Rev Chil Nutr 2019; 46(5): 535-544.

http://dx.doi.org/10.4067/S0717-75182019000500535

Artículo Original / Original Article

Deuda calórica en una cohorte de pacientes hospitalizados en unidades
de cuidado intensivo

Caloric debt in a cohort of intensive care unit patients

RESUMEN Sandra Galeano1*, Ángela Castañeda1, Elizabeth Guzmán1,

El soporte nutricional que se brinda a los pacientes críticos, Marcela Montoya2, Fabián Jaimes3.
constituye para la mayoría la única vía de acceso a través
de la cual es posible cubrir sus requerimientos nutricionales
diarios. Sin embargo, se ha identificado que la presencia de
deuda calórica impide cubrir dichos requerimientos. Este
1. Hospital Universitario San Vicente Fundación, Facultad Nacional de
estudio determinó la deuda calórica y su potencial efecto Salud Pública, Universidad de Antioquia Medellín, Colombia.
clínico a través de una cohorte prospectiva que incluyó 191 2. Facultad Nacional de Salud Pública,
pacientes que recibieron soporte nutricional en unidades Universidad de Antioquia. Medellín, Colombia.
3. Grupo Académico de Epidemiología Clínica y Departamento de
de cuidado intensivo (UCI). Se evaluó la magnitud de la
Medicina Interna, Facultad de Medicina, Universidad de Antioquia.
deuda calórica, los principales factores que la favorecen y se Hospital Universitario San Vicente Fundación, Medellín, Colombia.
exploraron diferencias en desenlaces clínicos relacionados
con mortalidad, complicaciones infecciosas y tiempo de
estancia en UCI. Los resultados evidenciaron que la deuda
*Dirigir correspondencia a: Sandra Milena Galeano Ortiz.
calórica estuvo presente en el 73,8%(IC 95% = 67%-80%) Departamento de Nutrición, Hospital Universitario San Vicente
de los pacientes evaluados; la principal causa estuvo re- Fundación, Medellín, Colombia.
lacionada con la interrupción de la nutrición enteral y no Calle 64 # 54D-154, Medellín, Colombia
se encontró asociación entre el porcentaje de adecuación Teléfono: (+57) 312 7580934
calórico y los desenlaces evaluados. Esta evaluación permi- E-mail: sandra.galeano@sanvicentefundacion.com
tió establecer que la mayoría de los pacientes, a pesar de
recibir soporte nutricional, se encuentran expuestos a deuda
calórica siendo necesario generar estrategias de atención
que permitan disminuir la exposición de esta población a
Este trabajo fue recibido el 06 de agosto de 2018.
dicha condición. Aceptado con modificaciones: 03 de enero de 2019.
Palabras clave: Deuda calórica; Nutrición enteral; Nutrición Aceptado para ser publicado: 22 de marzo de 2019.
parenteral; Paciente crítico; Unidad de cuidado intensivo.

ABSTRACT their daily caloric requirements. Main causes were related

The nutritional support offered to critically ill patients is, for to enteral nutrition interruption. We found no association
most of them, the only means to fulfill their daily nutritional between caloric debt and the evaluated outcomes. This
requirements. However, it has been documented that nutri- evaluation made it possible to establish that the majority
tional support is not enough to cover such needs, due to the of patients, despite receiving nutritional support, were ex-
presence of caloric debt. We seek to determine the caloric posed to caloric debt, and it is necessary to generate care
debt and its potential to clinical affect critically ill patients strategies to reduce the patients’ exposure to this condition.
that receive nutritional support in the Intensive Care Unit Key words: Caloric debt; Critically ill patient; Enteral nu-
(ICU). We conducted a prospective cohort study with 191 trition; ICU; Parenteral nutrition.
patients. We assessed the magnitude of caloric debt and
its related factors. We also explored variations in clinical INTRODUCCIÓN
outcomes related to mortality, infectious complications and La importancia del adecuado aporte nutricional en
ICU stay length. Caloric debt was found in 73.8% (95% condiciones críticas se basa en la necesidad de compensar
CI = 67-80%) of patients who received less than 80% of de alguna manera los cambios generados por el estado

535
 Galeano S, et al. Rev Chil Nutr 2019; 46(5): 535-544.

hipermetabólico e hipercatabólico inherente a dicha Variables de estudio

condición, el cual tiene repercusiones directas sobre el estado Variable primaria
nutricional de los pacientes. Aunque es bien sabido que para La variable principal analizada fue la deuda calórica, la
un paciente crítico el deterioro nutricional es multicausal, se cual se expresa matemáticamente como la diferencia entre
ha planteado que uno de los factores que más impacta en la las calorías administradas y el requerimiento energético7.
aparición de esta condición es la deuda calórica, definida Las calorías administradas se obtuvieron de la suma de
como el balance energético negativo que se genera cuando todas las infusiones que aportaron calorías (nutrición
no se recibe la cantidad de calorías prescritas de acuerdo enteral, parenteral, dextrosa y propofol). Ante la ausencia de
con los requerimientos nutricionales diarios estimados1. En calorimetría indirecta para la estimación del requerimiento
los pacientes de UCI se ha reportado que del 30 al 50% de energético fueron usadas las ecuaciones de predicción
estos se encuentran expuestos diariamente a esta condición más exactas para los pacientes críticos: Penn State para
de subalimentación2,3. paciente intubado que incluye la variable ventilación minuto
La deuda calórica se ha relacionado con el aumento proporcionada por el ventilador en litros por minuto y
de complicaciones clínicas en los pacientes. Estudios como Mifflin St Jeor para paciente extubado, aplicando el factor
los realizados por Bartlett y colaboradores mostraron de estrés sugerido para paciente de UCI de 1,258,9. Este
que cuando el balance energético negativo acumulado requerimiento se estimó una sola vez ignorando la variación
superaba las 10.000 Kcal durante la estancia hospitalaria, la que pudiera darse si el paciente cambiaba de condición
mortalidad era mayor del 85%4. Consecuentemente, Petros (extubación/intubación) durante los días de seguimiento.
y Engelmann, encontraron que la mortalidad fue del 73,3% Debido a que las ecuaciones de predicción incluyen el peso
en pacientes que no alcanzaban la meta calórica, pero esta y la estatura, estas variables fueron estimadas de manera
lograba disminuirse hasta un 26,1% cuando la adecuación indirecta dada la imposibilidad de los pacientes críticos
calórica alcanzaba las metas prescritas de nutrición5. para la bipedestación. Para tal fin se aplicó la ecuación de
De este modo, la medición de la deuda calórica en predicción de estas medidas antropométricas propuesta por
los pacientes críticos se plantea como un reto importante Chumlea y colaboradores10. A partir de estas estimaciones
para monitorizar la terapia nutricional y especialmente para se cálculo el índice de masa corporal (IMC= kg/m2), el
atender factores de riesgo para morbilidad y mortalidad6. cual establece la relación entre el peso y la estatura para
Identificar los factores que la favorecen es el punto de generar la clasificación antropométrica de la población.
partida para que el personal de la salud diseñe estrategias Antes de iniciar la investigación se realizó un proceso de
que permitan su control en los casos que sea susceptible capacitación y estandarización con el equipo de nutricionistas
de intervenir. con relación a la toma de las medidas antropométricas,
Por consiguiente, el objetivo de este estudio fue determinar estimación de los requerimientos energéticos a través de
la deuda calórica, los principales factores que la favorecen una herramienta de cálculo y el manejo del software para
y la exploración de su potencial efecto clínico en pacientes el proceso de recolección de la información.
críticos que recibieron soporte nutricional especializado La deuda calórica se estimó diariamente desde el día
hospitalizado en unidades de cuidado intensivo. posterior al ingreso a UCI, realizando seguimiento durante
los días que estuvo instaurado el soporte nutricional
MATERIALES Y MÉTODOS especializado, hasta 10 días como máximo. Esta variable
Estudio de cohorte prospectivo realizado en las UCI de se analizó en términos de porcentaje de adecuación, con el
la red de alta complejidad de la Corporación San Vicente cual se estableció con relación al 100% del requerimiento
Fundación de Medellín, Colombia, entre agosto de 2016 a energético estimado a cuanto equivale lo recibido por el
marzo de 2017. Se incluyeron de manera consecutiva pacientes paciente. Dicho porcentaje se obtuvo del promedio de
de ambos sexos, mayores de 18 años, admitidos en UCI calorías administradas dividido el promedio del requerimiento
cardiovascular, médica y quirúrgica con una permanencia energético multiplicado por cien. Se analizo el porcentaje de
estimada de 72 horas o más, que requirieran soporte adecuación calórico acumulado para evaluar la proporción
nutricional especializado (nutrición enteral y/o parenteral) de pacientes expuestos a la deuda calórica durante los
dentro de las primeras 48 horas de ingreso a la UCI. Se diez días de seguimiento y la adecuación calórica por día
excluyeron los pacientes que tuvieran limitación del esfuerzo para establecer la proporción de tiempo que estuvieron
terapéutico, muerte cerebral, quemados, gestantes, paciente expuestos a deuda calórica mientras estuvieron recibiendo
con reingreso a UCI que hubiera participado en el estudio, soporte nutricional especializado.
pacientes con amputación de ambos miembros superiores a Se realizó una categorización de la variable estableciendo
partir del hombro o de ambos miembros inferiores a partir los puntos de corte para adecuación calórica baja (< 50%),
del tobillo o con imposibilidad para acceder a uno de los moderada (≥ 50% y< 80%) y alta (≥ 80%). La frecuencia
miembros superiores o inferiores para realizar mediciones total de la deuda calórica fue obtenida del cociente entre
antropométricas, estado de anasarca, indicación de protocolo el número de pacientes con adecuación calórica baja o
de mínima movilización y paciente o representante legal moderada (< 80%) y el total de pacientes incluidos en la
que no aceptara la participación en el estudio. cohorte.

536
Deuda calórica en una cohorte de pacientes hospitalizados en unidades de cuidado intensivo

Los puntos de corte para la clasificación de dicho como frecuencias absolutas con sus respectivas proporciones.
porcentaje se definieron tomando como base el estudio La distribución de las variables cuantitativas fue analizada
desarrollado por Heyland y colaboradores11, en el cual con la prueba de Kolmogorov-Smirnov.
consideraron que los pacientes críticos están expuestos Las complicaciones infecciosas fueron evaluadas como
a subalimentación iatrogénica cuando reciben menos del un desenlace de tiempo hasta el primer evento, cualquiera
80% de sus requerimientos energéticos prescritos, fijando de las tres infecciones que ocurriera primero. Se realizó
este punto de corte como indicador de calidad. una regresión de Cox considerando la muerte como riesgo
que compite y el alta vivo como censura. Con relación
Variables de desenlace y confusión al tiempo de estancia en UCI se realizó una regresión de
Para analizar de manera exploratoria el efecto clínico de Cox con el desenlace alta vivo de la UCI, considerando
la deuda calórica se evaluaron los desenlaces relacionados la muerte como riesgo que compite. En ambos análisis las
con mortalidad hospitalaria, tiempo de estancia en UCI asociaciones fueron reportadas como subHR con IC 95%
y complicaciones infecciosas (bacteremia asociada a para el análisis crudo y ajustado, se verificó el supuesto de
catéter, infección del tracto urinario y neumonía asociada proporcionalidad del Hazard por medio del método gráfico
al ventilador). Además, debido a que estos desenlaces y con los residuales de Schoenfeld (p> 0,05).
podrían estar explicados a su vez por otras causas diferentes Para el desenlace de mortalidad se corrió un modelo de
a la deuda calórica se definieron como posibles variables regresión logística con el desenlace mortalidad hospitalaria.
de confusión la categoría de admisión a UCI, el índice de Los resultados fueron reportados como OR con IC 95% para
masa corporal, el soporte hemodinámico farmacológico el análisis crudo y ajustado. Se verificaron los supuestos
(vasopresor), la edad y los puntajes APACHE II y SOFA12,16. del modelo: colinealidad con el factor de inflación de la
varianza (VIF), linealidad con el logit a través del método
Tamaño de muestra gráfico de regresión local ajustada (“lowess”). No se
De acuerdo con la literatura revisada7,11,13,17 se identificó consideraron interacciones.
que el aporte calórico que recibe el paciente crítico es Todos los modelos fueron ajustados por las potenciales
inferior al requerido en la mayoría de situaciones. Sin variables de confusión que fueron en las que se identificó
embargo, el impacto clínico parece relevante en los asociación con la exposición y con el desenlace al realizar
casos en los cuales dicho aporte es menor al 80% de los los análisis bivariados, además de verificar la plausibilidad
requerimientos calculados (porcentaje de adecuación < biológica de lo encontrado. En los análisis bivariados se verificó
80%). Este porcentaje de adecuación menor al 80% se la magnitud de la asociación a través de comparación de
presenta entre el 60 y 80% de los pacientes de UCI11,13. proporciones o razones, medianas con rango intercuartílico
Teniendo presente lo anterior para nuestro medio, se y hazard ratio con intervalo de confianza, y el significado
asumió que la ocurrencia de dicha condición podría estar estadístico con la aplicación de pruebas no paramétricas Chi2,
presente en aproximadamente un 70% de los pacientes de Kruskal Wallis, o U de Mann Whitney, según correspondiera.
UCI. Con una precisión de ± 5%, error alfa de 0,05 y poder
de 0,8; el número de pacientes necesarios para determinar Consideraciones éticas
esta frecuencia fue de 31319. Las consideraciones éticas se analizaron de acuerdo con
Con base en este tamaño de muestra fijo y la frecuencia los lineamientos expuestos en la resolución número 8430
de exposición (70%), se realizó un análisis exploratorio de 1993 (octubre 4) del Ministerio de Salud de Colombia20
para diferencias en mortalidad, infecciones nosocomiales y con base en el análisis de los criterios de vulnerabilidad,
y tiempo de estancia entre quienes estuvieron expuestos nivel de dependencia, capacidad/competencia y relación
y no expuestos a la deuda calórica. riesgo/beneficio21. La investigación fue analizada y aprobada
por el Comité de ética del Hospital Universitario San Vicente
Análisis estadístico Fundación y de la Facultad Nacional de Salud Pública de
El presente estudio incluyó un análisis descriptivo y la Universidad de Antioquia. Todos los pacientes fueron
analítico a través del cual se caracterizó la deuda calórica informados del desarrollo de la investigación y se obtuvo
en la población evaluada, las principales causas que la el consentimiento informado.
explican y un análisis exploratorio que permitió evaluar si los
desenlaces relacionados con el tiempo de estancia en UCI, RESULTADOS
infecciones asociadas al cuidado de la salud y la mortalidad Entre el 01 de agosto de 2016 al 31 marzo de 2017, 685
hospitalaria fueron diferentes de acuerdo con el grado de pacientes que ingresaron a las UCI de adultos del Hospital
exposición a la deuda calórica. Los análisis descriptivos se fueron evaluados para determinar la posibilidad de ser
realizaron con el software estadístico IBM SPSS Statistic ingresados al estudio, de los cuales 198 pacientes no fueron
versión 22 y las regresiones con STATA versión 14. elegibles al no cumplir todos los criterios de inclusión y
Para las variables descriptivas se efectuaron análisis 296 cumplieron al menos un criterio de exclusión. Al final
univariados, reportando las variables cuantitativas como del seguimiento el número de pacientes que ingresaron al
medianas con rango intercuartílico (RIC) y las cualitativas estudio fue de 191. En la figura 1 se presenta el esquema

537
 Galeano S, et al. Rev Chil Nutr 2019; 46(5): 535-544.

relacionado con la inclusión y exclusión de los pacientes. el cual estuvieron recibiendo soporte nutricional enteral o
En la tabla 1 se describen las características demográficas, parenteral. Sin embargo, en la Figura 2 se evidencia como
clínicas y antropométricas de los pacientes de acuerdo con con el paso de los días la mediana de adecuación calórica
el porcentaje de adecuación calórica. La cohorte estuvo incrementó progresivamente.
conformada por 191 pacientes con un total de 1509 días La información relacionada con las características del
de nutrición. La mediana de edad fue 55 años (36-75), la soporte nutricional está descrita en la tabla 4. El soporte
categoría de ingreso a UCI más frecuente fue la médica nutricional más frecuente fue la nutrición enteral (90,1%;
(56%; 107/191), siendo los diagnósticos principales de 172/191) con una mediana de duración de 7 días (5-10).
admisión las alteraciones neurológicas (26,2%; 50/191) y Durante todo el seguimiento se identificaron 3 pacientes
respiratorias (25,7%; 49/191). En cuanto a la clasificación (1.5%) que no recibieron ningún tipo de soporte nutricional.
antropométrica por índice de masa corporal (IMC), la mayoría Con relación al tiempo que tarda el inicio del soporte
de los pacientes estuvieron eutróficos (59,7%; 114/191). nutricional posterior al ingreso a UCI la mediana de días
Las variables relacionadas con la terapia que recibieron para la nutrición enteral fue más baja 1 (1-2) en comparación
los pacientes en la UCI y los desenlaces se encuentran con la mediana de la nutrición parenteral 3 (2-4); p: 0,000.
descritas en la tabla 2. Casi la totalidad de los pacientes Con relación a la suspensión del soporte nutricional, se
evaluados tuvieron requerimiento de ventilación mecánica encontró que del total de pacientes que recibieron nutrición
invasiva (99%; 189/191), con una mediana de duración de enteral exclusiva el 94,8% (163/172) presentaron al menos
8 días (5-10). La mediana de estancia en UCI fue de 11 una interrupción (al menos una hora) en el suministro de la
días (8-16) y la hospitalaria 20 días (13-29). La mortalidad misma. En cuanto, al análisis de las interrupciones por días
hospitalaria fue 30,9% (59/191) y se presentó principalmente de suministro, se evidenció que el 50,2% (644/1283) de los
en UCI (23%; 44/191). días fue interrumpida la nutrición enteral, sin reportarse las
Del total de pacientes evaluados el 73,8% (141/191) (IC causas de dichas interrupciones en el 27,5% (177/644) de
95% = 67% - 80%) tuvo deuda calórica con un porcentaje los casos, en la tabla 5 se desglosan las causas reportadas
de adecuación acumulado inferior al 80%. En la tabla 3 de suspensión.
se especifica el requerimiento energético y las calorías Para los pacientes que recibieron nutrición parenteral
administradas con las cuales se estimó la deuda calórica y el exclusiva el 42,9% (3/7) presentaron al menos una interrupción
porcentaje de adecuación con base en los días de estancia en su suministro. De los 117 días de seguimiento a este
en UCI (mínimo 3 y máximo 10 días). La evaluación del soporte, en el 9,5% (11/117) de los días se presentaron
porcentaje de adecuación diario evidenció que del total de interrupciones, de las cuales en el 72,7% (8/11) de los
días de seguimiento (1509), los pacientes estuvieron expuestos casos fue desconocida la causa de la interrupción y en el
a deuda calórica el 70,5% (1064/1509) del tiempo durante 27,3% (3/11) restante, las causas estuvieron relacionadas

Figura 1. Selección de la población objeto de estudio. Figura 2. Porcentaje de adecuación calórica por día.

538
Deuda calórica en una cohorte de pacientes hospitalizados en unidades de cuidado intensivo

Tabla 1. Características demográficas, clínicas y antropométricas*.

Variable Total Porcentaje de adecuación calórica p

Baja Moderada Alta
(<50 %) (50% - <80%) (≥ 80%)

Número de pacientes n (%) 191 59 (30,9) 82 (42,9) 50 (26,2)

Edad (años) Md (p25-p75) 55 (36- 67) 56 (35-68) 56 (41-66) 51 (34-66) 0,434
Masculino n (%) 128 (67,0) 42 (71,2) 51 (62,2) 35 (70,0) 0,466

Categoría de admisión a UCI

Médica n (%) 107 (56,0) 29 (49,2) 51 (62,2) 27 (54,0)
Quirúrgica n (%) 42 (22,0) 18 (30,5) 14 (17,1) 10 (20,0) 0,339
Trauma n (%) 42 (22,0) 12 (20,3) 17 (20,7) 13 (26,0)

Diagnóstico de admisión a UCI

Neurológico n (%) 50 (26,2) 15 (25,4) 23 (28,0) 12 (24,0)
Respiratorio n (%) 49 (25,7) 10 (16,9) 22 (26,8) 17 (34,0)
Postoperatorio cirugía mayor n (%) 44 (23,0) 18 (30,5) 16 (19,5) 10 (20,0)
Infección grave n (%) 25 (13,1) 9 (15,3) 9 (11,0) 7 (14,0)
Cardiovascular n (%) 13 (6,8) 3 (5,1) 8 (9,8) 2 (4,0) 0,510
Metabólico n (%) 5 (2,6) 3 (5,1) 2 (2,4) 0 (0,0)
Falla hepática n (%) 2 (1,0) 1 (1,7) 1 (1,2) 0 (0,0)
Otro n (%) 2 (1,0) 0 (0,0) 1 (1,2) 1 (2,0)
Falla renal n (%) 1 (0,5) 0 (0,0) 0 (0,0) 1 (2,0)
Puntaje SOFA Md (p25-p75) 7 (5 -9) 7 (5 -9) 7 (5 -8) 6 (5 -9) 0,102
Puntaje APACHE II Md (p25-p75) 18 (14 -24) 20 (14 -25) 18 (14 -24) 17 (14 -22) 0,216

Antropometría
Peso (Kg) Md (p25-p75) 65 (56,0 -70,0) 65 (56,0- 75) 65 (58 -70) 64 (53,7- 70,0) 0,649
Estatura (m) Md (p25-p75) 1,65 (1,60 -1,70) 1,65 (1,60 -1,70) 1,65 (1,60 -1,70) 1,67 (1,60 -1,70) 0,881
IMC (Kg/m2) Md (p25-p75) 23,4 (21,4 -25,9) 22,9 (21,5 -25,9) 23,9 (21,6 -26,2) 23,9 (20,8 -25,1) 0,436

Clasificación antropométrica
Eutrófico n (%) 114 (59,7) 35 (59,3) 49 (59,8) 30 (60,0)
Sobrepeso n (%) 47 (24,6) 18 (30,5) 17 (20,7) 12 (24,0)
Desnutrición n (%) 18 (9,4) 4 (6,8) 8 (9,8) 6 (12,0) 0,554
Obesidad n (%) 12 (6,3) 2 (3,4) 8 (9,8) 2 (4,0)

*Abreviaturas: UCI: Unidad de cuidados intensivos; SOFA: Sequential Organ Failure Assessment; APACHE II: Acute Physiology And
Chronic Health Evaluation II.

con suspensión por cirugía, estudios de imagen y ruptura 1,03; IC 95%: 0,74-1,44; p: 0,85; adecuación calórica baja:
de la bolsa de nutrición. SubHR: 0,74; IC 95%: 0,47-1,16; p: 0,191).
El análisis exploratorio para evaluar la asociación
entre la deuda calórica y los desenlaces clínicos no mostró DISCUSIÓN
asociación estadísticamente significativa. Desenlace de Esta investigación evalúa la presencia de la deuda
mortalidad (adecuación calórica moderada: OR: 0,66; IC calórica en pacientes críticos que reciben soporte nutricional
95%: 0,29-1,46; p: 0,302; adecuación calórica baja: OR: especializado, con un análisis exploratorio para determinar
1,84; IC 95%: 0,83-4,07; p: 0,133), desenlace complicaciones la posible asociación de ésta con algunos desenlaces
infecciosas (adecuación calórica moderada: SubHR: 0,54; clínicos. Los resultados evidencian que la mayoría de los
IC 95%: 0,18-1,61; p: 0,273; adecuación calórica baja: pacientes admitidos en UCI reciben menos del 80% de sus
SubHR: 0,97; IC 95%: 0,34-2,72; p: 0,953), desenlace de requerimientos energéticos diarios, sin detectar asociación
estancia en UCI (adecuación calórica moderada: SubHR: entre dicha exposición y desenlaces relacionados con

539
 Galeano S, et al. Rev Chil Nutr 2019; 46(5): 535-544.

Tabla 2. Soporte vital avanzado y desenlaces hospitalarios.

Variable Total Porcentaje de adecuación calórica p

Baja Moderada Alta
(<50 %) (50% - <80%) (≥ 80%)

Soporte vasopresor
Si n (%) 101 (52,9) 43 (72,9) 37 (45,1) 21 (42,0) 0,001
No n (%) 90 (47,1) 16 (27,1) 45 (54,9) 29 (58,0)
Días de soporte vasopresor* Md (p25-p75) 2 (2-4) 2 (2-5) 2 (2-3) 2 (2-3) 0,000

Ventilación Mecánica Invasiva (VMI)

Si n (%) 189 (99,0) 59 (100,0) 80 (97,6) 50 (100,0) 0,261
No n (%) 2 (1,0) 0 (0,0) 2 (2,4) 0 (0,0)
Días de VMI** Md (p25-p75) 8 (5 -10) 6 (3-9) 9 (6 -10) 9 (7 -10) 0,000

Tiempo de estancia
Tiempo de estancia en UCI Md (p25-p75) 11 (8-16) 8 (5-14) 11 (8-16) 13 (10-20) 0,000
Tiempo de estancia hospitalaria Md (p25-p75) 20 (13-29) 14 (7-22) 20 (15-31) 23 (18-32) 0,000

Mortalidad: Estado al egreso de la UCI

Vivo n (%) 147 (77,0) 35 (59,3) 66 (80,5) 46 (92,0) 0,000
Muerto n (%) 44 (23,0) 24 (40,7) 16 (19,5) 4 (8,0)

Estado al egreso hospitalario

Vivo n (%) 132 (69,1) 33 (55,9) 64 (78,0) 35 (70,0) 0,019
Muerto n (%) 59 (30,9) 26 (44,1) 18 (22,0) 15 (30,0)

Complicaciones infecciosas
Ninguna n (%) 171 (89,5) 52 (88,1) 76 (92,7) 43 (86,0)
BAC† n (%) 10 (5,2) 3 (5,1) 4 (4,9) 3 (6,0)
ITUψ n (%) 4 (2,1) 0 (0,0) 1 (1,2) 3 (6,0) 0,502
NAV• n (%) 6 (3,1) 4 (6,8) 1 (1,2) 1 (2,0)

* Estimados teniendo en cuenta sólo los pacientes que recibieron soporte vasopresor
** Estimados teniendo en cuenta sólo los pacientes que recibieron soporte con VMI
† Bacteriemia Asociada a Catéter
ψ Infección del Tracto Urinario
• Neumonía Asociada a la Ventilación

Tabla 3. Deuda calórica acumulada.

Variable n Md (p25-p75) Mínimo Máximo

Requerimiento energético estimado acumulado 191 13149 (8562 a 15500) 3183 21712
Calorías administradas acumulado 191 8084 (4330 a 11567) 0 17700
Deuda calórica acumulada 191 -3660 (-5799 a -2191) -13706 3130
Porcentaje de adecuación calórica acumulado 191 68.2 (46.9 a 80.6) 0 121.5

† Bacteriemia asociada a catéter.

ψ Infección del tracto urinario.
• Neumonía asociada a la ventilación.

540
Deuda calórica en una cohorte de pacientes hospitalizados en unidades de cuidado intensivo

Tabla 4. Características del soporte nutricional.

Porcentaje de adecuación calórica p

Variable Total Baja Moderada Alta
(<50 %) (50% -<80%) (≥ 80%)

Tipo de soporte nutricional

Nutrición enteral n (%) 172 (90,1) 55 (32) 73 (42,4) 44 (25,6)
Nutrición mixta n (%) 9 (4,7) 0 (0,0) 5 (55,6) 4 (44,4)
Nutrición parenteral n (%) 7 (3,7) 1 (14,3) 4 (57,1) 2 (28,6) 0,000
Ninguno n (%) 3 (1,5) 0 (0,0) 0 (0,0) 0 (0,0)

Tiempo al inicio de la nutrición desde la admisión a UCI

Días de nutrición enteral Md (p25-p75) 1 (1-2) 2 (1-3) 1 (1-2) 1 (1-1) 0,000
Días de nutrición parenteral Md (p25-p75) 3 (2-4) 6 (6-6) 4 (3-4) 1 (0-2)

Tiempo de duración de la nutrición

Días de nutrición enteral Md (p25-p75) 7 (5-10) 5 (3-7) 8 (6-10) 10 (7-10) 0,000
Días de nutrición parenteral Md (p25-p75) 6 (6-7) 5 (5-5) 6 (6-7) 7 (6-8) 0,078
Días de nutrición mixta Md (p25-p75) 4 (3-4) 0 (0-0) 4 (1-6) 4 (3-4) 0,053

Tiempo acumulado de interrupción de la nutrición

36 49 36 21
Horas de nutrición enteral Md (p25-p75) (18-54) (31-76) (21-51) (12-33)
Horas de nutrición parenteral Md (p25-p75) 0 (0-3) 0 (0-0) 2 (0-3) 3 (0-5)
Horas de nutrición mixta Md (p25-p75) 35(28-38) 0 (0-0) 38 (37-45) 29 (26-33)

Tabla 5. Causas de interrupción de la nutrición enteral.

Motivo de la interrupción n %

Causa no reportada en la historia clínica 177 27,5

Ayuno por cirugía 80 12,4
Ayuno por estudios de imagen 72 11,2
Ayuno por protocolo de intubación o extubación 69 10,7
Intolerancia gastrointestinal 67 10,4
Deterioro clínico del paciente 58 9,0
Procedimiento médico 38 5,9
Otras causas 37 5,7
Nada vía oral por requerimiento de soporte vasopresor 29 4,5
Ausencia de nutricionista para realizar la valoración 5 0,8
Problemas relacionados con la sonda 5 0,8
Complicación de cirugía gastrointestinal 4 0,6
Fórmula nutricional no disponible 2 0,3
Ayuno por administración de medicamentos 1 0,2

Total 644 100,0

mortalidad hospitalaria, complicaciones infecciosas y reportado en otras investigaciones. En un estudio prospectivo

tiempo de estancia en UCI. multicéntrico realizado en UCI de 26 países alrededor
La deuda calórica se evidencia en el 73,8% de los del mundo (Europa, Sudáfrica, Canadá, Australia, Nueva
pacientes evaluados, hallazgo que es compatible con lo Zelanda, Latinoamérica, Asia y Estados Unidos de América),

541
 Galeano S, et al. Rev Chil Nutr 2019; 46(5): 535-544.

Heyland et al.11, reportaron que el 74% de los pacientes no crítico, reportando interrupciones en el 83% de los pacientes.
alcanzaron a cubrir sus requerimientos nutricionales diarios, En lo que concierne a las causas relacionadas con este
aumentando hasta el 80% de los pacientes en países de hecho, se encuentra que en la mayoría de los casos son
Latinoamérica. Del mismo modo, Santana-Cabrera et al.18, desconocidas o no están reportadas en las historias clínicas,
al evaluar la calidad del soporte nutricional artificial en una y dentro de las que se logran documentar las más frecuentes
UCI polivalente de España, determinaron que el aporte son la indicación de suspensión por cirugías, estudios de
calórico fue bajo al cubrir sólo el 70% de los requerimientos imagen, proceso de intubación o extubación e intolerancia
energéticos estimados. gastrointestinal. La falta de documentación de las causas
En cuanto a la valoración diaria de la deuda calórica, de suspensión de la nutrición también fue identificada por
se identifica que la mayoría de los días de seguimiento los Rice et al.23, en un estudio que llevaron a cabo en 4 UCI en
pacientes reciben aportes subóptimos (< 80%); sin embargo, Nashville, Tennessee, Estados Unidos de América, quienes
conforme avanzan los días, la mediana del porcentaje de notificaron que en el 21% de los casos la interrupción
adecuación calórica aumenta progresivamente, concordando se presentó sin motivo aparente. Otros estudios que han
con lo encontrado por Villet et al.7, quienes concluyeron tras caracterizado dicha situación han coincidido en que las
el seguimiento de pacientes por cuatro semanas, que los principales causas de cese de la nutrición enteral, además
saldos calóricos negativos suelen concentrarse durante la de las encontradas en el presente estudio, se relacionan
primera semana de estancia en la UCI; situación explicada con la inestabilidad hemodinámica22,23,24.
por el retraso en el inicio del soporte nutricional, la indicación Respecto al tiempo total de suspensión, varios estudios
de dosis tróficas de nutrición enteral de manera exclusiva respaldan que los periodos de ayuno habitualmente superan
por tiempo prolongado y el estado clínico del paciente lo indicado, oscilando de 12 a 14 horas, y llegando a ser tan
que condiciona la decisión médica de iniciar o continuar largos como 37 horas, en comparación con la indicación real
la nutrición. (5 a 8 horas)25. La mediana de suspensión para este estudio
La alta prevalencia del bajo aporte calórico que se fue de 36 horas, siendo relevante aclarar que estudios de
identifica en los pacientes de UCI puede explicarse en imagen como la colonoscopia en algunos casos requirió
parte por el tipo de soporte instaurado. Hasta ahora, está periodos de ayuno superiores a 24 horas. Además, otra
claramente reconocido que la vía enteral es la principal condición que prolongó estos tiempos fue la cancelación
opción para proveer nutrición a los pacientes, dadas las de intervenciones o exámenes después de que el paciente
ventajas que ofrece sobre la vía parenteral en cuanto a ya había cumplido el periodo de ayuno. Esta situación ya ha
que es más fisiológica, reduce la atrofia intestinal y la sido descrita por Pousman et al.26, quienes plantearon que
translocación bacteriana, siendo además más económica y los periodos de ayuno en el paciente critico indicados antes
segura22. Lo anterior explica porque la nutrición enteral se de realizar una traqueostomía pueden extenderse por más
identifica como el tipo de soporte más frecuente ofrecido de un día debido a que la programación suele ser flexible,
en las UCI3,7,12,22. Sin embargo, iniciar soporte nutricional respondiendo a factores relacionados con el paciente (como
enteral no es sinónimo de alcanzar los requerimientos su estado clínico al momento de realizar el procedimiento) o
nutricionales diarios. Es así como, en este estudio se identifica factores externos a él como la disponibilidad del especialista
que los pacientes que presentaron adecuación calórica o del equipo médico, entre otros.
baja corresponden en mayor proporción a quienes reciben La determinación de los periodos de ayuno antes de
de manera exclusiva nutrición enteral. Esta observación realizar diferentes procedimientos en pacientes intubados
es consistente con lo reportado en la literatura, donde continúa siendo un tema de discusión para el cuerpo médico.
se demostró que los pacientes que recibieron de manera En el paciente crítico se han aplicado protocolos de ayuno
exclusiva nutrición enteral presentaron aportes más bajos, diseñados para pacientes sanos con cirugías electivas, con el
recibiendo entre 49-70% de sus requerimientos energéticos objetivo principal de disminuir el riesgo de broncoaspiración.
diarios23. Igualmente, Santana-Cabrera et al.22, concluyeron Sin embargo, teóricamente en el paciente intubado al tener
que los menores porcentajes de adecuación fueron a partir la vía aérea protegida se minimiza dicho riesgo, siendo
de nutrición enteral, con diferencias estadísticamente innecesaria la práctica habitual de suspender por periodos
significativas al ser comparados con nutrición parenteral. largos de tiempo la nutrición enteral25,27. Contrario a esta
La imposibilidad para alcanzar el requerimiento corriente, quienes respaldan el ayuno preoperatorio en
nutricional cuando sólo se ofrece nutrición enteral es pacientes intubados o con alimentación enteral, lo justifican
atribuible a la irregularidad en el suministro de la misma. por el riesgo de aspiración que tienen los pacientes con tubos
Este estudio identifica un alto porcentaje de interrupciones endotraqueales (50%-75%), sumado a que los pacientes
al suministro de este tipo de soporte (94,8%), con tiempos críticamente enfermos pueden presentar condiciones que
totales de cese superiores a los reportados con la nutrición aumentan el riesgo de aspiración, tales como gastroparesia,
parenteral. McClave et al.2, en un estudio realizado en reflujo del contenido intestinal y disminución de la defensa
Louisville, Kentucky, Estados Unidos de América, encontraron de la vía aérea26.
resultados similares al evaluar los factores que impiden la Otra de las causas documentadas en la literatura
adecuada entrega de la nutrición enteral en el paciente que explican la deuda calórica, se refiere al estado de

542
Deuda calórica en una cohorte de pacientes hospitalizados en unidades de cuidado intensivo

inestabilidad hemodinámica. Si bien en este estudio contempló el análisis de la deuda proteica, un concepto
la proporción de interrupciones por esta causa es baja que ha cobrado importancia en el manejo nutricional del
(4,5%), se identificó que recibir vasopresor está asociado paciente crítico. Igualmente, desde la valoración nutricional
con la disminución del porcentaje de adecuación calórica. no se utilizó ningún método de tamización para determinar
Berger y colaboradores28, mostraron un resultado similar al el riesgo nutricional de los pacientes que ingresaron al
identificar que el aporte energético disminuyó a medida que estudio, sólo se usó el IMC que únicamente ofrece una
se presentaron incrementos en las dosis de noradrenalina clasificación antropométrica. Finalmente, no fue posible
y dopamina. alcanzar el tamaño de muestra calculado y sólo se reclutó
Una de las estrategias recomendadas para mitigar el 61% (191/313) de lo estimado inicialmente. La falta de
la deuda calórica derivada del aporte insuficiente de la asociación entre el porcentaje de adecuación calórico y
nutrición enteral es el uso de soporte nutricional mixto, el los desenlaces de mortalidad, complicaciones infecciosas
cual consiste en ofrecer parenteral complementaria con el y tiempo de estancia en UCI pudo estar explicado por el
fin de mejorar la adecuación nutricional. En este estudio, tamaño de muestra, el cual no fue calculado para establecer
aunque una proporción pequeña de pacientes recibió este dichas diferencias por limitaciones formales para el tiempo
tipo de soporte (4,7%), la mayoría no lograron cubrir más de conducción de la investigación.
del 80% de sus requerimientos energéticos diarios; este
resultado podría estar explicado por el déficit acumulado CONCLUSIÓN
que ya estaba establecido al momento de iniciar la parenteral Los resultados de esta investigación permiten concluir
complementaria. Similarmente, Villet et al.7, describieron que la deuda calórica afecta a la mayoría de los paciente
en su estudio que la suplementación con parenteral sólo críticos, generando balances energéticos negativos que
fue iniciada cuando el déficit derivado de la enteral fue suelen concentrarse en los primeros días de estancia en
persistente y elevado (déficit calórico de hasta 48000 UCI; situación explicada principalmente por la irregularidad
Kcal), reflejando la resistencia a la administración de la en el suministro de la nutrición enteral y los tiempos de
nutrición parenteral. ayuno aplicados al paciente para intervenciones que
Aunque parece claro que el soporte mixto puede mejorar inevitablemente requieren ayuno (cirugías, estudios de
el suministro de nutrientes, existe controversia con relación imagen y procedimientos relacionados con la vía aérea).
a su indicación dados los resultados contradictorios de Estos hallazgos evidencian la necesidad de generar
algunos estudios que no permiten concluir la superioridad estrategias que permitan monitorizar la terapia nutricional
de esta intervención con relación al suministro exclusivo de ajustando los protocolos de atención con base en la
nutrición enteral7. En contraste con lo anterior, Heidegger et evidencia disponible hasta el momento. Esto implica un
al.29, analizaron el efecto de la parenteral complementaria en trabajo mancomunado con las diferentes especialidades
pacientes críticos concluyendo que proveer cerca del 100% que intervienen en la atención de este tipo de pacientes
de los requerimientos energéticos contribuyó a reducir el con el fin de corregir desde varios frentes las causas de la
riesgo de desarrollar infecciones nosocomiales, el número deuda calórica.
de días con antibióticos y la duración de la ventilación
mecánica invasiva. Reafirmando lo mencionado, Oshima et Agradecimientos. Expresamos agradecimientos al Grupo
al.30, plantean que el uso de la parenteral complementaria de Epidemiología de la Facultad Nacional de Salud Pública
desempeña un rol fundamental en la optimización de la de la Universidad de Antioquia por el apoyo económico
nutrición en pacientes críticamente enfermos que reciben proporcionado y al Hospital Universitario San Vicente
de manera insuficiente enteral, siendo una terapia segura Fundación por permitir el desarrollo de la investigación.
siempre y cuando no se favorezca la sobrealimentación. Financiamiento. Este proyecto recibió apoyo económico
Esta investigación tiene como fortalezas que toda del Grupo de Epidemiología de la Facultad Nacional de
la información fue recolectada de manera prospectiva, Salud Pública “Héctor Abad Gómez” de la Universidad
realizando con antelación la definición operativa de las de Antioquia.
variables a estudiar con el fin de efectuar una extracción Conflicto de intereses. No se declara ningún conflicto
estandarizada de los datos de las historias clínicas. Otra de interés
ventaja fue el proceso de estandarización realizado a las
nutricionistas para la valoración nutricional de los pacientes BIBLIOGRAFÍA
en las diferentes unidades de cuidado intensivo donde se 1. Faisy C, Lerolle N, Dachraoui F, Savard JF, Abboud I, Tadie
reclutaron individuos. Jm, et al. Impact of energy deficit calculated by a predictive
Dentro de las limitaciones cabe destacar que no fue method on outcome in medical patients requiring prolonged
acute mechanical ventilation. Br J Nutr 2009; 101(7): 1079-
posible el uso de calorimetría indirecta para la medición
1087.
de los requerimientos energéticos. Por otra parte, para 2. McClave SA, Sexton LK, Spain DA, Adams JL, Owens NA,
todos los días de seguimiento se consideró el mismo Sullins MB, et al. Enteral tube feeding in the intensive care
requerimiento ignorando la variación diaria que pudiera unit: factors impeding adequate delivery. Crit Care Med.
darse intra paciente. Otra de las limitantes es que no se 1999; 27(7): 1252-1256.

543
 Galeano S, et al. Rev Chil Nutr 2019; 46(5): 535-544.

3. Giner M, Laviano A, Meguid MM, Gleason JR. In 1995 a Metab Care 2010; 13(2): 170-176.
correlation between malnutrition and poor outcome in 18. Santana Cabrera L, Sánchez-Palacios M, Hernández Medina
critically ill patients still exists. Nutr Burbank Los Angel Cty E, Lorenzo Torrent R, Martínez Cuéllar S, Villanueva Ortiz
Calif 1996; 12(1): 23-29. A. Outcome of the critical patient according to the sex and
4. Bartlett RH, Dechert RE, Mault JR, Ferguson SK, Kaiser AM, the age. Med Intensiva 2009; 33(4): 161-165.
Erlandson EE. Measurement of metabolism in multiple organ 19. Silva LC. Revisiting the maximum indetermination assumption
failure. Surgery 1982; 92(4): 771-779. and the use of absolute and relative errors. Gac Sanit 2000;
5. Petros S, Engelmann L. Enteral nutrition delivery and energy 14(3): 255-257.
expenditure in medical intensive care patients. Clin Nutr 20. Colombia. Ministerio de Salud. Resolución nº 008430 de
Edinb Scotl 2006; 25(1): 51-59. 1993, Por la cual se establecen las normas científicas, técnicas
6. Agudelo GM, Giraldo NA. Nutritional support in critical ill y administrativas para la investigación en salud. Bogotá: El
patient: bring up to date. Persp Nutr Hum 2008; 10(2): 191- Ministerio; 1993.
214. 21. Lolas F, Quezada A, Rodríguez E. Health Research. Ethical
7. Villet S, Chiolero RL, Bollmann MD, Revelly J-P, Cayeux R N dimension. 1a edición. Chile: CIEB, Universidad de Chile;
M-C, Delarue J, et al. Negative impact of hypocaloric feeding 2006. [Consultado 16 Ene 2016]. http://www.libros.uchile.
and energy balance on clinical outcome in ICU patients. Clin cl/files/presses/1/monographs/256/submission/proof/index.
Nutr Edinb Scotl 2005; 24(4): 502-509. html#/10/zoomed
8. Frankenfield DC, Coleman A, Alam S, Cooney RN. Analysis 22. Santana Cabrera L, O’Shanahan Navarro G, García Martul
of estimation methods for resting metabolic rate in critically M, Ramírez Rodríguez A, Sánchez Palacios M, Hernández
ill adults. JPEN J Parenter Enteral Nutr 2009; 33(1): 27-36. Medina E. Quality of artificial nutritional support in an
9. Frankenfield D. Validation of an equation for resting metabolic intensive care unit. Nutr Hosp 2006; 21(6): 661-666.
rate in older obese, critically ill patients. JPEN J Parenter Enteral 23. Rice TW, Swope T, Bozeman S, Wheeler AP. Variation in
Nutr 2011; 35(2): 264-269. enteral nutrition delivery in mechanically ventilated patients.
10. Rabito EI, Mialich MS, Martínez EZ, García RWD, Jordao AAJ, Nutrition 2005; 21(7-8): 786-792.
Marchini JS. Validation of predictive equations for weight and 24. De Jonghe B, Appere De Vechi C, Fournier M, Tran B, Merrer
height using a metric tape. Nutr Hosp 2008; 23(6): 614-618. J, Melchior JC, et al. A prospective survey of nutritional
11. Heyland DK, Dhaliwal R, Wang M, Day AG. The prevalence of support practices in intensive care unit patients: what is
iatrogenic underfeeding in the nutritionally «at-risk» critically prescribed? What is delivered? Crit Care Med 2001; 29(1):
ill patient: Results of an international, multicenter, prospective 8-12.
study. Clin Nutr Edinb Scotl 2015; 34(4): 659-666. 25. Gonik N, Tassler A, Ow TJ, Smith RV, Shuaib S, Cohen HW,
12. Alberda C, Gramlich L, Jones N, Jeejeebhoy K, Day AG, et al. Randomized Controlled Trial Assessing the Feasibility
Dhaliwal R, et al. The relationship between nutritional intake of Shortened Fasts in Intubated ICU Patients Undergoing
and clinical outcomes in critically ill patients: results of an Tracheotomy. Otolaryngol-Head Neck Surg. 2016; 154(1):
international multicenter observational study. Intensive Care 87-93.
Med 2009; 35(10): 1728-1737. 26. Pousman RM, Pepper C, Pandharipande P, Ayers GD, Mills
13. Wei X, Day AG, Ouellette-Kuntz H, Heyland DK. The B, Diaz J, et al. Feasibility of Implementing a Reduced
Association Between Nutritional Adequacy and Long-Term Fasting Protocol for Critically Ill Trauma Patients Undergoing
Outcomes in Critically Ill Patients Requiring Prolonged Operative and Nonoperative Procedures. J Parenter Enter
Mechanical Ventilation: A Multicenter Cohort Study. Crit Nutr 2009; 33(2): 176-180.
Care Med 2015; 43(8): 1569-1579. 27. Schneider JA, Lee YJ, Grubb WR, Denny J, Hunter C.
14. Flordelís Lasierra JL, Pérez-Vela JL, Montejo González JC. Institutional practices of withholding enteral feeding from
Enteral nutrition in the hemodynamically unstable critically intubated patients: Crit Care Med. 2009; 37(7): 2299-302.
ill patient. Med Intensiva 2015; 39(1): 40-48. 28. Berger MM, Revelly J-P, Cayeux M-C, Chiolero RL. Enteral
15. KM H. Combining sequential organ failure assessment (SOFA) nutrition in critically ill patients with severe hemodynamic
score with acute physiology and chronic health evaluation failure after cardiopulmonary bypass. Clin Nutr 2005; 24(1):
(APACHE) II score to predict hospital mortality of critically 124-132.
ill patients. Anaesth Intensive Care 2007; 35(4): 515-521. 29. Heidegger CP, Berger MM, Graf S, Zingg W, Darmon P,
16. Fernández Del Campo R, Lozares Sánchez A, Moreno Salcedo Costanza MC, et al. Optimisation of energy provision with
J, Lozano Martínez JI, Amigo Bonjoch R, Jiménez Hernández supplemental parenteral nutrition in critically ill patients:
PA, et al. Age as predictive factor of mortality in an intensive a randomised controlled clinical trial. The Lancet 2013;
and intermediate care unit. Rev Esp Geriatría Gerontol 2008; 381(9864): 385-393.
43(4): 214-220. 30. Oshima T, Heidegger C-P, Pichard C. Supplemental Parenteral
17. Singer P, Pichard C, Heidegger CP, Wernerman J. Considering Nutrition Is the Key to Prevent Energy Deficits in Critically
energy deficit in the intensive care unit. Curr Opin Clin Nutr Ill Patients. Nutr Clin Pract 2016; 31(4): 432-437.

544