Clave Roja

RESOLUCiÓN DE GERENCIA CENTRAL DE PRESTACIONESDE SALUD W 81
GCPS-ESSALUD-2012
Lima,
VISTAS:
La CARTA N° 297-GPH-GCPS-ESSALUD-2012 y el Informe Técnico N° 17 -GPH-

GCPS-ESSALUD-2013 de la Gerencia de Prestaciones Hospitalarias de la Gerencia
Central de Prestaciones de Salud, eleva el documento "documento Guía de Práctica
Clínica Basada en Evidencias "CLAVE ROJA: HEMORRAGIADE LA SEGUNDAMITAD
DEL EMBARAZOY POSTPARTO", para aprobación.
CONSIDERANDO:
Que, el inciso e) del articulo 2° de la Ley N° 27056 - Ley de Creación del Seguro
Social de Salud (EsSalud) - establece como una de sus funciones, el formular y
aprobar sus reglamentos internos, así como otras normas que le permitan ofrecer sus
servicios de manera ética, eficiente y competitiva;
Que, mediante la Resolución de Presidencia Ejecutiva N° 230-PE-ESSALUD-2008,

del 20 de mayo de 2008 se aprobó la Estructura Orgánica y el Reglamento de
Organización y Funciones de la Gerencia Central de Prestaciones de Salud,
comprendiendo entre sus unidades orgánicas dé línea a la Gerencia de Prestaciones
Primarias de Salud;
Que, mediante Resolución de Presidencia Ejecutiva N° 366-PE-ESSALUD-201O de

fecha 20 de agosto de 2010, se aprobó la Estructura Orgánica y el Reglamento de
Organización y Funciones de ESSALUD, considerando a la Gerencia Central de
Prestaciones de Salud como Órgano de Línea de la Gerencia General;
Que, mediante el referido Reglamento de Organización y Funciones de la Gerencia

Central de Prestaciones de Salud, en el artículo 1° se establece la función rectora y
normativa del Sistema de Salud, yen el articulo 4° literal b, la de formular y proponer a
los Órganos Desconcentrados la ejecución de acciones de prevención, promoción,
fomento y recuperación y rehabilitación de la salud;
Que, mediante Resolución de Gerencia Central de Prestaciones de Salud N° 13-

GCPS-2013 se aprueba la constitución del Comité Nacional de Análisis de la
Mortalidad Materna, que tiene en su Plan de Trabajo la elaboración, validación y
publicación de las Guías de Práctica Clínica Basada en Evidencias para la Estrategia
Clave Roja Clave Azul;
Estando a lo propuesto y de conformidad a la delegación cónferida;
SE RESUELVE:
1. APROBAR, las Guías de Práctica Clínica Basadas en Evidencias ""CLAVE
ROJA: Hemorragia de la Segunda Mitad del Embarazo y Post Parto", de la
Estrategia Clave Roja Clave Azul, que forma parte de la presente Resolución.
ES FIEL DEI. ORIGINAL

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RE~. N~ 11 • GCPS.ESSALUO-2011
RESOLUCiÓN DE GERENCIA CENTRAL DE PRESTACIONES DE SALUD N"
GCPS-ESSALUD-2012
2. AUTORIZAR, a la Gerencia de Prestaciones Hospitalarias supervisar la

difusión, implantación y evaluación de la Gula de Práctica Clínica aprobada en
la presente Resolución.
3. ENCARGAR, a la Gerencia de Control de Prestaciones de Salud realizar las

actividades de monitoreo y control correspondiente al ámbito de su
competencia.
4. DISPONER, que los Gerentes y Directores de las Redes Asistenciales adopten

las medidas de gestión pertinentes para la aplicación e Implementación del
documento técnico aprobado con la presente Resolución. y Contratadas.
REGíSTRESE Y COMUNíQUESE
DRA:;:OA'PA's'TOR'GOyzü'É'TA
Gerente Central de Prestaciones da Salud
ESSAI..UD
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CLAVE ROJA
MANEJO DE LA HEMORRAGIA DE LA
SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO Y POST PARTO
GUíA DE PRÁCTICA ClÍNICA BASADA EN EVIDENCIAS
GERENCIA CENTRAL DE PRESTACIONES DE SALUD

GERENCIA DE PRESTACIONES HOSPITALARIAS
SUBGERENCIA DE SERVICIOS FINALES PL' FIEL DEL ORIGINA~
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F OATARIO SUPLENte
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Clave Roja: Manejo de la Hemorragia de la
Segunda Mitad del Embarazo y Post Parto
Guía de Práctica Clínica Basada en Evidencias
PRESIDENTA EJECUTIVA
DRA. VIRGINA BAFFIGO TORRE
GERENTE GENERAL
ING. RAMÓN ALBERTO HUAPAYA RAYGADA
GERENTE CENTRAL DE PRESTACIONES DE SALUD

DRA. ADA PASTOR GOYZUETA
GERENTE DE PRESTACIONES HOSPITALARIAS

DR. LUIS MIGUEL LOPEZ LEON
SUBGERENCIA DE SERVICIOS FINALES - G.P.H

DRA. ELlZABETH ZEVALLOS SANCHEZ
Pago 2
Guía de Práctica Clínica Basada en Evidendas
AUTORES:
Dra. Gloria Soledad Riesco de la Vega
Dr. Fernando Luis Ramírez Castro
Dra. María Elvira Córdova Hurtado
Dra. Gladys Nadieshka Calderón López
Dra. Carla Ávila Venegas
TíTULO ORIGINAL:
CLAVE ROJA: HEMORRAGIAS DE LA SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO Y POST PARTO. ~
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GERENCIA DE PRESTACIONES HOSPITALARIAS Iv" .,1; ~ •.'"",:>
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COMITÉ NACIONAL DE ANÁLISIS DE MORTALIDAD MATERNA 'f". ,,"

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Av. Domingo Cueto N" l2Q-8vo piso- Lima 11.Peré .•.•..• - O f.:)'
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DERECHOS DEL AUTOR • ""'",",.
Copyright@20l3.EsSalud .' '!v ."'.;,
Queda hecho el depósito que previene la Ley .~ ~.
Este documento no puede reproducirse total o parcialmente por ningún método gráfico, electrónic o
mecénico, incluso los sistemas de fotocopiado, registro magnetofónico o alimentación de datos, sin permiso
previo de la Gerencia de División de Preslaciones-de-EsSalud.
Pago 3
Gula de Práctica Clínica Basada en Evidencias
PARTICIPANTES EN LA VALIDACiÓN
RED ASISTENCIAL REBAGLlATI

Vílchez Piedra, Jesús María
Herrera Delgado, Rafael Eloy
Ponce Urpi, Luis
Bemal Rejas, Cesar Augusto
RED ASISTENCIAL ALMENARA
Alegria Guerrero, Raúl Cesar
Quispe Castiiiejo, Luis
RED ASISTENCIAL SABOGAL
Campos Salvador, Alejandra Jamnel
Calderón Murga Luis
Madalengoitia Rangel, Blanca María G.
Rojas Valencia, Eduardo
Agradecemos a todos los médicos que ayudaron en la validación por sus aportes y comentarios.
Un reconocimiento especial al Dr. José Pacheco Romero como experto en el tema, por su tiempo
y valiosa colaboración.
Pago 4
Clave Roja: Manejo de la Hemorragia de [a
Segunda Mitaddel Embarazo y Post Parto
íNDICE
1. PRESENTACiÓN 06
2. CÓDIGO INTERNACIONAL DE ENFERMEDADES CIE 10 08
3. SHOCK HEMORRAGICO DE CAUSA OBSTÉTRICA 09
4. HEMORRAGIA SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO 19
4.1 PLACENTA PREVIA 21
4.2 DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA 26
4.3 ROTURA UTERINA 28
5. HEMORRAGIA POSTPARTO 32
5.1 ATONfA UTERINA 37
5.2 RETENCiÓN DE PLACENTA Y MEMBRANAS 40
5.3 HEMATOMAS, DESGARROS Y LACERACIONES DEL CANAL DEL PARTO 45
5.4 INVERSiÓN UTERINA 48
6 BIBLIOGRAFíA 52
S PIA FIEL DEL ORIGINAL

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EOATARIO SUPLENTE
R s. W 11 . Gcps.eSSALUO.2011
Pago 5
CLAVE ROJA
GUíAS DE PRÁCTICA CLlNICA BASADAS EN EVIDENCIAS
HEMORRAGIA DE LA SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO Y POST PARTO
PRESENTACiÓN
Esta Guía de Práctica Clínica fue elaborada por los médicos Gineco-obstetras integrantes
del Comité de Análisis de la Mortalidad Materna de EsSalud bajo la coordinación de la
Gerencia Central de Prestaciones de Salud y validada por consenso de médicos de los
principales hospitales de EsSalud en Lima. Los autores han hecho un esfuerzo por
asegurarse que la información contenida en la Guía sea completa y actual, con
evidencias y recomendaciones. De otro lado, declaran no tener conflicto de intereses.
La Metodología empleada para la elaboración de la presente Guía de Práctica Clínica se

basó en la búsqueda sistemática de la evidencia científica más relevante sobre el tema
en bases de datos electrónicas, a través de la palabra clave (MeSH) en PubMed Medline.
La estrategia se enfocó a la localización de guías de práctica clínica (GPC) y revisiones
sistemáticas (RS) o metanálisis (MA) como fuentes secundarias de información.
La metodología aplicada en la elaboración de esta guía se acerca más a la alternativa de

adaptación, al tomar como punto de partida las recomendaciones de guías de práctica
clínica ya elaboradas, o de otras fuentes secundarias basadas en la evidencia para
formular recomendaciones que puedan aplicarse en nuestro medio.
Se abarcaron los temas de identificación de riesgo, diagnóstico temprano y tratamiento

farmacológico y no farmacológico. Se abordaron las intervenciones de interés,
particularmente en las que existe mayor variabilidad en la práctica clínica y que tienen el
potencial de provocar mayor repercusión en los resultados de la morbilidad y mortalidad
materna y perinatal.
Para la selección de las guías de práctica clínica y otros documentos de interés

relevantes, se revisaron los resúmenes en español, inglés y portugués, utilizando como
primer filtro el cumplimiento de tres criterios preestablecidos:
a) Publicación reciente.
b) Contar con un señalamiento explícito de la calidad de la evidencia disponible y de su
vínculo con el grado de fortaleza de las recomendaciones,
e) Con un acotamiento completo de las fuentes de información utilizadas.
La búsqueda complementaria se restringió para cubrir específicamente el periodo a partir

del cual se requería actualizar la información de las guías, o si fuera el caso, el aspecto
especifico del tema que no fue cubierto en ellas.
La metodología utilizada para formular las recomendaciones y decisiones finales, tomó

como punto de partida las recomendaciones de las guías de práctica clínica
internacionales basadas en la evidencia disponible sobre el tema. Se adaptaron y
modificaron parcialmente las guias, tomando en cuenta la factibilidad de ser aplicadas en
nuestro país, identificando las barreras que puedan existir para su implantación. La
redacción final se resolvió por consenso simple entre todos los integrantes.
Para la clasificación de las evidencias y las recomendaciones, se tomó en cuenta "La

Escala Modificada de Shekelle y Colaboradores", que para establecer la categoría de la
evidencia utiliza números romanos del I al IV y las letras a y b. En la fuerza de la
Recomendación usa las letras mayúsculas de la A a la D.
ES PIA FIEL DEL ORIGINAL
gUíO Social de Satud
'. f1 9 jUL 2013

'~LOS' OAiic'(;.'"IEiiiiéiió Pago 6
f ATARlO SUPLENTE
RES. w 71 _ Gr.PS.ESSll,LUO-"lOll
Guía de Práctica Clinica Basada en Evidencias
ESCALA MODIFICADA DE SHEKELLE y COLABORADORES
Categoría de la Evidencia Fuerza de la Recomendación
la. Evidencia para meta-análisis de los A. Directamente basada en evidencia

estudios clínicos aleatorizados. categoría 1.
lb. Evidencia de por lo menos un estudio
clínico controlado aleatorizado.
lIa. Evidencia de por lo menos un estudio B. Directamente basada en evidencia
controlado no aleatorizado. categoría 11 o recomendaciones
lib. Al menos otro tipo de estudio cuasi extrapoladas de evidencia 1.
experimental o estudio de cohorte.
11I. Evidencia de un estudio descriptivo no C. Directamente basada en evidencia
experimental, tal como estudios categoría 111o en recomendaciones
comparativos, estudios de correlación, extrapoladas de evidencias categorías
casos v controles v revisiones clínicas. lo 11.
IV. Evidencia de comité de expertos, D. Directamente basadas en evidencia
reportes, opiniones o . experiencia categoría IV o de recomendaciones
clínica de autoridades en la materia o extrapoladas de evidencias categorías
ambas. II o 111.
Estas guías de práctica clínica, han sido elaboradas para orientar y recomendar la
elección de conductas y procedimientos para facilitar la toma de decisiones, pudiendo
haber variaciones según cada caso individual y la capacidad resolutiva de cada centro
asistencial.
Durante la validación, estas guías fueron sometidas a la evaluación AGREE, resultando

muy recomendadas en el 85% y recomendadas con cambios en un 15%; habiéndose
realizado los cambios sugeridos.
Pago 7
Segunda Mitad del Embarazo y Post Parlo
Gula de Práctica Clfnica Basada en Evidencias
CLAVE ROJA
GUíAS DE PRÁCTICA CLíNICA BASADAS EN EVIDENCIAS
CÓDIGO INTERNACIONAL DE ENFERMEDADES CIE 10
044 PLACENTA PREVIA

044.0 PLACENTA PREVIA CON ESPECIFICACiÓN DE QUE NO HUBO HEMORRAGIA
044.1 PLACENTA PREVIA CON HEMORRAGIA
045 DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE LA PLACENTA [ABRUPTIO PLACENTAE)
045.0 DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE LA PLACENTA CON DEFECTO DE LA COAGULACiÓN
045.8 OTROS DESPRENDIMIENTOS PREMATUROS DE LA PLACENTA
045.9 DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE LA PLACENTA, SIN OTRA ESPECIFICACiÓN
046 HEMORRAGIA ANTEPARTO, NO CLASIFICADA EN OTRA PARTE
046.0 HEMORRAGIA ANTEPARTO CON DEFECTO DE LA COAGULACiÓN
046.8 OTRAS HEMORRAGIAS ANTEPARTO
046.9 HEMORRAGIA ANTEPARTO, NO ESPECIFICADA
TRABAJO DE PARTO Y PARTO COMPLICADOS POR HEMORRAGIA INTRAPARTO, NO
CLASIFICADOS EN OTRA PARTE
HEMORRAGIA INTRAPARTO CON DEFECTOS DE LA COAGULACiÓN
OTRAS HEMORRAGIAS INTRAPARTO
HEMORRAGIA INTRAPARTO, NO ESPECIFICADA
DESGARRO PERINEAL DURANTE EL PARTO
DESGARRO PERINEAL DE PRIMER GRADO DURANTE EL PARTO
DESGARRO PERINEAL DE SEGUNDO GRADO DURANTE EL PARTO
DESGARRO PERINEAL DE TERCER GRADO DURANTE EL PARTO
DESGARRO PERINEAL DE CUARTO GRADO DURANTE EL PARTO
DESGARRO PERINEAL DURANTE EL PARTO, DE GRADO NO ESPECIFICADO
OTRO TRAUMA OBSTETRICO
RUPTURA DEL ÚTERO ANTES DEL INICIO DEL TRABAJO DE PARTO
RUPTURA DEL ÚTERO DURANTE EL TRABAJO DE PARTO
INVERSION DEL ÚTERO, POSPARTO
071.3 DESGARRO OBSTÉTRICO DEL CUELLO UTERINO
071.4 DESGARRO VAGINAL OBSTÉTRICO ALTO, SOLO
071.7 HEMATOMA OBSTÉTRICO DE LA PELVIS
072 HEMORRAGIA POSPARTO
072.0 HEMORRAGIA DEL TERCER PERIODO DEL PARTO
072.1 OTRAS HEMORRAGIAS POS PARTO INMEDIATAS
072.2 HEMORRAGIA POSTPARTO SECUNDARIA O TARDiA
072.3 DEFECTO DE LA COAGULACION POSPARTO
OTRAS COMPLICACIONES DEL TRABAJO DE PARTO Y DEL PARTO, NO CLASIFICADAS EN
075 OTRA PARTE
075.1 CHOQUE DURANTE O DESPUÉS DEL TRABAJO DE PARTO Y EL PARTO
Pago 8
Guia de Práctica Clínica Basada en Evidencias
CLAVE ROJA
HEMORRAGIA DE LA SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO Y POSPARTO
SHOCK HEMORRÁGICO DE CAUSA OBSTÉTRICA
t. INTRODUCCiÓN:
La hemorragia obstétrica es la primera causa de muerte materna en el Perú y el

mundo. En EsSalud es la tercera causa de muerte materna y segunda causa
directa. Es preocupante que a pesar de haberse implementado la Clave Roja desde
el año 2006, la letalidad por hemorragia obstétrica no haya disminuido en forma
significativa. (De 8 a 6 x1000 respectivamente)'
Del análisis del las muertes maternas por hemorragia realizadas por el Comité de
Análisis de Mortalidad Materna de EsSalud, se resalta que los aspectos más
importantes a mejorar en el manejo de estas pacientes, tienen que ver con el
diagnóstico temprano y un tratamiento agresivo del shock y la reanimación.
Se presenta la siguiente guía de manejo para el tratamiento del shock hemorrágico

de origen obstétrico, basada en los siguientes principios básicos: el manejo óptimo
del tiempo, la reposición adecuada del volumen, el trabajo en equipo y la insistencia
en el uso de maniobras para la disminución de la hemorragia.
11. OBJETIVOS, DEFINICiÓN DEL PROBLEMA Y POBLACiÓN OBJETIVO:
A. OBJETIVO PRINCIPAL:
Disminuir la morbimortalidad materna y perinatal por hemorragia obstétrica.
B. OBJETIVOS ESPECíFICOS:
1. Identificar pacientes con riesgo de sufrir Hemorragia Obstétrica.
2. Detectar en forma precoz y oportuna Hemorragia, clasificar los grados de
Hemorragia y Shock Hemorrágico.
3. Evitar la progresión a las formas severas de Shock Hemorrágico.
4. Estandarizar los procesos de atención de las gestantes que se encuentran
en situación critica con esta patología, en todos los centros asistenciales
de EsSalud.
C. DEFINICiÓN DEL PROBLEMA

La Hemorragia es la causa más frecuente de shock en la gestación, siendo
habitual durante el embarazo, parto y puerperio, una subestimación del
sangrado, que lleva a una reposición inadecuada de volúmenes, con el
consecuente shock hemorrágico y muerte. La hemorragia post parto es la
causa más frecuente de hemorragia obstétrica.
Por ser la hemorragia una situación urgente, que compromete la vida de la
madre, requiere de una evaluación rápida de la hemodinamia materna y de la
causa del sangrado, para el establecimiento inmediato del tratamiento que
salve la vida de la paciente.
Debido a que el tiempo es esencial, es recomendable una intervención
estandarizada, sistemática, fácil de revisar y aplicar.
S OPIA FIEL DEL ORIGINAL
eguro Social de S:¡lud
". 1 9 JUL 2013'

1 Fuente: Sistema de Vigilancia Perinatal- Essalud 200612010
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R s. W 71 - GCPS-ESSALUO.'WH
Pago g
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D. POBLACiÓN OBJETIVO
Todas las mujeres gestantes y puérperas, titulares y derecho habientes, así

como las pacientes no aseguradas que son atendidas en ESSALUD.
11I. CRITERIOS DIAGNÓSTICOS
Hemorragia:2 es la pérdida aguda del volumen circulante de sangre.

Hemorragia Obstétrica Gravé se define como la pérdida sanguínea de origen
obstétrico con presencia de alguno de los siguientes criterios:
1. Pérdida mayor de 1OOOmLde sangre.
2. Pérdida del 25% de la volemia.
3. Presencia de cambios hemodinámicos.
4. Pérdida mayor de 150mL por minuto.
5. Caída del Hematocrito mayor de 10 puntos.
% Volumen > 40
Pulso x min > 140
Presión arterial Normal .J..W.,.J..W.
Frecuencia Taquipnea Taquipnea Insuficiencia
Normal
respiratoria leve avanzada Respiratoria
Diuresis
> 30 20-30 5-15 <5
mLx hora
Pálida,
Normal Pálida y fría
Color de la piel fría y Cenicienta
sudorosa
Estado de Ansiosa
Alerta somnolienta Inconsciente
conciencia agitada
Se define como hemorragia severa

una pérdida estimada de 1000mL o
más, o una pérdida menor asociada a
signos de shock (NE 11I)
Shock: es la inadecuada perfusión y oxigenación tisular, que lleva al desequilibrio

metabólico entre la oferta y la demanda a nivel celular.
El paso inicial para el manejo del shock en la paciente obstétrica es reconocer su
presencia.
Los mecanismos compensatorios fisiológicos pueden evitar una caída importante
de la presión sistólica hasta que se haya perdido un 30% del volumen sanguíneo.
La taquicardia y vasoconstricción cutánea son la respuesta fisiológica precoz usual
2 ATLS, Programa Avanzado de Apoyo Vital en Tranma para Médicos, Comité de Tranroa de Colegio de
Cirujlll)os; capitulo 3, pag.73-106, 7° Edición, 2007
3 Guias de Práctica Clínica, Evidencias y Recomendaciones. Catálogo Maestro de Guías de Practica Clínica:
IMSS/162-09 diagnóstico y tratamiento de la Hemorragia Obstétrica en la segnnda mitad del embarazo y
puerperio inmediato. 1-46
Pago 10
a la pérdida del volumen sanguíneo. De acuerdo con esto una paciente

obstétrica que se presente fría y con taquicardia está en shock a menos que
se demuestre lo contrario.
SlDEI!!'sHO€
Se inician mecanismos compensatorios, inicia

SHOCK INICIAL taquicardia, la paciente está estable.
Presencia de taquicardia mayor de 100 x', piel fria,

SHOCK COMPENSADO pálida. PA normal, se mantiene metabolismo celuiar
aeróbico
Aumenta la taquicardia, aparece hipotensión arterial,

SHOCK DESCOMPENSADO trastornos dei sensorio. Presenta metabolismo celular
anaeróbico. inicia falla de órganos.
Presencia de hipotensión arterial severa, coma, falla

SHOCK IRREVERSIBLE orgánica múltipie, coagulopalía severa. Ningún
tratamiento puede revertir el proceso.
La hipotensión es un signo tardio

de shock y empeora el pronóstico
del caso.
El diagnóstico de shock es c1inico. No hay estudio de laboratorio que diagnostique

el shock.
El segundo paso en el manejo inicial del shock es identificar su causa probable
(atonia uterina, embarazo ectópico, placenta previa, etc.).
Hay que individualizar cada caso y establecer el grado de hemorragia para lo cual
debe utilizarse los criterios diagnósticos consignados en la Tabla N° 1 Y la fase del
shock ver tabla Na 2
El grado de hemorragia lo establece el

peor parámetro encontrado. Ante signos
de choque y/o un cálculo de sangrado
superior a 1OOOmL se debe activar la
CLAVE ROJA. (NE: 11I)
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
1. Shock distributivo (séptico, anafiláctico).
2. Embolia de líquido amniótico.
3. Shock cardiogénico.
4. Shock neurogénico.
IV. MANEJO
A. ACTIVIDADES DE PREVENCiÓN
1. Control prenatal precoz.

2. Atención prenatal con enfoque de riesgo.
Pago 11
Guía de Práctica Clfnlca Basada en Evidencias
3. Procurar un manejo fisiológico del trabajo de parto y parto.

4. Manejo activo del alumbramiento. (NR A)4
5. Control puerperal cada 15 minutos por dos horas.
6. Capacitación permanente del personal asistencial (médicos,
obstetrices, enfermeras). (NR: D)
B. ACTIVACiÓN DE CLAVE ROJA:
MINUTO CERO: Activación de la CLAVE ROJA
1. la percepción de la pérdida de más de 1000ml es un buen punto de

corte para iniciar las maniobras de reanimación.
2. la activación de CLAVE ROJA la realiza la primera persona del equipo
asistencial que establece contacto con la paciente que sangra y evalúa
los parámetros descritos en la Tabla 1. (NE:III)5
3. la activación de CLAVE ROJA puede ocurrir en el servicio de
emergencia, hospitalización, centro quirúrgico, centro obstétrico y por
lo tanto, se debe definir un mecanismo rápido y eficiente para su
activación, garantizando que se alerte al personal involucrado de forma
inmediata:
3.1. Equipo Médico de turno, médico gineco-obstetra, jefe de guardia,
médico general, médico anestesiólogo, médico internista, médico
intensivista, según nivel del centro asistencial, obstetriz,
enfermera, técnica de enfermería.
3.2. Servicio de laboratorio y Banco de Sangre.
3.3. Servició de Transporte. Si la ambulancia está en el centro
asistencial, debe estar disponible para una posible referencia de
ser necesaria y sin pérdida de tiempo. Si no está, contactar con la
central de transporte para contar con una unidad a la brevedad
posible.
3.4. Centro Asistencial de Referencia.
4. Procurar el calentamiento de los líquidos a ser transfundidos a 39'C.
(Baño María para sangre y hemoderivados, microondas para
soluciones cristaloides)6 (R: C)
la hipotermia aumenta el riesgo de falla orgánica múltiple y
coagulopalía. (N E: IV) 31.32
DEL MINUTO 1 AL 20: Diagnóstico y Reanimación
El diagnóstico y el tratamiento del shock deben

hacerse casi simultáneamente. El principio
básico a seguir es detener la hemorragia y
reemplazar la pérdida de volumen (R: A)
, 4 Royal Gollega of Obstetricians and Gynaecologists: RCOG Green-top Guideline NI> 52:november2009 and April2011 -
30124
, Velez-Alvarez G. y Col. Código Rojo: Guía para el Manejo de la Hemorragia Obstétrica. Revista
Colombiana de Obstetricia y Ginecologia VoI.60 N' 1-2009 (34-48)
6 Guías de Práctica Clínica, Evidencias y Recomendaciones. Catálogo Maestro de Guías de Práctica Clínica:
IMSSf162-09 diagnostico y tratamiento de la He orragía Obstétrica en la segunda mitad del embarazo y
puerperio inmediato. 21. ES 'OPIA FIEL DEI. ORIGINAL
eguro Social de Salud
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••... 1••.•.•.......••••.
"ton Pago 12
rED~\~~lg~u~tE~~~
S'OlO
RE N•. '1 - Gcps.eSSALUl')'20H
1. Via aérea y ventilación:

1.1. Verificar la permeabilidad de la vía aérea y proporcionar oxígeno
suplementario con máscara de reservorio, a razón de 6 litros por
minuto y tratando de mantener una saturación de más de 95%.
1.2. Si la vía aérea está obstruida o en peligro inminente, debe
procederse a la intubación endotraqueal.
2. Circulación y Control de la Hemorragia:

1.1. Canalizar dos vías EV periféricas con catéter N°16 o 18 (N E: 1)7.8
para la infusión rápida de soluciones cristaloides (R: A) y la toma
las muestras de laboratorio, quien canaliza la vía debe tomar las
muestras de sangre (R: O).
1.2. Tomar muestras para Grupo sanguineo, factor Rh, hemoglobina,
hematocrito, pruebas cruzadas, perfil de coagulación completo,
bioquímica y pruebas de embarazo (paciente sin diagnóstico
conocido de embarazo).
1.3. Iniciar reposición de volumen con 2 litros de solución salina normal
(cloruro de sodio al 9 x 1000) a chorro, en 20 minutos. (NE:III)9
1.4. Continuar la reposición de fluidos según la regla del 3x1 (reponer
300cc por cada 100mL de pérdida sanguínea calculada) y la regla
2x1 (por cada dos volúmenes de cristaloides un volumen de coloides)
Ver tablas N° 3 Y 4.
1.5. Clasificar el grado de shock y complementar el volumen de líquidos
requeridos. (Tener precaución en pacientes con preeclampsia o
cardiopatía)
1.6. Identificar causa de sangrado e iniciar su manejo.
1.7. Colocar sonda Foley con bolsa colectora para evaluar volumen inicial
y diuresis horaria.
1.8. En shock grave (hemorragia grado IV: pérdida mayor 40%) iniciar
transfusión de dos paquetes globulares O Rh - (dador universal). Si
no hay disponible, iniciar O Rh +.
1.9. Identificar la causa del sangrado e iniciar su tratamiento específico.
Reemplazo Cristaloide +
líquidos Cristaloide Cristaloide + Coloide +
Coloide Sangre
REGLA DEL 2 X 1
7 Perel P, Roberts I. Colloids versus crystal10ids for fluid resuscitation in critically i11patients Cochrane
Database of Systematic Review2007:(4):CD000567 .DO!: 10.1 002/14651858.CD000567 .pub3.
'Choi PT, Yip G, Quiñonez LG, Cook DJ. Crystalloids vs colloids in fluid resuscitation: a systematic review
Cn! Care Med 1990;27:200-10
9 Santoso ]T, Saunders BA, y col. Massive blood loss and transfusion in obstemcs and gynecology. Obste!.
Gynaecol. Surv.2005,60:827-37 ES COPIA FIEL DEL OR'GONA~

Seguro Social de Salud
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JUL 2013 Pago 13
J' "É "'"iiLos"¡;ARé'iIi"HERliozo
FEDATARIO surtENTE
~E "N' ;71 ". GCPS_~"$SALUD.ZOH
3. Estado Neurológico:
3.1. Valorar el estado de conciencia por escala de Glasgow
3.2. Medición y reactividad pupilar.
3.3. Una manera rápida de evaluar el estado de conciencia es el AVDI:
A: Alerta
V: Respuesta al estímulo Verbal
D: Respuesta al estímulo Doloroso
1: Inconsciente
4. Evitar la hipotermia cubriendo a la paciente con frazadas. (R: el
En el manejo del shock hemorrágico es necesaria la rápida

identificación de la causa y su control, mientras se realizan las
medidas iniciales de reanimación. (R: Al
MINUTO 21A 60: Estabilización
1. Valorar la respuesta a la terapia inicial:
. .' 'iJl~Ji¡¡¡¡f' .):1\ h

~~' j~¡'''
Pérdida de sangre Moderada y continua

Mínima (10-20%) Grave (> 40%)
estimada (20 a 40%)
Mejoría transitoria,
Regreso a la Permanece
Signos Vitales disminución de presión
normalidad anormal
arterial, ta ui nea
Necesidad de mayor Alta
Baja Alta
aporte de crístaloides
Necesidad de aporte
Baja De moderada a aita Inmediata
de sangre
Tipificación y Sangre O Rh
1.;~ Preparación de la Tipificación Grupo'Rh
~o" ~"" o o
pruebas negativo
sangre únicamente
~ " cruzadas
~ . ¡¡os's.}!
'~j' $U!l.wu.tllf~•••
\:'. Necesidad de
"'f$f¡f-I.,-r-o
-
intervención Posible Probable Muy probable

quirúrgica
Presencia precoz del Sí
Sí Si
equipo quirúrgico
2. Debe mantenerse monitorización continua:

2.1 Estado de conciencia.
2.2 Vía aérea, frecuencia respiratoria, llenado capilar.
2.3 Pulso, Presión Arterial, saturación de Oxígeno.
2.4 Diuresis horaria.
2.5 Verificación de control de la Hemorragia.
2.6 Evitar la hipotermia.
3. En los casos de buena respuesta al tratamiento inicial, mantener infusión de
cristaloides.
E~OPIA FIEL DEL ORIGINAL
egufo Social de Salud
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J¿"É '¿'Áii téi~'G;;RC'¡'Á"~'E¡¡iiozó Pago 14
EDATARtO SUPLENTE
RE . N. 71 ~GCPS.E5SAlUC'.:ZCH
4. En los casos de respuesta transitoria, o respuesta ausente revisar todos los

procesos desde el minuto 1.
5. En Grado IV de hemorragia (mayor de 40 %) transfusión de sangre "O" Rh
Negativo a la brevedad posible. Si no se dispone entonces administrar "O" Rh
Positivo (R:C)
6. En Grado 11Ide hemorragia (pérdidas> 30% a 40%), transfusión de sangre
con tipificación de Grupo Rh. (R:C)
7. En Grado 11de hemorragia (pérdidas entre 15% y 30%), transfusión de sangre
con tipificación y pruebas cruzadas de ser requerida.
8. El Grado l no requiere transfusión sanguínea.
9. Deberá establecerse la necesidad de intervención quirúrgica o no.
10. Tratamiento quirúrgico según capacidad resolutiva.
11. Si no se cuenta con la Capacidad Resolutiva (Banco de Sangre, UCI, centro
quirúrgico) las pacientes con hemorragia moderada a severa deben referirse a
la brevedad posible, una vez instalado el tratamiento inicial.
12. La coagulopatia generalmente ocurre después de una hora de hemorragia y
debe ser evaluada con perfil de coagulación completo: TP, TPTA, INR,
fibrinógeno, plaquetas, Dimero D, productos de degradación de la fibrina
(PDF).
13. Se considera coagulopatia cuando se tiene un recuento plaquetario menor a
100000 y TP, TPTA, INR 1.5 veces mayor que el control, fibrinógeno menor a
100mg/dL y Dímero D mayor a 1000ng/mL.1O,11.12 (R: Cl
14. Corregir la Coagulación Intravascular Diseminada (CID) antes de realizar
procedimientos quirúrgicos. (R:C)
15. Si no se cuenta con hemoderivados de factores de coagulación, puede
transfundirse sangre fresca total.
16. Mantener adecuadamente informada a la familia.
17. Mantener informado al Jefe de Guardia.
MINUTO 61 EN ADELANTE: MANEJO AVANZADO
1. Manejo multidisciplinario (ginecólogo, intensivista, hematólogo u otros según

sea necesario) para definir el grado de compromiso orgánico y el manejo de la
paciente.
2. Vigilancia avanzada para controlar la CID evaluando los perfiles de
coagulación cada 4 a 6 horas.
3. Tratamiento de soporte de la hemorragia severa y sus complicaciones. (Tabla
N° 3)
4. Evaluar el estado ácido básico, gases arteriales, electrolitos y la oxigenación.
5. Realizar el tratamiento quirúrgico de ser necesario.
10 Royal College ofObstetricians and Gynaecologists: RCOG Green-top Guideline N° 52:november2009 and
Apri12011 - 30f24
11 Macphail S, Kate T. Masive Poslpartum Haemorrahege and management of disseminated intravascular
coagulation. Curr Obstet Gynaecol 2004; 123-31

12 Jansen AJ, van Rhenen DJ, Steegers EA, Poslparlum hemorrhage and transfusion ofblood and blo,od
components. Obstet Surv 2005;6a:663-71 .

ES lA FIEL DEL ORIGINAL
e uro Social de Salud
JO
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ARLOS GARCIA HERSOlO
Pago 15
F .OA,lARro SUPLENTE
RE N" 7t • GCF'S-E5SALUO.20H
Guía de Práctica Clínica Basada en Evidendas
Solamente cuando se controle la

Líquidos de sostenimiento 150-300 mUhora hemorra ia.
Meperidina 0,5 -1 mg/kg Si se requiere sedación para
realizar los procedimientos.
Diazepam 0,05 - 0,1 mg/kg
40-120 mU/min, se puede aumentar Dosis máxima: 6 ampollas en 24 h
Oxitocina hasta 200 mU/min: 20 U/500 cc SSN (60 U)
pasar desde 60 a 300 mUhora
Misoprostol Utilizarlo como medicamento de
800-1000 IJg/víarectal segunda línea luego de la oxitocina
(prostaglandina sintética)
Máximo 5 ampollas (1 mg)
Metiíergonovina Methergina 0,2 mg 1M,repetir en 20 minutos. Se Contraindicado en hipertensión,
puede contínuar cada 4-6 horas migraña, coronariopatia.
200 mg en 500mL de SSN Iniciar No iniciar con dosis menores.
Dopamina minimo 6 mg/kg/min
Utilizar si PT o TPT son
Plasma fresco (1 U: 250 cc) 12-15mL/kg superiores a 1,5 veces su valor.
1 U: aumenta 8000 a 10000 Mantener por encima de 50.000

Plaquetas plaquetas plaquetas /mL
Crioprecipitado Utilizar si el fibrinógeno es menor

1-2 mL!kg de 100 mg/dL
(1 U: 50-60 mL)
ACTIVIDADES PARA EL SEGUIMIENTO Y CONTROL

Una vez controlada la hemorragia y corregido el shock la paciente deberá tener
vigilancia estricta por lo menos las 24 horas siguientes.
Luego de una transfusión de sangre o paquete globular solicitar hemoglobina
sérica a las 6 u 8 horas.
VI. CRITERIOS DE ALTA, REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA

CRITERIOS DE ALTA
El alta esta indicada en ausencia de signos y sintomas de anemia
descompensada.
CRITERIOS DE REFERENCIA
Si no se cuenta con la capacidad resolutiva adecuada para manejar el grado de
hemorragia presentado y/o la causa de la misma, deberá referirse a la paciente
con el tratamiento iniciado, al hospital con la capacidad resolutiva adecuada.
Considerarlo como PRIORIDAD 1.
CRITERIOS DE CONTRARREFERENCIA
Toda paciente debe ser contrarreferida a su centro de origen en el momento de su
alta, con el informe de alta y hoja de contrarreferencia.
Eic PIA FIEL OEL ORIGINAL

guro Social tJe Salud
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N° 71.
ATARlO SUPLENTE
GCP5.ESSALUO.2011
Pago 16
Guía de Práctica Oínica Basada en Evidencias
VII. NIVELES DE ATENCiÓN

La hemorragia puede producirse en cualquier nivel de atención, de manera que
CLAVE ROJA debe estar en capacidad de activarse en cualquier centro
asistencial yen cualquier momento en todos los niveles.
Se actuará según capacidad resolutiva.
PRIMER NIVEL DE ATENCiÓN (Postas Médicas, Centros de Salud,

Policlínicos)
1. Actividades de Prevención.
2. Minuto O Activar Clave Roja:
3. Minuto 1 al 20
3.1. Evaluación del Estado Hemodinámico materno.
3.2. Cuantificar las pérdidas.
3.3. Iniciar reposición de volúmenes.
3.4. Realizar diagnóstico de causa de hemorragia.
3.5. Control de la hemorragia.
3.6. Mantener monitorización continua.
4. Minuto 21 al 60
4.1. Valorar la respuesta al tratamiento instalado.
4.2. Referir a la paciente.
4.3. Mantener adecuadamente informada a la familia.
4.4. Mantener informado al Jefe de Guardia
SEGUNDO NIVEL DE ATENCiÓN (Hospitales I y Hospitales 11)

1. Además de lo establecido para el Primer Nivel
2. Minuto 21 al 60
2.1. Evaluar la necesidad de resolución quirúrgica de la causa del
sangrado.
2.2. Evaluar la existencia de Coagulopatía.
2.3. Trasfundir sangre o paquete globular si es necesario.
2.4. Tratamiento quirúrgico.
2.5. Referir a la paciente si no cuenta con la capacidad resolutiva para la
resolución del caso.
TERCER NIVEL DE ATENCiÓN (Hospitales 11I, Hospitales IV y Nacionales)

1. Además de lo establecido para el Segundo Nivel.
2. Minuto 21 al 60
2.1. Resolver la coagulopatía antes de ingresar a cirugía.
2.2. Transfusión de sangre y hemoderivados.
3. Minuto 61 en adelante
3.1. Manejo multídisciplinario.
3.2. Vigilancia avanzada para controlar la CID.
3.3. Tratamiento de soporte de la hemorragia severa y sus complicaciones.
3.4. Tratamiento quirúrgico.
FLUXOGRAMA DE SHOCK HEMORRAGICO
Hemorragia Interna o Externa
Valorar la Severidad
con Grados de Identificar Causa Quirúrgico
Hemorragia
- Palidez • 2 Vías fV con CINa 0.9%: 200lkc a chorro

- Piel Fría • Foley + Bolsa Colectora
- Taquicardia • Exámenesde laboratorio y Pruebasauzadas
• ABCOEde la RCP
• 2 Vías fV con CI Na 0.9%: 2000cc a chorro
- HipotensiónArterial • 02 con mascarilla y bo~a colector ...........................~
.<
- Transtomos del • Foley + Bolsa Colectora Reiniciar :~
sensorio. • Transfusión de sangre urgente
• Exámenesde laboratorio y Pruebascruzadas
• ManejoMultidisciplinario
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Pago 18
CLAVE ROJA
HEMORRAGIA SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO
l. INTRODUCCiÓN
A. DEFINICiÓN
Sangrado vaginal variable que se presenta después de las 22 semanas de

gestación, que puede estar acompañado o no de dolor abdominal.
B. ETIOLOGíA13.
~~~ta:ijpi~~_"
Placenta grande o o Ruptura vascular en la
o o Espontánea: en tejido
anormalmente inserta. decidua basal.
cicatricial previo.
Vascularización o Aumento brusco de la
o o Traumática: en parto
defectuosa (miomas, presión venosa uterina
obstruido y/o
cicatrices). en el espacio inter
iatrogénica obstétrica.
velloso.
OBJETIVO
Disminuir la morbimorlalidad matema y perinatal por hemorragia genital en

mujeres de más de 22 semanas de gestación.
1. Identificar pacientes con riesgo de sufrir Hemorragias en la Segunda mitad

del embarazo.
2. Detectar en forma precoz y oportuna los diferentes tipos de Hemorragia
en la segunda mitad del embarazo como: Placenta previa, DPP, Rotura
uterina .
3. Evitar la progresión a las formas severas de hemorragia mediante su
tratamiento óptimo y oportuno
4. Estandarizar los procesos de atención de las gestantes que se encuentran
en situación critica con esta patología, en emergencia de todos los centros
asistenciales de EsSalud.
C. POBLACiÓN OBJETIVO:
Gestantes que acuden a centros asistenciales de ESSALUD.
13 Guias de Prácticas Clínicas para la atención de emergencias obstétricas según nivel de capacidad resolutiva, MINSA
2007
ES~IA FiEl OEl ORIGINAL
S uro Socia' de Salud'
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RLOS GARCiA HERBOlO Pago 19
F OATARIO SlJrlE~Tt'
IlES. u. 7" • Gcps.e$SAU)I).;>OH
11I. MANEJO - ACTIVIDADES DE PREVENCiÓN Y DETECCiÓN
A. FACTORESDE RIESGO
Se han descrito algunos factores predisponentes y entidades clínicas
relacionadas con esta patología, entre las cuales se señalan:
1. Edad materna avanzada. 1. Hipertensión crónica e inducida 1. Cesárea o histerotomía previa.

2. Multiparidad. por el embarazo. 2. Presión excesiva sobre fondo
3. Antecedentes de infecciones 2. Diabetes uterino (maniobra de Kristeller).
endometrlales 3. Restricción del crecimiento 3. Legrados uterinos a repetición.
4. Antecedente de placenta prevía intrauterino severo 4. Fórceps e intervenciones
5. Embarazos múltiples. 4. Rotura prematura de membranas destructoras.
6. Cicatrices uterinas (cesáreas, mayor de 24h. 5. Uso inapropiado de oxitóclcos.
miomectomias, legrados) 6. Gran multiparidad.
5. Corioamnionitis.
7. Atrofia o esclerosis del
6. Edad materna mayor o igual a 35 7. Anomalías uterinas.
endometrio.
8. Madres fumadoras.
años. 8. Acretismo placentario y DPP.
7. Tabaquismo y consumo de 9. Mola invasora y carcinoma
cocaína. cervical.
8. Traumatismos externos. 10. Fetales: macrosomía,
g. Antecedente de DPP. malformaciones.
10. Mulliparidad.
11. Deficiencias alimentarias
(especialmente falatos).
12. Descompresi6n aguda del
palihidramnios y gestación
múltiple.
13.Cord6n umbilical corto.
Ol!"~l:'OgF~"CO'
~
~;;:
Exploración
Sangrado insidioso. abundante. sin Shock
Tono uterino normal, indoloro. ecográfica es de gran
coágulos, de color roja vivo, puede
ser precipitado por el coito, suelen Presentación fetal no está ayuda. se comprueba
PLACENTA presentarse varios episodios, la encajada en la pelvis I no se la inserción baja de
PREVIA hemorragia se autolimita. palpa polo letal en la la placenta.
Anemia en relación a la magnitud parte inferior del útero Valor predictivo
del sangrado. Condición fetal normal salvo positivo de 90 %
No hay dolor abdominal shock materno.
Shock
Útero hipertónicol sensible.
Sangrado vaginal súbito que puede Puede haber aumento de la Exploración
ser escaso, con coágulos, puede altura uterina por hemorragia ecográfica NO es de
DESPRENDlMI
estar retenido en el útero. gran ayuda.
ENTO retroplacentaria.
Dolor abdominal Disminución! ausencia de Rara vez se llegan a
PREMATURO
intermitente o constante movimientos fetales
DE PLACENTA ver los coágulos
Anemia que no está en relación
Sufrimiento fetal o retro placentarios.
con la pérdida observada. ausencia de latidos
cardiacos fetales
Shock hipovolémico y
neurogénico.
Distensión abdominall
Sangrado vaginal acumulación de líquido
y/o intraabdominal. Contorno uterino anormal
ROTURA Dolor abdominal severo
UTERINA Abdomen sensible
Que puede disminuir después de la Partes fetales fácilmente
rotura. palpables
Ausencia de movimientos y de
latidos cardíacos fetales.
ES;S lA FIEl.on ORIGINAL

Uf? Soeta' de Salud
;.:1 9 JUL 2013
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1 • GCPS.E5SJllUO.~li t,
Guía de Práctica Clinlca Basada en Evidencias
CLAVE ROJA
PLACENTA PREVIA
1. DEFINICiÓN
Implantación de la placenta en el segmento uterino inferior, recubriendo totalmente

o parcialmente el orificio cervical interno o cerca de él.
La placenta previa ocurre en el 2.8/1000 embarazos únicos y en 3.9/1000

embarazos gemelares.14 Es importante tener en cuenta que la incidencia de
histerectomía luego de una cesárea por placenta previa es de 5.3%, mientras que
luego de una cesárea sin placenta previa es de 3.3%15. Asimismo, la mortalidad
perinatal es tres o cuatro veces mayor que en embarazos normales. lB
En el INMP, que es el mayor centro de referencia del Ministerio de Salud del Perú,
se encontró una incidencia de 0.8 a 1.02 % de los partos ocurridos entre los años
2007 y 200817
Se ha establecido que el Gold Standard para el diagnóstico de placenta previa es

la ecografía transvaginal. Por tanto, si la ecografía transvaginal se encuentra
disponible debe usarse para investigar la localización de la placenta en cualquier
momento del embarazo, cuando se sospecha de su inserción baja. Es
significativamente más exacta que la ecografía transabdominal y su seguridad está
bien establecida. (NE: la) 18
Las alteraciones en el desarrollo de la decidua basal junto con una deficiente

formación en la membrana de Nitabuch pueden favorecer que las vellosidades
coriales lleguen a
la capa muscular del útero y en algunos casos sobrepasarla, lo
que se denomina acretismo placentario.
El riesgo de placenta acreta en mujeres con placenta previa según su historia

obstétrica es:
• 1-5% sin cirugía uterina previa

• Una cesárea previa 11-25%.
• Dos cesáreas previas 35-47%.
• Tres cesáreas previas 40%.
• Cuatro o más cesáreas 50-67%.
En ausencia de placenta previa, la frecuencia de placenta acreta se incrementa con

el número de cesáreas, pero la incidencia es mucho más baja:
14 Ananth GV. DemCrane lM, Van den Haf Me, Dodds L, Armson BA, Listan R. Maternal complicatians with placenta previa.
Aro. J Perinatol through 1998: a com parlson of risk factor pretiles and associated conditions. Am J Obstet Gynecol
2003;188:275-81.
15 2000;17:101-5.issie K. SmuHan Je, \lintzileos AM. Placenta previa in singleton and twin births in the United States. 1989
through 1998: a comparison of risk factor profiles and associated conditions. Aro J Obstet GynecoI2003;188:275-81.
16. Grane JM, Van den Hof MC. Dods L, Armson BA, Liston R. Neonatal outcomes with placenta previa. Obstet Gynecol
1997;177:210-4.
17 Perez-A1iaga Carlos, Hemorragias en la 2° mitad del embarazo, Revista Peruana de Ginecología y
Obstetricia 2010;56;18-22.
18 RCOGGreen-top Guidellne NO. 27 12011)
ES~IA FIEL DEL ORIGINAL
S , uro Social de Salud
" 1 9 JUL 2013
," Pago 21
JO." 'ARlOii'¡¡AR"é'IA"'H'ERBOZ'Ó
F OATARIO SUPLENl E
RES. N. 71 . GCPS-ESSALUO.2011
Gura de Práctica Clínica Basada en Evidencias
• Una cesárea anterior: 0.3%

• Dos cesáreas anteriores: 0,6%
• Tres cesáreas anteriores:2,4%
CLASIFICACiÓN: 19
Tabla 1.Clasificación ultrasonográfica TV de la inserción placentaria

(Para 2' y 3er trimestre).
Distancia entre
Inserción Placentaria Orificio Interno y Placenta
Placenta Normo Inserta (PNI) >5 cm
Placenta de Inserción Baja (PIB) >2 y< 5cm
Placenta Previa Marginal (PPM) >0 a 2 cm
Placenta Previa Oclusiva (PPO) Ocm
En la práctica, lodas las PPO son sobrepuestas, es decir sobrepasan el Orificio

Interno.
Identifique a pacientes con factores de riesgo asociados a placenta previa y

realice ultrasonido para corroborar sitio de implantación placentaria después
de las 28 semanas de gestación, (NR: 8);20
A B e
A. Placenla de Inserción Baja.

B. Placenla Previa Marginal
C. Placenla Previa Tolal.
19Dr, Rubén González G,: Placenta previa: Clasificación ultrasonográfica Revista Chilena de Ultrasonograffa. Volumen
10/N' 3/2007
20 AM FAM Physidan 2007 Sangrado tardro en el Embarazo
Pago 22
11. MANEJO
MANEJO GENERAL:
PLACENTA PREVIA NO SANGRANTE:

1. Control Prenatal con enfoque de riesgo.
2. Consignar en el Carné prenatal el diagnóstico y clasificación de Placenta
Previa.
3. Instruir sobre signos de alarma: sangrado vía vaginal y contracciones
uterinas.
4. Evitar relaciones sexuales.
5. Referencia al hospital con capacidad resolutiva adecuada una vez hecho
el diagnóstico.
PLACENTA PREVIA SANGRANTE

1. Hospitalización.
2. Reposo absoluto.
3. Mantener doble via endovenosa permeable con catéter N°16 018.
4. Determinar la gravedad de la hemorragia con cambios hemodinámicos.
5. Infusión intravenosa de soluciones cristaloides, en caso de inestabilidad
hemodinámica.
6. Transfusión de concentrado globular o sangre total, si las condiciones de
la paciente lo requieren.
7. Monitorización de la frecuencia cardiaca fetal y actividad uterina.
8. Solicitar: Grupo Rh, hemoglobina, hematocrito, hemograma. perfil de
coagulación, urea, creatinina, glicemia..
. 9. Realizar evaluación ecográfica transvaginal.
Un ensayo clinico controlado demostró que el ultrasonido transvaginal es

mejor para realizar el diagnóstico de placenta previa sobre todo en los casos
en que la placenta se sitúa en la pared posterior. Esta práctica no ha
demostrado complicaciones hemorrágicas, confirmando que es seguro. (NE:
Ib)21 .
El ultrasonido transvaginal realizado en el 11 y 111trimestre tiene una
sensibilidad de 87.5% y una especificidad de 98.8%, el VPP de 93.3 y el VPN
97.6%. (NE:llb)6
El ultrasonido abdominal tiene un porcentaje de falsos positivos mayor de

25%. (N E: 11_3)22
TRATAMIENTO ESPECíFICO
El manejo definitivo de Placenta Previa se basa en tres factores

fundamentales:
1. Estado hemodinámico de la madre, que depende de la intensidad y
duración de la hemorragia.
2. Estado del feto y la edad gestacional, considerando la madurez fetal.
3. Disponibilidad de Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales de ser
necesario.
Si la hemorragia compromete el estado hemodinámico de la paciente:-
21 Royal College 01 Obstetricians and Gynecologist 2005

22 SOGC 2007
Pago 23
• Cesárea inmediata sea cual fuera la edad gestacional y proceder de

acuerdo a Clave Roja.
• Informar a la paciente y al familiar la posibilidad que la cesárea derive en
histerectomía.
Si la hemorragia no compromete el estado hemodinámico de la paciente:

• La conducta dependerá de la madurez fetal
Feto 34 o menos semanas de gestación o inmadurez pulmonar fetal
1. Conducta expectante.
2. Reposo absoluto.
3. Si la paciente se encuentra con amenaza de parlo pretérmino usar
toco líticos.
4. Realizar maduración pulmonar fetal con corticoides: Dexametasona 6mg
cada 12 horas por 4 dosis vía 1M. o Betametasona 12mg / 24 horas por
dos dosis vía 1M
5. Deambulación sólo luego de 3 días sin sangrado.
Feto >34 a 38 semanas de gestación
1. Conducta expectante
2. Reposo absoluto
3. Si la paciente se encuentra con amenaza de parlo pretérmino usar
tocolíticos.
4. Pruebas de Madurez Pulmonar Fetal.
Feto mayor de 38 semanas
1. Culminar Gestación.
2. Si se trata de Placenta Previa Total: Cesárea.
3. Si se trata de Placenta Previa Marginal o de Inserción Baja no sangrante,
tiene posibilidades de parlo vaginal si se encuentra en un centro
asistencial que disponga de sala de operaciones inmediata y banco de
sangre. (R: A) (SOGC- 2007)
11I. CRITERIOS DE ALTA, y CONTRARREFERENCIA
CRITERIOS DE ALTA
Las pacientes con menos de 37 semanas sin sangrado vaginal por lo menos 3 días,
pueden ser dadas de alta en las siguientes condiciones:
1. Si la paciente y sus familiares tienen conciencia de la situación de riesgo.

2. Si tiene acceso rápido y fácil a un centro hospitalario.
3. Si la oferta hospitalaria permite una cita dentro de los 7 primeros días.
Luego del parto el alta esta indicada en ausencia de signos y sintomas de anemia
descompensada.
Hecho el diagnóstico de Placenta Previa deberá gestionarse la referencia de

inmediato, a un centro asistencial con ca acidad resolutiva adecuada.
E' OPIA FIEL DEL ORiGINAL
;. U 9 JUL 2013
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f DATARIO SUPLENTE Pago 24
~€.s ,",.014. aCPS..£$SALUO.~\l11
Segunda Mitad del Em barazo y Post Parto
Toda paciente con hemorragia, debe ser en lo posible estabilizada y referida de

inmediato, a un centro asistencial con médicos especialistas, banco de sangre, sala
de operaciones, UVI, UCIN o UCI, UCI neonatal, según el caso.
Una vez dada de alta la paciente, será controlada a los 7 días, para luego ser
contrarreferida a su centro asistencial de origen, salvo que persista con anemia
severa u otra patología que requiera tratamiento especializado.
IV. NIVELES DE ATENCiÓN
Toda paciente con Placenta Previa deberá ser referída a un Hospital que tenga sala
de operaciones disponible, disponibilidad de sangre y Unidad de Cuidados
Intensivos Neonatales, al momento de hacer el diagnóstico.
DESCANSO MÉDICO
Si no le corresponde aun el descanso por maternidad, se otorgará descanso rnédico

de 07 días o hasta el momento de su control en consultorio externo el rnisrno que
será renovado teniendo en cuenta el su estado clínico y el tipo de trabajo que
desernpeña, hasta el tiempo de su descanso de ley y/o el parto.
Pago 25
CLAVE ROJA
DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE LA PLACENTA
1. DEFINICiÓN
El desprendimiento prematuro de placenta (DPP), consiste en la separación de la

placenta normoinserta de su zona de inserción, de manera total o parcial, después
de la semana 22 de gestación y antes del nacimiento. Su incidencia varía de 1 en
86 a 200 partos, siendo más elevada en los servicios de Referencia. Se ha
reportado una tasa de recurrencia de 10 - 17% después de un episodio y 20 - 25%
después de dos episodios. (NE lI_b)23
FACTORES DE RIESGO: (NE: 11I)24,25
1. Antecedente de DPP previo.

2. Enfermedad Hipertensiva del embarazo e HTA crónica.
3. RPM prolongado - corioamnionitis.
4. Descompresión uterina abrupta: después del parto del primer feto en un
embarazo múltiple o ruptura de membranas en un embarazo con
polihidramnios.
5. Edad avanzada y Multiparidad.
6. Trombofilias - Colagenopatias.
7. Tabaquismo.
8. Uso de cocaína
9. Miomatosis Uterina y malformaciones uterinas.
10. Traumatismo externo generalmente si la placenta es anterior.
ACTIVIDADES DE PREVENCiÓN: (R: D)'o
1. Control prenatal adecuado con enfoque de riesgo:

1.1 Adecuada historia clínica teniendo en cuenta los factores de riesgo.
1.2 Identificar pacientes con antecedentes de DPP, EHE previas y realizar
ecografía doppler de arterias uterinas entre las 20 y 24 semanas (WP
35% y VPN 95-98%)
1.3 Detectar precozmente la EHE, control adecuado de hipertensión arterial
crónica, orientación de la culminación del embarazo en época oportuna.
1.4 Evitar tabaquismo y drogadicción.
1.5 Detectar factores de riesgo para Rotura Prematura de Membranas (ITU,
vaginosis bacteriana, infecciones peri-odontales)
1.6 Evitar traumatismos externos.
1.7 Referir a las pacientes teniendo en cuenta los factores de riesgo a nivel
resolutivo adecuado para su manejo.
2. Consejería en Planificación Familiar.
23 Sánchez s. Risk Factors of Abruptio Placentae Amog Peruvian Women, American Journal of Obstetric and Gynecology
2006.225-2305
" ACOG: 2006 Yinka Oyele5e.
25 Willlam5 Edición 22, pag.813. 2005
E~oprA FIEL DEL ORIGINAL
egtlro Social de Salud
J
;.:JJ...N.~..}~.lL.
.. . .•
. CARLOS GARCIA HERBOZO
Pago 26
EOATARIO SUPLENTt:
PES. N" 71 • GCPS.EtSA •..IJO.•••Ott
Gula de Práctica CJinica Basada en Evidencias
11I. CRITERIOS DIAGNÓSTICOS:
CLASIFICACiÓN
_-j!~T::ªM!~Yi~'19f!~~
y generalmente se puede diagnosticar en periodo
GRADO O
Metrorragia escasa y zona de desprendimiento es menor a 30%,

discreta hipertonia, no existen manifestaciones generaies, escasa o
GRADO I nula repercusión fetal.
El desprendimiento abarca del 30 al 50% de la placenta, no existen

trastornos de la coagulación, pero puede haber sufrimiento o muerte
GRADO 11
fetal.
Cursa con un área de desprendimiento superior al 50%, la hemorragia
es importante y aparece una hipertonia manifiesta, con estado de
GRADO 11I
shock, trastornos de la coagulación, complicaciones maternas graves y
muerte fetal.
El diagnóstico de DPP es eminentemente clínico

y sugerido por hallazgos cardiotocográficos.
Puede ser auxiliado por la ecografía (un
hallazgo negativo nO descarta la patología)
(NE: 11I).
CRITERIOS DE HOSPITALIZACiÓN
1. Pacientes con sospecha clínica, aun sin sangrado evidente.
2. Paciente cOn alteraciones de la contractibilidad: hipersistolia, hipertonía
uterina, taquisistolia.
3. Paciente con alteraciones de la vitalidad fetal: taquicardia fetal persistente,
patrón sinusoidal, desaceleraciones tardías, bradicardia fetal.
4. Pacientes gestantes con hipertensión inducida por la gestación con
irritabilidad uterina
COMPLICACIONES
1. Shock hipovolémico.
2. Óbito fetal.
3. Atonía uterina
4. Coagulación Intravascular Diseminada.
5. Insuficiencia Renal
6. Embolia del líquido amniótico
7. Síndrome de Sheehan.
Pago 27
IV. MANEJO (R: e) 10,11,26,27.28
Medidas Generales (Ver manejo de shock)

1. ASCDE de la Reanimación.
2. Cateterización de doble vía venosa periférica con catéter N° 16 o 18 e
iniciar infusión de Solución Salina 0.9%, esto es básico en el pronóstico
materno.
3. Sondaje vesical con sonda Foley N" 14 o 16. (Diuresis normal: igualo
superior a 30 mUh).
4. Administración de oxígeno húmedo en máscara con reservorio. (5Umin).
5. Monitoreo permanente de signos vitales: pulso, presión arterial, frecuencia
respiratoria, diuresis horaria. Parámetros importantes para la detección de
shock hipovolémico.
6. Toma de muestras con la finalidad de evaluar pruebas de laboratorio
importantes para el diagnóstico y tratamiento.
Pruebas de laboratorio
1. Evaluación del grado de anemia a través del dosaje de Hb y Hcto.
Realizar cada 2 horas o a criterio médico.
2. Evaluación de la coagulación: en función de los métodos disponibles:
2.1 Perfil de coagulación completo con conteo de plaquetas.
2.2 Formación y disolución del coágulo: se coloca una muestra de
sangre venosa en un tubo de ensayo; si no forma coágulo en 5 a 10
minutos indica posible coagulopatía de consumo, la disolución de un
coágulo previamente formado con la agitación suave del tubo luego
de 30 minutos de reposo indica fibrinolisis y se correlaciona con un
fibrinógeno de menos de 150mg%.
3. Evaluación de la función renal asociada al control de la diuresis. En caso
de oliguria investigar insuficiencia renal o pre renal. Dosar Urea,
Creatinina, K + plasmático para orientar una posible diálisis.
4. Evaluación de las funciones respiratorias y metabólicas a través de la
gasometria arterial.
Reposición de la volemia
1. De acuerdo al grado de la hemorragia (ver guía de shock hipovolémico).
Tratamiento Obstétrico:
Será dividido en situaciones con feto vivo y viable, y feto muerto y/o inviable.
1. Feto vivo y viable: proceder a la resolución inmediata del parto eligiendo la

intervención obstétrica de acuerdo a las condiciones materno- fetales. Si
no es posible una resolución inmediata por vía vaginal no se justifica una
conducta expectante, se optará por la cesárea.
2. Feto muerto y/o inviable
Si las condiciones maternas estuvieran preservadas y no hubiera
contraindicaciones obstétricas para el parto vaginal y la paciente estuviera
en trabajo de parto fase activa, se opta por un manejo activo del trabajo de
26 Royal Callege of Obstetricians and Gynaecologists. RCOG Green-top Guldeline No. 52. Minar revisions Navember 2009
and April 201'.
27 Bajo Arenas JM, Fundamentos de Obstetricia. SEGO. 484-492.2007
28 M.R.Folley. Cuidados Intensivos en Obstetricia. Capítulo 2 Transfusión de componentes sangufneos y sus derivados en
la paciente de Cuidados Intensivos Obstétricos. 2011.
Pago 28
Guía de Práctica CHnica Basada en Evidencias
parto, reevaluando el caso en forma constante durante de 2 horas. Tener

en cuenta que la amniotomía acelera el trabajo de parto.
Si las condiciones maternas estuvieran alteradas (hemorragia,

coagulopatía) interrumpir la gestación vía cesárea. En caso de
coagulopatía se procederá a la corrección de la misma previa al acto
quirúrgico.
En caso de hemorragia posparto se procederá de acuerdo a la guía

respectiva.
Luego de culminada la gestación si se presenta paciente inestable

hemodinámicamente o con trastornos de coagulación pasará a la unidad
de Cuidados Intensivos y/o transferencia de acuerdo a la capacidad
resolutiva.
IV CRITERIOS DE REFERENCIA, CONTRARREFERENCIA Y ALTA
CRITERIOS DE ALTA
El alta esta indicada en ausencia de signos y síntomas de anemia descompensada.
Hecho el diagnóstico de Desprendimiento Prematuro de Placenta, deberá

gestionarse la referencia de inmediato, a un centro asistencial con capacidad
resolutiva adecuada.

ínmediato, a un centro asistencial con médicos especialistas, banco de sangre, sala
IV NIVELES DE ATENCiÓN
PRIMER NIVEL DE ATENCiÓN.
Toda paciente con DPP deberá ser referida de ínmediato a un Hospital que tenga
sala de operaciones disponible, disponibilidad de sangre Y Unidad de Cuidados
Intensivos Neonatales, habiendo colocado doble vía e iniciado la reposición de
volúmenes, salvo que se encuentre en fase activa avanzada de trabajo de parto.
SEGUNDO NIVEL DE ATENCiÓN
Hecho el diagnóstico de DPP, establecer CLAVE ROJA Y dar solución quirúrgica al

problema, siempre y cuando la paciente no se encuentre con trastornos de
coagulación; si fuese el caso, referir a al tercer nivel de atención.
E$ COPIA FIEL DEL ORIGINAL
guro Social de Salud
'.io."s . 'Áito~'G1¡¡t-i~'~EJ¡¡~~Ó
OATAFUO SUPLENTE
Pago 29
RES.
~ .71. GCPS.ESSALUO.201'
TERCER NIVEL DE ATENCiÓN
Toda paciente con diagnóstico de DPP.
IV DESCANSO MÉDICO
De acuerdo a ley.
Pago 30
CLAVE ROJA
GUíAS DE PRÁCTICA ClÍNICA BASADAS EN EVIDENCIAS
ROTURA UTERINA
lo DEFINICiÓN
Es la solución de continuidad de la pared uterina con o sin expulsión del feto,

durante el embarazo o trabajo de parto, que se localiza con mayor frecuencia en el
segmento uterino,
La rotura uterina completa o catastrófica se considera la complicación obstétrica

más grave debido a su alta morbi-mortalidad materna y fetal.
La incidencia de la rotura uterina es muy variable, siendo mayor en pacientes con

cicatriz previa y va de 0,02% a 1,6%29,30
11. FACTORES DE RIESG013
1) Lesión Uterina o Anomalía Presente antes del embarazo en curso:

Intervención Quirúrgica que compromete el miometrio
o Cesárea
o Rotura uterina reparada previamente
o Miomectomía con entrada en cavidad uterina
o Resección profunda de la zona intersticial de la trompa de Falopio
o Metroplastia
Traumatismo Uterino
o Aborto con instrumentos: curetas, sondas.
o Traumatismo: accidentes, balas, cuchillos.
Anomalía congénita
o Embarazo en cuerno uterino poco desarrollado
2) Lesión Uterina o Anomalía durante el embarazo en curso
Antes del Parto

o Hiperdinamia Uterina
o Estimulación del trabajo de parto: oxítocina o prostaglandinas.
o Instilación dentro del líquido amniótico de solución salina o
prostaglandinas.
o Traumatismo externo punzante o romo.
o Versión externa,
o Sobredistensión uterina: polihidramnios, embarazo múltiple,
macrosomía fetal.
o Placenta increta o percreta.
o Enfermedad del Trofoblasto.
o Adenomiosis
29 ACOG. Vaginal birth afier previous cesarean delivery. Practice Bulletin N° 54. Obstet Gyneco1.2004; 104:203-11.
30 Ofir K, Sheiner E, levy A. Katz. M, Mazar M. Uterine rupture: Risk factors and pregnancy outoome. Am J Obstet Gynecol.
2003; 189: 1042-6.
E COPiA fiEL DEL ORIGINAl
:0 1 9 JUL 2013 Pago 31
JO 'ARi:OS"CARé'¡AoHEiiiioio
F\ C
DATARIO SUPLENTE
ES. N 1. GCPS4ESSAlUO_20f1
Guía de Práctica Clfnlca Basada en Evidencias
Durante el Parto
• Parto Obstruido
• Maniobra de Kristeller
• Versión interna
• Parto instrumentado dificultoso
• Extracción podálica.
• Anomalía fetal que distiende el segmento uterino inferior.
• Extracción manual de placenta
• Revisión instrumental de cavidad uterina.
11I. CLASIFICACiÓN
Segun Planos Comprometidos:
1. COMPLETA. La rotura completa se considera la verdadera rotura uterina,

en la actualidad extremadamente rara, y en esta se observa la
comunicación entre la cavidad uterina y la cavidad peritoneal, y una parte
del feto o su totalidad se proyecta hacia la cavidad peritoneal.
2. INCOMPLETA. Es definida como dehiscencia uterina, yen esta no existe

comunicación directa entre la cavidad uterina y peritoneal, quedando
separadas por el peritoneo visceral sobre el útero o del ligamento ancho;
por tanto, el feto permanece en la cavidad uterina y el sangrado no se
produce o es minimo.
Por su Origen:
1. ESPONTÁNEA: surge con útero indemne por distensión sostenida del

segmento inferior, entre estas causas tenemos:
• Pelvis estrecha, desproporción céfalo - pélvica
• Hidrocefalia,
• Situación transversa y
• Tumores pelvianos.
2. TRAUMÁTICA se origina por efecto de una violencia externa o por

procedimientos obstétricos tales como:
• Versiones internas y gran extracción podálica,
• Colocación de fórceps medio,
• Maniobra de Kristeller
• Extracción manual de la placenta.
• Revisión instrumental de cavidad uterina
IV. CUADRO CLINICO
Los síntomas son variables debido a que dependen de la causa de la rotura, de la

forma anatomo-clínica, de la extensión y del momento de la rotura.
1. SíNTOMAS PREMONITORIOS DE ROTURA UTERINA

Sin cicatriz previa:
a. Fase de hiperdinamia con contracciones intensas y dolorosas.
b. Estado de ansiedad por parte de la gestante (muy típico), inquietud,
angustia que se refleja en la facies, aunque la práctica de analgesia
epidural durante el trabajo de parto modifica estas manifestaciones.
~ COPIA FIEL Del ORIGINAL
'. 1 9 JUL 2013 Pago 32
JO •• f'A~Liis"¡¡Ajii:"iA'He¡¡ii¡;zo
OATARIO SUPLENTE
~E5. N 71. GCPs.tsS"I.UO.20H
Segunda Mitad del Embarazo y Posl Parto
c. Distensión y abombamiento del segmento inferior con importante

dolor suprapúbico, que aumenta a la palpación suave y persiste
incluso en los periodos de relajación uterina. Se puede objetivar,
mediante palpación abdominal, el limite entre el segmento superior e
inferior; su localización en la vecindad de la cicatriz umbilical es
premonitorio de rotura uterina. (Anillo de Bandl)
Con cicatriz previa

Los sintomas son menos llamativos, manifestándose, de forma irregular,
mayor sensibilidad suprapúbica, trabajo de parto estacionado, eventual
hemorragia vaginal y alteración de la frecuencia cardiaca fetal.
De hecho, la dehiscencia cursa con síntomas poco manifiestos y se suele

diagnosticar por el examen intrauterino posparto o en la realización de la
segunda cesárea.
2. LA ROTURA UTERINA COMPLETA INTRAPARTO

Muy rara hoy en día, que se caracteriza por:
a. Dolor abdominal agudo que suele aparecer en el acmé de una
contracción uterina intensa, que se describe como sensación de
desgarro y que se irradia a todo el abdomen e incluso al hombro por
irritación peritoneal.
b. Cese brusco de las contracciones con una aparente mejoría y alivio del
dolor al cesar la actividad uterina.
c. La palpación abdominal permite detectar partes fetales debajo de la
pared con mayor facilidad que en condiciones normales (si hay
expulsión fetal) y un útero duro, contraído, por encima del segmento
inferior. El tacto vaginal puede mostrar la elevación de la presentación.
d. El patrón de la frecuencia cardiaca fetal será patológico, es el signo
más común en la rotura uterina. El patrón más común es la aparición
brusca de desaceleraciones tardías (DIPS 11),'incluso antes del inicio
del dolor, progresivamente pasará a ser una bradicardia grave hasta la
ausencia de latidos.
e. Hemorragia vaginal de díverso grado, que puede estar ausente y en
muchos casos no explica el estado hemodinámico de la paciente.
f. Progresivo deterioro del estado general con signos de anemia aguda,
entrando en un estado de shock hemorrágico (sangrado) y
neurogénico (irritación peritoneal).
3. LA ROTURA UTERINA POSPARTO
a. Se produce en aquellos casos de rotura simultánea a la expulsión fetal

o con su extracción por manipulación o instrumentación.
b. Los síntomas se manifestarán después del parto, tras un tiempo
variable según la intensidad o gravedad de la rotura.
c. Si la rotura es grave, se manifestará con hemorragia vaginal importante
y precoz, así como signos de hemoperitoneo, dolor y shock.
d. Si la rotura es menos severa, se manifestará horas después del parto
con dolor, taquicardia, afectación progresiva del estado general.
e. En el caso de roturas pequeñas puede limitarse al desarrollo de una
infección pélvica luego un parto vaginal en cesareada anterior, de un
parto dificultoso o de una instrumentación vía vaginal.
_ 1 9 JUL 2013
: F ARLéii;'"G;':RC'i'A"HEii£iéizo
-OATARIO SUPLENTE
Pago 33
R~ '" 11. GCF'S.1::SSAlUD.2(l11
En cualquier caso de duda o

sospecha de rotura uterina es
imprescindible realizar una
exploración digital o manual
intrauterina. (R: O)
4. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
a. Placenta Previa
b. Desprendimiento Prematuro de Placenta
c. Vasa Previa
d. Sangrado de causa local
V. MANEJO
1. MEDIDAS GENERALES Y PREVENTIVAS

a. ASCDE de la Reanimación.
b. Cateterización de doble via venosa periférica con catéter N° 16 o 18 e
iniciar infusión de Solución Salina 0.9%, esto es básico en el
pronóstico materno.
c. Sondaje vesical con sonda Foley N" 14 o 16. (Diuresis normal: igualo
superior a 30 mUh).
d. Administración de oxígeno húmedo en máscara con reservorio.
(5Umin).
e. Monitoreo permanente de signos vitales: pulso, presión arterial,
frecuencia respiratoria, diuresis horaria. Parárnetros importantes para
la detección de shock hipovolémico.
f. Toma de muestras con la finalidad de evaluar pruebas de laboratorio
Reposición de la volemia
a. De acuerdo al grado de la hemorragia (ver guía de shock

hipovolémico).
2. MEDIDAS ESPECíFICAS
Laparotomía exploratoria, de acuerdo al caso se opta por:

a. Reparación de la rotura
b. Histerectomia total o subtotal abdominal a la brevedad posible, antes
que la paciente desarrolle un Shock hipovolémico irreversible o
coagulopatía de consumo.
3. CONSIDERACIONES:
Revisión de cavidad uterina en:

a. Todo parto instrumentado.
b. Todo parto vaginal con antecedente de cirugía ,uterina (cesárea,
miomectomía, etc.).
c. Ante toda hemorragia post parto
......;.:.....~.~....~~.~
...?º~~
E~SPI" FIEl PEl ORIGINAL
JOS ~lOS GARCiA ~eR60Z0 Pago 34

ATARlO SUPLENTE
O;ES, 71. GCPS.E::SSAlUl)-2011
Clave Roja: Manejo de la Hemorragia de fa
CRITERIOS DE ALTA
El alta esta indicada en ausencia de signos y síntomas de anemía descompensada.
Hecho el diagnóstico de Rotura Uterina, deberá gestionarse la referencia de

inmediato, a un centro asistencial con capacidad resolutiva adecuada.

inmediato, a un centro asistencial con médicos especíalistas, banco de sangre, sala
,;~. Una vez dada de alta la paciente, será controlada a los 7 dias, para luego ser
NIVELES DE ATENCiÓN
Toda paciente con Rotura Uterina deberá ser referida de inmediato a un Hospital
que tenga sala de operaciones disponible, disponibilidad de sangre y Unidad de
Cuidados Intensivos.
Hecho el diagnóstico de Rotura Uterina, establecer CLAVE ROJA Y dar solución

quirúrgíca al problema, siempre y cuando la paciente no se encuentre con
transtomos de coagulación; si fuese el caso, referir a al tercer nivel de atención.
Toda paciente con diagnóstico de Rotura Uterina.
IV DESCANSO MEDICO
De acuerdo a ley.
Pago 35
FLUXOGRAMA DE ATENCiÓN DE LA HEMORRAGIA DE LA 2° MITAD DEL

EMBARAZO
SANGRADO VAGINAL
- Evaluación genital con espéculo

- Evitar Tacto Vaginal DPP o ROTURA
- Evaluación de Factores Etiológicos UTERINA
que favorecen contractibilidad uterina
- Ecografía
SI
Severo
- Manejo activo de
ia hemodinamia
materna
- La edad fetal no es
Leve
Relevante.
26 - 34 semanas > 38 semanas

Hospitalización
> 34 - 38 semanas
- Ecografía
- Hospitalización
- Reposo absoluto
- Observación
- Tocolíticos
- Maduración Pulmonar - Ecografía
- Pruebas de madurez
- Observación
TERMINAR GESTACiÓN
Pago 36
Guía de Práctica Clínica Basada en EvidencIas
CLAVE ROJA
HEMORRAGIA SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO Y POST PARTO
HEMORRAGIA POSPARTO
1. OBJETIVOS
Proporcionar al personal de salud las herramientas necesarias para realizar la

prevención, diagnóstico y manejo oportuno del la hemorragia post parto para
disminuir la mortalidad materna.
• Estandarizar el manejo de las gestantes con esta patología
• Identificar pacientes con riesgo de sufrir hemorragia posparto
• Emplear medidas terapéuticas pertinentes y oportunas, evitando el
shock y la coagulación intravascular diseminada
• Manejar a la paciente con hemorragia posparto según el nivel resolutivo
de cada centro asistencial refiriéndola oportuna y adecuadamente.
DEFINICiÓN DEL PROBLEMA DE SALUD31,32
La hemorragia puerperal se asocia con una morbilidad y mortalidad significativas.

De hecho, es la causa principal de muerte en todo el mundo, es la principal causa
de muerte materna en el país y la tercera causa en EsSalud, puede presentarse
hasta en un 10% del total de partos, 4% corresponden a partos vaginales y 6% a
cesáreas.
No es posible identificar de manera consistente a las mujeres que presentan un

mayor riesgo de sufrir una hemorragia post parto. No obstante, dos tercios de los
casos de hemorragia post parto (HPP) ocurren en mujeres que no presentan
factores de riesgo que puedan identificarse. Basarse únicamente en los factores
de riesgo para identificar a las embarazadas con mayores posibilidades de
presentar una hemorragia no ha disminuido la mortalidad asociada a la HPP.
111. POBLACiÓN OBJETIVO
Todas las mujeres gestantes y puérperas, titulares y derecho habientes, así como
las pacientes no aseguradas que son atendidas en EsSalud.
IV. DEFINICiÓN
La Hemorragia posparto se define como el sangrado mayor de 500mL en un parto

vaginal a partir del tracto genital una vez terminado el tercer período del trabajo de
parto (expulsión o extracción de la placenta y membranas) yen caso de cesáreas,
pérdida de sangre mayor de 1000mL o una pérdida menor asociado a signos de
shock33
31 Guías de Prácticas Clínicas para la atención de emergencias obstétricas según nivel de capacidad resolutiva, MINSA
2007
32 Guras de Atención Clínica y de Procedimientos en Obstetricia y Perinatologia, Instituto Nacional Materno Perinatal,
MINSA.2010.
33 Ramanathan G, Post Partum Haemorrhage. Current Obstetrics Gyanaecology.2006;16:6-13

E~OP'A FIEL DEL ORIGINAL
. eguro Socia' de Salud
Pago 37
JOS 'c ~iÚ:~iA¡;¡'~~"H~~Jtí:o
f. ATARlO SUPLENtE
RES. N" 71. CCPS.ESS,II.UJD.OlOH
SegundaMitaddel Embarazoy Post Parto
Por ser esta definición muy ambigua, el diagnóstico se debe basar en la clínica,
aparición de hipo perfusión tisular (taquicardia + frialdad y/o palidez de la piel).34
ETIOLOGíA
• Atonía Uterina (70%) • Retención de restos placentarios

• Laceraciones o hematomas (20%) • Endometritis
• Retención de placenta o restos • Subinvolución uterina
placentarios (9%) • Pólipo piacentario
• Coagulación intravascular • Retomo anormal de la menstruación
diseminada
• Inversión uterina
• Rotura uterina
V. MEDIDAS GENERALES
1. Activar la alarma de Clave Roja: alertar al personal necesario de acuerdo al

caso. Trabajo en equipo multidisciplinario.
2. Valoración del estado hemodinámico de la paciente: Aplicación del ABC (ver
capítulo de shock hemorrágico)
3. Canalizar dos vías endovenosas periféricas con bránulas N° 16 o 18
4. Colocar CI Na 0,9 %
5. Colocar sonda Foley N° 16
6. Administración de oxígeno húmedo con máscara de reservorío.
7. Verificar focos de Hemorragia: Tono uterino, retención de restos, lesiones de
canal del parto y trastornos de la coagulación.
8. Cuantificar las pérdidas y c1asifiéar el grado de hemorragia (ver capítulo de
shock hemorrágico)
9. Reponer volumen según pérdidas (ver capítulo de shock hemorrágico)
10. Valorar la respuesta a la reposición inicial de volumen: adecuado, transitorio o
sin respuesta.
11. Monitoreo permanente de signos vitales, estado de conciencia y diuresis
horaria.
12. Toma de muestras con la finalidad de evaluar pruebas de laboratorio
Valorar la severidad del cuadro

La causa obstétrica más frecuente de Coagulación Intravascuiar Diseminada, es
la subestimación de la pérdida de sangre en el parto, con una reposición
inadecuada de cristaloides o coloides. .
La hipotensión origina una disminución en la perfusión que conduce a la hipoxia
local y la acidosis a nivel del tejido, que da comienzo a la cascada de la CID
34 ATLS, Programa Avanzado de Apoyo Vital en Trauma para Médicos, Comité de Trauma de Colegio de Cirujanos;
capitulo 3, pag.73-106,7' Edición,2007 ES e .PIA FIEL DEL ORIGINAL
'. S guro Social de Salud
...... e. ~J..LJVL2.0U...
.105 lOS GARCIA HER80lO
Pago 38
t:DATARtO SUPLENTE
/'lES. 71 - GCP$-ESSAI.UO.2011
CLAVE ROJA
HEMORRAGIA POSPARTO
ATONíA UTERINA
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS
DEFINICiÓN
Es la incapacidad del útero de mantener las contracciones Y retracciones normales.

La relajación anormal del fondo uterino explica de 70% de los casos de hemorragia
posparto.
FACTORES DE RIESGO
1. Gestante mayor de 35 años

2. Gran multiparidad
3. Antecedente de gestaciones previas con hemorragia postparto, cesárea o
legrado uterino.
4. Instrumentación puerperal en el embarazo actual.
5. Obesidad
6. Miomatosis uterina
7. Sobredistensión uterina: Macrosomía fetal, embarazo múitiple, polihídramnios
8. Parto prolongado aparto precipitado
9. Mal uso de medicamentos: oxitocina, sulfato de magnesio, nifedípino, sedantes,
anestésicos tipo halotano o éter, y toco líticos.
10. Desprendimiento prematuro de placenta
11. Infección intraamniótica
12. Embolismo de líquido amniótico.
13. Útero de Couvelaire.
35
11 ACTIVIDADES DE PREVENCIÓN
El mejor tratamiento de la hemorragia post parto es sin duda su

prevención. La prevención de la hemorragia post parto se debe
realizar en forma sistemática en todos los partos, existan o no
factores de riesgo. (NR: D)
1. MANEJO ACTIVO DEL ALUMBRAMIENTO: (NR: A)36

Es un procedimiento que tiene el objetivo de disminuir la pérdida de sangre
durante el post parto.
Para ello se debe:
• Usar una ampolla de oxitócina 10U vía endovenosa o intramuscular,
ínmediatamente después de la salida del hombro anterior. Como
alternativa ergometrina 0,2 mg si la paciente es normotensa.
• Pinzar y cortar el cordón después del nacimiento del bebé.
35 Bajo Arenas JM, Fundamentos de Obstetricia. SEGO. 741.2007

36 Royal College af Obstetricians and Gynaecologists. RCOG Green-top Guideline No. 52 ..Minar revisions November 2009
and April 2011.Pa9. 3 ES~IA Fiel DELORIGINAL

. guro Social de Sal",d
-. 1 9 JUL. 2013
'jéis' '~los"¡¡ARC'IA'¡¡Eii¡¡iizo Pago 39
TAR'O SUPlEl<TE
RES. N- 71' GCP$.¡SSAlUD.,2011
• Cuando el útero se haya contraído, procurar expulsar la placenta medíante

tracción controlada del cordón con una mano, y con la otra realizar contra
tracción del útero sobre el pubis, para ayudar a separar la placenta y evitar
la inversión uterina.
• Control del tono uterino y sangrado vaginal c/15 minutos durante las
primeras 2 horas.
• Lactancia materna precoz.
• Masaje uterino.
• Es importante en cesareadas anteriores tener en cuenta la localización
placentaria y determinar la posibilidad de acretísmo placentario.
2. DIAGNÓSTICO
El diagnóstico es eminentemente clinico.
• Hemorragia uterina> 500mL en las primeras 24 horas posparto.
• Útero aumentado de tamaño por encima del ombligo y de consistencia
blanda (sub involución)
• Útero hipotónico que al ser estimulado manualmente se contrae, disminuye
de tamaño y aumenta de consistencia, pero rápidamente vuelve a su
estado anterior.
• Ausencia de otras entidades causantes de hemorragia posparto.
ACTIVIDADES DE TRATAMIENTO
1. TRATAMIENTO ESPECíFIC037,38,39
• Masaje uterino combinado: interno (tacto vaginal) y externo. (R:B)

• Evacuación uterina de coágulos. (R:B)
• Asegurar que la vejiga esté vacua. (Sonda Foley con bolsa colectora)
• Administrar 1000mL Cloruro de Sodio al g%o con Oxitocina 30 UI a razón
de 80 gotas x' regular el goteo de acuerdo a respuesta. Dosis máxima 6
amp en 24 horas. Medicamento de primera línea (NR:C)
• Metilergonovina - Ergonovina 0.2 mg 1-2amp. 1M,se puede continuar cada
4 a 6 horas, dosis máxima 5 ampo en 24 horas (Excepto en pacientes
hipertensas) (NR:C)
• Misoprostol 800-1000ug. Transrectal. Su uso es de segunda línea luego de
la oxitocina. (NR:C)
• Carbetocina 100ug dosis única, como preventivo en alto riesgo de atonía
uterina. (NR:C)
• Monitorización c1inica: Control estricto de frecuencia cardiaca, presión
arterial, estado de conciencia, tono uterino y sangrado vaginal.
• Transfusión de sangre (paquete globular), si hay descompensación
hemodinámica.
• . Control seriado de hemoglobina y hematocrito, 6 horas post transfusional.
• Si no cede el sangrado, confirmar que no existen lesiones del canal de
parto, ni retención de restos placentarios y luego proceder a:
o Compresión bimanual del útero. (ver figura 1)
37 Revista Colombiana de Obstetricia y Ginecologla: Código Rojo: Guía para el manejo de la hemorragia obstétrica. Vol.50
N"1-2009. Pag.34-48
38 Catálogo Maestro de Guias de Práctica Clinica. Diagnóstico y Tratamiento de la hemorragia obstétrica en segunda mitad
del embarazo y puerperio inmediato. Evidencia y Recomendaciones. IMSS-162-Q9.
39 American Collega of Obstatrics and Gynecology practica bulletin: Clinical management guidelines tor obstetrician-
gynecologists number 76, Oetober 2006:postpartum hemorrhage;1 08: 1089-47
ES~PIA' FIEL OEL ORIGINAL

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FEOATAfHO SUPLENTE
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4o 41
o Relleno o taponamiento uterino con balón intrauterino . o con gasa
(NR: O). De acuerdo al caso, como medida de urgencia y en fonna
transitoria. (ver figura 2 Y 3)
o Si no cede el cuadro proceder a Medidas quirúrgicas: (NR:C)42
i. Infiltración miometrial con oxitocina 5-10UI en cada cuerno.
ii. Sutura de B-Lynch. Seria importante poner figura
¡ji. Suturas verticales de Hayman 43
iv. Puntos transversales superpuestos.
v. Ligadura de arterias uterinas y útero-ováricas.
vi. Ligadura de arterias hipogástricas.
viL Histerectomía.
2. Si ya se hubieran establecido trastornos de la coagulación, primero corregirlos,
antes de proceder a algún tratamiento quirúrgico. (NR:C)
FIGURA N° 1 BIMANUAL UTERINA FIGURA N° 2 BALON DE BAKRI
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40 Érika Fonseca-Chimá, M.O. Revista Colombiana de Obstetricia y Ginecologla Vol. 61 No. 4 • Octubre-Diciembre 2010'
1335-340)
~1 Antonio Morales L., Alvaro Insunza F., Rodrigo latorre R.Revista. MANEJO EXITOSO DE LA HEMORRAGIA POSTPARTOPOR ACRETISMO
PLACENTARIO MEDIANTE TAMPONAMIENTO CON BAlÓN DE BAKRI Chilena da Obstetricia y Ginecologla 2006: 71(2):121-124
42 Royal College of Obstetricians and Gynaecologists, Green Top Guide Une N°52. Prevention and management of
postpartum haemormage. Abril 2011
43 Michal Foley. 3°edición. 2011- Cuidados Intensivos en Obstetricia. Capitulo 3 - Pág .27- 37
Pago 41
Figura 4. LIGADURA DE ARTERIA UTERINA TRADICIONAL
Figura 5. TECNICA DE B-L1NCH
Pago 42
CRITERIOS DE ALTA

de operaciones, UVI, UCIN o UCI, si el caso lo requiere. .
Una vez dada de alta la paciente. será controlada a los 7 dias, para luego ser
IV NIVELES DE ATENCiÓN
En caso de Atonía Uterina establecer Clave Roja, dar tratamiento médíco indicado.
En caso de necesidad quirúrgica deberá ser referída de inmediato a un Hospital que
tenga sala de operaciones dísponible, disponibiiidad de banco de sangre y Unidad
de Cuidados Intensivos.
En caso de Atonía Uterína establecer Clave Roja, dar tratamiento médico y

quirúrgico indicado, siempre y cuando la paciente no se encuentre con trastornos de
coagulación; si fuese el caso, referir a al tercer nivel de atención.
En caso de Atonía Uterina estableéer Clave Roja, dar tratamiento médico y

quirúrgico indicado. corrección de los trastornos de coagulación; si fuese el caso.
IV DESCANSO MEDICO
De acuerdo a ley.
Pago 43
Guía de Practica Clinica Basada en Evidencias
CLAVE ROJA
HEMORRAGIA POSTPARTO
RETENCiÓN DE PLACENTA Y MEMBRANAS
l. CRITERIOS DIAGNÓSTICOS
Es la falta de expulsión de la placenta y sus anexos, luego de 30 minutos en un

alumbramiento espontáneo o 15' en el manejo activo del alumbramiento. Se debe
principalmente a atonía uterina, formación de anillos de constricción o acretísmo
placentario en diferentes grados.
La retención parcial de la piacenta se sospecha, cuando luego de revisarla, falta un

fragmento placentario. Se manifiesta, por sangrado continuo que no responde a
tratamiento con oxitócicos. Se puede" deber a maniobras bruscas en el
alumbramiento (compresión de útero), tracción del cordón o alumbramiento manual
incompleto.
11. FACTORES DE RIESG044
1. Mal manejo del tercer periodo del parto (Maniobras de Credé, tracción
prematura del cordón umbilical).
2. Mala conducción del parto inducido o estimulado.
3. .Lóbulo placentario aberrante.
4. Adherencia placentaria anormal total o parcial.
5. Mala técnica en extracción manual de placenta.
6. Antecedente de cesárea o legrado uterino.
7. Adenomiosis.
11I. MANEJO
MEDIDAS GENERALES
(Ver capítulo de shock hemorrágico)
TRATAMIENTO ESPECíFICO"
1. Iniciar antibiótico profilaxis: indicar cefalosporina de primera generación.

2. Proceder a extracción de la placenta, preferentemente en sala de operaciones,
con anestesia general o analgesia profunda. Si no hubiese sala de operaciones
y no hay contraindicaciones, utilizar una ampolla de petidina y una ampolla de
atropina EV y proceder a la extracción de la placenta.
Cl
44 Royal College of Obstetricians and Gynaecologists, Green Top Guide Une N S2. Prevention and management of
poslpartum haemorrhage. Abril 2011
45 Guías de Práctica Clínica. Evidencias y Recomendaciones. Catálogo Maestro de Guías de Practica Clínica: IMSSf162-
09 Diagnostico y Tratamiento de la Hemorragia Obstébica en la segunda mitad del embarazo y puerperio inmediato. 1-46-
21
OPIA FiEl DEL ORIGINAL
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EOATARIO SUJ'LENTE
Pago 44
RE.,_ w 11 - GCPS.ESSAUJO-20"11
Guía de Práctica Cllnica Basada en Evidencias
3. Si no se desprende la placenta, al no encontrar el plano de c1ivaje, sospechar

acretismo placentario, preparar urgente a la paciente para histerectomía, o
referirla de inmediato a un centro de mayor nivel.
4. Si la retención es parcial, se realizará la revisión manual de la cavidad y se
preparará para legrado uterino con cureta roma de cotiledones.
V CRITERIOS DE REFERENCIA, CONTRARREFERENCIA Y ALTA
CRITERIOS DE ALTA

de operaciones, UVI, UCIN o UCI, si el caso lo requiere.
NIVELES DE ATENCiÓN
En caso de Retención de Placenta y/o Membranas, establecer Clave Roja, dar

tratamiento indicado. En caso de necesidad quirúrgica deberá ser referida de
inmediato a un Hospital que tenga sala de operaciones disponible, disponibilidad de
banco de sangre y Unidad de Cuidados Intensivos.
En caso de Retención de Placenta y/o Membranas, establecer Clave Roja, dar

tratamiento indicado. Si la paciente presenta trastornos de coagulación referir a al
tercer nivel de atención.
En caso de Retención de Placenta y/o Membranas establecer Clave Roja, dar

tratamiento indicado, corregir los trastornos de coagulación; si fuese el caso.
IV DESCANSO MEDICO
De acuerdo a ley.
Pago 45
CLAVE ROJA
HEMORRAGIA POS PARTO
HEMATOMAS, DESGARROS Y LACERACIONES

DEL CANAL DEL PARTO
l. CRITERIOS DIAGNÓSTICOS:
Se debe sospechar de hematoma del canal, ante dolor pélvico persistente no

explicado y a veces síntomas de sangrado (hipotensión, sudoración, palidez de piel
y mucosas, taquicardia, etc.), sin observar la sangre en genitales externos.
La laceracíón del tracto genital (cuello, vagina, perineo) es la causa del 6-19% de
las hemorragias tempranas, debemos sospechar de ellas al encontrar sangrado
vaginal continuo y persistente, mientras el útero está firme y contraído.
11. MANEJO:
MEDIDAS GENERALES
TRATAMIENTO ESPECíFICO'6,47
1. Iniciar antibiótico profilaxis: utilizar cefalosporinas de primera generación.

2. Debridar el hematoma en Sala de Operaciones, con anestesia general,
regional o peridural, previa exploración recto-vaginal
3. Dejar dren de ser necesario.
11I. CRITERIOS DE REFERENCIA, CONTRARREFERENCIA Y ALTA
CRITERIOS DE ALTA
Toda paciente con hemorragia, debe ser en 10 posible estabilizada y referida de

46 Guías de Práctica Clínica. Evidencias y Recomendaciones. catálogo Maestro de Guías de Practica Clinica: IMSSl162-09
Diagnostico y Tratamiento de la Hemorragia Obstétrica en la segunda mitad del embarazo y puerperio inmediato. 1-46-21
g
47 Programa Avanzado de Apoyo Vital en Trauma para Médicos (ATLS) -Comité de Trauma de Colegio de Cirujanos; 7
Edición 2007. capítulo 3. Pág.73-106 ES e
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u"o Social de Salud
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DATARfO SUPLENTE
~.1 . GCps.eSSALUO_2011
IV NIVELES DE ATENCIÓN
En caso de Hematomas o Laceraciones del Canal del Parto, establecer Clave Roja,
dar tratamiento indicado. En caso de necesidad quirúrgica deberá ser referida de
inmediato a un Hospital que tenga sala de operaciones disponible, disponibilidad de
banco de sangre y Unidad de Cuidados Intensivos.
En caso de Hematomas o Laceraciones del Canal del Parto, establecer Clave Roja,
dar tratamiento indicado. Si la paciente presenta trastornos de coagulación referir a
al tercer nivel de atención.
En caso de Hematomas o Laceraciones del Canal del Parto establecer Clave Roja,
dar tratamiento indicado, corregir los trastornos de coagulación; si fuese el caso.
DESCANSO MÉDICO
De acuerdo a ley.
Pago 47
CLAVE ROJA
HEMORRAGIA POSTPARTO
INVERSIÓN UTERINA
1. DEFINICiÓN
Es el prolapso o salida del fondo del útero a través del cervix hasta la vagina o la
vulva, de tal forma que el útero queda volteado de adentro hacia fuera. Para que se
produzca, es necesario que el útero esté relajado y el cervix abierto.
11. CRITERIOS DIAGNÓSTICOS4B,49
FACTORES DE RIESGO
1. Mal manejo del tercer periodo del parto: Maniobra de Credé, tracción
imprudente del cordón umbilical.
2. Placenta adherente
3. Mala técnica en la remoción manual de la placenta.
4. Implantación fúndica de la placenta con cordón breve.
5. Inversión uterina previa.
6. Predisposición congénita.
DIAGNÓSTICO
1. La sintomatología es en ocasiones muy aparatosa:
a. Hemorragia vaginal profusa luego de la salida del feto.

b. Shock materno profundo, probablemente debido a estimulación vagal.
2. La sintomatología puede ser mínima y se diagnostica cuando:
a. Se practica la revisión del canal y se observa invertido a través de la

vagina, muchas veces con la placenta aun unida a él.
b. No se palpa el fondo uterino a través del abdomen observando en su
lugar una depresión en forma de cráter.
11I. MANEJO
MEDIDAS GENERALES:
48 Guías de Práctica Clínica, Evidencias y Recomendaciones. Catálogo Maestro de Guías de Practica Clínica: IMSS/162-
09 Diagnostico y Tratamiento de la Hemorragia Obstétrica en la segunda mitad del embarazo y puerperio inmediato. 1-46-
21
49 Programa Avanzado de Apoyo Vital en Trauma para Médicos (ATLS) Comité de Trauma de Colegio de Cirujanos; 7"
Edición 2007, capítulo 3, Pág.73-106
Pago 48
TRATAMIENTO ESPECíFIC05051
1. Si la placenta no se ha desprendido, no hacerlo hasta reponer el útero.

Reposición del útero según la Maniobra de Johnson y bajo anestesia general,
si no es posible, colocar una ampolla de diazepam 10mg y una de atropina
0.25mg EV: Con la palma de la mano, se agarra el fondo del útero y con los
dedos dirigidos al fórnix posterior, se va reintroduciendo el útero invertido
hasta que se eleva el útero por fuera de la pelvis y se sostiene fuertemente en
la cavidad abdominal por encima del ombligo, logrando la corrección de la
inversión. (Ver Figura 1)
2. Lograda la reposición uterina, administrar oxitocina 30-40 UI en CINa g%o y/o
ergonovina 0.2mg. i.m. y/o misoprostol 800-1000 ug transrectal.
3. Si persiste la inversión uterina, proceder a tratamiento quirúrgico: Laparotomía
y reposición transabdominal.
4. Administrar antibióticos:
• Penicilina cristalina 5 millones el4 horas EV + metronidazol 500mg
VO c/8 horas (endovenoso si el paciente no tolera vía oral) o
• Ampicilina 19 ev cada 6 horas + metronidazol o
o Clindamicina 600 mg ev cada 8 horas diluido en volutrol +
gentamicina 80 mg ev cada 8 horas o amikacina 500 el12 horas. o
• Ampicilina 19r EV el6 horas + aminoglucósidos (gentamicina o
amikacina)
CRITERIOS DE ALTA
El alta está indicada en ausencia de signos y síntomas de anemia descompensada.

V NIVELES DE ATENCiÓN
En caso de Inversión Uterina, establecer Clave Roja, dar tratamiento indicado. En

caso de necesidad quirúrgica deberá ser referida de inmediato a un Hospital que
50 Guías de Práctica Clínica. Evidencias y Recomendaciones. catálogo Maestro de Gulas de Practica Clínica: IMSS/162-
09 Diagnostico y Tratamiento de la Hemorragia Obstétrica en la segunda mitad del embarazo y puerperio inmediato. 1-46-
21
51 Guías de Atención Clfnica y de Procedimientos en Obstetricia Perinatología, Instituto Nacional Materno Perinatal,
MINSA,2010 ES PI';' Fiel DEL ORIGINAL
guro Sociat de Salud
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É CAllLOS GAllCtA HEllBOZO
Pago 49
EOATARIO SUPLENTE
R s. N. 1t . GCPS-ESSAlUO-2011
tenga sala de operaciones disponible, disponibilidad de banco de sangre y Unidad

de Cuidados Intensivos.
En caso de Inversión Uterina, establecer Clave Roja, dar tratamiento indicado. Si la

paciente presenta trastomos de coagulación referir a al tercer nivel de atención.
En caso de Inversión Uterina, establecer Clave Roja, dar tratamiento indicado,

corregir los trastornos de coagulación; si fuese el caso.
VI DESCANSO MEDICO
De acuerdo a ley.
Pago 50
Figura N° 6
REPOSICiÓN DE INVERSiÓN UTERINA
1. Efectuar limpieza y desinfección de vuiva, periné y vagina.

2. Colocarse guantes estériles.
3. Con la mano menos hábil, deprimir la pared vaginal posterior y separar las paredes laterales.
(1 )
4. Colocar la palma de la mano en el fondo uterino, con los dedos explorar el cuello, empujar
gradualmente el útero hacia el interior de la pelvis, a través del cuello uterino dilatado,
empezando por la porción más cercana al céri,tix. (2) (3)
5. Si la placenta está aun fija, no intentar retirarla. Se debe empujar lenta y regularmente hacia
arriba en el eje del útero, para retirarla una vez repuesto este.
6. Cuando el útero haga protrusión a través de la pared abdominal, coger el fondo uterino con la
mano libre y elevarlo suavemente hasta la altura del ombligo, con cuidado.
7. Cuando se haya repuesto el útero en su posición normal, cerrar la mano formando un puño y
mantenerla cerrada y presionando el fondo, esperar que este se contraiga antes de retirar
lentamente la mano del útero, pero mantenerla dentro de la vagina.
8. Realizar compresión y masaje bimanual uterino hasta que esté bien contraido y la hemorragia
haya cesado.
9. Actúe como si estuviera frente a una atonía uterina.
(3)
(4)
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Pago 51
ANEXO
MATERIALES: KIT CLAVE ROJA

Cloruro de sodio 9%0 1000ml 02 frascos
Haemacel 500ml 01 frasco
Equipo de venoclisis 03
Llave de triple vía 01 .
Bránula # 16 Y # 18 02 de cada una

Tubo de mayo 01
Sonda Foley 01
Bolsa colectora 01
Sonda de aspiración 01
Bombilla de aspiración 01
Mascarilla de oxígeno con reservorio 01
Guantes 02 pares
Jeringas 10mL 02
Agujas descartables # 18 Y # 21 02 de cada una
Gasas medianas 03 paquetes
Oxítocína 10 U 06 ampo
Ergometrina I Ergonovina 03 ampo
Misoprostol 05 tab.
Atropina 0.25 mg 02 amp
Diazepán 10 mg 01 amp
Tubo de ensayo rotulado con anticoagulante 01
Tubo .de ensayo rotulado sin anticoagulante 01
Relación pormenorizada del contenido del KIT,
pegada en el reverso de la tapa.
UBICACION DE KIT CLAVE ROJA

1. Emergencia:
- Shock Trauma
- Tópico de Gineco-obstetricia
- Observación
2. Centro obstétrico
- Sala de dilatación
- Sala de partos
- Sala de observación de puerperio inmediato.
3. Hospitalización de obstetricia.
4. Ambulancias.
Pago 52
Gura de Práctica Clínica Basada en Evidencias
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J •
JJ.GA'iié"iii'HEiiai:iio
JUL 2013 Pago 53
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Gyneeology Vol. 108, No. 4, October 2006.
51. Yinka Oyelese, MD, Smulian John, MD, MPHA, Obstetric and Gynecol (ACOG): 2006, 197:927-41
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RESOLUCiÓN DE GERENCIA CENTRAL DE PRESTACIONESDE SALUD W 81

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Que, mediante la Resolución de Presidencia Ejecutiva N° 230-PE-ESSALUD-2008,

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Que, mediante el referido Reglamento de Organización y Funciones de la Gerencia

Que, mediante Resolución de Gerencia Central de Prestaciones de Salud N° 13-

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:. '1 9 JUL 201l

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4. HEMORRAGIA SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO 19

4.1 PLACENTA PREVIA 21

4.2 DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA 26

4.3 ROTURA UTERINA 28

5.1 ATONfA UTERINA 37

5.2 RETENCiÓN DE PLACENTA Y MEMBRANAS 40

5.3 HEMATOMAS, DESGARROS Y LACERACIONES DEL CANAL DEL PARTO 45

5.4 INVERSiÓN UTERINA 48

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Hemorragia:2 es la pérdida aguda del volumen circulante de sangre.

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Shock: es la inadecuada perfusión y oxigenación tisular, que lleva al desequilibrio

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