Clasificación de La Cetoacidosis Diabética MI EL PINA

Cetoacidosis Diabética
Clasificación de la Cetoacidosis Diabética
• Ligera acidosis metabólica

• Glucosa
Depto. Emergencias
• Cuerpos cetónicos Sala Endocrinología/MI
• Alerta
• Bicarbonato < 10 mmol/L
• pH 7.0
Unidad de Cuidados • Osmolaridad sérica total > 330
Intensivos (UCI) mOsm/kg
• Alteraciones del estado de
conciencia
Clasificación de la Cetoacidosis Diabética según Severidad

Ligera Moderada Severa Estado Estado mixto
hiperosmolar
no cetosico
Glucosa > 250 mg/dL > 250 mg/dL > 250 mg/dL > 600 mg/dL > 600 mg/dL
(13.9 mmol/L) (33.3 mmol/L)
pH arterial 7.25-7.30 7.0-7.24 < 7.0 > 7.3 < 7.3

Bicarbonato 15-18 10-15 < 10 > 15 < 15
Brecha > 10 > 12 > 12 < 12 > 10
aniónica
Estado de Alerta Alerta/somnoli Estupor/coma Estupor/coma Estupor/coma
conciencia ento
Cetonemia/ceto ++ ++ ++ + ++
nuria
Osmolaridad Variable Variable Variable > 320 > 320
efectiva
Clasificación de la Cetoacidosis Diabética
Se recomienda ingresar:
a) Inestabilidad hemodinámica.
b) Necesidad de proteger la vía aérea.
c) Estado de alerta: obnubilación/coma.
d) Imposibilidad de administrar una infusión de
insulina en piso de endocrinología o en
medicina interna.
e) Necesidad de monitoreo frecuente (c/1-2h).
Tratamiento
• Mejorar el volumen circulante y la
perfusión tisular.
• Disminuir la hiperglucemia, hipercetonemia Metas
terapéuticas para
y osmolaridad plasmática.
• Corregir los trastornos electrolíticos. tratamiento CAD
• Identificar y tratar el evento precipitante.
Reposición de líquidos
Elementos terapéuticos Tratamiento insulínico
Reposición electrolítica
Reposición de Líquidos
La reposición del déficit hidroelectrolítico es
fundamental.
El pct con CAD está invariablemente deshidratado con
un déficit importante de Na+ y Cl-.
La hipovolemia contribuye a la disminución en la:
a) depuración plasmática de ácidos orgánicos e
inorgánicos y de la glucosa (hiperglucemia y
hipercetonemia)
b) hipoperfusión tisular generalizada resistencia a
la acción de la insulina (al estimular la liberación de
H. contrarreguladoras).
El déficit está determinado por:

1. El tiempo de hiperglucemia
2. Grado de función renal
3. Ingestión de solutos y agua
Estimación de la perdida de líquidos de acuerdo a características clínicas
Manifestación Déficit en el volumen Volumen para la

extracelular corrección
Incremento del pulso con el ortostatismo sin -10% ±2L

variaciones de la TA
Hipertensión ortostatica ( TA > 15/10 mmHg) 15-20% ± 3-4 L
Hipotensión supina > 20% ±4L

• También puede estimarse calculando el Na+ corregido y la osmolaridad
sérica total y efectiva, una concentración del Na+ corregido >
140mmol/L y una osmolaridad sérica total calculada > 340 mOsm/L
están asociadas con una gran perdida de agua.
• El déficit en litros de agua corporal total (ACT) se puede calcular:
a) ACT = 0.6 x peso (kg) x [1 – (140/Na+ sérico corregido)].
b) ACT = 0.6 x peso (kg) x [Na + sérico corregido/140 - 1].
Repleción del volumen del espacio extracelular
para:
1. Restaurar el volumen intravascular Meta inicial en el
2. Que mejorara la perfusión tisular tratamiento de
3. Disminuirá las concentraciones de H. rehidratación
contrarreguladoras, la hiperglucemia
4. Aumentara la sensibilidad a la insulina
Soluciones Intravenosas
• Dirigida a la expansión del Velocidad inicial de infusión: 15-20
mL/kg de peso en la 1h (apro. 1-2 L
volumen intravascular y
en adulto) en ausencia de
restaurar la perfusión renal en compromiso cardiovascular.
pct severamente deshidratados. Luego se disminuye la velocidad de
• Solución IV inicial de elección infusión a 4 mL/kg de peso (250-
es la sol. Salina isotónica a 1000 mL/h) dependiendo del estado
0.9% aun en pct con de hidratación, hemodinámico y
diuresis.
hipertonicidad, y
particularmente en los que
tienen evidencias de déficit Hipotensión severa con evidencias clínicas de
significativo de Na +. hipoperfusion y no responde a los
• En ciertas condiciones, como cristaloides, administrar colioides y
monitorizar hemodinámico invasor.
hipernatremia severa, se pueden
Durante las primeras 6-8h 5 L aprox.
considerar sol. Salinas a 0.45%.
Soluciones Intravenosas
• Dextrosa: glucemia menos de
Los cambios de la osmolaridad sérica
250 mg/dL (13.9 mmol/L):
no excedan los 3 mOsm/kg de agua/h.
para continuar con la Pct con compromiso renal o
administración de insulina cardiovascular:
intravenosa hasta controlar la 1. monitorear osmolaridad sérica
cetogenesis, y proporcionar 2. valoración frecuente del estado
cardiovascular, renal y de
una suave corrección de la conciencia
hiperglucemia (50 y 80 Para evitar sobrecarga de volumen
mg/dL/h). iatrogénica: edema pulmonar y acidosis
• Una corrección rápida > 100 metabólica hipercloremica.
mg/dL/h: edema cerebral
(complicación mas frecuente
Nota: reposición de fluidos IV es aprox. 48h dependiendo la
en los niños).
clínica.
Tratamiento de Insulina
• Los trastornos de la CAD: hiperglucemia, la cetosis y la
acidosis metabólica, mejoran con el tratamiento insulínico
al inhibirse la gluconeogénesis, la síntesis hepática de
cetoacidosis y la lipolisis en el tejido adiposo.
Iniciar administración de
Vigilar K+
insulina al mismo tiempo de
Hipocalemia moderada a severa < 3.3
iniciar fluidoterapia.
mmol/L, reponer urgente.
Tener resultados ionograma
Movimiento del K+ al espacio intracelular
(potasio, magnesio y sodio)
por la acción de la insulina.
ajustes correspondientes.
Tratamiento de Insulina
• Infusión IV continua de insulina regular tx. elección, diluida en sol.
Salina 0.9% en una proporción aprox. 1 U/mL.
• Bolo IV inicial de 0.15 U/kg de peso.
• Continuar con infusión de 0.1 U/kg/h (5-7 U/h), para lograr
concentraciones séricas de insulina prox. A lo fisiológico (100 mU/mL).
• Disminución gradual de la glucosa a un ritmo de 50-75 mg/dL (2.8-4.2
mmol/L)/h.
• Cuando la glicemia alcanza el valor < 250 mg/dL (13.9 mmol/L),
disminuir la velocidad de la infusión a 0.05-0.1 U/kg/h (3-6 U/h) y
añadir dextrosa a los líquidos de hidratación.
• Es importante mantener la infusión de la insulina hasta corregir el
episodio CAD.

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Clasificación de la Cetoacidosis Diabética

• Ligera acidosis metabólica

Clasificación de la Cetoacidosis Diabética según Severidad

pH arterial 7.25-7.30 7.0-7.24 < 7.0 > 7.3 < 7.3

Clasificación de la Cetoacidosis Diabética

Elementos terapéuticos Tratamiento insulínico

El déficit está determinado por:

Manifestación Déficit en el volumen Volumen para la

Incremento del pulso con el ortostatismo sin -10% ±2L

Hipertensión ortostatica ( TA > 15/10 mmHg) 15-20% ± 3-4 L

Hipotensión supina > 20% ±4L

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