Ministerio de Justicia y Instituto Nacional Oficina de Infraestructura

PERÚ Derechos Humanos Penitenciario Penitenciaria

ANEXO Nº 03

Inscripción como postulante para el Contrato

SOLICITA:
Administrativo de Servicios de:

SEÑOR JEFE DE LA UNIDAD DE RECURSOS HUMANOS

Yo,……………..………..…………………………………………………………………………………………………….con DNI
Nº………………………………, con domicilio
en .............................................................................................................. .............................
………………………………………………………………………………..,……………………..…............., solicito mi
participación como postulante en el proceso de selección para la Contratación Administrativa de Servicios
CAS N° …………, en el/la EEPP/OFICINA …….……………………………………........., regulado por el Decreto
Legislativo N° 1057 y su Reglamento aprobado por Decreto Supremo N° 075-2008-PCM, para lo cual adjunto lo
siguiente:

MARCAR CON UN
N° DOCUMENTO
ASPA (X)
Ficha de Inscripción (ANEXO N° 03-A), en la cual se precisará a ubicación de
1
los documentos sustentatorios mediante el número de folio.

2 Declaración Jurada (ANEXO N° 4-A).

3 Declaración Jurada (ANEXO N° 4-B).

4 Declaración sobre Nepotismo (ANEXO N° 9).

Copia simple del Documento Oficial de Identidad vigente (DNI o Carné de

5
Extranjería).

6 Curriculum Vitae documentado

Copia simple acreditaciones de discapacidad y/o licenciado de las Fuerzas

7
Armadas; de ser el caso

Atentamente,

Lima,…........ de ….......... de 20…......

……………………………………
FIRMA
OTROS DATOS IMPORTANTES

Teléfono (casa)…............................... (Celular) …..............................................

E-mail: ……………………………………………………………………………....................................
 ANEXO 03-A
FICHA DE INSCRIPCION
Convocatoria CAS Nº -2021-INPE para cubrir plazas – D.L. Nª 1057 del Instituto Nacional Penitenciario - INPE
1.       DATOS PERSONALES

PUESTO AL QUE POSTULA:

(indicar E.P)………………………………………………….……..

DNI N°

Apellidos y Nombres

Fecha de Nacimiento Dia/Mes/Año

Dirección
Distrito
Estado Civil que figura en su DNI
Sistema de pensiones (marque X) ONP ( ) AFP ( ) Indique AFP N°CUPS AFP (opcional)
Teléfono celular

Teléfono fijo
Correo electrónico

Medio por el cual se enteró del proceso CAS.

Los datos consignados en esta ficha deberán ser acreditados en la etapa de presentación de hoja de vida documentada Cuando el postulante no adjunte documentos requerido en el perfil de puesto será declarado como NO
APTO.

2. FORMACIÓN ACADÉMICA

MES/AÑO
GRADO
ACADÉMICO
NOMBRE DE LA INSTITUCIÓN (EGRESADO, PROFESIÓN O ESPECIALIDAD FECHA DE EXPEDICIÓN DE (*) N° de Folio
BACHILLER O CERTIFICACIÓN
DESDE HASTA
TITULADO)

Primaria / /

Secundaria / /

Técnica Básica (1 a 2 / /
años)
Técnica Superior (3 a 4 / /
años)

Universitaria / /

Maestría / /

Doctorado / /

OTROS ESTUDIOS / /
(Especificar)

(*) DEBERA SER LLENADO OBLIGATORIAMENTE EN LA PRESENTACION DEL CURRICULUM DOCUMENTADO

3. ESTUDIOS DE ESPECIALIZACIÓN ( CURSO, DIPLOMADO O PROGRAMA DE ESPECIALIZACIÓN SOLICITADO EN EL PERFIL DE PUESTO).

PERIODO DE ESTUDIOS
(FECHA O AA/MM)
NOMBRE DEL CURSO, HORAS LECTIVAS Que documento tiene Ud. que
TIPO DE ESTUDIO DIPLOMADO O PORGRAMA E CENTRO DE ESTUDIOS DE DURACIÓN DEL
sustente lo señalado (*) N° de Folio
ESPECIALIZACIÓN DIPLOMADO
INICIO FIN

(*) DEBERA SER LLENADO OBLIGATORIAMENTE EN LA PRESENTACION DEL CURRICULUM DOCUMENTADO

OTROS DATOS SI/NO Nro de Folio OTROS DATOS SI/NO Nro de Folio
Se encuentra Usted
Colegiado Es Ud. Una Persona con
Discapacidad
se encuentra Usted
Habilitado Ud. Es Licenciado de las
Fuerzas Armadas

Pertence Ud. al Cuerpo de

Gerentes Públicos

CAPACITACIONES COMPLEMENTARIAS (ACORDE PARA EL CUMPLIMIENTO DE LOS REQUISITOS DEL PERFIL DE PUESTO)

CURSOS (Seminarios, Computación, Ingles considere NIVEL TIEMPO DE Que documento tiene que sustente lo señalado
agregar el nivel alcanzado, acorde a los requisitos del (BASICO - INTERMEDIO - AVANZADO) ESTUDIOS (certificado o DDJJ)
perfil)
(*) N° de Folio

INGLES
OFIMATICA

TIEMPO DE
CURSOS (Seminario, Congresos, Talleres acordes a los
requisitos del perfil) INSTITUCIÓN ESTUDIOS EN Que documento tiene que sustente lo señalado (*) N° de Folio
HORAS

(*) DEBERA SER LLENADO OBLIGATORIAMENTE EN LA PRESENTACION DEL CURRICULUM DOCUMENTADO

4.    EXPERIENCIA LABORAL (COMPLETAR CON AQUELLOS PUESTOS DE TRABAJO AFINES A LAS FUNCIONES DEL SERVICIO SOLICITADO, INICIANDO POR LA EXPERIENCIA MÁS
RECIENTE).

DOCUMENTO DE
DESCRIBA LAS FUNCIONES FECHA DE SUSTENTO (*) N° de Folio
EMPRESA Y/O INSTITUCIÓN UNIDAD ORGÁNICA / ÁREA SECTOR (PUBLICO, CARGO / NOMBRE DE PRINCIPALES RELACIONAS AL FECHA DE INICIO TERMINO AÑOS/MESES/DIA (certificado, Motivo de
PRIVADO) LA FUNCIÓN D/M/A S DE EXPERIENCIA retiro
PUESTO QUE POSTULA D/M/A contrato,
constancia)

TOTAL DE AÑOS DE
EXPERIENCIA 0

(*) DEBERA SER LLENADO OBLIGATORIAMENTE EN LA PRESENTACION DEL CURRICULUM DOCUMENTADO

Nota: La Información contenida en la presente Ficha de Inscripción tiene carácter de Declaración Jurada, para lo cual el INPE tomará por cierto la información en ella consignada, reservándose el
derecho de llevar a cabo la verificación correspondiente, así como solicitar la acreditación de la misma, de conformidad al Artículo 32° (numerales 32.1, 32.2 y 32.3) y Artículo 42° (numeral 42.1) de
la Ley N° 27444 "Ley de procedimiento administrativo general", en fe de lo cual firmó la presente.

Ciudad de …………………….……..…… del día …………………del mes de …………….. del año 20…..

Firma del postulante:

DNI
Impresión Dactilar
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PERÚ Derechos Humanos Penitenciario Penitenciaria

ANEXO Nº 04 - A
DECLARACION JURADA

Yo ………..........……………………………………...…………...……....................................................................................
…, identificado con DNI N.° …………………… con domicilio en ………………………….
…………………………………............. Distrito …………………….…… Provincia ……………..…………………..…….. y
Departamento …….……………...… de estado civil, ……………………….. DECLARO BAJO JURAMENTO:

BUENA SALUD
Gozar de buen estado de salud mental y que no padezco de ninguna enfermedad infecto contagiosa.
ANTECEDENTES PENALES, JUDICIALES Y POLICIALES
No tener antecedentes penales, judiciales ni policiales

DEUDOR ALIMENTARIOS MOROSOS (Ley N° 28970)

• No adeudo cinco (05) cuotas sucesivas o no, por concepto de obligaciones alimentarlas establecidas en sentencias consentidas
o ejecutoriadas, o en acuerdo conciliatorios con calidad de cosa juzgada.
• No adeudo cinco (05) pensiones alimenticias devengadas en un proceso cautelar o en un proceso de ejecución de acuerdo
conciliatorios extrajudiciales.
INCOMPATIBILIDAD (Ley N° 27588)
No tener impedimento de contratar con el Estado en la modalidad de Servicios ni estar dentro de las prohibiciones e
incompatibilidades señaladas en el Decreto Supremo N° 019-02-PCM.
SANCIONADO O INHABLITADO ADMINISTRATIVA O JUDICIALMENTE
Que no me encuentro sancionado o inhabilitado administrativa o judicialmente para contratar con el Estado; ni me encuentro al
alcance de las prohibiciones e incompatibilidades; asimismo, no me encuentro comprendido en ninguna de las causales
contempladas en el artículo 9 del Texto Único Ordenado de la Ley de Contrataciones y Adquisiciones del Estado, ni en ninguna
otra causal contemplada en normas legales o reglamentarias que determine mi imposibilidad de ser postor o contratista del
Estado.

• No contar con proceso judicial vigente contra el INPE.

En ese sentido, no me encuentro bajo ninguna de las causales que impidan mi contratación bajo el régimen de Contratación
Administrativa de Servicios.
Declaro someterme a las disposiciones de la Directiva que regula el Proceso de Selección para la Contratación de Personal bajo
el Régimen Especial de Contratación Administrativa de Servicios del INPE.
Formulo la presente declaración en virtud del Principio de Veracidad previsto en el numeral 1.7 del artículo IV del Título Preliminar
y el numeral 51.1 del artículo 51° del Texto Único Ordenado de la Ley N° 24777, Ley del Procedimiento Administrativo General –
TUO de la LPAG., sujetándome a las acciones legales y/o penales que correspondan de acuerdo a la legislación nacional
vigente, en caso de verificarse su falsedad.

Lima,…........ de …..….......... de 20…......

FIRMA DEL POSTULANTE

DNI: …..................................................
Oficina de Infraestructura
Penitenciaria
 Ministerio de Justicia y Instituto Nacional Oficina de Infraestructura Penitenc
PERÚ Derechos Humanos Penitenciario

ANEXO Nº 04 - B

DECLARACION JURADA
PERCEPCIÓN DEL ESTADO

Yo………..........………………………………………...…………...……....................................................................................…,
identificado con DNI N.° …………………… con domicilio en ………………………….…………………………………............. Di
…………………….…… Provincia ……………..…………………..…….. y Departamento …….……………...… de estado
……………………….. DECLARO BAJO JURAMENTO:

SI NO
Vengo percibiendo ingresos del Estado Peruano bajo cualquier otra modalidad

TIPOS DE INGRESO MONTO S/. ENTIDAD MOTIVO

Pensión de Jubilación ONP 20530

Pensión de Jubilación ONP 19990
Remuneración
Locación de Servicios (SNP, RHP)
Otros

Asimismo, declaro conocer que está prohibido percibir del Estado Peruano más de una remuneración por cualquier tipo de ingre
que es incompatible la percepción simultánea de remuneración y pensión por servicios prestados al Estado, salvo las excepci
permitidas por la Ley (por función docente y la percepción de dietas por participación en un directorio de entidad del Estado).

Declaro además que la falta de veracidad de lo manifestado dará a las sanciones conforme a lo dispuesto en la Normatividad vig
respecto al Código Penal y a la Ley N° 27444.

Lima,…........ de ….......... de 20…......

FIRMA DEL POSTULANTE

Huella digital
Índice derecho Nombres y apellidos …............................................
…..................................................................................
DNI: …........................................................................
 Oficina de Infraestructura Penitenciaria

ANEXO Nº 04 - B

DECLARACION JURADA
RCEPCIÓN DEL ESTADO

………...……....................................................................................…,
micilio en ………………………….…………………………………............. Distrito
……………..…….. y Departamento …….……………...… de estado civil,
O:

go percibiendo ingresos del Estado Peruano bajo cualquier otra modalidad

MOTIVO

del Estado Peruano más de una remuneración por cualquier tipo de ingreso y
uneración y pensión por servicios prestados al Estado, salvo las excepciones
ón de dietas por participación en un directorio de entidad del Estado).

stado dará a las sanciones conforme a lo dispuesto en la Normatividad vigente

Lima,…........ de ….......... de 20…......

FIRMA DEL POSTULANTE

Nombres y apellidos …............................................

…..................................................................................
DNI: …........................................................................
 Ministerio de Justicia y Instituto Nacional Oficina de Infraestructura
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ANEXO Nº 09

DECLARACION JURADA SOBRE NEPOTISMO

Señores del Instituto Nacional Penitenciario:

Yo, ………………………………………………………………………… identificado con Documento Nacional de Identidad
DNI N° ………………………, domiciliado en ………………………………….........................................
……………………………………………………………………, Distrito………………………….…...........................…,
Provincia …………………. y Departamento ………………………………postulante al proceso de Convocatoria de
Contratación Administrativa de Servicios N° ……………- 2021-INPE/UE0018, al amparo del principio de Veracidad
establecido en el artículo IV, numeral 1.7 del Título Preliminar de la Ley N°27444-Ley del Procedimiento Administrativo
General, y de lo dispuesto en los artículos 42° y 242° de la referida norma:
DECLARO BAJO JURAMENTO:
Que no tengo ningún grado de parentesco hasta el cuarto grado de consanguinidad, segundo de afinidad y por razón
de matrimonio, con los funcionarios de dirección y/o servidores del Instituto Nacional Penitenciario, que gocen de la
facultad de nombramiento y contratación de personal, o tengan injerencia directa o indirecta en el proceso de
selección.
EN CASO DE TENER PARIENTES:
Declaro bajo juramento que, en el Instituto Nacional Penitenciario, presta y/o prestó servicios la (s) persona (s) cuyos
apellidos y nombres índico, con quien (es) me une el grado de parentesco o vínculo conyugal (o convivencia) señalado
a continuación:
APELLIDOS Y NOMBRES PARENTESCO OFICINA O DEPENDENCIA

Manifiesto que lo mencionado responde a la verdad de los hechos y me atengo a lo establecido a la Ley N°26771,
Reglamento y modificatorias, Ley que establece prohibición de ejercer la facultad de nombramiento y contratación de
personal en el Sector Publico. Que si lo declarado es falso, estoy sujeto a las acciones legales y penales que
correspondan de acuerdo a la legislación nacional vigente, en caso de verificarse su falsedad.

Lima,…........ de ….......... de 20…......

FIRMA DEL POSTULANTE

DNI: …........................................................................
Oficina de Infraestructura
Penitenciaria