CUESTIONARIO BIOGRAFICO MULTIMODAL

I. INFORMACIÓN GENERAL
Nombre: ________________________________________________________________
Domicilio _______________________________________________________________
Teléfono (casa) _____________ (oficina) ________________ (otros)_______________
Edad _______ Sexo ___________ Ocupación ______________
¿Por quien fue referido? ____________________________________________________
Estado civil (subraye) soltero(a), comprometido(a), casado(a) separado(a), divorciado(a)
viudo(a), ¿vuelto a casar? _________ ¿Cuántas veces? _________ ¿unión libre? _______
¿Cuánto tiempo? ___________________
Vive usted en: casa, hotel, apartamento, con padres, ___________________

II. DESCRIPICION DE LOS PROBLEMAS QUE PRESENTA:

Escriba en sus propias palabras la naturaleza de sus problemas principales.
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________

En la escala que se presenta, estime la severidad (gravedad) de sus problemas.

Medianamente Moderadamente Muy Totalmente
perturbador_______ perturbador________ severo_____ incapacitante________

¿Cuándo cree que empezaron sus problemas? Dé fechas:

________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________

Por favor describa eventos significativos que ocurrieron en su vida en las fechas anotadas
arriba, o cercana a ella, que pudieran relacionarse con el inicio, mantenimiento o
agravamiento de sus problemas.
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________

¿Qué recursos ha intentando y que tanto le han ayudado a solucionar sus problemas?
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________

¿Ha estado usted en psicoterapia antes o ha recibido algún tipo profesional de ayuda? Si
así fue, por favor de nombres, tipo de ayuda, resultados y fechas.
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________

III. HISTORIA PERSONAL Y SOCIAL.

a) Fecha de nacimiento ____________ Lugar de nacimiento _______________________
b) Parientes. Numero de hermanos _____ Edades ________
Numero de hermanas _____ Edades ________
c) Padre ¿Vive? ____ Edad ____

¿Fallecido? ____ Edad al fallecer ______ Edad de usted al fallecer su Padre ___
Causa de su fallecimiento ___________________________________________
Ocupación ____________________ Estado de salud _____________________
d) Madre ¿Vive? ____ Edad ____
¿Fallecida? ____ Edad al fallecer _____ Edad de usted al fallecer su Madre ___
Causa de su fallecimiento ___________________________________________
Ocupación ____________________ Estado de salud _____________________
e) Religión: Cuando niño _________________ En la adultez ______________________
f) Educación: Grado académico alcanzado _____________________________________

g) Como estudiante, sus fortalezas y debilidades_________________________________

________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________

h) Subraye cualesquiera de los términos que pudieran aplicársele durante la

infancia-adolescencia.

*Infancia feliz *Problemas escolares *Problemas médicos

*Infancia infeliz *Problemas familiares *Abuso de alcohol
*Problemas emocionales *Fuertes convicciones *Otros ______________
y/o conductuales religiosas ___________________
*Problemas legales *Abuso de droga ___________________
i) ¿Qué tipo de trabajo desarrolla actualmente? __________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
j) ¿Qué tipo de trabajo(s) realizo en el pasado? __________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
k) ¿Le satisface su trabajo actual? _____ Si no, explique __________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
l) ¿A cuanto asciende su ingreso mensual? ___________ ¿Cuánto gasta? _____________
m) ¿Cuáles fueron sus ambiciones en el pasado? ________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
n) ¿Cuáles son sus ambiciones presentes? ______________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
o) Estatura __________ Peso ___________________
p) ¿Ha estado hospitalizado por problemas psicológicos o psiquiátricos? Si ____ No____
Si si, cuando y donde ______________________________________________________
________________________________________________________________________
q) ¿Tiene algún pariente medico? ________ Si si, de su nombre y numero telefónico ___
________________________________________________________________________
r) ¿Ha tenido algún intento de suicidio? Si ________ No________
s) ¿Alguien en su familia padece o padeció problemas de alcoholismo, epilepsia, depresión
o algo que pudiera considerarse como “enfermedad mental”? ______________________
t) ¿Algún pariente ha intentado o conseguido el suicidio? _________________________
u) ¿Algún pariente ha tenido problemas con la “ley”? ____________________________

ANALISIS MULTIMODAL DE LOS PROBLEMAS PRESENTES

IV. CONDUCTA.
Subraye cuales quiera de los términos que considere pueden aplicarse a su caso:

*comer en exceso *intentos de suicidio *insomnio

*tomar drogas (fármacos) *fumar en exceso *correr riesgos(demasiado)
*vomito *huida o escape *flojo
*beber en exceso *tics nerviosos *problemas con la conducta
*trabajar en exceso *dificultad para concentrarse de comer
*desidia *trastornos de dormir *agresivo
*reacciones impulsivas *fobias *llorón
*perdida de control *no permanecer en el trabajo *berrinches *compulsiones

¿Hay alguna conducta, acción o hábito específico que le gustaría cambiar? ___________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
¿Cuál es ese talento, habilidad o virtud que le hace sentir orgulloso? _________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
¿Qué conducta le gustaría incrementar? _______________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
¿Qué conducta le gustaría disminuir? _________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
¿Qué le gustaría empezar ha hacer, ya? ________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
¿Cómo emplea su tiempo libre? ______________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
¿Se ha descubierto haciendo compulsivamente cosas que luego no termine y que pudieran
ser intranscendentes? __________ Explique ____________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
¿Practica regularmente la relajación, meditación o cosas por el estilo? _______________

V. SENTIMIENTOS O EMOCIONES.

Subraye cuales quiera de los sentimientos que se enlistan abajo, que pudieran aplicarse a
su caso:

*enojo *pánico *resentimiento *enojo *otros_________________

*molestia *envidia *desesperanza *soledad _____________________
*tristeza *celos *esperanza *reprimido
*depresión *culpa *inútil *excitado
*ansiedad *felicidad *relegado *optimismo
*miedo *conflictos *infelicidad *tensión

Enliste sus miedos o temores principales

1.-___________________________________
2.-___________________________________
3.-___________________________________
4.-___________________________________
5.-___________________________________
¿Qué sentimientos o emociones le gustaría le acompañaran mas frecuentemente?
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________

¿Qué sentimientos o emocionales le gustaría sentir con menor frecuencia e intensidad?

________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________

¿Qué emociones o sentimientos positivos ha sentido últimamente?

________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________

¿Cuándo es más probable que usted pierda el control de sus sentimientos o emociones?
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________

Describa esa situación o circunstancia que le hace sentir calmado o relajado.

________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________

Por favor complete lo siguiente (sin pensarlo mucho)

Si te digo lo que estoy pensando ahorita _______________________________________
________________________________________________________________________
Una de las cosas que me hace sentir orgulloso(a) es ______________________________
________________________________________________________________________
Una de las cosas que me avergüenza es ________________________________________
________________________________________________________________________
Soy mas feliz cuando ______________________________________________________
________________________________________________________________________
Una de las cosas que me ponen más triste es ____________________________________
________________________________________________________________________
Si no tuviera miedo de ser yo mismo, yo _______________________________________
________________________________________________________________________
Me enojo cuando _________________________________________________________
________________________________________________________________________
Si me enojara contigo ______________________________________________________
________________________________________________________________________
¿Qué pasatiempo o actividades recreativas disfruta o encuentra relajantes? ____________
________________________________________________________________________
¿Encuentra difícil relajarse y disfrutar los fines de semana, días de descanso o
vacaciones? ______ Si, si explique ___________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________

VI. SENSACIONES FISICAS

Subraye lo que con frecuencia ocurre en su caso.

*dolores de cabeza *tics *dolores de pecho

*mareos *fatiga *taquicardia
*palpitaciones *dolor de espalda *no me gusta que me toquen
*espasmos musculares *temblores *sudar en exceso
*tensión *ojos llorosos *trastornos visuales
*dificultades sexuales *problemas de piel *problemas visuales
*dificultad para relajarse *boca seca
*problemas estomacales *barros o espinillas

HISTORIA MENSTRUAL

Edad del primer periodo ____________ ¿Fue informada o represento un

“shock”(sorpresa) _________________________________________________________
¿Es usted regular? _____________ Fecha de último periodo _______________________
Duración ____________ Se acompaña de dolor? ________________________________
Afecta en su estado de animo ________________________________________________

¿Qué sensaciones le resultan placenteras? ______________________________________

________________________________________________________________________
Displacenteras o desagradables ______________________________________________
________________________________________________________________________

VII. IMAGINACION

Subraye lo que pueda aplicarse a su caso.

*imágenes sexuales placenteras *imágenes sobre abandono o indefensión

*imágenes desagradables de la infancia *imágenes sexuales desagradables
*imágenes sobré agresión *imágenes sobre seducción
*imágenes sobre soledad *imágenes amorosas
Subraye lo que crea que se aplica a su caso.

Me veo:

*siendo herido *hiriendo a otros

*que no puedo *siendo responsabilizado
*teniendo éxito *fallando
*perdiendo el control *siendo atrapado
*siendo perseguido *burlándose de mi
*siendo criticado *siendo promiscuo

¿Qué imágenes vienen a su mente muy seguido? ________________________________

________________________________________________________________________
Describa una imagen, cuadro mental o fantasía muy desagradable ___________________
________________________________________________________________________
Describa una imagen de algún lugar o de algo completamente seguro (que le haga sentir
seguro o protegido) _______________________________________________________
________________________________________________________________________
¿Con que frecuencia tiene pesadillas? _________________________________________

VIII. PENSAMIENTOS.

Subraye las palabras que se apliquen a su caso.

*No valgo nada, soy un “don nadie”, inútil, nadie me quiere.

*No soy atractivo, soy incompetente, soy estupido e indeseable.
*Soy malvado, loco, degenerado o desviado (des-adaptado).
*La vida es vacía, basura, no hay nada que buscar o aspirar.
*Cometo muchos errores, no puedo hacer nada bien.

Subraye las palabras que puedan usarse para describir como es usted.

Inteligente, digno de confianza, valioso, ambicioso, sensible, leal, confiable, lleno de

resentimiento, sin valor, un” don nadie”, inútil, malo, loco, moralmente degenerado,
considerado, desviado, sin atractivo, sin amor, inadecuado, confuso, feo, estupido,
ingenuo, honesto, incompetente, con pensamientos horribles, conflictivo, con dificultad
para concentrarse, problemas de memoria, atractivo, indeciso, con ideas suicidas,
perseverante, con buen sentido del humor, trabajador, otros: _______________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________

¿Cuál considera que sea su pensamiento o idea más irracional? _____________________

________________________________________________________________________
¿Se perturba por pensamientos que se le presentan una y otra vez? __________________
________________________________________________________________________

De las ideas que se presentan a continuación, circule el número que más acertadamente
refleje su opinión o acuerdo.

Totalmente Desacuerdo Neutral Acuerdo Totalmente de

en acuerdo
desacuerdo
1.-No debo cometer errores 1 2 3 4 5

2.-Debo ser apto y competente en 1 2 3 4 5

todo lo que hago.
3.-Si no se algo, debo parecer 1 2 3 4 5
como si lo se.
4.-No debo compartir 1 2 3 4 5
información personal.
5.-Soy victima de las 1 2 3 4 5
circunstancias.
6.-Mi vida la controlan fuerzas 1 2 3 4 5
externas.
7.-Otros son mas felices que yo 1 2 3 4 5

8.-Es muy importante complacer 1 2 3 4 5

a otros.
9.-Juega a lo seguro, no corras 1 2 3 4 5
riesgos.
10.-No merezco ser feliz. 1 2 3 4 5

11.-Si no les hago caso, mis 1 2 3 4 5

problemas desaparecerán.
12.-Es mi responsabilidad hacer 1 2 3 4 5
felices a los demás.
13.-Debo buscar la perfección. 1 2 3 4 5

14.-Básicamente, solo hay dos 1 2 3 4 5

maneras de hacer las cosas:
bien o mal

Expectativas en relación a la psicoterapia.

En pocas palabras ¿En que cree que consista la psicoterapia? ______________________

________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
¿Cuánto cree que deba durar su proceso psicoterapéutico? _________________________
________________________________________________________________________
¿Cómo cree que debe ser la interacción de un psicoterapeuta con su cliente? __________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
¿Qué cualidades personales cree que debe poseer el terapeuta ideal? _________________
________________________________________________________________________

Por favor complete lo siguiente (sin pensarlo)

Soy una persona que ______________________________________________________
Toda mi vida he tenido ____________________________________________________
Me cuesta trabajo admitir ___________________________________________________
Desde que era niño (a) _____________________________________________________
Una de las cosas que no puedo perdonar es _____________________________________
Lo bueno de tener problemas es ______________________________________________
Lo malo de crecer es ______________________________________________________
Una manera de ayudarme y que no pongo en practica es __________________________

IX. RELACIONES INTERPERSONALES

A. FAMILIA DE ORIGEN.
1.-Si no fue criado por sus padres, ¿Quién lo crió y de que edad a que edad? __________
________________________________________________________________________
2.-De una descripción de la personalidad de su padre (o quien lo haya sustituido) y de sus
actitudes hacia Usted (en el pasado y presente).__________________________________
________________________________________________________________________
3.-De una descripción de la personalidad de su madre (o de quien la haya sustituido) y de
sus actitudes hacia Usted (en el pasado y presente). ______________________________
________________________________________________________________________
4.- ¿De que manera fue disciplinado (castigado) por sus padres cuando niño? _________
________________________________________________________________________
5.-De una descripción de la atmósfera (ambiente) de su hogar (donde creció), mencione
el grado de compatibilidad entre sus padres y entre los hijos. _______________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________

6.- ¿Fue capaz de confiar en sus padres? _______________________________________

________________________________________________________________________
7.- ¿Lo comprendían (entendían) sus padres? ___________________________________
________________________________________________________________________

8.-Básicamente, ¿Se sintió amado y respetado por sus padres? _____________________

________________________________________________________________________
9.-Si tiene (tuvo) padrastro o madrastra, ¿Qué edad tenia cuando su padre (madre) volvió
a casarse (unirse)? ________________________________________________________
10.- ¿Hay alguien (padre(es), pariente, amigo (a) que interfirió o interfiere en su
matrimonio, ocupación, etc.? ________________________________________________
________________________________________________________________________
11.- ¿Quién es la persona más importante en su vida? ____________________________
________________________________________________________________________
B. AMISTADES.
1.- ¿Hace amistades fácilmente? _____________________________________________
2.- ¿Los conserva? ________________________________________________________
3.- ¿Alguna vez fue saboteado o severamente avergonzado por su(s) amigo(s) _________
4.-Describa una relación que le proporcione:
a). Gozo.________________________________________________________________
b). Enojo.________________________________________________________________
5.-Califique el grado en que generalmente se siente tranquilo y relajado en situaciones
sociales:
Muy relajado _________________________ Muy ansioso ________________________
Relativamente a disgusto ___________________ Muy ansioso _____________________
6.-Por lo general, ¿Expresa Usted sus sentimientos, opiniones y/o deseos de manera
directa y apropiada? _______________________________________________________
Describa este tipo de persona(s) con quien(o situaciones en las cuales) tiene problemas
para manifestarse (comunicarse) asertivamente (apropiadamente) ___________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
7.- ¿Tuvo muchas “citas” (noviazgo) durante la secundaria, preparatoria, universidad? __
________________________________________________________________________
8.- ¿Tiene uno o mas amigos(as) con quien usted se sienta a gusto compartiendo
pensamientos y sentimientos íntimos o privados? ________________________________

C. MATRIMONIO.
1.- ¿Cuánto tiempo conoció a su esposo(a) antes de casarse? _______________________
2.- ¿Cuánto tiempo lleva de casado(a)? ________________________________________
3.- ¿Qué edad tiene su esposo(a)? ____________________________________________
4.- ¿Qué ocupación tiene su esposo (a)? _______________________________________
5.- Describa la personalidad de su esposo(a) ____________________________________
6.- ¿En que áreas son compatibles? ___________________________________________
________________________________________________________________________
7.- ¿En que áreas son incompatibles? _________________________________________
________________________________________________________________________
8.- ¿Cómo es la calidad de la relación con su familia política (cuñados, cuñadas, suegros,
etc.)? ___________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
9.- ¿Cuántos hijos tienen? _________ Por favor de edades y sexo. __________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
10.- ¿Alguno de sus hijos presenta algún problema especial? _______________________
________________________________________________________________________
11.- Informe sobre abortos o problemas de parto o crianza (si lo hay) ________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________

D. RELACIONES SEXUALES

1.-Describa las actitudes de sus padres en relación al sexo. ¿Se hablaba sobre sexo en su
hogar? __________________________________________________________________
________________________________________________________________________
2.- ¿Cuándo y como obtuvo su primer conocimiento sobre sexo? ___________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
3.- ¿Cuándo se percato por primera vez de sus impulsos sexuales? __________________
________________________________________________________________________
4.- ¿Ha experimentado algún tipo de ansiedad o culpa provocado por su práctica sexual o
masturbación? Si así fue o es, por favor explique. _______________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
5.- ¿Algún detalle o dato relevante sobre su primera o subsecuentes experiencias
sexuales? _______________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________

6.- ¿Es en el presente, satisfactoria su vida sexual? Si no, por favor explique. __________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
7.- Informe sobre experiencias o reacciones de tipo homosexuales si las hubo o hay. ____
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
8.- Anote cualquier problema relacionado con el sexo que no haya sido tocado en
preguntas anteriores. ______________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
E. OTRAS RELACIONES.

1.- ¿Hay algún tipo de problema relacionado con el sexo que no haya sido tocado en
preguntas anteriores? ______________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________

2.- Por favor complete lo siguiente (sin pensarlo mucho):

a) Una manera en que la gente me lastima es: ___________________________________
________________________________________________________________________
b) Yo podría molestarle si: __________________________________________________
________________________________________________________________________
c) Una madre debe: _______________________________________________________
________________________________________________________________________
d) Un padre debe: _________________________________________________________
________________________________________________________________________
e) Un verdadero amigo debe: _______________________________________________
________________________________________________________________________

3.- De una breve descripción que usted haría:

a) Su esposo(a) (si es casado(a)) _____________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
b) Su mejor amigo(a) ______________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
c) Alguien a quien usted le desagrada (cae mal) _________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________

4.- ¿Es frecuente que se perturbe por rechazos o perdidas amorosas del pasado? Si si, por
favor explique. ___________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________

X. FACTORES BIOLOGICOS.

Si tuviera alguna queja o problema sobre su salud física, por favor especifique. ________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Por favor haga una lista de medicamentos que usualmente toma, o ha estado tomando los
últimos 6 meses (incluya analgésicos, anticonceptivos o cualquier otro preescrito o
auto-recetado). ___________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
¿Toma usted sus tres alimentos (comida) diariamente y bien balanceadas? Si no,
explique. ________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
¿Hace usted ejercicio regularmente? Si si, que tipo y que tan seguido (frecuencia). _____
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________

Por favor marque lo que se aplique a su caso:

Nunca Rara vez Frecuente Muy seguido

Marihuana
Tranquilizantes
Sedantes
Aspirina
Cocaina
Analgesicos
Alcohol
Café
Cigarros
Narcoticos
Estimulantes
Alucinogenos (LSD, etc.)
Diarrea
Constinpacion
Alergias
Presion sanguinea alta
Problemas cardiacos
Nauseas
Vomito
Insomnio
Dolores de cabeza
Dolor de espalda
Dificultad p/despertar p la mañana
Dormir intranquilo
Sueños raros
Sobre comer
Apetito pobre
Comida chatarra

Subraye lo que pudiera aplicarse a su caso o a cualquier miembro de su familia:

Problemas de tiroides Problema infeccioso

Problemas renales Diabetes
Asma Cancer
Trastorno neurologico Trastornos gastrointestinales
Problemas de próstata Glaucoma
Epilepsia Otros __________________________________

Ha tenido Usted lesiones en la cabeza o ha perdido la conciencia, por favor de detalles.

________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Describa las intervenciones quirurgicas, a los que haya sido sometido(a). De detalles y
fechas. _________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Por favor describa accidentes o lesiones que haya sufrido, de fechas. ________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________

HISTORIA SECUENCIAL

Anote los recuerdos y experiencias mas significativas que hayan ocurrido entre las edades
anotadas:
0-5_____________________________________________________________________
________________________________________________________________________
6-10____________________________________________________________________
________________________________________________________________________
11-15___________________________________________________________________
________________________________________________________________________
16-20___________________________________________________________________
________________________________________________________________________
21-25___________________________________________________________________
________________________________________________________________________
26-30___________________________________________________________________
________________________________________________________________________
31-35___________________________________________________________________
________________________________________________________________________
36-40___________________________________________________________________
________________________________________________________________________
41-45___________________________________________________________________
________________________________________________________________________
46-50___________________________________________________________________
________________________________________________________________________
51-55___________________________________________________________________
________________________________________________________________________
56-60___________________________________________________________________
________________________________________________________________________
61-65___________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Después de 65____________________________________________________________
________________________________________________________________________

Gracias por su cooperación.