206

RAUL LOPEZ GARCIA

IDENTIFICACION CC 7563819 GENERO MASCULINO
FECHA DE NACIMIENTO 18/ 02/ 1972 EDAD 49 Años
FECHA INGRESO 28/ 12/ 2021

IDX
1. HEMORRAGIA DE VIAS DIGESTIVAS A ESTUDIO
2. SÍNDROME ANÉMICO AGUDO SEVERO CON REQUERIMIENTO TRANSFUSIONAL
3. ANEMIA NORMOCÍTICA NORMOCROMICA

MOTIVO DE CONSULTA:
"DEFECO SANGRE"
ENFERMEDAD ACTUAL:
PACIENTE DE 49 A?OS EL CUAL REFIERE CUADRO CLINICO DE 20 DIAS DE EVOLUCION DE
RECTORRAGIA INICIALMENTE POSTERIOR A ESTO DEPOSICION CON MELENAS, REFIERE ASOCIADO
A ESTO ASTENIA Y ADINAMIA, REFIERE ASITE A CONSULTA PARTICULAR DONDE TOMAN
HEMOGRAMA QUE REPORTA LEUC 8.1 - NEUT 50.3 - HBN 6.0 - HTO 19.5 - PLAQUE 506 POR LO
CUAL DIRECCIONAN AL SERVICIO DE URGENCIAS. REFIERE HACE 8 DIAS TOMA SULFATO DE
HIERRO

ANTECEDENTES
PATOLOGICOS: NO REFIERE
QUIRURGICOS: ARTROSCOPIA DE RODILLA DERECHA - OSTEOSINTESIS DE TOBILLO DERECHO -
RESECCION DE PTERIGION
FARMACOLOGICOS: NO REFIERE
ALERGICOS: NO REFIERE
TRAUMAS FRACTURA DE TOBILLO DERECHO
TOXICOS: REFIERE FUMO POR 20 A?OS REFIERE 1/2 PAQUETE DIA - REFIERE FUMO MARIHUANA
POR 30 A?OS
HEMOCLASIFICACION: "A" POSITIVO
VACUNACION SARS/COV2: JANSSEN 1 DOSIS

*** VALORACION MED INTERNA 1-1-21

PACIENTE MASCULINO EN CONTEXTO DE HEMORRAGIA DE VIAS DIGESTIVAS ALTAS, SINDROME
ANEMICO AGUDO SEVERO CON REQUERIMEITNO TRANSFUSIONAL Y ANEMIA NORMOCITICA
NORMOCROMICA. EN EL MOMENTO ESTABLE HEMODINAMICAMENTE, SIN SIRS, SIN DIFICULTAD
RESPIRATORIA, SIN EQUIVALENTES ANGINOSOS O DOLOR TORAXICO. AL EXAMEN FISICO SIGNOS
VITALES DENTRO DE PARAMETROS NORMALES, SIN OTROS HALLAZGOS REELEVANTES. ULTIMA
HEMOGLOBINA DEL DIA DE AYER EN 7,5 POR LO CUAL SE INDICO 3 UGR, TIENE PENDIENTE
ENDOSCOPIA, COLONOSCOPIA Y HEMOGRAMA POST TRANSFUSIONAL PARA DEFINIR MANEJO. SE
EXPLICA CONDICION CLINICA Y CONDUCTA AL PACIENTE QUIEN REFIERE ENTENDER Y ACEPTAR.

*** PARACLINICOS
31/12: CH- LEU 6690 HB 7,5 HTO 23,4 PLQ 439

30.21.12
HEMOGRAMA: LEUCOS: 6.15 HB 6.3 HCTO 20.6 PLT 495 VCM 80.3 HBCM 24.6 NEUTROFILOS
48.6
28.12.21
CH: LEUCOS 10.4 HB 6.6 MG HCTO 19.8 VCM 80.4 HBCM 25.2 PLT 563
PT 13 INR 0.93 PTT 24.6 BUN 15 CREATININA 1.29 → FUNCION RENAL 68 ml/min/1.73 m²
POR CKD -EPI ALT 25 AST 25 BILIRRUBINA TOTAL 0.30 INDIRECTA 0.30 FOSFATASA ALCALINA
69

HOSPITALIZAR MEDICINA INTERNA

DIETA BLANDA
LACTATO DE RINGER A 80 CC HORA
OMEPRAZOL 40 MG IV CADA 12 HORAS
TRANSFUNDI 1 UGRE
SS HEMOGRAMA POST TRANSFUSIONAL
PENDIENTE ENDOSCOPIA DE VIAS DIGESTIVAS ALTAS
PENDIENTE COLONOSCOPIA TOTAL
CONTROL DE SIGNOS VITALES
VIGILANCIA MEDICA
zzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzz

220

LILIA GOMEZ DE LOPEZ

IDENTIFICACION CC 29132916 GENERO FEMENINO
FECHA DE NACIMIENTO 16/ 06/ 1933 EDAD 88 Años
FECHA INGRESO 25/ 12/ 2021

IDX

- POP REDUCCION ABIERTA DE FRACTURA DE CADERA DERECHA TRONZO III

-FRACTURA INTERTROCANTERICA INESTABLE DE FEMUR DERECHO
- POR ANTECEDENTE INSUFICIENCIA ARTERIAL PEFERICA CON ULCERA CRONICA MALEOLAR
DERECHA

MOTIVO DE CONSULTA:
"SE CAYO EN LA COCINA"
ENFERMEDAD ACTUAL:
PACIENTE CON CUADRO CLINICO DE 4 HORAS DE EVOLUCION CONSISNTENTE EN TRAUMA
CONTUNDENTE EN CADERA DERECHA POR CAIDA DESDE SU PROPIA ALTURA POR DESLIZAMIENTO
CON POSTERIOR DOLOR, EXTREMIDAD EN ROTACION EXTERNA PREFERENTE E IMPOSIBILIDAD PARA
LA BIPEDESTACION. PACIENTE NIEGA TRAUMA EN OTRA ZONA DEL CUERPO, NIEGA TRAUMA EN
CABEZA, SIN ALTERACION DEL ESTADO DE CONCIENCIA O AMNESIA DEL EVENTO. PACIENTE ES
TRAIDA A LA INSTICUION POR AMBULANCIA PARTICULAR

ANTENCEDES
PATOLOGICOS: ULCERA SOBREINFECTADA EN TERCIO INFERIOR PIERNA DERECHA QUE REQUIRIO
LAVADO+DEBRIDAMIENTO+INJERTO HACE 20 DIAS
FARMACOLOGICOS: CEFALEXINA POR PROCEDIMIENTO QUIRUGICO RECIENTE
ALERGICOS: NIEGA
QUIRUGICOS: EMBARAZO ECTOPICO ROTO, LAVADO+DEBRIDAMIENTO+INJERTO POR ULCERA EN
PIERNA
TOXICOS: NIEGA

**** VX ORTOPEDIA 1-1-22

PACIENTE DE 88 AÑOS CON DIAGNOSTICO DE POP REDUCCION ABIERTA DE FRACTURA DE CADERA
DERECHA TRONZO III, HEMODINAMICAMENTE ESTABLE, ALERTA, ORIENTADA, CON ADECUADA
EVOLUCION POP, HERIDA QUIRURGICA SANA, SIN SANGRADO ACTIVO, RADIOGRAFIA POP DE
CONTROL CON ADECUADA REDUCCION DE FRACTURA Y CORRECTO POSICIONAMIENTO DE MATERIAL,
MODULANDO DOLOR, SE SOLICITA TERAPIA FISICA, PENDIENTE TRASLADO A SALA GENERAL PARA
DEFINIR SALIDA, RESTO MANEJO MEDICO IGUAL, SE EXPLICAN CONDICIONES Y CONDUCTA
PACIENTE REFIERE ENTENDER Y ACEPTAR
PLAN : HOSPITALIZAR POR ORTOPEDIA
TRASLADO A SALA GENERAL
TERAPIA FISICA
RESTO IGUAL

** EGRESO UCI 1-1-22

PACIENTE EN POP TEMPRANO DE REDUCCION ABIERTA DE FRACTURA DE CADERA DERECHA TRONZO
III SE MANTIENE ESTABLE HEMODINAMICAMENTE AFEBRIL SIN SIRS Q SOFA NEGATIVO , DOLOR
MODULADO IMPROVE- BLEED 3 PUNTOS RIESGO BAJO DE SANGRADO SE RECATIVA HEPARINA PARA
TROMBOPROFILAXIS , SIN SOPORTE DE ORGANOS SE INDICA TRASLADO A SALA DE
HOSPITALIZACION GENERAL PARA MANEJO INTEGRAL

*** PARACLINICOS
01/01/22
HLG WBC 12.70 HB 11 PLT 254.000 N 88% GLUCOSA 90 BUN 21 CR 0.18 HBA1C 5.46%
31/12/21
HLG WBC 10.20 HB 11.4 PLT 255.000 N 57% BUN 22 CR 0.19 NA 137 K 4.2 MG 2.10 PCR
8.10

HOSPITALIZAR POR ORTOPEDIA

- DIETA BLANDA
- DIPIRONA 1 GR IV CADA 8 HORAS SI DOLOR
- OMEPRAZOL 20 MG VO CADA DIA
- CEFAZOLINA 1 GRAMO IV CADA 8 HORAS DILUIDO
- TRAMADOL 25 MG SC DU DI DOLOR SEVERO COMO RESCATE CADA 8 HORAS
- ENOXARAPINA 40 MG SC DIA
VIGILANCIA DOLOR , SIGNOS VITALES , AVISAR CAMBIOS.

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222
MARIA TERESA RIOS DE LEON
IDENTIFICACION CC 24495106 GENERO FEMENINO
FECHA DE NACIMIENTO 08/ 01/ 1954 EDAD 67 Años
FECHA INGRESO 14/ 12/ 2021

idx
1. COLEDOCOLITIASIS RESUELTA
2. ENFERMEDAD RENAL CRONICA AGUDIZADA AKIN II (TFG: 22.6 POR CKD-EPI)
3. HIPERTENSIÓN ARTERIAL CRÓNICA POR ANTECEDENTE
4. ANEMIA MODERADA NORMOCÍTICA NORMOCRÓMICA
5. CA DE MAMA EN MANEJO CON TAMOXIFENO (?)
6. COLECCIÓN ADYACENTE A LÓBULO HEPÁTICO IZQUIERDO Y CÁMARA GÁSTRICA DRENADA POR
RAIN.

MOTIVO DE CONSULTA:
"SIGO CON DOLOR ABDOMINAL"
ENFERMEDAD ACTUAL:
PACIENTE FEMENINA DE 67 ANOS DE EDAD, REFIERE CUADRO CLINICO DE 8 DIAS CONSISTENTE
EN EPIGASTRIO TIPO URENTE DE INTENSIDAD 10/10 OCASIONALMENTE IRRADIADO AL RESTO DEL
ABDOMEN Y DORSO, ASOCIADO A EPISODIOS EMETICOS DE CONTENIDO GASTRICO
APROXIMADAMENTE 3 EPISODIOS EN 24 HORAS, DEPOSICIONES DIARREICAS LIQUIDAS NO
FETIDAS SIN MOCO SIN SANGRE APROXIMADAMENTE 2 EPISODIOS EN 24 HORAS AUTOLIMITADA
AYER, SENSACION SUBJETIVA DE FIEBRE. NIEGA OTROS SINTOMAS. NIEGA SINTOMAS
RESPIRATORIOS O GENITOURINARIOS. LA PACIENTE ES RECONSULTANTE.

ANTECEDENTES:
** PERSONALES:
-PATOLOGICOS: HIPERTENSION ARTERIAL CRONICA
-QUIRURGICOS: HISTERECTOMIA, OOFERECTOMIA, COLECISTECTOMIA, RESECCION DE TUMOR
MAMARIO
-TOXICOS: NIEGA
-ALERGICOS: NIEGA ALERGIAS A MEDICAMENTOS.
-FARMACOLOGICOS: AMLODIPINO 5 MG/LOSARTAN 50 MG CADA 12 HORAS. "UNA PASTA PARA EL
CANCER"
-TRAUMATICOS: NIEGA
-OCUPACION: HOGAR
-PROCEDENCIA: TEBAIDA
-ACOMPANANTE: LA NIETA (NATALIA LEON)
** FAMILIARES: NIEGA

**VALORACION 1-1-21 CX GRAL

PACIENTE DE 67 AÑOS CON ANTECEDENTE DE COLECISTECTOMÍA QUIEN INGRESA POR DOLOR
ABDOMINAL EN QUIEN SE DOCUMENTÓ COLECCIÓN ADYACENTE A LÓBULO HEPÁTICO IZQUIERDO Y
CÁMARA GÁSTRICA QUE FUE LLEVADA A DRENAJE POR RADIOLOGIA INTERVENCIONISTA CON
SALIDA DE MATERIAL BILIOSO ABUNDANTE POR DREN MULTIPROPÓSITO. ACTUALMENTE EN DIA 17
DE PIPERACILINA/ TAZOBACTAM AJUSTADO A FUNCIÓN RENAL, CLÍNICA Y HEMODINÁMICAMENTE
ESTABLE SIN SIGNOS DE DIFICULTAD RESPIRATORIA NI SIGNOS DE RESPUESTA INFLAMATORIA
SISTÉMICA, CON BUEN CONTROL GLUCÉMICO Y CIFRAS TENSIONALES EN METAS, CON
PARACLÍNICOS DE HOY QUE REPORTAN HIPONATREMIA LEVE POR LO CUAL SE INDICA CONSUMO
NORMAL DE SODIO EN ALIMENTOS, ANEMIA DE VOLUMENES NORMALES GRADO 2 SEGUN OMS SIN
CRITERIOS TRANSFUSIONALES, CON CULTIVO DE LÍQUIDO PERITONEAL KLEPSIELLA PNEUMONIAE
SENSIBLE A AMPICILINA SULBACTAM, CON TAC DE ABDOMEN CONTRASTADO QUE REPORTA:
COLECCIÓN PARAGÁSTRICA RESIDUAL CON NOTORIA DISMINUCIÓN DE SU VOLUMEN, CON LÍQUIDO
RESIDUAL DE 98 CC APROXIMADAMENTE, OBTENIENDO POR DRENAJE EN LAS ÚLTIMAS 24 HORAS
40 CC APROXIMADAMENTE DE CONTENIDO BILIOSO, DADO QUE LA PRODUCCIÓN HA DISMINUIDO
PROGRESIVAMENTE Y LA PACIENTE CUENTA CON CLÍNICA FAVORABLE, SI HOY Y MAÑANA
CONTINUA CON BAJO DÉBITO SE CONSIDERARÁ RETIRO DE DREN Y ALTA HOSPITALARIA. DE
MOMENTO CONTINUAR IGUAL MANEJO MÉDICO INSTAURADO, SE ACLARAN DUDAS Y SE EXPLICA
CONDUCTA A PACIENTE QUIEN REFIERE ENTENDER Y ACEPTAR
PLAN : CONTINUAR RESTO DE MANEJO MÉDICO INSTAURADO IGUAL

****VX MED INTERNA 1-1-21

ANALISIS:
PACIENTE CON ANTECEDENTE DE HTA, EN MANEJO CONJUNTO CON CIRUGÍA GENERAL POR
COLECCIÓN ADYACENTE AL LÓBULO HEPÁTICO IZQUIERDO Y CÁMARA GÁSTRICA YA DRENADA, CON
LESIÓN RENAL AGUDA AKIN 3 Y RIESGO ALTO DE NEFROPATÍA POR MEDIO DE CONTRASTE.
ADEMÁS CURSANDO CON TRASTORNO HIDROELECTROLÍTICO MIXTO (NA: 133, K: 3.1) PARA EL
QUE SE REALIZARÁ CORRECCION CON 480 DE SSN 0.9 + 2 AMP DE KATROL, EN EL MOMENTO
ESTABLE HEMODINÁMICAMENTE, SIN SIRS, SIN DIFICULTAD RESPIRATORIA, SIN DOLOR
TORÁCICO O EQUIVALENTES ANGINOSOS. SIGNOS VITALES EN PARÁMETROS NORMALES, SIN OTROS
HALLAZGOS RELEVANTES AL EXAMEN FÍSICO. RESTO DE MANEJO MÉDICO IGUAL. SE EXPLICA
CONDICIÓN CLÍNICA Y MANEJO MEDICO AL PACIENTE QUIEN REFIERE ENTENDER Y ACEPTAR.
PLAN : -SE SOLICITA ELECTROLITOS, HEMOGRMAA FUNCION RENAL
- 480 DE SSN 0.9 + 2 AMP DE KATROLPASAR A 40 CC HORA
- ADMINISTRAR 1 TABLETA DE SUCRALFATO VO CADA 8 HORAS
-RESTO DE MANEJO MÉDICO IGUAL

***PARACLINICOS
PARACLÍNICOS
01/01/2022

LEU 3.320 N 40% L 35% HB 7.8 VCM 91 HCM 31.5 PLAQ 332.000

BUN 5
UREA 10.7
CREATININA 1.5
NA 133.4
K 3.1

POSITIVO 31/12/2021:
LIQUIDO PERITONEAL
RESULTADO FINAL: Klebsiella pneumoniae
Posible productor de Betalactamasa tipo Amp-C.

TAC DE ABD CONTRASTADO: 31-12-21

CONCLUSIÓN: COLECCIÓN PARAGÁSTRICA RESIDUAL CON NOTORIA DISMINUCIÓN DE SU VOLUMEN.

CATÉTER DE DRENAJE,. LÍQUIDO LIBRE EN CAVIDAD ABDOMINAL EN ESCASA CANTIDAD.
AUSENCIA DE LA VESÍCULA BILIAR . ENFERMEDAD DIVERTICULAR SIN COMPLICACIONES.

30/12/2021
GB: 3.47
GR: 2.57
HG: 8.20
HTO: 23.90
PLAQ: 334.000

BUN:6.00
URE:12.84
CREATININA:1.46
POTASIO:3.80
SODIO:133.40
CLORO:108.00

IMAGENES:
ECOCARDIOGRAMA:
1. Ventrículo Izquierdo: De tamaño normal con una hipertrofia del septum y una
contractilidad global conservada para una F. E=70% (N=>54). Se evidencian
trastornos de relajación.
2. Insuficiencia tricúspide trivial
3. Resto del corazón estructural y funcionalmente normal
FEVI 70% PRESION SISTOLICA DE ARTERIA PULMONAR DE 20 MMHG
28/12/2021
TGO 56
TGP 55
BT 0.7 BD 0.1 BI 0.6
FOSFATASA ALCALINA 66
AMILASA 40
LIPASA 186

zzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzz
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RICHARD ANDRES GUAYAMARE ROMERO

IDENTIFICACION PE 900379310121991 GENERO MASCULINO
FECHA DE NACIMIENTO 10/ 12/ 1991 EDAD 30 Años
FECHA INGRESO 01/ 01/ 2022

IDX - 1. POP TORACOSTOMÍA CERRADA IZQUIERDA 31/12/21

2. HERIDA POR ACP EN ZONA I DE CUELLO IZQUIERDA
2.1 HEMONEUMOTÓRAX TRAUMÁTICOS
- NO SIGNOS DE TRAUMA VASCULAR
3. NEUMOMEDIASTINO

MOTIVO DE CONSULTA:
REMITIDO DE CALARCA
"TRAUMA EN TORAX"
ENFERMEDAD ACTUAL:
PACIENTE MASCULINO DE 30 A?OS DE EDAD REMITIDO EN AMBULANCIA TERRESTRE BASICA POR
PRESENTAR CUADRO CLINICO DE 2 HORAS DE EVOLUCION CONSISTENTE EN RI?A RECIBE HERIDAS
CON ARMA CORTOPUNZANTE A NIVEL DE SUBCLAVICULAR IZQUIERDA ENCUENTRAN ENFISEMAN,
HERIDA EN MENTON CODO DERECHO ASOCIADO A DOLOR PRECORDIAL. EN PRIMER NIVEL REALIZAN
AFRONTAMIENTO DE HERIDA CON PUNTOS DE SUTURA, DAN MANEJO CON CEFALOTINA 2 GR ,
GENTAMICINA, TRAMADOL 50 MG SC, TOXOIDE TETANICO, REMITEN PARA REALZIACION DE
IMAGENES TOMOGRAFICAS Y VALORACION POR CX GENERAL.

ANTECEDENTES
PATOLOGICOS: NIEGA
QUIRURGICOS NIEGA
ALERGICOS NIEGA
TRAUMATOLGOICOS NIEGA
FARMACOLOGICOS NIEGA

*** VALORACION CX GRAL 1-1-21

ACIENTE EN POP DE TORACOSTOMÍA IZQUIERDA POR HPAF EN ZONA I DE CUELLO IZQUIERDO CON
EVIDENCIA TOMOGRÁFICA DE NEUMOTÓRAX Y HEMOTÓRAX IZQUIERDOS POR LO QUE SE LLEVA A
TORACOSTOMÍA CERRADA CON ADECUADA EVOLUCIÓN, SIN CAMBIOS INFLAAMTORIOS CON LEVE
DOLOR A LA PALPACIÓN ALREDEDOR DE LA MISMA.
AL EXAMEN FÍSICO EN BUEN ESTADO GENERAL, HERIDA EN CUELLO SUTURADA CON HEMATOMA EN
REABSORCIÓN, NO EXPANSIVO CON TUBO EN POSICIÓN, PRODUCCIÓN ESCASA HEMÁTICA Y
PERSISTENCIA DE FUGA AÉREA POR LO QUE SE INDICA INCENTIVO RESPIRATORIO POR HORARIO.
TOMOGRAFÍA DE CUELLO Y TÓRAX CON EVIDENCIA DE NEUMOMEDIASTINO Y HEMONEUMOTÓRAX YA
MANEJADOS CON TUBO DE TORACOSTOMÍA. RX DE TÓRAX DE CONTROL CON DISMINUCIÓN DE
NEUMOMEDIASTINO RESPECTO A PLACA PREVIA, PACIENTE EN EL MOMENTO ASINTOMÁTICO POR LO
QUE SE CONTINUA VIGILANCIA CLÍNICA ESTRICTA.
SE EXPLICA A PACIENTE QUIEN REFIERE ENTENDER Y ACEPTAR
PLAN : INCENTIVO RESPIRATORIO POR HORARIO
TUBO DE TÓRAX A SUCCIÓN

******PARACLINICOS
RX DE TÓRAX POST-TUBO: PERISTENCIA DE EFUSIÓN PLEURAL SIN CÁMARA DE NEUMOTÓRAX
EVIDENTE. (PENDIENTE REPORTE OFICIAL)

TAC DE CUELLO Y TÓRAX: HIDRONEUMOTÓRAX IZQUIERDO, NO ES POSIBLE EVALUAR ESTRUCTURAS

VASCULARES POR AUSENCIA DE MEDIO DE CONTRASTE IV. NEUMOMEDIASTINO.

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224

YEHERSON CASTRO PENAGOS

IDENTIFICACION CC 1094961345 GENERO MASCULINO
FECHA DE NACIMIENTO 25/ 02/ 1997 EDAD 24 Años
FECHA INGRESO 19/ 12/ 2021

IDX
POP MEDIATO DE REDUCCION ABIERTA DE FRACTURA MANDIBULAR IMPLANTE DE MATERIAL
PROTESICO 29/12/21
. POP TRAQUEOSTOMIA ABIERTA ** CANULA N° 8 ** 27-12-2021
. POLITRAUMATISMO POR ACCIDENTE DE TRANSITO
. TEC SEVERO ROTERDAM I
. TRAUMA FACIAL SEVERO FRACTURA LEFORT I ?
. FRACTURA DIAFISIARIA DE FEMUR IZQUIERDO DESPLAZADA E INESTABLE CON ESTABILIZACIÓN
CON TUTOR EXTERNO POP 19.12.21
. FRACTURA DE MAXILAR INFERIOR CONMINUTA
- PÉRDIDA DE PIEZAS DENTALES
. TRAUMA CERRADO DE TÓRAX

MOTIVO DE CONSULTA:
INGRESA PACIENTE EN COMPA?IA DE PARAMEDICO DE AMBULANCIA EN MALAS CONDICIONES
ENFERMEDAD ACTUAL:
PACIENTE SIN IDENTIFICACION, INGRESA EN AMBULANCIA, PARAMEDICO DE AMBULANCIA
REFIERE ACCIDENTE DE TRANSITO 7+01 DE LA MA?ANA, INGRESA PACIENTE EN CON CON
GLASGOW 7/15 (O1,V2,M4), SE EVIDENCIA TRAUMA EN CARA, SE EVIDENCIA HERIDA ABIERTA A
NIVEL DE LABIO SUPERIOR, ADEMAS MULTIPELES ESCORIACIONES EN TORAX ANTERIOR, ADEMAS
SE EVIDENCIA GRAN EQUIMOSIS Y EDEMA EN CADERA Y PIERNA IZQUIERDA, PARAMEDICO DE
AMBULANCIA REFIERE QUE INMOVILIZAN CUELLO CON CUELLO DE PHILADELFIA PORQUE NO SE
DESCARTA FRACTURA EN COLUMNA CERVICAL, SE TRASLADA CON TABLA RIGIDA, ASPIRAN EN
VARIAS OCASIONES CAVIDAD BUCAL, PACIENTE ERA OCUPANTE DE MOTOCICLETA PERO SE
DESCONOCE SI ERA CONDUCTOR O PASAJERO, INCLUSO NO SE ENCUENTRA MOTO

SE DESCONOCE ANTECEDENTEDES

*** VALORACION Y EGRESO UCI 1-1-22

PACIENTE 24 AÑOS HISTORIA DE POLITRAUMATISMO CON GRAN DEFECTO EN PISO DE LA BOCA

( FRACTURA MANDIBULAR CONMINUTA) CONDICIONA VIA AEREA NO MANTENIBLE, YA SE REALIZO
ESTABILIZACION CON IMPLANTE DE MATERIAL PROTESICO 29/12/21. REALIZARON
TRAQUEOSTOMÍA TEMPRANA 27-12-2021 SIN COMPLICACIONES DURANTE PROCEDIMIENTO,
PACIENTE SE AUTORETIRO CANULA EN 2 OCASIONES. MAL DESPERTAR POR DELIRIUM
HIPERACTIVO REQUIRIÓ ALTA DOSIS DE SEDO ANALGESIA Y SEDACIÓN MAS ANTIPSICÓTICO
ORAL. SIN SOPORTE VASOPRESOR, AFEBRIL, DIURESIS Y GLUCOMETRÍA EN METAS. PENDIENTE
SEGUNDO TIEMPO QUIRÚRGICO PARA IMPLANTE DE OSTEOSÍNTESIS FÉMUR IZQUIERDO POR
ORTOPEDIA; CULTIVO DE VAS SE RESACTO ENTEROBACTER CLOACAE PRODUCTOR DE AMPc
CUBRIMIENTO CEFEPIME (DE ESCALADO DE PIPERACILINA/TAZOBACTAM) POR INFECTOLOGÍA.
CONTROL CULTIVO DE VAS PENDIENTE RESULTADO Y HEMOCULTIVO NEGATIVO A LAS 24 HRS.
PACIENTE PERSISTE CON DELIRIUM, SE INICIARA METADONA (ALTA DOSIS DE FENTANILO
DURANTE HOSPITALIZACION); SE REALIZA RETIRADA DE CANULA DE TRAQUEOSTOMIA Y SE
ORDENA TRASLADO A PISO PARA CONTINUAR MANEJO. FAMILIA ENTERADA DE SU EVOLUCIÓN
CLÍNICA, TRATAMIENTO, PROCEDIMIENTOS REALIZADOS Y PENDIENTES, ASÍ COMO EL
PRONÓSTICO FUNCIONAL Y VITAL RESERVADO. ENTENDIENDOLO Y ACEPTANDOLO.

VX ORTOPEDIA 1-1-22
PACIENTE MASCULINO DE 24 AÑOS DE EDAD CON FRACTURA DE FEMUR IZQUIERDO CON
ESTABILIZACION CON TUTOR EXTERNO. EN MANEJO POR UCI Y CIRUGIA MAXILOFACIAL, SITIO
DE INSERCION DE PINES DE TUTOR EXTERNO CON ESCASA SECRECION, DISMINUCION DE
ERITEMA, POR EL MOMENTO SE SOLICITA RADIOGRAFIA DE FEMUR AP Y LATERAL PARA
VERIFICAR POSICIONAMIENTO DE TUTOR, ADEMAS ECOGRAFIA DE TEJIDOS BLANDOS EN PIERNA
EN ZONA DE EDEMA Y TUMEFACCION, RESTO DE MANEJO MEDICO CONTINUA IGUAL, CONTINUAR
CURACIONES DIARIAS POR CLINICA DE HERIDAS.

VX CIRUGIA MAXILOFACIAL 1-1-22

PACIENTE EVOLUCIONANDO SATISFACTORIAMENTE DEL PROCEDIMIENTO QUIRURGICO.
PLAN : CONTINUA MANEJO POR UCI Y CONTROL POP POR ESTE SERVICIO.

/*** PARACLINICOS
TOMOGRAFIA COMPUTADA DE CRANEO SIMPLE DEI DIA 21/12/21
OPINIÓN: HALLAZGOS DESCRITOS AL INTERIOR DE LAS ASTAS OCCIPITALES DE VENTRICULOS
LATERALES, EN RELACIÓN CON MATERIAL HEMATICO EN SU INTERIOR. COLECCIÓN SUBGALEAL DE
LOCALIZACIÓN PARIETOCCIPITAL IZQUIERDA. FRACTURAS DE PAREDES ANTERIOR, MEDIA Y
POSTERIOR DE ANTROS MAXILARES DE MAYOR MAGNITUD IZQUIERDO, EXTENSIÓN DE TRAZO DE
FRACTURA HACIA MAXILAR SUPERIOR PARASAGITAL IZQUIERDO, ASOCIADO A MATERIAL DE
CONTENIDO HEMÁTICO AL INTERIOR DE ANTROS MAXILARES. FRACTURA DE PISO DE LA ORBITA
IZQUIERDO. FARCTURA DE APOFISIS PTERIGOIDES IZQUIERDA, CON EXTENSIÓN A ALA MENOR
DEL ESFENOIDES IPSILATERAL. ASOCIADO A MATERIAL DE CONTENIDO HEMÁTICO AL INTERIOR
DE SENO ESFENOIDAL IZQUIERDO. FRACTURA MULTIFRAGMENTADA DEL SEPTUM NASAL, ASOCIADO
A DESVIACIÓN DEL SEPTUM HACIA LATERAL IZQUIERDO. FRACTURAS MULTIFRAGMENTADAS DE
HUESOS PROPIOS NASALES . .

TOMGRAFIA DE TORAX DEL DIA 19/12/21

OPINION: PATRÓN DE AUMENTO DE LA DENSIDAD MICRONODULAR CON ASPECTO DE ARBOL EN
GEMACIÓN EN CUATRO CUDRANTES DE PREDOMINIO DERECHO. ENFERMEDAD GRANULOMATOSA
RESIDUAL
PACIENTE QUIEN COMPLETA EN EL MOMENTO SU DIA 11 DE HOSPITALIZACION POR
POLITRAUMATICOS CON

TOMOGRAFIA DE ABDOMEN 21/12/21 NORMAL

RX DE FEMUR : CON FRACTURA DIAFISIARIA CONMINUTA DE FEMUR IZQUIERDO

-HEMOGRAMA CON ANEMIA LEVE CON HB EN 8,7, HTO EN 25 , LEUCOCITOSIS LEVE EN 12090
RECUENTO PLAQUETARIO NORMAL EN 575000
-INOGRAMA NORMAL CON SODIO EN 144 , POTASIO EN LIMITE INFERIOR EN 3,5 , CLORO
NORMALEN 112
BUN NORMAL EN 14 , CREATININA 0,75

30/12/21
HLG WBC 10.31 PLT 700.000 N 75% HB 9.8 BUN 9 CR 0.7 K 3.7 CL 108
HEMOCULTIVO 30/12/21 NEGATIVO A LAS 24 HORAS DE INCUBACION
CULTIVO DE SECRECION TRAQUEAL DEL 31/12/21ENTEROBACTER CLOACAE
HOSPITALIZAR POR MEDICINA INTERNA / ORTOPEDIA.
-CABECERA A 30°
-LAVADO BUCAL CON CLORHEXIDINA CADA 8 HORAS
-DIETA BLANDA ASISTIDA A TOLERANCIA
-LEV: SSN 0.9% 80 CC/HORA
-OMEPRAZOL 40 MG IV CADA DIA
-FENITOÍNA 125 MG IV CADA 8 HORAS
-CEFEPIME A DOSIS DE 2G/8H IV EN INFUSIÓN EXTENDIDA DE TRES HORAS**** FI 30-12-2021
-HALOPERIDOL AMP 5 MG APLICAR 2.5 MG IV CADA 12 HRS
-DIPIRONA 1 GR IV CADA 6 HRS
-GENTAMICINA 1 GOTA CADA 6 HORAS EN AMBOS OJOS
-LORAZEPAM 2 MG POR SOG CADA 6 HORAS
-QUETIAPINA 25 MG POR SOG CADA 8 HORAS
-ACETAMINOFEN 1 GR POR SOG CADA 6 HORAS
-METADONA TAB 10 MG VO DIA POR 7 DIAS
-TROMBOPROFILAXIS MECÁNICA
-GLUCOMETRIAS CADA 6 HORAS
-TERAPIA RESPIRATORIA INTENSIVA
-PENDIENTE REPORTE DEFINITIVO HEMOCULTIVO **** 30-12-2021
SS / ECOGRQAFIA TEJIDOS BLANDOS PIERNA ** NUEVO .
-CUIDADOS DE LA PIEL
-CONTROL SIGNOS VITALES
-AVISAR CAMBIOS
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227
ESTER MARIA TORRES BURBANO
IDENTIFICACION CC 24473124 GENERO FEMENINO
FECHA DE NACIMIENTO 31/ 12/ 2021 EDAD 0 Años
FECHA INGRESO 31/ 12/ 2021

IDX

1- SINCOPE DE ORIGEN A ESTABLECER

2- HIPERTENSION ARTERIAL
3- DIABETES MELLITUS TIPO 2 POR HC

MOTIVO DE CONSULTA:
" REMISION DE REDSUR "
ENFERMEDAD ACTUAL:
PACIENTE CON CUADRO CLINICO DE 2 HR DE EVOLUCION CARACTERIZADO POR SINCOPE POR
APROXIMADAMENTE 5 MIN CON POSTERIOR RECUPERACION DE ESTADO DE CONCIENCIA ASOCIADO A
SOMNOLENCIA PERSISNTENTE, EMESIS EN 2 EPISODIOS, DOLOR ABDOMINAL DIFUSO , REFIERE
MEDICO DE TRASLADO PACIENTE CON CIFRAS TENSIONALES INICIALES EN RNGO DE HIPOTENSION
PERO AHORA CON CIFRAS EN RANGO DE URGENCIAS HTA POSTERIOR A TRASLADO.

ANTECEDENTES :
PATOLOGICOS: DIABETES NO IR, HTA
FARMACOLOGICOS: METFORMINA, ENALAPRIL , LOVASTATINA
QUIRURGICOS: CESAREA
NIEGA DEMAS

** VALORACION MEDICINA INTERNA

PACIENTE FEMENINA EN CONTEXTO DE SINCOPE DE ORIGEN A ESTABLECER, HTA Y DM TIPO 2
POR HISTORIA CLINICA. EN EL MOMENTO ESTABLE HEMODINAMICAMENTE, SIN SIRS, SIN
DIFICULTAD RESPIRATORIA, SIN EQUIVALENTES ANGINOSOS O DOLOR TORAXICO. AL EXAMEN
FISICO SIGNOS VITALES DENTRO DE PARAMETROS NORMALES, SIN OTROS HALLAZGOS
REELEVANTES. SIN PARACLINICOS DEL DIA. PACIENTE CON SINCOPE DE ORIGEN A ESTABLECER,
TIENE PENDIENTE GLICOSILDADA, TROPONINA I, ECO TT. SE SOLICITA ECO DOPPLER DE VASOS
DE CUELLO PARA COMPLEMENTAR ESTUDIOS. A LA ESPERA DE RESULTADOS PARA DEFINIR MANEJO
DEFINITVO. SE COMENTA ESTADO CLINICO Y CONDUCTA MEDICA A LA PACIENTE QUIEN REFIERE
ENTENDER Y ACEPTAR.
PLAN : SS/ ECO DOPPLER DE VASOS DE CUELLO
P/ GLICOSILADA, TROPONINA I, ECO TT
RESTO DE MANEJO MEDICO IGUAL

****REPORTE DE PARACLINICOS

1-1-21
LEUCOS 16.51 NEUTROS 92.80 LINFOS 3.20 HB 12.30 HTO 35.10 PLAQ 239
UROANALSISI PH 5.00 DENSIDAD 1.015 GLUCOSURIA 100 SANGRE 10.0 LEUCOS 6-8 XC
GLUCOSA 280
BUN 20.0 CREATINIA 1.22
SODIO 130 POTASIO 4.2 CLORURO 101
01/01: TAC DE CRANEO: LEUCOARAIOSIS. CALCIFICACION ATEROESCLEROTICA DE TRONCOS
ARTERIALES BASALES CAMBIOS EXVACUO ENGROSAMIENTO MUCOSO DE SENOS FRONTALES,
CELDILLAS ETMOIDALES, SENO ESFENOIDAL Y MAXILARES NO SE PUEDE DESCARTAR EVENTO
ISQUEMICO EN FASE HIPERAGUDA.
01/01: RX ABDOMEN: SIN SIGNOS DE OBSTRUCCION INTESTINAL
01/01: EKG SIN ALTERACIONES DE SEGMENTO ST RITMO SINUSAL SIN AREAS DE NECROSIS.

HOSPITALIZAR MEDICINA INTERNA.

DIETA HIPOSODICA HIPOGLUCIDA
SSN 0.9% A 50 CC/ HR
METRONIDAZOL 500 MG IV CADA 8 H FI: 01/01
ENALAPRIL 5 MG VO CADA DIA
OMEPRAZOL 20 MG VO CADA DIA
ATORVASTATINA 40 MG VO CADA DIA
LOPERAMIDA 2 MG VO CADA 12 H
PENDIENTE HEMOGLOBINA GLICOSILADA, TROPONINA I, ECOCARDIOGRAMA TT
PENDIENTE DOPPLER DE VASOS DE CUELLO
GLUCOMETRIAS CADA 8 HORAS
CONTROL DE CIFRAS TENSIONALES CADA 8 HORAS
ACOMPAÑANTE PERMANENTE
CSV AC

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231

GUILLERMO LEON ORTIZ MEJIA

IDENTIFICACION CC 6217674 GENERO MASCULINO
FECHA DE NACIMIENTO 18/ 01/ 1947 EDAD 74 Años
FECHA INGRESO 31/ 12/ 2021

IDX- NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD

SARS COV 2 NEGATIVO.
EPOC EXACERBADO SOBREINFECTADO ANTHONISEN 3

MOTIVO DE CONSULTA:
ESTOY TAPADO
ENFERMEDAD ACTUAL:
PACIENTE DE 74 A?OS DE EDAD, QUIEN POR CUADRO CLINICO 5 DIAS DE EVOLUCION
CONSISTENTE CON DISNEA, NO FIEBRE, INGRESA TAQUIPNEICO Y DESATURADO, REFIERE QUE EL
DIA DE AYER VA POR CONSULTA EXTERNA DONDE LE INDICA MANEJO CON DOXICICLINA Y
PREDNISOLONA, SIN MEJORIA PRESENTA AUMENTO DE TAQUIPNEA Y DISNEA POR LO QUE DECIDE
CONSULTAR

SE VALORA PACIENTE CON LOS ELEMENTOS DE PROTECCION RECOMENDADOS POR LA OMS

ANTECEDENTES
PATOLOGICOS EPOC, ENFERMEDAD RENAL CRONICA SE DESCONOCE ESTADIO SE REALIZA 3 VECES
AL DIA DIALISIS PERITONEAL, HIPOTIROIDISMO, HIPOACUSIA BILATERAL
FARMACOLOGICOS LEVOTIROXINA 100 MCG AL DIA, ACETAMINOFEN
QUIRURGICOS COLECISTECTOMIA
ALERGICOS NIEGA
TOXICOS EXFUMADOR PESADO
LABORAL: PENSIONADO

VX MED INTERNA 1-1-21

PACIENTE EN 8° DECADA DE SU VIDA, CURSA CON INFECCION RESPIRATORIA AGUDA TIPO
BRONQUITIS AGUDA,SE DESCARTA INFECCION POR SARS COV 2 POR PRUEBA ANTIGENICA Y RX DE
TORAX.
PLAN : HOSPITALIZAR EN SALA DE MEDICINA INTERNA. INICIAR AMPICLINA SULBACTAM 3
GM IV CADA 6 HORAS.

*** PARACLINICOS

01/01/22
CH LEUCO 7.740, NEUTRO 78.3%, LINF 12.4%, HB 12.3, HTO 37.1, PLQ 201, BUN 58, CR
8.57, SODIO 136, POTASIO 4.1, CLORO 103, PCR 4.2, ANGENO PARA COVID 19 NEGATIVO

REPORTE DE RX DE TORAX:
Silueta cardiomediastínica dentro de límites normales. Aorta elongada densa con
ateromatosis. Cefalización del flujo pulmonar. Infiltrados intersticiales
posterobasales de aspecto congestivo. Cambios reticulares y fibrótico bilaterales
en relación con enfermedad pulmonar obstructiva crónica. Cambios
espondiloartrósicos en la columna dorsal.

HOSPITALIZAR POR MEDICINA INTENRA.

DIETA HIPOSODICA
OXIGENO A 3 LIT MIN POR CANULA NASAL
LACTATO RINGER 40 CC HORA
SALBUTAMOL 5 CADA 4 HORAS
B IPRATROPIO 3 PUFF CADA 8 HORAS
BECLOMETASONA 4 PUFF CADA 12 HORAS
DEXAMETASONA 8 MG IV AL DIA
LOSARTAN 50 MG VO CADA 12 HORAS
AMPICILINA SULBACTAM 3 GR IV C/6HRS FI 01/01/2021
LEVOTIROXINA TAB 100 MCG C/ 24 HRS
ESOMEPRAZOL 20 MG DIA

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PARACLINICOS. 2-1-21

207 2-1-21 CH LEU 10.73 HB 10.7 HTO 31.3 VCM 89 PLAQ 169 NEU 71 LINF 19 PCR
14.6
HEMOCULTIVO # 3 POSITIVO 24 H BACILO GRAM NEGATIVO .

RX TORAX .> PRESENCIA DE INFILTRADO BASAL IZQUIERDO , PENDIENTE REPORTE OFICIAL .-

PACIENTE NE CONTEXTO DE CUADRO FEBRIL, ASOCIADO A AHALLAZGOS RADIOGRAFICSO ,

HEMOCULTIVO + SE DECIDE INCIIAR MANEJO ANTIBIOTICO EMPIRICO , A DEFINCIION DE
CAMBIO DE MANEJO SEGUN MEDICINA INTERNA, INFECTOLOGIA. SE INTERCONSULTARAN
DICHAS ESPECIALIDADES EN VIRTUD DE HALLAZGOS DESCRITOS.

SE INICIA MANEJO . MEROPENEM 1 GR C / 8 H-. FI 2-1-22

211 2-1-21 --- NO HAN SALIDO .

214 2-1-21 LEU 14.2 HB 11.3 HTO 33.6 PLAQ 312 BUN 30 UREA 64.2 CREAT 1.45
NA 152 POTASIO 3.6

217 2-1-21 TGO 35 TGP 19 FA 152

220 2-1-21 NO HAN SALIDO .

224 2-1-21 NO HAN SALIDO .

228 2-1-21 CH LEU 6.9 HB 11 HTO 32 NEU 55 LINF 33 PLAQ 221 BUN 6 CREAT 0.5
PCR 3.7

230 2-1-21 NO HAN SALIDO.

232 2-1-21 CH LEU 20.6 HB 10 HTO 33 PLAQ 670 BUN 51 UREA 109 CREAT 2.5 NA
154 POTASIO 1.8 CL 105