Historial Médico

HISTORIA CLÍNICA
1.- FICHA DE IDENTIFICACIÓN
NOMBRE COMPLETO: _____________________________________________________________

FECHA DE NACIMIENTO: ___________________________ EDAD: __________
ESTADO CIVIL: __________________ N° DE EMPLEADO: _________
NÚMERO DE HIJOS: ______________ TIPO DE SANGRE: __________
LUGAR DE ORIGEN: _______________________________ ESCOLARIDAD: _______________
LUGAR DE RESIDENCIA (DOMICILIO): ________________________________________________
________________________________________________________________________________
TEL. CELULAR: ______________________ TEL. CASA: __________________________
EN CASO DE EMERGENCIA COMUNICARNOS CON: ___________________________________
HISTORIAL LABORAL
1.- PUESTO: ____________________________ ANTIGÜEDAD: ________________________
DESCRIPCIÓN DE ACTIVIDADES: ___________________________________________________

DESCRIPCIÓN DE ACTIVIDADES:
____________________________________________________

DESCRIPCIÓN DE ACTIVIDADES:
____________________________________________________
TRABAJOS EXTRA LABORALES: ________________ _______________________________________
2.- ANTECEDENTES
MARCARQUE CON UNA “X” TODAS LAS QUE APLIQUEN Y ESPECIFIQUE QUIEN LA HA
PADECIDO, TIPO DE TRATAMIENTO (ACTUAL) Y TIEMPO QUE LLEVA CON LA ENFERMEDAD.
A) HEREDO FAMILIARES:
CÁNCER
DIABETES
HIPERTENSIÓN
HIPOTENSIÓN
A ASMA
ALERGIAS
ENFERMEDADES DE LOS HUESOS
ENFERMEDADES DEL RIÑÓN
ENFERMEDADES DEL CORAZÓN
ENFERMEDADES DEL HÍGADO
MALFORMIDADES CONGÉNITAS
ESPECIFIACIONES:
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
MARQUE CON UNA “X” LAS ENFERMEDADES QUE PADECE, ESPECIFICAR TIPO DE
TRATAMIENTO (ACTUAL) Y EL TIEMPO QUE LLEVA CON LA ENFERMEDAD.
B) PERSONALES PATOLÓGICOS:
CÁNCER
DIABETES
HIPERTENSIÓN
HIPOTENSIÓN
A ASMA
ALERGIAS GENERALES
ENFERMEDADES DE LOS HUESOS
ENFERMEDADES DEL RIÑÓN
ENFERMEDADES DEL CORAZÓN
ENFERMEDADES DEL HÍGADO
ENFERMEDADES INTESTINALES
ENFERMEDADES NEUROLÓGICAS O MENTALES
ENFERMEDADES VIRLES (VIH, VPH, SIDA)
MALFORMIDADES CONGÉNITAS
ACCIDENTES EN LOS ÚLTIMOS 3 MESES
FRACTURAS GENERALES
CIRUGÍAS GENERALES
TRANSFUSIONES SANGUÍNEAS
ALTERACIONES EN COLUMNA VERTEBRAL
ESPECIFIACIONES:
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
C) VISIÓN:
USO DE LENTES TIEMPO DE USO
OJO IZQUIERDO OJO DERECHO
AGUDEZA VISUAL OTROS
D) OÍDOS:
USO DE AUXILIARES TIEMPO DE USO
AUDITIVOS
OÍDO IZQUIERDO OÍDO DERECHO
AGUDEZA AUDITIVA OTROS
USO DE AUDÍFONOS: _____ VOLUMEN MÁXIMO: ____________ CUANTO TIEMPO LOS
USAS_____
LIMPIEZA COMO, Y CADA CUANTO TIEMPO: __ ____________________
3.- PERSONALES NO PATOLÓGICOS
TABAQUISMO
SI NO FRECUENCIA: ________________________
ALCOHOLISMO
SI NO FRECUENCIA: ________________________
SUSTANCIAS QUÍMICAS
SI NO FRECUENCIA: ________________________
INSECTICIDAS O PLAGUICIDAS
SI NO FRECUENCIA: ________________________
ESPECIFIACIONES:
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
4.- ANTECEDENTES GINECO – OBSTÉTRICOS
MARQUE CON UNA “X” Y SOLO PODRA LLENARLO PERSONAL FEMENINO.
MENARCA: _______________ FECHA DE ÚLTIMA MENSTRUACIÓN: _______________
RITMO MENSTRUAL:
RELUGAR IRREGULAR
NÚMERO DE GESTAS: _________

PARTOS CESÁREAS ABORTOS LEGRADOS
¿UTILIZA ALGUN MÉTODO DE PLANIFICACIÓN FAMILIAR?

SI NO ¿CUÁL? __________________________________
¿SE HA REALIZADO LA PRUEBA DE PAPANICOLAU?

SI NO FECHA DE ÚLTIMA PRUEBA: ____________________
NORMAL ALTERACIONES
¿SE HA REALIZADO EXAMEN DE MASTOGRAFÍA?

SI NO FECHA DE ÚLTIMA PRUEBA: ____________________
NORMAL ALTERACIONES
5.- INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS
APARATO DIGESTIVO: Nauseas, vomito,

flatulencias, diarrea, dolor abdominal.
APARATO CARDIOVASCULAR: Disnea, tos,

cianosis, dolor precordial, manifestaciones
periféricas, acufenos, fosfenos, cefalea.
APARATO RESPIRATORIO: Tos, disnea, dolor

torácico, cianosis, alteraciones de vos.
APARATO URINARIO: Dolor lumbar, edema,

anuria (no orina), poliuria (orina excesiva), disuria
(dolor al orinar), incontinencia urinaria.
Características de la orina: olor, color, aspecto,
volumen.
APARATO GENITAL: Sangrado genital, flujo o

leucorrea con mal olor y color.
APARATO HEMATOLÓGICO: Datos clínicos de
anemia, piel amarilla o pálida, fatiga, debilidad,
dolor de pecho, mareos, aturdimiento, pies y
manos frías.
SISTEMA ENDOCRINO: Letargo (cansancio),

galactorrea (secreción espontanea de leche sin
haber un embarazo), amenorrea (ausencia del
periodo menstrual), obesidad mórbida.
SISTEMA NERVIOSO: Sincope (desmayo),

convulsiones, confusión, sensibilidad o vértigo
(mareo).
SISTEMA PSICOSOMÁTICO: Ansiedad,

depresión, somnolencia.
6.-EXPLORACIÓN FISICA/ CERTIFICADO MÉDICO
SIGNOS VITALES
TALLA F.C
PESO F.R
I.M.C SPO2
T/A TEMPERATURA
REFLEJO PUPILAR DEXTROSIS
EXPLORACIÓN GENERAL
ESTADO DE CONCIENCIA:
ORIENTADO DESCONSERTADO
COLORACIÓN DE TEGUMENTOS:
ADECUADA PALIDEZ ICTÉRICO
HIDRATACIÓN DE TEGUMENTOS:
HIDRATADO DESHIDRATADO
EXPLORACIÓN REGIONAL (INSPECCIÓN, PALPACIÓN, PERCUSIÓN, AUSCULTACIÓN):
CABEZA Y CUELLO:
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
TÓRAX:__________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
ABDOMEN:_______________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
MIEMBROS INFERIORES Y SUPERIORES:

________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
NOTA DEL PERSONAL DE SALUD.
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
SINTOMATOLOGÍA ACTUAL
SÍNTOMA SI NO
DOLOR DE CABEZA
MAREOS
PERDIDA DEL APETITO
ANSIEDAD
VISIÓN BORROSA
DEBILIDAD
HORMIGUEO EN LA
PIEL
DOLOR DE ESTOMAGO
NAUSEAS
DISNEA
CONSENTIMIENTO INFORMADO
YO: _______________________________________________________ESTOY CONSCIENTE DE
LAS EVALUACIONES MÉDICAS Y PRUEBAS QUE REALIZARA EL ÁREA DESERVICIO MÉDICO,
EN LA EMPRESA CON RAZÓN SOCIAL COMERCIALIZADORA LOAEZA S.A.DE C.V., PLANTA
SANTIAGO TIANGUISTENCO, CON DIRECCIÓN AV. MONASTERIO S/N. TELS. 7131351100 Y/O
7131351107 C.P. 52600, LOS RESULTADOS DETERMINARAN MI ESTADO DE SALUD Y
APTITUD LABORAL DENTRO DE LA EMPRESA.
AVISO DE PRIVACIDAD DE DATOS
YO______________________________________________________ AUTORIZO QUE ESTA
INFORMACIÓN SEA CONSULTADA POR EL ÁREA DEL SERVICIO MEDICO EN LA EMPRESA
CON RAZÓN SOCIAL COMERCIALIZADORA LOAEZA S.A.DE C.V., PLANTA SANTIAGO
TIANGUISTENCO, CON DIRECCIÓN AV. MONASTERIO S/N. TELS. 7131351100 Y/O
7131351107 C.P. 52600, LOS RESULTADOS DETERMINARAN MI ESTADO DE SALUD Y
APTITUD LABORAL DENTRO DE LA EMPRESA.
FECHA DE ELABORACIÓN: _____________________________________
NOMBRE Y FIRMA DEL TRABAJADOR: ______________________________________________
NOMBREY FIRMA DEL PERSONAL DE SALUD: _______________________________________
NOMBRE Y FIRMA DE RECURSOS HUMANOS: _______________________________________

Historial Médico

Cargado por

Copyright:

Formatos disponibles

Historial Médico

Cargado por

Información del documento

Descripción original:

Título original

Derechos de autor

Formatos disponibles

Compartir este documento

Compartir o incrustar documentos

Opciones para compartir

¿Le pareció útil este documento?

¿Este contenido es inapropiado?

Copyright:

Formatos disponibles

Historial Médico

Cargado por

Copyright:

Formatos disponibles

HISTORIA CLÍNICA

1.- FICHA DE IDENTIFICACIÓN

NOMBRE COMPLETO: _____________________________________________________________

2.- PUESTO: ____________________________ ANTIGÜEDAD: ________________________

3.- PUESTO: ____________________________ ANTIGÜEDAD: ________________________

NÚMERO DE GESTAS: _________

¿UTILIZA ALGUN MÉTODO DE PLANIFICACIÓN FAMILIAR?

¿SE HA REALIZADO LA PRUEBA DE PAPANICOLAU?

¿SE HA REALIZADO EXAMEN DE MASTOGRAFÍA?

APARATO DIGESTIVO: Nauseas, vomito,

APARATO CARDIOVASCULAR: Disnea, tos,

APARATO RESPIRATORIO: Tos, disnea, dolor

APARATO URINARIO: Dolor lumbar, edema,

APARATO GENITAL: Sangrado genital, flujo o

SISTEMA ENDOCRINO: Letargo (cansancio),

SISTEMA NERVIOSO: Sincope (desmayo),

SISTEMA PSICOSOMÁTICO: Ansiedad,

6.-EXPLORACIÓN FISICA/ CERTIFICADO MÉDICO

REFLEJO PUPILAR DEXTROSIS

MIEMBROS INFERIORES Y SUPERIORES:

NOMBRE Y FIRMA DEL TRABAJADOR: ______________________________________________

NOMBREY FIRMA DEL PERSONAL DE SALUD: _______________________________________

NOMBRE Y FIRMA DE RECURSOS HUMANOS: _______________________________________

También podría gustarte

2.- PUESTO: ____ ANTIGÜEDAD:

3.- PUESTO: ____ ANTIGÜEDAD: