Responsable del servicio : N° O.

T
Estación de Servicio : Razón Social :
Administrador y/o Responsable :
Dirección : Fecha :

Número de trabajadores en el establecimiento:

Número de trabajadores en planilla:

Razones Sociales independientes dentro de la EDS ( Market ) - ( Llanterias) - (Oficinas ) - ( otros )
Áreas en la Estación de Servicio o GRIFO: Z. OPERATIVA Z. ADMINISTRATIVA Z. MARKET Z. MÁQUINAS Z. DE TABLEROS Z. ALMACENAMIENTO

SUPERVISOR DE SST SI NO NOMBRES Y APELLIDOS: DNI:

LOS SIGUIENTES ASPECTOS HAN SIDO EVALUADOS TENIENDO EN CONSIDERACIÓN LA LEY DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO LEY N°29783 , SU MODIFICATORIA
LA LEY N° 30222 , SU REGLAMENTO RESPECTIVO 005-2012-TR ADEMAS DEL REGLAMENTO PARA LA COMERCIALIZACIÓN DE COMBUSTIBLES LÍQUIDOS Y OTROS
PRODUCTOS DERIVADOS DE LOS HIDROCARBUROS D.S.030­98­EM ,LA NTP 833.034.2014 EXTINTORES PORTATILES VERIFICACIÓN , INSPÉCCIÓN Y CARTILLAS DE
INSPECCIÓN RESOLUCION MINISTERIAL Nº 375-2008-TR Y LAS NORMA BÁSICA DE ERGONOMÍA Y DE PROCEDIMIENTO DE EVALUACIÓN DE RIESGO DISERGONÓMICO REQUISITO LEGAL SÍ NO OBSERVACIONES
R.M. Nº 375-2008-TR

ASPECTOS EVALUADOS

ZONA ADMINISTRATIVA

FORMACIÓN DOCUMENTARIA

¿EL ESTABLECIMIENTO CUENTA CON UN SISTEMA DE GESTIÓN DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO?

LEY N°29783 -TIT IV
1 SÍ - NO CAP I ART.17° SÍ NO
*DE NO CONTAR CON LOS REGISTROS OBVIAR LAS SIGUIENTES PREGUNTAS CORRESPONDIENTES AL ITEM

1.2 ¿EL SISTEMA DE GESTIÓN DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO TIENE MENOS DE 2 AÑOS DE VIGENCIA? LEY N°29783 SÍ NO

LEY N°29783 -TIT IV

1.3 ¿ EL ESTABLECIMIENTO CUENTA CON EL PROGRAMA ANUAL DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO ACTUALIZADO ? CAP I ART.17° SÍ NO

1.4 ¿ EL ESTABLECIMIENTO CUENTA CON UN PLAN DE CONTINGENCIAS ADECUADO A SUS ACTIVIDADES ? D.S. N°030­98­EM SÍ NO

LEY N°29783 -TIT IV

1.5 ¿EL ESTABLECIMIENTO CUENTA CON POLÍTICA DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO ? CAP I ART.18° SÍ NO

LEY N°29783 -TIT IV

1.6 ¿EL ESTABLECIMIENTO CUENTA CON OBJETIVOS EN MATERIA DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO? CAP I ART.17° SÍ NO

LEY N°29783 -TIT IV

1.7 ¿LA ZONA ADMINISTRATIVA DEL ESTABLECIMIENTO CUENTA CON LA MATRIZ IPERC-C ? CAP I ART.17° SÍ NO

LEY N°29783 -TIT IV

1.8 ¿LA ZONA ADMINISTRATIVA DE EL ESTABLECIMIENTO CUENTA CON MAPA DE RIESGOS? CAP I ART.17° SÍ NO

2 ¿EL ESTABLECIMIENTO CUENTA CON CERTIFICADOS QUE ACREDITEN LA RECARGA , MANTENIMIENTO Y USO DE LOS EXTINTORES? NTP 833.034.2014 SÍ NO

3 ¿SE CUENTA CON UN DIRECTORIO DE EMERGENCIAS? D.S. N°030­98­EM SÍ NO

REGISTROS OBLIGATORIOS

¿EL ESTABLECIMIENTO CUENTA CON UN SISTEMA DE GESTIÓN DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO?

1 SÍ - NO LEY N° 29783 - ART 33° SÍ NO
*DE NO CONTAR CON LOS REGISTROS OBVIAR LAS SIGUIENTES PREGUNTAS CORRESPONDIENTES AL ITEM

1.1 ¿EL REGISTRO DE EQUIPOS DE SEGURIDAD O EMERGENCIA, SE ENCUENTRA ACTUALIZADO? LEY N° 29783 SÍ NO

1.2 ¿EL REGISTRO DE INSPECCIONES INTERNAS DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO ,SE ENCUENTRA ACTUALIZADO? LEY N° 29783 - ART 33° SÍ NO

1.3 ¿ EL REGISTRO DE ACCIDENTES DE TRABAJO, SE ENCUENTRA ACTUALIZADO? LEY N° 29783 - ART 33° SÍ NO

1.4 ¿ EL REGISTRO DE AUDITORIAS ,SE ENCUENTRA ACTUALIZADO? LEY N° 29783 - ART 33° SÍ NO

1.5 ¿EL REGISTRO DE INCIDENTES PELIGROSOS U OTROS INCIDENTES ,SE ENCUENTRA ACTUALIZADO? LEY N° 29783 - ART 33° SÍ NO

1.6 ¿EL REGISTRO DE ENFERMEDADES OCUPACIONALES ,SE ENCUENTRA ACTUALIZADO? LEY N° 29783 - ART 33° SÍ NO

1.7 ¿EL REGISTRO DE ESTADÍSTICAS DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO ,SE ENCUENTRA ACTUALIZADO? LEY N° 29783 - ART 33° SÍ NO

1.8 ¿EL REGISTRO DE INDUCCIÓN , CAPACITACIÓN , ENTRENAMIENTO Y SIMULACROS DE EMERGENCIA, SE ENCUENTRA ACTUALIZADO? LEY N° 29783 - ART 33° SÍ NO

2 ¿EL ESTABLECIMIENTO CUENTA CON FORMATOS DE TRABAJO SEGURO (ALTURA, ESPACIOS CONFINADOS, ELÉCTRICOS , IZAMIENTO, ETC? LEY N° 29783 - ART 33° SÍ NO

3 ¿EL REGISTRO DE LA CHARLA DE 5 MINUTOS SE ENCUENTRA ACTUALIZADO? LEY N° 29783 - ART 33° SÍ NO

CAPACITACIONES
¿SE CUENTA CON LOS CERTIFICADOS DE LAS CAPACITACIONES REALIZADAS?
1 *DETALLAR LOS CERTIFICADOS UBICADOS LEY N° 29783 - ART 33° SÍ NO

2 ¿SE HAN REALIZADO CAPACITACIÓNES , ENTRENAMIENTO U OTROS (4 CÓMO MÍNIMO - ANUAL) LEY N° 29783 - ART 33° SÍ NO

3 ¿SE HAN REALIZADO ENTRENAMIENTOS O SIMULACROS DE EMERGENCIA SUGERIDOS POR INDECI? D.S.Nº 034-2014-PCM SÍ NO

4 ¿CUANTO PORCENTAJE DE TRABAJADORES DE LA ESTACIÓN DE SERVICIOS HA SIDO CAPACITADO? LEY N° 29783 SÍ NO

CONDICIONES SUB ESTANDAR

D.S. 009-2005 - TITULO III -
1 ¿SE VERIFICA EL ORDEN Y LIMPIEZA EN EL ÁREA ADMINISTRATIVA? ART 103° SÍ NO

2 ¿EL ESTABLECIMIENTO POSEE LA SEÑALÉTICA DE EVACUACIÓN EN CASO DE EMERGENCIAS ? D.S. N°030­98­EM SÍ NO

3 ¿EL ESTABLECIMIENTO POSEE PLANO DE EVACUACIÓN? R.D. N° 029-2008-VMCS-DNC SÍ NO

4 ¿SE CUENTA CON BOTIQUÍN DE PRIMEROS AUXILIOS , ESTA ESTABLECIDO SEGÚN EL CRITERIO OCUPACIONAL? R.D. 1011-2010/MTC SÍ NO

Alcohol 70° 100cc

Agua oxigenada 1000cc
Gasas esterilizadas fraccionadas 10 x10
Apósitos esterilizados 10 cm x 10 cm
Esparadrapo 2.5 cm x 5 m
Venda Elástica diferentes tamaños
Bandas adhesivas
Guantes descartables caja x 100 unidades
Termómetro de mercurio o Digital
Jabón antiséptico
Pomada para quemaduras

5 ¿SE HA REALIZADO LA INSPECCIÓN PERIÓDICA DE LOS EXTITORES Y SU RESPECTIVA RECARGA? NTP 833.034.2014 SÍ NO

Cantidad de extintores en la zona administrativa

6 ¿EL ESTABLECIMIENTO CUENTA CON LAS CARTILLAS DE INSPECCIÓN ACTUALIZADAS? NTP 833.034.2014 SÍ NO

7 ¿EL ESTABLECIMIENTO POSEE LA SEÑALÉTICA DE LOS EXTINTORES UBICADA DE MANERA ADECUADA (ALTURA , VISIBILIDAD)? NTP 833.034.2014 SÍ NO

8 ¿LA ESTACIÓN DE SERVICIOS CUENTA CON EQUIPOS Y HERRAMIENTAS ADECUADAS PARA EL CAMBIO DE PRECIOS EN EL TOTEM? LEY N°29783 SÍ NO

TOTEM DIGITAL MANUAL

¿LA ESTACIÓN DE SERVICIOS CUENTA CON EQUIPOS, PROCEDIMIENTOS Y HERRAMIENTAS ADECUADAS (ARNÉS , LÍNEA DE VIDA ,LINTERNA ANTIEXPLOSIVA ,
9 ESCALERA TELESCÓPICA, ANDAMIO , ETC) PARA LA DESCARGA DE COMBUSTIBLES ?
LEY N°29783 SÍ NO

10 EL ESTABLECIMIENTO CUENTA CON DESIGNACIÓN DEL ESPACIO PARA LA ZONA DE EVACUACIÓN DS N°034-2014-PCM SÍ NO

11 EL ESTABLECIMIENTO CUENTA CON DESIGNACIÓN DEL ESPACIO PARA LA ZONA RESERVADA LEY N° 28084, ART. 46° SÍ NO

12 ¿LAS CONECCIONES ELÉCTRICAS SE ENCUENTRAN SATURADAS O EN MALESTADO? R.D. N° 029-2008-VMCS-DNC SÍ NO

13 ¿EL NÚMERO DE DETECTORES DE HUMO Y SU UBICACIÓN, ES EL ADECUADO ? NTP IEC 60598-2-22 SÍ NO

Cantidad de detectores de humo en la zona administrativa

14 ¿LAS LUCES DE EMERGENCIA SE ENCUENTRAN OPERATIVAS Y ADECUADAMENTE UBICADAS? NTP IEC 60598-2-22:2007 SÍ NO

Cantidad de Luces de emergencia en la zona administrativa

GENERACIÓN DE EVIDENCIAS
LEY N°29783 -TIT IV
1 ¿LA POLÍTICA DE SST HA SIDO DIFUNDIDA AL PERSONAL? CAP I ART.17° SÍ NO

LEY N°29783 -TIT IV

2 ¿LOS OBJETIVOS Y METAS EN MATERIA DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO ,HA SIDO DIFUNDIDA EN EL PERSONAL? CAP I ART.17° SÍ NO

3 ¿LOS OBJETIVOS EN MATERIA DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO ,ES VISIBLE , HA SIDO DIFUNDIDA EN EL PERSONAL ? LEY N°29783 SÍ NO

LEY N°29783 -TIT IV

4 ¿LA ZONA ADMINISTRATIVA DE EL ESTABLECIMIENTO MANTIENE LA MATRIZ IPERC-C VISIBLE HA SIDO DIFUNDIDA ENTRE EL PERSONAL LABORAL ? CAP I ART.17° SÍ NO

LEY N°29783 -TIT IV

5 ¿EL ESTABLECIMIENTO MANTIENE EL MAPA DE RIESGOS VISIBLE Y HA SIDO DIFUNDIDO EN EL PERSONAL? CAP I ART.17° SÍ NO

D.S. 009-2005 - TITULO II -

6 ¿SE CUENTA CON EVIDENCIA SOBRE EL CONOCIMIENTO DEL PERSONAL QUE CONFORMA LA BRIGADA DE EMERGENCIA ? ART 18° SÍ NO

7 ¿EXISTE EVIDENCIA QUE CERTIFIQUE QUE EL PERSONAL QUE REALIZA EL CAMBIO DE PRECIOS EN EL TOTÉM ESTA CAPACITADO PARA DICHA ACTIVIDAD? R.M. 375-2008-TR SÍ NO

D.S. 009-2005 - TITULO IV -

8 ¿SE DIFUNDEN LOS ACCIDENTES OCURRIDOS EN LA ESTACIÓN DE SERVICIO DENTRO DEL ESTABLECIMIENTO? ART 31° SÍ NO

ZONA OPERATIVA

FORMACIÓN DOCUMENTARIA VISIBLE

LEY N°29783 -TIT IV
1 ¿LA POLÍTICA DE SST ES VISIBLE ? CAP I ART.17° SÍ NO

LEY N°29783 -TIT IV

2 ¿LOS OBJETIVOS Y METAS EN MATERIA DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO ,ES VISIBLE? CAP I ART.17° SÍ NO

LEY N°29783 -TIT IV

3 EL MAPA DE RIESGO ES VISIBLE PARA LOS TRABAJADORES DEL ÁREA OPERATIVA? CAP I ART.35° SÍ NO

EQUIPOS DE PROTECCIÓN PERSONAL

¿LOS TRABAJADORES UTILIZAN EPP´S ADECUADOS PARA LA VENTA DE COMBUSTIBLES LÍQUIDOS?

D.S. 009-2005 - TITULO III -

1 ART 12° SÍ NO
ZAPATOS DE SEGURIDAD GUANTES GAFAS OVEROL
SÍ - NO SÍ - NO SÍ - NO SÍ - NO

¿LOS TRABAJADORES UTILIZAN EPP´S ADECUADOS PLA VENTA DE GNV?

D.S. 009-2005 - TITULO III -

2 ART 12° SÍ NO
ZAPATOS DE SEGURIDAD GUANTES GAFAS OVEROL
SÍ - NO SÍ - NO SÍ - NO SÍ - NO

¿LOS TRABAJADORES UTILIZAN EPP´S ADECUADOS PARA LA VENTA DE GLP?

D.S. 009-2005 - TITULO III -

3 ART 12° SÍ NO
ZAPATOS DE SEGURIDAD GUANTES GAFAS OVEROL
SÍ - NO SÍ - NO SÍ - NO SÍ - NO

¿LOS TRABAJADORES CUENTAN CON LOS EPP´S NECESARIOS PARA LA DESCARGA DE COMBUSTIBLES?

D.S. 009-2005 - TITULO IV -

4 ZAPATOS DE SEGURIDAD GUANTES GAFAS OVEROL ARNÉS - LÍNEA DE VIDA ART 50° SÍ NO

SÍ - NO SÍ - NO SÍ - NO SÍ - NO SÍ - NO

EQUIPAMIENTO DE EMERGENCIA

EXTINTORES

1 ¿EL ESTABLECIMIENTO CUENTAN CON EXTINTORES CON CERTIFICACION UL? D.S. 054-93-EM-ART.36 SÍ NO

Cantidad de extintores en la zona operativa

2 ¿LAS ISLAS DE GNV CUENTAN CON EXTINTORES CON CERTIFICACION UL? D.S. N°006-2005-EM-ART. 89 SÍ NO

3 ¿LAS ISLAS DE GLP CUENTA COMO MÍNIMO CON 2 EXTINTORES DE 12 KG CON CERTIFICACION UL? D.S. N°019-97-EM -ART. 99 SÍ NO

BOTONES DE PARADA DE EMERGENCIA

1 ¿EL ESTABLECIMIENTO CUENTA CON BOTONES DE PARADA DE EMERGENCIA? D.S. 054-93-EM-ART.42 SÍ NO

2 ¿EL ESTABLECIMIENTO CUENTA COMO MÍNIMO CON 2 BOTONES DE PARA DA DE EMERGENCIA PARA LAS ISLAS DE GLP? D.S. N°019-97-EM-ART. 65 SÍ NO

2 ¿EL SISTEMA DE TUBERIAS DE GNV CUENTA CON 3 BOTONES DE PARADA DE EMERGENCIA COMO MÍNIMO? D.S. N°006-2005-EM-ART. 43 SÍ NO

EQUIPAMIENTO DE EMERGENCIA PARA COMBUSTIBLES LIQUIDOS (CL)

1 ¿CÚAL ES EL NÚMERO DE ISLAS DE COMBUSTIBLES LIQUIDOS CON EL QUE CUENTA ESTABLECIMIENTO?

2 ¿LAS MANGUERAS DE LOS DISPENSADORES CUENTAN CON VÁLVULA BREAK AWAY? D.S. 054-93-EM-ART.43 SÍ NO

3 ¿LAS BOMBAS SUMERGIBLES DE CL CUENTAN CON DETECTOR DE FUGA DE LINEA? D.S. N°054-93-EM -ART. 45 SÍ NO

4 ¿EL TANQUE DE ALMACENAMIENTO DE CL CUENTAN CON VÁLVULA DE SOBRE LLENADO? D.S. N°054-93-EM -ART. 46 SÍ NO
5 ¿LOS DISPENSADORES CUENTAN CON VÁLVULA DE IMPACTO? D.S. N°054-93-EM -ART. 47 SÍ NO

6 ¿LA DESCARGA DEL TANQUE DE COMBUSTIBLES LIQUIDOS CUENTA SPILL CONTEINER U OLLA ANTIDERRAME? D.S. N°054-93-EM -ART. 48 SÍ NO

EQUIPAMIENTO DE EMERGENCIA PARA GLP

1 ¿CÚAL ES EL NÚMERO DE ISLAS DE GLP?

D.S. N°019-97-EM -ART. 100-

2 ¿EL ESTABLECIMIENTO CUENTA CON EXTINTOR RODANTE DE 50 KG? NTP N° 350.043 SÍ NO

3 ¿LAS ISLAS DE GLP CUENTAN CON DETECTORES DE FUGA? D.S. N°019-97-EM SÍ NO

4 ¿LOS PUNTOS DE TRANSFERENCIA O DESCARGA DE GLP CUENTANCON CON SU RESPECTIVO DETECTOR DE FUGA? D.S. N°019-97-EM SÍ NO

5 ¿LA ZONA DE TANQUES DE GLP CUENTA CON UN DETECTOR DE FUGAS? D.S. N°019-97-EM SÍ NO

6 ¿LAS LINEAS DE GLP , CUENTA CON UNA VÁLVULA DE ALIVIO DE PRESIÓN EN DOS VÁLVULAS DE CORTE? D.S. N°019-97-EM SÍ NO

7 ¿EN LA DESCARGA DE GLP SE CUENTA CON LA VÁLVULA PULL AWAY? D.S. N°019-97-EM-ART. 58 SÍ NO

D.S. N°019-97-EM -ART.19B-

8 ¿EN LA DESCARGA DE GLP SE CUENTA CON LA VÁLVULA DE SHUT OFF? ART.58 SÍ NO

9 ¿EL TANQUE DE ALMACENAMIENTO DE GLP CUENTA CON VÁLVULA DE EXCESO DE FLUJO? D.S. N°019-97-EM SÍ NO

10 ¿LOS DISPENSADORES DE GLP CUENTAN CON LA VÁLVULA PULL AWAY? D.S. N°019-97-EM SÍ NO

11 ¿ELTANQUE DE ALMACENAMIENTO DE GLP CUENTAN CON LA VÁLVULA DE SEGURIDAD? D.S. N°019-97-EM SÍ NO

EQUIPAMIENTO DE EMERGENCIA PARA GNV

1 ¿CUAL ES EL NÚMERO DE ISLAS DE GNV?

2 ¿LA ESTACIÓN DE COMPRESIÓN CUENTA CON VÁLVULAS DE EXCESO DE FLUJO? D.S. N°006-2005-EM-ART. 62 SÍ NO

3 ¿LOS CILINDROS DE ALMACENAMIENTO DE GNV CUENTAN CON UNA VÁLVULA DE VENTEO? D.S. N°006-2005-EM-ART. 63 SÍ NO

4 ¿El ESTABLECIMIENTO CUENTA CON UN SISTEMA DETECTOR CONTINUO DE GASES? D.S. N°006-2005-EM-ART. 56 SÍ NO

CONDICIONES Y ACCIONES INSEGURAS

1 ¿EL ESTABLECIMIENTO POSEE LA LA SEÑALÉTICA DE EVACUACIÓN EN CASO DE EMERGENCIAS ? D.S. N°030­98­EM SÍ NO

2 ¿EL ESTABLECIMIENTO POSEE PLANO DE EVACUACIÓN? R.D. N°029-2008-VMCS-DNC SÍ NO

D.S. 009-2005 - TITULO III -

3 ¿SE VERIFICA EL ORDEN Y LIMPIEZA EN EL ÁREA OPERATIVA? ART 103° SÍ NO

D.S. 009-2005 - TITULO III -

4 ¿EL PISO SE ENCUENTRA RESBALADIZO O CON MANCHAS DE ACEITE O COMBUSTIBLES? ART 103° SÍ NO

5 ¿EL ESTABLECIMIENTO MANTIENE LA SEÑALETICA DE LOS BOTONES DE PARADA DE EMERGENCIA ? D.S. N°030­98­EM SÍ NO

6 ¿EL ESTABLECIMIENTO MANTIENE LOS BOTONES DE PARADA DE EMERGENCIA CON LIBRE ACCESO PARA SU USO ? D.S.Nº 054-93-EM SÍ NO

7 ¿LOS TRABAJADORES CUENTAN CON EQUIPOS ELÉCTRICOS (CELULARES) EN LA ISLA DE ABASTECIMIENTO ? D.S. N°037-2007-EM SÍ NO

¿EL ESTABLECIMIENTO PERMITE EL ABASTECIMIENTO DE COMBUSTIBLE A UNIDADES DE TRANSPORTE PÚBLICO* CON PASAJEROS A BORDO (GNV) Y D.S. N°030­98­EM SÍ NO
8 TRANSPORTE PÚBLICO ( TODOS LOS COMBUSTIBLES) ?

9 ¿LAS CONECCIONES ELÉCTRICAS SE ENCUENTRAN SATURADAS O EN MAL ESTADO? R.D. N° 029-2008-VMCS-DNC SÍ NO

D.S. 009-2005 - TITULO II -

10 ¿SE CUENTA CON UN SUPERVISOR DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO ART 19° SÍ NO

Nombres y Apellidos: DNI:

11 ¿SE CUENTA CON BOTIQUÍN EN LA ZONA OPERATIVA DE PRIMEROS AUXILIOS , ESTÁ ESTABLECIDO SEGÚN EL CRITERIO OCUPACIONAL? R.D. 1011-2010/MTC SÍ NO

12 ¿SE HA REALIZADO LA INSPECCIÓN PERIÓDICA DE LOS EXTITORES Y SU RESPECTIVA RECARGA? NTP 833.034.2014 SÍ NO

13 ¿LOS EXTINTORES SON DE LIBRE ACCESO Y USO ( EL PERSONAL SABE COMO UTILIZARLO , EXISTE EVIDENCIA DE ELLO? NTP 833.034.2014 SÍ NO

¿EL PERSONAL QUE REALIZA EL PROCEDIMIENTO DE DESCARGA DE COMBUSTIBLES ESTA CAPACITADO , CUENTA CON LOS MATERIALES NECESARIOS PARA D.S. 009-2005 - TITULO IV -
14 DICHA OPERACIÓN , EXISTE EVIDENCIA DE ELLO? ART 50° SÍ NO

15 EL PERSONAL QUE REALIZA EL CAMBIO DE PRECIO EN EL TOTÉM ESTA CAPACITADO, USA ARNÉS DE SEGURIDAD R.M. 375-2008-TR SÍ NO

GENERACIÓN DE EVIDENCIAS

LEY N°29783 -TIT IV

1 ¿LA POLÍTICA DE SST HA SIDO DIFUNDIDA AL PERSONAL? CAP I ART.17° SÍ NO

LEY N°29783 -TIT IV

2 ¿LOS OBJETIVOS Y METAS EN MATERIA DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO ,HA SIDO DIFUNDIDA EN EL PERSONAL? CAP I ART.17° SÍ NO

LEY N°29783 -TIT IV

3 EL MAPA DE RIESGO HA SIDO DIFUNDIDO A LOS TRABAJADORES? CAP I ART.35° SÍ NO

LEY N°29783 -TIT IV

4 ¿LA ZONA OPERATIVA DE EL ESTABLECIMIENTO MANTIENE LA MATRIZ IPERC-C VISIBLE HA SIDO DIFUNDIDA ENTRE EL PERSONAL ? CAP I ART.17° SÍ NO

LEY N°29783 -TIT IV

5 ¿LA ZONA OPERATIVA MANTIENE EL MAPA DE RIESGOS VISIBLE Y HA SIDO DIFUNDIDO EN EL PERSONAL? CAP I ART.17° SÍ NO

D.S. 009-2005 - TITULO II -

6 ¿SE CUENTA CON EVIDENCIA SOBRE EL CONOCIMIENTO DEL PERSONAL QUE CONFORMA LA BRIGADA DE EMERGENCIA ? ART 18° SÍ NO

7 ¿EXISTE EVIDENCIA QUE CERTIFIQUE QUE EL PERSONAL QUE REALIZA EL CAMBIO DE PRECIOS EN EL TOTÉM ESTA CAPACITADO PARA DICHA ACTIVIDAD? R.M. 375-2008-TR SÍ NO

D.S. 009-2005 - TITULO IV -

8 ¿SE DIFUNDEN LOS ACCIDENTES OCURRIDOS EN LA ESTACIÓN DE SERVICIO DENTRO DEL ESTABLECIMIENTO? ART 31° SÍ NO

LEY N°29783 -TIT IV

9 ¿EL ESTABLECIMIENTO MANTIENE LA MATRIZ IPER-C VISIBLE HA SIDO DIFUNDIDA ENTRE EL PERSONAL LABORAL ? CAP I ART.17° SÍ NO

LEY N°29783 -TIT IV

10 ¿EL MAPA DE RIESGO ES VISIBLE DENTRO DE LA ZONA OPERATIVA? CAP I ART.35° SÍ NO

ZONA DE ALMACENAMIENTO

CONDICIONES SUB ESTANDAR

D.S. 009-2005 - TITULO III -

1 ¿SE VERIFICA EL ORDEN Y LIMPIEZA EN EL ALMACÉN? ART 103° SÍ NO

2 ¿EL ESTABLECIMIENTO POSEE LA SEÑALÉTICA DE EVACUACIÓN EN CASO DE EMERGENCIAS ? D.S. N°030­98­EM SÍ NO

3 ¿LA ZONA DE ALMACENAMIENTO POSEE PLANO DE EVACUACIÓN? D.S. N°030­98­EM SÍ NO

4 ¿SE HA REALIZADO LA INSPECCIÓN PERIÓDICA DE LOS EXTITORES Y SU RESPECTIVA RECARGA? NTP 833.034.2014 SÍ NO
5 ¿EL ALMACÉN CUENTA CON LAS CARTILLAS DE INSPECCIÓN ACTUALIZADAS? NTP 833.034.2014 SÍ NO

6 ¿EL ALMACÉN POSEE LA SEÑALÉTICA DE LOS EXTINTORES UBICADA DE MANERA ADECUADA (ALTURA , VISIBILIDAD)? NTP 833.034.2014 SÍ NO

D.S. 009-2005 - TITULO III -

7 ¿EL ALMACÉN CUENTA CON EQUIPOS ANCLADOS Y PRETILES DE SEGURIDAD? ART 103° SÍ NO

8 ¿EL DETECTOR DE HUMO DENTRO DEL ALMACÉN SE ENCUENTRA CORRECTAMENTE UBICADO? NTP IEC 60598-2-22 SÍ NO

9 ¿LAS LUCES DE EMERGENCIA DENTRO DEL ALMACÉN SE ENCUENTRAN OPERATIVAS Y ADECUADAMENTE UBICADAS? NTP IEC 60598-2-22:2007 SÍ NO

10 ¿EL NÚMERO DE DETECTORES DE HUMO Y SU UBICACIÓN, ES EL ADECUADO ? NTP IEC 60598-2-22 SÍ NO

11 ¿LAS CONDICIONES ELÉCTRICAS SE ENCUENTRAN SATURADAS O EN MAL ESTADO? R.D. N°029-2008-VMCS-DNC SÍ NO

ZONA DE ALMACENAMIENTO DE PRODUCTOS QUÍMICOS

CONDICIONES SUB ESTANDAR

D.S. 009-2005 - TITULO III -

1 ¿SE VERIFICA EL ORDEN Y LIMPIEZA EN EL ALMACÉN? ART 103° SÍ NO

2 ¿EL ESTABLECIMIENTO POSEE LA SEÑALÉTICA DE EVACUACIÓN EN CASO DE EMERGENCIAS ? D.S. N°030­98­EM SÍ NO

3 ¿LA ZONA DE ALMACENAMIENTO POSEE PLANO DE EVACUACIÓN? D.S. N°030­98­EM SÍ NO

4 ¿SE HA REALIZADO LA INSPECCIÓN PERIÓDICA DE LOS EXTITORES Y SU RESPECTIVA RECARGA? NTP 833.034.2014 SÍ NO

5 ¿EL ALMACÉN CUENTA CON LAS CARTILLAS DE INSPECCIÓN ACTUALIZADAS? NTP 833.034.2014 SÍ NO

6 ¿EL ALMACÉN POSEE LA SEÑALÉTICA DE LOS EXTINTORES UBICADA DE MANERA ADECUADA (ALTURA , VISIBILIDAD)? NTP 833.034.2014 SÍ NO

D.S. 009-2005 - TITULO III -

7 ¿EL ALMACÉN CUENTA CON EQUIPOS ANCLADOS Y PRETILES DE SEGURIDAD? ART 103° SÍ NO

8 ¿EL DETECTOR DE HUMO DENTRO DEL ALMACÉN SE ENCUENTRA CORRECTAMENTE UBICADO? NTP IEC 60598-2-22 SÍ NO

9 ¿LAS LUCES DE EMERGENCIA DENTRO DEL ALMACÉN SE ENCUENTRAN OPERATIVAS Y ADECUADAMENTE UBICADAS? NTP IEC 60598-2-22:2007 SÍ NO

10 ¿EL NÚMERO DE DETECTORES DE HUMO SE Y SU BICACIÓN, ES EL ADECUADO ? NTP IEC 60598-2-22 SÍ NO

11 ¿LAS CONDICIONES ELÉCTRICAS SE ENCUENTRAN SATURADAS O EN MAL ESTADO? R.D. N°029-2008-VMCS-DNC SÍ NO

MARKET ( ZONA DE VENTAS)

*El Market Pertenece a la misma razón social de la Estación de Servicios (SÍ) - (NO)
CONDICIONES SUB ESTANDAR

D.S. 009-2005 - TITULO III -

1 ¿SE VERIFICA EL ORDEN Y LIMPIEZA EN LA ZONA DE VENTAS? ART 103° SÍ NO

2 ¿LA ZONA DE VENTAS POSEE LA SEÑALÉTICA DE EVACUACIÓN EN CASO DE EMERGENCIAS? D.S. N°030­98­EM SÍ NO

3 ¿LA ZONA DE VENTAS POSEE PLANO DE EVACUACIÓN D.S. N°030­98­EM SÍ NO

4 ¿SE HA REALIZADO LA INSPECCIÓN PERIÓDICA DE LOS EXTITORES Y SU RESPECTIVA RECARGA? NTP 833.034.2014 SÍ NO

5 ¿LA ZONA DE VENTAS CUENTA CON LAS CARTILLAS DE INSPECCIÓN ACTUALIZADAS? NTP 833.034.2014 SÍ NO

6 ¿LA ZONA DE VENTAS POSEE LA SEÑALÉTICA DE LOS EXTINTORESUBICADA DE MANERA ADECUADA (ALTURA,VISIBILIDAD)? NTP 833.034.2014 SÍ NO

D.S. 009-2005 - TITULO III -

7 ¿EL ALMACÉN DE LA ZONA DE VENTAS CUENTA CON EQUIPOS DEANCLADOS Y PRETILES DE SEGURIDAD? ART 103° SÍ NO

8 ¿EL DETECTOR DE HUMO DENTRO DEL ALMACÉN SE ENCUENTRA CORRECTAMENTE UBICADO? NTP IEC 60598-2-22 SÍ NO

9 ¿LAS LUCES DE EMERGENCIA DENTRO DEL ALMACÉN SE ENCUENTRAN OPERATIVAS Y ADECUADAMENTE UBICADAS? NTP IEC 60598-2-22 SÍ NO

10 ¿EL NÚMERO DE DETECTORES DE HUMO Y SU UBICACIÓN, ES EL ADECUADO ? NTP IEC 60598-2-22 SÍ NO

11 ¿LAS CONECCIONES ELÉCTRICAS SE ENCUENTRAN SATURADAS O EN MAL ESTADO? R.D. N°029-2008-VMCS-DNC SÍ NO

ZONA DE MÁQUINAS (COMPRESOR DE GASES)

CONDICIONES SUB ESTANDAR

D.S. 009-2005 - TITULO III -

1 ¿SE VERIFICA EL ORDEN Y LIMPIEZA EN LA ZONA DE MÁQUINAS? ART 103° SÍ NO

¿LAS CONDICIONES DE TRABAJO ELÉCTRICO , GASES, EXPLOSIVIDAD HAN SIDO ESTABLECIDAS MEDIANTE UN PROCEDIMIENTO DE TRABAJOY UN PERMISO DE
2 TRABAJO?
LEY N°29783 SÍ NO

3 ¿LA ZONA DE MÁQUINAS POSEE LA SEÑALÉTICA DE EVACUACIÓN EN CASO DE EMERGENCIAS? D.S. N°030­98­EM SÍ NO

4 ¿LA ZONA DE MÁQUINAS POSEE PLANO DE EVACUACIÓN? D.S. N°030­98­EM SÍ NO

5 ¿SE HA REALIZADO LA INSPECCIÓN PERIÓDICA DE LOS EXTITORES Y SU RESPECTIVA RECARGA? NTP 833.034.2014 SÍ NO

6 ¿LA ZONA DE MÁQUINAS CUENTA CON LAS CARTILLAS DE INSPECCIÓN ACTUALIZADAS? NTP 833.034.2014 SÍ NO

7 ¿LA ZONA DE MÁQUINAS POSEE LA SEÑALÉTICA DE RIESGO ELÉCTRICO, USO DE EPP´S, UBICADA DE MANERA ADECUADA (ALTURA, VISIBILIDAD). NTP 833.034.2014 SÍ NO

OTRA ZONA - (_____________________________________)

CONDICIONES SUB ESTANDAR

D.S. 009-2005 - TITULO III -

1 ¿SE VERIFICA EL ORDEN Y LIMPIEZA EN ESTA ZONA ? ART 103° SÍ NO

¿LAS CONDICIONES DE TRABAJO ELÉCTRICO , GASES, EXPLOSIVIDAD HAN SIDO ESTABLECIDAS MEDIANTE UN PROCEDIMIENTO DE TRABAJOY U8N PERMISO
2 DE TRABAJO?
LEY N°29783 SÍ NO

3 ¿LA ZONA EN MENCIÓN POSEE LA SEÑALÉTICA DE EVACUACIÓN EN CASO DE EMERGENCIAS? D.S. N°030­98­EM SÍ NO

4 ¿LA ZONA EN MENCIÓN POSEE PLANO DE EVACUACIÓN? D.S. N°030­98­EM SÍ NO

5 ¿SE HA REALIZADO LA INSPECCIÓN PERIÓDICA DE LOS EXTINTORES Y SU RESPECTIVA RECARGA? NTP 833.034.2014 SÍ NO

6 ¿LA ZONA EN MENCIÓN CUENTA CON LAS CARTILLAS DE INSPECCIÓN ACTUALIZADAS? NTP 833.034.2014 SÍ NO
7 ¿LA ZONA DE MÁQUINAS POSEE LA SEÑALÉTICA DE RIESGO ELÉCTRICO, USO DE EPP´S, UBICADA DE MANERA ADECUADA (ALTURA, VISIBILIDAD). NTP 833.034.2014 SÍ NO
 ZONA DE TABLEROS ELÉCTRICOS

CONDICIONES SUB ESTANDAR

D.S. 009-2005 - TITULO III -

1 ¿SE VERIFICA EL ORDEN Y LIMPIEZA EN LA ZONA DE TABLEROS ELÉCTRICOS? ART 103° SÍ NO

2 ¿LAS CONDICIONES DE TRABAJO ELÉCTRICO HAN SIDO ESTABLECIDAS MEDIANTE UN PROCEDIMIENTO DE TRABAJO Y PERMISO DE TRABAJO? RM-111-2013-MEM-DM SÍ NO

3 ¿LA ZONA DE TABLEROS ELÉCTRICOS POSEE LA SEÑALÉTICA DE EVACUACIÓN EN CASO DE EMERGENCIAS? D.S. N°030-98-EM SÍ NO

4 ¿LA ZONA DE TABLEROS ELÉCTRICOS POSEE PLANO DE EVACUACIÓN? D.S. N°030-98-EM SÍ NO

5 ¿SE VERIFICAN LAS CONDICIONES OPTIMAS DE LOS TABLEROS ELÉCTRICOS? RM-111-2013-MEM-DM SÍ NO

6 ¿LA ZONA EN MENCIÓN CUENTA CON LAS CARTILLAS DE INSPECCIÓN DE LOS EXTINTORES DE CO2 ACTUALIZADAS? NTP 833.034.2014 SÍ NO

7 ¿SE HA REALIZADO LA INSPECCIÓN PERIÓDICA DE LOS EXTITORES DE CO2 Y SU RESPECTIVA RECARGA? NTP 833.034.2014 SÍ NO

8 ¿LA ZONA DE TABLEROS ELÉCTRICOS POSEE LA SEÑALÉTICA DE RIESGO ELÉCTRICO, UBICADA DE MANERA ADECUADA (ALTURA, VISIBILIDAD). NTP 833.034.2014 SÍ NO

9 ¿LA ZONA DE TABLEROS ELÉCTRICOS POSEE LA SEÑALÉTICA DE RIESGO ELÉCTRICO, UBICADA DE MANERA ADECUADA (ALTURA, VISIBILIDAD). RM-111-2013-MEM-DM SÍ NO

10 ¿SE VERIFICA LA ADECUADA GESTIÓN DE EPP´S PARAEL TIPO DE TRABAJO QUE SE REALIZA? ( ELÉCTRICO) RM-111-2013-MEM-DM SÍ NO

OBSERVACIONES:

RESPONSABLE DE LA ESTACIÓN DE SERVICIOS RESPONSABLE SOLUGRIFOS