LIMPIEZA, MANTENIMIENTO Y ACONDICIONAMIENTO DE LA I.E.

N°30012 - DISTRITO DE CHILCA - PROVINCIA DE HUANCAYO - DEPARTAMENTO DE

Nombre del Proyecto: Código del Convenio :
JUNÍN
Organismo Ejecutor : MUNICIPALIDAD DISTRITAL DE CHILCA 12-0014-AII-17

CONTROL DIARIO DE ESTADO DE SALUD

Con sintoma
SINTOMAS X Sin sintoma
Ha tenido contacto

olfato o gusto
Respiratoria
con persona enferma

Perdida de

Nauseas /
Dificultad

Muscular
Garganta
Dolor de

Vomito
por COVID19 Solo si presenta sintomas, indique medio

Dolor
Fecha: ____ NOVIEMBRE DEL 2021

Tos
(Marque "X" según
T° INICIO T° FINAL corresponda)
de Transporte

x x x x x x

Metro

Moto
A pie
SI NO

Auto

Bici/
N° APELLIDOS Y NOMBRES

Taxi
Bus
FIRMA

ACUÑA HUANAY RAYDA VIVIANA SI NO

1

ADREANO ILIZARBE MAARITZA SI NO

2

ALCANTARA MAMANI GABY KELLY SI NO

3

ALIAGA VILCATOMA DIONISIA SI NO

4

ALLCA RAMOS MIADORE LISBETH SI NO

5

BENITO LLIHUA YOVANA YONA SI NO

6

CABRERA CARDENAS BEATRIZ SI NO

7

CAPCHA LAZARO SILVERIA SI NO

8

CARDENAS QUISPE HERMELINDA SI NO

9

CCORIÑAUPA FLORES MIRIAM SI NO

10

CHAMBERGO HORMAZA SOLEDAD CLELIA SI NO

11

CHAVEZ CANCHARI VANESSA MAGALI SI NO

12

CONDORI HUAMAN EDITH GUISELA SI NO

13

CORONEL HERRERA MARYORY SI NO

14

CRISPIN CRUZ ANA FELICIA SI NO

15

CUEVAS LERMO ROCELEN ADELA SI NO

16

CURO SAIME DONATILDA SI NO

17

DE LA CRUZ MONTAÑEZ MODESTA SI NO

18

DE LA CRUZ ZUÑIGA MARIA SI NO

19

FLORES TAGUADA VILMA SI NO

20

GABRIEL GERI LEDOMINA SI NO

21
 CONTROL DIARIO DE ESTADO DE SALUD
Con sintoma
SINTOMAS X Sin sintoma
Ha tenido contacto

Respiratoria
con persona enferma

Perdida de

Nauseas /
Dificultad

Muscular
Garganta
Dolor de

olfato o

Vomito
por COVID19 Solo si presenta sintomas, indique medio

Dolor
gusto
Fecha: ____ NOVIEMBRE DEL 2021

Tos
(Marque "X" según
T° INICIO T° FINAL corresponda)
de Transporte

x x x x x x

Metro

Moto
A pie
SI NO

Auto

Bici/
N° APELLIDOS Y NOMBRES

Taxi
Bus
FIRMA

GALARZA AGUIRRE DUBELA PILAR SI NO

22

GAMBOA BARRIENTOS MARLENE SI NO

23

GUZMAN VELITA DIANA CAROLINA SI NO

24

HUAMAN RAMOS ISABEL SI NO

25

HUANAY AGUILAR CARLOS LUIS SI NO

26

HUARCAYA HUINCHO LIDIA SI NO

27

HUAROCC ASTO MARIA SI NO

28

INGA DAMIAN PATRICIA SI NO

29

JAVIER PAUCAR MARIA ANGEL SI NO

30

LERMO SILVESTRE OLIVIA SI NO

31

LOZANO PAUCAR ELIO SI NO

32

LULO VICENTE VIRGINIA DOLORES SI NO

33

MAURICIO LARA GIGI MEDALIT SI NO

34

MELENDEZ ABREGU MONICA FLOR SI NO

35

MELENDEZ ABREGU ELVA MERCEDES SI NO

36

MELENDEZ ABREGU MIRIAM ROSALINDA SI NO

37

MENDOZA COMUN VERONICA SI NO

38

MIGUEL RAMIREZ SOLEDAD VINILDA SI NO

39

ÑACAYAURI HATARUNGO GLORIA SI NO

40

PAREDES ZEVALLOS EDITH LUZMILA SI NO

41

QUILCA MOSQUERA ROSALINA SI NO

42

QUINTO BENITO JACKELYN JORDANA SI NO

43

QUIROZ QUILLCA YOSELIN ROSSI SI NO

44

QUISPE CONDOR FRANCISCA SI NO

45
 CONTROL DIARIO DE ESTADO DE SALUD
Con sintoma
SINTOMAS X Sin sintoma
Ha tenido contacto

Respiratoria
con persona enferma

Perdida de

Nauseas /
Dificultad

Muscular
Garganta
Dolor de

olfato o

Vomito
por COVID19 Solo si presenta sintomas, indique medio

Dolor
gusto
Fecha: ____ NOVIEMBRE DEL 2021

Tos
(Marque "X" según
T° INICIO T° FINAL corresponda)
de Transporte

x x x x x x

Metro

Moto
A pie
SI NO

Auto

Bici/
N° APELLIDOS Y NOMBRES

Taxi
Bus
FIRMA

RAFAEL BASURTO ROY SI NO

46

RAMIREZ DAFONSECA NEOLI LILA SI NO

47

REZA APUMAYTA ENMA SORAYDA SI NO

48

ROJAS HUINCHO JULIA SI NO

48

ROMAN COMUN MARCELINA JUANA SI NO

50

ROMAN MENDOZA RAYDA SI NO

51

SEDANO SULLCARAY LILIA SI NO

52

SULLCA VILLEGAS ELIZABETH MARI SI NO

53

TAIPE ALVINAGORTA SENAIDA SI NO

54

TAPIA CAPCHA ERIKA SI NO

55

TAYPE ONOFRE TERESA SI NO

56

TOVAR MEDINA JOVANA MARLENI SI NO

57

UMAREDA VILLALOBOS MARILUZ SI NO

58

VEGA RAVINES DIANA ISABEL SI NO

59

VILCA LIFONZO ALDO SI NO

60
 Tiene alguno de estos síntomas ???

Ha tenido contacto
con persona Dificultad
Tos
enferma por Respiratoria
COVID19

Dolor de Perdida de
Dolor Muscular
Garganta olfato o gusto

Nauseas /
Vomito