CASO CLINICO: ASMA

NOMBRE: ESTEFANY MICHELLE LENS LIMA

GRUPO: F
Fecha: 23/08/21

La Paz – Bolivia
2021
CASO CLÍNICO
Paciente femenina de 28 años, antecedente de asma bronquial diagnosticado hace 20 años,
tratamiento habitual en base a salbutamol inhalado, 2 puff cada 12 horas, presenta entre 2 a 3
crisis por año. Vive en La Paz y hace una semana, tras la exposición a lluvia, presentó fiebre,
congestión nasal, rinorrea y cefalea, el cuadro motivó el consumo de antigripales
(pseudoefedrina + loratadina + acetaminofeno) y con esto los síntomas remitieron. Desde hace 4
horas, mientras jugaba basketbol con las amigas, presenta disnea a grandes esfuerzos, tos seca y
sensación de opresión torácica, por esta razón acude a Emergencias.
Al examen físico inicial se encuentra lúcida, sin déficits neurológicos, sin fiebre en este
momento, taquicardica (120 lpm), presión arterial normal (115/70 mmHg), buena perfusión
periférica, llenado capilar en 2 segundos, sin signos de sobrecarga hídrica central ni periférica,
taquipneica (38 cpm), espiración prolongada, tiraje intercostal, uso de musculatura accesoria,
respiración toracoabdominal, expansibilidad pulmonar aumentada, se auscultan sibilancias
espiratorias en ambos hemitórax, sonido claro pulmonar a la percusión torácica, saturación de
90% sin aporte de O2 suplementario. El resto del examen físico no muestra particularidades.
Datos relevantes de los exámenes complementarios:
- Leucocitosis 13000 x cc3.
- pH 7, 23/PCO2 49 mmHg/PO2 59 mmHg/HCO3 26 mEq/Sat 89%
- Proteína C reactiva 180 mg/L.

- Espirometría (pre y post broncodilatadores):

- Rx de tórax:
CUESTIONARIO
1. En relación a volúmenes y capacidades pulmonares, ¿cuáles y cómo se alteran
durante una crisis asmática?
Durante el curso de un ataque se observa una reducción significativa de todos los índices de la
velocidad de flujo espiratorio, incluidos el FEV, FEV/FVC%, el FEF 25-75%, Vmáx50% y
Vmáx75%. La FVC también suele estar reducida porque las vías aéreas se cierran prematuramente
hacia el final de una espiración completa. Entre los ataques habitualmente es posible demostrar
cierto deterioro de la capacidad ventilatoria, aunque el paciente refiera que se siente bien.
La respuesta de estos índices a los agentes broncodilatadores tiene mucha importancia en el asma.
Ello puede probarse administrando albuterol al 0,5% en aerosol durante 2 minutos. Típicamente
todos los índices aumentan sustancialmente cuando se administra un broncodilatador durante el
ataque y el cambio es una medida útil de la capacidad de respuesta de las vías aéreas. La magnitud
del aumento varía de acuerdo con la gravedad de la enfermedad. En el estado de mal asmático
puede observarse poco cambio porque los bronquios no tienen capacidad de respuesta. También
los pacientes en remisión muestran alguna mejoría, pero ésta es mínima.
Existen algunas evidencias de que el cambio relativo del FEV1 y la FVC después del tratamiento
con broncodilatadores indica si se ha producido o no un alivio completo del broncoespasmo.
Durante el curso de un ataque de asma tanto el FEV1, como la FVC tienden a aumentar en la
misma fracción, con el resultado de que el porcentaje de FEV/FVC% se mantiene bajo y casi
constante. Sin embargo, cuando el tono del músculo de las vías aéreas es casi normal. El FEV1
responde más que la FVC y el porcentaje de FEV/FVC se acerca al valor normal de
aproximadamente 75%.
La curva de flujo-volumen en el asma tiene el patrón obstructivo típico, aunque a veces no muestra
el aspecto excavado que se observa en el enfisema. Después de la administración de un
broncodilatador los flujos son más elevados en todos los volúmenes pulmonares, y toda la curva
puede desviarse a medida que se reducen la TLC y el RV.
Durante los ataques de asma los volúmenes pulmonares estáticos se encuentran aumentados y se
han comunicado valores notablemente altos de FRC y TLC. El aumento del RV se debe al cierre
prematuro de las vías aéreas, durante una espiración completa como resultado del aumento del
tono del músculo liso, el edema y la inflamación de las paredes de las vías aéreas, y las secreciones
anormales. La causa del aumento de la FRC y la TLC no se conoce del todo. Sin embargo, hay
cierta pérdida del retroceso elástico y la curva de presión-volumen está desplazada hacia arriba y
a la izquierda (fig. 3-1). Esta situación tiende a normalizarse después de la administración de un
broncodilatador. Hay cierta evidencia de que los cambios en la tensión superficial de la capa de
revestimiento alveolar pueden ser responsables de la alteración de las propiedades elásticas. El
aumento del volumen pulmonar tiende a disminuir la resistencia de las vías aéreas al incrementar
su tracción radial. La FRC determinada por el método de dilución de helio por lo general es
considerablemente inferior a la hallada con el pletismógrafo corporal, lo que refleja la presencia
de vías aéreas ocluidas o de retardo en la equilibración de las vías áreas poco ventiladas. La
resistencia de las vías aéreas medida en el pletismógrafo corporal es alta y desciende luego de
administrar un broncodilatador. Es probable que el broncoespasmo afecte vías aéreas de todos los
tamaños y que la relación entre la conductancia de las vías aéreas y la presión de retroceso elástico
sea notablemente anormal. El estrechamiento de los bronquios grandes y medianos puede
observarse directamente en la broncoscopia.
West JB. Fisiopatologia pulmonar. 6ta ed 2005. Madrid Ed. Panamericana.
2. Qué es una espirometría y para qué sirve.
La espirometría, en la que una inhalación máxima es seguida por una exhalación completa rápida
y enérgica en un espirómetro, incluye la medición del volumen espiratorio forzado en un segundo
(FEV1) y la capacidad vital forzada (FVC). Estas medidas proporcionan información que es
esencial para el diagnóstico de asma. Obtenemos espirometría basal en prácticamente todos los
pacientes con sospecha de diagnóstico de asma.
 Los resultados de la espirometría se pueden utilizar para determinar lo siguiente:
 Determinar si existe una limitación del flujo de aire de referencia (obstrucción) (relación
FEV 1/FVC reducida)
 Evaluar la reversibilidad de la anomalía obstructiva repitiendo la espirometría después de
la administración de un broncodilatador.
 Caracterizar la gravedad de la limitación del flujo de aire (según el FEV1 como porcentaje
del valor previsto normal)
 Para los pacientes con flujo de aire normal (relación normal FEV 1/FVC), identifique un
patrón restrictivo como una explicación alternativa para la disnea (p. Ej., FVC<80 por
ciento previsto)
Yawn BP, Enright PL, Lemanske RF Jr, et al. Spirometry can be done in family physicians'
offices and alters clinical decisions in management of asthma and COPD. Chest 2007;
132:1162.
3. Cuál el patrón de la espirometría realizada a la paciente del caso, justifique su
respuesta.
Patron obstructivo
FEV1 de 48% pre-broncodilatador a 57% post-broncodilatador
FEV1/FVC de 53% pre-broncodilatador a 60% post-broncodilatador
Si la FEV1/FVC es menor al 80%, esto en el trazo nos mostrara una rama descendente cóncava
lenta de espiración.
En la anterior pregunta se responde el porqué del Indice Tiffeneau bajo; sin embargo, la rama
descendente horizontal, se prolonga, dado que hay una obstrucción del flujo espiratorio, lo cual al
mismo tiempo causara un aumento del volumen residual que incrementara la CRF.
West JB. Fisiopatologia pulmonar. 6ta ed 2005. Madrid Ed. Panamericana.
4. ¿Cómo se clasifica el asma actualmente?
La clasificación incluye: asma intermitente, asma persistente leve, asma persistente moderada, y
asma persistente grave.

 El asma intermitente se caracteriza de la siguiente manera:

1. Síntomas de tos, sibilancias, opresión en el pecho o dificultad para respirar menos de dos
veces por semana
2. Los brotes son breves, pero la intensidad puede variar
3. Síntomas nocturnos menos de dos veces al mes
4. Sin síntomas entre brotes
5. La prueba de función pulmonar FEV 1 está 80% o más por encima de los valores normales
6. El flujo máximo tiene menos del 20% de variabilidad de la mañana a la mañana o de la
mañana a la tarde, día a día
 El asma persistente leve se caracteriza de la siguiente manera:
1. Síntomas de tos, sibilancias, opresión en el pecho o dificultad para respirar de 3 a 6 veces
por semana
2. Los brotes pueden afectar el nivel de actividad
3. Síntomas nocturnos 3-4 veces al mes
4. La prueba de función pulmonar FEV 1 está 80% o más por encima de los valores normales
5. El flujo máximo tiene una variabilidad inferior al 20-30%
 El asma persistente moderada se caracteriza de la siguiente manera:
1. Síntomas de tos, sibilancias, opresión en el pecho o dificultad para respirar a diario
2. Los brotes pueden afectar el nivel de actividad
3. Síntomas nocturnos 5 o más veces al mes
4. La prueba de función pulmonar FEV 1 está por encima del 60% pero por debajo del 80%
de los valores normales
5. El flujo máximo tiene más del 30% de variabilidad
 El asma grave persistente se caracteriza de la siguiente manera:
1. Síntomas de tos, sibilancias, opresión en el pecho o dificultad para respirar que son
continuos
2. Síntomas nocturnos frecuentes
3. La prueba de función pulmonar FEV 1 es 60% o menos de los valores normales
4. El flujo máximo tiene más del 30% de variabilidad
Global Strategy for Asthma Management and Prevention are available in several forms and
can be found on the GINA Website (www.ginasthma.org).
5. ¿Considera que existen factores predisponentes para la instalación de una crisis
asmática en este caso? Explique su respuesta.
- Infección viral: claramente a cursado con un cuadro gripal. Esto se explica por un
mecanismo de desregulación del sistema inmune tipo Th1.
- Ejercicio físico: Respirar por la nariz calienta el aire que inhalamos. Pero cuando hacemos
ejercicio, particularmente el ejercicio que es más vigoroso como correr, generalmente
respiramos por la boca en lugar de por la nariz. Esto significa que estamos respirando un
aire más frío y seco de lo normal.
 Si tiene asma, respirar este aire frío y seco hace que sus vías respiratorias se estrechen y se
estrechen. Esto puede desencadenar los síntomas del asma, como tos, sibilancias y
dificultad para respirar, a no ser que le reactividad sea muy alta.
Pero no hay evidencia suficiente que indique que pueda desencadenar crisis asmáticas.
Bloom CI, Palmer T, Feary J, et al. Exacerbation Patterns in Adults with Asthma in England.
A Population-based Study. Am J Respir Crit Care Med 2019; 199:446.
Fanta CH. Acute exacerbations of asthma in adults: Emergency department and inpatient
management. UpToDate. Literature review current through: Feb 2021.|This topic last
updated: Jan 08, 2021.
6. ¿Coincide en el diagnóstico de crisis asmática? ¿Porqué?
Si coincide con el diagnostico de Crisis asmática, lo mas importante es la situación
predisponente que causas un empeoramiento de su función pulmonar. El diagnóstico es
clínico con el apoyo de pruebas de función respiratoria mediante PEF (flujo espiratorio
pico) o FEV1 (volumen espiratorio forzado en 1 segundo) para comparar los valores con
los previos a la exacerbación (si se cuenta con ellos) o con los valores predichos para el
paciente. Los síntomas que los pacientes deben reconocer como sugerentes de
exacerbación de asma incluyen disnea, sibilancias, tos y opresión torácica.
Fanta CH. Acute exacerbations of asthma in adults: Emergency department and inpatient
management. UpToDate. Literature review current through: Feb 2021.|This topic last
updated: Jan 08, 2021.
7. ¿Cuál la diferencia entre la crisis asmática y estado asmático?
Los dos son crisis asmáticas, el status o estado asmático es la presentación severa
caracterizada por la progresión de síntomas iniciales, aumento de la insuficiencia
respiratoria y lo principal es la refractariedad al tratamiento habitual; no incluye así, como
algunos mencionan, el tiempo de instauración.
Papiris S, Kotanidou A, Malagari, Roussos C. Clinical review: Severe asthma. Critical Care
2001; 6: 30.
8. ¿Cuáles son las manifestaciones radiológicas de un paciente con crisis asmática? ¿Qué
opina de la radiografía con la que cuenta nuestra paciente?
Las manifestaciones radiológicas son típicamente un patrón enfisematoso, donde se va
poder apreciar parénquima pulmonar radiolúcido, horizontalización de costillas,
aplanamiento diafragmático, un mediastino estrecho y perdida de la trama vascular.
En este caso tenemos una radiografía PA de tórax, donde se puede apreciar campos
pulmonares radiolúcidos, aumento del espacio entre costillas y costilla, estrechamiento
mediastínico, sin cardiomegalia.
Sin embargo la utilización de la radiografía de tórax, es cada vez mas inadecuado y se
prefiere una tomografía de tórax.
Carroll N, Elliot J, Morton A, James A. The structure of large and small airway in nonfatal
and fatal asthma. 1993; 147: 405-10.
 9. Explique la acción terapéutica de B2 agonistas, corticoides xantinas en una persona
que sufre de una crisis asmática. Detalle la acción de cada uno de estos fármacos.
Beta 2 agonistas: el pilar del tratamiento con broncodilatadores es la inhalación de agonistas
adrenérgicos selectivos beta-2 de acción corta (SABA), como el albuterol o el levalbuterol, su
acción Beta 2 provoca broncodilatación.
Una revisión sistemática no encontró ningún beneficio significativo de los beta-agonistas
parenterales en comparación con los beta-2-agonistas inhalados en adultos con asma aguda grave,
y las guías actuales no recomiendan los beta-agonistas parenterales para adultos.
Dos excepciones serían los pacientes con sospecha de tener una reacción anafiláctica y los que no
pueden usar broncodilatadores inhalados para una exacerbación grave del asma.
Global Initiative for Asthma (GINA). Global Strategy for Asthma Management and
Prevention. www.ginasthma.org (Accessed on March 30, 2020).
Corticoides: la terapia con glucocorticoides sistémicos es esencial para la resolución de las
exacerbaciones del asma que son refractarias a la terapia intensiva con broncodilatadores porque
la obstrucción persistente del flujo de aire probablemente se deba a la inflamación de las vías
respiratorias y el taponamiento de la mucosidad intraluminal. De acuerdo con las guías actuales,
recomendamos la administración temprana de glucocorticoides sistémicos para pacientes con lo
siguiente:
- Una exacerbación del asma que no tiene una mejoría sostenida de los síntomas y el PEF
con el tratamiento inicial con SABA.
- Una exacerbación del asma que ocurre a pesar del tratamiento continuo con
glucocorticoides orales diarios o en días alternos. Estos pacientes requieren
glucocorticoides suplementarios por encima de su dosis inicial.
- El paciente tiene una exacerbación recurrente después de la interrupción reciente de los
glucocorticoides sistémicos por una exacerbación previa.
Entre los pacientes con obstrucción significativa del flujo de aire a pesar del tratamiento intensivo
con broncodilatadores, los glucocorticoides sistémicos aceleran la tasa de mejoría. Sin embargo,
el inicio de la acción de los glucocorticoides sistémicos no es clínicamente evidente hasta seis
horas después de la administración. La administración temprana ayuda a minimizar el retraso en
la mejora anticipada con los glucocorticoides sistémicos.
National Asthma Education and Prevention Program: Expert Panel Report III: Guidelines
for the diagnosis and management of asthma. Bethesda, MD. National Heart, Lung, and
Blood Institute, 2007. (NIH publication no. 08-4051)
www.nhlbi.nih.gov/guidelines/asthma/asthgdln.htm (Accessed on September 19, 2018).
Rossing TH, Fanta CH, Goldstein DH, et al. Emergency therapy of asthma: comparison of
the acute effects of parenteral and inhaled sympathomimetics and infused aminophylline.
Am Rev Respir Dis 1980; 122:365.
Xantinas: el uso de metilxantinas intravenosas (p. Ej., Teofilina, aminofilina), que alguna vez fue
el estándar de atención para los ataques asmáticos graves, ha demostrado ser relativamente ineficaz
y ya no se recomienda en este contexto. Estos agentes no son tan potentes como los beta agonistas
cuando se usan solos para el tratamiento del asma y no proporcionan más broncodilatación más
allá de la lograda con los beta agonistas inhalados solos cuando se usan en combinación. Además,
las metilxantinas parecen aumentar la incidencia de efectos adversos cuando se combinan con
broncodilatadores beta-agonistas.
Los estudios que se extienden a lo largo de varias horas de atención en el departamento de
emergencias tampoco han demostrado un beneficio de la terapia con teofilina en términos de
necesidad o duración de la hospitalización posterior. Para los pacientes que toman teofilina oral en
el momento de la presentación, generalmente continuamos con la terapia oral de mantenimiento
(y verificamos el nivel de teofilina en sangre) durante la hospitalización; pero si no es posible una
ingesta oral continua, muy raramente utilizaríamos la terapia intravenosa con aminofilina o
teofilina.
Nair P, Milan SJ, Rowe BH. Addition of intravenous aminophylline to inhaled beta(2)-
agonists in adults with acute asthma. Cochrane Database Syst Rev 2012; 12:CD002742.
10. ¿Cuál el papel de los leucotrienos en la crisis asmática?
Los antagonistas de los receptores de leucotrienos son una terapia establecida para el asma crónica
y se continúan durante una exacerbación (para aquellos pacientes que ya reciben esta terapia), pero
una revisión sistemática no encontró evidencia suficiente para apoyar el inicio agudo de estos
medicamentos en el momento de una exacerbación. No administramos antagonistas de los
receptores de leucotrienos como parte del tratamiento de rutina de las exacerbaciones agudas,
excepto en pacientes cuya exacerbación fue provocada por la ingestión de aspirina o un fármaco
antiinflamatorio no esteroideo (AINE), eventos asociados con una sobreproducción dramática de
leucotrienos.
Su mecanismo de acción depende del antagonismo competitivo por los receptores de Leucotrienos.
Silverman RA, Nowak RM, Korenblat PE, et al. Zafirlukast treatment for acute asthma:
evaluation in a randomized, double-blind, multicenter trial. Chest 2004; 126:1480.
Camargo CA Jr, Smithline HA, Malice MP, et al. A randomized controlled trial of
intravenous montelukast in acute asthma. Am J Respir Crit Care Med 2003; 167:528.
Watts K, Chavasse RJ. Leukotriene receptor antagonists in addition to usual care for acute
asthma in adults and children. Cochrane Database Syst Rev 2012; :CD006100.