“EL PROTOCOLO UNIFICADO PARA EL

TRATAMIENTO TRANSDIAGNÓSTICO DE
LOS TRASTORNOS EMOCIONALES”
Alicia Facio, María Virginia Abdala y Jesica Groh
Investigaciones en Psicología 2019
 ARTÍCULO DE REVISIÓN
INVESTIGACIONES
EN PSICOLOGÍA
2019, Vol. 24, N°2, pp. 24-32
https://doi.org/10.32824/investigpsicol.a24n2a23

El Protocolo Unificado para el Tratamiento

Transdiagnóstico de los Trastornos Emocionales
The Unified Protocol for Transdiagnostic Treatment of Emotional Disorders
Alicia Facio1; María Virginia Abdala2; Jesica Groh3

RESUMEN ABSTRACT

Los modelos dimensionales de la psicopatología Dimensional models of psychopathology indicate that

indican que los trastornos emocionales (del estado de emotional disorders (mood, anxiety, obsessive-compulsi-
ánimo, de ansiedad, obsesivo-compulsivo, relacionados a ve, related to trauma disorders, and others) share factors
traumas y otros) comparten factores de vulnerabilidad y of vulnerability and maintenance: strong disturbing
mantenimiento: fuertes emociones perturbadoras, emotions, aversion to them and use of avoidant strategies
aversión a las mismas y utilización de estrategias para that, paradoxically, intensify and prolong them. Barlow et
evitarlas que, paradójicamente, las intensifican y prolon- al. (2011) developed a transdiagnostic protocol, the
gan. David Barlow et al. (2011) diseñaron un protocolo Unified Protocol, to address these factors. This paper
transdiagnóstico, el Protocolo Unificado, que apunta a presents the treatment rationale and the eight modules
dichos factores. En este trabajo se presentan los funda- aimed at increasing motivation for change; learning about
mentos del tratamiento y los ocho módulos destinados a the functionality of emotions; practicing mindfulness;
aumentar la motivación para el cambio; aprender sobre using more flexible cognitions to reduce the catastrophi-
la funcionalidad de las emociones; practicar la conciencia zation of feared consequences; replacing avoidant strate-
plena; utilizar cogniciones más flexibles que disminuyan gies by alternative actions; tolerating the physical sensa-
la catastrofización de las consecuencias temidas; cambiar tions that are part of emotions; exposing oneself to the
las estrategias evitativas por acciones alternativas; tolerar most feared emotions and prevent relapses. Growing
las sensaciones físicas que acompañan a las emociones; research supports the efficacy of the Unified Protocol.
exponerse a las emociones más temidas y prevenir recaí-
das. Una creciente investigación avala la eficacia del Keywords: Unified Protocol, Transdiagnostic, Emotional
Protocolo Unificado. disorders.

Palabras clave: Protocolo Unificado, Transdiagnóstico,

Trastornos emocionales.

Recibido: 13-09-2019 Citar: Facio, A., Abdala, M. V., & Groh, J. (2019). El Protocolo Unificado para el Tratamiento Transdiagnós-
Aceptado: 06-11-2019 tico de los Trastornos Emocionales. Investigaciones en Psicología, 24(2), pp-24-32. doi:10.32824/in-
vestigpsicol.a24n2a23

123 Asociación de Terapia Cognitiva y Conductual del Litoral (ATCCL). Entre Ríos, Argentina. cognitivalitoral@hotmail.com

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Introducción Líneas de investigación que condujeron al desarrollo

del Protocolo Unificado
El modelo HiTOP (Taxonomía Jerárquica de la Psico-
patología) surgió del esfuerzo de un grupo de cuarenta 1. Los trastornos emocionales tienen muchas característi-
destacados investigadores que intentaban mejorar la cas en común
limitada validez y confiabilidad de las taxonomías tradi- 1.1. Se han encontrado altas tasas de comorbilidad trans-
cionales (Kotov et al., 2017). La delimitación arbitraria versal (en el mismo momento) y longitudinal (en distin-
entre psicopatología y normalidad, la diferenciación poco tos momentos de la vida). Por ejemplo, 55% de 1127
clara entre distintos trastornos, la altísima comorbilidad, pacientes de la Universidad de Boston con un diagnosti-
la heterogeneidad dentro de los trastornos y la inestabili- co principal de trastorno de ansiedad también tenían al
dad diagnóstica son importantes deficiencias de las menos un diagnostico adicional de ansiedad o depresión
taxonomías categoriales vigentes. Partiendo de análisis en el momento de la evaluación. Si se incluían los
factoriales de síntomas, signos y rasgos de la personali- diagnósticos a lo largo de la vida, la tasa subía a 76%
dad, dichos investigadores encontraron un modelo que (Brown et al., 2001).
supera las limitaciones antedichas. Está compuesto por 1.2. Los tratamientos psicológicos para un trastorno
dimensiones y subdimensiones de la psicopatología que emocional frecuentemente generan mejorías en trastor-
agrupan síndromes y trastornos. nos comórbidos de ansiedad o del ánimo a los cuales no
En la dimensión psicopatológica Trastorno del Pensa- se apuntó específicamente durante el tratamiento. Por
miento cargan los trastornos del espectro esquizofrénico, ejemplo, luego de tratar específicamente el Trastorno de
los del ánimo con síntomas psicóticos, la manía y los Pánico, la comorbilidad declinaba del pre-tratamiento al
trastornos de la personalidad esquizotípico, esquizoide y pos-tratamiento de 40% a 17% (Brown et al., 1995). Otro
paranoide. En la dimensión Externalizante Desinhibida, ejemplo, una variedad de trastornos emocionales respon-
las subdimensiones abuso de sustancias y comportamien- den en la misma medida a la medicación antidepresiva.
to antisocial (personalidad antisocial y los trastornos de Estos hallazgos podrían significar que los tratamientos
conducta, déficit de atención con hiperactividad, oposi- específicos apuntan a rasgos subyacentes que son centra-
cionista-desafiante y explosivo intermitente). En la les en todos los trastornos emocionales, al menos en
dimensión Externalizante Antagonista, los trastornos de cierta medida.
la personalidad narcisista, límite, histriónico, paranoide y 1.3. La investigación en neurociencia afectiva sugiere que
también el comportamiento antisocial. En la dimensión los trastornos emocionales comparten mecanismos
Retraimiento, los trastornos de la personalidad esquizoi- neurobiológicos. Por ejemplo, la incrementada emociona-
de, evitativo y, correlacionando negativamente, el trastor- lidad negativa que caracteriza a los trastornos emociona-
no histriónico. les se asocia con hiperexcitabilidad de las estructuras
La dimensión denominada Internalizante incluye las límbicas y limitado control inhibitorio por parte de las
subdimensiones malestar, miedo, patología alimentaria y estructuras corticales (Shin & Liberzon, 2010). Específica-
problemas sexuales. En la primera, cargan los trastornos mente, se comprobó un incremento del procesamiento
depresión mayor, distimia, ansiedad generalizada y estrés bottom-up y una desregulación de la inhibición cortical
postraumático y el trastorno límite de la personalidad ante la respuesta de la amígdala en pacientes con Trastor-
(que también lo hace en Externalizante Antagonista). En no de Ansiedad Generalizada, Trastorno de Ansiedad
la subdimensión Miedo cargan los trastornos de pánico, Social, Fobia Específica, Trastorno de Estrés Postraumáti-
obsesivo-compulsivo, ansiedad de separación, ansiedad co y Depresión.
social, agorafobia y fobia específica. Bulimia, anorexia y
trastorno de atracones cargan en Patología alimentaria y, 2. Estructura jerárquica de los trastornos emocionales
en Problemas sexuales, el bajo deseo, las dificultades de La segunda línea de investigación, referida a las
excitación y orgásmicas y el dolor sexual. En lo referente dimensiones que subyacen a todos los trastornos emocio-
a los trastornos somatomorfos, hay evidencia contradic- nales, reveló dos dimensiones básicas de la personalidad:
toria sobre si formarían parte de la dimensión Internali- Neuroticismo y Extraversión (Brown & Barlow, 2009).
zante o constituirían otra dimensión. Neuroticismo, también llamada afecto negativo, inhibi-
Al superar las limitaciones de las nosologías vigentes, ción conductual o ansiedad-rasgo, es la tendencia a
el modelo dimensional de la psicopatología permite desarrollar emociones negativas frecuentes e intensas que
mejorar la práctica clínica y la investigación sobre los se experimentan como incontrolables en respuesta al
factores de riesgo, etiología, curso de la enfermedad y estrés. Extraversión, también llamada afecto positivo o
respuesta al tratamiento de los trastornos mentales. Un activación conductual, se refiere a tener una visión positi-
ejemplo de ello es la línea de investigación que llevó al va del mundo, una disposición a la actividad y la socia-
desarrollo de un tratamiento transdiagnóstico para las bilidad. Neuroticismo y Extraversión tienen papeles
subdimensiones malestar y miedo de los trastornos inter- claves para explicar la aparición, superposición y mante-
nalizantes: el Protocolo Unificado para los Trastornos nimiento de los trastornos de ansiedad y del estado de
Emocionales (Barlow et al., 2011). ánimo. Muchos autores a lo largo de décadas se han
referido a estas dimensiones y prominentes teorías de la
personalidad como la teoría de los Tres Grandes (Eysenck,

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1950) y la teoría de los Cinco Grandes (McCrae & Costa, desarrollarse en 12 a 18 sesiones individuales de 50 ó 60
1997), incluyen estas dimensiones. minutos de duración, con una frecuencia semanal. Un
Brown et al. (1998) confirmaron que una estructura número flexible de sesiones pueden dedicarse a cada uno.
jerárquica explica los trastornos emocionales: Neuroticis- Los módulos se describen, a continuación, siguiendo los
mo y Extraversión son los factores de alto rango con lineamientos propuestos en la Guía para el Terapeuta,
caminos que van desde Neuroticismo a Trastorno de edición revisada (Barlow et al., 2018).
Ansiedad Generalizada, Ansiedad Social, Pánico, Obsesi-
vo-compulsivo y Depresión Mayor. La baja Extraversión
evidencia caminos hacia Trastorno de Ansiedad Social, Módulo 1. Aumentar la motivación y establecer
Depresión Mayor y Agorafobia. Muchos otros grupos de objetivos
investigación replicaron estos hallazgos.
Se utilizan los principios y técnicas de la entrevista
3. Reacciones negativas a la experiencia emocional motivacional de Miller y Rollnick (2013) para aumentar la
Los individuos con trastornos emocionales no sólo motivación para el cambio, debido a que la investigación
experimentan emociones negativas más frecuentes e reveló que incluirlos mejora los resultados del tratamiento
intensas, sino que, además, tienen mayor dificultad para de los trastornos de ansiedad (Westra et al., 2009). Además,
aceptarlas (Brown & Barlow, 2009). Como no las toleran, definir metas para el cambio conductual concretas y
intentan disminuirlas. Por ejemplo, en el Trastorno de específicas ayuda al paciente a incrementar la confianza
Pánico la persona se vuelve hipervigilante a los síntomas en su habilidad para alcanzar un cambio exitoso.
físicos que forman parte del pánico porque los interpreta Los objetivos implican que el paciente:
como señal de que vendrá un nuevo ataque; la ansiedad a) Defina, en colaboración con el terapeuta, objetivos
anticipatoria así generada exacerba, a su vez, los sínto- específicos y realistas de tratamiento y cuatro o cinco
mas somáticos y cognitivos. Esto no sucede en los indivi- pasos que conduzcan, gradualmente, al logro de cada uno
duos que, aunque tuvieron ataques de pánico, no desarro- de ellos.
llaron un trastorno. La reacción emocional negativa ante b) Comprenda la importancia de la motivación para el
el pánico es más importante para generar un Trastorno de buen resultado del tratamiento. Como la ambivalencia es
Pánico que los ataques mismos. Otro ejemplo, cuando los un elemento natural del proceso de cambio, el terapeuta
individuos con Trastorno de Ansiedad Generalizada se responde a ella sin juzgar sino mostrando empatía. Usa
enfrentan a una situación potencialmente estresante preguntas abiertas y escucha refleja. Reflejarle al pacien-
tratan de disminuir sus emociones verificando o preocu- te su propia lucha demuestra que el terapeuta reconoce
pándose -un intenso proceso verbal-lingüístico que activa tanto la ambivalencia como el deseo de cambiar. Inclusi-
estructuras cerebrales que disminuyen el nivel de la ve pacientes que inician el tratamiento en la fase acción
emoción-, algo que no hacen los individuos que no sufren del modelo de Prochaska pueden tener una disminución
de dicho trastorno. de su motivación en algún momento del tratamiento, por
Aprendizajes tempranos específicos explican las ejemplo, antes de iniciar las exposiciones.
diferencias entre distintos trastornos emocionales, pero c) Explore los costos y beneficios del cambio y los
los mecanismos psicopatológicos centrales son la aversión costos y beneficios de permanecer igual. Se pretende así
a las emociones negativas y los esfuerzos subsiguientes identificar potenciales obstáculos para el cambio.
de disminuir la experiencia emocional. Se espera que este módulo prepare a los pacientes para
aprender el contenido de los módulos centrales.

Desarrollo del Protocolo Unificado

Módulo 2. Comprender las emociones
Barlow et al. desarrollaron el Protocolo Unificado para
los Trastornos Emocionales a partir de 2004 (Barlow et Los objetivos de este módulo consisten en que el
al., 2004). En 2011 publicaron un manual para el terapeu- paciente:
ta y otro para el paciente con el objeto de facilitar su a) Desarrolle una comprensión más flexible de las
diseminación. Cuatro años después, en un único tomo, distintas emociones y la función adaptativa de cada una:
fue traducido al español (Barlow et al., 2015). La segunda miedo, ansiedad, tristeza, ira, culpa, vergüenza, alegría,
edición revisada (Barlow et al., 2018) aún no ha sido etcétera.
traducida. b) Logre mayor conciencia de las emociones, particu-
El objetivo del Protocolo Unificado (PU) es ayudar a larmente de la interacción entre sus componentes cogniti-
los pacientes a reconocer y comprender sus emociones y vos, fisiológicos y conductuales. Comienzan a entender
responder ante ellas en forma más adaptada, esto es, que ellas cumplen una función adaptativa porque brindan
tolerarlas sin tratar de evitarlas ni sucumbir automática- información acerca del ambiente y guían la acción apropia-
mente a sus tendencias de acción. Cambiar la respuesta da. Entienden, también, los procesos a través de los cuales
desadaptada disminuye la intensidad y frecuencia de las las emociones llegan a resultarles abrumadoras.
emociones perturbadoras. c) Incluya la emoción dentro del esquema Anteceden-
El PU consiste de ocho módulos de tratamiento a te-Emoción-Conducta. O sea, detecte antecedentes y

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consecuencias de la emoción. Los antecedentes pueden soy un flojo; ¿qué pasa conmigo?; nunca saldré de esto”.
ser externos o internos, próximos o distales. Detectando Y su rumiación genera las emociones secundarias deses-
los desencadenantes más característicos, el paciente se da peración y desprecio a sí mismo, las cuales mantienen y
cuenta de que las emociones no salen de la nada, como empeoran su malestar emocional. Con frecuencia, los
a veces supone. Además, puede prepararse para tolerar pacientes no están prestando atención al contexto actual
las emociones que teme, desarrollando habilidades para en que ocurren sus emociones y pierden, así, información
regularlas. La emoción incluye los tres componentes ya correctiva valiosa. Por ejemplo, un paciente con trastorno
mencionados. de pánico que experimenta taquicardia puede estar recor-
Por último, se analizan las respuestas del paciente a dando que la última vez que tuvo esa sensación física
la emoción y sus consecuencias a corto y largo plazo. Por experimentó un ataque de pánico completo y se concentra
ejemplo, cuando alguien se va temprano de una fiesta en el inminente ataque que cree “inevitablemente”
porque siente gran ansiedad social, esta conducta dismi- vendrá. El paciente no atiende a la potencial información
nuye la emoción en forma inmediata (refuerzo negativo), correctiva: pese a tener taquicardia, en ese momento no
pero abandonar las fiestas temprano o ni siquiera concu- está teniendo un ataque de pánico.
rrir a ellas termina generando un sentimiento de soledad Para aprender en sesión estas habilidades, se realizan
y aislamiento. Es importante que los pacientes tengan en dos ejercicios. Uno es aplicar la conciencia plena a lo que
cuenta tanto los efectos positivos a corto plazo como los está ocurriendo dentro de sí mismo (sus pensamientos,
perjudiciales a largo plazo, ya que están generalmente en sensaciones corporales, tendencias de acción) y a su
conflicto entre sí. Estas motivaciones en pugna conducen alrededor en el preciso momento en un contexto emocio-
a una triste desconexión entre la vida que el paciente nal neutro. Para ello se utiliza una grabación.
quisiera llevar y la vida que lleva, debido a sus esfuerzos La segunda tarea consiste en practicar esta habilidad
por evitar el malestar emocional. Además, evitar la durante una experiencia emocional. Con tal fin, el pacien-
emoción es un mecanismo de mantenimiento del males- te trae a la sesión un tema musical que le despierte fuertes
tar emocional: debido al alivio que experimenta en el emociones para aplicar las habilidades de prestar atención
corto plazo, el paciente aprende a irse de la fiesta y no centrada en el presente y sin juzgar.
aprende que puede tolerar la emoción negativa, dejarla El tercer objetivo es que el paciente desarrolle un
que siga su curso natural hasta que desaparezca. reflejo condicionado entre una señal (por ejemplo, una
La psicoeducación del Módulo 2 es clave para que el respiración profunda) y focalizar su atención en el
paciente entienda por qué deberá hacer las exposiciones momento presente. Una vez desarrollado, se lo alienta a
a las emociones más temidas, las que se llevarán a cabo utilizar la señal en los momentos de malestar emocional.
en el Módulo 7. Luego de redirigir la atención, debe realizar un rápido
“chequeo de tres puntos”, consistente en observar qué
pasa en cada uno de los tres dominios de la experiencia
Módulo 3. Conciencia plena de la emoción emocional con objetividad y aceptación. El paciente debe
(Mindful emotion awareness) preguntarse “¿Qué emociones estoy experimentando
ahora?”, “¿Qué estoy haciendo o siento deseos de hacer
Este es el primero de los módulos centrales. Los objeti- ahora?”, “¿Cuáles son mis pensamientos y sensaciones
vos son que el paciente: físicas ahora?”. El paciente debe identificar cualquier
a) Entienda los beneficios de observar sus emociones reacción disfuncional y reemplazarla por respuestas más
sin juzgarlas y tal como ocurren en el contexto actual, en adaptativas.
lugar de remitirse al pasado o a lo que podría suceder en Resumiendo, el propósito de este módulo es que el
el futuro. paciente utilice estas habilidades en los momentos de
b) Practique la toma de conciencia de sus emociones malestar emocional para lograr una perspectiva no crítica
sin juzgar y centrada en el presente, utilizando dos ejerci- y centrada en el presente, que le permita aprovechar la
cios formales de meditación en sesión. potencial información correctiva proveniente del contexto
c) Aplique estas habilidades a las emociones que actual.
experimenta en el día a día.
Frecuentemente los pacientes afirman que sus emocio-
nes ocurren sin poder referir por qué, que son confusas y Módulo 4. Flexibilidad cognitiva
parecen fuera de control. Este módulo los ayudará a
aplicar los conceptos aprendidos en el Módulo 2 sobre la Como objetivos, se busca que el paciente:
interacción entre pensamientos, sensaciones y conductas a) Comprenda la relación entre pensamientos y
a la experiencia emocional misma. Analizarán las emocio- emociones.
nes primarias, o sea, la primera respuesta emocional a b) Identifique distorsiones en sus pensamientos
una situación o recuerdo y aprenderán a distinguirla de automáticos negativos y las creencias nucleares de las que
la reacción hacia las emociones primarias que tiende a ser surgen.
negativa, no objetiva y no centrada en la situación presen- c) Aprenda a pensar más flexiblemente para ver las
te. Por ejemplo, un paciente depresivo siente tristeza situaciones de una manera más útil.
(emoción primaria) y piensa “No debería sentirme así; El terapeuta ayuda al paciente a entender cómo su

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manera de interpretar las situaciones influye sobre sus mientos futuros o pasados, en lugar de experimentar a
reacciones emocionales y éstas, a su vez, sobre sus inter- fondo las emociones generadas por la situación presente.
pretaciones. Estos pensamientos automáticos ocurren Las señales de seguridad son objetos o personas que se
rápidamente y son en su mayoría negativos; derivan de utilizan para disminuir el malestar que se anticipa en
creencias nucleares que los pacientes tienen acerca de sí determinadas situaciones; por ejemplo, objetos que se
mismos, tales como “Soy un fracaso”, “Soy vulnerable”, llevan “por si acaso” (ansiolíticos, celular, gas pimienta,
etcétera. Se excluyen, así, otras perspectivas potencial- un acompañante junto a quien se siente “seguro”), u
mente más útiles. objetos “de buena suerte”.
Si el paciente no puede ver las situaciones de otra El quinto tipo de estrategia disfuncional es rendirse a
manera, a estas interpretaciones se les llama “trampas del las tendencias de acción propias de cada emoción o
pensamiento” o distorsiones cognitivas. Hay dos trampas recurrir al alcohol, las drogas, las lesiones auto-infligidas
comunes a todos los trastornos emocionales, que son las no suicidas, los atracones de comida, etcétera, cuando ya
únicas que se enseñan en el PU. Por un lado, la sobresti- siente la emoción temida y quiere escapar de ella. Las
mación de las probabilidades, esto es, creer que un resul- tendencias de acción de la emoción son universales,
tado negativo es más probable de lo que es. La segunda producto de la evolución y favorecen conductas general-
distorsión, catastrofizar, se refiere a pensar que el resul- mente asociadas a la supervivencia: la ansiedad motiva a
tado temido tendrá desastrosas consecuencias que no prepararse para una amenaza futura; la tristeza, a retraer-
podrá manejar o tolerar. Al paciente se le enseña a identi- se para procesar la pérdida; la ira, a defenderse porque se
ficar estos sesgos y a usar estrategias de reevaluación en está siendo perjudicado. Pero también pueden volverse
consonancia con la terapia cognitiva estándar. perjudiciales. Escapar es patológico si no hay una clara
amenaza presente, sino que se trata de una falsa alarma.
Cuando el individuo se rinde a la conducta que la emoción
Módulo 5. Contrarrestar las conductas disfunciona- pide, la intensidad de la emoción se reduce en el corto
les de regulación de las emociones perturbadoras plazo; por ejemplo, los gritos y amenazas ayudan a
liberarse de la ira en el corto plazo, pero se carga a largo
Los objetivos de este módulo son que el paciente: plazo con los costos de la ira en las relaciones interperso-
a) Comprenda que las conductas con las que afronta nales. Lo mismo sucede cuando se recurre al alcohol, los
la emoción paradojalmente incrementan su intensidad y atracones o las autolesiones.
duración. Se trabaja con el paciente para identificar, en cada una
b) Identifique los diferentes tipos de conductas disfun- de las cinco categorías, cuáles son las estrategias conduc-
cionales que utiliza. tuales disfuncionales a las que recurre con mayor frecuen-
c) Desarrolle acciones alternativas en su reemplazo. cia. Se analiza luego qué conductas llevará a cabo
Se analizan con el paciente las consecuencias negati- (conductas alternativas) para en lugar de evitar o escapar
vas del afrontamiento evitativo de la emoción: 1º) al de las emociones temidas, aproximarse a ellas. Por
impedirse experimentarla a pleno, la emoción no se ejemplo, ir al encuentro y saludar, en lugar de evitar al
resuelva naturalmente y el malestar emocional se mantie- conocido con quien se cruza en la calle; planificar activi-
ne; 2º) no descubre que sus expectativas negativas no se dades placenteras, en lugar de rendirse a la conducta de
cumplen, o sea, no se produce la extinción; y 3º) no retraerse, generada por la depresión; usar ejercicios de
aprende estrategias de regulación de la emoción más relajación y otras técnicas para tolerar el malestar, en
adaptativas. lugar de recurrir al alcohol o a las drogas.
El terapeuta explica cinco tipos de estrategias disfun- Se alienta al paciente a probar estas nuevas conductas
cionales ante la emoción: la evitación conductual en situaciones de un nivel intermedio de dificultad. Por
manifiesta, la evitación sutil, la evitación cognitiva, el uso ejemplo, hablar con un amigo de algún tema difícil, mirar
de señales de seguridad y las conductas para escapar de una película que le trae recuerdos dolorosos, etcétera, y
las emociones intensas. En la evitación conductual el analizar sus consecuencias a corto y largo plazo. En el
individuo directamente no entra en las situaciones en las Módulo 7 el paciente se expondrá a las emociones que le
que predice se le activarán emociones negativas a las que resultan más difíciles de tolerar.
teme. Por ejemplo, no va al supermercado o al teatro
porque podría experimentar un ataque de pánico. Las
estrategias de evitación conductual sutil son diversas. Por Módulo 6. Comprender y confrontar las sensaciones
ejemplo, alguien con TOC forzado a entrar a un baño físicas
público abre la puerta con el codo para no sentirse conta-
minado, o alguien con ansiedad social está en la fiesta, Este módulo propone que el paciente:
pero concentrado todo el tiempo en su celular. a) Comprenda el efecto de las sensaciones físicas
La evitación cognitiva incluye la distracción, la supre- sobre su experiencia emocional.
sión de los “malos” pensamientos que generan emocio- b) Identifique las sensaciones físicas que experimenta
nes, la disociación, la preocupación y la rumiación. La como parte de sus emociones perturbadoras.
preocupación y la rumiación también son estrategias c) Se exponga repetidamente a dichas sensaciones a
evitativas, ya que la persona se concentra en aconteci- través de ejercicios que aumenten su tolerancia hacia ellas.

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La exposición interoceptiva, una parte fundamental lavarse las manos, mirar una película triste. Las señales
del protocolo cognitivo-conductual del trastorno de interoceptivas identificadas en el módulo anterior se
pánico y la agorafobia, se aplica en el PU a todos los integran en el ejercicio. Las exposiciones a la emoción
pacientes, ya sea que sufran distintos trastornos de ansie- sirven para reemplazar las interpretaciones acerca de la
dad o trastornos depresivos. Así como un paciente con peligrosidad de las situaciones por otras más adaptadas,
trastorno de pánico teme la sensación de mareo porque revertir la evitación y escape emocional y, lo más impor-
la interpreta como señal de un ataque inminente, un tante, extinguir las reacciones de aversión a las experien-
paciente depresivo puede temer la sensación de opresión cias emocionales intensas. Cuando el paciente lleva a
en el pecho porque la interpreta como señal de lo deses- cabo las exposiciones en sesión, el terapeuta debe obser-
perante y sin salida que es su situación. var el uso de cualquier estrategia de evitación de las que
Se ayuda al paciente a identificar qué sensaciones el paciente no tiene conciencia y ayudarlo con cualquier
físicas forman parte de sus experiencias emocionales interpretación automática negativa para que la reemplace
perturbadoras y a comprender que, si las interpreta como por otra más apropiada.
peligrosas o intolerables, éstas se intensificarán y prolon- Se presenta a continuación la jerarquía de exposición
garán. Si, por el contrario, las considera normales y no a las emociones de Juan (Barlow y Farchione, 2018), un
cree que interferirán mayormente en su desempeño, irán caso complejo debido a la alta comorbilidad: su psicopa-
disminuyendo y desaparecerán. Para incrementar su tología cumplía los criterios para trastorno de pánico,
tolerancia a estas sensaciones, debe exponerse repetida- agorafobia, trastorno de ansiedad generalizada, trastorno
mente a ellas. obsesivo-compulsivo, trastorno depresivo mayor, leve, y
Algunos ejemplos de ejercicios de exposición intero- trastorno por déficit de atención.
ceptiva son: hiperventilar, respirar a través de una pajita, Los objetivos que él definió para su tratamiento eran
dar vueltas sobre sí mismo, correr en el lugar y cualquier “no permitir que el miedo a un ataque de pánico me
otro que provoque sensaciones físicas en los aparatos impida hacer lo que quiero hacer (por ejemplo, cortarme
respiratorio, vestibular y cardiovascular semejantes a las el pelo, ir al dentista, a partidos de básquet, a reuniones
que teme. familiares, a clase, etcétera)”; “aprender a no preocupar-
Luego de una demostración por parte del terapeuta, el me por minucias y no permitir que la preocupación inter-
paciente lleva a cabo diversos ejercicios para determinar fiera con mi productividad” y “cursar normalmente en la
cuáles son los que le generan sensaciones parecidas a las facultad”.
que experimenta típicamente en momentos de malestar
emocional. Después de cada uno, se le pide identificar Jerarquía de Exposición a las Emociones de Juan
qué sensaciones tuvo y cuantificar su intensidad, grado
de malestar que le producen y semejanza con las sensa- Descripción Evitación Malestar
ciones que típicamente experimenta. Se le indica comple-
tar los ejercicios que demostraron ser más útiles, varias 1 Entregar las tareas a tiempo aunque 7 9
veces al día durante las próximas semanas. El malestar PEOR no cumplan mis requisitos
experimentado debería disminuir con la exposición perfeccionistas
repetida, a medida que el paciente comprueba que sus
2 Ir a fiestas sin que X me acompañe 7 7
sensaciones somáticas no son peligrosas como creía.
3 Contestar los email en menos de 6 6
24hs sin reescribirlos ni controlarlos
Módulo 7. Exposición a la emoción más de una vez

Los objetivos de este módulo son que el paciente: 4 Escribir las tareas en un documento 6 6
sin hacerle back up
a) Entienda el propósito de exponerse a las emociones.
b) Aprenda a diseñar ejercicios efectivos de exposi- 5 Proseguir con las tareas sin 6 6
ción a las emociones. importar lo concentrado que esté
c) Desarrolle una Jerarquía de Exposición a la Emoción.
d) Afronte repetidamente las emociones fuertes que le 6 Tocar superficies “contaminadas” 5 6
resultan difíciles de tolerar. sin lavarme las manos
El último de los módulos centrales enfatiza poner en
7 Salir con mis amigos de acuerdo a 4 4
práctica los conceptos aprendidos a lo largo del tratamien- lo planeado
to en exposiciones dentro y fuera de la sesión a experien-
cias emocionales relacionadas con sus síntomas. Las
exposiciones a la emoción pueden implicar afrontar situa- Como puede verse, en la jerarquía se mezclan objeti-
ciones o actividades que desencadenan fuertes emocio- vos relacionados con sus síntomas de trastorno de ansie-
nes previamente evitadas, pero el foco es provocar la dad generalizada, trastorno obsesivo-compulsivo, trastor-
emoción, no las situaciones mismas. Algunos ejemplos no de ansiedad social, de pánico y agorafobia.
son: dar una charla en público, viajar en ascensor, recor-
dar un acontecimiento traumático, usar el baño y no

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Módulo 8. Reconocer los logros y mirar al futuro 5. Al permitir conceptualizar dificultades heterogéneas
como proviniendo de los mismos procesos básicos, la
En la sesión final del tratamiento se repasan los princi- conceptualización transdiagnóstica del caso resulta
pales conceptos y se revisa el progreso del paciente. Si menos abrumadora para terapeutas y pacientes. Los
corresponde, se encontrarán las razones de la falta de pacientes pueden aliviar el peso de tener dos, tres o
mejoría o de las limitaciones en el logro de los objetivos más diagnósticos. A los terapeutas, por su parte, se les
del tratamiento, tales como un error diagnostico, falta de alivia la carga de elegir en cual trastorno centrarse
adhesión, falta de comprensión de los principios, metas primero, la difícil pregunta “¿Por dónde empiezo?”,
de tratamiento irreales, etcétera. Como es inevitable que especialmente difícil cuando se trata de casos con
surjan futuros hechos estresantes y, como es probable que trastornos emocionales complejos. Por ejemplo, un
en algún momento reaparezcan los síntomas, se analizan individuo puede cumplir los criterios de múltiples
estrategias específicas para conservar y expandir lo que trastornos, tales como ansiedad generalizada, trastor-
el paciente consiguió durante la terapia. no de pánico y depresión mayor y el terapeuta identi-
ficar que todos los problemas se deben a que siente
aversión por sus frecuentes e intensas emociones
Ventajas de un enfoque transdiagnóstico para el negativas. Además, como el enfoque transdiagnóstico
tratamiento de los trastornos emocionales es ampliamente aplicable a diversos pacientes, esto lo
hace ideal para el terapeuta novicio, ya que lo exime
Kennedy y Barlow (2018) consideran que incorporar de aprender 10 o 15 protocolos diferentes para tratar
una perspectiva transdiagnóstica a la conceptualización los trastornos emocionales.
del caso clínico ofrece los siguientes beneficios:
1. Focalizarse en las características comunes de la psico- Sintetizando, detectar las semejanzas entre diagnósti-
patología emocional permite priorizar los factores cos e inclusive problemas no diagnosticables -porque no
etiológicos y de mantenimiento que contribuyen a las existen categorías diagnósticas para ellos o porque los
dificultades del paciente. Revela procesos importantes síntomas son subclínicos- permite brindar a los pacientes
que podrían no ser capturados por la evaluación en una explicación más parsimoniosa de sus dificultades y
categorías tradicional y facilita tener objetivos de un tratamiento único diseñado para ayudarlos en una
tratamiento eficientes y personalizados. gama de problemas.
2. Un enfoque transdiagnóstico está bien preparado para Varios estudios preliminares demostraron la eficacia
comprender las conexiones funcionales entre sínto- del PU. En uno de ellos, un pequeño estudio de 37 parti-
mas de más de un diagnostico. Por ejemplo, un cipantes con asignación al azar a PU o lista de espera, el
terapeuta que trata un paciente cuyo problema princi- PU resultó ser un tratamiento eficaz para una serie de
pal es el Trastorno Obsesivo-Compulsivo, pero que trastornos de ansiedad y los pacientes continuaron
también tiene ansiedad social subclínica podría mejorando inclusive 18 meses después de terminado el
planear una exposición en la que se presenta ante tratamiento (Farchione et al., 2012).
nuevos compañeros de trabajo y estrecha sus manos En 2017 se publicó el estudio más importante hasta
para incrementar simultáneamente su tolerancia a la ahora (Barlow et al., 2017), financiado por el Instituto
ansiedad social y a la ansiedad a la contaminación. Nacional de Salud Mental de los Estados Unidos. Se
3. Un enfoque transdiagnóstico también ilumina el papel asignaron 223 pacientes con trastorno de ansiedad genera-
de emociones como culpa, enojo, vergüenza que lizada, trastorno de pánico, trastorno de ansiedad social
frecuentemente contribuyen a la psicopatología. y trastorno obsesivo-compulsivo a ser tratados con el PU
Como están fuera de las categorías diagnósticas tradi- o el protocolo para el trastorno principal o asignados a
cionales, a un paciente que, por ejemplo, experimenta lista de espera. Los resultados al finalizar los tratamientos
sentimientos de enojo y miedo frecuentes e intensos y en el seguimiento seis meses después de terminados
y recurre a estrategias similares de evitación se lo indicaron claras ventajas de los tratamientos con respecto
diagnostica como Trastorno de Pánico y se pasa por al grupo control. Por otra parte, el PU fue igual de eficaz
alto su problema con el enojo, pese a la disfunción –no más eficaz- que los protocolos específicos, tanto al
que éste causa. finalizar como seis meses después. Cabe destacar que una
4. Un enfoque transdiagnóstico puede ayudar a identifi- menor cantidad de pacientes desertó del PU, en compa-
car importantes diferencias dentro de una categoría ración con los protocolos específicos.
diagnóstica que parece similar en la superficie. Por También se examinó si el PU cambiaba las dimensio-
ejemplo, el trastorno de uso de alcohol de un indivi- nes de la personalidad disminuyendo Neuroticismo
duo que lo consume para evitar frecuentes e intensas (disposición a experimentar emociones negativas) y
emociones negativas puede tratarse en forma similar aumentando Extraversión (disposición a experimentar
a otros trastornos emocionales. Pero si el trastorno de emociones positivas). Los resultados revelaron que,
uso de alcohol se relaciona con una psicopatología comparado con lista de espera, el PU produjo efectos
externalizante desinhibida más que con una interna- entre pequeños y moderados sobre estas dimensiones de
lizante, otras formas de tratamiento, por ejemplo, la la personalidad desde el pre-tratamiento al pos-tratamien-
entrevista motivacional, serían las indicadas. to; los cambios se relacionaban con mejorías en el nivel

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 EL PROTOCOLO UNIFICADO PARA EL TRATAMIENTO TRANSDIAGNÓSTICO DE LOS TRASTORNOS EMOCIONALES
Alicia Facio; María Virginia Abdala; Jesica Groh

de funcionamiento y la calidad de vida. Estos resultados ders compared with diagnosis-specific protocols for anxiety
subrayan la importancia de evaluar también los cambios disorders: A randomized clinical trial. JAMA Psychiatry, 74(9),
en la personalidad cuando se consideran los resultados de 875-884. https://doi.org/10.1001/jamapsychiatry.2017.2164
los tratamientos. Barlow, D. H., Farchione, T. J., Fairholme, C. P., Ellard, K. K.,
Boisseau, C. L., Allen, L. B., & Ehrenreich-May, J. T. (2011). Uni-
fied protocol for transdiagnostic treatment of emotional disor-
Conclusión ders: Therapist guide. Oxford University Press.
Barlow, D. H., Farchione, T. J., Fairholme, C. P., Ellard, K. K.,
Para finalizar, todo indica que el PU es el futuro del Boisseau, C. L., Allen, L. B., & Ehrenreich-May, J. (2015). Pro-
tratamiento cognitivo-conductual de los trastornos tocolo unificado para el tratamiento transdiagnóstico de los
emocionales. Pero es necesario que muchos otros estudios trastornos emocionales. Alianza Editorial.
corroboren que es igual de eficaz que los protocolos Barlow, D. H., Farchione, T. J., Sauer-Zavala, S., Murray-Latin, H.,
específicos, con la ventaja agregada de apuntar simultá- Ellard, K. K., Bullis, J. R., Bentley, K. H., Boettcher, H. T. &
neamente a las dimensiones subyacentes de alto Neuro- Cassiello-Robbins, C. (2018). Unified protocol for transdiagnos-
ticismo y baja Extraversión. Sobre todo es imprescindible tic treatment of emotional disorders: Therapist guide. Oxford
que grupos de investigación independientes de sus University Press.
creadores de la Universidad de Boston lleguen a las Brown, T. A. & Barlow, D. H. (2009). A proposal for a dimensio-
mismas conclusiones. Queda también pendiente compro- nal classification system based on the shared features of the
bar que sea igual de eficaz que los protocolos específicos DSM-IV anxiety and mood disorders: Implications for as-
en el caso de los trastornos depresivos unipolares y por sessment and treatment. Psychological assessment, 21(3), 256.
estrés postraumático. Brown, T. A., Antony, M. M., & Barlow, D. H. (1995). Diagnostic
Actualmente Barlow y su equipo investigan la aplica- comorbidity in panic disorder: Effect on treatment outcome
ción del PU al trastorno límite de la personalidad, el cual and course of comorbid diagnoses following treatment. Jour-
cuenta con fuertes componentes de trastorno emocional; nal of Consulting and Clinical Psychology, 63(3), 408. https://
a los trastornos de la alimentación, a los cuales la inves- doi.org/10.1037/0022-006X.63.3.408
tigación ubica dentro de los trastornos emocionales; al Brown, T. A., Campbell, L. A., Lehman, C. L., Grisham, J. R. &
trastorno bipolar con trastornos de ansiedad comórbidos; Mancill, R. B. (2001). Current and lifetime comorbidity of the
a los trastornos de ansiedad con trastorno de uso de DSM-IV anxiety and mood disorders in a large clinical sam-
alcohol comórbido y a muchas otras patologías (Barlow ple. Journal of abnormal psychology, 110(4), 585-599. https://
y Farchione, 2018). Estas aplicaciones están siendo doi.org/10.1037/0021-843X.110.4.585
evaluadas recién con estudio de casos, por lo cual falta Brown, T. A., Chorpita, B. F. y Barlow, D. H. (1998). Structural
corroborar su eficacia con metodología más rigurosa. relationships among dimensions of the DSM-IV anxiety and
En la Asociación de Terapia Cognitiva y Conductual mood disorders and dimensions of negative affect, positive af-
del Litoral utilizamos el PU en pacientes con trastornos fect, and autonomic arousal.  Journal of abnormal psycholo-
emocionales desde el año 2013, con resultados muy satis- gy, 107(2), 179-192. https://doi.org/10.1037/0021-843X.107.2.179
factorios que se trasuntan al comparar los tests MMPI-2 Eysenck, H. J. (1950). Dimensions of personality (Vol. 5). Transac-
y NEO-PI-R del comienzo y fin del tratamiento. Con los tion Publishers.
mismos buenos resultados lo hemos aplicado habitual- Farchione, T. J., Fairholme, C. P., Ellard, K. K., Boisseau, C. L.,
mente a pacientes con trastorno límite de la personalidad Thompson-Hollands, J., Carl, J. R., Gallagher, M. W., & Bar-
sin intentos de suicidio reiterados ni autolesiones graves low, D. H. (2012). Unified protocol for transdiagnostic treat-
ni necesidad de internación (que constituyen la mayoría ment of emotional disorders: a randomized controlled tri-
de los pacientes con dicho trastorno). al. Behavior therapy, 43(3), 666-678. https://doi.org/10.1016/j.
Por todas las razones expuestas en este trabajo, beth.2012.01.001
recomendamos enfáticamente que los psicólogos clínicos Kennedy, K. A. & Barlow, H. D. (2018). Applications of the Unified
empiecen a estudiar y aplicar el PU. Protocol for Transdiagnostic Treatment of Emotional Disorders:
An Introduction. En D. H. Barlow & T. J. Farchione (Eds.). Ap-
REFERENCIAS plications of the unified protocol for transdiagnostic treatment
of emotional disorders (pp. 1-16). Oxford University Press.
Barlow, D. H. & Farchione, T. J. (Eds.). (2018). Applications of the Kotov, R., Krueger, R. F., Watson, D., Achenbach, T. M., Althoff,
unified protocol for transdiagnostic treatment of emotional di- R. R., Bagby, R. M., Brown, T. A., Carpenter, W. T., Caspi, A.,
sorders. Oxford University Press. Clark, L. A., Eaton, N. R., Forbes, M. K., Forbush, K. T., Gold-
Barlow, D. H., Allen, L. B., & Choate, M. L. (2004). Toward a uni- berg, D., Hasin, D., Hyman, S. E., Ivanova, M. Y., Lynam, D.
fied treatment for emotional disorders. Behavior therapy, 35(2), R., Markon, K., … Zimmerman, M. (2017). The Hierarchical
205-230. https://doi.org/10.1016/S0005-7894(04)80036-4 Taxonomy of Psychopathology (HiTOP): a dimensional alter-
Barlow, D. H., Farchione, T. J., Bullis, J. R., Gallagher, M. W., native to traditional nosologies. Journal of abnormal psycholo-
Murray-Latin, H., Sauer-Zavala, S., Bentley, K. H., Thompson- gy, 126(4), 454. https://doi.org/10.1037/abn0000258
Hollands, J., Conklin, L. R., Boswell, J. F., Ametaj, A., Carl, J. McCrae, R. R. & Costa, P. T., Jr. (1997). Personality trait structure
R., Boettcher, H. T., & Cassiello-Robbins, C. (2017). The uni- as a human universal.  American psychologist,  52(5), 509.
fied protocol for transdiagnostic treatment of emotional disor- https://doi.org/10.1037/0003-066X.52.5.509

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