos).
Son sustancias activas por vía oral que se caracterizan por tener una actividad gestagénica más potente que la progesterona.
235
19-norderivados:
Se incorporó un grupo etinilo en C17 de la testosterona para interferir su hidroxilación y conjugación hepática, y así obtener un
andrógeno útil por vía oral.
El resultado fue la 17a-etinil-testosterona o Etisterona, que mostró intensos efectos gestágenos.
19-norderivados de primera generación o Estranos: con más actividad gestágena y menos andrógena. Se suprime el radical C19
del carbono 10.
Gonados: se sustituye el radical metilo del carbono 18 por otros radicales; para disminuir la actividad andrógena de estos
primeros 19-norderivados. Se dividen a su ven en:
Androgénicos (se le añade un metilo en el C18): Norgestrel; Levonorgestrel o Noretisterona.
No androgénicos (conocidos como 19-norderivados de tercera generación): Norgestimato; Desogestrel; Gestodeno;
Dienogest; Nomegestrol.
Otros productos:
Drospirenona: deriva de la 17a-espironolactona. No se produjo a partir de la progesterona o de la testosterona.
Progesterona en forma micronizada.
Acciones de los gestágenos.
Metabolismo:
Poco efecto anabólico. Aumenta concentraciones basales de insulina.
Aumento de proteínas circulantes (misma que esteroides). Aumenta almacenamiento de glucógeno en hígado.
Aumenta actividad de lipoproteína lipasa que favorece
depósito de grasas.
Homeostasis renal:
Antagonista de receptor mineralocorticoide de aldosterona en túbulo renal, pero puede provocar hipersecreción compensadora de
aldosterona.
Aparato reproductor femenino:
Mamas: crecimiento, estímulo de lactación.
Endometrio: maduración y proliferación.
Ovario: deprimen función (75% recupera en 1er ciclo, 95% en el 3ero).
Útero: moco espeso y escaso.
Anovulatoria: Inhibición de liberación de GnRH (retroalimentación negativa).
Embarazada: Inhibición de contractibilidad uterina, inhibidor de mecanismo inmunológicos vs feto.
Sistema nervioso central:
Acción termogénica: aumento de temperatura corporal.
Aumento centros respiratorios y exhalación de CO2.
Metabolismo:
Poco efecto anabólico. Aumenta concentraciones basales de insulina.
Aumenta actividad de lipoproteína lipasa que favorece Aumenta almacenamiento de glucógeno en hígado.
depósito de grasas. Aumento de temperatura corporal.
231
La progesterona por vía oral se metaboliza con tal rapidez en el hígado que resulta ineficaz. Semivida: 5 minutos.
Se debe administrar en soluciones oleosas por vía parenteral.
El principal metabolito es el pregnanodiol, que se encuentra en forma libre y en forma conjugada como glucuronato o como sulfato.
En su mayor parte se elimina por la orina y 20% por heces.
Los productos sintéticos tienen la ventaja de ser activos por vía oral y su vida media de eliminación alcanzan entre 7 – 24 h, según el
compuesto.
Las principales reacciones adversas se relacionan con su acción androgénica, apareciendo:
acné, hirsutismo, aumento de peso.
Cuando se emplean para regular las alteraciones menstruales, pueden producir:
retrasos de menstruación, disminución de la líbido, atrofia de la mucosa vaginal,
menor flujo menstrual, tendencia al sueño, candidiasis.
Hemorragia funcional uterina. Endometriosis. Abortos espontáneos.
Dismenorrea. Cáncer de endometrio. Anticoncepción.
ANTICONCEPTIVOS HORMONALES FEMENINOS.

Estrógenos y Gestágenos.
Características generales:
Tipos de fármacos:
De los estrógenos: el más utilizado es el Etinilestradiol; ocasionalmente se emplea el Mestranol.
De los gestágenos: son muchos los utilizados, en forma combinada con estrógenos o en forma unitaria.
Formas de administración:
Forma combinada:
Los preparados monofásicos mantienen una dosificación fija y constante del estrógeno y el gestágeno; se administran
diariamente por vía oral desde el quinto día a partir de la menstruación y se mantiene durante 3 semanas.
Los preparados bifásicos son secuenciales, en los primeros 10-14 días se emplea un estrógeno solo o asociado a una dosis
pequeña de gestágeno, en los días restantes hasta completar las 3 semanas se mantiene la misma dosis de estrógeno, pero
se aumenta la de gestágeno.
Los preparados trifásicos son también secuenciales; las dosis de estrógeno y gestágeno se administran en dosis distintas en los
períodos inicial, medio y final del tratamiento.
Unimensual vía oral o parenteral, con administración única para 1 mes. Usa mayor cantidad de hormonas.
Secuencial es a partir del 5º día del ciclo se da estrógeno solo por 15 días y; estrógenos más progesterona por los restantes 6
días. Es de menor eficacia y mayor frecuencia de cáncer endometrial.
Forma unitaria:
Contienen gestágenos solos.
Se pueden administrar de forma continuada, es decir, diaria por vía oral, o de forma plurimensual cuando se administran formas
depot por vía intramuscular.
Preparados poscoito:
Se pueden emplear gestágenos solos (Levonorgestrel: 1,5 mg), o la combinación Etinilestradiol (100 ug) con Levonorgestrel (0,5
mg), administrada dentro de las 72 h poscoito, repitiendo la misma dosis 12 h después.
El modulador de receptores gestágenos Ulipristal se administra en dosis única de 30 mg dentro de las 72 h poscoito.
236
Efectos farmacológicos:
La consecuencia más evidente es la acción anticonceptiva.
Estos preparados tienen efectos beneficiosos:
Regularizan las menstruaciones.
Alivian la dismenorrea y el síndrome de tensión premenstrual.
Suelen disminuir las pérdidas menstruales, protegen contra la anemia ferropénica.
Disminuyen la incidencia de adenomas benignos y de enfermedad fibroquística de mama.
Reducen la incidencia de hiperplasia endometrial.
Protegen contra el cáncer de endometrio y la endometriosis.
Reducen la incidencia de quistes foliculares benignos y protegen contra el cáncer de ovario.
Frecuentes: náuseas, vómitos, cefalea, molestias de mama, mareo o aturdimiento, aumento de peso y manchados irregulares.
Graves y pocos frecuentes: tromboflebitis, ACV, infarto de miocardio, HTA, cáncer endometrial.
Interacciones:
De carácter farmacocinético:
Incrementan la metabolización de los estrógenos por fenómenos de inducción y reducen su concentración: Rifampicina, Fenobarbital,
Primidona, Fenitoína, Carbamazepina.
Los anticonceptivos orales pueden inhibir el metabolismo oxidativo de los: Antidepresivos tricíclicos, algunos B-bloqueantes,
Diazepam y Cafeína; y aumentar la conjugación con glucurónido del Oxazepam y el Lorazepam.
De carácter farmacodinámico:
Pueden alterar la acción farmacológica de los: fármacos Anticoagulantes, Hipoglucemiantes, Diuréticos y Antihipertensores.
Contraindicaciones:
Absolutas:
Enfermedad tromboembólica. Presencia o sospecha de cáncer dependiente de hormonas.
Enfermedad cerebrovascular. Embarazo.
I.M. Hemorragia Transvaginal.
Arteriopatía coronaria. Cáncer hepático.
Relativas:
Migraña. Diabetes. Enfermedad de la vesícula biliar.
HTA. Ictericia obstructiva.
237
UNIDAD 62
HORMONAS SEXUALES MASCULINAS.
ANDRÓGENOS.
Estructura química.
El principal producto es la Testosterona, que contiene 19 C con dos grupos metilo en posiciones 18 y 19, y doble enlace en 4-5.
En muchos tejidos, la testosterona se convierte en dihidrotestosterona (DHT), por reducción en posición 5, comportándose como
metabolito activo.
Existen otros andrógenos naturales con actividad débil, como los precursores androstenodiona y el andrógeno de origen suprarrenal
deshidroepiandrosterona.
Se han sintetizado derivados esterificados en el grupo 17-hidroxilo de la testosterona, con el fin de prolongar o retrasar su absorción
a partir del depósito intramuscular: Propionato, Cipionato y Undecanoato. Existen formas de aplicación tópica y transdérmica
(geles, parches).
El derivado 1-metilado mesterolona y otros derivados 17-alquilados son eficaces por vía oral porque resisten mejor la
metabolización hepática.
Diversas modificaciones de la molécula han reducido la actividad androgénica, manteniendo la actividad anabolizante:
Nandrolona (fenpropionato y decanoato).
Estanozolol.
Metenolona.
El danazol, es un derivado sintético de la 17-etiniltestosterona o Etisterona, que muestra débil actividad androgénica.
Derivado con propiedades antagonistas es el esteroide ciproterona.
Dihidrotestosterona.
Testosterona  Sust. Metab. Androstenodiona.
Esteroides Androgénicos Androsterona.
Metiltestosterona. Etiocolanolona.
Fluoximesterona.
1-Estanozolol. 7-Formebolona.
2- Etilestrenol. 8-Estenbolona.
Esteroides Anabólicos 3-Metenolona. 9-Oxandrolona.
4-Nandrolona. 10-Dromostanolona.
5-Oximetolona. 11-Testolactona.
6-Metandriol. (De mayor a menor actividad anabólica)
Receptor de los andrógenos.

El receptor de los andrógenos (NR3A) tiene la misma estructura básica de los receptores esteroideos. Su gen se localiza en el
cromosoma X.
El NR3A responde a la testosterona, pero tiene más afinidad por la DHT formada en diversos tejidos por la acción de la 5-reductasa.
El complejo DHT-receptor es más estable que el complejo testosterona-receptor.
Acciones de los andrógenos.
La testosterona actúa por sí misma o mediante transformación previa en metabolitos activos: la DHT y el estradiol.
La testosterona se convierte en estradiol por aromatización del anillo.
En el hombre es necesaria la aromatización de la testosterona en el hipotálamo-hipófisis para un normal funcionamiento del
mecanismo de retroalimentación.
También es esencial en el hueso; los andrógenos producen proliferación de los condrocitos en los cartílagos de crecimiento, pero,
para que se produzca el cierre de las epífisis y una adecuada masa ósea, es necesaria la presencia de estradiol por aromatización
de la testosterona.
La existencia de andrógenos es fundamental para alcanzar la diferenciación sexual masculina.
En la pubertad, la secreción de testosterona aumenta (mínima secreción durante la niñez y la edad prepuberal) y provoca el desarrollo
completo de los órganos genitales masculinos, estimulando su función:
Favorece la espermatogénesis en conjunción con la FSH.
Estimula el desarrollo y la secreción de la próstata y las vesículas seminales.
Estimula la líbido y la erección.
Estimula el crecimiento óseo y el desarrollo muscular.
Favorece la aparición de los caracteres sexuales secundarios, como la disposición del vello y de pelo en el cuerpo y la modificación
de la voz.
237
Absorción:
La testosterona se absorbe bien por vía oral, pero se metaboliza con gran rapidez en el hígado y resulta inactiva.
Por vía I.M. se inactiva rápidamente.
Por ello, se usan los derivados:
Sintéticos para Vía Oral:
Metiltestosterona. Fluoximesterona (5 veces más potente que la testosterona).
Ésteres de Testosterona, por vía intramuscular:
Propionato. Enantato. Cipionato.
Unión proteica: en el plasma está unida a la albúmina y a la globulina fijadora de hormonas gonadales: 98%
Semivida plasmática: 10 – 20 min.
Distribución: en el hígado, la testosterona es oxidada a Androstenodiona, con poca actividad androgénica; se forman también
Androsterona y Etiocolanolona. El metabolito activo DHT se convierte también en androsterona.
Excreción: por orina se eliminan androsterona y estiocolanolona (se miden con los 17-cetosteroides). El 30% de estos proviene de las
hormonas testiculares y el resto de las corticoides.
Efectos viralizantes:
En mujeres: acné, vello facial, cambio de voz, hirsutismo, alopecia, agrandamiento de clítoris.
En niños: inducción de pseudopubertad temprana y cierre de epífisis óseas.
Efectos feminizantes:
En hombres y niños con hepatopatías: ginecomastia, azoospermia.
Efectos tóxicos:
Edema: por retención de sal y agua. Adenocarcinoma hepático.
Hepatitis e ictericia colestásica.
Contraindicaciones:
Embarazo. Neoplasia de próstata. Hepatopatía.
Hipogonadismo masculino. Edema angioneurótico hereditario. Liquen escleroso.
Niños con micropene. Carcinoma de mama.
Trastornos del deseo sexual hipoactivo. Acción anabolizante.
ANTIANDRÓGENOS.
Antagonistas de receptores.
Son sustancias que inhiben la acción de los andrógenos sobre la célula diana.
De naturaleza esteroidea:
Acetato de ciproterona.
Espironolactona.
De naturaleza no esteroidea:
Flutamida.
Nilutamida.
Bicalutamida.
Antiandrógeno de segunda generación:
Enzalutamida.
Bloquean la fijación de los andrógenos (tanto la testosterona como la DHT) al NR3A del citoplasma y probablemente también
interfieren en la fijación de este complejo receptor-andrógeno al sitio específico del núcleo donde debe ejercer su acción.
La Ciproterona, por su estructura esteroidea, posee propiedades de agonista androgénico parcial, así como cierta actividad gestágena
y glucocorticoide.
En cambio, los no esteroideos carecen de tales acciones, por lo que se les considera antagonistas puros.
Como consecuencia de la acción antagonista:
Reducen el tamaño de órganos dependientes de andrógenos, en especial la próstata y las vesículas seminales.
Inhiben la espermatogénesis.
Reducen la líbido y pueden producir ginecomastia.
El bloqueo de receptores androgénicos en el hipotálamo-hipófisis ocasiona un aumento de la LH y, en consecuencia, de la
testosterona.
La Ciproterona se absorbe bien, aunque lentamente, por vía oral, con un t máx de 3 – 4 h.
Pasa con facilidad a los tejidos.
La semivida de eliminación es de 30 – 40 h.
La Flutamida se absorbe completa y rápidamente por vía oral.
Es metabolizada en su totalidad en diversos metabolitos.
Semivida de eliminación: 4-6 h para 250 mg; 8-22 h para 500 mg.
Semivida de Nilutamida: 43 h.
Semivida de la Bicalutamida: 6 días.
240
Cansancio y sedación. Puede producir ginecomastia y tensión o dolor mamario.
Reducción de la líbido, la espermatogénesis y el volumen del Hemorragia uterina.
eyaculado. Intolerancia al alcohol y problemas de visión.
Carcinoma de próstata.
Pubertad temprana.
Estados de virilización en la mujer.
Inhibidores de 5-reductasa.
El bloqueo de la formación de la DHT mediante inhibición selectiva de la 5-reductasa puede ser un mecanismo adicional para
suprimir la actividad androgénica sin necesidad de bloquear NR3As.
La Finasterida:
Es un 4-azo-esteroide sintético que se fija al sitio activo de la 5-reductasa de tipo 2 y actúa como inhibidor competitivo.
En las dosis terapéuticas habituales (5 mg en dosis única diaria) produce un descenso del 65-75 % de las concentraciones
plasmáticas de DHT, mientras que la testosterona se eleva aproximadamente el 10%.
Esto implica que la 5-reductasa de tipo 1 es responsable del 30% restante de las concentraciones plasmáticas de DHT.
La finasterida reduce el tamaño de la próstata en pacientes con hiperplasia prostática benigna. No se ha demostrado su eficacia
en el cáncer de próstata.
Se ha comprobado que eleva los niveles de LH del orden del 20%, lo cual sugiere que la DHT ejerce un efecto inhibidor fisiológico
de la secreción de gonadotropinas.
Reduce el volumen de líquido seminal, pero no tiene efecto sobre el número, la forma o motilidad de los espermatozoides.
Tiene una semivida de eliminación de 6 h en varones de mediana edad y de 8 h en ancianos.
Se excreta por orina y heces.
Produce disminución de la líbido e impotencia. Su utilización durante el embarazo interferiría con la normal virilización de la
próstata y los genitales externos de los fetos varones.
La Dutasterida:
Inhibe las dos isozimas de la 5-reductasa, I y II.
Reduce intensamente los niveles de DHT prostática, el 90% en 2 semanas.
Aumenta los niveles de testosterona en un 20%.
Se absorbe bien por vía oral, es metabolizada por CYP3A4 y 3A5.
Su vida media es de 3 – 5 semanas.
Puede producir impotencia sexual y, en menor grado, reducción de la líbido y ginecomastia.
241
UNIDAD 63
HIPOGLUCEMIANTES ORALES.
Definición:
Los hipoglucemiantes orales son un conjunto heterogéneo de drogas que se caracterizan por producir una disminución de los niveles
de glucemia luego de su administración por vía oral, cumpliendo con este propósito a través de mecanismos pancreáticos y/o
extrapancreáticos.
Clasificación:
Los hipoglucemiantes orales abarcan seis familias de drogas bien definidas:
Sulfonilureas. Biguanidas. Inhibidores de las -glucosidasas.
Meglitinidas. Tiazolidinedionas. Incretina Miméticos.
FÁRMACOS ESTIMULANTES DE LA SECRECIÓN DE INSULINA.

Sulfonilureas.
Son derivados de las sulfamidas, en los cuales la estructura Sulfonilurea constituye el grupo esencial de la actividad hipoglucemiante.
Son fármacos sintéticos que poseen acción tanto en el páncreas como fuera de ella.
Clasificación:
Primera generación:
Tolbutamida. Acetohexamida.
Tolazamida. Clorpropamida.
Segunda generación:
Glibenclamida. Glipizida. Glimepirida.
Glibornurida. Gliquidona.
De duración corta (6 – 14 h) De duración intermedia (10 – 24 h) De duración prolongada (24 – 60 h)
Tolbutamida. Tolazamida. Clorpropamida.
Glipentida. Acetohexamida.
Glipizida. Gliclazida.
Gliquidona. Glibornurida.
Glibenclamida.
Glimepirida.
Mecanismo de acción y Efectos farmacológicos:
A corto plazo, las sulfonilureas provocan la liberación de insulina preformada en las células  del páncreas.
La consecuencia inmediata y el efecto fundamental es la reducción de las concentraciones plasmáticas de glucosa.
Acción metabólica:
Disminuye la glicemia.
Estimula a las células  del páncreas que produce la liberación de la insulina porque aumenta su sensibilidad a la glucosa.
También se produce una disminución de la producción hepática de glucosa, al aumentar la cantidad de insulina que llega al
hígado.
Produce bloqueo de los canales de K y se abren los canales de Ca con lo cual la célula se permeabiliza a la glucosa.
Aumenta la secreción de Somatostatina y se produce una disminución del glucagón con lo cual desciende la glicemia por vía oral.
La Clorpropamida tiene acción antidiurética; produce retención hídrica e hiponatremia. La diuresis de 10 a 15 litros desciende a
2 a 3 litros.
La Clorpropamida también inhibe el alcohol deshidrogenasa por lo que produce reacciones con el alcohol.
Por ingesta aguda puede exagerarse la hipoglicemia y por ingesta continuada puede acelerarse el metabolismo del
hipoglicemiante y disminuir su acción.
La Glicazida tiene efectos antitrombóticos, reduce la agregación plaquetaria, por lo que sería útil en el tratamiento de las
microangiopatías diabéticas.
Los efectos extrapancreáticos comprenden fundamentalmente:
Un aumento de los receptores de insulina en monocitos, eritrocitos y adipocitos.
Aumentan el efecto de la insulina y el número de transportadores para dicha hormona.
Producen inhibición de la gluconeogénesis hepática.
Aumento del consumo de glucosa a nivel periférico.
242
Se absorben muy bien por vía oral.
Se fijan fuertemente a proteínas, entre el 88 – 99%.
Se metabolizan en proporción variable; en algunos casos, los metabolitos mantienen cierta actividad hipoglucemiante.
La eliminación renal es variada, pero, en general, la insuficiencia renal prolonga e incrementa la acción hipoglucemiante de manera
notable. La Gliquidona, se elimina de manera casi exclusiva por la bilis.
Atraviesan la barrera placentaria y pasan a la leche materna.
La más frecuente es la hipoglucemia, de intensidad variable, a veces muy intensa e incluso mortal.
La duración de estas hipoglucemias ha sido en muchas ocasiones más prolongada en pacientes tratados con Glibenclamida o
Clorpropamida. Por ello, su empleo ha de ser restringido e incluso evitado en los ancianos y en los enfermos hepáticos y renales.
Producen molestias gastrointestinales ligeras.
Reacciones de hipersensibilidad de diverso tipo, localizadas o generalizadas, en la piel (prurito, dermatitis exfoliativa, eritema
multiforme y fotosensibilidad) y en médula ósea (anemia hemolítica, leucopenia, trombocitopenia y agranulocitosis).
Ictericia colestásica por Clorpropamida.
Interacciones con fármacos:
Farmacocinéticas:
Pirazolidindionas y el Clofibrato elevan pasajeramente los niveles de Sulfonilurea.
Inhibición de la biotransformación por parte del Dicumarol, el Cloranfenicol, las Pirazolidindionas y el Sulfafenazol; lo que provoca un
aumento mantenido de la actividad hipoglucemiante.
Inhibición de la secreción renal, que puede ser producida por Salicilatos, Probenecida y Pirazolidindionas.
La inducción enzimática reducirá la actividad hipoglucemiante, esto es lo que ocurre con la Rifampicina, el Fenobarbital y el Alcohol
cuando se ingieren cantidades grandes de forma crónica.
Farmacodinámicas:
Interfieren en la acción de las sulfonilureas:
Las Tiazidas, Furosemida y el Diazóxido inhiben la liberación de la insulina.
Los Glucocorticoides y los anticonceptivos aumentan la gluconeogénesis, por lo que todos ellos se oponen a la actividad de las
sulfonilureas.
Incrementan la acción de las sulfonilureas:
Los Salicilatos aumentan la secreción de insulina y favorecen a dosis altas la glucólisis.
Los B-bloqueantes reducen la gluconeogénesis y suprimen la respuesta adrenérgica a la hipoglucemia.
La ingesta aguda de alcohol aumenta la hipoglucemia al inhibir la gluconeogénesis.
Fármaco Mecanismo
Diuréticos tiazídicos, de alta eficacia y Diazóxido Inhiben la liberación de insulina.
Glucocorticoides Actividad hiperglucemiante intrínseca.
Rifampicina Inducción enzimática.
Fenobarbital Inducción enzimática.
B-adrenérgicos Aumento de la gluconeogénesis y glucogenólisis.
Sulfonamidas Desplazamiento del transportador albumina.
Hidantoínas Inhiben la liberación de insulina.
243
Indicados en pacientes con Diabetes Mellitus de tipo 2, en general mayores de 40 años, casi siempre con antecedentes familiares de
diabetes, muchas veces obesos y sin tendencia a la cetosis.
En pacientes con Diabetes Mellitus de tipo 2 que no se controlan suficientemente solo con ejercicio y dieta.
Contraindicaciones:
En el embarazo debe usarse la insulina, porque el paso de sulfonilureas al feto estimula las células, de su páncreas, ya de por sí
hipertrofiadas por la propia diabetes materna.
También está contraindicado en pacientes diabéticos sometidos a intervenciones quirúrgicas en situaciones de mucho estrés, en
traumatismo y en pacientes con intensa insuficiencia hepática o renal; estos diabéticos requieren insulina.
Meglitinidas.
La Meglitinida es la secuencia no sulfonílica de la sulfonilurea Glibenclamida; esta fracción es capaz de unirse por su cuenta a la
subunidad SUR1 del canal de K+ dependiente de ATP.
De la Meglitinida derivan dos análogos:
La Repaglinida: que es un enantiómero S activo de un derivado del ácido carbamoil-metilbenzoico.
La Nateglinida: es un derivado de la D-fenilalanina.
Son insulinosecretores: aumentan los niveles de insulina y descienden la glucemia post-prandial.
Mecanismo de acción y acciones farmacológicas:
Inhiben los canales de K+ dependiente de ATP sensibles de la membrana plasmática de las células beta al unirse a receptores distintos
a los estimulados por las Sulfonilureas.
Requieren glucosa exógena para actuar y deben administrarse antes de ingerir alimentos.
La Repaglinida: La Nateglinida:
Se absorbe por vía oral con rapidez (tmáx menor a 1 h). Se absorbe con rapidez (tmáx 1 h).
Se une a proteínas plasmáticas: en más del 98%. Biodisponibilidad: superior al 70%.
Semivida de eliminación: inferior a 1 h. Unión proteica: 97%. Semivida: 1,5 h.
Metabolización hepática y excreción fecal. Metabolización hepática y excreción renal.
Hipoglucemia con sudoración. Aumento de peso. Síntomas gastrointestinales.
Mareos, temblor y astenia. Alergia cutánea.
Interacciones:
Potencian su efecto:
IECA. Cloranfenicol. IMAO.
Alcohol. Fibratos.
Azoles. Heparina.
Disminuyen sus acciones:
Diuréticos. Corticoides. Agonistas B2.
Indicaciones:
Diabetes tipo 2 que no puede controlarse sólo con dieta, fundamentalmente para el control de las hiperglucemias post-prandiales.
FÁRMACOS QUE DISMINUYEN LA RESISTENCIA A LA INSULINA.

Reducen los niveles de insulina y ello puede ser también ventajoso, porque a sus propiedades hipoglucemiantes pueden añadir
efectos beneficiosos sobre la dislipemia, la hipertensión o la actividad fibrinolítica.
Biguanidas.
Son derivados biguanídicos, de los que el único actualmente aceptado es la Metformina.
La Metformina inhibe la gluconeogénesis, activa una proteincinasa dependiente de AMP, lo que reduce la actividad de la acetil-CoA
carboxilasa.
Induce la oxidación de ácidos grasos y suprime la expresión de enzimas lipogénicas.
En el músculo, la Metformina activa la AMP-PK y aumenta la captación de glucosa, un efecto que es aditivo al de la insulina.
Como consecuencia de su actividad metabólica, aumentan las concentraciones de lactato y piruvato; a largo plazo, disminuyen los
valores de colesterol y triglicéridos.
La Metformina es antihiperglucemiante, pero no es hipoglucemiante: no produce hipoglucemia, sino que reduce la hiperglucemia
basal y posprandial.
Aumento de la penetración de glucosa en los tejidos con aumento de metabolismo, en particular de la glucólisis anaeróbica.
Reducción de la gluconeogénesis hepática y de la síntesis de glucosa.
Reducción de la absorción intestinal de glucosa, aminoácidos y otros compuestos.
La Metformina mejora el perfil dislipidémico de las personas con diabetes:
Puede reducir los triglicéridos, las lipoproteínas de muy baja densidad (VLDL) y el colesterol ligado a lipoproteínas de alta
densidad (HDL).
Puede mejorar el estado fibrinolítico y reducir la agregación plaquetaria.
La Metformina se absorbe bien por vía oral.
No se fija a las proteínas plasmáticas y no sufre biotransformación.
Se elimina casi por completo por orina en forma activa (90% de una dosis oral en 12 h).
Semivida: 2 – 4 h.
Administración: 2 – 3 veces al día.
244
Las más frecuentes son las gastrointestinales: anorexia, náuseas, molestias abdominales y diarrea.
La reacción más grave es la acidosis láctica: la reducción de la gluconeogénesis a partir de la alanina, el piruvato y el lactato puede
facilitar la acumulación de ácido láctico.
La acidosis láctica puede llegar a ser letal, pero solo aparece si se dan dosis tóxicas o dosis normales en pacientes con insuficiencia
renal, insuficiencia cardíaca o enfermedad hepática, o en alcoholismo.
No se debe usar en estos pacientes y en situaciones en las que pueda haber acumulación de lactato (Cetoacidosis diabética,
insuficiencia pulmonar, alcoholismo, ayuno, dietas reductoras de peso y shock).
En la Diabetes Mellitus de tipo 2.
Mejora el control de la glucemia en la DM de tipo 1. Pero dada la posibilidad de Cetoacidosis diabética, la adición de Metformina a
su régimen insulínico se ha de realizar con mucho cuidado.
Disminuye el peso corporal, reduce la Presión Arterial, mejora algunos signos de Hiperandrogenismo.
Tiazolidindionas. (Glitazonas)
Son fármacos antihiperglucemiantes que se caracterizan por sensibilizar o incrementar la acción de la insulina sin que aumente su
secreción.
Dentro de este grupo se encuentran:
Rosiglitazona. Ciglitazona.
Pioglitazona. Troglitazona.
Se fijan a un receptor nuclear de tipo  de peroxisomas activados por proliferadores.
Incrementan la transcripción de genes de enzimas, que normalmente son inducidos por la insulina.
Intervienen en el metabolismo y transporte de carbohidratos y lípidos.
Mejoran en la captación de la glucosa, por aumento en la expresión de los transportadores de glucosa GLUT-1 y GLUT-4.
Su principal acción es la disminución de la resistencia a la insulina.
Muestran un efecto hipolipemiante, regulan los niveles de triglicéridos, de colesterol y de LDLs y VLDLs, aunque en menor grado
Efecto inhibidor de la gluconeogénesis hepática o un efecto inductor de la glicólisis.
Sus acciones disminuyen la glucemia, la insulina y la HbA1c sin llegar a producir hipoglucemia.
Administración vía oral.
Biodisponibilidad: 80%.
Metabolización hepática.
Semivida:
Rosiglitazona: 3 – 4 h.
Pioglitazona: 5 – 6 h para el producto original y de 16 – 24 h para los metabolitos.
Retención de líquidos con formación de edemas. Molestias gastrointestinales.
Aumento de peso. Disminuyen la densidad mineral del esqueleto.
Anemia, con reducción de los niveles de hemoglobina.
Contraindicaciones:
Embarazo. Insuficiencia hepática. Insuficiencia cardíaca.
Diabetes Mellitus de tipo 2.
En pacientes con resistencia a la insulina.
En pacientes que están mal controlados con otras formas de terapia.
Síndrome del ovario poliquístico.
Puede emplearse en forma de monoterapia o en asociación con insulina y otros hipoglucemiantes.
FÁRMACOS QUE INHIBEN LA ABSORCIÓN DE GLUCOSA.

Actúan inhibiendo las -glucosidasas intestinales presentes en las vellosidades intestinales.
La inhibición de las -glucosidasas reduce la formación de monosacáridos y la disponibilidad de la glucosa y otras hexosas para ser
absorbidas en el intestino.
El resultado es una demora en la digestión de los hidratos de carbono con reducción de los picos glucémicos postprandiales.
Comprenden:
Acarbosa. Miglitol.
Acarbosa:
Es un seudotetrasacárido de origen bacteriano (Actynoplanes) que consta de dos unidades de glucosa unidas a un complejo o
componente I formado por un ciclohexitol y un aminoazúcar, que es la parte activa de la molécula (acarviosina).
El orden de potencia inhibidora: glucoamilasa  sacarasa  maltasa  isomaltasa.
Inhibe también la -amilasa pancreática.
Miglitol:
Consta de una sola molécula, un aminoazúcar. Es inhibidor selectivo de disacáridos, sin afectar a la amilasa.
245
La acción inhibidora:
Enlentece la digestión de disacáridos e hidratos de carbono más complejos, por lo que la elevación posprandial de la glucemia es
menor y más tardía.
En personas no diabéticas, reducen los niveles posprandiales de glucosa, insulina y triglicéridos.
En pacientes con DM de tipo 2, que suelen carecer de la primera fase secretora de insulina y presentan retraso en la segunda fase,
disminuyen la hiperglucemia posprandial alrededor del 20%.
Pueden utilizarse conjuntamente con sulfonilureas, Metformina o insulina.
La Acarbosa apenas se absorbe en el intestino (menos del 2%). El Miglitol, se absorbe en un 90%.
Es metabolizada por las enzimas digestivas. Se une a proteínas plasmática en un 4%.
Eliminación renal y por las heces. Se elimina sin metabolizar por orina. Semivida: 2 – 3 h.
Las más frecuentes son gastrointestinales: flatulencia, distensión abdominal, diarrea y borborigmos.
Por sí mismos no producen hipoglucemia, pero esta puede aparecer cuando se asocian a sulfonilureas o insulina.
Interacciones:
Reduce el efecto de la Acarbosa:
Antiácidos. Resincolestiramina. Enzimas digestivas.
Están indicados en pacientes con DM de tipo 2 cuyo tratamiento dietético resulte insuficiente o como coadyuvantes.
Contraindicaciones:
Tratamiento de la DM de tipo 1. Embarazo – Lactancia.
Pacientes con trastornos gastrointestinales.
INCRETINA MIMÉTICOS.
Tiene acción análoga o estimulante de las incretinas GIP y GLP-1.
Las incretinas son péptidos liberados por el intestino ante elevación de la glucosa o ingesta de alimentos que aumentan la liberación
y respuesta a la insulina, disminuyendo a su vez la secreción de glucagón.
El aumento de niveles de incretinas disminuye la glucemia post-ingesta y en ayunas, así como la producción hepática de glucosa.
Clasificación:
Análogo de la Incretina endógena:
Exenatida.
Inhiben la dipeptidil-peptidasa-4, que degrada las incretinas:
Sitagliptina. Saxagliptina. Vildagliptina.
Pramlintida.
Exenatida.
Es un análogo mimético del GLP-1, secretado en el intestino delgado y colon en respuesta a un estímulo alimentario.
Tiene acciones pleiotrópicas, que consisten en la estimulación de la secreción de insulina por parte de los islotes, supresión del
glucagón posprandial, control de la saciedad en el cerebro y enlentecimiento de la evacuación gástrica; en todas estas acciones
coincide con la amilina.
Su potencia hipoglucemiante es 3000 veces mayor a GLP-1 humano.
Se administra por vía S.C. Semivida: 2,4 h.
Biodisponibilidad: 65 – 75%. Eliminación renal.
Náuseas, vómitos, diarrea, dispepsia. Pancreatitis aguda.
Cefalea. Astenia. Aumento del riesgo de hipoglucemia en combinación con
Disminución del apetito, reflujo gastroesofágico. Sulfonilureas o Insulina.
Interacciones:
Reduce los niveles plasmáticos de: Digoxina, Lovastatina, Paracetamol y ACO.
Aumenta el riesgo de hipoglucemia: Alcohol.
Coadyuvante en el tratamiento de la diabetes tipo 2 con respuesta inadecuada a dieta e hipoglucemiantes orales, fundamentalmente
con picos de hiperglucemia posprandial.
Sitagliptina.
Disminuye la glucemia post-ingesta y en ayunas; y la producción hepática de glucosa.
Potencia la acción de las incretinas GIP y GLP-1, al inhibir selectivamente la dipeptidil peptidasa-4 (DPP-4), enzima que las degrada
Se absorbe por vía oral, su tmáx es de 1 – 4 h. Eliminación en buena parte por la orina.
La Sitagliptina se metaboliza poco. Vida media: 11 – 14 h.
Cefalea, náuseas, somnolencia. Reacciones de hipersensibilidad. Pancreatitis aguda al inicio o al aumentar la
Hipoglucemia. Nasofaringitis. dosis.
Dolor abdominal, diarrea, astenia. Infección respiratoria alta.
Tratamiento de la diabetes de tipo 2, en monoterapia o asociado a Metformina o Glitazonas, cuando el tratamiento dietético y el
ejercicio resultan insuficientes.
245
Pramlintida.
Es una molécula sintética análoga a la amilina.
La Pramlintida, como la amilina:
retarda el vaciamiento del estómago,
aumenta la sensación de saciedad,
suprime los niveles de glucagón y la producción de glucosa por el hígado.
Se administra por vía subcutánea.
Semivida: 48 h.
La principal reacción adversa es la hipoglucemia.
Se utiliza para el tratamiento de la diabetes de tipo 1 o 2, aunque su uso es muy limitado.
248
UNIDAD 64
ANTIGOTOSOS – ANTIARTRÓSICOS Y ANTIARTRÍTICOS.
Antigotosos.
GOTA.
La gota es una enfermedad que se caracteriza por niveles elevados de ácido úrico en los fluidos corporales y acumulación de ureato
sódico (ácido úrico). El ácido úrico puede precipitar en riñones y uréteres en piedras (cálculos), que obstaculizan y hacen daño
renal (esta enfermedad se presenta en 3 de cada 1000 personas, predominantemente en hombres).
La gota es un síndrome clínico caracterizado por hiperuricemia ( 7mg/dl en hombres, 6mg/dl en mujeres premenopáusicas, 4mg/dl
en niños), ataques recurrentes de artritis aguda y, en algunos casos, depósitos tofáceos.
La forma más característica en que se presentan los ataques de gota es como una artritis monoarticular en el metatarso del pie, a
veces en el talón, en el tobillo o en el empeine.
Otro de los signos patognomónicos de la gota son los tofos. Los tofos son depósitos de ácido úrico visibles como abultamientos en
las articulaciones y en el tejido conjuntivo (típicamente en el lóbulo de la oreja).
Criterios para un ataque agudo de Gota.
Criterios mayores (cualquiera de ellos es diagnóstico):
Visualización de cristales de urato sódico en muestra de líquido sinovial.
Cristales en muestra de nódulo subcutáneo (tofo).
Criterios menores (se requieren al menos 6 de los 12):
Máxima inflamación en las primeras 24 h. Ataque en tarso unilateral.
Más de un ataque de artritis aguda. Tofo (nódulo subcutáneo sospechoso).
Ataques monoarticulares. Hiperuricemia.
Eritema sobre las articulaciones hinchadas. Tumefacción articular asimétrica en estudio radiológico.
Podagra. Quistes subcorticales sin erosiones en estudio radiológico.
Ataque de podagra unilateral. Líquido articular (durante un ataque agudo) aséptico.
Mecanismos de la Hiperuricemia.
Aumento de producción de ácido úrico:
Anomalías enzimáticas.
Excesiva proliferación y destrucción celular (leucemia, psoriasis, policitemia, uso de citotóxicos).
Disminución de excreción renal de ácido úrico:
Nefropatías crónicas.
Exceso de metabolitos que compiten con el sistema tubular de excreción activa de ácidos, como ocurren en:
Toxemia gravídica. Acidosis diabética.
Alcoholismo. Sobrecargas lipídicas en la dieta.
Por fármacos:
Dosis bajas de salicilatos. Furosemida. Pirazinamida.
Tiazidas. Ácido Etacrínico. Ácido nicotínico.
Déficit genético de globulinas:
Con las que el ácido úrico se une en el plasma.
Fármacos hipouricemiantes y antigotosos.
Fármacos uricosúricos:
Benzbromarona. Probenecid. Salicilatos (dosis altas).
Sulfinpirazona. Benziodarona.
Fármacos hipouricemiantes, inhibidores de la síntesis de ácido úrico:
Alopurinol. Ácido orótico.
Tiopurinol. Febuxostat.
Fármacos antiinflamatorios:
Colchicina. Fenilbutazona. Salicilatos.
Indometacina. Oxicams. Corticoides.
Fármacos uricolíticos:
Rasburicasa.
FÁRMACOS ANTIINFLAMATORIOS.
En el ataque agudo de la Gota: Colchicina – Corticotropina – Corticoides – AINES.
Colchicina.
Generalidades: Es un alcaloide obtenido de la planta Colchicum autumnale (azafrán de la pradera).
Interfiere en la función de los husos mitóticos y ocasiona despolimeración y desaparición de los microtúbulos fibrilares en granulocitos
y otras células móviles.
Es un tratamiento específico y altamente eficaz del ataque agudo de la Gota.
Al parecer actúa interrumpiendo la respuesta inflamatoria por inhibición de la migración de leucocitos a los depósitos articulares de
ácido úrico y la fagocitosis de los cristales de urato.
Efecto antiinflamatorio selectivo de la artritis gotosa aguda. No tiene acción antiinflamatoria en otros tipos de inflamación, ni
capacidad analgésica por sí misma.
249
Se absorbe por vía oral en proporción variable. El 80% es metabolizado en el hígado y eliminado por la bilis.
Biodisponibilidad: 25 – 40%. Tmáx: 30 min. a 2 h. El 20% restante es excretado por el riñón en forma activa.
Unión proteica: 50%. Semivida: 2 – 20 h.
Alteraciones gastrointestinales: cólico, náuseas, vómitos y diarrea con deshidratación.
Estas alteraciones marcan el tope de dosificación en un ataque agudo de gota.
Otras reacciones adversas: miopatía con aumento de creatincinasa, alteraciones reversibles de los espermatozoides con pérdida de
su capacidad de penetración.
Interacciones: los inhibidores de CYP3A4 y glucoproteína P favorecen la acumulación y toxicidad de la Colchicina.
En el ataque agudo de Gota.
Se utiliza profilácticamente para evitar la serositis dolorosa de la fiebre familiar mediterránea y en la amiloidosis.
Otros fármacos antiinflamatorios.
Salicilatos:
Ejercen un efecto paradójico sobre el manejo renal del AU, de forma que:
A dosis bajas reducen el aclaramiento renal de uratos, induciendo hiperuricemia.
A dosis altas producen un aumento de la uricuria por un efecto uricosúrico.
Los salicilatos eran junto al Cincofeno, los fármacos hipouricemiantes disponibles.
Glucocorticoides: Proporcionan un rápido alivio del ataque agudo de Gota.
FÁRMACOS INHIBIDORES DE LA XANTINOOXIDASA.
Alopurinol.
Mecanismo de acción y acciones farmacológicas:
El alopurinol es un análogo estructural de la hipoxantina, que se comporta como sustrato y, al mismo tiempo, como inhibidor
competitivo de la xantinooxidasa, enzima que transforma la hipoxantina en xantina, y está en ácido úrico.
Se reducen la formación de ácido úrico y su concentración en tejidos, plasmas y orina.
La reducción de la concentración de ácido úrico favorece la disolución de los precipitados (tofos), evita la aparición de ataques agudos
e impide la aparición de las complicaciones.
Se absorbe bien por vía oral. Biodisponibilidad: 80%. Tmáx 1 – 2 h para el alopurinol y 5 h para su metabolito, el oxipurinol.
Semivida:
Alopurinol: 1 – 2 h (eliminación metabólica y renal). Oxipurinol: 21 h (eliminación renal)
Puede ocasionar cuadros de hipersensibilidad. La mayoría son moderados: erupciones cutáneas, prurito y leucopenia transitoria.
Cuadro tóxico: erupción eritematosa y descamativa, fiebre, eosinofilia, disfunción hepática y renal.
Otras reacciones son molestias gastrointestinales, alteraciones de la función hepática, somnolencia, cefalea y sabor metálico.
Interacciones: inhibe la oxidación de la 6-mercaptopurina y de la azatioprina, por lo que aumenta su concentración y actividad.
Las indicaciones para emplear alopurinol en las hiperuricemias son:
Eliminación diaria de ácido úrico mayor de 700 mg/día. Nefrolitiasis úrica.
Aclaramiento de creatinina inferior a 80 mL/min. Falta de control con uricosúricos.
Presencia de tofos.
Su acción es profiláctica, iniciándose la reducción de la uricemia a los pocos días de tratamiento.
Es útil en pacientes con gota crónica complicada con cálculos renales o con insuficiencia renal.
FÁRMACOS URICOSÚRICOS.
Características generales.
Son compuestos que inhiben el transporte activo del ácido úrico en el túbulo contorneado proximal. Este transporte es bidireccional,
pero normalmente predomina la reabsorción sobre la secreción, de manera que solo se elimina el 10% de la carga filtrada en el
glomérulo.
Algunos fármacos uricosúricos pueden interferir en el transporte en ambas direcciones: a dosis pequeñas suelen inhibir la secreción
y a dosis altas inhiben la reabsorción.
La inhibición se lleva a cabo en la membrana luminal de la célula renal; para actuar a este nivel, los uricosúricos deben estar presentes
en la luz del túbulo, lo que consiguen principalmente porque ellos mismos son transportados en la célula tubular.
La indicación más clara de los uricosúricos es en la Gota clínicamente manifiesta, con buena función renal y una eliminación diaria de
uratos inferior a 700 mg/día.
Están contraindicados en pacientes con cálculos renales y con GFR inferior al 50%.
Benzbromarona.
Es un producto benzofuránico, análogo del antiarrítmico Amiodarona, que inhibe selectivamente al intercambiador urato-anión del
túbulo proximal del riñón.
Se absorbe bien por vía oral, con un tmáx de 4 h.
Se metaboliza abundantemente en el hígado.
Su acción uricosúrica se prolonga hasta 48 h.
Puede producir diarrea, eliminación de arenillas con disuria y cálculos renales si la eliminación de ácido úrico es excesiva.
249
FÁRMACOS URICOLÍTICOS.
Rasburicasa.
Generalidades:
Una forma recombinante de la urato oxidasa, obtenida de Saccharomices cerevisiae, es la Rasburicasa, que, administrada al ser
humano, acelera la conversión de ácido úrico en alantoína y promueve su fácil eliminación por la orina.
La acción de la Rasburicasa es inmediata, de modo que los niveles de ácido úrico descienden sustancialmente en 4 h, y mejora
inmediatamente la función renal, lo que facilita también la eliminación de fosfatos.
Vía de administración: EV. Semivida de eliminación: 19 h.
Puede producir reacciones alérgicas y anafilácticas, fiebre, náuseas y anemia hemolítica en pacientes con déficit de G-6-PD.
Se utiliza antes y durante el inicio de la quimioterapia de leucemias linfocíticas y linfomas no hodgkinianos.
Pegloticasa.
Es otra uricasa recombinante (pegilada) de administración I.V. reservada para la Gota Refractaria a otros tratamientos.
Puede provocar reacciones gotosas, anafilácticas y complicaciones cardiovasculares.
Antiartrosicos Y Antiartríticos.
FÁRMACOS ANTIARTRÍTICOS.
El tratamiento de las artropatías inflamatorias de origen autoinmune ha evolucionado de forma importante en los últimos años. El
ejemplo más característico es el de la artritis reumatoide.
El esquema terapéutico clásico consistente en iniciar el tratamiento con AINE para introducir después la serie de fármacos
modificadores del curso de la enfermedad.
Aunque se ha promovido la instauración de un tratamiento más temprano y radical, incluso con diversa combinaciones con otros
fármacos.
El tratamiento farmacológico de las artropatías inflamatorias periféricas contempla la utilización de fármacos pertenecientes a los
siguientes grupos:
AINE:
Proporcionan un alivio sintomático: alivian el dolor y reducen la rigidez matutina, pero no alteran el desarrollo de la enfermedad
ni previenen la lesión estructural.
Se recomienda la utilización de AINE al inicio de la enfermedad.
Fármacos antirreumáticos modificadores de la enfermedad (FAME):
Actualmente se utilizan de forma más temprana y agresiva, tanto en monoterapia como en combinación.
Comparten la capacidad potencial de reducir la lesión estructural de las articulaciones, al menos durante un periodo
determinado.
Se dividen en:
Fármacos de primera línea.
Fármacos de segunda línea (actualmente en desuso).
Terapias biológicas.
Glucocorticoides:
En la actualidad se acepta el uso de corticoides en:
El tratamiento de las manifestaciones extrarticulares muy graves (vasculitis reumatoide o neumonitis reumatoide aguda), a
dosis elevadas.
A modo de tratamiento “puente”, para el control de la sinovitis, mientras se consolida el efecto de los FAME, a dosis bajas o
moderadas.
En administración crónica, a dosis bajas, para controlar la sinovitis y retardar la erosión ósea.
Son muy eficaces para el control de la inflamación sinovial, en pacientes con artritis reumatoide activa.
Fármacos de primera línea.
Metotrexato.
Es un inhibidor de la reducción del ácido fólico a tetrahidrofólico.
De elección en el tratamiento inicial de la artritis reumatoide en pacientes con enfermedad moderada o grave.
Su acción parece ser fundamentalmente antinflamatoria y en menor medida inmunosupresora.
Inhibición de la 5 amino-imidazol-4-carboxamida ribonucleótido transformilasa, que aumenta la síntesis y liberación de adenosina
que posee efectos antinflamatorios a través del receptor A2, por fibroblastos y células endoteliales.
Se observa un mejor efecto en aquellos pacientes cuya enfermedad es menos avanzada, y en aquellos no tratados previamente con
otros antirreumáticos de acción lenta.
Las reacciones más frecuentes son: alopecia, la estomatitis o la intolerancia gastrointestinal, que puede prevenirse con la
administración de ácido fólico.
Menos frecuentes: las leucopenias moderadas, mielosupresión especialmente en pacientes de edad avanzada con insuficiencia renal,
elevación moderada de transaminasas, muy infrecuente la Hepatotoxicidad grave que puede derivar en fibrosis y cirrosis.
La neumonitis, es la reacción más grave del fármaco, y tiende a aparecer en los primeros meses de tratamiento.
Artritis reumatoide, y puede usarse en combinación con otro antirreumático de primera línea. Polimiositis y dermatomiositis.
250
Leflunomida.
Es un derivado isoxazólico cuyo metabolito activo, la teriflunomida, posee actividad inmunosupresora a través de la inhibición de la
síntesis de Pirimidinas.
No produce una depresión de la médula ósea o el desarrollo de infecciones oportunistas.
Inhibe reversiblemente la dihidroorotato deshidrogenasa (UMP). Este mecanismo produce sinergismo con metotrexato.
Inhibe la adhesión leucocitaria al endotelio vascular. Su eficacia es similar al metotrexato.
Administración vía oral. Biodisponibilidad del 82 – 95%. Se elimina lentamente por vía biliar y renal.
Se metaboliza totalmente a su metabolito activo. La administración de Colestiramina reduce las
Unión proteica: mayor a 99,3%. Semivida: 14 días. concentraciones del metabolito.
Las más frecuentes son: diarrea, náuseas y vómitos. Reacciones alérgicas dependiente de la dosis (erupciones
Aumento reversible de las aminotransferasas. cutáneas y prurito).
Alopecia reversible. Raramente leucopenia, pancitopenia.
Artritis reumatoide en sus formas moderadas o graves junto con Granulomatosis de Wegener; Lupus; Uveítis.
metotrexato.
Sulfasalazina.
Es un fármaco resultante de la combinación covalente del ácido 5-aminosalicilico y la Sulfapiridina.
Es frecuentemente elegida para el tratamiento inicial de formas leves o moderadas de la enfermedad.
Mecanismo de acción y Características farmacocinéticas:
Es desconocido, aunque como el metotrexato, inhibe la 5-amino-imiazol-4-carboxamida nucleótido transformilasa.
Además inhibe la acción del factor de transcripción NF-KB (factor nuclear KB).
Posee actividad inmunosupresora y antiinflamatoria.
Reduce los síntomas clínicos de la artritis reumatoide y disminuye la velocidad de sedimentación y la proteína C reactiva.
La Sulfapiridina es absorbida en su mayor parte, metabolizada por el hígado y eliminada con la orina.
Algunos pacientes experimentan efectos secundarios que pueden incluir náuseas, ardores, dolor de cabeza, vértigo, mareo, anemia
e irritaciones en la piel. También puede teñir la orina de un color amarillo-naranja.
Indicaciones:
Artritis reumatoide y algunas enfermedades inflamatorias intestinales.
Hidroxicloroquina.
Fármaco específicamente antimalárico, es un derivado 4-aminoquinolínico.
Introducido en la terapia de la artritis reumatoide en adultos y del lupus eritematoso, utilizada en casos leves de la enfermedad.
La Hidroxicloroquina disminuye la velocidad de sedimentación y el factor reumatoide, mejora la fuerza prensil de la mano, pero no
retrasa el avance de las lesiones erosivas del hueso.
Su mecanismo de acción preciso no está claro, aunque posee inmunomoduladores inhibiendo la presentación del antígeno y el
ulterior desarrollo de la respuesta inmune.
Inhibe la proliferación linfocitaria y estabiliza las membranas lisosómicas.
Puede originar desde una infiltración corneal reversible hasta una retinopatía.
Erupciones, prurito, alopecia y blanqueamiento del cabello.
Hematológicas: discrasias sanguíneas, hemólisis en individuos con deficiencia de G-6PD.
Gastrointestinales: anorexia, náuseas, vómitos y diarrea.
Contraindicaciones:
Pacientes con psoriasis, alcohólicos, si existe enfermedad hepática, deficiencia de G-6PD y durante el embarazo.
Fármacos de segunda línea: Terapias biológicas.
Constituyen la estrategia más eficaz para el tratamiento de la artritis reumatoide, incluso en términos de detención del proceso
erosivo óseo.
Su toxicidad, a corto y medio plazo, es baja.
Se ubican en segunda línea en el tratamiento actual de esta enfermedad, para aquellos casos que no responden de forma adecuada
a los fármacos de primera línea, especialmente Metotrexato y Leflunomida, cuya acción complementan.
Se valora su uso como primera línea de tratamiento en pacientes en los que se anticipe un curso agresivo de la enfermedad, eso
dependerá del mejor conocimiento de sus efectos a largo plazo.
En etapas previas a la aparición de las terapias biológicas se utilizaban, como segunda línea de tratamiento:
Fármacos inmunosupresores y citotóxicos: como ciclosporina, azatioprina y ciclofosfamida.
Otros antirreumáticos: D-penicilamina.
Su desventajosa relación entre eficacia y toxicidad, el mejor conocimiento de la participación de la participación del sistema
inmunitario en la enfermedad y la aparición de nuevas estrategias terapéuticas los han desplazado definitivamente del arsenal
terapéutico para el tratamiento de la artritis reumatoide.
251
Clasificación:
Agentes biológicos anti-TNF-a:
Etanercept. Adalimumab. Certolizumab pegol.
Infliximab. Golimumag.
Agentes biológicos no anti-TNF-a:
Abatecept. Rituximab. Tocilizumab.
Etanercept.
Generalidades:
Es una proteína de fusión de dos dominios extracelulares del receptor TNFR2 y el fragmento constante (Fc) de la inmunoglobulina IgG
humana. Forma recombinante del receptor p75 para el TNF-a.
Cada molécula de Etanercept fija dos moléculas solubles de TNF-a, interfiriendo en la interacción de este con sus receptores en la
membrana celular.
Se administra por vía parenteral, normalmente por vía subcutánea. Biodisponibilidad: 58%.
Su distribución por difusión a tejidos periféricos está limitada por su elevado peso molecular (100– 150 Kd) y su naturaleza hidrofílica.
Semivida: 3 días.
Su eliminación se realiza por proteólisis hepática y en el sistema retículo endotelial, e internalización por células diana o endocitosis.
Es bien tolerado, los efectos secundarios más comunes son: eritema, prurito, dolor o inflamación, infecciones leves especialmente en
las vías respiratorias superiores, cefaleas, rinitis, síndrome gripal, náuseas y diarrea.
Menos frecuentes: discrasias, pancitopenia y raramente anemia aplásica.
Indicaciones:
Artritis reumatoide grave y Artritis reumatoide juvenil de tipo poliarticular.
Contraindicaciones:
Infecciones graves o hipersensibilidad al fármaco.
Infliximab y Adalimumab.
Es un anticuerpo, monoclonal anti TNF-a.
Además en combinación con Metotrexato en la mayoría de los pacientes se detuvo el proceso erosivo.
Mecanismo de acción y Características farmacocinéticas:
Infliximab: se fija en las formas solubles y en la membrana del TNF-a.
Adalimumab: bloquea la interacción de TNF-a con sus receptores p55 y p75.
Se administra por vía subcutánea con biodisponibilidad de 64% que aumenta con la administración conjunta del metotrexato.
Infliximab: fiebre, escalofríos, urticaria, cefalea, disnea e hipertensión.
Adalimumab: riesgo de complicaciones infecciosas.
Indicaciones:
Artritis reumatoide y Enfermedad de Crohn.
Contraindicaciones:
Insuficiencia cardíaca crónica – Infección activa – Antecedentes de hipersensibilidad al fármaco.
Anakinra.
Es una forma recombinante, no glucosilada, del antagonista humano del receptor de interleucina-1 (IL-1).
Se fija a los receptores de IL-1 inhibiendo la cascada de respuesta inflamatoria e inmunológica.
Tiene una vida media de 4-6 h.
Reacciones dérmicas locales e hipersensibilidad, facilitar la aparición de infecciones o agravamientos.
Contraindicaciones:
Infecciones activas, no se debe administrar junto con bloqueantes del TNF-a ya que aumenta la incidencia de efectos secundarios
graves.
Indicaciones:
Artritis reumatoide, pero su eficacia e menor a otros antirreumáticos.
Rituximab.
Es un anticuerpo monoclonal quimérico murino-humano.
Inhibe el antígeno CD20 que es el encargado de la actividad de las células B.
Tiene una semivida de 60-170 h.
Reacción de infusión en el 30-35% de los pacientes en la primera dosis.
252
FÁRMACOS ANTIARTROSICOS.
La Artrosis es una enfermedad articular degenerativa que afecta al adulto y adulto mayor.
Síntomas:
Dolor. Deterioro funcional de las articulaciones.
Rigidez.
Administración de Fármacos:
Modificadores de los síntomas de acción rápida (Antiinflamatorio-Analgésico)
Modificadores de los síntomas de acción lenta (Ácido Hialurónico, Glucosamina, Diacereina)
Clasificación según vía de administración:
Sistémicos y sistémicos asociados. Tópicos. Intraarticulares.
Antiartrosicos Sistémicos.
Son fármacos que administrados por vía oral o por vía parenteral son útiles para el tratamiento de la artrosis.
Diacereina.
Glucosamina.
Antiartrosicos sistémicos asociados:
Glucosamina c/ AINES. Glucosamina c/ Condroitina.
Diacereina.
Antiartrosico que inhibe a las citoquinas proinflamatorias y procatabólicas del cartílago articular, y la producción y liberación de
enzimas que lo degradan.
Usos terapéuticos:
Osteoartritis. Enfermedad articular degenerativa crónica.
Artrosis. Otras afecciones articulares degenerativas.
Contraindicaciones:
Colonopatías inflamatorias. Insuficiencia hepática.
Colitis ulcerosa y enfermedad de Crohn. Niños.
Síndrome oclusivo. Embarazadas: potencialmente riesgosa.
Síndrome doloroso abdominal.
Diarrea. Prurito.
Dolor abdominal. Eczemas.
Diclot.
Por vía oral después de las comidas. Adultos 50-100 mg/día en tratamiento de varios meses.
Glucosamina.
La Glucosamina oral se emplea en el tratamiento de la artritis y la artrosis.
Como la Glucosamina es el precursor de los glicosaminoglicanos y los proteoglicanos, se puede decir que favorecen al desarrollo de
los tejidos cartilaginosos.
La Glucosamina servida como suplemento dietético se emplea también en la reconstrucción de los cartílagos.
Usos terapéuticos:
Artrosis Espondilo artrosis
Osteocondritis Periartritis escapulo-humeral
Contraindicaciones:
Fenilcetonúricos. Insuficiencia Renal Aguda.
Reacciones Adversas:
Dolor Epigástrico. Acidez. Vómitos.
Náuseas y/o diarrea. Dispepsia. Estreñimientos.
Dosis:
Administración vía oral o intramuscular con las comidas.
Dosis habitual: 1500 mg una vez al día o 500 mg c/ 8 h.
Vía intramuscular 400 mg 2 veces por semana.
253
Antiartrosicos Sistémicos Asociados.

Asociaciones con acción condroprotectora, regenerativa y analgésica para el tratamiento de la artrosis y procesos osteoarticulares
degenerativos.
Glucosamina con AINES.
Glucosamina con Condroitina.
Glucosamina + AINES:
Asociación de un Antiartrosicos con un antiinflamatorio.
Usos terapéuticos:
Procesos inflamatorios osteoarticulares.
Artrosis.
Osteocondritis.
Embarazo:
1er y 2do trimestre potencialmente riesgoso.
3er trimestre hay evidencia de riesgo fetal, usar como último recurso.
Dolor en epigastrio. Acidez. Vómito y estreñimiento.
Náuseas/diarrea. Dispepsia.
Dosificación:
Por vía oral en adultos: 1 sobre diluido en un vaso de agua, una vez al día con el desayuno.
Dolo josamina.
Dolo movens.
Glucosamina + Condroitina:
Asociación de un Antiartrosico con Condroitina.
Usos:
Artrosis. Procesos osteoarticulares degenerativos.
Hinchazón de los parpados y piernas. Latido cardiaco irregular. Embarazo: evitar su uso.
Caída del cabello. Empeora el asma.
“NO TOME CONDROITINA SI ESTA TOMANDO WARFARINA O SI TIENE CANCER DE PROSTATA”
Antiartrosicos tópicos.
Asociaciones de uso tópico para tratamiento de la artrosis.
Gluco Arrumalon Duo Emulgel.
Dosis: 2 a 3 aplicaciones al día.
Intraarticulares.
Sustancias sustitutivas o complementarias del líquido sinovial para administración Intraarticular.
Ácido Hialurónico. Hialinos.
Ácido Hialurónico.
Antiartrosico de uso intraarticular.
Posee propiedades visco elásticas que generan una acción similar al líquido sinovial.
Usos terapéuticos:
Tratamiento intraarticular de la patología artrosica en pacientes en los que ha fracasado la terapia convencional.
Reduce el dolor y mejora el movimiento.
Contraindicaciones:
Infección o inflamación articular o de la piel próxima al sitio de la inyección.
No realizar ejercicio intenso en las 48 hs. Siguientes a la aplicación.
Alergia a las proteínas Aviares.
En el sitio de inyección:
Rubor. Calor. Dolor.
Necrosis local tras inyección en el torrente sanguíneo
Dosificación
Dosis habitual de 10 a 40mg acorde al tamaño de la articulación.
Se puede administrar en más de una articulación.
Nombre comercial: AC. Hialurónico inyectable 25 mg/Amp.
255
UNIDAD 65
FÁRMACOS NORMOLIPEMIANTES.
Estructura y composición de las lipoproteínas Plasmáticas.

Lipoproteínas plasmáticas:
Lípidos, insolubles en medio acuoso: Colesterol y Triglicéridos, son transportados en el plasma por su interacción con proteínas
específicas denominadas Apoproteínas.
Los ácidos grasos son transportados ligados principalmente a la albúmina.
Alteraciones en la concentración y contenido de lipoproteínas plasmáticas:
Reflejan la existencia de defectos en el metabolismo de sus componentes.
Factores de riesgo de aparición de patologías:
Aterosclerosis. Pancreatitis. Enfermedades neurológicas.
Estructura de las lipoproteínas plasmáticas:
Forman partículas esféricas, compuestas por:
Núcleo:
Triglicéridos. Ester de Colesterol.
Superficie:
Fosfolípidos. Colesterol libre. Apoproteínas.
Principales clases de lipoproteínas plasmáticas:
Varían en densidad de acuerdo con la concentración alcanzada por sus diversos componentes lipídicos y proteicos. Son:
Quilomicrones.
Lipoproteínas de muy baja densidad (VLDL).
Lipoproteínas de baja densidad (LDL):
LDL1 o IDL. LDL2.
Lipoproteínas de alta densidad (HDL):
HDL2. HDL3. HDLc.
El mayor contenido de triglicéridos se encuentra en los quilomicrones y en las VLDL:
Quilomicrones: 85 – 95%. VLDL: 50 – 65%.
Mayor contenido de colesterol se encuentra en las LDL:
Libre: 6 – 8%. Ester: 45 – 50%.
Las Apoproteínas ejercen distintas funciones:
Como elementos estructurales. Como cofactores enzimáticos.
Las Apoproteínas B:
Tienen un elevado peso molecular. No emigran de una partícula a otra.
Las Apoproteínas A y C:
Bajo peso molecular. Son transferidas de unas lipoproteínas a otras.
Definición de Normolipemiantes.
Grupos de fármacos que normalizan los niveles plasmáticos de colesterol, triglicéridos y las Apoproteínas transportadoras,
corrigiendo las dislipidemias que constituyen un factor de riesgo para el desarrollo de cardiopatía isquémica.
Clasificación.
Inhibidores de la HMG-CoA-reductasa: Estatinas.
Lovastatina. Fluvastatina. Cerivastatina.
Simvastatina. Atorvastatina.
Pravastatina. Rosuvastatina.
Resinas de intercambio iónico:
Colestiramina. Filicol.
Colestipol. Colesevelam.
Inhibición específica de la absorción de colesterol: Ezetimiba.
Ácido nicotínico.
Derivados de ácido fenoxiisobutírico:
Clofibrato. Clofibrato de etofilina. Fenofibrato.
Etofibrato. Plafibrida. Gemfibrozilo.
Binifibrato. Bezafibrato.
Hipoglucemiantes naturales: Ácido graso Omega 3 – Lecitina.
Inhibidores de la esterificación del colesterol.
Probucol.
Estrógenos.
256
INHIBIDORES DE LA HMG-CoA-REDUCTASA: ESTATINAS.

Lovastatina. Atorvastatina.
Simvastatina. Rosuvastatina.
Pravastatina. Cerivastatina.
Fluvastatina.
Son fármacos usados para disminuir el colesterol en pacientes con hipercolesterolemia.
Dos productos naturales, la Mevastatina y la Lovastatina, obtenidos de Penicillium citrinum y de Aspergillus terreus, respectivamente.
Mecanismo de acción y Acciones farmacológicos:
Acción hipolipoproteinemiante:
Por la analogía de la Lovastatina y sus congéneres con la HMG-CoA, se convierten en eficaces inhibidores competitivos y reversibles
de la enzima.
De hecho, la afinidad de las Lovastatina y la Simvastatina por la HMG-CoA-reductasa in vitro es 6.250 y 13.000 veces mayor,
respectivamente.
Reducen la biosíntesis intracelular hepática del colesterol y disminuyen su depósito celular.
La reducción de la concentración intracelular de colesterol ocasiona la estimulación de la síntesis de receptores de LDL y su expresión
en la superficie de las células hepáticas.
Aumenta el catabolismo de las VLDL y sus remanentes, y reduce por consiguiente el número de LDL.
El hígado es el órgano diana por excelencia de las Estatinas.
Todas las Estatinas reducen el colesterol LDL en no menos del 20 – 35 y hasta el 60%.
Reduce también las concentraciones de triglicéridos y colesterol VLDL, en grado más variable (10 – 30%).
Efectos pleiotrópicos:
Reduce las lesiones ateroscleróticas de ciertos vasos, muy en particular las coronarias.
Consiguen inhibir la interacción entre LFA-1 y la molécula de adhesión intercelular ICAM-1, interfiriendo la respuesta inflamatoria e
inmunitaria.
Propiedades farmacocinéticas:
La Lovastatina y la Simvastatina son profármacos, la Fluvastatina se absorbe casi completamente.
El metabolismo hepático es muy intenso.
Los metabolitos se eliminan por orina y bilis en proporciones variables.
La semivida es corta, excepto para Rosuvastatina y Atorvastatina (11 – 30 h).

Muy bien tolerados, pueden producir molestias gastrointestinales, aumentos ocasionales de creatín-fosfocinasa, miopatías (0,1%),
rabdomiólisis, miopatía mitocondrial y dermatomiositis.
Los antiácidos (Algeldrato, Hidróxido magnésico) pueden disminuir la absorción de Atorvastatina.
Las Estatinas pueden potenciar el efecto de los anticoagulantes. Se ha asociado a la aparición de mialgias, calambres musculares,
miopatía y, excepcionalmente, rabdomiólisis.
Reducen el colesterol total y del colesterol LDL en proporción a la dosis utilizada, por ello son altamente utilizados en pacientes tanto
con hipercolesterolemia sin síntomas de enfermedad coronaria y con los que presentan sintomatología.
Lesiones aterosclerótica en arterias coronarias y carótidas.
Son eficaces también para reducir la hipercolesterolemia secundaria asociada a diabetes, enfermedad renal, trasplante cardíaco e
hipertensión.
257
MODULADORES DE LA ABSORCIÓN DEL COLESTEROL.

Moléculas fijadoras de ácidos biliares.
Colestiramina. Colesevelam. Detraxtrán o Colextrán.
Colestipol. Filocol.
Son polímeros catiónicos capaces de fijar productos cargados negativamente, como los ácidos y las sales biliares.
Son insolubles y no se absorben en el tubo digestivo, por lo que, tras fijar las sales biliares, impiden que estas se reabsorban en el
yeyuno y facilitan su eliminación.
Acciones farmacológicas y Mecanismo de acción:
Al aumentar la eliminación de sales biliares, promueven el metabolismo del colesterol que debe compensar la pérdida diaria de sales
biliares, y así descienden las concentraciones plasmáticas de colesterol a pesar de que aumenta su síntesis en el hígado e
intestino.
Descienden las LDL del plasma (20%), y aumenta su catabolismo en los tejidos, quizá porque, al disponer las células de menos
colesterol, aumente el número de receptores LDL.
Disminuyen también los depósitos tisulares de colesterol.
El descenso de LDL se acompaña, a veces, de un aumento inicial de VLDL y triglicéridos, sobre todo en pacientes con
hipertrigliceridemia.
Características farmacocinéticas e Interacciones:
No se absorben en el tubo digestivo.
Disminuyen la absorción de compuestos ácidos (Ácido fólico, Anticoagulantes orales, Digoxina, Tiroxina, Fenilbutazona, Tiazida),
vitaminas liposolubles y la digestión de las grasas. También fija al hierro.
Náuseas, vómitos, constipación, dispepsia. Aumenta la fosfatasa alcalina y transaminasa hepática.
Puede agravar las hemorroides. Acidosis hiperclorémica.
En las hipercolesterolemias. En enfermedad digestiva: hepatopatías biliares.
Contraindicaciones:
Embarazo. Menores de 6 años. Hipertrigliceridemia.
Inhibición específica de la absorción intestinal de colesterol: Ezetimiba.
Es una 2-azetidinona, insoluble en agua y soluble en disolventes de las grasas. Bloquea la absorción de colesterol de manera muy
específica en el tubo digestivo, sin inhibir la absorción de ácidos biliares, ni grasas.
Al llegar menos colesterol al hígado induce la síntesis de receptores de LDL, con el consiguiente aumento en la captación de colesterol
sanguíneo. Reduce el colesterol LDL entre el 15 y el 25%, dependiendo de la dosis.
No inhibe la síntesis de colesterol en el hígado ni la esteroidogénesis.
No altera las concentraciones de vitaminas liposolubles A y D.
Características farmacocinéticas e Interacciones:
Después de su digestión, se localiza en las microvellosidades intestinales, donde actúa.
En el intestino delgado y en el hígado se conjuga con un glucurónido fenólico en un 80 – 90%.
El conjugado Ezetimiba-glucurónido, que es farmacológicamente activo, es segregado en la bilis al intestino, de donde es nuevamente
absorbido dando origen a la circulación enterohepática, lo que hace alargar la semivida de eliminación hasta aproximadamente
20 h.
Unión proteica: 99% a las proteínas plasmática y al glucurónido: 88-92%.
La Colestiramina disminuye su absorción. La ciclosporina aumenta su concentración.
Las reacciones adversas son leves e infrecuentes. Puede producir dolor abdominal y diarrea, cefalea y astenia.
ÁCIDO NICOTÍNICO. (NIACINA)

Nicotinato de Xantinol. Nicoclonato. Acipimox.
Nicotinilalcohol. Nicotinato de Inositol.
Es una vitamina hidrosoluble que, a dosis suprafisiológicas, posee efectos vasodilatadores y actúa sobre las lipoproteínas plasmáticas.
Inhibición del sistema lipasa intracelular en el tejido adiposo, lo que reduce el flujo de ácidos grasos hacia el hígado.
Disminución de la incorporación de aminoácidos en las apolipoproteinas de las VLDL.
Aumento del aclaramiento de VLDL por acción de las lipoproteinlipasa.
Al movilizarse el colesterol de los tejidos, aumenta su eliminación por bilis, pero, además parece que existe una inhibición directa de
la síntesis hepática de LDL.
Reducción de la velocidad catabólica de HDL, con aumento de HDL2 y del colesterol HDL.
Farmacocinética:
Presenta buena absorción oral. El efecto biológico comienza a las 2 h y dura unas 4 h.
Semivida plasmática de 45 minutos.
Se elimina por orina en forma libre y en forma metabolizada.
Vasodilatación cutánea con sensación de oleada de calor, se previene con ácido acetilsalicílico.
Prurito, erupciones cutáneas, sequedad de boca, pigmentación de la piel, náuseas y molestias gastrointestinales.
Alteraciones hepáticas, en ocasiones produce hiperglucemia y agravamiento de la diabetes e hiperuricemia.
Está contraindicado si existe úlcera péptica, gota, diabetes o enfermedad hepática.
258
Es eficaz en el tratamiento de las hipercolesterolemias puras o combinadas (tipos II, III, IV, V).
Hipercolesterolemia familiar heterocigota.
Otras hipercolesterolemias e hipertrigliceridemias.
Acipimox.
Es un derivado del ácido nicotínico que posee una actividad antilipolítica muy elevada en el adipocito, por lo que reduce la liberación
de ácidos grasos libres.
Se absorbe por vía oral, tiene una semivida de eliminación más prolongada que la del ácido nicotínico, y es excretado por la orina sin
modificar.
El Acipimox es activo en las hiperlipoproteinemias combinadas, por ello se emplea en las hipertrigliceridemias puras y no está
contraindicado en la diabetes mellitus.
DERIVADOS DEL ÁCIDO FENOXIISOBUTÍRICO: FIBRATOS.

Clofibrato. Etofibrato.
Bezafibrato. Binifibrato.
Fenofibrato. Clofibrato de Tofilina.
Gemfibrozilo. Plafibrida.
Reducen principalmente los triglicéridos del plasma, entre el 10 y el 40%, y en menor grado, y más inconstante, el colesterol.
Esto se aprecia en el descenso de las VLDL, disminución menor o nula de las LDL y, a veces, aumento de las HDL.
Los Fibratos se caracterizan por estimular el receptor activado por proliferador de Peroxisomas  (PPAR-).
El Clofibrato reduce el fibrinógeno y la viscosidad del plasma, mejora la fibrinólisis y reduce la adhesividad plaquetaria.
El Bezafibrato mejora la tolerancia a la glucosa y el Fenofibrato reduce el ácido úrico.
Todos ellos favorecen la eliminación de colesterol en la bilis e incrementa en índice litogénico.
La absorción de los productos activos por vía oral es buena, con alta biodisponibilidad.
Destacan su intensa unión a proteínas y su capacidad para desplazar otros fármacos.
Aunque todos sufren cierto grado de metabolización hepática, son excretados por orina en forma activa en proporción diversa.

Molestias gastrointestinales.
Producen un síndrome miosítico reversible, con aumento de la creatinina fosfoquinasa, con mayor incidencia en enfermos con
insuficiencia renal.
Pueden provocar otras reacciones, como manifestaciones alérgicas, debilidad, impotencia y alopecia.
El Clofibrato tiene alta toxicidad: neurológicas, cutáneas, digestivas, influenza, mayor incidencia de cáncer hepático (más en renales),
cardiopatía isquémica.
Interacciones:
El Gemfibrozilo inhibe la glucuronil transferasa, que metaboliza a la mayoría de Estatinas, aumentando así su concentración.
Pueden potenciar las acciones de los anticoagulantes orales y de las sulfonilureas.
En las hiperlipoproteinemias de los tipos II, III, IV.
PROBUCOL.
Origen y Mecanismo de acción:
Es un bifenol azufrado que reduce selectivamente los niveles de colesterol sin afectar los triglicéridos.
Reduce tanto las LDL como las HDL e incluso éstas en mayor proporción.
Inhibe la oxidación de la lipoproteínas, lo que disminuye su aterogenicidad, puede actuar directamente sobre las moléculas de LDL
circulante, modificando el contenido lipídico de las proteínas.
Se absorbe de forma lenta e incompleta en el tracto gastrointestinal (2 – 8%).
La absorción mejora al ser administrada con alimentos.
Tarda mucho tiempo en alcanzar niveles estables (3 – 4 meses) y se acumula en la grasa.
Se elimina en buena parte por la bilis.
Permanece mucho tiempo en el organismo después de suspendido el tratamiento.
253
Molestias gastrointestinales de carácter pasajero. Mareo.
Eosinofilia. Prolongación de intervalo QT, arritmias.
Mal aliento. Aumento de GPT, GOT, fosfatasa alcalina.
Cefalea.
Hipercolesterolemia, tipo IIa y IIb.
ESTRÓGENOS.
Estrógenos no conjugados.
Reducen LDL, elevan HDL.
ÁCIDOS GRASOS OMEGA 3.

En aceites de pescado están los ácidos grasos omega 3 muy insaturados de cadena larga (pescados de agua fría).
Reducen triglicéridos.
Aumentan HDL.
Reacciones adversas: interfiere la función plaquetaria y pueden causar hemorragias.
260
UNIDAD 66
VITAMINAS LIPOSOLUBLES E HIDROSOLUBLES.
Origen y Definición:
Las vitaminas son compuestos orgánicos. Son efectivos en pequeñas cantidades, no aportan energía y no son utilizados como
unidades estructurales del organismo, sino que son esenciales para la transformación de la energía y para la regulación del
metabolismo de las unidades estructurales.
Las vitaminas son esenciales en el metabolismo y necesarios para el crecimiento y para el buen funcionamiento del cuerpo. Solo la
Vitamina D es producida por el organismo, el resto se obtiene a través de los alimentos.
Todas las vitaminas tienen funciones muy específicas sobre el organismo y deber estar contenidas en la alimentación diaria para
evitar deficiencias, solo la combinación adecuada de los grupos de alimentos hacen cubrir los requerimientos de todos los
nutrimentos esenciales para la vida.
Clasificación:
Liposolubles: disuelven en agua. El exceso se excreta rápidamente con la orina.
Vitamina A. Vitamina E.
Vitamina D. Vitamina K.
Hidrosolubles: insolubles en agua, solubles en solventes orgánicos (igual que los lípidos). Si nos excedemos en el consumo se pueden
acumular y provocar intoxicación.
Vitamina C. Ácido pantoténico.
Vitaminas del complejo B. Ácido lipoico.
Riboflavina. Biotina.
Niacina. Ácido fólico.
Piridoxina. Vitamina B12.
VITAMINAS LIPOSOLUBLES.
Vitamina A.
Características químicas:
Conjunto derivado de la b-ionona con función o estructura relacionada al trans-retinol que es el prototipo y llamado A1.
Análogos importantes son los retinilésteres: fosfato, palmitato y acetato.
El ácido retinoico y sus derivados muestran gran actividad para controlar la diferenciación y mantenimiento del tejido epitelial; pero
no en la retina en forma de tretinoína.
Un isómero del 3-deshidroretinol (A2) muy importante es 11-cis-retinaldehído cromoforo de los pigmentos visuales Radopsina y
Yodopsina.
La provitamina A más importante es el trans-b-caroteno.
Fuentes naturales:
Leche, queso, mantequilla, helado y huevos.
Abunda en ciertos órganos de los animales: hígado, riñón y corazón.
En peces: atún, sardina y arenque.
Abundante en los aceites obtenidos de peces marinos: bacalao y tiburón.
Mamíferos marinos: oso polar.
Los carotenoides se encuentran en determinadas verduras de hoja verde (espinaca), zanahorias y frutas (papaya, naranja).
Funciones biológicas:
Forma la rodopsina o púrpura visual, en los bastones de la retina, de los que depende la visión en la penumbra.
Los conos retinianos de los que depende la visión en la luz brillante (visión fotópica), contienen un complejo de vitamina A, proteína
sensible a la luz, la Yodopsina.
La vitamina A interviene en el crecimiento y la diferenciación del tejido epitelial y de otros tejidos, como el hueso, en la reproducción
y el desarrollo del embrión.
Promueve la función inmunitaria y protege frente al desarrollo de ciertos tumores.
Por sus acciones en la piel, los retinoides se emplean en enfermedades de la piel.
La deficiencia de vitamina A provoca la queratinización de muchos epitelios y la atrofia de tejidos mucosecretores (tráquea, piel,
córnea, glándula salival y testículos), con reducción de las células caliciformes y de su secreción.
Actividad de productos sintéticos:
Los derivados del ácido retinoico Isotretinoína, Tretinoína y Etretinato muestran un índice terapéutico más favorable en la actividad
antiproliferativa y diferenciadora.
Isotretinoína: actúa sobre glándulas sebáceas, células foliculares pilosebáceas, altera el patrón de queratinización, reduce la
producción de sebo y el crecimiento de Propionibacterium acnes, y también tiene cierta actividad antiinflamatoria.
Etretinato: inhibe la proliferación y queratinización de tejidos epiteliales, por lo que es útil en enfermedades hiperqueratósicas
como la psoriasis. Tiene acción antiinflamatoria e inmunomoduladora.
Tazaroteno: es un retinoide profármaco hidrolizado en la piel a ácido tazaroténico; actúa sobre la expresión genética que modula
la proliferación, la hiperplasia y la diferenciación celular en varios tejidos. Útil en psoriasis.
261
Vitamina A:
La vitamina A exógena se hidroliza en el aparato digestivo convirtiéndose en retinol y se absorbe como tal en la membrana de la
célula de la mucosa hacia el interior de la célula donde se recombina con un ácido graso, generalmente palmitato o estearato.
La absorción es del 80% y el resto se elimina en las heces.
El éster de retinilo viaja después en los quilomicrones a través del sistema linfático y la corriente sanguínea en dirección del hígado
donde se almacena.
El caroteno en presencia de grasas y de ácidos biliares se absorbe en la pared intestinal, donde una parte se vuelve vitamina A. El
caroteno que no se convierte es absorbido por la linfa y transportado a la corriente sanguínea. Una parte se transforma en
vitamina A en el hígado y la otra se almacena en el tejido adiposo.
Productos sintéticos:
El ácido retinoico: se absorbe por vía oral; es metabolizado en el hígado, donde se oxida y conjuga con el ácido glucurónico y la taurina.
Produce autoinducción enzimática.
El Etretinato: se absorbe por vía oral, con una biodisponibilidad del 40% y un t máx de 2,5 a 6 h. Se une a la albúmina plasmática en el
98% y se metaboliza en productos activos, entre los que destaca la Acitretina. Su semivida de eliminación puede alcanzar los 80
– 100 días. En cambio, la Acitretina no se acumula, sino que se elimina con rapidez, con una semivida de 50 – 60 h.
La Isotretinoína: se absorbe por vía oral, con un tmáx de 10 – 20 h y no se produce acumulación. Se metaboliza principalmente en 4-
oxoisotretinoína.
El Tazaroteno: en aplicación tópica sobre la piel tiene una biodisponibilidad del 0,1 al 5% según el modelo de aplicación. Se metaboliza
en el principio activo ácido tazaroténico, el cual es inactivado en el hígado. Su semivida es de 18 h.
Tretinoína: se absorbe por vía oral, niveles máximos en 1 – 4 h, se metaboliza totalmente y tiene una semivida de 40 minutos.
Alteraciones oculares: puede ocasionar ceguera nocturna, sensibilidad extrema a la luz, resecamiento, opacidad de la córnea con
presencia de úlceras (XEROFTALMIA), la cual puede conducir a la ceguera.
Inmunidad reducida: (defensas bajas) aumenta la susceptibilidad a infecciones bacterianas, parasitarias o virales ya que la vitamina A
contribuye al mantenimiento de la integridad de las mucosas. Al carecer de ella desaparece la barrera contra las infecciones.
Alteraciones óseas: inhibe el crecimiento, produce malformaciones esqueléticas, aumenta la probabilidad de padecer dolencias en
las articulaciones.
Alteraciones cutáneas: provoca una hiperqueratinización, es decir la piel se vuelve áspera, seca, el cabello se torna quebradizo y seco
al igual que las uñas.
Hiperavitaminosis Aguda:
Se puede producir por una dosis muy elevada de vitamina A por encima de 200.000 o 300.000 UI en niños.
Manifestaciones:
Irritabilidad o somnolencia. Incoordinación. Descamación de la piel.
Cefalea. Debilidad muscular. Hidrocefalia.
Vómitos. Diplopía.
Hiperavitaminosis Crónica:
Se debe a la administración frecuente (casi siempre diaria) de dosis moderadas, 75 – 100.000 UI, durante varios meses.
Manifestaciones:
Sequedad y pigmentación de la piel. Hipercalcemia. Prurito.
Alopecia. Hepatomegalia. Hemorragias labiales y gingivales.
Debilidad muscular. Rigidez. Depresión, esquizofrenia.
Cefalea. Dolor de huesos y articulaciones.
Reacciones adversas de los productos sintéticos:
Tretinoína: puede producir leucocitosis y alteraciones dérmicas así como el Síndrome del ácido retinoico: fiebre, distrés
respiratorio, infiltrado pulmonar, insuficiencia cardíaca. Es muy teratógena.
Etretinato: produce sequedad de labios, boca y nariz, caída de pelo, descamación de la piel, exfoliación de palmas y plantas y
distrofias de la uña. Es teratógena, por lo que está contraindicada en el embarazo.
Isotretinoína: puede ocasionar reacciones adversas en la piel parecidas a las del Etretinato. Además provoca cefalea, insomnio,
aumento de triglicéridos y colesterol en varones, conjuntivitis. También teratógena.
Tazaroteno: produce alteraciones dermatológicas: prurito, eritema, irritación cutánea, descamación, dolor o piel seca.
Se debe administrar en casos de deficiencia previsible por mala alimentación o por interferencia en los mecanismos de absorción.
1 equivalente de retinol = 1 mg de retinol = 3,3 UI de vitamina A.
La tretinoína se emplea en la leucemia promielocítica aguda.
La Isotretinoína se emplea en el acné conglobata y el acné vulgar. También en alteraciones de la queratinización.
El Etretinato se emplea en ciertas formas graves de psoriasis: pustular generalizada, pustular palmar y plantar, y eritrodérmica.
262
Vitamina E.
Química:
El alfa tocoferol es la forma más activa de la vitamina E y, de él, la forma dextrógira es más activa que la levógira.
La función más conocida del -tocoferol es su capacidad para actuar como sustancia antioxidante.
Inhibe las oxidaciones iniciadas y mediadas por radicales libres, y muy particularmente las de ácidos grasos poliinsaturados (AGPI),
elementos susceptibles a la autooxidación.
AGPI forma parte importante de los fosfolípidos de membrana.
Signos de deficiencia de vitamina E:
Alteraciones en el prematuro con bajo peso (1.500 g), en forma de:
Anemia hemolítica. Mayor susceptibilidad a la toxicidad por oxígeno (fibroplasia
Trombocitosis e hiperagregabilidad de plaquetas. retrolental y displasia broncopulmonar).
Hemorragia intraventricular.
En niños y adultos con malabsorción:
Disminución de la semivida del hematíe. Distrofia axonal. Alteraciones neuromusculares.
La absorción digestiva del tocoferol es del 20 – 40%; ocurre en el intestino delgado y requiere la existencia de ácidos grasos.
La preparación más absorbible es la emulsión miscible en agua de acetato de tocoferol, que se hidroliza en la mucosa.
El tocoferol es transportado en las lipoproteínas del plasma y en los hematíes.
La vitamina se deposita, sobre todo, en el hígado, el tejido adiposo y el músculo.
La administración persistente llega a provocar náuseas, debilidad muscular, fatiga, cefalea, visión borrosa.
Molestias gastrointestinales, creatinuria y reducción de la función gonadal.
Interacciones:
Pueden interferir en la absorción de vitaminas A y K.
A dosis elevadas incrementan los efectos de: Anticoagulantes dicumarínicos.
Dosis mayores a 9 mg/Kg puede disminuir la respuesta hematológica a los suplementos de hierro.
En pacientes con síndrome de mala absorción que cursan con esteatorrea (resecciones gastrointestinales y enfermedad celiaca) o
con fibrosis quística, cirrosis hepática u obstrucción biliar.
En prematuros de menos de 31 semanas y peso inferior a 1.500 g, se emplean dosis altas (100 mg/Kg/día) por vía oral para reducir la
incidencia o gravedad de la retinopatía y la fibroplasia retrolental provocada por la exposición al oxígeno.
Acción terapéutica como antioxidante, incluida su utilización en la enfermedad de Alzheimer y el síndrome de Down.
Contraindicaciones:
Hipoprotrombinemia unida a una deficiencia de vitamina K.
Precauciones:
Embarazo. A dosis elevadas disminuye la agregabilidad plaquetaria.
Lactancia.
Vitamina K.
Química:
La vitamina K comprende el núcleo 2-metil-1,4-naftoquinona (menadiona o vitamina K 3).
La filoquinona o fitomenadiona es la vitamina K1 (2-metil-3-fitil-1,4-naftoquinona).
La vitamina K2 o Menaquinonas forma parte de una serie amplia de derivados producidos por las bacterias intestinales y absorbidas
en el tubo digestivo.
Se obtienen:
K1 se obtiene a partir de vegetales de hoja verde (espinacas, coles, lechuga, tomate).
K2 se obtiene a partir de derivados de pescados.
K3 se obtiene a partir de la producción de la flora bacteriana intestinal. Por ello, las necesidades de esta vitamina en la dieta son poco
importantes.
La vitamina K participa en diferentes reacciones en el metabolismo, como coenzima, y también forma parte de una proteína muy
importante llamada protrombina que es la proteína que participa en la coagulación de la sangre.
Indispensable para y-carboxilar los residuos glutamilo presentes en los precursores de los factores II, VII, IX y X de la coagulación,
también y-carboxila otras proteínas: las proteínas C, S, Z, M y la osteocalcina del hueso.
La fitomenadiona produce un efecto más prolongado, potente y rápido que los otros preparados; a diferencia de la menadiona, no
hemoliza los hematíes en los enfermos con déficit de glucosa-6-fosfato-deshidrogenasa (G-6-PD).
La fitomenadiona se absorbe por transporte activo en el intestino delgado, pero necesita los ácidos biliares para pasar a la linfa,
incorporada a los quilomicrones.
La fitomenadiona se absorbe por un sistema de transporte activo mientras que las menaquinonas lo hacen por difusión pasiva.
La menadiona y su forma hidrosoluble no requieren bilis para su absorción.
Tras ser absorbidas, la mayoría de las formas de vitamina K se acumulan en el hígado.
Sus metabolitos se eliminan por bilis y orina.
263
Por vía oral, las reacciones son infrecuentes.
La fitomenadiona por vía I.V puede producir enrojecimiento de la cara, hiperhidrosis, disnea, cianosis, fallo circulatorio periférico,
shock e hipersensibilidad de carácter anafiláctico.
En los recién nacidos, la vía parenteral puede aumentar la bilirrubina del plasma y provocar anemia hemolítica y hemoglobinuria.
La menadiona a dosis altas o muy prolongadas puede producir anemia hemolítica y lesión hepática, produce hemólisis en pacientes
que carecen G-6-PD y en el recién nacido.
En situaciones en que disminuye la absorción como ser situaciones de antibiótico prolongado.
Limpieza intestinal para cirugía de colon.
Síndromes de mala absorción: enfermedad celiaca, insuficiencia biliar o pancreática y fístula intestinal, en las diarreas del niño.
El prematuro y recién nacido pueden presentar déficit produciéndose hemorragias, se recomienda el uso de fitomenadiona.
Vitamina D.
Características:
Son sustancias denominadas secoesteroides, es decir, esteroides que poseen un anillo abierto.
Tanto la vitamina D2 o Ergocalciferol, como la D3 o Colecalciferol, se producen por acción de la luz solar sobre los seres vivos:
La primera sobre las plantas a partir del Ergosterol.
La segunda sobre la piel de los animales a partir del 7-deshidrocolesterol.
El 25 hidroxicolecalciferol (Calcifediol o Calcidiol) – 25(OH)D3: es el principal metabolito circulante de la vitamina D3 y el que mejor
expresa el estado de los depósitos de vitamina en un individuo. Estos depósitos dependen fundamentalmente de la exposición a
los rayos solares y, en menor grado, de la dieta.
El 1,25 dihidroxicolecalciferol (Calcitriol) – 1,25(OH)2D3: es el metabolito más activo, y por ello es considerado como la forma hormonal
de la vitamina. Es unas 100 veces más potente que el 25(OH)D3 y actúa con mayor rapidez que cualquier otro derivado. Habrá
deficiencia en pacientes anéfricos o con insuficiencia renal grave y en pacientes con hipoparatiroidismo, ya que la PTH es el
principal factor estimulante de sus síntesis en la célula tubular renal.
Acciones fisiológicas y Mecanismo de acción:
Contribuir al mantenimiento de la homeostasia de la concentración plasmática de calcio y de fosfato, y favorecer la mineralización
ósea.
La vitamina D actúa en tres niveles:
En el intestino: el 1,25(OH)2D3 facilita la absorción de calcio y fosfato en el intestino debido a que aumenta el transporte
transcelular a través de las células de la mucosa.
En el hueso: en disminución de vitamina D aparecen raquitismo y osteomalacia por desmineralización y formación de osteoide;
aumento excesivo provoca reabsorción del hueso con hipercalcemia y toxicidad tisular por exceso de calcio.
En el riñón: se tiende a aceptar que la vitamina D facilita la reabsorción de calcio y fosfatos, al favorecer su reabsorción activa en
el túbulo proximal. En cuanto a los fosfatos, esta acción es inversa a la de la PTH.
La vitamina D y sus metabolitos se absorben en el intestino delgado.
La vitamina D, como sustancia liposoluble que es, se absorbe con las grasas, por vía linfática, requiriendo la presencia de sales biliares.
Los preparados hidroxilados, al ser más polares, pueden absorberse independientemente de las grasas, lo que puede hacerlos
preferibles cuando la malabsorción afecta fundamentalmente a las grasas.
En el plasma está fijada en su mayor parte a una globulina  denominada proteína fijadora de vitamina D (DBP), mayor afinidad por
el derivado 25(OH)D3.
Semivida:
25(OH)D3: 2 – 3 semanas. Su efecto máximo hacia los 15 días.
1,25(OH)2D3: 5 – 8 h. Su efecto máximo se observa a los 3 días.
La vitamina D se almacena en el tejido graso.
La inactivación de los metabolitos de la vitamina D tiene lugar por hidroxilación en le carbono 24 en el riñón.
Exceso de vitamina D: hipervitaminosis en niños tratados con dosis elevadas, pero también se aprecia en adultos.
La dosis causante varía según la sensibilidad particular de cada individuo.
Los primeros síntomas de Hipercalcemia: debilidad, cansancio, fatiga, náuseas, vómitos, por afectación renal, pérdida de la capacidad
de concentrar la orina, con poliuria, polidipsia y nocturia.
Depósito de calcio en tejidos blandos: riñón (nefrocalcinosis), vasos sanguíneos, corazón y pulmón.
Excesivo: Calcitriol y Ca en enfermos con osteodistrofia puede originar hipercalcemia, elevación del complejo iónico Ca/P y
precipitación de cristales en tejidos blandos (córnea, conjuntiva).
Por ello es imprescindible que el índice de Ca x P nunca pase de 70.
Hipoparatiroidismo. Osteomalacia.
Osteodistrofia renal: Osteoporosis.
Contraindicaciones:
Hipercalcemia. Coronariopatía.
Hipervitaminosis D. Aterosclerosis.
Osteodistrofia renal con hiperfosfatemia (riesgo de calcificaciones Hiperfosfatemia, Insuficiencia renal.
metastásicas). Embarazadas.
Precauciones: administración prolongada de dosis altas (1800
UI/día) en niños puede provocar detención del crecimiento.
264
VITAMINAS HIDROSOLUBLES.
Ácido ascórbico.
Química y Fuentes:
El ácido ascórbico o vitamina C es un azúcar ácido derivado del ácido gulónico, que se sintetiza a partir de la glucosa.
Se presenta en forma de cristales blancos o débilmente amarillentos, de sabor marcadamente ácido, se disuelve con facilidad en el
agua, es el antioxidante más poderoso soluble en el agua del cuerpo, pues protege las células del daño por oxidación.
Prácticamente todos los vegetales contienen vitamina C pero son particularmente ricos los cítricos, tomates, moras, melones y
órganos animales como el hígado y los riñones.
Biológicamente se sintetiza en plantas y animales a partir de la glucosa.
Acciones biológicas y mecanismo de acción:
Interviene en la hidroxilación de esteroides suprarrenales, en la hidroxilación de prolina a hidroxiprolina, componente esencial de las
fibras de colágeno y el metabolismo de diversos fármacos.
A nivel de los tejidos, la vitamina C es fundamental para la formación de sustancias intracelulares entre ellas el colágeno, los
proteoglucanos y otros elementos del endotelio capilar y de la matriz dental y ósea.
Favorece la absorción intestinal del hierro y su incorporación a la ferritina.
Hipovitaminosis: la deficiencia en humanos se produce solo tras un periodo de carencia de 3 a 4 meses cuando se agotan las reservas
de esta vitamina.
Hipervitaminosis: (más de 2 g) a dosis altas produce cefalea, fatiga, insomnio, náuseas, vómitos, diarrea, hiperglucemia, entre otros.
Se absorbe rápidamente en el tubo digestivo por un transporte conjunto con Na +, hasta 180 mg donde su absorción es del 80–
90% en no fumadores y del 60–80% en fumadores.
La capacidad de absorción total es de 1,2 g en 24 h. Su depósito corporal es de 20 mg/Kg.
Con niveles plasmáticos normales, de 0,8–0,9 mg/dl, el ácido ascórbico filtrado es reabsorbido en los túbulos renales y por encima de
éste umbral se elimina como tal o en forma de metabolitos.
También se elimina por heces y sudor la fracción no absorbida.
En general es bastante nocivo, a dosis altas puede irritar el tubo digestivo o el epitelio urinario por la acción acidificante de la orina.
No debe utilizarse ascorbato cálcico en pacientes que requieren digitálicos, pues puede producir arritmias cardíacas.
Interacciona con estrógenos e interfiere en varias pruebas de laboratorio (glucemia en sangre y orina, transaminasas óseas, entre
otros).
Para evitar la aparición de escorbuto, bastan diariamente de 50–100 mg, en caso de embarazo se necesitan entre 70–120 mg/día y,
en casos de traumatismos, quemaduras o cirugías se requiere una dosis de 150 mg/día.
No tiene utilidad profiláctica o curativa en el caso del cáncer, asma, ateroesclerosis, tampoco mejora la capacidad para razonar o
pensar.
No evita la aparición de resfriados de origen viral, aunque si se administran de 1–2 g/día durante varios meses, puede reducir la
gravedad de los síntomas.
Tiamina.
Química:
La Tiamina, Vitamina B1, Aneurina o Antiberibérica.
En su forma natural está formada por un núcleo pirimidínico y otro tiazol unidos por un puente metilénico.
Esta vitamina participa en el metabolismo de los hidratos de carbono para la producción de energía.
Cumple un rol importante en el funcionamiento del sistema nervioso.
En la mayoría de los productos animales, el 95 – 98% de la tiamina se encuentra en forma fosforilada, en su mayor parte como
difosfato.
En el organismo se encuentra en la forma de coenzima como pirofosfato de tiamina (cocarboxilada).
Actúa como coenzima en las siguientes reacciones:
Descarboxilación oxidativa de -cetoácidos: principalmente actúa sobre el ácido pirúvico cuya descarboxilación origina
acetilcoenzima A.
Reacción transcetolasa: la tiamin-transcetolasa reacciona con los cetoazúcares.
Se cree que la tiamina está presente en ciertas terminaciones nerviosas, llegándose a pensar que puede formar parte integrante
de los mecanismos moduladores de la transmisión nerviosa.
La tiamina es el factor cuya deficiencia provoca el beriberi en sus diversas formas: “seca” o neurítica, “húmeda” o edematosa por
afectación cardíaca, e infantil.
La mayor parte de los casos de carencia se deben al alcoholismo.
Se absorbe en el intestino delgado por transporte activo para concentraciones menores de 2 uM y por difusión pasiva para
concentraciones superiores.
Varias sustancias entre ellas el alcohol, pueden inhibir el transporte activo.
Se absorben con mayor rapidez los derivados más liposolubles.
El organismo tiene una limitada capacidad para almacenar tiamina.
Buena distribución en todos los tejidos, alcanzándose las mayores concentraciones en hígado, corazón y riñones.
La tiamina en exceso se elimina con rapidez por la orina.
266
Las dosis habituales, incluso altas, son perfectamente toleradas; por vía parenteral se admiten hasta 100 – 500 mg, teniendo en
cuenta que la dosis recomendada es de 30 mg/día.
El requerimiento diario de vitamina B1 es de 0,6 mg en niños; 1,1 mg en mujeres y 1,2 mg en hombres y en mujeres embarazadas o
en etapa de lactancia.
Profilaxis y tratamiento de la deficiencia de tiamina. En alcohólicos crónicos.
Pacientes multicarenciados o con Síndrome de Malabsorción. Beri Beri.
Diarrea prolongada. Además se usa en Polineuropatías.
Nutrición parenteral total. Mialgias y lumbalgias.
Hipertiroidismo.
Riboflavina.
Origen y Química:
La Vitamina B2 pertenece al complejo de vitaminas B y de las vitaminas hidrosolubles (solubles en agua). Es conocida también como
Riboflavina, cuyo nombre deriva del latín flavus, cuyo significado es amarillo, color característico de la misma, es muy sensible a
la luz, sobre todo a pH ácido; es una aoxazina que contiene una molécula de ribosa.
En el organismo las formas activas de la vitamina B2 son el flavinmononucleótido (FMN) y el flavin-adenina-dinucleótido (FAD), grupos
prostéticos de las flavoproteínas que intervienen en las oxidaciones biológicas y en el metabolismo de los aminoácidos.
Actúan en los procesos enzimáticos relacionados con la respiración celular en oxidantes tisulares y en la síntesis de ácidos grasos.
Es necesaria para la integridad de la piel, las mucosas y por su actividad oxigenadora de la córnea para la buena visión. Su presencia
se hace más necesaria cuanta más caloría incorpore la dieta.
Interviene en la transformación de los alimentos en energía, la vitamina es fundamental para la producción de enzimas tiroideas que
intervienen en este proceso.
Ayuda a conservar una buena salud visual.
Conserva el buen estado de las células del sistema nervioso.
Interviene en la regeneración de los tejidos de nuestro organismo (piel, cabellos, uñas).
Produce glóbulos rojos junto a otras vitaminas del complejo B y en conjunto con la Niacina y Piridoxina mantiene al sistema inmune
en perfecto estado.
Complementa la actividad antioxidante de la vitamina E.
La Riboflavina puede ser administrada por vía oral o parenteral.
Su metabolización ocurre en el intestino por transporte activo; el FMN es previamente hidrolizado en Riboflavina libre, pero se vuelve
a fosforilar en la mucosa intestinal mediante la flavina-quinasa.
El FMN en el hígado es transformado en FAD:
La tiroxina regula la flavina-quinasa de los tejidos, facilitando su actividad. La Clorpromazina, análogo estructural de la
Riboflavina, impide la incorporación de la vitamina al FAD.
La Riboflavina se almacena en el riñón, intestino delgado e hígado, pero por su baja capacidad de almacenamiento en los tejidos,
la administración en exceso se pierde con facilidad.
Su excreción es rápida por orina, en su mayor parte en su forma libre, pero también es leche, heces y sudor.
Fuentes:
Fuentes naturales de origen animal: la principal fuente es la leche y sus derivados, el hígado y vísceras, las carnes como la de ternera,
cerdo, cordero y los pescados.
Fuentes naturales de origen vegetal: espinacas, espárragos, aguacates (paltas), levaduras y hongos, germen de trigo y cereales
integrales.
Fuentes artificiales: suplementos en forma de comprimidos: puede encontrarse aislada, solo vitamina B 2 o en conjunto con otras
vitaminas del complejo B, de esta última forma se mejora notablemente la absorción y función, de igual forma que durante
alguna ingesta diaria.
No deben administrarse suplementos de vitamina B2 si no existe un control médico, ya que un exceso de vitamina podría empeorar
el estado de salud de la persona que carece de la vitamina.
Deficiencia de Riboflavina:
Deficiencia puede deberse a:
El uso de algunos medicamentos como: anticonceptivos, antidepresivos, ansiolíticos, etc.
La ausencia de lácteos en la dieta diaria.
Una dieta vegetariana (vegana o exclusiva).
En regímenes no balanceados, alcoholismo crónico, diabetes, hipertiroidismo, estados febriles prolongados, lactancia artificial, estrés
y calor intenso.
Realizar ejercicio físico intenso.
Mala absorción intestinal.
Síntomas:
Ulceraciones en la boca y labios agrietados. Lengua inflamada.
Dificultosa curación de las heridas. Anemia.
Piel aceitosa, grietas en la piel. Debilidad.
Dermatitis. Perturbaciones oculares y urogenitales.
Ojos inflamados y rojizos. Retardo en el crecimiento.
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Arriboflavinosis:
La Arriboflavinosis puede causar debilidad, inflamación/dolor de la garganta, glositis (inflamación de la lengua) estomatitis/queilosis
angular, (grietas en la piel o úlceras en las esquinas de la boca), dermatitis (irritación de la piel) o anemia.
Ictericia neonatal:
Para el tratamiento de la ictericia neonatal por medio de la fototerapia se incluye la suplementación de Riboflavina.
Interacciones:
Las drogas anticolinérgicas pueden afectar la absorción de Riboflavina.
La doxorrubicina puede disminuir los niveles de Riboflavina.
El metotrexato puede inhibir los efectos de la Riboflavina en el cuerpo.
La Fenitoína puede alterar los niveles de Riboflavina.
Los diuréticos Tiazidas pueden incrementar la pérdida de Riboflavina en la orina.
Los medicamentos antipsicóticos de Fenotiazina pueden reducir los niveles de Riboflavina.
Se emplea para tratar o prevenir deficiencias dietéticas, a la dosis de 5 – 10 mg/día.
Ácido nicotínico.
Existe como 2 compuestos similares: el Ácido Nicotínico y su amida la Nicotinamida (niacina), que proceden de conversión del
triptófano dietaria.
El ácido nicotínico también se conoce como niacina (nicotinamida) término introducido para evitar confusión entre la vitamina y la
nicotina alcaloide y dieta o Vitamina B3.
Es una Antipelagra.
Vitamina hidrosoluble que forma parte del complejo B y que es necesaria para muchos aspectos de la salud, el crecimiento y la
reproducción.
¿Qué es una pelagra?
Síndrome de deficiencia de niacina: la pelagra es bastante rara, quizá como resultado directo de la introducción de complementos de
ácido nicotínico en la harina.
Se caracteriza por dermatitis, diarrea, demencia y “death” (las 4D), eritema escamoso o erosionado, hiperpigmentado (cara, parte
anterior del cuello, antebrazos y dorso de las manos). Collar de Casals “piel de ganso”, las palmas están amarillas y hay líneas
transversales opacas en las uñas. Síndrome oro-oculo-genital.
Química:
El ácido nicotínico funciona en el organismo después de la conversión en dinucleótido de nicotinamida y adenina (NAD) o fosfato de
dinucleótido de nicotinamida y adenina (NADP).
¿Cómo se obtiene la niacina?
El ácido nicotínico (vitamina B3) se obtiene a partir de hígado, carne, pescado, aves, granos intestinales, panes, cereales enriquecidos,
nueces, huevos y legumbres y productos lácteos.
Se absorbe muy bien en el tubo digestivo (difusión pasiva) vía oral.
Se distribuye a través de los tejidos (cerebro puede depender de sistemas de transporte saturables).
Semivida corta.
Forman metabolitos inactivos (N-metilnicotinaminda, ácido nicotinurico, otros).
Rubor. Náuseas, vómitos, diarrea. Dolor de cabeza.
Sequedad o erupción cutánea. Alta concentración de azúcar en sangre. Ritmo cardíaco anormal (arritmia).
Precauciones:
A dosis altas daño hepático, erupción cutánea.
Dietas en base a maíz.
Pelagra.
Síntomas: inflamación de la piel, problemas digestivos y deterioro mental, atribuibles, tríada que suele denominarse dermatitis,
diarrea y demencia, o las “tres D”; ocurre más a menudo en el alcoholismo crónico, desnutrición caloricaproteínica y
deficiencias de múltiples vitaminas.
Colesterol y Lipidemias.
Alteraciones en el metabolismo del triptófano (ejemplo: carcinoide, síndrome de Hartnup, otros).
Malabsorción gástrica.
Contraindicaciones:
Úlcera péptica.
Piridoxina.
Química:
La vitamina B6 comprende 3 formas derivadas de la 3-hidroxi-2-metilpiridina:
Piridoxina (Piridoxol) – Plantas.
Piridoxal (Piridoxal-5-fosfato) – Animales.
Piridoxamina (Piridoxamina-5-fosfato)) – Animales.
Funcionan como coenzimas de numerosas enzimas.
Producto comercial disponible: Clorhidrato de piridoxina.
Existen varios análogos con capacidad antagonista que:
Compiten con los sitios de fijación de la apoenzima.
Reaccionan con el Piridoxal-5-fosfato para formar compuestos inactivos. Ejemplo: Desoxipiridina (L-dopa, cicloserina, Isoniazida,
penicilamina y otros).
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Fuentes naturales de Piridoxina:

Carne, hígado, harina y cereales integrales, verduras, semillas y frutos secos, pero el producto es lábil y puede inactivar parcialmente
con la cocción de los alimentos, la luz UV y la oxidación.
Actúa prácticamente en todas las reacciones metabólicas de los aminoácidos:
Aminotransferasas. Síntesis de 5-hidroxitriptamina. Desulfuración de la cisteína y de la
Desaminación oxidativa. Síntesis de Noradrenalina. homocisteína.
Descarboxilación. Conversión del Triptófano en ácido Biosíntesis de porfirinas.
Desulfuración. nicotínico. Fosforilación del glucógeno.
Déficit de vitamina B6:
Anemia hipocrómica microcítica. Hiperirritabilidad. Neuritis periférica.
Pérdida de peso. Convulsiones epileptiformes (niños). Alteraciones de la piel.
Vómitos. Signos de depresión y confusión.
Buena absorción por todas las vías (yeyuno).
En el plasma se fija a proteínas.
Se distribuye por todos los tejidos, principalmente en los músculos.
Vía de eliminación: renal (ácido 4-piridóxico).
Interacciones: incrementa el metabolismo de la L-dopa, reduciendo su actividad.
Necesidades diarias: 2 – 3 mg/día (embarazo y lactancia).
Debe administrarse a pacientes que reciben tratamiento con fármacos que alteran la actividad de la piridoxina:
Isoniazida. Penicilamina. Estrógenos.
Cicloserina. Hidralazina.
Anemia sideroblástica.
Errores congénitos del metabolismo caracterizados por:
Homocisteinuria. Aciduria xantinúrica. Cistationinuria.
Cuadros de carácter neurológico.
Ácido pantoténico.
Química:
Formado por la condensación de la B-alanina y un dihidroxiácido denominado ácido pantoico.
Forma comercial es el pantotenato cálcico.
El ácido pantoténico, también llamado vitamina B 5, es una vitamina hidrosoluble que participa en el ciclo de Krebs de producción de
la energía.
Se encuentra presente en numerosos alimentos.
A diferencia de otras vitaminas, el ácido pantoténico no tiene unos requerimientos diarios mínimos, debido a que es muy poco
probable que se presente una deficiencia aislada de esta vitamina en ausencia de otras deficiencias por su abundancia en los
alimentos.
Forma parte de la coenzima A, participando así en las transferencias del grupo acilo, sirviendo como donador y receptor de H+.
Es un cofactor esencial para las reacciones de acetilación que se dan en un gran número de procesos metabólicos como la
gluconeogénesis, el ciclo de Krebs, la síntesis y la degradación de los ácidos grasos.
También se requiere para la síntesis de esteroides, hormonas, porfirinas, acetilcolina y otros muchos compuestos. El ácido
pantoténico es esencial para la función de la piel.
Existe otra forma de asociación: la 4-fosfopantoteina se encuentra ligada a una proteína transportadora de grupos acilo que interviene
en la síntesis de ácidos grasos.
El hígado, la levadura y el salmón tienen concentraciones elevadas de ácido pantoténico, pero la mayoría de los alimentos, como las
verduras, los lácteos, los huevos, los cereales y la carne también contienen algo de ácido pantoténico.
Su deficiencia produce:
Sensación urente en los pies. Parestesia.
Fatiga. Desordenes gastrointestinales.
Debilidad muscular. Disminución en la producción de anticuerpos.
Depresión. Aumento de la sensibilidad a la glucosa.
Insomnio. Disminución en la respuesta eosinopenica a la ACTH
Vómitos.
El ácido pantoténico se suele administrar oralmente.
La absorción gastrointestinal es rápida y el producto se distribuye ampliamente formando parte de la coenzima A.
Los mayores niveles se observan en el hígado y en las glándulas adrenales.
No se conoce su metabolismo.
Aproximadamente el 70% de la dosis es eliminada por vía renal sin alterar, y el 30% en las heces.
El ácido pantoténico se excreta en la leche materna.
El ácido pantoténico en muy grandes cantidades (varios gramos al día) puede causar diarrea.
Se utiliza en el tratamiento de la deficiencia en vitamina B. Por vía oral en adultos y niños las dosis son de hasta 100 mg/día en
combinación con otras vitaminas del complejo B.
261
UNIDAD 67
HIERRO.
1. Hierro en el organismo: necesidades y metabolismo.

 El hierro es indispensable en la composición y la función de la hemoglobina, elemento esencial de transporte de oxígeno a los
tejidos, la mioglobina, las enzimas con estructura hem (citocromos, catalasas y peroxidasas) y las enzimas metaloflavoproteínas
(xantinooxidasa y otras oxidasas mitocondriales).
 El 80% se destina a la función eritrocítica, de ahí que sea la anemia la manifestación más fácilmente visible cuando existe una
deficiencia de hierro por un desequilibrio entre la ingesta y la pérdida.
 El organismo humano permite:
- que se pierda muy poco hierro en su recambio, alrededor de 1 mg al día en un adulto normal, a través de los hematíes que
se eliminan por vía digestiva y de las células epiteliales que se descaman.
- en la mujer menstruante, la pérdida aumenta: 0,5 – 2 mg más por día de menstruación; si toma anticonceptivos que facilitan
el manchado diario o utiliza dispositivos intrauterinos, las pérdidas pueden ser aún mayores.
- en el embarazo, las mujeres ceden 3 – 4 mg/día al feto.
 El hierro se absorbe en el duodeno y en la primera porción del yeyuno, de donde pasa directamente al plasma.
 En el plasma, el hierro es transportado en asociación a una 1-glucoproteína, la transferrina, que es sintetizada en el hígado, y
su síntesis aumenta en respuesta a un déficit de hierro, al embarazo y a los estrógenos.
 Dentro del organismo:
- Mayor fracción de hierro corresponde a la hemoglobina (2,5 g en total).
- La mioglobina y enzimas contienen el 12% del hierro total (138 mg).
- El resto se encuentra en forma de depósito asociado a proteínas, principalmente en el sistema reticuloendotelial y en los
hepatocitos. La principal proteína es la ferritina, en cuyo interior se aloja el hierro en forma de fosfato de óxido férrico
hidratado. Cuando las moléculas de ferritina se agregan, constituyen moléculas de hemosiderina.
2. Química.
a. Forma inorgánica: son solubles y pueden ser:
 Ferrosos: sulfato, succinato, gluconato, fumarato.  Férricos: citrato férrico amoniacal y cloruro.
b. Forma orgánica:
 Hierro hémico: es de origen animal y se absorbe en un 20 a 30%. Su fuente son las carnes (especialmente las rojas).
 Hierro no hémico: proviene del reino vegetal, es absorbido entre un 3 y un 8% y se encuentra en las legumbres, hortalizas de
hojas verdes, salvado de trigo, los frutos secos, las vísceras y la yema de huevo.
3. Funciones.
 Transporte y depósito de oxígeno en los tejidos.  Antioxidante.
 Metabolismo de energía.  Síntesis de ADN.
 Destoxificación y metabolismo de medicamentos y contaminante ambientales.
 Regulación de los mecanismos bioquímico del cerebro, en la producción de neurotransmisores y otras funciones encefálicas
relacionadas al aprendizaje y la memoria.
 La enzima mieloperoxidasa (en su composición tiene un grupo hemo) está presente en los neutrófilos que forman parte de las
células de la sangre encargadas de defender al organismo contra las infecciones o materiales extraños.
4. Fuentes naturales de Hierro.
a. Alimentos con hierro no hémico. b. Alimentos ricos en hierro hémico.
 Cereales, 100% fortificados con hierro.  Hígado de pollo, cocido.
 Avena instantánea, fortificada con agua.  Almejas y otros moluscos, enlatados.
 Semillas de soja, hervidas. Lentejas, hervidas.  Carne de pavo, cocida.
 Espinaca, fresca, hervida, escurrida.  Carne de vaca, picada 80% magra.
 Frijoles/judías, hervidas. Habas, hervidas.  Hígado de vaca, cocido.
 Sémola, blanca, enriquecida, preparada con agua.  Pollo, pechuga asada.
 Pasas de uva, sin semilla. Almendras, pistachos.  Carne de cerdo, asada.
 Pan de harina integral/harina blanca.  Atún, enlatado en agua.
 Yema de huevo.
 Administración vía oral, infrecuentes por vía parenteral.
- I.M.: Hierro Dextrano, Sorbitol y Poliisomaltosa.
- E.V.: Sacarato Óxido de Hierro, Hierro Dextrano y Dextriferrona.
 Se absorbe mejor en medio ácido y su administración con agua produce trastornos gástricos.
 Mejor administración con sales ferrosas que férricas.
 El hierro se absorbe en forma diferente según sea hierro hémico o hierro no hémico. En promedio solo se absorbe el 10 – 15%
del hierro ingerido a través de la dieta.
- Para mejorar la absorción del hierro no hémico siempre es bueno consumir conjuntamente alimentos que contengan
vitamina C.
- Los inhibidores de la absorción de hierro no hémico son: el té, café, la leche bovina, la clara de huevo, los productos de soja.
- El hierro hémico es fácil de absorber mientras que el hierro no hémico es convertido por medio de ácido clorhídrico presente
en el estómago a hierro ferroso y así es capaz de ser absorbido en el intestino delgado.
 Se excreta principalmente por las heces.
271
6. Interacciones.
a. Aumentan la absorción:
 Vitamina C (ácido ascórbico): mejora la absorción no hémico ya que convierte el hierro férrico de la dieta en hierro ferroso, el
cual es más soluble y puede atravesar la mucosa intestinal.
 Otros ácidos orgánicos: ácido cítrico, ácido láctico, ácido málico también benefician la absorción de hierro no hémico.
 Proteínas de la carne.
 Vitamina A: mantiene al hierro soluble y disponible para que pueda ser absorbido ya que compite con otras sustancias,
polifenoles y fitatos, que unen hierro y lo hacen poco absorbible. La combinación de vitamina A con hierro se usa para mejorar
la anemia ferropénica (por deficiencia de hierro).
b. Reducen la absorción:
 Ácido fítico (fitatos): se encuentran en arroz, legumbres y granos enteros. Si bien las legumbres y los cereales tienen alto
contenido de hierro no hémico, no se los considera una buena fuente de hierro ya que también son ricos en fitatos, los que
inhiben la absorción del hierro no hémico.
 Taninos: se encuentran en algunas frutas, vegetales, café, té (negro, verde), vinos, chocolate, frutos secos y especias (orégano).
 Proteínas vegetales: las proteínas de la soja (tofu) tiene un efecto inhibitorio en la absorción del hierro no hémico que no depende
del contenido de fitatos.
 Calcio: cuando el calcio se consume junto al hierro en una comida, el calcio disminuye la absorción de hierro hémico como el no
hémico.
7. Reacciones adversas y Toxicidad.
 Pirosis.  Estreñimiento.  Manchas hipocrómicas en cara por
 Náuseas.  Diarreas. alergia al hierro, en general
 Molestia en parte alta del estómago.  Coloración negruzca de los dientes. pruriginosas.
 Toxicidad:
- Se puede producir una sobredosis de hierro (toxicidad aguda) en los niños menos de 6 años ante una ingesta accidental de
suplementos de hierro dando vómitos, diarrea, dolor abdominal llegando a dificultades respiratorias, coma y muerte.
- Altas dosis de suplementos de hierro en adultos pueden traer complicaciones gastrointestinales como constipación, náuseas,
vómitos, diarrea, especialmente si son tomados con el estómago vacío.
8. ¿Quiénes necesitan dosis extras de hierro para prevenir su deficiencia?
 Mujeres embarazadas.  Mujeres en edad reproductiva.
 Bebes prematuros o con bajo peso al nacer.  Individuos con alteraciones gastrointestinales.
 Niños entre 6 meses y 4 años: debido al rápido  Individuos con fallo renal.
crecimiento que se produce durante esta etapa.  Individuos con pérdida crónica de sangre.
 Adolescentes.  Vegetarianos.
9. Enfermedades por deficiencia de hierro:
 Anemia:
 Anemias por pérdida de sangre.  Anemias secundarias.
 Anemias por deficiente producción de glóbulos rojos.  Anemia por enfermedades crónicas.
 Anemias hemolíticas.  Anemia por déficit de eritropoyetina.
 Anemia ferropénica.
271
UNIDAD 68
FARMACOLOGÍA DE LA HEMOSTASIA I.
 HEMOSTASIA:
 Conjunto de mecanismos que el organismo pone en juego, para evitar la pérdida de sangre, cuando se dañan los vasos sanguíneos
 Los fenómenos básicos son:
- Vasoespasmo. - Coagulación de la sangre.
- Tapón plaquetario. - Fibrinólisis.
 El Vasoespasmo es la reacción hemostática inmediata a la lesión vascular.
 Pocos segundos más tarde, las plaquetas se adhieren a la superficie lesionada, liberan el contenido granular permitiendo la
agregación de más plaquetas.
 Finalmente se produce la coagulación de la sangre, que termina por consolidar el tapón plaquetario.
 La protrombina se convierte en trombina y ésta transforma el fibrinógeno en fibrina, formando una malla en donde quedan
atrapados elementos nucleados de la sangre y plaquetas.
 Como la extensión del trombo debe quedar limitada a la zona lesionada, entran en funciones los inhibidores de la coagulación.
 La transformación del plasminógeno en plasmina produce fibrinólisis que reduce el tamaño del trombo.
 TROMBOSIS:
 Proceso patológico en el cual un agregado de plaquetas o fibrina ocluye un vaso.
 Puede ser arterial o venoso. Importante porque las características, consecuencias y enfoques farmacológicos pueden variar de
acuerdo a la localización del trombo.
 El trombo venoso es rojo y friable, constituido por glóbulos rojos y plaquetas englobados en una red de fibrina. En su génesis
participan la estasis y la hipercoagulabilidad de la sangre. Las plaquetas no desempeñan un rol importante en la formación del
trombo venoso. El principal peligro lo constituye la embolización a distancia, fundamentalmente el pulmón.
 El trombo arterial es básicamente un trombo plaquetario. Las alteraciones del endotelio vascular juegan un rol primordial al
permitir la activación de las plaquetas que se adhieren y agregan al sitio lesionado. El trombo formado produce la obstrucción
parcial o total del flujo sanguíneo con la consiguiente isquemia o infarto de la zona irrigada por el vaso. Cuando asientan en el
corazón la embolización a distancia puede producir una complicación grave.
 PATOLOGÍAS BENEFICIADAS CON TRATAMIENTO ANTICOAGULANTE, FIBRINOLÍTICO O ANTIAGREGANTE PLAQUETARIO:
 Tromboembolismo venoso:  Cirugía de revascularización coronaria:
 Prevención y tratamiento de la trombosis venosa  Prevención de oclusión puentes de safena.
profunda.  Fibrilación auricular crónica.
 Enfermedad arterial coronaria:  Válvulas cardíacas protésicas.
 Angina inestable.  Valvulopatías cardíacas.
 Infarto Agudo de Miocardio.  Miocardiopatías dilatadas.
 Prevención de la trombosis mural.  Accidentes isquémicos transitorios.
 Prevención de reinfarto y muerte.  Embolia cerebral.
 Otros usos.
 INHIBIDORES DE LA COAGULACIÓN:
 1 antitripsina.  2 antiplasmina.  Proteína C.
 2 macroglobulina.  Antitrombina III.  Proteína S.
 Prostaciclina (PGI 2).
A. FARMACOLOGÍA DE LA COAGULACIÓN.
Anticoagulantes Parenterales Anticoagulantes Orales

HEPARINAS Antivitaminas K:
No fraccionadas: Warfarina sódica.
Heparina cálcica. Heparina sódica. Acenocumarol.
Bajo peso molecular: Fenprocumon
Enoxaparina. Bemiparina. Tecarfarina.
Daltaparina. Tinzaparina. Nuevos ACO:
Nadroparina. a- Inhibidor directo de Trombina: Dabigatrán.
Fondaparinux. b- Antagonistas directos del factor Xa (xabanes):
Otros: Rivaroxabán.
Lepirudina. Argatroban. Apixabán.
Desidurina. Drotecogin alfa. Endoxabán.
Bivalirudina. Betrixabán.
272
1. Anticoagulantes Parenterales Indirectos: Heparina.

a. Características químicas, origen y síntesis:
 La molécula de heparina pertenece a la familia de los glucosaminoglucanos.
 Está formada por unidades repetitivas de un disacárido que contiene un derivado de aminoazúcar (glucosamina o galactosamina),
y al menos uno de los azúcares tiene un grupo carboxilo o sulfato cargado negativamente.
 La heparina no fraccionada (HNF): es una mezcla heterogénea de mucopolisacáridos ácidos sulfatados. Se extrae de la mucosa
intestinal del cerdo o del pulmón bovino.
 Las heparinas de bajo peso molecular (HBPM): se preparan a partir de heparina no fraccionada por medio de separación física
de cadenas de peso molecular bajo.
 La acción fundamental de la heparina como anticoagulante consiste en unirse a la antitrombina III (AT III) y provocar en ella un
cambio conformacional, merced al cual acelera unas 1.000 veces la velocidad con que la AT III inactiva varias enzimas de la
coagulación: IX, X, XI y XII.
 La AT III es una glucoproteína que inactiva varias serina-proteasa.
 La principal diferencia ente la HNF y la HBPM consiste en su comportamiento frente al factor Xa y la trombina.
c. Acciones farmacológicas:
 Heparina impide la coagulación de la sangre in vitro e in vivo.
 In vitro alarga el tiempo de coagulación.
 In vivo, por vía intravenosa, alarga el tiempo el tiempo de coagulación y el tiempo de tromboplastina parcial.
 Potencia y acelera la acción de Antitrombina III (2 globulina que inhibe distintas enzimas que son factores de coagulación
activados).
 Puede desprenderse de una Antitrombina III y unirse a otra Antitrombina III, conocida como “Acción Catalítica de la Heparina”.
d. Modo de acción:
 Prevención de la conversión de protrombina en trombina: al inhibir la formación del activador de la protrombina o protrombinasa
(al estar inhibidos los factores IXa, XIa y XIIa del sistema intrínseco de coagulación y el factor Xa de la vía común de la coagulación.
- Así la heparina alarga el tiempo de coagulación y el tiempo de tromboplastina parcial, que miden el sistema intrínseco y la
vía común de coagulación.
 Antagonismo con la trombina: en concentraciones en elevadas inhibe a la trombina o Factor Iia, impidiendo la conversión del
fibrinógeno en fibrina.
 Acción sobre las plaquetas: inhibe la adhesión, agregación y liberación del Factor III. A dosis elevadas se alarga el Tiempo de
sangría.
- Libera de los tejidos y activa a la lipasa lipoproteica estimulando su acción clarificante: la lipasa proteica disminuye la turbidez
del plasma luego de una ingesta rica en grasas y también el número de moléculas gigantes de prebetalipoproteínas (ricas en
triglicéridos).
- Puede haber Hiperlipemia de rebote.
e. Características farmacocinéticas:
 La vía de elección es la intravenosa en infusión continua o intravenosa intermitente.
 Por vía subcutánea tiene una biodisponibilidad del 22 al 40%.
 Por Vía I.M.: irritante, retraso en comienzo de acción y puede dar hemorragias.
 Por vía I.V.: 10.000 UI (100 mg) comienza a actuar en segundos, alcanza efecto máximo en 5 – 10 min. y dura 2 – 3 h.
 Pasa todos los tejidos: hígado, riñones, bazo.
 Depurada y degradada por el Sistema Retículo Histiocitario y el hígado por la heparinasa.
 Vida media se acorta en pacientes con embolia pulmonar y se prolonga en pacientes con cirrosis hepática o insuficiencia renal.
 Excreción renal es menor al 5% en forma no modificada.
Características Heparina Heparina BP Fondaparinux

Origen Biológico Biológico Sintético
PM (D) 15.000 5.000 1.500
Blanco Factor Xa y IIa Factor Xa y IIa Factor Xa
Biodisponibilidad 30% 90% 100%
Vida Media (h) 1 4 17
Excreción renal No Sí Sí
Efecto del antídoto Completo Parcial Ninguno
Trombocitopenia -5% -1% -1%
273
f. Reacciones adversas:
 La más frecuente e importante es la hemorragia (1 – 5%).
 Alergia, alopecia, osteoporosis y fracturas espontáneas.
 Puede producir dos tipos de trombocitopenia:
- de aparición temprana, leve y reversible.
- más grave, conocida como trombocitopenia inducida por heparina (TIH).
 La osteoporosis puede aparecer después de tratamientos prolongados (más de 3 meses) y a dosis elevadas.
 Si se presenta hemorragia hay que administrar sulfato de protamina, péptido
altamente básico, que se combina con la heparina para formar un complejo
estable sin actividad anticoagulante.
 Enfermedades hemorrágicas:
- Púrpura.
- Hemofilia.
- Ictericia.
- Hemorragia digestiva.
- Hemorragia genitourinaria.
 Amenaza de aborto.
 Luego de operaciones neurológicas u oculares.
2. Anticoagulantes parenterales directos.
 Lepirudina: inhibidor directo de la trombina. Derivado de hirudina.
 Desirudina: tiene un grupo sulfato Tir comparado con hirudina.
 Bivalirudina: sintético, inhibe directamente la protrombina por un mecanismo semejante a la Lepirudina.
 Argatrobán: se une al sitio catalítico de la trombina.
 Drotecogin alfa: es una proteína C activada de humanos obtenida por ingeniería genética que actúa por inactivación proteolítica
de factores Va y VIIIa con acción antiinflamatoria.
 Antitrombina humana: por ingeniería genética.
 Indicaciones de los Anticoagulantes Parenterales:
 Trombosis venosas, poco en las arteriales.
 Trombosis coronaria, muy discutida.
 Circulación extracorpórea durante cirugía cardíaca mayor.
 Coagulación intravascular diseminada: al inhibir la coagulación impide la deplección de fibrinógeno y de los factores V y VIII.
3. Anticoagulantes orales.
a. Antivitaminas K.
 En la actualidad existen los siguientes grupos:
 Derivados de la 4-hidroxicumarina:
 Dicumarol.  Dicumalona.  Fenprocumón.
 Acenocumarol.  Warfarina.  Biscumacetato.
 Derivados de indán-1,3-diona:
 Fenindiona.  Difenadiona.
 Mecanismo de acción:
 Reducen la cantidad de factores dependientes de la vitamina K (factores II, VII, IX y X).
 Para ser activos, estos factores requieren una modificación, dependiente de la vitamina K, que consiste en la
gamma-carboxilación de varios residuos de ácido glutámico en su amino terminal.
 Vitamina K se oxida hacia una forma epóxido, que entonces debe sufrir reducción enzimática (vitamina K epóxido reductasa)
para restablecer su actividad funcional.
 Los anticoagulantes orales inhiben de manera específica la actividad de esta reductasa y previenen la reducción enzimática de la
vitamina K que de esta manera se inactiva.
 Con la inhibición de la reductasa, el epóxido vitamina K no puede reciclarse a la forma hidroquinona. Se agota el factor activo
para la reacción de carboxilasa.
 En ausencia de vitamina K funcional, las formas descarboxiladas de los factores son liberadas en la circulación. Son moléculas
incompletas e inactivas para la coagulación.
 Por un mecanismo similar reducen los valores de la proteína C y S, los cuales son inhibidores de la coagulación dependientes de
la vitamina K.
 El efecto anticoagulante solo se produce in vivo, luego de varios días de administración del fármaco.
 Factores dependientes de vitamina K.
 Vida media plasmática:
- Factor VII: 4 – 6 h. - Factor IX: 20 – 30 h. - Factor II: 70 – 90 h.
- Proteína C: 4 – 6 h. - Factor X: 30 – 40 h.
 Todos se absorben bien por vía oral.  Se eliminan principalmente por metabolización hepática.
 Biodisponibilidad del 100%.  Atraviesan la barrera placentaria y ejercen efectos en el feto
 Se unen intensamente a proteínas plasmáticas: (95%). donde puede producir graves anomalías óseas.
274
 Complicaciones hemorrágicas frecuentes:
- Hematuria micro o macroscópica. - Hematomas subcutáneos. - Hemorragia subconjuntival.
 Menos frecuentes:
- Hematemesis y melena. - Hemorragia intramuscular. - Hemorragia pericárdica.
- Hemorragia cerebral. - Hemoperitoneo.
- Hematoma subdural. - Hemorragia retroperitoneal.
 Complicaciones no hemorrágicas:
- Ulceraciones en la boca. - Caída del cabello. - Malformaciones congénitas.
 Hemorragias, necrosis cutánea, urticaria, fiebre, alopecia, alteraciones del desarrollo óseo prenatal, efectos potenciales sobre la
masa ósea del adulto.
 Interacciones:
 Administración y dosis:
 Se administran por vía oral. El efecto pleno se observa luego de varios días
de administración.
 El tiempo de protrombina es el parámetro de laboratorio que indica la
intensidad del efecto anticoagulante.
 La dosificación debe ajustarse para mantener el tiempo de protrombina
entre 2 a 3 de RIN (International Normalized Ratio).
 Reversión de la acción:
 Suspensión de la administración.
 Administración de vitamina K.
 Plasma fresco congelado.
 Concentrado de factores.
b. Inhibidores directos de la trombina.
 Molécula sintética de 4,715 D que actúa sobre la trombina de forma muy
selectiva, competitiva y reversible, bloqueando tanto la trombina libre
como la unida al coágulo, e interfiere en la activación plaquetaria y en la
de los factores de coagulación.
 Dabigatrán etexilato:
 Es un profármaco que, por vía oral y tras su absorción, es hidrolizado en Dabigatrán, inicialmente a nivel gastrointestinal y
finalmente en el hígado.
 Biodisponibilidad oral: 6,5%. La concentración plasmática alcanza su nivel máximo al cabo de 2 h.
 Semivida es de 12 – 17 h. Unión proteica: 35%. Se elimina por vía renal en un 80%, y el resto por la bilis.
 Los alimentos no afectan a su absorción.
 Se recomienda evitar su administración conjuntamente con inductores de la glucoproteína-P (Rifampicina, Fenitoína y otros).
 No debe utilizarse durante el embarazo, lactancia e insuficiencia renal grave.
 El efecto adverso más destacable es la hemorragia.
 Su empleo está aprobado para la prevención primaria de episodios tromboembólicos en pacientes sometidos a cirugía ortopédica
de cadera y rodilla.
c. Inhibidores del factor Xa. (xabanes)
 Son inhibidores irreversibles del factor Xa:
- Rivaroxabán. - Apixabán. - Endoxabán.
 Inicio de acción: 3 h.
 Vida media: 7 – 11 h.
d. Otros anticoagulantes orales.
 Fenprocumon: vida media: 10 a 24 h. Inicio: 48 h. D: 2.
 Acenocumarol: vida media: 5 días. Inicio: 4 días. Duración: 14.
271
B. FARMACOLOGÍA DE LA FIBRINÓLISIS.
1. Fármacos Fibrinolíticos activadores de la fibrinólisis.
 Estreptocinasa (SK).  Urocinasa y derivados.
 Anistreplasa.  Reteplasa, Tenecteplasa, Lanoteplasa.
 Estafilocinasa.  Activador tisular del plasminógeno o Alteplasa (rt-PA).
 Actúan directa o indirectamente como elementos activadores del plasminógeno.
 El objetivo es lograr la lisis terapéutica de los trombos patológicos que asientan en arterias y venas.
 Las drogas trombolíticas son activadores del plasminógeno con un mecanismo de activación diferente para cada compuesto.
b. Características farmacocinéticas:
 Deben administrarse por vía parenteral, intravenosa o Intraarterial.
 Estreptocinasa: semivida en dos fases: 1ra: 18 min. 2da: 80 min.
 Urocinasa: semivida: 10 – 20 min.
 Anistreplasa: semivida: 105 min.
 Alteplasa: semivida en dos fases: 1ra: 4 min. 2da: 30 min.
 Reteplasa: semivida en dos fases: 1ra: 14 min. 2da: 175 min.
 Las más frecuentes son las complicaciones hemorrágicas.
 Pueden provocar un estado proteolítico en la sangre, caracterizado por la
degradación de la fibrina y fibrinógeno, de los factores de la coagulación V y
VIII, todo ello contribuye a hacer la sangre hipocoagulable y a reducir la
agregabilidad de plaquetas.
 La Estreptocinasa y la Anistreplasa pueden producir reacciones alérgicas.
d. Indicaciones de los Fibrinolíticos:
 IAM (dentro de las 6 h).  TVP.
 TEP.  Trombosis vena central de la retina.  ACV isquémico.
2. Fármacos inhibidores de la fibrinólisis.
 Ácido tranexámico.  Ácido -aminocaproico.
 Son inhibidores de la activación del plasminógeno y de esta manera impiden o retardan la disolución fisiológica de los coágulos
formados.
271
UNIDAD 69
FARMACOLOGÍA DE LA HEMOSTASIA II.
A. ANTIAGREGANTES PLAQUETARIOS.
1. Clasificación.
a. Interferencia en la vía del ácido araquidónico:
 Por inhibición de la ciclooxigenasa (COX-1):
 Ácido acetilsalicílico.  Triflusal.  Indobufeno.
 Sulfinpirazona.  Flurbiprofeno.
b. Interferencia con la función del complejo GP IIb/IIIa:
 Por inhibición de mecanismos dependientes de ADP:
 Ticlopidina.  Clopidogrel.  Prasugrel.
 Antagonistas del complejo:
 Anticuerpos monoclonales de naturaleza quimérica:
- Abciximab.
 Péptidos sintéticos que contienen la secuencia GRD e inhibidores no peptídicos:
- Tirofibán. - Eptifibatida.
 Péptidos naturales que impiden la fijación de proteína:
- Desintegrinas.
c. Modulación de mecanismos relacionados con el AMPc y el GMPc:
 Por modulación de las ciclasas:
 Prostaciclina (PGI2) y derivados: Iloprost.
 Por inhibición de fosfodiesterasas:
 Dipiridamol.  Cilostazol.
2. Ácido acetilsalicílico.
 Inhibe la agregación provocada por ADP y colágeno.
 Produce una inhibición irreversible de las ciclooxigenasas, por acetilación de ambas isoformas.
 Dosis pequeñas de AAS inhiben de forma eficaz y en mayor grado el TXA2 que la PGI2.
 La inhibición de TXA2 llega a durar varios días.
 Se acepta que dosis bajas que las superiores a 325 mg/día para maximizar su eficacia minimizando su toxicidad, sobre todo
gastrointestinal.
 Basta administrar una sola dosis al día y su efecto se mantiene aproximadamente 10 días.
3. Tienopiridinas: Ticlopidina, Clopidogrel y Prasugrel.
 Tienopiridínicos que poseen una actividad antiagregante de amplio espectro.
 El Clopidogrel aventaja a la Ticlopidina en que es 40 veces más activo, tiene una acción más prolongada y es mejor tolerado.
a. Propiedades farmacológicas y mecanismo de acción:
 Antagonizan de forma poderosa, selectiva y no competitiva, la agregación plaquetaria provocada por ADP. Todas las acciones
que directa o indirectamente utilicen el ADP para provocar la agregación de las plaquetas serán inhibidas por estos compuestos.
 Interfieren en el proceso por el que la activación de receptores ADP activan los sitios de fijación para el fibrinógeno, impidiendo
así la fijación del fibrinógeno al complejo GP IIb/ IIIa.
 La acción antiagregante máxima de la Ticlopidina se aprecia a los 3-5 días.
 En el caso del Clopidogrel, la inhibición plaquetaria plena tarda 4-7 días.
 El Prasugrel tiene un inicio de acción más rápido y alcanza una inhibición de la agregación plaquetaria inducida por ADP completa
y más consistente que el Clopidogrel.
 Ticlopidina:  Clopidogrel:  Prasugrel:
 Administración vía oral.  Semivida: de 8 h.  Unión proteica: 98%.
 Unión Proteica: 95%.  Eliminación: vía renal (50%).  Semivida: 4 h.
 Semivida: 25 – 40 h.  Vía de eliminación: renal
 Son de localización gastrointestinal, también reacciones dérmicas y hemorrágicas: epistaxis, equimosis y menorragia.
 Las más graves son hematológicas.
 También causa diarreas.
d. Indicaciones:
 Prevención de ictus.  IAM.  Implantación de stent coronario.
277
4. Antagonistas del complejo GP IIb/IIIa.

 Importancia del complejo GP IIb/IIIa en la agregación plaquetaria, su bloqueo directo constituye una buena estrategia de acción
antiagregante.
 El Abciximab: es un anticuerpo monoclonal, molécula híbrida producida por recombinación genética, prolongación del
tiempo de hemorragia.
 El Tirofibán: es un antagonista sintético no peptídico.
 La Eptifibatida: es un péptido cíclico de pequeño tamaño
 Las complicaciones más frecuentes son las hemorragias.
5. Otros fármacos antiplaquetarios.
 El Dipiridamol es un compuesto piridopirimidínico.
 Tiene un efecto inhibidor moderado sobre la agregación plaquetaria provocada por ADP y reduce la fase de liberación.
 Acción inhibidora que el fármaco ejerce sobre la fosfodiesterasa, con el consiguiente aumento del AMPc intraplaquetario.
 Las reacciones adversas son cefaleas, enrojecimiento de la cara por vasodilatación, diarrea y palpitaciones.
B. ANTIFIBRINOLÍTICOS.
 Ácido Tranexámico.  Ácido-ε-aminocaproico.  Ácido-p-aminometilbenzoico.
 Son inhibidores de la activación del plasminógeno y de esta manera impiden o retardan la disolución fisiológica de los coágulos
formados.
 El ácido tranexámico es unas 6-10 veces más potente que el ácido ε-aminocaproico.
 Las semividas son de 80 min para el ácido tranexámico y 1,5-2 h para el ε-aminocaproico.
 Pueden aparecer náuseas, diarrea y, en ocasiones, reacción ortostática.
 Se pueden formar trombos extravasculares.
C. PROCOAGULANTES O HEMOSTÁTICOS.
1. Acción vascular
 Taponamiento hemostático:
 Celulosa oxidada
 Esponjas de gelatina o fibrina
 Fibrina humana desecada
 Vasoconstricción:
 Adrenalina → carbazocromo (Hemocrom)
 Serotonina
 Acción inespecífica (protectores capilares):
 Etamsilato (Dicynone): por V.O, I.M, EV.
 Dobesilato.
 Rutina.
 Vitamina C.
2. Acción plaquetaria
 Desmopresina
3. Acción sobre la coagulación
 Déficit de factores:
 VIII (hemofilia) → globulina antihemofílica humana 250, 500, 1000 UI E.V.
 II, VII, IX, X → vitamina K 1 y 10 mg E.V.
 Otros factores → Transfusión de sangre o plasma fresco.
4. Acción sobre la fibrinólisis
 Antifibrinolíticos:
 Natural → Aprotinina (Trasylol): E.V.
 Sintéticos → Ácidos (V.O y E.V): épsilon amino caproico.
278
UNIDAD 70
GASTROCINÉTICOS – ANTIEMÉTICOS.
A. FÁRMACOS GASTROCINÉTICOS O PROCINÉTICOS.

 Definición: son fármacos capaces de mejorar el tránsito del bolo alimenticio a través del tubo digestivo, aumentando la motilidad
o mejorando la coordinación motora. Son útiles en el tratamiento de una gran variedad de trastornos de la motilidad.
 Clasificación:
a. Benzamidas sustitutivas:
 Con actividad antidopaminérgica:
 Metoclopramida.  Cleboprida.
 Sin actividad antidopaminérgica:
 Bromoprida.  Mosapride.
 Cisaprida.  Cinitaprida.
b. Antidopaminérgicos:
 Domperidona.
c. Agonistas colinérgicos:
 Betanecol.  Neostigmina.
d. Otros:
 Agonistas de la motilina.  Antagonistas opioides.  Trimebutina y Fedotozina.
 Antagonistas de la colecistocinina.  Análogos de la Somatostatina.
1. Benzamidas sustituidas.
 Las Benzamidas son fármacos derivados de la O-metoxibenzamida y la procainamida.
a. Metoclopramida.
 Mecanismo de acción:
 Agonismo 5-HT4 y antagonismo 5-HT3.
 Esta acción anti-5-HT3 contribuye tanto a la acción procinética derivada de la activación 5-HT4, como a la acción antiemética
en la que también interviene la acción central anti-D2, objetivable frente a vómitos de diversas etiologías.
 La acción anti-D2 provoca aumento de la secreción de prolactina en la hipófisis y facilitar la producción de movimientos
anormales por bloqueo dopaminérgico en el neoestriado.
 Acciones farmacológicas:
 Favorece la transmisión colinérgica en el músculo liso de  Aumenta el tono y amplitud de las contracciones del
la pared gastrointestinal al facilitar la liberación de estómago.
acetilcolina en el plexo mientérico.  Relaja el esfínter pilórico y aumenta la peristalsis.
 Aumenta el tono del esfínter esofágico inferior.  Facilita el vaciado gástrico de sólidos y líquidos.
 Se absorbe casi por completo por vía oral, con un tmáx  Unión proteica: 40%.
de 0,5 – 2 h.  Semivida: 2,5 – 5 h (media de 4,5).
 Biodisponibilidad: 32 – 98%.  Pasa a la leche materna.
 Las reacciones adversas se deben a sus efectos en el SNC, que se presentan en el 10 – 20% de los pacientes.
 Leves: ansiedad, depresión, nerviosismo e insomnio.
 Síntomas más incapacitantes: marcada ansiedad, confusión, desorientación y alucinaciones.
 Manifestaciones extrapiramidales: acatisia, distonías con trismo, tortícolis, espasmo facial, opistótonos o crisis oculógiras.
 Puede producir: hiperprolactinemia, con galactorrea, ginecomastia y amenorra.
 Interacciones:
 Dificulta la absorción del fármaco y reduce sus efectos farmacológicos: Atovacuona, Cimetidina, Digoxina, Fosfomicina,
Ketoprofeno.
 Aumenta la biodisponibilidad del fármaco y sus acciones: Ciclosporina, Tacrolimus, Morfina, Quinidina, Dantroleno.
 Aplicaciones terapéuticas:
 Se emplea en trastornos de la motilidad del tracto gastrointestinal alto.
 La facilitación del vaciado gástrico contribuye a reducir el reflujo gastroesofágico.
b. Cleboprida.
 Comparte muchas de las acciones de la metoclopramida, incluida la acción antidopaminérgica central, si bien es más potente
que la metoclopramida.
 Semivida de 5 h. Las aplicaciones terapéuticas y las reacciones adversas también son similares.
279
c. Cinitaprida.
 La Cinitaprida es una 5-nitrobenzamida que posee débil actividad anti-D2 e intensa acción agonista 5-HT4.
 Su potencia como procinético es superior a la de la metoclopramida.
 Carece de actividad antagonista 5-HT3, no es antiemética.
 Biodisponibilidad: 50 – 60%.
 Eliminación principal pro vía renal (cerca del 70%).
 Semivida en dos fases: en la primera 3 – 5 h; en la segunda es de 17 h.
 Puede producir ligera sedación y somnolencia, y solo a dosis altas o si hay acumulación puede provocar reacciones
extrapiramidales.
d. Cisaprida.
 Es una piperidinilbenzamida que carece de actividad de bloqueo D 2 y es fuerte agonista en los receptores 5-HT4 ubicados en el
plexo mientérico de todo el tubo digestivo.
 Tiene una acción procinética generalizada más potente y prolongada que la de la metoclopramida, con la ventaja de no ejercer
efectos centrales derivados del bloqueo D2.
 Agonista 5-HT4, leve antagonismo 5-HT3 y nula acción sobre D2 (no es antiemético).
 Acelera el vaciado gástrico de sólidos y líquidos en pacientes con gastroparesia idiopática.
 Este efecto, unido al aumento de la presión en el esfínter esofágico inferior y de la peristalsis esofágica, consigue reducir el
reflujo gastroesofágico.
 Al no afectar al sistema dopaminérgico central, no produce reacciones distónicas ni aumenta la liberación de prolactina.
 Se absorbe por vía oral.  Unión proteica: 98%.  Es metabolizada en el 90% en
 Biodisponibilidad: 40 – 50%.  Semivida: 7 – 10 h. el hígado.
 Por aumento de la motilidad intestinal: borborigmos, dolor abdominal, heces blandas y diarrea (4%) que, a veces, obliga a
suspender el tratamiento.
 Ocasionalmente se ha descrito cefalea y mareo. Más infrecuente, la aparición de arritmias cardíacas graves.
 Interacciones:
 El metabolismo de la cisaprida es inhibido por: Cimetidina, Omeprazol, antibióticos Macrólidos, Fluoxetina, Quinidina,
Diltiazem; por lo tanto, estos fármacos pueden incrementar la toxicidad del fármaco.
 El metabolismo es inducido por: Rifampicina, Carbamazepina, Corticoides, Fenobarbital, Fenitoína.
 La Cisaprida puede inhibir el metabolismo de: Anticoagulantes orales, Acenocumarol, Warfarina, reduciendo la coagulabilidad
sanguínea.
 La Cisaprida puede aumentar la velocidad de absorción de: Antihistamínicos H2, Anticoagulantes orales, Morfina, Ciclosporina,
Diazepam.
 Aplicaciones terapéuticas:
 Trastornos graves de la motilidad gastrointestinal: gastroparesia, seudoobstrucción intestinal.
 Cuadros graves de reflujo gastroesofágico en los que hayan fracasado otras intervenciones terapéuticas (en niños).
 También útil en pacientes con trastornos de la motilidad del colon y con estreñimiento crónico.
2. Fármacos Antidopaminérgicos.
 En este grupo se incluyen las ortopramidas: Metoclopramida y Cleboprida; y la Domperidona.
a. Domperidona:
 Es un derivado benzoimidazólico relacionado con las butirofenonas.
 Su acción fundamental es el bloqueo de receptores D 2 periféricos (no pasa BHE), esta acción se limita a los tejidos periféricos
y a estructuras del SNC que, como el área postrema y la eminencia media, se encuentran al margen de la BHE.
 Destaca su actividad antiemética y su capacidad de aumentar la secreción de prolactina en la hipófisis
 Carece de actividad agonista 5-HT4, su acción procinética, es moderada e inconstante.
 Sus efectos en el tratamiento del reflujo gastroesofágico o de las gastroparesias son moderadas.
 Biodisponibilidad: 15 – 20%.  Semivida: 8 h.
 Unión proteica: 90 – 92%.  No se excreta por el riñón.
 Cuando se administra por vía oral, son escasas, de forma ocasional puede aparecer: sequedad de boca, sed, cefalea,
nerviosismo, diarrea y picor.
 Nunca se debe administrar por vía intravenosa, porque puede originar graves disritmias y convulsiones.
280
3. Agonistas Colinérgicos.
a. Betanecol.
 Es un éster de colina con acción directa sobre los receptores muscarínicos.
 Aumenta la peristalsis esofágica, la presión en reposo del esfínter esofágico inferior y la secreción pancreática y gastrointestinal,
educe la capacidad de la vejiga y aumenta la peristalsis ureteral.
 Es útil en el tratamiento de la enfermedad por reflujo gastroesofágico al aumentar la presión de reposo del esfínter esofágico
inferior e incrementar la amplitud y velocidad de las contracciones esofágicas, dando lugar a una mejoría del aclaramiento
esofágico.
b. Neostigmina.
 Aumentan la actividad motora entérica, acelerando tanto el vaciado gástrico como el tránsito gastrointestinal.
 A veces llegan a producir cólicos abdominales.
 Aumento del tono de la fibra muscular lisa en la pupila y vejiga urinaria, aumento de la secreción de las glándulas.
 Se absorbe pobremente por vía oral.
 La semivida plasmática es de alrededor de 1 h.
 Indicaciones: en el íleo paralítico postoperatorio.
4. Otros procinéticos.
a. Agonistas de la motilina.
 La motilina es un péptido intestinal involucrado en la regulación de la actividad motora interdigestiva.
 Se ha demostrado que la eritromicina tiene un efecto directo sobre la motilidad intestinal.
 En efecto, la eritromicina y otros macrólidos (azitromicina, claritromicina, etc.) provocan la aparición temprana de la fase III del
complejo motor migratorio.
b. Antagonistas de la colecistocinina: Devazepida y Loxiglumida.
 Octapéptido intestinal con funciones neurotransmisoras y hormonales, actúa como potente estimulador de la contracción
vesicular y relajadora del esfínter de Oddi. La administración exógena de CCK estimula las contracciones fásicas y tónicas del
píloro y suprime las ondas antrales y duodenales, produciendo enlentecimiento del vaciado gástrico en la especie humana.
c. Antagonistas opioides.
 La morfina aumenta la frecuencia y amplitud de las contracciones segmentarias ocasionales.
 Esto da lugar a una inhibición del vaciado gástrico y un enlentecimiento del tránsito intestinal que da lugar al estreñimiento.
 La Naloxona, un antagonista opioide específico con variable afinidad por los distintos receptores opioides, mejora el
estreñimiento.
d. Trimebutina y Fedotozina.
 Amina terciara. Induce complejos motores migratorios.
 Útil en síntomas asociados a estasis gástrica.
 Reacciones adversas: náuseas, vómitos.
 Contraindicado en el embarazo.
e. Análogos de la Somatostatina.
 Octrócida.  Somatulina.  Vapreotina.
5. Fármacos Anticinéticos.
 Clasificación:
a. Anticolinérgicos:
 Atropina.  Dicicloverina (Diciclomina).  Pimaverio.
 Butilescopolamina (Hioscina).  Homatropina.  Propinoxato.
b. Espasmolíticos:
 Mebeverina.  Papaverina.
 Pramiverina.  Trimebutina.
c. Antagonistas 5-HT3:
 Alosetron.  Cilansetron.  Ramosetron.
d. Inhibidores de la discinesia esofágica:
 Dinitrato de isosorbida.  Nifedipino y Diltiazem.
B. ANTIEMÉTICOS.
a. Bloqueantes de los receptores D2:
 Benzamidas:
 Metoclopramida.  Cleboprida.  Sulpirida.
 Fenotiazinas:
 Tietilperazina.  Clorpromazina.  Perfenazina.
 Butirofenonas:
 Haloperidol.  Droperidol.  Domperidona.
b. Bloqueantes de receptores 5-HT3:
 No Benzamidas:
 Ondansetrón.  Palonosetrón.
 Granisetrón.  Tropisetrón.
 Benzamidas: (a dosis altas)
 Metoclopramida.  Cleboprida.
281
c. Bloqueantes de los receptores NK1 de la sustancia P:

 Aprepitant.
d. Otros:
 Esteroides corticales:
 Metilprednisolona.  Dexametasona.
 Benzodiazepinas:
 Lorazepam.
 Cannabinoides naturales y sintéticos:
 Dronabinol.  Nabilona.  Levonantrodol.
 Anticolinérgicos:
 Atropina.  Escopolamina.
271
UNIDAD 71
FARMACOLOGÍA DE LA SECRECIÓN GASTROINTESTINAL Y DE LA ULCERACIÓN MUCOSA DIGESTIVA.
 Clasificación:
a. Inhibidores de la secreción ácida:
 Antihistamínicos:  Inhibidores de la ATPasa-H/K:  Anticolinérgicos selectivos:
 Ranitidina.  Omeprazol.  Pirenzepina.
 Cimetidina.  Lanzoprazol.  Telenzepina.
 Famotidina.  Pantoprazol.  Antagonistas de la gastrina:
 Nisatidina.  Rabeprazol.  Proglumina.
 Benzotript.
b. Antiácidos (neutralizantes de la secreción ácida):
 Bicarbonato Na+.  Hidróxido Al.
 Carbonato Ca++.  Compuestos de Mg.
c. Protectores de la mucosa:
 Sales de bismuto.
 Sucralfato.
 Análogos de Prostaglandinas:
 Misoprostol.  Arbaprostil.
 Rioprostil.  Emprostil.
 Acexamato Zinc.
d. Erradicadores del Helicobacter Pylori.
A. INHIBIDORES DE LA BOMBA DE PROTONES.

 Son los antisecretores más utilizados por su mayor eficacia (consiguen con facilidad valores de pH intragástrico por encima de 4).
 Actúa selectivamente sobre el eslabón final del proceso de secreción ácida gástrica, la H +/K+-ATPasa o bomba de protones.
 Los compuestos más utilizados son:
 Omeprazol.  Rabeprazol.
 Lansoprazol.  Esomeprazol (isómero óptico del omeprazol).
 Pantoprazol (en forma de sal sódica).  Dexlansoprazol (derivado del Lanzoprazol).
 Los IBP son bases débiles (pKa entre 3,8 y 4,5).
 Se absorben en el intestino delgado y pasan a la sangre, alcanzan la célula parietal de la mucosa.
 Los IBP son profármacos, ya que por sí mismos no interaccionan con la bomba de protones, sino que el medio ácido convierte su
forma protonizada en un compuesto tetracíclico activo (el derivado sulfonamida), que forma rápidamente enlaces covalentes,
mediante uniones disulfuro, con residuos cisteína de la subunidad  de la H+/K+-ATPasa localizada en la interfase entre el
citoplasma y el canalículo secretor.
 La acción inhibidora es máxima entre 4 y 6 h y persiste 24 h. La recuperación es en 3 días.
 No hay rebote.
 No hay aclorhidria en dosis habituales.
 Se administran preferentemente por vía oral:  La administración de alimentos retrasa la absorción.
 En forma de cápsulas que contienen gránulos (omeprazol,  Su efecto máximo no se alcanza con la primera dosis, sino tras
Lansoprazol y Esomeprazol) o; 5 – 7 días de administraciones repetidas.
 tabletas (Pantoprazol y Rabeprazol) con cubierta entérica.  Pueden atravesar las barrera hematoencefálica y placentaria.
 Administración vía oral y endovenosa: Omeprazol,  Se excretan principalmente por vía renal.
Esomeprazol, Pantoprazol.
283
 Estreñimiento.  Dolor abdominal.  Cefalea.
 Náuseas.  Mareo.  Erupción cutánea.
4. Interacciones:
 El incremento del pH intragástrico producido por los IBP modifica la absorción de otros fármacos, en casos de reducción como:
Ketoconazol – Tiroxina – Calcio – Sales de hierro – Antirretrovirales como Atazanavir y Ritonavir.
 El efecto de los IBP incrementa la absorción de: Digoxina, Nifedipina, Ácido acetilsalicílico, Furosemida.
 Interfieren el metabolismo hepático de: Anticoagulantes orales, Benzodiazepinas, Fenitoína.
5. Aplicaciones terapéuticas:
 Fármacos de elección tanto en su fase aguda como en la prevención de su recidiva en la Enfermedad por reflujo gastroesofágico.
 Dispepsia funcional.
 Hemorragia digestiva alta.
 Primera elección en erradicación de Helicobacter pylori.
B. ANTIHISTAMÍNICOS H2.
 Los compuestos más utilizados son:
 Serie imidazólica: Cimetidina.  Serie guanidinotiazólica: Famotidina,  Serie piperidinometilfenoxi: Roxatidina.
 Serie furánica: Ranitidina. Nizatidina.  Otros: Ebrotidina.
1. Mecanismo de acción y Acciones farmacológicas:
 Todos ellos compiten con la histamina de forma específica y reversible a nivel del receptor H 2.
 Disminuye la producción de ácido en relación estricta con la dosis y las concentraciones plasmáticas, siendo particularmente
efectivos sobre la secreción nocturna.
 La potencia antisecretora difiere entre los diversos fármacos, pero no implica cambios en su efectividad, limitándose a
condicionar variaciones en las dosis.
 Acción antiandrogénica: Cimetidina = pérdida de la libido e impotencia.
 Acción hiperprolactinemica: Cimetidina = por vía I.V.: ginecomastia, galactorrea.
 Acción colinomimética: Ranitidina, por acción anticolinesterásica.
 En conjunto, su absorción es buena por vía oral y las concentraciones plasmáticas máximas se obtienen 1 – 3 h después.
 La administración durante las comidas no reduce su absorción, pero la ingesta concomitante de antiácidos o Sucralfato disminuye
su biodisponibilidad entre l 10 y el 30%.
 Atraviesan bien las diversas barreras orgánicas, encontrándose en el líquido cefalorraquídeo, la circulación fetal y la leche
materna.
 El metabolismo hepático constituye su principal vía de eliminación suministrados por vía oral (a excepción de la Nizatidina).
 En la insuficiencia renal, su semivida se prolonga entre 2 y 10 veces.
 Son muy reducidas en número e importancia.
 Tras tratamientos prolongados existen casos donde se desarrolla tolerancia a los antagonistas H2.
 La interrupción súbita de esta medicación, tras pautas superiores a 4 semanas, induce cierto grado de hipersecreción ácida de
rebote, sobre todo nocturna.
 Las manifestaciones más frecuentes son: cefalea, delirio, psicosis, confusión, desorientación, alucinaciones, hostilidad,
irritabilidad, agitación u otros cambios en el estado mental.
 En el curso de tratamientos prolongados, sobre todo con Cimetidina, se aprecia una acción antiandrógena caracterizada por
ginecomastia, hiperprolactinemia, alteraciones en la líbido e impotencia.
 La administración intravenosa rápida de Cimetidina y Ranitidina va acompañada de hiperprolactinemia.
4. Interacciones:
 Hidróxido de aluminio: disminuye su biodisponibilidad.
 Warfarina, Fenitoína, Teofilina: son metabolizadas por el sistema del citocromo P450, por lo que se prolonga la vida media de
estos fármacos, en su interacción con la Cimetidina. Famotidina y Nizatidina no interactúan con el citocromo P450.
 Alcohol deshidrogenasa gástrica: es inhibida en forma no competitiva por la Cimetidina, Ranitidina y Nizatidina.
284
C. ANTIÁCIDOS.
 Base de su acción terapéutica, es neutralizar el ácido clorhídrico en la luz gástrica.
 Su acción requiere la presencia permanente del compuesto en el estómago.
 Tomados en ayunas, el efecto dura 15 – 20 min, pero administrados 1 h después de las comidas llega a durar 3 – 4 h.
 Clasificación:
a. Desde el punto de vista químico.
 Los óxidos e hidróxidos de metales di-trivalentes:
 Magnesio.  Aluminio (en especial).
 Sales de ciertos cationes comunes
b. Según criterios farmacocinéticos y clínicos, que derivarán en la inducción o no de efectos sistémicos.
 Los absorbibles o sistémicos:  Los no absorbibles:
 Bicarbonato sódico.  Hidróxido de aluminio.
 Carbonato cálcico.  Compuestos de magnesio.
1. Bicarbonato sódico:
 Antiácido absorbible, es la sal de un ácido débil (ácido carbónico) y una base fuerte (hidróxido sódico). Muy soluble.
 Puede producir hipernatremia y la pérdida del CO2 es la responsable de alcalosis sistémicas. Alcaliniza la orina. Predispone a la
litiasis renal fosfática.
 Con ingesta abundante de leche: Leche-álcali con hipercacemia.
2. Carbonato cálcico:
 Antiácido muy potente y de acción rápida, pero la posibilidad de producir alcalosis sistémica y el incremento posterior en la
secreción de HCI (rebote) es cuestionado.
 Reacciona con los iones fosfato, carbonato y bicarbonato formando sales insolubles, poco absorbibles.
3. Hidróxido de aluminio:
 Es el único antiácido trivalente, el más empleado. Insoluble en agua y anfótero.
 Efecto citoprotector: causa estreñimiento y acción astringente sobre las proteínas del bolo alimenticio. Reacciona con los
fosfatos, se vuelven insolubles. Previene el hiperparatiroidismo secundario, pero también puede ocasionar osteomalacia.
 Síndrome de deplección de fósforo: hipofosfatemia, hipofosfaturia, Hipercalciuria, dolor óseo, debilidad muscular,
parestesias, convulsiones, anorexia y malestar general. Se absorbe escasamente el aluminio.
4. Compuestos de magnesio:
 Hidróxido de magnesio (leche de magnesia): compuesto no absorbible.
 Trisilicato de magnesio: es la sal magnésica del ácido mesotrisílico. Reacción lenta, tres veces menos potente que el hidróxido de
aluminio.
 Óxido de magnesio: se convierte en hidróxido en el estómago. Se absorbe el 15%. Acción laxante: 75% diarrea.
5. Compuestos de magnesio y aluminio:
 Magaldrato: en forma de gel, insoluble en agua.  Almagato.
 Efecto astringete: aluminio.  Síndrome de leche y alcalinos: con  Hipofosfatemia.
 Efecto laxante: magnesio. ingestión de calcio o bicarbonato.  Hipernatremia.
D. PROTECTORES DE LA MUCOSA.
1. Sales de bismuto coloidal.
a. Composición y mecanismo de acción:
 Subsalicilato de Bismuto.  Subnitrato.
 Subcarbonato.  Dicitrato Tripotásico de Bismuto.
 En presencia del medio ácido de la luz gástrica, se quela a los aminoácidos y glucoproteínas del nicho ulceroso, por los que tiene
gran afinidad.
 Forma un coágulo blanquecino insoluble que se une tenazmente a la superficie ulcerada, generando una barrera que evita la
actuación de los distintos agentes agresivos.
 Tiene capacidad para incrementar la síntesis de prostaglandinas por la mucosa gástrica.
 Aumenta la producción de bicarbonato. Muestra actividad antipéptica, se une a las sales biliares.
 Ejerce una modesta actividad antibacteriana frente a H. pylori
 Absorción: 1 a 2%.  En la cavidad oral, las bacterias sobre las sales de bismuto,
 Unión proteica: alta. originan compuestos que tiñen de negro la boca y las heces.
 Vida media: 5 días.  Excreción: 98 – 99% con las heces. De lo absorbido, 97% se
 Se concentra 10veces más en riñones que en hígado y huesos. elimina por orina.
 Cambios de coloración de las heces (negras).  Encefalopatía tóxica: cuando se ingieren más de 20 g/día.
 Oscurecimiento de la lengua.
d. Contraindicaciones:
 Insuficiencia renal.  Embarazo.  No usar por más de 8 semanas.
285
2. Sucralfato.
a. Composición y mecanismo de acción:
 Es un complejo formado por fructofuranosil piranósido con ocho radicales hidrógeno sulfato de aluminio.
 Tras su ingestión oral y en contacto con un pH gástrico bajo, se polimeriza y origina una pasta pegajosa cargada negativamente,
que se adhiere de modo selectivo a las proteínas o restos proteicos del cráter ulceroso, con carga positiva, formando una barrera
protectora sobre la zona lesionada.
 Además, parece inducir otros efectos protectores sobre la mucosa, como su capacidad para quelar la bilis, disminuir la absorción
de ácidos biliares, ejercer un efecto trófico, incrementar el flujo sanguíneo, facilitar la acumulación de factores de crecimiento,
activar macrófagos y la formación de tejido de granulación en las zonas lesionadas, incrementar factores defensivos, como el NO
y Prostaglandinas, y estimular la secreción de bicarbonato y moco.
 Se absorbe: 3 a 5%.  Se elimina por la orina.
 Mayor parte del fármaco está en la luz gastrointestinal.  No sufre metabolización.
 Aparato digestivo: estreñimiento, sequedad de boca, náuseas, vómitos, molestias abdominales difusas, vértigo y erupciones
cutáneas. Bezoar gástrico.
 Metabólicos: hipofosfatemia.  Intoxicación por aluminio: en la insuficiencia renal.
d. Interacciones:
 Altera la absorción y biodisponibilidad de: Ciprofloxacina, Norfloxacina, Fenitoína, Quinidina, Propranolol, Digoxina, Teofilina,
Aminofilina, Vitaminas liposolubles, Tetraciclinas, Cimetidina, Warfarina.
3. Análogos de las prostaglandinas.
 Prostaglandinas: PGE1, PGE2 y la Prostaciclina (PGI2). Son vasodilatadores, aumentan la producción de moco y bicarbonato,
estabilizan los lisosomas celulares, estimulan los fenómenos de diferenciación y proliferación celular.
 Análogos sintéticos con mayor duración de acción: Misoprostol y Rioprostilo (derivados de la PGE1).
 Derivados de la PGE2: Arbaprostilo, Emprostilo y Trimoprostilo.
a. Características farmacocinéticas:
 El Misoprostol se absorbe con rapidez.  Vida media: 20 – 40 min.
 Se desesterifica en su ácido libre, responsable de su acción.  Se excreta por la orina.
b. Efectos colaterales:
 Dolor abdominal.  Calambres abdominales.
 Diarrea.  Abortos.
c. Indicaciones:
 Prevención de la úlcera gastroduodenal en pacientes tratados con AINES.
4. Acexamato de Zinc.
 Presenta una efectividad antiulcerosa similar a la mostrada por los antagonistas H 2.
 Su mecanismo de acción:
 Inhibe la secreción ácida en forma moderada.  Se absorbe poco, se concentra en la superficie de la
 Protege frente a los AINE. mucosa gastroduodenal.
 Estimula la secreción de moco y PGs.  El zinc, se elimina en 24 h.
 Modula la respuesta vascular.  No tiene efecto teratogénico.
E. APLICACIONES TERAPÉUTICAS DE LOS FÁRMACOS UTILIZADOS EN LAS ENFERMEDADES RELACIONADAS CON EL ÁCIDO.
 Enfermedad por reflujo gastroesofágico.
 Úlcera gastroduodenal.
 Síndrome de Zollinger-Ellison: úlceras (90-95%), reflujo gastroesofágico y esofagitis péptica (25-60%) y diarrea (30-50%).
 Lesiones gastroduodenales por estrés.
 Gastropatía por AINEs: 25-30% síntomas digestivos.
 Hemorragia digestiva alta.
283
UNIDAD 72
FARMACOLOGÍA INTESTINAL.
A. EVACUANTES INTESTINALES O EVACUANTES MECÁNICOS.

1. Clasificación.
a. Coloides hidrófilos o formadores de bolos:
 Celulosa.  Ispágula.  Preparados de Psyllium.
 Metilcelulosa.  Agar-agar.  Policarbofil.
 Carboximetilcelulosa.  Salvado de trigo – Semillas de lino.
b. Ablandadores fecales:
 Lubricantes:
 Vaselina líquida o aceite mineral.
 Surfactantes:
 Docusato sódico.  Ácido deshidrocólico (ácidos biliares).
 Poloxámeros.
2. Generalidades.
 Se administran por vía oral, pero no actúan de modo inmediato; puede hacerlo a las 12 – 24 h.
 Su efecto completo se observa después de varios días.
 Para actuar de manera suave, se emplean para conseguir la normalización del hábito intestinal en pacientes con estreñimiento
simple o con estreñimiento asociado a enfermedad diverticular, al síndrome de colon irritable o al embarazo, y en pacientes que
necesitan que sus heces sean blandas para evitar esfuerzos.
 Como incovenientes pueden producir obstrucción intestinal en caso de que existan enfermedades intestinales (adherencias,
estenosis, ulceraciones, esclerodermia y neuropatía autónoma. A veces producen flatulencia.
B. PURGANTES.
1. Purgantes osmóticos.
a. Clasificación:
 Carbohidratos no absorbibles:
 Lactulosa.  Sorbitol.  Soluciones Polietilenglicoles y
 Glicerina.  Manitol. electrolitos.
 Purgantes salinos:
 Sulfato de Na.  Sales de Mg (sulfato, citrato, óxido,  Fosfatos y Tartratos.
hidróxidos).
b. Generalidades:
 Son compuestos que se absorben pobremente en el intestino y actúan de forma osmótica atrayendo agua hacia la luz intestinal.
 El aumento del volumen facilita la estimulación intestinal, y el alto contenido en agua favorece su avance y rápida eliminación.
 Las sales de magnesio y de sodio actúan por vía oral en el intestino delgado, su acción es rápida e intensa a todo lo largo del
intestino, provocando una rápida peristalsis.
 La Lactulosa, el Lactitol y el Sorbitol son productos que no se absorben en el intestino delgado y llegan al colon, donde son
metabolizados por las bacterias, originando los ácidos grasos de cadena corta, CO2 e hidrógeno.
 En contraste con los purgantes salinos, tardan varios días en actuar.
 La Lactulosa también puede ser utilizada en forma de enemas para pacientes con impactación fecal o encefalopatía hepática.
 Pueden producir flatulencia, dolor cólico, molestias abdominales y, además elevadas, náuseas, vómitos y diarrea.
 Los Polietilenglicoles de cadena larga no son bien absorbidos por el intestino, por lo que, debido a su presión osmótica, retienen
abundante agua.
 Se administran junto con diversas sales en solución isotónica: bicarbonato sódico, cloruro sódico y cloruro potásico.
2. Purgantes irritantes.
a. Clasificación:
 I.D.:
 Aceite de ricino o de castor (2 – 6 h).
 I.G.:
 P. Antracénicos (8 – 16 h, emodinas):
- Cáscara sagrada. - Sen.
- Ruibarbo. - Aloe.
 A. Sintéticos (6 – 12 h, contacto):
- Fenolftaleína. - Picosulfato sódico.
- Bisacodilo. - Bisoxatina.
 I.D. e I.G.:
 Jalapa.  Coliquíntida.  Podófilo.
287
b. Generalidades:
 Los derivados antraquinónicos: Ruibarbo, Sen, Cáscara sagrada y Dantrona; actúan en el colon y tardan 6 – 8 h en ejercer su
efecto.
 Los derivados del difenilmetano:
 El Bisacodilo por vía oral se absorbe en escasa cantidad que se elimina por orina y bilis, pero la mayor parte actúa localmente
en el intestino grueso, provocando acumulación de agua.
 El Picosulfato sódico, es hidrolizado en el colon por hidrolasas bacterianas. Por vía oral tarda 10 – 14 h en actuar.
 La Fenolftaleína se absorbe en el 15% y entra en la circulación enterohepática, por lo que su acción se puede prolongar varios
días.
C. OTRAS SUSTANCIAS Y MÉTODOS.
 Probióticos.  Lavado oral: soluciones Polietilenglicoles más electrolitos.
 Prebióticos: Lactulosa.  Irrigación: en colostomías.
 Ayudas para la evacuación rectal: supositorios y enemas.
D. EFECTOS ADVERSOS DE LOS LAXANTES.
 Efectos antiabsorbentes e hidrofóbicos:  Envenenamiento por magnesio.
 Inhibición de la absorción de vitaminas, sales y nutrientes.  Trastornos funcionales:
 Estimulación de la secreción con pérdidas de agua y sales.  Intolerancia gástrica.
 Deshidratación.  Dolor abdominal.
 Pérdida de electrolitos:  Eructos, flatulencia, sensación de plenitud.
 Síndromes de deficiencia de potasio.  Reacción de hipersensibilidad.
 Pérdida de sodio.  Obstrucción del íleo causada por agentes que aumenten
 Aldosteronismo secundario o terciario. el volumen.
 Pérdidas de vitaminas:  Trastornos circulatorios.
 Deficiencia de vitamina A, D, E, K.  Trastornos de la flora intestinal.
 Efectos patológicos y anatómicos:  Retraso o reducción de la absorción de medicamentos.
 Pseudomelanosis del recto sigmoideo y colon.  Aumento del sodio en orina y excreción de potasio.
 Hepatitis tóxica.  Taquifilaxia.
 Parafinosis.
E. INTERACCIONES.
 Aumentan la pérdida de K ocasionada por los laxantes:
 Carbenoxolona.  Corticoides.  Tiazida.
 Disminuyen los efectos de los laxantes:
 Opiáceos.  Psicotrópicos.  Colestiramina.
 Antiácidos de Al.  Anticolinérgicos.
F. INDICACIONES.
 Constipación atónica (ancianos, encamados).  Asociado a antihelmínticos.
 Enfermedades anorrectales.  Antes de procedimientos diagnósticos o quirúrgicos.
 Intoxicaciones agudas o envenenamientos.  Enfermedades cardíacas, hernias.
G. CONTRAINDICACIONES.
 Dolor abdominal, cólico (obstrucción intestinal, síndrome  Vaselina líquida: No en ancianos, encamados, disfágicos.
peritoneal).  Sales de Mg: No en depresión nerviosa.
 Aceite de ricino: No en embarazadas. No durante la
menstruación.
Reducción en el reflejo de
defecación
Estreñimiento. Uso de laxantes.
Pérdida de potasio y agua. Pérdida de sodio.
Aumento de la secreción de
aldosterona.
283
UNIDAD 73
FARMACOLOGÍA HEPATOBILIAR.
A. COLERÉTICOS.
1. Clasificación.
a. Naturales:
 Sales Biliares:
 Primero: Ácido cólico y Ácido quenodesoxicólico.  Segundo: Ácido dehidrocólico (95% de los ácidos biliares).
 Sales Minerales:
 Cloruro y Dimecrotato de Mg.  Sulfato, Fosfato y Bicarbonato de Na.
 Extractos Vegetales:
 Alcachofa.  Papaya.  Tapecué.
 Cynara scolimus.  Boldo.
 Carqueja.  Menta.
 Hormonas:
 Gastrina.  Glucagón.
 Secretina.  Hidrocortisona.
b. Sintéticos:
 Piridazinas.  Derivados fenil sustituidos del ácido acético.
2. Desarrollo.
 Ácidos Biliares:
 Coleréticos.  Dehidrocólico, Desoxicólico, Glicocólico.
a. Acciones farmacológicas y Características farmacocinéticas:
 Hiperactividad motora.  Transforman las vitaminas solubles (A, D, E, K) en
 Hipotensión y bradicardia. complejos solubles.
 Emulsionan las grasas en el duodeno.  Eliminación por heces.
b. Aplicaciones terapéuticas:
 Terapia sustitutiva: para mejorar absorción de grasas  Colangitis.
y vitaminas liposolubles.  Colecistitis crónica.
 Infecciones biliares: para aumentar el flujo biliar.  Litiasis no obstructiva.
 Disquinesias biliares.
 Coleréticos sintéticos:
 Aumenta presión osmótica en la luz del canalículo biliar con aumento del volumen biliar.
b. Indicaciones: es igual a los coleréticos naturales.
B. COLAGOGOS.
1. Hormonas peptídicas:
 Gastrina.  Colecistocinina.
 Secretina.  Ceruleína (0,5 – 1 mg/Kg E.V, para colecistografía).
2. Sulfato de Mg: solución al 30%.
3. Peptona: mezcla de polipéptidos y aminoácidos.
C. ANTILITÓGENOS.
 Para cálculos de colesterol.
1. Ácido Quenodesoxicólico: (ácido biliar natural 1°)
 Se sintetiza en el hígado a partir del colesterol.
 Mecanismo de acción: inhibidor de la HMG CoA reductasa, lo que lleva a disminución del colesterol en la bilis.
 Características farmacocinéticas: absorción en el duodeno, conjugación en el hígado, desconjugación intestinal por la flora,
circulación enterohepática hasta eliminación por las heces.
 Efectos adversos: diarrea, aumentan aminotransferasas y transaminasas, anomalías fetales (en primates).
2. Ácido Ursodesoxilico: (5% de la bilis)
 Mecanismo de acción y características farmacocinéticas: es igual al anterior.
 Efectos adversos: diarrea y hepatotoxicidad, menos frecuente que el anterior.
3. Solventes de contacto:
 Metil-Terbutil-eter, Monoctanoína.  N-acetil-cisteamina, Hexametafosfato.  Dimetilsulfóxido (DMSO).
 Efectos adversos: (raros, pero graves) perforación vesicular, colecistitis, necrosis hepática, insuficiencia renal.
D. ENZIMAS PANCREATICAS.
 Pancreatina.  Pancrelipasa.
 Contienen amilasa, proteasa, lipasa.
 Administración: vía oral (cubierta entérica).
 Efectos adversos: náuseas, diarrea, disminución de ácido fólico, hiperuricemia.
 Indicaciones:
 Insuficiencia pancreática.  Fibrosis quística.  Resección pancreática.
 Pancreatitis crónica.  Carcinoma pancreático.  Dispepsias.
 Contraindicaciones: pancreatitis aguda.
289
UNIDAD 74
FARMACOLOGÍA DEL APARATO RESPIRATORIO.
A. ANTITUSIVOS.
1. Principios generales.
 La tos es una respuesta refleja cuyo sentido fisiológico es expulsar las secreciones o cuerpos extraños que se localizan sobre la
mucosa de las vías respiratorias.
 Se convierte en un síntoma molesto no perjudicial, y adquiere su máximo predicamento en la tos crónica idiopática, es decir,
debida a causas no identificadas.
 La tos es un fenómeno caracterizado por la contracción sinérgica y convulsiva de los músculos espiratorios torácicos y
abdominales. Como acto reflejo, está provocada por estímulos que actúan dentro o fuera de las vías respiratorias.
2. Clasificación de los antitusígenos.
a. Actúan sobre el centro de la tos:
 Derivados opioides, que poseen actividad opioide:
 Codeína.  Morfina.
 Dihidrocodeína.  Metadona.
 Derivados opioides, que no poseen actividad opioide:
 Dextrometorfano.  Dimemorfano.
 Antihistamínicos H1 de primera generación:
 Clorfenamina.  Doxilamina.  Triprolidina.
 Benzodiazepinas:
 Clonazepam.  Baclofeno.  Gabapentina.
 Noscapina.
b. Actúan sobre la rama aferente del reflejo de la tos:
 Anestésicos locales administrados por vía tópica: por  Nifedipino.
ejemplo para broncoscopias.  AINE:
 Anestésico local administrado por vía intravenosa:  Sulindaco.
 Lidocaína (en postanestesia).  Naproxeno.
 Levodropropizina.
c. Modifican los factores mucociliares o actúan sobre la rama eferente del reflejo de la tos:
 Bromuro de Ipratropio (por vía inhalatoria).
3. Fármacos derivados de opioides.
 Prácticamente todos los opioides tienen capacidad antitusígena, lo que debe tenerse en cuenta cuando se administran con fines
analgésicos en el postoperatorio.
a. La Codeína (metilmorfina):
 Es el prototipo de los antitusígenos y el más utilizado, porque es el que tiene mayor eficacia.
 Ejerce su acción sobre los centros bulbares.
 También tiene acción analgésica central y se utiliza como analgésico menor, y acción antidiarreica.
 Puede producir depresión respiratoria, agravando la situación en pacientes enfisematosos; en ocasiones produce cierta
broncoconstricción y reducción de la secreción bronquial.
 Es metabolizada por CYP2D6.  Se excreta por el riñón.  Semivida: 3 – 4 h.
 Náuseas.  Estreñimiento.
 Sedación o atontamiento.  Depresión (a dosis altas).
 Interacciones:
 Su acción sedante puede ser potenciada por: Antihistamínicos, Analgésicos, Anticolinérgicos, Ansiolíticos.
 La acción intestinal puede ser agravada por: Anticolinérgicos.
b. La Dihidrocodeína:
 No presenta ventajas sobre la codeína.
 Se emplea en dosis de 10 – 30 mg cada 6 – 8 h.
c. El Dextrometorfano:
 Es un dextroisómero del éter metilo del opioide Levorfanol.
 No posee acción analgésica.
 Su acción antitusígena es comparable a la de la codeína y no produce depresión respiratoria.
 Puede reducir ligeramente la secreción bronquial.
 Características farmacocinéticas: es metabolizado parcialmente por CYP2D6 y eliminado por el riñón parcialmente en forma
activa.
 Reacciones adversas: puede producir mareo, vértigo y molestias digestivas.
 Interacciones: son similares a la de la codeína.
d. El Dimemorfano:
 Es similar en estructura y propiedades al dextrometorfano.
 Su dosis es de 20 mg, 3 a 4 veces al día.
289
4. Otros antitusígenos.
a. La Noscapina:
 Es un derivado bencilisoquinolínico que se encuentra en el jugo del opio.
 Carece de acciones opioides a todos los efectos.
 Su eficacia antitusígena es comparable a la de la codeína, aunque algo menos potente. No deprime la respiración.
 A dosis elevadas produce náuseas, vómitos y mareos.
b. La Difenhidramina y la Clorfeniramina:
 Deben sus propiedades antitusígenas, probablemente a su acción anticolinérgica y sedante.
c. Bromuro de Ipratropio:
 Por vía inhalatoria muestra eficacia antitusígena tanto en las bronquitis crónicas como en las infecciones de las vías respiratorias
superiores.
B. EXPECTORANTES Y MUCOLÍTICOS.
 Actividad ciliar y la tos facilitan la expulsión de moco, junto a partículas, gérmenes, etc.
 Células caliciformes de la mucosa y glándulas de la submucosa lo producen en respuesta a agresiones.
 La desecación o espesamiento de las secreciones produce irritación.
 Aumentan las secreciones y las fluidifican (revierte el proceso irritante del moco espeso o seco).
1. Clasificación de Expectorantes.
a. Acción Refleja: (irritación gástrica y estímulo vagal) b. Acción Directa:
 Salinos:  Aceites esenciales:
 Cloruro de Amonio.  Trementina. – Eucalipto.
 Yoduro potásico.  Esencia de agujas de pino.
 Nauseativos:  Bálsamos:
 Ipecacuana.  Bejuí – Tolú.
 Derivados de guayacol:  Semisintéticos:
 Guayacolato de glicerilo (Guaifenesina).  Bromhexina.
 Ambroxol.
 Desarrollo.
a. Yoduros: Yoduro sódico y potásico.
 Aumentan la secreción acuosa de las glándulas submucosas, al igual que las glándulas salivales y de la mucosa nasal.
 La acción puede ser directa o por estimulación de un reflejo vagal gastropulmonar.
 Se eliminan en parte por la mucosa de las vías respiratorias, donde también pueden ejercer cierta acción mucolítica.
 El mayor beneficio se ha apreciado en el asma bronquial, sobre todo infantil, con secreción hiperviscosa.
 La fluidificación del tapón bronquial puede mejorar al paciente.
 Puede producir molestias gastrointestinales, tialismo, rinorrea, reacciones de yodismo y alteraciones tiroideas en la
administración crónica.
b. Guayacolato de glicerilo (Guaifenesina).
 Es el éter glicerilo del guayacol.
 Administrado por vía oral se encuentra a las pocas horas en la secreción bronquial, donde reduce la mucosidad del esputo.
 Su acción en la bronquitis crónica es muy inconstante y dudosa, con efectos variables sobre el aclaramiento mucociliar.
 En las broncopatías agudas, su administración es innecesaria, aunque, por desgracia, frecuente.
c. Bromhexina y Ambroxol.
 La Bromhexina deriva de un alcaloide de la nuez de Malabar.
 El Ambroxol, uno de sus metabolitos activos, tiene mayor potencia que la Bromhexina.
 A dosis altas pueden ejercer cierta acción estimulante de la secreción de las glándulas mucosas bronquiales.
 In vitro ejercen acción mucolítica por despolimerización de las de las sialomucinas, con reducción de la viscosidad.
 Se absorben bien por vía oral y difunden a los tejidos, incluido el epitelio bronquial, donde alcanzan concentraciones suficientes
para actuar localmente, siempre que las dosis sean suficientemente elevadas.
 Pueden producir molestias gastrointestinales.
 La acción mucolítica y expectorante puede ser útil en casos moderados de bronquitis crónicas y asma bronquial.
d. Fitoterápicos expectorantes.
 Concentrado de Cecropia (ambay).  Frutos de hinojo, tomillo.
 Extracto de hojas de Hedera hélix (hiedra).  Flores de borraja, mamón, malva, tilo.
 Hojas de eucalipto, menta, salvia, policarpus jaborandi  Bálsamo de Benjuí y Tolú.
(yaguarundí).  Miel de abeja, propóleo.
2. Clasificación de Mucolíticos.
 Bromhexina y Ambroxol.
 Tiloxapol.
 Acetilcisteína.
 Desarrollo.
a. Acetilcisteína.
 Olor desagradable.
 Grupo SH se une a los puentes disulfuro de las mucoproteínas.
291
b. Tiloxapol.
 Detergente no iónico.
 Disminuye la tensión superficial.
 Emulsiona las secreciones y separa la secreción purulenta de su adherencia a las paredes.
 No se usan.
C. BRONCODILATADORES.
1. Clasificación.
a. Simpaticomiméticos B.
 No selectivos: (B1 y B2)
 Isoproterenol.  Adrenalina.  Efedrina.
 Selectivos: (B2)
 Catecolaminas.
- Isoetarina. - Hexoprenalina. - Rimiterol.
 No catecolaminas.
- Salbutamol (Albuterol). - Orciprenalina. - Pirbuterol.
- Terbutalina. - Carbuterol. - Bitolterol.
- Fenoterol. - Procaterol. - Salmeterol.
b. Metilxantinas.
 Teofilina Anhidra.
 Derivados de la Teofilina que:
 Liberan teofilina:
- Aminofilina. - Oxitrifilina.
 No liberan teofilina:
- Diprofilina. - Proxifilina.
- Etamifilina. - Enprofilina.
c. Antimuscarínicos.
 Bromuro de Ipatropio.
2. Desarrollo.
a. Fármacos adrenérgicos.
 Selectivos 2:
 Corta duración (4 – 6 h): Salbutamol – Fenoterol – Terbutalina.
 Larga duración (8 – 12 h): Formoterol – Salmeterol.
- A dosis alta se pierde la selectividad (2).
- En aerosoles (forma preferida de aplicación), producen broncodilatación efectiva.
- Aplicaciones terapéuticas: síndromes bronquiales obstructivos.
- Efectos adversos: temblor, taquicardia, taquifilaxia (regulación decreciente de receptores).
 Agonistas B2 de corta duración:
 Uso recomendado:
- Alivio inmediato de los sistemas. - Morbimortalidad?
- Prevención de asma inducida por ejercicio.
 Efectos colaterales:
- Temblores musculares. - Hipocalemia. - Hipoxemia.
- Taquicardia. - Agitación.
 Agonistas B2 de larga duración:
 Uso recomendado:
- Dosis moderada/alta de corticoides inhalatorios. - Asma inducida por ejercicio.
- Asma nocturna. - Manejo crónico del asma.
289
b.Metilxantinas.
 Teofilina.  Cafeína.  Teobromina.
 Origen y características químicas:
 El café y el té contienen principalmente cafeína y, en menor grado, teofilina.
 El cacao y el chocolate contienen sobre todo teobromina.
 Acciones farmacológicas:
 La teofilina es muy activa para relajar la fibra muscular lisa, en particular de los bronquios y vasos, estimular la actividad cardíaca,
activar el SNC y aumentar la diuresis.
 La cafeína es más activa para incrementar la respuesta contráctil del músculo esquelético.
 Efectos bronquiales:
Concentración Plasmática (ug/mL) Efecto clínico

0–5 Ineficaz
5 – 10 Eficaz en algunos casos moderados
10 – 15 Buena eficacia con buena tolerancia
15 – 20 Puede aumentar eficacia, con posibles reacciones
20 – 30 Aumento de reacciones adversas y sin aumento de eficacia
 30 Efectos tóxicos frecuentes y graves
 Mecanismo de acción:
 Las xantinas inhiben la fosfodiesterasa del AMPc y del GMPc, aumentando los niveles de dichos nucleótidos, alteran la
movilización de Ca intracelular, pero estas acciones se producen con concentraciones de teofilina que superan la terapéutica.
 Capacidad de bloquear receptores adenosínicos A 1 y A2.
 Características farmacocinéticas:
 Por vía oral, la teofilina y la Diprofilina se absorben de forma completa.
 La teofilina se une en el 70% a las proteínas del plasma.
 Se metaboliza en el 90% en el hígado, y el 10% restante se excreta por vía renal en forma inalterada.
 Reacciones adversas:
 Aplicaciones terapéuticas:
 La teofilina se utilizó durante muchos años como terapia de primera línea en el tratamiento del asma y de la EPOC.
 Su escaso margen terapéutico, la necesidad de controlar las concentraciones plasmáticas y las dudas respecto al beneficio
adicional que aportan sobre los broncodilatadores B-adrenérgicos han relegado a las xantinas a terapia de tercera línea.
c. Anticolinérgicos.
 Bromuro de Ipratropio.
 Es un derivado cuaternario isopropílico de la atropina.
 Bloquea de forma no selectiva todos los receptores muscarínicos.
 Cuando se administra por vía inhalatoria, menos del 1% atraviesa el epitelio bronquial y los niveles sanguíneos alcanzados son
inapreciables.
 Solo alcanza los bronquios el 10% del total inhalado, el resto se deglute; pero su escasa absorción determina que la mayor parte
se elimine por heces.
 No atraviesa la BHE.
 Semivida: 3,5 h.
 El efecto broncodilatador máximo se obtiene al cabo de 1 – 2 h. de la inhalación, pero el 80% se observa ya a los 30 min.
 La duración total es de unas 6 h.
 Los efectos secundarios son muy infrecuentes.
 Puede ser útil como coadyuvante de los agentes adrenérgicos en el asma.
 En pacientes con bronquitis crónica y enfisema.
 El bromuro de Oxitropio: es un análogo cuyas acciones son similares a las del bromuro de Ipratropio, pero el efecto es más
prolongado.
289
UNIDAD 75
HIDRATACIÓN ENTERAL Y PARENTERAL.
I. EQUILIBRIO HIDROELECTROLÍTICO.
A. PÉRDIDAS.
 Nuestro organismo pierde agua y sales por Las tres vías siguientes:
 Pulmonar y cutánea.  Renal.  Digestiva.
a. Pérdidas por vía pulmonar y cutánea:
 Es obligada y constante.
 Tiene un mínimo del cual no baja debemos tenerla en cuenta como pérdida inexorable y no visibles y por lo tanto fácilmente
olvidable.
 Algunos autores lo denominan pérdida insensible y lo podemos calcular en forma aproximada.
Pérdida insensible = 0,5 ml x Kg. de peso x hora.
 Es por el mecanismo de la evaporación.
 En el adulto es de unos 1000 ml. en 24 h.
 Aumenta en dos circunstancias:
 Fiebre:
 Por mayor rapidez de la evaporación.
 Por aumento de la frecuencia respiratoria.
 Por cada °C mantenido durante 24 h. aumenta la pérdida acuosa 150 ml.
 Disnea:
 El aumento de 5 respiraciones por minuto (que pase 24 x min) durante 24 h. aumenta la pérdida acuosa en 100 ml.
- En situaciones fisiológicas o patológicas la pérdida cutánea puede aumentar con la eliminación de sudor.
- Si la sudoración es continua y manifiesta en 24 h. se puede perder 500 ml.
- Si el sudor es copioso hasta el punto de mojar las ropas de cama, puede llegar a 1000 ml en 24 hs.
 Composición electrolítica del sudor:
 Cl = 50 mEq/L.  Na = 50 mEq/L.  K = 14 mEq/L.
b. Pérdida por vía renal:
 Se produce a través de un órgano determinado, el riñón.
 La orina extremadamente variable en cantidad de agua y sales es influenciada por tres situaciones diferentes.
 Riñón sano no sometido a influencias hormonales ni la acción de medicamentos:
 Elimina en general:
- Un volumen de 1500 ml en orina. - 140 mEq/L de Na.
- 130 mEq/L de Cl. - 35 mEq/L de K.
 Riñón sano sometido a circunstancias hormonales o medicamentosas:
 Motivada generalmente por un stress, que puede ser: quirúrgico, anestésico, traumático, infección, etc.
 La respuesta normal a esta situación es la disminución de la diuresis a 800 – 1000 ml en las primeras 24 h.
 Con una concentración de CI y Na disminuidos a 20-25 mEq/L que dura aproximadamente 4 – 5 días después de cesado el
stress, luego aumenta progresivamente, hasta ser normal al cabo de 8 – 10 días.
 Paralelamente la concentración de K en orina, aumenta bruscamente hasta 80 – 100 mEq/L; para volverse normal al cabo de
las 24hs.
 Riñón enfermo:
 Frecuentemente ocurre en la insuficiencia renal, donde, las grandes diuresis no son posibles, la capacidad de concentración
y dilución están disminuidas.
 Existe pues una eliminación fija en la concentración de sales.
- Cl y Na…………….. 30 – 60 mEq/L. - K………………….…. 10 – 20 mEq/L.
 Debemos tener en cuenta que, en esta situación, si la concentración del Cl disminuye en el plasma, disminuye más la diuresis.
c. Pérdida por vía digestiva:
 Carece de importancia práctica para el balance en general. Podemos considerar que en 24 hs se pierden con las heces:
 200 ml. de agua.  20 mEq/L de Na........4 mEq.
 15 mEq/L de Cl………3 mEq.  45mEq/L de K............9 mEq.
 Sí adquiere importancia cuando ocurre diarrea, causa de pérdidas de hasta varios litros de agua en 24 hs. cuya composición
media de sales es:
 Cl……………….40 mEq/L.  Na…………….100 mEq/L.  K………….……..30 mEq/L.
 Hasta este momento, las pérdidas que hemos señalado, corresponden a las que se producen por las vías habituales y las
llamaremos en forma genérica Pérdidas Ordinarias.
294
d. Pérdidas Extraordinarias:
 Son las producidas por vías que no son las usuales, en todos los casos son patológicas.
 Jugo Gástrico:
 Se pierde en los vómitos repetitivos o por aspiración gástrica.
 De volumen variable Su composición en sales podemos considerar como sigue:
- Cl………….120 mEq/L. - Na…………..90 mEq/L. - K……………….6 mEq/L.
 Jugo Intestinal:
 Se pierde en la diarrea que afecta el intestino delgado, aspiración endointestinal, estado de íleo (valoramos en forma indirecta
por dilatación del vientre, número y aspecto de las asas y niveles en rayos X. Signos de repercusión del estado bioquímico del
medio interno).
- Cl……………50 mEq/L. - Na………….90 mEq/L. - K…………….12 mEq/L.
 Bilis:
 Se pierde por fístula cutáneo biliar, más frecuentemente por una sonda de Kehr después de una intervención en las vías biliares,
rara vez rebasa los 500 ml en 24 hs.
 Composición:
- Cl….……………85 mEq/L. - Na..............140 mEq/L. - K…..……………..5 mEq/L.
e. Resumen del resumen: tenemos dos clases de pérdidas:
B. ALTERACIONES DEL EQUILIBRIO DEL AGUA.

 Normalmente ingerimos en forma de líquidos y los alimentos unos 2500 ml de agua.
 El organismo produce agua por dos mecanismos: por oxidación y por liberación de los tejidos al renovarse, en total suman unos
300 ml. en las 24 h.
 Cuando existe un predominio catabólico la producción de agua endógena puede alcanzar los 800 – 1000 ml/24 h.
1. Deshidratación.
 Estado clínico de deficiencia de agua, ocurre cuando se ha perdido por lo menos el 3% del peso corporal total.
 Rara vez se pierde solamente agua.
a. Etiología:
 Las causas son múltiples:
 Disminución del aporte.
 Aumento de las pérdidas, estas a su vez pueden ser:
- Por pérdidas normales: evaporación (sudoración, fiebre, disnea), orina (poliuria), heces (diarrea).
- Por pérdidas anormales: vómitos, aspiración, íleo, fistulas, quemaduras.
2. Pérdidas Extraordinarias.
 Semiología:
 Sequedad de lengua.  Rodete muscular.  Pérdida de peso.
 Ojos hundidos.  Sed.  Fiebre.
 Signo del pliegue cutáneo.  Oliguria.
3. Síntomas más precoces.
 Oliguria, sed, cambio de aspecto de la cara del enfermo.
 Aumento de la concentración de la orina, aumento de la urea, aumento de la densidad.
 Tener en cuenta que si la deshidratación se prolonga puede aparecer: orina diluida, sedimento urinario con cilindros hialinos y
grumosos.
 Cuando comenzamos la hidratación se presenta una poliuria (2500 – 3000 ml/24h) que dura 2 a 3 días hasta que el enfermo esté
adecuadamente hidratado.
 Ojos hundidos y aspecto especial de la cara del enfermo.
296
 Menos precoces e indicación de un grado de deshidratación más elevado.

 Sequedad de la mucosa lingual, sensación de lengua pastosa, gruesa, torpe (la excepción es la uremia).
 Signo del pliegue cutáneo (espacio subclavicular), indica 20% de pérdida de agua.
 Rodete muscular.
 Fiebre.
4. Signos de laboratorio.
 Sangre:
 Aumento del hematocrito.  Aumento de la osmolaridad.
 Aumento de cifra total de proteínas.  Relación urea/creatinina mayor a 40.
 Disminución de la volemia.
 Orina:
 Densidad aumentada, concentración de la urea.
5. Clasificación de la deshidratación.
 De acuerdo a la concentración de electrólitos en el espacio extracelular así:
 Hiperosmolar o hipertónica (Na> 150 mEq/L en suero).
 lsoosmolar o isotónica (Na entre 130-150 mEq/L en suero).
 Hipo osmolar o hipotónica (Na < a 130 mEq/L en suero).
 De acuerdo a la pérdida de agua corporal:
 Grado I – Leve: la pérdida de agua corporal no es mayor al 5%.
 Grado II – Moderado: la pérdida de agua corporal no es mayor al 10%
 Grado III – Grave: la pérdida de agua corporal es mayor al 15%.
6. Cálculo de las pérdidas preexistentes.
Peso del paciente  % de agua = Litros de agua del paciente.
Litros de agua del paciente  % de peso perdido = Litros a reponer.

100
 En caso de no conocer el peso, podemos usar el hematocrito pero teniendo en cuenta que el paciente no tenga anemia previa.
Déficit de agua = Hto. Normal  20% del peso

Hto. Medido
Déficit de agua = Litros de agua del paciente  Na del paciente_

Na ideal
 Requerimientos diarios es: 40 – 50 ml/kg/día.
Déficit de agua = (Na del paciente — 140)  agua corporal total.
C. ALTERACIONES.
ALTERACIONES DEL EQUILIBRIO DEL CLORO (95 – 105 mEq/L)

Hipocloremia Hipercloremia
Niveles de CI se encuentran por debajo de los 95 mEq/L Niveles de CI se encuentran por encima de los 105mEq/L.
 Las causas pueden ser:  Valores normales: 95 – 105 mEq/L
- Por falta de aporte. La causa más frecuente es el aporte excesivo.
- Eliminación excesiva.
- Eliminación anormal de líquidos orgánicos ricos en cloro  Clasificación:
(vómitos, aspiración). - Moderada (105 – 115 mEq/L)
- Aporte excesivo de agua que lo diluya. - Acusada (115 – 125 mEq/L)
 Clasificación: - Grave (> a 125 mEq/L)
- Moderada (90 – 95 mEq/L)
- Mediana (80 – 90 mEq/Ll)  Semiología:
- Grave (< de 80 mEq/L) - Presencia de sed.
 Semiología: - Sobresaltos musculares amplios.
A consecuencia de la depresión de la musculatura lisa - Temblores.
encontramos: - Confusión.
- En los vasos sanguíneos: dilatación y consecuentemente - Estupor con lentitud y escasez de respuestas.
hipotensión. - Falta de control de la micción.
- Musculatura del intestino: paresia del intestino (íleo - Fiebre moderada.
paralítico).
- Renal: oliguria
297
ALTERACIONES DEL EQUILIBRIO DEL SODIO (138 – 145 mEq/L)

Hiponatremia Hipernatremia
Niveles de Na se encuentran por debajo de 130 mEq/L. Valores de Na se encuentran por encima de 145 mEq/L.
 Clasificación:  Clasificación:
- Moderada (130 – 138 mEq/L) - Moderada (145 – 150 mEq/L)
- Importante (125 – 130 mEq/L) - Importante (150 – 160 mEq/L)
- Grave (< de 125 mEq/L) - Grave (> de 160 mEq/L)
 Etiología:  Semiología:
- Falta de aporte. - Sed.
- Eliminación excesiva por el riñón. - Fiebre.
- Eliminación anormal de líquidos orgánicos ricos en sodio - Alteración del SNC (excitación, delirio, coma agitado), a
(jugo intestinal, diarrea, aspiración endointestinal). veces se producen estados de gran excitación
- Aporte excesivo de agua que lo diluya. neuromuscular.
 Semiología:
- Fibrilaciones musculares.
- Aumento de la excitabilidad neuromuscular.
- Dolores musculares.
- Calambres dolorosos.
- Convulsiones.
- Disminución de la diuresis.
- Hipotensión.
 Cálculo del déficit de Na:
Déficit de sodio = Na ideal - Na del paciente  AE (1/3 ACT).
 El déficit de sodio no debe corregir a una velocidad mayor de 1 mEq/L/h, puede causar una mielinósis protuberancial central que
es una desmielinización osmótica.
ALTERACIONES DEL EQUILIBRIO DEL POTASIO (3,5 – 5 mEq/L)

Hipopotasemia o Hipokalemia Hiperpotasemia o Hiperkalemia
Valores de K en plasma bajan por debajo de 3,5 mEq/L. Valores de K en plasma se encuentran por encima de 5 mEq/L.
 Clasificación:  Etiología:
- Moderada (3,5 – 3 mEq/L) - Iatrogénica.
- Importante (3 – 2,5 mEq/L) - Incremento de la ingesta.
- Grave (<de 2,5 mEq/L) - Desplazamiento transcelulares.
 Etiología: - Fármacos.
- Pérdidas por orina. - Enfermedad de Addison.
- Heces diarreicas. - Insuficiencia renal.
- Jugo intestinal. - Aplicación de torniquetes.
- Supuración abdominal. - Necrosis de tejidos blandos.
- Desplazamiento transcelular.  Semiología:
- Disminución de la ingesta. - Alteraciones electrocardiográficas.
 Semiología: - T picuda.
Es a consecuencia de la depresión de los músculos tanto - Prolongación del intervalo PR.
esqueléticos como lisos: - Desaparición de la onda P.
- Astenia. - Ensanchamiento del complejo QRS.
- Disminución de la fuerza muscular. - Arritmias supraventriculares y ventriculares.
- Parálisis, disminución de los reflejos. - Parestesias.
- Músculos fláccidos. - Debilidad muscular.
- Paresia intestinal. - Parálisis flaccida.
- Alteración de la repolarización cardíaca. - Paro cardíaco en diástole.
- Prolongación y depresión del QT.
- Disminución de La altura de La onda T.
- Disminución de la presión arterial.
 La Hiperpotasemia es una urgencia médica.
 El tratamiento agudo agrupa al siguiente grupo de fármacos:
 Gluconato de Calcio.  Bicarbonato de sodio.  Diuréticos del asa y Tiazidas.
 Insulina + glucosa.  Agonistas de los B2-adrenoceptores  Resinas de intercambio iónico.
 El tratamiento ideal es la hemodiálisis.
298
 Reposición de K.
 Cifra de potasio normal — cifra de potasio X peso del paciente.
 Tener en cuenta:
 No agregar potasio si el paciente no orina.
 No utilizar soluciones con concentraciones por encima de 40 mEq/L para pasar por una vía periférica.
 Administrarlo a una velocidad que no exceda los 20 mEq/h.
 La cantidad total de potasio administrada en un día debe ser inferior a 200 mEq.
 No tratar de hacer las correcciones en un periodo de tiempo menor de 8 ha. si es por vena periférica.
 NUNCA utilizarlo directo en la vena.
 NUNCA agregar el potasio en restos de sueros.
D. PÉRDIDAS EXTRAORDINARIAS.
1. Hidratación en niños.
a. Mantenimiento: b. Deshidratación:
 Agua: 50a 100cc. por K.P.D.
 Na: 4 mEq por K.P.D.
 K: 2 mEq por K.P.D.
2. Método Laboratorial.
a. Cálculo de sodio:
 Déficit de sodio = Na ideal (145 mEq/L) - Na del paciente  Peso  0.6 % 3 = Agua Extracelular Agua Corporal Total (0.6)
b. Cálculo de potasio:
 Déficit de potasio = K ideal (4,5 mEq/L) - K del paciente  Peso.
c. Método de Shneider:
 Tabla de Dubois: en el adulto (Si no tenemos la tabla a 1500 le sumamos 0.5 ml K.P.h. para la superficie corporal.
 Tabla de Talbot: en el niño o Peso  4 + 9/100.
3. Mantenimiento
 Agua: 1500 cc por m2 de superficie corporal.
 Na: 30 mEq por m2 de superficie corporal.
 K: 20 mEq por m2 de superficie corporal.
4. Deshidratación: se utiliza el peso.
E. SOLUCIONES PARENTERALES DE USO COMÚN.
299
 El Ringer-lactato también contiene 4 nmol/L de K; 1,5 mmol/L de Ca y 28 mmol/L de lactato.

 Ampolla de NaCl /10ml./3Molar/3OmEq.
 Ampolla de KCl /10ml./3MoIar/3OmEq.
 Para la reposición de líquidos, tenemos que conocer los diferentes tipos de equipos con que contamos. Encontraremos en el
mercado, equipo de macrogotero, generalmente para el uso en adultos y equipo microgotero, generalmente para uso pediátrico.
 Esto es importante, pues, si usamos un equipo de macrogotero en un paciente pediátrico, podemos distender la vena hasta el
punto de producir solución de continuidad del vaso.
 Generalmente el macrogotero está regulado de tal manera que 20 gotas equivalgan a 1 ml de volumen de solución. El microgotero
está regulado para que 60 gotas equivalgan a 1 ml de volumen de solución. Para calcular la cantidad de volumen a ser administrado
usaremos la notación de gotas por minuto de perfusión.
 Podemos resumir está fórmula de la siguiente manera:
 Macrogotas = _Volumen a administrar_  Microgotas = _Volumen a administrar_

(minuto) 3  horas (minuto) horas
Ejemplos:
a. Se desea administrar 2000 ml. de solución fisiológica en un tiempo de 8 hs. ¿Cuántas gotas por minuto debo administrar?
Goteo = 2000 (volumen a ser administrado)  20 (macrogotero) = 83 Macrogotas por minuto.

8 (horas) x 60 (minutos)
b. En la hoja de indicación médica se prescribe, por decisión en la recorrida, de administrar un goteo de 24 Macrogotas por minuto
de suero fisiológico al 0,9%, la hoja de balance debe ser llenado por Ud. Doctor/a. ¿Cuánto de volumen administrará en las
siguientes 24 hs?
c. Doctor/a le ha quedado la suerte de quedarse de guardia, en el frasco de suero de la paciente Sindulfa Cañete restan 500 ml. De
suero glucosado al 5% usted mira, familiares, es que se acabe el suero de madrugada. Usted revisa las indicaciones y encuentra
un goteo de 55 por minuto, avisa a los familiares que no se preocupen que a las 01:00 de la madrugada termina el suero y que
su despertador nunca le falla. ¿Cómo llegó a esa conclusión?
d. Se indica una hidratación con suero fisiológico al 0,45%, a un goteo de 24 Macrogotas por minuto en 24 h, su paciente no puede
esperar y en la urgencia solo y en la urgencia solo dispone de Equipo de microgotero. ¿Cuántas Microgotas por minuto
administrará?
300
1. Cálculo de Osmolalidad.
a. Osmolaridad plasmática:
2  Na (mEq/L) + _glucosa (mg/dl)_ + _urea (mg/dl)_

18 2.8
 Valor normal: 290 mOsmol/L.
b. Osmolaridad efectiva:
2  Na (mF.q/L) + _glucosa_
18
 Valor normal: 285 mOsmol/L.
c. Osmolaridad: 2,1  [plasmática de Na]
2.Capital fijo.
 Llamaremos capital fijo a las cantidades totales de sustancias que encontramos en cada uno de los compartimentos del cuerpo
(consideraremos los valores esperados en un adulto de 70 Kg.)
 Capital
 Agua……………….60% del peso corporal.
 CI.................... 1490 mEq.
 Na...................2655 mEq.
 K......................3300 mEq.
 Compartimentos del organismo:

 Compartimento intracelular: representa el 40% del peso, en el encontramos 2/3 del volumen del agua corporal total. En un adulto
de 70 Kg representa 28 litros de agua.
 Compartimento extracelular: representa el 20% del peso, en el que encontramos 1/3 del volumen del agua corporal total. Es igual
a 14 litros de agua.
 De esto un 4-5% del peso representa al compartimento intravascular

- 15% compartimento intersticial.
- 1 - 2% el compartimento transcelular o secretado.
301
UNIDAD 76
FARMACOLOGÍA DEL EQUILIBRIO ÁCIDO – BÁSICO.
 pH plasmático normal: 7,4 (7,35 a 7,45)

 Mecanismos de compensación de la desviación del pH.
H2CO3 HCO3
a. Buffers o sistemas amortiguadores
Relación normal 1:20 a pH: 7,4
Na+; K+
Cationes se cambian por H en el líquido extracelular.
Ca+; Mg+
b. Intercambio iónico
Cl-
Aniones pueden desplazarse a través de la MC de los GR
HCO3-
Es muy rápido. hiperventilación
Acidosis: expulsión de CO2
c. Regulación respiratoria baja H2CO3
hipoventilación
El C.R es muy sensible a las variaciones Alcalosis: retención de CO2
del pH y del contenido de CO2 en la sangre: aumenta H2CO3
Es más lenta.
d. Regulación renal Secreción del ión H.
Se efectúa por: En acidosis: reabsorción del HCO3- filtrado.
En alcalosis: eliminación del NaHCO3 en vez de Cl.
302
A. ACIDOSIS RESPIRATORIA.
1. Causas.
 Patologías broncopulmonares.
 Poliomielitis alta, con parálisis respiratoria.
 Intoxicaciones por depresores del C.R:
 Anestesias prolongadas.  Narcóticos, analgésicos, salicilatos, barbitúricos, etc.
 Que ocurre:
 Retención CO2.  Aumenta la relación H2CO3, CO3H-.
 Aumento PCO2.  Disminución pH.
 Se compensa por el riñón:
 Retiene CO3H Na y se excreta más amonio y Cl.
2. Tratamiento.
 Combatir la causa.
 Mejorar la:
 Ventilación pulmonar (respiración artificial).  Oxigenación: con apoyo de la ventilación.
 Farmacológico:
 En la acidosis respiratoria grave: infusión I.V bicarbonatada. En pacientes con asma más acidosis, los broncodilatadores son
poco eficaces, por ello corregir primero la acidosis.
 THAM, Tampón TRIS o Trometamina: se combina con el CO2 formando CO3H-, con lo que reduce la concentración de H+.
- Inconveniente: puede agravar la anoxemia, por lo que se deben mejorar la ventilación y oxigenación. No debe usarse más
de un día.
- Contraindicado en embarazadas, uremia y acidosis respiratoria crónica.
 Ethamivan: estimulante central, por vía oral o endovenosa; que aumenta la eficiencia de la ventilación pulmonar.
B. ACIDOSIS METABÓLICA.
1. Causas.
 Acumulación de ácidos cetónicos:
 Trastornos metabólicos (Diabetes).  Ayuno, dietas acidificantes, exceso de uso cloruro
amónico.
 Acumulación de ácido láctico:
 Ejercicios intensos.  Shock.
 Pérdida de Na HCO3  diarreas.
 Incapacidad para excretar H+  acidosis renal.
 Medicamentos  salicilatos.
 Otras sustancias:
 Etilenglicol.  INH.  Ácido ascórbico.
 Paraldehído.  Metanol.  Biguanidas.
 Que ocurre:
 Disminución de Na HCO3, por formación de ácidos en exceso.
 Disminución de pH.
 Se compensa por:
 Pulmón: hiperpnea, con eliminación de CO2 con lo que disminuye el H2CO3.
 Luego interviene el riñón.
2. Tratamiento.
 Mantener la función renal con solución isotónica de ClNa.
 En la acidosis diabética: Insulina + Tratamiento de la deshidratación y reducción de K.
 En otras acidosis: Soluciones de Na HCO3 (lactato o citrato sódico).
 En pacientes con I.C.C descompensado o hipertensos:
 THAM (Tris – hidroximetil aminometano).
303
C. ALCALOSIS RESPIRATORIA.
1. Causas.
 Excesos de ventilación pulmonar (hiperpnea).
 Trastorno emocional.  Lesión del SNC (rara).  Drogas (salicilatos).
 Que ocurre:
 Disminución PCO2.  Disminución H2CO3 plasmático.  Aumento pH.
 Riñones: que excretan NaHCO3.
2. Tratamiento.
 En la hiperventilación histérica: reinspiración en bolsita de papel, aumenta PCO2.
 En casos severos, con espasmo carpopedal:
 Sedación + Respiración de una mezcla rica en CO2 (como el carbógeno, con 95% de O2 y 5% de CO2).
D. ALCALOSIS METABÓLICA.
1. Causas.
 Exceso de ingestión de NaHCO3.  Vómitos o aspiración gástrica, con pérdidas de H+.
 Dietas alcalinizantes.  Reducción de K (dieta, diuréticos potentes).
 Que ocurre:
 Aumento de CO3H- plasmático.  Aumento pH.
 Pulmones: se retiene la pérdida de CO2.
 Riñones: se excreta NaHCO3.
 Acumulación de ácidos orgánicos en plasma.
 Esta compensación suele ser ineficaz porque:
 En pulmones: predomina el efecto estimulante inmediato de la hipoxia e hipercapnia que invalida la compensación
respiratoria.
 En riñones: al excretarse NaHCO3, la reabsorción de Na se acopla a la excreción de K+ o H+, lo que agrava la alcalosis.
2. Tratamiento.
 Tratar la causa.
 Administración de solución de ClNa con K.
 En casos graves:
 Acidificación directa del pH sanguíneo con solución de ClNH 4, si no hay insuficiencia hepática.
 Infusión de ClH 0,1 N (ácido clorhídrico) por catéter en una vena central (medida heroica).
304
UNIDAD 77
FARMACOLOGIA DE LA INMUNIDAD – VACUNAS Y SUEROS.
 Inmunidad: es la capacidad que tienen los seres vivos de resistir a la agresión de los agentes infecciosos, se clasifica de la siguiente
manera.
 Clasificación:
 Natural:
 Natural.  Innata.  Inespecífica.
 Adquirida:
 Inmunidad Activa:
- Accidental (enfermedad) - Artificial (vacunas)
 Inmunidad Pasiva:
- Por medios naturales (R. N.) - Artificialmente (sueros)
 Mecanismo de la inmunidad:
 Humoral (Ig).
 Celular (citotoxicidad).
A. SUEROS.
 Son usados en el tratamiento de las enfermedades toxicas o infecciosas, son por lo común de procedencia animal, los sueros
preparados en equinos pueden presentar cuadros de choque anafiláctico.
1. Origen y química:
 Sueros heterólogos (caballos).
 Sueros homólogos (humanos-antivirales).
2. Anticuerpos:
 Son Ig:
 G: 150 000.  A: 170 000.  E: 190 000.
 M: 900 000.  D: 180 000.
3. Estructura: 4 cadenas polipeptídicas.
4. Clasificación:
a. Sueros heterólogos:
 Antitoxinas:
 Antidiftérico.
 Antitetánico:
 Antibotulínica.  Antiofídicos.
 Antivenenos.  Antilatrodectus.
 Antivirales: Antirrábico.
b. Sueros homólogos:
 Antivirales:
 Ig. Sérica (sarampión, polio, hepatitis A, rubéola, varicela).  Antiparotiditis.
 Antisarampionosa.  Antirrubeola.
 Antirrábica.
 Antitoxinas: Antitetánica.
 Antibacterianas: Antipertusis.
 Anticuerpos: contra otros antígenos: Ig. Anti-D
5. Características.
 Es rápida en su comienzo de acción.  Es de poca duración.
 Pueden ser: monovalentes o polivalentes.
6. Farmacodinamia:
 Acción antiinfecciosa.  Acción sobre el organismo.
 Absorción.  Destino y excreción.
8. Toxicidad – Reacciones Séricas
 Reacciones alérgicas.  Reacciones no alérgicas.
305
B. AGENTES DE INMUNIZACION ACTIVA O VACUNAS.

1. Origen y química.
 Microorganismos vivos virulentos (no utilizados).
 Microorganismos vivos atenuados (bacterias y virus).
 Microorganismos muertos o inactivados.
 Productos bacterianos.
 Química de los antígenos: Proteínas: P.M: 10 000 a 900 000 Daltons.
2. Clasificación.
a. Vacunas De Virus Y Rickettsias:
 Virus vivos atenuados:
 Antivaricela.  Antisarampionosa (MMR)  Antiparotiditis (MMR).
 Antipolio (Sabin).  Antirrubeola (MMR).  Antiamarillica.
 Virus muertos o inactivados:
 Antipolio.  Antiinfluenza o antigripal.
 Antirrábica.  Antihepatitis B y A.
 Rickettsias muertas:
 Antitífica.
b. Vacunas Bacterianas:
 Bacterias muertas:
 Antihaemophylus.  Antipestosa.  Vacuna Antineumocóccica 23.
 Antitifoidea.  Anticolérica.
 Bacteria atenuada:
 B.C.G.
c. Vacunas Con Productos Bacterianos:
 Toxoides (anatoxinas):
 Antidiftérica.  D.T. y Td (doble niños y adultos).
 Antitetánica.  D.P.T. (triple).
 Polisacáridos:
 Antimeningococica.
 Toxinas bacterianas:
 Diftérica.  P.P.D.  Tuberculina antigua (O.T.)
3. Características.
 Tarda un tiempo en establecerse.
 La inmunidad dura largo tiempo (memoria inmunológica).
 Es profiláctica.
 Monovalentes: cuando tiene un solo antígeno.
 Polivalentes: cuando tiene dos o más antígenos.
 Absorción.
 Destino y excreción.
5. Vacunas nuevos avances.
a. Vacuna contra Cáncer del cuello uterino:
 Contra 4 cepas del virus papiloma humano: Gardasil (Merck), 11 – 26 años.
b. Vacuna antigripal:
 Inactivada, contra Mixovirus influenzae tipo A.
c. Vacuna antineumocóccica de 23 valencias: Pneumo 23.
d. Zostavax (Merck):
 Para el Herpes Zoster, mayores de 60 años.
e. Adacel (Sanofi Pasteur):
 Para la tos ferina, 11 – 64 años.
f. Boostrix (Glaxo-Smith Kline):
 Para la tos ferina, 10 – 18 años.
306
g. Vacunas broncopulmonares:
 Contra:
 Streptococcus pneumoniae.  Micrococcus.
 Haemophylus influenzae.  Branhamella catarrhalis.
 Klebsiella pneumoniae.
h. Vacuna piodermitis:
 Contra:
 Staphylococcus aureus y epidermidis.
 Streptococcus spp.
 Pseudomonas aeruginosa.
i. Vacunas orales:
 Vacunace (polvo) y Vacuna oral Casasco (gotas): exaltador de defensas específicas (anticuerpos) e inespecíficas (macrófagos,
citoquinas) con fórmula de gérmenes muertos por vibración ultrasónica.
C. ESQUEMA DE VACUNACIÓN.
D. RESUMEN.
307
308
UNIDAD 78
FARMACOLOGÍA DE LA INMUNIDAD II.
A. INMUNOSUPRESORES.
 Clasificación.
1. Ciclosporina.
a. Química:
 Antibiótico aislado del hongo: Tolypocladium inflatum gams.
 Suprime las respuestas citotóxicas mediadas por células.
 Bloquea la trascripción de IL-2 y otras.
 Bloqueo de las respuestas citotóxicas mediadas por células: rechazo de
trasplantes e injertos, algunas enfermedades autoinmunes.
 Para que sea eficaz se debe administrar antes de que las células T sean
activadas.
 500 ng-ml en fase temprana.
 3.000 ng-ml cuando se activaron las células T.
c. Acciones farmacológicas:
 Inhibir la activación y proliferación de los LT-CD4+.
d. Características farmacocinéticas:
 Administración: vía oral e intravenosa. Unión proteica: 98%.
Concentraciones 2 – 10X hígado, riñón, bazo, médula ósea, ganglios.
Metabolización hepática (P-450) más de 30 metabolitos. Excreción biliar en
gran parte. Orina, leche en pequeña cantidad.
e. Reacciones adversas:
 No frena el crecimiento óseo en los niños.  IRA o IRC. HTA (50%).
 Nefrotoxicidad. Hepatotoxicidad ligera.  Convulsiones en niños.
f. Aplicaciones terapéuticas:
 Trasplantes: riñón, corazón, hígado, pulmón, páncreas en forma profiláctica y terapéutica.
 Enfermedades autoinmunes: uveítis, psoriasis grave, artritis reumatoidea.
2. Tacromilo. (FK506)
a. Origen y química:
 Hongo Streptomyces tsukubaensis.  Es macrólido lipofílico e insoluble en agua.
 Administración vía oral e I.V.  Metabolismo hepático. Excreción biliar.
 Absorción: 25% (interferido por comidas y antiácidos).  Vida media: 6 – 12 h.
 Nefrotóxico.  Neurotóxico.  Susceptibilidad a infecciones.
 Hepatotóxico.  HTA.
d. Aplicaciones terapéuticas:
 Trasplante.  Enfermedad autoinmune: psoriasis uveítis.
3. Sirolimus. (Rapamicina)
 Son macrólidos de estructura similar al Tacromilo. Producido por Streptomyces hygroscópicus.
 Molécula liposoluble e hidrófoba, muy inestable en soluciones acuosas, lo que ha hecho compleja la preparación de formas
medicamentosas.
a. Acciones farmacológicas y Mecanismo de acción:
 Actividad inmunodepresora y antiproliferativa. Impiden que la célula progrese de la fase G1 a la fase S.
 En linfocitos B inhiben la síntesis de anticuerpos promovida por interleuquinas y en células no inmunológicas (fibroblastos,
endotelio o hepatocitos) inhiben la producción de factores de crecimiento.
 Se absorben por vía oral, aunque su biodisponibilidad es baja y variable, ya que la absorción intestinal es incompleta y disminuye
con los alimentos. Metabolismo intestinal y hepático. Circulan en los eritrocitos: 3,1% en plasmático y de esto solo un 2,5% en
forma libre. Amplia distribución tisular, se concentran en páncreas, riñón, bazo, cerebelo, pulmones.
309
 Hipertrigliceridemia, hipercolesterolemia.  Alteraciones gastrointestinales: diarrea.
 Trombocitopenia, leucopenia. Anemia.  Hepatotoxicidad. Ototoxicidad.
d. Indicaciones terapéuticas:
 Prevención del rechazo del trasplante renal y otros tipos de trasplante, en asociación con ciclosporina y corticoides durante los
2 a 3 primeros meses. Posteriormente en ausencia de rechazo se puede retirar la ciclosporina.
 Por su actividad antiproliferativa se está probando su uso en los stents coronarios para prevenir la reestenosis.
4. Ciclofosfamida.
a. Propiedades:
 Es un profármaco que en el organismo se convierten en productos con actividad citotóxica alquilante mediante el sistema de
oxidasas mixtas dependientes de P-450.
 La ciclofosfamida se transforma en 4-hidroxiciclofosfamida (4-OHCF) y aldofosfamida, la cual produce espontáneamente
acroleína. Los principales efectos alquilantes y citotóxicos se deben a la 4-OHCF y a la mostaza fosforamida.
 La biodisponibilidad de la ciclofosfamida por vía oral es superior al 75%. Se unen muy poco a proteínas plasmáticas y tienen una
semivida de terminación muy variable, entre 4 y 14 h. La ciclofosfamida atraviesa la BHE.
c. Mecanismo inmunológico:
 Todas las células linfoides son sensibles a la Ciclofosfamida cuando ésta se administra en el momento de máxima división celular
durante la fase primaria, pero las células B son más sensibles a la ciclofosfamida que las T, tanto si se administra unos días antes
como en el momento de la inmunización.
 Producen toxicidad aguda en forma de náuseas y vómitos.  Borrosidad de visión y confusión.
 Puede ocasionar reacciones anafilactoides.  Producen también cistitis hemorrágicas, alopecia.
5. Metotrexato.
 Fármaco análogo del Ácido Fólico, derivado N-metilado de la aminopterina; con gran similitud estructural con el ácido
dihidrofólico.
 El Metotrexato inhibe la dihidrofólico reductasa y otras enzimas cuya actividad depende de la presencia de folato y que
intervienen en la síntesis de purinas y Pirimidinas.
a. Características farmacocinéticas:
 Se absorbe en el tracto gastrointestinal, puede ser inactivado parcialmente en el intestino y en el hígado, contribuyendo así a
que la biodisponibilidad sea baja. Se distribuye por todo el organismo y penetra en las colecciones líquidas (líquido pleural,
ascítico y LCR). El fármaco se elimina sin modificar en el 90% por la orina.
b. Aplicaciones terapéuticas:
 El metotrexato se puede dar a dosis bajas convencionales en la psoriasis, la artritis reumatoidea, el Coriocarcinoma de mama.
 Las dosis altas se emplean en el linfoma maligno, el sarcoma osteogénico, el carcinoma epidermoide de cabeza y cuello y el
carcinoma de pulmón de células pequeñas.
c. Reacciones adversas: los principales efectos tóxicos son la mielosupresión, la mucositis gastrointestinal y la hepatitis.
6. Azatioprina.
 Derivado 5-imidazólico de la 6-mercaptopurina.
 Efecto antiproliferativo sobre los linfocitos inhibiendo la síntesis del ADN. Los Linfocitos T son más sensibles que los B.
 Su uso debe ser simultáneo con el de otros fármacos porque su efecto tarda varios meses en manifestarse.
 Sus indicaciones son:
 Trasplante de riñón y otros órganos.
 Enfermedades autoinmunes: artritis reumatoidea, púrpura trombocitopénica idiopática, anemias hemolíticas, vasculitis.
 Dermatosis ampollosas, dermatosis neutrófilas, conectivopatías, dermatitis papuloescamosas y Sarcoidosis.
7. Micofenolato mofetilo.
 Indicado para la prevención del rechazo de órganos trasplantados.
 Inhibe la respuesta inflamatoria mediada inmunológicamente.
 Disminuye Linfocitos T y B.
 Previene glicosilación de proteínas de adhesión y migración de leucocitos a sitios de inflamación y rechazo de injertos.
8. Mizoribina.
 Es un nucleósido imidazólico. Se activa por fosforilación en el interior de la célula.
 Su acción: Inhibe la actividad de la inosina – monofosfato deshidrogenasa (IMPHD) y por lo tanto la síntesis de purinas.
 Se utilizó en reemplazo a la azatioprina porque producía menos mielotoxicidad.
9. Brequinar.
 Es un antimetabolito que inhibe la actividad de la dihidro-orotato deshidrogenasa y la citidina desaminasa interfiriendo en la
síntesis de novo de Pirimidinas y en consecuencia la síntesis de ADN. Es selectivo para linfocitos y monocitos.
310
B. INMUNOMODULADORES.
1. Definición.
 Las sustancias inmunomoduladoras tienen la capacidad de modular la respuesta inmune por un proceso de estimulación o
supresión de esta.
 Los inmunopotenciadores se les atribuyen funciones importantes en las inmunodeficiencias.
 La posibilidad de potenciar la inmunogenicidad de vacunas con antígenos sintéticos, incluidos dentro de las vacunas de nueva
generación.
 Para la inmunización experimental en la obtención de antisueros policlonales y anticuerpos monoclonales, en este caso a los
inmunopotenciadores se les denomina adyuvantes inmunológicos.
2. Mecanismo de acción.
 Inmunomoduladores de acción inespecífica:
 La actividad de las células estimuladas no va dirigida hacia un antígeno determinado.
 Tipo I: actúan sobre el sistema inmune normal.
 Tipo II: actúan sobre el sistema inmune inmunodeprimido.
 Tipo III: actúan sobre el sistema inmune funcionalmente normal e inmunodeprimido.
 Inmunomoduladores de acción específica:
 Logran su acción sobre un antígeno dado.
 Tiene especificidad selectiva para producir una respuesta inmune.
 Adyuvantes inmunológicos o vacunas terapéuticas.
3. Clasificación.
a. Citosinas:
 Interferones.  Factores estimuladores de colonias.
 Interleucinas.  Factor de necrosis tumoral.
b. Inmunoglobulinas.
c. Productos bacterianos y Fúngicos.
d. Hormonas Tímicas.
e. Derivados Sintéticos:
 Levamizol.  Isoprinosina.  Cimetidina.
4. Citosinas.
 Son proteínas solubles producidas por células inmunocompetentes.
 Generalmente ejercen su acción de forma autocrina o paracrina.
 Están sujetos a un estrecho control, la concentración de los inhibidores de las citosinas es del orden de diez veces superior al de
las propias citosinas.
 Poseen una vida media corta.
 Su denominación suele obedecer a la primera función demostrada, así tenemos:
 Interferones: interfieren la replicación viral.
 Interleucinas: median efectos entre leucocitos.
 Factores productores de necrosis tumoral.
 Factores estimuladores de colonias.
a. Interferones:
 Proteínas inductoras de enzimas que interfieren con genes virales.
 Se clasifican, según su estabilidad frente al calor y pH, en Interferones tipo I y II.
 Interferones tipo I:  Interferones tipo II:
 Originados por virus o polinucleótidos.  Interferón inmune o INF-g.
 Estables frente al calor (56°) y a pH extremos (2 – 11).  Originados por reacciones inmunológicas y lectinas.
 Subdivididos en IFN-a (leucocitos) e IFN-b (fibroblastos).  Sensibles a 56° C y pH extremos.
 Producidos por células NK y linfocitos Th1.
 Interferones tipo I IFN-a.
 Activa macrófagos, linfocitos T y células NK.
 Indicado en diferentes tipos de cáncer, fundamentalmente hematológicos (leucemias).
- Aumenta moléculas MHC clase I, aumentando antigenicidad de células cancerosas.
 También utilizado en infecciones virales:
- Hepatitis B: fase crónica activa. - VIH-1.
- Hepatitis C: fase crónica. - Herpesvirus.
311
 Interferones tipo I IFN-b.

 Buena respuesta a leucemia de células peludas, el carcinoma renal y el melanoma.
 Semejanza de los efectos adversos del IFN-a.
 Uso clínico más peculiar: tratamiento de esclerosis múltiple.
 Podría modular la activación del sistema inmunitario:
- Disminuye de las células efectoras inmunitarias.
- Aumenta actividad supresora mediada por células T.
b. Interleucinas: IL-2
 Papel central en la activación de la respuesta inmunitaria antígeno específico.
 Proliferación y diferenciación de las TH y Células B.
 Estimula macrófagos y células NK.
 A altas dosis de IL-2, las células mononucleares de sangre periférica generan células con un alto potencial citolítico sobre las
células tumorales.
 Indicaciones:
- Melanomas. - Carcinoma renal.
c. Factores estimuladores de colonias:
 Provocan estimulación de diversas líneas hematopoyéticas.
 IL-3.  IL-11: línea megacariocítica.  M-CSF.
 IL-7: línea linfoide.  G-CSF.
d. Factor de Necrosis Tumoral alfa:
 Se ha usado en pacientes con leucemias y tumores sólidos.
5. Inmunoglobulinas.
 Se obtienen de su purificación a partir del plasma.
 Se utilizan en:
- Agammaglobulinemia. - LLC o el mieloma múltiple. - Sarampión.
- Inmunodeficiencia combinada - PTI. - Hepatitis.
grave. - Anemia hemolítica autoinmune.
6. Levamizol.
 Eficacia clínica débil e inconstante.
 Incrementa inmunidad en Ca: mama, pulmón, leucemias, mielomas.
 También en infecciones víricas y bacterianas crónicas y recurrentes.
 Eritema multiforme, AR, LES.
7. Isoprinosina.
 Provoca diferenciación de los linfocitos T y potenciación de las respuestas linfoproliferativas.
 Modula la citotoxicidad de las células NK.
 Puede aumentar el número de marcadores de superficie de las IgG y del complemento.
 Potencia la producción de IL-1e y IL-2, así como la quimiotaxis y la fagocitosis de neutrófilos, monocitos y macrófagos, en
particular cuando estas funciones se encuentran previamente deprimidas.
8. Cimetidina.
 Bloqueante H2 de la Histamina.
 Interfiere en la producción de linfocitos Th1.
 Beneficioso en hipogammaglobulinemia común.
312
UNIDAD 79
FARMACOLOGÍA DERMATOLÓGICA.
 La farmacología dermatológica se ocupa del estudio de la aplicación de los fármacos a la piel para el tratamiento de las
enfermedades que la afectan, pero la utilización de fármacos sobre la superficie cutánea persigue otros fines:
- Tratar enfermedades que afectan otros órganos o sistemas (sistemas transdérmicos).
- Mantener las condiciones funcionales y estéticas de la piel.
- Protegerla de los agentes físicos (radiación solar, sobre todo).
A. ASPECTOS FISIOLÓGICOS DE INTERÉS FARMACOLÓGICO.
 Existen tres aspectos fisiológicos de la piel que desempeñan un papel relevante en la dermatofarmacología:
 La hidratación.  La queratinización.  La pigmentació
a. Hidratación cutánea:
 La importancia fisiológica y farmacológica de la hidratación cutánea se pone de manifiesto por varios hechos:
 Múltiples e importantes procesos patológicos se acompañan de xerosis, uno de cuyos componentes principales es la
deshidratación.
 La hidratación desempeña un papel relevante en el mantenimiento de las condiciones fisiológicas y estéticas.
 La hidratación facilita la penetración de muchos fármacos a través de la piel (de 5 a 10 veces en el caso de los corticoides).
B. PREPARADOS TÓPICOS DERMATOLÓGICOS.

 Tipos de vehículos.
1. Sólidos: están representados por los polvos.
 Polvos inorgánicos:
 Silicato de aluminio y magnesio.  Talco.  Óxido de zinc.
 Calamina.  Dióxido de titanio.
 Polvos orgánicos:
 Almidón.  Estearato de zinc.
2. Semisólidos:
 Agentes gelificantes.  Ceras fluidas.  Grasas sólidas.
 Grasas fluidas y aceites.  Grasas untuosas.  Grasas minerales.
3. Líquidos:
 Agua.  Otros líquidos:
 Glicerol. - Cloroformo.
 Etanol. - Éter.
 Propilenglicol. - Sorbitol.
 Tipos de preparados.
1. Preparados monofásicos:
 Polvos.  Bases grasas.  Líquidos.
2. Preparados bifásicos: están formados por la combinación de grasas y líquidos, de grasas y polvos o de polvos y líquidos.
 Pastas grasas: contienen una mezcla de grasas polvos.
 Lociones y pastas al agua: el término loción se emplea para designar las combinaciones de polvos líquidos no grasos (agua y/o
alcohol).
 Cremas.
3. Vehículos trifásicos: se trata de preparaciones que contienen líquidos, lípidos y polvos.
 Óxido de zinc.  Solución de hidróxido cálcico.  Aceite de oliva.
313
 Acciones farmacológicas de los preparados tópicos.

a. Emoliente: es el efecto de ablandar la piel.
b. Astringente: es la desecación de los exudados en las lesiones en que existe pérdida de tejido cutáneo.
c. Reductor: es el reductor químico de algunos fármacos que han sido utilizados en el tratamiento de la psoriasis. Pueden inhibir la
formación de radicales libres de oxígeno.
d. Queratoplástico: lo desarrollan los productos que restauran la capa córnea.
e. Queratolítico: supone la disolución de la capa córnea, pero lo que se consigue es un reblandecimiento da la queratina y una
dehiscencia de las capas celulares del estrato córneo.
f. Cáustico o anerético: efecto similar a una quemadura que puede derivarse del uso de ácidos o bases fuertes a concentraciones
relativamente elevadas.
g. Rubefaciente: provocan una vasodilatación intensa, de la cual pueden derivarse efectos analgésicos o antialopécicos.
h. Depilatorio: puede conseguirse por la aplicación de compuestos que rompen los enlaces disulfuro de las moléculas de cisteína
en la parte imperfectamente queratinizada del folículo.
i. Protector solar: puede derivarse del uso de productos absorben o reflejan la radiación ultravioleta, como el ácido
paraaminobenzoico.
j. Pigmentante: se obtiene por dos vías: mediante productos que reaccionan con la queratina y proporcionan un color parduzco; y
los que incrementan la existencia de melanina en la piel.
k. Hidratante: se consigue de modo transitorio mediante preparados que evitan la evaporación o con principios que retienen agua
sobre la superficie cutánea.
314
C. UTILIZACIÓN TERAPÉUTICA DE LOS PREPARADOS DERMATOLÓGICOS.

1. Antibacterianos Tópicos.
 Cloranfenicol.  Bacitracina.
 Ácido fusídico.  Neomicina.
 Gentamicina.  Polimixina B.
 Eritromicina.  Tirotricina.
 Mupirocina.  Gramicidina.
 Indicaciones clínicas:
 Acné: la antibioterapia tópica con eritromicina, Clindamicina o tetraciclinas es igual de eficaz, pero no superior a las tetraciclinas
por vía oral. En general, se calcula que el 70% de los pacientes pueden mejorar sus lesiones papulopustulosas después de 8 a 12
semanas de tratamiento.
 Rosácea: el tratamiento con Metronidazol tópico se ha mostrado superior al vehículo solo.
 Hidradenitis supurativa: la Clindamicina tópica se ha revelado más eficaz que el vehículo.
 Impétigo: terapia tópica con neomicina, bacitracina o gentamicina. Podría ser de utilidad en las formas leves y localizadas.
 Eccema infectado: la Mupirocina posee efectos más favorables que el vehículo.
2. Antimicóticos Tópicos.
315
3. Antivíricos Tópicos.
 En cura tópica, para el tratamiento de las viriasis cutáneas.
 El Aciclovir: en crema al 5%, de utilidad sobre todo para el herpes genital y el herpes simple. Debe aplicarse cada 4 h durante 5
días. Es frecuente la aparición de irritación cutánea y prurito.
 El Penciclovir: en crema al 1%, para el tratamiento del herpes simple y de la varicela zóster.
 Ciclofovir: aplicado cada 12 h durante 5 días, es especialmente eficaz en la papulosis bowenoides perianales, en pacientes VIH
positivos.
 La Idoxuridina: debe aplicarse cada 6 – 8 h durante 4 días. En el zóster se utilizan concentraciones del 40%.
 La Tromantadina: es un derivado de la Amantadina que, en gel al 1%, puede emplearse en el tratamiento del herpes simple.
 El interferón -2b: está indicado en el tratamiento del condiloma acuminado, debiéndose administrar intralesionalmente dos
veces por semana durante 8 semanas.
4. Afectan la pigmentación.
a. Reducen la Hiperpigmentación: b. Repigmentan: (el vitíligo)
 Hidroquinona.  Trioxsaleno.
 Monobenzona.  Metoxsaleno.
5. Protectores solares.
 Ácido p-aminobenzoico (PABA).
 Ésteres del PABA:
 Benzofenonas:
- Oxibenzona. - Dioxibenzona. - Sulisobenzona.
 Dibenzoilmetanos:
- Parasol. - Eusolex.
6. Antiacneicos.
a. Peróxido de benzoílo:
 Reduce la población de Propionibacterium acnes, germen implicado en el
desarrollo de la enfermedad, así como de Staphylococcus epidermidis.
 Es preciso tener en cuenta el posible desarrollo de alergia y de
fotosensibilización.
 Debe advertirse a los pacientes que puede alterar el color de las prendas de
vestir.
 Se halla indicado en el tratamiento del acné ligero a moderado.
b. Ácido azelaico:
 Posee un mecanismo de acción semejante al del peróxido de benzoílo, aunque resulta mejor tolerado se acompaña de efectos
antiinflamatorios.
c. Tretinoína:
 Es el ácido transretinoico.
 Aumenta el recambio de las células epiteliales, la capa córnea se vuelve menos consistente y se elimina fácilmente con el cebo.
 Por ello, el folículo se torna menos propicio a la colonización anaerobia además facilita el acceso de otros fármacos.
 Es preferible no utilizarlo en embarazadas.
316
UNIDAD 80
FARMACOLOGÍA DE LA OSTEOPOROSIS.
 Definición:
 La Osteoporosis es un desorden esquelético caracterizado por comprometer la fortaleza del hueso predisponiendo a la persona
a un incremento del riesgo de fractura.
 La fortaleza ósea está determinada por la integración de dos características principales:
- La densidad ósea.
- La calidad del hueso.
 Factores de riesgo:
 Hipoestrogenismo.  Baja ingesta de calcio.  Enfermedades concomitantes.
 Menopausia prematura.  Malos hábitos.  Bajo peso, baja talla.
 Vida sedentaria.  Corticoides.  Raza blanca o asiática.
 Cuadro clínico:
 Asintomático.  Fracturas.  Baja de estatura.
 Dolor dorsal.  Deformidades.  Depresión.
 Diagnóstico de Osteoporosis por Densitometría, según la OMS:
Normal Hasta 1 DS por debajo del promedio

Osteopenia 1 DS debajo hasta 2.5
Osteoporosis 2.5 DS más abajo del promedio
Osteoporosis severa Más fractura
 Manejo general de la Osteoporosis:

 Medidas generales:
 Educación.  Dieta balanceada.  Vitamina D.
 Corregir hábitos nocivos.  Prevenir caídas.
 Ejercicios.  Calcio.
 Medicamentos:
 Calcio.  Risedronato.  Raloxifeno.
 Vitamina D.  Calcitonina.  Tibolona.
 Alendronato.  Estrógenos.
1. Calcio.
 800 mg al día hasta los 10 años.  1.200 mg/día en el adulto.
 1.500 mg por día en adolescencia.  1.500 mg/día en gestación, lactancia, postmenopausia.
 Carbonato de Calcio proporciona 40% de calcio elemental.
 Citrato de Calcio:
- 30%, pero no depende de acidez gástrica, no produce estreñimiento, no produce cólicos abdominales; en litiasis renal puede
usarse si la calciuria no está aumentada.
2. Vitamina D.
 Permite mejor absorción de calcio.  A personas que no salen a la calle.
 Síntesis disminuye con la edad.  Dosis de 400 a 800 UI diarias.
 Tiene efecto sobre los osteoblastos.
3. Alendronato.
 Elevada afinidad por hidroxiapatita y se concentra específicamente en los sitios de hueso activo.
 Inhibe selectivamente la reabsorción ósea, sin alterar la formación y mineralización.
 Normaliza la velocidad de remodelamiento óseo.
 En pacientes con Osteoporosis eleva la densidad mineral ósea en columna y cadera.
 Disminuye significativamente la incidencia de nuevas fracturas en columna vertebral y en cadera.
4. Calcitonina.
 Ejerce efecto contrario a la parathormona.
 Disminuye la resorción ósea regulada por los osteoclastos.
 Inhibe la proliferación osteoclástica y la actividad del borde en cepillo del OC.
 En spray, 200 UI/día reduce significativamente nuevas fracturas vertebrales en mujeres con osteoporosis establecida.
5. Terapia de reemplazo hormonal (TRH).
 La TRH en mujeres con osteoporosis, es eficaz en prevenir fracturas vertebrales clínicas y en prevención de fracturas no
vertebrales.
 La TRH en mujeres con osteoporosis, es eficaz en incrementar la masa ósea en todas las regiones.
 La TRH usada por más de 5 años después de la menopausia incrementan el riesgo de cáncer de mama.
6. Raloxifeno.
 Es un modulador selectivo de los receptores de estrógeno (SERMs) de segunda generación.
 Ejerce sus funciones biológicas por medio de una afinidad de unión al receptor de estrógenos.
 No afecta al endometrio en las mujeres post-menopáusicas sanas.
 Es eficaz en la reducción del riesgo de fractura vertebral en mujeres postmenopáusicas con osteoporosis.
 Disminuye los niveles séricos de colesterol sin aumentar los niveles de triglicéridos.
317
UNIDAD 81
PROSTAGLANDINAS.
1. Definición y Características generales.

 Conjunto de sustancias (prostaglandinas, Tromboxanos, prostaciclina, leucotrienos, lipoxinas, etc.) de acciones fisiológicas
diversas o incluso contrapuestas, que poseen la característica común de ser sintetizadas a partir de ácidos grasos poliinsaturados
esenciales de 20 átomos de carbono que contienen 3, 4 o 5 enlaces dobles:
- Ácido 8,11,14-eicosatrienoico (ácido dihomo-d-linolénico).
- Ácido 5,8,11,14-eicosatetraenoico (ácido araquidónico).
- Ácido 5,8,11,14,17- eicosapentaenoico
 Su liberación se produce como respuesta a un número diverso de estímulos físicos, químicos o mecánicos y su metabolización es
inmediata mediante la actuación de tres sistemas enzimáticos principales:
 La ciclooxigenasa, de cuya actuación proceden los prostanoides, término que engloba las prostaglandinas, los tromboxanos
y la prostaciclina.
 Las diversas lipoxigenasas, que median la producción, entre otras sustancias, de los leucotrienos y las lipoxinas.
 El citocromo P-450, que origina los denominados productos de la vía de la epoxigenasa.
2. Estructura química.
 Las prostaglandinas (PG), los tromboxanos y las prostaciclinas están formados por un anillo ciclopentano y dos cadenas laterales.
 La estructura del anillo con diversas sustituciones, es designada por las letras mayúsculas A, B, C, etc., la posición del OH en el
carbono 9 da origen a dos formas: a y b.
 El subíndice 1, 2 y 3 señala el número de enlaces dobles en las cadenas laterales e identifica el ácido graso precursor.
3. Biosíntesis y catabolismo.
 La liberación del ácido araquidónico a partir de los fosfolípidos de la membrana es el paso limitante que condiciona la velocidad
de síntesis de los eicosanoides.
 Responde a estímulos de muy diverso origen: impulso nervioso, antígenos, reacciones inmunitarias, daño celular, isquemia,
hormonas, neuropéptidos, etc. Intervienen dos mecanismos diferentes:
 El primero catalizado por la fosfolipasa A2 escinde la estructura de los glicerofosfolípidos liberando el ácido graso y un
lisofosfolípido.
 En el segundo, mediado por la fosfolipasa C, se rompe el fosfolípido en la unión ésterfosfato y se produce 1,2-diacilglicerol, sobre
el cual actúan a continuación diversas lipasas que originan ácido araquidónico y glicerol
4. Mecanismo de acción y receptores.
 Los eicosanoides interactúan con receptores específicos localizados en las membranas celulares y asociados a proteínas G.
 En el caso de las prostaglandinas, los receptores se denominan de acuerdo con la prostaglandina natural por la que muestran
mayor afinidad dividiéndose en cinco clases y diversos subgrupos.
 En la mayoría de los casos, la estimulación de estos receptores activa el sistema adenililciclasa, con el consiguiente incremento
en los niveles de AMPc, o la fosfolipasa C, aumentando la concentración de Ca2+ intracelular y diacilgliceroles.
5. Funciones fisiopatológicas.
 Los eicosanoides son producidos por casi todas las células, estando involucrados por lo tanto en la mayoría de las funciones
orgánicas:
 Inflamación  Pulmón  Sistemas reproductor y
 Células sanguíneas  Riñón endocrino
 Sistema cardiovascular  Sistema nervioso  Tracto gastrointestinal
318
6. Principales efectos farmacológicos de los Eicosanoides.
7. Utilización clínica de los eicosanoides.

 Las acciones biológicas de los eicosanoides ofrecen posibilidades terapéuticas mediante la utilización de los propios productos o
de análogos sintéticos más manejables.
 Su participación en procesos patológicos incita a utilizar inhibidores de su síntesis o antagonistas competitivos de sus receptores
para frenar mecanismos patogénicos.
 Dada la ubicuidad de estos productos y la multiplicidad de sus acciones, no es fácil conseguir una actuación selectiva y circunscrita
a un órgano o grupo celular concreto.
8. Análogos sintéticos.
 PGE1  Dinoprostona  Epoprostenol
 Alprostadil  Emprostil  Carbaciclina
 Misoprostol  Arbaprostil  Iloprost
 Rioprostil  Trimoprostil
 PGE2  PGI2
319

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Univ. Gustavo Peralta. – Univ. José Luis Ramírez.

Concepto: es la forma de preparación de un medicamento con el fin de posibilitar su administración.

 Oral.  Parenteral.  Tópica.

Las inyecciones pueden o son envasadas en:

Categoría de los Medicamentos.

1. Preparados Galénicos: infusiones, tinturas, extractos.

3. Especialidades Medicinales o Farmacéuticas:

El tratamiento de la insuficiencia cardiaca puede realizarse utilizando fármacos que:

 Aumentan la contractilidad: inotrópicos positivos.

FÁRMACOS INOTRÓPICOS POSITIVOS.

1. Fármacos que bloquean la ATPasa dependiente de Na+ - K+: Digoxina. (cardiotónicos)

Beta Metil Digoxina.

 Semisintético.  Biotransformación hepática en Digoxina.

B. FÁRMACOS INOTRÓPICOS NO DIGITÁLICOS.

Amrinona – Milrinona – Enoximona.

C. NUEVAS APROXIMACIONES TERAPÉUTICAS.

BLOQUEANTES BETA ADRENÉRGICOS.

Origen: derivado de la isoprenalina. Propranolol 1962.

A. CLASIFICACIÓN DE LOS BETA BLOQUEANTES.

B. ACCIONES FARMACOLÓGICAS DE LOS BETA BLOQUEANTES.

E. PROPIEDADES FARMACODINÁMICAS DE LOS B-BLOQUEANTES.

Potencia B-bloqueante Cardioselectividad Actividad agonista Actividad antiarrítmica

F. FARMACOCINÉTICA DE LOS BETA BLOQUEANTES.

Tiempo máximo Biodisponibilidad Paso de BHE Unión a Proteínas Semivida (h)

G. EFECTOS ADVERSOS DE LOS BETA BLOQUEANTES.

I. SÍNDROME DE SUPRESIÓN BRUSCA DE BETA BLOQUEANTES.

J. INTOXICACIÓN O SOBREDOSIS CON BETA BLOQUEANTES.

K. PATOLOGÍAS DE RIESGO PARA LOS BETA BLOQUEANTES.

REGULADORES DEL RITMO CARDÍACO.

CLASIFICACIÓN DE LOS FÁRMACOS ANTIARRÍTMICOS.

 Reducen la precarga y la poscarga.

Tratamiento de la angina de pecho:

DISMINUCIÓN DEL RETORNO VENOSO

Célula muscular lisa vascular

Ésteres del ácido nítrico.

 Trinitrato de glicerilo nitroglicerina. (NTG)

Ésteres orgánicos del ácido nitroso.

 Nitrito de amilo. (vía inhalatoria)

Excreción Renal Renal Renal

BLOQUEANTES DE LOS CANALES DE CALCIO.

 Bencilalquilaminas: Verapamilo (V)

 Difenilpiperazinas: Cinarizina, Flunarizina.

 Bloqueo de canales “L” de calcio dependientes del voltaje.

FÁRMACO CONTRACTILIDAD FRECUENCIA CARDÍACA

Biodisponibilidad oral Unión a Proteínas Semivida (h)

HIPOTENSORES DE ACCIÓN CENTRAL.

Clasificación de Agentes Antihipertensivos.

II. AGENTES SIMPATICOLÍTICOS:

III. AGENES QUE INTERFIEREN CON EL SISTEMA RENINA-ANGIOTENSINA:

IV. ANTAGONISTAS DE CALCIO:

V. ANTAGONISTAS DE LA SEROTONINA (Receptores 5-HT2):

VI. MÚSCULO TRÓPICOS O DE ACCIÓN DIRECTA SOBRE MÚSCULO LISO VASCULAR:

VII. BLOQUEADORES GANGLIONARES O GANGLIOPLÉJICOS: (USO EXCEPCIONAL)

Clasificación de Hipotensores Centrales y Periféricos:

A. HIPOTENSORES DE ACCIÓN CENTRAL.

INHIBIDORES DE LA ECA – ARA II.

A. IECA (Inhibidor de la Enzima Convertidora de Angiotensina).

 Retención de Na+.  Elevación de la presión sanguínea.

Actividad de la Renina Plasmática: