Capitulo 13 Mara Behlau PDF

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VOZ – O LIVRO DO ESPECIALISTA / Mara Behlau

DIPLOMADO EN REHABILITACIÓN VOCAL UDD 2014
Dir. Ricardo Álvarez N.
Perfeccionamiento vocal y tratamiento

fonoaudiológico de las disfonías
Mara Behlau, Glaucya Madazio, Deborah Feijó, Renata Azevedo, Ingrid Gielow & María Inés Rehder
OBJETIVOS
El tratamiento fonoaudiológico de las disfonías, en otras palabras, terapia de voz, es un

proceso que involucra procedimientos de diversas naturalezas para así desarrollar una mejor
comunicación oral, reduciendo el esfuerzo fonatorio y adecuando las cualidades vocales a
las necesidades personales, sociales y profesionales del individuo. La atención de un
paciente disfónico requiere de un equipo multidisciplinario que en la mayor parte de los casos
incluye esencialmente un fonoaudiólogo y un otorrinolaringólogo. Existen varias filosofías de
trabajo vocal con pacientes portadores de disfonía, no necesariamente excluyentes y muchas
veces complementarias entre sí; ellas son: sintomatológica, psicológica, etiológica, fisiológica
y ecléctica.
El fundamento de una rehabilitación vocal exitosa es la precisión diagnóstica, sin

embargo, una serie de características pueden ser utilizadas cuando ésta es inexacta,
imprecisa o inexistente. La rehabilitación fonoaudiológica consiste, de forma simplificada, en
emplear procedimientos integrados de orientación, psicodinámica y entrenamiento vocal. Por
el carácter abstracto de la voz y por la falta de conocimiento vocal en general, la orientación
al paciente es la base de cualquier trabajo de rehabilitación. El trabajo de psicodinámica
vocal depende del impacto de la alteración vocal, su profundidad y su dimensión de acuerdo
con las demandas del paciente respecto a sus necesidades profesionales. El entrenamiento
vocal esta en búsqueda de nuevos ajustes para una producción mejor pudiéndose utilizar
abordajes simples o combinados. Los innumerables abordajes de entrenamiento vocal
expresan no solamente la dimensión multifacética del fenómeno de la voz sino que también
la diversidad de caminos fisiológicos para que se obtenga un ajuste motor más adecuado.
La naturaleza y la extensión de la rehabilitación deben ser racionalmente determinadas
de acuerdo con la etiología de la disfonía, el comportamiento vocal del individuo y los datos
semiológicos disponibles.
La terapia fonoaudiológica debe ser elaborada individualmente aunque sus fundamentos
estén basados en reglas genéricas de una producción vocal saludable con ajustes
anatomofisiologicos eficientes y que produzcan una voz socialmente aceptable. El objetivo de
la rehabilitación es obtener la mejor voz posible, lo que no siempre significa una voz sin
desvíos.
INTRODUCCIÓN diferentes demandas, ya sea personal,

El proceso de perfeccionamiento social o profesional.
vocal, así como el tratamiento La situación ideal para dar inicio a un
fonoaudiológico de las disfonías, tienen tratamiento vocal es aquella en la cual el
como objetivo principal ofrecer una mejor paciente ya se haya realizado un examen
voz al paciente, y como objetivo más otorrinolaringológico y por una evaluación
amplio, mejorar la comunicación y fonoaudiológica, y que presenta ya un
desarrollar una voz adaptable a las diagnóstico preciso. En este caso, el

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programa de rehabilitación puede ser 12,7), da una recomendación bastante
definido con lujo de detalles y elaborado de clara: “todos los pacientes/clientes con
acuerdo al cuadro que presenta. Muchas trastornos de la voz requieren ser
veces eso no ocurre y si no hay suficientes examinados por un médico,
datos o hay duda con el diagnóstico, es preferentemente de la especialidad en la
posible realizar una terapia diagnostica por que manifiesta la queja. El examen médico
un tiempo definido que puede variar de puede ser realizado antes o después de la
algunas sesiones a dos meses, con la evaluación fonoaudiológica” (all
utilización de recursos los cuales se patients/clients with voice disorders must
introducen de forma programada y be examined by a pysician, preferably in a
controlada. De esta forma, la terapia discipline aprópiate to the presenting
fonoaudiológica, son probados varios complain. The physician’s examination may
procedimientos, modificados activamente ocurr befote of alter the voice evaluation by
de acuerdo a las respuestas del paciente a speech-language pathologist). Aunque
durante las sesiones de rehabilitación. no tengamos un documento similar en
Luego de éste periodo de sesiones Brasil, el consenso es el sentido común a
diagnósticas, se debe realizar una revisión la recomendación realizada.
otorrinolaringológica y fonoaudiológica del Evidentemente el documento americano no
cuadro para sí detallar diagnóstico y especifica otorrinolaringólogo pero si
redefinir la conducta. En los casos sin médicos, sobre todo de esa
diagnóstico, puede realizarse un abordaje especialización ya que son quienes más
exploratorio. En esta situación, el clínico contribuyen en nuestra intervención. Del
deberá basarse en las capacidades o mismo modo que un fonoaudiólogo general
incapacidad momentánea de cierto está habilitado para tratar todos los
aspecto de la producción vocal, problemas de la comunicación humana,
independiente de la naturaleza de la sabemos que un especialista en voz reúne
disfonía, preocupándose principalmente en mayores condiciones del que hacer con
cuanto ha progresado la alteración y la estos pacientes.
respuesta del paciente al tratamiento
administrado. La evaluación NOTAS HISTÓRICAS SOBRE EL
fonoaudiológica continuada, a lo largo del TRATAMIENTO FONOAUDIOLÓGICO DE
abordaje exploratorio, como ha señalado LAS DISFONÍAS
Weiss (1971), es el elemento más Podemos considerar como los
importante en la decisión de la evolución primeros libros técnicos sobre voz humana,
del caso. El propio autor afirma que esta es los llamados manuales de canto del siglo
una situación de excepción y no incluye XVI, los cuales presentan ejercicios con el
la necesidad de un diagnóstico preciso, objetivo de desarrollar una voz artística
siempre que sea posible. para el canto. Sin embargo, textos clínicos-
Es importante destacar la necesidad científicos, con descripción de casos
de una evaluación médica para el tratados por rehabilitación vocal, aparecen
tratamiento fonoaudiológico antes o solamente en la segunda mitad del siglo
después de la evaluación fonoaudiológica. XIX (Oliver, 1870) e inicio del siglo XX
Los documentos de la American Speech- (Gutzmann, 1910). La noción de terapia
Language and Hearing Association – vocal, como un programa básico y
ASHA (www.asha.org – Cardinal específicamente hecho para rehabilitar la
Documents, Volume 1 – preferred practice voz surge sistemáticamente a partir de la
patterns for the profession of speech década de 1930. En éste período,
language patology), el ítem referente a laringólogos profesores de técnica vocal,
evaluación de voz (Voice assessment, dicción, canto y otros llamados terapeutas

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de palabra, comenzaron a administrar un discusión interminable, afirmando que no
tratamiento vocal que tenía como base los pueden separar técnicas de terapia vocal
ejercicios tradicionales del manual de para estos dos trastornos debido a que
dicción y canto (West, Keneddy & Carr, tales consideraciones se refieren solo a la
1937; Van Riper, 1939). La década de base de las disfonías. Defiende que la
1940 representó un hito en la rehabilitación terapia debe ser aplicada a las
vocal con Emil Froeschels, destacado dimensiones de comportamiento de la voz
médico foniatra de la Escuela de Viena, en que su objetivo sea auxiliar al paciente
que describe el llamado método por medio de técnicas facilitadoras para así
masticatorio y las técnicas de empuje encontrar su mejor voz. El texto de Daniel
(Froeschels, 1943, 1952; Froeschels, Boone, se tornó la biblia del área de voz,
Kastein & Weiss, 1955), basando su por lo que ha sido publicado en sucesivas
metodología en la observación de los ediciones actualizadas (Boone &
aspectos fisiológicos y de comportamiento, Mcfarlane, 1988).
dando un vuelco científico a la Aún en esa década, una publicación de
rehabilitación vocal. otro fonoaudiólogo, Perkins (1971),
La lectura de los primeros textos enfatiza que una de las pocas verdades
dedicados a la corrección de problemas universales de la controversial área de voz
vocales, evidencian que los autores es “la noción de que la voz es producida de
reconocen por lo menos una parte de las manera más saludable cuando el esfuerzo
disfonías como multifactoriales. Los ejercido es menor…”. El autor esclarece
autores pioneros admiten no solamente la sin embargo que el marco de una
existencia de diferentes propuestas, “producción higiénica, acústica y
terapéuticas, sino que también la estéticamente óptima” es la habilidad de
naturaleza multifacética de la propia variar el esfuerzo vocal proporcionalmente
terapia (Zerfi, 1948; Tarneaud, 1955; a las necesidades de altura, intensidad y
Briess, 1957). calidad vocal del individuo.
Behlau & Pontes (1995) hacen una Algunos autores reconocen, desde la
revisión histórica sobre la contribución de década de 1970, que el tipo de caso
algunos autores en cuanto a la naturaleza también define la filosofía de intervención:
de la rehabilitación vocal. Enfocándonos en psicológica, ambiental y la terapia
la década de 1960, los autores resaltan la restauradora. La línea psicológica, Moore
contribución de Brodnitz (1963), que define (1971) propone que el abordaje debe
el objetivo de la terapia de voz como el necesariamente considerar la actitud del
retorno de la función vocal normal por paciente frente a su disfonía. La propuesta
medio de una gestalt integrada, de abordaje ambiental se basa en el hecho
observando que no es posible actuar sobre que la comunicación en diferentes
los parámetros vocales de forma situaciones, tales como casa, trabajo y vida
independiente; los autores consideran la social y recreativa, exigen consideraciones
disfonía como una perturbación de toda terapéuticas diversas e individuales. El
función vocal. Además, critica de forma abordaje restaurador, un término acuñado
pionera la fijación en el trabajo de por el propio autor, es un abordaje
relajación en los pacientes disfónicos, centrado en las disfonías orgánicas luego
considerándolo una manía nacional de de ser intervenidas quirúrgicamente, para
poca utilidad. De la década de 1970, el así establecer una producción vocal que
fonoaudiólogo americano Boone (1991) permita que las estructuras laríngeas se
merece citación especial por rechazar la recuperen, en el momento en que la lesión
dicotomía orgánico v/s funcional, fue eliminada y la voz aún no se adapta.
considerando hasta entonces una

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Como una introducción al abordaje voz es un predicado del ser humano…. El
fisiológico que fue la más usada en la problema no es puramente mecánico, por
década de 1980, Moore (1971) escribe que detrás está el pensamiento, sentir bien, ser
una terapia vocal razonable debe basarse, personas, tener personalidad” (Bloch,
cuando sea posible, en conceptos físicos y 1977). El autor refuerza que la terapia es,
fisiológicos confirmados entonces, centrada en la persona, en su
experimentalmente y relacionados con el personalidad y en la forma que se
funcionamiento del aparato fonador normal relaciona con el mundo, siendo facilitada
y anormal. Weiss (1971), uno de los más por medio de ejercicios específicos. Ese
importantes discípulos de Emil Froechels, mismo autor afirmó, en la década de 1970,
afirma que aunque existan muchos que el análisis vocal moderno permite un
caminos que llevan a una disfonía, así abordaje objetivo, claro y preciso, pudiendo
como diferentes categorías de disturbios abandonar la forma empírica con la que la
en la voz, la principal pregunta siempre voz era estudiada. Un libro de un profesor
será que es la voz excesiva e insuficiente ruso, nacionalizado brasilero, se convirtió
del paciente, por lo que ese esfuerzo en lectura obligatoria tanto para
deberá ser reducido con la insuficiencia profesionales de la voz como para el
complementaria. Observa también que la público en general. El profesor Pedro Bloch
mayor parte de los disturbios vocales fue el primer brasilero de proyección
funcionan en consecuencia de un exceso internacional en nuestra área, siendo
de función muscular o hiperfunción vocal, considerado una de las columnas maestras
siendo una minoría el resultado de del pensamiento psicológico en el estudio
hipofunción. de la voz humana y sus alteraciones.
En el análisis de la evolución del La contribución de la fonoaudiología
pensamiento terapéutico, observamos que brasilera, los nombres de Edmée Brandi
ahora los mecanismos laringes de Mello y Maria da Glórica Beutenmüller,
producción fonatoria son más valorizados, merecen un destacado especial.
ahora psicoemocionales (Bloch, 1977, Mello (1972), una de las
Brodnitz, 1981) o ambientales de fonoaudiólogas pioneras en la educación
comunicación. Algunos textos, sin de voz hablada en Brasil, resalta que quien
embargo, consideran de modo equitativo gobierna la voz del individuo “es su propia
ambos aspectos. Moncur & Brackett personalidad que la define”. Destaca la
(1974), por ejemplo, proponen que la importancia del esquema corporal vocal, la
terapia de voz debe incluir dos situaciones: coordinación fonorespiratoria, la ley de la
manipulación de variables intrínsecas en el unidad funcional, la dirección del soplo
paciente y manipulación de factores entre otros. Desarrolla las detalladas
externos. Escalas Brande de evaluación en una
Los autores resaltan que la terapia de voz publicación posterior (Brandi, 1990) explica
no tendrá éxito si se disocia de las el concepto humanístico de la voz hablada
circunstancias de comunicación individual que es “la persona transfigurada con quien
del paciente, más que, al mismo tiempo, habla”. Presenta un método elaborado por
esta debe recibir informaciones directas ella, el Método Inductivo Progresivo (MIP),
sobre las alteraciones encontradas en su para el tratamiento de las disfonías. La
propia voz. autora estudia la voz de acuerdo con seis
Ya en nuestra realidad, el autor más categorías: respiración, sonorización,
leído y respetado como el padre de la dimensiones, impulso-dirección,
rehabilitación vocal, Pedro Bloch, ofrece resonancia y expresión. Con su método,
una visión humanística y dialéctica, propone una reformulación del sujeto
escribiendo que “hablar bien y con buena hablante lo que significa “una

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reestructuración del sujeto hablante por el ejemplo de ello es el libro Dinville,
propio sujeto” y presenta como primer indicando que la producción de la voz es
objetivo la Técnica Brandi la eliminación de similar a la producción de un sonido por un
esfuerzo. La contribución de la profesora instrumento de viento, que indica el lugar
Edmée Brandi es, sin duda, el más que la reeducación de la respiración debe
importante estudio brasilero. tener.
Beutenmüller & Laporta (1974), A pesar de las primeras
crearon un Método de Espacio Direccional, publicaciones en este siglo sostienen la
un método global que trabaja con la idea de que la mayor parte de disfonía fue
relación de la expresión vocal y la el resultado de un patrón de respiración
expresión corporal, con un ritmo corporal y inadecuada es simple nos encontramos
vocal y con las diferentes dimensiones con que los textos recientes no se
sonoras, dando especial atención a la designan respirar el mismo valor que los
“forma global de la palabra”. Las autoras autores del pasado y de renombre discutir
proponen una práctica inicial de ejercicios este problema, presentando puntos de
de relajación, además esclarecen que el vista contradictorios imperante. De hecho,
objetivo no quedarse ahí, si no que se ha observado desde los años 50 que
conseguir “un estado dinámico en que algunos autores no encuentran la
toman parte cuerpo y mente… el sentido respiración como núcleo o basan sus
contrario a la agitación y nerviosismo”. propuestas de tratamiento. Sin embargo, el
Este trabajo ha sido particularmente abandono de las técnicas de respiración
utilizado por profesionales de la voz, y sin tenía un mayor impulso con el resultado de
duda, la profesora Glorinha Beutenmüller la investigación sobre la aerodinámica de
colocó la fonoaudiología brasilera en los la fonación, que no apoyó la idea de los
medios de comunicación, debido a su cambios respiratorios como la base de la
incansable trabajo con la clase artística y disfonía. Darley, Aronson y Brown afirman
política de Brasil. categóricamente que no existe una base
En la década de 1980, se establece en científica para dedicar tiempo en la terapia
el escenario internacional el fonoaudiólogo con el fin de aumentar la capacidad
Arnold Aronson, de la Clínica Mayo, respiratoria, ya que este no suele ser el
Rochester, EUA, quien ofrece un libro factor limitante en la producción vocal.
clínico sobre los disturbios de la voz, Tenga en cuenta que no emplea trabajo
mostrando un conocimiento específico y específico para la instalación de un cierto
organizado, en áreas poco exploradas tipo de terapia respiratoria de vocales no
anteriormente, como a las disfonías significa la negación de la necesidad de
neurológicas (Aronson, 1990). El texto de evaluación y la formación de la
Arnold Aronson es todavía muy actual, coordinación entre la respiración.
representando un certificado de Una de las mejores reflexiones
conocimiento de las complejidades de la sobre la filosofía de la rehabilitación vocal,
terapia de la voz, la necesidad de una Stemple dijo que la terapia de la voz se ha
formación amplia del clínico de la voz y convertido en una verdadera mezcla de
encima de todo, la transformación desde arte y ciencia. Aclara que la naturaleza
“hijo adoptivo del área de disturbios de la artística depende de ciertas habilidades
comunicación” es una especialidad para las relaciones humanas del médico,
interdisciplinar. como el compañerismo, la comprensión, el
A pesar de todo esto conocimiento asesoramiento, la credibilidad, la
concreta y objetiva de la voz, las capacidad de ser un buen oyente y la
publicaciones son la concepción tradicional capacidad de motivar a otros. La otra cara
del espacio en el área de la voz. Un de la terapia de la voz es de naturaleza

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científica, que implica el conocimiento de la respiración (cuando está
muchas áreas de estudio, siendo las indicado), y la reducción relativa de
principales la fisiología y fisiopatología de la tensión de laringe, entrenamiento
la voz, el conocimiento de los trastornos de auditivo, ajustes articulatorios y
la laringe y la voz, los estudios de acústica técnicas especiales. El autor llega a
y aerodinámica, correlatos etiológicos de la la conclusión de que un sólido
disfonía, los comportamientos vocales de conocimiento se construye para
diferentes trastornos vocales y los estados proporcionar bases científicas y
emocionales relacionados y afecciones racional será la voz de la
neurológicas. El autor concluye que el rehabilitación.
terapeuta es un éxito "artista científico",
que combina un espectáculo artístico con Tres años después, Reed dice que los
bases científicas para identificar el estudios que demuestren la eficacia de la
problema y el plan de tratamiento del terapia de la voz son raros, hay una gran
paciente. Sin embargo, es evidente que disparidad entre lo que ya saben sobre el
una base sólida de información no mecanismo vocal y la aplicación clínica de
pretende sustituir la experiencia esencial estos conocimientos. También indica una
en esta área, esencial para la formación de necesidad urgente para el desarrollo de las
un buen clínico. medidas de comportamiento, los
La preocupación por la validez de la conocimientos fisiológicos y acústica no
rehabilitación vocal y la relación entre la sólo como terapeutas del habla, sino
práctica de la ciencia-vocal empezó a también para el desarrollo de un enfoque
merecer los esfuerzos de intervención, lo científico que permite a los médicos a sus
que demuestra una madurez profesional pacientes muestran la evolución del
más proactiva. En este sentido, cuatro tratamiento administrado.
documentos son de gran importancia, lo La cuestión de la eficacia de la
que representa una fuente de inspiración rehabilitación de la voz ha ido tomando
para la conciencia profesional. forma, más que nunca, no sólo por la
Serían los principales problemas en el necesidad de verificar los procedimientos
ámbito de la vocal y Moore respondió la mismos terapeuta del habla, sino también
encuesta examina 50 años de como una cuestión de supervivencia de la
publicaciones en el área entre las décadas Propia audiología en el mercado laboral.
de 1920 y 1970 e identifica cuatro Ramig y Verdolini hacer una cuidadosa
características básicas de las revisión de las publicaciones recientes que
publicaciones modernas: describen la rehabilitación vocal éxito,
recopilando datos de los estudios
 Los trastornos vocales comenzaron seleccionados sobre el efecto de la terapia
a ser descrito en detalle, lo que del habla en diferentes situaciones. Los
refleja una mayor comprensión de autores consideran que el paisaje se veía
los problemas básicos, pero los muy favorable:
problemas siguen siendo los
mismos.  No hay datos de eficacia en la
 Se está prestando mayor atención a solución de problemas relacionados
los trastornos vocales específicas, con el uso de la voz como los
tales como voz sin laringe. nódulos vocales, en los que el
 Se ha presentado una mayor tratamiento conductual es capaz de
variedad de técnicas terapéuticas. reducir la hiperfunción vocal abuso y
muscular equilibrar los músculos de
 El énfasis en la terapia de la voz es
la laringe.
el mismo: la formación en control de

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 Condiciones médicas especiales, de drogas o la cirugía en el tratamiento de
tales como la enfermedad de los pacientes, y también se diferencia de la
Parkinson y lesiones de laringe obra de los maestros de la técnica vocal,
después de la operación se pueden que actúa sobre el tono de voz normal. En
compensar o corregir la general, los pacientes que requieren
rehabilitación vocal. terapia del habla nunca pensaron acerca
 Sin duda, es posible desarrollar un de las dificultades hasta que se enfrentan
bien en la presencia de trastorno de sus voces, con la expectativa de una
la voz psicógena. rápida recuperación, que no siempre es
posible. Es importante reconocer estas
En una revisión exhaustiva de las diferencias para entender los
técnicas de la terapia de la voz, procedimientos estándar y evaluar el éxito
Pannbacker presenta resúmenes de 49 o el fracaso de la terapia.
estudios de eficacia en el tratamiento de A pesar de las publicaciones
los trastornos de la voz, publicados entre disponibles son muy importantes para
1965 y 1998. El autor hace hincapié en que demostrar la naturaleza del acto de habla,
el número de trabajos aumentó tan que es esencial para el desarrollo de
expresivo en la década de 1990, cuando protocolos de investigación en diferentes
se publicaron 33, siendo el Journal of instituciones a fin de que produzca una
Voice el mayor granero de los artículos cantidad suficiente de información a
sobre la investigación en el tratamiento de procesar y se analizaron estadísticamente
la voz. Según el autor, clínica práctica para la colocación adecuada en el mundo
debe ser definido por los resultados laicos y científicos. Los datos empíricos y
científicos obtenidos, es decir, el estudios de casos son una realidad
tratamiento basado en la evidencia incuestionable, sin embargo aún están muy
científica y no lo que es popular en la zona. por debajo de lo que necesita la zona.
Sin embargo, todavía se observó que el El futuro de la clínica vocal depende, al
tipo de tratamiento dada depende de la igual que todas las demás especialidades
categoría de diagnóstico, las de la salud, la evidencia científica, precisa
características de la preferencia del y controlada. En resumen, la historia
paciente y el clínico. Por ejemplo, dos muestra una evolución y una fantástica
encuestas de opinión publicadas a situación para la que podemos estar
principios de la década de 1990 orgullosos profundamente, sin embargo,
identificaron las técnicas de relajación, el los procedimientos clínicos deben basarse
asesoramiento, la reducción del abuso de en la evidencia científica: este es uno de
la voz y el ataque repentino como las los principales retos de la próxima
técnicas preferidas en el tratamiento de generación de fonoaudiólogos.
niños y adultos, sin embargo, a pesar del
uso generalizado de estos enfoques, hay LINEAS FILOSOFICAS EN EL TRABAJO
pocos datos sobre su eficacia. VOCAL
Recientemente, Casper y Murry, en una Una de las mejores reflexiones sobre la
revisión de los métodos más comunes de Filosofía de la rehabilitación vocal, Stemple
la rehabilitación vocal, ponen de relieve el los organiza en cinco grandes ejes: la
carácter único de terapia de la voz como terapia sintomática voz, psicológicos,
una forma directa de modificar los etiológico, fisiológicos y ecléctico. Estas
comportamientos que exige la cooperación propuestas no son mutuamente
activa del paciente. Los autores comentan excluyentes, sin embargo, dependiendo de
que la terapia del habla se diferencia del los casos, un enfoque específico puede
enfoque médico que casi siempre, el uso traer más ventajas sobre los demás, que

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deben ser considerados para vocal clínico. directamente con su voz, demostrando
El autor añade que "el terapeuta sólo rápidamente el efecto de la manipulación
limitada o insignificante podría adherirse a de los parámetros vocales.
una sola orientación filosófica de la terapia
de la voz'. Críticas
Recientemente, Stemple reclasificó La causa puede seguir trabajando y
filosofías de la terapia de higiene vocal, los disfonía repita. La modificación de los
sintomatológicos, psicológicos, fisiológicos síntomas requiere gran participación de los
y ecléctico, con lo que la categoría de pacientes que a veces la falta de
higiene vocal se alineará la terapia y la cooperación necesaria. El rechazo de la
exclusión de esta línea de clasificación dicotomía orgánico frente funcional puede
etiológica. limitar la identificación de alteraciones
Las diferentes líneas, con sus ventajas y vocales.
sus críticas fueron descritos y expandido
en Behlau y Bridges, donde se observa Indicación
con mayor claridad la complementariedad Es excelente en casos de cambios
entre ellos. aislados en los parámetros vocales tales
Presentamos estas filosofías de como frecuencia muy aguda, por ejemplo,
acuerdo con su enfoque, premisa básica, los cambios vocales incompletos o alta
ventajas y desventajas en el empleo, la intensidad, como en los casos de abuso de
indicación fundamental y principal, por lo la voz, sobre todo en la voz profesional.
que podemos delimitar el campo de acción
de estas diferentes orientaciones. La Terapia Vocal Psicológica (Psicológica:
higiene vocal no está incluida en esta del griego Psyché – Alma, Espíritu)
descripción, siendo posteriormente
presentado como parte de la atención a la Enfoque
paciente disfonía en el enfoque global de la La identificación y la modificación de las
disfonía. perturbaciones psicosociales y
emocionales asociados con el inicio del
Terapia Vocal Sintomatológica problema y se mantiene.
(Sintomatológica: del griego Symptoma
– Acontecimiento) Premisa
Siempre hay causas emocionales
Enfoque subyacentes, y por lo tanto necesidad de
Modificación directa de los determinar los problemas emocionales
síntomas. dinámicas.
Premisa Ventajas
La mayoría disfonía es causada por La terapia de la voz es también un
el abuso o el uso indebido de frecuencia proceso de auto-conocimiento. Entender la
funcional, la intensidad y la respiración, "historia emocional" disfonía puede ayudar
entre otros. a comprender el comportamiento
emocional del individuo.
Ventajas Crítica
La modificación directa de los Comprender la dinámica emocional no
síntomas vocales puede ofrecer resultados garantiza una nueva voz. El paciente
inmediatos e incluso sorprendentes. El puede sentir ansiedad por la falta de
paciente está motivado para trabajar

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medidas concretas para lograr una mejor
producción vocal. Terapia vocal fisiológica (fisiología:
psicología griega – naturaleza física)
Indicación
Este es un lugar efectivo donde se Fuente
utiliza la voz como un medio para expresar Modificación de actividad fisiológica
el contenido emocional del individuo o sirve inadecuada.
como efectos secundarios disfonía, o Dadas las funciones fonatorias y
psicógenos en disfonía. laríngeas son esenciales para modificar las
relaciones musculares y respiratorias.
Terapia Vocal Etiológica (Etiológica: del
griego Aitiología, por el Latín Aetiologia Ventajas
– Origen de las Cosas) Los datos fonatorios y fisiológicos
pueden contribuir enormemente a una
Enfocar solución rápida de muchas disfonías.
La eliminación de la causa de la El monitoreo visual acústica de la laringe o
perturbación. vocales dinámicas permite la identificación
de la contribución de las cuerdas de la
Premisa fuente (laringe) en dos filtros (sistema de
Es esencial para la identificación y la resonancia) una producción vocal.
modificación o eliminación de las causas
de la disfonía o factores relacionados. Criticas
La fisiopatología puede ser no
Ventajas modificable e incluso no tiene los recursos
La eliminación de la causa de la para tratar a un paciente.
disfonía, las posibilidades de recaída son Las causas emocionales, no siendo
prácticamente inexistentes. El paciente se consideradas, pueden ser restrictivas en
siente cómodo porque sus experiencias de las modificaciones fisiológicas.
tratamiento basada en la eliminación de la Puede permanecer en los aspectos
génesis de la perturbación. fisiológicos súper centrado y cometer el
error de tratar la alteración laríngeo o
Crítica vocal, y no al individuo.
No siempre se puede eliminar o incluso Ésta terapia solo puede ser hecha
identificar la causa de la disfonía y sin cuando existen recursos avanzados de
embargo, no cuenta con recursos para el semiología vocal y laríngea
tratamiento de la paciente. instrumentación) por medio de la cual se
La relación causa-efecto no es obtienen datos necesarios de su
necesariamente directa y única. Muchos planeamiento.
tienen disfonía ya causa muertos, sin
embargo, la voz aún cambiar la fijación de Indicación
ajustes funcionales del motor inadecuados. La mejor opción de los casos de
inadaptación vocal, cuando es posible
Indicación conseguir un equilibrio fisiológico mejor
Cuando la causa se puede controlar, que se ha presentado por el individuo,
como la disfonía reflujo laringofaríngeo y como los casos de alteración estructural
marcos de abuso de la voz, que puede o mínima, en un caso de disfonía
no estar acompañado por el diagnóstico de neurológica
nódulo o pólipo vocal, o edema de las
cuerdas vocales.

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Terapia vocal eclético (eclética: del los nódulos vocálicos y granulomas de la
Griego Eklêktismós – método que laringe.
consiste en reumatoides de diversos
sistemas) ABORDAJES DE TERAPIAS
MODERNAS
Fuente La literatura disponible muestra
Producción de una mejor voz para distintos abordajes terapéuticos con
una comunicación más efectiva. enfoques variados tratamientos de
problemas de la voz. En 1994, en centro
Premisa nacional para voz y habla de la universidad
Todos estos diversos sistemas de LOWA (NCVS) publicó un resumen de
ofrecen un tratamiento más amplio para el diferentes abordajes terapéuticos, como
paciente. sugerencia de la bibliografía. Este resumen
fue recientemente revisado por Verdolini
Ventajas (1998), con una mejor explicación de las
El terapeuta tiene un mayor número técnicas utilizadas en la terapia de voz
de recursos de rendimiento, o que le dé moderna. Estas son: terapia de voz
una mayor seguridad. confidencial, terapia de resonancia, terapia
El mayor número de recursos de fonación fluida, método de acentuación,
disponibles se traduce en un cambio mayor técnicas facilitadoras, ejercicios de función
de rehabilitación completa del paciente. vocal, método de Lee Silverman y masajes
El efecto de aplicación de laríngeos. Algunas técnicas son
procedimientos de diversas naturalezas específicas para determinadas situaciones
ayuda a una mejor compresión de disfonía. u otras presentan indicaciones más
El proceso de selección de amplias.
abordajes puede ser emplear un excelente
instrumento de ejercicio profesional o de Terapias de Voz Confidencial
un desenvolvimiento de una mente más Este tipo de abordaje es utilizado
científica. para pacientes con lesiones laríngeas
benignas, esencialmente derivados de un
Criticas comportamiento vocal alterado, que
Exige un conocimiento profundo y poseen edema como modificación
amplio de diversas áreas relacionadas con histológica de base, tal como nódulos,
la voz. Tal como la comunicación, pólipos y diversos tipos de edemas de
psicológica y medicina. cuerdas vocales. El abordaje de voz
Los terapeutas inexpertos se confidencial, es por tanto, para pacientes
pueden sentir perdidos por las pocas que necesitará eliminar el abuso o mal uso
condiciones de una actuación satisfactoria. vocal, permitiendo una producción vocal
El paciente se puede sentir minimalista.
bombardeado de procedimientos tentativos Aunque los fundamentos de la
por parte del terapeuta más otras facetas terapia de voz confidencial, en otras
del problema. palabras una reducción del esfuerzo de la
Preguntas peculiares a un caso intensidad vocal, son procedimientos
pueden ser colocadas a un segundo plano. tradicionales, en rehabilitación de paciente
con disfonía, un programa de este enfoque
Indicación fue elaborado y descrito por primera vez
Para una mejor orientación los por Colton & Casper 1990).
casos complejos de disfonía orgánico- Este enfoque, el paciente debe
funcional multifactorial, como por ejemplo, hablar sin esfuerzo, baja intensidad,

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produciendo una voz bastante velada. realización de voz confidencial, la glotis
Comparar ésta voz que utiliza en permanece brevemente abierta, con una
confidencial, surgiendo así el nombre del reducción de fuerza de contacto que le da
programa. Es importante certificarse de una compresión mediana a las cuerdas
que el paciente no reduzca el movimiento vocales. En ausencia de la tensión
de la articulación de los sonidos bajos de laríngea, una fase cerrada del ciclo glótico
frecuencia vocal al utilizar una voz y reducida. Puede haber una tendencia de
confidencial. Es importante certificarnos producir una voz velada, con una glotis
también de que el paciente esté realmente corta por posterior y una configuración
produciendo una voz con intensidad baja y glótica. También que los pacientes pasan
no susurrada. Una voz confidencial debe fácilmente de voz una voz confidencial a
ser utilizada en toda el discurso, durante 4 una vocalización aumentada, sin volver a
semanas, después un entrenamiento inicial los patrones abusivos.
en salas de terapia. La autora describe que De esta forma, el abordaje de voz
son necesarias 4 sesiones y media, para confidencial puede ser entregada como un
realmente capacitar al paciente y utilizar la procedimiento inicial en pacientes con
cualidad vocal deseada. Cuando también lesiones de masa benignas, pudiéndose
deben ser discutidas y anticipadas observar una reeducación de un 60% del
situaciones de frustración y problemas, tamaño de la lesión posteriormente a un
como hablar en ambientes ruidosos. Todo mes de su aplicación.
discurso de alta intensidad, es eliminado
bruscamente y temporalmente. Otra
orientación importante y que también se Terapia de Resonancia
trabaja en éste periodo se refiere a la Una terapia de resonancia es un
modificación de las coordenadas abordaje holístico de la terapia de la voz,
neumofonoarticulatorias, ya que será utilizando el tratamiento de individuos con
utilizado un menor número de palabras por hipo o hiperfunción vocal, llamada Método
respiración, debido a un mayor gasto de Lessac o método Lesaac-Madsen de
aire. Se sugiere un aumento de ingesta de resonancia.
líquidos, aconsejando al paciente acarrear Este abordaje es el resultado de
con él una botella de agua, ya que uno de convergencia del conocimiento de la voz
los efectos del aumento del flujo de aire es de artes escénicas, particularmente del
la sequedad mucosa translaríngea. teatro, sumado a un conocimiento de
Después de 4 semanas de utilización ciencias físicas y cognitivas. La premisa
continua de la voz confidencial, el paciente básica de una configuración laríngea
debe ser nuevamente sometido a específica puede ser identificada y
evaluación otorrinolaringólogo para la ajustada voluntariamente, a fin de producir
verificación de las modificaciones una voz más fuerte y con menor esfuerzo
obtenidas de las lesiones laríngeas en un pulmonar, y que coincide como
mecanismo de producción vocal, y reeducación no estresar el impacto entre
enseguida abordar la rehabilitación las cuerdas vocales. El resultado de una
tradicional, como objetivo de dar voz con buen funcionamiento de
continuidad al tratamiento. cualidades estéticamente agradables y que
Este tipo de fonación ocurre una puede ser oída en todos los ambientes,
disminución de movimiento de aducción de más allá de presentar un menor riesgo de
las cuerdas vocales provocando un comprometer los tejidos de la laringe, una
impacto menor, de esta manera, reduce las premisa paralela, más igualmente
posibilidades de un trauma laríngeo. Colton importante, es que la adquisición de
& Casper (1996) describen que durante la nuevas habilidades vocales e identificación

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por atenuación sensorial durante el disminuyendo el impacto durante el cierre
entrenamiento, particularmente es un glótico, es el mismo produciendo una voz
efecto cinemático, y no por medio de clara e intensa.
explicaciones verbales. Comparando una terapia de
Un método de resonancia es resonancia con una terapia de voz
recomendado como un método de confidencial para el tratamiento de nódulos
prevención de disfonías, para un vocálicos, Verdolini- Marston, Buerke,
perfeccionamiento vocal, para pacientes Lessac, Glaze & Caldwell (1995) concluye
con disfonías funcional y para problemas que dos métodos de rehabilitación que
de educación de las cuerdas vocales. Dos promueve beneficios para los pacientes, de
aplicaciones principales son los casos de que una técnica se desarrolla
nódulos, que están invariablemente generalmente en las actividades diarias del
asociados a los pliegues glóticos que uso de la voz; fueron atestiguados por la
necesitan reducción y concentración de evaluación perceptivo auditivo vocal,
esfuerzo de aducción. Y las parálisis que medidas de esfuerzo fonatorio e imagen
necesitan una mejor educación. laríngea, teniendo modificaciones de un
Arthur Lessac, profesor de técnica grupo control. En un estudio posterior,
vocal de teatro, uno de los dos precursores Verdolini, Druker, Palmer & Samawi (1998)
de resonancia, que empezó a ser verifican que tanto individuos con nódulos
entrenada solamente a voz profesional, y como aquellos con laringe normal
también a la clínica vocal. Este abordaje consiguen producir una voz resonante con
consiste en dar énfasis a sensaciones de este método, con una configuración
vibración de la cara durante la fonación. laríngea levemente abducida o levemente
Lessac (1997) utiliza el sonido de la vocal aducida, diferente el ajuste observado en
“i” asociados a sonidos nasales, como “m”, una producción de voz comprimida a
“n” y “nh”. Pueden ser vocales nasales velada.
utilizadas como una técnica de resonancia Tal abordaje es bastante útil y
que son “hum hum” (Cooper, 1973). Como ofrece un ajuste laríngeo saludable.
facilitadores para promover sensación de
vibración en la cara. Terapia de Fonación Fluida
Una propuesta original de teatro fue Sundberg & Gauffin (1989)
adaptada para la clínica fonoaudiológica. idealizaron y describieron este abordaje
Verdolini-Marston, Burke, Lessac, Glaze & como una forma de obtención de una
Caldwell (1995) desenvolverán un buena voz de modo general. Los autores
programa de rehabilitación vocal con 8 no especificaron el tipo de patología debe
semanas de duración, como una fuente de ser entregada, presente en el centro
propuesta de terapia de resonancia, lo cual nacional de habla sugiere las mismas
son trabajados como sonidos nasales, indicaciones de terapia de resonancia.
designados genéricamente como zumbido. Una voz fluida representa una etapa
Después de desenvolver una sensación de de contracción glótica intermediaria entre
emisión resonante, se debe aplicar a ese unas voces neutras y veladas. Posterior en
tipo de voz en conversación habitual o en vista de lo auditivo, una emisión bonita,
canto. Este programa pone más énfasis en suelta y relajada.
información sensorial relacionada con la Una producción de la voz fluida
voz resonante de las explicaciones ocurre con una mayor amplitud posible
fisiológicas de proceso de producción vibración de las cuerdas vocales a cada
vocal. Las cuerdas vocales, durante la ciclo de la laringe permanece baja. Una
ejecución de esta técnica, tiende a voz fluida, cuando es comparada con una
permanecer levemente separadas, voz comprimida, presenta una menor

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compresión media de las cuerdas vocales producción vocal relajada y al mismo
encontrándose levemente abducidas. tiempo en que son producidas las sílabas
Los autores proponen una utilización con significados. Como marcadores
de monitoreo con filtración inversa para auxiliares del ritmo pueden ser marcadas
demostrar un padrón vibratorio de las con las palmas o tambores. Los objetivos
cuerdas vocales, que acredita ser similar de este método son: aumento del
en una observación de una técnica de rendimiento respiratorio, reeducación del
resonancia, con una reducción de aducción escape glótico, reeducación de la tensión
de las cuerdas vocales. Sin embargo, no muscular excesiva durante la fonación.
hay estudios que comprueben esa (Koschkee, 1993).
hipótesis. Segundo los autores, los ejercicios
También consideramos un abordaje rítmicos promueven una alternancia de
de voz fluida excelente cuando un sensación de tensión y relajamiento.
individuo cuando un individuo debe usa la Resultando un cierre rápido y completo de
voz continuamente. Por un largo periodo, las cuerdas vocales mejorando la
como ocurre en el desenvolvimiento diario producción de los armónicos de la voz.
de los cursos diarios de entrenamiento Como una evolución de entrenamiento.
personal, en unas actividades que duren Son introducidas palabras, frases y
un semestre, puede esta cualidad vocal es finalmente una conversación a medida en
extremadamente saludable y aumenta la que van disminuyendo los movimientos
resistencia vocal. Segundo o el mismo asociados.
raciocinio, se puede considerar un
abordaje de voz fluida como una Pegoraro-Krook (1990), en nuestro
alternativa de casos en que se elegiría en medio, investigó los cambios ocurridos en
casos de técnicas de voz confidencial, para 12 individuos con voces normales,
el paciente se puede utilizar una voz entrenados por el método de acentuación;
soplosa y de baja intensidad, debido a las los resultados demostraron que la
demandas sociales y/o profesionales. formación propuesta produjo un aumento
en extensión de frecuencias e
Método de Acentuación intensidades, así como en la modulación y
Smith & Thyme (1976) describen un entonación, con la disminución en el
método de acentuación, llamado el tiempo de abertura de glotis en la
método del acento, un abordaje que electroglotografía, lo que indica una mejor
generaliza una amplia variedad de captación glótica.
problemas vocales, que pueden ser Kotby, El-Sady, Basiouny, Abou-
entregados también de fluidez y lenguaje. Rass Hegazi (1991) estudiaron pacientes
El método enfatiza un entrenamiento con lesiones de cuerdas vocales, con
rítmico durante el habla. Básicamente, un disfonías funcionales con disminución del
método envuelve un entrenamiento que movimiento de cuerdas vocales,
utiliza la producción vocal fácil, con empleando un método de acentuación. Los
movimientos que se alteran entre autores obtuvieron una mejora de la
contracción y relajación de la musculatura calidad vocal y disminución de quejas
abdominal, en donde la laringe y las iniciales. Fueron observados
cuerdas vocales estén relajadas, es particularmente una reducción en el
esencial el desenvolvimiento de una tamaño de dos nódulos vocales y un
respiración diafragmática-abdominal como aumento en número de harmónicos en el
base de jerarquía del método. Son espectro. Fex, Fex, Shiromoto Hirano
utilizados los movimientos rítmicos como (1994) realizaron n análisis acústico con
un todo o en el cuerpo para favorecer la diez pacientes antes y después de la

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aplicación del método de acentuación, reflejo-vegetativas, como toser o reír,
mostrando resultados positivos como ese empleadas como éxito en casos de afonía
abordaje. Hubo una reducción de las funcional. Dentro de las técnicas arriba
medidas de perturbación (jittter y shimmer) citadas, no existe un mecanismo único que
y el ruido glótico (ERG), para pacientes de explique los beneficios propiciados a partir
ambos sexos, siendo que las mujeres de empleo de cada una de ellas.
también han regularizado la frecuencia Varias de esas técnicas tuvieron su
fundamental. aplicación analizada científicamente. Por
ejemplo, los resultados de análisis de
Técnicas Facilitadoras técnicas de bostezo-suspiro indican que
Las técnicas facilitadoras son un bostezo tiende a bajar la laringe y
indicadas para pacientes con hiperfunción aumentar el espacio entre las cuerdas
vocal, más pueden ser utilizadas en casi vocales, ofreciendo una mayor dimensión
todos los casos de disfonía. Estas técnicas posible de la faringe, comprobada por
no constituyen un programa o método imágenes radiográficas (Boone &
porque pueden ser usadas de forma Mcfarlane, 1993); esta técnica es
aislada o en combinación con otros considerada una poderosa estrategia para
abordajes. la reducción de hiperfunción vocal (Boone
Las técnicas más conocidas y & Mcfarlane, 1998). Por su tiempo, la
utilizadas por diferentes autores fueron eficacia de la técnica de manipulación
compiladas por Boone (1971), habiendo digital de laringe ocurre una mejora
sido actualizadas en ediciones significativa en parámetros de ronquera,
consecutivas de este libro (Boone & presente en algunos pacientes con disfonía
Mcfarlane, 1988), que se torna la mayor funcional.
fuente de consulta de fonoaudiólogos en Muchos de esos abordajes, más allá
busca de soluciones prácticas para un de otras no apuntadas en esta lista, será
entrenamiento vocal. descritas en el ítem 6.
Las 25 técnicas facilitadoras
descritas por autores incluye; cambio de Ejercicios de Función Vocal
postura de lengua; cambios de intensidad Briess (1970) fue un precursor de la
de voz en canto de salmos; orientación descripción de técnicas terapéuticas
vocal; manipulación digital; entrenamiento basadas en ejercicios específicamente,
auditivo; eliminación de abusos vocales; desenvolviéndose para contemplar
eliminación de ataque vocal brusco; determinados aspectos de fisiología
establecimiento de una nueva frecuencia; laríngea, pudiendo ser considerado la línea
orientación vocal; monitoreo auditivo; tono parental fisiológica de rehabilitación vocal.
basal; deglución incompleta sonorizada; Más recientemente, Stemple, Lee, damico
cambio de postura de cabeza; análisis & Picup (1994) presentaron un programa
jerárquico; fonación inspiratoria; específico de ejercicios laríngeos,
enmascaramiento auditivo; sobre- formalmente denominados ejercicios de
articulación; variación de frecuencias; función vocal. Los autores desarrollaron un
colocación de voz en la máscara; técnicas estudio con 35 mujeres adultas sin disfonía
de empuje; relajación; entrenamiento o alteración laríngea, divididas en tres
respiratorio; descolocación lingual; técnica grupos, control, placebo y experimental,
de bostezo-suspiro. utilizando un programa de ejercicios
Una lista presentada no pretende elaborado para un desarrollo de control
ser completa y excluyente en muchas laríngeo, aplicado por 4 semanas. Los
técnicas, como las maniobras de resultados objetivos acústicos
sonorización facilitada por funciones aerodinámicos y video-estroboscópicos

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demostraron que los cambios fueron sólo 2. Para la extensión vocal: glisando
en el grupo experimental, encontraron ascendente, utilizando la vocal /o/
cambios estadísticamente significativos en de la palabra “objetivo”.
los grupos placebo y control. 3. Para contracción vocal: glosando
Un abordaje de ejercicios de función descendente, utilizándose
vocal es indicado para cualquier tipo de nuevamente el apoyo de la palabra
problema de voz en que hay hiperfunción “objetivo”, llegando a tonos muy
vocal, hipofunción vocal o desequilibrio graves, sin embargo, evitando el
muscular. La acción de los ejercicios registro basal.
ocurre en grupos musculares específicos. 4. Para mejorar la aducción: emitir la
El programa básico consiste en ejercicios vocal /o/, lo más largo posible, en
de sustentación máxima de vocales, en notas seleccionadas.
cinco diferentes notas, repetidas veces,
pasándose a una ejecución de glissandos, Se acredita que este tipo de terapia
ascendentes y descendentes, también en funcione como cualquier técnica de
tiempo máximo de fonación. La práctica de acondicionamiento físico, con una
prolongamiento máximo de vocales mejora respuesta muscular ocurriendo después de
la fuerza y la resistencia de las cuerdas varias series de repeticiones, realizadas
vocales, más allá de desenvolver la dos veces por día.
coordinación entre los músculos laríngeos La eficiencia del programa de ejercicios
y respiratorios. Los ejercicios de glisando de función vocal, ha sido comprobada por
ascendente, alanzando altas frecuencias, Stemple, Lee, D’amico & Pickup (1994),
requieren una contracción no sólo del por medio de la mejora de parámetros
propio músculo de la cuerda vocal, o vocales seleccionados después de la
tiroaritenoideo, más principalmente del aplicación del programa, a saber: tiempo
cricoaritenoideo, particularmente de las máximo de fonación, extensión vocal y flujo
frecuencias más agudas. Una activación aéreo. Es un método fácil, simple, objetivo
del cricoaritenoideo provoca un movimiento y fisiológicamente fundamentado.
de báscula del cartílago tiroideo sobre el Recientemente una comparación de
cricohioídeo, aproximando y tensionando resultados del tratamiento con los
las cuerdas vocales, y haciéndolas vibrar ejercicios de función vocal e higiene vocal,
más rápidamente. Por otro lado, los en profesores con disfonía, mostró una
glissandos descendentes, que alcanzan superioridad de este procedimiento activo
frecuencias bajas, apenas activan el de ejercicios sobre un abordaje de cambio
músculo tiroaritenoideo. La práctica del de comportamiento, aunque los autores
ejercicio de glisando ascendente y admitan que una modificación de hábitos
descendente, alterando la contracción de vocales sea probablemente más difícil y
dos músculos, aumenta la fuerza y masa exija más tiempo para que los resultados
muscular y, muchas veces, la propia sean observables (Roy, Grey, Simon,
resistencia del músculo. Dobe, Corvin-Lewis & Stemple, 2001).
De esta forma el protocolo básico se
resume en: Método Lee Silverman
1. Para el calentamiento vocal: vocal /i/ El método Lee Silverman (LSVT-Lee
sostenida, en baja intensidad y lo Silverman Voice Treatment) es amplia y
más largo posible, la frecuencia mundialmente divulgado por la
habitual del individuo es fonoaudióloga Lorraine Ramig, una de sus
determinada por el terapeuta. creadoras, y fue descrito con detalles por
Ramig, Bonitati, Lemke, & Horii (1994).
Este método es aplicado principalmente en

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el tratamiento de trastornos motores del
habla, como la enfermedad de Parkinson,
cuya eficacia ha sido profundamente
investigada (Ramig, Countryman, O’Brian,
Hoehn, & Thompson, 1996). Los pacientes,
en general, presentan una perturbación
fono-articulatoria, con producción del habla
con voz de débil intensidad, emisión
monótona e inestable, más allá de
reducción de la inteligibilidad del habla en
razón de una respiración dificultosa,
ronquera, temblor vocal e imprecisión
articulatoria.
El método Lee Silverman es
centrado en el control de la válvula
Fig. 13.1 Tarjeta de recordatorio para un
fonatoria, en otras palabras, en la
paciente con la enfermedad de Parkinson que
captación glótica. Los objetivos principales se sometió a rehabilitación con el método
del método son: aumentar la intensidad y Silvermann Lee (archivo CLINCEV)
reducir las dificultades respiratorias por
medio de una mejor aducción de las Expandiéndose la extensión vocal; y de
cuerdas vocales; mejorar la inflexión a aumentar el esfuerzo fonatorio en frases
través del aumento de la actividad del seleccionadas y durante una conversación.
músculo cricotiroideo; y mejorar la calidad Una terapia también tiene como objetivo
vocal por medio de una mayor estabilidad calibrar la intensidad adecuada de voz que
de la vibración de las cuerdas vocales. un paciente está usando, porque, muchas
Sólo los fonoaudiólogos certificados veces, en razón de una limitación en el
pueden aplicar este método. control sensorial, los pacientes tienen una
Como el foco de la terapia es sensación de que están hablando
aumentar la intensidad, los pacientes son demasiado fuerte, cuando en realidad
orientados y entrenados para utilizar una están dentro de lo esperado. El cambio en
voz fuerte, recordando siempre la frase la intensidad produce un impacto global en
“hable fuerte, piense fuerte” (Figura 13-1). la comunicación oral, con mejoras
En este método la terapia es inducidas secundariamente a la
intensiva (4 sesiones semanales, durante 4 coordinación entre la respiración, la
semanas), para que el paciente de articulación de los sonidos del habla y la
acostumbre a una nueva intensidad de inteligibilidad de la voz, los cuales son
voz, y según los autores, para que el fácilmente constatados por análisis
enfoque de la fonación favorezca la mejora acústico de la emisión (Figura 13-2 A y B).
de la articulación y proyección vocal. Recientemente fue realizado un
Los ejercicios usados en todas las estudio sobre los correlatos neurales de
sesiones tienen el objetivo de aumentar el hipofonía en pacientes con enfermedad de
tiempo máximo de fonación, asociando la Parkinson, antes y después de tratamiento
estabilidad en calidad vocal; de usar una vocal con el método LSVT, utilizando
fonación con variaciones de frecuencia, análisis por PET SCAN (Liotii, Ramig,
Vogel, New, Cook, Ingham & Fox, 2003).
Los resultados indicaron que la mejora

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Fig. 13.2 Análisis espectrográfico de la emisión de un paciente con la enfermedad de Parkinson (5.7
GRAM, HERRAMIENTAS DE VOZ), pre y post rehabilitación vocal con el método de Lee Silverman
(contando números 1-8). A. Pre fonoterapia: observar emisión con intensidad reducida, pocos
armónicos, y modulación limitada y subarticulación. B. Post fonoterapia: se observa una emisión con
mayor intensidad y mayor número de armónicos, además de la modulación variada y marcada
articulación, lo que refleja un mayor cierre glotal, capacidad e alargamiento y acortamiento de los
pliegues vocales y preciso control articulatorio. (Archivo CLINCEV)
generalmente no limitan su aplicación con

vocal obtenida fue acompañada por una efectividad. La aplicación de este método
reducción de la activación cortical de las en otras alteraciones vocales, como
áreas motoras y pre-motoras del cerebro, presbifonía, parálisis de cuerda vocal, y
lo que sugiere una modificación de una grietas fusiformes (Figura 13-3) puede ser
actividad cerebral anormal y con esfuerzo realizada, en casos cuidadosamente
(cortex pre-motor) para una actividad más seleccionados, pudiéndose obtener
automática (ganglios basales e ínsula óptimos resultados.
anterior) con el tratamiento por el método
LSVT. Tales resultados son alentadores, Masaje manual laríngeo
no solamente para comprobar la eficacia El masaje laríngeo, es un masaje
del método en sí, pero también como un manual circunlaringeo, la cual fue descrita
modelo de investigación para comprobar la por Aronson (1990), y considera mucha
eficacia de la propia terapia de voz. importancia después de la publicación de
Como se puede fácilmente Morrison & Ramage (1993), pudiendo ser
desprender los ejercicios del Método Lee utilizada para cualquier problema de voz
Silverman, tienen una base fisiológica bien que desate tensión en la región de la
definida y pueden ser teóricamente laringe. El masaje laríngeo es una técnica
empleados en las disfonías hipocinéticas específica de manipulación de laringe,
en general con especial valor en las bautizada por Roy & Leeper (1993), que
parálisis unilaterales de laringe inferior y la comprobaría la efectividad de la maniobra
presbifonía. Así, el uso de LSVT tiene que para la reeducación de la tensión
ser ampliado más allá del tratamiento muscular, principalmente en la musculatura
original para la enfermedad de Parkinson, supra-hioidea y la membrana tiroioidea. Un
siendo empleado con éxito en otros músculo muy tenso se encuentra muy
trastornos neurológicos progresivos, como contraído y acortado, puede ser observado
por ejemplo la ELA y la miastenia gravis con cierta facilidad y palpación de la
(Countryman, Ramig & Pawlas, 1994). membrana tiroidea. Con ayuda de dos
Debido a la simplicidad de este método, dedos de las manos, se inicia la
posibles limitaciones cognitivas manipulación de la musculatura

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paralaríngea, que puede ser facilitada por Los trabajos de identificación,
medio de movimientos digitales diagnóstico y tratamiento de disturbios de
descendentes, desde la barbilla hasta el la voz, es el denominado abordaje global
hueso externo, aplicando una presión en la (Behlau & Pontes, 1995), que corresponde
región lateral de la laringe, por medio de a un abordaje de naturaleza eclética, se ha
pequeños desplazamientos laterales por utilizado una terminología más actual, de
todo el cuerpo de la laringe, con pequeños naturaleza holística. La terapia vocal
movimientos rotatorios de la membrana holística es definida por Stemple (2000)
tiroioideo, con ayuda del pulgar como como un programa terapéutico que integra
indicador. Durante esa maniobra, se puede el trabajo de respiración, fonación y
pedir al paciente que emita vocales cortas, resonancia para la rehabilitación de
como bostezar, observando las cualidades pacientes con trastorno vocal. Realmente,
vocales. holístico significa una tendencia de
Los efectos inmediatos de la “sintetizar unidades en totalidades
manipulación laríngea, se observa organizadas” (Ferreira, 1986) y, de esta
generalmente, en casos de prueba de forma, comprenderemos la terapia holística
terapia positiva, una voz más relajada, con en rehabilitación del paciente disfónico en
disminución de tensión laríngea, y con na dimensión más abrazadora es definida
frecuencia fundamental más grave. El por Stemple (2000). Una terapia de
masaje es efectivo tanto en reeducación de naturaleza holística no debe utilizar
tensión muscular laríngea quedando una solamente sintetizar diferentes
tensión general y una tensión de las subsistemas del aparato fonador, integra
articulaciones. también más dimensiones biológicas,
La eficacia de la técnica fue psicológicas y emocionales del individuo,
demostrada en un estudio realizado por que a su vez, integra al propio individuo en
Roy, Bless, Heisey & Frod (1997), en el sus relaciones de comunicación con el
que 25 pacientes con disfonía presentaron mundo.
mejora de la voz solamente con la técnica Dado lo anterior, se propone un
de masaje laríngeo. abordaje global para la rehabilitación vocal
Recientemente, Morrison & Gagnon que se basa en procedimientos de la
(2002) detallan la técnica de palpación de comprensión de la disfonía como un
laringe para la evaluación del disturbio de comunicación, analizando sus
envolvimiento muscular en una disfonía, causas, identificando los parámetros
incluido también los criterios empleados vocales alterados, definiendo las
para la gradación de tensión muscular configuraciones laríngeas fonatorias y no
extralaríngea. Los músculos identificados fonatorias, considerando lo histórico
como tensos deben ser específicamente emocional y la psicodinámica vocal de la
trabajados, se asocia una vocalización disfonía, así como los diferentes papeles
suave y una manipulación digital, como se de la comunicación desempeñados por el
describió anteriormente. individuo.
Principalmente la estrategia de De esta forma, aunque el abordaje
palpación de musculatura peralaríngea, así global considere todo el proceso de
como los criterios de gradación de producción de la voz, desde sus aspectos
envolvimiento muscular se encuentra en el emocionales ante la dimensión más
cuadro 13-1. puramente mecánica, la actuación
fonoaudiológica representa gran parte de
ABORDAJE GLOBAL DE LAS su foco en producción de una cualidad
DISFONÍAS vocal más adecuada y eficiente,
principalmente por medio de pruebas

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terapéuticas que favorecen una muda
vocal inmediata.
Cuadro 13.1. Evaluación laringológica pre y post aplicación del método LSVT en un paciente
profesor, 45 años de edad, con hiato fusiforme y queja de voz flaca en el final del periodo de escuela,
con excelente resultado (archivo Osíris Brasil).
A pesar de que la naturaleza global espasmos laríngeos de naturaleza

de la rehabilitación vocal, tiene 2 psicológica o neurológica. A veces los
situaciones específicas en cuanto a la datos recolectados en la evaluación no son
actuación Fonoaudiológica asume un perfil suficientes para definir un cuadro con
particular: la terapia diagnóstica y la terapia seguridad, sin embargo con apariencia
exploratoria. La terapia diagnóstica se clínica demuestra que la atención en si
basa en el conocimiento del puede ofrecer una importante combinación
comportamiento diferencial de de diagnóstico de un problema a una
determinadas alteraciones, pudiendo terapia exploratoria fue propuesta por
resumirse en una sesión o llegar a 4-6 Weiss (1971), para aquellas situaciones en
atenciones. La terapia diagnóstica consiste donde no se consigue identificar la causa
en una sesión en donde se entrega: original del disturbio y, así mismo, se
abordaje, técnica y ejercicios con puede desenvolver una terapia
resultados óptimos. Se puede realizar cada satisfactoria, con base en la evaluación de
sesión con acompañamiento médico para aspectos funcionales de la voz. En sus
verificar las modificaciones de los ajustes propias palabas, el autor aclara que “esto
laríngeos y las lesiones encontradas, no quiere decir, entretanto, que no
generalmente en el término del periodo precisamos de un buen diagnóstico,
que se hace la nueva aplicación cuando sea posible. Sin embargo, no
laringológica. Ejemplos de situaciones que debemos sentirnos perdidos si un
se entrega en una terapia de naturaleza diagnóstico es dudoso o de valores
diagnóstica son un diagnóstico diferencial cuestionables (…) la principal pregunta
entre quistes y nódulos, o entre cuadros de reside en saber si la alteración es orgánica

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y progresiva o estacionaria. En esta última Siempre que sea posible, deben ser
situación se puede actuar de manera incluidos en el entendimiento del paciente
segura”. Así el autor asume una eventual esos tres trabajos, la orientación y la
dificultad diagnóstica. psicodinámica- denominado trabajo de
El abordaje global consta de tres
trabajos interligados: orientación vocal,
psicodimánica vocal y entrenamiento vocal.
Técnica de palpación (Morrison & Gagon, 2002)

Músculos supra hioideos
Palpación del espacio sub mentoniano, con el dedo medio se mueve hacia arriba en la línea media.
Observar:
1. Tensión en reposo
2. Contracción durante la emisión de la vocal “a” en frecuencia grave seguida de una vocal “u”
en frecuencia aguda.
Músculos tiro hioideos
Palpación de ambos espacios tiro hioideos con el pulgar y el dedo índice
Observar:
1. Tensión en reposo
2. Contracción durante el discurso (contar de 1 a 5) y sonido nasal suave
Músculos cricotiroideo
Sentir el espacio cricotiroideo en la línea media con la punta del dedo índice
Observar:
1. Posición del arco cricoides en relación con el cartílago tiroides
2. Tamaño de espacio en reposo
3. Apertura y cierre del espacio en fonación de frecuencias graves y agudas
Músculos faríngeo- laríngeos (músculos constrictores inferiores)
Rotación de la laringe, manteniendo el margen posterior del cartílago tiroides con el dedo índice,
moviéndolo hacia adelante, sintiendo la parte posterior del cartílago cricoides con el dedo medio y el
dedo anular
Observar:
1. Tensión en músculos laríngeos
2. Movimientos asociados de los cartílagos aritenoides con la contracción de los músculos
cricoaritenoides posteriores durante sniff
Criterios para la clasificación de tensión muscular extra laríngea
Músculos supra hioideos
0= blandos en reposo, puede contraerse ligeramente la fonación
1= blandos en reposo, contracción en las frecuencias discretamente graves y moderadamente
agudas
2= un poco de tensión en reposo, tensos con protrusión de mandíbula en fonación
3= tensos todo el tiempo, tensión máxima en fonación
Músculos tiro hioideos
0= no hay ninguna contracción muscular en reposo, contracción discreta en fonación
1= espacio tiroideo suave al ralentí en reposo, alguna contracción en fonación
2= músculos tensos, espacio tiroideo reducido en reposo, contracción moderada den fonación
3= músculos muy tensos, espacio tiroideo cerrado en todo momento
Músculos cricotiroideos
0= espacio cricotiroideo normal en movimiento muscular y fonación
1= espacio cricotiroideo reducido en reposo, algún movimiento en fonación
2= desplazamiento anterior de cartílago cricoides, con estrechamiento del espacio cricotiroideo en

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reposo, con cierre del espacio en fonación
3= espacio cricotiroideo cerrado en todo momento
Músculos faríngeo- laríngeos (músculos constrictores inferiores)
0= músculos de la laringe blandos y fáciles de rotar en 90 grados y la palpación de los cartílagos
aritenoideos posteriores y cartílago cricoaritenoideo durante movimiento durante
1= Músculos levemente tensos, no es posible la palpación de los músculos cricoaritenoideos
posteriores durante sniff
2= músculos moderadamente tensos, difícil rotación de la laringe, sin embargo todavía se puede
palpar el margen posterior del cartílago tiroides
3= músculos muy tensos, imposible realizar la rotación de laringe
fundamento o de base- o de entrenamiento Pacientes que usan la voz

vocal. No hay dudas en cuanto a la profesionalmente, como profesores,
importancia del trabajo de base, pero cantantes y actores, en general
algunos grupos defienden un abordaje demuestran mayor interés por la
analítico de los trastornos de las preguntas orientación vocal: para esto se puede
del entrenamiento de la voz por sus incluir una orientación del uso de fotos o
características mecánicas. Es importante registros en cintas de casete o
comprender que el entrenamiento vocal es videocasete. Se debe desmitificar la
una repetición mecánica de ejercicios pre- producción vocal, se explica en términos
concebidos, y si la exploración de un gesto simples, la mecánica del aparato fonador.
motor que favorezca una mejor producción Sugerimos una secuencia presentada en
vocal (Behlau & Ponte; 1995). caídas a seguir, simplificada, para explicar
cómo se produce en la voz.
Orientación vocal La explicación puede ser encerrada
La orientación vocal incluye como un esclarecimiento de cómo se
esclarecimientos sobre la fonación y la diferencian los sonidos en el discurso con
salud vocal. Explicaciones correctas y la articulación de la boca, la importancia de
simples sobre el mecanismo de producción la precisión de los movimientos para que
de sonidos, además de enseñar las sea una producción clara e inteligible, con
normas básicas de higiene vocal de uso el fin de transmitir un mensaje. Ese
correcto de la voz auxiliar en proceso de conjunto de información es suficiente para
concientización del paciente, ayudando a que el paciente comprenda, en líneas
evitar crisis disfónicas y controlar el abuso generales, como se da la producción
vocal (Behlau &Ponte, 1999). Un plazo de normal de la voz y de qué manera su voz
higiene vocal fue utilizado por primera vez está alterada.
por Froeschels (1943) para referirse a un
uso adecuado de la voz para prevenir una
hiperfunción vocal y el uso excesivo de “El proceso de producción de la voz
tensión musculoesquelética. La utilización se inicia en el cerebro, que envía impulsos
de programas de higiene vocal se basa en a la laringe, el órgano que produce la voz.
la asunción progresiva de problemas. La laringe se localiza en la región anterior
Varios relatos en la literatura indican que del cuello, con la forma de un tubo,
los programas de higiene vocal son pudiendo palparse con los dedos. Y dentro
efectivos para prevenir y eliminar abusos de este tubo se encuentran los pliegues
vocales, asimismo como para mejorar las vocales, popularmente conocidos como
voces de alumnos y profesores. cuerdas vocales. El nombre de cuerdas

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vocales esta errado, pues no se trata de A partir principalmente de la década
cuerdas, más si de dos pliegues de tejido, de 1990, la importancia de una hidratación
paralelas al suelo, que vibran con el paso adecuada como una medida de higiene
del aire desde los pulmones. Se puede vocal ha sido referida como un excelente
sentir la vibración de estas estructuras al co-ayudante en la terapia de voz. El
emitir cualquier sonido con la mano en la tratamiento por hidratación incluía una
laringe, como una “a” prolongada. De esta serie de medidas, tales como la
forma, para producir la voz es necesario el humidificación del ambiente, inhalación
comando del cerebro y el aire haciendo directa de vapor frio o caliente, vía oral o
vibrar los pliegues vocales. El aire es el nasal, aspiración de gotas de agua y la
combustible para la producción de la voz. administración de drogas mucolíticas
Cuando se inspira, el aire entra a los (guaifenesina) para diluir las secreciones
pulmones y, para eso, los pliegues vocales (Mcfarlane & Wate son, 1990; Verdolini-
se alejan. Para hablar, el aire sale de los Marston, Sandage & Titze, 1994). También
pulmones, los pliegues vocales se han sido sugeridas medidas de control de
aproximan y vibran. Cualquier desequilibrio situaciones de deshidratación, como evitar
en ese mecanismo como forzar demasiado ambientes muy secos, fumar, alcohol,
el aire, puede acarrear un problema de cafeína y otros agentes diuréticos,
voz. Si el aire de los pulmones es medicamentos anti-histamínicos, sprays y
excesivo, la voz va a ser soplada y se oirá descongestionantes nasales y respiración
aire en el sonido; si, por el contrario, la bucal. Generalmente sugerimos para
fuerza muscular es mayor a la necesaria, hidratación sorbos de agua a lo largo del
el sonido será comprimido en poco aire y la día (mejor que vasos de agua de una sola
voz sonara tensa y ronca. vez), principalmente cuando se hace un
El sonido generado por la laringe no uso continuado del habla, pudiendo utilizar
es la voz que oímos en el ambiente. El las botellas de ciclista que poseen
sonido de la laringe se asemeja al ruido de boquillas muy convenientes para su uso en
una afeitadora eléctrica. Ese sonido básico transporte. Otra estrategia bastante útil es
pasa por un altavoz natural formado por la aspirar por la nariz gotitas de agua de una
laringe, boca y nariz, donde es amplificado. gasa o un trozo de papel grueso,
Estas estructuras también modifican el previamente mojado en agua filtrada o
sonido básico y, principalmente por destilada; la aspiración va directamente a
movimientos de la lengua y los labios, y así la laringe y las gotas promueven una
son producidas las vocales y consonantes lubricación instantánea, ayudando a
para la formación de las palabras. reducir la viscosidad del moco.
Evidentemente, el paciente debe estar con
las vías aéreas permeables, sin procesos
En cuanto a la higiene vocal, es alérgicos, inflamatorios o infecciosos para
importante que el paciente siga algunas hacer hidratación por aspiración de agua.
orientaciones básicas que ayuden a la A pesar del acuerdo general de que
prevención de la salud vocal y la la hidratación es beneficiosa, en un estudio
prevención de aparición de alteraciones y doble ciego con placebo, con la
enfermedades (Behlau & Pontes, 1993; participación de seis mujeres con nódulos
Behlau & Pontes, 1999). El concepto de o pólipos (Verdolini-Marston, Sandage y
salud vocal es representado por la Titze, 1994), los autores verificaron que
capacidad del individuo de variar la voz en hubo mejoras vocales y laríngeas en
calidad, frecuencia, intensidad y ambos grupos, aunque las mejoras
modulación, de acuerdo al ambiente, a obtenidas con hidratación tendieron a ser
situaciones y contextos de comunicación. mayores. En nuestro medio, Crivelenti &

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Behlau (2001) estudiaron a operadoras de tos, aumento de secreciones e infecciones.
telemarketing pre y post un periodo de Además, el humo provoca el resecamiento
trabajo, con y sin hidratación, verificando de los pliegues vocales, dificultando su
que las únicas diferencias encontradas con vibración. El fumar es considerado uno de
el grupo no hidratado se referían a una los factores desencadenantes del cáncer
menor intensidad vocal después de la de laringe y pulmón, justamente por la gran
jornada de trabajo, probablemente irritación que provoca en estos órganos. El
indicando una condición vocal anterior. Los individuo no fumador que vive expuesto al
parámetros utilizados en estos estudios humo de cigarro puede también presentar
pueden no haber sido lo suficientemente alteraciones y, por lo tanto, no fumar en
sensibles a las mejoras vocales atribuidas ambientes cerrados es una cuestión de
generalmente a la hidratación. Estudios respeto hacia la salud de los demás. La
más amplios, con evaluación de múltiples conducta fonoaudiológica es orientar al
factores y con diversos tipos de pacientes, paciente en relación a los efectos nocivos
necesitan ser realizados. De esta forma, en del cigarro y del humo en el aparato
el momento actual, sugerimos orientar al fonador, estimulándolo a interrumpir
paciente en cuanto a una hidratación definitivamente el hábito de fumar. En
adecuada, evitando tanto las condiciones algunos casos es indicada la derivación a
resecantes como la hidratación excesiva, otros profesionales que pueden ayudar en
que puede inclusive empeorar las este proceso.
condiciones vocales por disminución de
sales minerales en el organismo. Alcohol
Las explicaciones básicas sobre
higiene vocal deben incluir informaciones El consumo de bebidas alcohólicas,
que ayuden a preservar la salud vocal y la especialmente las destiladas, causan una
prevención de aparición de alteraciones y irritación del aparato fonador semejante a
enfermedades. A pesar de la importancia la producida por el cigarro, pero con una
de desarrollar con el paciente un programa acción principal de inmunodepresión, o
de higiene vocal, si la información fuera sea, reducción de las respuestas de
dada de forma agresiva e insistentemente, defensa del organismo. Esto ocurre porque
el paciente podrá creer que su laringe es hay una liberación inicial del control cortical
un órgano frágil, que sucumbe a cualquier del cerebro en las primeras dosis, lo que
impacto negativo, pudiendo crear, hace al individuo sentirse más suelto.
principalmente en los niños, una población Ocurre, también, una leve anestesia en la
fonofóbica (Sander, 1989). El paciente faringe y, con la reducción de la
debe ser informado sobre los principales sensibilidad de esa región, una serie de
factores de riesgo, a saber: fumar, alcohol, abusos vocales pueden ser cometidos sin
contaminación, drogas, alergias, hábitos ser percibidos. Las consecuencias de
vocales inadecuados, uso de aire estos abusos sólo serán evidentes
acondicionado, alimentación inadecuada, posterior al efecto de la bebida.
falta de reposo adecuado, vestuario Las bebidas destiladas, whisky,
incorrecto, deportes abusivos, alteraciones vodka, ron y aguardiente, son peores para
hormonales y medicamentos. la salud vocal, irritando más intensamente
los tejidos, principalmente cuando son
Fumar mezcladas con bebidas fermentadas, como
cerveza, champagne y vino. Existe una
El humo agrede todo el sistema fuerte asociación entre consumo excesivo
respiratorio, principalmente los pliegues de bebidas alcohólicas destiladas y cáncer
vocales, pudiendo causar irritación, edema, de laringe.

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El daño del alcohol y el cigarro varían de pues esta relación es compleja y no
acuerdo con la ingesta, más hay otros necesariamente directa: algunos
factores que contribuyen a la extensión y contaminantes llegan directamente a
gravedad de la enfermedad, como nuestro organismo mediante deposición
características individuales, por inhalación, más otros llegan de forma
constitucionales, genéticas y familiares. indirecta, por la corriente sanguínea.
Finalmente, el hábito de algunos Estudios recientes indican mayor
cantantes de realizar gárgaras y/o ingerir incidencia de cáncer en las vías aéreas
bebidas alcohólicas para “calentar la voz” respiratorias en personas que trabajan en
no es bueno, visto que el efecto de del donde hay toxinas y contaminantes en
alcohol en la superficie de la boca y faringe aerosol, tales como insecticidas.
es el de una anestesia temporal, lo que Los síntomas vocales y laríngeos
hace que las sensaciones desagradables incluyen ronquera, sensación de irritación
realmente permanezcan minimizadas. Así, en la garganta, tos, dificultad para respirar
el esfuerzo necesario para hablar o cantar e irritación de dos tercios de la boca,
no es percibido, y las consecuencias luego lengua, nariz y tracto respiratorio.
de que los efectos del alcohol han pasado La exposición a ambientes ruidosos,
pueden ser irritación en el aparato fonador a contaminación acústica, puede colocar
o un empeoramiento de la calidad vocal. en riesgo no solo la audición sino también
La conducta fonoaudiológica debe la voz. En ambientes bulliciosos, por un
orientar al paciente en relación a los comportamiento reflejo, elevamos la voz en
efectos del alcohol en cuanto a los un esfuerzo de comunicación, intentando
perjuicios personales, familiares, y sociales vencer el ruido de fondo – efecto Lombard.
derivados de la ingesta indiscriminada. El La conducta fonoaudiológica debe
fonoaudiólogo debe apoyar al paciente a orientar al paciente frente al impacto vocal
reducir su consumo, principalmente frente de las diversas formas de contaminación
al uso profesional de la voz. En caso de existentes, tanto las sonoras como las
continuar con el uso indiscriminado, deben ambientales, buscando alternativas para
ser abordados límites terapéuticos, procurar minimizar los efectos negativos,
principalmente en casos de lesiones ya que no siempre es posible modificar el
malignas, como el carcinoma laríngeo. ambiente en el que el paciente vive o
trabaja. O sea, en caso de ambiente con
Contaminación reducida humedad y niveles alarmantes de
contaminantes dispersos por el aire, el
La contaminación puede producir paciente es orientado a aumentar el
alteraciones vocales y laríngeas agudas o consumo de agua y a respirar siempre que
crónicas. Las situaciones más extremas sea posible por la nariz; ya en casos de
involucran accidentes con fuego, humo y exposición a ruidos intensos, orientarlo a
derrame químico que pueden dañar todo el limitar el uso de su voz, usando la
tracto respiratorio. El uso de hielo seco y sobrearticulación y disminuyendo la
de fuegos artificiales, en situaciones de distancia en relación con los oyentes, a fin
shows y presentaciones, también provoca de no colocar en riesgo la salud vocal.
irritación en el tracto vocal y así mismo
lesiones en la laringe, habiendo mayor Drogas
queja de síntomas respiratorios en artistas
que trabajan con humo teatral (Herman & El uso de drogas inhaladoras o
Rossol, 1997). inyectables tiene una acción directa sobre
No es fácil probar la relación entre la laringe y la voz, además de
la contaminación y los trastornos de la voz, innumerables efectos nocivos conocidos,

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tales como alteraciones cardiovasculares y determinadas sustancias. Las
neurológicas. manifestaciones más comunes incluyen
En cuanto a marihuana, su acción soplos, obstrucción nasal y edema.
es extremadamente perjudicial, irritando la Durante las crisis alérgicas, pueden ocurrir
mucosa no solamente por la agresión de síntomas como trastornos del sueño, e
fumar, sino también por las toxinas de la irritación de rinofaringe.
quema del papel en el que la hierba esta Individuos con reacciones alérgicas
enrollada. Además de eso, el acto de manifestadas en vías respiratorias son más
fumar apretando el cigarro con los dedos y propicios a desarrollar problemas de voz,
entre los dientes provoca una gran una relación directa con el grado de
elevación de la temperatura del humo, alergia. Existe una tendencia al edema de
lesionando los tejidos del tracto vocal. mucosas respiratorias, lo que dificulta la
Además la voz permanece más grave, el vibración libre de los pliegues vocales y la
individuo puede presentar imprecisión presencia constante de secreciones puede
articulatoria y alteraciones en ritmo y llevar a una irritación directa de la laringe.
fluidez del habla. La obstrucción nasal y el edema
La aspiración de cocaína en polvo constante, derivados de cuadros de
puede lesionar directamente la mucosa del alergia, perjudican potencialmente la
tracto vocal por medio de un efecto de resonancia nasal, dificultando la
irritación y acentuada vasoconstricción. proyección de la voz en el espacio. Esta
Son comunes las lesiones perforando el dificultad puede, a su vez, ocasionar un
septo nasal y las ulceraciones de la esfuerzo vocal compensatorio,
mucosa de los pliegues vocales. El uso de especialmente en niños y profesionales de
cocaína también puede alterar la la voz. Por consiguiente, individuos
percepción y el control sensorial y, de esta alérgicos, principalmente los profesionales
forma, reducir el control de la voz e inducir de la voz, deben seguir correctamente las
al abuso vocal. La cocaína inyectable orientaciones médicas en un intento por
provoca hipotonía muscular, produciendo evitar las crisis. Los efectos de la alergia
fatiga vocal, generando dificultad para la son más limitantes para los cantantes, que
mantención de una comunicación pueden presentar dificultades en las notas
adecuada y eficiente, particularmente en el agudas, quiebres de sonoridad y menor
uso profesional. agilidad vocal.
La conducta fonoaudiológica es Un problema adicional se refiere al
explicar los efectos nocivos en la voz y la uso de medicamentos como
vida del paciente, apoyando fuertemente la descongestionantes y anti-histamínicos,
interrupción del consumo de drogas, con el que presentan un efecto resecante,
riesgo de no obtener los efectos perjudicando la producción vocal. Es
terapéuticos esperados, pudiendo, importante que la alergia sea controlada y,
inclusive, agravar el cuadro laríngeo en lo posible, que el agente gatillador sea
existente. identificado. El control ambiental es una
gran arma, sin efectos secundarios
Alergias adversos.
La conducta fonoaudiológica, en
La alergia es un estado biológico presencia de una crisis alérgica, es orientar
alterado, individual, que ocurre después de al paciente para que restrinja el uso de la
la exposición de un individuo alérgico a un voz a lo necesario, aumentando
agente alérgeno específico. Las reacciones concomitantemente la hidratación, con el
alérgicas dependen de un grado individual fin de diluir las secreciones y mejorar las
de inmunidad y de hipersensibilidad a condiciones de vibración de la mucosa. En

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caso de resecamiento exagerado y resecamiento, además de insomnio,
necesidad de uso profesional de la voz, se irritabilidad, irritaciones gástricas y
sugiere, además de hidratación con temblores.
ingesta de líquidos, la hidratación tópica,  Antidiarreicos: también reducen
con uso de inhaladores de vapor de agua, secreciones y provocan
vía oronasal, o la aspiración activa de resecamiento de las mucosas.
gotitas de agua filtrada, vía nasal, a partir  Diuréticos: provocan reducción de
de una gaza embebida y colocada en la secreciones, un moco viscoso y
palma de la mano, cercana a las narinas, carraspeo persistente.
antes de uso intenso de la voz.  Vitamina C: en altas dosis puede
provocar resecamiento del tracto
Medicamentos vocal.
 Hormonas: podemos causar
Los medicamentos son complejos profundas modificaciones de la
químicos que pueden comprometer cualidad vocal produciendo
decisivamente la producción vocal, al ser virilización de la voz.
administrados incorrectamente. Remedios  Tranquilizantes, calmantes e
inadecuados o remedios adecuados inductores del sueño: podemos
tomados de modo incorrecto pueden interferir en el control neural en la
representar una amenaza a la voz. producción de la voz hablada,
Los efectos de los medicamentos y alterando el control de la emisión y
las reacciones colaterales varían el ritmo.
enormemente en función de cada
individuo. Es necesaria una atención La conducta fonoaudiológica explora
especial para tomar el medicamento el efecto vocal de los medicamentos
correcto, así como la dosis correcta para la prescritos por el médico, procurando
situación específica, procurando controlar contrabalancear el impacto negativo,
los efectos colaterales indeseados. por medio de hidratación y de ejercicios
Los principales remedios que deben ser específicos. Por otro lado, una
evitados, por presentar efectos automedicación puede representar un
secundarios negativos a la voz (Behlau & riesgo de enormes dimensiones,
Pontes, 1999), son descritos debiendo orientar al paciente que
resumidamente a continuación: abandone tal práctica, tan común en la
 Analgésicos: evitar medicación que sociedad brasilera. Por ejemplos
contenga ácido acetilsalicílico, pues muchos pacientes toman
puede provocar hemorragia de indiscriminadamente una o dos
pliegues vocales. aspirinas diarias, porque se enteraron
 Sprays nasales: usados en exceso de los efectos positivos que deja en la
pueden provocar resecamiento y sangre; se sabe que el ácido
edema. acetilsalicílico puede promover la
hemorragia de tejidos, podemos
 Mediciones antitusígenas: provocar hemorragias submucosas en
altamente irritantes, podemos el pliegue vocal, úlceras de contacto o
provocar resecamiento del tracto pequeños sangramientos, además de
vocal. ser causa conocida de irritación
 Descongestionantes, gástrica y úlceras. Otra situación
antihistamínicos y corticoides: bastante común en aristas, actores o
provocan disminución de cantantes, que se inyectan corticoides
secreciones del tracto respiratorio y

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en una cuadro agudo, que absolutamente inocuo, también debe ser
desencadena el hábito de inyecciones evitado, porque generalmente representan
mensuales, o frente a cada mínima un esfuerzo mayor que lo necesario para la
alteración vocal, que puede provocar producción natural de la voz. Es
daños irreversibles en la laringe, aconsejable que se mantenga una
inclusive produciendo atrofia de la intensidad vocal en un nivel moderado,
mucosa de los pliegues vocales. El modulada dentro de una extensión
paciente debe interrumpir la fonatoria media, de acuerdo con la
automedicación y procurar un médico. situación o el contexto de comunicación.
Es importante que el fonoaudiólogo Habla en una fuerte intensidad bajo ruido
conozca los efectos de los ambiental excesivo también debe ser
medicamentos en la calidad vocal para puntuada con el paciente una vez que esté
que pueda orientar a su paciente constituido un hábito constante y
adecuadamente. desapercibido.
Hábitos vocales inadecuados: Aire acondicionado:

carraspear, toser, gritar o susurrar El límite de resistencia al aire
acondicionado es individual, mas, de modo
Hay un sin número hábitos inadecuados, general, ocurre una agresión a la mucosa
de los que podemos detectar un uso del pliegue vocal, por un enfriamiento del
frecuente de carraspeo, tos, gritar o aire y acompañado de una reducción de
susurrar. Carraspear y toser constante son unidad de aire, que provoca resecamiento
hábitos generalmente encontrados en del tracto vocal, induciendo a una
individuos con problemas de voz. Los producción vocal con mayor tensión y
hábitos inadecuados pueden contribuir en esfuerzo.
el aparecimiento de alteraciones en el Medidas como colocar baldes de agua
pliegue vocal por causa de fricción que o plantas acuáticas en ambientes con aire
provoca irritación y descamación de tejido. acondicionado son ineficaces, una vez que
Cuando la secreción y la necesidad de se ha evaporado el agua la temperatura
eliminarla persisten, el fonoaudiólogo ambiental baja mucho, aunque puede traer
puede recomendar al paciente que inspire alguna confortación psicológica. El uso de
profundamente por la nariz y degluta luego, aire acondicionado es inevitable, como los
ayudando a la secreción del área vibratoria edificios de oficinas o los carros en
de los pliegues vocales. El carraspeo grandes ciudades, aconsejando que los
persistente y el moco viscoso son señales aparatos sean regulados y los filtros sean
de hidratación insuficiente, para la cual limpiados periódicamente, y que el ingreso
nada mejor que hacer una respiración de agua en la temperatura ambiente sea
natural, en otras palabras, crear el hábito aumentada. Algunos individuos que
de ingesta de agua y de mecanismos de inicialmente presentaban impacto vocal
hidratación citados anteriormente. negativo, en ambientes de aire
Cuando los hábitos de gritar acondicionado, desarrollan resistencia a
constantemente o utilizar voz susurrada en este tipo de tratamiento del aire, asociado
emisión habitual, debería orientar al con el uso de hidratación.
paciente que estas emisiones las La calefacción o la estufa provocan el
efectuaran eventualmente, en situaciones mismo efecto de resecamiento. En este
donde son específicamente requeridas. caso, pequeños contenedores con agua
Gritar constantemente favorece el pueden auxiliar la mejora de humedad
aparecimiento de lesiones de masa, y relativa de aire, además de la hidratación
hablar susurrado puede parecer oral.

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sin embargo, algunas personas son más
Alimentación inadecuada sensibles que otras, lo que debe ser
Los alimentos pesados y con muchos considerado. De esta forma los primeros
condimentos lentifican la digestión y golpes helados deber ser mantenidos en la
dificultan el movimiento libre del músculo boca por algunos segundos antes de ser
diafragmático, esencial para la respiración. deglutidos, evitando el brusco cambio de
Gran parte de nuestra energía corporal temperatura en los pliegues vocales.
pasa a ser utilizada en el proceso
digestivo, por tanto, la función vocal es Vestuario inadecuado
perjudicada. Además de esto, el exceso de El vestuario puede interferir de tres
condimentos favorece al reflujo modos negativos en la producción de la
gastroesofágico, principalmente la ingesta voz: por compresión, por producción de
nocturna, podemos ocasionar irritación de alergias y por favorecimiento de una
la mucosa de los pliegues vocales y el postura inadecuada.
aparecimiento de lesiones en la región La compresión de la región del pecho y
posterior de la laringe. abdominal son causas de tensión vocal;
Debe orientar al paciente para ingerir por eso, deben ser escogidas ropas
alimentos livianos, frutas y verduras bien livianas y delgadas, que permitan un
masticadas, y además los nutrientes movimiento libre del cuerpo. Recomiendan
adecuados que ofrecen, relajan la el uso de accesorios de pecho y de cintura.
musculatura de la mandíbula, de la lengua Algunos individuos tiene alergia a
y de la faringe, mejorando la dicción y determinadas fibras, jabones y detergentes
dando sensación liviana al cuerpo. Sugiere empleados en el lavado de la ropa también
evitar chocolate, leche y derivados antes puede provocar reacciones alérgicas en la
del uso intenso de la voz, porque estos piel, con manifestaciones en la mucosa
alimentos aumentan la secreción de moco respiratoria.
en el tracto vocal, perjudicando la Una postura corporal inadecuada
resonancia e induciendo la producción del también favorece una producción vocal
carraspeo. Bebidas gaseosas favorecen la alterada... Por eso los zapatos deben ser
flatulencia, perjudicando el control de la preferencialmente bajos y de material
voz; por tanto, debieran ser evitadas. natural, como el cuero. Zapatos altos
Ahora se debe también evitar acostarse provocan una postura tensa para mantener
después de las comidas, reservándose un el cuerpo erecto, consecuentemente
intervalo de 2 horas 30 minutos a 3 horas entorpecen la postura corporal,
antes de hacerlo. particularmente al diafragma, dificultando
Varias pastillas y spray locales pueden la emisión.
atenuar sensaciones desagradables, sin
embargo terminar enmascarando el dolor Deportes
del esfuerzo vocal, perjudicando aún más
el estado de las mucosas. Algunos deportes favorecen más a la
Los jugos cítricos, particularmente de producción vocal que otros. La natación y
naranja y limón, ayudan a la absorción de el caminar son más indicados, activan la
secreción, pero deben ser consumidos en circulación y el cuerpo como un todo,
exceso para evitar el reflujo mejorando la respiración. Los ejercicios
gastroesofágico. contraindicados son aquellos que exigen
Bebidas y alimentos muy helados movimientos violentos y concentran la
pueden ser perjudiciales por el choque tensión muscular en la región del pecho,
térmico que causa una descarga inmediata espalda, los hombros y el tórax y acaban
de moco y edema en los pliegues vocales; por aumentar la presión en la laringe,

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favoreciendo una producción vocal frecuencia fundamental. Individuos en
comprimida y tensa. Algunos son: boxeo, buena forma física, o que poseen voces
tenis, voleibol, y pesas. entrenadas, presentan tendencia a
Deben orientar al paciente para realizar mantener sus voces joviales y saludables.
ejercicios de elongación, que favorezcan la Disturbios vocales también pueden ser
flexibilidad y el control de la musculatura observados de forma repetida en el
corporal. período pre-menstrual, en los primeros
Los ejercicios de esfuerzo muscular no días de la menstruación, la gestación y
deben ser realizados de modo asociado a mediante el uso de pastillas
la producción de la voz y el habla, o el anticonceptivas. Las pastillas
canto, como ocurre en muchas academias anticonceptivas generalmente te elevan la
de gimnasias, provocando una sobrecarga dosis de progesterona y, aunque
en el aparato fonador. generalmente, no producen efectos
El productor de la academia o el virilizantez en la voz, algunas mujeres
profesional de alto riesgo vocal, pueden refieren alteraciones vocales temporales
dar las instrucciones de los ejercicios en con su uso.
cuanto los realiza, generalmente teniendo Mujeres que presentan tensión pre-
que elevar la voz compitiendo con una menstrual demostraron mayor probabilidad
música de elevada intensidad. Se sugiere de presentar signos vocales relacionados
que primero explique con palabras lo que con el ciclo menstrual, tales como: discreto
hacer, de preferencia con un volumen ronquido, voz gruesa, cansancio vocal o
musical bajo, demostrando los ejercicios pérdida de potencia vocal, en
físicamente y dando el ritmo por medio de consecuencia de edema y alteraciones
palmas o pitadas. De esta forma, la voz no hormonales.
se usa cuando se ejecutan las maniobras Al final de la gestación o en los
físicas. primeros días después del parto, es común
encontrar incoordinación respiratoria. Una
Alteración hormonal voz más grave, ronca, cansada y con
tiempos de emisión acortados puede ser
La influencia de las hormonas en encontrado. Mujeres que usan la voz
nuestra voz es inevitable, aunque complejo profesionalmente deben organizar su
y no totalmente comprendido. Nuestra voz agenda para respetar ese periodo de
cambia durante toda la vida y las limitación vocal.
hormonas tienen gran participación en este Como en todas esas situaciones de
cambio. desequilibrio hormonal ocurre una
La voz de crianza a la muda en la reducción de la eficiencia vocal, es
adolescencia, está más acentuado en los necesario que el paciente sea orientado
jóvenes, de alrededor 13 años 6 meses. sobre las limitaciones de su uso y procure
Esta muda, llamada muda vocal ocurre en controlar el uso de la voz, evitando
función del crecimiento de nuestra laringe. emisiones continuas por largos periodos.
Problemas relacionados con la muda vocal
pueden ser iniciados por una alteración en Falta de reposo adecuado
el crecimiento o pueden estar relacionados
a factores emocionales. La energía necesaria para colocar a las
Durante la menopausia, que caen las cuerdas vocales en vibración y producir el
hormonas femeninas podrá producir una habla muy fuerte, puede ocurrir fatiga vocal
voz más grave en las mujeres. Los después de su uso excesivo de la voz o el
hombres de la tercera edad sufren una uso de grandes intensidades. La fatiga
tendencia a presentar un aumento de la

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puede ser tan intensa que puede incluir un profesiones o que presentan tendencias a
cansancio corporal. alteraciones de la voz. Es muy importante
Generalmente, después de una noche recordar que el paciente no es un
bien dormida, los síntomas de fatiga vocal especialista en voz y que hechos muy
desaparecen y al día siguiente la voz simples para nosotros puede ser
retorna a las condiciones normales. Una totalmente desconocidos para ellos. La
mala noche puede traer una voz ronca, orientación, por tanto, debe ser
débil y con soplosidad durante la mañana. considerada un verdadero asesoramiento
Se recomienda reposo adecuado, vocal. El tratamiento de algunas disfonías,
principalmente en el caso de un uso principalmente aquellas que están
intenso de la voz al día siguiente. relacionadas con profesiones donde
Más allá del reposo corporal, debemos utilicen la voz, depende en gran parte de
considerar un reposo vocal. Después de un un asesoramiento vocal bien realizado.
uso intenso de la voz, es ideal un periodo El cuadro 13-2 presenta una lista de
de descanso o de uso limitado, con la abusos vocales o de otros abusos con
misma duración en el cual la voz fue impactos negativos en la producción de la
utilizada. Se recomienda un uso de la voz voz, generalmente observados en la
relativo, en otras palabras, restringir el atención fonoaudiológica. La columna de la
habla y evitar las fuertes intensidades. derecha presenta sugerencias de control o
Un reposo vocal absoluto pasa a ser soluciones a esas situaciones, que deben
obligatorio en situaciones muy especiales, ser exploradas individualmente con
como las laringitis agudas infecciosas, pacientes disfónico o con sujetos que
donde la producción vocal es muy utilizan la voz profesionalmente. Otras
dolorosa, en los cuadros gripales severos y soluciones pueden ser encontradas con
en los post operatorios de las lesiones de ayuda del propio paciente, analizando las
laringe. Puede también ser empleado, de ocurrencias específicas del abuso, las
modo absoluto o modificado, por medio de situaciones y los motivos por los cuales
emisiones de bajas intensidades, frases aparece.
cortas y periodos de descanso vocal,
después de situaciones de abuso, con el Psicodinámica Vocal
fin de favorecer una recuperación rápida La evaluación de la psicodinámica
de la mucosa laríngea. vocal y la descripción del impacto
Es importante recordar que el reposo psicológico producido por la calidad vocal
vocal y el tratamiento de voz son indicados del individuo, considerando desde los
en situaciones especiales. El tratamiento aspectos fonatorio, propiamente dichos,
vocal incluye todo un proceso de cambio hasta elementos de velocidad y de ritmo
del comportamiento vocal y de aprendizaje del habla. El estudio clásico de Moses
de técnicas correctas de emisión. (1948,1954) es la guía principal de
El uso correcto de la voz, sin abusos orientación para este análisis. El trabajo de
frecuentes, es una mejor garantía para su la psicodinámica vocal consiste en utilizar
salud vocal. Comportamientos vocales la interpretación obtenida en la evaluación
negativos llamados abuso y mal uso de la y aprovechar esos datos para desarrollar a
voz, colocan en riesgo la integridad vocal. conciencia del paciente sobre sus propios
El fonoaudiólogo debe saber identificar y patrones de comunicación y como estos
diferencias los comportamientos abusivos interfieren en el juicio que el interlocutor
de aquellos de mal uso vocal. hace del hablante. Por lo tanto, el objetivo
Las normas de higiene vocal deben ser del trabajo de la psicodinámica vocal es
seguidas por todos y particularmente por llevar al individuo a reconocer los
aquellos que utilizan la voz en sus elementos de su calidad vocal que fueron

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condicionados durante su vida y que Tal configuración de parámetros puede no
producen impactos específicos, a veces, ser la conveniente en el presente
independientes del mensaje. Por medio de momento.
la conciencia de estos factores, el Algunas personas tienen una
paciente podrá realizar los cambios imagen relativamente fiel sobre su voz y el
necesarios hasta redescubrir una impacto que esta ejerce sobre el oyente.
expresión vocal espontánea y más Otras nunca se han detenido para pensar
adecuada a la persona que es hoy. Por lo en el asunto y en observar la reacción de
tanto, el trabajo de la psicodinámica vocal, los otros sobre su modo de comunicarse.
actualiza la comunicación del individuo, De cualquier forma, conscientes o no,
reduciendo las fallas de la transmisión del influenciamos a otros con nuestras voces y
mensaje por el uso de parámetros somos influenciados por las voces de las
inadecuados. personas con quien contactamos.
Con el desarrollo del trabajo de la El trabajo de la psicodinámica vocal
psicodinámica vocal, el paciente al estar deberá ser realizado de forma cuidadosa,
consciente de la información que contiene con la misma precaución con la cuál ha
su calidad vocal evalúa los efectos de sido realizada la evaluación de la
diversos parámetros (calidad vocal, psicodinámica vocal, considerando todos
frecuencia, intensidad, resonancia, etc.) los aspectos de la comunicación del
producidos por el oyente. Así mismo, el paciente y no solo un parámetro aislado,
paciente comprende que aunque haya de ocurrencia eventual. Las principales
nacido con determinadas características relaciones de psicodinámicas de diferentes
anatómicas que favorecen la producción parámetros vocales son apuntadas en
de un cierto tipo de voz, a lo largo de su otras publicaciones (Behlau & Pontes,
vida va formando una identidad vocal, a 1995; Behlau, 2001).
partir de su historia personal y de la
manera en que se comunica con los otros.
Cuadro 13-2. Principales abusos vocales y como impactan en la producción de la voz, con las
principales sugerencias de control, reducción o modificación.
Hablar con fuertes intensidades (hablar Reducir la intensidad al hablar.

fuerte)
Hablar durante mucho tiempo Introducir pequeños intervalos de reposo vocal, usar
fonación fluida o modular la frecuencia
Hablar muy agudo (muy fino) Procurar hablar en frecuencias más graves
Hablar muy grave (muy grueso) Procurar elevar las frecuencias al hablar
Hablar susurrando Aumentar las intensidades de emisión, sonorizando
siempre la voz
Hablar con los dientes cerrados Abrir la boca y articular bien los sonidos
Hablar con esfuerzo Soltar la emisión y mantener una sensación de
relajación mientras se habla
Hablar sin respirar Hacer pausas respiratorias constantes y utilizar el
final del aire
Utilizar el aire hasta el final Hacer frases más cortas y aumentar el número de
recargas respiratorias.
Hablar demasiado rápido Desarrollar una velocidad variada, reducir la
velocidad por el prolongamiento de las vocales

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Hablar al mismo tiempo que otros Respetar cambio de turno entre interlocutores,
aguardar su turno para hablar
Hablar mucho tiempo sin hidratarse Habituarse a ingerir líquidos
Hablar sin descansar Hacer pequeñas pausas durante una exposición
vocal larga e hidratarse
Articular exageradamente las palabras Reducir el patrón exagerado
Hablar mucho por teléfono Restringir la duración de las llamadas
Hablar mucho al aire libre Usar frases cortar y evitar los excesos
Hablar mucho en el auto, metro o bus Evitar conversaciones largas en esas situaciones
Aclararse la garganta constantemente Concientizarse sobre este hábito y reducirlo,
hidratarse, respirar y deglutir con fuerza para mover
la secreción
Toser demasiado Procurar visitar al médico, identificar y tratar la
causa, si es emocional, tratar de controlarla
Reír demasiado Evitar fuertes intensidades y una risa tensa

Llorar demasiado Evitar fuertes intensidades y una emisión con rabia
durante el llanto
Gritar demasiado Controlar la intensidad, solo utilizarlo en situaciones
de emergencia, usar gestos, silbidos y opciones
similares
Trabajar en un ambiente ruidoso Mejorar condiciones acústicas, si es posible
cerrando puertas y ventanas, reducir el uso continuo
del habla en algunas situaciones, usar señales
vocales kinestésicas
Vivir en un ambiente familiar ruidoso Desarrollar hábitos de una comunicación saludable,
concientizar a los otros
Vivir con personas con problemas de audición No gritar, desarrollar buena articulación, usar frases
o comunicación cortas y mensajes claros
Tener la radio o la televisión mientras se Valorizar esos momentos, desligándose del ruido o
habla, cuando se hacen las tareas con los sonido
niños, en las reuniones familiares o cuando se
habla por teléfono
Imitar voces de otros o sonidos Asegurarse de que no exista un abuso vocal
importante durante la imitación
Usar la voz en posturas corporales Controlar la postura, manteniendo la columna recta
inadecuadas y el cuerpo libre de tensiones
Hablar o gritar mientras se practican deportes Limitar el uso de la voz a lo esencial
Frecuentar competencias deportivas Apoyar sin gritar o sin utilizar altas intensidades
Participar de grupos religiosos con uso No gritar, manifestar su devoción por medio de
intensivo de la voz vocalizaciones o el canto
Hablar durante crisis alérgicas Reducir el uso de la voz en esas situaciones,
hidratarse adecuadamente
Usar la voz normal mientras se está resfriado Restringir el uso, cuidarse
Tomar poco agua Aumentar habitualmente la ingesta de líquidos
Usar aire acondicionado Aumentar la hidratación y verificar las condiciones
de limpieza del filtro
Vivir en ciudades con aire muy seco Aumentar la hidratación

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Vivir en ciudades con mucha contaminación Aumentar la hidratación, respirar por la nariz
siempre que sea posible
Permanecer un ambientes polvorientos, con Evitar esos ambientes, mejorar las condiciones de
poca ventilación limpieza de la ventilación; usar mascarillas en las
situaciones más drásticas
Exponerse a cambios bruscos de Abrigarse adecuadamente, hidratarse.
temperaturas
Tomar bebidas heladas constantemente Evitar los excesos, calentar los primeros sorbos en
la boca antes de tragar
Tomar café o té en exceso Controlar el exceso de cafeína, hidratarse, sustituir
el té por frutas
Comer alimentos grasos o con excesivo Evitarlos, desarrollar hábitos alimenticios más
condimento saludables
Consumir chocolate en exceso Reducir el consumo de estos alimentos
Fumar Terminar definitivamente con estos hábitos, si es
imposible, reducir el consumo
Vivir en un ambiente de fumadores Solicitar que no se fume en su presencia,
principalmente en ese cuarto, definir los lugares
donde está permitido para fumar
Tomar bebidas alcohólicas destiladas Reducir el consumo e hidratarse mas
Usar drogas Interrumpir definitivamente el consumo, no hay
negociación
Automedicarse Nunca automedicarse, las consecuencias pueden
ser enormes
Dormir poco Establecer una rutina que incluya un mínimo de 7
horas de reposo
Cantar demasiado Evitar ensayos largos, calentar y enfriar la voz,
hidratarse, no cantar cuando no se esté preparado y
reposar la voz
Cantar fuera de su extensión vocal Conversar con su profesor de técnica vocal, evitar
forzar la voz
Cantar con varias voces Limitarse a cantarse con su voz
Usar ropas apretadas en la región del cuello, Utilizar la ropa de tamaño correcto
tórax y cintura
Presentar acides constante, mala digestión o Procurar ver a su médico, cuidar la alimentación
reflujo gastroesofágico
Tener vida social intensa y constante Establecer prioridades y limites, evitar el uso de voz
en exceso en ambientes negativos
Vivir sobre estrés constante Cuidarse, buscar ayuda, desarrollar estrategias
rápidas y directas de control y reducción de tensión
Como ejemplos podemos nombrar que y la melancolía son siempre transmitidas

conversaciones en situaciones de alegría, en tonos más graves e intensidades
son acompañadas de tonos más agudos, reducidas. En cuanto a los aspectos de la
palabras y frases con mayor énfasis y personalidad, individuos autoritarios, por
mayor gama tonal. Por otro lado, la tristeza ejemplo, tienden a usar voces de

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frecuencias más graves que individuos El trabajo de la psicodinámica vocal puede
frágiles o sumisos; de modo semejante, ser ayudado además por el análisis de los
personas extrovertidas generalmente usan diez términos relativos de selección de voz
mayor intensidad vocal que las del paciente, escogidos por el mismo.
introvertidas. Boone (1991) propone una lista de cien
palabras descriptivas de atributos vocales,
El trabajo fonoaudiológico de presentadas en orden alfabético, que fue
psicodinámica implica la identificación por adaptada a la lengua portuguesa y
parte del paciente del impacto causado por ampliada a 172 términos por los
el desvío vocal presentado. Se le solicita al participantes del “Clube do Livro da Voz do
paciente que trate de describir su CEV”, publicada por Behlau y Pontes
percepción y la percepción de los otros (1995). En esta adaptación, nuevos
frente a su voz, identificando los aspectos términos fueron introducidos a partir de los
positivos y negativos de la psicodinámica. registros médicos de los pacientes
Esta tarea no es siempre fácil para el disfónicos y los testimonios de las
paciente disfónico y, siendo así, se pueden impresiones personales y de otros sobre
entregar varias estrategias para auxiliar sus voces. En este abordaje el paciente
este proceso. Por ejemplo, se le puede debe seleccionar diez términos que se
solicitar al paciente que escriba nombres refieran a su propia voz, señalando de
de personas públicas con voces que le acuerdo a su juicio personal, cuales
gusta, así como seleccionar las voces que considera positivos y cuales negativos,
no le gustan, trabajando sobre el impacto para reflexionar con el terapeuta. Una
psicodinámico de las voces de los variante de este análisis es solicitar que el
individuos seleccionados. Este ejercicio paciente señale cuales son los términos
hace que el individuo perciba de forma que representan como le gustaría que
más directa, como ciertas características fuese su voz, o sea, su fantasía vocal. Este
del cuerpo, de la personalidad, de la ejercicio siempre ofrece un material rico
profesión. De las situaciones y del contexto para el trabajo psicodinámico,
del discurso se manifiestan en los evidenciando la percepción del individuo
diferentes parámetros vocales. Otra sobre el impacto de sus emisiones, sobre
estrategia interesante es pedir al paciente sus posibilidades y limitaciones vocales,
que identifique cuantas voces diferentes el además de ayudar a los individuos que
usa en su día a día, por ejemplo: en la tienen dificultades para lidiar con
casa, en el trabajo, con sus subordinados, problemas emocionales. La adaptación de
con figuras de autoridad, en diferentes la lista de Boone (1991) se encuentra en el
situaciones, dando nombre a esas voces Cuadro 13-3. Corresponde resaltar que la
(voz de padre, voz de jefe, voz de lectura de la psicodinámica del paciente
autoridad, voz de cansancio, etc.) en estos debe ser realizada considerando todos los
ejemplos es posible explorar, junto al aspectos de la comunicación, inclusive la
paciente, las diferentes cualidades vocales situación de contexto del discurso. Los
que todos presentamos y el impacto datos de la psicodinámica vocal dependen
específico causado por cada una de ellas, de patrones sociales, culturales y del
pudiéndose comprender mejor las sistema de valores individuales y, luego,
diferentes funciones vocales del individuo, tanto la lectura vocal como el trabajo de la
tornándose más claro lo que incomoda y psicodinámica no deben considerar ningún
las características vocales que debieran aspecto de forma aislada.
ser modificadas en la terapia.
ENTRENAMIENTO VOCAL

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Por entrenamiento vocal se entiende la relacionadas con su producción. Pueden
realización de ejercicios seleccionados ser consideradas pruebas terapéuticas
para fijar los ajustes motores necesarios todas y cualquier maniobra, técnica,
para reestructurar los patrones de fonación ejercicio, abordaje o modificaciones de
alterados, para mejorar las estrategias comportamiento empleados para explorar
musculares, para actuar sobre las la respuesta vocal del paciente. Las
interacciones entre fuente y filtro del tracto pruebas terapéuticas deben ser
vocal y para demostrar al paciente las registradas, de preferencia en grabaciones
numerables posibilidades de ajustes de audio (mini-disc, CD-ROM) o en video,
motores en la producción vocal. siendo muchas veces realizadas durante la
endoscopia del paciente, lo que debe ser
Los ejercicios son solo sugerencias de grabado para para el análisis detallado a
trabajo que enfatizan y privilegian posteriori. Se solicita que el paciente emita
determinados parámetros vocales; la voz, una vocal prolongada y, cuando es posible,
sin embargo, es un todo y cualquier contar números del 1 al 10; realizándose,
división es siempre una simplificación entonces, el ejercicio correspondiente a la
didáctica. Además, la voz es un producto técnica seleccionada, de 1 a 3 minutos;
mecánico solo en su producción muscular; repita la grabación del mismo material de
hay un proceso existencial complejo discurso y compare tanto el registro como
relacionado a la producción del sonido, que las impresiones del paciente.
actúa antes, durante y después de la
emisión vocal. Pueden ser utilizadas como pruebas
terapéuticas del diagnóstico las propias
El entrenamiento vocal está compuesto por técnicas de entrenamiento vocal que
numerosos abordajes, algunas de las se después serán utilizadas como ejercicios
enfocan en las cualidades vocales como de terapia, más allá de la producción vocal
un todo – las llamadas técnicas de diferentes registros, variaciones de
universales, y otras favorecen cambios frecuencia e intensidad, modulación vocal
laríngeos específicos. Las técnicas y tareas no fonatorias de laringe, como
universales pueden ser aplicadas en casi pruebas de respiración y de deglución y
todos los pacientes, mejoran globalmente tareas reflejas como toz, llanto y risa.
la producción global y ocupan buena parte
de nuestra terapia; las técnicas específicas Una prueba terapéutica puede ser positiva,
dependen en gran parte de la evaluación negativa o neutra, siendo considerada
otorrinolaringológica dirigida a fonoterapia positiva cuando ocurre reducción de la
y objetivan el trabajo de grupos musculares disfonía, o mayor facilidad de la emisión a
específicos. Consideradas las cuestiones pesar de un aparente empeoramiento de la
relativas al comportamiento vocal, el uso calidad vocal, que ocurre en los casos en
de pruebas terapéuticas también que la técnica entregada en la prueba
contribuye de forma significativa en la terapéutica elimina los mecanismos
ayuda de la selección de abordajes compensatorios que enmascaran la real
adecuados para el paciente. El uso de producción de la voz. En esta situación, a
pruebas terapéuticas en la rutina clínica es pesar de que la voz se presenta
una estrategia directa activa y practica en cualitativamente más disfónica después de
su propio tratamiento. la prueba, el paciente refiere mayor
facilidad al hablar, o indica que la
Prueba terapéutica puede ser definida producción está siendo generada con
como un test realizado con un determinado mayor confort y alivio. Si la voz permanece
recurso para observar una probable igual, y no hay reducción de las discinesias
alteración en la voz y las sensaciones

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asociadas, la prueba terapéutica se Las pruebas terapéuticas, más allá de
considera neutra, o sea, el enfoque ayudar a definir una conducta de
entregado no debe ser utilizado, por lo tratamiento, puede contribuir en la decisión
menos no en aquel momento. diagnóstica transformándose en pruebas
de diagnóstico (Behlau, Gonçalves &
Pontes, 1991)
Cuadro 13-3 términos descriptivos sobre la voz (Boone 1991; adaptado por Behlau & Pontes, 1995.
Señale con un círculo por lo menos 10 (diez) palabras relacionadas a su voz

Abierta Constreñida Gruesa Perforada
Adecuada Convincente Gutural Pobre
Afectada Cortante Harmoniosa Poderosa
Agitada Crepitante Hueca Pulida
Agradable Cruel Inmadura Puntuda
Agresiva Chata Imponente Potente
Aguda Chillona Impotente Plateada
Afeminada Débil Inadecuada Perezosa
Alegre Desafinada Inaudible Profunda
Alta Desagradable Incisiva Quebrada
Amable Descontrolada Inconfundible Quemada
Amenazadora Deteriorada Inexpresiva Rayada
Animada Dirigente Infantil Radiante
Antipática Dócil Infantilizada Rápida
Apagada Dorada Insegura Rara
Apretada Dura Inestable Raspada
Arrogante Dulce Instrumental Redonda
Artificial Encantadora Irregular Relajada
Áspera Encubierta Irritante Resonante
Autentica Efervescente Jovial Rica
Autoritaria Enojada Lena Ronca
Aterciopelada Entrecortada Leve Ruda
Baja Estable Limitada Ruidosa
Buena Estrangulada Limpia Ruin
Bonita Estresada Lisa Seca
Blanca Estridente Llorosa Sedosa
Blancuzca Expresiva Madura Seductora
Brillante Falsa Masculina Sexy
Bruta Fea Melodiosa Simpática
Cansada Femenina Melosa Silbada
Clara Fina Metálica Sofisticada
Colorida Fluctuante Meticulosa Sorda
Cálida Forzada Monótona Suelta
Con color Fuerte Muerta Suave
Comprimida Frágil Nasal Sumisa
Común Fría Ofensiva Sucia
Confinante Fúnebre Oscilante Temida
Conflictiva Gangosa Oscura Temerosa
Gustosa Pastosa Tensa
Grande Pequeña Tímida
Grave Pesada Transparente
Grito Trémula
Triste
Vieja
Vigorosa
Velada

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Transcriba las seleccionadas y comente:
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___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
ABORDAJE DE ENTRENAMIENTO Muchos de esos aspectos pueden ser

VOCAL Y SUS APLICACIONES: analizados o predeterminados, sin
MÉTODOS, SECUENCIAS, TÉCNICAS Y embargo ninguna información sustituye el
EJERCICIOS conocimiento y la experiencia de un clínico.
La experiencia clínica y las preferencias
Los enfoques del entrenamiento vocal se individuales pueden acrecentar otras
presentan habitualmente como una serie observaciones, de esta forma en el
de ejercicios con finalidades específicas, tratamiento de estos ítems, estamos
ya sea para contribuir en el cambio del apenas expuestos a una determinada
resultado vocal o favorecer un nuevo realidad clínica, que seguramente no es
ajuste muscular. representativa de la experiencia común. No
Antes de la presentación de los diversos existe una norma de frecuencia o de
métodos de tratamiento para las disfonías selección de ejercicios, por lo tanto aliar el
es importante comprender la práctica del conocimiento, racionalidad, experiencia, en
entrenamiento vocal, sus diversos general garantiza un planeamiento
aspectos, y saber que es uno de los terapéutico adecuado.
aspectos más raramente abordados en
textos de esta área, a pesar de representar Criterios de selección del abordaje
uno de los puntos más discutidos en
supervisión clínica. Los criterios de selección del abordaje son
altamente individuales, pudiéndose
Práctica del entrenamiento vocal considerar algunos aspectos básicos, tales
El entrenamiento vocal es apenas una como diagnóstico y evaluación del caso, el
parte del proceso de rehabilitación de un objetivo de la terapia, la eficiencia conocida
individuo, sin embargo, es una práctica de la técnica seleccionada, las
esencial que requiere del conocimiento de características de la personalidad del
métodos, de secuencias, de las técnicas y individuo, y la familiaridad del terapeuta
los ejercicios relacionados, para su con el método o técnica en cuestión.
administración concientizada y racional. El En cuanto a la evaluación el caso, el
objetivo de esta sección es discutir algunas diagnóstico médico y la evaluación
de las principales preguntas que deben ser fonoaudiológica son fundamentales en la
consideradas en la elaboración del definición del programa de rehabilitación.
entrenamiento vocal. Por ejemplo, Si el diagnóstico incluye una
Exploraremos, a continuación, los mucosa excesivamente rígida y tensa, se
siguientes aspectos: a. Criterios de deberá dar énfasis en ejercicios que
selección de ejercicios, b. Frecuencia de la liberan la mucosa, como la técnica de
terapia de ejercicios, c. Importancia de la vibración; en los casos de lesión de masa,
corrección y de la actualización de las uno de los focos principales será la
técnicas, d. Identificación de la limitación o reducción de la fricción sobre la lesión y su
fracaso terapéutico, e. Influencia de la reabsorción, pudiendo utilizarse las
relación paciente-clínico en el proceso técnicas de sonidos nasales. Si el
terapéutico. diagnóstico médico es de hiatus glótico,

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dependiendo del tipo, el objetivo será hasta qué punto la etiología influencia en la
estimular la vibración de la mucosa para efectividad de la terapia fonatoria (Colton
ayudar el cierre glótico, o dependiendo del &Casper, 1996). Sin embargo, la
diagnóstico etiológico, deberán ser experiencia clínica demuestra que no se
incluidos ejercicios de mayor esfuerzo obtienen los mismos resultados para
vocal para facilitar la aposición de los nódulos y quistes, dos lesiones de la
pliegues vocales. En caso de tensión lámina propia, y para hiatos fusiformes de
excesiva del aparato fonador o de naturaleza funcional y estructural tampoco,
mecanismos compensatorios negativos, aunque ambas presenten una falta de
también el abordaje seleccionado deberá cierre glótico con la misma imagen de
enfatizar la mejoría de estos aspectos. configuración laríngea.
De esta forma, el diagnóstico médico, En cuanto al objetivo de la terapia se debe

aislado y exclusivamente, va a definir el procurar separar la expectativa del
abordaje fonoaudiológico. Un mismo paciente de los objetivos del pronóstico del
diagnóstico médico podrá llevar a caminos terapeuta, que no siempre coinciden.
diferentes, porque el comportamiento Por lo tanto, evaluar el impacto de la
vocal, las compensaciones musculares y disfonía por la percepción del propio
los aspectos asociados al cuadro principal, paciente, por medio de un protocolo como
pueden requerir decisiones terapéuticas QV o IDV (Belhau, 2001) va a ser bastante
diferentes, que inclusive pueden ser útil. El terapeuta debe desenvolverse de
modificadas en el transcurso del manera sensible para comprender los
tratamiento. anhelos del paciente, Por ejemplo, un
Por ejemplo, dos pacientes con el mismo paciente puede estar interesado en
diagnóstico médico de nódulo vocal obtener mayor confort fonatorio y reducir la
pueden presentar dos evaluaciones fatiga vocal, mientras el terapeuta puede
fonoaudiológicas diferentes, una de ellas que esté más preocupado en desarrollar
con voz más aguda por predominancia de una mejor calidad vocal. En muchos casos,
la tensión laríngea y bloqueo articulatorio, las limitaciones en cuanto al pronóstico se
mientras la otra puede presentar una voz deben a aspectos anatómicos que
más grave, por la gran masa del nódulo difícilmente pueden ser totalmente
con un ataque vocal duro e incoordinación compensados, como en casos de
fono respiratoria. Ciertamente ambos serán cordectomías o retracción de mucosa. Es
beneficiados con ejercicios vibratorios, importante que el paciente este consciente
pero habrá variaciones en los demás del impacto vocal de determinados cuadros
ejercicios en función de las diferentes etiológicos y los límites terapéuticos. Este
manifestaciones. Si en éste último caso esclarecimiento puede evitar que el
tuviéramos la información adicional de la paciente desarrolle expectativas muy altas
presencia de contracción laríngea en relación al procedimiento y al éxito de la
supraglótica mediana, esto es terapia que no siempre será posible
determinante para la selección de la alcanzar. Por lo tanto, los criterios de
terapia. Por lo tanto, relacionar las selección de ejercicios deben considerar
alteraciones encontradas con la probable también este aspecto de elegir los
acción de una determinada técnica es ejercicios directamente relacionados con el
esencial. objetivo propuesto y discutido con el
Otro aspecto es que seguramente la paciente.
terapia de voz no ofrece resultados
similares para disfonías de diferente En lo que se refiere a la eficiencia conocida
etiología, a pesar de esto, aún no se sabe de la técnica seleccionada, obviamente

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una técnica no es indicada para todos los cognitivo, puede sentirse aburrido por tener
casos, aunque los estudios pueden que realizar todas las repeticiones
demostrar su acción genérica positiva. Por requeridas por el método Lee Silverman
lo tanto, hay que resistirse a la tentación de (LSVT) de eficiencia comprobada. Otro
insistir en una determinada técnica porque ejemplo es el de pacientes más formales,
tal técnica fue eficiente para un caso que pueden sentirse constreñidos
semejante, o con el mismo diagnóstico. ejecutando las maniobras del llamado
Las pruebas terapéuticas son método masticatorio, uno de los primeros
fundamentales en la evaluación del efecto métodos descritos para la terapia de voz,
de las técnicas y como deben ser que pueden ser aplicados sin ningún
entregadas. Recordemos que un ejercicio constreñimiento en actores de teatro.
o una técnica con respuesta negativa hoy, Algunas de las técnicas descritas en la
podrá presentar una respuesta positiva en literatura pueden tornarse enemigas del
dos meses más y viceversa. Considere proceso de rehabilitación cuando son
también el valor transitorio del resultado de aplicadas de manera errada, con tensión,
una prueba terapéutica. Es importante timidez, constreñimiento, o sensación de
mencionar que, en muchos casos, no ridículo. Explicaciones excesivas sobre la
observamos una mejora inmediata con la importancia de una determinada técnica
técnica seleccionada, en otras palabras, si también pueden producir frustración en el
grabamos pre y post ejercicio en una paciente si no logra ejecutarla, o si una
misma sesión, es posible que la diferencia prueba terapéutica revela un resultado
no sea exactamente en la calidad vocal, si negativo. Supongamos que la técnica
no que en la facilidad y confort fonatorio, seleccionada ha sido según el tono base
con reducción de la fatiga vocal. En estos del paciente para que consiga entrar
casos, se considera una prueba correctamente en ese registro,
terapéutica positiva. Lo ideal sería que presentando tensión de pliegues
utilizáramos sólo técnicas de eficacia vestibulares, emisión comprimida, y por
comprobada (Ramig & Verdolini, 1998; tanto, en este caso, la técnica no sería la
Panbacker, 1998), pero hay pocos estudios aplicada. En el intento de realizar
disponibles en el área, y muchas veces, se correctamente el ejercicio, el paciente
investiga para comprobar una práctica podrá entrenar en casa y forzar en exceso
clínica establecida. todo el aparato fonador, empeorando el
De esta forma, a pesar de la seguridad que cuadro inicial.
la experiencia nos proporciona para la
utilización de determinadas técnicas que Otro aspecto, esta vez focalizándonos en
se han estudiado en estudios científicos, el propio terapeuta, se debe respetar la
es importante que quede claro cuáles son familiaridad del clínico y sus experiencias
los riesgos que corremos al aplicar un previas con un determinado método.
procedimiento sin fundamento y evidencias Naturalmente, desarrollamos preferencias
científicas. personales por la utilización de
determinadas técnicas de terapia. Una
Por otro lado, por más que la efectividad mayor familiaridad con algunas de esas
de un tratamiento haya sido escrita, las técnicas desarrolla también una mayor
determinadas características de la habilidad del terapeuta en aplicarlas de
personalidad del paciente pueden forma correcta. Por lo tanto, se torna
contribuir positiva o negativamente en el automáticamente más fácil la identificación
resultado obtenido. Por ejemplo, un de un aspecto positivo o negativo en el
paciente con enfermedad de Parkinson, resultado de la técnica, así como es más
más intelectualizado y sin compromiso inmediata la percepción de un probable

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error en el mecanismo y de su corrección. Una pregunta frecuentemente discutida
Por ejemplo, uno de los sonidos más entre fonoaudiólogos es la clásica
positivos para suavizar la emisión de la voz “¿Cuántas veces al día el paciente deberá
es la técnica de los sonidos nasales; sin hacer el ejercicio, y por cuánto tiempo cada
embargo, algunos pacientes refieren vez?”. Así como no existe una norma de
sensación de ardor e irritación durante el cuantos abdominales son suficientes para
ejercicio. fortalecer la musculatura abdominal, o de
Tales sensaciones no son naturales en la cuantos kilómetros se debe recorrer para
técnica y no deben ocurrir; decirle al mantenerse en forma, no es posible
paciente que debe continuar realizando determinar cuántas veces al día y por
esos ejercicios con la misma técnica, hasta cuánto tiempo el paciente deberá realizar
que lo incómodo pase, es un error de los sonidos vibratorios o sonidos nasales, o
ejecución de la terapia. Es importante cualquier otro abordaje. Una base racional
poder variar e innovar, sin embargo, se es la experiencia clínica, aliada al
debe tener certeza de su propio dominio conocimiento de la fisiología del ejercicio y
sobre la utilización de nuevas técnicas que la misma observación de los efectos en el
no forman parte de su día a día. En caso paciente, tanto en relación a los signos
de dudas, busque orientación, consultando (voz más limpia, resonancia más
a un colega con más experiencia. equilibrada, menos esfuerzo visible, etc.)
Finalmente, vale la pena comentar sobre lo como los síntomas (más fácil hablar, fatiga
aprendido en cuanto a la jerarquía reducida, etc.)
secuencial de los ejercicios de voz.
Aunque, muchas veces, los libros clásicos Otra pregunta similar es ¿Cuántas
apunten a una secuencia didáctica que sesiones por semana son necesarias para
comienza con relajación, respiración, una rehabilitación adecuada? Aunque la
ataque vocal, resonancia, etc., tal mayor parte de los estudios no presenta
indicación es apenas didáctica y no indica explícitamente un número de sesiones por
una fórmula de trabajo específica y no semana y la duración de cada sesión de
aísla los sub sistemas de la producción terapia, se encontró una variación de 4
vocal. sesiones (Aaron & Madison, 1991) a 51
El proceso de modificación de la calidad sesiones de terapia (Mcfarlane &
vocal es un proceso coordinado con Waterson, 1990) en el tratamiento de
aprendizaje interdependiente y paralelo en problemas de voz; En cuanto a la duración
el control de los diversos parámetros. Así de las sesiones de terapia, la variación
varios ejercicios entrenan conjuntamente relatada en la literatura va de 30 minutos a
varios aspectos. La elección debe ser 1 hora y 30 minutos, o 4 horas (Robertson
criteriosa y siempre debe estar sujeta a & Thomson, 1984). Además, la
modificaciones y reformulaciones, siendo periodicidad del tratamiento varía de una
raramente definida a priori. Identificar el atención diaria intensiva, con cinco
objetivo de la utilización de los ejercicios sesiones por semana (Verdolini- Martson,
orienta al terapeuta, que se siente más Sandage & Titze, 1994) a un esquema
preparado para comprender y controlar los usual de dos veces por semana, pudiendo
procesos de rehabilitación vocal, llegar a un control más espaciado, con
adaptándose a las necesidades del caso seguimiento cada 3 a 7 meses
en cuestión. (Yamaguchi, Yotsukure, Sata, Watanabe,
Hirose, Kabayashi & Bless, 1993).
Frecuencia de terapia y de ejercicios Varias de estas preguntas se van a tener

en cuenta ya que interfieren en la

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definición de la frecuencia de la terapia de podrá ser atendida con periodicidad menor
los ejercicios de rehabilitación vocal. a dos veces por semana, con riesgo de no
Algunos aspectos relativos a la frecuencia establecer el vínculo necesario con la
de la terapia, la periodicidad, frecuencia de evaluación del caso. Algunas situaciones
ejercicios, y evolución del tratamiento van pueden aún requerir sesiones diarias con
a depender de la disponibilidad del duración aumentada a una o dos horas,
paciente. como las disfonías de conversión; en esa
situación el tiempo que transcurre entre las
La definición de la periodicidad de la sesiones puede producir consecuencias
terapia es un tema poco abordado en los desastrosas como la fijación del ajuste
libros técnicos. Tradicionalmente, las conversivo. Sin embargo, algunos
sesiones fonoaudiológicas se realizan dos pacientes dedicados y conscientes
veces a la semana, sin embargo no hay consiguen buenos resultados con un
estudios que comprueben la eficacia de tratamiento espaciado (con mayores
esta o de otra fórmula alternativa. tiempos entre sesiones), con control
Recientemente, el Método Lee Silvermann quincenal o mensual, dependiendo de la
introdujo un sistema nuevo de adherencia al programa de tratamiento y el
administración del tratamiento tipo de disfonía.
fonoaudiológico con enfermedad de
Parkinson, de modo intensivo con cuatro La dosis y la variación de periodicidad de
sesiones por semana, por un periodo de 4 los ejercicios es siempre una cuestión en
semanas, o sea un total de 16 sesiones en duda al inicio de la práctica clínica. La
un mes, el esquema se basa en las reglas selección de los ejercicios debe ser
de aprendizaje. Generalmente los criteriosa, y aquellos que son considerados
pacientes en el inicio del tratamiento deben negativos obviamente no deben ser
ir con mayor periodicidad, dos o tres veces utilizados. Sin embargo, si muchos
por semana, pudiendo espaciar las ejercicios se enseñan de una sola vez, va
sesiones al cabo del primer mes, a una vez a ser prácticamente imposible identificar
por semana, o aún con menor periodicidad, sus efectos, pudiendo por otra parte,
dependiendo de la evolución del confundir al paciente, no favorecer el
tratamiento. Ejemplos de situaciones que aprendizaje e incluso ser la causa de fatiga
pueden requerir atención de dos a tres vocal. Por lo tanto, principalmente en el
veces por semana son pacientes con post- inicio del proceso terapéutico, cuando no
operatorio inmediato, la necesidad de se sabe el efecto de las técnicas en aquel
control de abuso vocal, o la aplicación de caso específico, es importante que sean
métodos específicos, como el utilizados pocos ejercicios por vez, para
arrancamiento de un granuloma. que el paciente haga en su casa. Así, en
Especialmente en casos de cirugía con caso de haber uno o dos que sean
alteraciones estructurales mínimas, considerados negativos, va a ser
particularmente el sulcus vocal, sabemos relativamente fácil identificar cual deberá
que la no realización de por lo menos 3 ser corregido o removido.
sesiones por semana en post operatorio En la sesión de terapia pueden ser
inmediato podría poner en peligro la utilizadas diversas técnicas con la misma
recuperación de la calidad vocal, y finalidad, seleccionando las de mejor
consecuentemente, el resultado de la efecto o comodidad, para ser repetidas en
cirugía. En casos de disfonía infantil, casa. Solicitar la ejecución de los ejercicios
donde el vínculo con la es la base de todo en casa es uno de los modos más
el proceso, la frecuencia será sin duda muy efectivos de crear concientización vocal,
importante. Difícilmente la disfonía infantil fijar el aprendizaje y garantizar su

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realización; de esta forma el paciente debe para que se controlen otras posibles áreas
ser estimulado a hacer los ejercicios fuera de tensión. A pesar de siempre solicitar
de la sala de terapia, que los haga cuando ejercicios fuera de la sala de terapia,
se toma un baño, o cuando va a al trabajo, inclusive para trabajar la concientización
cuando sea posible. Cada ejercicio debe vocal del paciente, es importante analizar
ser repetido de tres a cinco veces las situaciones en que son realizadas. En
consecutivas. En el inicio del proceso razón de que pocas personas tienen
terapéutico, sugerimos la restricción de los tiempo para dedicar al entrenamiento,
ejercicios solicitados para la casa, variando muchos ejercicios son realizados en el
entre dos y cinco, como máximo, deben auto, en la casa, en la ducha, en el
ser ejecutados por una media de 3 veces escritorio, antes de las reuniones o en la
en el día, nunca pasando los 10 minutos trayectoria de una sala a un aula. Esto
continuos de entrenamiento. Por otro lado, puede ser o no factible, por lo que debe ser
en situaciones específicas, como post cuidadosamente analizado.
operatorio de lesiones laríngeas con Aunque la definición de periodicidad de la
posibilidad de retracción cicatricial, cuando terapia deja dos aspectos importantes para
se quiere aumentar la resistencia vocal, o el éxito, debe haber una flexibilidad
cuando es esencial modificar un parámetro suficiente para adaptar el tratamiento en
constante, como por ejemplo, en el caso casos de tener una limitación de
de un ataque vocal, la ejecución de un disponibilidad por parte del paciente, por
ejercicio en casa puede ser aumentada, motivo de distancia, viajes, o
tanto el número de repeticiones incompatibilidad de horarios. En este caso,
consecutivas como la periodicidad de la la motivación para los cambios requeridos
ejecución a lo largo del día. Sin embargo, y la posibilidad de realizar los ejercicios en
cada situación debe ser evaluada de casa adquieren un valor especial, pudiendo
acuerdo al tipo de disfonía, la involucración intentar una disminución en la frecuencia
y fijación de los ajustes musculares (que de la terapia, llegando a ser por teléfono o
pueden producir una disfonía constante o por correo. El éxito de este procedimiento
fluctuante) y las características individuales está directamente relacionado con el grado
del paciente, de esta forma, para un de interés y empeño del paciente, además
individuo con un hiato triangular medio de ser mostrado en casos específicos. En
posterior, se recomendaría ejercicios tres los casos en que se puede comprometer el
veces al día de 5 a 10 minutos, en cambio diagnostico, tal reformulación es inviable.
para un paciente con disfonía vestibular, Así, esta adaptación no puede ser usada
con vibración de bandas ventriculares, en casos de disfonía infantil, en un post
ejercicios de algunos minutos cada una operatorio inmediato en las disfonías
hora será lo mínimo necesario para conversivas, independientemente de la
desactivar la participación supraglótica. motivación y del interés del paciente.
El tiempo total de terapia debe ser
Otro aspecto importante es la postura estimado por el terapeuta, considerando
corporal durante los ejercicios. las características del cuadro del paciente,
Generalmente lo ideal es mantener la su motivación y su disponibilidad, más allá
columna recta, o el cuerpo bien apoyado de los resultados de las pruebas
en la cadera, con movimientos de cabeza terapéuticas. Es posible, salvo por raras
direccionados para los determinados excepciones, estimar el tiempo aproximado
objetivos. Algunos ejercicios dinámicos, de rehabilitación. Por ejemplo, lesiones
que incluyen movimientos del cuerpo, benignas presentan una evolución evidente
también requieren orientación sobre la en los dos primeros meses de tratamiento,
posición de los pies, hombros y cabeza, incluso cuando hay alteraciones

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estructurales mínimas asociadas, el informaciones individuales deben ser
resultado anda más rápido; casos de muda consideradas: sexo, edad, cultura,
vocal incompleta o una mutación de falsete profesión, salud general, disponibilidad de
evoluciona rápidamente entre dos a cinco terapia, diagnostico, uso de voz
sesiones; disfonías conversacionales profesional, objetivos de fonoterapia y las
pueden ser tratadas en apenas una sesión limitaciones de cada caso.
y en una semana de entrenamiento;
parálisis unilateral de cuerdas vocales Importancia de la corrección y de la
puede ser tratada en dos o tres meses de adquisición
entrenamiento; finalmente un paciente que
desenvuelve una voz esofágica de El tratamiento de rehabilitación vocal se
cualidad superior puede presentar una resume en la repetición mecánica de
emisión de frases fluentes al primer mes ciertos ajustes, bastaría que se pasase una
de terapia. Una situación particular lista al paciente con ejercicios indicados
envuelven las disfonías neurológicas por para cada caso, acompañado de un audio
problemas centrales, que pueden requerir o un video, verificándose el resultado
un trabajo más largo con un obtenido en algunos meses. El proceso de
acompañamiento periódico por varios rehabilitación vocal es mucho más
años, así como las alteraciones de voz en complejo, basándose en el vínculo clínico-
individuos portadores de fisura labio paciente y envuelve varias etapas
palatina y de deficiencia auditiva; con todo fundamentales que incluyen corrección y
esto, los cuadros comportamentales son adquisición de la ejecución de los
generalmente pasivos de definición de ejercicios.
tiempo de terapia. Así, los casos de La correcta ejecución de un ejercicio y la
evolución limitada o diferente dan condición básica para la verificación de sus
inicialmente una espera fonoaudiológica y efectos. Un ejercicio debe ser ejecutado,
médica, debe proceder a una repetido, corregido, modelado por el
revalorización multidisciplinar completa, terapeuta y adquirido por el paciente. La
con una conducta nueva. repetición de un ejercicio generalmente
Lo más alto del habla, debe considerar un mejora su calidad de ejecución, lo más
diagnóstico médico y fonoaudiológico, la importante es que este proceso sea
evolución del tratamiento y la posibilidad modelado por un terapeuta con
de controlar el comportamiento vocal como experiencia. La tarea de corregir un
propósito del paciente. Se puede optar por ejercicio es fundamental a la hora de
una alta relación, efectuándose las seleccionar una técnica y adaptarlos a las
periódicas revalidaciones, para verificar la necesidades del paciente. Existe una
manutención del resultado obtenido, o las tendencia por parte del paciente en
identificaciones de las mejoras reproducir el patrón alterado de su emisión
complementarias. En definitiva no habitual durante el ejercicio; en tales
necesariamente indica una voz sin situaciones el papel del terapeuta es guiar
desvíos, más sin la mejor adaptación adecuadamente al paciente. Se debe
obtenida. Dicho esto, una alta médica considerar que si el paciente tuviese
referente, por ejemplo, una reabsorción de condiciones de identificar el esfuerzo vocal
una lesión de masa, no necesariamente en los ejercicios, probablemente también lo
indica una alta fonoaudiológica, que se haría en su habla y no sería disfónico.
refiere también al comportamiento vocal Los ejercicios no deben producir
del individuo. sensaciones desagradables, o malestar
Finalmente, la definición del planeamiento vocal; cuando esto ocurre en la selección
terapéutico general, todas las de la técnica los modos de ejecución

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deben ser revisados. Un paciente sin llegar a 12 o 18 meses. Los casos en que
orientación suficiente puede querer evolucionen muy rápidamente y que nos
dedicarse tanto a la rehabilitación que ofrecen excelentes resultados vocales en
realiza los ejercicios de modo excesivo, lo algunos días o semanas, son los que están
que puede finalizar en una fatiga vocal, publicados en libros o presentados en los
acreditando que con eso podrá evolucionar congresos. En la práctica clínica, es común
más rápidamente. La utilización de pistas que el paciente permanezca por más
visuales, auditivas y propioceptivas pueden tiempo, sin que eso indique
contribuir a aumentar la concientización del necesariamente, un fracaso en la terapia
paciente, así como la reproducción de por abordaje terapéutico inadecuado. En
registros de audio de su propia voz. Es de los casos de duda, procure discutir el caso
total responsabilidad del terapeuta orientar con sus colegas para su mayor
al paciente en este proceso. esclarecimiento.
Cuando el diagnóstico médico o la
La identificación del fallo terapéutico o evaluación fonoaudiológica sea imprecisa,
limitación en las situaciones donde, por más que se
procure definir el cuadro, ciertos aspectos
Muchas pueden ser las causas de inherentes a la alteración no son
limitación o fracasos terapéuticos, que susceptibles para una conclusión
pueden envolverse en los dos siguientes inmediata; de esta forma, la terapia asume
aspectos: limitaciones anatomofuncionales, también una característica diagnostica o
diagnóstico médico o fonoaudiológico exploratoria, en que cada técnica
imprecisos o equivocados, abordajes entregada tenga la función de reunir datos
terapéuticos inadecuados, tiempo de sobre la dinámica vocal del paciente,
duración de síntomas vocales, la no contribuyendo para la elucidación del
valorización de factores de manutención de problema y, así, para una mejor dirección
la disfonía, como alergias o reflujo de la conducta.
gastroesofágico, utilización de voz como La utilización de abordaje terapéutico
única válvula de escape emocional o inadecuado y un factor limitante importante
resistencia al tratamiento. Estos aspectos son los resultados; así la valorización de
deben ser debidamente explorados para varios síntomas negativos asociados a una
que se tenga la oportunidad de revertir el direccionamiento fonoaudiológico
cuadro. Es importante considerar que, en incorrecto, el terapeuta debe prever su
muchos casos, no es posible revertir abordaje siempre que los resultados
determinados agentes causantes del obtenidos estén dentro de lo esperado y
mantenimiento de la disfonía vigente. En tengan una experiencia previa con casos
este caso es necesario que se converse similares.
con el paciente sobre las limitaciones Respecto al tiempo de duración de los
terapéuticas. síntomas vocales, se admite que el
Algunas de las limitaciones pronóstico esta mejor cuanto más
anatomofuncionales son respecto a los precozmente un disturbio vocal sea
hiatos glóticos y la rigidez de los tejidos; identificado y tratado; con todo, faltan
los hiatos glóticos producen un límite para estudios que controlen esa variable. En
la compensación muscular, pudiendo, en general, cuanto más precozmente el
algunos casos, inducir o establecer una paciente sea atendido, mejor es la fijación
fonación supraglótica; en los casos de de los ajustes musculares negativos y más
rigidez, las limitaciones de la calidad vocal fácilmente se puede obtener una
resultante, así como un prolongamiento resolución del problema. Esto ocurre desde
mayor del tiempo de terapia, pudiendo casos puramente funcionales, como la

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rehabilitación de pacientes con nódulos  Estirar y elongar los brazos, como si
vocales, hasta rehabilitación de problemas se estuviera extendiendo.
orgánicos, como la adquisición de voz
esofágica después de una laringectomía  Particularmente en los periodos de
total. Específicamente con un paciente estrés elevado, procurar dormir
laringectomizado, sabemos que, cuanto adecuadamente, alimentarse
antes se encamine para la rehabilitación, adecuadamente, con cantidades
mejores son las oportunidades de suficientes de proteínas y hacer
adquisición de una voz esofágica de buena ejercicios físicos para liberar
calidad. tensiones.
Los factores de manutención de una
disfonía, como por ejemplo, el reflujo Las manifestaciones de naturaleza
gastroesofágico (que puede inclusive ser la más vocal, verificar si es posible
causa de la alteración vocal) y la alergia
nasal, deben ser cuidadosamente  Retrasar la reunión para un
controlados por el médico, siendo que el momento más adecuado en que el
fonoaudiólogo puede auxiliar al paciente a flujo de emociones, de estrés y de
comprender la relación entre esos cansancio estén más controlados.
problemas con la disfonía, así como lo  Procurar hablar pausadamente.
ayuda a adquirir las orientaciones Alargando las vocales y realizando
recibidas. recargas respiratorias constantes, lo
La relación entre emisión vocal es que es un recurso para reducir la
reconocida y explorada desde la velocidad del habla.
antigüedad. Algunos pacientes refieren
espontáneamente la influencia de las  Articular con precisión los sonidos
emociones y de estrés en la voz, mas no del habla y hacer pausar
perciben que algunas medidas simples respiratorias, evitando el uso de aire
pueden ser tomadas para minimizar ese hasta el final, o que aumenta aún
impacto y contribuir para la salud vocal. En más en la tensión interna.
este sentido, el fonoaudiólogo puede
sugerir y verificar la posibilidad de  Monitorear la producción vocal,
pequeños cambios, identificando auditiva y propioceptivamente, no
inicialmente que el impacto de la emoción ignorando los signos de tensión
en la comunicación se expresa por medio vocal.
de manifestaciones corporales generales y
específicamente sobre la voz.  Reducir la intensidad y la frecuencia
Las manifestaciones de naturaleza más de la voz, que generalmente se
física, se puede sugerir que el individuo modifican en la situación de tensión,
realice algunos de los dos siguientes emoción y estrés.
movimientos, para diluir el impacto por
 Observar si la mandíbula no está
estrés:
trabada.
 Respirar profunda y calmadamente,
por lo menos por tres ciclos, para  Evitar todo y cualquier recurso de
quebrar la tensión corporal. reducción de tensión que pueda
perjudicar aún más la producción
 Rodar lentamente la cabeza, así
vocal, tal como gritar, fumar, e
como los hombros, de frente para
ingerir bebidas alcohólicas.
atrás, para liberar la tensión de la
cintura escapular.

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 Procurar no ser pesimista, por turnos, mostrarse sensible ante las
causa de problemas, y no descontar dificultades del paciente, valorizar los
la tensión de la voz. aspectos emocionales demostrados en la
sala de terapia, demostrar los ejercicios
con paciencia y usar un modelo vocal
Es necesario aún reconocer cuando el correcto, apoyar al paciente en los cambios
paciente tiene dificultades reales de seguir que debe realizar y contribuir en la
las orientaciones propuestas, o cuando aceptación de sus limitaciones, cuando es
muestra signos de resistencia a la terapia, necesario. Es importante que el profesional
tales como: faltar constantemente en de la voz tenga mucho cuidado al
horario y día a las sesiones, llegar siempre momento de dar el patrón como modelo
atrasado, nunca realizar los ejercicios o para la realización de las técnicas de
que siga recomendaciones, quejarse ejercicios seleccionadas, porque un patrón
constantemente de problemas de voz y de tenso pasado por el terapeuta puede ser
la naturaleza de la terapia, mostrarse rápidamente asimilado por el paciente y no
incrédulo ante los resultados y no sólo mantener una disfonía sino que
reconocer las mejoras obtenidas. Tales también empeorarla. Aunque este cuidado
situaciones deben ser expuestas suene obvio para el lector, no siempre lo
cuidadosamente al paciente para que es, porque en muchos casos el terapeuta
reconozca la importancia de su no percibe lo que le está pasando al
colaboración legítima. De lo contrario, el paciente o cuales ejercicios indicar para
tratamiento debe ser suspendido. cada caso, de forma más tensa. Las
causas de esta tensión pueden ser, según
Influencia de la relación médico- Andrew (1991a-1998), la relación
paciente en el proceso de rehabilitación terapeuta-paciente, que puede estar
comprometida por innumerables motivos.
En general se acepta que cualquier Identificar las posibles causas y procurar
proceso de tratamiento que incluya la solucionarlas puede ser la única salida
comunicación de dos personas, en el caso para garantizar la eficacia de la terapia. Si
específico de la disfonía, el profesional de esto no es posible, puede ser necesario
voz y el paciente, parte de la premisa derivar al paciente a un colega. El cuidado
básica de la creación de una relación de la relación profesional es uno de los
profesional de la salud es que se atributos más altos de clínica.
caracteriza por la cordialidad, respeto El pronóstico terapéutico y las
mutuo y confianza. En el proceso de limitaciones del caso, deben ser
rehabilitación vocal, estas características presentados al paciente poco después de
son fundamentales, ya que la terapia va iniciar la terapia vocal. Los objetivos de la
más allá de la producción vocal, mejorando fonoterapia y el paciente deberán, por lo
las habilidades de comunicación del tanto, ser abordados para evitar falsas
paciente. La participación activa del expectativas. No siempre esta evaluación
paciente y del profesional de voz en el se podrá hacer al inicio del proceso, pero
proceso de rehabilitación es muy debe ser considerada en cuanto haya
importante, porque la modificación del condiciones y oportunidades.
comportamiento vocal exige adhesión de
parte del paciente y dedicación mutua. Influencia del género en los resultados
El terapeuta debe ser un modelo
positivo de comunicación y tener La laringe masculina es muy diferente a la
competencia comunicativa. Él debe saber femenina, tanto en lo que respecta al
hablar y escuchar, respetar cambios de tamaño de las estructuras, como en sus

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relaciones musculares y cartilaginosas, útil para fines didácticos, merecia una
como también en ajustes en la fonación. nueva organización por la propia evolución
Aunque generalmente el género no se de conocimientos ocurrida en este período
especifica cuando se considera la , luego de una década de la publicación de
efectividad de la terapia, los trabajos de los autores originales. Una reorganización
Koufman & Blalock (1988) evaluaron los inicial de este material, conformada por
efectos de tratamientos en hombres y artículos, fue tomada en otra publicación (
mujeres, concluyendo que los resultados Behlau 1996), con el objetivo de ayudar a
son mejores para el género femenino. No los fonoaudiólogos iniciantes para acceder
hay estudios sistemáticos y controlados, de modo mas rápido y practico a los
sin embargo, los pocos trabajos que diferentes recursos de entrenamiento
analizan hombres y mujeres apuntan a la vocal. Sin embargo, una revisión más
posibilidad de que el efecto de al menos profunda se llevó a cabo recientemente, a
algunas técnicas dependen no sólo de la partir de discusiones producidas con
lesión o el comportamiento vocal, sino fonoaudiólogos participantes del Grupo
también del género del hablante. Por RACC de CEV ( Reciclaje y Actualización
ejemplo, la técnica de vibración de la Clínico- Científica en Voz, 2001 y 2002),
lengua demostró tener efectos más que tenia por objeto adaptar las
evidentes con menor tiempo de ejecución asignaciones de los abordajes empleados
en mujeres más que hombres (Menezes, en la terapia de voz (cuadro 13-4), lo que
1999) y la técnica de la “b” prolongada fue compartido en un encuentro con la
produjo modificaciones en los parámetros profesora Leslie Picollotto Ferreira, PUC-
acústicos como reducción de la frecuencia SP.
fundamental y aumento del tiempo máximo
de fonación sólo en las mujeres (Castro, Por lo tanto, después de una revisión
1999). sobre la terminología empleada en la
denominación de métodos, técnicas y
Categorías de abordajes para la terapia ejercicios, Behlau (2002) propone una
de voz nueva clasificación de abordajes para el
entrenamiento vocal en 7 categorias
Behlau & Pontes (1990 a 1995) genéricas, a saber: I. Metodo corporal; II .
presentaron los principales abordajes en la Método de órganos fonoarticulatorios; III.
terapia vocal clasificadas en cinco grandes Metodo auditivo; IV. Método de habla
categorías, a saber: sonidos facilitadores, continua; V. Mtodo de sonidos
técnicas de cambios de postura, técnicas facilitadores; VI. Metodo de competencias
de asociación de movimientos de órganos fonatorias; y VII. Metodo de activación
fonoarticulatorios y funciones vocal (Cuadro 13-4).
reflexovegetativas, en emisión, técnicas
con utilización de habla continua y técnicas
de favorecimiento de la coaptación de los
pliegues vocales. Una descripcion
detallada de estos procedimientos se
encuentran en una publicación de Behlau
& Pontes (1995), libro de texto dedicado a
los estudiantes graduados en
fonoaudiología. Tal clasificación, aunque

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Cuadro 13-4. Clasificación de las categorías de los abordajes habituales de la terapia
fonoaudiológica en disfonías, con sus principales técnicas o secuencia de ejercicios
(Behlau, 2002, modificada)
Categorías de Abordajes Secuencias o Técnicas

I. Método corporal a. Técnica de movimientos corporales con
El tratamiento de voz se basa en técnicas que sonidos facilitadores
involucren movimientos corporales, ya sea b. Técnica de cambios de posición de
global o por medio de acciones específicas cabeza con sonorización
sobre el esqueleto laríngeo. c. Técnica de masaje en la cintura
escapular
d. Técnica de manipulación digital de
laringe
e. Técnica de masaje asociado a
sonorización glótica
f. Técnica de movimientos cervicales
g. Técnica de rotación de hombro
II. Método de órganos a. Técnica de desplazamiento lingual

fonoarticulatorios b. Técnica de rotación de lengua en
El tratamiento de voz es realizado por medio vestíbulo
de técnicas de manipulación de los órganos c. Técnica de chasquido de lengua
fonoarticulatorios participantes en la asociado a sonido nasal
producción vocal. d. Técnica de bostezo-suspiro
e. Técnica masticatoria
f. Técnica de abertura de boca
a. Técnica de repetición auditiva

III. Método auditivo b. Técnica de amplificación sonora
El tratamiento de voz se basa en la c. Técnica de enmascaramiento auditivo
modificación al escuchar su propia voz y su d. Técnica de monitoreo auditivo retardado
consecuente impacto en la calidad vocal. e. Técnica de desplazamiento de
frecuencia
f. Técnica de marca-paso o ritmo
a. Técnica de voz salmodiada

IV. Método de habla continua b. Técnica de monitoreo por múltiples vías
El tratamiento de voz se basa en la c. Técnica de modulación de frecuencia e
modificación de la producción del discurso para intensidad del habla
facilitar la producción vocal. d. Técnicas de lectura sólo en vocales
e. Técnica de sobrearticulación
f. Técnica de habla masticada
a. Técnica de sonidos nasales

V. Método de sonidos facilitadores b. Técnica de sonidos fricativos
El tratamiento de voz es realizado con el c. Técnica de sonido vibrantes
empleo de sonidos seleccionados que d. Técnica de sonidos explosivos
proporcionan una producción vocal más e. Técnica de sonido basal
equilibrada. f. Técnica de sonido hiperagudo

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a. Técnica de fonación inspiratoria

VI. Método de competencia fonatoria b. Técnica de susurro
El tratamiento de voz se basa en diversos c. Técnica de ataques vocales
ajustes musculares laríngeos para favorecer d. Técnica de emisión en tiempo máximo
una captación glótica adecuada y suficiente. de fonación
e. Técnica de messa di voce
f. Técnica de escalas musicales
g. Técnica de esfuerzo (empuje)
h. Técnica de deglución incompleta
sonorizada
i. Técnica de firmeza glótica
j. Técnica de “b” prolongado
k. Técnica de estornudo
l. Técnica de soplo y sonido agudo
m. Secuencia de constricción labial
n. Secuencia de retirada
a. Técnica de sonidos disparadores

VII. Método de activación vocal b. Técnicas de maniobras musculares
El tratamiento de voz se basa en técnicas c. Secuencias de adquisición de voz
variadas para provocar la sonorización esofágica
necesaria para una producción vocal glótica o
vicaria
Tomando como base esa nueva común en la fisioterapia, pero poco

clasificación los procedimientos fueron empleada en la fonoaudiología.
renombrados y trasladados. Verificándose De modo simplificado para el área de la
también que algunas veces el método de voz se puede conceptualizar el método, la
entrada, la técnica y los ejercicios, estaban secuencia, la técnica y el ejercicio de la
siendo utilizados inadecuadamente o de siguiente forma:
manera indiferenciada como sinónimos. Método: En un conjunto sistemático de
Luego se procedió a una reorganización de ideas, reglas y principios normativos, tiene
ese material, considerándose definiciones como objetivo alcanzar una mejor
básicas de esos verbos desarrollados producción vocal; este método se basa en
sobre la base de la zona específica de la una determinada concepción fisiológica,
voz para el momento en que estos que puede o no estar formalmente
términos puedan ser utilizados en identificada. Un ejemplo más inmediato es
diferentes situaciones. el método de Lee Silverman, que tiene
Aunque a menudo el diccionario como principal idea la concepción
apunta a que el método y la técnica son fisiológica que da tratamiento a la disartria
sinónimos, los conceptos subyacen a estas Hipocinética del Parkinson el cual debe ser
palabras que son muy diferentes, así como basado en un trabajo de captación glótica,
la técnica está relacionada con el ejercicio realizado a partir de una serie de reglas y
y el método es más ligero. Más allá de principios normativos: 16 sesiones, 4 por
esas tres designaciones, podemos también semana, ejercicios de exigencia
utilizar la secuencia de entrada, bastante progresiva, repetidos por un número
mínimo de veces, etc, como objetivo de

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alcanzar una voz más clara y fuerte. A técnica de vibración, como vibración de
pesar de denominar esas categorías cuerdas vocales, vibración de cuerdas en
sugeridas no todas tienen sus reglas y escala, etc.
principios normativos identificados y A pesar de esas definiciones que parecen
descritos completamente. A pesar de eso, ser bien individualizadas, en la práctica
se puede reconocer que las técnicas observamos algunas técnicas,
incluidas en las diferentes categorías dependiendo de su empleo, pueden ser
presentan principios comunes, que nos transformadas en secuencias
permiten tal clasificación didáctica. predeterminadas de ejercicios. Por otra
Secuencia: Es una serie de parte, existen diferentes ejercicios de
procedimientos y ejercicios organizados, métodos que pueden ser organizados en
con una ordenación temporal una nueva secuencia, para una finalidad
predeterminada, para un fin específico. específica, como ejercicios de técnica de
Como ejemplo, podemos citar la secuencia vibración, ejercicios nasales y de
de extracción del granuloma, que consiste manipulación de la cintura escapular
en una serie de ejercicios con un orden organizados en una secuencia de
preestablecido, cuyo objetivo es la calentamiento y enfriamiento vocal. (Ver
eliminación de la lesión, a través de la capítulo 12).
creación de un pedículo en el área Sin embargo esa tarea de clasificación de
isquémica para su posterior expulsión. enfoques es también dificultada por falta
Aunque este concepto de secuencia se de información sobre actividades de
utiliza ampliamente en la terapia física, es tratamiento vocal. Si bien se reconoce que
poco utilizada en la rehabilitación vocal, sin se trata de uno de los tipos más difíciles de
embargo: algunos de los procedimientos investigación que se lleva a cabo. Los
empleados, pueden ser interpretados como resultados dependen de tantas variables,
secuencia de tratamiento; como la relacionadas con el paciente, tanto en lo
secuencia de extracción del granuloma, la clínico como en las técnicas en general, ya
secuencia de constricción labial para la que es casi imposible desencadenar un
desactivación de la disfonía vestibular, la procedimiento que contemple
secuencia de calentamiento y enfriamiento adecuadamente todas las reglas de la
vocal y por último la secuencia de metodología científica. En la literatura
adquisición de voz esofágica. están disponibles algunas técnicas más
Técnica: Es un conjunto de modalidades organizadas que poseen datos científicos
de aplicación de un ejercicio vocal, que apoyan su explicación, en cuanto a
utilizado de modo racional, para un fin otras que son menos formales en sus
específico. La técnica se basa en un principios que no están completamente
método de datos anatomofuncionales de descritos y comprobados. Es importante
un individuo. Como por ejemplo, podemos que lo clínico tenga conciencia de este
citar la técnica de vibración, que presenta hecho antes de optar por su aplicación.
varias modalidades de ejercicios tales Aunque la clasificación en siete métodos
como; vibración de labios, de lengua en un no es en absoluto cómoda, representa un
solo tono, en la modulación y en las avance en la comprensión de la naturaleza
escalas musicales, entre otras. de la terapia fonoaudiológica del habla en
Ejercicio: Es cualquier estrategia para el tratamiento de trastornos de la voz.
corregir o mejorar una habilidad vocal o
parámetro de voz: los ejercicios se basan Método corporal para el tratamiento de
en las necesidades de cada individuo. disfonías.
Podemos citar los ejercicios en base a
intensidades o cualquier ejercicio de

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El cuerpo del método sugiere que la disciplina pueden ser adaptadas y
producción vocal equilibrada se pueda utilizadas como ejercicios en la terapia de
obtener a través de una serie de técnicas voz y perfeccionamiento vocal, también
que implican movimientos corporales, que pueden ser empleados como ejercicios
pueden ser globales o especificas en el preparatorios para el uso profesional de la
esqueleto laríngeo. De esta forma se voz, el teatro, el canto y también para
utilizan movimientos y cambios de presentaciones orales. El método corporal
posturas, que, por acción indirecta sobre el es una ventaja de desarrollar una
aparato fonador, buscan la armonía entre conciencia del cuerpo en relación a la
la voz y el cuerpo. Las técnicas de acción producción vocal. Describamos aquí las
indirecta involucran movimientos de todo el siete técnicas con sus aplicaciones y
cuerpo, pudiendo tener reflejo directo o variaciones, sin embargo, son
indirecto en la emisión vocal; las técnicas innumerables las posibilidades de trabajo.
de acción directa involucran los músculos
del propio aparato fonador que están Técnica de movimientos corporales
estrechamente relacionados con ese asociados a emisión de sonidos
sistema y producen efectos más facilitadores:
inmediatos. Por medio de este método se La técnica de movimientos corporales
busca quebrar la norma muscular habitual asociados a la emisión de sonidos
y ofrece a los pacientes la posibilidad de facilitadores implica innumerables
un nuevo ajuste. Sonidos innumerables ejercicios corporales, que también pueden
pueden ser asociados a abordajes de ser adaptados a técnicas de elongación, de
cambios de postura, o que las tornan más ejercicios de relajamiento dinámico, y
fáciles para ser ejecutadas por el paciente, yoga. Puede ser involucrada a
muchas veces más eficaz. Una evaluación movimientos de todo el cuerpo y de partes
postural individual debe servir de base en más específicas como el cuello, hombros,
la aplicación de este método. Sin dejar de siendo que la experiencia del terapeuta es
reconocer la relación de un cuerpo relajado fundamental en la determinación del éxito
y voz equilibrada. Sin dejar de considerar del trabajo.
que no siempre una voz tensa se asocia a Esta técnica posibilita al paciente
un cuerpo tenso. Por otra parte un cuerpo desarrollar una expresión corporal
relajado puede estar asociado a una voz asociada a una voz equilibrada. Por una
hipofónica, débil, que no son compatibles parte las técnicas clásicas de relajación
con el uso profesional. Algunas reglas son poco efectivas para pacientes
básicas de este método consisten en disfónicos, las técnicas de relajación
verificar limitaciones físicas del cliente para dinámica son más efectivas para ser
la ejecución de técnicas propuestas, y ejecutadas y ayudar al paciente a
tener observaciones suficientemente identificar los estados de hipercontracción
desarrolladas para poder identificar indeseables, aumentando su consciencia
movimientos anormales; contracciones, corporal, pudiendo anteceder a los
tensiones excesivas e innecesarias. ejercicios específicos de calentar la voz
Algunos de esos trabajos pueden exigir para los profesionales de la voz.
formaciones específicas y varios cursos de  Procedimiento básico:
técnicas corporales como elongación, - Movimientos amplios del cuerpo
biodanza, Reiki, yoga y masajes, ofrecen asociados a sonidos facilitadores
una buena experiencia para los  Objetivos:
fonoaudiólogos que quieren trabajar en - Relajación dinámica
una línea corporal con pacientes - Mejor integración del cuerpo y voz.
disfónicos. Innumerables técnicas de esa  Aplicaciones principales:

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- Voz profesional ipsilateralmente hacia el lado paralizado,
- Disfonías por tensión muscular para estimular la sobre estimulación de la
- Disfonía infantil cuerda vocal sana. Cuando hay
 Variaciones: posibilidades de que la cuerda vocal vuelva
- Movimientos de cuerpo con emisión de a su función normal, la estimulación debe
pequeños textos ser realizada rotando la cabeza
- Movimientos de cuerpo asociado a emisión contralateralmente al lado paralizado.
de vocales proyectadas, sonidos de paso a Los ejercicios de cabeza inclinada hacia
través de entidad o vocales aumentadas. los hombros, siguen la misma estructura,
 Observaciones: siendo particularmente utilizado cuando
- Verificar si hay alguna limitación de hay desnivel vertical entre las cuerdas
movimientos corporales asociada a vocales.
ejecución de esos ejercicios. Una vez más la evaluación
fonoscópica es muy valiosa para observar
Técnica de cambio de posición de mediante una respuesta inmediata la
cabeza con sonorización: parálisis, una serie de compensaciones
que puede tener la cabeza, que pueden
Las técnicas de cambios de posición ser insuficientes para el trabajo de
de cabeza, son particularmente indicadas compensación, debiendo probar técnicas
en casos de asimetría de tamaño, masa, más agresivas como la deglución
forma, vibración y tensión de pliegues incompleta sonorizada.
vocales debido a inadaptación fónica, Ya está en acción el desplazamiento
malformación congénita o cirugías de vertical de cabeza que consiste en tres
laringe, siendo también utilizados en casos variantes: (Behlau, Carrara, Goncalves
de disfonía en alteraciones neurológicas. &Rodrigues, 1993) emisión con cabeza
Se debe mirar la posición de cabeza del hacia abajo, para estimular la liberación de
paciente para que presente una mejor las contracciones vestibulares; emisión con
producción vocal. El objetivo es que el cabeza y tronco hacia abajo, para
paciente posteriormente consiga una favorecer la difusión de resonancia.
buena calidad vocal sin un recurso de
postura específica. Plano horizontal
Las posiciones evaluadas
perteneces al plano horizontal o vertical. El Procedimiento básico:
desplazamiento en el plano horizontal es
un trabajo clásico en la parálisis y paresia - Desplazamiento horizontal de la cabeza
laríngeas y consiste en ejercicios de rodada para la derecha o izquierda,
rotación de cabeza hacia los lados, y de mientras se realiza una emisión
inclinación de cabeza hacia los hombros. seleccionada y controlada
El trabajo de rotación de cabeza hacia el
lado tiene como objetivo tanto la Objetivo:
compensación de una cuerda vocal sana, y - Mejorar la aproximación de las cuerdas
en casos de parálisis unilateral definitiva, vocales a la línea media
como estimulación de cuerda vocal - Reducir la ronquera o la soplosidad
paralizada, cuando hay posibilidades de - Reducir la bitonalidad
que la función vuelva. Cuando se tiene - Estabilizar la calidad vocal
certeza de que la parálisis es irreversible,
como ocurre en los casos de resección Aplicaciones principales:
quirúrgica, la estimulación debe ser
realizada rotando la cabeza - Disfonías neurológicas.

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- Sobre excursión de la cuerda vocal. Aplicaciones principales:
- movilización homolateral al lado
paralizado - Grietas fusiformes de naturaleza
- Estimulación de la cuerda vocal orgánica.
parética - movilización contralateral al - Grietas irregulares por retracción
lado paralizado cicatrizal.
- Inadaptación fónica - Post laringectomías parciales
- Desnivel de cuerda vocal con cabeza
inclinada presenta mejores resultados Variaciones:
Variaciones: - Las mismas utilizadas en el ítem anterior

- Sustituir los sonidos explosivos por
- En vez de usar rotación de cabeza se sonidos nasales sustentados, aislados o
puede usar inclinación, para la derecha antecediendo los explosivos,
o la izquierda, en dirección de los principalmente en las grietas glóticas
hombros, o las veces que favorece fusiformes.
particularmente la bitonalidad de los - Sustituir los sonidos explosivos por
cuadros con las cuerdas vocales vocales cuando ocurre una solicitud no
desniveladas, por inadaptación laríngea deseada de las cuerdas vestibulares.
o alteraciones neurológicas.
- Usar emisiones en los extremos de los 2. Cabeza para abajo
movimientos o iniciar una emisión en la Procedimiento básico:
posición extrema y mantenerla durante Emisión con la cabeza inclinada en
todo el retorno de la movilización. dirección al pecho, asociada a sonidos
- Asociar los sonidos facilitadores, como nasales, sustentados en sílabas
los nasales o los fricativos prolongados. Objetivos:
- Grabar las emisiones en las diferentes - Suavizar la emisión
posiciones y mostrárselas al paciente. - Eliminar la interferencia de las cuerdas
- Usar esta técnica como monitoreo de la vestibulares.
evolución del tratamiento. - Elevar el foco de resonancia
Plano vertical Aplicaciones principales:-

Hay tres variantes: - Disfonía vestibular
- Disfonía por tensión muscular
1. Cabeza para atrás
Variaciones:
Procedimiento básico: - Las mismas del ítem anterior
Emisión con la cabeza para atrás, los
sonidos explosivos posteriores "k" y "g", en 3. Cabeza y tronco para abajo
sílabas repetidas.
Procedimiento básico:
Objetivos:
- Plegar el tronco (de pie o sentado),
- Aproximación mediana de las emitir el sonido facilitador seleccionado
estructuras a nivel glótico y/o mientras se sube el tronco
supraglótico. paulatinamente.
- Favorecimiento de la constricción
antero-posterior. Objetivos:

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- Vibración de la mucosa a favor de la apertura bucal, técnica de bostezo-suspiro
fuerza de gravedad y ejercicios corporales globales, pueden
- Disipar la energía en el tracto vocal ser utilizados antes del masaje
- Mover las cuerdas vestibulares propiamente tal. El fonoaudiólogo que
desea actuar con procedimientos de
Aplicaciones principales: masajes debe buscar información
- Resonancia laringofaríngea complementaria.
- Edema de Reinke El uso de masajeadores eléctricos o
- Disfonía por cuerdas vocales masajeadores de caucho, e incluso rodillos
vestibulares deslizantes, son importantes
- Voz profesional conjuntamente en la reducción de la
hipertonicidad de esta región y, muchas
Variaciones: veces, son más bien aceptados por los
- Las mismas utilizadas en el ítem anterior- pacientes que presentan dificultades en
recibir toque o manipulación terapéutica.
Observaciones: Es importante considerar, el grado
- En todas las variantes de modificación de disconfort y dolor generado por lo que
postural, verificar siempre las se opta por mantener o suspender la
limitaciones musculoesqueléticas, administración de la técnica. Muchas veces
articulares y del laberinto. el paciente presenta una musculatura muy
- En los casos de ejercicios prolongados tensa e inicialmente no refiere dolor al
en una sola posición, hacer una tacto, lo cual puede ser relatado después
compensación muscular al lado de algunas sesiones de terapia y debe ser
contrario, sin el uso de sonidos vocales considerada como respuesta positiva al
- En los casos de edema de Reinke procedimiento. El paciente debe ser
severo, observar si el paciente no está orientado e inducido a mantener una
con restricción respiratoria con la respiración libre y emisiones suaves y
cabeza para abajo. moduladas, durante la manipulación, con
- Cuando se realizan ejercicios con la ayuda del modelo dado por el terapeuta.
cabeza y el tronco para abajo, hay que
verificar el equilibrio del paciente y, en Procedimiento básico:
los casos de uso de saltos altos,
principalmente en la plataforma, hacer - Movimientos de toque, presión,
la maniobra con el paciente descalzo, estiramiento y masajes en la
para que el paciente no se caiga. musculatura cervical, las costillas y los
hombros.
Técnica de masaje en la cintura - Ejercicios corporales globales o
escapular ejercicios de organos fonoarticulatorios
- Masajeadores eléctricos, calor húmedo
La técnica de masaje en la región de la o bolsas térmicas en las regiones antes
cintura escapular actúa directamente en la mencionadas.
musculatura cervical, comúnmente
contraída, en un intento de compensar la Objetivos:
discapacidad en la producción de la voz. - Reducir hipercontracción de la
Pueden ser utilizados varios movimientos, musculatura de la cintura escapular
como de toque, presión estiramiento,
pequeños latidos o un masaje propiamente Aplicaciones principales:
tal. Si el paciente siente mucho dolor, las
estrategias como calor local, ejercicios de - Disfonía por tensión muscular

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- Hiato triangular medio-posterior longitud, relajación de la tensión y aumento
- Hipertonicidad secundaria a cuadro de la masa de las cuerdas vocales, siendo
orgánico de base esta forma, muy indicada en los casos
psicogénicos y en la muda vocal
Variaciones: incompleta.
Aunque los autores no describan
- Masaje después de la aplicación de una posición para la aplicación clínica de
calor esta técnica, es recomendable hacer la
- Masaje y sonoridad inducida manipulación colocándose de pie, atrás del
paciente sentado, con las dos manos en la
Observaciones: laringe, o una de las manos en la laringe y
- No usar este abordaje cuando el la otra apoyándola levemente sobre la
paciente rechaza el tacto o se siente en cabeza del paciente, para ofrecer más
disconfort con el masaje. confort y control para el terapeuta, además
de desinhibir al paciente, que no es cara a
Técnica de manipulación digital de la cara con el terapeuta en la situación de
laringe tacto y manipulación.
Pacientes con disfonías organo-
Esta técnica consiste en masajear la funcioanles, particularmente con nódulos
musculatura paralaríngea, principalmente en las cuerdas vocales, son buenos
en un intento para relajar la musculatura candidatos en el trabajo de manipulación
suprahioídea y la membrana tiro-hioidea, digital de la laringe (Fig, 13-4A y B).
comprometidas en los casos de disfonía
asociada a síndrome de tensión musculo- Procedimiento básico:
esquelético, siendo también llamada: - Masaje en la musculatura perilaríngea
técnica de masaje circunlaríngea. con movimientos digitales
Fue descrita inicialmente por descendentes y pequeños
Aronson (1990) y posteriormente deslocamientos laterales en el
modificada y ampliada por varios autores esqueleto de la laringe, además de
(Morrison y Ramage, 1993; Roy y Leeper, movimientos circulares en la membrana
1993). La manipulación básica consiste en tiro-hioídea.
la realización de movimientos digitales - Presión anteroposterior sobre la laringe
descendentes, la barbilla hacia el hueso - Durante la realización de los
externo, ejerciéndose una presión en los movimientos pueden participar
contornos laterales de la laringe, o por vocalizaciones durante o después de la
medio de pequeños deslocamientos manipulación
laterales en toda la laringe, o incluso
pequeños movimientos rotatorios en la Objetivos:
membrana tiro-hioidea. Durante las - Reducir hipertonicidad laríngea
maniobras, se le solicita al paciente que - Bajar levemente la frecuencia
emita vocales cortas y relajadas; fundamental
comúnmente se observa una voz más - Reducir la sensación de "bolo" en la
grave y más limpia post-manipulación. laringe
Boone y Mcfarlane (1993), sugieren que se
realice una leve presión digital, en la región Aplicaciones principales:-
anterior del cartílago tiroides, mientras el - Disfonía por tensión muscular
paciente sustenta una vocal; en este caso, - Muda vocal incompleta
se obtiene una frecuencia fundamental - Falsete en mutación o en conversación
más grave, por la disminución de la - Hiato vocal

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- Disfonías tensionales secundarias a
post-operación con rigidez de mucosa
Fig. 13-4 Imagen de disfonía laríngea, profesor de gimnasia. A. Pre-fonoterapia. Se observa

una laringe elevada, presencia de nódulos de contacto y hiatus cómo reloj de arena. B. post-
fonoterapia, empleando preferencialmente la técnica de manipulación digital; se observa la
laringe en menor posición vertical, una reducción de masa en los dos nódulos y un mejor
cierre glotal. (Expediente Paulo Pontes).
o una vocal prolongada. La vibración del
Variaciones: aparato tiende a suavizar la emisión del
 Masajes después de aplicación de calor paciente, puede ser utilizada junto a una
local. manipulación digital de la cintura escapular
 Masajes asociados a la inducción de y, algunas veces, sirve como recurso
sonido relajado. auxiliar facilitador de la producción de
 Masajes asociados a la emisión de sonido sonido basal.
nasal o bostezos.
Observaciones:  Poner el masajeador sobre la quilla del
Nunca utilizar este abordaje cuando el cartílago tiroides y producir un sonido nasal
paciente demuestra rechazo al examen en o una vocal prologando.
la región de la laringe, pudiéndose
substituir por masaje en la nuca u Objetivos:
hombros.  Suavizar la emisión y relajar la musculatura
laríngea.
Técnica de masaje asociado a sonido  Reducir la grieta triangular media-posterior.
glótico  Aumentar la propiocepción del sonido.
Esta técnica, utiliza un masajeador Aplicaciones principales:

a batería o eléctrico, levemente  Disfonía con tensión muscular.
posicionado sobre la quilla del cartílago  Rigidez de la mucosa.
tiroideo, pudiendo inclusivamente provocar  Ayudar en la producción de sonido basal.
un discreto desplazamiento posterior de la  Falsete mutacional o de conversación.
laringe. Con el masajeador accionado, se
 Muda vocal incompleta.
le solicita al paciente que realice una
emisión, de baja intensidad y de modo
relajado, cómo un sonido nasal (“mmm…”)

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Variaciones azulejos mejora la resonancia aumentando
 Utilizar el masajeador en la frente o en el el control de la calidad de voz.
cráneo.
 Utilizar diferentes consonantes Objetivos:
prolongadas, nasales o fricativas, sonoras,  Suavizar ataques vocales.
emitidas individualmente o con vocales.  Reducir la compresión medial de las
cuerdas vocales.
Observaciones:  Aumentar el tiempo máximo de fonación
 No usar este abordaje cuando el paciente  Propiciar resonancia difusa.
se siente incómodo con el masajeador, se
puede pasar a manipulación digital. Aplicaciones principales:
 Disfonías con tensión muscular.
Técnica de movimientos cervicales  Nódulos en cuerdas vocales
Esta es una de las técnicas más  Disfonías hipercinéticas.
conocidas en la terapia de voz  Eliminación de compensaciones negativas
(Soares&piccoloto, 1980) y emplea varios en la parálisis laríngea
ejercicios cervicales, asociados o no a  Voces profesionales.
sonidos, que convierte la emisión más
flexibles. Evidentemente, si un paciente Variaciones:
presenta limitaciones reumáticas, desvíos En la primera parte del paciente debe
de columna o problemas de laberinto, el inspirar y en la segunda parte podrá utilizar
empleo de estos ejercicios debe ser una de las siguientes opciones o toda la
evaluado cuidadosamente, sobre todo los secuencia:
ejercicios de rotación de cabeza. - Emisión de un sonido facilitador escogido,
Aunque simples movimientos de la prolongado durante toda la segunda
cabeza ayuda a la relajación de la laringe, etapas de movimiento.
los ejercicios clásicos de relajación de la - Emisión de un sonido facilitador escogido,
cintura escapular, serán más efectivas si prolongado hasta el final de la respiración
se asocian con sonidos facilitadores. mientras realiza el movimiento cervical
Los movimientos cervicales deben repetidamente.
ser realizador lentamente y la emisión - En la primera etapa emitir un sonido
debe ser suave y controlada. facilitador y pasar a una vocal, en la
segunda etapa, movimientos.
Procedimiento básico: - Emisión de una vocal prologada durante
 Emisión con movimientos de cabeza y toda la segunda etapa de movimientos.
cuello, cómo: “si” (cabeza hacia adelante y
hacia atrás), “no” (cabeza de un lado para Observaciones:
otro), “tal vez” (cabeza de un hombro para - Verificar si el paciente presenta alguna
otro) o en “círculos” (rotación amplia de contraindicación para movimientos
cabeza), incluso también ejercicios de cervicales, principalmente en individuos
rotación de hombros; asociados a ancianos, que pueden presentar
emisiones de vocales o sonidos restricciones articulares, musculares o de
facilitadores seleccionados. laberinto.
 Los movimientos solicitados deben ser - Controlar la postura general del paciente,
realizados lentamente. tanto tronco como hombros, que pueden
 Estos ejercicios se pueden realizar en la estar girados hacia adelante, caídos o
ducha, donde el calor del agua ayuda en la tensos y elevados, o siguiendo en bloque
relajación muscular y la reflexión de los el movimiento del cuello: se pueden poner

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los brazos hacia atrás, uniendo fuerzas Variaciones:
para ofrecer una mayor firmeza en la  Asociación a técnicas de vibración lingual o
posición correcta de los hombros. labial.
- Controlar el “bloqueo” mandibular  Asociación con técnicas de movimientos
sugiriendo que la cabeza esté levemente de órganos fonoarticulatorios y emisiones-
baja evitando así una tensión mandibular  Emisión con boca abierta.
adicional.
Observaciones:
Técnica de rotación de hombros Verificar si hay limitaciones de
Los movimientos de hombros movimientos o dolor en los hombros.
permiten una expansión torácica,
proporcionando una emisión más Métodos de órganos fonoarticulatorios
equilibrada. Se solicita que un individuo
gire los hombros de adelanta y atrás, en Los órganos fonoarticulatorios
sentido horario, realizando una emisión participan en diversas funciones además
prologada de un sonido facilitador, como de la producción de la voz: succión,
son los sonidos nasales, o incluso vocales masticación, deglución y respiración, así
prolongadas, o que permitan una como de movimientos reflejos, tales como
expansión torácica, facilitando la el bostezo. Siento la producción vocal la
coordinación pneumofónica. La rotación función más reciente en la evolución del
sonorizada es siempre realizada en sentido hombre, producida en forma superpuesta,
horario, en otras palabras, girando los se pueden emplear movimientos más
hombres de adelante para atrás; con estables y funciones más antiguas para
embargo, puede ser alternada con equilibrar la función más reciente. En este
movimientos de hombros en sentido anti- precepto se basan el uso de las técnicas
horario, no sonorizado, para relajar el de este método. Por lo tanto, la asociación
trapecio. de movimientos o las funciones de los
órganos fonoarticulatorios productora de la
Procedimiento básico: voz utiliza el encadenamiento de dos o
 Emisión con rotación de hombros en más dinámica (fonatoria, articulatoria y/o
sentido horario, de adelante hacia atrás, neurovegetativa), en diversas técnicas o
bilateralmente o alteradamente, asociado a ejercicios. Tal método permite aprovechar
emisiones de vocales o sonidos una serie de procedimientos habituales de
facilitadores. la zona de motricidad oral, como ejercicios
de labios, lengua, mejillas, mandíbula y
Objetivos: musculatura faríngea, asociados a la
 Reducir la tensión muscular de la cintura emisión de diversos sonidos facilitadores
escapular y cuello. seleccionados, de acuerdo con el objetivo.
En algunos casos, se observa
Aplicaciones principales: desviada más de una función, como
 Disfonías por tensión muscular presencia de disfonía y deglución atípica, o
 Nódulos vocales disfonía y disturbio articulatorio. En estas
 Reducción de compensaciones negativas situaciones, los ejercicios pueden ser
por parálisis laríngea. utilizados tanto en alteraciones específicas,
 Voces profesionales dando prioridad a algunos parámetros
 Laringectomías totales. básicos. Este método sigue siendo regla
de análisis para los desequilibrios
musculares y articulatorios que impiden la
ejecución de ciertos ejercicios, como la

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técnica de masticar en personas con  Anteriorización: resonancia posteriorizada.
limitación de la articulación temporo-  Exteriorización: disfonías hipercinéticas
mandibular. Se presentan seis técnicas, con constricción mediana o vibración de
algunas de las cuales son más específicas, pliegues vestibulares.
como el desplazamiento lingual, y otras Variaciones:
más universales, como la técnica  Desplazamiento lingual con sonoridad
masticatoria y la técnica de apertura bucal. asociada.
 Desplazamiento lingual con movimientos
Técnicas de desplazamiento lingual de la musculatura periorbicular y cuello.
Observaciones:
La técnica de desplazamiento  Todas las maniobras pueden activar el
lingual se compone de 3 maniobras reflejo nauseoso, de ser así se debe
básicas: posteriorización, interiorización y cambiar el ejercicio por otro, como la
exteriorización de la lengua. Debe ser técnica de bostezo-suspiro.
empleado de modo específico durante la  Algunos pacientes se sienten obligados a
realización del ejercicio, con el fin de realizar la exteriorización de lengua, en
desactivar el ajuste motor inadecuado y esos casos, se debe procurar una
cambiar la voz por defecto. Por lo tanto el alternativa.
paciente debiera adquirir el hábito de  Cuando está acentuada la disfunción de la
hablar de esta manera. articulación temporo-mandibular, la
Antes de la realización de estos exteriorización de la lengua puede causar
movimientos, es interesante relacionar la dolor, por lo que se debe evitar.
musculatura lingual, especialmente la de
inserción directa a la laringe, con simples Técnicas de rotación de lengua en
maniobras de posicionamiento de la vestíbulo oral
cabeza hacia atrás y abrir y cerrar la boca,
movimientos en general, varias veces, La técnica de rotación de lengua en
luego llevar la cabeza a una posición recta vestíbulo oral, asociada o seguida de
y a continuación realizar el ejercicio de emisión vocal, es empleada para reducir
despliegue lingual propuesto. las constricciones del tracto vocal,
reposicionar la lengua y la laringe y ampliar
Procedimiento básico: la faringe, aumentando la resonancia oral.
 Porteriorización, anteriorización y
exteriorización de la lengua. Procedimiento básico:
 Emisión con rotación de lengua en
Objetivos: vestíbulo oral, lentamente, con los labios
 Área circular longitudinal del tracto vocal juntos, dos veces en cada sentido,
uniforme. aumentando el número de rotaciones en
 Posteriorización: mayor uso de la cavidad cada serie. Asociar las rotaciones de la
oral. lengua a la emisión del sonido nasal “m”,
 Anteriorización: liberación de la faringe. prolongarlo, juntar la saliva y deglutir.
 Exteriorización: apertura superior de la Inspirar profundamente y emitir vocales
laringe y su elevación. con bostezo.
Aplicaciones principales: Objetivos:

 Posteriorización: fonación delgada, voz  Reducción de las constricciones del
infantilizada y alteraciones de la tracto vocal.
resonancia.

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 Reposicionamiento de la lengua y de la segundo ejercicio está asociado a la
laringe. producción de un sonido nasal (“n…..”)
 Aumento de la faringe. cuyas propiedades son reducir el esfuerzo
laríngeo y difundir la resonancia en el
Aplicaciones principales: tracto vocal. La asociación de estos dos
ejercicios constituye la técnica de
 Reorganización muscular fonoarticulatoria. chasquido de la lengua asociado a un
 Reducción de la tensión laringofaringea. sonido nasal, también conocida con el
 Voz con emisión laríngea o resonancia nombre de “técnica de coches y caballos”,
posterior. por la semejanza del sonido producido
durante este ejercicio.
Variaciones: Es interesante comentar que esta
 Sustituir el movimiento de rotación en técnica también se ha mostrado efectiva en
vestíbulo por el de “barrer el paladar”, los casos en que los pacientes presentan
hasta los dientes palatinos del velo, en una prueba terapéutica negativa con uso
ambos sentidos, también sonorizado. de un sonido nasal, sintiendo irritación o
 Asociar el ejercicio de rotación de ardor en la laringe.
hombros.
 Grabar o comparar la emisión antes y
después de realizar esta técnica.  Hacer sonido (chasquido) con la punta de
la lengua de modo constante y repetido,
Observaciones: asociado a emisión del sonido nasal “n”
prolongado. Puede iniciar tanto con un
 Generalmente, el inicio de ese ejercicio da
chasquido como con la emisión nasal, de
sensaciones musculares dolorosas en la
acuerdo a como le sea más fácil al
lengua o más específicamente en la región
paciente.
posterior, esas sensaciones son esperadas
por la elevada movilización muscular; es
Objetivos:
importante en los pacientes mantener un
ritmo respiratorio durante la realización del  Relajar musculatura suprahioídea.
ejercicio, para aliviar la sensación de dolor.  Realizar un reequilibrio fonatorio.
 No realizar este ejercicio cuando los  Movimiento vertical de la laringe.
pacientes presenten lesiones en la boca,  Sintonía fuente-filtro
tales como el afta.  Ayuda a anteriorizar la resonancia.
 El uso de aparatos ortodóncicos o prótesis  Disfagia discreta.
dentarias puede dificultar o bien impedir la
realización de este ejercicio. Aplicaciones principales:
 Tratamiento articulatorio.
Técnica de chasquido de la lengua con  Foco resonancial bajo o posterior.
emisión nasal  Disfonías por tensión muscular.
 Disfonía de muda con laringe elevada.
Esta técnica se compone de dos
ejercicios básicos, hechos asociados de Variaciones:
manera simultánea. En el ejercicio de  Asociación de la técnica a rotación de
chasquido de la lengua la laringe se mueve hombros.
verticalmente en el cuello, favorece una  Asociación de la técnica a un cambio en la
mejor tonicidad de la musculatura peri postura de la cabeza.
laríngea y, por tanto, dificulta la
mantención del foco resonancial bajo. El

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Observaciones: una posterior ejecución adecuada de los
 Verificar si hay tensión excesiva en la ejercicios de resonancia.
producción de los dos sonidos. El estudio de Boone &Mcfarlane
(1993) comprueba endoscópicamente el
Técnicas de Bostezo-Suspiro descenso de la laringe con esta técnica,
La técnica llamada de bostezo- con una ampliación de la faringe, ajustes
suspiro se originó del tratamiento vocal considerados excelentes para una buena
para el canto lírico. Brodnitz (1968) escribe producción vocal.
que el bostezo y el suspiro son funciones
naturales de la laringe capaces de liberar Procedimiento básico:
la constricción vocal.  Inspirar profundamente e imitar un
Se debe explicar al paciente como bostezo, con la lengua descendida y
ocurre el bostezo: después de una anteriorizada, sonorizando con una vocal
inspiración profunda la boca se abre abierta, aprovechar principalmente los
ampliamente, la laringe desciende, la bostezos naturales.
faringe se amplía, facilitando la emisión de
un sonido más suave, con una buena Objetivos:
calidad vocal. Como todo el tracto vocal  Reducción de ataque vocales bruscos.
está abierto, la resistencia a la salida del  Ampliación del tracto vocal y de la faringe.
aire es menor y las ondas sonoras son  Descenso de la laringe.
amplificadas más libremente.  Proyección vocal.
Los pacientes son orientados a  Sintonía fuente-filtro de resonancia.
provocar bostezos amplios y suspiros  Ajuste motos más equilibrado de las
prolongados y relajados. estructuras del aparato fonador.
Los pacientes deben ser
incentivados a aprovechar los bostezos Aplicaciones principales:
naturales, en las situaciones en que esto  Tratamiento articulatorio.
sea posible, sonorizando de modo relajado
 Disfonías con foco resonancial faríngeo o
y prolongado, sin procurar contener la
laringofaríngeo.
apertura de la boca. Una variación de esta
 Nódulos vocales.
técnica, sugerida por Boone (1991) para
nuestro desempeño en situaciones  Disfonía por tensión muscular.
públicas, después que ya se domina la  Fonación vestibular.
ejecución tradicional y completa de la  Hipercinesia laríngea.
técnica, es bostezar por dentro, no dejando  Ayuda en la adquisición de voz esofágica.
transpirar el ajuste internamente esperado,  Como método preparatorio para mejor
manteniendo los labios unidos, los dientes ejecución de otras técnicas como sonido
levemente separados y todo el tracto vocal basal y técnica de sonido nasal.
ampliado.  Enlentecimiento para la voz profesional.
La técnica de bostezo-suspiro puede  Fisura labiopalatina.
ser empleada como una estrategia
preparatoria para la ejecución de la técnica Variaciones:
masticatoria, o para la liberación del sonido  Provocar bostezos con todas las vocales.
basal. Cuando la emisión de los sonidos  Bostezar con gran modulación de
nasales causa disconfort, como la frecuencias.
sensación de garganta raspando por  Bostezar terminando en emisión con un
adentro, la ejecución previa de la técnica sonido “mmmm….”, prolongado y de
de bostezo-suspiro frecuentemente resonancia difusa.
desactiva la tensión excesiva y propicia

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 Bostezos múltiples. primitivos, las personas con poca
 Hacer bostezos silenciosos con los labios educación y sordos aún lo hacen, a veces
unidos y soltando con la nariz, emitiendo con las emisiones activas y variadas.
en seguida muaaaaaaa, mueeeee… Solicite al paciente masticar con
normalidad, con los labios cerrados, sin
Observaciones: nada en la boca, y observe el movimiento
 Verificar si hay limitaciones en la abertura continuo de los labios, la lengua y la
de la boca para la realización de esta mandíbula. Luego le pidió que masticara
técnica. activamente como un salvaje, abriendo su
 Dar instrucciones detalladas para que el boca con movimientos amplios y vigorosos
paciente no ocluya la salida del sonido y emitiendo sonidos diferentes, evitando
reduciendo la apertura bocal o los sonidos monótonos como "iam, iam,
posteriorizando la lengua. iam..." Froeschels (1952) sugiere que la
 Puede causar un bostezo colocando la repetición sonora sea 20 veces al día,
boca como en la vocal "o" con la lengua durante unos segundos, evitando hacerlo
bajo haciendo que el aire entre y salga de forma mecánica.
rápidamente. Este método considera un poderoso
 Reemplace la técnica del sonido nasal si el recurso para el equilibrio de la producción
paciente se siente avergonzado al bostezar de la voz, modificando la calidad de voz
frente al terapeuta. globalmente, siendo una técnica universal
en la terapia de voz. Su ejecución se
Técnica masticatoria puede considerar embarazoso para
algunos pacientes, pudiendo utilizar una
La técnica masticatoria, variante de la goma de mascar real con
originalmente descrito con el nombre del sonidos sonoros nasales, o asociados con
método masticatorio utiliza ejercicios la emisión de secuencias automáticas,
reflexovegetativos interrelacionados con conversación o lectura.
las funciones de succión, masticación, Una adaptación de este método ha
deglución, voz y habla. Esta técnica es uno sido propuesta para pacientes
de los métodos más rápidos y eficaces laringectomizados en la rehabilitación para
para el tratamiento de trastornos de la voz. la adquisición de voz esofágica. El uso de
La utilización de las mismas estructuras este método, combinado con un intento de
para la fonación y para otras funciones emisión de una secuencia
identificadas, ofrece la posibilidad de automáticamente, como números, puede
utilizar los mecanismos anteriores de la ayudar al paciente a desactivar una
deglución también como un facilitador para fonación faríngea o mejorar la calidad de la
lograr una equilibrada fonación y una voz de una producción esofágica tensa.
articulación precisa de los sonidos del Desde el momento en que esta técnica
habla. requiere de un movimiento amplio,
En la descripción original de la dinámico y variable de la mandíbula, es
técnica se hace hincapié en que las importante verificar si existen alteraciones
funciones de masticación es una de la más en la articulación temporomandibular que
natural del ser humano, que sirve como puedan generar contraindicaciones, limite
apoyo para el equilibrio de la fonación, una o impida la ejecución.
función superpuesta. Este método se basa
en observaciones del comportamiento que Procedimiento Básico
podemos hablar y masticar al mismo Masticar activamente, con la boca
tiempo y que, de hecho, los pueblos abierta y con movimientos amplio de los
labios, la mandíbula, la lengua y las

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mejillas, emitiendo una gran variedad de salida de la producción glotica. Es
sonidos y evitando que estos sean oportuno recordar que esta técnica no solo
monótonos como “iam, iam, iam…”. reduce la tensión en el nivel de la glotis,
sino que también promueve el volumen y la
Objetivos proyección de la voz en el espacio, con la
 Técnica Universal resonancia adecuada. Y un excelente
 Equilibrio entre calidad vocal recurso para los profesionales de la voz,
 Reducción de constricciones inapropiados sobre todo cuando no es el uso habitual de
 Calentamiento vocal amplificación de sonido en el teatro y en la
 Aumento de resistencia vocal mayoría de las actividades escolares.
 Déficit auditivo
Procedimientos Básicos
Aplicaciones principales  Emisión de la palabra aislada en
 Disfonías por tensión muscular secuencias de texto automáticas o lectura,
 Foco resonancial bajo con la boca abierta tanto como sea posible.
 Calentamiento vocal
Objetivos
 Mejorar la coordinación fono deglutoria
 Reducir las constricciones del tracto vocal
 Mejorar el nivel articulatorio
 Ampliar las cavidades de resonancia
 Favorecer la protección vocal
 Mejorar la articulación
Variaciones
Aplicaciones Principales
 Usar goma de mascar en los lados de la
 Disfonías con tratamiento articulatorio
boca, mientras que los sonidos emisores
de luz, no generen contraindicaciones para  Baja resistencia vocal
los problemas de la articulación  Proyección y volumen vocal
temporomandibular y que limitan el tiempo  Reducción de la fricción entre los pliegues
de realización del ejercicio. vocales
 Hacer repeticiones de frases o lectura con  Uso profesional de la voz
masticación salvaje.
 Contar los números con masticación Variaciones
salvaje.  Emisión con la boca abierta frente al
espejo
Técnica de Apertura de la boca  Emisión con la boca abierta asociada a
ejercicios de rotación de hombros
Esta técnica de apertura bucal era  Emisión con la boca abierta trabajando los
anteriormente llamada técnica de emisión sonidos nasales anteriores
de boca abierta y el foco de acción era el
aumento de la dimensión vertical de la Observaciones
apertura de la mandíbula. Alteraciones de la articulación
La apertura de la boca vertical temporomandibular pueden limitar la
estándar debería ser preferida en la apertura de la boca e imposibilitar la
emisión vocal y no el impostor llamado realización de esta técnica; el paciente
sonrisa que reduce la proyección vocal debe ser enviado a un especialista cuando
mediante el aumento de la resistencia de la alteración tenga numerosas
salida del aire con sonido. La técnica de la repercusiones negativas.
boca abierta de emisión se puede realizar
con las vocales y en el habla continua,
siendo útil para reducir la resistencia de

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Método Auditivo Dr. Daniel Boone, o programas
El sistema de control de audio computarizados FONO TOOLS
parece ser crucial en la vocalización desarrollado por fga. Dr. Mara Behlau. La
humana, es decir, la organización de la principal ventaja del facilitador (fig. 13-5A a
producción vocal gobernado E) es ser un aparato independiente, que
auditivamente, aunque este sistema de puede ser utilizado por el cliente en varios
control y de las vías auditivas involucrados lugares, con la desventaja de ser más alto
son aún poco conocidos. en relación al costo, este dispositivo
El método se basa en la audición y permite los siguientes modos de
la determinación de la calidad y el control funcionamiento: repetición (llop),
de la producción vocal. Las alteraciones amplificación, enmascaramiento, la
vocales de las situaciones competitivas, retroalimentación auditiva retardada y
ruidos vocales deteriorados y sin control de marcapasos vocal. El impacto de la
audición son dos ejemplos de los efectos transformación de la audición en el
directos de una modificación de la voz, ya discurso propio e inmediato se puede
sea orgánico o circunstancia ambiental. comprobar fácilmente en el ejemplo
El paciente disfónico, ofrecido.
particularmente cuando se producen Las ventajas de FONO TOOLS (Fig.
alteraciones en el comportamiento vocal 13-6) están incorporando un mayor número
involucrado en la estación base de la de modos de funcionamiento, lo que
disfonía, por lo general presenta una permite la visualización de la grabación y
imagen distorsionada de su producción de guardar archivos, y tienen un costo más
la voz y rara vez se utiliza su propia bajo, pero conlleva al inconveniente de
audición para el control de voz. Por lo necesitar una computadora para su uso;
tanto, este método se basa en el impacto los modos de funcionamiento del programa
inmediato que genera una modificación en incluyen: amplificación, retraso en el
la propia voz sobre la producción vocal. monitoreo, por desplazamiento de
En este método, existen varias frecuencia, inversión, enmascaramiento, la
técnicas y procedimientos que se pueden repetición y el ritmo.
utilizar tanto para el propósito de la Presenta seis técnicas que
utilización de la audición como para funcionan de manera diferente en la
mejorar la producción vocal, que modificación de la propia voz en la
representa el control para verificar las audición.
consecuencias de su voz. Este método
produce un impacto global en la calidad de Técnica de Repetición Auditiva
la voz, pero ciertos aspectos pueden haber La técnica de la audición de
favorecido su modificación como la repetición o gancho para la oreja, consiste
reducción de la tensión a través de la en la grabación y reproducción de voz
técnica vocal de la amplificación auditiva. propia para aumentar la conciencia acerca
El método presupone umbrales de de la calidad de la voz en los parámetros o
audición del oído anormal o pérdidas leves en particular modificando y registrando la
a moderadas. Requiere la utilización de los emisión de nuevo para un segundo
recursos tecnológicos, como grabador de ejercicio de escucha guiada.
sonido, sistemas de amplificación,
reproducción, enmascaramiento o un Procedimientos básicos
control ometrónomo. Los dispositivos  Grabar una frase corta, de preferencia con
específicos pueden ser utilizados (Fig. 13- los sonidos audibles para resaltar todos los
5) como facilitador desarrollado por FGO. aspectos de la calidad vocal (ejemplos:
"Un hombre y una mujer vieron a un

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ángel", "una niña comía naranjas", "Hoy es importante que los pacientes
pedí un amanecer iluminado") y desarrollen la conciencia vocal adecuada.
reproducirlo a través de los auriculares en
el modo de bucle, es decir, la reproducción
continua (promedio de ocho réplicas), que
puede ser hecho usando el programa
FONO TOOLS o el facilitador o equipo.
 Un estudio reciente examinó el impacto de
la escucha de la voz en la propia
percepción de la calidad de la voz
destacando la contribución de esta simple
función para resaltar los parámetros
vocales generalmente inconscientes.
Objetivos
 Desarrollar una vigilancia auditiva
 Mejorar la conciencia vocal
 Identificar los parámetros vocales Fig. 13-6. Pantalla de inicio de programa
específicos computarizado FONOTOOLS (CTS),
desarrollado por la Flga. Mara Behlau, que
presenta numerosas aplicaciones para el
Aplicaciones principales
tratamiento de trastornos de la comunicación
 Disfonía comportamentales oral (simplificación, retraso, desplazamiento de
 Voz profesional frecuencia, inversión, enmascaramiento,
 Disfonía por técnica vocal o modelo vocal repetición y ritmo), que pueden ser activados en
la barra de herramientas en la región superior
inapropiado
del programa.
 Disfonías mono sintomática
Variaciones:
 Tratamiento con registro simple en
grabadora MD y de regreso a través del
fono o alto parlante.
 Tratamiento con muñecas o papagayos
que poseen sistema de grabación y
repetición del tramo del discurso.
 Repetición auditiva en las prácticas
negativas, es decir, el error se produce de
forma exagerada para aumentar la
conciencia del mismo.
 Repetición auditiva y visual con registro en
cualquier programa que permite analizar
en tiempo real, como el programa GRM (
RichardHorne, VOICE TOOLS, EUA).
Observaciones:
 Algunos pacientes se incomodaron con la
repetición auditiva, ya que resalta los
efectos negativos de la voz, sin embargo,

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Fig. 13-5 . Dispositivo facilitador, desarrollado por el

Flgo. Daniel Boone y el impacto de los diversos
modos de operación, de emisión en el mismo tramo
de discurso. A. unidades y auriculares. B. emisión
bajo simplificación; percibir que la cualidad de voz
era más relajada. C. emisión bajo enmascaramiento,
notar en aumento de la intensidad y marcando la
consonante suena más aguda. D. emisión bajo
retroalimentación auditiva retardada; percibir que la
emisión fue más lenta y se produjo unas pocas
repeticiones de silabas. E. emisión bajo marcapaso
vocal; percibir que había una mejor organización
rítmica en el tramo de discurso.

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TÉCNICA DE AMPLIFICACIÓN SONORA amplificación en el rango de frecuencias de
0 a 7.800 Hz, con 26 dB de ganancia de
El efecto de la amplificación de la volumen máximo, que puede ser ajustado
voz del propio hablante es una reducción de acuerdo a las necesidades.
inmediata del volumen de la voz, y una
emisión más fácil y con calidad menos Objetivos:
tensa. Así mismo, una pequeña  Reducir la tensión fonatoria excesiva
amplificación puede ser suficiente para  Desarrollar la retroalimentación auditiva
ayudar al individuo a focalizar los aspectos  Mejorar la conciencia vocal
auditivos de su propia producción vocal, o
que genere una voz más clara, más Aplicaciones principales:
estable y con tiempos máximos de  Disfonías por tensión muscular.
fonación más largos.  Voz profesional.
Aronson (1990) refuerza que el  Disfonías por técnicas o modelo vocal
retorno auditivo instantáneo es de mayor inadecuado.
importancia en la terapia vocal; comenta  Disfonías por uso de intensidad elevada.
además que una característica única en la
rehabilitación vocal es el hecho de Variaciones
conseguir una mejor producción vocal, a  Tratamiento con amplificación de la voz del
menudo en la primera sesión, en una paciente y del terapeuta.
pequeña emisión o frases, a pesar de la
 Practica negativa bajo emisión simplificada
inmediata identificación clínica, sin
 Reducción de cantidades de amplificación
embargo no es percibido por el paciente.
y busca de estabilidad en el control de la
En este sentido, el tratamiento bajo la
emisión vocal
amplificación ayuda al paciente y acelera
 La imposibilidad de amplificación
los resultados de la terapia.
inmediata, puede agravar la emisión del
La utilización constante de un
paciente.
sistema de amplificación sonora, portátil e
individual es una opción alternativa para  Utilizar como recurso auxiliar un grabador
reducir los síntomas de disfonía en simple o programa Windows Media Player
profesores, mostrando resultados vocales del computador.
superiores, en algunos aspectos, cuando  Trabajar con amplificación con fonos en el
se comparan los ejercicios de función computador, utilizando como recurso el
vocal, terapia de resonancia y programa GRAM y manteniendo los fonos
entrenamiento respiratorio. De esta forma, o altoparlantes activados durante la
se obtiene un buen resultado con el uso grabación.
de la técnica de amplificación sonora en
terapia. Se puede indicar al paciente el uso Observaciones:
de una unidad de amplificación en su  Algunos pacientes se incomodaron al oír
trabajo, como auxiliar en el tratamiento o su voz amplificada, por lo tanto se debe
en situaciones de uso continuado de voz iniciar con una amplificación reducida, se
por largos periodos (tratamiento en curso). puede aumentar la cantidad de
amplificación paulatinamente.
 Ejecutar tratamiento vocal, con
amplificación de la voz propia, recibida vía
fono de oídos por medio de cualquier
sistema para ese uso, como FONO
TOOLS o FACILITATOR que permite una

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TÉCNICA DE ENMASCARAMIENTO blanco o pinknoise, puede ser aplicado de
AUDITIVO modo continuo activado por habla. Es
importante comentar que el aumento de
El uso del enmascaramiento auditivo intensidad obtenido con la inclusión de un
es para producir una respuesta refleja que ruido de enmascaramiento, en individuos
fue introducido en 1911, por Lombard, normales, fue producido por
pasado a ser conocido como Efecto modificaciones en los patrones
Lombard. respiratorios.
De acuerdo con el relato de Weiss Teóricamente, los trastornos vocales
(1971), el uso del enmascaramiento de naturaleza psicoemocional ceden con
auditivo bilateral data de la Primera Guerra esta estrategia. En la práctica, una prueba
Mundial, cuando fue utilizado inicialmente terapéutica negativa apenas indica que los
para el tratamiento con soldados con pacientes no responden a este tratamiento,
afonía de conversión. Pronto se percibió pero no garantiza con certeza la naturaleza
que la aplicación de este procedimiento era del marco orgánico del cuadro.
más amplio que lo inicialmente propuesto, Weiss (1971) sugiere los siguientes
sirviendo tanto como test diagnostico como pasos: aumento gradual de la intensidad
auxiliar en terapia vocal. del enmascaramiento, bilateralmente,
El tratamiento vocal bajo hasta llegar a los 100 dB HL. Cuando el
enmascaramiento auditivo consiste en paciente experimenta la intensidad del
aplicar en ambos oídos un ruido blanco, ruido al que es sometido, se preguntan
suficientemente intenso para impedir la cosas simples, como nombre, edad,
escucha de la voz propia y que se produce profesión, y como está oyendo la voz del
en promedio a 100dB HL. El clínico, se debe mantener atento a los
enmascaramiento reduce el impacto movimientos de nuestros labios. Se puede
auditivo, que puede estar alterando pedir al paciente contar los números, como
algunas disfonías, posibilitando una mejor por ejemplo del 100 a 0, hasta tener la
producción vocal. certeza que lo está logrando
Debemos recordar que la mayor automáticamente. En ese momento se
parte de las personas tiene percepción pueden obtener las conclusiones del test.
auditiva y monitorean su voz para la En el área de las disfonías
audición; cuando el control es suprimido, psicogénicas, el uso del enmascaramiento
existe, por lo tanto, la posibilidad de es uno de los abordajes más poderosos en
resolver la emisión de voz natural. Un ruido la eliminación de los síntomas de las
blanco puede ser aplicado por medio de afonías de conversión, principalmente los
fonos de audiómetro; casete grabado casos más persistentes, contribuyen
previamente y producido por los fonos al también para la modificación de patrones
paciente; puede ser grabado el ruido de vocales atípicos mantenidos básicamente
una emisora d televisión fuera del aire. por monitoreo auditivo .
Opciones más sofisticadas pueden ser Otra de las aplicaciones importantes
ofrecidas como el programa FONO TOOLS de enmascaramiento auditivo es para los
(CTS) o el aparato FACILITATOS ( KAY usuarios de la voz ocupacional o
ELEMENTRICS), la opción de profesional, que puede desenvolver mejor
enmascaramiento, que permite la el control vocal con este entrenamiento.
producción de un ruido blanco de larga
duración, de 100 a 8.000 Hz, con un Procedimiento básico :
ganancia de hasta 26 dB, que al estar  Emisión en lectura o secuencia
concentrada en el rango de expresión no automática, bajo ruido blanco en ambos
necesita ser tan intensa como un ruido oídos, suficientemente intenso para

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impedir la escucha de la propia voz, Esta técnica es muy útil como
alrededor de 100dB. prueba diagnóstica para diferenciar casos
de disfonías organicas neurológicas y
Objetivos: casos funcionales psicogénicos.
 Efecto Lombard. Aparentemente, el monitoreo
 Supresión de la retroalimentación auditiva auditivo retardado altera las habilidades del
en su voz. individuo para controlar la producción
 Aumento de retroalimentación vocal; este hecho, en individuos normales,
propioceptivo. produce una prolongación de las vocales
de las palabras y habla arrastrada, como
Aplicaciones principales: intoxicada o neurológica; en pacientes con
 Diagnóstico diferencial entre psicógenas y disfonías de origen psicológicas, puede
neurológicas haber regulación de la producción vocal,
 Disfonías a afonías de conversión por la interrupción del monitoreo auditivo;
 Disfonías hipocinéticas ahora en pacientes disfluentes, l reducción
 Control de competición sonora en voz de la velocidad del habla produce una
profesional emisión mejor organizada, mejorando la
cualidad global de su emisión.
 Desarrollo de retroalimentación
Kalinowski y Struart (1996) define
propioceptiva
que un retardo de 50 ms parece ser el
intervalo más pequeño necesario para
Variaciones:
producir una reducción en la frecuencia de
 Grabar voz en enmascaramiento y
disfluencia en pacientes que tartamudean.
comprara emisión habitual de un paciente.
Como el monitoreo auditivo retardado
 Usar esta técnica para desarrollar la produce una emisión de mayor intensidad,
retroalimentación y el control vocal el uso de esta estrategia puede mejorar la
cinestésico en situaciones de competencia emisión de individuos con parkinsonismo,
sonora, direccionando la atención del presbifonía o disfonías hipocineticas.
paciente para controlar las sensaciones Greene y Mathienson (1989) relatan el uso
negativas durante la emisión. del MAR como un recurso para reducir la
velocidad del habla en pacientes con
Observaciones: enfermedad de Parkinson.
 Evitar el uso prolongado de intensidades Para presentar atraso en el MAR se
excesivas de enmascaramiento, para no puede emplear el aparato FACILITATOR (
elevar el nivel de contracción muscular. KEY ELEMETRICS) o el programa FONO
 Verificar que no se produce disconfort TOOLS (CTS) o un grabador con atraso,
auditivo . como MARANTZ (PDM 440). La extensión
del atraso producido puede variar de 0.01
TECNICA DE MONITOREO AUDITIVO a 0,5 segundos, con el FACILITATOR ,y
RETARDADO
de 0,6 a 0,130 segundos (depende del
El entrenamiento vocal bajo computador en cuestión) con uso de
retroalimentación o monitoreo auditivo FONO TOOLS.( Fig13-7). Se pidió a los
retardado (MAR), simplemente, atraso del pacientes que siguieran hablando
monitoreo (delayauditoryfeedback – DAF ) se normalmente. Se colocan los fonos y se les
basa en el efecto Lee, con respecto a la acción hace algunas preguntas simples, para que
de habla de un individuo con estimulación el paciente entienda el procedimiento; a
auditiva de su propia voz, reproducido a sus continuación se pide que repita frases
oídos con un retraso de segundos o incluso seleccionadas o contar números, lectura
fracciones de segundos.

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de texto, mientras se aumenta el atraso del Aplicaciones principales:
monitoreo de la emisión.  Diagnóstico diferencial entre psicógenas y
Esta técnica es muy útil como neurológicas
prueba diagnóstica para diferenciar casos  Aumento del monitoreo propioceptivo
de disfonías orgánicas neurológicas, como  Voz profesional
la distonía focal laríngea, casos  Trastornos de fluencia del habla
funcionales psicógenos, como la fonación
vestibular o disfonía por sonoridad Variaciones:
intermitente. Especialmente en los casos  Usar la técnica para desarrollar el control
que presentan quiebres de sonoridad, vocal de forma independiente de monitoreo
espasmos de emisión y fonación auditivo, ampliando el monitoreo
comprimida, la técnica del MAR ha sido un propioceptiva. Se pide al paciente focalizar
recurso valioso para el restablecimiento de su atención en la articulación en los
una fonación constante y menos tensa. sonidos del habla y no en cómo suena su
voz.
Observaciones:
 En los caos psicógenos, grabar la emisión
bajo monitoreo retardado para q el
paciente se pueda oír después del
ejercicio.
 Para el perfeccionamiento vocal, se debe
verificar si el paciente se coloca muy tenso
e ir indicando regiones de tensión para ser
aliviadas.
TÉCNICA DE DESPLACAMIENTO DE LA
Fig. 13-7. Ejemplo de modo de operación de FRECUENCIA
retraso en la operación de seguimiento del
programa DONO TOOLS (CTS) en el que se La técnica del desplazamiento de la
puede percibir, en la izquierda, los botones de
control del tiempo de atraso, la entrada de los frecuencia consiste en registrar la voz del
fonos y el micrófono; el progreso de la paciente en una emisión habitual,
frecuencia e intensidad es mostrado en un generalmente utilizando como material de
gráfico, también existe la posibilidad de habla una secuencia automática (números,
reproducir el habla del paciente. días de la semana o meses del año) y se
reproduce con desplazamiento de las
Procedimiento básico: frecuencias de habla en algunos
 Emisión con monitoreo auditivo desfasado semitonos, hacia arriba o hacia abajo. Tal
en fracciones de segundos. procedimiento requiere la utilización de un
programa específico como FONO TOOLS
Objetivos: (CTS) un modo de operación frecuencial o
 Efecto Lee programas conocidos en el ámbito de la
 Fonación constante y menos tensa edición musical como SOUNDFORGE o
 Aumento del monitoreo propioceptivo PRO TOOLS, muy empleado
 Reducción de la velocidad del habla profesionalmente en la grabación y edición
 Modificación del monitoreo habitual del de música. Esta técnica se puede mejorar
habla aún más por el uso del programa SPEECH
PITCH (VOICE TOOLS), sirve para ayudar

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al diagnóstico o tratamiento de desvíos de Objetivos:
frecuencia vocal.
 Oír la propia voz más grave o más aguda.
Procedimiento básico:  Mejorar la conciencia de la emisión.
 Emisión habitual y reproducción con  Evaluar los posibles cambios de frecuencia
desviación en la gama de frecuencias. fundamental.
Fig. 13-8. Pantallas del programa PASO DEL DISCURSO, modo de bar (barra de tono), que muestra un
ejemplo de las frecuencias de formación. A. barra emisión verde correspondiente al paciente, esto
cambió a los agudos (una octava), fuera de la meta propuesta, y que la barra azul, pulse la tecla
correspondiente. B. barras azules y verdes coincidentes, lo que indica que el paciente tiene la
frecuencia requerida.

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función también se puede utilizar con los
Aplicaciones principales: usuarios de voz profesionales o profesionales,
-disfonía de cambio de voz para aumentar el control en la producción de la
-disfonía por edema de Reinke voz y el habla, así como la atención auditiva.
- disfonías endocrinas (virilización vocal)
-voz profesional
-falsete paralizado, o la conversión de las
mutaciones
Variaciones:
-reproducir la emisión de cambiar las
frecuencias, trata de seguir el nuevo tono.
-tratar de reproducir las frecuencias de emisión
desplazado después de escuchar las palabras
cambiaron
Observaciones:
-el desplazamiento de frecuencia introduce una
cierta frecuencia en disminuido de graves y la Fig. 13-9. Ejemplo de operación de modo de pantalla
de ritmo, el programa FONO TOOLSem que puede
aceleración en aguda, con una pequeña realizar el tempo marcado en rojo, en la región por
distorsión en la reproducción del tramo encima de la gráfica, y el progreso de la expedición
de la paciente, en azul, en busca de mantener el
Técnica vocal o ritmo de marca-pasos ritmo introducido a través de los auriculares, tenga
en cuenta que el control de los auriculares y el
micrófono se puede hacer fácilmente en la regla
Entrenamiento vocal con un vertical izquierda de la ventana de registro.
marcapasos o el ritmo y la utilidad principal de
los trastornos vocales que también implican Procedimiento básico:
alteraciones en el ritmo del habla, como -Tratar de seguir el ritmo marcado tanto en
algunos disartrofonias, principalmente de secuencias de entrenamiento articulatorios,
origen cerebeloso. Una guía ritmo producido vocales dobles, como en la lectura de versos y
por cualquier sistema puede promover una poesía
mayor tasa de expresión, como en los casos
de esclerosis múltiple, miastenia grave, Objetivos:
esclerosis lateral amiotrófica o trastornos del -Modificar, regularizar y controlar el ritmo de la
movimiento posterior a la del habla en el emisión
accidente cerebrovascular. Recientemente se
ha enfatizando la importancia de la velocidad
del habla para mejorar la emisión oral en Aplicaciones principales:
general y la inteligibilidad del habla. Varias -disartrofonias en general.
estrategias se pueden utilizar para marcar el -ataxia cerebelo
ritmo de emisión, como aplaudir, marcan el -voz profesional
ritmo con un bolígrafo sobre la mesa, utilizar -trastornos de fluencia del habla
un metrónomo o una opción más sofisticada,
use un marcapasos electrónico, ya disponible Variaciones:
en el equipo facilitador permitiendo variaciones -Unidades de producción con sonidos fonatorio
rítmicas con 50 a 150 clicks por minuto, o el facilitadores, como nasales o vocales cortas,
aumento progresivo de 5 clicks por minuto, o el en marcado ritmo.
modo de ritmo operación, disponible en FONO
HERRAMIENTAS, ofreciendo una gran Observaciones:
variedad de clicks por segundo (fig.13-9). Esta

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-Algunos pacientes se quedan con la emisión y entrenamiento de la voz salmodiada se puede
el trabajo escandida truncada con el hacer con secuencias de articulación, tales
marcapasos vocal, que puede ser aliviado con como:
la voz salmodiada asociación.
-el uso de sonidos nasales y fricativa en
presencia de ataque vocal duro.
Método de discurso
Voz y el material básico con el que

habla y producido. Al trabajar directamente con
el sonido de la voz parece ser la opción más
lógica, también podemos trabajar para el
discurso Propio, el producto final, para el
beneficio de sus aspectos particulares, a Ajuste del tracto vocal en salmodiada emisión
saber, la producción de la voz. También y menos tensa de lo habitual. coaptación de
existen numerosas técnicas que emplean el los pliegues vocales constituye más
habla continua propia, la opción de usar los suavemente y el foco de resonancia, el diseño
ejercicios con la palabra e indicó que quiere de la mejor voz en el medio ambiente. Muy útil
promover una mejora general en las para trabajar la destreza articulatoria, lo que
emisiones, sin la manipulación de ciertos reduce el estrés innecesario en la fonación.
parámetros. Los ejercicios, en general, Todavía se puede utilizar para una excelente
proporcionan una calidad armónica más vocal, selección de series de ejercicios rítmico
con la reducción del grado de alteración vocal flexibilidad articulatoria propuesto por Mello
mediante una mejor coordinación de las (1984)
fuerzas mis elásticas aerodinámicas laríngeas
de los pulmones, la articulación de los sonidos Procedimiento básico:
del habla, así como las fuerzas de los
músculos involucrados en varias otras -Producir una secuencia de voz automático,
funciones de estos órganos. Por lo que el como los días de la semana, meses del año o
resultado favorece el equilibrio de la los números de contar, con el patrón que se
coordinación entre la respiración y la deglución repite en la intensidad de emisión. La
de coordinación conversaciones. Individuos frecuencia y el patrón de repetitivo, con una
que utilizan su voz profesionalmente beneficio caída de un tono al final de la emisión, que
de los métodos que emplean discurso cuenta con la voz salmodiada
secuencial porque hay un aumento de la -Uso de la voz salmodiada el tiempo máximo
resistencia vocal. Por lo tanto, este método se de fonación
muestra en la mejora vocal.
Objetivos:
Técnica de voz salmodiada -Reducir el ataque vocal y el esfuerzo global
Técnica voz salmodiada se basa en la vocal
producción de una emisión similar a los -Aumentar la resistencia vocal
cánticos de salmos en las iglesias. El objetivo -Romper el patrón normal de la voz y el habla
de la técnica y la oferta a la percepción
individual de los otros estilos de producción Aplicaciones principales:
vocal. Se instruye al paciente para producir -Disfonía por tensión muscular
una secuencia de sílabas, palabras o lectura -Nódulos vocales
automática, con la emisión repetida patrón de -Calentamiento vocal
la frecuencia e intensidad, como una balada, -Mejora vocal y de habla
que cuenta con la salmodiada voz. El
Variaciones:

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-Usar habla automática, estrofas, proverbios, puede ser obtenido a partir del uso de recursos
poesías y lecturas. simples es una instrumentación de recursos
-reducir gradualmente la emisión salmodiada que envuelven la amplificación de vías
para el habla natural auditivas aéreas y /u ósea , esta ha sido
-Finalizar la emisión con variaciones para tradicionalmente utilizada por cantores y
graves o para agudos para trabajar la maestros como ella para afinación de sus
extensión vocal voces. El beneficio inmediato del
desenvolvimiento de la monitorización auditiva
Observaciones: es una reducción generalizada del esfuerzo
Sustituir esa técnica por otra, como el sonido vocal.
nasal, o de sólo lectura vocales, si el paciente La grabación de un video de actuación
no se siente cómodo con el ejercicio de un paciente en su ambiente laboral es un
excelente recurso de monitorización,
Técnica de monitoreo por múltiples vías principalmente para individuos que usan sus
voces profesionalmente .Con este recurso la
Monitoreo de la propia voz y gran monitorización visual y auditiva hacen posible
importancia para la obtención de una fonación el trabajo con concientización postural del
equilibrada. Generalmente usan poca paciente .
información que son auditiva, visual o táctil- La monitorización táctil – propioceptiva
propioceptivo para controlar sus emisiones. Es es lo más difícil de hacer, pues raramente la
interesante acompañar el desenvolvimiento de vía perceptiva beneficia a dos individuos; sin
las vías de percepción y verificar como el embargo, la monitorización debe ser también
individuo modifica su relación con la trabajada, principalmente en las situaciones en
comunicación, valiéndose de autoconocimiento que la monitorización auditiva está
vocal. comprometida, como la emisión con un ruido
El trabajo de monitorización visual de fondo.
incluye las estrategias básicas. La primera es
la observación de la emisión en frente a un Procedimiento básico para monitorización
espejo, verificando las zonas hipertónicas, visual:
movimientos compensatorios, posición,
postura y gestos inadecuados. La segunda  Observar la emisión en frente a un espejo,
estrategia, más sofisticada, es monitorear la verificando regiones de tonicidad excesiva,
voz por la expresión corporal y por las movimientos compensatorios, posición,
reacciones del interlocutor. Tal recurso es postura y gestos inadecuados-
ampliamente utilizado por los comunicadores  Monitorear la propia voz a través de la
de auditorio, que modifican hábilmente su expresión corporal y de las reacciones de los
comunicación en función de las respuestas interlocutores.
corporales del público.  Monitorear la emisión en cualquier sistema de
El retorno visual puede ser ofrecido por registro visual de la onda sonora.
un medidor de unidad de volumen- “VU meter”,
dispositivo común en los grabadores Procedimiento básico para la
profesionales en los audiómetros, o mediante monitorización auditiva:
registro grafico obtenido por analizadores de
sonido, como VOCAL-2 y o VISI-PITCH , o por  Oclusión digital de una o ambas orejas para un
medio de programas que ofrezcan retorno en aumento del retorno auditivo por la vía ósea.
tiempo real, como o GRAM, o el programa  Manos ahuecadas sobre las orejas.
FONO TOOLS.  Posicionamiento de manos ahuecadas atrás
El trabajo de monitorización auditiva es de las orejas, aumentando artificialmente el
lo que presenta mayor número de estrategias. pabellón auricular, llamado “la oreja de
El aumento de retorno auditivo de la propia voz cachorro”

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 Manos unidas ahuecadas sobre la boca o
nariz, durante la emisión “m”, abriendo las Variaciones:
manos con el paso del sonido nasal  Enfatizar dos monitoreos
terminando con vocal.  Excluir dos monitoreos
 Emisión vocal próxima a paredes que  Desenvolver el análisis visual, auditivo y táctil-
ofrezcan retorno auditivo con refuerzo de propioceptivo de emisiones
energía de la onda sonora.
 Emisión con uso de fonos de oídos acoplados Observaciones:
un grabador de sonido, para el retorno de la  Si la vía escogida es muy pobre para el
voz amplificada. paciente, insistir en su desenvolvimiento para
 Retorno monoaural de emisiones de sonidos así tener información adicional.
prolongados, como la vocal “u”, por medio de
un tubo. Técnica de modulación de frecuencia e
 Retorno auditivo de información sonora de la intensidad
laringe, captada por un estetoscopio
posicionado en la lámina del cartílago tiroides. La técnica de modulación de
 Grabación de la voz del paciente y playback, frecuencias e intensidades busca reunir
dirigiendo la atención del paciente a algunos condiciones mínimas para obtener una
parámetros vocales específicos. plasticidad vocal adecuada y saludable.
Utilizar monoaltura o monointensidad
Procedimiento básico para la en el discurso habitual, más allá de una
monitorización táctil-propioceptiva psicodinámica vocal negativa, puede provocar
un desgaste del aparato fonador, generando
 Identificación de sensaciones y síntomas fatiga vocal. Por lo tanto, las variaciones de
propioceptivos indicativos o sugestivos de una frecuencias e intensidades generan un mejor
emisión incorrecta, tales como: apertura, dolor, desempeña del sistema fonatorio. Una buena
bolo en la garganta, sensación de “garganta comparación es decirle al paciente que debe
rasposa” etc. hacer cambios, así como los engranajes de un
 Emisiones con malas posiciones de la cabeza, coche, para tener un buen rendimiento, deben
cara, cavidades de resonancia, incluyendo cambiar la frecuencia e intensidad durante la
fosas nasales, cuello y tórax. emisión.
 El ejercicio de manos unidas ahuecadas sobre Ejercicios con frases especiales para
la boca y/ o nariz durante la emisión de la capacitar la modulación son lecturas de
nasal “ m”, abriendo las manos dejando pasar prosas y versos con entonación marcada y las
el sonido nasal terminando con una vocal, ha conversaciones espontaneas centradas en la
beneficiado la monitorización auditiva y intención del discurso son recursos muy útiles
también sirve para el desenvolvimiento del para una mejor plasticidad vocal. A través del
monitoreo táctil- cenestésico; con ese objetivo, juego dinámico de plasticidad vocal, la voz se
dirige la atención del paciente a la sensación torna más agradable y el hablante más
de las manos. interesante.
Objetivos: Procedimiento básico:

 Formación de un esquema corporal vocal.  Ejercicios con frases especiales para entrenar
 Concientización de la emisión correcta e la modulación, lectura de versos con
incorrecta de la voz. entonación marcada y conversación
espontanea con foco de intensión en el
Aplicaciones principales: discurso.
 Voces profesionales  Son facilitadores en diversas frecuencias e
 Disfonías por técnica vocal diferente intensidades.
 Uso de voz en ambientes poco propicios.

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Objetivos: técnica es un verdadero trabajo de fuente y
 Técnica universal amplificador, pues la emisión se resume a
 Suavizar la emisión diversas vocales, emitidas y moduladas de
 Reducir la calidad vocal monótona acuerdo con el texto original.
 Control consiente de las alteraciones en la Pueden ser utilizadas como material de
extensión dinámica vocal. discurso las frases simples, secuencias
 Aumentar la resistencia vocal. automáticas, pequeñas poesías y refranes de
música conocida; puede ser también asociada
Aplicaciones principales: a técnicas de voz. Así el paciente en vez de
 Disfonías por tensión muscular leer la frase: “ Buen día, como está usted?” ,
 Parálisis unilateral de cuerda vocal: nervio leerá : “ ueiaooeaue?”, en vez de contar los
recurrente números “ un , dos, tres, cuatro…” el leerá “ u,
o, e, uao” encadenando y respetando la
 Voces profesionales
modulación del texto en cuestión. La grabación
 Fatiga vocal
del ejercicio, y la monitorización de la
 Parálisis de cuerda vocal producción con ayuda de un programa
 Perfeccionamiento vocal. computarizado permiten evaluar una mejora
en la definición de las vocales, así como los
Variaciones: componentes armónicos de la señal.
 Técnica de bostezo y suspiro como
modulación Procedimiento básico:
 Escalas ascendentes y descendentes  Eliminar las consonantes y leer solo las
continuas o en paso, explorando los extremos vocales de un texto, de forma encadenada y
de emisión, incluso si los sonidos no tienen modulada.
calidad musical.
 Disociación de frecuencias e intensidades, en Objetivos:
otras palabras, modular la frecuencia  Control de la fuente glótica
manteniendo la intensidad, o modular la  Reducción de las contracciones del tracto
intensidad manteniendo la frecuencia. vocal
 Mejora del estándar articulatorio
Observaciones:
 Estabilización de calidad vocal
 Algunos pacientes tienen dificultades para
 Concientización vocal
percibir variaciones de frecuencia. En estos
casos es posible utilizar instrumentos
Aplicaciones principales:
musicales, como por ejemplo el teclado, o lo
 Tratamiento articulatorio
que facilite la ejecución correcta del ejercicio.
 Falta de volumen y proyección
 Observar las modulaciones realizadas que no
están muy limitadas, excesivas o artificiales.  Voz profesional
 Las parálisis de cuerda vocal, reducir el flujo
Variaciones:
translaringeo durante la realización del
ejercicio.  Producir las vocales encadenadas de frases
simples, poesías y secuencias automáticas del
 Utilizar un programa SPEECH PITCH (VOICE
habla.
TOOLS) en la realización de ejercicios, como
apoyo visual (ver De Boca en Boca)  Cantar pequeñas secuencias musicales con
las vocales de la letra.
Técnica de lectura solamente de vocales  Asociar la técnica de voz acordada.
La técnica de lectura solamente de vocales
utiliza apenas la fuente glótica y los diversos Observaciones:
ajustes de geometría tridimensional del tracto
vocal en la producción de las vocales. Esta

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 Observar si la emisión se trunca o escandida, el aumento de la oralidad de la emisión,
trabajando inicialmente con pequeñas frases enmascara el foco nasal por el incremento de
moduladas y conocidas. resonancia a nivel oral.
Mello(1984) sugiere el uso de ejercicios
 Controlar la emisión con ataques vocales
articulatorios realizados con un pequeño tapón
evitado que sean bruscos. entre los dientes( el tamaño ideal del tapón
equivale a un diámetro de 0.5 a 1 cm)
posicionada más afuera que dentro de la
cavidad de la boca, emitiendo las silabas con
la mayor nitidez posible, esto presenta las
Técnica de sobrearticulación mismas ventajas que la sobrearticulación.
Observamos que solicitando una emisión
La técnica de sobrearticulación consiste correctamente articulada y eliminando el
en exagerar los movimientos fonoarticulatorios, movimiento de la mandíbula para mantener el
realizando una excursión muscular, con una corcho en la boca, los músculos de la cara y
gran apertura de boca y emitiendo cada silaba boca presentan un trabajo más adecuado,
con una emisión exagerada y precisa, sin luego de retirar el corcho, la emisión gana
embargo, aumentar la tonicidad laríngea o de claridad y proyección. Tal ejercicio no debe
la cintura escapular. El paciente se siente hacerse mordiendo el corcho con fuerza ya
menos incomodo realizando una que no se pretende generar un aumento
sobrearticulación en tareas de lectura o innecesario de tonicidad muscular.
secuencias automáticas que en una Es interesante ver que una voz hipertensa y
conversación. comprimida, frecuentemente se suaviza por
Los objetivos del habla sobrearticulada una emisión de habla sobrearticulada.
son varios, entre los cuales podemos destacar
una reducción de la hipertonicidad laríngea, Procedimiento básico:
por medio de un menor aprovechamiento de  Emisión con movimientos fonoarticulatorios
estructuras supraglóticas y una mejora del exagerados con gran apertura de la boca y una
rendimiento vocal debido a que el trabajo amplia excusión muscular.
muscular de ambos articuladores reduce la
Objetivos
resistencia de salida del sonido laríngeo. De
 Reducción de la hipertonicidad laríngea.
esta forma, individuos con mayor demanda de
uso vocal a mayores intensidades, como  Mayor volumen y proyección vocal.
actores y operadores de piso se beneficiaron  Aumento de precisión articulatoria
de esta técnica para aumentar su resistencia  Aumento de resistencia vocal
vocal y por la propia dinámica articulatoria  Disminución de la velocidad del habla.
inherente a su emisión, conseguir un mayor
Principales aplicaciones
volumen y proyección en el espacio. (Fig 13-
10)  Voz profesional
Una aplicación reciente consiste en una  Disfonías neurológicas(disartrias hipocinéticas,
aplicación de sobrearticulación para pacientes como por ejemplo enfermedad de Parkinson
que presenta hipernasalidad moderada o así  Hipernasalidad
mismo acentuada, por inadecuación velar o  Disfonía por fisura labiopalatina
por cirugías de cavidad oral- resecciones de
lengua, de paladar, o retromolares. La técnica  Velocidad del habla excesiva
de sobrearticulación ha ofrecido buenos  Reorganización muscular fonoarticulatoria
resultados mejorando la percepción auditiva y
la calidad vocal en si reduciendo las
características de hipernasalidad, dado a que

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Fig 13-10 Espectrografía acústica pre y post tratamiento articulatorio (GRAM 5.7 VOICE TOOLS) de actriz de 27
años de edad, se observa que en el gráfico B no solamente la articulación del sonido esta, más definido, sino
que también hay un mayor número de armónicos, mejor proyección vocal, modulación más definida y un mayor
tiempo para la emisión en el mismo trecho de habla. (Verso inicial de “Batatinha quando nasce”)
la producción de secuencias automáticas o de
Variaciones lectura de texto. Tal técnica es un recurso de
 Usar un espejo para el monitoreo visual apoyo para situaciones de gran exigencia
 Realizar los ejercicios articulatorios con un vocal, principalmente para aquellos que son
pequeño corcho (altura máxima 1 cm) entre los profesionales de la voz. Se puede solicitar al
paciente realizar una emisión de series
dientes posicionada más hacia afuera que automáticas, de contar, o de lectura de
hacia adentro de la cavidad oral. pequeños textos, primero masticando de
 Usar indicador de doblado entre los dientes manera evidente y exagerada con un chicle
que ayude a controlar el bloqueo articulatorio. (dejando afuera cualquier problema a nivel de
 Usar calor local en las regiones de los la articulación temporomandibular y si es así
realizar esto por un periodo estrictamente
músculos masetero y temporal para relajar y
necesario), después reduciendo los
así trabajar con la técnica de sobrearticulación. movimientos y finalmente solo pensando en
este acto y dejando la emisión más libre.
Observaciones Esta técnica es un recurso de apoyo
 No privilegiar el trabajo vertical de apertura de para situaciones de gran exigencia vocal y de
boca por sobre el movimiento horizontal de los comunicación excesiva, tanto para
labios. profesionales de la voz como para actores,
 Verificar el movimiento excesivo de la para los individuos que usan su voz
profesionalmente como profesores,
musculatura del cuello y la frente.
vendedores, fonoaudiólogos, operadores de
 Cuando se utilice el tapón, controlar el manejo piso, de bolsa entre otros.
de saliva al deglutir, sin retirar el corcho de la Se puede complementar con una masticación
boca, sellando y sosteniendo los bordes del más amplia y extensa, reduciendo
tapón con los labios. paulatinamente y manteniendo la emisión más
suelta.
Técnica de habla masticada
Procedimiento básico
La técnica de habla masticada utiliza  La emisión vocal como técnica masticatoria,
recursos de la técnica masticatoria asociados a asociada a contar números, emisión de

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secuencias automáticas o de lecturas de las disfonías donde se ven los resultados más
textos. inmediatos. Eso no quiere decir que su acción
 Iniciándose masticando de manera evidente y sea únicamente fonatoria, por ejemplo la
técnica de sonidos nasales reduce el impacto
exagerada, después los movimientos se van
entre los pliegues vocales y también un efecto
reduciendo y finalmente se piensa en el acto y positivo en la resonancia de la voz.
la emisión sale libremente. Es importante esclarecer que, para
llegar a ese equilibrio, un mismo sonido de
Objetivos apoyo puede ser utilizado tanto en una disfonía
 Reducción de hipertonicidad excesiva hipercinetica- que constituyen la mayoría de
 Aumento de la dinámica fonaorticulatoria los casos clínicos y en promedio el 85% de los
casos-como un cuadro hipocinético. A pesar
 Mejora del equilibrio resonancia
de que por definición la emisión de sonidos
facilitadores, favorecen una mejor producción
Principales aplicaciones vocal, esto no significa su aplicación sea
 Situaciones de gran exigencia vocal universal, puede que en algunos pacientes
 Profesionales de la voz cantada y hablada produzca aún más desequilibrios y tensiones.
 Aumento de la resistencia vocal Por lo tanto deben ser realizadas
 Disfonía por deficiencia auditiva pruebas terapéuticas con el objetivo de dirigir
la elección de las técnicas a ser utilizadas
 Disfonía por fisura labiopalatina
sobre todo cuando no se tiene tanta
experiencia en el área o el tipo de paciente que
Variaciones se tratando. La técnica de este método, más
 Usar goma de mascar durante la emisión, si es que cualquier otra, precisan ser corregidas y
que no existen problemas a nivel de la monitorizadas constantemente, porque es
articulación temporomandibular si es así se común la realización de producciones
restringe el tiempo de utilización. desviadas e inadecuadas de esos sonidos
 Usar calor local en la cara para relajar aparte de comprometer su eficacia como
tratamiento también puede perjudicar la salud
maseteros y así trabajar con la técnica
vocal del paciente.
masticatoria.
Técnica de Sonidos Nasales
Observaciones
 Pueden haber sensaciones de dolor en función Tradicionalmente empeñados en la
de una posible disfunción a nivel de la rehabilitación vocal por su característica
articulación temporomandibular, en estos suavizadora de emisión la técnica de sonidos
casos la utilización de este ejercicio se nasales también conocida como técnica de
resonancia o trabajo de colocación de voz en
desaconseja.
mascara.
Desde el punto de vista de la emisión
Método de sonidos facilitadores fonoarticulatoria, al emitir un sonido nasal
El método de sonidos facilitadores como por ejemplo “m…” ocurre una mayor
implica una serie de sonidos seleccionados, disipación de energía sonora del tracto vocal,
también llamados sonidos facilitadores de la porque el aire con el sonido será dirigido para
emisión (Behlau & Pontes, 1990) para así ambas cavidades – oral y nasal.
obtener una producción vocal más equilibrada. Los sonidos nasales ayudan a cambiar
Estos sonidos tienen como objetivo favorecer el foco de resonancia de inferior a superior,
un mejor equilibrio funcional de producción reduciendo así la tensión de la laringe y de la
vocal. El trabajo con los sonidos facilitadores faringe, funcionando como un trampolín de
apunta directamente a la fuente glótica y por protección de la voz en el espacio, cuando son
tanto en la mayoría de los casos se trabaja en

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co-articulados con vocales. Son también  Sintonía fina, emisiones pequeñas y repetidas,
considerados excelentes para entrenar el para el entrenamiento de unidades fonatorias,
relajamiento mandibular de todo el aparato la estabilidad en el ataque vocal
fonador (Bloch, 1977). Los aspectos simbólicos
(m…m…m…m).
de las emisiones son sonidos nasales
descritos por Ostwald (1961), los que se  “Mini-mini-mini-mini…..aaaaaa”; “mananha-
encuentran resumidos en Boca en Boca en el menenhe-…” asociado a la voz salmodiada.
presente capítulo.  Disociar frecuencia de intensidad con apoyo
El objetivo de esta técnica no es para del sonido nasal.
crear una nasalidad de la voz, si no para
 Producción concomitante de sonido y habla
reducir la resonancia baja y aumentar el
componente oral de la resonancia nasal. Que nasal del idioma: técnica de “coches y
produce una seria más rica de armónicos y caballos”
favorece la estabilidad de la emisión (Fig. 13-  Técnica de sirena: lengua en posición de
11 A yB). sonido nasal “nh” con oclusión continúa de la
cavidad bucal y variaciones amplias de
Procedimiento básico: frecuencias, en glisando.
 Emisión de sonidos “m” – con la boca cerrada,
 Ejercicio de sintonía vocal fina: entrenamiento
“n” o “nh” continuos, sostenidos y modulados
de unidades fonatorias cortas y repetidas,
en escalas.
como “m…m…m…m…” para favorecer un
Objetivos:
inicio simétrico de la vibración, armónico y
 Suavizar la emisión
especular entre los pliegues vocales donde la
 Reducir el foco de resonancia laringofaringea,
calidad vocal es bitonal; puede ser asociado a
aumentando el componente oral de la
un cambio de postura, cuando será necesario.
resonancia nasal.
 Para el aumento de la percepción de la
 Aumentar los tiempos máximos de fonación sin
resonancia nasal y la liberación de la cavidad
esfuerzo.
nasal, realizar un ejercicio de vibración lingual,
 Auxiliar el monitoreo de la voz.
direccionando el aire hacia la nariz y ocluyendo
 Disipar la energía sonora del tracto vocal,
levemente las narinas con los dedos.
mejorando la proyección vocal.
Observaciones:
 Técnica universal
 Si el paciente refiere incomodidad, ardor,
 Laringe isométrica (hendidura triangular media- picazón o abertura de la tuba faringotimpanica,
posterior) verificar la ejecución de la técnica o proceder
 Nódulo vocal con la técnica de bostezo para reducir los
síntomas negativos.
Variaciones:  Se espera una cierta sensación de picazón de
 Aisladas o asociadas con la técnica de
los labios en vibración, en la cara y en la nariz,
masticación, las vocales, las escalas y
siendo que, al principio, algunos pacientes se
glisandos, o alternados con la técnica de
detienen para tocar esas regiones lo que no se
vibración (m…brrr…m…brrr…; o
considera negativo.
n…drrr…n…drrr…n…).
 Producción de “mmm….” Asociado a la Técnica de Sonidos Fricativos
posición de bostezar con la boca cerrada, para
obtener expansión interna y aumento de la La técnica de sonidos fricativos implica
resonancia. diversos ejercicios como las consonantes

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fricativas áfonas, que usan una fuente fricativa  Disociar variaciones de intensidad de
en sonidos continuos – esto es, que pueden sonorización glótica.
ser prolongadas  Disociar intensidad del esfuerzo laríngeo,
Sin que se alteren sus cualidades –
donde actúan una seria amplia de parámetros utilizando sonidos áfonos en diversas
vocales. Así, por ejemplo, al emitir un “sss…” intensidades.
sostenida se puede trabajar la direccionalidad  Suavizar el ataque vocal.
del flujo aéreo hacia el ambiente, el tiempo  Controlar la sonorización glótica.
máximo de la emisión, con apoyo respiratorio y  Aumentar los tiempos máximos de fonación sin
con control de intensidad, todo ello sin
esfuerzo.
necesitar la fuente glótica; los ejercicios de esa
técnica también están indicados para  Mejorar la coordinación del aire en la
concientizar el ahorro de aire (Bloch, 1977). fonoarticulación.
Uno de los ejercicios más interesantes  Trabajar apoyo respiratorio en control de
de esta técnica, es el pasaje de sonoridad, intensidades sin solicitar fuente glótica.
comienza por la emisión de un sonido áfono,
con una paulatina sonoridad, por ejemplo Aplicaciones principales:
“ssszzz”, en otras palabras inserta la fuente  Post operatorio inmediato después de lesiones
glótica en la fuente de fricción, para coordinar
este proceso con suavidad. Uniéndose a laríngeas
emisiones de sonidos fricativos sonoros a una  Padrón hipertenso de fonación
vocal, por ejemplo “s…z…a”, así surge una  Ataques vocales bruscos persistentes
emisión que utiliza solamente la fuente glótica  Incoordinación aire fonación
que era dirigida con armonía y equilibrio de  Aumentar tiempo máximo fonatorio
fuerzas.
El diseño corto de emisiones “sss…”,
Variaciones:
con diferentes niveles de presión de aire:
débil, moderado y fuerte, es un modo simple y  Emisiones continuas aisladas o asociadas a
eficiente de que el paciente vivencie el movimiento cervical, modulación, escalas de
aumento de intensidad, debido al flujo de aire variación de intensidad.
transglótico y aprender a diferenciar esfuerzo  Emisión de sonidos fricativos sonoros de forma
excesivo de la laringe. encadenada “vzj vzj vzj”.
Liechavicius & Priston (1990) evaluaron
 Proyectar cortas emisiones áfonas “sss…” con
10 mujeres adultas normales, pre y post
ejercicios de pasaje de sonoridad, utilizando un diferentes niveles de presión de aire.
par fricativo medial “sss…zzz”, en emisiones  Ejercicio de sintonía fina – ver sonidos
repetidas por un minuto; concluyeron que el nasales.
ejercicio favorece la estabilidad de la calidad  Trabajo de pasaje de sonoridad, como
vocal, menores desvíos acústicos y reducción “fff…vvv…”, “sss….zzz…”, y “xxx…jjj…”, sin o
del contacto entre las cuerdas vocales.
con asociación de vocales al final:
Procedimiento básico: “fff…vvv…aaa…”
 Emisiones de sonidos “f”, “s” o “x” continuos (o
su correspondiente sonoridad) Observaciones:
 La emisión continua puede dar leve molestia
 Emisión de mismos sonidos en pasajes de
por oxigenación excesiva
sonoridad, por ejemplo “sss…”  “zzz…”
 Si la producción fonoarticulatoria esta
Objetivos: distorsionada, mejor usar otra técnica, que
 Direccionar el flujo aéreo para el ambiente. producir tensión adicional.

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 De modo general, si el par “f, v” es muy la falta de coordinación, como por un cierto
abstracto para el paciente, o “x, j” exige un contracción de la maniobra envuelta en la
gasto mayor de aire, va a ser “s, z” más fácil producción de éste sonido. La vibración linguo
labial ayuda a liberar tensión de la faringe,
para el paciente, a menos que haya distorsión
teniendo un efecto bastante evidente en
en su producción articulatoria. cantantes populares que presentan emisiones
tensas y contracturadas.
Con ésta técnica, el esfuerzo fonatorio
extra es reducido en la laringe. Un estudio
comparativo de tratado espectográfico de
Técnica de Sonido Vibrante emisiones pre y post técnica de vibración
lingual indicó un aumento de energía sonora y
La técnica de sonidos vibrantes, estabilidad.
también conocida por el nombre genérico de Aunque diferentes en su realización, las
técnica de vibración, es un excelente recurso variantes de lengua y labios parecen tener un
para la facilitación de una emisión normo tensa impacto similar. Rechenberg (1999) comparó
y equilibrada en resonancia, se observa como los efectos de las técnicas de vibración de
impacto inmediato mayor facilidad en la labios y lengua y concluyó que las dos
emisión, produce más estabilidad de un variantes presentan resultados equivalentes,
componente armónica más rico (Fig. 13-12 A y desde el punto de vista acústico, con reducción
B), el mismo que en individuos con queja vocal apenas mayor del shimmer en la técnica de
y con frecuencia discreta, la técnica de vibración de labios. Aún no está claro el tiempo
vibración favorece el contacto glótico, ideal de duración de ejecución de esta técnica,
optimizando la producción vocal (Fig. 13-13 A pero seguramente este es uno de los factores
y B). de interferencia de los resultados obtenidos.
Esta técnica representa dos Las sensaciones desagradables durante o
modalidades básicas, vibración de la lengua después de la realización de vibración deben
(rrr… o trrr… - para ayudar a la vibración ser consideradas por el terapeuta para definir
lingual) y vibración de labios (brrr…), es una la dosis de ejercicio (Menezes, 1999).
modalidad menos utilizada que la vibración con Dos trabajos muy interesantes fueron
la legua fuera, relajada y apropiada sobre el realizados con la técnica de vibración lingual y
labio inferior, la vibración linguolabial merecen comentarios. Guberfain, Müller &
(rasberry). Sarvat (1999) estudiaron a 20 actores
Al realizar la vibración continua de la profesionales, pre y post técnica de vibración
lengua, sin esfuerzo, se puede percibir, a nivel de lengua y constataron una serie de
laríngeo, una intensa vibración refleja de todo modificaciones auditivas, acústicas y laríngeas
el esqueleto cartilaginoso. El uso de la de las cuales podemos resaltar: mejoría de la
vibración de labios tiene un efecto laríngeo y calidad vocal, estabilidad de la emisión, menor
auditivo semejante al obtenido con la técnica tensión fonatoria y aumento de la energía
de vibración de la lengua, entretanto trabaja acústica con mayor número de armónicos en
más con la musculatura extrínseca de la 70% de los casos; reducción del jitter y
laringe. Puede ser utilizada alternadamente la shimmer en 50% de los actores, y datos de
técnica de vibración lingual, para favorecer examen laríngeo más adecuados en 60% de
tanto a la musculatura extrínseca con a la los casos; algunos individuos (30%) mejoraron
intrínseca, o una en sustitución de la primera, su calidad vocal, sin presentar alteraciones en
cuando el paciente tiene dificultades en sus resultados físicos. En el mismo año, Rosa
realizar el acto motor de vibración lingual, lo % Bompet (1999) aplicaron esa misma técnica
que ocurre un 20% en promedio de los en 20 cantantes profesionales, siendo 12
individuos. El uso de la vibración labial con líricos y ocho populares. En este estudio fue
lengua hacia fuera, relajada, puede ser analizado un mismo tipo de canto, pre y post
inicialmente difícil de ser ejecutado, tanto por

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educación de técnica de vibración de lengua mostró superioridad del ejercicio de vibración
por tres minutos, cuando se observó que hubo lingual en cuanto a los efectos positivos sobre
un mejor ajuste vocal y mayor facilidad de la voz, siendo sido elegido como el mejor
emisión después de la ejecución de la ejercicio de los 3 ejecutados por el 75% de los
vibración, principalmente en los cantores con participantes (Gonzaga, 2003).
menor uso vocal. Lesiones de masa, de naturaleza
Un estudio reciente sobre percepción de edematosa, como nódulos blandos, parecen
individuos normales del efecto inmediato de ser candidatos por excelencia para el trabajo
ejercicios de vibración sonorizada de lengua, con esta técnica (Fig. 13-14A y B).
sonido nasal sostenido y ejercicio de soplo
Fig. 13-12. Ejemplo del impacto de la

técnica de vibración lingual en una
reportera de 34 años con nódulos vocales.
A. Previo a técnica; observar el reducido
número de armónicos, la señal de audio
débil e irregular y el espectro de energía
con armónicos agudos debilitados. B.
Posterior a técnica de vibración lingual;
verificar el aumento del número de
armónicos, la señal de audio más amplia y
estable y la serie más definida de
armónicos en el espectro de energía (VOX
METRIA, CTS).

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Fig. 13-13. Imagen de la laringe de fonoaudióloga de 28 años, sin queja vocal pre y post ejecución de un minuto
de ejercicios de técnica de vibración lingual. A. Previo a técnica; observar una discreta abertura triangular que
afecta el tercio medio de las cuerdas vocales. B. Posterior a técnica; observar la reducción de la abertura, que
quedó restringida al tercio posterior, glotis cartilaginosa, en una imagen típica de la laringe femenina (archivo de
Paulo Pontes). de la emisión (Behlau, Goncalves, Rodrigues & Pontes, 1994; Rodrigues, 1995).

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 Emisión sonora con vibración Aplicaciones Principales:

continua de lengua (“rrr…”, “trrr…”) o  Técnica universal.
de labios (“brrr…”), o, incluso, con la  Laringitis agudas, gripes o
lengua hacia afuera, relajada y resfriados.
apoyada sobre el labio inferior.  Nódulos vocales.
 Edema de Reinke
Objetivos:  Cicatrices en la mucosa.
 Movilizar la mucosa.  Sulcus Vocal.
 Equilibrar la coordinación
pneumofonoarticulatoria.
 Reducir el esfuerzo fonatorio.
 Calentamiento vocal
Fig. 13-14. Examen de laringe de paciente estudiante universitaria de 22 años. A. Pre-

rehabilitación vocal; obsérvense los nódulos edematosos y la presencia de una doble
abertura. B. Post-rehabilitación vocal; obsérvese el cierre completo y la reabsorción de los
nódulos, después de 10 sesiones de rehabilitación; fonoterapia basada en trabajo de higiene y
orientación vocal, más allá del entrenamiento vocal intensivo, con empleo principalmente de la
técnica de vibración de labios y lengua (documento de Paulo Pontes).
 Técnica de vibración de lengua con
Variaciones: movimientos amplios de labios
 Emisiones sostenidas, moduladas o ejecutándose beso a sonrisa
en escalas musicales, asociadas a
vocales. abiertos, para niños con resistencia del
 Técnica de vibración con pasaje de tracto vocal y soltura de los músculos
sonoridad: alternancia de “brrr…” y faciales.
“trrr…” áfono y sonoro, para -Ejercicios de alternancia de técnica de
entrenamiento de control laríngeo y vibración y sonidos nasales:
suavización del ataque vocal “brrr…m…brrr…m…” o
“trrr…n…trrr…n…trrr…n…”, lo que

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favorece una emisión suelta y con sonorizada, de velo palatino y úvula,

resonancia anterior. es decir, un gargareo sonoro con un
-Sintonía fina, emisiones pequeñas y pequeño sorbo de agua.
repetidas.
-Vibración en estacato y/o glissando, Técnica de sonidos oclusivos
incluyendo la variante de vibración con La técnica de sonidos oclusivos
lengua hacia afuera. incluye la utilización tanto de ejercicios con
-Ejercicios de vibración asociados a oclusivas áfonas como sonoras. Los
movimiento de cabeza, expresado en el ejercicios con emisión de oclusivos áfonos,
cuello. aunque sin vibración de mucosa, provoca
-Una variación muy interesante es la de un ajuste pre-sonorizado que consiste en la
realizar el ejercicio de vibración de lengua aproximación de los pliegues vocales a la
con labios levemente protruidos y relajados, línea media, que puede ser utilizado para el
que pasan a vibrar pasivamente, refuerzo del control glótico emitiéndose un
aumentando las sensaciones sonido repetidas veces, por ejemplo, “p p p
propioceptivas de la boca y laringe debido a p p”. Pueden ser utilizados los sonidos
la resonancia retrofleja. oclusivos sonoros cuando se quiere
-Ejercicios de sintonía fina – ver sonidos estimular también a la mucosa. El uso de
nasales. estos sonidos refuerza la cavidad oral como
resonador y puede contribuir a la
Observaciones: reeducación de la nasalidad.
 Vibración de lengua inconstante
generalmente se regulariza con el Procedimiento básico:
entrenamiento continuado. -Emisión repetida de “p”, “t” o “k” o sus
 La vibración de labios, cuando es sonoros.
compleja, puede ser estimulada -Ejercicios incluyendo diadococinesias.
apoyando los dedos índices lateral a
la rima labial. Objetivos:
 Si las vibraciones fueran realizadas -Favorecer la coaptación de los pliegues
con esfuerzo, habrá sensaciones vocales.
desagradables o empeoramiento de -Reforzar resonancia oral.
la voz después o durante el ejercicio. -Claridad de la emisión.
 La vibración con la lengua hacia -Estabilizar la emisión.
afuera debe ser hecha de tal forma -Estimular vibración de mucosa – oclusivos
que el labio inferior vibre sonoros.
activamente, siendo la vibración de
lengua apenas pasiva. Aplicaciones principales:
 Morder levemente la lengua, una -Disfonía hipocinéticas.
variante de vibración con lengua -Enfermedad de Parkinson.
hacia afuera, muchas veces ayuda la -Parálisis unilateral de cuerda vocal.
realización y estabilización de este -Post-laringectomías parciales.
ejercicio. -Como alternativa a la imposibilidad de usar
 En caso de pacientes que no técnica de esfuerzo (empuje).
consigan realizar vibración de lengua -Voz profesional para adquirir precisión
ni de labios, se puede optar por articulatoria.
realizar una vibración posterior

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Variaciones: Las cavidades supraglóticas debe

-Emisiones asociadas a vocales, técnica de estar relajadas, próximas al ajuste
esfuerzo (empuje) y cambio postural de articulatorio de la vocal “a”. El tono basal es
cabeza. mantenido por un largo tiempo, lo que es
-Emisiones con variación de ritmo e fácilmente obtenido ya que el flujo es
intensidad. mínimo.
Un estudio multifactorial sobre el
Observaciones: efecto de este tono (Carrara, 1991),
-Evitar la realización de este ejercicio con también presentado como texto de “De
exceso de fuerza, inflando las mejillas. boca en boca” en este capítulo, constató
los beneficios de su producción como
Técnica de Tono Basal ejercicio de entrenamiento vocal, tales
El registro basal presenta las como mejor coaptación subglótica,
frecuencias más graves de toda la tesitura reducción del cierre de aberturas
vocal y es caracterizado por la percepción triangulares, aumento de la amplitud de
de los pulsos de vibración glótica durante la vibración mucosa, mayor energía acústica
emisión. La intensidad en este registro es en el espectro, reducción de la tensión
muy débil y la corriente aérea entre los fonatoria al disminuir la frecuencia
pliegues vocales es mínima. fundamental (Figs. 13-15A, B y 13-16A, B).
El tono balas fue introducido con Posteriormente, Machado (1996) señaló un
finalidad terapéutica por Boone & Mcfarlane efecto de cierre velofaríngeo durante la
(1988), mostrándose un procedimiento producción del tono basal, describiendo
poderoso para la desactivación de ajuste una nueva aplicación de esta técnica.
motor habitual de pacientes, El tono basal puede ser también
proporcionando una adaptación empleado para medir el grado de
miofuncional más saludable. La utilización independencia muscular de la laringe, es
de tono basal como técnica de terapia decir, cuando se consigue entrar fácilmente
consiste en una emisión prolongada sin en esa producción, realizada de modo
esfuerzo, que debe ser hecha después de suelto, la laringe está equilibrada. De esta
casi todo el aire en los pulmones para no forma, el nivel de contracción laríngea
generar una elevada presión subglótica. puede ser monitorizado por análisis de la
producción de tono basal.
Fig. 13-15. Imagen de evaluación laríngea en paciente con nódulos de cuerda vocal, profesora, 32 años,
pre y post tres sesiones de fonoterapia con base en la técnica de tono basal. Observar en la figura (A)
presencia de abertura doble y mayor volumen de los nódulos que en la figura (B) tienen una apariencia

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más difusa, mejor cierre glótico y aumento del movimiento de la mucosa, evidenciada por la
característica borrosa del margen libre de la cuerda vocal (documento de Paulo Pontes).
En los caso de pacientes con  Relajar los músculos cricotiroídeo.
disfonía hipercinéticas, no debemos forzar  Relajar los músculos cricoaritenoideo
la entrada de sonido basal para evitar posteriores.
aumento de la tensión; sin embargo, en  Movilizar y relajar la mucosa.
pacientes con cicatrices de cuerda vocal,  Favorecer mejor coaptación glótica.
debemos insistir en la producción de este  Promover fonación confortable posterior al
ejercicio, ya que la dificultad se da por falta ejercicio.
de mucosa vibrante, que será estimulada  Favorecer la disminución de la frecuencia
en numerosos intentos. Lo resultados de la fundamental.
ejecución de la técnica de tono basal  Aumentar el componente oral de la
pueden ofrecer un mayor confort inmediato resonancia.
a la emisión del paciente, lo que puede ser
verificado por una comparación de registro Aplicaciones principales:
espectrográfico, donde se pueden observar
 Nódulos vocales.
frecuencias más graves, mayor número de
 Disfonía por tensión muscular – isometría
armónicos y señal de audio más regular
laríngea.
(Fig. 13-17A y B).
 Fatiga vocal.
Procedimiento básico:  Abertura triangular media-posterior.
 Emisión continúa en registro pulsátil, en  Muda vocal incompleta.
espiración o inspiración.  Falsete de conversión.
 Fonación inconfortable.
Objetivos:  Monitorización del equilibrio laríngeo.
 Contraer efectivamente los músculos  Hipernasalidad.
tiroaritenoideo.

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Fig. 13-16. Tablas espectrográficas para comparación. A. Previo a tono basal, emisión más aguda, más
inestable y mayor componente de ruido. B. Posterior a tono basal, con emisión más grave, más estable y
mayor componente armónico (VOX METRIA, CTS).
Fig 13-17. Análisis Acústico (VISUALIZAR AUDIO, HERRAMIENTAS DE LA VOZ). La emisión de la vocal
“e” sostenida en pacientes con nódulos bilaterales. A. Antes de un minuto de una ejecución de tono
basal; observar inestabilidad en la señal de audio y armónicos, el tiempo de fonación acortado y la
bifurcación de la frecuencia fundamental en el extremo de emisión. B. Después de un minuto de
ejecución de tono basal; observar la estabilidad en señal de audio y rastreo de los armónicos,
aumentando el tiempo máximo de fonación y el espectro de energía con armónicos más definidos,
especialmente los más agudos, además de la disminución de la frecuencia fundamental.
Variaciones: frecuencia más aguda y tensa debiendo ser

 Emisiones con “a” sostenida, con la sílaba inmediatamente corregido.
“la” o con más sílabas con consonantes  La imposibilidad de producir ese tono,
oclusivas sonoras (ba, da, ga, ma, na, ña), trabajar con tonos graves, estimular
repetidas veces. bostezando y haciendo ejercicios cervicales
 Emisiones con la cabeza para atrás. y después verifique nuevamente si el
 Emisiones en registro basal, con paso lento paciente consigue ejecutar correctamente
de una vocal a otra, en eco, como en esta técnica.
“i…e…e…”, “o…o…u” en articulación  No sugerir este ejercicio para casa antes de
precisa ya abierta. tener certeza que el paciente consigue
 Emisiones en escalas de tipo glissando. ejecutarlo correctamente.
 Verifique que el paciente esté produciendo
Observaciones: un tono basal o apenas una emisión
 Tono basal, emitido con tensión excesiva, crepitante, que puede ser emitida en
presenta vibración característica, de

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cualquier frecuencia de tesitura; los sonidos extremadamente útil, se describe en un

basales son excepcionalmente graves. método de competencia fonatoria.
El trabajo de hiperagudo puede ser
complementado entrenando el glissando,
popularmente llamado ejercicio de
zumbido. Para esta emisión se posiciona la
Técnica de sonido Hiperagudo lengua en la cavidad bucal como en
producción de consonante oclusiva nasal
La técnica del sonido hiperagudo “ñ” o como en producción “n”, como sea
consiste en trabajar la producción vocal por más fácil para el paciente, con los labios
medio de una serie de ejercicios, con entreabiertos, iniciando la producción de
registro elevado de falsete. La producción sonidos graves deslizando suavemente
de esos sonidos ocurre con la relajación de hasta los agudos, procurando evitar
los músculos tiroaritenoideos, responsables quiebres en los sonidos de alta frecuencia.
de la emisión en registro modal, y la
contracción de los músculos cricotiroideos. Procedimiento básico:
La laringe es un poco más baja y  Emisión continua en falsete.
anteriorizada en el cuello rotación e
inclinación del cartílago tiroides sobre el Objetivos:
cartílago cricoides- llamado movimiento de  Relajar los músculos tiroaritenoideos.
báscula. Este movimiento favorece un  Contraer los músculos cricotiroideos.
estiramiento adicional de las cuerdas  Equilibrar la emisión en registro modal.
vocales, en otras palabras, un aumento en  Grietas fusiformes.
la longitud de estas, pero sin tensión del  Nódulo residual.
momento que la línea del tiroideo esta  Aumento de la resistencia vocal.
relajado, lo que es conocido como
extensión paradojal. Aplicaciones principales:
La producción de falsete limpio,
 Disfonía vestibular.
exige relajamiento de la musculatura
 Constricción mediana del vestíbulo.
tiroidea, después de una serie de
emisiones en falsete, cuando se retorna al  Parálisis unilateral de cuerda vocal.
registro modal, se observa un mejor ajuste  Edema de Reinke (aumento de masa).
fonatorio, con una emisión más equilibrada  Disfonías de naturaleza hipercinética.
y menos disfónica.
La elección de sonido a ser utilizado Variaciones:
para la emisión en hiperagudo varía de  Emisiones asociadas a diferentes vocales o
acuerdo a las facilidades del paciente, pero consonantes sonoras asociadas, en
por lo general emplean la técnica de construcción consonante-vocal (CV).
sonidos vibrantes o sonidos nasales. Puede  Asociar el soplo a un sonido hiperagudo,
ser utilizada también la vocal “i” o para facilitar la desactivación de los
secuencias “mini-mini-mini”, repetidas músculos tiroaritenoideos, o lo que es
veces. Si el paciente presenta muchas llamado la técnica del soplo y sonido
dificultades para entrar en falsete, se le agudo, debiéndose iniciar el ejercicio por el
solicita que sople por entre los labios y soplo y después sonorizar la emisión.
después inserte un sonido hiperagudo-  Asociar con fonación inspiratoria.
técnica de soplo de un sonido agudo,  Asociar con sonido de secuencia nasal, en
eco, por ejemplo, “mini-mini-mini-mini…”.

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Observaciones: vocal, tanto en relación con la calidad del

 Aunque la producción de sonidos exija un sonido producido como el estrés en la
trabajo muscular elevado, no debe ser emisión.
observada excesiva tensión en la Pertenecen al método de competencia
musculatura paralaringea. fonatoria una serie de técnicas que estimulan
 La ocurrencia de frecuencia dicrotica durante la coaptación de las cuerdas vocales, que
la producción de ejercicio, procura ajustar al podemos utilizar tanto en tareas fonatorias
paciente cualidades vocales, modificando un específicas (como un susurro o una fonación
poco el tono e intensidad, hasta que la inspiratoria), como otras funciones de la
emisión se estabilice. laringe (como función respiratoria, deglutoria
 Si el paciente no consigue emitir un sonido o esfinteriana) para favorecer la
agudo en falsete, puede iniciar un registro de aproximación correcta de las cuerdas
cabeza, donde hay una mayor acción de los vocales, si es necesario la aproximación de
músculos cricotiroideos sobre los tiroideos, los pliegues vestibulares.
procurando pasar en lo sucesivo para la La aproximación inadecuada de las
emisión de un registro elevado. cuerdas vocales es multifactorial, el empleo
 Cuando se usa ejercicio zumbador es de esas técnicas requiere una compensación
importante que el sonido sea totalmente del mecanismo subyacente a ese
nasal, o sea que se utilice un ajuste desequilibrio, ya sean aspectos musculares o
articulatorio de “ñ” o en “n”, no debe haber estructuras responsables de una rendija
flujo de aire bucal. glótica, ya sea por una falta de resistencia
glótica suficiente, o mecanismos
MÉTODO DE COMPETENCIA FONATORIA hipercinéticos habituales, o incluso la
presencia de lesión tumoral.
La competencia fonatoria es una De esta forma, las técnicas solamente
condición esencial para una buena voz. deben ser utilizadas en casos que tienen la
Entiéndase por competencia fonatoria una descripción o documentación visual de
buena posición de las cuerdas vocales, una configuración laríngea durante la producción.
longitud correspondiente a la frecuencia de Es interesante observar este método que
voz requerida y una resistencia glótica presenta un mayor número de técnicas, siete
adecuada para que se contraponga la fuerza categorías que abordamos aquí propuestas,
de la cadena aérea pulmonar. Un método de o que parece reflejar el avance del
competencia fonatoria basada en la conocimiento fisiológico de diversos ajustes
necesidad de ajuste muscular primario para y producciones fonoarticulatorias.
una producción vocal suficientemente
equilibrada que favorezca el uso continuo de Técnica de Fonación Inspiratoria
la voz sin síntomas de fatiga vocal.
Es evidente que la interacción entre un La técnica de fonación inspiratoria es
ajuste muscular laríngeo producto de una voz también denominada fonación reversa por
compleja y no directa, además de una indicar que el mecanismo empleado difiere
competencia fonatoria no es el único de lo normal. Fue inicialmente descrita por
prerrequisito suficiente para una voz Powers, Holz & Ogura (1964), por medio de
adaptada, en tanto una glotis competente es un análisis radiológico de la laringe. La
una condición esencial para la producción principal alteración observada en la
configuración de la laringe durante la

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fonación en inspiración fue el relajamiento vocales y para determinar la integridad de la
del vestíbulo laríngeo. lámina propia de la mucosa.
Durante la realización de esta técnica,
no fue esencial que el sonido inspiratorio Procedimiento básico:
tuviera una buena calidad vocal, sí que el  Vaciar los pulmones e inspirar durante la
paciente consiga una emisión espiratoria emisión de la vocal “i” prolongada, seguida
mantenida. de la emisión espiratoria de una vocal
Se solicita al paciente que produzca la relajada: “ihn” (inspiratorio oral o nasal)->”ah”
vocal “i” prolongada, durante una inspiración espiratorio relajado.
bucal, en un mismo sonido inhalatorio por
inspiración nasal. Las cuerdas vocales se
colocan y el aire pasa a ser parcialmente Objetivos:
bloqueado provocando una caída en la  Aproximación de las cuerdas vocales.
presión subglótica. Esto provoca una  Eliminación de los pliegues vestibulares.
distensión de los ventrículos por la diferencia  Estimulación de la onda mucosa.
de presión (Lehmann 1965). Si hay
dificultades en la fonación inspiratoria, se le Aplicaciones principales:
solicita al paciente que espire completamente  Hiatus por parálisis o paresia de cuerdas
y a continuación produzca un sonido vocales.
mientras se llena los pulmones de aire.  Fonación con pliegues vestibulares.
De esta forma la estrategia de  Fonación ariepiglótica.
fonación inspiratoria puede también ser
 Remoción de disfonía psicogénica por la
empleada en disfonías hipercinéticas con
mudanza inmediata de ajuste muscular.
participación de pliegues vestibulares o en
 Alteraciones de la muda vocal, pues la
casos extremos de fonación ariepiglótica. Los
emisión que se sigue a la fonación
pacientes resistentes a la producción de una
inspiratoria y generalmente modal grave.
emisión limpia a través de la fonación
Grietas triangulares medio posteriores.
inspiratoria utilizando una vocal prolongada,
Ayuda diagnóstica de lesiones de masa.
se solicita una emisión construida en
pequeñas unidades sonoras como si el
Variaciones:
paciente jadeara (respiración de cachorro),
como “ihn” inspiratorio de una corta vocal  Realizar la técnica como un monitoreo visual
espiratoria de preferencia “a”, que por medio de nasoendoscopía.
generalmente el paciente refiere como más  Usar inspiración como vocal corta, repitiendo
confortable o “i” o “u”, pues la elevación de la varias veces (ihn…..a, ihn…..a etc.)
lengua en esas vocales ayuda a la  Usar fonación inspiratoria nasal que para
eliminación de la luz de la epiglotis laríngea. algunos pacientes, produce mayor
Por lo tanto se solicita al paciente realizar la ampliación del vestíbulo laríngeo.
siguiente emisión: “ihn->ah”, “ihn->ah”, “ihn- Usar fonación inspiratoria antes de
>ah” repetidas veces o por ejemplo “ihn->uh”, sonidos facilitadores para garantizar ajuste
“ihn->uh”. supraglótico adecuado en la ejecución de los
Recientemente, Lopes, Behlau, Brasil & mismos.
Andrade (1999) utilizaron la fonación
inspiratoria como un recurso para la Observaciones:
especificación de las lesiones de masa,  Cuando no se consigue emitir un sonido
comprobando que esta maniobra ayuda a la inspiratorio, algunas veces apenas o gesto
identificación de quistes en las cuerdas motor correspondiente puede ser suficiente.

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Deglutir antes de realizar la fonación glotis membranosa. De esta forma, el fuerte
inspiratoria, para evitar la aspiración de cierre anterior durante el susurro puede ser
saliva hacia los pulmones utilizado como técnica de compensación de
las grietas anteriores.
Phino & Pontes (1991) sugieren el uso
de la voz susurrada para las grietas
fusiformes anteriores, suponiendo en esta
situación una ineficiencia de los músculos
tensores.
La técnica de fonación susurrada
puede ser también, empleada en los casos
de lesiones del tercio posterior de los
pliegues vocales, como úlceras o granulomas
Técnica del Susurro de contacto, la tentación de eliminar una
fuerte coaptación posterior.
En emisión en susurro, la glotis Otro recurso cuando se quiere
funciona como una fuente friccional, estimular el cierre de la región anterior de la
controlando la salida de aire pulmonar sin glotis y el uso de ataques vocales
realizar vibración glótica. Una vez que no entrecortados, cuya configuración laríngea
existe una configuración laríngea típica de por medio de fotografía ultra-rápida
susurro, la aplicación de esta técnica debe demuestra una aproximación anterior como
ser precedida de evaluación fonoscópica una inmovilidad posterior, creando un
para determinar la configuración laríngea y la triángulo permanentemente abierto, con base
constricción supraglótica durante la en la región posterior (Werner-Kukuk & Von
aplicación de la tarea (Phee, Orsoni, Alencar, Leden, 1970). Solicitándole al paciente la
Peloggia, Botelho, Baruzzi, Padovani, repetición de vocales cortas, con
Combochi, Madazio, Behlau & Pontes, 1997). entrecortado ataque vocal.
Aunque el susurro se describe generalmente Cabe señalar que la emisión en
como se muestra configuración laríngea susurro existe un gasto aéreo y luego es
como pliegues vocales aproximadas, sin importante que el paciente se mantenga
vibración, grieta posterior, para donde el flujo hidratado durante el ejercicio.
aéreo friccional es desviado, en la evaluación
endoscópica de diversos individuos, durante Procedimiento básico:
la producción del susurro, podemos observar  Emisión de secuencias articulatorias,
diversas configuraciones, algunas de las secuencias automáticos y lectura de texto en
cuales se presentan en la Fig. 13-18A a E. voz susurrada, sin esfuerzo.
Del punto de vista auditivo, es imposible
predecir la configuración glótica de susurro. Objetivos:
Por ejemplo, la Fig. 13-18, son emisiones  Coaptación anterior de los pliegues vocales.
correspondientes a las imágenes C y D eran  Esfuerzo de la acción del músculo
validadas auditivamente como susurro tenso; tireoaritenoídeo.
por lo tanto, apenas el análisis auditivo la  Aumento de la resistencia vocal.
calidad del susurro no es siempre suficiente,
es solamente o monitoreo de la imagen de la Aplicaciones principales:
laringe puede ofrecer esa información.  Grietas glóticas anteriores.
La fonación susurrada puede ser  Grietas glóticas fusiformes.
utilizada como la asistencia en el cierre de  Arqueamiento de pliegues vocales.
las grietas de la región anterior y medial de la
 Granulomas y lesiones en la región posterior.

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vocal brusco. La emisión resultante tiene
Variaciones: mayor intensidad que la habitual, y este
 Usar ataques entrecortados. recurso debe ser suspendido rápidamente,
 Trabajar con el control del modo vibratorio, para evitar traumatismos de las mucosas de
iniciando una emisión en susurro y las cuerdas vocales. El uso de ataque brusco
gradualmente pasando a emisión debe ser controlado verificando siempre que
entrecortada, fluida, neutra y comprimida. el esfuerzo utilizado no sea excesivo y que
 Usar monitoreo visual por nasoendoscopía y no haya una acción exagerada del vestíbulo
comparar un audio de las emisiones. laríngeo.
 Emisión de vocales iniciadas con un golpe
glótico
Observaciones:
 Verificar la configuración glótica en la Objetivos
realización del susurro.  Cierre forzado de la glotis
 Observar la posibilidad de hiperventilación
con el uso continuado o excesivo del susurro. Aplicaciones principales
 El paciente debe ser orientado a ingerir agua  Disfonías hipocinéticas
durante la realización del mismo para no
 Parkinson
resecar la mucosa.
 Parálisis o paresia de cuerda vocal
Técnica de Control de Ataques Vocales
La técnica de control de ataques Variaciones
vocales es uno de los aspectos, muchas  Lectura de palabras que comiencen con
veces híper valorizados como etiología de vocales, produciendo ataques vocales
trastornos vocálicos o incluso intervención de bruscos
tratamiento. Queda entendido que, el uso de  Lectura de textos con emisión de ataque
esta técnica puede ser de cierto valor y es la
vocal brusco más palabras que se inicien en
producción de ataques vocálicos buscos, o
extremo contraído de ataques vocálicos vocales
entrecortados de acuerdo con el cuadro
presentado por el paciente. Observaciones
 Verificar los ataques excesivos y eliminar la
Ataques vocálicos bruscos. participación de las estructuras supraglóticas
El uso de ataques vocálicos bruscos Ataque vocal velar:

promueve una aproximación forzada de los  El uso de ataque vocal velar promueve la
pliegues vocálicos. De esta forma, es una
eliminación de los pliegues vocales. La
estrategia indicada en los casos de disfonías
hipocinéticas, por paresias o Parálisis y emisión resultante presenta mayor suavidad
temporalmente también los casos de disfonía que la emisión habitual, reduciendo la
hipocinética secundaria a una hipercinetica tensión fonatoria. Estudios fisiológicos,
inicial. Con esta maniobra, ocurre una indican que esta tarea fonatoria puede ser
aproximación forzada de las cuerdas vocales muy difícil para individuos disfónicos
y se le solicita al paciente que emita varias (Casper, Colton, Woo & Brewer, 1992) de
veces la misma vocal, usando un ataque

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esta forma se debe verificar auditivamente
como se realiza la sonoridad. La emisión
aspirada es seguida de un ataque brusco o
una emisión tensa, o aun de aumento súbito
de intensidad, debe ser modificada la
técnica.
Procedimientos básicos
 Emisión de vocales iniciadas por un ataque
velar.
Objetivos
 Abertura forzada de la glotis
 Suavización de la emisión

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Fig. 13-18. Imágenes laríngeas de diversos individuos

durante la emisión de vocal susurrada, A. Susurro con
grieta triangular antero-posterior, sin solicitación de
estructuras supraglóticas. B. Susurro con grieta en “Y”,
con discreta rotación de procesos vocálicos en dirección
a línea media de la glotis, sin envolvimiento
supraglótico. C. Susurro con cierre supraglótico
acentuado. D. Susurro con glotis en abducción. E.
Susurro con grieta triangular posterior, generalmente
presentada en la literatura como una grieta típica de
esta emisión (archivo Osíris de Brasil)

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 Emisión de vocales sustentadas, en tiempo

máximo de fonación, con apertura buscar
adecuada, sin esfuerzo muscular excesivo,
controlando la calidad vocal a lo largo de la
 Disfonía hipercinética emisión.
 Uso constante de ataques vocales bruscos
Objetivos
 Calidad vocal tensa
 Aumentar la resistencia glótica
 Entrenamiento de control del ataque vocal
 Mejorar la estabilidad fonatoria
para la voz profesional
 Adecuar la captación glótica
Variaciones
 Inicio de ataque velar como un bostezo
 Hipotonía laríngea
 Ataque velar con gran flujo de aire asociado
 Grietas fusiformes
Observaciones  Parkinson
 Verificar si hay hiperventilación  Proyección vocal
 Controlar la posibilidad de exceso de  Estabilización de la calidad vocal
tensión para bloquear el sonido glótico que  Voz profesional
puede ser peor que los ataques bruscos en  Perfeccionamiento vocal
sí.
Variaciones
Técnica de emisión en tiempo máximo  Producir la voz en diferentes frecuencias
de fonación  Producir consonantes fricativas o nasales
en un tiempo máximo de emisión
El uso de emisión de vocales en  Producir en tiempo máximo, modificando
tiempo máximo de fonación , tiende a las vocales en duplas (ao.ao.ao) tríos
mejorar la captación glótica y a aumentar la (aiu.aiu.aiu) con un mayor número de
resistencia del aire expirado, siendo de vocales
gran eficacia en todas las situaciones de
 Producir en tiempo máximo, modificando
hipotonía vocal, ya sea de naturaleza
funcional o neurológica, ayudando a las consonantes (vzjvzjvzj)
mejorar la estabilidad fonatoria. Esta  Poder utilizar el programa SPEECH PITCH
técnica de ejercicios del método Lee (VOICE TOOLS) en un modo de
Silverman para el tratamiento de pacientes histograma para monitorear la emisión en
con Parkinson es también parte de la un tiempo máximo fonatorio (ver de boca
secuencia de ejercicios de funcionalidad en boca)
vocal.
Se indica también la aplicación de
Observaciones
esta técnica en varias frecuencias para
trabajar distintas tensiones, de acuerdo a la  Controlar la calidad de emisión durante el
elongación de las cuerdas vocales. tiempo máximo fonatorio

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 Verificar o aumentar el tiempo máximo bien fuerte (fuertísimo), pero sin gritar,
realizando una tensión excesiva de los retornando a pianissimo en dirección final
movimientos de las estructuras de emisión; el uso clínico de realizar la
supraglóticas. emisión con vibración, más controlado es
una cualidad de intensidad vocal de
emisión.
Técnica de Messa di Voce

Esta técnica es uno de los ejercicios
más antiguos de canto, messa di voce
(colocar la voz), empleado para verificar las Objetivos
habilidades de un cantante en mantener la  Controlar la aproximación de pliegues
misma nota cantada, con vibración y vocales en compensación de las mismas
manteniendo una resonancia plena,  Controlar la presión subglótica
manipulando las intensidades con  Ajuste de soporte respiratorio de acuerdo al
cualidades musicales en tiempo de
cambio de intensidad
fonación aumentado al máximo. Tal
habilidad es muy considerada en la
selección de cantantes de ópera, así como Aplicaciones principales
el entrenamiento de voces de ópera,  Pequeñas grietas, principalmente
apareciendo los manuales del canto desde fusiformes y paralelas
el siglo XVII. La messa di voce es uno de  Paresia o parálisis de pliegue vocales
los principales elementos del estilo del  Fatiga vocal
canto presente en el área de Italia desde el
siglo XVIII.  Voces profesionales
La realización de este ejercicio,  Perfeccionamiento vocal
adaptado para la terapia de la voz es el  Disociación de frecuencia de intensidades
mismo principio de ejecución para el canto  Hipofonía, como Parkinson
que debe permanecer constante con la
 Monointensidad
misma calidad vocal de resonancia; con
todo, ahora se exigen cualidades musicales
en vibración. Tal producción requiere un Variaciones
adecuado control respiratorio y de presión  Usar facilitadores vocales de entrenamiento
subglótica para que el flujo sea más intenso  Realizar ejercicio en diversos tonos,
y agudo más grave y velar para la próximos a frecuencia fundamental del
tendencia fonatoria fisiología natural. El uso paciente
de esta maniobra, como técnica de
 Asociar las maniobras posturales de
tratamiento de las disfonías ha sido
sometido a control, de evidencias clínicas cabeza
promisorias
Observaciones
Procedimiento básico  Objetivo de afinación, procurar ayudar al
 La emisión de un tono seleccionado, paciente en los diversos tonos
iniciándose con una posible debilidad  Utilizar recursos de monitorización visual,
(pianissimo), creciendo a una intensidad como el SPEECH PITCH (VOICE TOOLS)

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o FONO TOOLS (CTS), para ayudar al (VOICE TOOLS), GRAM (VOICE TOOLS)
paciente a mantener la frecuencia de o VOX METRIA (CTS).
emisión en la base de este ejercicio. Observaciones:
 Aunque el objetivo no sea la afinación,
Técnica de escalas musicales procurar ayudar al paciente a que llegue a
El uso de escalas musicales como los tonos producidos.
facilitadores de pliegues vocales es muy  Iniciar el ejercicio a partir de la frecuencia
eficaz en el trabajo de grietas vocales. media de habla del paciente, evitando así
Grietas triangulares en toda extensión de
naturaleza hipotónica, también se un esfuerzo resultante de la emisión fuera
benefician los ejercicios de variaciones de de rangos adecuados.
intensidad en la melodía. Las escalas de  Utilizar instrumentos musicales, como por
tonos graves para grietas posteriores y las ejemplo, un teclado, para facilitar una
de tonos agudos para las grietas anteriores. ejecución del ejercicio correcta.
Procedimiento básico TÉCNICA DE ESFUERZO (EMPUJE)

 Emisión vocal en escala, glissando
ascendentes y descendentes, La técnica del esfuerzo es conocida
vocalizaciones, asociados a facilitadores como técnica del empuje y consiste en la
realización de movimientos de esfuerzo,
Objetivos principalmente de brazos, simultáneos a la
 Elongación de las CCVV fonación. Este abordaje fue propuesto por
Froeschels (1944), como el método llamado
Aplicaciones principales de empuje, inicialmente para tratamiento de
 Grietas fusiformes hipernasalidad por parálisis del velo
palatino, siendo luego adaptada
 Grietas triangulares de toda extensión posteriormente para los tratamientos de
 Reducir las grietas parálisis uni y bilaterales de cuerdas
 Disfonías hipocinéticas vocales. (Froeschels, Kastein & Weiss,
 Edema de Reinke 1955)
La técnica inicial se basa en la
 Lesiones de masa
ejecución de una serie de golpes en el aire,
 Voz profesional como los puños cerrados
 Voces de calidad monótona concomitantemente a la emisión de las
vocales; también puede ser utilizando
Variaciones sílabas con consonantes con sonido
 Produccion de escalas musicales pre y post explosivo, para reforzar un aumento de la
manipulación laríngea y masaje cervical, presión en el tracto vocal, como “ba”, “da” y
comparándose las emisiones “ga”, manteniendo, sin embargo, con los
puños cerrados durante las emisiones
 Asociar la técnica de facilitadores (figura 13-19A a D).
 Asociar los abordajes de postura Hay otras variantes para estimular la
 Escala de monitorización visual por medio acción del esfínter de la laringe, como
de dos programas SPREECH PITCH poniendo las manos enganchadas y
levantadas próximas a la barbilla, el

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mantenimiento de un soporte en el sonido, de la laringe, aproximándose a las cuerdas

o la presión ejercida por el movimiento de vocales por medio de presión con los dedos
las manos sobre una superficie (como una pulgar e índice, en forma de U, sobre las
mesa, silla o pared), también durante la alas del cartílago tiroideo. Hiatos
emisión sostenida del sonido teniéndolos triangulares o paralelos son favorecidos
como soporte (figura 13-19A a D). con el uso de ese enfoque, en cuanto a tal
La eficacia de ésta técnica fue estrategia parece ser ineficiente o a si
comprobada en el estudio de Yamaguchi et mismo negativo en los casos de hiatos
al. (1993) que trataron con 29 pacientes fusiformes, cuando se puede inclusive
con incompetencia glótica y concluyeron favorecer el aparecimiento de ulcera de
sus beneficios en casos seleccionados, contacto o hemorragia de cuerda vocal, por
como también advertencias de los peligros la fuerte presión entre los cartílagos
de una compensación excesiva, aritenoídeos. Las laringectomías parciales
hiperfunción o hemorragia de cuerdas emplean ejercicios de éstas técnicas,
vocales cuando hay un cierre glotal pudiendo favorecer la aproximación de las
completo por posterior. En un estudio estructuras restantes, inclusive las cuerdas
comparativo entre las diferentes variantes vestibulares, contribuyendo para la
de la técnica del empuje, Alves (2001) sonorización y para el aumento de
constató que no siempre ocurre la intensidad. Se debe procurar mantener la
participación del movimiento supraglótico calidad vocal obtenida durante la técnica de
durante la ejecución de los ejercicios. El esfuerzo (empuje) tras el término de
autor llegó a la conclusión de que hay esfuerzo de brazos.
algunas variaciones en los ajustes
inducidos por esta técnica, siendo que Procedimiento básico:
desde el punto de vista perceptivo-visual ha  Emisión de sílabas explosivas
aumentado la constricción anteroposterior sonoras asociadas a ejecución de
durante el ejercicio en la silla de la mano y golpes de aire.
un desplazamiento vertical aguda de la
 Emisión sonora acompañada del
laringe, observando sólo golpes técnicos
en el aire. El ejercicio de las manos de acto de empujar o levantar peso.
sostener con las manos la silla induce un  Emisión de vocales sostenidas con
ataque vocal abrupto y una emisión más las manos en ganchos,
nítida. En la Fig. 13-20A a D observamos entrelazadas, empujando las palmas
algunas imágenes de las variantes de ésta de las manos entre sí.
técnica; teniendo en cuenta que las
imágenes mostradas son con varios golpes
Objetivos:
en el aire como en la Fig. 13-20C y D
muestran ajustes laríngeos bastantes  Aproximación de las estructuras
distintos, con sin participación supraglótica. laríngeas.
Por lo tanto, recomendamos comprobar los  Golpes de aire: mayor riesgo de
ajustes laríngeos mediante la evaluación aproximación de las cuerdas
endoscópica, vestibulares y desplazamiento
En casos de grandes hiatos glóticos vertical de la laringe.
por parálisis de cuerdas vocales, se pueden
asociar a la técnica de empuje con cambios  Manos en gancho: aducción firme de
de postura de cabeza o manipulación digital las cuerdas vocales en la línea
media.

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 Mejorar el esfínter laríngeo para deja su cuerpo suelto para realizar

garantizar la función deglutoria. un movimiento pendular (como en la
broma de "Joao el bobo"), en el que
Aplicaciones Principales: el terapeuta le empuja en dirección a
 Parálisis unilateral de cuerda vocal. la pared.
 Grandes hiatos glóticos.
 Disfonías hipocinéticas Observaciones:
 Laringectomías parciales  En los ejercicios de golpes en el aire,
no presiones excesivamente la laringe.
 Parálisis del velo palatino
 Monitorear cuidadosamente esta
 Hipernasalidad técnica de dosificación, ya que existe la
 Trastornos de cambios vocales posibilidad de lesiones en las cuerdas
 Falsete vocales o la participación de la constricción
 Cuadros sicogénicos con emisión en supraglótica.
susurro o el habla articulada  Evitar este tipo de ejercicios cuando
hay un cierre posterior de la glotis, es decir,
 Disfagias discretas
aproximación suficiente de los cartílagos
 Cuerdas vocales arqueadas aritenoides.
Variaciones:
 Monitorear la emisión en cuanto se
reduzca el movimiento de empuje,
procurando mantener la calidad
vocal obtenida.
 Pensar en el empuje y procurar
transferir la activación muscular para
la laringe, sin tener que realizar un
movimiento auxiliar.
 Asociar la técnica de cambio de
postura de cabeza.
 Usar varias sílabas con un único
movimiento de empuje (golpe de aire
o manos en gancho) o emisión de
frases completas durante el empuje.
 Usar una variante de golpes en el
aire, seguida de degluciones
forzadas para favorecer el
desplazamiento vertical de la laringe
en casos de disfagia leve.
 Empujar la pared con las manos
asociando emisiones de vocales. El
paciente se aproxima a la pared y

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Fig 13-19: Fotos ilustrando la técnica de esfuerzo,

en algunas de las diversas variantes. A: manos en
gancho. B: Golpes en aire. C: Manos bajo la silla.
D: Manos empujando la silla. E: Manos contra la
pared.

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Fig. 13-20. Variaciones de la técnica de esfuerzo. A. Manos en gancho. B Manos en silla. C. Golpes en el
aire. D. Otro ejemplo de golpes en el aire; observar que la seria presentada con menor cierre glótico
ocurre con las manos en gancho y con el segundo ejemplo de golpes en el aire (archivo Osíris de Brasil).
Fig. 13-21. Imagen espectrográfica pre

y post técnica de esfuerzo, con
ejercicios de manos debajo de la silla,
en paciente con laringectomía parcial
(vista de voz, herramientas de voz). A.
Pre-técnica; observar el tiempo
máximo de fonación corto y energía
acústica reducida. B. Post-técnica;
observar el aumento del tiempo
máximo de fonación, mayor energía
acústica, evidente en la señal acústica,
trazado espectrográfico y espectro de
energía.

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Técnica de Deglución Incompleta Aplicaciones principales:
Sonorizada  Parálisis uni o bilateral de cuerda vocal.
 Falsete por mutación o conversión.
La técnica de deglución incompleta  Laringectomía parcial.
sonorizada fue introducida por Boone &  Grandes hendiduras glóticas.
Mcfarlane (1998), y forma parte del cierre
laríngeo, tomando ventaja de la Variaciones:
contracción que se produce en el paso  Anteceder la emisión de frases a los
desde la fase faríngea a la fase esofágica movimientos deglutorios, desde el inicio
de la deglución. Se pide al paciente que, al de la primera palabra.
iniciar el acto de deglutir, emita una  Monitorear la deglución incompleta y la
secuencia de sonidos sonoros, por emisión asociada con un
ejemplo: "bam", "bem", "bim", "bom", nasoendoscopio colocado en la parte
"bum". Así, ocurren una asociación entre el superior de la nasofaringe.
inicio de la deglución, donde encontramos  Palabras asociadas y pequeñas frases
la laringe cerrada y elevada, y la emisión mantenidas con la misma calidad vocal.
de un sonido con coaptación forzada de los
pliegues vocales. Pueden ser palabras Observaciones:
asociadas y frases cortas, en las que el
 Verificar si el paciente comprende
paciente debe tratar de mantener la misma
correctamente la técnica y si no se
calidad de voz alcanzada, sin la necesidad
producen náuseas, o si el paciente
de tragar. Es importante que el paciente
produce la secuencia sonora después
comprenda que esta técnica no consiste en
de tragar, el cual no es el objetivo.
una simple emisión a fuerte intensidad,
más bien una emisión que fue precedida
Técnica de Firmeza Glótica
de cierre laríngeo, con la lengua elevada
La técnica de firmeza glótica fue
en las papilas, dirigida hacia la región
desarrollada por Behlau (1994) y es
posterior de la boca.
realizada a través de la oclusión total
Los cambios observados con el uso
cerca de la boca, con una emisión
de las técnicas de empuje o deglución
sonorizada, sostenida de modo
incompleta sonorizada pueden provocar
prolongada, desarrollándose sensaciones
una alteración nítida e inmediata de la
propioceptivas en el tracto vocal,
calidad vocal. También son eficaces en los
estimulándose la resonancia y
cuadros de puberfonía, cuando el paciente
proporcionando un mejor cierre glótico.
aún no ha realizado cambios funcionales y
Con el tracto bocal semi ocluído (Fig. 13-
se observa el cierre de la glotis y
22), ocurre el fenómeno de resonancia
restricción de la vibración de la mucosa de
RETROFLEXA, y la expansión de todo el
la región anterior de la glotis.
área del tracto vocal, boca y laringe, y
como la producción glótica continúa activa,
se estabiliza (Fig. 13-23A y B). Por otra
 Emisión de secuencias de sonidos parte, el aumento de la presión interna
sonoros, como "bam", "be,", etc. antes de favorece la percepción del diafragma, la
deglutir. pared abdominal y de la propia laringe.
Esta técnica es de gran eficiencia
Objetivos: para mejorar el cierre glótico, como por
 Sonido con mayor cierre laríngeo. ejemplo en el post-operatorio de lesiones
 Reducción de grandes hendiduras laríngeas benignas, particularmente
glóticas. cuando hay residuos en la glotis que

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disminuyen la vibración de la mucosa, coaptación glótica, el desenvolvimiento del
como en nódulos, pólipos e edemas de pliegue vestibular y la reducción de la asimetría
funcional del complejo aritenoideo (expediente
Reinke, pudiendo también ser empleada Paulo Pontes).
en el trabajo de perfeccionamiento vocal.
Por otra parte, en las situaciones de muda La técnica de firmeza glótica es uno de los
de la resistencia del tracto vocal, esta dos procedimientos de mayor impacto
técnica es particularmente útil en las inmediato, siendo comunes referencias
situaciones donde hay participación positivas de los pacientes, inmediatamente
indeseada de las estructuras supraglóticas, después de su aplicación, incluyendo
especialmente los pliegues vestibulares, ya relatos de voz más fácil, voz más limpia y
sea en cuadros de incapacidad vocal (Fig. con un mayor tiempo de fonación. Las
13-23ª y B) o en microcirugía post- Figs. 13-25ª y B y 13-26ª muestran un
operatoria laríngea (Fig.13-24 A y B). ejemplo de la estabilización de la emisión
por medio de un análisis acústico.
Ocluir casi totalmente la boca con la palma
de la mano sobre los labios entreabiertos
(como si alguien estuviese tapando su
boca e impidiendo hablar), mientras se
produce una emisión indiferenciada y
prolongada (semejante a una producción
grave de una “u” o “v”) manteniendo la
lengua relajada En una posición baja en la
boca, repitiendo una emisión por lo menos
cinco veces; evitando inflar las mejillas.
Fig. 13-22. Foto ilustrativa de la ejecución de la

maniobra de oclusión casi completa de la salida
del tracto vocal a través de la técnica de firmeza
glótica (observe que las mejillas no están
infladas).
Fig. 13-24. Imagen laríngea de un paciente

operado de pólipo de cuerda vocal direct, 41
años de edad. A. Antes de la terapia
fonoaudiológica; observar el alejamiento de las
Fig. 13-23. Imagen laríngea de un paciente con
cuerdas vocales en la respiración y la
inadaptación vocal. A. Pre terapia
separación de la cuerda vocal directa en la
fonoaudiológica; observar la presencia de
fonación. B. Después de 4 sesiones de terapia
hendidura fusiforme, de un desprendimiento
fonoaudiológica observar como no interviene la
discreto del pliegue vestibular directo y con una
contracción media anteriormente observada
gran asimetría del complejo aritenoideo. B.
(archivo Paulo Pontes).
Después de un entrenamiento intensivo, con
técnica de firmeza glótica ; observar la mejor

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 Aumentar el componente oral de la

resonancia
 Estimular la elevación del velo del
paladar
 Proporcionar una mejor
coordinación neumofónica
 Desarrollar el control propioceptivo
de la voz
Fig. 13-25. Imagen espectrográfica antes y  Fonación vestibular sin un
después de la técnica de firmeza glótica envolvimiento supraglótico negativo
(permite ver las herramientas de voz). A. Antes  Después de operaciones de
de la técnica ; observar un trazado más regular lesiones laríngeas, con presencia de
en un menor tiempo de fonación. B. Después de
la técnica observar un trazado más regular y un
hendidura glótica
aumento del tiempo de fonación.  Hendiduras glóticas en general
 Perfeccionamiento vocal
 Voces con calidad destimbrada
Variaciones:
 Inicio con una intensidad mínima,
aumentando a lo largo de la emisión
 Usar dedo con un gesto de silencio
frente a los labios y emitir un sonido
parecido a “u…” si el paciente tiene
dificultades en la oclusión manual; esta
técnica es llamada finger kazoo (emerich,
2001)
 Producir un sonido “u” con una
bombilla dentro de un vaso lleno de aguas
Fig. 13-26. Imagen espectrográfica antes y
después de la técnica de firmeza glótica
haciendo burbujas
(permite ver 1.12, herramientas vocales). A.  Usar una bombilla o tubo, de
Antes de la técnica ; se observa un menor preferencia rígido y estrecho, manteniendo
número de armónicos y un trazado menos una “u” sostenida en la escala
definido. B. Después de la técnica, observar un
mayor número de armónicos y una articulación
más definida.
Observaciones:
 Comprobar la presión excesiva o las
Objetivos: mejillas infladas durante la realización de la
 Favorecer los ajustes de la oclusión manual
musculatura laríngea  Controlar la presencia de signos de
 Expandir el tracto vocal esfuerzos fonatorios, como picazón, tos,
 Mejorar la coaptación glótica carraspera, ardor y dolor de la laringe.
 Reducir la interferencia supraglótica  Controlar que la calidad vocal
 Estimular el aumento de la producida no involucre las estructuras
resonancia supraglóticas; en este caso orientar al
paciente para que el flujo de aire sea

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controlado con la mano apoyada en los b….ba”. El prolongamiento de la fase inicial
labios y no en la laringe. de la producción de la oclusiva bilabial o el
 Aunque el ejercicio con oclusión hundimiento de la mandíbula, la
manual ofrezca resultados comparables a separación de los dientes o el aumento de
finger kazoo y a soplar la bombilla con la cavidad de la boca favorecen el
sonido, la oclusión manual ofrece hundimiento de la laringe en el cuello,
sensaciones más evidentes de todo el asociado a una ampliación de su vestíbulo
tracto vocal, incluyendo la expansión de los (fig 13-27ª y B). Después de realizar esta
pulmones o del diafragma. técnica, la emisión es generalmente más
estable, con una frecuencia más grave y
Técnica de “b” prolongada casi siempre con un tiempo máximo de
La técnica del “b” prolongado es una fonación aumentado, sobretodo en mujeres
técnica de origen finlandés presentada (Fig. 13-28).
como una maniobra eficiente para alterar la Elliot, Sundberg & Gramming (1997)
posición vertical de la laringe en el cuello y estudiaron la técnica “b” prolongada a
ofrecer un mejor cierre de la glotis. La través de una electroglotografía con
posición vertical baja de la laringe ha sido múltiples canales, verificando la posición
utilizada por cantantes con entrenamiento vertical de la laringe más baja, con una
clásico, particularmente en la ópera, como realización de este ejercicio.
un recurso para aumentar la resonancia y Castro (1999) estudió los efectos de
producir una mayor energía en la región la técnica finlandesa de “b” prolongada u
aguda del espectro, generando una calidad verificó que después de su realización
vocal más rica en términos acústicos. ocurre una tendencia a disminuir la
frecuencia fundamental y aumentar el
tiempo máximo de fonación,
particularmente en las mujeres. Krimberg
(2000) comparó la configuración laríngea
pre y post la utilización de esta técnica y
verificó que la “b” prolongada promueve un
aumento de amplitud vibratoria en las
cuerdas vocales.
Laukkanen, Lindholm, Vilkan,
Haataja, & Alku (1996) estudiaron una
variante de la técnica de “b” prolongada, la
Fig. 13-27. Imagen de laringe durante una técnica vocal do/β/fricativo bilabial,
ejecución del ejercicio de la técnica de “b”
prolongada. A. Durante la realización de “b”,
verificando que la laringe se posicione más
observar la laringe baja y el vestíbulo ampliado. abajo en el cuello, con reducida actividad
B. Después de la ejecución de la maniobra muscular. Los autores esclarecen que los
(archivo Paulo Pontes). resultados con las dos técnicas no son
comparables pues se tratan de dos
La ejecución de esta técnica sonidos diferentes.
consiste en un intento prolongado de
oclusión bocal de la consonante “b”, Procedimiento básico:
produciendo este sonido lentamente, emitir  Prolongación del gesto motor que
el sonido con una fuerza característica precede la emisión de la consonante “b”,
explosiva, casi como un fricativo, seguido con descenso de la laringe, seguida de la
de una emisión de la vocal “a”, emitida de emisión vocal “a”, átona y nasal, en la
modo bastante neutro, como una schwa, sílaba “b…ba”, repetida varias veces, sin
repetida varias veces “b…ba b…ba b …ba inflar las mejillas.

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Fig. 13-28. Registro de separación de frecuencia e intensidad antes y después de la ejecución de la

técnica de “b” prolongada: observar el grafico A tiene una mayor inestabilidad , tanto en el control de la
frecuencia (pitch) como de la intensidad (absolute intensity), más allá de que la emisión es un poco más
aguda y la señal de audio (en rojo) se presenta bastante irregular (Dr. Speech 4.0 Tiger).
Objetivos: Variaciones:
 Relajar y descender la laringe.  Emisión de técnica con el cuello
 Mejorar la captación a lo largo de levemente en dirección al pecho.
toda la extensión de las cuerdas vocales,  Producción del sonido en cuestión
con reducción de la compresión mediana. en cámara lenta.
 Mejorar la captación glótica con  Asociado a escalas musicales,
reducción de las ranuras triangulares. especialmente las ascendentes, para l
 Disminuir la compresión mediana de amplificación de la tesitura y emisión de
las cuerdas vocales. agudos con la laringe baja y sin esfuerzo
 Aumentar tiempo máximo de excesivo.
fonación.
 Aumentar la disipación de energía Observaciones:
en la región aguda del espectro.  Verificar si el paciente no está
 Reducir el impacto entre las cuerdas forzando excesivamente, con gran presión
vocales. intraoral, o descenso de la laringe.
 Aumentar la onda mucosa.  No inflar las mejillas en la
realización de la técnica.
Aplicaciones principales:  En los casos de dificultades en
 Disfonía por tensión muscular, deslocamiento de laringe para abajo,
particularmente nódulos. puede haber aumento de tensión de los
 Disfonías con elevación de laringe. músculos supra hioideos, que puede ser
 Disfonías con compresión mediana. reducido colocando la cabeza del paciente
 Falsete mutacional, de conversación para atrás y pidiendo que abra y cierre la
o paralítico. boca, por diversas veces (diez en media),
 Muda vocal incompleta o estirando la musculatura anterior del
prolongada. pescuezo; manipulación digital también
puede ser empleada.
 Uso excesivo de voz – vocal
overdoers.
 Cierres glóticos diversos.
 Disfagias discretas post- intubación.

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Técnica de Sniff
La técnica de sniff es una estrategia Observaciones:

muy simple para alejar las estructuras del
vestíbulo laríngeo, particularmente los • No utilizar la técnica de sniff cuando hay
pliegues vestibulares, favoreciendo una vías aéreas superiores inflamadas o
captación adecuada, en el nivel glótico. infectadas.
Esta técnica consiste en realizar • Se debe tener cuidado que el paciente no
múltiples inspiraciones nasales, aspirando entre en un cuadro de hiperventilación.
rápidamente (como refunfuñando), que
abre, de modo reflejo, la laringe,
posibilitando la entrada rápida de aire.
Después de múltiples sniffs, se
solicita que el paciente haga una emisión
suelta, de boca bien abierta, usando
vocales, de preferencia.
En relación al movimiento fisiológico
asociada al sniff, esa técnica tiene
indicación para el alejamiento de los
pliegues vestibulares (Fig. 13-29).
 Aspirar rápidamente el aire, pelo
nariz, en inspiraciones cortas y repetidas.
Objetivos:
• Alejar los pliegues vestibulares de la línea
media
• Favorecer la coaptación adecuada de los
pliegues vocales. Fig. 12-29. Imagen típica de laringe durante la
• Aplicaciones principales: realización de técnica de sniff por medio de
• Disfonía vestibular análisis nasoendoscópico (archivo Osíris de
Brasil).
• Interferencia supraglótica mediana
• Parálisis de laringe uni o bilateral en
aducción con interferencia supraglótica.
Técnica de Soplo y Sonido Agudo
Variaciones:
La técnica de soplo y sonido agudo fue
• Alternancia de la técnica sniff con la
desarrollada por Behlau (1994) como un
secuencia de la constricción de labios con
recurso adicional para alentar el cierre
un movimiento de aspiración antes de cada
glotal sin la participación de los estructuras
silbido, o antes de cada emisión de la
supraglóticos y sin una acción conjunta e
fricativa anterior "v" o la vocal "u"
inadecuados de músculos laríngeos
prolongada.
intrínsecos (isometría laríngeo) también se
• Alternancia de la técnica de sniff con una
conoce como técnica de soplo y sonido
emisión de bostezo.
fino, o soplo y falsete.

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en la Fig. 13-31A y C. El registro acústico,
comparando pre y post técnica,
generalmente se muestra mayor
estabilidad en el trazado, con armónicos
más definidos y se pueden observador
tanto en el trazado espectrográfico, como a
través del aumento de los pick en el
espectro de energía (Fig. 13-32A y B).
 Empezar a soplar el aire en un flujo
continuo, en la palma de la mano para
controlar el flujo, y añadir una emisión
aguda, preferentemente hiperaguda,
continua, manteniendo un gran flujo de aire
en los labios en un gesto de soplo.
Fig. 13-30 imagen tipica de la laringe
durante la produccionde la técnica de Objetivos:
soplo y sonido agudo; observar  Mantener los pliegues vestibulares
estiramiento de las cuerdas vocales. La lejos de la línea media.
no injerencia del vestíbulo laríngeo y la  Promover una adecuada coaptacion
hendidura producida (archivo Paulo de las cuerdas vocales.
Pontes).  Favorecer el equilibrio muscular
laríngeo.
La ejecución del ejercicio debe ser  Desactivar la isometría laríngea.
realizada comenzando por el soplo,  Desactivar la constricción mediana
exactamente para desactivar el del vestíbulo.
envolvimiento supraglótico e inducir la
producción de un sonido hiperagudo con la Aplicaciones principales:
menor acción del músculo tiroaritenoideo,  Disfonía vestibular.
que a menudo es difícil sin la ayuda del  Interferencia supraglótica mediana.
soplo, esto funciona como una estrategia  Voz profesional.
para lograr el hiperagudo de modo
adecuado. La imagen típica de la laringe, Variaciones:
al realizar esta técnica de ejercicio es un  Alternar la técnica de soplo y sonido
pliegue vocal alargado, cónica, con una agudo con la técnica de silbido.
ligera grieta, con configuración fusiforme  Asociar la técnica de soplo y sonido
(Fig. 13-30) o en paralelo (Fig. 13-31B). agudo con emisiones encadenadas de
Cabe señalar que el individuo puede referir vocales en glissando descendente.
"esfuerzo" en la producción de esta
técnica, sin embargo, el esfuerzo se sitúa Observaciones:
en la pared abdominal y la musculatura  Verificar si se produce frecuencia
faríngea, y no en la laringe, donde no dicótica y favorecer la estabilización de la
deben ocurrir sensaciones desagradables. emisión.
Este recurso es una estrategia  Tener cuidado de no provocar
bastante eficiente para desactivar la hiperventilación.
compresión mediana de los pliegues
vestibulares, lo que puede ser observado

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Secuencia de Constricción Labial voz normal. El monitoreo visual, por medio
de la evaluación endoscópica dela laringe,
La secuencia de constricción labial muestra modificaciones en la configuración
era llamada inicialmente técnica de laríngea, la liberación de la compresión
constricción labial, y fue introducida glótica y contracción supraglótica (Fig. 13-
recientemente por Behlau & Isdebski 33A y B). Esta secuencia también puede
(1998), para la desactivación de cuadros ser empleada como una opción alternativa
de voz bucal. Esta secuencia se basa en el cuando no se consigue usar la técnica de
desplazamiento de la constricción local soplo y sonidos agudos o de silbido, para
máxima del tracto vocal de la laringe a los las mismas indicaciones, y tiene la ventaja
labios, e implica un gran flujo translaríngeo de que la sonoridad laríngea está
para impedir la acción del vestíbulo directamente involucrada en su
laríngeo y ayudar en la restauración de la producción.
Fig. 13-31. Imágenes de la laringe de un paciente

con fonación vestibular, 34 años de edad,
religioso. A. Pre-soplo y agudos, mostrando un
fuerte envolvimiento de los pliegues vestibulares
durante la fonación. B. Durante la ejecución de la
técnica de soplo y agudos, cuando se observa
una eliminación de interferencia los pliegues
vestibulares, o extensión de pliegues vocales y
presencia de una hendidura paralela. C. Post-
técnica de soplo y agudos, sin el ajuste negativo,
los pliegues vestibulares a fonación.

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Esta secuencia puede ser facilitada mixtas o con diferentes frecuencias
mediante el uso de otros recursos s o intensidades.
terapéuticos, tales como: monitorización
retardada auditiva o visual y manipulación
laríngea digital.
 Iniciar usando un soplo, para
emisiones prolongadas, como la
fricativa anterior “v” o una vocal “u”.
Secuencia de ejercicios (Behlau &

Izdebski, 1998):
 Entrenar el estrechamiento del flujo
de aire con labios protruidos hasta
que se consiga un flujo continuo sin
esfuerzo, o puede ser monitoreado
Fig.13-32. Imagen espectrografía pre y post-
por una imagen laríngea (Fig. 13- técnica de soplo y agudos (VOCE VISTA, VOICE
34). TOOLS), de paciente con 49 años de edad, con
 Mezclar el flujo de aire con un deslocamiento medial de pliegues vestibulares
sonido (fricativa anterior “v” o vocal postcirugía de pólipo de pliegue vocal. A. Pre-
técnica; observar inestabilidad y extractos de
“u”).
interferencia de pliegue vestibulares
 Entrenar diferentes tonos, uno a la (aplastamiento de armónico). B. Post-técnica;
vez. observar mayor estabilidad de la señal acústica
 Reducir el flujo de aire para y registro de armónicos, tanto en el rastreo
aumentar la cantidad de sonido espectográfico como los picos del espectro de
energía.
emitido.
 Modular el sonido en frecuencias
próximas entre sí. Objetivos:
 Modular el sonido en la extensión de  Transferir el sitio de constricción de
frecuencia que se habla.
laringe para los labios, favoreciendo
 Entrenar en diferentes grados de un ajuste más equilibrado.
intensidad.
 Reducción de la compresión glótica
 Pasar de emisiones de vocales y de la constricción supraglótica.
aisladas a secuencias.
 Liberación de movimientos de
 Entrenar con silabas totalmente pliegues vestibulares.
sonoras.  Coordinación pneumofónica.
 Pasar a secuencias silábicas
totalmente sonoras (logotomas). Principales aplicaciones:
 Pasar a segmentos totalmente  Fonación vestibular.
sonoros.
 Disfonía por tensión muscular con
 Transferir a emisiones para logar constricción supraglótica asociada.
construcciones consonante-vocal-
consonante (CVC).
 Entrenar en construcciones CVC
más complejas o vocal-consonante-
vocal (VCV).
 Entrenar palabras en construcciones

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Fig. 13-33. Evaluación laríngea (A) pre y (B) post-secuencia de contracción labial, en que se puede
observar una mayor expansión laríngea, mayor elongación de los pliegues vocales y eliminación de
pliegues vestibulares después del empleo de ejercicios de esta secuencia (imagen “B”), en pacientes
con disfonía funcional, presentando voz comprimida e interferencia de pliegues vestibulares en
fonación (archivo de Paulo Pontes).
 Realizarla en la punta.
Observaciones:
 Pasar a etapas superiores apenas
se ha dominado totalmente la etapa
precedente, a fin de realmente
desactivar el envolvimiento
supraglótico.
 Cuando se utiliza silbido, no importa
la calidad de su producción, si el
gesto motor utilizado.
Secuencia de retiro
Fig. 13-34. Primer paso de secuencia de
constricción labial: conseguir apertura laríngea La secuencia de retiro es un
durante soplo continuo de aire, sin sonoridad procedimiento agresivo y aplicado de modo
(archivo Osíris do Brasil), para entonces iniciar
intenso, especialmente indicada para
una sonoridad suave, como mucho flujo de aire.
granulomas de laringe, de aspecto
Variaciones: preferentemente pediculado, de
preferencia post-intubación o post-cirugía
 Uso de silbido para invertir en la
ablativa de laringe (Fig. 13-35A y B).
producción de la fricativa “v” o vocal
El objetivo de la secuencia de retiro
“u”.
es amputar la lesión por medio de
 Emisión continua, intermitente o con
ejercicios, produciendo microtraumatismos
melodías.
de repetición en la base del granuloma, por
 Asociar silbido con sonido glótico, y medio de ejercicios de empuje sonorizado
después, alternar silbido con asociados a un fuerte apoyo del tronco y
emisión de vocal “u”, sin modificar la flujo respiratorio máximo, con emisiones
posición de los labios. fuertes y cortas para promover fricción.

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Fig. 13-35. Granuloma post
cordectomía por carcinoma de
laringe. A. Pre secuencia de
arrancamiento. B. Post
secuencia de arrancamiento;
observar que no permanece
área de cicatrización después
del arrancamiento (archivo
Paulo Pontes).
El arrancamiento de un granuloma por cantidad de la rapidez con que los

esfuerzo vocal es una ocurrencia ejercicios son realizados, pudiéndose
relativamente común en la clínica todavía utilizar la posición sentada, durante
otorrinolaringológica y casi siempre ocurre el entrenamiento.
inducido por crisis de tos persistente. Aun El granuloma puede ser expelido
así, la secuencia de arrancamiento, de durante o después de los ejercicios (Fig.
forma organizada y administrada 13-36), pero también puede, raramente,
voluntariamente, fue inicialmente descrita ser tragado.
por la fonoaudióloga francesa Arnoux-Sindt Tampoco verificamos ninguna
(1991), como técnica alternativa de recurrencia de lesión en los casos tratados
tratamiento de dos granulomas post- por esta técnica. Si el paciente presenta
intubación, o por causa mecánica. mucho dolor en la realización de prueba
Posteriormente, esa técnica fue terapéutica, la técnica agresiva debe ser
también empleada en granulomas post abandonada en favor de la tradicional.
cordectomía, como acontecimiento, el
grupo italiano de Universitá di Modena Procedimiento básico.
(Bergamini, Luppi, Dallari, Kokach &
Romani, 1995). El grupo italiano utiliza esta Posición del paciente: paciente en pie, con
técnica para todos los tipos de granuloma. pierdas levemente flectadas, respiración
En los casos de lesiones de naturaleza profunda y costoabdominal, tronco
comportamental, después del anteriorizado y cabeza para abajo, con las
arrancamiento son ministradas sesiones manos apoyadas sobre un plano rígido,
adicionales de rehabilitación vocal, en el con una mesa o un mueble (Fig. 13-37A y
modelo tradicional. El grupo no observó B).
ningún caso de recurrencia.
Nuestra experiencia no incluye los Secuencia de ejercicios (Behlau y
casos de granuloma por comportamiento Pontes, 2001)
vocal, a no ser que el granuloma sea
pediculado. El resultado es positivo con  Inspiración y espiraciones orales,
una medida de diez sesiones, en profundas, con la boca abierta y la lengua
periodicidad de tres encuentros para afuera (monitorear la respiración, del
semanales, acompañados de paciente con la mano en su región
entrenamiento intensivo en casa, de cinco abdominal, para ayudarlo a salir del patrón
a ocho sesiones al día, por un período de 5 superior).
a 10 minutos. Puede haber sensación  Pausa con cierre laríngeo intenso y
dolorida discreta y, a veces, debido a completo.
hiperventilación, algunos pacientes refieren  Espiración oral energética
vértigo. En esos casos, se reduce la interrumpida, trabajándose el flujo

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intermitente. agresivas y no debe realizar mayor
 Tos sonora aislada, con sonido cantidad de ejercicios que los
grave, como “de cachorro”, y seguida de recomendados (Fig. 13-38A y C).
vocal.  Si hay opción de ministrar la técnica
 Inspiración oral, seguida de de arrancamiento en casos de etiología
espiración con un sonido “k” repetido comportamental, se debe someter al
(“k.k.k.k.k.k.k.k”). paciente a los procedimientos tradicionales
 Inspiración oral, seguida de de rehabilitación vocal, después la
espiración con sonidos “p” y “k”, alternados expulsión de la lesión.
y repetidos, usándose grande presión  La programación debe ser
intraoral (“p.k.p.k.p.k.p.k”). cuidadosa, preferencialmente en horarios
 Inspiración y espiraciones sonoras, de poco movimiento en consultorio, para
rápidas y repetidas. evitar situaciones de constreñimiento.
 Emisiones en frecuencias graves y
agudas, de modo alternado.
 Emisiones de vocales fuertes,
prolongadas y después interrumpidas, con
ataques vocales bruscos.
 Emisión de vocales alternadas con
“p” y “k” bloqueadas (“a…..k”; a…..p”).
 Gargarismo “seco” con sonido “r”
posterior, vibrante e intenso, seguido de
vocales cortas y fuertes.
Objetivos:
 Eliminar las lesiones
granulomatosas por medio de
microtraumatismos en su base.
Fig. 13-36. Vidrio con granuloma,
Aplicaciones principales: expelido en fonoterapia, asegurado el
 Granuloma propio paciente.
Variaciones:
 Pueden ser usadas modificaciones
en la posición del paciente: paciente
sentado, con el tronco recto, manos
firmemente apoyadas sobre los muslos y
cabeza derecha; el paciente sentado, con
el tronco derecho, codos apoyados sobre
las rodillas, manos sueltas. (Fig. 13-37A y
B).
Observaciones:
 Hay riesgos potenciales de
favorecer una hemorragia submucosa y,
por lo tanto, el paciente debe ser orientado
en cuanto al apoyo respiratorio necesario
durante la realización de las emisiones

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Fig. 13-37. Ilustración sobre la ejecución de las maniobras de secuencia de

arrancamiento. A. Procedimiento con el paciente en pie. B. Maniobra con el paciente
sentado.
emplea una serie de estrategias simples

Método de activación vocal para elicitar la producción de voz laríngea,
que puede ser totalmente inhibida, como
El uso de este método es indicada en las disfonías psicogénicas con habla
en cuadros hay un acentuado articulada, o sustituida por una emisión
comportamiento de producción de la voz. friccional, sin fuente vibratoria, como en las
En este método, el objetivo principal es psicogénicas con habla susurrada (Fig. 13-
elicitar la sonorización necesaria para que 39A y B).
la producción vocal se realice, que sea a La técnica consiste en realizar la
nivel glótica, que sea por formación de un emisión de sonidos sin significado, dirigido
mecanismo variante. En la imposibilidad de por el terapeuta (como "uhm", "vvv", "zzz")
calidad vocal glótica, otras estructuras del o sonidos producidos por lo general en las
cuerpo pueden ser usadas para constituir funciones vegetativas de la laringe, como
una fuente sonora de sustitución. Pueden ronquera, tos, estornudos, bostezos y
ser activadas diferentes estructuras de suspiros. La producción de estos sonidos
supraglotis, así como el esófago, la faringe puede ir acompañada de la manipulación
y, en último caso, las estructuras de la del sonido continuado, con la inclusión de
cavidad oral. Las técnicas y secuencias de vocales, palabras cortas totalmente
ese método son aplicadas en dos sonoras, frases y conversación. Esta
situaciones principales: disfonías técnica también se puede utilizar para la
psicogénicas post cirugías ablativas de la activación de la fonación supraglótica
laringe, sean laringectomías parciales o cuando hay limitaciones importantes a
totales. nivel glótico, como en ciertas laringotomías
En cualquier situación, se debe parciales (Fig. 13-40A y B).
preferir la activación de estructuras con
masa vibrante para favorecer una calidad Procedimiento básico:
vocal ronca, del momento en que las • Repetir sonidos cortos o aclarar la
estructuras rígidas y cicatrizadas generan garganta, toser, bostezar, con la activación
voces más tensas y ásperas. glótica, con el terapeuta de modelo, con o
sin manipulación de las regiones de la
Técnica de Sonidos Disparadores cabeza y el cuello, seguido por los sonidos
La técnica de sonidos disparadores nasales o fricativos sonoros.

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Fig 13-38. Imágenes de granulomas de laringe de

un paciente con el proceso vocal bilobulado del
cartílago aritenoides izquierdo. A. La evaluación
preoperatoria de retiro. B. Evaluación después de
ejercicios intensivos de esfuerzo intenso y gusto de
la sangre en la boca (alteración de la prescripción
fonoaudiológica por el propio paciente en un intento
de eliminar la lesión en un día solo en casa). C.
Imagen final después de 10 sesiones de secuencia
de retirada, tener en cuenta que el sangrado no
afecta el resultado final, sin embargo, se debe evitar
esta lesión (Archivo Osiris Brasil)
fácilmente identificados en el espectro de

energía.
Objetivos:
• Activar la vibración de las cuerdas
vocales.
• Permitir la participación de las estructuras
supraglóticas (cuando está indicado).
• Fomentar la adecuada coaptación de las
cuerdas vocales.
• Fomentar la coaptación de las estructuras
supraglóticas (cuando está indicado).
• Eliminar la interferencia negativa de
Fig. 13-39. Imagen Espectrográfica pre y post
técnicas de sonidos desencadenados con el contracciones supraglóticas mediana,
empleo de ejercicios de sonidos vegetativos, en anteroposterior o global, según sea el
caso de ronquera, seguido de sonidos nasales caso.
en un paciente con laringectomía parcial y
fonación glotal (VOCE VISTA, VOICE TOOLS). A.
Pre técnica; observar el tiempo máximo de
fonación muy corto, casi sin armónicos y un • Disfonía psicógena con discurso
espectro de energía caracterizado por ruido articulado o susurrado.
(gráfico con trazo blanco en fondo negro, a la • Disfonía en laringectomía parcial
derecha del tablero). B Post técnica: Observar el postoperatoria para la activación de la
aumento del TMF, con la presencia de
fuente glótica o supraglótica.
armónicos inferiores, que también son

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bastante efectivos en la disfonía
Variaciones: psicógena, sin embargo las consonantes
• Alternancia de la técnica de sonidos fricativas sonoras y vocales en el bostezo
desencadenadores con masaje en la pueden ayudar.
cintura escapular y manipulación laríngea • Palabras con significado pueden revertir
para los casos psicógenos. el proceso de sonorización, debiéndose
• Asociar los sonidos desencadenadores a empezar con sonidos y sílabas sin sentido.
técnicas de empuje en laringotomía parcial. • Ronquera sonorizada y prolongada con
• Asociar emisiones fuertes como vocales sin desencadenadores potentes en
ronqueras prolongadas con sonidos las laringotomías parciales.
nodales para aumentar la resonancia en la • Además del objetivo terapéutico tales
laringotomía parcial. maniobras también se pueden utilizar
como indicadores de pronóstico y como
Observaciones: prueba diagnóstica en diversas
• Los sonidos son desencadenadores situaciones.
discursos articulados o susurrado (fig. 13-

Técnica de Maniobras Musculares 41A y B), en la disfonía por muda vocal
La técnica de maniobras musculares (como falsete mutacional), disfonía
consiste en diferentes procedimientos de monosintomática con desviaciones en la
manipulación laríngea para permitir la frecuencia y la intensidad, en la parálisis
producción de la voz o modificar la calidad de cuerdas vocales y en laringotomía
de la emisión. Puede ser empleado en la parcial. Se pueden utilizar diversas
emisión de disfonía psicógena como manipulaciones que implican el enfoque de
las alas del cartílago de la tiroides o la

reducción del tamaño anterposterior de la
laringe o hundimiento del esqueleto
laríngeo (Fig. 41A a 13 C).
Fig 13-40. Imagen espectrográfica (GRAM 5.7, VOICE TOOLS) del tramo de discurso continuo en un
paciente laringectomizado parcialmente, de sexo masculino, 62 años de edad, pre y post técnica de
sonidos desencadenantes para el establecimiento de fonación supraglótica, con énfasis en el uso de
sonidos fricativos sonoros. A. Pre-técnica; observar la emisión susurrada sin sonorización laríngea. B.
Post-técnica, 2 meses de terapia de habla, con emisión de fuente supraglótica de buena calidad; ver el
espectrograma, con un nítido componente armónico.

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FIg. 13-41. Imagen espectrográfica de emisión vocal sostenida de paciente de sexo femenino, 36 años
de edad, profesora, con disfonía psicogénica de emisi´n de voz susurrada, pre y post maniobra de
aproximación mediana de alas del cartílago tiroides (con compresión digital) asociado a emisión de un
sonido nasal con boca cerrada, “m…” A. Pre técnica observar el registro de sola emisión en susurro. B
Post técnica, observar sonorización glótica (GRAM 5.7, VOICE TOOLS).
Procedimiento básico: bajarla bajo, siendo una maniobra

• Existen tres distintas maniobras, con semejante a la del primer procedimiento
objetivos específicos: descrito en este ítem, sin embargo con
apoyo firme en la membrana tiroioidea, con
1. Aproximación media de las alas del el fin de permitir el movimiento de la laringe
cartílago tiroides: en esta maniobra se hacia abajo, en cuanto se produzca una
debe apoyar el dedo pulgar y el dedo vocal “uuuu…”; también hay que sujetar la
índice a cada lado del paciente y realizar cabeza del paciente con la otra mano en la
una presión moderada, mientras que se región cervical.
solicita la emisión de un sonido, por Repetir sonidos cortos o aclarar la
ejemplo, el nasal "mmm ..." . Resaltamos garganta, toser, bostezar, con activación
que la presión debe ser moderada y no glótica, a partir del modelo terapéutico con
poca, debido a la calcificación del cartílago o sin manipulación musculas de las
laríngeo en adultos. regiones de la cabeza o del cuello.
Objetivos:
2.Presión anterior de la laringe: Esta
presión tiene como objetivo la disminución  Maniobra 1. Activar la vibración de las
de la elongación de las cuerdas vocales, cuerdas vocales por aproximación de
que se puede hacer apoyando la mano las alas del cartílago tiroides y activar
abierta, los dedos unidos en la región la vibración de las estructuras
anterior de la laringe, presionando supraglóticas por aproximación de las
ligeramente alrededor del esqueleto en alas del cartílago tiroides, cuando sea
dirección del cuello mientras que se le el caso.
solicita la emisión de un sonido, por
ejemplo, el nasal "mmm ...", o una vocal,  Maniobra 2. Reducir tensión vocal y
como "ooo ...": mantener la otra mano en el la frecuencia fundamental aguda por
cuello para apoyar la cabeza del paciente disminución del diámetro antero-posterior
durante la maniobra. de la laringe.
3.Presión vertical de la laringe: esta

maniobra tiene como objetivo el
 Maniobra 3. Mover la frecuencia de
desplazamiento vertical de la laringe para

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la voz para regiones más graves por medio
de cambio de posición vertical de la
laringe, posicionándola más baja en el
cuello
Fig 13-42. Técnica de maniobras musculares. A.

Aproximación mediana de las alas del cartílago
tiroides. B. Compresión anterior. C. Dislocamiento
vertical.
Aplicaciones principales: Variaciones:

 Maniobra 1. Disfonía psicogénica  Asociar la técnica de maniobras
con falla articulada, susurrada y falsete de musculares con las técnicas de cambio de
conversación, disfonía por parálisis de posición de cabeza, como, por ejemplo,
cuerda vocal, disfonía por hiato vocal y aproximación de las alas del cartílago
disfonía post-operatoria de laringectomías tiroides con cabeza lateralizada.
parciales.  Asociar las diversas maniobras con
 Maniobra 2. Disfonía de muda vocal, técnicas de amplificación sonora.
disfonía por tensión muscular y hiato vocal.  Asociar habla continua, como
 Maniobra 3. Disfonía por muda secuencias automáticas durante la
vocal, disfonía por tensión muscular y producción de las maniobras.
diversos tipos de falsete.  Se puede utilizar FONO TOOLS
(CTS) para aumentar la percepción del
paciente.

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Observaciones: secuencias de ejercicio. Detalles sobre
 Algunos individuos se sienten indicaciones y procedimientos involucrados
incómodos y limitados con la manipulación, en la adquisición de voz esofágica, post
debiendo, por lo tanto, sustituir la vía de laringectomía clásica, o voz
abordaje. traqueoesofágica, post laringectomía con
 Posicionarse detrás del paciente y prótesis fonatoria, son ofrecidos en el
realizar las maniobras en ésta posición, capítulo de rehabilitación fonoaudiológica
permanentemente, mientras el paciente en cirugía de cabeza y cuello (Capitulo 11);
está sentado, produce menor rechazo e sin embargo, comprendiendo una función
incomodidad, que en posición frente al didáctica, presentamos aquí las principales
paciente. características de estas técnicas.
 Colocar al paciente sentado frente a
un espejo, durante estas maniobras, Procedimiento básico:
reduce el nivel de tensión durante los  Secuencia de deglución: unas el
procedimientos. mecanismo ya conocido de deglución de
 Además del objetivo terapéutico, los alimentos para direccionar el aire hacia
estas maniobras también pueden ser dentro del esófago, expulsándolo a
utilizadas como indicadores pronósticos y continuación, con una emisión de sonido,
como prueba diagnóstica en diversas palabras y frases. 1. Abrir la boca; 2.
situaciones. Inhalar el aire; 3. Cerrar fuertemente los
 Una maniobra debe ser suspendida labios; 4. Presionar la lengua contra el
si el paciente puede conseguir producir la paladar; 5. Expulsar el aire para el
emisión deseada sin el apoyo del esófago; 6. Expulsar el aire; 7.
procedimiento. Sobrearticular los sonidos.
 La presión utilizada en la  Secuencia de aspiración de aire:
aproximación mediana y en el movimiento usar el mecanismo de succión del aire,
vertical de la laringe es mayor que la creándose un aumento de presión positiva
presión en la maniobra de compresión en la cavidad de la boca, para abrir una
anterior. cavidad virtual en el esófago, activándose
la vibración de la mucosa en la expulsión
Secuencias de adquisición de voz del mismo, con la emisión de sonidos,
esofágica palabras o frases. Las etapas de la
Una conducta tradicional (no secuencia de aspiración son: 1. Abrir la
quirúrgica) para la adquisición de voz boca, como en bostezo; 2. Empujar el aire
esofágica es la rehabilitación vocal por al esófago, como si estuviese aspirando; 3.
medio de desarrollo del esófago como Expulsar el aire; 5. Sobrearticular los
fuente sonora sustituta, introduciéndose el sonidos.
aire del ambiente a la región del esfínter  Secuencia de inyección de aire:
cricofaringeo. Pueden ser utilizadas presenta dos variantes, pudiéndose
diferentes maniobras para favorecer la inyectar el aire por medio de una maniobra
entrada del aire al esófago, generalmente de presión glosofaríngea activa o por
denominadas método de deglución de aire, medio de utilización de consonantes
método de aspiración o succión de aire y oclusivas “p”, “t” o “k”. las etapas de la
método de inyección de aire. Sin embargo, maniobra de presión glosofaríngea son: 1.
estos procedimientos son esencialmente Abrir la boca; 2. Iniciar un movimiento firme
diferentes sólo en el modo de direccionar de la lengua contra el paladar y la faringe;
el aire al esófago, no se constituyen 3. Bombear el aire para el esófago –
verdaderamente de métodos, si no más inyectar; 4. Expulsar el aire; 5.
Sobrearticular sonidos. A su vez, las

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etapas de la maniobra consonántica son:  Los pacientes que fracasan con la
1. Abrir la boca; 2. Realizar oclusivas con adquisición de la voz esofágica en la
explosión máxima de aire; 3. Direccionar el rehabilitación tradicional tienen disponible
aire al esófago- inyectar; 4. Expulsar el una seria de recursos quirúrgicos o
aire; 5. Sobrearticular los sonidos de la protésicos para ayudar a la rehabilitación
emisión. de su comunicación.
Objetivos: Parar ayudar a la consultar de un

 Activar la vibración del esófago, de joven clínico, organizamos en el cuadro 13-
modo voluntario, para crear un sonido 5 una lista de sugerencias de técnicas de
sustituto de la fuente glótica. entrenamiento vocal de acuerdo a la
Aplicaciones Principales: alteración principal de un cierto tipo de
 Post-laringectomía total por cáncer disfonía. Las técnicas sugeridas son
laríngeo presentadas de acuerdo con los objetivos y
 Post-cirugías extensas por estenosis limitaciones de la terapia, y algunos
laríngeas o traumatismo laríngeo múltiple, comentarios importantes también fueron
con imposibilidad de mantener una incluidos. Resaltamos que este cuadro no
fonación laríngea está cerrado a cambios, completo o
 En cualquier situación de estandarizado. Las características de cada
impedimento anatomofuncional para que la individuo son muy particulares y es
laringe sea la fuente sonora imposible, a priori, definir lo que será
efectivo; sin embargo, la práctica clínica y
Variaciones: las evidencias científicas nos permiten
 Ayudar la emisión esofágica con organizar el conocimiento disponible de
inflación de aire en el esófago, mientras se esta forma con fines didácticos.
busca producir diversos sonidos
 Relajar la región cervical y el En el cuadro 13-6, también
esófago con la ayuda de movimientos presentado con objetivos didácticos,
cervicales, con postura de bostezo y organizamos los principales contenidos
ejercicios de órganos fonoarticulatorios. relacionados con el entrenamiento vocal,
teniendo como punto de partida las
Observaciones técnicas de entrenamiento vocal, la
 Para la mayoría de los pacientes en relación con sus objetivos principales y con
más fácil comenzar la adquisición de la voz las aplicaciones más directas.
esofágica como secuencia deglutoria, para
la siguiente aspiración o inyección de aire. Se debe generan aún más
 Los hablantes esofágicos con uso conocimiento para que el tratamiento de
de secuencia mixta o esencialmente las disfonías sea basado en evidencias
inyectores adquieren la fluidez del habla científicas, todavía, las publicaciones
más natural. recientes revelan cada vez más el interés
del fonoaudiólogo en comprobar la eficacia
 Algunos individuos son inyectores
de procedimientos de rehabilitación vocal
naturales de aire, lo que debe ser
y su rendimiento clínico. El camino es
reconocido e incentivado inmediatamente.
largo, pero los esfuerzos están
 La inyección por maniobra
correctamente direccionados.
consonántica puede ser realizada con
cualquier sonido, incluyendo las fricativas,
Las investigaciones futuras deben
aunque es más fácil con consonantes
considerar los siguientes aspectos
oclusivas.
(Pannbacker, 1998):

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A) Eficacia a largo plazo pre-operatorio como cirugía definida,
B) Relación de la severidad del merece mayores detalles y será abordada
problema con la eficacia del tratamiento luego a seguir. La tercera situación,
C) Tratamiento versus no tratamiento paciente post-operatorio de alteraciones
D) Comparación de diversos tipos de orgánicas derivadas del uso vocal pueden
tratamiento ser compleja, ya que la terapeuta tiene la
E) Eficacia de tratamientos intensivos evaluación vocal o registro de cualidad
F) Comparación de la auto percepción vocal no pre-operatorio; en este caso, se
de los pacientes como medida objetiva registra en cinta de videocasete de
sobre los resultados del tratamiento. evaluación otorrinolaringóloga, o cualquier
video de cinta casera (como un mensaje a
Atención fonoaudiológica en disfonías secretaria electrónica), puede ser bastante
pre y post-operatorio útil solicitar este material. La cuarta
Hay varias situaciones que situación, cuando la cirugía elimina una
involucran la atención fonoaudiológica, lesión no derivada de uso vocal, en general
cuando se considera una cirugía laríngea, la calidad vocal se normaliza rápidamente,
siendo que el paciente puede llegar a en 15 días: sin embargo, cuando la voz no
fonoterapia en una de las situaciones a se normaliza aun cuando hay nuevas
seguir (Behlau & Pontes, 1995): 1. alteraciones en derivadas situaciones
Enrutamiento pre-operatorio, donde la relacionadas con la cirugía en sí, debiera
indicación quirúrgica no es imperiosa; 2. proceder a rehabilitación y después
Enrutamiento pre-operatorio con indicación evaluación detallada. Finalmente, cuando
quirúrgica definida; 3. Enrutamiento post- el paciente este encursado en post-
operatorio por alteraciones orgánicas operatorio por remodelación de estructuras
derivados del uso vocal; 4. Enrutamiento esenciales a la fonación, los objetivos del
post-operatorio de un cuadro organizo no trabajo fonoaudiológico son: inducir o usar
derivado del uso de la voz; 5. Enrutamiento las estructuras remanentes y estimular
post-operatorio por remodelación de mecanismos compensatorios, más allá de
estructuras esenciales para la función auxiliar al paciente a aceptar su nueva voz.
fonatoria. En la primera situación, una Las situaciones que involucran al periodo
rehabilitación vocal como tentativa de inmediatamente antes o después de una
tratamiento hace que el paciente presente intervención quirúrgica merecen
una manifestación orgánica secundaria a destacarse en este capítulo sobre el
una disfunción funcional, o una alteración tratamiento fonoaudiológico en disfonías.
estructural mínima. La segunda situación,

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Alteración Objetivos
VOZ y– limitaciones
O LIVRO DO de
Técnicas Sugeridas
ESPECIALISTA / Mara Behlau Comentarios
principal la terapia
Tipos DIPLOMADO EN REHABILITACIÓN VOCAL UDD 2014
AEMC- Eliminar Dir. Ricardo
compensaciones Álvarez
Sonidos N.nasales, fricativos, Algunos pacientes consiguen
vibrantes
quiste negativas, deducir el edema cervicales sonorizados, voz obtener un buen equilibro
Epidermoid asociado, buscar el equilibrio salmodiada fonatorio, con buena calidad
e fonatorio. vocal y otros mantienen
Las limitaciones ocurren variaciones de la calidad
cuando la hemorragia vocal, o que pueden ser
submucosa o la acentuada consideradas indicaciones
fijación del quiste en el quirúrgicas
ligamento vocal
Disfonía AEMC- Minimizar compensaciones Sonidos vibrantes, manipulación En casos de sulcus oculto, con
Sulcus negativas, producir un buen digital de la laringe, técnica de sintomatología, surco menor,
Vocal equilibrio muscular, reducir o firmeza glótica, técnica masticatoria, el tratamiento indicado es
prevenir lesiones técnica de “b” prolongada. principalmente
secundarias. fonoaudiológico. En casos de
En casos post-quirúrgicos, sulcus de surco mayor, en que
flexibilizar mucosa, reducir la el desvío vocal es significativo,
frecuencia fundamental, probablemente la primera
mejorar el equilibrio opción es cirugía. La
resonancial y evitar fonoterapia se debe iniciar
compensaciones negativas, inmediatamente en el post-
principalmente supraglóticas. operatorio con el objetivo de
Las limitaciones están flexibilizar la mucosa y
dirigidas a la gran falta de adecuar la coaptación glótica,
mucosa, con mínima eliminando compensaciones
coaptación glótica, cuando negativas
se puede intentar la fonación
supraglótica.
Funcional Hiato Equilibrar la fonación, reducir Hiato triangular medio-posterior: tono No hay indicación de
triangular el tamaño del hiato glótico basal técnica de “b” prolongado, fonoterapia en casos de hiato
Limitaciones ocurren cuando sonidos nasales, técnica triangular posterior en mujeres
el hiato es parte de una masticatoria, masajes asociados a porque estas son
disfonía idiosincrática sonorización, masaje de cintura consideradas fisiológicas. Este
escapular, entrenamiento de tipo de hiato evolucionan a
amplificación, técnica de repetición medios posteriores cuando
auditiva y firmeza glótica existe contracción muscular
Hiato triangular antero-posterior: excesiva, debiendo entrar a
técnica de empuje en grado leve, rehabilitación
ataques bruscos y modulación de
frecuencia e intensidad con
vibración; el susurro puede ser
empleado eventualmente.
Hiato en general: Emisiones en TMH
y técnica de firmeza glótica
Hiato Equilibrar la fonación, reducir Fusiformes anteriores: Técnica de Tratar de definir la naturaleza
fusiforme el tamaño del hiato vibración con escalas musicales, del hiato, estructural o
Las limitaciones pueden técnica de susurro, técnica de messa muscular, optando por un
estar relacionadas con di voce mayor rendimiento sobre la
presencia de sulcus vocal Hiatos anteroposteriores: escalas vibración de la mucosa sobre
musicales con diversos facilitadores, el ajuste muscular. Verificar si
tono basal, técnica de vibración, ocurre en presencia de sulcus
técnica de “b” prolongado técnica de vocal asociado , ya que es
messa di voce” bastante común en este tipo
de hiato

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Constrictor mediano Desactivar la participación Sonidos fricativos, la Evaluar el tipo de
vestíbulo laríngeo de los pliegues externalización de la participación supraglótica:
vestibulares en la lengua, la técnica sólo puede haber
fonación, cuando esta es bostezo-suspiro de la aproximación o co-vibración
considerada negativa, o contrición de los labios de las cuerdas vestibulares y
cuando el marco está reafirmante técnica de la vocales.
configurado dentro de una glotis, la técnica de la
disfonía funcional. fonación inspiratoria del
Las limitaciones pueden dedo del kazoo,
ocurrir cuando el técnicamente oler.
constrictor mediano hace
parte de la composición de
una disfonía idiosincrática.
Disfonías psicógenas – Reducir la tensión, el Manipulación digital La manipulación digital no es
STME equilibrio de la producción laríngea, masaje en la aceptada por todos los
vocal, mejorar la calidad de cintura escapular, bostezo- pacientes pero promueve una
voz y reducir el estrés. suspiro, chasquido de la modificación inmediata en la
Romper el esquema habitual lengua con emisión nasal, calidad de la voz, con emisión
de producción de la voz. técnica de masticación, más relajada y grave, que
Las limitaciones respecto a rotación de los hombros. indica el grado de afectación de
los beneficios secundarios Sonora, suena con la los músculos en la producción
que el paciente pueda cabeza para abajo, los de la voz.
disfrutar de la desviación sonidos están asociados a En casos extremos, se puede
vocal. movimientos del cuerpo, utilizar la toxina botulínica en la
voz cervical, voz laringe para el alivio de los
Disfonías funcionales
salmodiada, el síntomas y la facilitación de

enmascaramiento auditivo desenvolvimiento de la terapia
y la retroalimentación comportamental.
auditiva retardada.
Disfonías psicógenas- Activar la fonación glotal. Externalización de la Es importante diferenciar al
disfonía vestibular Rompe el esquema de esta lengua, los sonidos nasales paciente auditivamente según
producción vocal. con la cabeza o la cabeza la participación supraglótica de
Las limitaciones se refieren a y el tronco hacia abajo, la la emisión de la glotis, en
las ganancias primarias o fonación inspiratoria, la algunos casos, la práctica
secundarias del cuadro técnica bostezo-suspiro, negativa resulta ser bastante
vocal. técnica de firmeza glótica, útil. A veces, el
la técnica del silbido, la enmascaramiento o monitoreo
técnica de los dedos retardado le puede ayudar en
kazoo, la técnica de esta tarea para desactivar las
aspiración, el emisiones supraglótica.
enmascaramiento auditivo En casos extremos se puede
y la retroalimentación utilizar toxina botulínica.
auditiva retardada.
Disfonías psicógenas - Desactivar el ajuste infantil, Técnica de “b” prolongada, Las puberfonías pueden ser
puberfónicas establecer una emisión sonido basal, sonidos clasificadas como: mutación
adulta estándar, con facilitadores en la región prolongada, incompleta,
frecuencia adecuada al sexo grave de la tesitura de la excesiva, precoz, retardada con
y la edad. escala, técnicas de falsete mutacional. Todas se
Las limitaciones están empuje, manipulación caracterizan por una emisión
relacionadas a las digital de la laringe con en la tesitura más aguda,
dificultades de asumir las presión antero- posterior y aparte de mutación excesiva
responsabilidades de la vida dislocamiento vertical de la que naturalmente debe utilizar
adulta. laringe para abajo. técnicas con objetivo de
promover una fonación más
aguda de lo que es utilizada.

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Disfonías órgano-funcionales
Alteración principal Objetivos y limitaciones de Técnicas sugeridas Comentarios
la terapia
Nódulos Reabsorción de la lesión, Sonidos nasales, sonidos La rehabilitación es el
modificar ajustes laríngeos vibrantes, sonidos tratamiento de elección, pero la
inadecuados, modificación basales, sonidos cirugía puede ser la indicada
de hábitos del paciente, cervicales, bostezo- cuando los nódulos son
mejorar la calidad de la voz y suspiro, voz salmodiada, antiguos, fibrosos o por las
disminuir el esfuerzo técnica de repetición necesidades de mudanza rápida
fonatorio. auditiva. de la calidad vocal. Cuando se
opta por cirugía, se debe hacer
rehabilitación pre y post
operatorio para optimizar los
resultados.
Pólipos Orientación, disminución del Sonidos vibrantes, El tratamiento de pólipos es casi
edema asociado y mejoría cervicales con sonidos siempre quirúrgico, pues al
de la calidad vocal; facilitadores a escalas regresar de la fonoterapia los
orientación en cuanto al uso musicales, sonidos cambios son reducidos. La
de la voz en vigencia de la basales. fonoterapia puede ser indicada
lesión; en raros casos se en pre- quirúrgico con el objetivo
pueden reabsorber con de reducir el edema asociado,
fonoterapia. en el post-quirúrgico, cuando es
Las limitaciones ocurren necesario, con el objetivo de
cuando hay AEM asociada, mejorar la calidad de la voz y
que debe ser tratada favorecer los nuevos ajustes de
adecuadamente para evitar la producción vocal.
la recurrencia de pólipos.
Edema de Reinke Orientación, favoreciendo el Sonidos vibrantes, Nuestros casos discretos y
movimiento muco- sonidos con cabeza y moderados el pronóstico con
ondulatorio de la mucosa y tronco hacia abajo, terapia fonoaudiológica es
recuperación del campo sonidos facilitadores con bueno, con reabsorción pero
vocal dinámico. escalas para los agudos, menos parcial del edema.
La limitación principal es la técnicas de soplo y Nuestros casos severos a
evolución favorable de este sonidos agudos. mejorar combinación de cirugía
cuadro y no es por con fono pre y post cirugía. La
interrupción del tabaquismo. interrupción de fumar es
fundamental.
Granuloma Terapia suavizadora, con Terapia suavizadora: Sugerimos utilizar el abordaje
mudanzas no sonidos facilitadores para suavizador de lesiones de
comportamiento vocal suavizar emisiones, naturaleza comportamental y la
procurando reducir el sonidos nasales o secuencia de arrancamiento de
impacto en la región vibrantes con frecuencias granulomas post quirúrgicos y
posterior de la laringe o agudas, ataques vocales post intubación. El riesgo
eliminando el granuloma. suaves, reducción de potencial de una hemorragia
Terapia agresiva por la intensidad, trabajo de submucosa debe ser controlado.
secuencia de arrancamiento, resonancia con Nuestros casos idiopáticos la
provocando anteriorización del foco de mejoría opcional de tratamiento
microtraumatismo en la base la emisión. parece ser la inyección de
de la lesión, para producir su Terapia agresiva: toxina botulínica.
desgarre. inspiración sonorizada,
La limitación ocurre cuando inspiración y espiración
no se controla la causa de la sonorizada, cierre glótico
alteración, es el intenso, sonidos
comportamiento vocal posteriores, violentos y
principalmente el reflujo fuertes, emitidos
gastroesofágico. repetidamente –
secuencias de
arrancamiento.

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Parálisis unilateriales Promover el refuerzo de Técnica de modulación de Verificar si el trabajo debe ser
sonido adecuado, reducir el frecuencia e intensidad, enfocado en pliegue paralisado,
flujo translaríngeo, reducir la con bajo flujo cuando hay posibilidades de
glotis y reducir al mínimo el translaríngeo. Sonidos movimiento, o en pliegue vocal
esfuerzo compensatorio. explosivos, el cambio de sonoro, para favorecer la
Mejorar la función deglutoria postura de la cabeza, compensación, cuando la
de la laringe para reducir la sonido cervical o técnica parálisis es irreversible. La
disfagia cuando las de la “b” prolongada. reducción del flujo translaríngeo
limitaciones actuales se Técnica de messa di voce excesivo produce efecto
refieren a la falta de con diversos sonidos inmediato de mejorar la calidad
condiciones de salud en facilitadores, con aumento vocálica.
general para llevar a cabo de tiempo de la duración Signos de disfagia tienen mayor
los ejercicios o disfagia en del ejercicio. Las técnicas importancia que los de disfonía,
elevado grado. de empuje, aplicadas de por riesgo de aspiración
modo no excesivo, pulmonar.
pueden ser muy positivas.
Cuando hay frecuencia
dicrótica, trabajar con
oposición de tonos
extremos, por ejemplo,
hiperagudos versus basal.
Parálisis bilaterales Actuando restringida, En parálisis en aducción, En los casos de parálisis
principalmente en las verificar el efecto técnico bilateral en aducción, la cirugía
parálisis en abducción al de empujar, utilizándose tiene mayores posibilidades de
realizar una aspiración golpes de aire, para tratar un resultado positivo que la
intensa. de ganar uno o dos fonoterapia, pero la
En los cuadros de paresia el milímetros de la glotis. personalidad del paciente tiene
objetivo y la coordinación Verificar también el efecto gran importancia en esta
respiratoria, con volumen de de las técnicas de cambio decisión. En parálisis en
voz aceptable y buena de postura de la cabeza y aducción, el rendimiento
amplitud de la vibración de la fonación respiratoria. fonoaudiológico se limita a un
mucosa. mejor equilibrio en el post-
Las limitaciones se refieren a operatorio.
un deterioro de la salud
general en los extremos del
cierre glotal, ya sea a través
de un vacío demasiado
grande o un espacio glótico
prácticamente ausente.
Disfonía espasmódica Disminuir la compresión Ejercicios de firmeza El tratamiento de elección y la
aductora mediana y el esfuerzo vocal, glótica, técnicas de aplicación de toxina botulínica,
mejorar el nivel articulatorio y sonidos nasales unilateralmente, el que reduce la
disminuir el temblor, cuando sostenidos, técnica de tonicidad de uno de los pliegues
está presente. sonidos fricativos, técnica vocales, disminuyendo el
En los casos pos-toxina de hiperagudos y técnica contacto glótico y produciendo
botulínica, el objetivo es acerca de articulación de una emisión sin espasmos.
mejorar la coordinación sonidos del habla. Es importante que la
respiratoria y la fluidez del rehabilitación, no post-toxina
habla, para prevenir el botulínica, busque un mejor
establecimiento de un nivel equilibrio vocal sin compensar la
de esfuerzo compensatorio. hendidura glótica obtenida, para
Limitaciones ocurren cuando que no exista retorno de los
el cuadro no es bien definido, espasmos.
o el paciente no puede ser
sometido a inyección de
toxina botulínica o es
refractario a sus efectos.

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Cuadro 13-5. Alteraciones más comunes en clínica fonoaudiológica con las respectivas técnicas sugeridas en
rehabilitación vocal (cont.).
Tip Alteración principal Objetivos y limitación de Técnicas Sugeridas Comentarios

os terapia
Parkinsonismo Mejorar la característica Trabajo con base Este método es un
hipofónica de la emisión, por fonatoria por medio de procedimiento certificado, que
medio del cierre glótico más ejercicios con ataques exige autorización para su
eficiente, mayor intensidad bruscos, tiempo máximo aplicación. La ventaja es que los
vocal y tiempo máximo de de fonación, intensidad resultados se mantienen a largo
fonación más largo. elevada y variación de plazo.
Las limitaciones dicen sobre la frecuencia, como el Algunos pacientes con
presencia de Método Lee Silverman Parkinson plus (parkinsonismo
DISFONIAS ORGGÁNICAS
comprometimiento cognitivo (LSVT). asociado a otras alteraciones

acentuado y a un grado neurológicas) pueden no
avanzado de enfermedad. responder satisfactoriamente a
este método.
Cicatrices en la Liberar y flexibilizar la Sonidos vibrantes, La mejora de estos cuadros
mucosa vibración de la mucosa y de fricativos y nasales, puede ser muy lenta y la
pliegues vocales. masajes asociados a dedicación del paciente en los
La limitación está relacionada sonorización, ejercicios ejercicios debe ser siempre
con la extensión y la sonorizados de cuello y incentivada; puede tomar hasta
profundidad de la zona de hombros, técnica de un año para conseguir un buen
cicatriz, así como la presencia firmeza glótica, con resultado vocal.
de mucosa libre para la numerosas repeticiones
vibración. diarias. Técnica de messa
di voce asociada a
diversos sonidos,
incluyendo vibrantes y
nasales.
Voz profesional Entrenamiento y resistencia Sonidos facilitadores, El tratamiento para una
OTRAS
vocal, mejorar proyección, técnica de sonido basal, alteración vocal tiene objetivos
resonancia y eficiencia vocal, emisión con boca abierta, diferentes de un abordaje
adecuar la voz al tipo de sonidos asociados a estético. Las demandas y límites
actividad realizada. Orientar movimientos corporales, individuales deben ser
como hábitos vocales bostezo-suspiro, técnica cuidadosamente analizados.
negativos. masticatoria, voz Las necesidades vocales de
Desarrollar programa de salmodiada, técnica de actividades desarrolladas deben
calentamiento e enfriamiento resonancia, habla ser consideradas en relación a
vocal adaptado a las masticada, técnica de los riesgos vocales
demandas específicas del enmascaramiento involucrados.
individuo. auditivo, entrenamiento Se prestará especial atención a
Las limitaciones dicen vocal con marca paso y voz preferida
respecto a la agenda del monitoramiento auditivo por categoría profesional.
individuo, para poder participar retardado, amplificación
de un programa de sonora, técnica de soplar
entrenamiento vocal, así como y sonido agudo.
el tipo de demanda vocal
específica, que puede ser muy
desviada de las posibilidades
de una emisión saludable.

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Cuadro 13-6. Principales aplicaciones de las técnicas de rehabilitación vocal con sus objetivos
Método Técnicas Objetivos Principales Aplicaciones

a) Técnica de movimientos Relajamiento dinámico, integración del Voz profesional, disfonía por tensión
corporales con sonidos cuerpo y la voz muscular, disfonía infantil
facilitadores
b) Técnica de cambio de 1. Movimiento horizontal: mejorar la 1. Movimiento horizontal: disfonías
posición de cabeza con aproximación o nivelación de las neurológicas, compensación del
sonido cuerdas vocales, reducir la ronquera, sonido de la cuerda vocal (movimiento
soplosidad o bitonalidad, estabilizar las ipsilateral), estimulación de la cuerda
cualidades vocales vocal comprometida (movimiento
2. Movimiento vertical para atrás: contralateral), desajuste en la
mejorar aproximación media de las fonación, desnivel de las cuerdas
cuerdas vocales y bandas vestibulares vocales (cabeza inclinada)
3. Movimiento vertical para abajo: 2.Movimiento vertical para atrás:
suavizar emisión, eliminar constricción hendidura fusiforme estructural,
media de las bandas vestibulares, hendiduras irregulares por retracción
aumentar el foco de resonancia cicatricial, después de una
4. Cabeza y tronco hacia abajo: laringectomía parcial, auxiliar de
vibración de la mucosa, disipación de producción de sonido basal
I. Método Corporal
energía en el tracto vocal, eliminar la 3. Movimiento vertical para abajo:

acción de las bandas vestibulares fonación vestibular, disfonía por
tensión muscular
4. Cabeza y tronco hacia abajo:
resonancia laringofaríngea, edema de
Reinke, disfonía vestibular
c) Técnica de masaje en la Reducir hipercontracción y emisión Disfonía por tensión muscular,
cintura escapular tensa hendidura glótica media-posterior,
hipertonicidad
d) Técnica de manipulación Reducir hipertonicidad, bajar la Disfonía por tensión vocal, muda vocal
digital de la laringe frecuencia fundamental, reducir incompleta, falsete mutacional o de
sensación de estrangulación o “nudo en conversación, sulcus vocal.
la garganta”
e) Técnica de masaje Suavizar emisión, relajar musculatura, Disfonía por tensión muscular, rigidez
asociado a sonido glótico reducir hendidura triangular medio- de la mucosa, auxiliar en la emisión de
posterior sonido basal
f) Técnica de movimientos Suavizar ataque vocal, reducir Disfonía por tensión muscular, nódulo
cervicales compresión media de las cuerdas de la cuerda vocal, disfonías
vocales, aumentar tiempo máximo de hipercinéticas, eliminación de
fonación compensaciones negativas, sulcus
vocal en voz profesional
g) Técnica de rotación de Reducir la tensión de la musculatura de Disfonía por tensión muscular, nódulo
hombros la cintura escapular y cuello, proyección vocal, eliminación de compensaciones
de la voz negativas, voz profesional.

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Cuadro 13-6. Principales aplicaciones de las técnicas de rehabilitación vocal con sus objetivos
Método Técnica Objetivos Aplicaciones Principales

a) Técnica de desplazamiento Estandarizar el tracto vocal, Lengua para atrás: fonación fina, voz
lingual aprovechamiento de la cavidad oral, infantilizada; lengua para el frente:
liberación de la faringe y abertura de la resonancia posterior; lengua para
laringe afuera: disfonías hipercinéticas,
fonación vestibular
b) Técnica de rotación de Reducir las constricciones del tracto Reorganización de la musculatura
lengua en el vestíbulo vocal, reposicionar la lengua y laringe, fonoarticulatoria, resonancia
II. Métodos de órganos fonoarticulatorios
ampliar la faringe y reducir la resonancia laringofaríngea o posterior

posterior
c) Técnica de chasquido de Relajar musculatura suprahioidea, Fijación articulatoria, foco resonancial
lengua asociado a sonido reequilibrar fonación, mejorar bajo, disfonía por tensión muscular
nasal movimiento vertical de la laringe,
sincronía de fuente-filtros, elevar foco
de resonancia
d) Técnica de bostezo-suspiro Reducir ataque vocal brusco, reducir las Disfonía con fijación articulatoria,
fuerzas de compresión glótica media, resonancia laringofaríngea, nódulo de
ampliar tracto vocal y particularmente la la cuerda vocal, disfonía por tensión
faringe, bajar laringe, mejorar muscular, fonación vestibular,
proyección y sincronía de fuente-filtros, hipercinesia laríngea, hipernasalidad,
elevar la voz muda vocal incompleta
e) Técnica masticatoria Método universal, equilibrar cualidades Disfonía por tensión muscular, foco
vocales, reducir constricciones en el resonancial bajo, calentamiento vocal,
tracto vocal, favorecer la resonancia hipernasalidad, voz profesional
oral, aumentar la resistencia vocal
f) Técnica de apertura de boca Reducir las constricciones en el tracto Disfonía con fijación articulatoria,
vocal, ampliar las cavidades de disfonía por tensión muscular, baja
resonancia, proyección vocal resistencia vocal, proyección y
volumen vocal restringidos, emisión
tensa, voz profesional
a) Técnica de repetición auditiva Desarrollo o monitoreo auditivo, Disfonías comportamentales, voz

mejorar la conciencia de cualidades profesional, disfonía por técnica o
vocales y de parámetros específicos modelo inadecuado y disfonías
monosintomáticas
b) Técnica de amplificación sonora Reducir esfuerzo global, suavizar la Disfonía por tensión muscular, voz
emisión tensa, conciencia de monitoreo profesional, disfonías por técnica o
propioceptivo; aumentar la intensidad modelo vocal inadecuado
c) Técnica de enmascaramiento Eliminar o monitorear la audición sobre Diagnóstico diferencial entre disfonías
III. Método auditivo
auditivo la voz, con aumento de monitoreo psicógenas y neurológicas, disfonías

propioceptivo; aumentar intensidad conversivas, hipocinéticas, controles
de competencia sonora, voz
profesional
d) Técnica de monitorización Disminuir la velocidad de habla, Diagnóstico diferencial entre disfonías
auditiva retardada fonación constante y menos tensa, psicógenas y neurológicas, voz
aumentar el monitoreo propioceptivo profesional, disfluencias
e) Técnica de desplazamiento de la Escuchar la propia voz con frecuencia Disfonía de la muda vocal, disfonía por
frecuencia más aguda o más grave edema de Reinke, disfonías
endocrinólogas (virus vocal), falsete
por parálisis, de conversación o
mutacional, voz profesional
f) Técnica de marcapaso vocal o Modificar o regularizar el ritmo y la Disfonías por disartrias en general,
ritmo velocidad de emisión disfonías cerebelosas, voz profesional
y alteraciones de la fluencia del habla

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a)Técnica de voz salmodiada Reducir el esfuerzo global, aumentar Disfonía por tensión muscular,
la resistencia vocal y mejorar la nódulo vocal, calentamiento vocal,
coordinación neumofonoarticulatoria. voz profesional.
b) Técnica de monitorización por Formación del esquema corporal vocal Voz profesional, técnica deficiente, uso
múltiples vías completo, resistencia vocal, mejora vocal en ambientes hostiles,
vocal. deficiencia auditiva.
c) Técnica de modulación de Método universal, suavizar emisión, Disfonía por tensión muscular, voz
frecuencia e intensidad de control consciente de extensión y profesional, fatiga vocal, cierre glótico,
IV. Método de discurso
expresión dinámica vocal, reducir la cualidad enfermedad de Parkinson.

monótona, aumentar la resistencia
vocal, mejorar a aducción glótica.
d) Técnica de lectura sólo de Control de la fuente glotal, reducir Bloqueo articulatorio, falta de volumen
vocales contracción en tracto vocal, mejorar la y proyección, voz profesional,
identificación de las vocales, estabilizar hipernasalidad.
la calidad vocal, aumentar la conciencia
vocal, equilibrar resonancia.
e)Técnica de sobrearticulación Reducir hipertonicidad, aumentar: Voz profesional, disfonía neurológica,
volumen, proyección, resistencia vocal y hipernasalidad, disfonía por fisura
precisión articulatoria, reducir la labiopalatina.
nasalidad.
f) Técnica de discurso masticado Reducir hipertonicidad global, aumentar Situaciones de gran experiencia vocal,
la dinámica fonoarticulatoria y la profesional de la voz hablada y
resistencia vocal, mejorar o equilibrio en cantada, disfonía por deficiencia
la producción vocal, favorecer auditiva y por fisura labiopalatina,
resonancia oral. hipernasalidad.
a) Técnica de sonidos nasales Suavizar emisión, disminuir Método universal, laringe

resonancia laringofaringea, aumentar isométrica, lesiones de masa,
el tiempo máximo de fonación, mejorar particularmente nódulo vocal, post
su proyección y seguimiento vocal. operatorio inmediato.
b) Técnica de sonidos fricativos Dirección del flujo aéreo, disociar Post operatorio inmediato,
intensidad de esfuerzo, aumentar el hipertensión estándar de fonación,
tiempo de fonación, controlar el refuerzo ataques vocales bruscos,
de sonido glotal y mejorar la coordinación incoordinación pneumofónica.
pneumofónica
c) Técnica de sonidos vibrantes Movilizar la mucosa, equilibrar la Método universal, cuadros agudos
coordinación pneumofónica, reducir como laringitis o gripes, nódulo vocal,
esfuerzo fonatorio, calentamiento vocal. edema de Reinke, cicatrices y
escaras, sulco vocal
d) Técnica de sonidos oclusivos Favorecer el cierre de las cuerdas Disfonías hipocinéticas, enfermedad
vocales, reforzar resonancia oral, de Parkinson, parálisis unilateral de la
V. Métodos de sonidos facilitadores
entrenar diadococinesia. cuerda vocal, rehabilitación de

laringectomías parciales, como
alternativa de técnicas de empuje.
e) Técnica de tono basal Desactivar la laringe isométrica, Nódulo vocal, disfonía por tensión
contrayendo acentuadamente los muscular, fatiga vocal, parte glótica
músculos tiroaritenoídeos y relajando los media-posterior, muda vocal
cricotiroideos y los cricoaritenoideos incompleta, fonación tensa e
posteriores; movilizar y relajar la mucosa, incómoda, desequilibrio laríngeo,
favorecer el cierre glótico equilibrado, hipernasalidad, calentamiento vocal.
promover fonación confortable, aumentar
foco de resonancia, elevar el velo.
f) Técnica de sonido hiperagudo Relajar los músculos tiroaritenoideos, Disfonía vestibular, constricción
contraer los músculos cricotiroideos, mediana, parálisis unilateral de cuerda
equilibrar emisión en registro modal. vocal, edema de Reinke, disfonías
hipercinéticas, calentamiento vocal.

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Cuadro 13-6. Principales aplicaciones de las técnicas de Rehabilitación vocal con sus objetivos (Cont.)
a)Técnica de fonación Aproximación de pliegues vocales, Glotis medio-posterior, o parálisis

inspiratoria eliminación de pliegues vestibulares, o paresia de cuerda vocal, fonación
estimulación de mucosa supraglótica, disfonía psicogénica,
muda vocal incompleta, diagnóstico
diferencial de lesiones de masa
b) Técnica de susurro Cierre de región anterior, refuerzo de la Glotis en la región anterior o en la
acción de tiroaritenoideos, aumentar la hendidura fusiforme, arqueamiento de
resistencia vocal. cuerdas vocales, granulomas y
lesiones en la región posterior de la
laringe.
c) Técnica de ataques vocales 1. Ataques bruscos: cierre forzado de la 1. Ataques bruscos: disfonías
glotis, aproximación de pliegues hipocinéticas, parálisis o paresia de
vocales. cuerda vocal, enfermedades de
2. Ataques aspirados: abertura forzada Parkinson.
de glotis, eliminación de pliegues 2. Ataques aspirados: disfonía
vocales, suavización en la emisión. hipercinética, calidad vocal tensa, uso
constante de ataques bruscos,
algunos casos de lesión de masa.
d) Técnica de emisión en tiempo Aumentar resistencia vocal, estabilidad Hipotonía laríngea, hendidura
máximo de fonación fonatoria y cierre de la glotis; controlar la fusiforme, la enfermedad de
calidad de la voz; coordinación Parkinson, la voz profesional, mejora
VI. Método de competencia glótica
neumofonoarticulatoria. vocal.
e) Técnica de escalas musicales Alargar y acortar las cuerdas vocales, la Parte glótica fusiforme o triangular
mejora vocal, conciencia vocal de la antero-posterior, disfonías
frecuencia, aumentar la extensión vocal. hipocinéticas, lesiones de masa,
enfermedad de Parkinson, voz
profesional.
f) Técnica de mesa de voz Controlar la aproximación de las Pequeñas grietas, principalmente
cuerdas vocales y la compresión fusiformes y paralelas; paresia y
mediana de éstos, con el ajuste de la parálisis de la cuerda vocal; fatiga
asistencia respiratoria de acuerdo con el vocal; hipofonía (como en la
cambio de intensidad. enfermedad de Parkinson), la
formación de voces profesionales
(para el control y la disociación de la
frecuencia e intensidad).
g) Técnica de empuje Aproximar las estructuras laríngeas: Parálisis unilateral, grandes espacios
pliegues vocales y/o vestibulares, glóticos, disfonía hipocinética, post
mejorar esfínter laríngeo para la laringectomía parcial, parálisis de velo,
deglución, desplazamiento vertical de disfagias discretas.
laringe.
h)Técnica de deglución sonora Sonorización con mayor cierre laríngeo; Parálisis de cuerdas vocales uno o
incompleta reducción de grandes grietas bilateral, grandes grietas glóticas,
falsete mutacional o de conversión,
post laringectomías parciales.
i)Técnica de firmeza glótica Mejorar el cierre de la glotis, favorecer Participación negativa supraglótica,
ajustes glóticos sin participación post operatorio de microcirugía de
supraglótica, suavizar la emisión, laringe con grieta glótica, grietas
estimular resonancia y la coordinación glóticas en general, voz destimbrada y
pneumofónica. mejora vocal.
j) Técnica de “b” prolongado Relajar y bajar la laringe, favorecer Disfonía por tensión muscular, disfonía
cierre glótico adecuado, con menos con laringe elevada o compresión
impacto entre los pliegues vocales y con mediana acentuada, falsete
la onda mucosa más amplia; aumentar mutacional, conversivo o paralitico,

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el tiempo máximo de fonación; aumento diversas grietas, sobreuso vocal; muda
de potencia eléctrica aguda en la región vocal incompleta.
del espectro.
l) Técnica de sniff Distancia pliegues vestibulares, Fonación vestibular, constricción
favorecer cierre glotal. supraglótica mediana.
m) Técnica de soplos y sonidos Alejar los pliegues vestibulares, Disfonía vestibular, interferencia
agudos favorecer el acercamiento de las supraglótica mediana, voces
cuerdas vocales; favorecer el equilibrio profesionales, calentamiento vocal
laríngeo, desactivar la isometría
laríngea
n) Secuencia de constricción Reducir la compresión glótica y la Fonación vestibular, disfonía por
labial constricción supraglótica, expandir el tensión muscular con constricción
tracto vocal, estimular la resonancia, supraglótica
mejorar la coordinación fonorespiratoria
o) Secuencia de retirada Eliminar el granuloma por medio de Granuloma de laringe
microtraumatismos en la base de la
lesión.
a) Técnica de sonidos Activar la vibración de las cuerdas Disfonía psicógena con habla
desencadenantes vocales para la producción de sonoridad articulada o susurrada
glótica; activar la participación de Disfonía post-operatoria de
estructuras supraglóticas en la laringectomías parciales
producción de la voz; evitar la
interferencia de constricciones
supraglóticas inadecuadas
b) Técnicas de maniobras Activar la vibración de las cuerdas
musculares vocales por la manipulación del
VII. Método de activación vocal
esqueleto laríngeo a través de tres

maniobras:
1. Aproximación medial de las alas
del cartílago tiroides para 1. Activar la vibración de las cuerdas
generar sonido. vocales en las disfonías psicógenas o
en la parálisis de cuerda vocal, o
activar estructuras glóticas o
supragloticas en las disfonías post
2. Presión anterior para reducir la laringectomías parciales
frecuencia y la tensión 2. Muda vocal incompleta, sulcus
vocal, disfonía por tensión muscular,
falsete por parálisis, mutacional o de
3. Presión vertical hacia abajo conversión
para reducir la frecuencia y la 3. Disfonía de transición, falsete o
tensión sulcus vocal
c) Secuencias de adquisición de voz Desarrollar el habla esofágica, Laringectomías totales
esofágica introduciendo aire al esófago por medio Post-cirugía extensivas con estenosis
de diversas secuencias (deglución, de laringe
aspiración o inyección) y trabajando la Post-traumatismo múltiple de la laringe
expulsión del aire.

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El momento en que podemos post-quirúrgica de lesiones laríngeas. De
modificar profundamente los resultados todo este grupo, un 37% desarrolló
obtenidos. Murry (2001) discute acerca de disfonía prolongada en el post-operatorio,
la fonoterapia pre y post-quirúrgica, no siendo encontrada ninguna correlación
destacando que en el pre-operatorio es con el género, naturaleza de la lesión,
esencial ayudar al paciente a realizar tabaquismo o tipo de cirugía (como el uso
cambios en su estilo de vida, a trabajar en de laser o no). Terapia pre-quirúrgica fue
la higiene y reposo vocal, a cancelar administrada en 56 pacientes, de estos
presentaciones y compromisos que solo el 9% desarrollo disfonía post-
involucren el uso de la voz, y a trabajar en quirúrgica. Mientras en 71 pacientes que
el relajamiento corporal y la manipulación no recibieron terapia pre-quirúrgica, 38
laríngea. Ya en el periodo del post- (54%) desarrollaron disfonía post-
operatorio inmediato, el autor hace quirúrgica, diferencia estadísticamente
referencia a los aspectos psicológicos y de significante. Además, 29 pacientes no
estrés que pueden ser causados por la siguen los cuidados luego de la operación,
restricción en el uso del habla; además, siendo 86% de estos individuos los que
elabora una comparación entre el retorno desarrollaran disfonía después de la
del uso de la voz con la recuperación de cirugía. Esto indica que la terapia en el pre-
los atletas, que debe ser lenta y bajo la quirúrgico puede ofrecer mejores
orientación de instructores y entrenadores resultados en el post-quirúrgico. Así
conscientes y cuidadosos. De esta forma, también, el abuso vocal en el periodo post-
el terapeuta debe decidir, con el paciente, quirúrgico inmediato, es el principal
la cantidad y la necesidad del uso de la voz correlato de una disfonía post-quirúrgica
las primeras semanas, evitando los prolongada.
excesos de cualquier naturaleza. Sugiere De esta forma, acreditamos que el
orientación sobre el mecanismo vocal, paciente, siendo orientado de buena forma
monitoreo auditivo y visual y un en el pre-quirúrgico, podrá colaborar de
entrenamiento con técnicas de bostezo y manera más adecuada en su recuperación,
suspiro, técnicas masticatorias y percibiendo anticipadamente la importancia
coordinación fono-respiratoria. de su participación activa y consciente. La
La terapia fonoaudiológica pre- terapia pre-quirúrgica prepara al paciente
quirúrgica de las lesiones laríngeas para la intervención, para el periodo de
benignas no es un procedimiento común recuperación de la cirugía y para la terapia
en la mayor parte de los servicios clínicos necesaria en el post-operatorio. La cirugía,
por una serie de razones que envuelven la de manera aislada, no siempre cura al
falta de tradición terapéutica, la falta de paciente y no modifica, necesariamente, el
rutinas y la ausencia de estudios con datos comportamiento vocal. Es importante tener
objetivos que acrediten la eficacia del en cuenta que la orientación antes de la
procedimiento. A pesar de la falta de datos operación, sin desmerecer el
que apoyen la importancia del tratamiento procedimiento medico al que paciente será
fonoaudiológico pre-quirúrgico, un estudio sometido, es más dirigida al
de Koufman & Blalock (1989) es establecimiento inicial del vínculo con el
extremadamente interesante y explora paciente, entregando información
también la consecuencia de la acción complementaria y adicional sobre el trabajo
fonoaudiológica en las disfonías post- vocal siguiente, o, incluso en los casos
operatorias. Los autores estudiaron los donde la cirugía no es necesaria, verifica la
protocolos de 127 pacientes, verificando posibilidad de reabsorción de una lesión o
los efectos de la terapia de la voz en el del reequilibrio vocal.
pre-quirúrgica y del reposo vocal en el

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En la evaluación pre-quirúrgica, es ser empleado como la base de un cuidado
importante que sea realizada una historia pre-quirúrgico exitoso.
vocal completa y que la evaluación incluya El tratamiento pre-quirúrgico puede
los registros de la voz del paciente (en resultar en cambios significativos, tales
DAT, cd, computador y/o en una grabación como (Casper & Behlau, 2001): reducción
de video), un análisis auditivo-perceptivo o eliminación de la hiperfunción y de la
descriptivo, una batería acústica mínima participación de las estructuras
(TMF, F0 e índices de perturbación, supraglóticas, reducción de las
medidas de ruido y un análisis características inflamatorias de la laringe,
espectográfico), y protocolos de calidad de mejoría de la flexibilidad de la mucosa,
vida de la voz (IDV o QVV), como datos modificaciones en la configuración glótica,
básicos (Behlau & Casper, 2000; Casper & reducción de las lesiones contralaterales, e
Behlau, 2000; Casper & Behlau, 2001). En incluso reabsorción, como en nódulos y
esta situación el fonoaudiólogo desarrolla excepcionalmente en pólipos, o eliminación
un papel complementario al cirujano, de lesiones laríngeas, como el uso de
pudiendo ofrecer al paciente información técnicas de retirada para granulomas.
acerca de la fisiología vocal, la naturaleza Finalmente, si el paciente va a ser
de la disfonía, los efectos en la calidad presentado para tratamiento vocal después
vocal, los resultados esperados y las de la cirugía ¿Por qué no permitirle los
necesidades de seguimiento a todas las beneficios del tratamiento en el pre-
recomendaciones (Casper & Behlau, operatorio? Es una cuestión de cultura y de
2001). organización de los servicios
Una propuesta interesante fue multidisciplinarios que producen un
presentada por Dejonckere & Lebacq impacto positivo en la vida del individuo.
(2001) para explorar la situación pre- De modo genérico, en la terapia pre-
quirúrgica llamada el índice de plasticidad quirúrgica, sugerimos las estrategias
vocal (IPV) (VPI – vocal plasticity index). El presentadas en el cuadro 13-7.
índice de plasticidad vocal es el grado de
mejora en la calidad vocal que puede ser Ya en las lesiones laríngeas post-
observado inmediatamente o poco operatorios inmediatas, sugerimos al
después de haber realizado cambios en las paciente un resumen de la colaboración
condiciones básicas de la sonoridad esperada por parte de el en ese periodo.
glótica, postura, articulación, resonancia, Ese resumen debe ser simple y directo,
mecanismo respiratorio, posición de la centrándose tanto en lo que hay que hacer
laringe o del control auditivo. Tales como lo que está contraindicado. Nunca
cambios son constatados y cuantificados a esta demás resaltar la importancia del
través de un análisis auditivo, acústico y reposo vocal post-operatorio, incluso si el
estroboscópico, ofreciendo una medida paciente fue operado con láser, para
objetiva acerca de la verdadera garantizar una mejor recuperación y un
potencialidad de los cambios laríngeos con resultado vocal más satisfactorio. El
un tratamiento fonoaudiológico previo a la entrenamiento propiamente tal comienza
cirugía. Aun cuando la aplicación del IPV cuando el cirujano libera al paciente a salir
implique la utilización de la semiología del reposo vocal, lo que generalmente
avanzada vocal y laríngea, no está ocurre de 3 a 10 días después de la
disponible en la mayor parte de las clínicas operación, dependiendo de la cirugía
brasileñas, el concepto de flexibilidad vocal realizada, del área de resección, de la
inmediata, en respuesta a diferentes superficie ensangrentada y de la
maniobras vocales y musculares, puede experiencia del cirujano como del
procedimiento generado.

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Cuadro 13-7. Estrategias de orientación 2001). Las principales alteraciones
fonoaudiológica pre-operatorias de estructurales u orgánicas son: rigidez,
alteraciones laríngeas. edema, onda mucosa asimétrica o cierre
glótico insuficiente. Los principales
Resumen de orientación en la disfonía problemas funcionales o musculares son:
preoperatoria.
hiperfunción, hipofunción, inapropiada
1 -. Atienda al paciente que va a someterse a
compensación, disfonía psicógena o cierre
una cirugía laríngea al menos una vez antes
de la cirugía.
glótico incompleto.
2-. Aunque la sesión de atención pre- Los problemas de naturaleza
operatoria sea la única que tendrá con el orgánica, son los que causan las peores
paciente, dedíquese a aclarar cualquier duda: desviaciones vocales, sin duda, la
a - Debe responder a las modificaciones que presencia de rigidez o costra de la cicatriz
pueda tener la voz, b.- Debe trabajar la del sitio quirúrgico o en zonas adyacentes.
aceptación de una nueva voz en los casos de La presencia de zonas rígidas o cicatrices
laringotomía, c.- Deben explorarse las pueden ser devastadoras, produciendo
cuestiones relacionadas con los límites calidad desagradable, socialmente
terapéuticos, pronóstico y la duración de la inaceptable, inestable, impredecible y con
rehabilitación, d. - debe trabajar la conciencia
mucho esfuerzo de producción. La
de la orientaciones después de la operación y
la posterior necesidad de una formación vocal.
duración de la terapia es larga y los
3-. Se puede explorar las situaciones causales, resultados sólo son aceptables al alcanzar
el mantenimiento o la consecuencia del una calidad vocal adecuada, que no suele
altercado vocal, para minimizar las terminar antes de 1 año después de la
características inflamatorias asociadas. cirugía. Las voces tienden a estabilizarse
4-. En casos de cirugías extremas o graves, después de un año y medio desde el inicio
como la laringotomía, parcial o total, debe de la terapia. Esto no quiere decir que el
establecerse un vínculo terapeuta-paciente, y paciente estará en terapia del habla
aprovechar las condiciones comunicativas semanalmente durante este período, pero
naturales del paciente. si en el monitoreo regular y con un
5-. Hay que destacar la importancia de la
programa de ejercicios para realizar en
adherencia a la terapia del habla post-
operatorias como uno de los factores que
casa. El objetivo de la rehabilitación es
contribuyen al éxito de la recuperación del aumentar la flexibilidad del tejido vocal. Las
paciente. principales técnicas de rehabilitación
empleadas son: técnica de vibración,
Si se produce la cicatrización variación de la frecuencia de ejercicio
adecuada y la voz se recupera sin (escalas musicales), las técnicas de "b",
desviaciones importantes, el enfoque de cambios prolongados y postural. Los
centro de la intervención post-cirugía es de primeros resultados visibles se ven
carácter educativo, llevando al individuo a después de 6-8 sesiones y el tratamiento
una progresión en la cantidad y en es de larga duración, con un requisito de
diferentes situaciones de uso de la voz, mucha práctica en casa.
que ayuda a la prevención de la La presencia de edema post-
recurrencia de las lesiones, principalmente operatorio no puede causar grandes
de los nódulos vocales. Sin embargo, se desviaciones de la voz, observando una
pueden presentar algunos problemas post- voz casi coloquial, con desviaciones más
quirúrgicos, de naturaleza funcional u evidentes cuando se cambia la frecuencia
orgánica, en ocho situaciones y la intensidad de la emisión. El objetivo es
principalmente. (Behlau y Casper, 2000; reducir la inflamación y, en este sentido,
Behlau y Casper, 2000; Casper y Behlau, hay tres opciones principales según las
características de la profesión del paciente

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y de su personalidad: la terapia de voz vocal, con la presencia de tratopatia
confidencial, para las personas que funcional (Behlau y Bridges, 1995). El
pueden sufrir una drástica reducción en la objetivo de la rehabilitación es promover el
intensidad vocal, técnica de vibración para reequilibrio funcional y se puede utilizar
los que necesiten el uso vocal pronto y varias técnicas universales. La
puede realizar la vibración de la lengua y / rehabilitación es de corta duración, sin
o de los labios correctamente, y técnicas embargo, el mantenimiento de las
de resonancia (sonido nasal) cuando la desviaciones funcionales, sobre todo en
vibración no es posible. El entrenamiento casos de hiperactividad, deben ser
es de corta duración, requiere poco tratados directamente.
sesiones generalmente. Por último, después de cualquier
En la presencia de onda mucosa intervención laríngea, debido a la gran
asimétrica, la voz puede variar de movilización emocional, se puede observar
diplofónica a normal, dependiendo de la una discrepancia entre la evaluación de
extensión de la asimetría. Si la asimetría resultados anatómica y funcional obtenida.
es asociada a la rigidez de una de las Esta es la característica principal que
cuerdas vocales, la desviación vocal será conduce a considerar una disfonía
mayor. El objetivo es estabilizar la voz, lo psicógena post-operatoria, que puede
cual no es siempre un correlato de una manifestarse por la ausencia del lenguaje
onda perfectamente simétrica. Las articulado por diferentes grados de
principales técnicas de terapia que se desviación en la calidad de voz. El objetivo
emplean, son técnicas de resonancia del tratamiento es restaurar la voz,
(sonido nasal) y empuje discretas como las alcanzando una calidad consistente con las
manos en el gancho y las emisiones condiciones físicas de la persona, que se
asociadas. La duración del entrenamiento pueden hacer con técnicas que
varía, siendo generalmente de corta contribuyen a la eliminación de los
duración y puede ser larga cuando hay síntomas, como la vibración de la lengua o
asociada una onda mucosa asimétrica. los labios, el sonido nasal o técnicas de
En casos de cierre de la glotis cierre glótico, para tareas específicas, tales
incompleta, pueden ser de naturaleza como la fonación en inspiración y el ataque
orgánica (causando retracción en la ranura repentino, u otras funciones de la laringe,
cicatricial), funcional (esfuerzo muscular), o como las técnicas de empuje. La
incluso mixto (muscular y hendido). El rehabilitación en tales casos es,
objetivo del entrenamiento vocal es lograr generalmente, de corta duración.
un mejor cierre glótico, que tiene buenos Tabla 13-8 proporciona una
resultados con la técnica de vibración, con sugerencia de orientación general post-
ejercicios de rango de frecuencias operatoria laríngeas.
(escalas) y los cambios posturales. El
entrenamiento es de media a larga
duración, puede haber casos
excepcionales, con muy rápida mejora de
cierre de la glotis, cuando se necesita para
trabajar sólo en compensación muscular.
Los cuadros de hiperfunción laríngea,
como a veces se observa después de la
eliminación de los nódulos vocales o
hipofunción laríngea, tal como después de
la eliminación de edema de Reinke,
pueden representar la fijación del tracto

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Cuadro 13-8. Orientación en el post-operatorio de cirugías laríngeas
Resumen de la orientación fonoaudiológica en el post-operatorio de las cirugías laríngeas

1. Obedecer y seguir fielmente todas las orientaciones de su médico.
2. Si le fue indicado reposo vocal, y no utilizar la voz en ninguna situación, no susurrar ni
cuchichear, evitar toser con esfuerzo y con sonido, no carraspear ni vocalizar durante actividades
tales como defecación y relaciones sexuales.
3. En los dos primeros días después de la cirugía es común la presencia de dolores musculares
en la región del cuello, los hombros, la espalda y el pecho.
4. Tomar los medicamentos que le fueron preescritos, respetando la dosis recomendada, no
interrumpir la medicación y no reducir o aumentar la dosis sin orientación médica, aun así no
tenga ningún síntoma.
5. No hacer uso de la automedicación, varios medicamentos producen efectos colaterales
negativos a la recuperación; eliminar el uso de ácido acetilsalicílico (Aspirina) para los dolores de
cabeza.
6. Resistir las recetas caseras para mejorar la voz que le fueron ofrecidas.
7. Evitar alimentación muy condimentada, así como la cafeína y el alcohol, los primeros días del
post-operatorio
8. No fumar y aprovechar este momento para abandonar definitivamente el mal hábito de fumar;
solicitar a los familiares y visitas que no fumen en presencia del paciente.
9. Hidratarse adecuadamente para reducir el exceso de secreción o, cuando el moco este muy
espeso, deglutir con fuerza o inspirar profundamente por la nariz, para retirarlo de encima de las
cuerdas vocales.
10. Protegerse de las gripes y los resfríos.
11. Evitar helados o el uso de aire acondicionado.
12. Evitar emociones intensas, como películas o lecturas fuertes.
13. Evitar ejercicio físico de alto impacto como ejercicio muscular y levantamiento de pesas.
14. Limitar las visitas durante el periodo de reposo vocal.
15. Retronar el uso de la voz paulatinamente, restringiéndose a situaciones necesarias.
16. La primera semana después de la cirugía, habituarse a incluir, en el día a día, pequeños
periodos de reposo vocal de 10 a 15 minutos.
17. En las dos primeras semanas evitar el teléfono, en especial el celular, no frecuentar
ambientes ruidosos; no hablar por tiempo prolongado ni muy alto.
18. Obedecer a la terapia fonoaudiológica en cuanto al uso de la voz y a la realización de
ejercicios en casa.
19. a la primera señal de fiebre, sangramiento, falta de aire, dolor intenso y secreción amarillenta
o verdosa, buscar atención médica.
20. Acordarse de que usted también es responsable de su recuperación.
CONSIDERACIONES ACERCA DE LA medicamentos anti-inflamatorios, cirugía y,

TERAPIA DEL HABLA EN EL posiblemente, entrenamiento vocal.
TRAUMATISMO VOCAL AGUDO. Recientemente, Behlau (2001) llevó a cabo
Un traumatismo vocal representa una una encuesta internacional sobre el trauma
situación de uso excesivo o inadecuado de vocal agudo, revelando aspectos
la voz, de corta duración, por lo general de interesantes de la experiencia de 40
minutos o unas pocas horas en expertos de reconocido prestigio en la voz,
condiciones inadecuadas, atípicas, logopedas y médicos. Este estudio
inusuales o inesperadas. Un traumatismo demostró que el principal tipo de
agudo vocal puede dañar los órganos y desviaciones vocales que conducen a un
alterar las cuerdas vocales, requiriendo traumatismo agudo son: comportamiento
diagnóstico y tratamiento médico, que vocal agresivo (40 respuestas, 100%), el
puede incluir reposo absoluto de la voz, uso de la voz sobre condiciones de edema,

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inflamación, infección, alteraciones voluminosos (Fig. 43A a 13 F). La lesión
vasculares o la deshidratación del tracto más comúnmente producido por un
vocal (13 respuestas, el 32,5%), técnica traumatismo se llama hemorragia de las
vocal inadecuada (8 respuestas, el 20%), o cuerdas vocales (27 respuestas, 65%)
incluso el uso de voz con alta tensión seguido de pólipos (20 respuestas, 50%) y
muscular o la calidad vocal tensa (5 granuloma (12 respuestas, 30%). En la
respuestas, el 12,5%). Por lo tanto, se trata hemorragia de cuerdas vocales se produce
de una advertencia sobre el peligro de una el escape de la sangre hacia fuera del
conducta agresiva vocal, aunque sea por órgano, la rotura de los capilares
unos momentos, así como en el uso de la sanguíneos y formación de una colección
voz en situaciones de vía respiratoria de color rosa a rojo oscuro, dependiendo
aguda, que muchas veces es difícil de de la cantidad de sangre y la fecha de la
evitar por la profesión, por ejemplo un lesión. Las mujeres parecen ser más
profesor. propensas a la hemorragia por trauma
Las principales conductas agresivas agudo, especialmente en situaciones de
vocales mencionadas son el grito, sobre aumento de la permeabilidad vascular en
todo cuando se está cansado o enfermo, la tensión premenstrual. Otras lesiones
descontrol en el uso de la frecuencia e pueden ocurrir, como úlceras de contacto,
intensidad, abuso de la voz durante la edema generalizado, vasos dilatados y el
menstruación, la participación activa en los aumento de las lesiones ya existentes,
deportes trenzado; gritos sobre el ruido de tales como nódulos. Los colegas que
fondo; llanto compulsivo, tos y violentos participaron en la encuesta también
estornudos, abuso de la voz, imitaciones informaron de la ocurrencia de
de voz o el uso en situaciones médicas pseudoquistes y la parálisis unilateral de
específicas, tales como en la anemia las cuerdas vocales después de un
grave. Algunos colegas subrayaron que un traumatismo vocal agudo (Behlau, 2001).
solo episodio o grito pueden ser Aunque el tratamiento de trauma vocal
responsables de un traumatismo vocal aguda consiste esencialmente en
agudo, he incluso en pacientes con medicamentos y el reposo absoluto de la
comportamiento de adaptación vocal voz, la terapia del habla se considera
normal. Son varios los factores imprescindible en la rehabilitación de estos
predisponentes, como inflamaciones o pacientes. La mitad de los colegas (21
infecciones recurrentes de las vías respuestas, 52,5%) refiere que la
respiratorias superiores, las alteraciones rehabilitación vocal es importante, hasta
histológicas individuales, tales como la incluso durante el proceso agudo. Los
reducción de colágeno, tipo de tejido, principales abordajes considerados útiles
vibraciones de las cuerdas vocales y las en el manejo de estos casos son:
deficiencias anatómicas anormales, estrategias de prevención, consejos de
alteraciones vasculares, enfermedades higiene vocal, abordaje en la reducción del
hemorrágicas, aspectos de la personalidad uso de la voz durante el proceso agudo y
(extroversión y la agresión), el género tratamiento respiratorio. Solamente un
femenino, la reducción de la resistencia colega refirió que la atención
laríngea, problemas genéticos, uso de fonoaudiológica debe comenzar a penas
medicamentos anticoagulantes y la después de la resolución del proceso
debilidad del sistema inmunológico, entre agudo.
otros.
Las lesiones múltiples pueden ser
producidas por trauma vocal agudo,
engrosamiento leve de los pólipos

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Fig. 13-43. Ejemplos de lesiones laríngeas por trauma vocal agudo. A. Engrosamiento de la cuerda vocal
izquierda, en la cantante góspel, 29 años de edad, luego del festival del fin de semana. B Hemorragia de
la cuerda vocal en un jugador de futbol, 34 años de edad, post abuso en la final de la copa mundial. C
Hemorragia de la cuerda vocal derecha, en director de coro, 38 años de edad, después de usar de
manera intensa su voz y luego de un cuadro de infección de las vías aéreas supriores. D Engrosamiento
de la curda vocal izquierda y alteración vascular en la región proximal, en cantante y actriz de teatro
musical, 26 años de edad, luego de un fin de semana con sesiones de doble espectáculo. E
Irregularidad en la cuerda vocal, en profesora, de 41 años de edad, con irritación de la región posterior
de la laringe, luego de tisis de tos irritativa por faringitis. F. Pólipo hemorrágico y hemorragia de cuerda
vocal derecha, en vendedor de 29 años de edad, luego de una fiesta de la empresa. (Archivo de Paulo
Pontes)

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La vigencia de la hemorragia de la De cualquier modo, el tratamiento de estos
cuerda vocal o reposo vocal es casos está profundamente basado en una
indispensable, siendo un aliado poderoso evaluación conjunta de ORL,
en la recuperación del paciente. El retorno fonoaudiólogo, adecuando al médico el alta
del uso vocal deberá ser graduado, del paciente para ser sometido a una
manteniendo la voz en una frecuencia más manipulación vocal, en la vigencia de un
confortable para el paciente y reducir la cuadro agudo.
intensidad vocal para evitar el aumento de
las fuerzas de compresión entre las CONSIDERACIONES EN EL
cuerdas vocales. El entrenamiento vocal TRATAMIENTO FONOAUDIOLOGICO DE
deberá incentivar la movilización de la LAS DISFONIAS INFANTILES
mucosa y, en este sentido, las técnicas de
sonido nasal y la técnica de vibración La disfonía infantil representa un
(inicialmente sorda y después sonorizada importante desafío para los profesionales
levemente), ocupan un lugar destacado. El que están en el área de voz. La ocurrencia
alargamiento de la cuerda vocal debe ser referida en la literatura, es de un 6 %
favorecido y, por lo tanto, la emisión de (Wilson, 1979), y lejos de baja incidencia
vocales bostezadas, por medio de de los niños en la clínica fonoaudiológica.
bostezos suaves y modulados es más fácil Tal discrepancia puede ser dividida en una
que la ejecución de escalas. Ejercicios con valorización de síntomas, las dificultades
sonidos fricativos sustentados, con de realización de un examen laringiscópico
entrenamiento de paso de sonoridad (inicio adecuado, la naturaleza es esencialmente
de producción sorda y sonorización benigna de alteraciones vocales en este
gradual) también contribuye para la rango de edad y la ausencia de datos
movilización de la mucosa y la reducción científicos sobre la efectividad de terapia
de las fuerzas de aducción. Los ejercicios en menores (Ramig & Verdolini, 1998), así
deben ser hechos por un corto periodo de como las consecuencias, en edad adulta,
tiempo, diversas veces al día, entre ocho y de un problema de voz no tratado.
diez veces. Evidentemente, los padres deberían ser los
En el caso de edema, la utilización primeros en percibir que las voces de sus
de la técnica de vibración sonora es con hijos están alteradas; sin embargo, tales
ejecución de escalas y la técnica de desviaciones son muchas veces
elección. confundidas con infecciones en la vía
El granuloma presenta las opciones aérea superior, o vistos como una fase
de trabajo de suavización, más lento, o de normal del desarrollo infantil. Analizando la
trabajo agresivo, técnica de retirada más opinión de 526 padres sobre las voces de
rápido, sin embargo, con riesgos sus hijos, con edades entre 5 – 12 años,
potenciales. El paciente debe ser Teixeira, Trezza & Behlau (2003)
cuidadosamente valorado para verificar verificaron que los padres perciben
cual decisión es la más apropiada. ocasionalmente problemas vocales en sus
En la ulcera de contacto es importante hijos, pero sólo a veces se preocupan por
favorecer una voz más aguda y de ellos, no buscando el diagnóstico y
resonancia anterior, evitándose así los tratamiento para un cuadro.
sonidos graves y la elevada intensidad, Además los padres profesores y
para proteger la regulación posterior de la pediatras muchas veces también no
laringe. valorizan la disfonía infantil que, asociado
a los pocos estudios disponibles en esta
área, hace que los avances sobre la

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rehabilitación de las disfonías pediátricas consiste en solicitar al paciente que seguir
sean insipientes. Emisión de sonidos mientras el terapeuta
No hay acuerdo sobre la indicación de está dibujando en papel. Puede pegarse
rehabilitación vocal para niños. Sander un vaso plástico en la base y en el interior
(1989) acredita para tratamientos de voz poner una cadena muy larga, que debe ser
en la infancia son menos agresivos tirado por el terapeuta durante la emisión
principalmente porque: de la vocal. El mantener al niño orientado
a) Los nódulos infantiles tienden a al máximo de emisión para ver cuánto de
desaparecer en la adolescencia, cadena se retiró. La cadena puede ser
especialmente los niños. coloreada para hacer el trabajo más
b) La intervención fonoaudiológica es atractivo. El soporta gestual también
frecuentemente desnecesaria o de facilitará la emisión máxima posible para
poco valor. un niño.
Por otro lado, Kahane & Mayo (1989), El diseño de trabajo con los niños
defensor de la identificación precoz, también implicará aspectos de orientación,
prevención y tratamiento de los trastornos psicoterapia y formación vocal,
vocales en la infancia. Arriba de todos los propiamente dichos. Sin embargo, los
autores, Andrews (1991 b) entrega una enfoques propuestos pretenden considerar
propuesta cognitiva y recomendada para la las etapas del desarrollo neuropsicomotor
terapia de voz en pre-adolecentes del menor, para que estas estrategias
disfónicos, mostrando resultados positivos empleadas sean comprendidas y
con este tipo de intervención. eficientes. El énfasis dado en un
Todo el proceso de integración con determinado aspecto la terapia puede
niños disfónicos, la evaluación de la terapia variar mucho en importancia, en el caso de
vocal, sigue siendo una rutina diferenciada, niños y adultos. Por ejemplo, en
con utilización de facilitadores y apoyos determinados casos de terapia infantil, la
concretos variados, permitiendo una mejor orientación de los padres para algunas
integración del paciente con el terapeuta y modificaciones de comportamiento en la
mayor a comprensión de lo que se comunicación en casa, que puede
requiere, o que favorece la adhesión al involucrar exceso de intensidad constante,
tratamiento, en consecuencia un mejor como gritos, competición sonora de
desempeño del paciente. televisión, radio que generalmente están
Como ejemplo de adaptación de asociados a falta de atención auditiva en
estrategias para la evaluación de menores, los diálogos, puede ser suficiente y aún
podemos citar una reseña de 2 tiempos más importante que los ejercicios
máximos fonatorios (TMF) y la relación propiamente en un cierta frecuencia o en
s/z. Sabemos que el tiempo máximo de sesiones de terapia. Por lo tanto, las
fonación esperado corresponde más o condiciones a validar, que se puede cargar
menos la edad del niño, a la adolescencia a un niño, saber la manera correcta y
(o sea 5 segundos para un menor de 5 eficiente de hacerlo, así como tener la
años, 8 segundos para un niño de 8 años). habilidad de lidiar con sus papas y niñeras,
Aunque tales medidas son bastante ambiente escolar, es parte del trabajo
semejantes a las reales en niños, la fonoaudiológico el tratamiento del menor
relación s /z ya no se presenta tan con disfonía , que necesita de
confiable (Eckel & Boone, 1981). Para disponibilidad y dedicación de un
obtener los tiempos máximos vocales, una terapeuta.
adaptación puede ser hecha con la
utilización de diferentes apoyos. Por
ejemplo, podemos utilizar un gráfico que

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Orientaciones filosóficas en la terapia 1985; Wilson, 1993). Considerando que los
vocal de niños niños siguen modelos de desenvolvimiento
La terapia vocal en los niños de sus características personales, el patrón
obedece a tres orientaciones filosóficas vocal utilizado por el adulto puede
generales y pueden ser clasificadas en: influenciar en el patrón vocal utilizado por
comportamental, cognitiva, y de el menor. Algunos de estos modelos son
asesoramiento. Recientemente Bonatto marcados por el abuso vocal, con uso
(2002) ofrece una contribución muy constante de una fuerte intensidad, uso de
interesante, considerando la intervención aire de reserva, incardinación fono
fonoaudiológica en la disfonía infantil como articulatoria, poca movilidad mandibular,
perteneciente a dos vertientes principales, déficits en la toma de turnos. Padres que, a
una mecánica y otra comunicativa. La pesar de no gritarle a sus hijos, usan gritos
autora resalta que, en cuanto a la vertiente en otras situaciones, tales como llamar a
mecánica es fundamentada en estudios alguien por teléfono, mandar a tomar un
anatómicos e histológicos sobre el baño, informar que está servido,
desenvolvimiento de la laringe, y la demuestran, que con estas actitudes
comunicativa considera la voz como parte pueden ser fácilmente imitadas, ya que el
de la estructura de la comunicación, que se grito es eficiente para resolver gran parte
presta para mantener las relaciones de las necesidades del día a día.
sociales. Analizando el discurso de niños El enfoque comportamental
sometidos a tratamiento fonoaudiológico y recomienda, por lo tanto, que la familia sea
niños disfónicos antes de esta orientada en cuanto a los abusos vocales,
intervención, el estudio apunta que los para ser modificado en lo posible,
niños desarrollan una rica noción de la voz permitiendo así que los modelos vocales
como elemento de comunicación, y que la dentro de la familia cambien. El presente
transposición que ha aprendido una terapia esclarecimiento es necesario, y que
para su vida. La autora resalta que el niño entiendan que es la manera de ayudar a
debe, por sobre todo, ser comprendido y sus hijos con la terapia fonoaudiológica y
no ser reprimido, y el fonoaudiólogo debe que contribuyan en los ejercicios que se
contemplar el aspecto comunicativo de la les mandan a la casa, para así modificar el
voz en el trabajo con estos pacientes. De patrón vocal del menor. Ciertamente el
esta forma, aunque la realización de enseñar la relación causa- efecto en
ejercicios parezca ser un aspecto cuadros de disfonía infantil, así como la
importante del tratamiento de un paciente comprensión de la importancia que los
disfónico, sobretodo en menores, la padres tienen en la formación de
comunicación debe ser tratada con la conceptos y valores para su hijo, es
debida importancia. suficiente para que estos apoyen el trabajo
terapéutico. En muchos casos, los
Terapia vocal comportamental individuos son orientados para la
La terapia comportamental procura modificación con ajustes vocales
modificar o eliminar patrones vocales incluyendo hermanos, tíos, abuelos,
adquiridos que sean inadecuados, primos, nanas y profesores.
desviados o no saludables. Las técnicas
utilizadas enfatizan modificaciones en el Terapia vocal cognitiva
abuso local que son de aspectos La orientación cognitiva,
comportamentales de naturaleza recomendada por Andrews (1991a, 1998)
psicológicas, social y familiar. El programa enfatiza la necesidad de actuar sobre los
incluye también orientación familiar, aspectos relacionados con la competencia
higiene y entrenamiento vocal (Johnson comunicativa, o sea, el dominio de las

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reglas de comunicación. Desde el punto de analizando el mundo de manera más
vista de esta orientación, el menor se particularizada. Por otro lado, la
considera sinfónico por un problema de agresividad, generalmente apunta como
comunicación, o sea, por no utilizar las una característica de un menor con
estrategias de manera eficiente para la problema en su voz, aunque se presente
transmisión de un mensaje, o que deja en niveles elevados, no se muestra
más tensa y contribuye para el estadísticamente diferente el nivel de
establecimiento de un cuadro vocal. El agresividad en la voz de un niño con voz
paciente, por lo tanto, orientado en cuanto adaptada. De manera indirecta, el estudio
a las características del discurso: apunta que un abordaje cognitivo para el
intensidad de emisión, respeto en toma de desenvolvimiento de una comunicación
turnos, pausas respiratorias, velocidad y más efectiva, podría servir para las
claridad de habla, punto articulatorio, necesidades de este pequeño paciente.
frecuencia vocal y patrón de resonancia El supuesto teórico para este
entre otros. abordaje es que el desenvolvimiento de un
La instalación de un programa de buen patrón de comunicación involucra la
rehabilitación con base cognitiva, en adquisición de reglas que pueden ser
adultos, se basa en instrucciones dirigidas, modificadas o adaptadas. El trabajo
seguidas de una explicación lógica de los objetivo y direccionando los aspectos que
efectos nocivos para un patrón de están alterados por este patrón de
comunicación eficiente, abordando comunicación del menor que acostumbra a
aspectos fisiológicos de la producción de la funcionar simplemente porque el menor no
voz y todas las informaciones necesarias demuestra interés en la disfonía por no
para una mejor comprensión de patrones identificarla o muchas veces es comentado
ideales de comunicación. Ciertamente de manera muy en general. Por lo tanto,
estos aspectos también son importantes en decir para un niño que hay una tensión
la disfonía infantil. Por el contrario, el niño exagerada, articula poco, no respira
no acostumbra mostrar interés por el durante el proceso o discurso y esperar
proceso de comunicación por una infinidad que el paciente comprenda estos términos
de motivos: no sabe que es, no se y comience a mejorar inmediatamente, en
considera “ronco”, no percibe que la general es esperar mucho. Andrews
disfonía lo perjudica, no reconoce impactos (1991ª, 1998) sugiere, por ejemplo, que
negativos por su problema de voz, es gran parte de la adquisición de nuevas
llevado a la clínica por un tercero no por reglas de comunicación sea de
voluntad propia, más allá, no percibe que responsabilidad del terapeuta. La utilización
puede sufrir problemas secundarios por su de videos con voces caricaturizadas cumple un
alteración vocal. importante papel, por el que el paciente
Es interesante comentar que, en un aprende a:
estudio psicológico realizado con niños  Identificar voces de adultos, niños,
disfónicos (Güntert, 1996; Güntert Yazigi & hombres, mujeres y edades
Behlau, 2000), las autoras verifican que diferentes.
muchos de los niños con nódulos vocales  Asociar la voz de personajes con
presentan un atraso en el entrenamiento auditivo, una vez que
desenvolvimiento social, buscando los trechos de una historia en video
soluciones del problema menos efectivas y conocida para el paciente es
más centralizadas en sí mismo, o sea, en gravada en audio para que el
estrategias cognitivas adecuadas. Tales paciente pueda identificar el tono de
niños presentan bajo nivel de frustración o las voces.
son más inmaduros socialmente,

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 Asociar cuerpo y voz de la la utilización de apoyos como libros
grabación de trechos de una historia infantiles que cuenten historias cuyo
en video desconocida para el asunto principal sea la disfonía pueden
paciente, en la que deberá ayudar a la compensación de lo que ocurre
identificar por el registro de audio y del impacto día a día. El libro O Mago da
las figuras de los personajes Vozes (Cotes, 1997) es un excelente
presentadas en fotos anexas. ejemplo de cómo una historia infantil puede
 Percibir características de una abordar temas importantes de una manera
comunicación eficiente, como la cautivante. La utilización de textos que
identificación de algunos personajes exploran los abusos vocales más
caricaturizados. Es necesario frecuentes en los niños, como el Manual de
seleccionar los trechos adecuados Higiene Vocal Infantil (Behlau, Dragona,
del video previamente, ya que son Ferreira & Pela, 1997) ayudan a la
un sinnúmero los ejemplos en que la comprensión de lo que es inadecuado.
comunicación no es efectiva o el Aún, la elaboración de historias
modelo es inadecuado, como contadas muchas veces en la terapia en
cuando el habla es: muy rápida, casa, como generalmente los padres
muy lenta, muy alta, con articulación hacen con sus hijos, parece ser lo más
poco definida, con frecuencia muy eficiente. Como un ejemplo, transcribimos
grave, sin respeto por las reglas de una de las historias más conocidas
toma de turnos, etc. elaborada por Andrews (1991a, 1998),
seguido por una sugerencia de trabajo
El entrenamiento con la utilización terapéutico.
de cintas de video se entiende para el
entrenamiento con cintas de audio Historia de la Princesa Amanda y de la
gravadas por los familiares, por ejemplo, Bruja Brenda
los padres, tíos, hermanos o amigos, Brenda, la bruja, se ponía muy eufórica
repitiendo la misma secuencia automática cada vez que veía al príncipe. Ella se
de tal manera que el paciente sea capaz ponía tan agitada que hablaba todo el
de identificar cada trecho. Es tiempo. Cuando ella no sabía que hablar
imprescindible que tengamos una guía de decía “ah…” o “um…” o “e…” bien alto de
quien va después de quien en la manera que nadie más pudiera comenzar
grabación. a hablar antes que ella tuviese pensado
Estrategias como esta permiten que que decir. El príncipe nunca se fijaba en
el paciente se mantenga interesado en la ella porque estaba muy entretenido
terapia fonoaudiológica, ya que se utilizan sonriendo a la princesa Amanda. La bruja
elementos de su universo para el intentaba bailar, saltar en punta de pies y
entrenamiento auditivo y en la discusión de hasta deslizarse por el suelo. Entonces,
las reglas de una comunicación eficiente, ella hacia todos los barullos posibles, tosía,
abordándose así la psicodinámica vocal, carraspeaba y hasta carcajeaba. Ella
de modo indirecto. Es común que en ese hablaba, recitaba y cantaba, cada vez más
momento el paciente demuestre interés por alto. Cuanto más ella intentaba, menos se
su propia voz y se cuestiona sobre su fijaba el príncipe en ella. Todos los barullos
disfonía, quedando más interesado para lograron que al príncipe le doliera la
seguir su tratamiento. cabeza. Cuanto más ansiosa Brenda
Obviamente la higiene vocal y la estaba, cuanto más ella intentaba
orientación también son abordadas, impresionar al príncipe, mas estridente y
siempre de manera gradual, de acuerdo a horrible sonaba su voz y el dolor de cabeza
como interese al paciente. En este sentido, del príncipe aumentaba. Ella incluso

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intento esconderse detrás de una de las identificación, es necesario que el
cortinas del castillo del príncipe para terapeuta pregunte con detalle sobre las
mirarlo de más cerca. Nada funcionaba. El ocurrencias de los abusos vocales, nunca
solo quería hablar con la princesa Amanda. abordando el tema de manera general,
Pobre Brenda, ella se sentía muy mal. Ella sino siempre de manera específica.
quería tanto que el gustara de ella… Puede no parecer importante o los padres
no notan que su hijo adora jugar video
La sugerencia para el trabajo con game, mas puede ser fundamental saber
este tipo de historias consiste en que el que el niño imita los sonidos de una sierra
terapeuta formule una serie de preguntas eléctrica o fuertes barullos, por horas,
para ser comparadas con el menor, por todos los días. Siempre que sea posible,
ejemplo, “¿Por qué el príncipe no se fijó en se debe intentar negociar alguno de los
Brenda?”; “¿Qué podría haber hecho abusos vocales, o solo permitir actividades
Brenda para mejorar su voz?”; ¿Qué correctamente identificadas. Lo ideal sería
estaba haciéndole Brenda a su garganta?; que pudiésemos observar las conductas en
“¿Cómo crees tú que era la voz de estas actividades. Como esto no es
Amanda?”. siempre posible, es necesario un
Se debe discutir desde la crianza los cuestionario minucioso para facilitar
aspectos del abuso vocal, la comunicación nuestro abordaje.
y orientación vocal en este caso específico. El consejo para menores no es
Crear Historias y utilizarlas siempre tan simple como para un adulto.
juntamente con los menores ha La disfonía para un menor que juega a la
evolucionado para ahora también utilizar pelota, detestaría dejarlo por completo.
en cuadros en particulares el uso de Negociar en estos casos, es la única
collages y pinturas. Estas son maneras salida. En la práctica sabemos que a veces
eficientes de personalizar el caso, puede ser más abusivo una dinámica
ayudando a que se comprenda lo que constante de alta intensidad que algunos
puede estar perjudicando la salud vocal. gritos durante la semana, también
opondría resistencia al tratamiento
Terapia Vocal Consejo fonoaudiológico que tal privación podría
ofrecer.
La línea de terapia basada en el La orientación a los padres engloba
consejo, como el propio nombre dice, desde aspectos más prácticos, como
aborda de modo direccionada la proporcionar una alimentación saludable,
orientación a la familia, escuela y al ofrecer líquidos en abundancia y evitar
paciente mismo. La identificación de los gritos en la casa, otros aspectos pueden
abusos vocales en los distintos ambientes ser más difíciles de ser abordados, como
de los menores es fundamental para los los de aumentar la atención dada a los
controles de esos abusos y para la hijos. Oír al menor disfónico es un aspecto
modificación del comportamiento vocal. básico para realizar la intervención de
Por lo tanto, es necesario informar a las manera satisfactoria. El menor que tiene
personas ligadas directamente a los poca atención y que tiene que gritar a los
menores sobre la ocurrencia y las padres para ser escuchado en la mesa,
necesidades de controlar el abuso vocal, compitiendo con sus hermanos,
ofreciendo alternativas para la su ciertamente podrá padecer de disfonía.
reducción. En muchos casos de disfonía
infantil, la dinámica familiar envuelve La orientación a los profesores es
abusos vocales constantes que no siempre fundamental, ya que ellos tienen un
son percibidos como abusivos. Para su importante papel como modelos para los

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niños durante gran parte del día. Los Cuadro 13-9. Comportamientos negativos
profesores disfónicos pueden servir de
modelo vocal para menores, en este 1. Habla prolongada encima de ruido de
sentido, muchas veces son incapaces de fondo
percibir los efectos de los cuadros de - En auto con las ventanas abiertas
disfonías en los menores a los que - Con la TV prendida
enseñan. Cuando están bien orientados, - Ventanas abiertas en casa, charlando con
los profesores nos ayudan a identificar amigos
otros abusos vocales que no siempre los - Competir por atención en grupos con voz
padres reconocen, además siendo factores elevada
importantes para ayudar al control de estos
abusos. Ciertamente, identificar otras 2. Habla y canto excesivos
quejas asociadas a las quejas a la disfonía - Habla por tiempos muy prolongados
también puede contribuir para la conducta - Actividades que involucren vocalizaciones
adecuada del caso. Varios son los estudios - Canto constante en conversaciones
que muestran programas de orientación
vocal a profesores que ayudan a reducir la 3. Conductas habituales
ocurrencia de disfonía infantil actuando - Efectos sonoros e imitaciones de
como agentes de prevención de estos animales, personas y objetos
cuadros (Deal, Mcclain & Sudderth, 1976). - Asustar a otros con gritos
Según Andrews (1991a, 1998), existen - Explosiones vocales
algunos comportamientos que deben ser - Vómitos repetitivos con esfuerzo vocal
suprimidos y orientados a partir de su - Tabaquismo activo o pasivo
identificación. El cuadro 13-9 presenta una
lista de comportamientos negativos que Comportamientos a ser observados por
deben ser averiguados e identificados a el clínico
través de un ojo clínico. - Habla excesiva
Un aspecto interesante es la - Habla de alta intensidad
imitación de sonidos de animales y objetos, - Habla en inspiración
habito común en una determinada fase - Habla en frecuencias muy graves o muy
etaria. El sentido de identificar los agudas
mecanismos involucrados en la imitación - Uso constante de ataques bruscos
de sonidos, analizándose la calidad vocal y - Vocalizaciones forzadas
los aspectos corporales involucrados, - Gritos repentinos innecesarios
Giusti (2001) elaboró un estudio - Risas y carcajadas forzadas
analizando imitaciones hechas por niños - imitaciones de voces, animales, etc.
con voces adaptadas y desviadas, de una - Canto forzado en alta intensidad o de otra
misma escuela. tesitura
Los resultados son muy - Respiración ruidosa
interesantes y permiten concluir que las
estrategias utilizadas para las imitaciones
difieren entre dos grupos e niños, siendo Además, algunos ruidos particulares
más distantes de una producción con voz favorecen una producción nociva, tal como
desviada, en la que predominaron son las imitaciones de león, motos y autos.
cualidades tensas o roncas en la imitación De esta forma, la prohibición total de
de un monstruo o un cachorro, al contrario imitación de sonidos, parte de la lúdica
de otros niños con voces adaptadas. infantil, se debe analizar, ya que se deben
tomar en cuenta estas estrategias y sus
resultados.

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Las terapias comportamentales, voluntarios o una combinación de diversos
cognitivas y de orientación no son de estos factores.
exclusivas, pudiendo ser incluidas de Particularmente, los casos en que se
manera complementaria. En muchos observa disfonía en la presencia de
casos, la combinación de los tres disturbio articulatorio, con imprecisión y
abordajes puede ser la mejor opción para distorsión de los sonidos del habla,
el tratamiento de las disfonías infantiles. Lo deglución atípica e desequilibrio de la
importante es analizar el caso en cuestión, musculatura perioral, verificamos que los
considerar que aspectos deben ser desvíos vocales parecen ser apenas un
enfatizados, en determinación de otros elemento más dentro de todo ese trastorno
que, en el caso, no sean fundamentales. fonoarticulatorio global. En esa situación,
una acción fonoaudiológica más focalizada
Tersan & Behlau (2000) hacen una en el proceso de la musculatura perioral y
revisión de los principales aspectos en el la deglución parece ser más efectiva que
tratamiento de la disfonía infantil, un enfoque vocal. La observación clínica
resaltando la importancia de la acción de algunos casos sugiere que el equilibrio
sobre el comportamiento vocal a la de la musculatura y el desarrollo de una
reducción de los abusos vocales, así como mejor competencia articulatoria favorecen
de un diagnostico específico para una producción vocal más armónica.
identificar alteraciones que no están
directamente relacionadas con el uso de la Procesamiento Auditivo y Disfonía
voz. Las autoras analizan las diferencias Infantil
entre la terapia vocal de un menor y de un El fracaso en la terapia
adulto disfónicos. fonoaudiológica de menores con nódulos
Es importante comentar que algunos en las cuerdas vocales es una realidad
cuadros de disfonía infantil no son una sobre los niveles deseados. Las
manifestación vocal pura, pero pueden justificaciones planteadas generalmente
estar asociados a un problema de praxias incluyen la no colaboración en la terapia, la
fonoarticulatorias. En esos casos no se falta de participación de los padres o la
observa debilidad, parálisis o mantención de los abusos vocales. Otras
incoordinación de los mecanismo del habla veces, se observa reducción de la lesión
como parte de los signos o síntomas, pero de masa, mejora en el comportamiento
sí una dificultad en la programación motora vocal, un empeoramiento del cuadro
de los sonidos del habla y de su después de un cierto tiempo, lo que
articulación. Esos casos pueden presentar desanima a los padres y clínicamente.
excelente evolución terapéutica, pero Aunque no haya dado estadísticas que
también pueden mantenerse por toda la apoyen esta afirmación, la observación
vida sin mejorar los síntomas. La etiología clínica permite sugerir que alteraciones del
es controversial, siendo cinco las procesamiento auditivo pueden ser parte
principales teorías para el del cuadro de disfonía de algunos
desenvolvimiento de una alteración menores, principalmente de aquellas que
práxica: problemas de procesamiento no evolucionan con el empleo de un
auditivo; afectación del lenguaje específico abordaje tradicional de rehabilitación.
que afecta el desarrollo a nivel de sonido- El sentido de audición es uno de los dos
silaba-prosodia; compromiso a nivel de principales responsables para el
organización de movimientos establecimiento del patrón de la emisión
secuenciados necesarios para el habla; vocal que acompaña una vida. La calidad
déficit en la realización de movimientos de voz de un individuo depende

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directamente de su capacidad de permaneciendo inconscientes. Esa
monitoreo auditivo. capacidad de filtrar y elegir los estímulos
que deben o no alterar la atención se
Existe una estrecha correlación desarrollan con la maduración del sistema
entre el desarrollo de la fonación y de la nervioso, lo que ya se ha demostrado
capacidad perceptiva verbal del menor, ocurre al primer año de vida, cuando el
principalmente durante el primer año de menor mantiene su atención sobre un
vida (Rocha, 1999). único objeto (Ferreira, 1995).
Ya los primeros meses de vida, el Un trastorno en la maduración de la
menor es capaz de distinguir las formación reticular puede ser responsable
diferencias temporales del inicio de por la desatención, así como por
sonoridad de consonantes, más allá de desencadenar una serie de otros síntomas,
identificar pausa supra-segméntales, que como la hiperactividad, el atraso de la
delimitan elementos sintácticos de las adquisición del habla y la insensibilidad al
frases, y modulaciones impuestas sobre el dolor (Ferreira, 1995). Tal atraso también
sonido verbal de la prosodia. El balbuceo puede perjudicar el desarrollo de las
se inicia con patrones definidos, que habilidades auditivas, pues la formación
cambian alrededor de los dos meses, en reticular está involucrada en varias
función de las características de los funciones del procesamiento auditivo,
sonidos de la lengua que el menor escuche como la atención selectiva y la inhibición
en su ambiente. A medida que el menor de los ruidos competitivos a un mensaje
gana competencia de su balbuceo en auditivo principal, sean estos verbales o
relación a la lengua materna, también no-verbales.
especializa su sistema perceptivo en En 1994 la American Psychiatric
función de los sonidos verbales presentes Association incorporó al SDA una
en el ambiente. Ellos sufren una reducción definición más completa, el trastorno de
concomitante de las capacidades de déficit atencional e hiperactividad (TDAH),
identificar y de producir los sonidos no englobando así tres tipos de
utilizados en la lengua materna y manifestaciones: la desatención,
especializa, así, tanto su aparato caracterizada por la falta de dificultad en
perceptivo como el fonador (Rocha, 1999). controlar el comportamiento motor; y la
Según Diament & Cypel (1989), la impulsividad, que involucra la dificultad en
causa más frecuente en la asociación entre controlar el comportamiento. Cerca de 10%
un atraso de la adquisición del habla y la de los menores en edad escolar, presentan
hiperactividad es el síndrome de déficit una o más manifestaciones del TDAH,
atencional (SDA), resultante de una siendo que la populación general, 9,2%
inmaduración neurológica difusa. Este hombres y 2,9% mujeres presentan el
síndrome es un conjunto de signos y trastorno; para las mujeres, la
síntomas que tiene como característica manifestación más común es la
principal la falta del menor de no conseguir desatención, y para los hombres, son tipos
inhibir su agitación. Se considera que combinados.
existe una disfunción cerebral fundamental Riccio et al. (1994)indico una
en la atención, probablemente por una relación entre la ocurrencia del TDAH y el
alteración en la formación reticular, que trastorno de procesamiento auditivo (TPA)
tiene función de filtrar los estímulos y eligieron como hipótesis para explicar tal
atingentes al organismo, determinando co-morbilidad, las siguientes posibilidades:
cuales pueden o debe pesquisar el cortex interacción entre dos disturbios distintos;
cerebral, tornándolos consientes, y cuáles expresión variante de un único trastorno;
no necesitan interferir en la función cortical, dificultad en el diagnóstico diferencial, pues

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podría haber una alteración en los Por otro lado, aspectos del
resultados de los exámenes específicos procesamiento auditivo también han sido
del procesamiento auditivo (PA) por falta apuntados como posiblemente
de atención; considerando que la relacionados a la disfonía infantil. Se
desatención y la hiperactividad y la entiende como procesamiento auditivo
impulsividad pueden resultar de un (PA) al conjunto de mecanismos y
trastorno de la comunicación; y la procesos del sistema auditivo responsable
desatención podría ser un comportamiento de los siguientes fenómenos
no especifico, consecuente de las comportamentales: localización de la
reacciones del menor frente a las dificultad fuente sonora y lateralización;
de lenguaje y/o escritura. discriminación auditiva; reconocimiento de
Según Chermak & Musiek (1992), patrones auditivos; aspectos temporales de
los individuos con déficit atencional y/o la audición, incluyendo resolución
hiperactividad, dificultades en el lenguaje temporal, enmascaramiento, integración y
y/o aprendizaje frecuente presentan algún orden temporal y desempeño auditivo con
tipo de trastorno del procesamiento señales acústicas competitivas (Asha,
auditivo. Darby & Smith (1993), en el XXII 1996). De esta forma, se entiende por
Congreso de The Voice Fundation, hicieron trastorno de procesamiento auditivo una
consideraciones sobre las causas en la deficiencia o inhabilidad observable en una
recurrencia de los nódulos vocales, o dos más de los comportamientos listados
sugiriendo una posible relación entre la anteriormente. Baran & Musiek (2001)
disfonía infantil, caracterizada por nódulos comentan que para algunos autores un
vocales, y el síndrome de déficit trastorno del procesamiento auditivo es la
atencional, observando similitudes entre consecuencia de una disfunción de los
las características comportamentales de procesos y mecanismo destinados a la
los menores de dos grupos. audición en cuanto para otros es
Específicamente, en cuanto a los proveniente de una disfunción más
aspectos de atención e hiperactividad, general, siendo también posible que haya
Vicari (2002), analizo 71 niños, divididos en una combinación de esos dos tipos de
dos grupos de acuerdo a la presencia o no disfunciones.
de signos o síntomas de edades inferiores A pesar de que los autores del área
a 8 años - TDAH, y busco relacionar los de voz no se refieren específicamente al
datos de análisis perceptivo-auditivo y procesamiento auditivo, es común la
acústico a los resultados del protocolo de referencia de que algunos pacientes con
Benzic para TDAH; Sin embargo los disturbios de la voz demostraran
resultados no tuvieron un alcance dificultades con la discriminación de
significativo, hubo tendencia de mayores frecuencias de sonidos y la memoria tonal
desvíos de atención e hiperactividad en los (Davis & Boonie, 1967), los que serían
menores con alteración de voz percibida aspectos relaciones al procesamiento
principalmente por análisis auditivo. auditivo.
Probablemente tal tendencia se expresaría De modo aún más próximo,
si la investigación hubiese contado con un Andrews (1991a, 1998), el desarrollo de su
número mayor de sujetos o si los menores abordaje cognitivo, refuerza que la
con alteración vocal fueran realmente verdadera comunicación involucra la
diagnosticados como disfónicos. De esta interacción entre un orador y un oyente. La
forma, deben ser investigados los aspectos autora describe que un mensaje tiene que
del TDAH en los menores disfónicos que ser recibido y procesado, como también
son descritos por sus padres y profesores bien transmitido. Un buen comunicador
como desatentos y agitados. debe ser un orador y un oyente efectivo.

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Un oyente efectivo es un oyente pueden, a veces, estar relacionados con
activo, que recibe, procesa y reconoce los las habilidades inmaduras de la audición, o
mensajes recibidos. La reconocida pueden todavía ser un síntoma de las
especialista en voz sugiere que las necesidades psicológicas no satisfechas.
respuestas de audición, verbales y no Dos interesantes estudios con menores
verbales, que indican que el mensaje fue disfónicos fueron desarrollados en nuestro
procesado, son desarrolladas más medio. Kalil (1994) aplicó test de
tardíamente, siguientes a la adquisición procesamiento auditivo en 19 menores con
del lenguaje. Menores con edad inferior a 8 nódulos, subdivididos en dos grupos, de
años, así como adultos, normalmente acuerdo a la presencia o no de
tienen evidencias de audición activa a desatención y agitación motora. Las tareas
través de expresiones faciales, gestos, auditivas evaluaban figura-fondo auditivo y
exclamaciones, preguntas y localización sonora, dos habilidades
confirmaciones, tales como "sé", auditivas centrales. El grupo de menores
"entiendo", o "ahá". Eso puede ser debido disfónicos como un todo y el grupo de
a la falta de que a medida que la menores disfónicos con agitación y/o
competencia comunicativa aumenta, la desatención, revelaron tendencia a
conciencia de la persona sobre la alteración del PAC, lo que no ocurre con el
necesidad de proporcionar un monitoreo grupo de menores disfónicos sin queja de
más explícito al oyente, desarrollándose. desatención y/o agitación y con el grupo
Cuando los menores hablan de manera control. Posteriormente, Cavadas (1998)
incesable e ignoran las respuestas de los comparo las habilidades auditivas de
oyentes, es importante considerar las menores con disfonías funcionales-
razones que pueden estar causando tal orgánicas, portadores de nódulos vocales y
comportamiento. En niños pequeños, menores sin alteración vocal, por medio de
menores a 8 años, es posible que ellos diversos test: localización sonora, memoria
todavía no hayan desarrollado la para sonidos verbales y no verbales en
capacidad de prestar atención e interpretar secuencia, discurso con ruido blanco,
los sonidos no-verbales. Pueden no haber dicóticos no verbal y dicóticos de dígitos,
aún aprendido a transmitir o interpretar una concluyendo que el grupo de niños
variedad de respuestas auditivas explicitas. disfónicos presentó tendencia a alteración
Menores con edad inferior a 8 años a del procesamiento auditivo en relación a
veces pueden, también, demostrar una habilidades auditivas de memoria para
falta de conciencia y habilidad en esta área sonidos verbales en secuencia y atención
de competencia comunicativa, necesitando selectiva y figura y fondo para sonidos
aprender los comportamientos en cuestión. verbales familiares en tarea dicótica.
Los menores disfónicos pueden no Evidentemente, el reconocimiento de
demostrar una secuencia bien desarrollada alteraciones del procesamiento auditivo en
de las respuestas de la audición. Ellas niños disfónicos exige una propuesta
pueden estar tan involucradas con sus diversa en rehabilitación vocal. En este
propias ansiedades o necesidades que no sentido, Gielow &Mangeon (2000) sugieren
son capaces de enfocarse en las que la terapia fonoaudiológica invierta en
exigencias de los variados ambientes o estrategias específicas para trastornos de
necesidades de comunicación de otros. El PAC en niños disfónicos con queja de
uso frecuente del habla para la auto- desatención, hiperactividad, historia de
expresión puede ser encontrada en trastornos del habla, lenguaje y/o
menores con abuso vocal. Habla no aprendizaje, si el trastorno auditivo se
cesante y en altas intensidades así como confirma.
comportamientos vocales abusivos

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La práctica clínica y los comunicados Cuadro 13-10. Adaptación de lista de
de literatura, al igual que de forma problemas auditivos propuesta por Fischer
indirecta, refuerzan la hipótesis de relación (1976)
entre la disfonía infantil y trastornos de PA,
lo que es coherente considerándose que ( ) Emisión de “¿ah?”, “¿cómo?” y “y ¿qué?”
para que se tenga una buena voz, al más de
menos es preciso conseguir escucharla y cinco veces al día
monitorearla. ( ) Dificultades para la emisión de ciertos
Los niños en riesgo de desarrollar un sonidos del
TPA pueden presentar antecedentes habla
familiares positivos para ese trastorno, ( ) Olvidar rápidamente lo que se dijo
historia de otitis a repetición o de ( ) Desatención
frecuentes infecciones en vías aéreas ( ) Pérdida auditiva
superiores, atraso en la adquisición y/o el ( ) Dificultad de atención o audición en
desarrollo del habla e del lenguaje, y/o presencia de
dificultades escolares. Generalmente la ruidos
familia y la escuela se quejan de su falta ( ) Desempeño verbal peor que el CI global
de atención y concentración, siendo ( ) Dificultades escolares
muchas veces considerados niños ( ) Dificultades en seguir instrucciones
desorganizados. También son frecuentes verbales
las quejas relacionadas con el desempeño ( ) Inversiones en la lectura y escritura
de memoria auditiva, con la comprensión ( ) Hipo o hiperactividad
en ambientes ruidosos (figura y fondo ( ) Siempre pide que se repita lo que se dijo
auditivo), así como la dificultad de ( ) Dificultades con la coordinación motora fina
comprensión de lectura de textos. Tales
manifestaciones conductuales pueden ser El estímulo estándar es el sonido de una
rastreadas en la historia del niño y campana. Se espera que el niño localice al
complementadas por una prueba de menos cuatro de los cinco estímulos
audición. correctamente (Pereira & Schochat, 1997).
El cuadro 13-10 presenta la lista de Que un niño realice adecuadamente este
problemas auditivos propuesta por Fisher test no significa que todo su procesamiento
(1976), para la sospecha de trastorno del auditivo esté íntegro, pues este puede
procesamiento auditivo. Si cinco o más tener alguna alteración en la vía auditiva
puntos en esta lista están marcados, el en un nivel sobre el complejo olivar
individuo debe ser referido para la superior, responsable de la localización
evaluación del procesamiento auditivo. sonora. Por otro lado, se falla en este test,
Para una prueba de audición rápida, se se confirma la necesidad de investigación
puede utilizar tests de localización de de alteraciones. Se la acuidad auditiva del
fuente sonora y de memoria secuencial, niño es normal y simétrica, se puede
tradicional en la evaluación de PA. En el considerar cierta participación del
test de localización de fuente sonora el procesamiento auditivo en algún trastorno.
niño es ubicado sentado, con los ojos Ya que el test de memoria secuencial debe
tapados y expuesto a estímulos sonoros en ser realizado con sonidos verbales y no
cinco direcciones: derecha, izquierda, verbales. El test verbal fue estandarizado
arriba, atrás y al frente. con tres secuencias que alternan las
sílabas “pa”, “ta” y “ca”. Se espera que de
tres secuencias, el niño acierte por lo
menos dos. En caso del test no verbal, el
niño es expuesto a tres secuencias de

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sonidos producidos por una campana, Cuadro 13-11. Posibles manifestaciones
sino. Un coco y un “agogô”. Nuevamente clínicas y conductuales de los trastornos
se espera por lo menos dos aciertos de de procesamiento auditivo (Pereira, 1996)
tres secuencias (Pereira & Schochat,
1997). Como el test de localización de Manifestaciones clínicas
fuente sonora, si el niño falla en la  Localización sonora
memoria auditiva, se puede considerar  Memoria auditiva para sonidos en
cierto un compromiso de PAC. En caso de frecuencia
que no falle en esta prueba, pero sus  Identificación de palabras
manifestaciones conductuales o lo descompuestas acústicamente
recolectado en la historia sugirieran un  Identificación de sílabas, palabras y
trastorno de procesamiento auditivo, el frases con señal competitiva
niño debe ser encaminado para la  Tareas monóticas y dicóticas
realización de audiometría (tonal y vocal) e
impedanciometría. Si los exámenes
presentan resultados normales, el niño Manifestaciones conductuales
debe ser encaminado para un examen  En cuanto a comunicación oral
específico de procesamiento auditivo, que - Alteraciones articulatorias
consiste, en promedio, de 14 pruebas de (principalmente sonidos “r” y “l”)
habilidades auditivas centrales. - Problemas con las reglas de la
El cuadro 13-11 presenta las posibles lengua (escritura gramatical)
manifestaciones clínicas y conductuales de - Dificultades para comprender en
trastornos del procesamiento auditivo, ambientes ruidosos
según Pereira (1996). - Dificultades para comprender
En el examen de procesamiento auditivo el palabras con doble sentido
niño es expuesto a situaciones de escucha  En cuanto a comunicación escrita
difícil, su desempeño es comparado con la - Inversiones de letras
población normal. Son realizadas pruebas - Disgrafias
monóticas y dicóticas, con sonidos - Dificultades en comprender lo que
verbales, no verbales y habla filtrada, en fue escrito
situaciones que exigen las habilidades de
 En cuanto a comunicación social
figura-fondo, cierre, análisis, síntesis y
- Distraídos
percepción de patrones de frecuencia y de
- Agitados o muy quietos
duración. De acuerdo con el desempeño
- Tendencia al aislamiento
en cada prueba, el audiólogo puede
- Torpes y desorganizados
clasificar el tipo o el grado de trastorno de
 En cuanto al desempeño escolar
procesamiento auditivo, en caso que
- Inferior en lectura, gramática,
exista.
ortografía y matemática
Los trastornos de procesamiento
auditivo pueden ser clasificados como  En cuanto a audición
trastornos de decodificación (19,15% de - Aparentan a veces oír bien y otras
los casos), de codificación (19,15%) y de veces no
organización (7,45%). En 54,25% de los
casos, dos o más categorías se La decodificación permite al individuo
encuentran involucrados en el trastorno reconocer los sonidos del hala, siendo que
(Pereira, 1997). un trastorno en ese proceso puede
justificar alteraciones en el habla y/o en la
escritura, fallas en las habilidades de cierre
y figura-fondo, más allá de dificultades con

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la conciencia fonológica. Ya que la toques suaves cuando él no responde a la
codificación permite al individuo dar solicitud auditiva, complementan las
significado a los sonidos del habla y, por estrategias que apuntan favorecer el
tanto, individuos con trastorno en ese ambiente de audición (Matkin, 1982;
aspecto pueden presentar inhabilidades o Matkin & Hook, 1983). De esta forma, en
dificultades en tareas múltiples, dificultades presencia de alteraciones del
en la comprensión oral, en la percepción y procesamiento auditivo, es necesario
en el uso de prosodia, habilidades incluir el entrenamiento auditivo en terapia
musicales pobres, distracción y problemas de voz, preferentemente como primera
conductuales, la que representa muchas etapa en la terapia, asociada al control
de las manifestaciones de algunos niños paralelo de abusos vocales y al desarrollo
con nódulos. Finalmente, la organización de una higiene vocal adecuada (Cavadas,
es un proceso que permite secuenciar Pereira & Behlau, 2001).
eventos en el tiempo, según el orden de
ocurrencia de los sonidos del habla, los Rehabilitación de los Trastornos de PA
eventos acústicos en la percepción de los en niños disfónicos
propios sonidos del habla; un trastorno en
ese proceso puede determinar dificultades El tratamiento auditivo es visto como
en secuenciación, planeamiento y parte fundamental de la terapia de voz por
organización de respuestas, además diversos autores; podemos, entonces,
inversiones en el habla y en la escritura. reforzar tal importancia en los casos de
Cuando un trastorno un trastorno del individuos con algún grado de alteración
procesamiento auditivo es identificado, el del procesamiento auditivo. Existen
abordaje clínico debe incluir la orientación muchos precedentes para el entrenamiento
a los padres y profesores sobre las auditivo en casos de trastornos de
dificultades que el niño enfrenta, procesamiento auditivo, y gracias a la
ofreciendo sugerencias para su mejor plasticidad funcional del sistema nervioso
desempeño. La estimulación en casa por central es posible obtener respuestas a la
una familia adecuada y bien orientada estimulación de habilidades auditivas (Katz
puede ser de mucho beneficio en la &Wilde, 1989). El entrenamiento auditivo
evolución del niño, mas no siempre la consta de experiencias intensivas para
estructura familiar permite tal condición. mejorar las habilidades de audición,
Dar espacio para que el niño se fortaleciendo los procesos y habilidades
comunique, ofreciendo situaciones en las envueltas y facilitando las estrategias de
cuales él es el centro de atención de los compensación. En el caso de un individuo
oyentes, así como disponer de un área de con disfonía y trastorno de procesamiento
estudios silenciosa, son actitudes que auditivo, la intervención terapéutica debe
tornan el ambiente acústico familiar ser exhaustiva. Se sugiere que inicialmente
favorable. Si el silencio es difícil de ser la terapia de voz sea insertada en un
administrado en la casa, existe la opción contexto de estimulación de las habilidades
de ofrecer tapones o protectores auditivas del niño; con el desarrollo de
auriculares para que el niño utilice cuando habilidades perjudicadas, estrategias
estudie, pues llegan a reducir el sonido vocales más específicas, siempre de forma
ambiental hasta 30 dB. Cuidados lúdica, pueden ser incorporadas a la
especiales en la escuela como posicionar terapia. Desde el comienzo del proceso
al niño lejos de las ventanas o puertas, terapéutico, la familia del niño puede y
próximo al profesor, que debe hablar con el debe ser orientada en cuanto a nociones
rostro hacia su dirección, teniendo el de higiene vocal, para posteriormente ser
cuidado de llamar la atención del niño con

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integrada en un programa de reducción de La detección puede ser avalada o
abuso vocal. estimulada con actividades que exigen
La terapia de los trastornos de respuestas lúdicas condicionadas y con
procesamiento auditivo incluye las tareas de localización de fuente sonora,
necesidades de promover modificaciones inicialmente próximas, después alejadas
ambientales en el ambiente familiar y del niño. La figura 13-44A ilustra una
escolar, como fue citado anteriormente. A actividad de localización de fuente sonora,
medida que la intervención directa ocurre donde el niño, con los ojos cerrados, debe
en terapia, estrategias compensatorias van indicar donde se encuentra el sonido. La
siendo desarrolladas por el niño para lidiar figura 13-44B ilustra una actividad en que
con sus dificultades auditivas. el niño debe localizar dos fuentes sonoras,
Para establecer un plano de terapia, discriminando los sonidos. Cuando los
debemos considerar cuales son los niveles estímulos sean presentados por encima de
alterados a ser estimulados. A la cabeza del niño, se debe tener el
continuación, sintetizamos tales cuidado de evitar la presentación del
posibilidades, y sugerimos algunas sonido exactamente sobre línea media de
estrategias, inspirados en información la cabeza (0°) o que genere una
disponible en la literatura (Katz &Wilde, lateralización de sensaciones de
1989; Bellis, 1996; Chermak &Musiek, localización de fuente, con una falsa
1992 y 1997; Gielow, 1997). Como los respuesta negativa.
pacientes en cuestión son niños disfónicos,
dirigiremos muchos de los estímulos para 2. Discriminación: Es la habilidad de
ser vocales o verbales, más casos en que percibir semejanzas o diferencias entre
hay compromiso de procesamiento de sonidos; la discriminación de diferentes
sonidos no verbales debiéramos incluir, en intensidades, frecuencias y duración son
el planteamiento terapéutico, estimulación habilidades auditivas fundamentales para
con sonidos no verbales y con aspectos aspectos de percepción no verbales, como
suprasegmentales de habla, como la localizar fuentes sonoras, trazo de
percepción de tonicidad, duración, sonoridad y prosodia, así mismo como
intensidad y ritmo. Las habilidades aspectos verbales. Como siempre verificar
auditivas que deben ser consideradas en cual es el desempeño del niño o identificar
las terapias incluyen: detección, patrones diferentes entre sonidos fuertes y
discriminación, reconocimiento e débiles, largos y cortos, graves o agudos.
identificación, memoria auditiva, Gradualmente, aumentar las semejanzas
comprensión, figura de fondo auditiva, entre los sonidos presentados en la
cierre, integración interhemisfericas, las estimulación, semejantes al ambiente,
cuales deben ser incorporadas, onomatopéyicos palabras, silabas o
gradualmente, las estrategias sonidos de habla. La discriminación verbal
metalingüística y metacognitivas. a nivel fonémico es facilitada con la
percepción de pistas de tacto, cinestésico y
1. Detección: Es la habilidad de responder visual. El apoyo de software como GRAM,
a la presencia o a la ausencia de un FONO TOOLS o SPEECH PITCH, entre
sonido. La detección de un determinado otros que propician un monitoreo visual de
tipo de voz o de entonación, el niño proceso. La figura 13-45 se refiere a la
ciertamente tendrá el registro o una imagen presentada por un software donde
sensación. Si la sensación es positiva dan diferencias entre emisor de sonidos
aunque el tipo de voz no sea saludable a sordos y sonoros. Muchas veces es
su aparato fonador, probablemente será posible observar que la emisión de dos
por ella provocado. sonidos fricativos sonoros del niño con

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Fig: 13-44.Actividad de localización. A. Fuente sonora (estímulo = ruido blanco)

cualidades, tocados por un objeto metálico,
TPA presentan un número reducido de como una COLHER, pueden ser utilizados,
armónicos, siendo un sonido intermedio por ejemplo, el trabajo de percepción de
entre un sonido sordo y uno sonoro; al niño frecuencias. Por ser un material simple, y
se le presentan dificultades o cierre fácil de utilizar en casa, donde el niño
auditivo, la emisión tendrá elementos podrá durante el video identificar quien
acústicos suficientemente redundantes está hablando por las diferentes voces más
para ser reconocidas por el mismo como agudas o más graves. Manipulando las
un sonido sonoro. Se sugiere, en estos cualidades de ÁGUA dos cupos, la
casos, que las sonoridades de los sonidos ponderación persevera a las variaciones
sean estimuladas por ejercicios que de frecuencias de los sonidos producidos.
favorezcan y ejerciten la laringe, como
emisor de sonidos nasales concomitantes
al estado de la lengua y la técnica de “b”
prolongado.
B. Localización y discriminación de fuente

sonora (estímulos)
El uso de dos software también ayuda a la Fig. 13-45. Ejemplo de imagen presentada por
evaluación del Fonoaudiólogo, que muchas software GRAM 5.7, VOICE TOOLS, registrando
las diferencias entre emisiones de sonidos
veces, puede ser el procesamiento auditivo sordos y sonoros (“f”, “v”, “s”, “z”, “x”, “j”)
teóricamente normal, el conducto auditivo
percibe auditivamente sonidos sonoros. 3. Reconocimiento e identificación: Son
Los niños con disfonías pueden ser habilidades que permiten la identificación
estimulados por diferencias de voces, por de un lugar sensorial en relación con un
ejemplo, fuertes o débiles, forzadas o no acontecimiento previamente adquirido; es
forzadas. Por lo tanto se sugiere la un proceso que depende de la información
preparación de grabación de diversas auditiva y de la situación contextual. Las
voces, o de editar videos como de diversas habilidades pueden ser verificadas
personas o de dibujos animados con solicitando al individuo que, mediante un
diferentes características de voces. Dos estímulo verbal, figuras, palabras escritas o
copias de videos con diferentes simplemente repetidas o que indique (Fig.

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13-46). Para estimular o reconocer los sílabas, secuencias de palabras,
trazos segmentados, como los tonos de logotomas, frases, etc.
sílabas, extensión, o el modo o el punto
articulatorio, o el tracto vocal, debe tomar 5. Comprensión: Es la habilidad de
conciencia; por lo tanto, se puede trabajar entender un significado dado previamente,
la voz no definida desde aspectos siendo de manera directa o indirecta en
suprasegmentales. todo momento con el contacto con el niño.
Responder preguntas, seguir instrucciones
de una orden determinada
secuencialmente, responder a preguntas
sobre historias o recontarlas, parafrases,
así como entender metáforas y pedir
actividades que exijan una estimulación de
comprensión auditiva. Considerando que
hay que entender el mecanismo de la
producción de la voz y el por qué los
hábitos vocales son nocivos, se debe
realizar un programa eficiente de
reeducación de abusos vocales, y
fundamentalmente que el terapeuta se
asegure del nivel de comprensión del niño,
utilizando un vocabulario adecuado a sus
edades, como frases cortas, con
información segmentadas de forma lógica.
Fig. 13-46 Actividad en que un niño debe
apuntar a la figura que corresponde el sonido
En el caso de dificultades de comprensión
que escuchó. en ambientes ruidosos, es mucho más
frecuente tener niños con trastorno de
Por ejemplo, la sílaba tónica de una procesamiento auditivo, la estimulación de
palabra es más larga, más aguda y más habilidades de figura – fondo auditivo,
intensa que las sílabas de palabras; los descritas a seguir, las que son necesarias
niños tienen dificultades en percibir para la efectividad de la orientación
variaciones de intensidad, frecuencias y de terapéutica.
duración, ciertamente no identifican sílabas
tónicas. La estimulación de estas 6. Figura – fondo auditivo: Es la habilidad
percepciones está enfocada en reforzar la de elegir un estímulo auditivo como
propiocepción relacionadas con las información principal, en comparación con
emisiones tónicas. otros estímulos competitivos; cuando se
4. Memoria auditiva: Es un proceso que examina, el niño debe ser expuesto a
permite archivar información para poder situaciones en que la competencia sonora
recuperarlas cuando son necesarias; la va siendo incrementada gradualmente.
memoria secuencial inmediata puede ser Todas las habilidades auditivas aquí
estimulada a través de la repetición de comentadas pueden ser abordadas desde
sonidos no verbales, sonidos semejantes el principio. La forma de estimulación inicial
al ambiente, onomatopeyas, melodías o debe ser en ambientes silenciosos, como
patrones rítmicos. O también con sonidos oclusión monoaural alternada. La oclusión
verbales los cuales se pueden memorizar a auricular puede ser manualmente o, de
través de secuencias de números preferencia, pero el uso de protectores
aleatorios o números de teléfonos de auriculares como tapones de siliconas
amigos, familiares del niño, secuencias de usadas en la natación. La alternativa ideal

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es la confección de moldes auriculares 7. Cierre: son las habilidades de completar
para proteger, la abertura o la necesidad subjetivamente y trasformar en completa
de atingencia al meato auditivo externo con una forma incompleta. En caso de cierre
mucha profundidad, propiciando mayor auditivo, existen por lo menos tres niveles
confortamiento al paciente en el para ser tratados:
entrenamiento. Las asimetrías de las  Nivel auditivo: habilidad de
habilidades auditivas deben ser reconocer una palabra completa,
consideradas, para saber qué lado debe incluso si hay ausencia de algunos
ser más estimulado
elementos. Identificación de
Las estrategias deben ser repetidas
con la introducción de diferentes sonidos y grabaciones de discurso con
ruidos de fondo, como ruido blanco, filtración de determinadas
música de orquesta, música cantada y frecuencias (como una grabación
discurso competitivo; así, citas de historias telefónica) o un discurso en
grabadas y otras situaciones, como una ambientes con competición sonora
narración de un juego de futbol, una fiesta en situaciones que estimulan tales
infantil, o ruido de una carretera, pueden
ser preparadas. El sonido y el ruido son habilidades.
presentados a través de un audífono  Nivel gramatical: habilidad para
walkman por los odios de forma alternada completar frases y oraciones,
(Fig 13-47). En su casa, le sugerimos que faltando palabras o morfemas.
los niños vean su programa favorito de  Nivel auditivo-verbal: habilidad de
televisión con el auricular conectado 15-30 usar informaciones contextuales
minutos en cada oído. los niños disfónicos
que se benefician de la práctica del control orales para facilitar el
de la intensidad y la frecuencia de la voz reconocimiento del discurso. La
en un entorno ruidoso, se puede lograr con percepción de estas sutilezas de
la ayuda de la vigilancia visual con medidor énfasis y prosodia debe ser tratadas
de presión de sonido (decibelios a veces de un discurso a otro en una
mal llamada) o análisis de programas voz producción vocal apropiada por el
(como GRAM, el FONO HERRAMIENTAS,
niño, llamando su atención con
el tono DISCURSO, entre otros).
variaciones de frecuencia,
intensidad y duración. Una
sugestión en la repetición de frases
con diferentes palabras enfatizadas,
comentando las respectivas
alteraciones implícitas del
contenido. Por ejemplo:
- Ayer fui al cine con Juan (fui al
cine, no a otro lugar)
- Ayer fui al cine con Juan (fui con
Juan y no con otras personas)
- Ayer fui al cine con Juan (fui Ayer,
no otro día).
Fig 13-47. No viendo televisión con competición En el caso de los niños disfónicos,
sonora de música. Dirigida auna oreja por el
fono de un walkman. debería trabajar el soporte y la
coordinación respiratoria asociada a

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palabras enfatizadas, reduciendo la mismo material utilizado en el ítem
tensión fonatoria que generalmente anterior puede ser utilizado ahora, el
impregnan estas emisiones. Con niño debe identificar solo un
estos facilitadores favorecemos la
estímulo, direccionándose hacia el
fonación del niño en cuestión, con
voz nasal, vibración de labios y lado donde debe ser dirigida su
lengua, puede entrenar la atención. En caso de que sea difícil
articulación de cada frase de la dirigir su atención, se puede facilitar
verbalización. este proceso con uso de audífonos
con control independiente de
8. Integración inter-hemisférica: la volumen en cada lado, con una
trasferencia interhemisferica, realizada por
opción de presentar un audífono con
el cuerpo calloso, ocurre cuando se
necesita una integración entre dos sonidos, esto puede ser
informaciones procesadas entre encontrado casa especializadas en
hemisferios diferentes (Chermak & Musiek, equipamiento de sonido (Fig 13-48).
1992 e 1997). Los niños con trastorno de Para solicitar que los niños
procesamiento auditivo, poseen una identifiquen un estímulo en el odio
alteración en la codificación con un atraso derecho, por ejemplo, la intensidad
en la maduración neurológica, la cual
puede ser beneficiada con ejercicios que del oído izquierdo debe ser
estimulen la integración inter-hemisferica levemente menor; mejorado su
de informaciones (Chermak & Musiek, desempeño, la intensidad debe ser
1992, Bellis, 1996). Ejercicios que aumentada gradualmente. En el
fortalecen la integración deben envolver caso de usar un audífono con un
funciones procesadas en hemisferios dispositivo específico, es posible
diferentes, tales como:
reproducir la situación con dos
 Integración biaural: atención
aparatos de sonidos, como muestra
dividida en dos estímulos en cada
la imagen de la Fig 13-49.
oído. Los CDs preparados por
Pereira & Schochat (1997)
presentan un test con sonidos
ambientales competitivos que se
han utilizado en una rutina de
evaluación de procesamiento
auditivo que puede ser utilizado
para fines terapéuticos. Los niños
escuchan dos estímulos y tienen
una tabla con opciones de cuatro
figuras en pares de sonidos. Para
estimular su atención dividida, ellos
deben elegir los dos que son
idénticos.
 Separación biaural: involucra la Fig. 13-48. Audífono con control de volumen
atención selectiva, que debe ser independiente en cada salida con opción
mono/estéreo.
guiada para sólo un lado a la vez. El

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 Indicación verbal de objetos con
pista requerida.
 Descripción de una figura deseada.
 Respuestas motoras con comandos
verbales realizadas
predominantemente con el lado
izquierdo del cuerpo.
 Los ejercicios de varios comandos
de naturaleza diferente estimula la
integración inter-hemisferica, como
en la Fig. 13-50, en el que él niño
debe marchar con el ritmo de la
música “marcha soldado”, moviendo
los brazos a partir de una secuencia
solicitada y cantar sobrearticulando.
Inicialmente cada comando debe
ser aplicado individualmente.
Cuando los desempeños son
satisfactorios, debe iniciar una
coordinación entre ellos.
Fig 13-50. Actividad de integración con

diferentes comandos a través de una
percepción rítmica, con coordinación
motora y canto.
9. Estrategias metalingüísticas e
metacognitivas: considerando que los
trastornos de procesamiento auditivo
Fig. 13-49. Actividades de integración y generalmente están relacionados a déficit
separación biaural a partir de dos fuentes de en el discurso, lenguaje y/o aprendizaje,
sonido (toca dos reproduciendo la misma
solo con entrenamiento auditivo no es
cinta de casete, además de iniciar la
reproducción en puntos diferentes). suficiente para el niño para superar sus
dificultades. Hablar de entrenamiento
auditivo sin estimulación de lenguaje y así
mismo hablar de terapia de voz, necesita
de ejercicios, los cuales traerá beneficios
para el habla espontánea.

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Metalingüísticamente y las habilidades mejores estimulaciones que pueden ser
para pensar sobre el lenguaje en forma solicitadas a los padres. No es el objetivo
abstracta, hablar sobre su forma (reglas) y de este capítulo, pero, profundizarse en
su contenido (análisis y fundamentos). este tipo de trabajo, el cual puede ser
Envuelve a conciencia fonológica, es la encontrado más detallado en otras
habilidad de percibir palabras habladas publicaciones (Katz, 1992)
como una secuencia de sonidos y de La auto-análisis y la conciencia
identificar esos sonidos dentro de palabras permiten al niño, con ayuda del terapeuta,
y silabas. También abarca la organización identificar las dificultades, elaborar
y el stock de palabras, la elección del alternativas y lidiar con sus frustraciones.
significado de palabras con múltiples Es importante que el terapeuta, la familia e
sentidos, más allá de la comprensión del la escuela refuercen los aspectos positivos
lenguaje figurativa, que incluye metáforas, del niño, ayudando a aumentar su auto-
chistes e expresiones idiomáticas. Luego estima y la motivación en el proceso
la metacognición se refiere a la conciencia terapéutico.
y al uso apropiado de conocimiento, como Los textos considerados clásicos en
la conciencia de tareas y de variables que la rehabilitación de niños sugieren el
pueden alterar su desempeño. Es una fase tratamiento auditivo. Wilson (1993)
activa y consiente en el desarrollo del relaciona una serie de procedimientos para
conocimiento, incluyendo la atención, el que sean alcanzados los objetivos de una
aprendizaje, el uso de lenguaje y o terapia de voz en la infancia.
planeamiento, el monitoreo y regulación A) La conciencia de las diferencias en
del desempeño. las voces de otros.
Para que el niño disfónico pueda B) La discriminación grosera de las
juzgar lo que pasa con su propia voz y diferencia en voces de otros.
tome conciencia de cual ajuste motor o C) La discriminación fina de las
emisión es adecuada o no para su salud diferencias en las voces de otros.
vocal, necesita tener desarrollada las D) Escuchar la propia voz.
habilidades metalingüísticas y
metacognitivas. Por ende, son indicadas Transformando al niño en un oyente
actividades que estimulan la memoria, los activo, podemos invertir en un programa de
aspectos cognitivos (percepción, reducción de abusos vocales, teniendo en
generalización y abstracción, deducción e vista que así ella puede identificar y
inferencia, raciocinio y solución de monitorear sus producciones vocales.
problemas hipotéticos con el uso de la Todos los aspectos que son trabajados en
imaginación), aparte de los niveles léxicos el entrenamiento auditivo tendrán
y sintácticos del lenguaje. (Luria, 1990; repercusión en el desarrollo de una
chemark & musiek, 1992). L a exposición comunicación efectiva, desde la
de niños a historias en que ocurre la percepción de diferentes frecuencias,
oclusión monoaural con momentos en que intensidades y duraciones, hasta la mejor
la historia contada en silencio, con sonidos comprensión y coherencia del discurso. El
o con ruidos competitivos es una de las procesamiento auditivo íntegro es

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desarrollado, al fin, es una de las paciente de tercera edad es necesario que
condiciones que viabiliza la percepción de se comprenda la naturaleza del
todas las requintadas emociones que la envejecimiento vocal, la estructuración de
voz nos puede transmitir. De esta forma, la los procesos envueltos, las nociones
rehabilitación fonoaudiológica de un niño básicas para el desarrollo y manutención
disfónico es, en algunos casos, un de un buen uso de voz en el habla y canto
verdadero trabajo de competencia y, finalmente, fundamentos para un
comunicativa en que el binomio voz- entrenamiento efectivo o una rehabilitación
audición debe ser valorizado (cavadas, vocal. A parte de eso, la comprensión de
Pereira…) las implicaciones y penalidades sociales
Vale recordar que un adulto que sufre un individuo cuya deterioración
disfónico puede haber sido un niño con vocal refuerza el estereotipo de los
comportamiento o historia sugestiva de un pacientes de tercera edad, también auxilia
trastorno de procesamiento auditivo y que en la elaboración de un programa de
puede no darse cuenta, por ejemplo, que rehabilitación (Kahane …). De acuerdo con
habla en una fuerte intensidad, o que es Shindo & Hanseon (1990), el hecho del
desafinado, ente otras tantas individuo convertirse más dependiente y
características que merecen atención presentar pérdida auditiva exacerban el
especial. impacto de la disfonía.
CONSIDERACION SOBRE EL TRABAJO En la presbifonia, podemos identificar una

FONOAUDIOLOGICO EN LAS serie de alteraciones estructurales de la
DISFONIAS EN PACIENTES DE laringe, con mayor o menos impacto vocal
TERCERA EDAD. y, ya sean algunas modificaciones
inevitables, otras pueden ser prevenidas o
Existen algunas evidencias indicando que tratadas (Sataloff…). El inicio y el
el número de pacientes de la tercera edad desarrollo de la presbifonia, así como el
sometidos a la fonoterapia vienen en grado de deterioración vocal son
aumento en los últimos años. En 1970, individuales, dependen del hablante y de
cooper observo que raramente pacientes las compensaciones que desenvuelve
de la tercera edad eran encaminados para inconscientemente en una función de
rehabilitación, excepto aquellos que perdida de la eficiencia vocal. Se debe
presentaban disfunciones neurológicas o comprender la presbifonia como un
lesión de pliegue vocal. Aquella época, los proceso de envejecimiento normal del
individuos que presentaban queja de fatiga individuo y no un trastorno vocal, ya sea en
vocal eran tratados con gargajeos y/o algunas ocasiones difícil establecer un
SPRAYS. Actualmente, se estima que más límite sobre lo que es el proceso vocal
del 12% de la población de la tercera edad fisiológico de la edad y que es un trastorno
esté en tratamiento fonoaudiológico vocal establecido.
(Morrison…)
Para el desarrollo de un programa de Algunas pacientes de la tercera edad se
rehabilitación de la comunicación para el sienten más calmados al escuchar que la
perdida de la potencia vocal hace parte de

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un proceso natural del envejecimiento, investigando inclusive la historia médica
habiendo sido apartado el fantasma de la del individuo ( Morrison…). A parte de eso,
enfermedad neurológica o del cáncer; es recomendada una evaluación
otros, aun, prefieren recursos más estroboscópica para la verificación de las
inmediatos, como las fonocirugías. La condiciones de mucosa de la PREGA
visión personal del fonoaudiólogo o del vocal, principalmente en lo que se dice al
médico no deben ser impuesta antes de oír respecto a la presencia de atrofia y
el ansío del paciente que viene a la reducción de la amplitud de la vibración de
evaluación. Las principales características la PREGA , lo que, por si, ya es capaz de
indicativas de presbilaringe, en individuos generar alteraciones de cualidad vocal.
con edades superior a 60 años son el
arqueamiento de pliegues vocales y grieta Cuando las alteraciones vocales del
fusiforme en el epitelio; cuando hay quejas viejo son de naturaleza fisiológicas, la
laringofaringea, ejecutándose los casos de propuesta de rehabilitaciones parecer se
cáncer y parálisis de pliegue vocal, son más compleja, pues los límites de la
encontrados aumento de masa (fig 13-51 A reversión de las alteraciones relacionadas
a D), leucoplasia y otras alteraciones en al proceso de envejecimiento aun no son
menor ocurrencia (Barasolotto, 2000) totalmente conocidos. Alteraciones como
arqueamiento de las pliegues vocales son
Un viejo (tercera edad) con algunas veces observadas después de los
problemas de voz no necesariamente 65 años de edad y pueden comprometer la
presenta presbifonia - ese es el punto cualidad vocal resultante (fig. 13-51),
básico en la evaluación del paciente. Por lo siendo de difícil manejo por fonoterapia o
tanto, en la evaluación de una alteración fonocirugia. Aunque puede aparecer que
vocal de un paciente de tercera edad, el viejo no tenga tantas demandas vocales,
como de cualquier paciente, el primer paso muchas de las limitaciones presentadas se
es establecer un diagnóstico diferencial pueden constituir en un verdadero
que puede abarcar las siguientes etiologías problema para el individuo
( Morrison & rammage, 1994): alteraciones profesionalmente activo, con desempeño
vocales en términos de edad, uso social constante o con familia que valoriza
compensatorio e inadecuado de voz; su participación a través de la
alteraciones de naturaleza comunicación. La definición de la conducta
psicopatológicas; enfermedades se basa en el buen censo y en una
neurológicas periféricas o centrales; y otras decisión que envuelve, principalmente la
enfermedades orgánicas, tales como queja y el deseo del individuo.
cáncer de laringe, reflujo gastresofagico y
alteraciones iatrogénicas. Es común que la La conducta de un caso de
alteración vocal este asociada o sea presbifonia puede dar mano de uno o
síntoma de otras enfermedades, de esa varios recursos de tratamiento: consejos,
forma, se refuerza la necesidad de rehabilitaciones vocales, terapia médica o
realización de una anamnesis completa, fonocirugia.

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Fig 13-51. Imagen de una Presbilaringe. A. Paciente de sexo masculino, con 70 años de edad:
observar arqueamiento de los pliegues vocales y la rotación de los cartílagos aritenoides en dirección a
línea media. B. Paciente de sexo femenino, de 62 años. Presentando un aumento de la masa de los
pliegues vocales (edema). C. Paciente de sexo masculino de 69 años de edad, presentando atrofia de los
pliegues vocales. D. Paciente de sexo masculino de 67 años de edad, presentando un hiato fusiforme en
la fonación ( archivo Paulo Pontes).
Fig. 13-52. Análisis espectrográfico ( GRAM 5.7, VOICE TOOLS) de paciente anciano, de 68 años de
edad, empresario con queja de voz flaca y fina e hiato fusiforme en fonación. A. Pre fonatoria ; observar
el reducido número de armónicos y el componente de ruido aumentado, también el TMF acortado. B.
Post fonoterapia; observar el aumento del número de armónicos y la mayor estabilidad del registro,
además de la reducción del componente de ruido y aumento de TMF: la frecuencia fundamental también
bajo de 197 a 162 Hz, con el tratamiento.

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El consejo auxilia al individuo a biológico en el momento en que el
comprender los cambios que el mismo envejecimiento cronológico avanza de
observa, explorando las diferencias entre modo irreversible. La edad biológica
la voz joven y la del viejo, así como a depende de la condición y del
infantil y adulta, y la voz del hombre y de la funcionamiento del órgano en cuestión es,
mujer (Kahane…), ayudándolo a entender cuanto a voz, nada mejor que la necesidad
la naturaleza de aquello que le incomoda y de comunicarse en un entrenamiento
cuales recursos le son disponibles. La direccionado a la efectividad de
rehabilitaciones ofrece la posibilidad de comunicación ( Behlau..). Se puede
minimizar la evidencia de la edad en la conseguir un mejor resultado vocal, que
voz, por medio de una serie de recursos satisfaga al paciente, aunque no
del tratamiento vocal, capaces de ofrecer necesariamente la voz resultante será
mejoras en la comunicación global normal( fig. 13.-52 e b).
(Behlau…). La terapia medicamentosa Las principales quejas presentadas por los
puede incluir desde una serie de pacientes viejos se refieren a las
complexos vitamínicos hasta medicaciones alteraciones en la frecuencia fundamental
más específicas para controlar trastornos vocal – voz más aguda para los hombres y
asociados, como el reflujo gastresofagico, más grave para las mujeres, disminución
entre otras (Weatherlay….). La fonocirugia, de la inteligibilidad del habla. Del punto de
cuando indicada, generalmente representa vista funcional, la disfonía por tensión
la remoción del edema de Reinke en la muscular puede ser observada en
mujer, o procedimientos para reducir las pacientes viejos, generalmente como una
grietas glóticas o la frecuencia fundamental tentativa de compensar posibles grietas
en los hombres (Hagen…). Los pocos anteriores, cambios e frecuencia vocal o
estudios realizados en esa área no una limitación en la capacidad vital. El
permiten aun que se tenga una evaluación individuo presbifónico típico no presenta
amplia sobre la efectividad de los compensaciones de vestíbulo laríngeo,
procedimientos quirúrgicos en el tercera pero el individuo viejo activo, vocalmente
edad, ya que las respuestas a los participativo, puede desenvolver ese tipo
procedimientos ejecutados con tejidos no de comportamiento muscular. Estrategias
jóvenes son más individuales y menso terapéuticas en el sentido de promover un
efectivas. ajuste muscular más relajado son
El principal tratamiento de la presbilaringe indicadas, de la misma manera como es
y de las presbifonia es la rehabilitación utilizada en la población adulta. A veces,
vocal (Hagen…) con énfasis en la algunas modificaciones pueden ser
reducción de la compensación necesarias en razón de pérdida de la
hiperfunciónal supraglótica, con sensibilidad, déficit de memoria o
estimulación simultanea del ataque vocal, limitaciones impuestas por alteraciones
aparte del desarrollo de un mejor soporte físicas. La alteración de la frecuencia
respiratorio para el habla. fundamental debe ser cuidadosamente
El objetivo de la rehabilitación vocal es evaluada , porque puede estar relacionada
reducir el proceso de envejecimiento tanto la fisiopatología del envejecimiento

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cuando los ajustes funcionales de la integridad de los órganos que
hipertensos, este último es capaz de ser participan en la fonación.
minimizados con la fonoterapia. 3. Factores relacionados: controla
presbiacusia, como pérdidas
El primer trabajo que presenta una discretas y moderadas que pueden
propuesta de terapia vocal para afectar a la intensidad vocal
alteraciones de envejecimiento es el (Weatherley, Worral & Hickson,
Behlau, Pontes, Ganança & Tosi (1988), 1997); verificar adaptación de
donde un tratamiento fonoaudiológico prótesis dentarias, transmisión de
direccionado a las cuatros áreas las personas de edad, cuando sea
principales y el propósito como esquema necesario, para tratamiento
de una terapia para diez sujetos sanos de especializado.
edad avanzada con queja vocal:
1. Calidad vocal: Puede proporcionar
la estabilización de la frecuencia 4. Factores ambientales:
fundamental, con reducación de orientaciones en cuanto a la
jitter y shimmer y control de iluminación del ambiente,
características temblor de emisión, competición sonora, distancia entre
aumentando intensidad de los interlocutores, postura corporal y
proyección vocal; los autores técnicas aprovechamiento
acreditan que, a pesar de la lingüístico en situaciones de
calcificación de los cartílagos y la contenido-contexto. Los autores
atrofia de la musculatura intrínseca sugieren un aumento de factores
de la laringe, existe una cierta externos que pueden influir
flexibilidad que puede ser negativamente en la efectividad de
recuperada con el entrenamiento de comunicación.
ejercicios.
2. Dinámica fonoarticulatoria: Los autores que aplican programas
Reducir pausas articulatorias y anteriormente propuestos (Behlau, Pontes,
dudas, mejorando inteligibilidad de Ganança & Tosi, 1988) verifican cambios
habla, por medio de ejercicios vocales que participan no sólo de voz
musculares específicos y de estándar, sino también en una
estrategias que propicien mayor comunicación propicia para la calidad de
movilidad de órganos vida, en un grupo de diez ancianos,
fonoarticulatorios en función; la saludables y activos, sin disturbios
reducción en la duración media de laríngeos o neurológicos asociados.
las pausas articulatorias refleja una Recientemente, el método LSVT- Lee
mejor dinámica fono-articulatoria Silverman Voice Tratment, propuesto para
que están estrictamente el tratamiento de individuos con de
relacionadas con las condiciones de Parkinson, ha sido sugerido como un
sistema nervioso central (TOSI, programa de entrenamiento vocal intensivo
1974), ellas obviamente dependen para los ancianos, en el momento en que
favorece el cierre glótico, aumenta la

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presión subglótica y la intensidad de la voz, este caso la parálisis periférica con
estabiliza las calidad vocal y la frecuencia disfunciones neurológicas centrales, la
fundamental, y mejora globalmente el terapia vocal engloba déficits específicos
sistema funcional del habla (Ramig, de la fisiopatología laríngea y de otros
Bonitati, Lemke & Horii, 1994, Smith, componentes de los mecanismos del
Ramig, Dromey, Perez & Samandari, 1995; habla.
Dromey, Ramig, Johnson, 1995; Johnson No sólo las lesiones neurológicas o
& Pring, 1995; Ramig & Dromey, 1996). carcinoma son los más frecuentes en la
Estos datos asociados de la extensa tercera edad. Ciertas lesiones benignas,
literatura , que describe mejorar el como edema de Reinke o Pólipos sésiles,
potencial muscular a través de ejercicios son común mente diagnosticada. La
físicos asociados a condiciones físicas de posibilidad que un patrón de fonación
la voz, garantizan una aplicación para un compensatorio contribuya para el
programa terapéutico para ancianos desenvolvimiento de alteraciones
(Ramig, Gray, Backer, Corbin-Lewis, epiteliales en la mucosa de la cuerda
Buder, Luschei, Coon & Smith, 2001). vocal, principalmente en mujeres. La
Un tratamiento fonoaudiológico especifico terapia vocal indicada para eliminar ajustes
puede minimizar los efectos de la compensatorios híper-funcionales
presbifonia contrariamente a lo que se evidentes es para reducir las lesiones de
podría suponer, las personas de la tercera masa. Procesos inflamatorios, como la
edad que se traten con síntomas vocales y laringitis, también son comunes, en
se dedican duramente a la rehabilitación. resultado a una laringitis crónica son
Más allá de las cuestiones inherentes del tratadas como una alteración glandular.
envejecimiento vocal, la prevalencia de Por otra parte, el reflujo gastroesofágico
ciertas dolencias de la tercera edad. Así tiene importancia en este grupo de edad,
mismo como la población joven como la siendo que el tratamiento puede involucrar
población anciana presentan factores diferentes orientaciones de terapias
etiológicos secundarios que contribuyen medicinales, una terapia fonoaudiológica
para una disfonía (Linville, 2001). Algunos para eliminar desvíos comportamentales,
ejemplos son el cáncer de cabeza y cuello, compensatorios o secundarios a
que tiene mayor incidencia en la tercera alteraciones histológicas, como
edad, así mismo como la enfermedad de leucoplasias, granulomas o cicatrices de
Parkinson. También las parálisis periféricas mucosa. De esta forma, el tratamiento
neoplásicas, siendo de naturaleza debe ser dirigido específicamente a la
idiopática menos común que este rango evaluación de la edad del paciente, aunque
etario. Es interesante comentar que las la edad del paciente sea considerada
parálisis en ancianos tienden a presentar desarrollada en el programa de terapia.
manifestaciones vocales, con mayor El suceso terapéutico puede estar
desequilibrio pneumofónico y menor relacionado con la participación del
capacidad de compensación del cierre paciente en actividades sociales (Linville,
glótico debido a la debilidad muscular 2001) o también está asociado a riesgo de
generalizada (Murry & Woodson, 1996). En mortalidad. El paciente que vive solo y que

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posee un círculo pequeño de amistades, preocupación del fonoaudiólogo. En el
tiende a presentar un pronóstico restringido domicilio del paciente estos
debido a la baja demanda de procedimientos pueden tornarse más
comunicación. En contraparte, a aquel difíciles y muchas veces vergonzoso.
individuo que posee un enorme cirulo de Cabe al fonoaudiólogo explicar al
amistades, envuelto en diversas paciente y a la familia las necesidades
actividades sociales, tiene a presentar una de medidas básicas como la de
gran oportunidad de suceso terapéutico desinfectar las superficies con
por la necesidad de comunicarse. productos propios, uso de guantes de
Se debe considerar que individuos viejos procedimientos y uso de material
tienden a presentar mayor incidencia de desechable durante la ejecución de
enfermedades sistemáticas. Sin embargo, algunos ejercicios. Caso haya
problemas de salud general también necesidad de utilización de materiales
pueden comprometer el suceso de la no desechables, el paciente o la familia
fonoterapia, una vez que pueden deben ser orientados en cuanto a la
desmotivar al paciente y también favorecer limpieza y acondicionamiento de los
un atraso en el proceso de rehabilitación mismos.
(Li…)  AMBIENTE ADECUADO: El ambiente
para la atención domiciliar debe ser lo
CONSIDERACIONES SOBRE ATENCION más silenciosos posible, es
DOMICILIAR AL INDIVIDUO DE fundamental que no haya
TERCERA EDAD interrupciones durante la atención,
especialmente visitas y llamadas
Diversas situaciones pueden requerir de telefónicas. Se sugiere que la atención
atención domiciliar al individuo viejo, sea realizado siempre en el mismo
especialmente considerando dificultades local, que se debe ofrecer luminosidad,
de locomoción inherentes a la edad y los ventilación y suficiente espacio.
diversos disturbios asociados ya  PRESENCIA DE FAMILIARES: La
nombrados. En estas situaciones la presencia de familiares es negociable y
atención en sistema HOME CARE puede depende en primera instancia de la
significar la viabilidad del tratamiento. Al naturaleza del disturbio que ha de ser
decidir hacer el tratamiento domiciliar, el tratado y del comportamiento del
fonoaudiólogo debe estar consciente de paciente. En algunos casos, está la
algunos procedimientos fundamentales necesidad de la presencia de un
para el suceso del tratamiento: familiar o cuidador que nos irán auxiliar
 HIGIENE: medidas básicas de higiene en la comprensión y posterior ejecución
en la atención fonoaudiológico son de los ejercicios y orientaciones. El
fundamentales, especialmente, a lo que comportamiento del paciente debe ser
se refiere a la transmisión de considerado pues muchas veces la
enfermedades y contaminaciones presencia de familiares y o cuidadores
diversas. La cuestión de la puede causar inhibición y ansiedad. Se
bioseguridad debe ser también una

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debe evitar la presencia de más de una incluir también al neurólogo, o
persona durante la sesión de atención. psicólogo, o profesor de técnica vocal y
o neumólogo, entre ostros
 HABITOS DE DOMICILIO: En la profesionales.
atención domiciliar el fonoaudiólogo 3. Cuanto más precisa se ala evaluación,
debe llevar en cuenta la rutina y los más direccionada será la terapia; en los
horarios de familia. La mejor opción es casos de diagnóstico incompleto y/o
establecer un horario fijo y impreciso, una terapia diagnostica de
predeterminado, de preferencia distante corta duración puede ser ministrada; ya
de las actividades diarias de ducha y en las situaciones de ausencia de
alimentación, así como de otras diagnóstico, se puede realizar un
atenciones clínicas, como la abordaje exploratoria.
fisioterapia, para que el paciente y la 4. Existen diversas líneas filosóficas para
familia puedan organizarse y aguardar el tratamiento de disfonías, más la
la atención, evitando atrasos y estrés atención de una línea eclética, de
desnecesario. naturaleza holística, parece ofrecer una
rehabilitación más completa al paciente,
exigiendo, por lo tanto, formación más
Aunque el ambiente clínico sea, amplia del clínico.
seguramente el ambiente más adecuado 5. El abordaje global del diagnóstico y
para la atención del paciente, el desarrollo tratamiento de los disturbios de la voz,
de terapia fonoaudiológica con el paciente de naturaleza eclética, consta de tres
mayor en su casa puede, muchas veces, trabajos interlineados: orientación
significar la diferencia entre la vocal, psicodinámica vocal y
comunicación y el asolamiento; Sin tratamiento vocal, cuya administración
embargo, las características de depende del cuadro del paciente, con
relacionamiento profesional deben ciertas disfonías requiriendo más
continuar siendo una tónica dominan. orientación vocal, como las de
naturaleza orgánica.
SINTESIS 6. El trabajo de orientación vocal incluye
esclarecimientos sobre la producción
1. El objetivos fonoaudiológico de las de voz sobre la salud vocal, siendo
disfonías es proporcionar la mejor vos esencial principalmente a los individuos
posible para el paciente, buscando que usan sus voces ocupacionalmente
adecuarlas a las demandas sociales y o profesionalmente; situaciones
profesionales. particulares, como el pre y los post-
2. El tratamiento de problemas de vos operatorio de cirugías laríngeas,
debe ser realizado por un equipo merecen una orientaciones
multiprofesional, compuesta fonoaudiológica específica, lo que
básicamente por el fonoaudiólogo y por favorece al buen resultado quirúrgico y
el medico otorrinolaringólogo, o el auxilia evitar la recurrencia del cuadro.
cirujano de cabeza y cuello, y pudiendo

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7. El trabajo de psicodinámica vocal trae la presencia de escaras o cicatrices,
al consciente del individuo las que representan un desafío
informaciones que su cualidad vocal fonoaudiológico, hasta manifestaciones
contiene y los efectos de su voz sobre de naturaleza psicogénica.
el oyente; es un trabajo útil a todos los 11. El paciente que paso por trauma vocal
pacientes disfónicos e a los individuos agudo puede beneficiarse de la
que quieren explorar más atención fonoaudiológico, incluso
profundamente sus voces, pues permite durante la vigencia del proceso, lo que
analizar el impacto de la voz en el otro. evita recurrencias y favorece la
8. La práctica del entrenamiento vocal es recuperación del paciente; es esencial
de naturaleza individual, abarcando el trabajo en conjunto con el médico y
desde las particularidades del individuo la liberación del paciente para
disfónico y de su cuadro, hasta las manipulación vocal
mismas preferencias del terapeuta y la 12. La disfonía infantil presenta
familiaridad de este con las diferentes particularidades especificas en su
técnicas, a pesar d esa especificación, tratamiento, que se inician en la
hay tendencias y reglas básicas cuanto evaluación del caso, cuando podemos
a la periocidad de las terapias, la encontrar asociación de otros
frecuencia y variación de los ejercicios, disturbios, como alteraciones en la
la duración del tratamiento y las musculatura perioral, desvíos en el
condiciones de alta. procesamiento auditivo, inmaduridad
9. El entrenamiento vocal es compuesto psicológica y problemas cognitivos,
por diferentes métodos, secuencias, aparte de los conocidos desvío de
técnicas y ejercicios seleccionados para comportamiento vocal; de esta forma, la
modificar y/o fijar los ajustes motores terapia debe ser específicamente
necesarios a la reestructuración del desarrollada y direccionada,
padrón de producción vocal alterado; observando los límites de evolución del
las principales abordajes pueden ser caso, derivados inclusive de la propia
agrupadas en las siguientes categorías: edad de del niño.
método corporal, método de órganos 13. En la atención a los mayores, es
fonoarticulatorios, métodos auditivo, importante diferencias los aspectos
método de habla, método de sonidos inherentes a la tercera edad de
facilitadores, método de competencia alteraciones relacionadas con
fonatoria y método de activación vocal. trastornos o enfermedades de otras
10. La atención fonoaudiológica en el pre- naturaleza, tales como parálisis
operatorio de lesiones laríngeas, aparte laríngeas, enfermedades de Parkinson
de facilitar la adhesión del paciente a la y carcinoma de la laringes; el
terapia después de la cirugía, favorece tratamiento vocal del mayor tiende a
la obtención de mejores y más rápidos ofrecer mayor estabilidad y flexibilidad
resultados vocales; complicaciones de vocal.
post-operatorio pueden abarcar desde

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generalmente no limitan su aplicación con

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A pesar de que la naturaleza global espasmos laríngeos de naturaleza

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Técnica de palpación (Morrison & Gagon, 2002)

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