PARTE A

REPUBLICA DE COLOMBIA
MINISTERIO DE SALUD Y PROTECCIÓN SOCIAL
FORMULARIO ÚNICO DE RECLAMACIÓN DE LAS INSTITUCIONES PRESTADORAS DE SERVICIOS DE SALUD POR SERVICIOS PRESTADOS A VICTIMAS
PRESTADORES DE SERVICIOS DE SALUD - FURIPS
Fecha Radicación D D M M A A A A RG No. Radicado
No. Radicación Anterior
(Respuesta a glosa, marcar X en RG) Nro Factura/ Cuenta de cobro

I. DATOS DE LA INSTITUCIÓN PRESTADORA DE SERVICIOS DE SALUD

Razón Social

Código Habilitación: Nit

II. DATOS DE LA VICTIMA DEL EVENTO CATASTRÓFICO O ACCIDENTE DE TRANSITO

LOPEZ RIVERA
1er Apellido 2do. Apellido

YAIR SEBASTIAN
1er Nombre 2do. Nombre

Tipo de Documento CC CE PA TI RC AS MS CD No. Documento 1 1 0 2 3 8 6 6 5 8

2D 1 5 1 A 9A 8
A 9
Fecha de Nacimiento D
0M M A Sexo F M

Dirección Residencia T R 1 D 4 D 4 3
Departamento SA N T A N D E R Cod. Telefono 3 1 0 2 2 7 1 2 0
Municipio P I E D E C U E S T A Cod.

Condición del Accidentado: Conductor Peatón Ocupante Ciclista

III. DATOS DEL SITIO DONDE OCURRIÓ EL EVENTO CATASTRÓFICO O EL ACCIDENTE DE TRANSITO
Naturaleza del evento
Accidente de tránsito

Naturales: Sismo Maremoto Erupciones Volcánicas Huracán

Inundaciones Avalancha Deslizamiento de Tierra Incendio Natural

Rayo Vendaval Tornado

Terroristas : Explosión Masacre Mina Antipersonal Combate

Incendio Ataques a Municipios

Otro Cual?

Dirección de la ocurrencia

Fecha Evento/Accidente D D M M A A A A Hora H H M M

Departamento Cod.

Municipio Cod. Zona U R

Descripción Breve del Evento Catastrófico o Accidente de Transito

Enuncie las principales caracteristicas del evento / accidente:

IV. DATOS DEL VEHICULO DE ACCIDENTE DE TRANSITO

Asegurado No Asegurado Vehículo fantasma Póliza Falsa Vehiculo en fuga

Marca AKT Placa: T J T 3 1 E

Tipo de Servicio: Particular Público Oficial Vehiculo de emergencia Vehiculo de servicio diplomatico o consular

Vehiculo de transporte masivo Vehiculo escolar

Código de la aseguradora

No. de la Póliza Intervención de autoridad SI NO

Vigencia Desde D D M M A A A A Hasta D D M M A A A A Cobro Excedente Póliza SI NO

V. DATOS DEL PROPIETARIO DEL VEHÍCULO

LOPEZ RIVERA
1er Apellido o Razón Social 2do. Apellido

YAIR SEBASTIAN
1er Nombre 2do. Nombre

Tipo de Documento CC CE PA TI RC CD No. Documento 1 1 0 2 3 8 6 6 5 8

Dirección Residencia T R 1 D 4 D 4 3

Departamento S A N T A N D E R Cod. Teléfono

Municipio Residencia P I E D E C U E S T A Cod.

 Total Folios

PARTE B

REPUBLICA DE COLOMBIA
MINISTERIO DE SALUD Y PROTECCIÓN SOCIAL
FORMULARIO ÚNICO DE RECLAMACIÓN DE LAS INSTITUCIONES PRESTADORAS DE SERVICIOS DE SALUD POR SERVICIOS PRESTADOS A VICTIMAS
PERSONAS JURIDICAS - FURIPS

VI. DATOS DEL CONDUCTOR DEL VEHÍCULO INVOLUCRADO EN EL ACCIDENTE DE TRANSITO

LOPEZ RIVERA
1er Apellido 2do. Apellido

YAIR SEBASTIAN
1er Nombre 2do. Nombre

Tipo de Documento CC CE PA TI RC AS CD No. Documento 1 1 0 2 3 8 6 6 5 8

Dirección Residencia T R 1 D 4 D 4 3

Departamento S A N T A N D E R Cod. Teléfono

Municipio Residencia P I E D E C U E S T A Cod.

VII. DATOS DE REMISION

Tipo Referencia: Remisión Orden de Servicio

Fecha remisión D D M M A A A A a las H H M M

Prestador que remite

Código de inscripción:

Profesional que remite: Cargo:

Fecha aceptación D D M M A A A A a las H H M M

Prestador que recibe:

Código de inscripción:

Profesional que recibe: Cargo:

VIII. AMPARO DE TRANSPORTE Y MOVILIZACION DE LA VICTIMA

Diligenciar únicamente para el transporte desde el sitio del evento hasta la primera IPS (Transporte Primario)
Datos de Vehículo Placa No.

Transporto la víctima desde Hasta

Tipo de Transporte Ambulancia Básica Ambulancia Medicada Lugar donde recoge la Victima Zona U R

IX. CERTIFICADO DE LA ATENCIÓN MEDICA DELA VICTIMA COMO PRUEBA DEL ACCIDENTE O EVENTO

Fecha de ingreso D D M M A A A A a las H H M M Fecha de egreso D D M M A A A A a las H H M M

Código Diagnóstico principal de Ingreso Código Diagnóstico principal de Egreso

Otro código Diagnóstico principal de Ingreso Otro código Diagnóstico principal de Egreso

Otro código Diagnóstico principal de Ingreso Otro código Diagnóstico principal de Egreso

1er Apellido del Médico o Profesional tratante 2do. Apellido del Médico o Profesional tratante

1er Nombre del Médico o Profesional tratante 2do Nombre del Médeco o Profesional tratante

Tipo Documento CC CE PA Número Documento :

Número de registro médico:

X. AMPAROS QUE RECLAMA

Valor total facturado Valor reclamado al FOSYGA

Gastos medicos qururgicos
Gastos de transporte y movilización de la víctima

El total facturado y reclamado descrito en este numeral se debe detallar y hacer descripcion de las actividades, procedimientos, medicamentos, insumos, suministros, materiales, dentro del anexo
técnico numero 2

XI. DECLARACIONES DE LA INSTITUCION PRESTADORA DE SERVICIOS DE SALUD.

Como representante legal o Gerente de la Institución Prestadora de Servicios de Salud, declaró bajo la gavedad de juramento que toda la información contenidad en este formulario es cierta y
podrá se verificada por la Compañía de Seguros, por la Dirección de Administracion de Fondos de la Protección Social o quien haga sus veces, por el Administrador Fiduciario del Fondo de
Solidaridad y Garantía Fosyga, por la Superintendencia Nacional de Salud o la Contraloria General de la República de no ser así, acepto todas las consecuencias legales que produzca esta

situación. Adicionalmente, manifiesto que la reclamación no ha sido presentada con anterioridad ni se ha recibido pago alguno por las sumas reclamadas.

NOMBRE FIRMA DEL REPRESENTANTE LEGAL O GERENTE