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UNIVERSIDAD NACIONAL DE CHIMBORAZO

FACULTAD DE CIENCIA DE LA SALUD
CARRERA DE MEDICINA

CÁTEDRA DE FARMACOLOGÍA II

SEMESTRE: Sexto “A”

TEMA:

Casos clínicos de Hipertensión arterial

INTEGRANTES GRUPO N° 1

Guevara Toapanta Joselyne Esthefanny Martínez Tapia Valeria Lizeth

Lara Vizuete David Alexander Rosario Ramírez Jhonatan Ariel

Lema León Juan Diego Valdiviezo Barba Jorge Andrés

PERIODO ACADÉMICO:

Mayo – septiembre 2021

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CASO PRÁCTICO 2.
USO CLÍNICO DE LOS FÁRMACOS ANTIHIPERTENSIVOS

Caso 1

Un hombre de 43 años tiene una presión arterial de 138/88 tomada durante un examen
anual de control. No tiene otros problemas de salud y los resultados de sus análisis de
sangre se encuentran en el rango normal.
Tiene un sobrepeso moderado y antecedentes familiares de enfermedades
cardiovasculares.

a. ¿Cuáles son las opciones terapéuticas de este paciente?

Tabla 1 Valores diagnósticos de la Hipertensión Arterial

Fuente: Ministerio de Salud Pública, 2019. (1)

El objetivo del control de la Hipertensión Arterial (HTA) es la disminución de la

morbimortalidad manteniendo cifras menores de 120/80.

Según el Ministerio de Salud Pública (1): En primer lugar, se buscará un tratamiento no

farmacológico en el paciente, siendo muy importante el cambio en su estilo de vida, el cual
deberá seguir las siguientes instrucciones:
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Cambios en las prácticas de vida

Las elecciones de una práctica de vida saludable pueden prevenir o retrasar la aparición de
la hipertensión y pueden reducir el riesgo CV. Los cambios efectivos en las prácticas de vida
pueden ser suficientes para retrasar o evitar la necesidad de la terapia farmacológica en
pacientes con hipertensión de grado 1. También pueden aumentar los efectos de la terapia de
reducción de la TA, pero nunca deben retrasar el inicio de la terapia farmacológica en
pacientes con HTA con daño de órgano blanco o con riesgo CV alto.

Restricción de sal
Se ha demostrado que la reducción en el consumo de sal de aproximadamente 5-6 g/día tiene
un efecto moderado de disminución de la TAS/TAD (2-4 mmHg) en individuos normotensos
y un efecto algo más pronunciado (3-6 mmHg) en individuos hipertensos.

Moderación en el consumo de alcohol

El Estudio de Prevención y Tratamiento de la Hipertensión (PATHS) investigó los efectos
de la reducción de alcohol en la TA. El grupo de intervención tuvo una reducción mayor de
0,7-1,2 mmHg en la TA que el grupo de control al final del período de 6 meses.

Consumo de cigarrillo
El tabaquismo es un factor de riesgo importante para la enfermedad CV y cáncer, así también
como el tabaquismo pasivo. Luego de la elevación de la TA, fumar es la segunda causa de
carga mundial de la enfermedad. Dejar de fumar es una de las medidas de cambios de
prácticas de vida más eficaz para la prevención de enfermedad CV, incluyendo: apoplejía,
infarto de miocardio y enfermedad vascular periférica.

Cambios en la dieta
Varios estudios y metaanálisis han informado sobre el efecto protector CV de la dieta
mediterránea. El ajuste de la dieta debe ir acompañado de otros cambios en las prácticas de
vida. Las características de una dieta saludable son:
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• Alto consumo de grasas monoinsaturadas: aceite de oliva.

• Alto consumo de pescado, por su aporte de ácidos grasos poliinsaturados (2- 3 veces
por semana).
• Elevado consumo de verduras, leguminosas, frutas, cereales y frutos secos.
• Consumo frecuente de productos lácteos.
• Moderado consumo de carnes rojas.

Reducción de peso
La hipertensión arterial está estrechamente relacionada con el exceso de peso corporal y la
reducción de peso va seguida de una disminución de la TA (5-20 mmHg). La pérdida de peso
también puede mejorar la eficacia del medicamento y el perfil de riesgo CV.

Ejercicio físico
Los estudios epidemiológicos sugieren que la actividad física aeróbica regular puede ser
beneficiosa tanto para la prevención y el tratamiento de la hipertensión arterial (4-9 mmHg),
como para reducir el riesgo CV y la mortalidad. (1)

Tabla 2 Tratamiento no Farmacológico

Fuente: Ministerio de Salud Pública, 2019 (1)

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b. Un año después, en su próximo examen anual, la presión arterial del paciente es

142/91. ¿Cuáles son las opciones terapéuticas de este paciente?

Inicialmente el paciente presentaba una presión arterial de 138/88 en donde según la AHA
2020 presenta una presión normal-alta con lo cual la terapéutica del paciente es seguir un
tratamiento no farmacológico; después de 1 año el paciente no mostró mejoría con lo cual
ahora presenta una presión arterial de 142/91 que indica una hipertensión arterial grado 1
moderada, esto indicaría que además del tratamiento no farmacológico presentado toca
implementar tratamiento farmacológico ya que ahora ya presenta una hipertensión inicial
establecida, además para aborda al paciente se debe de tener en cuenta que presenta dos
factores de riesgo (sobrepeso y antecedente familiar de enfermedad cardiovascular) los cuales
si no son controlados pueden complicar la enfermedad inicial. De esta forma la terapéutica
de la hipertensión arterial debe estar enfocada teniendo en cuenta cada uno de estos factores.
Con lo mencionado las opciones terapéuticas para el paciente son las siguientes:

1. Normalizar la presión arterial, manteniendo los hábitos saludables recomendados

hace un año: ejercicio aeróbico, la reducción de peso, disminuir el consumo de sal,
reducir o evitar el consumo de alcohol y tabaco, además de implementar una dieta
rica en frutas y verduras y productos lácteos descremados (2).

2. La mayoría de los pacientes requerirán terapia con medicamentos, además de medidas

de prácticas de vida para lograr un control óptimo de su TA. La monoterapia inicial
es exitosa en muchos pacientes con hipertensión primaria leve. Sin embargo, es poco
probable que la terapia con un solo fármaco alcance la presión arterial deseada en
pacientes cuya presión arterial esté a más de 20/10 mmHg por encima de los valores
normales. Solamente se debe considerar la posibilidad de monoterapia en
hipertensión grado 1 de bajo riesgo (presión sistólica).
En cualquier caso, los diuréticos tiazídicos, calcios antagonistas (CA), inhibidores de
la enzima convertidora de angiotensina (IECA) y los antagonistas de los receptores
de angiotensina II (ARAII) son adecuados para el inicio y mantenimiento del
tratamiento de la HTA, tanto en monoterapia o combinados.
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A continuación, se presentará de forma resumida cada uno de los mecanismos de acción de

los fármacos antihipertensivos.

Tratamiento Farmacológico

Diuréticos tiazídicos

El término diuréticos tiazídicos se refiere generalmente a todos los inhibidores del simporte
de Na+ -Cl–, llamado así porque los inhibidores originales del simporte de Na+ -Cl– fueron
derivados de la benzotiadiazina. La clase incluye actualmente a los diuréticos que son
derivados de la benzotiadiazina (diuréticos tiazídicos o tipo tiazida) y medicamentos que son
farmacológicamente similares a los diuréticos tiazídicos pero que difieren estructuralmente
(diuréticos semejantes a la tiazida). (3)

Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA)

Los inhibidores de la ACE inhiben la conversión de AngI a AngII. La inhibición de la

producción de AngII reduce la presión sanguínea y mejora la natriuresis. La ACE es una
enzima con muchos sustratos; por tanto, hay otras consecuencias de su inhibición, incluida
la inhibición de la degradación de la bradicinina, que tiene efectos beneficiosos
antihipertensivos y protectores. Los inhibidores de la ACE aumentan en cinco veces los
niveles circulantes del regulador natural de células madre Ac-SDKP, que también puede
contribuir a los efectos cardioprotectores de los inhibidores de la ACE. Los inhibidores de la
ACE aumentarán la liberación de renina y la tasa de formación de AngI, al interferir con
retroalimentaciones negativas tanto de corto como de largo plazo sobre la liberación de
renina. La acumulación de AngI se dirige hacia rutas metabólicas alternativas, lo que resulta
en una producción incrementada de péptidos vasodilatadores tales como Ang (1-9) y Ang (1-
7). (3)

Calcio antagonista (CA)

Los antagonistas de los canales de Ca2+, también llamados bloqueadores de la entrada de
Ca2+ o bloqueadores de los canales de Ca2+, inhiben la afluencia del Ca2+. En el músculo
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liso vascular, esto conduce a la relajación, especialmente en los lechos arteriales; en los
miocitos cardiacos, a los efectos inotrópicos negativos. Todos los bloqueadores de los canales
de Ca2+ ejercen estas dos acciones principales, pero la relación difiere según la clase, al igual
que la presencia de efectos cronotrópicos y dromotrópicos. (3)

Antagonistas de los receptores de angiotensina II (ARAII)

La importancia de AngII en la regulación de la función cardiovascular ha llevado al
desarrollo de antagonistas no peptídicos para el subtipo AT1 del receptor de AngII. Losartán,
candesartán, irbesartán, valsartán, telmisartán, olmesartán y eprosartán han sido aprobados
para el tratamiento de la hipertensión. Al antagonizar los efectos de AngII, estos agentes
relajan el músculo liso y promueven la vasodilatación, aumentan la excreción renal de sal y
agua, reducen el volumen plasmático y disminuyen la hipertrofia celular. (3)

Betabloqueantes (BB)
Los fármacos bloqueadores del receptor adrenérgico β han demostrado ser eficaces y bien
tolerados en la hipertensión. Aunque muchos pacientes hipertensos responden a un
bloqueador β sólo, el medicamento se usa a menudo con un diurético o un vasodilatador. A
pesar de la corta semivida de muchos antagonistas β, estos fármacos se pueden administrar
una o dos veces al día y aun así tienen un efecto terapéutico adecuado. (4)

c. ¿Cuáles son las consideraciones que se deben tomar en cuenta para elegir una
terapia antihipertensiva apropiada en este paciente?

Al menos uno de cada tres adultos en la región de las Américas tiene hipertensión, el principal
factor de riesgo para enfermedades cardiovasculares y muertes en todo el mundo (5).
Los datos agrupados de estudios con gran proporción de participantes con hipertensión leve
muestran que el tratamiento de estos pacientes reduce significativamente el ACV, la muerte
por enfermedad cardiovascular y la mortalidad total.
Según la clasificación de los estadios de la Tensión arterial de la Guía de Práctica Clínica de
Hipertensión Arterial del Ministerio de Salud del Ecuador 2019, el paciente presenta una
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hipertensión arterial de grado 1 definida como una presión sistólica entre 130-139 mmHg y
una presión diastólica de 80 a 89mmHg (6).
Entre las consideraciones que debemos tomar en cuenta para elegir una terapia
antihipertensiva en este paciente tenemos:
• Sobrepeso
• Antecedente familiar de enfermedad cardiovascular
• Edad
• Sexo

Sobrepeso

Los problemas de peso favorecen el desarrollo de enfermedades tales como la diabetes,

hipertensión arterial, síndrome de apnea obstructiva del sueño, dislipemia, etc. El sobrepeso
y la obesidad se asocian a mayores cifras de presión arterial. Varios estudios, entre ellos el
estudio Framinghan, han puesto de manifiesto la elevada prevalencia de hipertensión en la
población obesa. De igual forma se ha demostrado que la pérdida de peso, con dieta
hipocalórica en el paciente obeso, se asocia a reducciones en las cifras de presión arterial y a
reducciones en la terapia farmacológica necesaria para mantenerla controlada. (7)

Tomando en cuenta lo dicho, para el tratamiento de estos pacientes existen medidas no

farmacológicas, así como también medidas farmacológicas, que favorecen el control de la
enfermedad.

• Medidas no farmacológicas
Son medidas no farmacológicas: Una dieta baja en grasa, pobre en sal, moderada en
hidratos de carbono y rica en fibra; ejercicio aeróbico y disminución de ingesta de
alcohol, entre otras.
• Medidas farmacológicas
Desde la introducción de los inhibidores de la enzima de conversión de la
angiotensina (IECA) en el tratamiento antihipertensivo se pudo observar un efecto
potenciado en la terapéutica hipoglucemiante. Además, los IECA tienen un efecto
bloqueante de la actividad simpática, y por supuesto, de la generación de angiotensina
II, con la consiguiente vasodilatación que condiciona, sobre todo a nivel de músculo
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estriado, efectos positivos sobre la utilización de la glucosa. Los antagonistas de

receptores de angiotensina II, han demostrado igualmente ser fármacos eficaces en el
control de la HTA en estos pacientes, al inhibir el eje RAAS a diferentes niveles. De
hecho, estudios recientes, aconsejan su uso combinado (8).

Antecedentes de enfermedad cardiovascular

En pacientes con antecedente familiar de enfermedad cardiovascular se indica el uso de
diuréticos tiazídicos. La evidencia científica demuestra que los diuréticos tiazídicos se
asocian con un riesgo significativamente menor de accidente cerebrovascular y eventos
cardiovasculares en comparación con los betabloqueantes y un menor riesgo de insuficiencia
cardiaca en comparación con los bloqueadores de los canales de calcio. Los diuréticos
tiazídicos también se asocian con un menor riesgo de eventos cardiovasculares y accidentes
cerebrovasculares en comparación con los IECA (6).
Sexo

El ser varón es un factor de riesgo para cardiopatía isquémica e hipertensión arterial. Entre
los 35 y 40 años se tiene una mortalidad por esta enfermedad de cuatro a cinco veces más
que en la mujer. (9)

Edad

La edad influye sobre las cifras de presión arterial, y la misma irá aumentando conforme
pasen los años, lo que conlleva a un gran número de hipertensos en edades avanzadas. En el
caso del paciente por el momento la edad no es un factor determinante, sin embargo conforme
pasen los años se deberá realizar controles y prestar más atención en cuanto a su tratamiento.

d. Se le prescribe hidroclorotiazida (12,5 mg diarios). ¿Cuál es el mecanismo por el

cual este fármaco reduce la presión arterial?

Los diuréticos tiazídicos inhiben el transporte de NaCl en el túbulo contorneado distal; el

túbulo proximal puede representar un sitio secundario de acción. El transporte es impulsado
por una bomba de Na+ en la membrana basolateral. La energía libre en el gradiente
electroquímico para Na+ se aprovecha con un simportador Na+ -Cl– en la membrana luminal
 10

que mueve Cl– a la célula epitelial contra su gradiente electroquímico. El Cl– sale luego, de
manera pasiva, de la membrana basolateral por un canal Cl–. Los diuréticos tiazídicos inhiben
el simportador Na+ -Cl– (llamado ENCC1 o TSC) que se expresa predominantemente en el
riñón y se localiza en la membrana apical de las células epiteliales del Túbulo Contorneado
Distal. La expresión del simportador está regulada por la aldosterona. Las mutaciones en el
simportador Na+ -Cl– causan una forma de alcalosis hipocaliémica hereditaria llamada
síndrome de Gitelman.

Los inhibidores del simporte de Na+ -Cl– aumentan la excreción de Na+ y Cl– . Sin embargo,
las tiazidas son sólo moderadamente eficaces (es decir, la máxima excreción de la carga de
Na+ filtrada es sólo del 5%) porque aproximadamente 90% de la carga de Na+ filtrada se
reabsorbe antes de alcanzar el DCT. Algunos diuréticos tiazídicos también son inhibidores
débiles de la anhidrasa carbónica, un efecto que aumenta la excreción de HCO3 – y fosfato
y que probablemente explica sus efectos tubulares proximales débiles. Los inhibidores del
simporte de Na+ -Cl– incrementan el K+ y la excreción de ácido concentrado por los mismos
mecanismos discutidos para la diuresis de asa. La administración aguda de tiazida aumenta
la excreción de ácido úrico.

Sin embargo, la excreción de ácido úrico se reduce después de la administración crónica por
mecanismos similares discutidos para los diuréticos de asa. Además, las tiazidas pueden
transportarse desde el compartimento basolateral al compartimento luminal a través del
antiportador OAT4 en la membrana apical. Los efectos agudos de los inhibidores del
simporte de Na+ -Cl– sobre la excreción de Ca2+ son variables; cuando se administran
crónicamente, los diuréticos tiazídicos disminuyen la excreción de Ca2+.

El mecanismo implica una mayor reabsorción proximal debido al agotamiento del volumen,
así como los efectos directos de las tiazidas para aumentar la reabsorción de Ca2+ en el
Túbulo Contorneado Distal. Los diuréticos tiazídicos pueden causar magnesuria leve; el uso
a largo plazo de diuréticos tiazídicos puede causar deficiencia de magnesio, particularmente
en los ancianos. Debido a que los inhibidores del simporte de Na+ -Cl– inhiben el transporte
en el segmento de dilución cortical, los diuréticos tiazídicos atenúan la capacidad del riñón
 11

de excretar orina diluida durante la diuresis con agua. Sin embargo, debido a que el DCT no
está involucrado en el mecanismo que genera un intersticio medular hipertónico, los
diuréticos tiazídicos no alteran la capacidad del riñón para concentrar la orina durante la
hidropenia. En general, los inhibidores del simporte de Na+ -Cl– no afectan el RBF y sólo
reducen de manera variable la GFR debido a los aumentos en la presión intratubular. Las
tiazidas tienen poca o ninguna influencia sobre la TGF. (3)

Ilustración 1 Mecanismo de acción de la Hidroclorotiazida

Fuente: José Manuel Tricas, 2021 (10)

CASO 2

Una mujer de 68 años está en tratamiento con 25 mg de hidroclorotiazida para su

hipertensión arterial. Durante su chequeo más reciente, su presión arterial es de 161/93
y además se le diagnostica de diabetes mellitus de tipo 2

a. ¿Qué cambios se deberían hacer en su tratamiento?

De acuerdo a la Guía de Práctica clínica AHA (2020) en pacientes que no presentaron

adherencia al tratamiento farmacológico inicial con monoterapia o dicho de otra manera
 12

pacientes con TA de 20/10mmHG por encima de la meta, en esta circunstancia el paciente

con edad ≥65 años y que presenta diabetes mellitus tipo 2 su tensión arterial objetivo debería
estar por <140/90, lo cual no cumple; es así que el tratamiento será dirigido a una terapia
dual; dentro de la estrategia de tratamiento debe incluir un inhibidor de RAS ( IECA-ARAII)
(y un CCB y / o diurético tipo tiazida). (11)

Sin embargo, el uso de hidroclorotiazida ha ido disminuyendo, y está siendo reemplazado

por los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina, que en general son mucho más
efectivos y tienen menos efectos adversos. En este caso este fármaco puede desencadenar
hiperglucemia ya que se sabe que este medicamento desenmascara la diabetes latente, así
como causar un aumento en el colesterol y los triglicéridos; es así que la diabetes mellitus
tipo II del paciente se deba al efecto adverso de este medicamento. (12)

No obstante, se ha demostrado que las tiazidas de dosis bajas de primera línea redujeron todos
los resultados de morbilidad y mortalidad en pacientes adultos con hipertensión primaria
moderada a grave. Y el riesgo de hipopotasemia se reduce cuando los diuréticos de tipo
tiazida y similares a la tiazida se combinan con suplementos de potasio o agentes ahorradores
de potasio, como inhibidores de la ECA. (13)

De esta manera el tratamiento antihipertensivo con bajas dosis de diuréticos tiene pocos
efectos sobre los valores séricos de potasio, magnesio, glucosa o lípidos, es así como dosis
bajas de cada agente pueden ser suficiente para obtener un buen control; esto ayuda a
minimizar los efectos colaterales y a un mejor cumplimiento de la terapia con el tratamiento
a largo plazo. Así como ejemplo la combinación de dosis fijas de un diurético y un IECA;
12.5mg de hidroclorotiazida y perindopril 2 mg. (14)

En síntesis, el tratamiento podría a estar dirigido en administración de dosis bajas de

hidroclorotiazida con la combinación de otros fármacos de elección (IECA, CCB), o a su vez
optar por diferentes combinaciones en la cual no se incluya las tiazidas como de primera línea
por su efecto adverso marcado en el metabolismo de los carbohidratos, es así que se elegiría
 13

otro tipo de fármaco de primeria línea como IECAs según las recomendaciones de la AHA
(2020). (11)

b. ¿En qué diferiría el tratamiento de esta paciente si no tuviera diabetes?

De la misma manera la guías de práctica clínica de AHA (2020) brinda recomendaciones a

pacientes mayores de 65 años de edad que no han presentado adherencia al tratamiento
farmacológico inicial con monoterapia o al no cumplir la meta de presión arterial que
disminuya riesgos cardiovasculares; es así que indica iniciar terapia dual dentro de los
esquemas incluyen un inhibidor de RAS ( IECA-ARAII) (y un CCB y / o diurético tipo
tiazida) y esto aplica tanto para personas diabéticas y no diabéticas que presentan
hipertensión arterial. Por lo tanto, el tratamiento no diferiría en términos de usar distintas
clases de fármacos, sino en usar diferentes combinaciones, por el motivo de los diuréticos
tiazídicos como la prescripta en este paciente la hidroclorotiazida puede provocar
hiperglucemia desencadenando una diabetes, como en este caso no presenta esta patología
como complicación de este fármaco, las dosis no se reajustarían o no tendríamos la necesidad
de un cambio de fármaco por otro de los recomendados. (11)

c. ¿En qué difiere el tratamiento si la paciente es de raza negra?

Estudios comparativos entre razas, han sugerido la pobre respuesta que algunos fármacos
tienen sobre el control de la presión sanguínea y sus desenlaces cardiovasculares en
afrodescendientes norteamericanos. Un ejemplo de ello lo constituye el estudio con los
inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) (15). En donde se ha
encontrado que los individuos negros presentan niveles bajos de renina plasmática y de
angiotensina II, lo que hace que se encuentre suprimida la actividad de este sistema en
respuesta a la concentración de sal, con retención de sodio y del volumen extracelular
produciendo una excreción más enlentecida de sodio. Esta hipótesis se respalda cuando al ser
sometidos a dietas con restricción de sal presentan una mayor disminución de la presión
arterial resultando una mayor concentración de renina y angiotensina (16). Debido a esto la
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administración de los IECA para contralar la hipertensión arterial en personas de raza negra
está contraindicado.

Entonces para el tratamiento de pacientes de raza negra con hipertensión arterial y diabetes
mellitus tipo 2 se siguen las mismas recomendaciones de cualquier paciente hipertenso
indistinto de la raza con respecto a los cambios estilo de vida, el ejercicio aérobico, dieta rica
en frutas y verduras, baja en grasas ayuda a disminuir de forma importante tanto la presión
sistólica como la diastólica. La dieta con restricción de sodio y suplementación de potasio
genera también disminución de las presiones. (16)

Según la evidencia existe mayor respuesta a los diuréticos tiazida en la población negra que
en los blancos; disminuyendo eventos cerebrovasculares, infartos al miocardio y así mismo
reduciendo la mortalidad cardiovascular. También se recomienda el uso de los fármacos
bloqueadores de canales de calcio como tratamiento de primera línea junto con las tiazidas.
Ambos fármacos pueden ser usados como monoterapia o combinados. En el caso de los
fármacos inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECAS) las
recomendaciones no los colocan como fármacos de primera línea, además se advierte su
efecto de hipotensión mayor en este grupo poblacional, si se recomienda su uso en individuos
de raza negra con Insuficiencia Renal Crónica. (16)

Ilustración 2: Tratamiento farmacológico de la hipertensión arterial

Fuente: Guía para el manejo de la hipertensión arterial en adultos (JNC 8)

 15

Entonces con la información brindada, si el paciente fuera de raza negra el tratamiento de su

hipertensión arterial de grado II sería la utilización de los tiazídicos más un beta bloqueador
de los canales de calcio; considero añadir este otro grupo de antihipertensivos debido a dos
circunstancias; la primera, la monoterapia con hidroclorotiazida a 25mg diarios no cumple
con su efecto farmacológico de disminuir la presión arterial del paciente ya que en su último
chequeo presenta una tensión arterial de 161/93 mmHg, la segunda circunstancia sería que al
no existir respuesta al fármaco se incremente la dosis del mismo pero en estos casos no es
posible ya que el paciente presenta diabetes y la hidroclorotiazida a mayor dosis puede
desencadenar efectos adversos como: hiperglicemia e hiperlipidemia lo cual descompensaría
al paciente.

Teniendo en cuenta estas dos circunstancias la terapéutica adecuada para este paciente sería
agregar un tratamiento dual (mantener la dosis de hidroclorotiazida a 25mg día + un
bloqueador de los canales de calcio) para controlar la hipertensión arterial, de la misma forma
según la Guía para el manejo de la hipertensión arterial en adultos (JNC 8) estos fármacos
son los recomendados para tratar a pacientes de raza negra con diabetes (ilustración 1).

d. A esta paciente se le prescribe enalapril además de la hidroclorotiazida. ¿Qué

efectos adversos deberían advertirse al paciente que se pueden presentar con
este medicamento?

El Enalapril es un profármaco usado como medicamentos hipotensores de gran eficacia, sin

embargo, posee efectos que suelen ser indeseables, derivados como dependientes (propios
del fármaco) e independientes (interacciones medicamentosas, alimentarias, alergias, etc.) es
decir que no solo ejercen su acción específica, sino que simultáneamente puede afectar otros
receptores.

Los efectos secundarios más frecuentes con enalapril incluyen dolor de cabeza, mareos,
fatiga, diarrea, náuseas, erupción cutánea, tos, hipotensión y edema angioneurótico.
 16

Tos

El mecanismo por el cual se produce la tos permanece incierto. Si bien se han propuesto
varias teorías, hasta ahora ninguna ha logrado explicar de manera concluyente la aparición
de este efecto indeseable. (17)

La tos inducida por enalapril es insidiosa, seca, persistente, se acompaña de irritación de la

garganta, es benigna y a menudo empeora cuando el paciente está acostado. La tos se resuelve
en el término de una semana de suspensión del tratamiento con IECA. Se cree que es
producida por el aumento de los niveles tisulares de bradicininas y prostaglandinas en los
pulmones por lo que se cree que es el mecanismo que subyace a esta reacción. (18)

Hipotensión

Su causa parece estar relacionada con la vasodilatación anormalmente intensa y la misma

puede disminuirse mediante la titulación progresiva del fármaco en los pacientes
potencialmente sensibles a este efecto adverso. (18) La aparición de hipotensión al
administrar la primera dosis de enalapril no significa que la hipotensión vuelva a aparecer
durante el tratamiento prolongado, y no impide el uso continuado del medicamento. (19)
La hipotensión es más probable que ocurra si el paciente hipertenso que recibe enalapril tiene
disminuido el volumen circulante debido, por ejemplo, a tratamiento con diuréticos,
restricción de la ingestión de sal, diálisis, diarrea o vómito. (19) Por lo que se podría
desarrollar una insuficiencia renal debida al déficit de sodio desencadenado por el uso de
diurético o por las diarreas.

Angioedema

Es un edema de la piel agudo, que no da el signo de la fóvea, de las membranas mucosas o

de los tejidos subcutáneos, asociados a un eritema y que comúnmente afectan a la cara, los
labios y la lengua. (20) Esto puede ocurrir en cualquier momento a lo largo del tratamiento,
 17

en caso de presentarse debe suspenderse inmediatamente y se debe monitorizar al paciente.

(19)

El mecanismo por el cual los IECA causan angioedema tampoco se conoce por completo,
aunque se piensa que es el mismo por el que ocasionan tos. Fisiopatológicamente comparten
el hecho de que la bradicinina es uno de sus principales mediadores; se ha teorizado que los
pacientes que presentan angioedema por IECA podrían tener un déficit parcial del inhibidor
de C1. (18) El inhibidor de C1 esterasa (C1-INH) es una proteína que se encuentra en la parte
líquida de la sangre. Controla una proteína llamada C1, la cual es parte del sistema de
complemento. El sistema de complemento es un grupo de casi 60 proteínas en el plasma
sanguíneo o en la superficie de algunas células. Las proteínas del complemento trabajan junto
con el sistema inmunitario para proteger el cuerpo de infecciones. (21)
Un dato llamativo y hasta el momento inexplicado es que quienes desarrollan tos debido a
estos fármacos tienen una tendencia menor a presentar angioedema y lo inverso también es
válido. (18)

Hiperpotasemia

Los inhibidores de la ECA pueden causar hiperpotasemia porque inhiben la liberación de

aldosterona, (19) se presenta también en pacientes con insuficiencia renal o que reciben
suplementos con potasio. (18) Los pacientes con riesgo de desarrollar hiperpotasemia son
aquellos que, como el caso del paciente padecen de diabetes mellitus.

Efectos adversos por interacción alimentaria

Suelen darse por el consumo de alimentos específicos los cuales han sido comprobados
mediante estudios que pueden llegar a producir efectos inespecíficos como la mala absorción
del fármaco. (18)

Los alimentos con los que se han observado reacciones adversas son:
• Arrayán
 18

• Cayena
• Efedra
• Jengibre
• Ginseng
• Regaliz
• Alto consumo de sal

Efectos adversos por interacción medicamentosa

La interacción de una medicina con otra ocurre cuando dos o más medicinas no se pueden
mezclar. Esta interacción de "medicina con medicina" puede causar un efecto secundario
inesperado que el paciente no desea. (18), como por ejemplo la interacción con
espironolactona puede causar un aumento del riesgo de hiperpotasemia.

Otros efectos

Existen otros efectos adversos catalogados como raros y estos son:

• Hepatotoxicidad
• Proteinuria
• Angina de pecho
• Pancreatitis
• Neutropenia o agranulocitosis.
• Síndrome de Stevens Johnson
• Dolor abdominal
• Vasculitis

Entre muchos otros efectos que se presentan con escasa frecuencia en pacientes a los que se
les ha administrado este fármaco.
 19

e. ¿Cuáles son los riegos de usar inhibidores de la ECA en mujeres en edad fértil?

Las mujeres en edad fértil que utilizan como tratamiento farmacológico los inhibidores de la
ECA para controlar la hipertensión arterial presentan ciertos riesgos; debido a que existe la
posibilidad de presentarse un embarazo, entonces aquí es donde se presentan los principales
riesgos de usar estos antihipertensivos en el embarazo.

En cuanto a su uso durante el primer trimestre de embarazo, un estudio en el año 2006

mostraba un incremento de la incidencia de malformaciones congénitas, en particular
malformaciones cardiacas, en niños nacidos de madres expuestas a ECA durante el primer
trimestre de embarazo en comparación con las mujeres que no recibieron tratamiento
antihipertensivo o que recibieron tratamiento con otros medicamentos antihipertensivos.
Estudios posteriores realizados no han confirmado hoy los resultados de este estudio. A pesar
de estas incertidumbres, el Comité de Medicamentos de Uso Humano (CHMP) de la Agencia
Europea de Medicamentos (EMEA) ha recomendado prudencialmente evitar el uso de IECA
durante el primer trimestre del embarazo (22).

De la misma forma durante el segundo y tercer trimestre de embarazo está contraindicado,

debido a que estos medicamentos inducen toxicidad fetal (descenso de la función renal,
oligohidramnios, retraso en la osificación del cráneo) y toxicidad neonatal (insuficiencia
renal, hipotensión, hiperpotasemia) (22).

En conclusión, no se recomienda el uso de IECA durante el embarazo, debido al riesgo

potencial de malformaciones congénitas, toxicidad fetal y neonatal. En consecuencia, en las
mujeres en edad fértil tratadas con IECA que están planificando un embarazo o en las que se
ha detectado un embarazo durante el tratamiento, se aconseja cambiar a otra alternativa
terapéutica con mejor perfil de seguridad durante la gestación. En ningún caso debería
iniciarse durante el embarazo tratamientos con IECA. (23)
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