CURSO DE PROFAM 2019.

Organización y Gestión de los Servicios para el Trabajo

Intramural y Extramural

Responsable: Med. Antony Gustavo Tohalino Meza.

Unidad 1: Reforma del Sector Salud en el Perú, Tema 1: Reforma Sanitaria en el Perú.
Atención Primaria de Salud y Primer Nivel de Tema 2: Atención Primaria de Salud.
Atención. Tema 3: Primer Nivel de Atención.
Tema 1: Gestión de las Redes y
Microrredes de Servicios de Salud.
Unidad 2: Gestión de los Servicios de Salud y el
Tema 2: El Modelo de Atención Integral
Modelo de Atención Integral de Salud Basado en
de Salud Basado en Familia y Comunidad
Familia y Comunidad (MAIS-BFC). Redes
(MAIS-BFC).
Integradas de Salud (RIS).
Tema 3: Redes Integradas de Salud
(RIS).
Tema 1: Censo Poblacional y
Sectorización.
Tema 2: Atención Extramural del MAIS-
Unidad 3: Organización para el Trabajo
BFC.
Extramural.
Tema 3: Registro codificado del Trabajo
Extramural y de la Atención en Salud
Familiar.
Tema 1: Servicios adecuados y/o
diferenciados.
Tema 2: Infraestructura.
Unidad 4: Organización para el Trabajo
Tema 3: Equipamiento, mobiliario y
Intramural.
materiales.

Tema 4: Referencia y contrarreferencia.

Unidad 5: Aseguramiento Universal en Salud. Tema1: Aseguramiento Universal en

Tecnologías de la Información y Comunicación Salud.
en Salud Tema 2: TICs en Salud.
 Unidad 3: Organización para el Trabajo Extramural.

 Introducción

Presentamos tópicos importantes para el desarrollo ordenado del trabajo extramural.

Inicialmente el censo poblacional que da lugar a la sectorización y con ello el
conocimiento de las características de la población y sus necesidades, la
identificación de personas y familias con factores de riesgo, para el desarrollo de
actividades extramurales que respondan a esos problemas en el ámbito territorial
local. Asimismo, resulta importante documentar las acciones realizadas en la
comunidad, tal cual se realiza para las actividades intramurales, lo cual es ahora
facilitado por la codificación HIS.

Las intervenciones en la comunidad deben ser respaldadas por un plan que

contemple acciones, responsables y ordenamiento del trabajo a realizar en el
intramuro y en el extramuro. Es, por tanto, importante que las acciones extramurales
sean planificadas y tengan objetivos definidos, muchas veces respondiendo a las
necesidades detectadas, las mismas que no debieran ser sólo de respuesta al daño
presente sino al daño potencial, identificado como conductas riesgosas o factores de
riesgo en el ambiente en que viven las familias.

Tema 1: Censo poblacional y sectorización.

 Generalidades

Al iniciar el trabajo extramural es fundamental tener conocimiento de las

características y estructura conformacional de la población bajo responsabilidad. Una
forma efectiva de lograr acceder a la información necesaria es realizando un censo
poblacional de que se obtengan dichos datos generales como edad y género, y así
también otros más específicos como condiciones o factores de riesgo, que nos
permitan identificar los problemas prioritarios, concentración de individuos y familias
en riesgo. Por otro lado, la sectorización es una estrategia que nos permitirá
ordenada y programadamente tener información fidedigna y brindar atención
oportunamente a la población que estuviera a cargo de un sectorista.

La sectorización es un proceso y una estrategia, cuyo objetivo es justamente la

reorganización estructural de toda la jurisdicción sanitaria asignada a los
establecimientos de salud del primer nivel (territorio más población), con el propósito
de facilitar las acciones sanitarias enmarcadas en la Atención Primaria de Salud, a
través del Modelo de Atención Integral de Salud Basado en Familia y Comunidad.

Por tanto, tener una visión integral de la jurisdicción sanitaria, debe tener un enfoque
de riesgo, de promoción de la salud y de prevención de la enfermedad.

Entonces, nos queda claro que la sectorización busca mejorar el proceso de

identificación y vigilancia de las familias y/o comunidades en riesgo sanitarios,
 permitiendo asignar eficiente y racionalmente los recursos de salud, con criterios de
equidad y enfoques de ciudadanía y participación de la comunidad.

La sectorización a su vez es parte de un modelo organizativo que se debe adaptar a

las peculiaridades de cada centro, sirve para adecuar los recursos humanos según
el número de la población de la jurisdicción para llegar a cubrir las necesidades de
salud de la población. Aplica criterios de eficiencia y equidad en la asignación y
utilización de recursos en salud.

La sectorización es una forma de trabajo para realizar actividades de atención integral

a la población y optimiza la atención primaria de salud con el perfil extramural,
empoderando a la comunidad en la solución de sus problemas de salud con un
enfoque de deberes y derechos ciudadanos.

 Censo Comunal

Es un instrumento que nos permite acopiar y sistematizar la información básica sobre

la situación social y sanitaria de la comunidad en general y de las familias en
particular.

Consiste en el empadronamiento de todos y cada uno de los pobladores de una

comunidad, con un énfasis especial a los grupos poblacionales de riesgo.

Sirve para conocer con mayor exactitud quiénes somos, cuántos somos y dónde
estamos, mediante la aplicación de la ficha familiar, que contiene la información más
relevante de los miembros de la familia y las características de la vivienda.

Para realizar este proceso es necesario coordinar con los diferentes actores sociales
y la comunidad para la difusión y aplicación de la ficha familiar, capacitando a las
personas que serán responsables de dicha aplicación. Por otro lado hacer esta
gestión previamente legitima cualquier ingreso de personal de salud al seno de la
comunidad.

La aplicación de la ficha familiar será realizada o por el agente comunitario de salud,

el personal de salud u otros actores sociales, así también el consolidado de la
información. El resultado de esta información se debe actualizar permanentemente,
según los hechos vitales y la dinámica poblacional.

 Sectorización

Es entendido también como el proceso de delimitar un determinado ámbito

geográfico por sectores o zonas, con la finalidad de vigilar la salud de la población,
asignar responsabilidad al personal de salud, agentes comunitarios o actores
sociales y operativizar el sistema de vigilancia comunal.

En algunas literaturas el censo comunal se considera el primer paso para lograr la

sectorización. Lo cierto es que a partir de una visión panorámica de la realidad de la
población del ámbito territorial local, con información real y actualizada, se pasa a
desarrollar la sectorización propiamente.

Si bien la estrategia de la sectorización es reconocida y promovida, la configuración

de un nuevo modelo de atención de salud con enfoque en el logro de cambios de
comportamientos en la familia implica primariamente romper barreras, paradigmas,
que permitan instalar nuevas formas de concebir la prestación, organización y gestión
de los servicios de salud en el primer nivel de atención para adecuarlos y orientarlos
a la realidad local con la participación de la comunidad, involucrando tanto los
aspectos de acceso geográfico como los sociales, culturales y económicos de la
 población atendida. Por este motivo, el desarrollo del modelo requiere también de la
implementación de estrategias que promuevan no solamente la provisión extramural
de servicios de salud, acercándolos a la población; sino que fortalezcan y profundicen
la relación entre las redes sociales y la red de servicios de salud.

Finalmente, según la normativa vigente, la sectorización constituye una estrategia

para la implementación del Modelo de Atención Integral de Salud Basado en Familia
y Comunidad. Sus dos grandes finalidades son:

 Articular la red descentralizada de servicios de salud a la comunidad organizada y a

otras instituciones públicas y privadas que desarrollan intervenciones localmente.
 Complementar recursos mediante una acción colaborativa que permita el desarrollo
integral, equitativo, y sostenible de la población; y la mejora de su calidad de vida
mediante cambios sociales.
Y sus objetivos son:

 Lograr cambios en los comportamientos de la salud de la población con participación

de la comunidad organizada y con el apoyo de los agentes comunitarios y líderes
capacitados.
 Programar, implementar y evaluar las intervenciones sanitarias por sectores
geográficos, con la participación de la comunidad organizada (Junta Directiva
Comunal o Comité de Desarrollo Comunal).
 Identificar a los grupos de riesgo y asegurarles la entrega de un paquete básico de
Atención Integral de Salud (con énfasis en el cambio de comportamiento).
 Desarrollar una mejor vigilancia epidemiológica del ámbito sectorizado (identificación,
captación, seguimiento, control, y evaluación de casos).
 Fortalecer la organización y capacidades comunales para la formulación de planes
de trabajo orientados al abordaje de sus necesidades en salud y desarrollo, a través
de los cuales se liga el esfuerzo a nivel comunitario del sector salud con el apoyo del
gobierno local y otros sectores, para que conjuntamente y coordinadamente puedan
abordar los determinantes sociales de la salud con la participación de la comunidad
organizada.
 Generar nuevas estrategias de trabajo en el marco de la implementación del Modelo
de Atención Integral de Salud Basado en Familia y Comunidad, como proceso
gradual, dinámico, flexible y participativo.
La sectorización incluye también los pasos administrativos internos para implementar
el trabajo extramural (organización del equipo, ordenamiento físico del
establecimiento, implementación de fichas y tarjeteros, designación de los equipos
de sectoristas y sus funciones, etc.).

 Sector

La jurisdicción o ámbito de influencia del establecimiento de salud que está

compuesta por unidades geo-poblacionales, históricamente delimitadas, y cuya
comunidad ha desarrollado algún nivel de organización e identidad. Estos espacios
de trabajo: comunidades campesinas, barrios, caseríos, son los sectores. No son
sectores los segmentos territoriales delimitados arbitrariamente por el personal de
salud, porque debe recordarse que una de las finalidades de la sectorización es el
logro de acciones colaborativas con la comunidad organizada y no solamente la
entrega de servicios o intervenciones sanitarias a nivel individual o familiar.
 Sectorista

Es el personal de salud responsable de la implementación del sistema de vigilancia

y de la promoción de las actividades sanitarias en las comunidades asignadas, lo
cual realizará en estrecha comunicación con las autoridades comunales y el agente
comunitario de salud. Se encarga de asesorar a la comunidad para la designación de
los agentes comunitarios de salud y la determinación de las funciones que deberán
desempeñar, así como de capacitarlos en temas de vigilancia y metodología del
SIVICO, promoviendo la participación activa de las autoridades, las organizaciones
de la comunidad y de las familias en la construcción del plan comunal y desarrollo de
actividades programadas. Luego registra información producida por los agentes
comunitarios en los formatos correspondientes, propicia la actualización de los
instrumentos de la comunidad asignada: el censo, el mapa y el registro de
seguimiento de las familias, en coordinación con los agentes comunitarios, con los
que participa en la referencia y contrarreferencia efectiva de las personas que
requieran atención de mayor complejidad y participa con los actores sociales en las
reuniones mensuales de revisión del avance de las actividades programadas en los
planes comunales.

 Croquis de Sectorización

Es la representación gráfica de la comunidad, que se elabora para tener una

representación esquemática de ella. Se basa por ello en los datos recogidos en el
censo comunal.

La responsabilidad de su elaboración recae en las autoridades y los agentes

comunitarios, contando con la supervisión directa y participación del personal de
salud del establecimiento de salud local.

Debe contener información sobre límites geográficos comunales, carreteras y

caminos de acceso, distribución de casas enumeradas, ubicación de las casas de los
actores sociales, accidentes geográficos, grupos poblacionales o familias en riesgo,
microáreas de riesgo y otra información relevante. Sería importante incluir la
información sobre tiempos de desplazamiento.

El mantenimiento y uso del croquis requiere ubicarlo en un lugar visible en el

establecimiento de salud (sala situacional) y en el local asignado para las reuniones
de la comunidad, debidamente conservado, resaltando en él los datos de salud más
relevantes, actualizar los datos permanentemente, informar de los cambios al
personal de salud responsable de la comunidad (sectorista), diferenciar los sectores
por colores.

 Perfil del Personal y de los Equipos de Salud para el Trabajo Extramural

La calidad de la relación profesional y humana que construye el equipo de salud

con las familias y comunidades es una de las herramientas más poderosas al
momento de apoyarlas y motivarlas para el compromiso y el cambio a favor de su
salud. Para realizar la intervención extramural, el equipo de salud debe fortalecer
y practicar las siguientes cualidades y competencias:
a) Respetar las diferencias entre las personas; tolerar y respetar la diversidad de
saberes, creencias y valores que no sean los propios. Tener en cuenta el enfoque
biopsicosocial de la persona.
b) Tener claro que el equipo de salud que realiza la actividad extramural es un
invitado ya sea de la familia o de la comunidad y que, en ese sentido, debe
considerar un privilegio tanto que la familia le abra las puertas de su hogar y le
permita entrar en sus vidas, como que la comunidad interactúe con el equipo de
salud para identificar sus necesidades y proyectarse en una visión de futuro.
c) Brindar a las familias y a la comunidad el tiempo necesario para promover su
empoderamiento en los temas de salud de modo que trabajen juntos en alianza.
d) Mantener una actitud de escucha, de empatía y respeto con las familias y la
comunidad. Evitar expresar juicios de valor.
e) Realizar preguntas abiertas para evitar el cierre del diálogo; evitar minimizar el
dolor o el sufrimiento. La comunicación debe ser establecida en lo posible en el
idioma local, a fin de generar mayor confianza y entendimiento.
f) Evitar realizar ofrecimientos o promesas que no se puedan cumplir. Motivar a que
se involucren en el autocuidado de su salud. Recordemos que las mejores
soluciones salen de las propias familias y de la población.
g) En aquellos casos donde no se logre establecer una alianza adecuada, identificar
y explicitar las dificultades en ambas partes (equipo de salud y la familia y/o
comunidad) para mejorar las estrategias de trabajo conjunto.
h) Evaluar y planificar el desarrollo de las actividades extramurales en las reuniones
de Educación Permanente en Salud.
i) Desarrollar e implementar prácticas que permitan una interrelación de excelencia
con las familias y comunidades: acuerdo explícito de las visitas con las familias a
través de una cita y con la comunidad a través de una comunicación o
programación formal; cumplir la programación o citas acordadas; si hay
dificultades, comunicar con la debida anticipación la inasistencia. Es importante
que los equipos de salud mantengan la confidencialidad de la información,
requisito básico para el establecimiento de una relación de confianza.
j) Diseñar e implementar las medidas de seguridad para proteger la integridad física
y mental de los equipos de salud (definir la ruta de ingreso a la comunidad, estimar
la hora prudente de salida y retorno a su base de operaciones, uso de algún
distintivo que los identifique claramente - como chaleco, gorra, uniforme-, portar
un teléfono celular, contar con un directorio de los integrantes del Consejo de
Desarrollo Comunal, ACS y líderes comunales, usar identificación personal, evitar
portar objetos de valor y dinero, etc.).

 Etapas Para la Intervención Extramural

a) Planificación y programación
La planificación y programación constituyen la base para la realización exitosa de
la actividad extramural; se llevan a cabo teniendo en cuenta las metas del plan
operativo anual del EESS y los recursos humanos disponibles para cada uno de
los meses. La planificación debe estar plasmada en la programación mensual de
actividades intra y extramurales.

Se sugiere realizar la planificación y programación en la reunión de Educación

Permanente en Salud (EPS). En esta fase también es importante identificar la
logística necesaria y las responsabilidades, para desarrollar las actividades
planificadas y realizar las coordinaciones con las familias y autoridades
comunales.

b) Ejecución

En esta etapa se implementa la actividad extramural programada desarrollando

las acciones o intervenciones en la familia y en la comunidad. Una de las ventajas
de la intervención extramural es que permite incrementar coberturas; por tanto, se
tiene que tener cuidado con el registro en el HIS, instrumento que evidencia el
desempeño de los equipos de salud de un establecimiento. Además, cada
integrante del equipo de salud manejará una hoja de plan de visitas integrales
extramurales.

En esta etapa es importante concertar y acordar la fecha y hora de la próxima

visita a la familia y a la comunidad (agendar la siguiente visita). Es necesario
implementar programaciones participativas para garantizar su involucramiento.

Las familias y la comunidad deben tener muy claro el objetivo de la actividad

extramural para que no queden con la sensación de que se expondrá su intimidad.
Desde el inicio es importante solicitar el consentimiento de la familia para realizar
la intervención, así como establecer un clima de confianza para una comunicación
efectiva.

c) Evaluación

La evaluación es una etapa indispensable. En ella se determina si se cumplió con

la programación, con los objetivos previstos y con la producción y/o desempeño
del equipo de salud que estuvo rotando en extramuro. Para ello es importante el
adecuado registro en el HIS y la hoja del plan de intervención extramural que
visibilice las actividades y el incremento de coberturas.

Se sugiere llevar a cabo la evaluación en la reunión de EPS. La evaluación debe

servir también para detectar fortalezas y debilidades del equipo, las que deberán
ser tomadas en cuenta para la capacitación en la EPS.
 Tema 2: Atención Extramural del MAIS-BFC

 Definición

Es el conjunto de acciones e intervenciones realizadas fuera de las instalaciones de

los servicios de salud, como parte de la prestación de salud, la promoción de la salud
o la coordinación intersectorial. Representa simplemente una modalidad de trabajo
del establecimiento, al igual que el trabajo intramural, para alcanzar los resultados
sanitarios esperados.

La atención intramural se complementa con la extramural dentro del proceso general

de atención integral a los individuos, familias y comunidades. Las actividades de
atención extramural se ejecutan con el propósito de completar la provisión de los
paquetes de atención que le corresponde a cada persona, familia o comunidad del
ámbito de los establecimientos. Con ello, la prestación de salud deja de ser una
actividad pasiva y discontinuada.

Siendo la salud una construcción social que involucra la participación de todos los
actores y organizaciones sociales, el trabajo extramural se orienta a desarrollar
municipios y comunidades saludables. Se enfatiza el trabajo hacia la construcción de
un municipio saludable, porque es el escenario ideal para el desarrollo local, en el
cual las intervenciones se orientan a mejorar los determinantes sociales de la salud,
siendo la unidad básica del mismo la comunidad.

Una propuesta para organizar los tipos de actividades de salud y las modalidades
para llevarlas a cabo es la siguiente:
Actividade
Prestación de Promoción de
s de Concertación Sanitaria
Salud la Salud
Salud
-Adopción de -Promoción de la participación
-Provisión de los prácticas comunitaria conducente al
paquetes de atención a saludables y ejercicio de la ciudadanía.
la población. medidas de Implementación del sistema
-Control de daños autocuidado en el de vigilancia comunal (SIVICO).
relevantes. hogar. -Coordinación intersectorial e
Propósito -Atención de -Promoción del interinstitucional.
enfermedades comunes. uso de los -Vigilancia del cumplimiento de
-Atención de servicios. normas sanitarias.
emergencias individuales -Control de Control de determinantes
y colectivas. determinantes sociales de la salud.
familiares de la -Mejoramiento de la imagen
salud. institucional.

-Familias.
Comunidades. -Municipalidades.
-Población en -Organizaciones comunitarias.
Grupo
-Individuos. general. -Instituciones locales.
objetivo
-Grupos -Agentes comunitarios de
específicos de la salud.
población.

Inclusión
-Plan de -Plan de Desarrollo Local.
en el -Plan de Producción de
Promoción de -Plan de Gestión de la
Plan Servicios
Servicios. Microrred.
Operativo

Instru -Guías
-Protocolos de Atención -Guías metodológicas.
mentos metodológicas.

-Trabajo
Modalida -Atención intramural. intramural.
-Trabajo extramural.
des -Atención extramural. -Trabajo
extramural.

 Lugares de atención extramural

 1-Domicilio: (Visitas domiciliarias)

En este lugar se establece comunicación y contacto directo con la familia y los
responsables del hogar. El objetivo de estas visitas es la realización de una o más de
las siguientes acciones:
a) Recolección de información.
b) Ejecución de los protocolos de atención.
c) Ejecución de los protocolos de inspección y control de focos y riesgos intra
domiciliarios.
d) Verificación del acceso a la provisión completa del paquete de atención integral por
etapas de vida y finalización o continuación de tratamientos.
e) Vigilancia de complicaciones de daños a individuos y hogares.
f) Seguimiento, monitoreo y evaluación para la calificación de familias saludables.
 2-Instituciones y organizaciones comunales: (Visitas)
En esta actividad se identifica la ubicación de los focos de riesgo comunitarios
(basurales, acequias, fuentes de agua, criaderos de animales, etc.). Además se
identifican zonas vulnerables en función a contingencias y desastres naturales
(quebradas, zonas vulnerables a inundación, etc.).

 3-Espacios comunitarios y lugares públicos: (Visitas)

Desde los establecimientos del primer nivel de atención se planifican actividades de
salud ambiental en la comunidad (focos de riesgo comunitarios).

a) Identificación y calificación de comunidades:

Se identifica y califica las comunidades (ambiente extra - domiciliario) del ámbito de
responsabilidad de un establecimiento de salud, para dar prioridad a las actividades
de control ambiental en función del riesgo.

b) Atención extramural de comunidades de riesgo:

La modalidad para realizar estas actividades es la atención extramural. Se
consideran las siguientes actividades:

-Reordenamiento de la vivienda: espacios específicos fuera de la vivienda para la

tenencia de animales domésticos, distribución de espacios ventilados y limpios, uso
de cocina mejorada (rural), prácticas adecuadas de almacenamiento y manipulación
de agua, baño o letrina en su vivienda, espacio y enseres limpios y ordenados para
el almacenamiento de alimentos.
-Actividades de control de vectores y focos infecciosos.
-Vacunación antirrábica de canes.
-Vigilancia de la calidad de la sal yodada.
-Inspección de saneamiento básico de comunidades (mantenimiento, limpieza,
desinfección y cloración de fuentes comunales de agua potable, con control de cloro
residual; disposición de residuos sólidos).
-Apoyo técnico al gobierno local en la vigilancia de la gestión de la juntas de agua
segura y saneamiento.

c) Seguimiento de la atención de comunidades de riesgo:

Es necesario el seguimiento periódico de las comunidades de riesgo para mantener
bajo control los factores de riesgo.
  Promoción de la salud como componente del trabajo extramural

La promoción de la salud constituye una prioridad para el sector, por su importancia

en el desarrollo social y en el mejoramiento de la calidad de vida de la población,
buscando promover la salud como un derecho inalienable y la necesidad de crear
una cultura de la salud, que involucra a individuos, familias, comunidades y sociedad
en su conjunto, en un proceso orientado a modificar las condicionantes o
determinantes de la salud.

A fin de operativizar la intervención en promoción de la salud en el país, la Dirección

General de Promoción de la Salud del Ministerio de Salud ha delimitado programas,
que constituyen el conjunto de acciones integrales y sostenibles a nivel de los
distintos escenarios, considerando además a la población sujeto para alcanzar
resultados que favorezcan condiciones de vida saludables en la población y su
entorno. Los programas se detallan a continuación:

 Programa de familias y viviendas saludables.

 Programa de promoción de la salud en las instituciones educativas.
 Programa de municipios y comunidades saludables

 Concertación sanitaria local

Dentro de la estrategia de concertación sanitaria, bajo la perspectiva del marco de

descentralización se incorporan a las autoridades locales para liderar el proceso por
la salud de la población en el nivel local, con la finalidad de lograr comunidades y
municipios saludables, promoviendo la responsabilidad compartida por la salud.

Pasos a seguir para la organización para el trabajo extramural

1) Delimitación de ámbitos urbanos y rurales.

2) Asignación de responsabilidad para la Intervención Integral.
3) Determinación del número de salidas a la comunidad.
4) Calificación del riesgo comunal.
5) Ejecución de registro y seguimiento para la atención integral.
6) Programación de metas.
7) Evaluación.
Tema 3: Registro Codificado del Trabajo Extramural y de la Atención en Salud Familiar

Introducción

El sistema de información es la base para el análisis de la situación de salud y la

toma de decisiones. Sin embargo, generalmente éste se ha reducido a la recopilación
de datos de acuerdo a formatos elaborados por el nivel central y entendidos por el
personal local como de uso para los niveles subregionales o nacionales y por tanto
no existe un entendimiento de la importancia de un registro oportuno y de calidad y
menos de la utilidad de estos datos para el análisis de la problemática local, la toma
de decisiones y la aplicación en el nivel operativo.

El sistema de registro y seguimiento debe disminuir el sub registro, disminuir la

pérdida de oportunidades de atención, trabajar con riesgos de niños, mujeres y
familias, planificar mejor sus actividades a través de riesgos identificados, mejorar el
seguimiento al individuo, familia y comunidad en general.

A inicios de 2014, el Ministerio de Salud a través de la Oficina General de Estadística

e Informática ha publicado el Manual de Registro y Codificación de la Atención en
Salud Familiar, que responde a la necesidad de poder realizar el registro de estas
atenciones y del trabajo extramural que ya se estaba realizando, pero del que se
tenía muchas veces un sub registro.

Con esta publicación, en el sistema de información HIS, ahora es posible el registro

de aquellas actividades extramurales que son parte de la transformación de los
servicios, según el Modelo de Atención Integral de Salud Basado en Familia y
Comunidad.

Esta codificación contempla el registro de las actividades de encuentro con actores

sociales, constitución de comités multisectoriales, trabajo con promotores de salud,
reuniones de sensibilización y con instituciones, talleres para personal de salud,
familia y comunidad, entrenamiento en habilidades para la vida, sesiones educativas,
sesiones demostrativas, consejería integral, plan de entorno saludable, etc. y
asimismo se han listado otros problemas que ya aparecen en la Codificación
Internacional de Enfermedades CIE-10, con la letra Z, T y R, que incluyen problemas
relacionados con condiciones de vida o determinantes sociales, situaciones que
originan crisis normativas y no normativas, problemas de adaptación cultural,
problemas relacionados a la dinámica familiar, etc.

De acuerdo a lo propuesto por la Estrategia Sanitaria Nacional de Salud Familiar, se

desarrollan actividades de atención de salud para contribuir con la salud de la familia,
priorizando las actividades de promoción de la salud y prevención de la enfermedad.

 Consideraciones Generales de Registro

 La información de las actividades de la Estrategia Sanitaria Nacional de Salud

Familiar deberá ser registrada en el servicio 302101 (Atención en Salud Familiar y
Comunitaria), independientemente del personal que esté realizando la actividad, lo
que permitirá diferenciar las actividades de esta estrategia de manera exacta.
 El personal de salud que realice actividades de Salud Familiar deberá utilizar un
formulario HIS específico para realizar el registro de estas actividades
diferenciándolas de las demás actividades asistenciales que realice.
 El registro de estas actividades y el uso de la unidad productora de servicios 302101
(Atención en Salud Familiar y Comunitaria) estará disponible para el registro y
procesamiento en el sistema de información HIS desde el primer nivel de atención.
 Antes de iniciar las actividades de Salud Familiar y Comunitaria el personal de salud
deberá codificar de manera única a las familias de los sectores de su ámbito a fin de
realizar el registro HIS diferenciado.
 El reporte de las actividades se realizará a través del aplicativo informático HIS y
podrá estar disponible en los diferentes niveles administrativos (establecimiento,
microrred, red, DIRESA/GERESA/DISA) para su socialización y análisis.
 Para la codificación en HIS se debe registrar a la familia intervenida utilizando el
número de la ficha familiar y para la codificación de las intervenciones individuales
de cada uno de los integrantes de la familia el DNI.

 Visita de Salud Familiar

La definición operacional brindada por la Estrategia Sanitaria Nacional de Salud

Familiar es que se trata de una actividad dirigida a la familia, que implica el
desplazamiento del personal de salud capacitado a su domicilio, con el fin de recoger
información a través de instrumentos como la ficha familiar, la ficha de auto
diagnóstico, entre otros, que permitan identificar necesidades de salud, factores de
riesgo a nivel individual y familiar, elaborar el plan de atención integral familiar en
forma conjunta con la familia, para el desarrollo adecuado de las actividades de
promoción, prevención, recuperación y/o rehabilitación de la familia, el seguimiento y
monitoreo de las mismas en el marco de una relación asistencial continua e integral.
El tiempo promedio requerido es de 60 minutos por visita. En promedio son 4 al año
para cada familia, sin embargo pueden ampliarse en la medida en que la familia no
haya logrado completar su Plan de Atención Integral.

En la primera visita se realizan las siguientes acciones:

 Aplicación de la Ficha Familiar para la identificación de riesgos de cada miembro de

la familia, de la familia como grupo e inclusive riesgos de la comunidad.
 Verificación del cumplimiento de los paquetes de cuidados esenciales por etapas de
vida, con énfasis en objetivos estratégicos: salud materno neonatal a través del
control prenatal y plan de parto, articulado nutricional, control de crecimiento y
desarrollo con énfasis en los menores de 5 años, TBC y VIH SIDA, metaxénicas y
zoonosis, enfermedades no transmisibles y control y prevención del cáncer.
 Valoración de la familia (ciclo vital y tipo de familia),
 Captación y programación de citas para el establecimiento de salud en el marco del
cumplimiento de los planes de atención integral individual y familiar cuando el caso
lo requiere y de los objetivos estratégicos.
 Consejerías en problemas priorizados de acuerdo a los riesgos detectados y en el
marco de los objetivos estratégicos.
En la segunda visita;

 Seguimiento a las citas programadas.

 Elaboración y acuerdos respecto al Plan de Atención Integral Familiar (PAIFAM).
 Consejerías en problemas priorizados de acuerdo a los riesgos detectados en la
primera visita y en el marco de los objetivos estratégicos.
En la tercera visita:

 Seguimiento a las citas programadas.

 Consejerías en problemas priorizados de acuerdo a los riesgos detectados en la
segunda visita y en el marco de los objetivos estratégicos.
En la cuarta visita:

 Seguimiento y/o entrega del plan anual: Cuando se culmina el Plan Familiar.
 Sesión Educativa

La definición operacional nos habla de la actividad que consiste en capacitar o

afianzar los conocimientos sobre un tema específico utilizando la metodología de
educación para adultos (técnicas participativas). Tiene un promedio de 15 a 30
participantes y duración entre 01 a 02 horas.

 Talleres

Operacionalmente son actividades dirigidas a los padres de familia para el fomento

de factores protectores relacionados a temas del desarrollo biopsicosocial del
adolescente.

 Orientación Familiar

Actividad dirigida a la familia (mínimo a dos de sus miembros) con el objetivo de

ayudarlos a resolver sus conflictos o problemas propios del ciclo vital familiar o
tipología de familia a través de una información adecuada. Puede ser desarrollada
en una o varias sesiones y debe ser realizada por personal de salud profesional
especializado en orientación familiar (Médico de Familia, psiquiatra y psicólogo). Se
desarrolla en establecimientos de salud del primer nivel de atención (I-3 y I-4). Esta
actividad tiene una duración entre 45 a 60 minutos en cada sesión.

 Comentario:

Implementar la atención extramural es dificultoso. Inconvenientes como el déficit de

recursos humanos, el riesgo para el personal de salud (integridad física), el sistema
de labor (turnos) mediante descansos en la zona rural por las dificultades de
desplazamiento y la lejanía del ámbito de trabajo, la multiplicidad de formatos de
recolección de información y actividades a realizar, la baja concentración poblacional
que no permite estandarizar tiempos de actividades, la formación hospitalaria de
nuestro personal de salud.
Lo mencionado fustra la ideal implementación del trabajo extramural, es conveniente
tomar medidas como ideal integrar las llamadas “visitas de seguimiento” a las familias
y así reduce el desgaste de recursos en intervenciones segmentadas con poco
impacto.
Para hacer viable lo señalado es indispensable que los equipos de salud
implementen la polifuncionalidad y la rotación intra y extramural a fin de establecer
la relación franca con las familias y las comunidades, promover el liderazgo de los
miembros de la familia en el autocuidado de la salud y de la comunidad para el
abordaje de los determinantes sociales de la salud y mejorar la situación de salud
y la calidad de vida de sus integrantes.

Pese a todo lo mencionado las acciones extramurales representan la inversión a

futuro para lograr la disminución de la demanda intramural al lograr el
empoderamiento de la población para la prevención de enfermedades.
 Bibliografía de la Unidad

 MedicusMundi Navarra, Salud Sin Límites Perú. Aportes para la Operativización del
Modelo de Atención Integral de Salud Basado en Familia y Comunidad en el Primer
Nivel. DCI-NSA. Lima. 2012.

 Médicus Mundi Navarra, Guía para la intervención Extramural para Equipos de Salud
del Primer Nivel de Atención. Churcampa-Huancavelica. Lima. 2016.

 MINSA. Guía Técnica de Operativización del MAIS. 2006.

 Ministerio de Salud. Documento Técnico: Fortalecimiento del Primer Nivel de

Atención en el marco del Aseguramiento Universal y Descentralización en Salud
con énfasis en la Atención Primaria de Salud Renovada. R.M. Nº 520-
2010/MINSA. 2010. Perú

 MINSA. Sistema de Vigilancia Comunitaria SIVICO. Una propuesta para la gestión

social de riesgo basada en la participación comunitaria. Lima. 2006.

 MINSA. Guía Metodológica de la Estrategia de Sectorización para la Promoción de

la Salud en Cogestión con la Comunidad. Para fortalecer la efectividad de los
servicios de salud en el primer nivel de atención con enfoque en la salud y nutrición
materna, neonatal e infantil en la comunidad. Lima. 2012.

 R.M. 464-2011/MINSA, que aprueba el Documento Técnico: “Modelo de Atención

Integral de Salud Basado en Familia y Comunidad”.
 Redes Integradas de Servicio de Salud Basadas en la Atención Primaria de la
Salud. OPS-OMS. Washington.2009.

 Manuales de Registro de actividades desarrolladas en el primer nivel de atención.

2014.

 Mendes, Eugenio Vilaca. Las Redes de Atención de Salud. OPS. Brasil. 2013.