LA LUMBALGIA Y SU TRATAMIENTO

El dolor de la región lumbar de la espalda es un proceso muy

frecuente que se presenta a cualquier edad, y principalmente a partir
de los 60 años. En este artículo se dan a conocer sus diversas causas y
los abordajes terapéuticos del problema más comunes. El papel del
farmacéutico se centrará en derivar los pacientes al médico cuando
proceda, ayudarles a cumplir adecuadamente el tratamiento médico
pautado, supervisar efectos secundarios e interacciones y difundir
medidas preventivas.

La lumbalgia, después de la gripe, representa la segunda causa de

consulta médica en atención primaria, ya que afecta al 70-80% de la
población adulta en algún momento de su vida, y genera visitas a
médicos de diferentes especialidades: quiroprácticos, cirujanos
ortopédicos, neurocirujanos, etc. El dolor lumbar es también la
primera causa de absentismo laboral e incapacidad permanente en los
países industrializados, convirtiéndose en un problema económico de
primer orden debido, fundamentalmente, a la complejidad de sus
causas y a la gran variedad de factores individuales, sanitarios,
sociales y laborales que inciden en él. El objetivo final en el abordaje
de la lumbalgia es conseguir que la persona con dolor lumbar alcance
una vida cotidiana con los máximos niveles posibles de calidad y
funcionalidad.

DEFINICIÓN

Lumbalgia (L) es un término médico que se emplea para designar

aquellos casos clínicos en los que el paciente refiere dolor,
acompañado generalmente de tensión muscular, en la región lumbar
de la espalda, que incluye las 5 últimas vértebras lumbares y el sacro.
Puede manifestarse clínicamente como dolor limitado a la región
lumbar (lumbalgia simple o no irradiada) o irradiarse por una o ambas
piernas, siguiendo el trayecto de un tronco nervioso o sus
ramificaciones (lumbalgia irradiada), pudiendo en estos casos
acompañarse de síntomas neurológicos (hormigueos, parestesias).
Cuando el dolor se propaga a lo largo del territorio correspondiente al
nervio ciático, se denomina ciática o lumbociática.

Atendiendo a la duración de los síntomas, la lumbalgia puede

definirse como:

Lumbalgia aguda: con una duración inferior a 4 semanas.

Lumbalgia subaguda: con una duración de entre 4 y 12 semanas.

Lumbalgia crónica: con una duración superior a 12 semanas.

EPIDEMIOLOGÍA

El dolor lumbar presenta una frecuencia que no deja de aumentar en

los países occidentales y una prevalencia acumulada que se estima
entre el 75 y el 85%.

En Estados Unidos es la primera causa de invalidez antes de los 45

años y en el Reino Unido se ha identificado como la causa principal
de gasto sanitario, por delante de las enfermedades coronarias.

Afecta a ambos sexos por igual y su incidencia es mayor entre los 20 y

los 45 años.

La mayor prevalencia se da en personas de entre 45 y 60 años de edad,

alcanzando cifras de hasta el 50% entre los 60-70 años, para disminuir
a partir de esta edad. La prevalencia de lumbalgia puntual y crónica en
España se encuadra en cifras muy similares a las de otros países
industrializados (estudio EPISER).

Se estima que la prevalencia en la población española adulta (mayor

de 20 años) es del 14,8% y la aguda incapacitante, del 3%. La
probabilidad de padecer al menos un episodio de lumbalgia durante un
período de 6 meses es del 44,8% y la prevalencia de la lumbalgia
crónica, del 7,7%.

Tiene buen pronóstico y generalmente se manifiesta como una entidad

autolimitada. El 40% de los episodios agudos remiten en una semana
y el 90% se resuelve dentro de las 6 semanas siguientes a su
presentación.

ETIOLOGÍA

Sólo en el 15% de los casos se encuentra una causa fisiopatológica,

clara responsable del dolor. Esto es debido, principalmente, a dos
causas: por una parte, a que son varias las estructuras anatómicas de la
columna que, solas o en combinación, pueden provocar dolor; y por
otra, a que el dolor es una experiencia personal y subjetiva, con una
considerable variabilidad interindividual en respuesta a estímulos
aparentemente similares.

En la tabla I se exponen algunas de las causas más comunes de dolor

lumbar. Dentro de éstas, las más frecuentes corresponden a
enfermedades mecánico-degenerativa, (90%) y el resto (10%) lo
constituyen todas las demás entidades.
En la mayoría de los pacientes con lumbalgia (85%) no se encuentra
un diagnóstico específico, lo que hace que las teorías fisiopatológicas
sean variadas: defectos y vicios posturales, alteraciones de la estática,
debilidad funcional, estrés laboral y social, etc. (tabla II).

Teniendo en cuenta dichas referencias etiológicas, es importante que

al paciente se le realice una evaluación diagnóstica correcta para
descartar otras causas graves de dolor, que requieran tratamiento
inmediato y específico, como son la patología tumoral, infecciosa,
fracturas y enfermedad sistémica.

Enfermedades que cursan con lumbalgia

Rodríguez de la Serna las clasifica en tres grandes grupos, que se

reproducen en la tabla III. El diagnóstico diferencial permitirá
establecer el tratamiento más adecuado, que puede abarcar un amplio
arsenal farmacoterapéutico.
Dentro del grupo de procesos con manifestación de dolor crónico
benigno, es muy importante también saber diferenciar los dolores que
son manifestaciones de una enfermedad psiquiátrica de los que tienen
su origen en procesos mecánicos o inflamatorios. Estas entidades
pueden ser la causa primaria del dolor, aunque la ansiedad y la
depresión a menudo complican la afección primaria.

DIAGNÓSTICO

El paciente que acude a la farmacia con lumbalgia aguda debe ser

derivado al médico para que sea establecido correctamente su
diagnóstico. La historia clínica y el examen físico del paciente
aportarán al médico información fundamental sobre las características
del dolor, para orientar sobre su etiología.

Se ha de evaluar también la presencia de otros síntomas que permitan

establecer si existe una enfermedad sistémica asociada (afecciones
tumorales, infecciosas, vasculares, viscerales, etc.), déficit neurológico
significativo o progresivo, u otra enfermedad sistémica que requiera el
tratamiento específico correspondiente.

Los episodios de lumbalgia aguda y autolimitada, en general, no

suelen requerir pruebas diagnósticas complementarias. Suelen
relacionarse con episodios previos como sobreesfuerzo, traumatismo,
etc.
En el diagnóstico, como ya se ha indicado, se han de considerar
también factores psicosociales (ambiente laboral, falta de ejercicio
físico, trastornos psicológicos predisponentes como ansiedad o
depresión, etc.).

En pacientes con lumbalgia o ciática crónicas que no mejoran, deben

realizarse pruebas diagnósticas complementarias como radiografía,
resonancia magnética nuclear (RMN), electromiografía, tomografía
axial computerizada (TAC), etc., por el médico de atención primaria o
por el especialista, según los protocolos establecidos.

TRATAMIENTO

El tratamiento del dolor lumbar utiliza fundamentalmente dos tipos de

medidas terapéuticas (fig.1):

Fig.1. Tratamiento de la lumbalgia

Medios farmacológicos, que por su importancia para el farmacéutico

serán tratados en su correspondiente apartado.

Medios físicos, recogidos en la tabla IV.

 

La suma del programa de rehabilitación, junto con el tratamiento

farmacológico adaptado a la intensidad del dolor en la fase aguda,
permite controlar el dolor lumbar, con el objetivo de evitar en lo
posible que se cronifique.

Lumbalgia aguda y ciática aguda

En primer lugar se establecerá una pauta de tratamiento conservador.

Este tratamiento incluye:

Reposo en cama durante 2-3 días, fisioterapia, relajantes musculares,

AINE, educación del paciente y recomendación de actividades. Los
pacientes con lumbalgia aguda deben estar activos y continuar con su
actividad habitual, dentro de los límites permitidos por el dolor.

Programa de rehabilitación, que incluye: manipulación vertebral de

forma inmediata, crioterapia, masaje suave, reeducación postural (no
deben permanecer mucho tiempo sentados), manipulaciones o
tracciones, movilización analítica y movilización activa.
La gimnasia se puede empezar desde el principio, con algunos
ejercicios simples, en la medida que el dolor lo permita. Si
apareciesen recidivas, la terapia mediante el ejercicio es
imprescindible. El tratamiento mediante ejercicio debe ser proseguido
durante largo tiempo, diariamente por el paciente, incluso después de
la desaparición del dolor.

Cuando los pacientes no mejoran a partir de 6 semanas de la visita

inicial, se debe realizar una reevaluación valorando la posibilidad de
realizar tratamiento para lumbalgia crónica.

Lumbalgi y ciática crónicas

Si el dolor de espalda limita la actividad durante cierto tiempo,

aparece fácilmente una atrofia de la musculatura. La atrofia de la
musculatura puede hacer más vulnerable la columna y dificultar que
se adopten correctamente las posturas, lo que a su vez puede aumentar
el riesgo de padecer nuevos episodios dolorosos.

El tratamiento de la lumbalgia crónica debe asociar manipulaciones y

gimnasia, aunque los ejercicios constituyen la parte más importante
del tratamiento.

Programa de rehabilitación

Este programa incluye:

Enseñar desde el comienzo del tratamiento los movimientos que se

deben hacer y los que no se deben hacer (evitar esfuerzos excesivos,
evitar la flexoextensión repetida de la columna; la sobrecarga discal y
muscular es mayor si la inclinación se hace con las piernas estiradas, y
menor si se flexionan las rodillas y se mantiene la espalda recta, por lo
que conviene evitar la torsión o rotación de la columna).

Aplicación de electroterapia.

Aplicación de técnicas de movilización, masaje descontracturante y

relajación.

Reeducación postural (la adopción de posturas inadecuadas puede

sobrecargar la musculatura o las estructuras de la columna lumbar. Si
las posturas inadecuadas se mantienen en el tiempo o se repiten con
frecuencia, pueden causar lumbalgia por un mecanismo de sobrecarga,
aunque no conlleven cargar peso).

Gimnasia progresiva. Ejercicios de estiramiento y fortalecimiento

muscular según las insuficiencias comprobadas en el examen del
paciente, de acuerdo con cada tipo estatodinámico de columna lumbar.

Enseñanza de técnicas eventuales de autonormalización,

rehabilitación y readaptación para el esfuerzo y para la vida cotidiana
con posiciones de protección y de reposo de la columna lumbar
(higiene de vida).

Uso eventual de faja lumbar para el trabajo pesado.

Deporte (los que implican extensión como la natación de espalda o de

lado), ya que mejora la tolerancia psicológica y física al dolor y al
estrés.

Ergoterapia (adaptación del lugar de trabajo).

Para que el tratamiento sea eficaz ha de realizar el paciente el

mantenimiento a domicilio, siendo supervisado y corregido con
regularidad por el fisioterapeuta, siempre que no se requieran grandes
desplazamientos en vehículo a los centros hospitalarios.

Los pacientes que presentan una crisis, suelen tener uno o varios
factores de riesgo asociados con su tipo de vida. Han de adoptar las
medidas específicas mencionadas, de forma permanente, incluyendo
cambios de hábitos, ejercicio, etc., para evitar que esos factores de
riesgo sigan exponiéndoles a nuevos episodios.

FARMACOTERAPIA

En la lumbalgia aguda o crónica, el dolor supone el componente

principal de la afección, condiciona toda la enfermedad y la propia
vida del paciente gira en torno a su dolor diario.

El objetivo del tratamiento farmacológico es eliminar este síntoma. El

paciente puede iniciar cuanto antes la terapia física y recuperar la
capacidad funcional, para realizar una vida normal.

Analgesia

La administración de analgésicos en el dolor lumbar, como en todo

dolor agudo o crónico, ha de ir acompañada de un protocolo de
utilización. El inicio del tratamiento debe pasar por la vía oral, que es
la más eficaz y aceptada por el paciente. La pauta utilizada es la
recomendada por la Organización Mundial de la Salud (OMS), que se
ha reflejado en la figura 2.
Fig. 2. Escala de la OMS para el tratamiento del dolor

Escala analgésica de la OMS

Se compone de cuatro escalones:

Primer escalón. En este nivel el dolor es leve, el fármaco ha de

administrarse lo antes posible y a dosis máxima. Se administrarán
AINE (en la tabla V se relacionan los más frecuentemente utilizados).
En este escalón, también es fármaco de referencia el paracetamol, a
dosis de hasta 4 g/24 horas. El efecto secundario más frecuente con
los AINE es de tipo gastrointestinal. Estudios recientes asocian
también al paracetamol actividad gastrolesiva a dosis superiores a 2
g/día. Es necesario, por tanto, valorar la necesidad de protección
gástrica.

Segundo escalón. El dolor es de carácter leve-moderado. Se

administran opioides débiles como la codeína o el tramadol, a los que
se pueden sumar analgésicos del primer escalón. El efecto secundario
más frecuente de los opioides es el estreñimiento, especialmente en las
personas mayores, y ha de ser tratado.

Tercer escalón. El dolor es de tipo moderado-severo y para paliarlo se

administran opioides potentes como morfina, metadona, o fentanilo
(este último en forma de parches transdérmicos). Se ha de tener
especial precaución en pacientes con insuficiencia hepática, cuadros
de vómitos o estreñimiento, que pueden verse agravados y requerir
tratamiento.

Cuarto escalón. El dolor en esta fase es severo y requiere ser tratado

en unidades del dolor. Se utilizan técnicas específicas como bloqueos
nerviosos a nivel espinal (epidural) o periférico, utilizándose
infiltración de anestésicos locales, opioides, corticoides, etc.

Tratamientos coadyuvantes

Existe un techo en la eficacia analgésica de cada grupo, los AINE

(primer escalón) pueden utilizarse junto con los opioides débiles
(segundo escalón) y los opioides potentes (tercer escalón), pero nunca
se deben mezclar analgésicos del segundo escalón con los del tercero
ni superar las dosis máximas de cada fármaco.

Si es necesaria una mayor eficacia analgésica, junto con los fármacos

descritos en cada escalón, se deben emplear fármacos coadyuvantes:
corticoides, antidepresivos, antiepilépticos, relajantes musculares,
benzodiacepinas, anestésicos locales, bloqueadores adrenérgicos, etc.

Pueden ser añadidos en cualquiera de los escalones, dependiendo de la

afección que origine la lumbalgia y de las características del dolor. Es
fundamental el correcto manejo de los fármacos coadyuvantes de la
analgesia, especialmente en el dolor crónico de tipo
predominantemente neuropático, para conseguir una completa
remisión.

Los efectos secundarios, en caso de aparecer, deben ser tratados y

controlados. Los fármacos que producen dependencia (antidepresivos,
benzodiacepinas) deben retirarse paulatinamente, cuando se considere
necesario.

En pacientes polimedicados, se ha de vigilar la posibilidad de que se

produzcan interacciones de los analgésicos empleados con otros
fármacos.

Al tratamiento del dolor lumbar con analgésicos y/o AINE orales se

puede asociar el complejo vitamínico B12-B6-B1, que presenta una
acción terapéutica protectora de las fibras nerviosas. Este complejo
potencia, asimismo, la acción del AINE oral, efecto que permite
reducir la dosis y la duración del tratamiento, lo que a su vez
contribuye a minimizar los posibles efectos gástricos no deseados que
pueden inducir esos antiinflamatorios. Por otra parte, el complejo
B12-B6-B1 puede emplearse como tratamiento preventivo de la
aparición de nuevos episodios de lumbalgia.

Tratamiento anatómico del dolor

Existen otras opciones terapéuticas en casos en que el dolor no

responda al tratamiento farmacológico. Son procedimientos
quirúrgicos agresivos, como la descompresión (hernia discal), la
rizotimia, la cordotomía, etc. El uso adecuado de los fármacos, junto
con las medidas de apoyo general (terapia física, rehabilitación,
información, soporte emocional, etc.), permite controlar hasta el 70-
80% de los casos de dolor.
Actualmente el uso de todas las posibilidades farmacológicas, incluido
el uso de fármacos opioides del tercer escalón, está indicado en el
dolor lumbar, antes de utilizar cirugía, siempre que el paciente sea
monitorizado convenientemente.

CONCLUSIONES

Entre el 60 y el 80% de las personas presenta algún episodio de

lumbalgia a lo largo de su vida. Tiene buen pronóstico y generalmente
el 90% se resuelve dentro de las 6 semanas siguientes a su aparición.

No está indicado el reposo, excepto en los primeros días en que el

dolor agudo es severo. Éste es el componente principal de la
lumbalgia y condiciona la vida del paciente. El objetivo del
tratamiento farmacológico es eliminar el dolor, para que el paciente
pueda iniciar cuanto antes la terapia física, recuperar la capacidad
funcional y realizar una vida normal.

Los AINE con relajantes musculares, analgésicos y manipulación son

eficaces en el dolor agudo. Los ejercicios de rehabilitación son la parte
fundamental del tratamiento en la lumbalgia crónica.

El dolor no tratado se puede convertir en crónico. El tratamiento

farmacológico ha de ser agresivo y pautado para que el dolor no
aparezca, nunca se debe reducir la dosis ni utilizar los analgésicos «a
demanda». La pauta a seguir es la establecida en la escala analgésica
de la OMS, respetando los escalones establecidos y utilizando
fármacos coadyuvantes, si son necesarios.

La lumbalgia crónica requiere un abordaje global del dolor, en su

esfera física, psíquica y social, con la participación de diversos
profesionales. El farmacéutico debe integrarse en el equipo
multidisciplinario que trata al paciente, debe conocer el tratamiento
farmacológico empleado y realizar una dispensación activa: informar
al paciente sobre la importancia del correcto cumplimiento del
tratamiento pautado, detectar los efectos secundarios para combatirlos
y detectar las posibles interacciones con otros fármacos. La educación
sanitaria debe centrarse en reforzar las indicaciones médicas e
higienicoposturales. *

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