CURSO-TALLER

VENTILACIÓN MECÁNICA
PARA AREAS CRÍTICAS

Lectura de apoyo previo al curso


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Índice Pag.

Bienvenido al curso taller AVENTHO 2

Indicaciones para iniciar la ventilación mecánica 3



Programación en ventilación mecánica 6



Monitoreo durante la ventilación mecánica invasiva 27



Retiro de la ventilación mecánica 56



Codigo Qr de tarjetas de trabajo 65

BIENVENIDOS AL CURSO TALLER

VENTILACIÓN MECÁNICA AVENTHO
La ventilación mecánica, llamada también ventilación con
presión positiva intermitente, es un intento de simulación de
la ventilación fisiológica, sin embargo, con la tecnología
desarrollada a la fecha, aún se encuentra lejos de este
objetivo; después de la activación de un gatillo inspiratorio, se
dispara una mezcla predeterminada de aire (es decir, oxígeno,
nitrógeno y otros gases) y se introduce en las vías respiratorias
principales, fluyendo luego hacia los alvéolos. Una señal de
terminación finalmente hace que el ventilador detenga el aire
en las vías respiratorias centrales y por lo tanto la presión de
la vía aérea principal, finalmente el aire de los alvéolos pasa
de manera pasiva de regreso a las vías respiratorias
principales.

La ventilación mecánica es una terapia de soporte respiratorio
para intentar mantener un intercambio gaseoso adecuado,
por tanto no es curativa en sí misma.

En nuestro curso taller aprenderas el arte de la ventilación
mecánica de principio a fin de una forma sencilla y divertida.
El siguiente texto es suficiente para que tengas un buen
desempeño y aprendizaje durante el curso presencial.

INDICACIONES PARA INICIAR LA

VENTILACIÓN MECÁNICA

La ventilación mecánica puede sustituir total o

parcialmente la respiración espontánea. Está indicada
para la oxigenación insuficiente, insuficiente ventilación
alveolar, o ambos, las principales situaciones clínicas
que indican la necesidad de manejar la vía aérea y
aplicar ventilación mecánica son las siguientes:
Insuficiencia respiratoria
Tipo 1: Hipoxémica
ü Presión arterial parcial de oxígeno <60 mmHg (previo O2
suplementario)
ü Saturación arterial de oxígeno <88% (previo O2
suplementario)
Causas: Neumonía, síndrome de distrés respiratorio agudo,
edema agudo pulmonar cardiogénico, aspiración, síndromes
pleuro-pulmonares, etc.

Tipo 2: Hipercápnica/Hipoventilación
ü Presión de dióxido de carbono (CO2) aumentada con
acidosis respiratoria:
o pCO2 >50 mmHg con pH <7.32 (habitualmente
sintomática)
o PCO2 normal: 35-45 a nivel del mar. Adaptar sobre
nivel del mar, Ej., CDMX 33 mmHg (Consultar tabla de
presiones de O2 y CO2 del Dr. Pérez Padilla en Google)



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Causas: Enfermedad pulmonar obstructiva crónica
exacerbada, crisis asmática, síndrome compartimental
abdominal, síndromes pleuro-pulmonares, trastornos
neuromusculares: Sindrome de Guillain-Barré, crisis
miasténica, deformaciones de la pared torácica,
enfermedades desmielinizantes, etc.

Indicaciones para la protección de la vía aérea
ü Acidosis respiratoria que no responde al tratamiento inicial
(broncodilatadores, esteroide IV, etc.), habitualmente
sintomatica con pCO2 >50 mmHg y pH <7.32
ü Apnea
ü Obstrucción de la vía aérea
ü Deterioro neurológico que condicione hipoxemia o
hipoventilación
ü Alta probabilidad de obstrucción, aspiración o falla
ventilatoria (ej. Perdida de reflejos protectores de la vía
aérea, manifestadas como sialorrea o disfagia en trastornos
neuromusculares)
ü Trauma Craneoencefálico Severo
ü Trauma Facial con compromiso o sospecha de compromiso
de vía aérea
ü Trauma Cervical con compromiso o sospecha de
compromiso de vía aérea
ü Quemadura de vía aérea o sospecha de quemadura de vía
aérea

Indicaciones neurológicas



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ü Puntaje de la escala de coma de Glasgow ≤ 8 puntos

ü Disminución de 2 puntos del puntaje inicial (indica un
proceso neurológico patológico progresivo)

En pacientes neurocríticos no solo importa proteger la vía
aérea, sin o mantener una adecuada difusión de los gases:
oxígeno y dióxido de carbono, dado que alteraciones en los
mismos pueden llevar a isquemia (hipoxemia, hipocapnia),
edema cerebral (hipercapnia, hipoxemia) o necro-apoptosis
(hiperoxemia).

Indicaciones misceláneas
ü Anestesia, analgesia y sedación en pacientes sometidos a
cirugía mayor (habitualmente superiores al diafragma)
ü Transporte de un paciente con riesgo inminente de
compromiso neurológico o respiratorio severo
ü Procedimientos diagnóstico-terapéuticos (ej.
broncoscopía)

Nota: Se debe tener en cuenta que varias indicaciones pueden
coexistir en el mismo paciente frecuentemente.

PROGRAMACIÓN EN VENTILACIÓN
MECÁNICA

1. Ventilación Mecánica No Invasiva con

Presión Positiva
La ventilación mecánica se puede entregar de forma invasiva
o no invasiva. La invasiva se refiere a la ventilación mecánica
convencional con previa colocación de un dispositivo
orotraqueal. En contraste, en la ventilación no invasiva (VNI)
se entrega el oxígeno y la presión positiva a través de una
interfaz alternativa, por lo general de una máscara facial,
nasal, nasobucal o casco cefálico.

Interfaces de ventilación no invasiva con presión positiva. De izquierda a derecha: Regla para
determinar el tamaño de la mascarilla, mascarilla reutilizable, mascarilla desechable.

La decisión sobre si se debe iniciar la ventilación mecánica

invasiva o no invasiva que requiere ser considerado toda la
situación clínica, incluyendo la enfermedad de base, su
gravedad, su tasa de progresión, y las comorbilidades del
paciente. En términos generales, las indicaciones son VNI en



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pacientes con edema pulmonar cardiogénico o insuficiencia

respiratoria hipercápnica debida a la enfermedad pulmonar
obstructiva crónica (EPOC), que no requieren intubación
urgente y no tienen contraindicaciones para VNI (por ejemplo,
estado mental alterado, abundantes secreciones, emesis). La
ventilación mecánica invasiva es apropiada para la mayoría de
los otros pacientes.

Programación convencional de la ventilación

mecánica no invasiva:
Las variables que programar en la ventilación mecánica no
invasiva y la forma de programarlas se explican a
continuación:
• Fracción inspirada de oxígeno (FiO2):
Es la concentración de oxígeno en relación con el aire
ambiente, se recomienda desde el 21% hasta un máximo de
60%, programando el mínimo necesario para mantener una
meta de saturación arterial de oxígeno (SaO2) entre 94 y 96%
y una presión arterial de oxígeno (paO2) entre 60 y 100 mmHg.

• Disparo (Trigger, Sensibilidad inspiratoria):
Determina el inicio de una inspiración asistida, puede
programarse por detección de cambios de flujo o presión, la
recomendación de programación por flujo es de 1 a 3 L/min y
por presión de -0.5 a -2 cmH2O, a menor nivel de disparo
programado la sensibilidad aumentará y la inspiración será
desencadenada más fácilmente, tanto, que leves cambios de
presión, incluyendo la generada por el latido cardiaco podría

desencadenar una inspiración con niveles altos de

sensibilidad; a mayor nivel de disparo programado la
sensibilidad será menor y el paciente deberá hacer un mayor
esfuerzo inspiratorio para desencadenar la asistencia
inspiratoria.

• Presión continua en la vía aérea (CPAP):

La presión continua en la vía aérea es utilizada para evitar el
colapso alveolar espiratorio y el atelectrauma cíclico con cada
ciclo respiratorio, el nivel recomendado de CPAP a programar
de inicio es de 0 a 8 cmH2O. Pacientes con problemas de
distensibilidad pulmonar o con riesgo de atelectasias podrían
requerir niveles de CPAP más elevados.

• Presión de soporte (PS):

Es la presión que suministrará el ventilador mecánico al
desencadenarse la inspiración por el gatillo, el valor a
programar tiene como objetivo generar un volumen corriente
en la vía aérea del paciente, para lo cual se recomienda
previamente:

Determinar el peso ideal para pacientes sin SDRA:

Talla (m)2 x 23 (hombre)
Talla (m)2 x 21.5 (mujer)

Determinar el peso predicho para pacientes con SDRA:
[Talla (cm) – 152.4) x 0.91] + 50 (hombre)
[Talla (cm) – 152.4) x 0.91] + 45 (mujer)

Después de determinar el peso ideal o predicho según sea el
caso, se debe multiplicar por una cifra en el rango de 6 a 8



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ml/kg, si el paciente no tiene SDRA se puede considerar

multiplicar por 7 u 8, en cambio, si tiene SDRA, se recomienda
multiplicar por 6.

También se recomienda que el valor de PS siempre sea ≤ 12
cmH2O para evitar lesión pulmonar, si el paciente requiere
más, probablemente no sea candidato a VMNI, el ajuste de la
PS depende principalmente del esfuerzo inspiratorio del
paciente y su distensibilidad pulmonar, a mayor esfuerzo
inspiratorio del paciente y mayor distensibilidad pulmonar,
menor PS requerimos para obtener el volumen inspiratorio
deseado, por el contrario, a menor esfuerzo inspiratorio del
paciente y menor distensibilidad, mayor será la presión a
programar para obtener el volumen inspiratorio deseado.

Resumen de programción de VMNI

Parametro Valor
FiO2 21-60%
PS La necesaria para un Vt 6 a 8 ml/kg de peso
ideal (sin SDRA) o peso predicho (con SDRA)
Disparo 1 L/min (por flujo) ó 0.5 a 2 cmH2O (por
presión)
CPAP 5 a 8 cmH2O

Monitoreo del paciente bajo VMNI

El paciente que se encuentra en VMNI debe ser vigilado de
cerca, para evaluar si mejora o no mejora sus condiciones
respiratorias, neurológicas y cardiovasculares con la terapia,


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para lo cual se recomienda monitorizar de forma estrecha

durante las primeras dos horas:

• Estado neurológico: Somnolencia, estupor o coma,
ansiedad, agitación.
• Frecuencia cardiaca: Taquicardia, arritmias.
• Tensión arterial: Hipertensión o hipotensión.
• Frecuencia respiratoria: Taquipnea
• Datos clínicos de insuficiencia respiratoria: Aleteo nasal,
tiraje, disociación toraco-abdominal, cianosis.

De presentar estas alteraciones, el paciente deberá escalarse
a ventilación mecánica invasiva, si por el contrario, la FR, FC y
TA se mantienen en rangos deseados, junto con una SaO2 y
PCO2 adecuados, el paciente puede seguir bajo VMNI.

2. Ventilación mecánica asistida-controlada
Existen numerosos ajustes que deben tenerse en cuenta
cuando se inicia la ventilación mecánica asistida y controlada,
estos incluyen el modo de disparo y la sensibilidad, la
frecuencia respiratoria, volumen corriente, la presión positiva
al final de la espiración (PEEP), velocidad de flujo, el patrón de
flujo, y la fracción de oxígeno inspirado, los cuales se
describirán a continuación, siendo el modo A/C por volumen
el que más recomendamos para inicio de la Ventilación
Mecánica:


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Pogramación de la ventilación asistida-

controlada por volumen (ACV)
La ventilación asisto-controlada por volumen es un modo
ventilatorio caracterizado por las siguientes variables de fase:

• Inicio de la inspiración desencadenado por tiempo o

cambios de flujo/presión
• Limitado por flujo
• Ciclado por volumen y/o tiempo agregado (pausa
inspiratoria)
• Estado basal (con o sin presión positiva al final de la
espiración)
Ventajas:
• Asegura un Volumen corriente más preciso comparado con
modos controlados por presión
• Asegura un Volumen Minuto más preciso comparado con
modos controlados por presión
• Es más útil para controlar y quitar el atrapamiento aéreo
contra con otros modos
• Es más útil para controlar y corregir la presión arterial de
dióxido de carbono contra otros modos

Desventajas:
• Deben monitorizarse frecuentemente los cambios en las
presiones del sistema respiratorio: Presión máxima de la vía
aérea, presión meseta y presión de distensión, dado que
este modo no controla la presión inspiratoria


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Indicaciones de ACV:
ü Insuficiencia respiratoria hipoxémica
ü Insuficiencia respiratoria hipercápnica
ü Insuficiencia ventilatoria
ü Recomendado para pacientes que requieran un control
estricto de la paCO2 (acidosis respiratoria aguda, paciente
neurocrítico, enfermedad pulmonar obstructiva crónica,
etc.)
ü Recomendado para pacientes que requieran corrección y
limitación del atrapamiento aéreo (pacientes con asma,
enfermedad pulmonar obstructiva crónica, etc.)

Curva de Presión/Tiempo en Ventilación Controlada por Volumen (sin Presión Positiva al Final
de la espiración ni pausa inspiratoria)

Programación inicial de ACV:

• Fracción inspirada de oxígeno (FiO2):

Es la concentración de oxígeno en relación con el aire
ambiente, puede ser desde el 21% hasta el 100%. Se
recomienda programar el mínimo necesario para mantener
una meta de saturación arterial de oxígeno (SaO2) entre 94 y
96% y una presión arterial de oxígeno (paO2) entre 60 y 100
mmHg.


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• Disparo (Trigger, Sensibilidad inspiratoria):

Determina el inicio de una inspiración asistida, puede
programarse por detección de cambios de flujo o presión, la
recomendación de programación por flujo es de 2 a 4 L/min y
por presión de -0.5 a -2 cmH2O, a menor nivel de disparo
programado la sensibilidad aumentará y la inspiración será
desencadenada más fácilmente, tanto, que leves cambios de
presión, incluyendo la generada por el latido cardiaco podría
desencadenar una inspiración con niveles altos de
sensibilidad; a mayor nivel de disparo programado la
sensibilidad será menor y el paciente deberá hacer un mayor
esfuerzo inspiratorio para desencadenar la asistencia
inspiratoria.

Curva P/T en Modo Controlado por Volumen. La inspiración es desencadenada de acuerdo a la

Frecuencia Respiratoria Programada

Curva P/T en Modo Asistido por Volumen


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La inspiración es desencadenada por el esfuerzo inspiratorio del paciente (deflexión negativa al

inicio de la curva)

Bucle de Presión/Volumen en Modo Controlado por Volumen

El ciclo parte de cero (intersección entre ambos ejes) y sigue un orden inverso a las manecillas
del reloj.

Bucle de Presión/Volumen en Modo Asistido por Volumen

El ciclo parte de cero (intersección entre ambos ejes) se genera presión negativa (a la
izquierda) que activa la inspiración por el ventilador (derecha y arriba) siguiendo un orden
inverso a las manecillas del reloj.

• Volumen corriente


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Es el volumen por programar que ingresará al paciente en la

fase inspiratoria y distenderá el parénquima pulmonar, para
programarlo se recomienda:

Determinar el peso ideal para pacientes sin SDRA:
Talla (m)2 x 23 (hombre)
Talla (m)2 x 21.5 (mujer)

Determinar el peso predicho para pacientes con SDRA:
[Talla (cm) – 152.4) x 0.91] + 50 (hombre)
[Talla (cm) – 152.4) x 0.91] + 45 (mujer)

Después de determinar el peso ideal o predicho según sea el
caso, se debe multiplicar por una cifra en el rango de 6 a 8
ml/kg, sin el paciente no tiene SDRA se puede considerar
multiplicar por 7 u 8, en cambio, si tiene SDRA, se recomienda
multiplicar por 6.

Posteriormente se debe realizar una pausa inspiratoria para
obtener el valor de la presión meseta y realizar la siguiente
fórmula para obtener la presión de distensión (DP, driving
pressure):

Presión de distensión pulmonar (driving pressure) = Presión
meseta – PEEP

El resultado debe ser menor a 13 cmH2O, lo que se asocia con
una mayor supervivencia, de ser mayor, se recomienda
disminuir el volumen corriente programado y en caso de SDRA



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moderado a severo se deberá considerar optimizar PEEP o

posición prona.

• Frecuencia respiratoria
Es el número de ciclos respiratorios en un modo controlado
que serán generados en un minuto, se recomienda ajustar la
frecuencia respiratoria con la meta de un volumen minuto
necesario para mantener una paCO2 deseada, habitualmente
35 a 45 mmHg a nivel del mar y ajustarla de acuerdo a la altura
sobre el nivel del mar donde habite el paciente.

• Presión positiva al final de la espiración (PEEP):

La presión positiva al final de la espiración es utilizada para
evitar el colapso alveolar espiratorio y el atelectrauma cíclico
con cada ciclo respiratorio, el nivel recomendado de PEEP a
programar de inicio es de 5 a 8 cmH2O. Pacientes con
problemas de distensibilidad pulmonar podrían requerir
niveles de PEEP más elevados.

Curva de Presión/Tiempo en Modo Controlado por Volumen con PEEP

Nótese el inicio de la inspiración a partir de un nivel de presión superior a cero (línea
punteada). La ventilación inicia por la frecuencia respiratoria programada (no esfuerzo del
paciente)


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Bucle de de Presión/Volumen en Modo Controlado por Volumen

Nótese que el ciclo inicia en una presión superior a cero (línea inferior)

• Pausa inspiratoria:
La pausa inspiratoria tiene dos funciones, aumentar la presión
media de la vía aérea para corregir hipoxemia y generar la
medición de la presión meseta, habitualmente con más de 0.5
segundos es suficiente para realizar esta medición, a mayor
pausa inspiratoria, mayor tiempo de inspiración y menor
tiempo de espiración.

Curva de P/T en Modo ACV con Pausa Inspiratoria (se observa una meseta al final de la
inspiración)


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Curva de Presión/Tiempo en Modo Asistido por Volumen con PEEP y Pausa Inspiratoria (Nótese
la deflexión negativa al inicio de la curva, dada por el esfuerzo inspiratorio del paciente)

El volumen minuto (VM) es el resultado de multiplicar la

Frecuencia Respiratoria por el Volumen Corriente durante un
minuto, del volumen minuto dependen directamente las
concentraciones de CO2 y Oxígeno, siendo la concentración
de CO2 la más rápidamente afectada cuando existen cambios
importantes en el VM por su gran difusión comparada con la
del O2.
Habitualmente si un paciente tiene un VM disminuido para sus
condiciones, presentará Hipercapnia y posteriormente
hipoxemia por hipoventilación, por el contrario, si un paciente
presenta un VM aumentado para sus condiciones, presentará
hipocapnia sin alteraciones significativas de la concentración
de oxígeno.

Se debe tomar en cuenta que ajustar la frecuencia respiratoria
modifica la relación Inspiración:Espiración, la cual debe
mantenerse en rango de 1:2 a 1:3.


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• Flujo inspiratorio:
Es la velocidad con la que será otorgado el volumen corriente
a través de la resistencia ejercida por la vía aérea de
conducción, por tanto, debe tomarse en cuenta que, a mayor
flujo, mayor presión será ejercida en el sistema respiratorio y
será evidenciado en el aumento de la presión máxima de la vía
aérea.

De manera convencional se recomienda ajustar el flujo en
cifras de 30 a 60 L/min, preferentemente en el nivel que
genere menos aumento de presión en la vía aérea, pero
permitiendo una relación inspiración: espiración adecuada,
entre 1:2 a 1:3, siempre tomando en cuenta que la frecuencia
respiratoria del paciente también genera cambios en dicha
relación, al igual que si se programa pausa inspiratoria. En
caso de atrapamiento aéreo importante, el flujo puede ser
programado hasta 80 a 100 L/min.

Curva de Flujo / Tiempo en Modo ACV

Se observa un flujo inspiratorio cuadrático (desnivel positivo) y flujo espiratorio (desnivel
negativo)


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Nota importante: Se debe tener en cuenta que un cambio en

la programación va a generar modificaciones en uno o varios
parámetros, ejemplo, aumentar el volumen corriente
generará un aumento de la presión meseta y de la presión
máxima de la vía aérea, aumentar flujo generará un aumento
de la presión máxima de la vía aérea y una disminución del
tiempo inspiratorio, prolongando la relación inspiración :
espiración, por lo que al modificar cada parámetro, se debe
vigilar nuevamente toda la mecánica ventilatoria.

Resumen de programación de ACV

Parametro Valor
FiO2 21-60%.
VT 6 a 8 ml/kg de peso ideal (sin SDRA)
4 a 8 ml/kg de peso predicho (con SDRA,
iniciar con 6)
Disparo 1 a 3 L/min o 0.5 a 2 cmH2O.
PEEP 5 a 8 cmH2O.
FR La necesaria para un CO2 normal o deseado
acorde a la patología.
PI 0.5 Seg. si se requiere monitorizar presión
meseta ó la necesaria para llevar relación I:E
de 1:2 a 1:3.
Flujo 30 a 60 L/min (ASMA o EPOC agudos hasta 80
a 100 L/min), ajustar para I:E deseada
I:E 1:2 a 1:3 (Hasta 1:4 en ASMA o EPOC)


21

Monitor de ventilador mecánico con programación en modo asisitido controlado por volumen.

“Todos los pacientes pueden ser ventilados artificialmente

con el modo asistido-controlado por volumen mientras
cumplamos los parámetros de protección pulmonar”

3. Ventilación por soporte de presión.

Modo Ventilatorio llamado “espontáneo”, en el cual el

ventilador otorga una presión de soporte agregada a la
presión negativa que este ejerza durante la ventilación
espontánea, el ventilador proporciona la presión de
accionamiento para cada respiración, que determina la tasa
de flujo de aire máximo. La inspiración se termina una vez que
el flujo de inspiración se ha reducido a un porcentaje



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predeterminado de su valor máximo. Presión de soporte es un

modo de ventilación mecánica no controlado, es para
pacientes con fuerza inspiratoria, que tengan mínimo o nulo
efecto sedante, es un modo utilizado en el proceso del retiro
de la ventilación mecánica, se le puede agregar una presión
continua en la vía aérea a este modo, entonces llamado CPAP-
PS.

Programación del modo soporte de presión (PS)
Se utiliza la misma programación que en ventilación mecánica
no invasiva con presión positiva.

1. Fracción inspirada de oxígeno (FiO2):
Se recomienda desde el 21% hasta un máximo de 60%,
programando el mínimo necesario para mantener una meta
de saturación arterial de oxígeno (SaO2) entre 94 y 98% y una
presión arterial de oxígeno (paO2) entre 60 y 100 mmHg.

2. Disparo:
Por flujo es de 2 a 4 L/min y por presión de -0.5 a -2 cmH2O.

3. Presión continua en la vía aérea (CPAP):
Programar de 0 a 8 cmH2O. En caso de usarla cambia de
nombre a modo CPAP-PS.

Curva de Presión / Tiempo. Modo ventilatorio espontáneo con Presión Continua en la Vía Aérea
(CPAP). La presión oscila en un nivel superior a 0 cmH2O (línea roja punteada).



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Bucle de Presión / Volumen.

Modo ventilatorio espontáneo con Presión Continua en la Vía Aérea (CPAP).
El ciclo inicia en un nivel superior a 0 cmH2O (línea roja).
4. Presión de soporte (PS):
Es la presión que suministrará el ventilador mecánico al
desencadenarse la inspiración por el gatillo, el valor a
programar tiene como objetivo generar un volumen corriente
en la vía aérea del paciente, para lo cual se recomienda
previamente:

Determinar el peso ideal para pacientes sin SDRA:
Talla (m)2 x 23 (hombre)
Talla (m)2 x 21.5 (mujer)

Determinar el peso predicho para pacientes con SDRA:
[Talla (cm) – 152.4) x 0.91] + 50 (hombre)
[Talla (cm) – 152.4) x 0.91] + 45 (mujer)

Después de determinar el peso ideal o predicho según sea el
caso, se debe multiplicar por una cifra en el rango de 6 a 8



24

ml/kg, sin el paciente no tiene SDRA se puede considerar

multiplicar por 7 u 8, en cambio, si tiene SDRA, se recomienda
multiplicar por 6.

Se recomienda que el valor de PS siempre sea ≤ 12 cmH2O
para evitar lesión pulmonar, si el paciente requiere más
presión para meter un volumen suficiente probablemente no
sea candidato a CPAP-PS debido a un problema severo en la
distensibilidad pulmonar, el ajuste de la PS depende
principalmente del esfuerzo inspiratorio del paciente y su
distensibilidad pulmonar, a mayor esfuerzo inspiratorio del
paciente y mayor distensibilidad pulmonar, menor PS
requerimos para obtener el volumen inspiratorio deseado,
por el contrario, a menor esfuerzo inspiratorio del paciente y
menor distensibilidad, mayor será la presión a programar para
obtener el volumen inspiratorio deseado.

Modo Ventilación Espontánea con Soporte de Presión

(Nótese la deflexión negativa que desencadena el soporte de presión positiva)


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Modo Ventilación Espontánea con Presión Continua en la Vía Aérea y Soporte de

Presión (CPAP-PS) (Nótese la deflexión negativa que desencadena el soporte de
presión positiva que parte de una presión continua superior a 0)

Resumen de programción de PS

Parametro Valor
FiO2 21-60%
PS La necesaria para un Vt 6 a 8 ml/kg de
peso ideal (sin SDRA) o peso predicho (con
SDRA)
Disparo 1 a 3 L/min (por flujo) ó 0.5 a 2 cmH2O
(por presión)
CPAP 5 a 8 cmH2O

Nota: Con los modos anteriores podriamos ventilar

artificialmente al 100% de los pacientes en todas las fases de
su patología.
Un ejemplo sería un paciente con dificultad respiratoria, que
se realiza prueba de ventilación no invasiva con presión
positiva (VMNI) por dos horas, presentando fracaso de la



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misma y requiriendo manejo ventilatorio invasivo con asisto-

control por volumen (ACV) con parametros de protección
pulmonar, ademas del manejo intergral, progresando a
modalidad espontanea con Presión soporte con presión
continua de la vía aerea (CPAP PS) logrando parametros para
retiro de la ventilación invasiva y realizando la extubación,
pudiendo utilizar VNI posterior para aumentar las
posibilidades de éxito.


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MONITOREO DURANTE LA VENTILACIÓN

MECÁNICA INVASIVA
Todo paciente bajo VM se debe monitorizar de cerca, ya que
están expuestos a complicaciones, ya que la ventilación
mecánica produce lesión per sé, por lo tanto, se deben
minimizar los riesgos, al paciente se le debe vigilar:

Mecánica del sistema respiratorio (distensibilidad y

resistencia)
• Presión máxima de la vía aérea (presión pico, presión
dinámica, Paw):
Es la presión máxima generada en la vía aérea; se mide al final
de una inspiración y depende del Vt y del flujo inspiratorio,
puede modificarse por la impedancia torácica, la resistencia
del tubo endotraqueal y el esfuerzo muscular del paciente. El
aumento de la resistencia de la vía aérea (Raw) puede
aumentarla, las fugas pueden disminuirla.
Meta: Paw ≤ 35 cmH2O
(Idealmente <18, ya que se asocia a mayor supervivencia, y
>35 a Barotrauma y Neumotórax).

• Presión meseta (presión plateau):

Es generada por la distribución del aire dentro del pulmón, con
fin de vencer el retroceso elástico pulmonar, es un intento de
medición de la presión alveolar. Se mide al final de una pausa
inspiratoria de unos 0.5 a 3 segundos de duración, durante la
cual el flujo de aire es 0. El primer punto de flujo 0
corresponde al punto de presión dinámico-estática, después



28

la presión decae hasta alcanzar un valor de equilibrio

(meseta). La velocidad con la que se alcanza este equilibrio
depende de la homogeneidad del parénquima pulmonar. Su
valor se modifica ante cambios en la distensibilidad pulmonar
o torácica y en capacidad residual funcional.

Meta: Presión meseta <24 cmH2O

(se asocia a mayor supervivencia).

Curva de P/T en modo Controlado por Volumen

Resistencia de la vía aérea (Raw):

Es la relación entre diferencia de presión y un flujo
determinado, que se expresa en cmH2O/L/s, se calcula como:
(presión máxima de la vía aérea – presión meseta) / flujo. La
resistencia máxima (Rmáx) incluye la resistencia de las vías
aéreas propiamente dichas, la resistencia del tubo
endotraqueal, los equipos de medición, la resistencia del
tejido pulmonar y de la caja torácica. La resistencia mínima
(Rmín) refleja la Raw más la resistencia del tubo endotraqueal
y los equipos de medición.


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La diferencia entre Rmáx y Rmín, llamada ∆RS, expresa las

desigualdades o la falta de homogeneidad de las constantes
de tiempo intrapulmonares y de la pared torácica (pendeluft)
y las propiedades viscoelásticas o plastoelásticas del
parénquima pulmonar, es decir, la resistencia del tejido
pulmonar.

Resistencia mínima de la vía aérea o presión transaérea:

(Presión máxima-Presión meseta)
Normal <2.5 a 3 cmH2O/L/s

Situaciones frecuentes que aumentan la resistencia de las vías

aéreas:
ü Espasmo bronquial
ü Obstrucción de la vía aérea (secreciones, agua, etc.)
ü Bronquitis crónica
ü Neumopatía obstructiva
ü Calibre disminuido de la cánula endotraqueal
ü Edema pulmonar

Las situaciones antes descritas, aumentarán la presión
máxima de la vía aérea y la presión transaérea, que es la
diferencia de la presión pico menos la presión meseta, a
mayor aumento de resistencia, mayor presión pico y presión
transaérea.


30

Curva de P/T en modo Controlado por Volumen

Aumento de Resistencia de la vía aérea, nótese el aumento de la Pmáx y de la
Presión Transaérea

Bucle de Presión/Volumen en modo Controlado por Volumen

Aumento de la Resistencia de la vía aérea (línea punteada) y atrapamiento aéreo,
el volumen exhalado no regresa a cero.

Distensibilidad del sistema respiratorio (Crs,
compliance):


31

Es la relación que existe entre el cambio de volumen de gas

intrapulmonar y el aumento de presión (∆P, diferencia de
presiones) necesario para producir este cambio de volumen
(∆V, diferencia de volumen), Distensibilidad (ml/cmH2O) =
∆V/∆.

Elastancia del sistema respiratorio: Es la inversa matemática
a la distensibilidad, es decir, el cambio de presión requerido
para cambiar el volumen pulmonar.

Para la medición de la distensibilidad toraco-pulmonar en
pacientes intubados y ventilados mecánicamente se realiza a
partir del cociente entre el volumen circulante administrado
por el ventilador (Vt) y la diferencia de presión entre el final
de la pausa inspiratoria (P meseta) y el final de la espiración
(PEEP).

Distensibilidad del sistema respiratorio (Crs) =

Vt / (P meseta – PEEP)

El sistema respiratorio está formado por dos estructuras
colocadas en serie, el pulmón y la caja torácica, por lo que las
variaciones de uno u otro componente producen cambios de
la distensibilidad total del sistema.

La distensibilidad de todo el sistema respiratorio
(distensibilidad dinámica) estará dada por la relación entre el
incremento de volumen y el cambio de presión en las vías


32

aéreas, la distensibilidad pulmonar y la distensibilidad de la

pared torácica.

Distensibilidad dinámica del sistema respiratorio (Cd): =
VT/Ppico – PEEP

Distensibilidad estática del sistema respiratorio (Cst): Se
refiere al volumen de inflación o corriente. En la práctica
clínica es una medición sencilla que se puede realizar con
muchos respiradores. La distensibilidad estática normal es
alrededor de 70 a 100 ml/cmH2O.

Distensibiliad estática del sistema respiratorio (Cst) =
∆Vt / (P meseta – PEEP total)

Distensibilidad específica: Es la que relaciona la
distensibilidad con el volumen al que ésta se mide. Es
preferible para poder comparar pacientes ventilados con
volúmenes diferentes.

Distensibilidad específica del sistema respiratorio (C esp)
= Distensibilidad / Capacidad residual funcional

Debe tomarse en cuenta que la medición de la distensibilidad
puede verse afectada por la magnitud del volumen circulante,
la duración de la pausa inspiratoria, la magnitud de la PEEP
externa empleada y la PEEP intrínseca.


33

Situaciones restrictivas que disminuyen la

distensibilidad pulmonar:
Pulmonares:
• Aumento de la tensión superficial: Enfermedad de
membrana hialina
• Ocupación alveolar: Edema pulmonar, neumonía
• Alteración estructural: Edema intersticial, neumonitis,
fibrosis
• Disminución del volumen disponible para la ventilación:
Atelectasias, Derrame pleural, Neumotórax
• Mezcla de los anteriores: Síndrome de distrés respiratorio
agudo

Torácicas:
• Distensión abdominal Malformaciones Enfermedades
neuromusculares

Curva de P/T en modo Controlado por Volumen

Disminución de la Distensibilidad pulmonar, nótese el aumento de la Presión
meseta y la Presión de distensión


34

En las patologías previamente descritas, habitualmente se

requiere mayor presión para mantener un adecuado
intercambio gaseoso, por lo que aumentará la relación entre
la presión meseta y la presión al final de la espiración, llamada
presión de distensión (driving pressure: p meseta – PEEP),
cuyos niveles elevados (>13 cmH2O) están relacionados con
mayor mortalidad.

Meta: Presión de distensión <13 cmH2O

Bucle de Presión/Volumen en Modo Controlado por Volumen

Disminución de la distensibilidad pulmonar, se observa una horizontalización del bucle que
corresponde a un aumento de presión desproporcionado con mínima ganancia de volumen.


35

Parámetros numéricos de monitoreo en el ventilador mecánico

Auto-Presión espiratoria al final de la espiración

(AutoPEEP) o presión espiratoria al final de la
espiración intrínseca (PEEPi).
Estima la presión alveolar al final de la espiración en un
momento de cero flujo en la vía respiratoria.
Se mide realizando una oclusión sobre la válvula espiratoria
del circuito inmediatamente antes del comienzo de un nuevo
ciclo respiratorio (pausa espiratoria).

Cuando persiste flujo espiratorio en este momento, indica que
la presión alveolar no ha llegado a 0 cmH2O o al nivel de PEEP
extrínseca prefijado, puede ser debido a un tiempo espiratorio
demasiado corto o al cierre precoz de la vía aérea (por
fenómenos de colapso dinámico). Lo anterior significa que el



36

tiempo espiratorio no es suficiente para que la exhalación sea

completa o que existe un atrapamiento de aire dentro del
pulmón, que si persiste y aumenta (hiperinsuflación
dinámica), generará una presión que puede ser deletérea para
el paciente.

Las complicaciones del AutoPEEP son: aumento del trabajo
respiratorio, hipotensión por aumento de la poscarga del
ventrículo derecho, barotrauma e interpretación errónea de
parámetros hemodinámicos.
Puede presentase de tres formas:

1. Sin sobredistensión pulmonar:

El volumen pulmonar puede ser normal o estar
disminuido, existe una espiración activa que influye
sobre la presión alveolar al final de la espiración y genera
un gradiente entre los alvéolos y la presión atmosférica
sin sobredistensión pulmonar

2. Hiperinsuflación dinámica sin limitación del flujo aéreo.
Es cuando la AutoPEEP se produce en condiciones de
altos requerimientos ventilatorios, cuando la FR o el Vt
son relativamente altos y el tiempo espiratorio no es
suficiente para que se alcance el volumen pulmonar de
relajación, siendo relativamente corto para las
propiedades del sistema respiratorio (resistencia
aumentada y/o distensibilidad aumentada
habitualmente).
3. Hiperinsuflación con limitación del flujo aéreo.



37

Es desencadenada por obstrucción al flujo aéreo, ocurre

durante una deflación pasiva si la presión pleural se
vuelve más positiva que la presión en la vía aérea
pequeña (colapso dinámico).

Curva de Flujo / Tiempo en modo Controlado por Volumen

Nótese como el flujo espiratorio se prolonga por obstrucción de la vía respiratoria y no
llega a cero.

Bucle de Presión / Volumen con Atrapamiento aéreo

Nótese como el volumen no retorna a cero.
Nota: La misma imagen se observa cuando existe fuga de volumen.

Constante de tiempo: Es el producto de la distensibilidad por

la resistencia del sistema respiratorio, mide el tiempo de



38

llenado o vaciamiento pulmonar. Si cae por debajo de ciertos

límites prediseñados, el llenado o vaciamiento pulmonar no
será completo. Se requiere de 5 constantes de tiempo para
vaciar o llenar aproximadamente el 99% de los pulmones, 4
constantes para el 98%, 3 constantes para un 95%, 2
constantes para un 86% y 1 constante para el 63%
únicamente. Se deberá establecer una relación inspiración-
espiración con un tiempo espiratorio suficiente para poder
vaciar adecuadamente los pulmones en base a esto.

Sobredistensión pulmonar.
Es cuando se produce un aumento en la tensión de las paredes
del sistema respiratorio (principalmente alveolos) causado
por un aumento de presión que no corresponderá con un
aumento de volumen proporcional, es decir, aumenta la
presión sin aportar un volumen adecuado, causando daño
inducido por estrés y tensión dinámicos a nivel de la pared
alveolar.

Bucle de Presión / Volumen en Modo Controlado por Volumen

Se observa un incremento de la presión al final de la inspiración (pico inspiratorio) que no
genera un aumento proporcional de volumen como al inicio de la fase inspiratoria.


39

Movimiento y trabajo respiratorio (TR)

La ventilación convencional y la ventilación mecánica es
basada en parámetros biofísicos y mecánicos aplicados a la
respiración, el trabajo es la fuerza necesaria para mover algo
de un lado a otro, en este caso, la presión total del sistema
respiratorio para ingresar y egresar el aire del ambiente hacia
el pulmón y viceversa.

El trabajo respiratorio normal del paciente en ventilación
mecánica es de 0.3 a 0.7 Joules (J) y el trabajo total del
ventilador mecanico sumado al paciente no debe sobrepasar
1J.

Monitoreo de gases
Es importante monitorizar los gases del paciente de forma no
invasiva (pulsioximetría, dióxido de carbono exhalado) o
invasiva (gasometría arterial) si se cree pertinente, o si se
presenta un cambio abrupto en la clínica del paciente. Las
metas a perseguir son las siguientes:

• paO2: 60 – 100 mmHg
Fuera del rango = Mayor mortalidad

• paCO2: Normocapnia: 35 – 45 mmHg
(a nivel del mar, ajustar a su altura habitual)

Meta de Saturación de oxígeno: 94 a 96% en paciente sin
SDRA, 88% a 94% en paciente con SDRA. Se ha demostrado



40

que valores menores o mayores a estos rangos se asocian a

complicaciones y menor supervivencia.

Interrogatorio y exploración física del paciente (Síntomas y
signos)

El paciente en ventilación mecánica puede referir síntomas si
no está completamente sedado, puede comunicarse con
señas o escribir, si le es factible, es nuestra obligación estar al
pendiente de los mismos, principalmente podemos
determinar si presenta alguna de las 3D: disnea, dolor o
disconfort, para lo cual es necesario establecer una meta de
analgesia y sedación guiada por escalas clínicas u otro tipo de
monitoreo.

En caso de presentar alguna alteración, se deberá identificar y
resolver a la brevedad.

En cuanto a los signos que podemos encontrar están: aleteo
nasal, cianosis peribucal, ungueal o generalizada, tiraje
cervical, supraesternal, intercostal, disociación toraco-
abdominal, diaforesis. Así como podemos encontrar
síndromes pleuropulmonares mediante la inspección,
palpación, auscultación y percusión. Es de vital importancia la
vigilancia neurológica, ya que podemos encontrar: deterioro
del estado de conciencia, agitación, delirio o respiraciones
anormales.

Monitoreo básico
Se debe monitorizar continuamente:



41

• Frecuencia Cardiaca
• Frecuencia Respiratoria
• Tensión Arterial, Tensión Arterial Media
• Temperatura
• Oximetría de pulso
• Capnografía
• Uresis
La vigilancia continua de los cambios en estos parámetros es
de vital importancia para determinar el estado de gravedad y
a dónde va la evolución de nuestro paciente y sus funciones
orgánicas.

Via aérea y entorno del paciente

Tubo endotraqueal bien colocado, de tal forma que esté
asegurado el tubo y el globo inflado dentro de la tráquea por
debajo de las cuerdas vocales y que ambos pulmones se
encuentren ventilados, descartar intubación selectiva a
cualquiera de los bronquios principales (frecuentemente el
derecho), ya que puede casar atelectasias.

Se recomienda un neumotaponamiento adecuado para evitar
aspiración de las secreciones orofaríngeas y traqueales en la
vía aérea, puede ser con globo circular o piramidal, se
recomienda mantenerlo inflado a una presión entre 20 y 30
mmHg, dado que una presión disminuida puede favorecer
microaspiraciones y una presión muy alta puede favorecer
isquemia de la mucosa traqueal.




42

Se recomienda el uso de circuito cerrado de aspiración, se

recomienda no aspirar al paciente por horario ni de manera
rutinaria. Se recomienda aspirar cuando se tenga sospecha de
obstrucción mucosa o acuosa en la vía aérea, esto puede
sospecharse al presentar alguno de los siguientes signos:
• Tos
• Secreciones visibles
• Secreciones audibles
• Aumento de la presión máxima de la vía aérea
• Disminución del volumen corriente significativa al
programado
• Aumento del trabajo respiratorio
• Esfuerzo evidente de los músculos espiratorios
• Atrapamiento aéreo visible en curvas y bucles

Curva de Volumen / Tiempo en modo Controlado por Volumen donde se observa Fuga de Aire.
El volumen de aire no llega a cero (línea roja)


43

Curva de Presión / Tiempo en modo Controlado por Volumen donde se observan Secreciones.
Se observan cambios abruptos en la presión en la fase espiratoria

Curva de Flujo / Tiempo en modo Controlado por Volumen donde se observan Secreciones o
Agua en el circuito del ventilador. Se observan cambios abruptos de flujo en la fase espiratoria
La posición del paciente se recomienda entre 30 y 45° de
elevación de cabecera para disminuir el riesgo de neumonía
asociada a ventilación mecánica.
Se debe realizar higiene adecuada de manos y uso de
dispositivos de barrera y aislamiento si están indicados, para
disminuir el riesgo de neumonía asociada a ventilación
mecánica.


44

Sedoanalgesia

El paciente en ventilación mecánica requiere una adecuada

analgesia, pero no forzosamente sedación, la analgesia
opioide es la mayormente recomendada, puede usarse desde
opioide de potencia leve hasta alta, en rangos de dosis de
seguridad, el uso de Paracetamol (via enteral o intravenosa)
de no tener contraindicaciones, disminuye los requerimientos
de opioide. En caso de requerir sedación, se recomienda el uso
de Dexmedetomidina, se debe evitar en la medida de lo
posible el empleo de benzodiacepinas para mantener
sedación, puede considerarse el uso de Propofol; toda
sedación otorgada debe monitorizarse de forma objetiva, ya
sea por escalas validadas como RASS y Ramsay, o por sistemas
de monitoreo de actividad eléctrica cerebral.
Es importante recalcar que todo paciente hospitalizado,
especialmente en ventilación mecánica, no debe presentar
dolor ni disconfort, la sedación no alivia ninguna de las dos
cosas, por lo que se debe interrogar y explorar al paciente y su
entorno para buscar estrategias para su corrección.

Algunos pacientes con neumopatías agudas graves (ej.

síndrome de distrés respiratorio agudo severo) requerirán
mayor nivel de sedación e inclusive podrían requerir bloqueo
neuromuscular, sin embargo, estadísticamente son los menos
de los casos en un hospital.


45

Volemia y balance hídrico

Se recomienda evaluar frecuentemente la respuesta a
volumen del paciente y evitar infundir más líquidos de lo
necesario en pacientes que ya no tengan capacidad de
respuesta a volumen o que tengan intolerancia al volumen
(FEVI disminuida, SDRA, Sepsis, etc), evitar balance hídrico
positivo es una medida que demuestra mejoría en la
supervivencia de los pacientes, ya que la sobrerreanimación o
sobrecarga hídrica genera alteraciones en la difusión de
oxígeno en la membrana alveolocapilar y microvasculatura, se
recomienda mantener balance hídrico neutro a ligeramente
negativo en pacientes que ya no requieran resucitación con
fluidos.

Estado nutricional y aporte dietético
Se debe valorar el inicio de la nutrición en el paciente bajo
ventilación mecánica, es preferible optar por la nutrición
enteral de no tener contraindicaciones, de presentar
intolerancia a la dieta por vía enteral se puede considerar el
empleo único o en conjunto de procinéticos como la
Metoclopramida o Eritromicina. La posición prona no es
contraindicación para iniciar la nutrición por vía enteral. Se
recomienda guiarse por metas nutricionales estandarizadas a
nivel internacional.

Intercambio gaseoso
No se recomienda la toma rutinaria de estudios gasométricos,
sobre todo si se cuenta con oximetría de pulso y capnografía



46

continuas. Se recomienda la toma de gasometría arterial en

caso de presentar trastornos ventilatorios significativos de
hipoxemia o hipercapnia para evaluar la relación PaO2/FiO2,
la PaCO2 y la PaO2, en caso de sospecha de alteración del
equilibrio ácido-base se recomienda la toma de gasometría
venosa

En aspectos de reanimación es controversial la toma de
gasometría venosa central o de sangre venosa mixta para
determinar la SvcO2 o la toma de gasometría arterial y venosa
para evaluar el Delta de pCO2 o el DCO2/DavO2.

Imágenes pulmonares
No se recomienda la toma rutinaria de radiografías torácicas,
se debe considerar para evaluar una adecuada colocación del
tubo endotraqueal, diagnosticar o descartar síndromes
pleuropulmonares (atelectasia, derrame pleural, neumotórax,
etc), posterior a la colocación de un dispositivo como sonda
intratorácica o ante la sospecha de una neumonía asociada a
la ventilación mecánica.

La ultrasonografía pulmonar es un método para evaluar los
campos pulmonares de forma no invasiva, menos costosa,
más rápida y a la cabecera del paciente, con la cual se pueden
detectar síndromes pleuropulmonares de manera confiable,
así como evaluar la movilidad diafragmática y fuga de
volumen, entre otras cosas.


47

No se recomienda la toma rutinaria de estudios tomográficos

de tórax, se recomienda en caso de duda radiográfica o
ultrasonográfica diagnóstica, ya que la movilización del
paciente podría generar riesgo de complicaciones en ciertos
casos, el cualquier caso se debe individualizar y determinar el
mejor estudio imagenológico para la patología del paciente.

Rehabilitación y fisioterapia

Debe considerarse la rehabilitación corporal y fisioterapia

pulmonar temprana en los pacientes bajo ventilación
mecánica, de no presentar contraindicación para la misma,
dado que la inmovilidad se asocia a debilidad del musculo
esquelético del paciente en estado crítico por neuropatía o
miopatía aguda, que puede disminuir con estas estrategias.

La fisioterapia pulmonar también puede fortalecer los

músculos respiratorios, mejorar el esfuerzo inspiratorio y
espiratorio, resolver atelctasias, etc.

Control glucémico

Los pacientes graves habitualmente requieren monitoreo de

la glucosa para evitar niveles disminuidos o elevados de la
misma, habitualmente se prefieren en cifras cercanas a 110 a
180 mg/dl en un sitio con adecuada vigilancia.

Se deben buscar estrategias dietéticas y farmacológicas para
mantener la glucosa sérica en rangos de seguridad.


48

Pulsioximetría y monitoreo no invasivo de la

oxigenación.
La pulsioximetría es un método no invasivo que permite la
rápida medición de la saturación de oxígeno de la
hemoglobina en sangre arterial.
Interpretación clínica.
La pulsioximetría mide la saturación de oxígeno en la sangre,
pero no mide la presión de oxígeno (PaO2), la presión de
dióxido de carbono (PaCO2) o el pH. Por tanto, no sustituye a
la gasometría en la valoración completa de los enfermos
críticos. Sin embargo, supera a la gasometría en rapidez y en
la monitorización de estos enfermos. Los aparatos disponibles
en la actualidad son muy fiables para valores entre el 80 y el
100%, pero su fiabilidad disminuye por debajo de estas cifras.

Saturación de O2 PaO2 en mmHg
100% 677
98% 100
95% 80
90% 60
80% 48
73% 40
60% 30
Tabla de relación entre SpO2 y PaO2.

Existe un valor crítico: PaO2 60 mm de Hg que se corresponde
con una saturación del 90%, por debajo de la cual, pequeñas
disminuciones de la PaO2 ocasionan desaturaciones



49

importantes. Por el contrario, por encima del 95%, grandes

aumentos de la PaO2 no suponen incrementos significativos
de la saturación de oxígeno. El punto crítico que debe dar la
señal de alarma es el de saturaciones inferiores al 95%
(inferiores al 90 ó 92% cuando existe patología pulmonar
crónica previa) estos pacientes deben recibir tratamiento
inmediato.

Esquema de diversas circunstancias detectadas en una onda pletismográfica

El índice de Saturación por oximetría de pulso sobre la
Fracción Inspirada de Oxígeno (SpO2/FiO2) puede utilizarse



50

para monitorizar de forma no invasiva la oxigenación, con la

gran ventaja sobre la PaO2/FiO2 por no requerir de un estudio
gasométrico arterial.

La SpO2/FiO2 de 236 a 315 correlaciona con una PaO2/FiO2
de 200 a 300 y una SpO2/ FiO2 <236 correlaciona con una
PaO2/FiO2 <200 concluyendo resultados similares, sobre todo
en pacientes con distrés respiratorio agudo.

Capnografía y capnometría en monitorización de

la Ventilación Mecánica.

La capnografía es la medición continua y no invasiva del

anhídrido carbónico o dióxido de carbono (CO2) exhalado en
una línea del tiempo.

Es importante destacar que el CO2 exhalado se puede medir
con la medición capnográfica y se conoce internacionalmente
con las siglas ETCO2. Con el fin de evitar errores posteriores
de interpretación, también conviene explicar la diferencia
entre capnometría y capnografía, ya que son términos a
menudo empleados indistintamente de forma inadecuada. Así
pues, mientras la capnometría simplemente nos permite
conocer el valor numérico, medido generalmente en mmHg,
Torr o kPa del CO2 exhalado junto con la frecuencia
respiratoria (FR), gracias a un capnógrafo, la capnografía
ofrece, además de todo lo anterior, la representación gráfica
de dicha exhalación en función del tiempo, el denominado
capnograma.



51

Esquema de onda normal de capnografía.

Factores que modifican la medición del CO2 exhalado.

La medición del CO2 exhalado se podrá ver afectada por 3
factores:
1.-) El metabolismo (donde se produce);
2.-) La perfusión (el medio de transporte hasta el pulmón), y
3.-) La ventilación (sistema de eliminación).

La alteración clínica de cualquiera de estos procesos producirá
variaciones continuas y significativas en los valores obtenidos
y medidos en el capnógrafo (EtCO2), del mismo modo que las
alteraciones que puedan provocar un estado de hipoxemia se
verán reflejados en los resultados alcanzados por la oximetría
de pulso (SpO2).

Alteraciones que incrementan el EtCO2.

•Metabolismo: Aumento del metabolismo y del consumo de
O2, por ejemplo, en cuadros infecciosos/sepsis, estados



52

iniciales de shock, hipertermia maligna, dolor,

temblores/convulsiones (aumento de la actividad muscular).
Administración intravenosa de bicarbonato sódico.
•Perfusión: Aumento del gasto cardíaco, alteraciones de los
mecanismos de autorregulación (por ejemplo, en pacientes
con hipertensión intracraneal).
•Ventilación: Insuficiencia respiratoria, depresión
respiratoria, procesos de sedación y/o analgesia, cualquier
estado clínico que provoque una disminución de la FR y/o del
volumen corriente y obstrucción de la vía aérea.
•Secundarias a fallos del equipo: Válvula de inhalación y/o
exhalación defectuosa, excesivo espacio muerto (tubos largos,
colocación de dispositivos intermedios).

Alteraciones que disminuyen el EtCO2.

•Metabolismo: Estados que incrementan el consumo de O2
como ocurre durante la hipertermia, sepsis o quemaduras,
Cetoacidosis.
•Perfusión: Disminución del gasto cardíaco, por ejemplo, en
cuadros de hipotensión arterial, hipovolemia, paro
cardiorrespiratorio, tromboembolia pulmonar.
•Ventilación: Cualquier estado clínico que provoque un
aumento de la FR y/o del volumen corriente, es decir,
hiperventilación, presencia de importante acumulación de
mucosidad bronquial, fístula broncopleural y aumento
fisiológico del espacio muerto.



53

•Secundarias a fallos del equipo: fugas del sistema,

colocación inadecuada de la cánula, tamaño y posición del
tubo endotraqueal (TET), desconexión del respirador, fallo en
el flujo del aire/oxígeno.

Objetivos gasométricos:
ü paO2: 60 – 100 mmHg
ü pCO2: 35 – 45 mmHg (a nivel del mar, o normoxemia a
cualquier altura a la que se encuentre habituado el
paciente)

Monitoreo avanzado
En caso de pacientes en estado de choque y Síndrome de Distrés
Respiratorio Agudo se puede considerar el monitoreo avanzado, que
incluye la Termodilución Transpulmonar para evaluar las variables
hemodinámicas así como el agua extravascular pulmonar e índice de
permeabilidad vascular pulmonar; también puede considerarse el
empleo de cateterismo a la arteria pulmonar en pacientes con alta
sospecha de disfunción ventricular derecha, cada caso deberá ser
individualizado y sopesar el costo-riesgo-beneficio del monitoreo a
emplear.

Asincronía paciente-ventilador.
La asincronía paciente-ventilador existe si las fases de la respiración
suministrada por el ventilador no se ajustan a las del paciente. Es común
que durante la ventilación mecánica más del 10% de las respiraciones son
asíncronas en aproximadamente el 24% de los pacientes con ventilación
mecánica, lo cual puede causar lesión inducida por ventilación mecánica,
disnea, aumentar el trabajo respiratorio y prolongar la duración de la



54

ventilación mecánica. Se puede detectar mediante una cuidadosa

observación del paciente y el examen de las formas de onda del ventilador.

Índice de asincronía: Es una relación entre el número de eventos

asincrónicos detectados en un minuto, entre la frecuencia respiratoria total,
multiplicado por100%. Se considera severo cuando es mayor al 10%. Se
asocia con tiempo prolongado de la ventilación mecánica, aumento de días
de hospitalización, aumento de costos hospitalarios y lesión inducida por
ventilador mecánico.
Si detecta alteraciones en las curvas de la ventilación mecánica sugerentes
de asincronía, se deben modificar los parámetros ventilatorios del paciente
para resolverla, no se recomienda sedar al paciente, ya que esto se asocia
a un incremento en las asincronías de detección difícil como los esfuerzos
inefectivos.

Nota: La identificación y manejo de las asincronías no se abordan en este

texto.

Curva de Presión / Tiempo en modo Controlado por Volumen donde se observa una
asincronía de flujo con esfuerzo inspiratorio en la fase de inspiración (onda
inspiratoria mellada)


55

Curva de Flujo / Tiempo en modo Controlado por Volumen donde se observa

Inspiración activa (curva mellada en fase inspiratoria) y espiración activa (pronta
llegada a cero del flujo espiratorio)


56

RETIRO DE VENTILACIÓN MECÁNICA

El retiro de la ventilación mecánica de interrupción gradual del
soporte mecánico ventilatorio, seguida de la extubación e
instauración de una ventilación espontánea eficaz.

Consideraciones:
• Este proceso involucra la medición de los predictores de
retiro, una o varias pruebas de respiración espontánea y la
extubación.
• Se debe de pensar la estrategia para el retiro del ventilador
mecánico desde el mismo momento de la intubación del
paciente, teniendo en cuenta como controlar o resolver la
causa que lo llevó al soporte ventilatorio, y debe ser
considerada esta posibilidad todos los días durante la
ventilación mecánica.

Clasificación para el retiro de la ventilación mecánica:

• Retiro fácil: Extubación después de la primera prueba de

ventilación espontánea
• Retiro difícil: Pacientes que fallan a la primer prueba de
ventilación espontánea y requieren 3 o más pruebas o hasta
7 días para lograr una extubación satisfactoria.

• Retiro prolongado: Paciente que requiere más de 7 días de
ventilación mecánica posterior a la primera prueba de
ventilación espontánea fallida.


57

Criterios para iniciar el retiro de la ventilación

mecánica:
Existen varios parámetros a considerar para evaluar si un
paciente puede iniciar el protocolo de retiro de ventilación
mecánica y es apto para una prueba de ventilación
espontánea y posteriormente la extubación, hemos decidido
clasficarlos por sistemas de la siguiente forma:

Estado neurológico
• Glasgow mayor a 8
• 4 tareas: abrir los ojos, fijar y seguir con la mirada, apretar
la mano observada y sacar la lengua
• Reflejos: Tusígeno, nauseoso, deglutorio
• Elevación y sostenimiento de cabeza y hombros
Estado respiratorio:
• PaO2/FiO2 > 150-200
• SO2 ≥ 92% con FiO2 ≤ 50%
• PEEP ≤ 8 cmH20.
• PaO2 >60 mmHg
• PCO2 <50 mmHg con pH >7.3
• FR <35 rpm
Estado hemodinámico:
• Estabilidad hemodinámica definida como ausencia de
hipotensión clínicamente significativa. (En caso de uso
de Norepinefrina, que sea menor a 15mcg/min).
• Frecuencia cardiaca < 140 latidos por minuto
• Tensión arterial sistólica > 90 mmhg y < 180 mmHg
• Hemoglobina ≥ 8 gr/dl.



58

Otros:
• Temperatura ≤ 38°.
• Ausencia de desórdenes electrolíticos con repercusión
clínica y desequilibrio ácido-base significativo.

Pruebas predictoras de éxito al retiro de la ventilación

mecánica
Durante el curso te enseñaremos a realizar diversas
pruebas para predecir con éxito el retito ventilatorio:

• Índice de Respiraciones Rápidas Superficiales (VRS, fr/Vt)
<60 a 105
• Presión inspiratoria máxima (Pimax, NIF) -20 a -30
• Presión de Oclusión de la vía aérea en 0.1 s (P0.1) -4 a -7
• Volumen minuto <10 L

• Capacidad vital pulmonar >15 a 20 ml/kg

• Trabajo respiratorio: Paciente 0.3-0.7J, Ventilador <1J
• Presión inspiratoria <8 cmH2O

Prueba de Ventilación Espontánea

Realizarla cada 8 a 24 horas, por 30 a 120 min.

Actualmente se recomienda prueba con Tubo en “T”

conectado a oxigenador (idealmente <50% de FiO2) por 30



59

minutos únicamente, otras pruebas de ventilación

espontánea son:

• CPAP 0 a 8, PS 0 a 7
• Vol. Soporte - PEEP 0
• Ventilación Asistida Proporcional (VAP) con <30% de
soporte
• Ventilación con Soporte Adaptativo (ASV) con <30% de
Ç
apoyo de volumen minuto

Durante la prueba debe vigilarse que no se alteren

significativamente las siguientes variables:

• Disnea, diaforesis o dolor torácico

• Deterioro neurológico
• Hipotensión arterial
• Frecuencia cardiaca >20% o >140 latidos por min
• Tensión arterial >20% o Tensión arterial sistólica >180
mmHg
• ETCO2 o paCO2 > 6 mmHg
• FR > 30 respiraciones por min
• SaO2 <92%

Prueba de fuga
Consiste en desinflar el neumotaponamiento y observar si
existen fugas en el ventilador mecánico, puede observarse en
la curva de volumen/tiempo u observando el Volumen tidal
exhalado, si al desinflar el globo de la cánula el volumen tidal
exhalado es > 20% del registrado previamente por el
ventilador, significa que hay una fuga de volumen suficiente
para tolerar el retiro de la cánula orotraqueal, si es< 20%



60

podría significar un espasmo traqueal o laríngeo que requerirá

tratamiento inmediato y una revaloración posterior.

Se debe realizar esta prueba cuando exista sospecha de
edema de la vía respiratoria, ya sea por la patología del
paciente o por complicaciones que haya realizado durante la
ventilación mecánica (VM), así como en todos los pacientes
con ventilación prolongada.

En caso de superar todos los predictores y pruebas antes
descritos, se puede iniciar el proceso de extubación, con los
siguientes pasos:

• Administrar Metilprednisolona 1 mg/kg Dosis Única (ha
demostrado disminuir la incidencia de estridor post-
extubación de forma segura)
• Reconectar al paciente al ventilador mecánico por 1 hora,
posterior a la prueba superada de ventilación espontánea y
previo al retiro
• Colocar la cabecera de la cama en posición Fowler a 45°
• Vigilar SaO2 > 92% con FiO2 máxima de 50%
• Colocarse guantes estériles
• Conectar el sistema de aspiración a la sonda de aspiración y
comprobar su funcionamiento
• Aspirar la orofaringe (peritubo), la boca y fosas nasales.
• Comprobar que no haya edema laríngeo mediante la
técnica del “test de fuga”. Este test Cambiar sonda de
aspiración y colocar nueva para aspirar el tubo
endotraqueal (TET), valorar su permeabilidad, que el



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paciente respira con normalidad y la saturación de oxígeno

es la correcta.
• Retirar la fijación del tubo endotraqueal (TET).
• Desinflar el neumotaponamiento.
• Pedir al paciente que realice una inspiración profunda.
• Insertar la sonda de aspiración por el tubo endotraqueal
(aspirando de esta forma las posibles secreciones que
hubiese en la zona del neumotaponamiento) y retirar el
tubo endotraqueal (TET), en inspiración profunda y en una
sola maniobra.
• Colocar oxígeno suplementario (si lo requiere), el mínimo
necesario para mantener una SaO2 entre 92 y 98%.
• Aspirar la boca si fuese necesario.
• Valorar ventilación. Auscultar los ruidos respiratorios
bilaterales.
• Valorar signos y síntomas de insuficiencia respiratoria:
disnea, cianosis, taquipnea, sudoración, taquicardia,
agitación, desaturación, utilización de músculos accesorios,
etc.
• Valorar la necesidad de una gasometría arterial posterior a
la extubación.
• Disminuir la FiO2 suplementaria hasta su retirada.

Cuidados posteriores al retiro de la ventilación

mecánica
El retiro de la ventilación mecánica invasiva no es el fin del
tratamiento del paciente, se deben tomar en cuenta la
posibilidad de complicaciones asociadas al mismo, las cuales



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lo pueden llevar de nuevo a una intubación, el porcentaje de

enfermos que requieren asistencia ventilatoria mecánica
invasiva después de una extubación oscila entre el 8 y 20%.

Causas de fallo al retiro de la ventilación mecánica:

• Escala de coma de Glasgow menor de 7 a 9 puntos
• Falta de seguimiento de órdenes sencillas
• Disfunción diafragmática
• Debilidad adquirida en la UCI, miopatía o polineuropatía del
paciente crítico
• Mal manejo de secreciones, secreciones espesas
• Atelectasias
• Alteraciones hidroelectrolíticas del fosforo, magnesio,
calcio, sodio o potasio.
• Malnutrición
• Isquemia coronaria, valvulopatías, disfunción sistólica o
diastólica
• Sepsis
• Retiro prolongado
• Edad avanzada
• Anemia severa
• Espasmo laríngeo o bronquial
• Parálisis de cuerdas vocales
• Disfunción en la deglución
• Aspiración

Deben preverse las causas posibles del fallo al retiro, previa
extubación del paciente, y hacer pruebas dirigidas con el fin



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de descartar estas complicaciones y observar la tolerancia a

las mismas, así como iniciar un tratamiento en caso de
diagnosticar alguna de ellas, previo retiro del ventilador.

Cuidados post-extubación:

Se recomienda realizar cierto tipo de terapias para garantizar

el éxito al retiro de la ventilación mecánica, habitualmente en
pacientes con retiro difícil o prolongado, dentro de las cuales
se encuentran:
• Higiene bronquial adecuada
• Fisioterapia y rehabilitación pulmonar, ejercicios
inspiratorios y espiratorios, cambios de posición torácica,
movilización frecuente, sedestación y deambulación
precoz.
• Oxigenoterapia de bajo o alto flujo
• Ventilación mecánica no invasiva (presión positiva)
• Evitar la agitación del paciente
• Iniciar dieta por vía oral, si no tiene contraindicación

La oxigenoterapia de alto flujo y la ventilación mecánica no
invasiva con presión positiva han sido estudiadas y propuestas
como estrategia posterior al retiro de la ventilación mecánica,
la evidencia no ha sido contundente al respecto, sin embargo,
algunas situaciones y patologías para considerar su uso son:

• Falla cardiaca con disfunción sistólica o diastólica
• Antecedente de enfermedad pulmonar obstructiva crónica
• Neumopatía restrictiva previa o actual



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• Posoperatorio de cirugía abdominal mayor

En caso de considerar el uso de oxigenoterapia de alto flujo o
presión positiva no invasiva, se debe tener vigilancia cercana
del paciente por 2 horas mínimo, con control de signos vitales,
estado neurológico, respiratorio y cardiovascular para
observar la respuesta al tratamiento, en caso de la presión
positiva se deben descartar previamente las
contraindicaciones para su utilización.


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Con el siguiente codigo Qr puedes descargar las tarjetas de
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