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    Historia Clinica Pediatrica

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    Yessica Charytin
    El paciente Ian Peralta Hernández de 3 años de edad fue diagnosticado con tetralogía de Fallot a los 2 años. Actualmente presenta un gradiente obstructivo alto según su último ecocardiograma. No ha presentado complicaciones aparentes. Su desarrollo psicomotor y escolar es normal para su edad.

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    El paciente Ian Peralta Hernández de 3 años de edad fue diagnosticado con tetralogía de Fallot a los 2 años. Actualmente presenta un gradiente obstructivo alto según su último ecocardiograma. No ha presentado complicaciones aparentes. Su desarrollo psicomotor y escolar es normal para su edad.

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    Historia_Clinica_Pediatrica

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    El paciente Ian Peralta Hernández de 3 años de edad fue diagnosticado con tetralogía de Fallot a los 2 años. Actualmente presenta un gradiente obstructivo alto según su último ecocardiograma. No ha presentado complicaciones aparentes. Su desarrollo psicomotor y escolar es normal para su edad.

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    El paciente Ian Peralta Hernández de 3 años de edad fue diagnosticado con tetralogía de Fallot a los 2 años. Actualmente presenta un gradiente obstructivo alto según su último ecocardiograma. No ha presentado complicaciones aparentes. Su desarrollo psicomotor y escolar es normal para su edad.

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    INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL

    CENTRO MEDICO NACIONAL SIGLO XXI


    HOSPITAL DE PEDIATRIA
    HISTORIA CLINICA PEDIATRICA
    Fecha: 01.12.21
    Nombre: IAN PERALTA HERNANDEZ No. Afiliación: 4809 85 0916 3M 2018 OR
    Fecha de nacimiento: 17.03.2018 Edad: 3 AÑOS Género: X
    M F

    Informante (parentesco): Padre Edad: 36 años Escolaridad: licenciatura


    CATÓLICA Discapacid Si No X Idioma Español Otro Lengua:
    Religión:
    ad

    PADECIMIENTO ACTUAL

    REFIERE DIAGNÓSTICO DE SOPLO A LOS 3 MESES DE EDAD, POSTERIORMENTE POR CARDIÓLOGO PEDIATRA PARTICULAR,
    DIAGNÓSTICO DE TETRALOGÍA DE FALLOT A LOS 2 AÑOS DE EDAD. SE REFIERE EN NOTA DE ENVÍO SER DE GRADIENTE
    OBSTRUCTIVO ALTO POR ÚLTIMO ECOCARDIOGRAMA DE 23-ABR-2021 (SU SEGUIMIENTO HA SIDO POR MÉDICO PARTICULAR).
    NO HA PRESENTADO COMPLICACIONES APARENTES.
    APARATOS Y SISTEMAS
    Neurológico: INTERROGADOS Y NEGADOS
    Respiratorio: INTERROGADOS Y NEGADOS
    Digestivo: INTERROGADOS Y NEGADOS
    Cardiovascular: INTERROGADOS Y NEGADOS,
    Genitourinario-Renal INTERROGADOS Y NEGADOS
    Musculo-esquelético: INTERROGADOS Y NEGADOS
    Piel y anexos: INTERROGADOS Y NEGADOS

    ANTECEDENTES FAMILIARES

    Madre vive: X Eda 33 años Escolaridad: LICENCIATURA


    d:
    Diagnósticos previos:
    Exámenes de laboratorio y gabinetes previos:

    Terapéutica previa: PROPRANOLOL


    si no
    Ocupación: Ama de cas Gest 4 Part 2 Aborto 2 Cesárea 0
    a: o: s: s:
    Toxicomanías: x Especifique:
    si no

    Padre vive: x Eda 36 años Escolaridad: licenciatura


    d:
    si no

    Ocupación: Empleado Toxicomanía x Especifiq Alcoholismo social


    s: ue:
    si no

    Hermanos: número 1 Vivos: 1 Edades:


    Muertos: Causa (s):

    Padecimientos heredofamiliares: Negativos: Positivos: x


    (marque con una X los positivos)

    Diabéticos: x Cardiópatas: Nefrópatas:


    Hipertensión x Hematológicos: Oncológicos:
    Neurológicos: Malf. Congénitas: Alérgicos:
    Contacto con enfermedades infecciosas: x Especificar
    :
    si no

    ANTECEDENTES PERSONALES
    Perinatales

    Embarazo N 4 Curso normal: x Caus Crisis convulsivas


    o.: a:
    si no

    Gestación: A termino Semanas. Sitio de atención del parto: hospital


    Parto eutócico: x Caus
    a:
    si no

    Peso: 3000 K Tall nr cm. Rup. Pret. membran. x hor


    g. a: as:
    si no

    Anestesia: x Cua
    l:
    si no

    Apnea neonatal: Convulsiones: Hemorragias: Ictericia:


    Cianosis: Otros:
    Especifique
    Información adicional: Se detecta soplo al tercer mes de vida

    PERSONALES NO PATOLÓGICOS

    Alimentación:
    Pecho materno: x Duració 7 meses. Ablactación: 6 meses
    n:
    si no

    Destete: 5 meses. Alimentación actual (no. de días por semana) Carne: 4


    Leche: 7 Huevo: 4 Frutas: 6 Cereales: 7
    Leguminosa
    Verduras: 3 s 1

    INMUNIZACIONES; DOSIS Y EDAD AL MOMENTO DE APLICACIÓN. Marque con una cruz

    BCG al nacer ( x ) Sabin al nacer (x ) 2 m ( x ) 4 m (x ) 6 m Dosis adicionales campañas ( )


    Hepatitis B al nacer ( x ) 2 meses ( x ) 6 meses ( x ) Refuerzos ( )
    Pentavalente acelular: DPaT+VPI+Hib : 2 m ( x ) 4 m ( x ) 6 m ( x ) Refuerzo 18 m ( x )
    Rotavirus 2 m ( x ) 4 m ( x ) Antineumocóccica conjugada 2 m ( x ) 4 m ( x ) Refuerzo 12 m (x )
    Pentavalente esquema previo DPT+HB+Hib; 2 m ( x ) 4 m (x ) 6 m ( x ) Refuerzo 18 m ( x)
    Influenza: 6 m (x ) 7 m ( x) anual ( ) DPT REFUERZO: 4 a ( ) Sarampión, rubéola, parotiditis: 1 a ( x ) Refuerzo 6 a ( )

    Desarrollo psicomotor (precisar la edad en meses)


    Siguió objetos: 3 Sonrió: 2 Sostuvo la cabeza: 4 Se sentó: 6
    Caminó: 19 Control de esfínteres: Vesical: 26 Anal: 28
    Escolaridad actual: No aplica Años escolares reprobados:
    Datos anormales en el desarrollo: ninguno

    Desarrollo puberal

    Habitación:
    Eliminación de excretas: Fecalismo: Letrina: Tipo inglés: xx
    Agua intradomiciliaria: x Baño Comunal:
    familiar:
    si no

    Convivencia con animales: x Cual (es):


    si no

    Piso de la casa: Tierra: Cemento: Recubrimiento: x


    Número de cuartos en la casa 3 Número de personas que duermen en la casa 4
    (excluir cocina y baño): (incluir a todo los niños)

    Refrigerador: x Teléfon x Automóvil:


    o:
    si no si no si no

    Exposición a substancias tóxicas: x Cuales:


    si no

    Personales patológicos (especifique todas las enfermedades) INCLUYA ALERGIAS Y EFECTOS ADVERSOS A MEDICAMENTOS

    ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS. NIEGA QX, TRAUMATICOS, TRANSFUSIONALES, ALERGIAS,


    HOSPITALIZACIONES. PADECIMIENTO CARDIOLOGICO: REFIERE DIAGNÓSTICO DE SOPLO A LOS 3 MESES DE EDAD,
    POSTERIORMENTE POR CARDIÓLOGO PEDIATRA PARTICULAR, DIAGNÓSTICO DE TETRALOGÍA DE FALLOT A LOS 2 AÑOS DE
    EDAD. SE REFIERE EN NOTA DE ENVÍO SER DE GRADIENTE OBSTRUCTIVO ALTO POR ÚLTIMO ECOCARDIOGRAMA DE 23-ABR-
    2021 (SU SEGUIMIENTO HA SIDO POR MÉDICO PARTICULAR). NO HA PRESENTADO COMPLICACIONES APARENTES.

    EXPLORACION FISICA
    Peso: 15.5 Talla: 1.15 cm. P. cef: NA cm. P. Brazo NA cm.
    P. pierna: NA cm. Seg. sup: NA cm. Seg. inf.: NA cm.
    o
    F.C.: 89 x´ F.R.: 21 x´ Temp: 37 C. T.A.: 95/62

    Aspecto General
    Piel y faneras:   HIDRATADO CON LECVE PALIDEZ ADECUADA COLORACION DE MUCOASA
    Cabeza: NORMOCEFALO CON ADECUADA IMPLANTACIONDE PABELLONES AURICULARE, SIMETRÍA
    Ojos: RESPUESTA A ETIMULOS
    Oídos: SIN DATOPDE INFECCION, ENTIENDE, EXPLICA YU COMUNICA
    Boca y faringe: SIN DESCAGA POSTERIOR
    Cuello: SIN ADENOMEGALIAS
    Tórax: CON SOPLO GRADO V/VI, ESTABLE HEMODINAMICAMENTE
    a) Ap. Resp.: SIN ALTERACIONES
    b) Ap. Card.: SIN ALTERACIONES
    Tanner mamario: NA
    Abdomen: BLANDO DEPRESIBLE, SIN MEGALIAS
    Extremidades: INTEGRAS, LLENADO CAPILAR IN,MEDIATO
    Genitales: MASCULINOS, CON TESTICULOS EN BOLSAS ESCROTALES
    Tanner genital: I
    Ano y recto: INTEGROS
    Tanner púbico: I
    Vas. Periférico: SINA LATERACIONES
    Neurológico: SINA LTERACIONES
    Col. Vertebral: IN ALTERCIONES

    Nombre del médico que realizó la historia: DRA. CARRILLO IBARRA RCP 97313813
    Firma
    Nombre y firma del médico que revisó la DR. ALFONSO CARMONA MOYA MACP
    historia:

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