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    Formulario Ambiental

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    jorge fravega ammann
    Este documento es un formulario para enviar muestras de alimentos y nutrición a un laboratorio. Contiene secciones para registrar información sobre la procedencia de la muestra, la descripción y identificación de la muestra, el lugar y fecha de la toma de muestra, la cantidad enviada y condiciones de envío, y los análisis solicitados. El formulario debe ser completado y firmado por la persona que envía la muestra y recibido por el laboratorio.

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    Formulario Ambiental

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    jorge fravega ammann
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    Formulario_Ambiental

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    FORMULARIO DE ENVÍO DE MUESTRAS

    SUBDEPARTAMENTO ALIMENTOS Y NUTRICIÓN N° Solicitud:


    SUBDEPARTAMENTO DEL AMBIENTE
    RAZÓN DEL ANÁLISIS COMERCIALIZACIÓN

    PROCEDENCIA RAZÓN SOCIAL A FACTURAR DIRECCIÓN DESPACHO VIGILANCIA FONASA C


    DIRECCIÓN PROCEDENCIA DIRECCIÓN FACTURACIÓN REGIÓN DENUNCIA PARTICULAR
    REGIÓN REGIÓN COMUNA INTOXICACIÓN CONVENIO
    COMUNA COMUNA CIUDAD / LOCALIDAD ESTUDIO SEREMI
    RUT PROCEDENCIA RUT FACTURACIÓN CORREO ELECTRÓNICO LABORATORIO PROGRAMA MINSAL PROGRAMA MINSAL
    RESPONSABLE ENTREGA / ENVIO MUESTRA CORREO ELECTRÓNICO FACTURACIÓN FAX LABORATORIO PROGRAMA ISP PROGRAMA ISP
    CORREO ELECTRÓNICO PROCEDENCIA TELÉFONO FACTURACIÓN TIPO DE DESPACHO OTRO (INDIQUE) ESTUDIOS
    TELÉFONO PROCEDENCIA FAX FACTURACIÓN
    FAX PROCEDENCIA
    ENCARGADO MUESTREO

    VII . CANTIDAD DE VIII . IX CODIFICACIÓN X.OBSER_ XI. ANÁLISIS SOLICITADO (MARCAR CON UNA
    III . IDENTIFICACIÓN DE LA V . LUGAR DE TOMA DE VI . TOMA MUESTRA MUESTRA SEGÚN “X” EL ANÁLISIS SOLICITADO EN LA PARTE
    II . DESCRIPCIÓN DE LA MUESTRA MUESTRA ENVIADA CONDICIONES DE VACIÓN
    I . Nº DE MUESTRA, DADA POR EL IV. Nº LOTE MUESTRA REGLAMENTO INFERIOR)
    (MATRIZ O TIPO DE MUESTRA) (Nº UNIDADES, PESO, ENVÍO O DE LA
    MUESTRAS CLIENTE SANITARIO DE LOS
    VOLUMEN) PRESERVACIÓN MUESTRA
    FECHA HORA ALIMENTOS A B C D E F G H I J

    XI DESCRIPCIÓN DE ANÁLISIS SOLICITADOS

    LETRA NOMBRE DEL ANÁLISIS LETRA NOMBRE ANÁLISIS

    A F

    B G

    C H

    D I

    E J
    ENTREGADO/ENVIADO POR: RECIBIDO POR: OBSERVACIONES:

    Fecha entregado: Fecha recibido:

    Firma entregado:___________________________________ Firma recibido:___________________________________


    Fono entregado:

    Instituto de Salud Pública de Chile – Av. Maratón 1000 – Ñuñoa – Santiago. Teléfono (2) 25755287

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