Programa de Seguridad Del Paciente. 2021

Código: F-BS 52
PROGRAMA DE SEGURIDAD DEL PACIENTE IPS Versión: 01

CENTRO MEDICO DE ESPECIALISTAS Fecha: 10 de febrero de
NUESTRA SEÑORA DE GUADALUPE SAS 2020
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PROGRAMA DE SEGURIDAD DEL PACIENTE IPS CENTRO

MEDICO DE ESPECIALISTAS NUESTRA SEÑORA DE
GUADALUPE SAS
Revisó: Subgerente asistencial Firma:

Fecha: 10 Febrero de 2020
Aprobó: Gerente Firma:
Calle 24#18-77 Sabanalarga atlántico Colombia. Tel.3203224190

E-mail: ipscemedeguasas.gerencia@gmail.com
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1. DEFINICIONES.
Atención en Salud: Servicios recibidos por los individuos o las poblaciones para promover,
mantener, monitorizar o restaurar la salud.
Análisis de causa raíz: Proceso sistemático y reiterativo mediante el cual se identifican los
factores que contribuyen a un incidente, reconstruyendo la secuencia cronológica de los
sucesos y preguntándose repetidamente por qué, hasta que se hayan elucidado las causas
raíz subyacentes.
Barrera de seguridad: Una acción o circunstancia que reduce la probabilidad de

Presentación del incidente o evento adverso.
Clasificación tipos de atención insegura: Tipos de atención en salud insegura que pueden
causar Eventos Adversos o incidentes.
Indicio de Atención Insegura: Un acontecimiento o una circunstancia que pueden alertar

acerca del incremento del riesgo de ocurrencia de un incidente o un evento adverso.
Seguridad del Paciente: Es el conjunto de elementos estructurales, procesos, instrumentos

y metodologías basadas en evidencias científicamente que propenden por minimizar el
riesgo de sufrir un evento adverso en el proceso de atención de salud o de mitigar sus
consecuencias.
Falla de la Atención en Salud: Una deficiencia para realizar una acción prevista según lo
programado o la utilización de un plan incorrecto, lo cual se puede manifestar mediante la
ejecución de procesos incorrectos (falla de acción) o mediante la no ejecución de los
procesos correctos (falla de omisión), en las fases de planeación o de ejecución. Las fallas
son por definición no intencionales.
Falla activa: Errores resultantes de las decisiones y/o acciones de las personas que
participan en el proceso.
Falla latente: Fallas en los sistemas de soporte.


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Riesgo: Es la probabilidad que un incidente o evento adverso ocurra.
Evento Adverso: Es el resultado de una atención en salud que de manera no intencional

produjo daño. Los eventos adversos pueden ser prevenibles y no prevenibles.
Evento Adverso Prevenible: Resultado no deseado, no intencional, que se habría evitado

mediante el cumplimiento de los estándares del cuidado asistencial disponibles en un
momento determinado.
Evento Adverso No Prevenible: Resultado no deseado, no intencional, que se presenta a

pesar del cumplimiento de los estándares del cuidado asistencial.
Incidente: Es un evento o circunstancia que sucede en la atención clínica de un paciente y

que no le genera daño, pero que en su ocurrencia se incorporan fallas en los procesos de
atención.
Complicación: Es el daño o resultado clínico no esperado no atribuible a la atención en

salud sino a la enfermedad o a las condiciones propias del paciente.
Modo de fallo: es una causa de falla o una posible manera en la que un sistema puede
fallar. Cuando un sistema tiene muchas maneras posibles de fallar, tiene múltiples modos de
falla o riesgos que compiten. Mientras más complejo es un sistema, más modos de falla
tendrá.
Violación de la Seguridad de la atención en salud: Las violaciones de la seguridad de la

atención en salud son intencionales e implican la desviación deliberada de un
procedimiento, de un estándar o de una norma de funcionamiento.
Sistema de gestión del Evento Adverso: Se define como el conjunto de herramientas,

procedimientos y acciones utilizadas para identificar y analizar la progresión de una falla a
la producción de daño al paciente, con el propósito de prevenir o mitigar sus consecuencias.
Acciones de reducción de riesgo: Son todas aquellas intervenciones que se hacen en


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estructuras o en procesos de atención en salud para minimizar la probabilidad de ocurrenciade

un incidente o evento adverso. Tales acciones pueden ser proactivas o reactivas, proactivas
como el análisis de modo y falla y el análisis probabilístico del riesgo mientras que las
acciones reactivas son aquellas derivadas del aprendizaje obtenido luego de la Presentación
del incidente o evento adverso, como por ejemplo el análisis de ruta causal.
Política de Seguridad del Paciente: La formulación de una política sobre seguridad del
paciente conlleva algunas características clave como son el compromiso formal y
explícito del equipo directivos de la institución, que se encuentre articulada con la
plataforma estratégica institucional y que se constituya en el primer paso hacia la
construcción de una cultura de seguridad.
2. OBJETIVOS DE LA POLITICA DE SEGURIDAD DEL PACIENTE.

1. Establecer políticas institucionales encaminadas hacia una atención segura en
salud.
2. Fomentar en nuestros pacientes y su núcleo familiar una cultura de cuidado y control
hacia los factores que inciden en la seguridad del paciente.
3. Disminuir el riesgo en la atención en salud institucional.
4. Prevenir la ocurrencia de eventos adversos en los procesos de atención en salud,
mediante el despliegue de metodologías científicamente probadas y la adopción de
herramientas prácticas que mejoren las barreras de seguridad y establezcan un
entorno seguro.
5. Difundir en todos los clientes internos y externos los principios de la política de la
Seguridad del Paciente.
6. Armonizar y articular los principios, objetivos, estrategias y programas de la
seguridad del paciente con los organismos de vigilancia y control del sistema.


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1.1 COMPONENTES DE LA POLITICA DE SEGURIDAD

DEL PACIENTE
Procesos
institucionales
seguros
Incentivar Procesosasistencia les

prácticas que
seguros
mejoren la
actuación
IPS CEMEDEGUA
Te Cuida con el Corazón
Involucrar a los pacientes y sus

allegados en su seguridad
Imagen 1. Componentes de la Política de Seguridad del Paciente
2.1. Procesos institucionales seguros

Involucra contar con un Programa de Seguridad del Paciente que sea aplicado y conocido en
toda la institución, y que nos permita tener todas las herramientas para identificar y evaluar
la ocurrencia de eventos adversos, con el objeto de mejorar y estandarizar nuestros procesos,
valiéndonos de herramientas tecnológicas como el software que potencializa el manejo y
uso de la información, todo esto aunado para brindar seguridad a nuestros colaboradores y
pacientes. lo que se busca con esta estrategia es identificar y mitigar los riesgos asociados a
los procesos, con el fin de evitar lesiones en los pacientes, sus familiares y colaboradores y/o
pérdidas o gastos significativos para la Institución.
2.2. Procesos asistenciales seguros
Este componente nos permite detectar, prevenir y reducir todos los riesgos asociados con la
atención en salud y por ende a disponer de toda una cultura organizacional, capacitación,
recursos humano y físico del que debe disponer la IPS, para proveer al paciente de


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información guía, protección, seguridad y mejoramiento de su condición de salud.

2.3. Incentivar prácticas que mejoren la actuación de los profesionales
Requiere gestionar y desarrollar la adecuada comunicación entre las personas que atienden y
cuidan a los pacientes, Prevenir el cansancio del personal de salud, Garantizar la
funcionalidad de los procedimientos de Consentimiento Informado, Establecer pautasclaras
para el proceso docente asistencial definiendo responsabilidades éticas y legales entre las
partes.
2.4. Involucrar a los pacientes y allegados en su seguridad
Ilustrar al paciente en el autocuidado de su seguridad, Facilitar las acciones colaborativas
de pacientes y sus familias para promover la seguridad de la atención
3. PRINCIPIOS ORIENTADORES DE LA POLITICA DE SEGURIDAD DEL

PACIENTE.
Los principios transversales que orientan todas las acciones a implementar en la Política de
Seguridad del Paciente son:
3.1. Enfoque de atención centrado en el usuario
Significa que lo importante son los resultados obtenidos en él y su seguridad, lo cual es el
eje alrededor del cual giran todas las acciones de seguridad del paciente.
3.2. Cultura de seguridad
El ambiente de despliegue de las acciones de seguridad del paciente debe darse en un
entorno de confidencialidad y de confianza entre pacientes, profesionales, aseguradores y la
comunidad. Es deber de los diferentes actores del sistema facilitar las condiciones que
permitan dicho ambiente.
3.3. Integración con el Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad de la Atención
en Salud
La política de seguridad del paciente es parte integral del Sistema Obligatorio de Garantía
de Calidad de la Atención en Salud, es transversal a todos sus componentes.
3.4. Multicausalidad.
El problema de la seguridad del paciente es un problema sistémico y multicausal en el cual
deben involucrarse las diferentes áreas organizacionales y los diferentes actores.
3.5. Validez.


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Para impactar al paciente se requiere implementar metodologías y herramientas prácticas,

soportadas en la evidencia científica disponible.
3.6. Alianza con el paciente y su familia.
La política de seguridad debe contar con los pacientes y sus familias e involucrarlos en sus
acciones de mejora.
3.7. Alianza con el profesional de la salud.
La política de seguridad parte del reconocimiento del carácter ético de la atención brindada
por el profesional de la salud y de la complejidad de estos procesos, por lo cual contará conla
activa participación de ellos y procurará defenderlo de señalamientos injustificados.
4. ACCIONES QUE SE DEBEN IMPLEMENTAR EN LA IPS CENTRO

MEDICO DE ESPECIALISTAS NUESTRA SEÑORA DE GUADALUPE SAS.
 La capacitación sobre Eventos Adversos, su prevención y detección oportuna a todoel
personal con el fin de favorecer la “CULTURA DEL REPORTE”.
 EDUCACIÓN CONTINUADA en los paquetes instruccionales en seguridad del
paciente.
 Hacer que el Personal sea consciente en ofrecer al Paciente un AMBIENTE
SEGURO.
 Estimulando y favoreciendo la RESPUESTA OPORTUNA.
 INFORMANDO AL PACIENTE SOBRE SUS DERECHOS Y DEBERES e
involucrándolo en las soluciones, dentro de un ambiente de confidencialidad y
confianza.
 ANALIZANDO UNO A UNO CADA EVENTO, asociándolos por causas y
montandoestrategias de mejoramiento auto gestionadas por los servicios.
 ELABORANDO PLANES DE MEJORAMIENTO en cuanto: control de
condiciones peligrosas en el ambiente físico, mitigación de Eventos Adversos, guías
de manejo.
 EDUCACIÓN AL PACIENTE Y SU FAMILIA a través de folletos y cartillas en
la cultura del auto cuidado.
5. METODOLOGIA PARA IMPLEMENTACION DE LA POLITICA DE

SEGURIDAD DELPACIENTE.


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5.1. Comité de seguridad del paciente
Se rige por la resolución 050 de Enero de 2016, el cual esta dirigido a definir, analizar y
establecer lineamientos en materia de seguridad de paciente, reducir los daños intencionales
y no intencionales a los pacientes, a través de la prevención y disminución de los errores, en
el sistema y en las personas.
Los miembros del comité son:
5.2. Grupo estratégico:
 Gerente.
 Subgerente Administrativo.
 Subgerente asistencial.
 Profesional especializado área de calidad y planeación.
 Un representante del área de enfermería del grupo operativo.
 Líder del área de apoyo diagnóstico del grupo operativo.
 Un profesional especializado médico del grupo operativo.
 Un representante del equipo de mantenimiento de grupo operativo.
 Profesional del área de tecnología de la información y comunicación
 Profesional Universitario área de seguridad del paciente
Estos son quienes asistirán a los comités de Seguridad del Paciente y establecerán las
directrices y el Plan de implementación del Programa de Seguridad del Paciente de cada
vigencia:
5.3. Grupo operativo:

 Profesional especializado de calidad y planeación
 Profesional Universitario área de seguridad del paciente
 Profesional universitario coordinador de ambiente físico.
 Profesional universitario de la tecnología de la información y comunicaciones
 Coordinador de Mantenimiento Biomédico
 Epidemióloga
 Coordinadora de Enfermería
 Profesional universitario de información y SIAU


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 Coordinador de Servicios Generales

 Profesional universitario apoyo de calidad
 Coordinadora de Epidemiología
Son los encargados de realizar las rondas de seguridad y asistirán a las reuniones del comité a
las que sean convocados, así mismo son los encargados del liderazgo y cumplimiento del
Programa de Seguridad del Paciente de la IPS CEMEDEGUA SAS.
5.4. Funciones del Grupo Estratégico de seguridad del paciente

5.4.1. Funciones estratégicas
 Aprobar los cambios de la Política de Seguridad del Paciente.
 Aprobar el Programa de Seguridad del Paciente.
 Diseñar nuevas estrategias de minimización del riesgo y analizar el grado de severidad,
frecuencia y tipificación del evento en sí.
 Investigar e implementar las mejores prácticas existentes para el desarrollo de una
cultura de seguridad de paciente al interior del hospital.
 Aprobar la adopción de acciones correctivas y preventivas.
 Diseñar acciones específicas que fomenten y promueven la mitigación o disminución del
nivel de ocurrencia de los incidentes reportados.
5.4.2. Funciones Operativas

 Presentar en comité de calidad y seguridad del paciente la tendencia de la identificación
de eventos debidamente clasificados por severidad, frecuencia, servicio, entre otros.
 Establecer el perfil de riesgo institucional debidamente tipificado, clasificado y servicio
involucrado.
 Realizar rondas de seguridad que implica realizar una visita a un servicio sin aviso
previo, esto para que se mantengan preparados en todo momento, acogiendo la siguiente
metodología:
Durante la primera media hora, cada participante realiza la verificación y observación
sobre el cumplimiento de los estándares de Calidad, interactuando con funcionarios y/o
pacientes.
En la segunda media hora se realiza un conversatorio entre los visitantes y el personal


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del servicio teniendo en cuenta los siguientes ítems:


Presentación del servicio por la Enfermera Jefe.

Aplicación de la entrevista de la ronda de seguridad.

Sugerencias y comentarios del personal.

Presentación de hallazgos por parte de los visitantes.

Identificación de dificultades, limitantes y propuestas de mejoramiento.

Conclusiones.
 Evaluar el avance de cada una de las mejoras establecidas para minimizar el riesgo en el
cuidado y atención del paciente.
 Efectuar el seguimiento a cada uno de los planes de mejoramiento que se establezcan en
la institución.
6. ACCIONES BASICAS PARA MEJORAR LA SEGURIDAD DEL PACIENTE

6.1. Doble verificación
6.1.1 Implementar los 10 correctos en la administración de medicamentos.
Para administrar un medicamento de forma segura para los pacientes debemos tener en
cuenta 10 correctos que son:
1. Administrar el medicamento correcto.

2. Verificar la fecha de vencimiento del medicamento.
3. Administrar el medicamento al Paciente correcto.
4. Administrar la Dosis correcta.
5. Administrar el medicamento a la hora correcta.
6. Vía de administración correcta.
7. Educar e informar al paciente sobre el medicamento.
8. Indagar sobre posibles alergias a medicamentos.
9. Generar una historia farmacológica completa.
10. Registrar todos los medicamentos administrados.
6.1.2 Manejo de correctos en la realización de procedimiento.

 Paciente correcto.
 Procedimiento correcto.


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6.2. Cultura del Reporte

Reportar es la base fundamental para el mejoramiento y la prevención de los errores, estosreportes
para ser efectivos deben ser:
 Visibles.
 Que cuenten la historia.
 Analizados por equipos y no por individuos.
 Que sirvan para rediseñar procesos.
6.3. Investigación y Análisis de Eventos Adversos
6.3.1. Sistematizar la recolección y análisis de datos referidos a los eventosadversos

que se presenten en la atención al usuario
 Capacitar al personal en la investigación, análisis y reporte de eventos adversos.
 Contar con unos indicadores de eventos adversos, que propicien acciones
correctivas.
 Que en la IPS se tenga un sistema de reporte de eventos adversos funcionando
adecuadamente.
 Que en la IPS se reporten todos los eventos adversos.
6.3.2. Incorporación de criterios de calidad y seguridad del paciente en los

compromisosde gestión
 Generar compromisos de gestión con indicadores de calidad y de seguridad del
paciente.
 Seguimiento y análisis de indicadores de calidad mensualmente.
6.4. Practicas Seguras

6.4.1. Uso de protocolos y/o guías diagnósticas y terapéuticas
Cumplimiento de normas, guías y protocolos en la atención de los pacientes. Es importanterealizar

medición de la adherencia de las mismas.


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6.4.2. Infraestructura y mantenimiento.

 Concepción de la infraestructura para prevención de infecciones: barreras sanitarias,
aires acondicionados, filtros.
 Seguimiento y mantenimiento a ductos, filtros, conductos de agua y vapor,
esterilizadores, lavadores, etc.
 Limpieza periódica de los tanques de agua de reserva.
6.4.3. Reformas y construcción.

 Diseño o rediseño de áreas.
 Medidas para el control de infecciones durante las obras.
 Trabajo con personal de construcción en estas medidas.
 Aislamiento de las áreas afectadas.
 Transporte y almacenamiento de escombros.
6.4.4. Limpieza y desinfección.

 Conocimiento, difusión e interiorización de los procesos de limpieza y desinfección, en el
personal que realiza esta labor.
 Aseguramiento de la calidad de los productos necesarios para realización de limpieza y
aseo, control del uso y su concentración.
 Indicadores para medir eficacia de los procesos y el control del proceso de limpieza y
desinfección.
6.4.5. Protocolo de lavado de manos.

Promocionar el lavado de manos es la acción más económica y efectiva que ayuda a
prevenir enfermedades ¡Las manos limpias salvan Vidas!
6.4.6. Atención farmacéutica.

 Reporte de reacciones adversas a los medicamentos.
 Recopilación, análisis y desarrollo de acciones correctivas.
 Prevención, detección y resolución de los problemas relacionados con los
medicamentos.
 Acompañamiento, asesoría e información en la utilización de medicamentos: Médicos –


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prescripción, Enfermería – preparación, si aplica y administración, Pacientes – manejo

en hogar.
 Conciliación de medicamentos: Proceso formal para obtener una lista completa de
medicamentos que toma cada paciente en el hogar y compararla en la admisión, al
ordenar nuevos medicamentos y al egreso. Si hay discrepancias y si es apropiado se
hacen cambios a las órdenes, que quedan documentados. Este proceso se realiza con el
fin de disminuir la fragmentación del manejo de medicamentos.
 Prevención de procedimiento en paciente, órganos y lugares equivocados.
 Prevención de caídas. Utilización del Protocolo de prevención de caídas de pacientes
hospitalizados.
 Involucrar al paciente y su familia en el proceso de atención.
6.5. Cultura de Seguridad.

Afianzar la cultura de la seguridad en el personal desde sus puestos de trabajo, motivando
permanente al grupo de trabajo, observando los comportamientos seguros para luego hacer
retroalimentación a las personas y analizar con sus grupos de trabajo los indicadores de
seguridad de su área. Seguridad para los trabajadores:
 Control de accidentalidad.
 Plan de emergencia.
 Programa de gestión en salud y seguridad - sistemas de vigilancia epidemiológica.
 Riesgo en los trabajadores de la salud.
 Intervención en el ausentismo.
 Riesgo psico laboral.
 Vacunación.
 Seguimiento a exposición.
 Actualización para el manejo de la exposición ocupacional al riesgo VIH.
 Fortalecimiento de brigadistas – plan de emergencias.
6.6. Metas Internacionales de seguridad del paciente

 Identificación segura del paciente
Consiste en realizar la validación permanente de los datos personales en cada contacto
con el paciente, para prevenir errores derivados de una identificación equivocada.
 Comunicación efectiva
Busca informar y resolver permanentemente las inquietudes relacionadas con la


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prestación del servicio, procurando la participación entre el equipo de salud, el paciente y

su entorno
 Administración segura de medicamentos
Implica obtener toda la información sobre antecedentes y medicamentos administrados,
para evitar errores en la definición del diagnóstico y tratamiento. Así mismo involucra la
verificación de los medicamentos formulados y entregados y el cumplimiento de las
recomendaciones indicadas.
 Identificación correcta de procedimientos
Pretende contribuir en la realización de procedimientos seguros y en el lugar correcto,
mediante la permanente validación y verificación de datos personales, así como del
procedimiento médico, odontológico, de apoyo diagnóstico o radiológico a realizarse.
 Prevención de infecciones
Consiste en la promoción de hábitos de higiene y el uso de barreras de seguridad
(tapabocas, guantes, otros) que conlleven a la reducción de riesgos de contaminación
cruzada o de adquirir infecciones que afectan el estado de salud del paciente.
 Prevención de caídas
Incluye todas las medidas y acciones que promuevan la construcción de un entorno y
una infraestructura segura, reduciendo los factores de riesgo que puedan afectar la salud
y el bienestar del paciente.
6.7. Seguridad por el Medio Ambiente

 Manejo integral de los residuos hospitalarios.
 Control de plagas y vectores.
 Capacitación a todo el personal de la IPS
6.8. Prevención y Control de Infecciones Intrahospitalarias.

 El personal de salud debe realizar eficientemente acciones de prevención y control de
las infecciones intrahospitalarias.
 Que todo el personal de salud cumpla con las normas institucionales sobre prevencióny
control de las infecciones intrahospitalarias.
 Capacitar continuamente a todo el personal asistencial sobre prevención y control de
infecciones intrahospitalarias.
 Involucrar a todos nuestros usuarios en la prevención y control de las infecciones
intrahospitalarias
6.9. Difusión y Comunicación.


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 Boletín institucional.
 Circulares internas.
 Video institucional en el cual se muestra la política de seguridad del paciente.
 Plegables y volantes con mensajes alusivos a la seguridad del paciente.


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PROTOCOLO DE LONDRES
Para el análisis y la gestión se utilizará el PROTOCOLO DE LONDRES con el fin de estandarizar la
forma como se realizan dichos procedimientos.
1 INTRODUCCIÓN
El protocolo de Londres es una versión revisada y actualizada de un documento previo

conocido como “Protocolo para Investigación y Análisis de Incidentes Clínicos” 2 .
Constituye una guía práctica para administradores de riesgo y otros profesionales interesados
en el tema. La nueva versión se desarrolló teniendo en cuenta la experiencia en
investigación de accidentes, tanto en el sector de la salud como de otras industrias que han
avanzado enormemente en su prevención. Su propósito es facilitar la investigación clara y
objetiva de los incidentes clínicos, lo cual implica ir mucho más allá de simplemente
identificar la falla o de establecer quién tuvo la culpa. Por tratarse de un proceso de
reflexión sistemático y bien estructurado tiene mucha más probabilidad de éxito que
aquellos métodos basados en tormenta de ideas casual o en sospechas basadas en
valoraciones rápidas de expertos. No reemplaza la experiencia clínica, ni desconoce la
importancia de las reflexiones individuales de los clínicos. Por el contrario, las utiliza al
máximo, en el momento y de la forma adecuada. El abordaje propuesto mejora el proceso
investigativo porque:
• Aunque muchas veces es fácil identificar acciones u omisiones como causa inmediata de
un incidente, un análisis más cuidadoso usualmente descubre una serie de eventos
concatenados que condujeron al resultado adverso. La identificación de una desviación
obvia con respecto a una buena práctica es apenas el primer paso de una investigación
profunda.


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• Enfoque estructurado y sistemático significa que el campo y alcance de una

investigación es planeado y hasta cierto punto predecible.
• Cuando el proceso investigativo se aborda de manera sistemática el personal

entrevistado se siente menos amenazado.
• Los métodos utilizados fueron diseñados pensando en promover un ambiente de apertura

que contrastan con los tradicionales basados en señalamientos personales y asignación de
culpa. Este protocolo cubre el proceso de investigación, análisis y recomendaciones. No
sobra insistir en que la metodología propuesta tiene que desligarse, hasta donde sea posible,
de procedimientos disciplinarios y de aquellos diseñados para enfrentar el mal desempeño
individual permanente. En salud, con mucha frecuencia cuando algo sale mal los jefes
tienden a sobre dimensionar la contribución de uno o dos individuos y a asignarles la culpa
de lo ocurrido. Esto no quiere decir que la inculpación no pueda existir, lo que significa es
que esta no debe ser el punto de partida, entre otras cosas porque la asignación inmediata de
culpa distorsiona y dificulta una posterior investigación seria y reflexiva. Reducir
efectivamente los riesgos implica tener en cuenta todos los factores, cambiar el ambiente y
lidiar con las fallas por acción u omisión de las personas. Esto jamás es posible en una
organización cuya cultura antepone las consideraciones disciplinarias. Para que la
investigación de incidentes sea fructífera es necesario que se realice en un ambiente abierto
y justo.
2 MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDAD DE INCIDENTES CLÍNICOS

La teoría que soporta este protocolo y sus aplicaciones se basa en investigaciones realizadas
fuera del campo de la salud. En aviación y en las industrias del petróleo y nuclear, la
investigación de accidentes es una rutina establecida. Los especialistas en seguridad han
desarrollado una gran variedad de métodos de análisis, algunos de los cuales han sido


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adaptados para uso en contextos clínico - asistenciales. Este protocolo se basa en el modelo
organizacional de accidentes de James Reason (figura 1).
De acuerdo con este modelo, las decisiones que se toman en los niveles directivo y gerencial
de la organización se transmiten hacia abajo, a través de los canales departamentales, y
finalmente afectan los sitios de trabajo, creando las condiciones que pueden condicionar
conductas inseguras de diversa índole. Las barreras se diseñan para evitar accidentes o para
mitigar las consecuencias de las fallas. Estas pueden ser de tipo físico, como las barandas;
natural, como la distancia; acción humana, como las listas de verificación; tecnológico,
como los códigos de barras; y control administrativo, como el entrenamiento y la


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supervisión. Durante el análisis de un incidente cada uno de estos elementos se considera

detalladamente y por separado, comenzando por las acciones inseguras y las barreras que
fallaron, hasta llegar a la cultura y procesos organizaciones. La primera actividad del
proceso de análisis es siempre la identificación de las acciones inseguras en que incurrieron
las personas que tienen a su cargo ejecutar la tarea (piloto, controlador de tráfico aéreo
cirujano, anestesiólogo, enfermera, etc). Las acciones inseguras son acciones u omisiones
que tienen al menos el potencial de causar un accidente o evento adverso. El paso siguiente es
considerar el contexto institucional general y las circunstancias en que se cometieron los
errores, las cuales son conocidas como factores contributivos. Estos son condiciones que
predisponen a ejecutar acciones inseguras relacionadas con carga de trabajo y fatiga;
conocimiento, pericia o experiencia inadecuados; supervisión o instrucción insuficientes;
entorno estresante; cambios rápidos al interior de la organización; sistemas de
comunicación deficientes; mala o equivocada planeación o programación de turnos;
mantenimiento insuficiente de equipos e instalaciones.
Todos estos factores son condiciones que pueden afectar el desempeño de las personas,
precipitar errores y afectar los resultados para el paciente. A la cabeza de los factores
contributivos están los del paciente. En cualquier situación clínica las condiciones de salud
del paciente juegan un papel determinante sobre el proceso de atención y sus resultados.
Otros factores del paciente son su personalidad, lenguaje, creencias religiosas y problemas
psicológicos, todos los cuales pueden interferir la comunicación adecuada con los
prestadores. La forma en que una determinada función se planea y la disponibilidad de
guías y pruebas de laboratorio pueden, igualmente, afectar la calidad de atención. Los
factores del individuo (prestador) tales como conocimiento, experiencia, pericia, cansancio,
sueño y salud, tanto física como mental, son condiciones que, dado el escenario propicio,
pueden contribuir a que se cometan errores. La atención en salud es cada día mas compleja y


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sofisticada, lo que hace necesaria la participación de más de un individuo en el cuidado de

cada paciente e imprescindible la adecuada coordinación y comunicaciónentre ellos; en otras
palabras, la atención de un paciente en la actualidad depende más de un equipo que de un
individuo. Por este motivo todo el personal de salud debe entender que sus acciones
dependen de otros y condicionan las de alguien. Los ambientes físico (ruido, luz, espacio)
y social (clima laboral, relaciones interpersonales) de trabajo son elementos que pueden
afectar el desempeño de los individuos. Las decisiones y directrices organizacionales,
originadas en los niveles gerencial y directivo de la institución, afectan directamente a los
equipos de trabajo. Estas incluyen, por ejemplo, políticas relacionadas con uso de personal
temporal o flotante, educación continua, entrenamiento y supervisión, y disponibilidad
de equipo y suministros. La organización, a su vez, se diseña en un entorno del que no
puede sustraerse. Tal es el caso del contexto económico y normativo y de sus relaciones
con el entorno


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CONCEPTOS FUNDAMENTALES
Acción insegura. Conducta que ocurre durante elproceso de atención en salud,

usualmente por acción u omisión de miembros delequipo. En un incidente pueden estar
involucradas una o varias acciones inseguras. Las acciones inseguras tienen dos
características esenciales:
1. La atención se aparta de los límites de una práctica segura.
2. La desviación tiene al menos el potencial directo o indirecto de causar un evento

adverso para el paciente. Ejemplos de acciones insegura:
a. No monitorizar, observar o actuar.
b. Tomar una decisión incorrecta.
c. No buscar ayuda cuando se necesita.
Contexto clínico. Condición clínica del paciente en el momento en que se ejecutó la acción
insegura (hemorragia severa, hipotensión progresiva). Esta es información crucial para entender
las circunstancias del momento en que ocurrió la falla.
Factor contributivo. Condiciones que facilitaron o predispusieron a una acción
insegura:
• Paciente muy angustiado que le impide entender instrucciones.
• Ausencia de protocolos.
• Falta de conocimiento o experiencia.
• Mala comunicación entre el miembro del equipo asistencial.


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• Carga de trabajo inusualmente alta o personal insuficiente.
4 INVESTIGACIÓN Y ANÁLISIS DE INCIDENTES (ERRORES O

EVENTOSADVERSOS)
En la figura 2 se ilustra la secuencia de pasos a seguir para investigar y analizar unincidente

clínico, es decir, tanto un error como un evento adverso. El proceso básicode investigación y
análisis está bastante estandarizado. Fue diseñado pensando en que sea útil y pueda usarse
tanto en incidentes menores, como en eventos adversos graves. No cambia si lo ejecuta una
persona o un equipo grande de expertos. De igual manera, el investigador (persona o
equipo) puede decidir que tan rápido lo recorre, desde una sesión corta hasta una
investigación completa que puede tomar varias semanas, que incluya examen profundo de la


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cronología de los hechos, de las acciones inseguras y de los factores contributivos. La

decisión acerca de lo extenso y profundo de la investigación depende de la gravedad del
incidente, de los recursosdisponibles y del potencial aprendizaje institucional.
5 INVESTIGACIÓN DE INCIDENTES
• Identificación y decisión de investigar. Es obvio que el proceso de investigación y

análisis de un incidente supone un paso previo: haberlo identificado. Detrás de la
identificación está el inmenso campo del reporte de los errores y eventos adversos, el
cual, como se ha discutido en otros documentos, solo ocurre en instituciones que
promueven activamente una cultura en la que se puede hablar libremente de las fallas, sin
miedo al castigo, en donde no se sanciona el error pero si el ocultamiento. Una vez
identificado el incidente la institución debe decidir si inicia o no el proceso. En términos
generales, esta determinación se toma teniendo en cuenta la gravedad del incidente y el
potencialaprendizaje organizacional. Independientemente de los criterios que se utilicen,
toda organización debe hacer explícito los motivos y las circunstancias por las que se
inicia una investigación.
• Selección del equipo investigador. Hay que reconocer que un proceso complejo como
este requiere, además de conocimiento y experiencia en investigación de incidentes,
conocimiento y experiencia clínica específica. Idealmente un equipo investigador debe estar
integrado por 3 a 4 personas lideradas por un investigador. Las personas con competencias
múltiples son muy útiles en estos equipos, siempre y cuando cuenten con el tiempo
necesario. Un equipo debecontar con:
o Experto en investigación y análisis de incidentes clínicos.
o Punto de vista externo (miembro de Junta Directiva sin conocimiento médico

específico).
o Autoridad administrativa senior (Director Médico, Jefe de Enfermería, etc).


Código: F-BS 52

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o Autoridad clínica senior (Director Médico, Jefe de Departamento, Jefe de Sección,

especialista reconocido, etc).
o Miembro de la unidad asistencial donde ocurrió el incidente, no involucrado

directamente.
Es posible que para investigar un incidente menor una persona con competenciasmúltiples
(investigador, autoridad administrativa y clínica) sea suficiente.
• Obtención y organización de información. Todos los hechos, conocimiento yelementos

físicos involucrados deben recolectarse tan pronto como sea posible. Estos incluyen como
mínimo:
o Historia clínica completa.
o Protocolos y procedimientos relacionados con el incidente.
o Declaraciones y observaciones inmediatas.
o Entrevistas con los involucrados.
o Evidencia física (planos del piso, listas de turnos, hojas de vida de los equipos
involucrados, etc).
o Otros aspectos relevantes tales como índice de rotación del personal y disponibilidad de
personal bien adiestrado.
Las declaraciones y observaciones inmediatas son muy valiosas siempre y cuando se

orienten a obtener el tipo de información que se desea tener, para evitar que sean resúmenes
incompletos de la historia clínica. Las declaraciones deben ser narraciones espontáneas de
la percepción individual acerca de lo ocurrido, de la secuencia de eventos que antecedieron
el incidente, de la interpretación acerca de cómo esos eventos participaron en el incidente y
de aquellas circunstancias y dificultades que los involucrados enfrentaron –por ejemplo,
equipo defectuoso- y no están descritas en la historia clínica. Las observaciones referentes
a supervisión
o soporte insuficiente o inadecuado es mejor reservarlas para las entrevistas. Esta
información debe recolectarse lo mas pronto posible después de ocurrido el incidente.


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Una de las mejores formas de obtener información de las personas involucradas en

incidentes clínicos son las entrevistas personales. El equipo investigador decide a quién
entrevistar y es responsable de llevarlas a cabo lo más pronto posible.
La entrevista debe ajustarse a un protocolo cuyo propósito es tranquilizar al entrevistado y

obtener de él un análisis y unas conclusiones lo más cercanas a la realidad de los
acontecimientos. La tabla 2 ilustra de manera esquemática el protocolo que debe seguirse en
toda entrevista que se conduzca durante un procesode investigación.
Lugar Privado y relajado, lejos del sitio donde ocurrió el

incidente. Elentrevistado puede estar acompañado por
quien desee.
Explique el propósito Explique al entrevistado el motivo de la entrevista. Evite el
estilo confrontacional y los juicios de valor. Garantícele que
lo que diga no va a ser objeto de represalias y va a
mantenerse bajo estricta confidencialidad.
Establezca la cronología Identifique el papel del entrevistado en el incidente y
del incidente registre el límite de su participación. Establezca con su
ayuda la secuencia de hechos que llevaron al incidente, tal
como él la vivió.
Compare esta información con la secuencia general
que se conoce hasta el momento.
Identifique las Explique al entrevistado el significado del término acción
acciones insegura insegura e ilustre el concepto con un ejemplo diferente al
caso que se investiga. Invite al entrevistado a identificar
acciones inseguras relevantes para el caso, sin preocuparse
por si alguien es o no culpable. Cuando hay protocolos es
relativamente fácil identificar no adherencia a
recomendaciones específicas.
Recuerde que en la práctica diaria es aceptable algún
grado de variación.


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Identifique los Explique al entrevistado el significado del término factor

factores contributivo e incentive su identificación sistemática
contributivos mediante ejemplos ilustrativos. Cuando el entrevistado
identifica un factor contributivo pregúntele si es específico
para la situación actual o si se trata de un problema general
de la unidad asistencial.
Cierre Permita que el entrevistado haga todas las preguntas que
tenga. Las entrevistas deben durar entre 20 y 30 minutos.
Precise la cronología del incidente. Las entrevistas, las declaraciones y las observaciones de
quienes participaron de alguna manera en el incidente, junto a lahistoria clínica, deben ser
suficientes para establecer qué y cuándo ocurrió. El equipo investigador tiene la
responsabilidad de identificar cualquier discrepancia entre las fuentes. Es útil familiarizarse
con alguna de las siguientes metodologías para precisar las cronologías:
 Narración. Tanto las entrevistas como la historia clínica proporcionan una
cronología narrativa de lo ocurrido que permite entender cómo se sucedieron los
hechos y cuál fue el papel y las dificultades enfrentadas porlos involucrados.
 Diagrama. Los movimientos de personas, materiales, documentos e información
pueden representarse mediante un dibujo esquemático. Puedeser útil ilustrar la
secuencia de hechos como deberían haber ocurrido de acuerdo con las políticas,
protocolos y procedimientos, y compararla con laque verdaderamente ocurrió
cuando se presentó el incidente.
 Identifique las acciones inseguras. Una vez identificada la secuencia de eventosque
condujeron al incidente clínico, el equipo investigador debe puntualizar las acciones
inseguras. Es probable que algunas se hayan identificado durante las entrevistas o como
producto de la revisión de la historia clínica. Sin embargo, es útil organizar una reunión
con todo el personal involucrado en el incidente para que entre todos intenten
identificar las principales acciones inseguras. La gente que de alguna manera participó
en el incidente usualmente es capaz de identificar el motivo por el cual ocurrió. El
facilitador debe asegurarse de que las acciones inseguras sean conductas específicas –
por acción o por omisión- en lugar de observaciones generales acerca de la calidad de
atención. Es fácil encontrarse con afirmaciones tales como “mala comunicación” o


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“trabajo en
equipo deficiente”, las cuales pueden ser características reales del equipo, pero que
corresponden a factores contributivos más que a acciones inseguras.
Aunque en la práctica las acciones inseguras y los factores contributivos se
mezclan, es aconsejable no explorar estos últimos hasta que la lista de las primeras
este completa.
 Identifique los factores contributivos. El paso siguiente es identificar las condiciones
asociadas con cada acción insegura. Cuando se ha identificado un gran número de
acciones inseguras es bueno seleccionar las más importantes yproceder a analizarlas
una a una, dado que cada una tiene su propio conjunto de factores contributivos. Es
posible que cada acción insegura esté asociada a varios factores. Por ejemplo:
desmotivación (individuo), falta de supervisión (equipo de trabajo) y política de
entrenamiento inadecuada (organización y gerencia). La figura 3 ilustra un diagrama de
espina de pescado asociada a unaacción insegura, teniendo en cuenta los factores
contributivos resumidos en la tabla 1.


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 Recomendaciones y plan de acción. La etapa de investigación y análisis termina con la

identificación de los factores contributivos de cada acción insegura. El paso siguiente es
hacer una serie de recomendaciones cuyo propósito es mejorar las debilidades
identificadas. El plan de acción debe incluir la siguiente información: o Priorización de
los factores contributivos de acuerdo con su impacto sobre
 Priorización de los factores contributivos de acuerdo con su impacto sobre la

seguridad futura de los pacientes.
 Lista de acciones para enfrentar cada factor contributivo identificado por el

equipo investigador.
 Asignar un responsable de implementar las acciones.
 o Definir tiempo de implementación de las acciones. o Identificar y asignar

los recursos necesarios.
 Hacer seguimiento a la ejecución del plan.
 Cierre formal cuando la implementación se haya efectuado.
 Fijar fecha de seguimiento para evaluar la efectividad del plan de acción.
El equipo investigador debe ser realista en cuanto a las recomendaciones que propone con
el fin de que se traduzcan en mejoramientos comprobables por toda la organización. Cuando
se plantean es aconsejable tener en cuenta su complejidad, los recursos que requieren y el
nivel de control del que dependen. En IPS orden de ideas se debe categorizar cada
recomendación de acuerdo con el nivel de control del que depende: individual / grupal,
local (equipo), departamento / dirección / organización / autoridad gubernamental y asignar


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personas con el estatus administrativo y gerencial adecuado para garantizar su ejecución.

De esta manera se promueve la cultura de seguridad, pues la gente al ver que el proceso
efectivamente conduce a mejoramientos entiende su importancia y se apropia de el.


Código: F-BS 52

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MANUAL DE PROCESOS Y PROCEDIMIENTOS
Versión: 01
Fecha: 01 de Diciembre de
POLITICA DE SEGURIDAD DEL PACIENTE IPS 2020
CENTRO MEDICO DE ESPECIALISTAS Página: 31 de 31
NUESTRA SEÑORA DE GUADALUPE SAS
CONTROL DE COPIAS
Controlada Subgerencia 17/09/2020 17/09/2020

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asistencial
3 Subgerencia 17/09/2020 17/09/2020
Controlada
asistencial
Subgerencia 17/09/2020 17/09/2020
4 Controlada
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PROGRAMA DE SEGURIDAD DEL PACIENTE IPS Versión: 01

PROGRAMA DE SEGURIDAD DEL PACIENTE IPS CENTRO

Revisó: Subgerente asistencial Firma:

Calle 24#18-77 Sabanalarga atlántico Colombia. Tel.3203224190

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Barrera de seguridad: Una acción o circunstancia que reduce la probabilidad de

Indicio de Atención Insegura: Un acontecimiento o una circunstancia que pueden alertar

Seguridad del Paciente: Es el conjunto de elementos estructurales, procesos, instrumentos

Falla latente: Fallas en los sistemas de soporte.

Revisó: Subgerente asistencial Firma:

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Riesgo: Es la probabilidad que un incidente o evento adverso ocurra.

Evento Adverso: Es el resultado de una atención en salud que de manera no intencional

Evento Adverso Prevenible: Resultado no deseado, no intencional, que se habría evitado

Evento Adverso No Prevenible: Resultado no deseado, no intencional, que se presenta a

Incidente: Es un evento o circunstancia que sucede en la atención clínica de un paciente y

Complicación: Es el daño o resultado clínico no esperado no atribuible a la atención en

Violación de la Seguridad de la atención en salud: Las violaciones de la seguridad de la

Sistema de gestión del Evento Adverso: Se define como el conjunto de herramientas,

Acciones de reducción de riesgo: Son todas aquellas intervenciones que se hacen en

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estructuras o en procesos de atención en salud para minimizar la probabilidad de ocurrenciade

2. OBJETIVOS DE LA POLITICA DE SEGURIDAD DEL PACIENTE.

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1.1 COMPONENTES DE LA POLITICA DE SEGURIDAD

Incentivar Procesosasistencia les

Involucrar a los pacientes y sus

Imagen 1. Componentes de la Política de Seguridad del Paciente

2.1. Procesos institucionales seguros

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información guía, protección, seguridad y mejoramiento de su condición de salud.

3. PRINCIPIOS ORIENTADORES DE LA POLITICA DE SEGURIDAD DEL

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Para impactar al paciente se requiere implementar metodologías y herramientas prácticas,

4. ACCIONES QUE SE DEBEN IMPLEMENTAR EN LA IPS CENTRO

5. METODOLOGIA PARA IMPLEMENTACION DE LA POLITICA DE

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5.1. Comité de seguridad del paciente

5.3. Grupo operativo:

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 Coordinador de Servicios Generales

5.4. Funciones del Grupo Estratégico de seguridad del paciente

5.4.2. Funciones Operativas

En la segunda media hora se realiza un conversatorio entre los visitantes y el personal

Revisó: Subgerente asistencial Firma:

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