Atención

integral a
los
pacientes
crónicos
complejos
(9) Asociación de Enfermería Comunitaria – YouTube
https://www.youtube.com/watch?v=3CildJa05LQ

https://diarioenfermero.es/reivindican-papel-las-enfermeras-la-educacion-del-paciente-cronico/
Los procesos crónicos en la actualidad
Cambios del patrón demográfico y epidemiológico a partir de la
década de los setenta: morbi-mortalidad en los países desarrollados
por enfermedades crónicas (degenerativas) desbancan a las
enfermedades infectocontagiosas.
Enfermedades ligadas a los estilos de vida, asociados a una mayor
expectativa de vida y al envejecimiento de la población.
Primera causa de demanda asistencial.
Susceptibles de ser evitadas al disminuir o reducir los factores de
riesgo.
Paciente crónico complejo
El envejecimiento de la población, junto al aumento de la dependencia y
de las enfermedades crónicas, requiere un modelo de trabajo basado en
equipos multidisciplinares, donde tenga más importancia el «cuidar» que
el «curar».
Los pacientes crónicos complejos (PCC) aquellos que presentan mayor
complejidad en su manejo, al presentar necesidades cambiantes que
obligan a revalorizaciones continuas y hacen necesaria la utilización
ordenada de diversos niveles asistenciales y requieren cuidados
continuados y continuidad en los cuidados (Estrategia para el Abordaje de
la Cronicidad en el Sistema Nacional de Salud).
 Definición
Enfermedad crónica: Proceso incurable, con una gran carga social
desde el punto de vista económico como de dependencia e
incapacitación (Mazarrasa, 2014).

Permanentes
Abordaje específico y holístico.
Incapacitantes
Rehabilitación y periodos largos de
Previsibles supervisión y cuidados
Comienzo incierto Evitar causas
Etiología desconocida
“Comisión de Enfermedades crónicas”
Causas no reversibles
 Nota técnica: Descripción del documento
y proceso de elaboración
1. Análisis de situación.
◦ 1.1. La transición demográfica y la transición epidemiológica
◦ 1.2. Indicadores de salud
◦ 1.3. Determinantes de la salud
◦ 1.4. Marco para la Acción
2. Misión, visión, objetivos y principios rectores.
3. Desarrollo de las líneas estratégicas.
◦ 3.1. Promoción de la salud
◦ 3.2. Prevención de las condiciones de salud y limitaciones en la actividad de carácter crónico
◦ 3.3. Continuidad asistencial
◦ 3.4. Reorientación de la atención sanitaria
◦ 3.5. Equidad en salud e igualdad de trato
◦ 3.6. Investigación e innovación
4. Plan de Implementación de la Estrategia.
5. Anexos.
 Sistema de salud
Dar respuesta a una creciente demanda de servicios y a necesidades cada vez
más diversificadas.
Implica un incremento en la actividad sanitaria y en la utilización de recursos.
Continúa centrado fundamentalmente en la atención individual a los procesos
agudos de la enfermedad, prestada de forma reactiva y fragmentada, desde un
enfoque casi exclusivamente biomédico.

Transformación hacia un modelo sostenible y que

cumpla su función social
 Estrategia abordaje cronicidad
Pasar de estar centrado en la enfermedad a orientarse hacia las personas.
Atención de las necesidades de la población en su conjunto y de cada individuo en
particular
Asistencia sanitaria adecuada y eficiente
Garantice la continuidad en los cuidados, se adapte a la evolución de la enfermedad en el
paciente y favorezca su autonomía personal.
NO se centra en enfermedades concretas, considera las condiciones de salud y las
limitaciones en la actividad de carácter crónico y pretende avanzar en la disminución de las
desigualdades en salud abordando sus determinantes sociales.
Sanidad Universal
Los problemas de salud crónicos son, al mismo tiempo, causa y consecuencia
de dificultades socioeconómicas, por lo que mejorar el estado de salud de la
población en su conjunto, disminuyendo las desigualdades, tiene repercusiones
positivas para el desarrollo y el bienestar de toda la sociedad.
El acceso a unos servicios sanitarios públicos, universales y gratuitos
proporciona grandes beneficios al conjunto de la sociedad y convierte al SNS en
instrumento de equidad y cohesión social.
Los cambios necesarios responden a la carga de enfermedad que suponen en
la actualidad las enfermedades crónicas: re-orientar la organización del SNS a
mejorar su prevención y a mejorar la adecuación de los servicios a las nuevas
necesidades de atención.
Otros cambios que interesan a las personas, como señala el Índice
de Consumidores de la Sanidad Europea, estarían relacionados con
el aumento de transparencia y de participación social.
La falta de coordinación entre niveles de atención sanitaria
(Atención Primaria-Atención Especializada) y entre el sistema
sanitario y social es uno de los principales condicionantes de la
ineficiencia en la provisión, desarrollo y gestión de los recursos
disponibles y conduce a que los servicios no se presten en el nivel
más adecuado y por el profesional más idóneo
Las personas con condiciones de salud y limitaciones en la actividad de
carácter crónico son las que encuentran más dificultades para acceder y
circular a través del sistema ya que no existe un adecuado ajuste entre sus
necesidades y la atención que reciben.
Resulta inapropiada la organización de la asistencia sanitaria para el
grupo de pacientes que presentan pluripatología, comorbilidad o se
encuentran en situación de especial complejidad.
Estos pacientes, generalmente población de mayor edad y limitación
funcional, son Los que generan mayor demanda de atención en los
diferentes ámbitos asistenciales y utilizan mayor número de recursos
sanitarios y sociales.
El abordaje de la cronicidad requiere fomentar el trabajo en equipos
interdisciplinares, formados por los diferentes profesionales de los
servicios sanitarios y sociales implicados en la atención a estos
pacientes, que garanticen la continuidad en los cuidados con la
máxima participación del paciente y de su entorno.
No implica necesariamente un aumento de recursos pero sí precisa
la adaptación y la optimización en la utilización de los medios ya
disponibles. Para ello es necesario aumentar la responsabilidad de
gestores, profesionales y de la población en general
 Potenciar el papel de los profesionales de medicina y enfermería de AP
como referentes de los pacientes con problemas de salud crónicos para el
seguimiento de sus procesos y la activación de recursos.
 Potenciar el papel de la enfermería en el apoyo a los autocuidados y en el
acompañamiento en el proceso de empoderamiento de las personas es
incuestionable, sobre todo por su perfil clínico y de educadores con
funciones de preparación y entrenamiento del paciente y las personas
cuidadoras.
 Los profesionales de enfermería de Atención Primaria han de coordinar los
procesos de atención de las personas que precisan Atención Domiciliaria.
 El domicilio es el mejor lugar donde estos pacientes pueden mantener el
control de su cuidado y la permanencia en su entorno mejora su
bienestar y calidad de vida. En estos enfermos es importante evitar las
hospitalizaciones inadecuadas y los desplazamientos innecesarios a
consultas de seguimiento o a servicios de urgencias.
La intervención social es clave con el fin de mantener a estos
pacientes en las mejores condiciones posibles, procurándoles a ellos
y a su entorno el soporte social adecuado en cada situación.
Los cuidados no profesionales son fundamentales en la atención
domiciliaria. Los profesionales que tienen contacto directo y
frecuente con las personas cuidadoras de los pacientes, en su
mayoría mujeres, conocen la carga de trabajo que sufren y las
repercusiones que sobre su salud y sobre sus actividades laborales,
económicas y sociales tiene la dedicación a los cuidados.
 Respecto a la reorganización de los cuidados es básico
establecer una estratificación de la población que permita
identificar a las personas con riesgo de enfermar y predecir las
necesidades de las personas que ya presentan enfermedad
crónica, permitiendo optimizar los programas de prevención y
atención.
  La estratificación va unida a una valoración integral de las
necesidades médicas, de cuidados, funcionales y sociales de las
personas y a la planificación de intervenciones individualizadas en
función de dichas necesidades en las que se proponga el recurso más
adecuado a la situación clínica, fase de la enfermedad y apoyo
sociofamiliar existente. Asimismo se han de priorizar las
intervenciones con mayor impacto en la calidad de vida, teniendo en
cuenta las preferencias de los pacientes y personas cuidadoras.
Profesionales de enlace
La disciplina enfermera tiene la obligación de liderar los procesos
asistenciales y de gestión.
Algunas comunidades autónomas apuestan por un modelo
asistencial con el desarrollo de nuevas competencias de enfermería,
de elevada capacitación, para la provisión de cuidados a enfermos
complejos y ancianos con frecuentes reingresos hospitalarios, a
través de la coordinación asistencial.
 Gestora de casos
Se reconoce como idónea la gestión de casos dentro de las prácticas avanzadas de la
enfermería, con el objetivo de encontrar respuesta a una demanda de
servicios cambiantes y reducir los costes de la atención sanitaria, que
incluye: la coordinación de cuidados complejos, la gestión proactiva de los problemas
crónicos, el apoyo al autocuidado, la autogestión, la práctica profesional y el liderazgo, y el
trabajo interinstitucional, a través del uso en los informes de continuidad de cuidados de un
lenguaje enfermero estandarizado para garantizar la continuidad de los cuidados entre
niveles asistenciales.
La competencia en comunicación es parte de la competencia profesional ya que permite
escuchar con atención, obtener y sintetizar información pertinente acerca de los problemas
que aquejan a las personas y comprender el contenido de esa información. Facilita
Modelo
de gestión de casos que incorpora
la enfermera comunitaria
“La gestión de casos es un proceso de colaboración en el cual se valora, planifica, aplica,
coordina, monitoriza y evalúan las opciones y servicios necesarios para satisfacer las
necesidades de salud de una persona, articulando la comunicación y el acceso a los recursos
disponibles para promover resultados coste-efectivos”.
Implica la realización de una valoración completa y sistematizada del usuario, cuidadora y
familia, en la que se identifican los problemas prioritarios y se propone un plan de intervención,
con identificación y uso de todos los recursos necesarios para la resolución de los mismos,
coordinando estos y las actividades y buscando acuerdos “con los profesionales y familiares
implicados”.
◦ Morales JM. Gestión de casos y cronicidad compleja: conceptos, modelos, evidencias e incertidumbres. Enferm Clin. 2014; 24(1): 23-34. Sicilia, J. B., Tello, M. A., &
Santos, P. G. (2009).

De la precisión de cuidados a los cuidados imprescindibles. Las enfermeras gestoras de casos en Andalucía: la enfermera
comunitaria de enlace. Revista de administración sanitaria siglo XXI, 7(2), 313-322.
 Procesos crónicos
Inicio, etapas y desenlace no claro. Algunas patologías son causas de otras.
Presentación
de varias de ellas al mismo tiempo.

Patología múltiple o comorbilidad: restringe la validez de las intervenciones para

intentar paliarlas complicando la organización de los cuidados de estos enfermos. Ej.
Paciente obeso, con hipertensión, hipercolesterolemia, EPOC e hiperglucemia: difícil
abordar uno de estos procesos sin tener en cuenta el resto.

Ser enfermo, sentirse enfermo, verse enfermo crónico.

 Rol de enfermo crónico
El diagnóstico de una enfermedad crónica plantea a las personas el reto de
asumir una nueva situación y ser capaces de manejarse en ella. Las
principales áreas de necesidades giran en torno a:

◦ Aceptación de la enfermedad. Las personas necesitan elaborar y

asumir el diagnóstico (diabetes, EPOC, artrosis, esquizofrenia…)
reconociendo las emociones que les produce y siendo
conscientes de los factores sociales, ambientales y personales
que influyen en ello.

Fuente: Procesos Crónicos. Educar en Salud. Instituto de Salud Pública. Gobierno de Navarra
 Rol de enfermo crónico
Manejo de las medidas del tratamiento. Las personas necesitan conocer y
aprender detalladamente las habilidades de autocuidados necesarias en
cada caso: psicomotoras (cocinado, ejercicio físico, inyección de insulina,
manejo de inhaladores…), habilidades personales (toma de decisiones,
reconocimiento de determinados signos y síntomas, organización del
tiempo, manejo de emociones…) y habilidades sociales (comunicar el
diagnóstico a la pareja, pedir ayuda, decir no…).
Planificar y llevar a cabo su propio plan para el control de la enfermedad.
Las personas con enfermedades crónicas necesitan por una parte decidir su
propio plan de autocuidado, incluyendo las alternativas que más les vayan
y, por otra, ejercitarse en el control de su enfermedad, poniendo en
práctica y evaluando lo decidido
Fuente: Procesos Crónicos. Educar en Salud. Instituto de Salud Pública. Gobierno de Navarra
 Elaborar el diagnostico y
aceptar la enfermedad

La atención y el cuidado de los enfermos crónicos sino quiere verse abocada al fracaso debe
tener en cuenta sus particularidades:
El diagnóstico de una enfermedad crónica provoca un impacto emocional, crea una
situación de ansiedad. En mayor o menor grado cuando a una persona se le comunica que
tiene una enfermedad crónica va pasando por distintas etapas hasta que acepta la
enfermedad y asume su control.
La persona se va haciendo a la idea, va comprendiendo y conceptualizando la enfermedad,
va construyendo una representación, un modelo de lo que es y de lo que le supone,
reconoce las emociones que le acompañan, etc. Requiere una elaboración cognitiva y
emocional.
 Etapas
Al inicio surgen reacciones de perplejidad y desorientación, a
veces con negación y miedo. Más tarde pueden aparecer la
depresión y la ira.
 Etapas
Puede ir pasando por diferentes fases (Assal, JPh):
◦ 1) Reacción inicial de sorpresa o angustia, de corta duración. Quienes parecen poco
afectados puede ser que no comprendan lo que les ocurre.
◦ 2) Negación, como mecanismo de defensa, como rechazo a una realidad que se siente
como amenaza. Se comportan como si la enfermedad no les plantease problemas.
◦ 3) Rebelión. La enfermedad es una realidad y se manifiestan contra ella, contra lo que
consideran su causa, contra el personal sanitario, etc.
◦ 4) Negociación o regateo, búsqueda de arreglos acordes con sus intereses.
◦ 5) Tristeza o desmoralización como resultado de tomar conciencia de lo que hay que
asumir.
◦ 6) Aceptación, reequilibrio emocional, integración en su vida, afrontamiento activo de
la situación, gestión de los aspectos relacionados, etc.
No es una elaboración lineal, a veces se vuelve a etapas anteriores, un 50% pasa sólo por
algunas fases. 30% pasa todas y una minoría muestra un duelo crónico o diferido (4 - 18%).
Las reacciones emocionales, su duración e intensidad, dependen de los recursos personales y
del entorno de la persona enferma.
 Superamos retos…
Tras una fase crítica inicial y un proceso de adaptación a la enfermedad,
se puede lograr superar los distintos retos: recuperar el equilibrio
emocional, conservar una autoimagen positiva, preservar sus
relaciones, etc. y manejar la enfermedad. Para otras personas no es tan
fácil.
Además de las respuestas de convivencia con la enfermedad, parecen
existir 3 tipos de respuestas globales de no aceptación: regresión de la
personalidad (cierta infantilización, dependencia, engañan...),
separación (saben de su enfermedad, creen saber lo que les conviene,
son rebeldes al tratamiento prescrito...) y rechazo, no querer saber más
(no se hacen cargo del diagnóstico ni del tratamiento, engañan y se
autoengañan...).
 Afrontar la situación
Cada enfermedad requiere un tratamiento propio. Es importante conocer y
comprender las medidas básicas, las dificultades y alternativas para llevarlas a cabo,
los apoyos, la influencia del entorno y aprender y entrenarse en las habilidades
necesarias para afrontar su situación y manejar su enfermedad.
La persona va adoptando distintas estrategias de afrontamiento(negar o minimizar
el trastorno, buscar información y elaborar respuestas activas, buscar apoyo
emocional de familiares, amistades y profesionales de salud...), va probando distintas
respuestas para enfrentarse a la situación y a las reacciones emocionales que le
produce, etc.
Una vez aceptada y asumida la enfermedad y su control, algunas personas ven ante sí
un futuro incierto. Pueden producirse temor a las posibles complicaciones.
 Rol de enfermo crónico
Les importa el mantenimiento de la funcionalidad por encima de los problemas biológicos
que puedan tener.
Reflexionar sobre cómo informar, qué decirle, cómo decirle que su enfermedad no tiene
cura.
Relación del personal sanitario con estos pacientes va a perdurar.
La relación con sus estilos de vida que se les pide que cambien: rechazo y resistencia, que
no comprende (en algunos casos) el sanitario.
Valorar actitud, motivación y las respuestas que cada individuo tiene al trazar los planes
de cuidados: énfasis en el autocuidado, sin descuidar el apoyo profesional.
El papel que adopte el paciente en su proceso es clave para su tratamiento y autocuidado
Wagner EH. Chronic disease management: what will it take to improve care for chronic
Figura: Pirámide de Kaiser permanente adaptada
 Autocuidado
Se parte de la idea:
◦ Es posible mejorar el grado de salud y bienestar.
◦ Cuidarse es una cuestión personal que está en nuestras manos.
◦ Existen apoyos: familiares, amistades, centro de salud, especialistas,
asociaciones de autoayuda, servicios y actividades del barrio o del
pueblo, etc.

La atención a la cronicidad se debe producir en un contexto en el que

los pacientes suficientemente informados y formados tengan un papel
activo y sean protagonistas de su salud.
La promoción del autocuidado es una estrategia necesaria para la
búsqueda del bienestar integral en la vida cotidiana y lograr el desarrollo
humano. Hace referencia a todas aquellas iniciativas que promueven la
adaptación de las personas a su entorno y circunstancias, con el fin de
conseguir la mejor calidad de vida posible, favoreciendo la integración en
su ámbito habitual (familiar, educativo, laboral, social, etc.).

Definición del rol de la enfermera educadora /entrenadora en

autocuidados . Servicio Madrileño de Salud, 2014
 Autocuidado
Los autocuidados facilitan la aceptación y la convivencia con
la enfermedad, detienen su avance, disminuyen las
complicaciones y previenen nuevos ataques. De ellos
depende fundamentalmente el número de años que vivimos
y sobre todo la “calidad” de nuestra vida.
Los mejores resultados se obtienen cuando es la propia
persona la que se implica en la puesta en marcha de una serie
de AUTOCUIDADOS. Los AUTOCUIDADOS incluyen todas las
actividades que una persona realiza libremente para mejorar
su salud
Manual de Autocuidado. Gobierno de
Navarra
Manual de Autocuidado. Gobierno de
Navarra
 Desarrollo de estilos de vida saludables
Las principales áreas de necesidades que se detectan en las personas adultas, se pueden agrupar
en torno a:
Cómo se vive la salud en esta etapa de su vida. Necesitan ser más conscientes de su situación, de
su propia actitud ante los riesgos y la salud, de la influencia de factores sociales, de entorno
próximo y personales.
Cómo se puede avanzar en los autocuidados. Necesitan conocer y manejar las medidas más útiles
para cuidarse y prevenir riesgos: alimentación, ejercicio físico, control de la ansiedad, tabaco y
alcohol.
Cómo aplicar el autocuidado a la vida. Trabajadas las principales medidas de autocuidados,
necesitan analizar más su situación concreta y elegir los cambios más factibles, más idóneos a su
situación, a su forma de vida y a su manera de ser para prevenir riesgos y cuidarse mejor.
 Algunas consideraciones…

En relación a la evidencia científica existente sobre la efectividad de las intervenciones en

pacientes crónicos, destaca, el soporte para el autocuidado como un elemento con impacto
positivo y con mayor nivel de evidencia, junto al seguimiento telefónico por la enfermera y las
visitas domiciliarias proactivas.
Personas informadas y formadas que se involucran en la toma de decisiones sobre su salud, en e
establecimiento de objetivos terapéuticos y se corresponsabilizan de los resultados obtenidos.
Para conseguir pacientes activos, es imprescindible darles “poder”, es decir empoderarlos,
fortaleciendo sus capacidades, ofreciendo no sólo información, sino los conocimientos y las
habilidades necesarias para que puedan hacerse responsables de su salud.
La intervención de la EEA se adaptará a las necesidades de cada paciente y /o persona cuidadora
en función del nivel de riesgo en el que se encuentre (Pirámide Kaiser Permanente).
Para el desempeño del rol de
una manera más eficiente, la EEA
dispondrá de
recursos de apoyo on line, así
como de contenidos educativos
previamente
elaborados, estructurados y
planificados, lo que se ha
denominado “educación
estructurada”. Ésta se podrá
realizar tanto de manera
individual como grupal y
contribuirá a que la persona
avance en la consecución de
resultados y alcance el
mayor grado posible de
autonomía y capacidad de
autocuidado
Principales competencias que la enfermera
entrenadora en autocuidados (EEA) tiene que
desarrollar
PREVENCIÓN.
En el marco del abordaje de la cronicidad en el
SNS

España ha alcanzado una de las esperanzas de vida más altas del mundo (82,4 años), pero nos
aventajan en la esperanza de vida con buena salud, que en nuestro país es de 61,5 años para los
hombres y 59,4 para las mujeres (60,4 de media).
Las enfermedades crónicas, como la diabetes, el cáncer, las enfermedades isquémicas del corazón, la
enfermedad pulmonar obstructiva crónica o las enfermedades cerebrovasculares como el ictus, son
actualmente la principal causa de mortalidad y morbilidad prevenibles, así como la principal causa
de pérdida de calidad de vida.
Priorizado para la acción: la infancia y las personas mayores de 50 años
Metodología participativa.
Riguroso proceso de evaluación, priorización, integración y ordenación, en base a su
importancia y factibilidad.
 Factores relacionados:
Estilos de vida: Consumo de tabaco, la inactividad física, la
alimentación, el consumo nocivo de alcohol o el bienestar
emocional.
El entorno en el que vive.

Se proponen intervenciones dirigidas a prevenir las

enfermedades, lesiones y la discapacidad, actuando sobre estos
factores.
Actuaciones que se han priorizado
1.-Facilitar en las consultas de Atención Primaria información y
recursos que pueden utilizar las personas para desarrollar estilos de
vida saludables: “consejo integral en estilos de vida saludables”.

◦ Recomendaciones individualizadas.
◦ Disponer de un mapa de recursos de la zona para facilitar el tener estilos de
vida más saludables.
2.- Para la población infantil y con la finalidad de promover el
bienestar emocional, se pondrán en marcha programas de
parentalidad positiva. Estos programas consisten en establecer
instrumentos para la formación y capacitación a padres y madres u
otros adultos con responsabilidades educativas, para promover las
habilidades sociales, emocionales, intelectuales, del lenguaje y del
comportamiento en los niños y niñas, desde el embarazo hasta los
14 años. Todo ello desarrollando un entorno de crianza segura y un
ambiente sin conflictos para los niñas y niños.
PRINCIPIOS DE LA PARENTALIDAD
POSITIVA
Vínculos afectivos cálidos, protectores y estables.
Entorno estructurado, que proporciona modelo, guía y supervisión (rutinas y
hábitos)
Estimulación y apoyo al aprendizaje cotidiano y escolar para el fomento de la
motivación y de sus capacidades.
Reconocimiento del valor de los hijos e hijas, mostrar interés por su mundo, validar
sus experiencias, implicarse en sus preocupaciones, responder a sus necesidades.
Capacitación de los hijos e hijas, potenciando su percepción de que son agentes
activos y competentes
Educación sin violencia
Fuente: https://www.mscbs.gob.es/ssi/familiasInfancia/docs/folletoParentalidad.pdf
3.- Para la población mayor de 75 años, se desarrollarán planes de
prevención y seguimiento individualizado para la mejora de la salud
y la prevención de la fragilidad.
La finalidad es que la población mayor de 75 años mantenga el
mayor nivel de independencia y autonomía el máximo de tiempo
posible.
¿Cómo se va a llevar a cabo?
Intervenciones accesibles, para garantizar la equidad en su
implementación.

El diseño de un plan de formación de los profesionales en

metodología del cambio y educación en estilos de vida saludables,
que incluye el consejo breve, educación intensiva individual/grupal y
educación comunitaria. La capacitación estará basada
fundamentalmente en metodología “on-line”
¿Cómo se va a llevar a cabo?
La capacitación de la población a través del diseño de una
plataforma web sobre estilos de vida saludables.
Un Plan de desarrollo local, para la optimización y coordinación de
recursos. Uno de sus elementos clave será la realización de mapas
“online” que permiten identificar a nivel local los recursos
comunitarios existentes para la promoción de la salud y prevención.
 ¿Cómo se va a llevar a cabo?
A. Un trabajo conjunto con el entorno educativo, que pretende reforzar las
intervenciones de manera coordinada y universal en dos ámbitos concretos:
por un lado la actividad física y la alimentación saludable, y por otro lado el
bienestar y salud emocional.
B. Un trabajo conjunto con el sector deportivo, en dos líneas de actuación:
programas de formación en actividad física (dirigidos a profesionales de los
ámbitos sanitario, educativo y comunitario) y el apoyo a todas las
intervenciones de la estrategia que contemplen la actividad física como
instrumento para ganar salud.
C. El trabajo con otros sectores, como urbanismo, transporte, medio ambiente…
para que los entornos en los que vivimos y trabajamos nos ayuden a tener
estilos de vida más saludables.
En definitiva se trata de:

Reorientar el sistema sanitario, los sistemas de información y la

investigación hacia la promoción de la salud y la prevención de la
enfermedad.
 Que las actividades de otros sectores tengan en cuenta la salud de la
ciudadanía.
Facilitar información y apoyo relevante y de calidad a la ciudadanía para
que pueda modificar sus estilos de vida
Mejorar los entornos donde vivimos y trabajamos para que posibiliten
estilos de vida más saludables.
Implicar a toda la sociedad en el desarrollo de esta Estrategia.
Programa de Prevención de
Enfermedades Cardiovasculares
en Atención Primaria (SESCAM)
Comparten los mismos factores de riesgo
(tabaquismo, hipertensión arterial e
hiperlipemias, junto con obesidad,
sedentarismo, consumo de alcohol y otras)
que pueden ser modificados, siendo, por
tanto, dichas enfermedades susceptibles de
prevención.
Población diana: Personas mayores de 14
años pertenecientes a las áreas de salud de
Castilla–La Mancha.
Actividades
desarrolladas:
 Objetivos:
OBJETIVOS GENERALES:
1. Disminuir la morbilidad por enfermedades cardiovasculares.
2. Disminuir la mortalidad específica por ECV.
3. Aumentar la calidad de vida de la población.
II.- OBJETIVOS ESPECÍFICOS:
1. Disminuir la prevalencia y la incidencia de obesidad.
2. Disminuir el número de fumadores y la frecuencia del consumo de tabaco.
3. Aumentar el número de diabéticos detectados y controlados.
4. Aumentar el número de hipertensos detectados y controlados.
5. Aumentar el número de dislipémicos detectados y controlados
Despistajes (15% de población diana/año)
Las actividades de despistaje de factores de riesgo se realizarán en
los equipos de Atención Primaria, básicamente en consulta de
enfermería, aprovechando cualquier contacto o consulta del usuario
(detección oportunista).
◦ En personas con factores de riesgo identificados: estudio y
valoración
◦ En individuos sin factores de riesgo detectados: examen periódico
Actuación sobre los factores de riesgo:
Tratamiento y plan de cuidados
Educación sanitaria
Seguimiento: Controles periódicos y criterios de derivación
 Despistaje de la diabetes mellitus:
- Personas mayores de 45 años. Si el resultado es normal, se repetirá cada tres años.
- Personas de cualquier edad cuando presenten algún factor de riesgo de diabetes (si el resultado es normal,
repetir el cribado anualmente):
a) Antecedentes de diabetes en un familiar de primer grado.
b) Sobrepeso por IMC > 27 kg/m2.
c) Hijos macrosómicos (³4,5 Kg.) o diagnóstico previo de diabetes gestacional.
d) Dislipemia.
e) Hipertensión arterial (PA 140/90).
f) Diagnóstico previo de Glucemia Basal Alterada (GBA) o Intolerancia a la Glucosa (ITG).
g) Grupo étnico de riesgo alto (hispanoamericanos, afroamericanos, asiáticos,...).
h) Presencia de trastornos clínicos asociados a resistencia a la insulina
- A todas las mujeres durante la gestación, entre la 24ª y la 28ª semana (se adelanta al primer trimestre con
factores de riesgo específicos).
Las pruebas de cribado a realizar son:
· Glucemia basal en plasma venoso en población general o con
factores de riesgo (dp. Glucemia basal plasmática)
· Test de O’Sullivan en gestantes (50 gr de glucosa) y determinar la
glucemia en plasma venosa a los 60 minutos
Despistaje de la hipertensión arterial
(HTA)
Debe realizarse cribado de HTA a las personas siguientes:
- Cada 4 años en grupo de edad entre 14 y 40 años.
- Cada 2 años en mayores de 40 años, siempre que no se asocien otros
factores de riesgo cardiovascular que aconsejen acortar dicho plazo.
El despistaje de la HTA se realizará efectuando el promedio de al menos
dos mediciones de la PA separadas 3-5 minutos siguiendo las normas para
su correcta medida de la Sociedad Británica de HTA. Si este promedio es
igual o superior a 140 y/o 90 mmHg se procederá al diagnóstico,
realizando promedio de al menos dos medidas de la PA en al menos tres
visitas.
 Despistaje de la dislipemia
- Prevención primaria:
a) En personas asintomáticas, de riesgo bajo, se recomienda realizar al menos una determinación de
colesterol total sérico antes de los 35 años en varones y de los 45 años en mujeres. Después se
determinará cada 5 años hasta los 75 años.
b) A los mayores de 75 años se les realizará una determinación si no se les había practicado ninguna
anteriormente.
c) Se realizará cribado selectivo en diabéticos (al menos una vez al año) y en los familiares de primer grado
de los pacientes con hiperlipemia familiar.
- Prevención secundaria:
En pacientes con cardiopatía coronaria y/o otras formas clínicas de enfermedad
aterosclerótica (enfermedad vascular periférica, enfermedad de la arteria carótida
sintomática y aneurisma de aorta abdominal) se utilizará como método de cribado el
perfil lipídico (colesterol total, c-HDL, y triglicéridos), que se realizará con una periodicidad anual.
Despistaje del tabaquismo
Se interrogará sobre consumo de tabaco, cada dos años.
Se considerará fumador a toda persona que fume uno o más
cigarrillos al día durante el último mes
 Estudio y valoración (95% de la población
diana de la actividad )
Todo paciente con algún factor de riesgo detectado se le realizará un estudio básico
que incluirá anamnesis, exploración física y pruebas complementarias.
Se calculará el riesgo cardiovascular: sexo, edad, colesterol, TA, tabaco (100%)
Los resultados del estudio se registrarán en la historia clínica del paciente.
En la consulta de enfermería se recogerán datos objetivos y se realizará una
valoración por patrones funcionales,
Se establecerá el diagnóstico enfermero en formato PES (problema real/potencial –
etiología/factor relacionado – signos / síntomas), donde se identifican áreas de
funcionamiento positivo, áreas con riesgo de que se desarrollen problemas y áreas
donde ya existen problemas.
 Tratamiento y plan de cuidados (95% de
la población diana de la actividad)
La Enfermería establecerá un plan de cuidados acorde a los diagnósticos
de enfermería detectados y a los objetivos pactados con el paciente y/o
familia, persiguiendo siempre fomentar el autocuidado, el autocontrol y
la independencia del sujeto.
Las normas específicas de tratamiento deben consultarse en los
protocolos de cada factor de riesgo (ver normas generales del protocolo)
Se debe dejar constancia en la historia clínica de todas las medidas
terapéuticas (farmacológicas o higiénico-dietéticas) puestas en marcha.
 Seguimiento y EpS

Seguimiento (95%): en cada consulta enfermera se valorarán los

criterios establecidos de derivación a la consulta médica.
EpS: Realizar actividades de educación para la salud en el 95% de los
pacientes incluidos en el programa.
Coordinación entre niveles asistenciales
Evaluación: indicadores mínimos, opcionales y de calidad
 EpS
•Todo paciente incluido en programa habrá de recibir la información y
educación suficiente sobre su enfermedad, de acuerdo a los
contenidos de los protocolos específicos, que le permita lograr el
mayor grado posible de responsabilidad para su autocontrol y la
mejora de sus hábitos y calidad de vida.
•La educación para la salud ha de perseguir también la adhesión del
paciente al programa, para que cumpla el tratamiento prescrito y
acuda a los controles periódicos..
•Como regla general, la educación para la salud ha de ser precoz (desde
el primer contacto), continuada (en todos los contactos), progresiva
(adaptada al grado de capacitación y autocontrol del paciente),
completa (sobre todos los factores de riesgo) y lo más gráfica y activa
posible (folletos explicativos, medios audiovisuales, charlas, etc.).
 EpS
•Debe valorarse la posibilidad de realizar educación grupal, con la que suelen
obtenerse mejores resultados que con la educación individual. En diabetes
es casi ineludible la realización de EpS grupal.
•Igualmente, es conveniente extender la educación para la salud a los
familiares, con el fin de que colaboren en la modificación del estilo de vida
del paciente.
•Por último, es recomendable la discusión entre los miembros del Equipo de
Atención Primaria la puesta en marcha de estrategias educativas dirigidas a
la población general.
Indicadores mínimos
- Pacientes > 14 años con FRCV despistado / población > 14 años.
- Pacientes > 14 años con Valoración del Riesgo Cardiovascular /
población > 14 años.
- Pacientes con Diagnóstico de FRCV / población > 14 años.
- Pacientes con FRCV bien controlado/ Pacientes con Diagnóstico de
FRCV.
FRCV (Hipertensión Arterial, Diabetes Mellitus, Obesidad, Dislipemia
y Tabaquismo).
Indicadores opcionales
- Nº medio de controles médicos y de enfermería por paciente en el último
año.
- Nº de casos nuevos captados en el año / nº de despistajes realizados en el
año.
- Nº de pacientes que han recibido educación sanitaria / pacientes incluidos
en programa.
- Nº de pacientes fallecidos por ECV / pacientes incluidos en programa.
- Nº de pacientes con alguna complicación (secundaria a su patología) /
pacientes incluidos en programa.
 Protocolo de obesidad
Despistaje y diagnóstico: Se recomienda una medición del peso a los 20 años, junto con una medición de la
talla de referencia, y repetir cada 4 años.
• Con estos datos, se calculará el índice de masa corporal (IMC) [Peso (kg) / Talla (m)2], y a partir de éste, se
considerarán, independientemente del sexo, individuos obesos a los que superen 30 y con sobrepeso a
aquellos que tengan entre 25 y 30 kg/m2.
Estudio y valoración: anamnesis, exploración física, pruebas complementarias. Criterios de derivación.

Tratamiento y plan de cuidados: normas generales fundamentales

Seguimiento
Educación sanitaria…
Atención de enfermería a personal con
problemas respiratorios crónicos
EPOC:

◦ Bronquitis crónica obstructiva

◦ Enfisema
◦ Asma bronquial
◦ Bronquiectasia
◦ Enfermedad de las pequeñas vías aéreas
 Criterios de gravedad de una EPOC
Criterios clínicos:
◦ Incapacidad para toser
◦ Excitación y agitación
◦ Obnubilación
◦ Incoordinación torácico-abdominal
Criterios funcionales:
◦ Frecuencia respiratoria mayor de 35-40rpm
Criterios gasométricos:
◦ PaCO2 arterial inferior a 30mmhg
◦ PaCO2arterial elevada que lleve a un PH menor de 7,25
 Prevención de Enfermedades
Respiratorias Crónicas:

Prevención Primaria: agentes exógenos, lugares de trabajo..

Prevención Secundaria: espirometría mayores de 40 años, con
factor exógeno
Prevención Terciaria: evitar insuficiencia respiratoria, ejercicios
respiratorios…
Educación Sanitaria
Abandonar el hábito tabáquico
Mejorar las condiciones ambientales y atmosféricas
Ejercicio físico
Alimentación adecuada
Detención y control de focos infecciosos
Cuidados de enfermería:
Detección y control de infecciones respiratorias.
Resolver los episodios de broncocespasmo.
Normalización de las secreciones.
Oxigenoterapia y ventilación mecánica domiciliaria.
Ejercicios respiratorios.
“¿Qué espera usted de la enfermera que "enseña" y "educa" a
pacientes/personas en temas relacionados con la salud y los
autocuidados?”
Empatía operativa: digo lo que entiendo y porque lo entiendo
Respeto por las opiniones y formas de cuidar propias
Disponibilidad de tiempo para atender a sus demandas
Profesionalidad, manifestada tanto en la empatía como en los conocimientos
actualizados sobre un tema determinado
Que estén bien formadas y sepan transmitir los conocimientos según las
capacidades de comprensión de cada persona
Que les informen pero que no “les impongan”
Que no se sientan juzgados
“¿Qué espera usted de la enfermera que "enseña" y "educa" a
pacientes/personas en temas relacionados con la salud y los
autocuidados?”

Que resuelvan dudas por absurdas que parezcan

Cercanía en el trato y en la comunicación, con gestos de acercamiento
Saber transmitir el apoyo.
Intervenciones educativas grupales. Destacan este tipo de intervenciones como las
más adecuadas para enseñar y aprender, ya que propician un espacio de intercambio
con la enfermera pero también con otras personas y profesionales. Se dispone de más
tiempo y se tratan temas que no solo tienen que ver con la enfermedad
Las personas más jóvenes piden que se utilicen las nuevas tecnologías como apoyo
Bibliografía:
Germán Bes, C., Heierle, V. Atención integral a los enfermos crónicos. En:
Mazarrasa A. L., Sánchez M. A, Germán B.C, Sánchez G. A., merelles t.a.,
Aparicio r.v. Salud pública y Enfermería comunitaria. 2ª edición. Madrid: McGraw
Hill Interamericana; 2004. p. 1615-35.
Pérez Jarauta MJ, Echauri Ozcoidi M, Ancizu Iruri E, Chocarro SanMartín J.
Manual de Educación para la Salud. Gobierno de Navarra; Pamplona: 2006
https://www.mscbs.gob.es/profesionales/saludPublica/prevPromocion/Estrategi
a/estrategiaPromocionyPrevencion.htm