auricular tratado con warfarina se levanta por la noche para ir al baño, resbalara y se cayera sin

sufrir ningún daño perceptible, el evento relacionado con la seguridad del paciente se consideraría
un evento sin daños y el tipo de evento se clasificaría como “Cuasi evento”. Si este paciente
hubiera sido encontrado en la mañana siguiente en el suelo, incapaz de levantarse, con algún tipo
de daño, probablemente se clasificaría el evento relacionado con la seguridad del paciente como
“evento adverso” (6). En conclusión, el incorporar barreras de seguridad que eviten el cuasi evento
incidirá consecuentemente en evitar la aparición de un evento adverso e incluso centinela.

La notificación depende no solo de la conciencia del error sino también de la buena voluntad para
documentarlo y sobre todo, del clima de la organización y de la confianza que hayan transmitido
los líderes de la organización para entender la notificación como una oportunidad para mejorar la
seguridad y no como un mecanismo para la culpabilización o la punición (32).

En sistemas de salud tan complejos, alguno o algunos de los procesos de atención pueden tener
una o más consecuencias negativas por causas no siempre atribuibles a la práctica profesional de
un individuo en particular, sino más bien explicables por la concurrencia de errores de planeación
o de ejecución durante el desarrollo de los procesos de atención en salud, impactando
negativamente en el paciente y generando, en ocasiones, eventos adversos (35). Por tanto, los
errores vienen de los sistemas, no de las personas, y las estadísticas de análisis de eventos
adversos comprueban una y otra vez este planteamiento. Esto nos orienta a que cualquier análisis
de evento adverso debe identificar las fallas existentes en los procesos.

5.1.1 Causalidad y Ocurrencia del Evento Adverso

La evidencia científica ha demostrado que cuando un evento adverso ocurre, es la consecuencia

final, derivada de una secuencia de procesos defectuosos que han favorecido la aparición del
evento adverso o no lo han prevenido(7). El psicólogo James Reason propuso en 1990 el modelo
del queso suizo. (13) En este modelo, cada sistema tiene distintas barreras (lonjas de queso) que
separan los riesgos del evento adverso. Sin embargo, cada barrera tiene fallos, “agujeros”
(riesgos), cuya posición varía aleatoriamente, de modo que el evento ocurre cuando se alinean
estos agujeros que corresponde a circunstancias concatenadas interactuantes.

Estos “agujeros en el queso” pueden ser de dos tipos: fallas activas, que son los cometidos por
personas en contacto directo con el sistema, y las fallas latentes, que son problemas residentes en
el sistema (generalmente ocultos), propios de su diseño. A esto se pueden sumar factores
contributivos que facilitan que las fallas se produzcan. “Una falla en uno de los procesos puede
acentuar las fallas existentes en otros procesos a manera de un efecto dominó” (7).

Fuente: Reason J. Human error: models and management. BMJ. 2000; 320:769 (13)

36

En este contexto, el Manual para la Seguridad del Paciente en el Sistema Nacional de Salud,
permite dar lineamientos generales desde el contexto del aprendizaje y mejora haciendo
relevante la identificación, registro, notificación, análisis, detección y reducción de riesgos,
acciones de mejora preventivas/correctivas, la recuperación de eventos y la resiliencia del sistema,
como ciclos que aparecen en todo momento.

5.1.2 Características de los sistemas de notificación de eventos adversos (32, 36).

No punitivo: las personas que notifican están libres del miedo a represalias o castigo como
resultado de la notificación.

Voluntario: las personas que notifican lo hacen por espontánea voluntad y no por obligación o
deber, incentivando así a crear una cultura de reporte.

Confidencial: la identificación del paciente, del notificador y de la institución no debe ser revelada
a personas ajenas al proceso de gestión de la Seguridad del Paciente, a excepción de los
autorizados por la Ley..

Independiente: la notificación de eventos y/o eventos adversos es independiente de cualquier

autoridad con poder para castigar a la organización y/o al notificante.

Análisis por expertos: los informes de la notificación son evaluados por expertos que conocen las
circunstancias clínicas y están entrenados para reconocer las causas del sistema.

Análisis a tiempo: los informes son analizados de manera urgente y las recomendaciones
rápidamente difundidas a las personas interesadas y pertinentes, especialmente cuando haya
riesgos graves.

Orientación sistémica: las recomendaciones deben centrarse en mejoras hacia el sistema y a la/as
persona/as que intervinieron en el proceso que causó el evento adverso.

Capacidad de respuesta: la notificación se realizará para todos los cuasi eventos, eventos adversos
y eventos centinelas, independientemente de su tipología y gravedad. La gravedad del evento en
su mayoría determinará la dificultad de notificación, siendo en los casos graves en los que la
orientación no punitiva, la voluntariedad y el anonimato juegan un papel destacado para que el
establecimiento o el profesional a comunicar lo haga con mayor confianza.

Relación de los procesos de atención en salud que pueden causar eventos

Los eventos a ser reportados responden a las siguientes categorías generales de acuerdo a su
causa raíz. (Adaptación para uso en Ecuador de la propuesta en la “International Classification for
Patient Safety” (6)

 Eventos relacionados con procesos asistenciales clínicos.

 Eventos relacionados con procesos asistenciales quirúrgicos.

 Eventos relacionados con infecciones asociadas a la atención en salud.

 Eventos relacionados con caídas del paciente.

 Eventos relacionados con accidentes del paciente.

 Eventos relacionados con los medicamentos.

37

 Eventos relacionados con la dieta - alimentación.

 Eventos relacionados con el laboratorio clínico, microbiológico o patológico.

 Eventos relacionados con información de la Historia Clínica.

 Eventos relacionados con los dispositivos médicos.

 Eventos relacionados con Infraestructura/Instalaciones.

 Eventos relacionados con la transfusión de hemoderivados.

 Eventos relacionados a gestión de los recursos o con la gestión organizacional (talento humano,
documentación, políticas, carga de trabajo, disponibilidad de guías etc.)

Los cuasi eventos, eventos adversos y eventos centinelas serán detectados en:

 Ejecución de procesos de salud de atención.

 Ejecución de procesos de salud de apoyo diagnóstico y terapéutico.

 Historia clínica.

 Perfil o historia farmacoterapéutico/a.

 Registro de devolución de medicamentos.

 Registro de devolución de dispositivos médicos.

 Actividades donde no se utilice la historia clínica.

 Atenciones administrativas.

 Ejecución de procesos de apoyo (por ejemplo tecnología, talento humano, financiero, entre
otros).

 Quejas y sugerencias dadas por los usuarios.

 Auditorías de la calidad de la historia clínica.

 Auditorías programadas de la calidad de la atención en salud.

 Captación por inspección directa durante la auditoría concurrente y de calidad, como

herramienta de evaluación continua.
El objetivo es prevenir la ocurrencia y recurrencia de eventos no deseados asociados a la atención
en salud.

Para lo cual se requiere:

a) Implementar mecanismos de notificación de información sobre la ocurrencia de cuasi eventos,

eventos adversos y eventos centinelas.

b) Fomentar mecanismos de gestión de los eventos notificados (análisis y acciones de mejora

preventivas/correctivas) mediante la aplicación de herramientas metodológicas previamente
establecidas.

5.1.2.1 Sistema de Notificación del evento

Los eventos a notificar son de tres tipos:

 cuasi eventos

 eventos adversos

 eventos centinela

La notificación de estos eventos, cumplirán dos funciones:

 Disminuir la incidencia de eventos adversos asociados a la atención de salud.

 Complementar la mejora continua de la seguridad del paciente.

38

Personas que documentan

La identificación de cuasi evento, evento adverso y evento centinela,