**INGRESO AL SERVICIO DE URGENCIAS DE LA SAMARITANA**

NATURAL: SAN JOSÉ DE PARE- BOYACÁ

PROCEDENTE: ATOCOROZAL

ACOMPAÑANTE: OSCAR VELANDIA

INFORMANTE: PACIENTE Y FAMILIAR

CONFIABILIDAD: REGULAR

MOTIVO DE CONSULTA: “REMITIDO DE HOSPITAL DE LA ORINOQUIA”

ACEPTADO POR SERVICIO DE CIRUGIA VASCULAR

ENFERMEDAD ACTUAL:

PACIENTE NIEGA CONTACTO CON PERSONA CONFIRMADA COVID 19, ASÍ COMO VIAJES A ZONAS
ENDÉMICAS EN ÚLTIMOS 14 DÍAS, NIEGA SÍNTOMAS RESPIRATORIO, NIEGA TOS O FIEBRE.

PACIENTE MASCULINO DE 67 AÑOS DE EDAD QUIEN INGRESA REMITIDO DEL HOSPITAL DE LA

ORINOQUIA, CON ANTECEDENTE DE HOSPITALIZACIÓN (18/08/2020-28/08/2020) POR
BACTEREMIA E IVU CON UROCULTIVO Y HEMOCULTIVOS POSITIVOS PARA SALMONELLA POR LO
CUL RECIBIÓ MANEJO CON AMPICILINA SULBACTAM DURANTE ESTANCIA HOSPITALARIA.
RECONSULTÓ EL 01/09/2020 POR DOLOR ABDOMINAL DE PREDOMINIO EN HEMIABDOMEN
SUPERIOR, ASOCIADO A PICOS FEBRILES CUANDTIFICADOS 39°, DOLOR TORÁCICO TIPO OPRESIVO
OCASIONAL Y DISNEA DE PEQUEÑOS ESFUERZOS. EN SITIO DE REMISIÓN TOMAN NUEVO
HEMOCULTIVO Y UROCULTIVO LOS CUALES SON NEGATIVOS, CON PARACLÍNICOS QUE REPORTAN
TROPONINA NORMAL, EKG SIN SIGNOS DE NECROSIS NI ISQUEMIA, PERFIL HEPÁTICO NORMAL,
IONAGRAMA SIN ALTERACIONES, CREATININA EN ASCENSO, RX DE TÓRAX CON HALLAZGOS DE
CARDIOMEGALIA, DERRAME PLEURAL IZQUIERDO, ENGROSAMIENTO INTERSTICIAL, AORTA
DESCENDENTE ELONGADA, POR LO QUE SOLICITAN TACAR CON EVIDENCIA DE DERRAME PLEURAL
IZQUIERDO CON ATELECTASIAS PASIVAS Y UNA CONSOLIDACIÓN MAL DE DEFINIDA EN LII QUE
PUEDE CORRESPONDER A ORIGEN INFECCIOSO INICIAN MANEJO CON CEFEPIME 2 GR IV CADA 12
HORAS FI: 02/09/2020. HIPOKALEMIA LEVE (3,2) LA CUAL FUE MANEJADA CON REPOSICIÓN
HASTA NIVELES NORMALES, PCR POSITIVA, TAC DE ABDOMEN CON HALLAZGO DE ANEURISMA
MULTISACULAR DE LA AORTA ABDOMINAL CON TROMBOSIS MURAL MEDIDAS 64*39*35 MM,
QUISTES CORTICALES EN AMBOS RIÑONES Y CICATRICES CORTICALES, HERNIA INGUINAL DERECHA
Y DISCOPATIAS L5-S1. REMITEN PARA VALORACIÓN URGENTE POR SERVICIO DE CIRUGIA
VASCULAR.
ANTECEDENTES

CARDIOPATIA ISQUÉMICA MULTIVASO (CORONARIA IZQUIERDA Y CIRCUNFLEJA) NO CANDIDATO A

ANGIOPLASTIA, HTA, ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA ESTADIO IIIB

HERNIORRAFIA INGUINAL

TRAMADOL

AMLODIPINO 10 MG/DIA, LOSARTÁN 50MG /12 HORAS, ATORVASTATINA 40 MG/DIA,

CARVEDILOL 6,25MG/12 HORAS

NIEGA

FUMÓ 2 CIGARRILLOS DIARIOS POR DURANTE 3 AÑOS EN ADOLESCENCIA, BEBEDOR SOCIAL,

EXPOSICIÓN A BIOMASA POR 10 AÑOS

EXAMEN FISICO

SIN CAMBIOS EN COLORACIÓN, MUCOSA ORAL HÚMEDA

PERMEABLE

PUPILAS ISOCÓRICAS, NORMORREACTIVAS, ESCLERAS ANICTÉRICAS, CONJUNTIVAS

NORMOCRÓMICAS.

CUELLO MÓVIL, SIN ADENOMEGALIAS, SIN INGURGITACIÓN YUGULAR

TÓRAX SIMÉTRICO, EXPANSIBLE, SIN SIGNOS DE DIFICULTAD RESPIRATORIA, RUIDOS CARDIACOS

RÍTMICOS, SIN SOPLOS. RUIDOS RESPIRATORIOS CONSERVADOS SIN AGREGADOS.

TÓRAX SIMÉTRICO, EXPANSIBLE, SIN SIGNOS DE DIFICULTAD RESPIRATORIA, RUIDOS CARDIACOS

RÍTMICOS, SIN SOPLOS. RUIDOS RESPIRATORIOS CONSERVADOS SIN AGREGADOS.

RUIDOS INTESTINALES PRESENTES NORMALES EN INTENSIDAD Y FRECUENCIA, ABDOMEN

GLOBOSO, DEPRESIBLE, SIN SIGNOS DE IRRITACIÓN PERITONEAL

NO SE EXPLORA

MÓVILES, SIMÉTRICAS, EUTRÓFICAS, SIN EDEMA, LLENADO CAPILAR < 2 SEGUNDOS, PULSOS
DISTALES PRESENTES.

ALERTA, ORIENTADO EN TIEMPO, LUGAR Y PERSONA. PARES CRANEANOS SIN ALTERACIONES. A

NIVEL PERIFÉRICO SIN ALTERACIÓN MOTORA O SENSITIVA CON FUERZA 5/5 EN LAS
EXTREMIDADES, SIN EVIDENCIA DE REFLEJOS PATOLÓGICOS, NO SIGNOS DE FOCALIZACIÓN O
SIGNOS MENÍNGEOS. NO HAY ALTERACIONES DE LA COORDINACIÓN.

ANALISIS
PACIENTE DE 67 AÑOS DE EDAD CON ANTECEDENTES DESCRITOS, EN EL MOMENTO REMITIDO DEL
HOSPITAL DE ORINOQUIA DONDE INGRESÓ EL 01/09/2020 POR CLÍNICA DE DOLOR ABDOMINAL Y
TORÁCICO, CON HALLAZGO DE ANEURISMA MULSTISACULAR DE LA AORTA ABDOMINAL DE
64*39*35 MM CON HEMATOMAS MURALES EN TAC ABDOMINAL CONTRASTADO POR LO QUE
REMITEN PARA VALORACIÓN POR EL SERVICIO DE CIRUGIA VASCULAR. ADICIONALMENTE CON
HALLAZGO DE DERRAME PLEURAL IZQUIERDO CON ATELECTASIAS PASIVAS Y UNA
CONSOLIDACIÓN MAL DE DEFINIDA EN LII EN TACAR, CONSIDERAN CURSA CON NEUMONIA,
PRUEBA SARS COV 2 NEGATIVA (02/09/2020) E INICIAN MANEJO CON CEFEPIME FI:02/09/2020.
EN EL MOMENTO DEL INGRESO PACIENTE CLÍNICAMENTE ESTABLE, SIN SIGNOS DE RESPUESTA
INFLAMATORIA SISTÉMICA, SIGNOS VITALES DENTRO DE LA NORMALIDAD, CON REQUERIMIENTO
DE OXIGENO SUPLEMEMENTARIO POR CÁNULA A DOS LITROS PARA SATURACIONES ADECUADAS.
POR EL MOMENTO SE SOLICITAN PARACLÍNICOS DE INGRESO PARA ESCALAS DE SEVERIDAD Y
PARA CLASIFICACIÓN DE ENFERMEDADES CON LAS QUE CURSA (NEUMONÍA?, ERC) SE SOLICTA
INTERCONSULTA POR EL SERVICIO DE CIRUGIA VASCULAR PARA VALROACIÓN Y MANEJO DE
CUADRO ACTUAL. SE REALIZA RECONCILIACIÓN MEDICAMENTOSA, ANTIBIOTICOTERAPIA
INICIADA EN SITIO DE REMISIÓN Y ANTICOAGULACIÓN PROFILÁCTICA. SE EXPLICA CONDCUTA A
SEGUIR A PACIENTE Y FAMILIAR QUIENES REFIEREN ENTENDER Y ACEPTAR.

PLAN

URGENCIAS OBSERVACIÓN

O2 SUPLEMENTARIO POR CÁNULA NASAL A 2 LTROS

DIETA NORMAL

AMLODIPINO 10 MG/DIA

LOSARTÁN 50MG /12 HORAS

ATORVASTATINA 40 MG/DIA

CARVEDILOL 6,25MG/12 HORAS

ENOXAPARINA 40MG SC

FUROSEMIDA 10 MG/12 HORAS

SE SOLICITA: CUADRO HEMÁTICO, PCR, VSG, FUNCIÓN HEPÁTICA, FUNCIÓN RENAL, IONOGRAMA,
GASES ARTERIALES, RX DE TÓRAX, EKG

SE SOCILITA VALROACIÓN POR SERVICIO DE CIRUGIA VASCULAR

** VALORACION CIRUGIA VASCULAR***

NATURAL: SAN JOSÉ DE PARE- BOYACÁ

PROCEDENTE: ATOCOROZAL
ACOMPAÑANTE: OSCAR VELANDIA

INFORMANTE: PACIENTE Y FAMILIAR

CONFIABILIDAD: REGULAR

MOTIVO DE CONSULTA: “REMITIDO DE HOSPITAL DE LA ORINOQUIA ”

ENFERMEDAD ACTUAL: PACIENTE MASCULINO DE 67 AÑOS DE EDAD QUIEN INGRESA REMITIDO

DEL HOSPITAL DE LA ORINOQUIA, CON ANTECEDENTE DE HOSPITALIZACIÓN (18/08/2020-
28/08/2020) POR BACTEREMIA E IVU CON UROCULTIVO Y HEMOCULTIVOS POSITIVOS PARA
SALMONELLA POR LO CUL RECIBIÓ MANEJO CON AMPICILINA SULBACTAM DURANTE ESTANCIA
HOSPITALARIA. RECONSULTÓ EL 01/09/2020 POR DOLOR ABDOMINAL DE PREDOMINIO EN
HEMIABDOMEN SUPERIOR, ASOCIADO A PICOS FEBRILES CUANDTIFICADOS 39°, DOLOR TORÁCICO
TIPO OPRESIVO OCASIONAL Y DISNEA DE PEQUEÑOS ESFUERZOS. EN SITIO DE REMISIÓN TOMAN
NUEVO HEMOCULTIVO Y UROCULTIVO LOS CUALES SON NEGATIVOS, CON PARACLÍNICOS QUE
REPORTAN TROPONINA NORMAL, EKG SIN SIGNOS DE NECROSIS NI ISQUEMIA, PERFIL HEPÁTICO
NORMAL, IONAGRAMA SIN ALTERACIONES, CREATININA EN ASCENSO, RX DE TÓRAX CON
HALLAZGOS DE CARDIOMEGALIA, DERRAME PLEURAL IZQUIERDO, ENGROSAMIENTO
INTERSTICIAL, AORTA DESCENDENTE ELONGADA, POR LO QUE SOLICITAN TACAR CON EVIDENCIA
DE DERRAME PLEURAL IZQUIERDO CON ATELECTASIAS PASIVAS Y UNA CONSOLIDACIÓN MAL DE
DEFINIDA EN LII QUE PUEDE CORRESPONDER A ORIGEN INFECCIOSO E INICIAN MANEJO CON
CEFEPIME 2 GR IV CADA 12 HORAS FI: 02/09/2020. HIPOKALEMIA LEVE (3,2) LA CUAL FUE
MANEJADA CON REPOSICIÓN HASTA NIVELES NORMALES, PCR POSITIVA, TAC DE ABDOMEN CON
HALLAZGO DE ANEURISMA MULTISACULAR DE LA AORTA ABDOMINAL CON TROMBOSIS MURAL
MEDIDAS 64*39*35 MM, QUISTES CORTICALES EN AMBOS RIÑONES Y CICATRICES CORTICALES,
HERNIA INGUINAL DERECHA Y DISCOPATIAS L5-S1. REMITEN PARA VALORACIÓN URGENTE POR
NUESTRO SERVICIO. PACIENTE EN EL MOMENTO SIN DOLORABDOMINAL, NO DISNEA, NO FIEBRE.

RX SISTEMAS:

PACIENTE NIEGA CONTACTO CON PERSONA CONFIRMADA COVID 19, ASÍ COMO VIAJES A ZONAS
ENDÉMICAS EN ÚLTIMOS 14 DÍAS, NIEGA SÍNTOMAS RESPIRATORIO, NIEGA TOS O FIEBRE.

ANTECEDENTES:

Médicos CARDIOPATIA ISQUÉMICA MULTIVASO (CORONARIA IZQUIERDA Y CIRCUNFLEJA)

NO CANDIDATO A ANGIOPLASTIA, HTA, ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA ESTADIO IIIB

Quirúrgicos HERNIORRAFIA UMBILICAL

Alérgicos TRAMADOL
Farmacológicos AMLODIPINO 10 MG/DIA, LOSARTÁN 50MG /12 HORAS, ATORVASTATINA 40
MG/DIA, CARVEDILOL 6,25MG/12 HORAS

Familiares NIEGA

Tóxicos FUMÓ 2 CIGARRILLOS DIARIOS POR DURANTE 3 AÑOS EN ADOLESCENCIA,

BEBEDOR SOCIAL, EXPOSICIÓN A BIOMASA POR 10 AÑOS

PACIENTE EN ACEPTABLE ESTADO GENERAL, ALERTA, AFEBRIL, HIDRATADO, SIN DIFICULTAD

RESPIRATORIA, CON SIGNOS VITALES: FC: 72 TA: 122/63 PAM: 83 FR: 20 SATO2. 95% FIO2: 28%
C/C: MUCOSAS HUMEDAS, ROSADAS, NO MASAS NI SOPLOS EN CUELLOC/P: SIN AGREGADOSABD:
GLOBOSO, BLANDO, NO DOLOROSO, NO MASAS PALPABLES. EXT: ADECUADA PERFUSION DISTAL,
LLENADO CAPILAR DE 2 SEG, NO EDEMAS. MID: PULSOS FEMORAL 2/3, POPLITEO 2/3, TIBIAL
ANTERIOR 2/3, PEDIO 1/3. MII: PULSOS FEMORAL 2/3, POPLITEO 3/3, TIBIAL ANTERIOR 2/3, PEDIO
2/3.NEURO: SIN DEFICIT APARENTE

PACIENTE CON CARDIOPATIA ISQUEMICA, HIPERTENSO, QUIEN CURSO CON IVU + BACTEREMIA,
TRATADO CON AMPICILINA SULBACTAM EN HOSPITAL REGIONAL DE LA ORINOQUIA, RECONSULTA
POR DOLOR ABDOMINALY PICOS FEBRILES, EVIDENCIA NEUMONIA, INICIAN MANEJO CON
CEFEPIME, SIN EMBARGO ANTE PERSISTENCIA DE DOLOR ABDOMINAL SOLICITAN TAC
ABDOMINAL EN DONDE ENVIDENCIAN ANEURISMA MULTISACULAR DE LA AORTA ABDOMINAL
CON TROMBOSIS MURAL MEDIDAS 64*39*35 MM POR LO CUAL REMITEN PARA MANEJO POR
NUESTRO SERVICIO, EN EL MOMENTO PACIENTE HEMODINAMICAMENTE ESTABLE, SIN SIRS, SIN
SIGNOS DE IRRITACION PERTIONEAL, CON PULSO POPLITEO IZQUIERDO 3/3, POR LO CUAL SE
CONSIDERA SOLICITAR ANTE PATOLOGIA ACTUAL, ANTECEDENTES DEL PACIENTE Y HALLAGOS AL
EXAMEN FISICO DUPLEX AORTOILIACO, CAROTIDEO Y ARTERIOVENOSO DE MIEMBROS
INFERIORES Y ECOCARDIOGRAMA. SE EXPLICA A PACIENTE Y FAMILIAR PLAN A SEGUIR, REFIERE
ENTENDER Y ACEPTAR.

SS/ DUPLEX AORTOILIACO, CAROTIDEO Y ARTERIOVENOSO DE MIEMBROS INFERIORES

SS/ ECOCARDIOGRAMA

** EVOLUCION CIRUGIA GENERAL 5 DIAS DESPUES DEL INGRESO ***

PACIENTE DE 67 AÑOS CON DIAGNOSTICO DE

1. ANEURISMA DE AORTA SUPRARENAL CON TROMBO MURAL

2. HTA
3. CARDIOPATIA ISQUÉMICA MULTIVASO (CORONARIA IZQUIERDA Y CIRCUNFLEJA) NO
CANDIDATO A ANGIOPLASTIA,

4. ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA ESTADIO IIIB

5. EXTABAQUISMO Y EXPOSICON A BIOMASA

S/ PACIENTE REFIERE LEVE DORLO ABDOMINAL, SIN SIGNOS DE IRIRTACION PERITONEAL, NO

SINTOMAS RESPIRATORIOS, NO PICOD FEBRILES, DIURESIS POSITIVA

ANGIOTAC TORACOABDOMINAL EVIDENCIA DE ULCERA PENETRADA EN SEGMENTO

TORACOABDOMINAL CONTENIDA CON TROMBO MURAL, PLACAS ATEROAMTOSAS EN TODO
TRAYECTO DE LA AORTA,

ECO TT

1. FUNCIÓN SISTÓLICA BIVENTRICULAR CONSERVADA. 58%

2. ESCLEROSIS VALVULAR AÓRTICA CON INSUFICIENCIA LEVE.

C/C: MUCOSAS HUMEDAS, ROSADAS, NO MASAS NI SOPLOS EN CUELLO

C/P: RUIDOS CARDIACOS RITMICOS, NO SOPLOS, RUIDOS RESPIRATORISO SIN AGREGADOS

ABD: GLOBOSO, BLANDO, NO DOLOROSO, NO MASAS PALPABLES.

EXT: ADECUADA PERFUSION DISTAL, LLENADO CAPILAR DE 2 SEG, NO EDEMAS. MID: PULSOS
FEMORAL 2/3, POPLITEO 2/3, TIBIAL ANTERIOR 2/3, PEDIO 1/3. MII: PULSOS FEMORAL 2/3,
POPLITEO 3/3, TIBIAL ANTERIOR 2/3, PEDIO 2/3.NEURO: SIN DEFICIT APARENTE

PACIENTE CON CARDIOPATIA ISQUEMICA, HIPERTENSO, QUIEN CURSO CON IVU + BACTEREMIA EN
ULTIMA HOSPITALIZACION, TRATADO CON AMPICILINA SULBACTAM EN HOSPITAL REGIONAL DE
LA ORINOQUIA, RECONSULTA POR DOLOR ABDOMINAL Y PICOS FEBRILES, EVIDENCIA NEUMONIA,
INICIAN MANEJO CON CEFEPIME, SIN EMBARGO ANTE PERSISTENCIA DE DOLOR ABDOMINAL
SOLICITAN TAC ABDOMINAL EN DONDE ENVIDENCIAN ANEURISMA MULTISACULAR DE LA AORTA
ABDOMINAL CON TROMBOSIS MURAL MEDIDAS 64*39*35 MM POR LO CUAL REMITEN

PACIENTE A QUEIN EL DIA DE AYER SE LE REALIZO DUPLEX AORTOILIACO QUE IDENTIFICA

ANEURISAM SUPRARENAL CON TROMBO MURAL , DUPLEX ARTERIAL CON ENFERMEDAD
INFRAPATELAR DERECHA , DAOD LOS ANTERIORES HALLAZGOS SE CONSIDERO REALIZAR ESTUDIO
DE EXTNSION CON ANFGIOTAC TORACOABDOMINAL QUE EVIDENCIA DE ULCERA PENETRADA EN
SEGMENTO TORACOABDOMINAL CONTENIDA CON TROMBO MURAL , PLACAS ATEROAMTOSAS
EN TODO TRAYECTO DE LA AORTA .

SE REVISA CASO CON GRUPO QUIRURGICO DE SERVICO CONSIDERNANDOSE CANDIDTA

QUIRURGICO ABIERTO PORLOQUE SE SOLICTA VALROAICON PRO ANESTESIA Y PARACLINICOS.
ADEMAS SE CITA A FAMIALRI PARA EXPLICAICOND E CONDICION Y PLAN DE MANEJO, RIESGOS ,
COMPLICIAONES DE ENFERMEDAD Y PROCEDIMIENTO PARA POSTERIOR TOMA DE DECISION.

ES LLAMATIVO QUE EL PACIENTE EN LA MAÑANA DE HOY PRESENTO NUEVOS PICOS FEBRILES Y

DIFICULTAD PARA RESPIRAR, MOTIVO POR EL CUAL SE SOLICITA VALORACION AL SERVICIO DE
MEDICINA INTERNA.

IGUAL MANEJO

S/S VALORACION PRO ANESTESIA Y POR EL SERVICIO DE MEDICINA INTERNA

S/S PARACLINCISO DE EXTENSION

SE CITA A FAMILAIR

***LABORATORIOS DE INGRESO A LA INSTITUCION**

- Gases arteriales: pH 7.38, poc2 42, PO2 65, fio2 24%, HCO3 28, lactato 1, BE 1. Leucos 12.000,
neu 8.000, hb 15, plaq 155.000, cre 1.7, bun 55, ast 12, alt 20, uroanalisis nitritos -, sangre -,
proteínas +, bacterias -, estearasa leucocitaria negativo, PCR 67, Na 132, K 4, CL 100, Mg 2, Calcio
8

- RX de torax y electrocardiograma en anexos

** PARACLINICOS DEL DIA DE LA INTERCONSULTA POR MEDICINA INTERNA ***

- Gases arteriales: pH 7.50, poc2 18, PO2 50, fio2 24%, HCO3 16, lactato 4, BE -8, Leucos 14.800,
neu 13.000, hb 14, plaq 120.000, cre 2.2, bun 60, ast 12, alt 20, uroanalisis nitritos ++, sangre -,
proteínas ++, bacterias -, estearasa leucocitaria +++, PCR 120, Na 123, K 4, CL 110, Mg 2, Calcio 8

- RX de torax y electrocardiograma en anexos

EXAMEN FISICO:

FR 22, FC 112, Temp 38,8 sat con canula 88%, Ta 85/60, taquipnea, no uso de músculos
accesorios, presencia de sibilancias y roncus generalizados, no edema ni signos de
hipoperfusión. Neurológicamente sin focalización, somnoliento, sin delirio