ANEXO 2 - Estudio Epidemiológico de Caso

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SISTEMA NACIONAL DE SALUD

ESTUDIO EPIDEMIOLÓGICO DE CASO


SUIVE-2-2020
I. IDENTIFICACIÓN DE LA UNIDAD
UNIDAD NOTIFICANTE: CLAVE CLUES: CLAVE SUAVE DE LA UNIDAD:
L O C A L I D A D: M U N I C I P I O: JURISDICCIÓN O EQUIVALENTE:
ENTIDAD O DELEGACIÓN: INSTITUCIÓN:
T ERMINACIÓN DE
FECHA DE NOTIFICACIÓN: INICIO DE ESTUDIO:
ESTUDIO:
Día Mes Año Día Mes Año Día Mes Año

DIAGNÓSTICO PROBABLE: DIAGNÓSTICO FINAL:

II. IDENTIFICACIÓN DEL CASO


Nombre: Núm. de afiliación o expediente:
Apellido Paterno Apellido Materno Nombre

Sexo: M F Edad: Años Meses Días

Lugar de residencia:
Calle y Núm. o Lugar de Residencia

Municipio Clave Entidad Clave Colonia o Localidad C.P. Teléfono (s)

III.a DATOS CLÍNICOS


Fecha de inicio de sígnos
y síntomas: Día Mes Año

Signos y síntomas:

III.b TRATAMIENTO

IV. LABORATORIO Y GABINETE V. DATOS EPIDEMIOLÓGICOS (marque con una "X")

Estudio T Fecha Resultados PROCEDENCIA: Local Importado


Día Mes Año
Indique el lugar de procedencia para caso importado

Localidad Municipio Estado

Periodo de estancia en esa localidad


Llegada: Salida:
Día Mes Año Día Mes Año

FUENTE DE INFECCIÓN. Investigada Confirmada


(marque con una "X")

Otra persona
Alimentos
Agua
Fomites
Animales
Otras
MECANISMOS DE T RANSMISIÓN: (marque con una "X")

Persona a persona
Aérea
Digestiva
Fomites
Vectores
Otros
T= Tipo: PR= Preliminar CF= Confirmatorio CT= Control
ESTE FORMATO SE REQUISITA POR CUADRUPLICADO: ORIGINAL PARA EL EXPEDIENTE, UNA COPIA PARA LA JURISDICCIÓN SANITARIA RESPECTIVA,
OTRA COPIA PARA EL NIVEL ESTATAL Y LA ÚLTIMA COPIA PARA LA DIRECCIÓN GENERAL DE EPIDEMIOLOGÍA
UTILIZAR PAPEL CARBÓN. EN CASO NECESARIO SE PUEDEN AGREGAR HOJAS
SISTEMA NACIONAL DE SALUD
ESTUDIO EPIDEMIOLÓGICO DE CASO
SUIVE-2-2020
CONTACTO** CASO
VI. ESTUDIO DE CONTACTOS EDAD SEXO VII. ACCIONES Y MEDIDAS DE CONTROL
NOMBRE Y DOMICILIO I E Si No

VIII. EVOLUCIÓN Si No X. COMENTARIOS Y CONCLUSIONES


¿Se estableció integramente?

¿Quedó con secuelas?

¿Quedó como portador?

¿Se perdió?

¿Falleció?

Fecha de la defunción:
Día Mes Año

IX. PREVENCIÓN Y CONTROL Si No Núm.


En caso afirmativo, anote cuántas acciones

Platicas de fomento para la salud

Vacunación

Tratamientos individuales

Tratamientos familiares

Cloración

Letrinización

Otras actividades

Día Mes Año

Nombre y cargo de quien elaboró Vo. Bo. del Director Vo. Bo. del Epidemiólogo Fecha de envío al nivel inmediato superior

EDAD EN AÑOS O MESES CUMPLIDOS. LOS MESES SERÁN INDICADOS CON UNA "m"
** I= INTRADOMICILIARIO, E= EXTRADOMICILIARIO ESTE FORMATO DEBE SER LLENADO POR EL EPIDEMIÓLOGO O PERSONAL DESIGNADO

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