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    Ficha de Sintomatologia Pag 23

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    oliver cruz
    Este documento contiene dos formatos para el levantamiento de información sobre trabajadores en grupo de riesgo COVID-19. El primer formato es una declaración jurada donde el trabajador indica si presenta condiciones de salud que lo ubican en grupo de riesgo y si familiares residentes también están en grupo de riesgo. El segundo formato es una ficha de sintomatología COVID-19 para el regreso al trabajo, donde el trabajador declara si ha tenido síntomas recientemente o contacto con infectados.

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    Este documento contiene dos formatos para el levantamiento de información sobre trabajadores en grupo de riesgo COVID-19. El primer formato es una declaración jurada donde el trabajador indica si presenta condiciones de salud que lo ubican en grupo de riesgo y si familiares residentes también están en grupo de riesgo. El segundo formato es una ficha de sintomatología COVID-19 para el regreso al trabajo, donde el trabajador declara si ha tenido síntomas recientemente o contacto con infectados.

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    Ficha de sintomatologia pag 23

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    Este documento contiene dos formatos para el levantamiento de información sobre trabajadores en grupo de riesgo COVID-19. El primer formato es una declaración jurada donde el trabajador indica si presenta condiciones de salud que lo ubican en grupo de riesgo y si familiares residentes también están en grupo de riesgo. El segundo formato es una ficha de sintomatología COVID-19 para el regreso al trabajo, donde el trabajador declara si ha tenido síntomas recientemente o contacto con infectados.

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    INSTITUTO DE EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS EN SALUD E

    INVESTIGACIÓN

    Formato para el levantamiento de información de Formato para el levantamiento de información de


    trabajadores en el grupo de riesgo COVID – 19 trabajadores en el grupo de riesgo COVID – 19
    Yo, identificado(a) con DNI/CE Yo, identificado(a) con DNI/CE
    Nº _, declaro lo siguiente respecto a mis condiciones de Nº _, declaro lo siguiente respecto a mis condiciones de
    salud: salud:

    Presento alguna de las siguientes condiciones de Presento alguna de las siguientes condiciones de
    salud* Sí No salud* Sí No
    Mayor 65 años Mayor 65 años
    Hipertensión arterial no Hipertensión arterial no
    controlada controlada
    Enfermedad cardiovascular grave Enfermedad cardiovascular grave
    Cáncer Cáncer
    Diabetes Mellitus Diabetes Mellitus
    Asma moderada o grave Asma moderada o grave
    Enfermedad pulmonar crónica Enfermedad pulmonar crónica
    Insuficiencia renal crónica en Insuficiencia renal crónica en
    tratamiento con hemodiálisis tratamiento con hemodiálisis
    Enfermedad o tratamiento Enfermedad o tratamiento
    inmunosupresor inmunosupresor
    Obesidad con IMC de 40 a más Obesidad con IMC de 40 a más

    *Factores de riesgo de acuerdo a Documento técnico aprobado *Factores de riesgo de acuerdo a Documento técnico aprobado
    mediante RM 239-2020-MINSA y sus modificatorias. mediante RM 239-2020-MINSA y sus modificatorias.

    Asimismo, declaro que dentro de mi vivienda residen los siguientes Asimismo, declaro que dentro de mi vivienda residen los siguientes
    familiares que cuentan con las siguientes condiciones que los ubican familiares que cuentan con las siguientes condiciones que los ubican
    dentro del grupo de riesgo: dentro del grupo de riesgo:

    Este formato es una adaptación de lo propuesto por la Autoridad Este formato es una adaptación de lo propuesto por la Autoridad
    Nacional de Servicio Civil (2) Nacional de Servicio Civil (2)
    INSTITUTO DE EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS EN SALUD E
    INVESTIGACIÓN

    Ficha de sintomatología COVID-19, para regreso al trabajo

    DECLARACIÓN JURADA

    He recibido explicación del objetivo de esta evaluación y me comprometo a responder con la verdad.
    Centro de Trabajo : …………………………………………………………….
    Área de Trabajo : …………………………………………………………….
    Apellidos y Nombres : …………………………………………………………….
    DNI : …………………………………………………………….
    Dirección : …………………………………………………………….
    Número de celular : …………………………………………………………….

    En los últimos 14 días calendario ha tenido alguno de estos síntomas siguientes, marque con un aspa:

    SI NO
    1. Sensación de alza térmica o fiebre.
    2. Tos, estornudos o dificultad para respirar.
    3. Expectoración o flema amarilla o verdosa.
    4. Contacto con persona(s) con un caso confirmados de COVID-19.
    5. Está tomando alguna medicación (detallar ¿cuál o cuáles?)
    ………………………………………………………………………….................

    Todos los datos expresados en esta ficha constituyen declaración jurada de mi parte.
    He sido informado que de omitir o falsear información puedo perjudicar la salud de mis compañeros, y
    la mía propia, lo cual, de constituir una falta grave a la salud pública, asumo sus consecuencias.

    Fecha: …… /…… / …….. Firma: …………………………………………….

    Fuente: Adaptado de “Ministerio de Salud (MINSA). Documento Técnico: Lineamientos para la vigilancia, prevención y control
    de la salud de los trabajadores con riesgo de exposición a COVID-19. 2020. Versión de 07 de mayo de 2020”

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