Corazón Y Circulación Pulmonar en Grandes Alturas: Nativos Normales Y Mal de Montaña Crónico

CORAZÓN Y CIRCULACIÓN PULMONAR EN GRANDES ALTURAS: NATIVOS NORMALES Y MAL DE MONTAÑA CRÓNICO
CORAZÓN Y CIRCULACIÓN PULMONAR EN GRANDES

ALTURAS:
NATIVOS NORMALES Y MAL DE MONTAÑA CRÓNICO
Drs. Dante Peñaloza*; Javier Arias Stella**
RESUMEN Conclusiones – El corazón y la circulación pulmonar

del nativo normal de la altura tienen características que
Antecedentes – Más de 140 millones de personas difieren de las que se observan en el residente de nivel
habitan en alturas sobre los 2500 metros. De ellos 80 del mar. El MMC es un cuadro clínico por desadaptación
millones viven en el Asia y 35 millones en los Andes. En a la altura y constituye un problema de salud pública.
la región andina existe la mayor densidad de población Por esta razón, es esencial difundir las medidas de
sobre los 3500 metros. El objetivo primario de este prevención y tratamiento.
artículo es revisar la fisiología, patología, patogénesis y Palabras Clave: Altitud. Hipertensión pulmonar. Mal
aspectos clínicos del corazón y la circulación pulmonar de Montaña Crónico.
en los nativos normales de la altura y en los pacientes
con mal de montaña crónico. ABSTRACT
Métodos y Resultados – Se realizó una sistemática
revisión de la literatura mundial comenzando por Background – More than 140 million people world-
los estudios pioneros realizados en los Andes por los wide live above 2500 m . Of them 80 million live in
investigadores peruanos hace varias décadas. Los Asia and 35 million in the Andean mountains. This
trabajos originales fueron rigurosamente analizados. latter region has the major population density living
Se revisó también las traducciones al inglés de artículos above 3500 m. The primary objective of this article is
originalmente escritos en idioma chino. La hipertensión to review the physiology, pathology, pathogenesis and
pulmonar en los nativos de grandes alturas está clinical features of the heart and pulmonary circulation in
relacionada con un retardo en la remodelación postnatal healthy highlanders and patients with chronic mountain
de las arterias pulmonares distales. La magnitud de la sickness.
hipertensión pulmonar aumenta con el nivel de altitud y Methods and Results – A systematic review of
con el grado de ejercicio. La hipertensión pulmonar de la world-wide literature was undertaken beginning with
altura revierte después de prolongada residencia a nivel the pioneering work done in the Andes several decades
del mar. Cuando se pierde la capacidad de adaptación ago. Original articles were analyzed in most cases and
a la altura se desarrolla el cuadro clínico denominado English abstracts or translations of articles written in
Mal de Montaña Crónico. Estos pacientes tienen Chinese were reviewed. Pulmonary hypertension (PH)
moderada a severa hipertensión pulmonar asociada in healthy highlanders is related to a delayed postnatal
a marcada hipoxemia y exagerada policitemia. El Mal remodeling of the distal pulmonary arterial branches.
de Montaña Crónico tiene similitud con otras entidades The magnitude of PH increases with the level of altitude
clínicas por desadaptación a la altura descritas en China and the degree of exercise. There is reversal of PH after
y Kyrgyzstan. prolonged residence at sea level. Chronic Mountain
Sickness (CMS) develops when the capacity for altitude
(*): Laboratorio Cardiovascular, Instituto de Investigaciones de
adaptation is lost. These patients have moderate to
la Altura, Universidad Peruana Cayetano Heredia
(**): Departamento de Patología, Facultad de Medicina, severe PH with accentuated hypoxemia and exaggerated
Universidad Peruana Cayetano Heredia polycythemia. The clinical picture of CMS differs from
Versión traducida del artículo The Heart and Pulmonary subacute mountain sickness and resembles other chronic
Circulation at High Altitudes: Healthy Highlanders and Chronic
altitude diseases described in China and Kyrgyzstan.
Mountain Sickness, publicado en Circulation 2007;115:1132-
1146. Conclusions – The heart and pulmonary circulation in
38 Revista Peruana de Cardiología Vol. XXXVII Nº 1

DRS. DANTE PEÑALOZA; JAVIER ARIAS STELLA
healthy highlanders have distinct features in comparison TABLA 1. Parámetros Respiratorios y

with sea level residents. CMS is a public health problem Hematológicos en Residentes a Nivel del Mar y
in the Andean mountains and other mountainous en Nativos de Altura
regions around the world. Therefore, dissemination of Lima Morococha
preventive and therapeutic measures is essential. 150 m 4540 m
Key Words: high altitude, pulmonary hypertension, PB = 753 torr PB = 445 torr
chronic mountain sickness
PaCO2, mm Hg 40 29
INTRODUCCIÓN PaO2, mm Hg 90 50
SaO2, % 97 79
El nativo normal de grandes alturas (GA) vive en un Hb, g/dL 15 20
ambiente de hipoxia hipobárica y consecuentemente Hct, % 45 60
baja presión parcial de oxígeno inspirado. Como Los valores son promedios de varios estudios. Fuente: Ref. 38
resultado, desarrolla hipoxia alveolar, hipoxemia y
policitemia. A pesar de ello, el nativo de la altura es capaz que nos condujeron a desarrollar este concepto. La
de realizar actividad física similar y aún mayor que el historia comienza hace más de cuatro décadas cuando
residente de nivel del mar (NM). Este fenómeno ha sido nuestro grupo realizó estudios de electrocardiografía
atribuido a mecanismos adaptativos que ocurren en las (ECG) y vectocardiografía (VCG) en los nativos sanos
diferentes etapas del sistema de transporte de oxígeno residentes en Morococha, Perú, una comunidad andina
con la meta final de disminuir el gradiente total de PO2 ubicada a 4540 m. En la Tabla I se muestran algunos
desde el ambiente hipóxico al nivel tisular. parámetros respiratorios y hematológicos de los nativos
El corazón y la circulación pulmonar del nativo normal de Morococha en comparación con los que se observan
de GA tienen peculiares características fisiológicas y en residentes de la costa.
anatómicas que semejan a otras condiciones clínicas Estudiamos ocho grupos de edad en los nativos de GA,
asociadas con hipoxia alveolar, hipoxemia y policitemia. desde el recién nacido hasta los 60 años de edad y los
El nativo normal de la altura tiene hipertensión resultados fueron comparados con grupos similares
pulmonar (HP), hipertrofia ventricular derecha (HVD) de residentes a NM. En el recién nacido de GA y del
e incremento de células musculares lisas (CML) en las NM los estudios de ECG y VCG mostraron un grado
arterias pulmonares distales. Estas características se similar de HVD. Sin embargo, después del nacimiento
tornan exageradas cuando el nativo sano pierde su se pone en evidencia una clara divergencia. A NM la
capacidad de adaptación a la altura y desarrolla Mal de HVD disminuye prontamente y hacia los 4 a 6 meses
Montaña Crónico (MMC). Las características fisiológicas, de edad es reemplazada por predominio eléctrico del
patológicas, patogénicas y clínicas del corazón y la ventriculo izquierdo.En contraste, a 4540 m la HVD
circulación pulmonar, tal como fueron descritas en el disminuye lentamente y la evidencia eléctrica de HVD
trabajo pionero de los investigadores peruanos, serán persiste aún en la edad adulta. (2,3) (Figura 1A).
descritas a la luz de los estudios posteriores realizados Estos hallazgos fueron confirmados por observaciones
en otras áreas geográficas. anatómicas realizadas en corazones de residentes de
GA y NM, desde el recién nacido hasta los 80 años de
NATIVOS NORMALES DE GRANDES edad, muertos en accidentes o por enfermedades sin
ALTURAS compromiso cardiopulmonar (4,5) (Figura 1B, 1C).
Estas observaciones nos condujeron a postular que en
Patogénesis de la Hipertensión Pulmonar GA los cambios postnatales de la presión en la arteria
Hipóxica Crónica pulmonar (PAP) y en la estructura de las pequeñas
Reeves y Grover en una reciente revisión histórica arterias pulmonares probablemente diferían de los
resaltaron el hecho de que fueron los científicos cambios descritos a nivel del mar. Por tanto, se realizaron
peruanos los primeros en demostrar la patogénesis de estudios de cateterismo cardiaco en 32 niños de 1 a 14
la HP hipóxica crónica en el ser humano, un concepto años de edad y 38 adultos, nativos de GA viviendo a
que ha sido comprobado por numerosas investigaciones 4540 m (6-8). Un grupo de recién nacidos en GA fue
posteriores. Más aún, los autores destacan el considerable también estudiado por otros investigadores peruanos
impacto que este concepto patogénico ha tenido en el (9). En este grupo se encontró HP con una presión
desarrollo de las nuevas investigaciones relacionadas arterial media (PAPm) de 60 mm Hg, hallazgo similar
con la HP hipóxica, siendo paradójico que la autoría de al descrito en recién nacidos de NM. Sin embargo,
este concepto permaneció ignorada por décadas (1). después del nacimiento los cambios de la PAP fueron
En esta revisión resumiremos la secuencia de eventos muy diferentes a NM y GA. En contraste con la rápida
Revista Peruana de Cardiología Enero - Abril 2011 39

Figura 1. A. Relación entre ÂQRS° y la edad en nativos de GA y residentes de NM estudiados en sus respectivos lugares
de residencia. HVD expresada por ÂQRS° > 135° es similar in recién nacidos de NM y recién nacidos de GA (4540 m). Los
cambios postnatales son divergentes. La HVD disminuye lentamente y persiste hasta la edad adulta en los nativos de GA. En
contraste, la HVD es prontamente reemplazada por predominio ventricular izquierdo en infantes nacidos a NM. B. El índice de
pesos VI/VD confirma la diferencia en los cambios postnatales entre NM y GA. C. La sección transversal de corazones muestra
la ausencia de involución de la HVD en los niños nacidos en GA. Cada sección muestra el VD en el lado derecho de la figura
y el VI en el lado izquierdo. GA indica gran altitud; NM, nivel del mar; HVD, hipertrofia ventricular derecha. Los Paneles A
and B están diseñados con datos obtenidos de las referencias 2-5. El Panel C es una reproducción modificada de la figura 3
de la referencia 15, con permiso de American Academy of Pediatrics.
normalización de la PAPm descrita a NM, la PAPm y China (10,11). La lenta reducción de la HVD en GA
disminuye lentamente en GA y un grado leve o ha sido también confirmada en niños de La Paz, Bolivia
moderado de HP persiste hasta la edad adulta a 4540 (3600 m) por ecocardiografía (12).
m de altura (Figura 2 A). A las 72 horas después del Paralelamente a nuestros estudios fisiológicos, se
nacimiento la PAPm fue 55 mm Hg y descendió a 45 realizaron estudios histológicos cuantitativos de las
mm Hg en niños de 1 a 5 años de edad. En adolescentes arterias pulmonares en nativos de GA y residentes
y adultos de GA se registró una PAPm de 28±10.5 mm de NM que habían fallecido en accidentes o por
Hg, en contraste con 12±2.2 mm Hg en 25 residentes enfermedades sin compromiso cardiopulmonar. Se
de NM (6-8). La resistencia vascular pulmonar (RVP) estudiaron las arterias pulmonares distales y las
fue 5 veces mayor en GA que a NM. La frecuencia arteriolas en 30 nativos de GA y 30 habitantes de
cardiaca, el gasto cardiaco, la presión auricular derecha NM, desde recién nacidos hasta los 76 años de edad.
y la presión arterial pulmonar “cuña” (pulmonary wedge No se encontró diferencias en los recién nacidos de
pressure) fueron similares a NM y en GA (Tabla 2). El ambos grupos, siendo común el hallazgo del “patrón
retardo postnatal en la declinación de la PAP en GA fetal”, caracterizado por incremento de las CML en las
ha sido recientemente confirmado por metodología no pequeñas arterias pulmonares y muscularización de las
invasiva (doppler-ecocardiografía) en niños de Bolivia arteriolas y, como consecuencia, engrosamiento de la

Figure 2. A. Relación entre PAP y edad en nativos de GA (4500 m) en comparación con los datos descritos a NM. En el recién
nacido la PAPm es ~60 mmHg, similar a la descrita a NM. En cambio, los cambios postnatales difieren en ambos niveles. A
NM la PAPm declina rápidamente y adquiere el valor normal del adulto luego de 48 a 72 horas después del nacimiento. En
contraste, en el nativo de GA el grado de HP declina lentamente con el incremento de la edad y puede persistir hasta la edad
adulta. Los números entre paréntesis indican el número de casos. B. Representación esquemática del remodelamiento postnatal
de las arterias pulmonares distales. Este proceso de maduración ocurre rápidamente en los lactantes nacidos a NM, en contraste
con el lento proceso que tiene lugar en GA. La Figura 2 ha sido diseñada con los datos obtenidos de las referencias 6-9,13-16.
pared y estrechamiento de la luz vascular. Este hallazgo En conjunto, las observaciones descritas indican que en
histológico se observó también en niños, adolescentes y GA existe un proceso evolutivo, en la fase postnatal del
adultos de GA. En contraste, en los residentes de NM se ciclo de vida, que difiere del que se observa a NM en
observó rápida disminución de las CML en las arterias varios aspectos: PAP, remodelación vascular pulmonar
distales y desaparición de las mismas en las arteriolas y predominio anatómico y eléctrico ventricular.
y, como consecuencia, adelgazamiento de la pared La persistencia postnatal de HP en GA implica un
y ensanchamiento de la luz vascular. Estos estudios retardo en el cierre del conducto arterioso y, como
histológicos significan que en el nativo de GA existe, consecuencia, un incremento en la prevalencia del
en comparación con el habitante de NM, un retardo conducto arterioso persistente (15). La evidencia indica
en el proceso postnatal de remodelación de las arterias que el principal factor responsable de la HP en el nativo
y arteriolas pulmonares (13,14) (Figuras 2B; 3A, 3 B). de GA es la persistencia de una gruesa capa de CML en

TABLA 2. Valores Hemodinámicos en Nativos de Altura Normales en Comparación con Residentes

de Nivel del Mar Estudiados en su Respectivo Lugar de Residencia
Altitud Altitud Altitud Nivel del Mar Adultos
Niños Niños Adultos Adultos Altitud vs
1-5 años 6-14 años 18-33 años 17-23 años Nivel del Mar
(n=7) (n=32) (n=38) (n=25) P
Hct, % 43.9 ± 3.87 48.0 ± 3.25 59.1 ± 7.20 44.1 ± 2.59 < 0.001
Hb, g/dL 14.1 ± 0.66 15.7 ± 1.07 19.5 ± 1.97 14.7 ± 0.88 < 0.001
SaO2, % 78.2 ± 2.76 77.3 ± 5.76 78.4 ± 4.81 95.7 ± 2.07 < 0.001
IC, L • min • m-2 4.4 ± 0.60 4.5 ± 1.39 3.7 ± 1.64 3.9 ± 0.97 NS
PAD, mm Hg 2.8 ± 1.57 1.8 ± 1.46 2.6 ± 1.69 2.6 ± 1.31 NS
PAPm, mm Hg 45 ± 16.6 28 ± 10.2 28 ± 10.5 12 ± 2.2 < 0.001
PWP, mm Hg 6.7 ± 2.21 5.0 ± 1.00 5.4 ± 1.96 6.2 ± 1.71 NS
RVP, din • s • cm-5 – 459 ± 273.7 332 ± 212.6 69 ± 25.3 < 0.001
Valores medios ± DE. IC indica índice cardiaco; PAD, presión en aurícula derecha; PAPm, valor medio de PAP; PWP,
pulmonary wedge pressure; RVP, Resistencia vascular pulmonar. Referencias 7, 8.
Figure 4. A. Relación entre el nivel de altitud y la PAPm. Entre

ambos parámetros existe una relación directa representada por
Figura 3. A Secciones transversales de las arterias pulmonares una línea parabólica, de tal modo que por encima de los3000
distales correspondientes a un niño de ocho años de edad, m moderados incrementos de altitud implican un significativo
nativo de GA. A. Pequeña arteria pulmonar a nivel alveolar, amento de la PAPm. Esta correlación tiene dos excepciones
con una gruesa capa muscular media debido a incremento (símbolos grandes). La PAPm en Leadville, Colorado (3100 m)
de CMLs entre las dos capas elásticas. Elastic Van Gieson es mayor que la esperada para esta altitud. La PAPm en Lhasa,
(EVG) stain x 25. B. Arteriola pulmonar muscularizada con un Tibet (3600 m) es menor que la esperada para esta altitud. B.
diámetro medio de 15 µm y una definida capa muscular media Relación entre el nivel de altitud y la SaO2. Hay una relación
entre las láminas elásticas interna y externa. Este hallazgo inversa entre estas dos variables. Leadvile y Lhasa siguen la
hace contraste con las arteriolas pulmonares de NM las cuales tendencia general a diferencia de lo que ocurre con la PAPm. Ver
tienen una única lámina elástica sin capa muscular. Weigert’s la Tabla 3 para referencias y para los valores de PAPm y SaO2
fuchsin-resorcin stain, x 25. Referencias 13-16. a diferentes altitudes. .

las arterias pulmonares distales y en las arteriolas, lo cual de la PAPm entre 23 y 28 mm Hg y SaO2 78-81% se
incrementa la resistencia vascular pulmonar (1,15,16). han descrito en Chengdou, Qinghai, China (27) y en las
El factor vasoconstricción es secundario desde que la poblaciones andinas de Cerro de Pasco y Morococha
administración de oxígeno disminuye la PAP sólo en 15 (8,28), ciudades ubicadas sobre los 4000 m (Tabla 3).
a 20%. Otros factores como la hipervolemia, policitemia Hay dos notables excepciones a la relación entre nivel
e incremento de la viscosidad sanguínea, considerados de altitud y la PAP (Figura 4A). Un valor de PAPm
como factores causales en los estudios iniciales (17), en mayor al esperado se encontró en Leadville, Colorado
la actualidad son considerados factores secundarios. (3100 m) en adolescentes nativos de ancestro Europeo
El rol principal de los cambios estructurales en la y relativamente “recién llegados” a la altura (19,20).
patogénesis de la HP de GA se ha confirmado por la De otro lado, un valor de PAPm menor al esperado se
lenta declinación de la PAP cuando el nativo de la altura encontró en Lhasa, Tibet (3600 m) en nativos con el más
es trasladado a NM donde la PAP se torna normal luego antiguo ancestro de vida en la altura (29). Los valores
de dos años de residencia a este nivel (18). Los recientes de PAPm en Leadville y Lhasa son independientes de
avances en el mecanismo molecular de la HP hipóxica los respectivos valores de SaO2 como se muestra en
crónica escapan a los propósitos de esta revisión. la Figura 4B. Estos hallazgos sugieren que, en adición
al nivel de altura y el grado de hipoxia, el número de
Presión Arterial Pulmonar, Saturación Arterial generaciones y milenios de vida en la altura es un factor
de Oxígeno y Nivel de Altitud genético determinante del grado de HP. Esta hipótesis
El nivel de altitud tiene una relación inversa con la fue propuesta por Grover y col. (19, 29) luego de sus
saturación arterial de oxígeno (SaO2) y una relación investigaciones en Leadville hace cuatro décadas. Las
directa con la PAP. Líneas parabólicas de orientación recientes observaciones en Lhasa, Tibet, confirman esta
opuesta representan esta correlación, de tal modo que visionaria hipótesis.
ligeros o moderados incrementos de altitud sobre los La PAP en GA tiene amplia variabilidad. En la mayoría
3000 m están asociados con importantes cambios de de nuestros nativos adultos a 4540 m, la PAPm fue
la SaO2 y la PAP (Figuras 4A, 4B). Valores normales de mayor de 25 mmHg. Sin embargo, 10% tuvieron valores
la PAPm se han descrito en Denver, Colorado (19,20), normales y 10% tuvieron valores de PAPm mayores
ciudad de Méjico (21), Bogotá, Colombia (22) y Xining, de 40 mm Hg, incluyendo un sujeto con PAPm de 62
en Qinghai, China (23), ciudades ubicadas por debajo mm Hg (8). Esta variabilidad de la PAPm en la altura
de 3000 m. Valores de PAPm ~22 mm Hg y SaO2 85- fue también descrita en los residentes de Leadville,
90% se han descrito en ciudades ubicadas entre 3500- Colorado, tanto en reposo como durante el ejercicio
3700 m, tales como La Paz, Bolivia (24), La Oroya, Perú y también en respuesta al estímulo hipóxico agudo
(25) y Yushu en Qinghai, China (26). Valores mayores (19,20,30). Grover y col. describieron variabilidad de la
TABLA 3. Presión Arterial Pulmonar y Saturación Arterial de Oxigeno a Varias Alturas

Primer Autor (Ref.) Lugar Altitud, m PAPm, mm Hg (n) SaO2, % (n)
Penaloza (8) Lima, Perú 150 12 ± 2 (25) 96 ± 2.1 (25)
Grover (20) Denver, Colorado 1500 15 ± 3 (56) 94 (19)
Michelis (21) Ciudad de México, México 2240 15 ± 2 (21) 92 (21)
Miao (23) Xining, Qinghai, China 2261 14 ± 2 (34) 93 (34)
Ordoñez (22) Bogotá, Colombia 2600 13 ± 3 (18) 90 (18)
Grover (20) Leadville, Colorado 3100 24 ± 7 (50) 89 (50)
Antezana (24) La Paz, Bolivia 3600 22 ± 1 (11) 90 ± 0.8 (11)
Groves (29) Lhasa, Tibet 3600 15 ± 1 (5) 88 ± 1.8 (5)
Yang JS (26) Yushu, Qinghai, China 3680 22 ± 4 (17) –
Hultgren (25) La Oroya, Perú 3700 22 ± 4 (26) 85 (27)
Yang Z (27) Chengdou, Qinghai, China 3950 26 ± 2 (22) –
Yang JS (26) Madou, Qinghai, China 4280 23 ± 3 (12) –
Penaloza (28) Cerro de Pasco, Perú 4340 23 ± 5 (12) 81 ± 4.6
Penaloza (8) Morococha, Perú 4540 28 ± 11 (38) 78 ± 4.8 (38)
Las cifras de PAPm son valores medios ± DE. Las cifras de SaO2 son valores medios o medios ± DE

TABLA 4. Cambios Hemodinámicos Inducidos por el Ejercicio en Nativos de Altura Normales

(4540 m) y Residentes a Nivel del Mar Estudiados en su Respectivo Lugar de Residencia
Nativos de Altura Sujetos de Nivel del Mar Altura vs Nivel del Mar
(n=22; edad 17-22 a) (n=35; edad 17-34 a) % de cambio
Reposo Ejercicio Reposo Ejercicio P
Hb, g/dL 19.4 ± 1.87 20.1 ± 1.83 14.8 ± 0.88 15.4 ± 0.95 NS
SaO2, % 78.4 ± 4.93 69.4 ± 5.50 95.7 ± 2.06 94.9 ± 2.12 < 0.001
FC, l/pm 77 ± 13.4 140 ± 21.2 68 ± 7.9 128 ± 13.5 NS
IC, L • min-1 • m-2 4.0 ± 0.72 7.7 ± 1.27 4.0 ± 1.00 6.8 ± 1.03 NS
SI, ml • latido-1 • m-2 52 ± 9.5 56 ± 7.9 59 ± 13.0 54 ± 8.8 < 0.05
PAD, mm Hg 2.7 ± 1.76 0.9 ± 2.59 2.6 ± 1.32 0.2 ± 2.94 –
PPA, mm Hg 29 ± 10.8 60 ± 17.0 12 ± 2.2 18 ± 2.7 < 0.001
PWP, mm Hg 5.3 ± 1.96 6.0 ± 3.51 6.5 ± 1.68 7.3 ± 2.46 –
RVP, din • s • cm-5 332 ± 187.2 372 ± 144.2 73 ± 24.4 65 ± 16.7 < 0.02
Valores medios ± DE. SI indica stroke index; otras abreviaturas como en Tabla 2. Referencia 36.
reactividad vascular pulmonar a la hipoxia en humanos en relación directa con el nivel de altitud y con el
y animales y propusieron el concepto de variabilidad grado de la carga de trabajo. La probable influencia
individual y variabilidad inter e intra especies (31). de factores genéticos en la magnitud de la respuesta
Hay individuos hiperreactivos e hiporeactivos y hay fue demostrada por investigadores asiáticos quienes
probable transmisión genética de la susceptibilidad al encontraron menor respuesta hipertensiva al ejercicio
estímulo hipóxico (32). La edad es un factor importante en los nativos tibetanos que en los inmigrantes chinos de
de variabilidad de la PAP en GA. Los recién nacidos y raza Han, los cuales son considerados “recién llegados”
los lactantes son hiperreactivos a la hipoxia de las GA a las GA (26).
y algunos de ellos desarrollan severa HP e insuficiencia La hipertensión pulmonar inducida por el ejercicio
cardiaca debido a la excesiva capa de CML en las en los nativos de GA está relacionada principalmente
pequeñas arteria pulmonares (33). Una condición con la estructura de las pequeñas arterias pulmonares
similar se ha inducido experimentalmente en terneros y de las arteriolas lo cual implica elevada RVP desde
(34) y se ha observado también en otro grupo de el período basal. Por tanto, durante el ejercicio hay
terneros recién nacidos a 4300 m de altura (35). limitación en la distensión del lecho vascular pulmonar
y en su capacidad de acomodación del flujo sanguíneo
Presión Arterial Pulmonar y Saturación Arterial pulmonar incrementado, contrariamente con lo que
de Oxígeno durante el Ejercicio ocurre en los residentes de NM en los cuales hay un
Los primeros estudios sobre la respuesta cardiopulmonar discreto incremento de la PAP. La vasoconstricción es
al ejercicio en nativos andinos fueron realizados por un factor que contribuye al incremento de la RVP en
investigadores peruanos. Treinta y cinco nativos, el nativo de GA debido al mayor grado de hipoxemia
soldados en su gran mayoría, fueron estudiados en durante el ejercicio. Ello explica la parcial reducción de la
Morococha, Perú, a 4,540 m de altura y los resultados PAP luego de la administración de oxígeno (19,20,25).
fueron comparados con los obtenidos en 25 residentes Cuando nuestros nativos de GA fueron sometidos
de NM, estudiantes de medicina voluntarios. Ambos a un discreto grado de ejercicio, la SaO2 disminuyó
grupos fueron sometidos a un discreto grado de ejercicio considerablemente, de 78±4.9 a 69±5.5% en tanto no
en posición supina, con una carga de trabajo de 50 se observó variación significativa en los sujetos de NM,
watts (36). La respuesta de la PAP al ejercicio fue muy 96±2.0 a 95±2.1% (Tabla 4). La reducción de la SaO2
diferente a NM y en GA, a pesar de similar incremento durante el ejerció en la altura fue señalada por primera
en el consumo de oxígeno y en el gasto cardiaco. La vez en tres estudios realizados en diferentes alturas en
PAPm incrementó de 29±10 a 60±17 mm Hg en los 1962, nativos de Leadville, Colorado a 3,100 m (19),
nativos de GA y de 12±2.2 a 18±2.7 en los residentes nativos de Morococha, Perú a 4540 m (6) y montañistas
de NM. Estos cambios corresponden a incrementos de estudiados en los Himalayas a 7,200 m (37). La
100% en GA y 50% a NM (Tabla 4). La HP inducida magnitud de reducción de la SaO2 con el ejercicio está
por el ejercicio en nativos de la altura fue confirmada por relacionada con el nivel de altitud y la intensidad del
estudios posteriores realizados en Leadville, Colorado ejercicio. La reducción de la SaO2 durante el ejercicio
(19,20), La Paz, Bolivia (24) y la Oroya, Perú (25). La en los nativos de la altura ocurre a pesar del incremento
magnitud de la respuesta de la PAP al ejercicio estuvo en la ventilación y del aumento en la capacidad de

difusión pulmonar. Se ha postulado que durante el submáximo es una característica del nativo andino y se
ejercicio la presión parcial de oxígeno en la sangre ha atribuido a relativa insensibilidad de de los cuerpos
arterial (PaO2)) disminuye debido al acortamiento del carotideos al estímulo hipóxico (44).
tiempo de tránsito de la sangre a través del lecho capilar Otra característica del nativo de GA es el normal
pulmonar lo que limita la difusión de oxígeno a través incremento del gasto cardiaco durante el ejercicio. Este
de la barrera alveolo-capilar. Como consecuencia, la hallazgo fue reportado por primera vez para grados
SaO2 disminuye significativamente en GA debido a que leves de ejercicio (36) y confirmado posteriormente
se proyecta en el segmento descendente de la curva de para grados submáximo y máximo de ejercicio. Estas
disociación de oxi-hemoglobina (Hb-ODC). observaciones están en contraste con el reducido
incremento del gasto cardiaco durante el ejercicio en la
Capacidad Máxima Aeróbica en el Nativo Normal altura que se ha descrito en residentes de nivel del mar,
de Grandes Alturas tanto en atletas como en sujetos sedentarios. Hallazgo
Las primeras investigaciones realizadas sobre este similar se ha observado en atletas de ancestro europeo
tópico mostraron que los nativos andinos, residentes en nativos de Leadville, Colorado, a 3100 m de altura (41).
alturas sobre los 4000 m, eran capaces de realizar fuerte La notable performance durante el ejercicio del nativo
actividad física por períodos de tiempo prolongados. andino de GA, no obstante la relativa hipoventilación,
Hurtado (38) describió en estos sujetos valores de ha sido atribuida a un superior sistema de transporte de
consumo máximo de oxígeno (VO2max) similares a los oxígeno incluyendo la preservación del gasto cardiaco,
observados en Sherpas (39) y Tibetanos (40) durante el incremento de la capacidad de difusión pulmonar y
grados extremos de ejercicio. Estas observaciones probable adaptación a nivel tisular.
condujeron a la hipótesis de que los nativos de GA
pueden lograr un alto nivel de adaptación como Regresión de la Hipertensión Pulmonar en el
resultado de un proceso natural de selección a través de Nativo de Grandes Alturas luego de Prolongada
numerosas generaciones con residencia en un ambiente Residencia a Nivel del Mar
de hipoxia crónica desde tiempos prehistóricos (41). Hay escasos reportes sobre cambios en la hemodinámica
Investigaciones subsecuentes realizadas en nativos cardio-pulmonar de nativos de GA luego de haber
andinos confirmaron altos valores de VO2max (42). cambiado su residencia a NM . Nuestro grupo realizó
Se realizó una comparación entre un grupo de nativos estudios en 11 soldados nativos de Cerro de Pasco
de GA habituados a trabajos recios y a deportes y un (4340 m) y los estudios fueron repetidos luego de dos
grupo de atletas de NM con prolongada aclimatación años de residencia a nivel del mar (18). Al cabo de este
a 4000 m. Ambos grupos exhibieron alto grado de tiempo la PAPm se redujo a valores normales y este
capacidad aeróbica, superior a un tercer grupo de hallazgo estuvo asociado con reducción de la frecuencia
residentes de NM no atletas aclimatados a la misma cardiaca (FC) e incremento del gasto cardiaco (GC) y
altura (45). Sin embargo, se observó algunas diferencias del volumen latido (VL) (Tabla 5).
entre nativos de GA y atletas de NM en el incremento La disminución de la FC fue altamente significativa y
de la ventilación durante el ejercicio realizado en la 7 de los 11 sujetos tuvieron una FC en reposo menor
altura. La ventilación incrementó normalmente en los de 60 latidos por minuto, lo cual ha sido atribuido
atletas de NM en relación con relativa hipoventilación a incremento de la actividad parasimpática. El GC
observada en los nativos de GA, hallazgo similar al incrementó moderadamente después de dos años
observado en los Sherpas residentes a 4800 m (39). La de residencia a NM . El incremento del GC no está
relativa hipoventilación durante el ejercicio máximo o relacionado a un aumento del consumo de oxígeno.
TABLA 5. Cambios Hemodinámicos en Nativos de Altura (4540 m) luego de 2 Años de Residencia

a Nivel del Mar
A Gran Altura Luego de 2 Años a Nivel del Mar Altura vs Nivel del Mar
(n=11; edad 20 a) (n=11; edad 22 a) P
Hb, g/dL 18.5 ± 1.81 13.5 ± 0.81 < 0.001
Hct, % 55.4 ± 5.3 41.9 ± 2.8 < 0.001
SaO2 , % 78.5 ± 4.16 97.3 ± 2.25 < 0.001
FC, l/pm 77 ± 12.9 59 ± 7.0 < 0.001
IC, L • min-1 • m-2 3.8 ± 0.71 4.3 ± 0.67 < 0.05
SI, ml • latido-1 • m-2 50 ± 8.9 74 ± 12.0 < 0.001
PPA, mm Hg 24 ± 5.2 12 ± 1.9 < 0.001
RVP, din • s • cm-5 334 ± 90.9 145 ± 35.5 < 0.001
Valores medios ± DE. Abreviaturas como en Tablas 2 y 4. Referencia 18.

Está en relación con una reducción de la diferencia enfermedades por desadaptación a la altura.
de oxígeno arterio-venosa y con una disminución del Nuevos conocimientos en la biología de GA han
contenido de oxígeno arterial debido a una significativa iluminado el tópico controversial de la relación entre la
reducción de la concentración de hemoglobina. El HP de la altura y el proceso de adaptación. Una PAP
moderado incremento del GC y la gran reducción de normal no esperada, asociada con mínima reactividad
la FC explican el incremento altamente significativo del vascular pulmonar al estímulo hipóxico, ha sido hallada
VL in nativos de GA después de dos años de residencia en el nativo tibetano que vive el Lhasa a 3600 m (29).
a NM. Sin embargo, esta observación es concordante con
L a PA P m y l a R V P t a m b i é n d i s m i n u y e r o n el hallazgo en estos sujetos de arterias y arteriolas
significativamente después de dos años de residencia a pulmonares con una estructura similar a la descrita a
MN y alcanzaron niveles similares a los observados en nivel del mar (46). Adicionalmente, el nativo tibetano
residentes de NM. Este hallazgo hace contraste con la tiene una SaO2 más elevada y una Hb más baja en
ligera reducción de la PAPm y la RVP que se obtiene comparación con el nativo andino y con los inmigrantes
luego de la inhalación de oxígeno cuando el nativo chinos de raza Han, con ancestro de NM, que habitan en
reside en la altura. Estas observaciones resaltan la Lhasa desde hace casi una centuria. El nativo tibetano
importancia de la estructura de las arterias pulmonares tiene mayor capacidad de ventilación, mejor respuesta
distales en el mecanismo de la HP en GA. Hay un ventilatoria al estímulo hipóxico y mayor rendimiento
argumento adicional en apoyo de este mecanismo. A en respuesta al ejercicio.
pesar de que la PAPm se torna normal después de dos En conjunto, los hallazgos descritos indican cambios
años de residencia a nivel del mar, la respuesta de la adaptativos en el sistema de transporte de oxígeno y
PAP al ejercicio fue similar a la observada en GA, esto es sugieren que el nativo tibetano habría logrado óptima
100% de incremento al mismo grado de ejercicio. Esta adaptación a GA siguiendo un proceso de selección
observación sugiere que la involución de las gruesas natural a través de milenios y de numerosas generaciones
arterias y arteriolas pulmonares no es completa luego viviendo en la más extensa y elevada meseta del mundo.
de prolongada residencia a nivel del mar. La reducción En contraste, el nativo andino estaría inmerso todavía en
de la PAPm en el nativo de la altura luego de prologada un lento proceso de adaptación que podría durar milenios.
residencia a nivel del mar ha sido también observada El nativo tibetano habría logrado una adaptación
por Grover y col. en una adolescente nativa de Leadvile, genotípica en tanto que el nativo Andino estaría inmerso
Colorado (3100 m), con ancestro europeo, luego de un en un proceso de adaptación fenotípica (47-49).
año de residencia a NM (45). Mayor soporte a esta hipótesis se encuentra en las
observaciones sobre la adaptación animal a GA.
Rol de la Hipertensión Pulmonar de Grandes Los animales nativos de GA tales como el yak, la
Alturas en el Proceso de Adaptación marmota de las nieves y la rata “pika” que habitan en
El proceso de adaptación a la altura implica cambios los Himalayas y que han precedido a la vida humana
en el sistema de transporte de oxígeno. El rol de la HP por milenios, tienen la PAP y las arterias pulmonares
en este proceso no ha sido claramente establecido. con caracteres normales En contraste, los animales
La HP observada en GA es un marcador de hipoxia domésticos tales como los bovinos, el cerdo, el cobayo,
crónica pero no se ha demostrado una relación causal animales que fueron transportados a los Andes por
con la adaptación a la altura y algunas hipótesis los conquistadores españoles, tienen HP y gruesas
“teleológicas” no han sido confirmadas. La HP es un arterias y arteriolas pulmonares (50). Habría adaptación
epifenómeno durante la adaptación a la altura. En un genotípica en el primer grupo y adaptación fenotípica en
ambiente de hipoxia crónica, con pocas excepciones, el segundo grupo (50,51). Los resultados de un elegante
hay una relación directa entre el nivel de altitud, el experimento de cruce entre el yak y la vaca dan mayor
grado de hipoxia alveolar y la magnitud de la HP. Un soporte a esta hipótesis (52).
grado leve o moderado de HP es compatible con una En conjunto, estos nuevos conocimientos, indicarían que
vida normal en GA. Sin embargo, un grado severo la normalidad de la PAP y de las arterias pulmonares
de HP está siempre asociado con enfermedades por en el residente de GA es una evidencia de plena
desadaptación a la altura. La HP de GA está asociada adaptación. En contraste, la HP y las gruesas arterias
a cambios estructurales de las arterias pulmonares que y arteriolas pulmonares sería evidencia de incompleta
involucionan luego de prolongada residencia a NM. adaptación pero compatible con la vida normal en la
En contrate a la HP, la policitemia de la altura es un altura (29,50). Un severo grado de HP está asociado
componente fundamental del sistema de transporte de con enfermedad por adaptación a la altura y riesgo de
oxígeno y de la adaptación a la altura. Sin embargo, muerte si no se implementa precoz tratamiento de esta
excesiva policitemia también está asociada con condición clínica.

MAL DE MONTAÑA CRÓNICO Paz (3600 m) (60). Otros estudios en La Paz han
descrito una frecuencia hospitalaria de 28% en
En 1928 el Profesor Carlos Monge hizo la primera pacientes con enfermedades respiratorias asociadas
descripción clínica del Mal de Montaña Crónico (61). Investigadores de China realizaron estudios
(CMS) en los Andes del Perú y consideró que la epidemiológicos de MMC y EE en la meseta de
excesiva policitemia era la característica principal de Qinghai-Tibet a tres niveles de altitud y encontraron
esta enfermedad por desadaptación a la altura (53). una prevalencia global de 5.6% en inmigrantes
Posteriormente, el Profesor Hurtado puso en evidencia chinos de raza Han y 1.2% en nativos tibetanos (62).
que la hipoventilación alveolar es el mecanismo Investigadores de Kyrgyzstan realizaron estudios en las
primario del MMC ocasionando severa hipoxemia y montañas del Pamir y Tien-Shan (3000-42000 m) y
consecuentemente exagerada policitemia (38). Rotta y encontraron una prevalencia de HP y corazón pulmonar
col. fueron los primeros en describir el hallazgo de HP en 4.6% de la población masculina (63). La prevalencia
en un caso de MMC (17). Peñaloza y col., trabajando en de CMS y EE es más alta en hombres que en mujeres e
Cerro de Pasco, Perú (4540 m) realizaron investigaciones incrementa con el nivel de altitud, la edad y la asociación
clínicas y hemodinámicas en 10 pacientes con MMC con enfermedades pulmonares, el tabaquismo y la
(28,54). Investigadores bolivianos reportaron dos polución ambiental.
estudios en pacientes con MMC (55,56). Posteriormente
no se han realizado estudios con cateterismo cardiaco en Patogénesis del Mal de Montaña Crónico
la región Andina. Investigadores de China y Kyrgyzstan Hiperventilación es una característica del nativo normal
han publicado algunas observaciones sobre MMC y de GA. Una gradual reducción de la hiperventilación
enfermedades relacionadas. equivalente a una relativa hipoventilación es el probable
mecanismo inicial de una cascada de eventos que
Definición de Mal de Montaña Crónico conducen a un deterioro progresivo de la adaptación y
Un consenso internacional sobre enfermedades crónicas al desarrollo del MMC. Una reducción de la ventilación
por desadaptación a la altura fue publicado en el 2005 alveolar induce hipoxemia de mayor grado que el
y establece la siguiente definición: “Un síndrome clínico observado en el nativo normal. En consecuencia,
que ocurre en nativos o en residentes con prolongada hay una respuesta incrementada de eritropoyetina,
residencia sobre los 2500 m. Está caracterizada por exagerada policitemia y mayor grado de HP. La
excesiva eritrocitosis (mujeres Hb ≥19 gr/dL; hombres compleja interacción de los cambios respiratorios y
Hb ≥ 21 gr dL), severa hipoxemia y, en algunos casos, hematológicos conduce a la aparición de síntomas
moderada o severa HP la cual puede evolucionar a neuropsíquicos.
corazón pulmonar y a insuficiencia cardiaca. El cuadro El MMC es una variedad de hipoventilación alveolar
clínico de MMC desaparece gradualmente después de crónica que resulta en un complejo síndrome integrado
descender a baja altitud y reaparece al retornar a la por cuatro componentes principales. Los características
altura” (57). respiratorias son hipoventilación alveolar, relativa
hipercapnea, desequilibrio de la relación ventilación/
Prevalencia del MMC y Excesiva Eritrocitosis perfusión (V/Q), incremento del gradiente alveolo-
El concepto de excesiva eritrocitosis (EE) está arterial de PO2 (A-a PO2) y acentuada hipoxemia. Las
estrechamente relacionado con la prevalencia de MMC. características hematológicas son excesiva policitemia,
Este tema ha sido investigado en Perú, Bolivia, China incremento de la viscosidad sanguínea y expansión del
y Kyrgyzstan. Investigadores peruanos realizaron un volumen sanguíneo total y pulmonar. Las anormalidades
estudio epidemiológico sobre EE en nativos de Cerro de cardiopulmonares incluyen moderada a severa HP
Pasco (4340 m) y estudiaron la distribución gaussiana e HVD que puede evolucionar a corazón pulmonar
de la Hb en 5 grupos de edad. Un valor umbral de Hb hipóxico y en algunos casos a insuficiencia cardiaca
de 21.3 (valor medio 18 ±2DS) fue propuesto como congestiva.
criterio para EE. La prevalencia de EE incrementó de El complejo sintomático del MMC semeja el cuadro
6.8% en el grupo más joven (20-29 años) a 33.7% en el clínico que se observa como complicación de otros
grupo de mayor edad (60-69 años) con una prevalencia síndromes de hipoventilación alveolar crónica tales
promedio de 15.6% (58). En el mismo nivel de altitud como la enfermedad pulmonar obstructiva crónica, el
estos investigadores describieron una prevalencia síndrome de hipoventilación del obeso, el síndrome de
de EE tan alta como 32.4% en casos asociados con apnea del sueño obstructivo, el síndrome de apnea del
enfermedades pulmonares (59). sueño central, enfermedades neuromusculares y las
Investigadores de Bolivia han reportado una prevalencia deformaciones acentuadas de la pared torácica (64)
de MMC de 6-8% en la población masculina de La

Cuadro Clínico Cardiopulmonar del Mal de auriculares y en los labios. En algunos casos la piel de la
Montaña Crónico cara tiene aspecto negruzco y las mucosas y conjuntivas
Estudios pioneros sobre el cuadro clínico cardiopulmonar tienen un color rojo oscuro. Es frecuente el hallazgo de
del MMC fueron realizados por investigadores dedos en palillo de tambor. El segundo ruido pulmonar
peruanos en 10 pacientes de sexo masculino, de está incrementado y es frecuente su asociación con un
22 a 51 años de edad, los cuales habían nacido suave soplo sistólico de carácter eyectivo. En algunos
y vivido en las inmediaciones de Cerro de Pasco casos se observa signos de leve o moderada insuficiencia
(4340 m). Estos pacientes no tenían antecedentes de cardiaca. La presión sistémica diastólica esta con
enfermedad pulmonar ni habían trabajado en minas frecuencia incrementada, lo cual se ha relacionada con
o en otras ocupaciones que impliquen manipulación la excesiva policitemia (28,54).
de sustancias contaminantes. Se hicieron estudios El área cardiaca está significativamente aumentada en
clínicos y hemodinámicos y los resultados fueron el estudio radiológico del tórax debido al aumento en
comparados con un grupo de nativos sanos residente las dimensiones de las cámaras derechas. Se observa
en la misma comunidad (28,54). Estudios respiratorios prominencia de la arteria pulmonar y acentuación
han sido publicados por investigadores peruanos de la trama vascular pulmonar tanto central como
y norteamericanos (65,66). En las últimas décadas periférica. Estos hallazgos son indicativos de HP e HVD
investigadores asiáticos han realizado estudios clínicos (28,54,67,68). Se ha demostrado una relación directa
en pacientes con MMC y han descrito un cuadro clínico entre la PAPm y las dimensiones cardiacas (28).
(67,68) que semejan la descripción clásica hecha por El electrocardiograma muestra con frecuencia ondas P
investigadores peruanos (28,54). picudas y de voltaje incrementado en las derivaciones
La sintomatología clínica del MMC está caracterizada por II, III y aVF, así como en las derivaciones precordiales
disminución de la tolerancia al ejercicio, desórdenes del derechas. El eje medio de ÂQRSº está desviado a la
sueño, cefalea, mareos, zumbido de oídos, parestesias, derecha. Es común el hallazgo de QRS de tipo rS en las
agotamiento físico y fatiga mental. El examen físico derivaciones precordiales desde V1 a V6. La onda T es
muestra acentuación del aspecto rubicundo propio del con frecuencia negativa en precordiales derechas. Estos
nativo sano siendo frecuente la aparición de cianosis. hallazgos son indicativos de HVD y sobrecarga de las
La cianosis es de grado variable siendo particularmente cavidades derechas como consecuencia del incremento
visible en los lechos ungueales, en los pabellones en el grado de HP (28,54,67,68). Se ha demostrado una
relación directa entre la PAPm y la desviación derecha
de ÂQRSº (28).
Cuando los pacientes con MMC son trasladados a NM,
la sintomatología mejora rápidamente en tanto que la
evidencia de HP y HVD disminuye en el ECG y en rayos
X del tórax. La magnitud de estos cambios es mayor
en los pacientes con más prolongada residencia a nivel
del mar (28,54)
C a t e t e r i s m o C a rd i a c o y H e m o d i n á m i c a
Cardiopulmonar en el Mal de Montaña Crónico
Rota y col. fueron los primeros en realizar un cateterismo
cardiaco en un caso de MMC, nativo de Morococha,
Perú, a 4540 m. Este paciente tenía Hb 26 gr/dL, PAPm
35 mm Hg y SaO2 78% (17). Posteriormente nuestro
grupo realizó cateterismo cardiaco en 10 casos de MMC
que residían en Cerro de Pasco (4540 m) y los valores
Figure 5. Relación entre la PAPm y la SaO2 en pacientes con medios para la Hb, SaO2 y PAPm fueron 24 ± 2 gr/
MMC. Entre ambas variables existe una relación inversa. A dL, 70 ± 5% y 47 ± 17 mm Hg mm respectivamente
medida que la SaO2 disminuye la PAPm incrementa, de tal (28,54) lo que indica mayores grado de policitemia,
forma que el paciente que tiene la SaO2 más baja exhibe la hipoxemia e HP en comparación con los nativos
PAPm más alta (círculos cerrados). Con fines de comparación normales de GA. La PAPm fue mayor de 25 mm Hg
se muestra los valores obtenidos en los nativos normales de GA en todos los pacientes y el valor mayor fue 85 mm Hg.
(círculos abiertos). Se muestra también los valores promedios La Figura 5 muestra la relación inversa que existe entre
de PAPm correspondientes a ambos grupos y a los residentes la PAPm y la SaO2. A medida que la SaO2 disminuye
de NM (símbolos cuadrados). Figura diseñada en base a datos
la PAm incrementa de tal modo que el paciente con la
de las referencias 28,54.

más baja SaO2 tiene la más elevada PAPm. Los valores 27 ±10 mm Hg (56).
obtenidos en los pacientes con MMC en comparación Investigadores chinos han realizado estudios clínicos y
con los nativos normales de GA y los residentes de nivel epidemiológicos en las últimas décadas. Sin embargo,
del mar se muestran en la Fig. 5 y en la Tabla 6. las observaciones hemodinámicas son limitadas. Pei y
La respuesta hemodinámica al ejercicio se estudio en col. estudiaron 17 pacientes con MMC en Lhasa, Tibet
un subgrupo de pacientes con MMC sometidos a ligera (3600 m), la mayoría de ellos inmigrantes de la etnia
carga de trabajo (50 w) y los resultados obtenidos fueron Han y fumadores. Cinco de ellos fueron sometidos a
los siguientes: el índice cardiaco aumentó de 4.05 a 7.24 cateterismo cardiaco y el valor promedio de la PAPm
L/min/m2, la SaO2 disminuyó de 71.3 a 61.4.% y la fue 40 mm Hg, excediendo grandemente los valores
PAPm incrementó de 37 a 82 mmHg. Desde que el gasto descritos en los nativos normales de GA (67). Yang y
cardiaco incrementó en una forma normal, el importante col. reportaron un valor promedio de PAPm de 31 mm
aumento de la PAPm es principalmente atribuido a un Hg en seis pacientes con MMC estudiados en Chengdou
incremento de la RVP debido a la gruesa capa media (3950 m) (27). Wu y col. describieron 18 casos que
de las pequeñas arterias pulmonares y secundariamente desarrollaron MMC a 3700-4200 m de altura, pero
a vasoconstricción debido a la exagerada hipoxemia fueron estudiados después de una semana, durante
(28). Cuando los pacientes con MMC fueron trasladados su recuperación, en Xining (2200 m) y sólo en cinco
a NM, la SaO2 se normalizó en tanto que la Hb, y la pacientes se encontró leve a moderada HP, lo cual
PAPm disminuyeron gradualmente, observándose los fue atribuido por los autores a la baja altitud del lugar
mayores cambios en los pacientes con más prolongada donde se realizó el estudio (70); La discreta HP que se
residencia a NM. Sin embargo, después de 2 meses la observa en este estudio está en contraste con la definida
PAPm no descendió a valores normales debido a una HVD detectada por ECG en pacientes con MMC en
incompleta remodelación de la estructura arterial y Perú (28,54), Bolivia (60) y China (67,68). La Tabla 7
arteriolar pulmonar (28). muestra los estudios de hemodinámica cardiopulmonar
La hemodinámica cardiopulmonar también ha sido realizados en diferentes regiones geográficas.
estudiada en otras regiones geográficas. Hecht y
McClement reportaron el caso de un hombre de 28 años Mal de Montaña Crónico Primario y Secundario
con el cuadro de MMC residiendo en Fairplay, Colorado Alta prevalencia de enfermedades pulmonares y
(3015 m). Después de dos años de residencia en Los consecuente incremento de la morbilidad y mortalidad
Angeles se obtuvo una recuperación parcial, persistiendo se ha descrito en Bolivia (60,61), Colorado, USA (71,72),
cierto grado de hipoxemia, policitemia y HP, lo cual fue China (62) y Kyrgyzstan (73). El Profesor Monge fue el
atribuido por los autores a una enfermedad pulmonar primero en mencionar la posible asociación entre MMC
subclínica (69). Investigadores de Bolivia realizaron dos y enfermedades pulmonares, asociación que ha sido
estudios de MMC en La Paz, Bolivia (3600 m). Ergueta confirmada en diferentes áreas geográficas (59-62,71-
y col. encontraron valores promedios de Hb 26 d/L, 73). Los raros reportes patológicos de pacientes que
PAPm 51 mm Hg y SaO22 84% en dos pacientes con mueren con el diagnóstico de MMC e insuficiencia
MMC (55). Manier y col. estudiaron ocho pacientes y cardiaca muestran evidencia de leve o moderada
reportaron valores medios de Hb 21 ± 1 gr/dL y PAPm enfermedad pulmonar u otras condiciones asociadas
TABLA 6. Valores Hemodinámicos en Mal de Montaña Crónico en Comparación con Nativos de

Altura Normales y con Sujetos a Nivel del Mar
Nivel de Mar Nativos de Altura CMS CMS vs
Controles Controles Sujetos Nativos de Altura
(n=25; edad 17-23 a) (n=12; edad 19-38 a) (n=10; edad 22-51 a) P
Hb, g/dL 14.7 ± 0.88 20.1 ± 1.69 24.7 ± 2.36 < 0.001
Hct, % 44.1 ± 2.59 59.4 ± 5.4 79.3 ± 4.2 < 0.001
SaO2 , % 95.7 ± 2.07 81.1 ± 4.61 69.6 ± 4.92 < 0.001
PAD, mm Hg 2.6 ± 1.31 2.9 ± 1.4 3.9 ± 1.8 NS
PPA, mm Hg 12 ± 2.2 23 ± 5.1 47 ± 17.7 < 0.001
PWP, mm Hg 6.2 ± 1.71 6.9 ± 1.4 5.7 ± 2.3 NS
RVP, din • s • cm-5 69 ± 25.3 197 ± 57.6 527 ± 218.1 < 0.001
CI, L • min-1 • m-2 3.9 ± 0.97 3.8 ± 0.62 4.0 ± 0.93 NS
Valores medios ± DE. Abreviaturas según la Tabla 2. Referencias 8, 28.

TABLA 7. Presión Arterial Pulmonar en el Mal de Montaña Crónico, Enfermedad Cardiaca de Altura
y Mal de Montaña Subagudo
Primer Autor (Ref.) Lugar Altitud, m Diagnóstico PPA, mm Hg (n)
Rotta (17) Morococha, Perú 4540 MMC 35 (1)
Penaloza (28) Morococha, Perú 4540 MMC 47 ± 17 (10)
Ergueta (55) La Paz, Bolivia 3600 MMC 51 (2)
Manier (56) La Paz, Bolivia 3600 MMC 27 ± 10 (8)
Pei (67) Lhasa, Tibet 3600 MMC 40 ± 11 (5)
Yang Z (27) Chengdou, Qinghai, China 3950 MMC 31 (6)
Wu (70) Guolok * Qinghai, China 3700-4200 MMC 18 ± 8 (18)
Wu (83) Qinghai-Tibetan Plateau, China† 3000-5000 ECGA 36 ± 3 (108)
Cheng (84) Qinghai-Tibetan, Plateau, China † 3000-5000 ECGA 28 ± 4 (10)
Aldashev (63) Montañas Tien-Shan & Pamir, Kyrgyzstan ‡ 2800-3100 CPGA 32 ± 4 (11)
Ma Ru-Yan (77) Qinghai-Tibetan, Plateau, China † 2440-3700 MMS 72 ± 17 (55)
MMC indica Mal de Montaña Crónico; ECGA, Enfermedad cardiaca de GA; CPGA, cor pulmonale de grandes alturas; MMS,
Mal de Montaña Subagudo en niños. Las cifras de PAPm son valores medios o valores medios ± DE.
* Cateterización cardiaca en Xining, China. 2261 m
† Ecocardiografia Doppler en Xining, China, 2261 m
‡ Cateterización cardiaca en Bishkek, Kyrgyzstan, 760 m
tales como obesidad y xifoescoliosis, indicando que embargo, la mayoría de los casos están en la mitad del
estos casos fueron realmente formas secundarias espectro y pueden representar formas no reconocidas
de MMC. Un paciente con estas características fue de anormalidades respiratorias desde que no es fácil
estudiado por nosotros y en la autopsia mostró severa excluir la influencia del tabaquismo y de la polución
hipertrofia y dilatación del ventrículo derecho (Fig. 6A), ambiental, factores frecuentemente mencionados en
excesiva muscularización de las arterias pulmonares las publicaciones sobre MMC. El tipo primario de MMC
distales, engrosamiento de la adventicia y trombos en es diagnosticado después de excluir enfermedades
algunas pequeñas o medianas arterias pulmonares (74) pulmonares mediantes pruebas de función pulmonar.
(Figuras 6A a 6C). Este tipo de MMC es debido a hipoventilación pulmonar
El MMC puede ser considerado como una enfermedad y está relacionado con el incremento de la edad, el
de amplio espectro. En un extremo del espectro aumento de peso, desórdenes del sueño y otros factores
está la enfermedad genuina o primaria de MMC, que en GA se tornan importantes causas de acentuada
conocida como enfermedad de Monge, y en el otro hipoxemia debido a la forma de la curva de disociación
extremo del espectro está la variedad secundaria de de la oxi-hemoglobima.
MMC asociada con obvia enfermedad pulmonar. Sin
Figure 6. Hallazgos postmortem en

una mujer de 45 años de edad nativa de
Cerro de Pasco, Peru (4300 m). Falleció
con el diagnostico de MMC y acentuada
xifoescoliosis. A. Severa hipertrofia y
dilatación del ventrículo derecho con
prominencia del tronco de la arteria
pulmonar. B. Pequeña arteria pulmonar
distal con gruesa capa muscular media entre
dos láminas elásticas y engrosamiento de
la adventicia por fibras colágenas. Elastic
Van Gieson stain x 25. C. Pequeña arteria
pulmonar con hallazgos similares y trombo
parcialmente organizado. Hematoxyline-
Eosine, x 40. Reproducción de referencia
74, con permiso de British Medical Journals.

Diagnóstico Diferencial del MMC con otras cardiopulmonar (75). Posteriormente, el cuadro clínico
Enfermedades por Desadaptación a la Altura y hemodinámico fue reproducido experimentalmente
en terneros trasladados a 3900 m y los hallazgos fueron
Mal de Montaña Subagudo atribuidos al desarrollo de exagerado grosor de las
Hace 5 décadas se describió en bovinos una forma pequeñas arterias pulmonares y, como consecuencia,
espontánea de insuficiencia cardiaca denominada excesiva vasoreactividad hipóxica (54).
“brisket disease” que ocurría luego de ser trasladados Hace 5 décadas investigadores chinos describieron en
para pastear en altitudes entre 2500 y 3700 m en las lactantes la contraparte del “brisket disease” y le dieron
Montañas Rocosas de los Estados Unidos. Estos animales el nombre de “Enfermedad Cardiaca de Grandes Alturas
desarrollaban excesiva HP, exagerada hipertrofia y (ECGA) de Tipo Pediátrico” (76). Esta enfermedad
dilatación del ventrículo derecho e insuficiencia cardiaca. ocurre en lactantes chinos de la etnia Han que han
Los animales morían si permanecían en la altura y un nacido en niveles bajos y luego son trasladados a GA
hallazgo característico en el autopsia era excesiva donde desarrollan HP e insuficiencia cardiaca luego de
hipertrofia de la capa media muscular de las pequeñas algunas semanas o meses con resultado fatal si los niños
arterias pulmonares. Los animales que eran trasladados no eran trasladados a lugares bajos. El primer artículo en
nuevamente a bajas alturas para su recuperación inglés sobre esta enfermedad fue publicado en 1988 con
tenían una rápida mejoría con remisión espontánea el nombre de Mal de Montaña Subagudo (MMS) y resaltó
de la insuficiencia cardiaca y de la hemodinámica el hallazgo de extrema hipertrofia de la capa media de
las pequeñas arterias pulmonares y masiva hipertrofia
y dilatación del ventrículo derecho (33). Severa HP,
detectada por eco-Doppler, se ha descrito recientemente
en estos pacientes pediátricos (77) (Tabla 7). El MMS es
raramente observado en adultos pero ha sido descrito
en soldados que tienen activa labor de patrullaje a más
de 6000 m en los Himalayas, con rápida recuperación
cuando son trasladados a lugares bajos (78). Una
revisión de MMS infantil ha sido publicada en los últimos
años (79). EL MMS no es frecuente en los Andes pero
algunos casos han sido observados en lactantes que
murieron, sin historia previa cardiopulmonar, en una
comunidad del Perú a 4700 m (Figura 7A,7B).
Hay diferencias fundamentales, clínicas y fisiopatológicas,
entre el MMC y el MMS. El MMC es una enfermedad
crónica que ocurre en adultos luego de prolongada
residencia en GA. El MMS es una entidad de curso
subagudo que ocurre en lactantes de nivel del mar
pocos meses después de ser trasladados a GA. Los
pacientes con MMS tienen severo grado de HP, HVD
y, consecuentemente, insuficiencia cardiaca, en tanto
que la hipoxemia y policitemia son de grado leve. El
mecanismo primario en la enfermedad de Monge es
hipoventilación, en tanto que el mecanismo inicial en el
MMS es vasoconstricción debida a exagerada reactividad
vascular pulmonar hipóxica como consecuencia de
excesiva muscularización de las pequeñas arterias y
arteriolas pulmonares. En suma, el mecanismo básico
Figura 7. Hallazgos postmortem en un infante muerto con es respiratorio en el MMC y vascular en el MMS (54,80)
el cuadro clinico de insuficiencicia cardiaca congestiva en Rio (Figura 8).
Pallanga, Perú (4700 m) A. El corazón tiene exagerada HVD. B.
Sección transversa de una arteriola pulmonar a nivel alveolar Enfermedad Cardiaca de Grandes Alturas de
que muestra excesiva nuscularización. Elastic Van Gieson stain Tipo Adulto
x 40. Estos hallazgos semejan a los que han sido descritos en Hace 4 décadas investigadores chinos describieron una
el Asia con el nombre de MMS. En este paciente no hubo entidad clínica denominada Enfermedad Cardiaca de
evidencia alguna de cardiopatía congénita, miocardiopatía ni
Grandes Alturas (ECGA) del Adulto. Se trata de una
enfermedad pulmonar.

Figura 8. A. Patogénesis del MMC. La gradual disminución de la hiperventilación y su reemplazo por hipoventilación alveolar
en nativos con prolongada residencia en GA induce severa hipoxemia, exagerada policitemia y síntomas neuro-psíquicos. En
estos pacientes hay moderada a severa HP y algunos casos pueden evolucionar al corazón pulmonar hipóxico y a la insuficiencia
cardiaca. B, Patogenésis del MMS. Algunos infantes recién llegados a GA desarrollan cantidad excesiva de CMLs en las pequeñas
arterias y arteriolas pulmonares. Como consecuencia tienen exagerada reactividad vascular hipóxica lo cual resulta en severa
HP, corazón pulmonar hipertensivo e insuficiencia cardiaca. En estos niños la hipoxemia y policitemia son de grado leve.
enfermedad crónica por desadaptación a la altura Corazón Pulmonar de Grandes Alturas

que ocurre en nativos de la altura o en residentes de Los investigadores de Kyrgyzstan no tienen publicaciones
lugares bajos que migraron a grandes alturas donde con el nombre de MMC. Hace algunas décadas
permanecieron por varias décadas. Estos pacientes describieron en nativos de la altura una entidad
desarrollan HP, HVD e insuficiencia cardiaca, con clínica caracterizada por HP sintomática que puede
grados discretos o moderados de hipoxemia y evolucionar a corazón pulmonar e insuficiencia cardiaca
policitemia (81,82). Sin embargo, una revisión actual de y la denominaron Corazón Pulmonar de Grandes
la publicaciones chinas demuestra que en la mayoría de Alturas (CPGA) (63,73,86) , denominación similar a la
los casos existe policitemia, a veces severa, incluyendo propuesta por investigadores peruanos en 1971 (28,54).
el último artículo original publicado en 1990 (83). Más Esta entidad clínica se observa en personas que residen
aún, Wu y col. han reconocido que las publicaciones en grandes alturas de las Montañas del Tien-Shan y el
sobre esta entidad clínica, la mayoría de su propio grupo, Pamir (2800-4200 m) y su prevalencia es de 4% en la
realmente corresponden a MMC (85). Adicionalmente, población masculina. El cuadro clínico se caracteriza por
la evidencia clínica de HP obtenida por ECG, VCG un grado variable de HP, HVD e insuficiencia cardiaca,
y rayos-X del tórax no difiere de las observaciones en ausencia de significativa hipoxemia y policitemia
realizadas en pacientes con MMC. (63,73,86).
Los autores chinos mencionan que en esta entidad La auscultación cardiaca y los hallazgos obtenidos por
clínica no hay mediciones confiables de la PAP mediante ECG y rayos-X del tórax son similares a los observados
cateterismo cardiaco. Hay sólo dos reportes de PAP en pacientes con MMC (28,54) y con la ECGA descrita
obtenidos por doppler-ecocardiografía después de una en China (82,83). Estudios con cateterismo cardiaco se
semana de recuperación en una ciudad de baja altura han realizado en cientos de casos. Se ha descrito un valor
(Xining a 2200 m) y los valores calculados de PAPm promedio de PAPm 32±4 mm Hg (rango 20-61 mm
fueron 36±3 y 28±4 mm Hg. (83-85), valores menores Hg) en 11 pacientes con evidencia de corazón pulmonar
que los descritos en el MMC (Tabla 7). (63). Este valor es menor que el descrito en el MMC
(Tabla 7). Sin embargo, debe tenerse en cuenta que los

estudios de cateterismo fueron realizados después de Se han ensayado drogas vasodilatadoras para reducir
una semana de residencia en Bishkek (700 m), la capital la HP de la altura. Calcioantagonistas tales como la
de Kyrgyzstan, En suma, la principal diferencia con el Nifedipina, usada previamente para la prevención y
MMC es la ausencia de severa hipoxemia y policitemia, tratamiento del edema pulmonar agudo por ascensión
lo cual pude ser en parte atribuido a la baja altura donde a la altura (EPAA), se ha ensayado también en el
los pacientes fueron estudiados. MMC con el resultado de una reducción parcial y
transitoria de la HP (91). Vasodilatadores pulmonares
C o m p a r a c i ó n H e m o d i n á m i c a e n t re l a s selectivos, actualmente usados para el tratamiento
Enfermedades Crónicas por Desadaptación a de la hipertensión arterial pulmonar idiopática
la Altura (HAPI), está siendo ensayados para el tratamiento
Actualmente no hay información disponible que de la HP de la altura. El Sildenafil, un inhibidor de la
demuestre diferencias hemodinámicas significativas fosfodiesterasa-5, se ha ensayado en habitantes de
entre MMC, ECGA y CPGA. La mayoría de las la altura con HP sintomática y después de algunos
publicaciones describen moderado grado de HP en meses se ha observado mejoría de la hemodinámica
estas entidades clínicas. Sin embargo, severos grados de pulmonar y de la tolerancia al ejercicio (92). Análogos
HP (PAPm ≥ 40 mm Hg) se ha descrito solamente en de la Prostaciclina e inhibidores de la Endotelina,
el MMC (Tabla 7). Adicionalmente, no hay diferencias usados actualmente para el tratamiento de la HAPI,
significativas cuando la magnitud de la HP es evaluada pueden ser opciones futuras para la terapia del MMC. El
por ECG, VCG y rayos-X de tórax. Es posible que estas Oxido Nítrico inhalado, útil en el tratamiento del EPAA,
tres entidades sean variantes de una sola enfermedad puede ser una opción para el alivio transitorio de una
crónica que ocurre por desadaptación a la vida en emergencia hipóxica aguda en pacientes con MMC.
GA: Por tanto, es procedente realizar una revisión
del Consenso sobre enfermedades crónicas de la CONCLUSIONES
altura (57) y una enmienda a este documento ha sido
recientemente propuesta (87). Estudios pioneros de investigadores peruanos
contribuyeron a elucidar la patogénesis de la HP y
Prevención y Tratamiento del Mal de Montaña la HVD en los nativos normales de GA. El principal
Crónico factor responsable de estas características es el
El MMC en un problema de salud pública en la población retardo postnatal del remodelamiento de las arterias
de los Andes y de otras regiones montañosas en el pulmonares distales y arteriolas. Existe una relación
mundo. Por tanto, el gobierno, las instituciones médicas directa entre el nivel de altitud y la magnitud de la PAP.
y los médicos que residen en lugares de altura, deben Sin embargo, el nivel de altura y el grado de hipoxia
en conjunto contribuir a la difusión de las medidas no son los únicos factores determinantes del nivel de
preventivas orientadas a modificar los factores de riego la PAP. Existe evidencia de que el ancestro de vida en
tales como el tabaco, la obesidad, la polución doméstica la altura y número de generaciones en la altura, así
e industrial y las enfermedades pulmonares (57). como el proceso de selección natural, son factores que
El tratamiento tradicional y definitivo del MMC es el contribuyen a determinar el nivel de la PAP en la altura.
descenso a lugares bajos o a NM. La consecuencia es Estos factores explican el valor normal de la PAP en
una pronta mejoría de los síntomas subjetivos y de los nativos tibetanos que tienen el más antiguo ancestro de
desórdenes del sueño. La hipoxia alveolar, la hipoxemia vida en la altura (Lhasa, Tibet, a 3600 m), en contraste
y la cianosis desaparecen. La policitemia disminuye con altos valores de PAP en una población que vive a
y después de algunas semanas o meses, la Hb y el menor altura (Leadville, Colorado, a 3100 m) a donde
Hct retornan a los valores de NM. La HP y la HVD migró procedente de la costa hace apenas 6 décadas.
disminuyen gradualmente y desaparecen luego de uno El MMC es el resultado de la pérdida de la capacidad
a dos años (18,28,54). de adaptación a la vida en GA. La disminución de la
La sangría o la hemodilución isovelémica son de la ventilación ocasiona severa hipoxemia, exagerada
procedimientos paliativos para reducir la exagerada policitemia y moderada a severa HP. Investigadores
policitemia y logran mejoría parcial de los signos peruanos realizaron los primeros estudios de la
y síntomas (88,89). Otros procedimientos usan hemodinámica cardiopulmonar en pacientes con MMC.
drogas estimulantes de la respiración tales como la El cuadro clínico del MMC semeja otras entidades clínicas
medroxiprogesterona y la acetozolamida con lo cual que ocurren como consecuencia de hipoventilación
mejora la ventilación y consecuentemente se obtiene alveolar crónica. El MMC semeja también otras
reducción del hematocrito y mejoría de la sintomatología enfermedades crónicas por desadaptación a la altura,
(66,90). tales como la ECGA descrita en China y el CPGA

descrito en Kyrgyzstan. HP es el común denominador altitude by Doppler echocardiography. [Abstract 197]. High Alt
de estas enfermedades crónicas de la altura en tanto Med Biol. 2004;5:259.
12. Aparicio O, Romero F, Harris P, Anand I. Echocardiography shows
que la hipoxemia y la policitemia son más acentuadas persistent thickness of the wall of the right ventricle in infants at
en el MMC. El MMC difiere del MMS, entidad clínica high altitude. Cardioscience. 1991;2:63-68.
que se caracteriza por severa HP debido a una gruesa 13. Arias Stella J, Saldaña M. The terminal portion of the pulmonary
capa de CML en las pequeñas arterias pulmonares y arterial tree in people native to high altitude. Circulation.
1963;28:915-925.
arteriolas, las cuales tienen exagerada vasoreactividad 14. Arias-Stella J, Castillo Y. The muscular pulmonary arterial
hipóxica. El MMC es un problema de salud pública en branches in stillborn natives of high altitudes. Laboratory
los Andes y en otras regiones montañosas. Por tanto, Investigation. 1966;15:1951-1959.
es importante la difusión de las medidas preventivas y 15. Penaloza D, Arias-Stella J, Sime F, Recavarren S, Marticorena E.
The heart and pulmonary circulation in children al high altitudes:
las estrategias terapéuticas. Physiological, anatomical and clinical observations. Pediatrics.
1964;34:568-582.
Agradecimientos 16. Arias-Stella J. Morphological patterns: Mechanism of pulmonary
Los autores agradecen a los Profesores Carlos Monge arterial hypertension. In: Life at High Altitudes. Washington, DC:
Pan American Health Organization. Scientific Publication No. 140;
Medrano y Alberto Hurtado quienes sentaron las 1966: 9-12.
bases para la medicina de altura en la región andina. 17. Rotta A, Cánepa A, Hurtado A, Velásquez T, Chávez R. Pulmonary
Agradecemos también a quienes fueron nuestros circulation at sea level and at high altitude. J Appl Physiol.
colaboradores en el Laboratorio Cardiovascular 1956;9:328-336.
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Cayetano Heredia. Expresamos nuestra gratitud al 19. Vogel JHK, Weaver WF, Rose RL, Blount SG, Grover RF.
Bachiller en Ciencias, señor Héctor Villagarcía, por su Pulmonary hypertension on exertion in normal man living at
10,150 feet (Leadville, Colorado). Med. Thorac. 1962; 19:269-
diligencia en la diagramación de este artículo. 285.
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Corazón Y Circulación Pulmonar en Grandes Alturas: Nativos Normales Y Mal de Montaña Crónico

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CORAZÓN Y CIRCULACIÓN PULMONAR EN GRANDES ALTURAS: NATIVOS NORMALES Y MAL DE MONTAÑA CRÓNICO

CORAZÓN Y CIRCULACIÓN PULMONAR EN GRANDES

Drs. Dante Peñaloza*; Javier Arias Stella**

RESUMEN Conclusiones – El corazón y la circulación pulmonar

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healthy highlanders have distinct features in comparison TABLA 1. Parámetros Respiratorios y

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TABLA 2. Valores Hemodinámicos en Nativos de Altura Normales en Comparación con Residentes

Figure 4. A. Relación entre el nivel de altitud y la PAPm. Entre

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TABLA 3. Presión Arterial Pulmonar y Saturación Arterial de Oxigeno a Varias Alturas

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TABLA 4. Cambios Hemodinámicos Inducidos por el Ejercicio en Nativos de Altura Normales

44 Revista Peruana de Cardiología Vol. XXXVII Nº 1

TABLA 5. Cambios Hemodinámicos en Nativos de Altura (4540 m) luego de 2 Años de Residencia

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46 Revista Peruana de Cardiología Vol. XXXVII Nº 1

Revista Peruana de Cardiología Enero - Abril 2011 47

48 Revista Peruana de Cardiología Vol. XXXVII Nº 1

TABLA 6. Valores Hemodinámicos en Mal de Montaña Crónico en Comparación con Nativos de

Revista Peruana de Cardiología Enero - Abril 2011 49

Figure 6. Hallazgos postmortem en

50 Revista Peruana de Cardiología Vol. XXXVII Nº 1

Revista Peruana de Cardiología Enero - Abril 2011 51

enfermedad crónica por desadaptación a la altura Corazón Pulmonar de Grandes Alturas

52 Revista Peruana de Cardiología Vol. XXXVII Nº 1

Revista Peruana de Cardiología Enero - Abril 2011 53

54 Revista Peruana de Cardiología Vol. XXXVII Nº 1

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74. Arias-Stella J, Krüger H, Recavarren S. Pathology of chronic Alt Med. 1996;6:28-31.

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