Cetoasidosis Diabetica

CETOACIDOSIS DIABÉTICA:
Crisis hiperglicemica que ocurre cuando hay una disminución absoluta o relativa en los niveles
de insulina en relación al aumento de las hormonas reguladoras.
Factores de Riesgo:
Para Diabetes de novo: Como descompensación:
- < 2 años - Omisión de insulina/dosis inadecuada
- Dx. Tardío. - Episodios previos de CAD
- Estrato socioeconómico. - Infecciones/Gastroenteritis/Psiquiátrica.
Fisiopatología:
Existe déficit de insulina (DM1- Daño de islotes B / DM2- Resistencia), esto disminuye la
utilización de glucosa que genera, que produce que aumente las hormonas contrarreguladoras, en
musculo el cual hace proteólisis para obtener aminoácidos que por medio de la gluconeogénesis
genera glucosa y los lípidos liberan ácidos grasos (producen cuerpos cetónicos) y glicerol que
produce glucosa. Ambos procesos generan aumento en los niveles de cuerpos cetónicos que
genera emesis, perdidas
de base que lleva a
cetoacidosis (respiración
de kussmaul), además de
estados de hiperglicemia
(diuresis osmótica) y
ambos llevan a
deshidratación.
Clínica:
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nal / Nauseas o emesis miso del estado mental
- Deshidratación - Preguntar infecciones previas.
- Taquicardia
Criterios Bioquímicos:
1. Hiperglicemia: >200mg/dL
2. Alteración acido base: pH <7.3 o HCO3 <15mmol/L
3. Cetonemia: BHB >/= 3mmol o cetonuria de moderada a severa
4. Otros: Hipokalemia, hipofosfatemia, elevación de anion-GAP e hiponatremia dilucional
Clasificación:
- Leve: pH <7.3 o HCO3 <15 mmol/L
- Moderada: pH <7.2 o HCO3 <10 mmol/L
- Severa: pH <7.1 o HCO3 <5 mmol/L
Cálculos:
- Anion GAP: Na – (Cl + HCO3) = Normal (12 +/-2)
El CAD esta aumentado: 20-30
- Potasio Corregido: 0.6 x [(pH normal (7.35) – pH del paciente)/ 0.1]
Esto se lo resto al K del paciente.
Por cada 0.1U pH debajo de 7.35, el K disminuye o.6 mEq/L
- Osmolaridad sérica = (Na x 2) + (Glucosa/18) = Normal 275 – 290 Osm/Kg
Abordaje Inicial:
1. ABCDE:
A y B: Como respira y poner O2, IOT
C: 2 accesos venosos – glucometría
D: GCS (Glasgow <8 indica intubacion)
2. Tomar Labs: Glucosa en suero, gases venosos, electrolitos, función renal, uroanálisis,
hemograma.
3. Si el paciente esta febril: Inicial manejo atb ante posible sepsis.
4. Monitoria: SV, neurológico, gasto urinario, glucometría cada hora, resto de exámenes
cada 2-4 horas.
Tratamiento:
1. Manejo de Líquidos: Los pacientes con CAD tienen un déficit en el volumen extracelular,
por lo tanto, están deshidratados.
Calculamos el déficit de DHT entre el 7-10%
Las metas en estos pacientes serán:
- Restaurar el volumen circulatorio
- Reponer Na+ y el déficit intra y extracelular de agua
- Mejorar TFG
- Eliminar la glucosa y cetonas de la sangre
Paso a Paso: Canalizar 2 accesos venosos
1. Si el px está hipovolémico y requiere reanimación con bolos, vamos a pasar bolo a
10cc/kg de líquidos isotónicos  Pasar en 30 min – 1h
2. Calcular déficit de deshidratación:
- Si es del 7% = 70 cc/Kg
- Si es del 10% = 100cc/Kg
3. Calcular líquidos basales para 48H. Por Holliday o por SCT
4. Sumamos lo del punto 2 y 3 y restamos los bolos.
5. Dividimos el total en 48 horas.
Ejemplo: Px de 10 Kg. Glucometría en 400 mg/dL. Mucosas secas, no orina. Llega
hipovolémico, con DHT del 7%.
1. Como esta hipovolémico pasamos bolo de 10 cc/Kg: 10 x 10 = 100 cc de SSN0.9%
2. Tiene DHT del 7%, entonces sería de 70 cc/Kg: 70 x 10 =700cc
3. Líquidos basales por Holliday: Los primeros 10 Kg x 100 = 1000 cc para 24h
Como es para 48h = 1000 x 2 = 2000 para 48h
4. Sumamos todo: 700 +2000 y le restamos el bolo. 2700 – 100cc = 2600 cc
5. Lo dividimos en 48h: 2600/48 = 54cc/h
2. Control de hiperglicemia:
Manejo con insulina: Iniciarlo cuando ya haya reanimado con LEV para disminuir el riesgo de
edema cerebral, idealmente 1-2h después.
Tener cuidado si hay hipokalemia porque la insulina disminuye más el K.
¿Cómo iniciarla? 0.05 – 0.1 U/Kg/h. Llevamos 10U de insulina a 100 cc de SSN 0.9% de tal
manera que nos queda 0.1U/cc
Si no se puede iniciar la insulina IV, se puede pasar un bolo inicial subcutáneo a o,25 – 0.3/Kg.
A la hora iniciamos insulina de acción ultrarrápida (Lispro/Aspart) a 0.1U/Kg cada hora o 0.15 –
0.20 cada 2-3 horas.
Ejemplo: Px de 10 Kg.
Vamos a iniciar Insulina a 0.1U/Kg: 10 x 0.1 = 1U
Como hice mi dilución de 10 U en 10 cc, hago una regla de 3:
1 cc  0.1U
X  1U 1/ 0.1 = 10 cc/h
Si la glucosa es <300 mg/dL o si cae >90 mg/dL, debo iniciar manejo con líquidos dextrosados y
potasio.
- Suspendo el goteo de SSN 0.9% y lo inicio con DXT 5% en SSN 0.9% + Katrol
- Monitoreo las glucometrías y de acuerdo a esto titulo si aumento/disminuyo el goteo de
insulina o aumento/disminuyo el goteo de Dextrosa.
- 500 cc DEXT 5% en SSN 0.9% + 20 cc de Katrol o + 10 cc de Katrol y 10 cc de fosfato
de potasio.
Ejemplo: Px de 10 Kg. LEV SSN 0.9% a 54cc/h. Recibe 10 cc/h insulina (para la dosis a 0.1
U/Kg). A la hora lo revisamos y tiene la glucometría en 290 mg/dL.
- Vamos a iniciar entonces líquidos dextrosados.
- 500 cc DEXT 5% en SSN 0.9% + 20 cc de Katrol y pasar a 54 cc/h
- Si a la siguiente hora tomamos glucometría y esta en 180 mg/dL: Acá disminuimos la
cantidad de goteo de insulina y aumentamos los líquidos dextrosados y vamos titulando
hora a hora.
- La glucometría la hacemos hora a hora. Los gases arteriales y electrolitos los tomamos
cada 2- 4 h.
Transición a Insulina Subcutánea: Una vez mi paciente se encuentre estable y este comiendo.
Glucosa 250, pH >7,3, HCO3 >15 y cetonemia negativa.
- Iniciarla justo después de alguna comida, sin suspender la insulina IV.
- Administrar 15-30 min con insulina de acción rápida o 1-2 h con isulina regular ANTES
de parar la infusion IV de insulina.
- Inicio: Dividido 50% preprandial y 50% basal
Prepuberal 0.7-1U/Kg/día
Puberal 1.2-2 U/Kg/día
- Tomar glucometrías antes y 2h después de cada comida y a las 2 a.m. Estar pendientes de
hiperglicemia.
3. Evitar el Edema Cerebral: Para el manejo

Manitol 0.5 – 1 gr/Kg en 10 a 15 minutos.
SS hipertónica 3% 2.5 – 5 cc/Kg en 10-15 minutos si no hay respuesta al manitol.
Otras complicaciones:
- Edema pulmonar
- Trombosis
- Pancreatitis
- Rabdomiolisis
- Insuficiencia renal (Pre renal)

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3. Evitar el Edema Cerebral: Para el manejo

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