Consentimiento Informado en Medicina Veterinaria
Consentimiento Informado en Medicina Veterinaria
Consentimiento Informado en Medicina Veterinaria
Yo [1. nombre del propietario], identificado con: [2. tipo y número de identificación]
con domicilio en [3. ciudad/país]; propietario de: [4. nombre del paciente], especie
[5. especie], raza [6. raza]_. Sexo: [7. sexo], edad 8. [Edad] y con Identificación [9.
tipo y número de identificación] e historia clínica No (10. número de historia
clínica]:
Manifiesto que he recibido y entendido la información sobre el procedimiento [11.
(Nombre del procedimiento], en el cual [12. explicación de la técnica).
Que existen otras alternativas de tratamiento como son [13. explicar alternativas],
pero que [11. nombre del procedimiento] tiene mayores ventajas y beneficios ante
las otras como lo son [14. explicar ventajas del mismo].
Entiendo que, dentro de los riesgos, posibles consecuencias y efectos colaterales
del procedimiento a realizar se encuentran [15. riesgos, posibles consecuencias y
efectos colaterales del procedimiento a realizar. y que podrían generarse secuelas
como [16. mencionar secuelas).
Además, me han explicado y entiendo como riesgos específicos para [4. nombre o
identificación del animal: [17. riesgos específicos para el paciente].
En constancia que [4. nombre o identificación del paciente] ha sido valorado/a, que
yo he sido interrogado y de haber recibido la información relacionada con
procedimiento, de haber aclarado las inquietudes, comprendido la información y
de haber leído y comprendido lo consignado en este documento; en mi calidad de
propietario/responsable, del paciente, procedo a autorizar al médico veterinario o
médico veterinario zootecnista [18. nombre del profesional] con matrícula
profesional No [19. número de matrícula profesional], la realización del
procedimiento aquí descrito, y procedo a firmar de manera libre y voluntaria, como
constancia de aceptación de los procedimientos. Así mismo sé de mi derecho a
rechazar los procedimientos o revocar esta autorización. También entiendo que
existen situaciones extraordinarias, cuya probabilidad de ocurrencia es baja, como
los son: [20. situaciones extraordinarias] las cuales, he comprendido y aceptado.
He sido informado que para el buen curso de lo autorizado/ o para mitigar su
riesgo es pertinente la práctica de [11. nombre del procedimiento] sobre la cuales
[21. acepto/rechazo] su práctica.
Nombre del propietario/responsable [1]:
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Tipo y documento de identidad: [2]
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Firma [22] _______________________________________________________
Se adjunta fotocopia del documento de identificación de la persona firmante
Yo [18. nombre del profesional] _matricula profesional No (19. Número de
matrícula) en calidad de [23. cirujano, anestesiólogo, etc.]), suscribo este
documento como constancia de haber brindado al propietario/ responsable, la
información sobre los procedimientos y específicamente los riesgos relacionados
con [11. nombre del procedimiento], y las consecuencias de la no realización;
quien ha manifestado de manera libre y voluntaria su [21. acepto/rechazo] para
llevarlos a cabo.
Firma del profesional: [24]
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Matricula profesional: [19]
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