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    Solicitud Reembolso GM Terapia Fisica - La Positiva 10

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    El documento es una solicitud de reembolso por gastos médicos relacionados con terapia física y rehabilitación de una fractura metatarsiana en el pie derecho causada por un accidente de tránsito. Se adjuntan 8 documentos requeridos como comprobantes, incluyendo un informe policial, autorización médica, informes del terapeuta, ficha de evaluación, comprobante de pago y extracto bancario. El solicitante proporciona sus datos de contacto y espera ser atendido con el reembolso solicitado.

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    Título original

    Solicitud Reembolso GM Terapia Fisica - La Positiva 10 (1)

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    Piura, 04 de Enero del 2022

    Señores:
    LA POSITIVA SEGUROS Y REASEGUROS

    Solicitud: REEMBOLSO POR GASTOS MEDICOS – TERAPIA FISICA Y REHABILITACION

    Estimados señores,

    Adjunto los siguientes documentos solicitados para reembolso por gastos medicos – Terapia fisica
    y reahabilitacion (Pie derecho, fractura metatarsiana), por accidente de transito ocacionado el dia
    1 de mayo 2021.

    1. Copia Certificada de ocurrencia policial.


    2. Autorizacion para terapia fisica y rehabilitacion – Derivacion Ambulatoria.
    3. Informe MEDICO rehabilitador.
    4. Ficha de evaluacion fisioterapia
    5. Informe de terapia fisica y rehabilitacion.
    6. Cuadro de terapias.
    7. Copia de DNI
    8. Comprobante de pago.
    9. Extracto de cuenta bancaria.

    Esperando ser atendido con lo solicitado, me despido de usted.

    Atentamente
    Augusto Eliazer Jaime Chiroque
    DNI: 02893786
    Celular: 940177505
    Email: augusto2776@hotmail.com
    Direccion: Tupac Amaru Mz. G 5 Lte. 24 - Piura

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