Maltrato infantil

Definición: toda agresión u omisión, física, sexual, psicológica o de negligencia intencional, contra un menor de edad, en cualquier
etapa de la vida y que afecte su integridad biopsicosocial. Puede ser realizada habitual u ocasionalmente dentro o fuera de su hogar,
por una persona, institución o sociedad en función a su superioridad física, intelectual o económica.
Factores asociados:
 Económicos
− Carencia monetaria, desempleo, subempleo
 Sociales
− Fármacodependencia o alcoholismo de los padres, abuso sexual en las familias, desintegración familiar, conflicto por
el nacimiento de hijos no deseados, prostitución, orfandad
 Biológicas
− Limitaciones físicas del menor, daños neurológicos, malformaciones
 Emocionales
− Inmadurez emocional, baja autoestima, problemas entre pareja, falta de requerimientos básicos para la formación y el
desarrollo del menor
Identificación temprana:
 Para el estudio del maltrato se recomienda el modelo ecológico (modelo integral del abuso infantil).
 Se debe tomar una historia meticulosa, completa y detallada de los cuidadores. La información debe ser obtenida de forma no
acusatoria, pero detallada
 Preguntar en caso de sospecha de abuso físico:
− Antecedentes de traumatismos, hospitalizaciones, enfermedades crónicas
− Historia familiar de sangrados, trastornos óseos, metabólicos o genéticos
− Historia gestacional: deseado/no deseado, planeado/no planeado, cuidados prenatales, complicaciones posnatales,
depresión posparto, parto no hospitalario
− Patrones familiares de disciplina
− Antecedentes de abusos: al niño, hermanos o a los progenitores
− Historia de desarrollo del niño: lenguaje, desarrollo psicomotriz grueso y fino, hitos psicosociales
− Abuso de sustancias (problemas de adicciones) por los cuidadores o las personas que viven en el domicilio
− Dinámica familiar problemática y deficientes recursos económicos
− Información relativa al comportamiento del niño antes, durante y después de la lesión.
− Buscar explicaciones relacionadas a maltrato físico o traumatismo intencionado:
− Explicación vaga o nula de una lesión significativa
− Un detalle importante de la explicación cambia repentinamente
− Una explicación incongruente con el patrón, la edad o la gravedad de las lesiones o con las capacidades físicas y/o
del desarrollo del niño
− Distintos testigos ofrecen explicaciones marcadamente distintas de las lesiones
Cuadro clínico:
 Moretones: cuando su origen es por maltrato son
− En niños que no se mueven por si solos o bebés
− En cara (excepto en la frente), espalda, abdomen, brazos, nalgas, orejas y manos
− Contusiones alejadas de prominencias óseas
− Lesiones con huella clara del artefacto utilizado (mano, palo, ligadura)
 Mordeduras: se presentan como dos arcos convexos opuestos dando una apariencia oval y ocasionalmente con un hematoma
central. La arcada dentaria humana en adultos tiene una distancia intercanina >3 cm
 Laceraciones, raspaduras o cicatrices: sospechar cuando
− Lesiones múltiples y simétricas
− Se observan en zonas cubiertas por la ropa (espalda, pecho, abdomen, tórax, axilas y genitales) o en cara
− Lesiones en cuello, tobillos y muñecas que semejen ataduras
 Quemaduras: los signos principales de quemaduras intencionales son:
− Zonas de escaldamiento en extremidades con límites superiores bien delimitados y simétricos
− Zona de escaldamiento en nalga, con o sin lesiones en extremidades inferiores
− Lesiones por escaldamiento aislados en extremidades inferiores
 Fracturas:
− Cualquier fractura/luxación en menores de 2 años (especialmente si todavía no deambula).
− Mecanismos de producción plenamente discordantes con la capacidad del niño por su edad de maduración
− Fracturas múltiples y/o bilaterales en distintos estadios evolutivos de consolidación
Tratamiento: asegurar la protección del menor

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Violencia basada en género
Aquella dirigida contra la persona por género que él o ella tiene, así como de las expectativas sobre el rol que él o ella debe cumplir en
una sociedad. A nivel mundial 1 de cada 3 mujeres (35%) ha sufrido violencia física o sexual de pareja o por terceros en algún momento
de su vida
Factores de riesgo:
 Los hombres con bajo nivel de educación comenten con mayor frecuencia actos de violencia de pareja que los hombres con
más educación
 Los hombres con dependencia al consumo de alcohol tienen mayor probabilidad de ejercer violencia contra la pareja
 Otras condiciones que aumentan el riesgo de violencia sexual: trámites de divorcio, embarazo, iniciar una nueva relación, cita
en los juzgados, falta de red de apoyo
Prevención:
 Contar con información disponible como folletos en salas de espera y en otros lugares accesibles. El material puede incluir:
 Contactos de líneas telefónicas de emergencia local y nacional que brinden apoyo al tema de violencia
 Información sobre grupos terapéuticos o psicoeducativos dirigidos a las personas que les resulte más difícil revelar que están
experimentando violencia
 Crear conciencia y promover que las mujeres violentadas pidan ayuda
Detección:
 La OMS no recomienda realizar tamizaje universal de violencia
 Preguntar sobre la exposición a la violencia cuando aparezcan algunos de los siguientes indicadores: síntomas de ansiedad y
depresión, trastornos por estrés postraumático, trastornos del sueño, lesiones autoinflingidas o intento suicida, consumo de
alcohol o sustancias psicotrópicas, dolor crónico (idiopático), síntomas sexuales/digestivos/genitourinarios crónicos (idiopática),
lesiones traumáticas reiteradas o con explicaciones vagas/inverosímiles al respecto, intrusión del acompañante en las consultas
Tratamiento:
 El personal deberá brindar atención con calidez y empatía, buscando que la víctima se sienta segura, así como:
 Realizar una consulta en privado
 Mantener actitud libre de prejuicios que apoye y valide lo que la mujer está expresando
 Indagar sobre antecedentes de violencia, escuchar sin presionar para que hable
 Facilitar el acceso de la mujer a información sobre recursos, incluidos los servicios legales
 Preservar la confidencialidad, pero informar sobre los límites de la confidencialidad, por ejemplo, en caso de notificación
obligatoria (realizar el aviso del caso de violencia a las instancias de procuración de justicia)
 Evitar el contacto entre la víctima y el agresor

Tratamiento de la violación sexual:

 Profilaxis VIH:
− Considerar en todos los casos en los que existió penetración y/o eyaculación
− Se deberá administrar como límite en las primeras 72 horas postexposición y se deberá continuar por 28 días.
− La profilaxis de elección es terapia ARV combinada de al menos 3 fármacos. El esquema recomendado es
tenofovir/emtricitabina + raltegravir o dolutegravir
 Profilaxis para otras ETS
− Se deberá ofrecer profilaxis para: Chlamydia spp, Neisseria gonorrhoeae, Trichomonas spp, Treponema pallidum
− La profilaxis recomendada es cefixima 400mg + azitromicina 1g + metronidazol 2g como dosis única vía oral
 Anticoncepción de emergencia:
− Se ofrece dentro de los primeros 5 días de haber sufrido la violación sexual.
− Ofrecer levonorgestrel 1.5 mg dosis única
− En caso de no estar disponible, utilizar una combinación de estrógenos y progestágenos junto con un antiemético
− Cuando la anticoncepción oral no sea posible, se puede utilizar el DIU considerando el riesgo de una ITS. Se puede
colocar hasta el 5to día de haber sufrido la violación en las mujeres candidatas

Violencia obstétrica
Definición: violencia ejercida contra las mujeres durante la atención a la salud reproductiva. En esta se clasifican los actos de violencia
en las categorías de negligencia, violencia verbal, violencia sexual y violencia física
Tipos de abuso:
 Falta de consentimiento: procedimientos que son llevados a cabo sin el consentimiento pleno e informado
− No dar explicación del procedimiento, no dar información sobre el diagnóstico, progreso, resultados, alternativas, no
resolver dudas

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  Falta de dignidad:
− Uso de lenguaje no digno, tratar groseramente vs trato amable con lenguaje apropiado
− Amenazas
− Se expone el cuerpo de la paciente innecesariamente
− Condiciones antihigiénicas: compartir cama, sábanas sucias, compartir incubadora, baños sucios
 Discriminación: pacientes que viven con VIH
 Abandono o negligencia: poner en riesgo la salud o la vida, derecho a ser atendida por personal no calificado
− Retraso de atención después de que se determinó un tratamiento
− No usar insumos aunque estén disponibles
− No dar atención aunque haya un personal de guardia
− No examinar de acuerdo a las guías clínicas nacionales a pesar de contar con los recursos necesarios
− Negligencia tras nacimiento
 Retención o amenaza: a no ser retenida por deber dinero
− Negar o posponer atención
 Falta de confidencialidad: derecho a la privacidad y a la familia
− Interrogatorio y exploración no se llevan a cabo con la mayor privacidad posible
− Personal discute o comparte información con otra parte del personal

Violencia física
Practicas invasivas no justificadas, entre las cuales están:
 Falta de respeto a los tiempos y posibilidades del parto biológico
 No permitir a la mujer elegir la posición durante el parto
 Uso de medicamentos, no justificados por el estado de salud de la mujer
 Intervenciones médicas innecesarias: episiotomía, tricotomía y enema como prácticas sistemáticas; uso rutinario de oxitocina,
analgesia y anestesia; tasa excesiva de cesáreas, superior a la recomendada por la OMS (entre 10 y 15% de los nacimientos)
 Esterilización o aplicación de métodos anticonceptivos temporales, sin brindar consejería previa a la paciente ni obtener su
consentimiento

Violencia psicológica: omisión de información, el trato deshumanizado y los actos u omisiones que impliquen discriminación o
humillación, ya sea cuando la mujer pide asesoramiento, cuando requiere atención, o en el transcurso de una práctica obstétrica

Adicciones
Definiciones:
 Sustancias psicoactivas o drogas: sustancias que al entrar al organismo tienen efecto sobre el sistema nervioso central
 Abuso de drogas: patrón desadaptativo de uso de una sustancia psicoactiva caracterizada por un consumo continuado a
pesar de que el sujeto sabe que tiene un problema social/laboral/psicológico/físico persistente o recurrente provocado o
estimulado por el consumo constante de estas
Factores protectores:
 Estilos de crianza positiva:
 Establecimiento de límites firmes y constantes
 Comunicación abierta
 Involucramiento y participación en instituciones comunitarias
 Enseñar a niño y adolescentes a decir "no"
Prevención:
 Intervención con familias: para retrasar el inicio del consumo de alcohol en adolescentes es necesario promover en las
familias las siguientes estrategias: modelamiento de los padres, limitar la disponibilidad de alcohol, relaciones padre-hijo de
calidad, involucramiento de los padres y mejora de la comunicación
 Intervención en ambientes escolares: fomentar el desarrollo de habilidades sociales con resistencia ante el ofrecimiento de
sustancias psicoactivas
 Intervención en comunidad: asistencia a un grupo de apoyo, orientación para acercarse a especialistas, conformar redes de
apoyo (familiares, amigos, vecinos)
Detección temprana:
 AUDIT o AUDIT-C (test de identificación de desórdenes por el consumo de alcohol) junto con las preguntas individuales son
las pruebas de detección efectivas utilizadas para identificar personas adultas con abuso de alcohol
− El AUDIT deberá aplicarse en todo caso de sospecha de consumo de sustancias psicoactivas o factores de
riesgo
 ASSIST (alcohol, smoking and substance involvement screening test) se utiliza como herramienta para la identificación
temprana de consumo o factores de riesgo

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  POSIT (problem oriented screening instrument for teenagers) para adolescentes, estudiantes de secundaria y de enseñanza
media, para evaluar el riesgo de uso/abuso e sustancias y poder realizar intervenciones oportunas
Referencia:
− El profesional de salud debe referir a tratamiento a los pacientes con dependencia al alcohol.
− No existe evidencia suficiente de las intervenciones breves en caso de consumo problemático, por lo que no se apoya su
aplicación generalizada.

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