Manejo de autoagresiones y conducta

suicida en adolescentes

Dra. Marcela Abufhele M.

Dr. Alfonso Correa del R.
Unidad de Psiquiatría Infantil
Departamento de Pediatría
Clínica Alemana de Santiago
Facultad de Medicina Clínica Alemana,
Universidad del Desarrollo, Santiago, Chile

Contacto: acorrea@alemana.cl

Introducción Autoagresiones en adolescentes

Las autoagresiones y conductas suicidas en adolescentes son Por auto-agresión entendemos “toda conducta deliberada de
frecuentes motivos de consulta en los servicios de urgencia y provocarse daño físico directo, sin la intención consciente de
generan angustia para familiares y equipo médico, junto con provocarse la muerte”. En la literatura se utilizan como sinó-
frecuentes incertidumbres respecto al manejo que debe reali- nimos auto-mutilación, conductas auto-líticas deliberadas o
zarse, aun existiendo protocolos claros y bien definidos de lo autodestructivas (1).
que debe hacerse.
La mayoría de las autoagresiones se detectan al observar mar-
El riesgo de la reincidencia de la conducta de autoagresión y cas en el cuerpo en un control médico por otros motivos.
la posibilidad de que esta conducta sea una alerta respecto
a la presencia de alguna patología de base, debe generar las La conducta autoagresiva como síntoma clínico, puede divi-
medidas correspondientes para el tratamiento adecuado y dirse en tres grandes categorías(2): autoagresión mayor, con
para realizar los cambios que correspondan a nivel familiar gran destrucción tisular que constituye una emergencia médica;
y escolar. autoagresión estereotípica, como patrón monótono y carente

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de sentido afectivo; y autoagresiones superficiales, a las que En cuanto a las razones subyacentes, si bien muchos adoles-
nos referiremos en esta revisión. centes que se autoagreden refieren desear morir, la conducta
inmediata autoagresiva tiene más relación con otros factores
Autoagresión superficial psicológicos (5), como pueden ser: expresión de angustia y bús-
Es la de mayor frecuencia en adolescentes y más frecuente queda de ayuda, lograr algún cambio en el ambiente, aliviar
en mujeres, con cifras que alcanzan un 17% de prevalencia de sentimientos desbordantes, transformar un dolor “del alma”
vida entre los 12 y 18 años en Estados Unidos y Canadá (1,3)
. En en dolor físico, castigarse a sí mismos o evitar consecuencias o
Chile, un estudio del año 2007 reveló una prevalencia en ado- escapar de una situación conflictiva.
lescentes de 7-14% (4).
En este contexto, la función psicológica principal de la autoa-
Comienza en la adolescencia y persiste en el tiempo con un curso gresión es la regulación emocional: buscando pasar desde una
intermitente. Al menos el 10% repiten la conducta durante el emoción negativa o activación (rabia, angustia) a una neutra
siguiente año, especialmente durante los primeros 2 o 3 meses(5). Los (calma, alivio) (7)
. Secundariamente, la conducta autoagresiva
jóvenes que repiten la conducta describen sentir ansias o “craving” puede tener una función no emocional como cambiar una si-
por cortarse y síndrome de privación si se le impide (Tabla 1). tuación ambiental o bien castigarse a sí mismos u otros (7).

Tabla 1. Con mucha frecuencia, la conducta autoagresiva es precedida

por un evento gatillante que, por lo general, es un problema
Características de los jóvenes
con autoagresión repetitiva habitual de la vida de muchos adolescentes.

• Preocupación constante por dañarse físicamente.

Dado que la mayoría de los adolescentes no consultan espontá-
• Fracaso en resistir impulso con resultado de daño tisular.
neamente, se recomienda al equipo de salud que atiende jóvenes
• Aumento de tensión previo al acto. buscar cicatrices u otros signos de auto-agresión en el examen
• Gratificación o alivio al terminar conducta. físico (antebrazos, muslos, abdomen) (5)
. Asimismo, todo ado-
lescente que se autoagrede debiera ser derivado a evaluación
• Falta de control sobre la conducta.
por un profesional de salud mental (psicólogo, psiquiatra), para
• Sin intención suicida (consciente).
detectar y tratar además los trastornos psiquiátricos de base (5).
• Con frecuencia conducta altamente impulsiva.

• Consumo de OH y drogas, que aumenta la probabilidad Con respecto al tratamiento, se debe considerar que la mayoría
de actos impulsivos. de los adolescentes que se autoagreden están pasando por
crisis vitales y pueden ser manejados ambulatoriamente. La
dificultad radica en problematizar la conducta, dado que la au-
Es frecuente su asociación a otras conductas de alta impulsividad: toagresión es en sí misma refuerzo positivo al aliviar la tensión
bulimia, consumo de alcohol y sustancias, cleptomanía, promis- y el malestar, al mismo tiempo que suaviza temporalmente
cuidad sexual . Existen múltiples formas de presentación, las
(5)
el conflicto agudo (5)
. Las estrategias terapéuticas con mayor
que se pueden subdividir según la intensidad en: autoagresión evidencia son las de “resolución de problemas” y “adecuada
leve (pegarse, tirarse el pelo, sacarse las uñas, morderse, no dejar expresión emocional”. Usar estrategias de adaptación más
sanar heridas o rascarse áreas de la piel), o moderada a severa sanas, permiten al adolescente resolver mejor los conflictos
(cortar, tallar o quemar la piel, raspar o borrar la piel) .
(1)
en el futuro. Es importante que las mismas estrategias deben

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extenderse a las familias: el trabajo con ellos es indispensable. • Psicopatología: en adolescentes, la triada psicopatológica
Asimismo, si hay bullying o problemas escolares, éstos deben ser de trastorno depresivo, conducta impulsiva y consumo de
manejados coordinadamente con el establecimiento escolar (5). sustancias, aumenta hasta 10 veces el riesgo de intento
suicida. Otras psicopatologías a considerar incluyen: tras-
La hospitalización se reserva para cuando hay un cuadro psi- torno de conducta (hombres), trastorno de alimentación
quiátrico severo descompensado (depresión, psicosis), alto ries- (mujeres), trastorno bipolar, trastornos ansiosos graves,
go suicida y con un evento vital grave como maltrato infantil. psicosis y abuso físico o sexual.
• Factores genéticos: antecedentes familiares de suicidio y
Conducta suicida en niños y adolescentes de patología anímica (depresiva) severa.
Llamamos conducta suicida a toda preocupación, intento o acto • Disfunción familiar severa y falta de red de apoyo.
que intencionalmente busca causarse la muerte. La conducta sui- • Minorías sexuales, étnicas o de cualquier índole que afecten
cida se puede clasificar en: ideación, cuando solo hay pensamien- la integración y aceptación por el grupo de pares.
tos o fantasías de morir o desaparecer; intento suicida, cuando ya • Enfermedad física severa, crónica o discapacitante.
hay un paso a la acción y se realiza un acto o gesto destinado a • Factores psicológicos: sentimientos persistentes de deses-
provocarse la muerte (frustro); y el suicidio consumado. peranza y abandono.
• Intento suicida previo, que aumenta 30 veces el riesgo
En la población menor de 10 años la conducta suicida es un de suicidio consumado en hombres y 3 veces en mujeres.
fenómeno muy poco frecuente, pero no inexistente. En la ado-
lescencia temprana (desde los 12 años) sufre un aumento impor- Factores precipitantes
tante en su frecuencia para constituirse, en la adolescencia me- Son eventos vitales estresantes que pueden gatillar la conducta
dia y tardía, en una importante causa de morbi-mortalidad (7,8). suicida. La mayoría de ellos son eventos comunes a muchos
adolescentes y por lo tanto, no son prevenibles ni predecibles.
Los intentos de suicidio son 10 a 50 veces más frecuente que los No son la causa de la conducta, sino que solo la precipitan ante
suicidios consumados. Y se estima que 10% de los que cometen una base de vulnerabilidad dada por los factores de riesgo.
un intento, se suicida durante los 10 años siguientes. En Chile,
5 a 6 personas mueren diariamente por suicidio; más de 2000 De esta manera, como se observa en el Esquema 1, frente a la
por año. De ellos, alrededor del 10% son adolescentes entre 10 predominancia de los factores de riesgo se genera un adoles-
y 19 años . Solo un 25% consulta a un médico tras el intento.
(9)
cente más susceptible de llegar a la conducta suicida e ir avan-
Por esto, el profesional de salud debe rutinariamente evaluar el zando de la ideación hacia los intentos de suicidio. Si en el curso
riesgo de suicidio en grupos vulnerables y trabajar por disminuir del desarrollo se agregan factores protectores, se resuelven los
sus factores involucrados (7,8)
. factores de riesgo que puedan ser modificables o se realiza el
tratamiento apropiado y oportuno, se podrá salir de ese camino
Factores de riesgo y llevar hacia un mejor estado de satisfacción con la vida.
Los factores de riesgo de conducta suicida en adolescentes son :(7)

Manejo clínico de ideación suicida

• Género: los varones tienen mayor riesgo de suicidio con- Cuando se pesquisa la presencia de ideación suicida en un pa-
sumado (uso de métodos más violentos y letales). Por otro ciente adolescente, deben evaluarse (7):
lado, los intentos son considerablemente más frecuentes • Presencia y severidad de los factores de riesgo presentes
en mujeres. en ese joven en particular.
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Esquema 1.

Desarrollo de la conducta suicida

• Intensidad de la ideación suicida (ocasional, persistente, etc.) Tabla 2.

• Factores precipitantes en el contexto inmediato.
• Funcionamiento global actual del paciente (colegio, social, familiar).
Variables a evaluar ante un intento de suicidio,
para definir la conducta a seguir
• Funcionalidad familiar.
• Factores protectores, que atenúan el riesgo. • Severidad de los factores de riesgo presentes.

• Si existe planificación o preparativos para un intento de suicidio. • Persistencia de la ideación suicida después del intento.

• Letalidad del método empleado – no solo letalidad real, sino

Manejo clínico del intento de suicidio también la percibida por el adolescente.
Por lo general, el objetivo de una evaluación (urgencia, hospita-
• Presencia o ausencia de arrepentimiento de la conducta suicida.
lizado o consulta ambulatoria) a un adolescente que ha tenido
• Capacidad de contención y vigilancia de la familia. En otras
un intento suicida es determinar el riesgo de cometer un nuevo
palabras, red de apoyo que contendrá efectivamente.
intento en el corto plazo y por lo tanto, si el paciente es hospi-
• Identificar factores precipitantes del momento.
talizado psiquiátricamente o bien si será derivado a atención
ambulatoria por equipo de salud mental (7)
(Tabla 2).

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Para efectuar exitosamente esta evaluación el médico debe puede recurrir a tratamiento farmacológico ansiolítico, por un
tener una actitud abierta, cálida, empática e interesada en el período no mayor a una o dos semanas.
joven, evitando los juicios valorativos y las descalificaciones, • Responsabilizar al adulto que acompaña al joven de
con una actitud de escucha y de contención de las emociones administrar el medicamento.
sin pretender resolver todo. A la vez, ser firme y claro en las • No indicar fármacos antidepresivos previo a la evaluación
indicaciones. Además es importante en esta evaluación: por especialista.
• Idealmente el adolescente se debe ir con su hora establecida
• Evitar buscar “culpables” de la conducta, tanto con el en el Servicio de Salud Mental, de no ser así citarlo a control
adolescente como con los padres. en forma frecuente hasta que sea atendido por el especialista.
• Explicar al joven que dada la gravedad del hecho, no se
podrá aplicar la confidencialidad ofrecida. Los factores de baja adherencia al tratamiento ambulatorio
• Contactar a la familia, solicitar su colaboración y evaluar la post-intento son: culpa o minimización del intento por parte del
funcionalidad de ésta. Evaluar el interés real y la capacidad adolescente y su familia, la ausencia de cuidador responsable,
de compromiso familiar. antecedentes de enfermedad psiquiátrica previa e historia de
• Entregar indicaciones específicas a la familia para eliminar o abuso sexual y físico.
poner a resguardo todos los potenciales elementos de daño.
• Establecer un sistema de vigilancia de tal manera que Hospitalización
el adolescente no permanezca solo y asegurarse que la La hospitalización es una medida necesaria en algunos casos,
indicación se cumpla hasta al menos el próximo control por especialmente si no existe un entorno que logre contener al
especialista. adolescente y un adulto que viva con él que pueda acoger y
• En caso de que exista un elevado nivel de ansiedad, se proteger (Tabla 3).

Tabla 3.

Criterios de hospitalización del adolescente con intento de suicidio

• Disfunción familiar severa o ausencia de adulto responsable.

• Alto grado de letalidad del método empleado o de la percepción de riesgo del mismo joven.

• Enfermedad psiquiátrica grave descompensada.

• Falta de arrepentimiento o persistencia de la ideación suicida después del intento.

• Intento de suicidio grave (múltiples factores de riesgo).

• El factor precipitante persiste en forma intensa.

• Sospecha de que oculta información durante la entrevista para evitar ayuda.

El objetivo principal de esta medida terapéutica es la protección entorno familiar más contenedor. El objetivo a largo plazo es
y el inicio de cambios orientados a disminuir los factores de generar estrategias adecuadas de enfrentamiento y resolución
riesgo, compensando la patología psiquiátrica y potenciando un de conflictos.

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Contagio suicida
El contagio suicida es un fenómeno frecuente en la población El contagio suicida es prevenible con adecuadas medidas de
adolescente cuando el sujeto índice que ha cometido el suicidio manejo en colegios y medios de comunicación. Existen medi-
es una figura significativa, admirada o líder entre los jóvenes. El das del American Foundation for the Prevention of Suicide (10) del
mayor riesgo de contagio ocurre la 1ª a 2ª semana post suicidio modo en que deben ser comunicados los suicidios para prevenir
índice. Se da, al igual que toda conducta suicida, en contexto el contagio (Tabla 4).
de adolescentes susceptibles o con altos factores de riesgo.

Tabla 4.

Modo de comunicación de suicidios para prevenir el contagio

• No presentar el suicidio como un acto inexplicable de una persona saludable.

• Comunicar que el suicidio es evitable.

• No es necesario que la gente sea informada de todos los suicidios.

• Estar atento a no glorificar la muerte.

• Evitar excesiva y prominente cobertura. No entregar noticia de modo repetitivo, continuo o excesivo.

• Encabezados deben ser claros.

• Descripción limitada de los detalles del método para evitar conductas modelos.

• No explicarlo de modo simplista ni sensacionalista.

• El evento que ha precipitado el acto no es la única causa.

• Tratar de evitar detalles morbosos y fotos dramáticas.

• No presentar el suicidio como instrumento para lograr determinados fines.

• No concentrarse exclusivamente sobre las características positivas del suicida. Reconocer también los problemas del individuo.

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