Cartera Servicios 2006

Junta de Castilla y León
Consejería de Sanidad
Cartera de Servicios
de Atención Primaria
Gerencia Regional de Salud

Dirección General de Asistencia Sanitaria
Dirección Técnica de Atención Primaria
Cartera de Servicios
2006
Índice de servicios
Fecha de
publicación
Servicios del niño y joven
100 Servicio Consulta de niños . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .nov. 03
101 Servicio Vacunaciones infantiles de 0 a 14 años . . . . . . . . .nov. 03
102 Servicio Revisión del niño sano de 0-23 meses . . . . . . . . . .nov. 04
103 Servicio Revisión del niño sano de 2 a 5 años . . . . . . . . . .nov. 04
104 Servicio Revisión del niño sano de 6 a 14 años . . . . . . . . . .nov. 04
105 Servicio Educación para la salud en centros educativos . . . .nov. 03
106 Servicio Prevención de la caries infantil . . . . . . . . . . . . . . .nov. 04
107 Servicio de asma infantil . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .nov. 04
110 Servicio Atención y educación al joven . . . . . . . . . . . . . . . .nov. 04
Servicios de la mujer
200 Servicio Atención a la mujer embarazada . . . . . . . . . . . . . .nov. 03
202 Servicio Educación maternal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .nov. 03
203 Servicio Visita en el primer mes posparto . . . . . . . . . . . . . .nov. 03
204 Servicio de seguimiento de métodos anticonceptivos . . . . . . .nov. 04
206 Servicio Diagnóstico precoz de cáncer de cérvix . . . . . . . . .nov. 04
208 Servicio Diagnóstico precoz de cáncer de mama . . . . . . . . .nov. 04
209 Servicio Atención a la mujer en el climaterio . . . . . . . . . . .nov. 03
Servicios del adulto
300 Servicio Consulta de adultos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .nov. 03
301 Servicio Vacunación triple vírica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .nov. 03
302 Servicio Vacunación de tétanos-difteria . . . . . . . . . . . . . . .nov. 03
303 Servicio Vacunación de la hepatitis B a grupos de riesgo . . .nov. 03
304 Servicio Actividades preventivas en el adulto . . . . . . . . . . .nov. 05
305 Servicio Atención a pacientes crónicos: hipertensión arterial . .nov. 04
306 Servicio Atención a pacientes crónicos: diabetes . . . . . . . . .nov. 05
307 Servicio Atención a pacientes crónicos: EPOC . . . . . . . . . . .nov. 03
308 Servicio Atención a pacientes crónicos: obesidad . . . . . . . .nov. 03
309 Serv. Atención a pacientes crónicos: hipercolesterolemia . . .nov. 04
310 Servicio Atención a pacientes con infección VIH . . . . . . . . .nov. 03
311 Serv. Educación a grupos de pacientes crónicos: diabetes . . . .nov. 03
312 Servicio Educación para la salud a otros grupos . . . . . . . . .nov. 03
313 Servicio Atención domiciliaria a pacientes inmovilizados . . . .nov. 04
314 Servicio Atención al enfermo terminal . . . . . . . . . . . . . . . .nov. 04
315 Servicio Atención al bebedor de riesgo . . . . . . . . . . . . . . . .nov. 05
316a Actividades preventivas en mayores de 75 años . . . . . . . . .nov. 05
316b Servicio de atención al anciano de riesgo . . . . . . . . . . . . . .nov. 05
317 a Servicio Atención al cuidador familiar en la comunidad . . .nov. 03
317 b Servicio Educación para la salud a grupos de cuidadores .nov. 03
318 a y b Servicio Vacunación antigripal . . . . . . . . . . . . . . . . .nov. 03
319 a y b Servicio Vacunación antineumocócica . . . . . . . . . . . .nov. 04
320 Servicio de deshabituación tabáquica . . . . . . . . . . . . . . . . .nov. 04
Servicio a la población general
400 Servicio Aplicación de técnicas de fisioterapia
en procesos protocolizados . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .nov. 03
401 Servicio Cirugía menor en Atención Primaria . . . . . . . . . . . .nov. 04
GRUPO DE CARTERA DE SERVICIOS DE ATENCIÓN PRIMARIA/SACYL
Borras Montaner, Enrique Coordinador de Equipos G.A.P. Salamanca

Díez Astorgano, Antonio Director Médico G.A.P. León
Fernández Cuadrillero, Casto Coordinador de Equipos G.A.P. Ponferrada
Fernández Pascual, Lucía Jefa de Sección de Atención Primaria . Burgos
Gamarra Ortiz, Javier Médico C.S. Medina del Campo Rural (Valladolid Este)
Guzmán Fernández, Mª Angeles Técnico Sº Programas Asistenciales de la D.T.A.P.
Iglesias Gómez, Javier Director Médico G.A.P. Soria
Ledesma Santiago, Lourdes Técnico de Salud de G.A.P. Zamora
López Lozano, Francico Javier Coordinador de Equipos de la G.A.P.Avila
Lleras Muñoz, Siro Jefe Sº de Programas Asistenciales de la D.T.A.P.
Miguel García, Félix Técnico Sº Prestación Farmacéutica de la D.T.F.
Monzalvez Hernández, Pilar Enfermera C.S. Zamora Sur (Zamora)
Pérez Albert, Remedios Coordinadora de Equipos GAP Valladolid-Oeste
Posadas Alonso, Javier Coordinador de Equipos G.A.P. Valladolid Este
Real Llorente, María del Coordinadora de Equipos G.A.P. Palencia
Segovia Pérez, Carlos Coordinador de Equipos G.A.P. Segovia
Teresa Romero, Gustavo de Técnico de Salud G.A.P. Valladolid Oeste
Valle Conde, Carlos Coordinador de Equipos G.A.P. Burgos
COMITÉ DE REDACCIÓN
Díez Astorgano, Antonio

Fernández Pascual, Lucía
Guzmán Fernández, Mª Angeles
Miguel García, Félix
Teresa Romero, Gustavo de
Valle Conde, Carlos
MAQUETACIÓN
Mitre Escribano, Ernesto

Presentación
El presente documento recoge, actualiza y adapta la Cartera de Servicios de Atención Pri-
maria a la realidad sanitaria de Castilla y León y además lo hace con una amplia participa-
ción y consenso, no sólo de los profesionales, a través de la Sociedades Científicas y Grupos
Técnicos que han participado en su desarrollo, sino también de las Asociaciones de enfer-
mos y de Organizaciones Sociales, que han contribuido también con sus propuestas en aque-
llos aspectos que les afectan.
Tal como se dice en la introducción, debe entenderse la Cartera de Servicios de Atención
Primaria como la expresión de la Política Sanitaria, en tanto en cuanto debe incluir aquellas
prestaciones que, de acuerdo con la normativa vigente, son susceptibles de realizarse en di-
cho nivel asistencial y responden, además, a las necesidades y expectativas de la población.
No es, en consecuencia, un documento cerrado, ya que debe estar en todo momento sujeto
a las mejoras que provienen de las propuestas de los profesionales y de los usuarios, a quie-
nes, en último término, se dirigen los servicios.
Se apreciará de forma inmediata que este documento continua una línea de trabajo ini-
ciada hace años en el Insalud, pero también serán perceptibles algunos cambios que ponen
de manifiesto el esfuerzo de adaptación y de incorporación de medidas de mejora que se ha
realizado por parte de los autores y colaboradores.
Así, por ejemplo, se han incorporado nuevos servicios orientados a impulsar las activida-
des preventivas en ciertos grupos etarios y a integrar actividades que tienen como objetivo
contribuir a potenciar la ayuda familiar en enfermos discapacitados.
Se han recogido sugerencias por parte de los profesionales y de las Sociedades Científi-
cas que han permitido actualizar y modificar, en algunos casos, las normas técnicas de los
diferentes servicios.
Por último, se está realizando un esfuerzo de pilotaje previo antes de poner en marcha, de
forma generalizada, nuevos servicios.
Todos estos cambios persiguen, ante todo, que la Cartera de Servicios se considere un ins-
trumento de trabajo para los profesionales y un medio de información y participación para
los usuarios.
Queremos agradecer a todos los participantes su colaboración en la revisión y puesta al
día de este documento y desear que, en lo sucesivo, contribuya a mejorar la calidad asis-
tencial en Atención Primaria.
Carlos Fernández Rodríguez

Director General de Asistencia Sanitaria
Introducción
CARTERA DE SERVICIOS
DE ATENCIÓN PRIMARIA
2004-2005
La Cartera de Servicios de Atención Primaria constituye un conjunto de servicios relaciona-
dos con problemas de salud que son ofertados por todos los Equipos y Unidades de Atención
Primaria. Representa, en consecuencia, la respuesta que desde Atención Primaria se da a las
necesidades y expectativas de salud de la población de forma equitativa y homogénea. Este,
y no otro, debe ser el verdadero significado de un concepto que, si bien tiene ya varios años
de historia, no siempre ha sido correctamente interpretado. Por ello, aprovechando la pre-
sentación de la Cartera de Servicios de Atención Primaria de Castilla y León, queremos con-
tribuir ante todo a clarificar conceptos al tiempo que se pretende establecer las líneas de des-
arrollo que marcarán la Cartera en los próximos años.
1. CONCEPTOS Y LÍNEAS DE DESARROLLO

La definición de una oferta asistencial accesible y equitativa propia del primer nivel asis-
tencial, ha contribuido, ante todo, a matizar el concepto de oferta indiferenciada, de aten-
ción a la demanda asistencial y a las necesidades de salud de la población, en el sentido de
delimitar y clarificar qué servicios deberían prestarse desde todos los centros de sa-
lud, por parte de los equipos de atención primaria.
De forma progresiva, la oferta asistencial se ha ido ampliando y propiciando, no siem-
pre de forma paralela y simultánea, la incorporación de nuevos profesionales a la Atención
Primaria (odontoestomatólogos, fisioterapeutas...). Esta evolución cuantitativa de la Cartera
de Servicios tiene que dar paso en los próximos años a un desarrollo cualitativo, en el sen-
tido de una mayor segmentación y diferenciación, orientando los servicios ofertados a
colectivos de población especialmente vulnerables, grupos de riesgo, grupos etarios es-
pecíficos, problemas de salud de alta prevalencia, etc. Todo ello conservando, y potencian-
do, las características fundamentales de la oferta asistencial de Atención Primaria:
1. Integral: en tanto que incluye actividades de promoción, prevención, curación y
rehabilitación.
2. Orientada al usuario: en tanto que se estructuran y definen los servicios en ba-
se a los usuarios que son sus principales destinatarios, teniendo en cuenta varia-
bles como la edad (atención al niño, mujer, adulto y anciano), pero también fac-
tores de riesgo o condiciones que configuran grupos o colectivos vulnerables.
3. Global: en el sentido de que incluya todos aquellos servicios que, en cada mo-
mento, se orientan a la resolución de los problemas de salud y a la satisfacción
de las necesidades y expectativas de la población. No se trata de que la Cartera
de Servicios recoja todas las actividades que se realizan en Atención Primaria, si-
no de que éstas incluyan, de forma progresiva, toda aquellas prestaciones consi-
deradas prioritarias y factibles de realizar en el primer nivel a asistencial.
4. Dinámica y flexible: en el sentido de que es susceptible de evolucionar a medida
que lo hacen las necesidades cambiantes de los usuarios, los conocimientos científi-
cos y la tecnología disponible. Es también flexible desde el momento en que la oferta
asistencial ha de adaptarse, de manera progresiva, a cada área de salud e inclusive a
cada Zona Básica, sin perjuicio de mantener un núcleo homogéneo, garantizando de
este modo una oferta equitativa en todo el territorio de Castilla y León.
La Cartera de Servicios de Atención Primaria, consecuentemente, tiene que estar relacio-
nada con la Política Sanitaria, recogiendo los objetivos del Plan de Salud y las estrate-
gias regionales que, en cada momento, se planifiquen. En este sentido, la oferta de servicios
da respuesta, desde atención primaria, a los programas de salud de la comunidad au-
tónoma. El programa de vacunaciones, los programas de detección precoz del cáncer de
mama y del cáncer de cuello de útero, el programa del escolar, la estrategia regional contra
el cáncer, la estrategia regional en salud mental, el plan de coordinación sociosanitaria (y es-
pecialmente el programa de atención al cuidador familiar) o los programas que se desarro-
llen en relación con la prevención de enfermedades cardiovasculares, la atención a discapa-
citados y al anciano, etc, tienen, en consecuencia, su correlato correspondiente en la Cartera
de Servicios de Atención Primaria.
Lógicamente esta perspectiva institucional tiene que ser expresión de la perspectiva
social, desde el momento en que la Cartera de Servicios está abierta a las nuevas necesi-
dades manifestadas por la población. De este modo, se ha de potenciar la orientación al
ciudadano de la Cartera de Servicios, para lo cual se iniciarán, o se potenciarán, líneas de
trabajo concretas: desarrollo de guías de información al usuario, de cartillas de seguimiento
(especialmente importantes en enfermos crónicos y ancianos que se desplazan entre Zonas
Básicas, Áreas de salud o inclusive entre Comunidades Autónomas diferentes), desarrollo de
fichas de información para los pacientes (que recogen específicamente contenidos relacio-
nados con los consejos para el cuidado y seguimiento de la enfermedad), reuniones y con-
tactos con asociaciones, etc.
Es preciso, sin embargo, añadir una tercera línea de desarrollo de la Cartera de Servicios:
su perspectiva clínica. Ésta ha estado también presente en el desarrollo de la Cartera de
Servicios, desde el momento en que se incluyen las normas técnicas, que definen, para ca-
da servicio, las actuaciones profesionales que, de acuerdo con las evidencias científicas exis-
tentes en cada momento, se recomiendan para garantizar un nivel de calidad científico-téc-
nico adecuado. La revisión y puesta al día de las Normas Técnicas, su respaldo y consenso
por parte de la Comunidad Científica y la metodología de la evaluación son áreas suscepti-
bles de mejora, y serán objeto de medidas concretas en los próximos años.
Pero, además, es preciso avanzar en el desarrollo clínico de la Cartera de Servicios en el
sentido de que constituya, ante todo, una herramienta de mejora de la calidad asistencial.
Para ello, es preciso tener en cuenta tres elementos sobre los que pivota esta vinculación en-
tre la Cartera de Servicios y la calidad asistencial.
1. DOCUMENTACIÓN CLÍNICA
Uno de los logros a los que ha contribuido la Cartera de Servicios es el de impulsar la uti-
lización de la Historia Clínica en Atención Primaria. En este sentido, al margen de la evolu-
ción que las nuevas tecnologías informáticas vayan permitiendo y desde la observación es-
tricta de la legislación vigente sobre la utilización de la documentación clínica, es necesario
trabajar en la adaptación del formato y el contenido de la Historia Clínica a la práctica clíni-
ca en Atención Primaria. El uso generalizado y la calidad de la documentación clínica supo-
ne un primer requisito para lograr un nivel de calidad asistencial óptimo.
2. GUÍAS CLÍNICAS
De utilización cada vez más común por los profesionales sanitarios, constituyen el soporte
o documentación de apoyo de cada uno de los procesos asistenciales, teniendo, además, la
potencialidad de adaptarse de forma continua a las nuevas evidencias científicas publicadas.
Recogen las normas internacionales y los requisitos de validación aceptados por la Comuni-
dad Científica (instrumento AGREE), y en su actualización participan de forma activa las Socie-
dades Científicas. Representan, por lo tanto, el substrato más importante de mejora continua
y de revisión permanente de los requisitos y normas técnicas de la Cartera de Servicios
3. GESTIÓN POR PROCESOS

Si bien tradicionalmente la Cartera de Servicios se ha dotado de Normas o criterios de ca-
lidad sobre los procesos asistenciales y también de protocolos o guías de práctica clínica y se
ha preocupado por conocer el grado de cumplimiento de las Normas Técnicas por parte del
equipo de atención primaria, han quedado preguntas en el aire que muchos profesionales se
han formulado: ¿cómo se han realizado las diferentes actividades clínicas?, ¿cuál ha sido la
contribución de cada profesional que ha intervenido en el proceso asistencial?, ¿las interven-
ciones se han realizado teniendo en cuenta las expectativas de los usuarios?, ¿qué resultados
clínicos se han alcanzado?, ¿cuáles han sido los recursos empleados, en términos de consu-
mos y de tiempo por parte de los profesionales?. Es posible abordar alguna de estas cuestio-
nes gracias a la Gestión por Procesos, técnica que nos permite gestionar la Cartera de Servi-
cios vinculándola a la práctica clínica. La clave es que este proceso de análisis se realice por
los propios profesionales, quienes, a su vez detectan áreas de mejora y ponen en marcha pla-
nes de mejora en cada equipo de atención primaria. El objetivo es mantener la variabilidad
clínica dentro de unos límites aceptables, mejorar la continuidad asistencial y la coordinación
entre los diferentes profesionales y sobre todo orientar las actividades a los resultados, te-
niendo en cuenta las expectativas y las necesidades de los destinatarios del proceso.
En íntima relación con los comentarios anteriores, el proceso de evaluación de-
be también vincularse con la gestión asistencial y con la mejora de la calidad asis-
tencial: proporciona la información que el profesional necesita para conocer los
resultados que obtiene en la práctica clínica y permite en consecuencia mejorar
su propia práctica. En consonancia con ello debemos avanzar en: recuperar la cul-
tura de autoevaluación de la actividad clínica, estandarizar y validar los registros
clínicos, y establecer un sistema de evaluación integral, que proporcione infor-
mación objetiva sobre cobertura, calidad del proceso, resultados clínicos y costes
derivados de la atención.
En resumen, el reto que tenemos por delante en la evolución de la Cartera de Servicios en
los próximos años es precisamente que estas tres perspectivas: la institucional, la social y la
clínica sean coherentes y compatibles entre sí. Es preciso, para ello, que las prioridades ins-
titucionales y las necesidades sanitarias de la población, las expectativas de los usuarios y
las de los profesionales, se tengan en cuenta en la planificación, en la implantación y en la
evaluación de la Cartera de Servicios. Consecuentemente, el tipo de prestaciones, los proce-
sos asistenciales, las condiciones de accesibilidad y la información a los usuarios, tienen que
contribuir a un objetivo común: atender las necesidades de salud de la población, con la ma-
yor calidad posible, teniendo en cuenta los recursos disponibles.
2. NOVEDADES DE LA CARTERA DE SERVICIOS 2004-2005

DE ATENCIÓN PRIMARIA DE SACYL
Las novedades que incorpora la Cartera de Servicios de Atención Primaria de SACYL pro-
vienen de las siguientes áreas:
a) De la necesidad de potenciar y de integrar actividades de promoción y
prevención de la salud, propiciando su registro sistemático en la Historia Clíni-
ca: en este sentido, se incorporan o actualizan algunas Normas Técnicas relacio-
nadas con la Atención al niño sano y se incluyen nuevos servicios de actividades
preventivas: el servicio de Atención y Educación al joven y el servicio de Activida-
des Preventivas del adulto (que integra actividades de prevención de enfermeda-
des cardiovasculares y de prevención del cáncer, fundamentalmente).
b) Atención a las necesidades relacionadas con los pacientes discapacita-
dos y ancianos, que representan, en nuestra comunidad, uno de los mayores re-
tos sanitarios: en este sentido, se irán incorporando nuevas prestaciones en el
Servicio de Atención al Anciano y en los servicios de Atención domiciliaria a in-
movilizados y a Terminales, pero, además, se incluyen nuevos servicios dirigidos
a la Atención al Cuidador Familiar en la Comunidad en una doble vertiente, indi-
vidual y grupal. Se da respuesta, de este modo, a una necesidad no cubierta, po-
tenciando el apoyo familiar en el cuidado a enfermos discapacitados y a los an-
cianos.
c) Integración y protocolización de actividades asistenciales dirigidas a
determinados colectivos, especialmente susceptibles, como los inmigrantes,
niños en acogida, niños con síndrome de Down, drogodependientes, violencia do-
méstica o familiar, malos tratos, etc. En algunos casos, esta integración y proto-
colización de actividades afectará a los dispositivos o Unidades de apoyo a la
Atención Primaria, que desarrollan su actividad a nivel de Área o Distrito y que,
en los próximos años deben también diversificar su oferta (Unidades de Fisiotera-
pia, Unidades de Salud Bucodental, Unidades de Atención a la Mujer, etc.). Las
más de las veces, y dado que por lo general no se trata de incluir nuevas activi-
dades sino de integrar, actualizar y consensuar intervenciones, se tratará de Guías
Clínicas o Protocolos, mediante los cuales se persigue revisar y poner al día las re-
comendaciones clínicas, implantarlas en todos los centros y realizar el seguimien-
to correspondiente. Por este motivo, en muchos casos precisarán de Hojas de re-
gistro específico, aún cuando el objetivo final será integrarlas en la Historia Clínica.
d) Atención a problemas de alta prevalencia en Atención Primaria: este as-
pecto ha constituido el principal motor de evolución y desarrollo de la Cartera de
Servicios en los últimos años (junto con la inclusión de actividades de promoción
y prevención de la salud). Gran parte de los servicios actuales tienen su origen en la
necesidad de abordar la atención integral de los problemas de salud más prevalen-
tes, en especial las enfermedades crónicas (Hipertensión, Dislipemia, Obesidad, Dia-
betes, EPOC). En el futuro, es factible que se incluyan más servicios con esta orien-
tación, pero especialmente en dos campos: en la atención al niño y en la salud
mental. En el primero, la Cartera de Servicios se ha centrado en la prevención y pro-
moción de la salud, alcanzando en este sentido un nivel de desarrollo importante,
tanto en cobertura como en calidad. Pero es preciso incorporar algunos servicios que
aborden problemas de salud de especial relevancia en Atención Primaria como ocu-
rre con el servicio de atención a niños con asma. En el caso de la salud mental, se
hace necesario incluir, de forma progresiva, actuaciones encaminadas a la atención
de problemas de especial trascendencia, como la Demencia.
Es preciso decir que para la inclusión de algunos de los nuevos servicios referi-
dos anteriormente, será necesario realizar un pilotaje previo en algunos centros
de salud, que permita valorar la carga de trabajo que generan, la fiabilidad de los
criterios o normas de calidad que se definan y, en la medida de lo posible, la acep-
tabilidad por parte de los usuarios. Esta triple evaluación debería, además, apli-
carse en la medida en que sea factible, a otros servicios de Cartera.
3. PROCEDIMIENTOS DE REVISIÓN Y PUESTA AL DIA

La Cartera de Servicios tiene que ser, antes que nada, una propuesta abierta y dinámica,
susceptible de mejora, en consonancia con los cambios en las prioridades políticas y en las
expectativas de los usuarios, con las aportaciones de los profesionales y de las Sociedades
Científicas y de las Asociaciones Sociales. En este sentido y con el propósito de canalizar efi-
cazmente las propuestas y sugerencias de los diferentes grupos de interés, se constituyen
las siguientes comisiones o grupos formales:
Grupo de Cartera de SACYL: Está constituido por los responsables de Cartera de
las Áreas de Salud, así como otros profesionales, en representación de los Cole-
gios profesionales o de las Sociedades Científicas, teniendo como misión analizar
las propuestas procedentes de los profesionales y emitir el informe correspon-
diente a la Dirección Técnica de Atención Primaria.
Grupos Técnicos: que se constituyen a nivel de Área de Salud o a nivel autonó-
mico para el análisis y el consiguiente informe sobre la conveniencia de incluir
modificaciones en servicios concretos. Incorporan profesionales de las Socieda-
des Científicas de Atención Primaria y cuentan también con la participación de
profesionales con experiencia en los diferentes ámbitos.
Grupos de participación ciudadana: Desde la Dirección Técnica de Atención Primaria se
contactará con las diferentes asociaciones y organizaciones sociales al objeto de informar y
conocer sus necesidades y expectativas en el desarrollo de la Cartera de Servicios.
En todo caso, cualquier profesional, en cualquier momento, puede plantear cualquier suge-
rencia o propuesta que estime oportuna, a través del Responsable de Cartera de su Gerencia,
en la seguridad que se estudiará con detenimiento y se remitirá el correspondiente informe.
Al concluir esta introducción, expresamente tenemos que agradecer la participación de los
profesionales en la presente revisión de la Cartera de Servicios, que esperamos sirva como
herramienta para mejorar la práctica clínica y la aceptabilidad de los usuarios con los servi-
cios prestados.

Servicio de Programas Asistenciales
Objetivo
Garantizar una atención integral y continuada al niño y joven

potenciando los aspectos de promoción, prevención, curación y
rehabilitación de la salud, para conseguir el máximo bienestar
físico, psíquico y social.
100
Servicio Consulta de niños
población Niños de 0 a 14 años

diana
criterios de Niños de 0 a 14 años de edad ambos inclusive, cuya Historia Clíni-

inclusión ca tenga algún registro sobre la visita realizada por un pro-
fesional sanitario (médico de familia, pediatra o enfermera) en el
periodo de evaluación.
indicador de
cobertura Número de niños de 0 a 14 años que tengan algún
registro en su Historia Clínica en el último año.
Número de niños de 0 a 14 años
nov-04
100
consulta niño
En la Historia Clínica de todo niño entre 0 a 14 años que acuda a consulta,

quedará registrado:
Antecedentes Familiares 100.1

· Antecedentes familiares de interés.
Alergias. 100.2
· En niños de edad igual o superior a 7 años.
Consulta En cada visita, al menos: 100.3
· El motivo de consulta y/o diagnóstico.
· El plan de actuación.
Excepciones
· Visita por motivos burocráticos.
· Visitas de control y seguimiento incluidas en otros servicios de cartera.
nov-04
101
Servicio Vacunaciones infantiles de 0 a 14 años
población Niños de 0 a 14 años.

diana
criterios de Niños de 0 a 14 años de edad ambos inclusive, en los que se tenga

inclusión constancia escrita de su estado vacunal, independientemente
de que se les haya administrado la vacuna en el Centro y de que la
vacunación sea la correcta para su edad.
indicador de
cobertura Número de niños de 0 a 14 años
incluidos en el servicio.
Número de niños de 0 a 14 años.
nov-04
101
Vacunaciones
En la Historia Clínica de todo niño incluido en el servicio quedará registrado:
Vacunación 101.1
· Haber recibido la dosis de vacunas correspondientes a su edad según el calendario vacunal.
Excepcion
· Contraindicación permanente para la aplicación de la vacuna correspondiente.
nov-04
102
Servicio Revisión del niño sano 0-23 meses
población Niños de 0 a 23 meses.

diana
criterios de
Niños de 0 a 23 meses, ambos inclusive, en cuyas Historias Clínicas
inclusión
haya constancia escrita de haberles realizado, al menos, una me-
dición del peso, talla y sus percentiles correspondientes.
indicador de Porcentaje de niños alimentados con lactancia materna hasta los 6

resultado meses de edad.
indicador de
cobertura Número de niños de 0 a 23 meses incluidos
en el servicio.
Número de niños de 0 a 23 meses.
nov-04
102
niño 0-23
En la Historia Clínica de todo niño de 0 a 23 meses, constará:
Antecedentes Perinatales 102.1

· APGAR, tipo de parto, peso, longitud y perímetro cefálico.
Enfermedad Congénita 102.2

· Realización de las pruebas de detección precoz de enfermedades congénitas
según programa acreditado.
A todo niño menor de 2 años, se le realizarán, al menos, los siguientes controles:

1 control durante los primeros 15 días de vida.
3 controles en los 11 meses siguientes.
2 controles entre los 13 y 23 meses (ambos inclusive).
En cada control se valorará, al menos:
Peso y Talla y Perímetro 102.3

· Medición de peso, longitud y perímetro cefálico con sus percentiles
Desarrollo Psicomotor 102.4
· Mediante un test validado (Denver o similar).
Excepciones
· Niños encefalópatas.
· Niños diagnosticados de enfermedad neurológica evolutiva.
En el primer control y en al menos uno de los 3 siguientes del primer año, constará
el resultado de:
Exploración Física 102.5

· Auscultación cardio-pulmonar.
· Palpación de pulsos periféricos.
· Exploración de caderas.
· Palpación abdominal.
· Exploración de genitales.
· Exploración ocular:
· A partir del primer mes Transparencia ocular.
· A partir del sexto mes Test de Hischberg.
nov-04
102
niño 0-23
En los 2 controles del 2º año, constará el resultado de:

· Auscultación cardio-pulmonar.
· Test de Hischberg.
· Actitud postural y deambulación.
Todo niño incluido en el servicio tendrá registrado en la historia clínica el haber recibido
Consejo/Información sobre:
Caries 102.7
· La realización de profilaxis de caries.
Alimentación 102.8
· Lactancia materna, al menos, los primeros 6 meses de vida.
· La no introducción de gluten antes de los 6 meses.
· La no introducción de leche de vaca antes de los 12 meses.
Accidentes y Tabaco 102.9

· Prevención de accidentes más frecuentes, según recomendaciones
de programa acreditado.
· Tabaquismo pasivo.
Muerte Súbita en la 1ª revisión y, al menos, en otra antes de los primeros 6 m. 102.10

· Prevención del síndrome de muerte súbita.
Todo niño incluido en el servicio tendrá registrado en la Historia Clínica anamnesis diri-
gida a investigar:
Maltrato en 1 revisión del 1ª año y otra del 2º, presencia o ausencia de: 102.11
· Factores de riesgo (o evidencia) de desatención o desamparo*
* Factores de riesgo:
· Ausencia de cobertura sanitaria.

· Faltas reiteradas a revisiones y/o vacunaciones.
· No cumplimiento de pautas de tratamiento o control de enfermedad.
· Alimentación, higiene y vestido inadecuado.
· Períodos largos sin supervisión del adulto.
· No facilitar períodos de descanso acordes a su edad.
nov-04
102
niño 0-23
· Menor con alguna discapacidad psico-física o enfermedad crónica (sobreprotección-rechazo).

· Padres adolescentes.
· Bajo nivel intelectual en padre/madre.
· Enfermedad discapacitante psíquica o física de padre/madre.
· Dependencia del alcohol u otras drogas de padre o madre.
· Precariedad económica, falta de vivienda o vivienda insalubre, prisión de padres.
· Conflictividad familiar, familia monoparental sin apoyo.
· Inmigración marginal, mendicidad.
nov-04
103
Servicio Revisión del niño sano 2-5 años

diana
criterios de
inclusión Niños de 2 a 5 años, ambos inclusive, en cuyas Historias Clínicas ha-
ya constancia escrita de haberles realizado, al menos, una medi-
ción del peso, talla y sus percentiles correspondientes en el pe-
riodo de 2 a 5 años.
indicador de
cobertura Número de niños de 2 a 5 años incluidos
en el servicio.
nov-04
103
niño 2-5 años
·En la Historia Clínica de todo niño entre 2 y 5 años constará, al menos 1 vez:

· Auscultación cardiaca.
· Miembros inferiores: simetría, pies, marcha .
· Genitales.
En la Historia Clínica de todo niño entre 2 y 5 años constará, al menos 2 veces:
Peso y Talla 103.2

· Medición de peso y talla con sus percentiles correspondientes.
Expl. Bucodental 103.3

· Caries.
· Enfermedad periodontal.
Visión Resultado de: 103.4

· Test de Hischberg y ojo cubierto/descubierto (cover/uncover).
· Exploración de agudeza visual con optotipos a niños mayores de 4 años.
Excepción
· Niños en tratamiento y/o control por oftalmólogo.
Audición 103.5
· Interrogación a la familia sobre audición del niño.
Desarrollo Psicomotor 103.6

· Mediante test validado (Denver o similar).
Excepción
· Niños encefalópatas
Expl. Psicopatológica Presencia o ausencia de: 103.7

· Trastornos en el desarrollo del habla o lenguaje.
· Hiperactividad.
· Factores de riesgo (o evidencia) de desatención o desamparo*.
Consejo Consejo/Información según recomendaciones de programa acreditado sobre: 103.8

· Alimentación.
· Prevención de accidentes más frecuentes.
· La realización de profilaxis de caries.
· Higiene corporal .
· Protección solar.
· Tabaquismo pasivo.
* Factores de riesgo: Los descritos para el niño de 0 a 23 meses, incluyendo la no escolarización, absentis-
mo o abandonos escolares.
nov-04
104
Servicio Revisión del niño sano 6 a 14 años

diana
criterios de Niños de 6 a 14 años, ambos inclusive, en cuyas Historias Clínicas

inclusión haya constancia escrita de haberles realizado, al menos, una me-
dición del peso, talla y sus percentiles correspondientes en el
periodo de 6 a 14 años.
indicador de
cobertura Número de niños de 6 a 14 años
incluidos en el servicio.
Número de niños 6 a 14 años.
nov-04
104
niño 6-14
En la Historia Clínica de todo niño de 6, 11 y 14 años quedará registrado:
Peso y Talla 104.1

· Medición de peso y talla y relación peso/talla con sus percentiles correspondientes.
Visión 104.2
· Resultado de exploración de agudeza visual, mediante optotipos.
Excepción:
· Niños con problemas visuales revisados por el oftalmólogo periódicamente.

con conocimiento documentado de estas revisiones.
Consejo Consejo/información según programa acreditado sobre: 104.3

· Higiene dental.
· Higiene corporal .
· Alimentación.
· Prevención de accidentes más frecuentes.
· Ejercicio físico.
· Tabaquismo pasivo (en los niños de 6 y 11 años).
En la Historia Clínica de todo niño de 6 y 11 años, quedará registrado:
Exploración Psicopatológica Presencia o ausencia de: 104.4

· Trastornos en el desarrollo del habla o lenguaje.
· Hiperactividad.
· Fracaso escolar.
· Factores de riesgo (o evidencia) de desatención o desamparo.
En la Historia Clínica de todo niño entre 11 y 14 años, quedará registrado:
Exploración Física Resultado de al menos una exploración física que incluya: 104.5
· Auscultación cardiaca.
· Desarrollo puberal.
· Raquis.
· La determinación de una cifra de tensión arterial.
En la Historia Clínica de todo niño de 14 años de edad, quedará registrado:
Consejo Consejo/información según programa acreditado sobre: 104.6

· Alcohol y tabaco.
· Prevención de embarazo.
· Enfermedades de transmisión sexual (incluido SIDA).
nov-04
105
Servicio Educación para la salud en
centros educativos
población Centros Educativos.

diana
criterios de Centros educativos donde se imparte Educación Primaria, Educa-

inclusión ción Secundaria Obligatoria (ESO) y Educación Secundaria no Obli-
gatoria (Bachillerato y Ciclo Formativo Grado Medio), es decir, aque-
llos centros que abarcan a la población de 6 a 18 años, y en los que
existe participación de los profesionales sanitarios en el Proyecto
Educativo.
Se entiende por participación, la colaboración de los profesiona-
les sanitarios en la elaboración de, al menos, un Proyecto Educativo
que recoja como mínimo
· Población diana.
· Objetivos educativos.
· Plan de las actividades.
· Técnicas educativas y medios a utilizar.
· Sistema de evaluación.
Se consideran incluidos los centros educativos en los que exista, al
menos, una memoria anual de Proyecto Educativo en el pe-
riodo de evaluación.
indicador de
cobertura N.º Centros Educativos con participación de los profesionales
sanitarios en el proyecto educativo.
N.º Centros Educativos existentes en el sector.
nov-04
105
EpS
Para la inclusión de este servicio en la Cartera específica del Equipo, se debe garantizar
siempre la existencia de:
Requisito 1
· Un grupo de trabajo multidisciplinario E.A.P./Institución escolar.
Requisito 2 Un proyecto educativo de duración mínima de un año, que contenga:
· La población diana a quien va dirigido el proyecto.

· Priorización de los problemas detectados.
· Objetivos del proyecto.
· Plan de actividades.
· Evaluación.
Todo proyecto de colaboración deberá tener:
Memoria que incluya: 105.1

· Evaluación del grado de consecución de los objetivos en el último año.
· Evaluación de las actividades realizadas en el último año.
· Actas de las reuniones de trabajo en el último año.
nov-04
106
Servicio Prevención de la caries infantil

diana
criterios de
inclusión Niños de 6 a 14 años, ambos inclusive, a los que se haya realizado
una revisión bucodental que incluya el estado dental en re-
lación con la caries.
indicador de
cobertura Número de niños de 6 a 14 años incluidos
en el servicio.
nov-04
106
Caries
En la Historia Clínica o Ficha Odontológica de todo niño de 6 a 14 años incluido en el pro-

grama quedará registrado anualmente:
Exploración Bucodental 106.1

· Disposición de piezas dentarias (odontograma).
· Índices de caries y/o CAOD.
· Maloclusión.
Flúor 106.2
· Recibirá aplicación de flúor tópico profesional, si tiene un índice COD mayor
o igual a 1, o un índice CAOD mayor o igual a 1.
Sellado 106.3
· En la H.C. o Ficha Odontológica de los niños/as con ausencia de caries, quedará registrado
el sellado de fisuras de los molares permanentes recién o totalmente erupcionados.
Obturación 106.4
· A todo niño al que se le diagnostique una caries no penetrante en el primer
molar definitivo se le realizará la obturación en dicho molar.
nov-04
107
Servicio de asma infantil
población Niños y adolescentes de 0 a 14 años con asma activo.

diana
criterios de
Niños de 0 a 14 años con asma activo* que hayan sido diagnosti-
inclusión
cados por una historia de síntomas asmáticos recurrentes (sibilan-
tes y/o tos y/o disnea), cumpliendo UNO de estos cuatro criterios:
· Los síntomas se atribuyen a asma por sus características clí-
nicas, y se considera que otros diagnósticos son improbables.
· Obstrucción del flujo aéreo (FEV1 ó FEM < 80% del valor
teórico) que es reversible espontáneamente o con trata-
miento (aumento de FEM > 15% ó del FEV1 > 12%).
· Variabilidad diaria media del FEM > 20% en medidas repeti-
das de FEM en un período de al menos dos semanas.
· Prueba de provocación bronquial específica o inespecífica
(p. e. carrera libre) positiva (descenso de FEV1 ó FEM > 15%).
* Síntomas de asma y/o tratamiento anti-asmático en los dos últimos años.
indicador de
cobertura Número de niños de 0 a 14 años que
cumplan criterio de inclusión
nov-04
107
asma infantil
La historia clínica de todo niño o adolescente con asma deberá figurar:
Diagnóstico 107.1
· El criterio diagnóstico empleado para su inclusión en el servicio.
Estudio alérgico 107.2

· Resultado de alguna prueba específica de sensibilización alérgica in vitro (IgE específica)
o in vivo (prick).
En todo niño o adolescente incluido en el Servicio deberá tener registrado en su Historia

Clínica, al menos una vez al año:
Clasificación 107.3
· Clasificación de la gravedad de su estado clínico en el momento de la revisión según al-
guna escala reconocida (GINA, Consenso Internacional Pediátrico, GEMA)*
Función pulmonar 107.4

· Resultado cuantitativo de una medida de función pulmonar, en los niños mayores de
seis años (flujo espiratorio máximo o FEV1).
Seguimiento 107.5
· Comprobación de la correcta realización de la técnica de inhalación.
· Plan terapéutico que incluya: 107.6

- Información sobre evitación de factores desencadenantes.
- Tratamiento farmacológico: nombre y dosis.
- Información escrita sobre reconocimiento y tratamiento de las crisis en el domicilio.
Consejo Anualmente 107.7

· Recomendación de recibir vacuna de la gripe anualmente.
Excepciones
Contraindicaciones de la vacuna: menores de 6 meses, reacciones previas graves a la
vacuna, antecedentes de Guillain-Barré, alergia a alguno de los componentes de la vacuna.
* Ver anexo 11.
nov-04
110
Servicio Atención y educación al joven
población Personas entre 15 y 19 años.

diana
criterios de Personas entre 15 y 19 años, ambos inclusive, en cuya Historia Clí-

inclusión nica esté registrado el haber recibido información/consejo sobre
utilización de métodos anticonceptivos y/o prevención de
enfermedades de transmisión sexual.
indicador de
cobertura Número de jóvenes entre 15 y 19 años incluidos
en el servicio.
Número de jóvenes entre 15 y 19 años.
nov-04
110
Joven
En la Historia Clínica de toda persona entre 15 y 19 años, al menos una vez cada 2 años,
Anamnesis sobre: 110.1

· Hábito tabáquico.
· Consumo de alcohol mediante cuestionario (test de Crafft)*
· Consumo de otras drogas.
· Conductas de riesgo de accidentes de tráfico.
· Hábitos alimentarios. 110.2

· Signos y síntomas de alarma de trastornos de conducta alimentaria según protocolo.
Exploración Al menos una vez entre 15 y 19 años 110.3

· Peso/talla con índice de masa corporal y una toma de tensión arterial.
Valoración sobre: 110.4

· Problemas de relación, conducta y/o autoestima.
· Rendimiento escolar o laboral.
· Presencia o ausencia de factores de riesgo psicosocial**
Consejo Recibir Consejo/Información sobre: 110.5

· Información y orientación sobre anticoncepción y sobre los métodos anticonceptivos.
· Consejo sobre utilización correcta de la anticoncepción postcoital.
· Información y orientación sobre prevención de enfermedades de transmisión 110.6

sexual, que incluya al menos la utilización del preservativo.
· Consumo de tabaco. 110.7

· Consumo de alcohol.
· Consumo de otras drogas.
· Hábitos alimentarios. 110.8

· Prevención de accidentes de tráfico.
* Ver anexo 1
** Factores de riesgo psicosocial:
- Incorporación prematura al mundo laboral.
- Pérdida de padres.
- Discapacidad intelectual.
- Embarazo no deseado.
- Sospecha o confirmación de prostitución.
nov-04
110
Joven
En la Historia Clínica de toda persona entre 15 y 19 años, en la que se detecte alguna

disfunción y/o situación de riesgo quedará registrado:
Plan de Cuidados específico, que contendrá, al menos: 110.9

· Problema identificado.*
· Intervenciones y/o actividades en función del problema identificado.
Excepción
· Ausencia de problemas identificados.
* Problemas Identificados serán aquellos relacionados con las disfunciones de algunos de los pa-
trones funcionales de salud del joven:
· Percepción/control de salud.
· Alimentación/nutrición.
· Actividad/ejercicio.
· Sexualidad.
· Autopercepción/autoconcepto.
· Rol/relaciones.
nov-04
Objetivo
1. Promover una maternidad responsable, evitando embarazos

no deseados, a través de la información y seguimiento de
métodos anticonceptivos.
2. Proporcionar a la mujer una atención integral de calidad a lo
largo del proceso de su embarazo (captación, valoración, se-
guimiento y visita posparto) para preservar la salud de la ma-
dre y del recién nacido y disminuir el riesgo de complicacio-
nes o sus consecuencias
3. Disminuir la morbimortalidad de cáncer ginecológico en la
mujer mediante el diagnóstico precoz.
4. Mejorar la calidad de vida de las mujeres en el climaterio pre-
viniendo la aparición de complicaciones y sus consecuencias.
200
Servicio Atención a la mujer embarazada
población Mujeres embarazadas durante el periodo de evaluación.

diana
criterios de Mujeres embarazadas que tengan registrado en su Historia Clínica

inclusión de Atención Primaria, al menos, una visita realizada en el pe-
riodo de evaluación por uno o más profesionales de la Uni-
dad de Provisión de Atención Primaria, en la que conste la
fecha probable del parto.
indicador de
cobertura Número de gestantes que cumplan criterio de inclusión
en el periodo de evaluación.
Número de niños menores de 12 meses.
nov-03
200
embarazada
En la Historia Clínica de toda mujer embarazada incluida en el servicio, quedará registrada

en la Primera Visita* la realización de:
Inclusión 200.1
· Determinación de la fecha probable del parto, debiendo constar la fecha de la última regla.
Riesgo Obstétrico Valoración del Riesgo Obstétrico que incluya, al menos: 200.2
· Edad materna.
· Antecedentes gineco-obstétricos.
· Antecedentes personales.
· Antecedentes familiares.
· Hábitos tóxicos: tabaco, alcohol y drogas.
· Factores psico-sociales.
· Riesgos laborales.
Exploración Física que incluya: 200.3

· Auscultación cardiorespiratoria.
· Exploración abdominal.
· Exploración ginecológica.
· Medición de peso con talla de referencia.
· Tensión arterial.
· Valoración de signos de insuficiencia venosa en extremidades inferiores.
Bucodental 200.4
· A toda mujer incluida en el servicio se le derivará en el Primer Trimestre
a la Unidad de Salud Bucodental para su exploración.
Analítica Estudio analítico básico que incluya, al menos: 200.5

· Hemograma.
· Glucemia.
· Creatinina.
· Cultivo de orina.
· Serología: lúes, rubéola, toxoplasma y VIH.
· Grupo sanguíneo y Rh.
* Se considera Primera Visita la consulta realizada por un profesional de Atención Primaria, en la que se establece
y/o registra el diagnóstico de embarazo. Se considera cumplido cada criterio de la/s norma/s cuando la valoración del
mismo se realiza en la 1ª visita o en visitas sucesivas dentro de los 30 días siguientes.
nov-03
200
embarazada
En la Historia Clínica de toda mujer embarazada incluida en el servicio, quedará registrada

la realización en los siguientes Controles Periódicos:
2 visitas antes de la 20 semana.
2 visitas entre la 20 y la 28 semanas.
2 visitas a partir de la 28 semana.
Exploración Física en todas las visitas se incluirá: 200.6

· Cálculo de la edad gestacional
· Medición de peso, tensión arterial y fondo uterino en centímetros.
Exploración Feto 200.7

· A partir de la 16 sem. Auscultación del latido fetal.
· A partir de la 20 sem. Registro sobre la percepción de los movimientos fetales.
· A partir de la 28 sem. Evaluación de la situación y presentación fetal (maniobras de Leopold).
Analítica básica que incluya al menos: 200.8

· Antes de la 16 sem. Coombs indirecto si Rh negativo.
· Entre la 24 y 28 sem. O' Sullivan.
· En el 2º y 3º trimestre Hemograma y Glucemia.
· SÓLO en el 3ª trim (antes de la 38 sem.). Antígeno de superficie de la hepatitis B.
Cultivo de exudado para streptococcus agalactiae
Ecografía Al menos 2 ecografías: 200.9

· Una entre las semanas 11 y 13 y otra entre las semanas 18 y 21.
Consejo Al menos en una visita de cada trimestre, Consejo/Información sobre: 200.10

· Alimentación.
· Medicación, tabaco y alcohol.
· Signos y síntomas de consulta urgente.
· En la primera visita del primer trimestre Diagnóstico prenatal de anomalías congénitas
en mujeres mayores de 35 años o con anteceden-
tes familiares o personales de dichas anomalías.
· En el segundo trimestre Servicio de preparación al parto.
Excepción
· Personas en las que conste expresamente en su historia clínica la ausencia del hábito ta-
báquico y/o alcohólico, independientemente de su edad.
Excepción: 200.6; 200.7; 200.8; 200.9 y 200.10
· Mujeres cuyo embarazo no fuera seguido en las fechas a las que se refiere la NT, bien por
finalización del mismo, cambio de zona básica o HC abierta posteriormente.
nov-03
202
Servicio Educación maternal
población Mujeres gestantes susceptibles de recibir educación maternal en el

período de evaluación.
diana
criterios de
Mujeres gestantes cuya primera sesión de educación maternal se
inclusión
haya realizado en el período de evaluación y antes de la 32 se-
mana de gestación, incluyendo además las mujeres ingresadas y las
que hayan abortado.
indicador de
cobertura Número de mujeres que reciben educación maternal antes
de la 32 semana de gestación, en el período de evaluación.
Número de niños menores de 12 meses.
nov-03
202
ed. maternal
Todo programa de educación maternal debe tener:
Requisitos.
· Contenidos informativos sobre:
- El embarazo, parto y puerperio.
- Lactancia materna.
- Cuidados del recién nacido.
- Uso de métodos anticonceptivos postparto.
· Ejercicios físicos.
· Técnicas de respiración y pujos.
· Técnicas de relajación.
Registro Debe existir un registro específico que comprenda: 202.1

· Contenido.
· Fecha.
· Quienes lo realizan.
· Número de personas que participan.
nov-03
203
Servicio Visita en el primer mes posparto
población Mujeres puérperas.

diana
criterios de
Mujeres puérperas a las que se les haya realizado una visita, tan-
inclusión
to en el domicilio como en el centro de salud o consultorio local, en
el periodo, que va desde el alta hospitalaria hasta 10 días des-
pués de esta y antes de finalizar el primer mes posparto.
indicador de Número de mujeres cuya primera visita posparto se realiza

cobertura en los primeros 10 días tras alta hospitalaria
y antes del primer mes posparto.
Número de niños de 0 a 12 meses.
nov-03
203
Posparto
En la Historia Clínica de toda mujer incluida en el servicio, o en registro específico, se le re-

alizará y quedará registrado:
Registro registro en la HC de: 203.1

· La fecha del parto y la fecha de la visita.
· El lugar en el que se realiza la visita.
Exploración Resultado de la exploración de: 203.2

· Tensión arterial y temperatura.
· Palpación del fondo uterino.
· Periné o de la herida quirúrgica si hubiera sido cesárea.
· Problemas de micción y deposición.
· Mamas.
· Extremidades inferiores y edemas.
· Esfera emocional, encaminada a la detección precoz de la depresión posparto.
Enfermedad Congénita 203.3

· Constancia escrita de que se ha realizado la determinación de metabolopatías en el
recién nacido o proceder a su realización en caso negativo (extracción de sangre del talón).
Valoración Psicosocial 203.4

· Sobre posibles problemas psico-sociales.*
· A toda puérpera a la que se detecte una situación de riesgo psico-social 203.5

durante su embarazo, se le realizará visita posparto en su domicilio.
Consejo sobre cuidados de la puérpera y del recién nacido: 203.6

· Higiene general.
· Prevención de accidentes del recién nacido.
· Ejercicios del suelo pélvico.
· Anticoncepción.
· Lactancia natural: idoneidad, ventajas y técnicas.
· Prevención de muerte súbita del lactante.
* Problemas psico-sociales que deben ser explorados:

1. Madres adolescentes.
2. Familias monoparentales.
3. Bebés maltratados.
4. Marginalidad social: inmigrantes, etnias, etc.
5. Drogodependencias.
6. Problemas económicos.
nov-03
204
Servicio de seguimiento de
métodos anticonceptivos
población Mujeres entre 15 y 49 años de edad.

diana
criterios de Mujeres entre 15 y 49 años ambos inclusive, cuya historia clínica

inclusión tenga registrada la utilización de métodos anticonceptivos
hormonales.
indicador de
cobertura Número de mujeres entre 15 y 49 años de edad que han
recibido información sobre métodos anticonceptivos hormonales.
Número de mujeres entre 15 y 49 años de edad.
nov-04
204
Anticonceptivos
En la Historia Clínica de toda mujer que utilice anticonceptivos hormonales, quedará re-
gistrado:
Anamnesis dirigida a descartar contraindicaciones absolutas y relativas, sobre: 204.1

· Antecedentes personales.
· Antencedentes gineco-obstétricos.
· Hábitos tóxicos: alcohol, tabaco y drogas.
· Consumo habitual de medicamentos.
· El tipo de anticonceptivo 204.2
En los 6 primeros meses y luego, cada 2 años

Analítica. 204.3
· Glucosa.
· Colesterol.
· Triglicéridos.
· Transaminasas.
· Bilirrubina y /o fosfatasas alcalinas.
Consejo Consejo/información sobre:

204.4
· Modo de utilización.
· Efectos secundarios.
Seguimiento 204.5
· Tensión arterial.
· Peso.
· Tolerancia y problemas con el método.
· Consejo/información antitabaco.
Excepciones
· Consejo antitabaco en mujeres no fumadoras.
nov-04
206
Servicio Diagnóstico precoz de cáncer de cérvix
población Mujeres entre 30 y 65 años.

diana
criterios de Mujeres de 30 a 65 años, ambos inclusive, en cuya Historia Clínica

inclusión esté registrado el resultado de una citología en los tres últimos
años, independientemente de donde se haya realizado la toma.
Incluyendo mayores de 20 años con factores de riesgo:

· Múltiples relaciones con múltiples parejas.
· Infecciones genitales repetidas, sobre todo papiloma y herpes.
· Seropositividad para VIH.
· Antecedente de neoplasia intraepitelial cervical (CIN).
indicador de
cobertura Número de mujeres entre 30 y 65 años con resultado de
citología realizada en los tres últimos años.
Número de mujeres entre 30 y 65 años.
nov-04
206
Cérvix
En la Historia Clínica de toda mujer entre 30 y 65 años, quedará registrada:
Citología Registro del resultado (normal o no) de: 206.1

· Inicialmente* 2 citologías consecutivas con un año de intervalo entre ellas.
· Cada 3 años 1 citología.
Excepciones
· Cuando alguna de las dos citologías realizadas no sea normal.

· Mujeres que hayan sufrido histerectomía, con retirada completa del epitelio cervical.
* Se entiende por inicial la fecha en la que se realizó la primera citología y que motivó la inclusión en el servicio.
nov-04
208
Servicio Diagnóstico precoz de cáncer de mama
población Mujeres entre 45 y 69 años.

diana
criterios de
inclusión Mujeres de 45 a 69 años, ambos inclusive, en cuya Historia Clínica
esté registrado el resultado de una mamografía en los dos úl-
timos años.
indicador de
cobertura Número de mujeres entre 45 y 69 años con resultado de
mamografía realizada en los dos últimos años.
nov-04
208
mama
En la Historia Clínica de toda mujer incluida en el servicio, quedará registrado, cada 2 años:
Anamnesis sobre factores de riesgo de cáncer de mama: 208.1

· Antecedentes familiares de cáncer de mama.
· Antecedentes personales de patología mamaria.
Excepción
· Mujeres que tengan realizada una mastectomía bilateral.
Mamografía. 208.2
· Mamografía y su resultado.
Excepción
· Mujeres diagnosticadas de cáncer de mama y/o que tengan realizada una mastectomía
bilateral.
nov-04
209
Servicio Atención a la mujer en el climaterio
población Mujeres que cumplen criterios de inclusión.

diana
criterios de Mujeres en cuya Historia Clínica conste anamnesis que permita

inclusión identificar:
· Amenorrea superior a seis meses, o

· Amenorrea inferior a seis meses con alguno de los siguien-
tes síntomas: sofocos, sudoración palpitaciones, insomnio,
depresión, irritabilidad, sequedad vaginal o dispareunia.
indicador de
cobertura Número de mujeres
que cumplan criterios de inclusión
nov-04
209
climaterio
En la Historia Clínica de toda mujer incluida en el servicio, quedará registrado:
Diagnóstico. 209.1
· Según criterio de inclusión.
Anamnesis que incluya 209.2

· Antecedentes gineco-obstétricos (ritmo menstrual, gestaciones, abortos - vivos,
enfermedades ginecológicas previas).
· Referencia a uno o más de los siguientes "Factores de Riesgo" de osteoporosis:
- Tratamiento prolongado con corticoides.
- Sedentarismo.
- Consumo de alcohol, tabaco, café.
- Complexión delgada.
- Antecedentes familiares de osteoporosis.
- Nuliparidad.
- Dieta pobre en calcio.
· Antecedentes de fracturas de Colles, costales o aplastamiento vertebral
en los últimos cinco años.
Anualmente: 209.3
· Sofocos.
· Alteraciones del sueño.
· Autopercepción/autoestima/alteraciones del estado de ánimo.
· Sequedad vaginal/dispareunia.
· Sexualidad.
· Incontinencia urinaria.
Plan de Cuidados que incluya, al menos: 209.4

· Problemas identificados o su ausencia.
· Intervenciones y/o actividades en función de los problemas identificados.
Consejo Consejo/Información Anual sobre: 209.5

· Aporte dietético de calcio superior a 1.200 mgr./día.
· Ejercicio físico/técnicas de relajación.
· Riesgo de embarazo durante los 12 primeros meses de amenorrea.
· Automedicación.
Excepción a consejo/información de riesgo de embarazo.
· Mujeres que lleven más de 12 meses con amenorrea.
nov-04
209
climaterio
Consejo Consejo/Información Anual sobre: 209.6

· Importancia de consultar ante la presencia de sangrado vaginal posmenopaúsico
o, en el caso de mujeres en tratamiento hormonal sustitutivo que incluya
gestágenos, presencia de sangrado atípico.
* Problemas identificados serán aquellos relacionados con las disfunciones de alguno de los patrones funcio-
nales de salud de la mujer:
- Percepción/control de salud.
- Nutrición/metabólico.
- Eliminación.
- Actividad/ejercicio.
- Sueño/descanso.
- Cognitivo/perceptivo.
- Autopercepción/autoconcepto.
- Rol/relaciones.
- Sexualidad/reproducción.
- Afrontamiento/tolerancia al estrés.
- Valores/creencias.
nov-04
Objetivo
Prestar una atención integral y continuada, dando respuesta a ne-

cesidades físicas, psicológicas y sociales, mediante el desarrollo de
actividades de prevención, promoción curación y rehabilitación.
Objetivos específicos
Actividades preventivas
Desarrollar actividades de prevención y promoción destinadas a
evitar la aparición de enfermedades o diagnosticar precozmente
las mismas, al objeto de mejorar el pronóstico y la calidad de vida
de los individuos.
Servicios de atención a crónicos

Disminuir la morbimortalidad y la aparición de complicaciones por
diferentes procesos, garantizando la máxima autonomía y mejo-
rando la calidad de vida en el individuo.
Servicios de atención a la dependencia

Garantizar una respuesta integral e integrada frente a las situacio-
nes de dependencia, a través de la sistematización de actividades
de prevención, del abordaje multiprofesional, continuado y perma-
nente a la misma, así como la atención al cuidador familiar e inte-
gración-coordinación de los servicios de salud con la red de Acción
Social.
300
Servicio Consulta de adultos
población Personas de 15 o más años de edad.

diana
criterios de
inclusión Personas de 15 o más años de edad, cuya Historia Clínica tenga al-
gún registro sobre la visita realizada por un profesional sa-
nitario (médico o enfermera) de la Unidad de Provisión, en el pe-
riodo de evaluación.
indicador de
cobertura Número de personas de 15 o más años con Historia Clínica en la
que conste algún registro en el periodo a evaluar.
Número de personas de 15 o más años.
nov-03
300
adulto
En la Historia Clínica de toda persona de 15 años o más que acuda a consulta en el último
año, quedará registrado:

· Antecedentes Familiares de interés.
· Antecedentes Personales de interés. 300.2
Alergias 300.3
Alergias medicamentosas.
Problemas de Salud 300.4

Registro de los problemas de salud relevantes en la Hoja de Listado de Problemas.
Consulta En cada visita, al menos: 300.5

· El motivo de consulta y/o diagnóstico.
· El plan de actuación.
Excepciones
· Visitas por motivos burocráticos.

· Visitas de control y seguimiento incluidas en otros servicios de Cartera.
nov-03
301
Servicio Vacunación triple vírica
población Mujeres de 15 a 45 años y varones de 15 a 35 años.

diana
criterios de
inclusión
Mujeres entre 15 y 45 años, y varones entre 15 y 35 años, ambos
inclusive, en cuya Historia Clínica figure la vacunación de la tri-
ple vírica.
Número mujeres de 15 a 45 años y varones de

indicador de 15 a 35 años vacunados de triple vírica.
cobertura
Número de mujeres de 15 a 45 años y varones
de 15 a 35 años.
nov-03
301
triple vírica
En la Historia Clínica de toda mujer entre 15 y 45 años y varones entre 15 y 35 años que-
dará registrado:
Vacunación 301.1
· Estado vacunal frente a la triple vírica.
En las mujeres entre 35 y 45 años bastará el estado vacunal o inmunitario frente a la Rubé-
ola. Las personas con inmunización negativa, desconocida o dudosa deben ser vacunadas.
Información a la mujer que se haya administrado la vacuna triple vírica: 301.2

· Deberá constar que previamente ha sido informada sobre los peligros potenciales
de un embarazo en el primer mes siguiente a la vacunación y la instauración
de un método anticonceptivo seguro, si procede.
nov-03
302
Servicio Vacunación de tétanos-difteria

diana
criterios de Personas de 15 o más años de edad con constancia en la Historia

inclusión Clínica o registro específico de haber recibido al menos una dosis
de vacunación de tétanos o tétanos-difteria, según pauta de vacu-
nación de adultos del Calendario Oficial de Vacunaciones.
indicador de
cobertura Número de personas de 15 o más años
vacunadas de tétanos-difteria.
nov-03
302
tet-dif
En la Historia Clínica de las personas vacunadas de tétanos-difteria, debe constar:
Registro 302.1
· Las fechas de las dosis recibidas, que corresponderán a su edad,
o a la pauta de corrección establecida por la Comunidad Autónoma.
nov-03
303
Servicio Vacunación de la hepatitis B
a grupos de riesgo
población Personas de 15 o más años de edad que cumplen criterios de riesgo.

diana
criterios de Personas de 15 o más años de edad que cumplen algún criterio

inclusión de riesgo y, con constancia en la Historia Clínica o registro especí-
fico de haber recibido al menos una dosis de vacunación contra la
hepatitis B, o con constancia de serología positiva, (se excluyen los
vacunados por el Calendario Oficial de Vacunaciones Sistemáticas de
la Infancia si no pertenecen a ningún grupo de riesgo).
indicador de
cobertura Número de personas de 15 o más años vacunadas de la hepatitis
B con alguno de los criterios de riesgo.
nov-03
303
hB
En la Historia Clínica de toda persona de 15 o más años de edad incluida en el servicio,

o en registro específico, constará:
Registro 303.1
· La fecha de las tres dosis, en pauta 0-1-6 (segunda dosis al mes de la primera
y tercera dosis al sexto mes de la primera) o la constancia de serología positiva.
Grupo de Riesgo 303.2

· El grupo de riesgo al que pertenece.
* Grupos de riesgo para vacunación de hepatitis B:
· Personas que practican punciones cutáneas frecuentes, no controladas mecánicamente (adictos a dro-
gas por vía parenteral, etc...).
· Personal sanitario y parasanitario que tenga contacto frecuente con sangre y agujas, especialmente el
personal que esté en periodo de formación.
· Otro personal que trabaja en centros sanitarios, en función de su grado de exposición a materiales o
productos potencialmente infectados.
· Población reclusa y personal que trabaja en contacto con ella.
· Receptores habituales de factores de coagulación.
· Personas que van a ser sometidas a transfusiones múltiples.
· Pacientes sometidos a prediálisis y hemodiálisis.
· Personas deficientes mentales que están acogidas en instituciones, y personal que trabaja en contacto
con ellas.
· Población con promiscuidad sexual.
· Convivientes y contactos sexuales de personas con infección aguda o crónica de virus de la Hepatitis B.
· Viajeros desde zonas de baja incidencia a regiones hiperendémicas y para quienes tienen un alto riesgo.
· Personas infectadas por VIH.
· Personas con hepatopatías crónicas.
nov-03
304
Servicio Actividades preventivas en el adulto
población Personas mayores o iguales a 20 años y menores de 75 años.

diana
criterios de Personas entre 20 y 75 años con constancia de la Historia Clínica,

inclusión en los últimos 4 años, del despistaje de al menos uno de los si-
guientes factores de riesgo: tabaquismo, HTA, obesidad, hiper-
colesterolemia.
indicador de
cobertura Número de personas mayores o iguales a 20 años
y menores de 75 que cumplan criterios de inclusión.
Número de personas entre 20 y 75 años.
nov-03
304
preventivas
En la Historia Clínica de toda persona en el periodo de edad citado, quedará registrado:
20-74 años Cada 4 años: 304.1

· Anamnesis sobre el consumo de tabaco, cuantificado.
· Anamnesis sobre el consumo de alcohol, cuantificado.
Excepción
· Personas mayores de 55 años con anamnesis negativa de hábito tabáquico
Consejo/Información sobre: 304.2

· Tabaco.
· La moderación del consumo de alcohol.
· Dieta.
· Ejercicio.
· Una medición del Índice de masa corporal. 304.3

· Antecedentes familiares de enfermedad arteriosclerótica temprana.*
*(enfermedad o muerte de origen cardiovascular, cerebrovascular, o arteriopatía periférica en familiares de 1er grado)
Despistaje de antecedentes personales y/o familiares de riesgo de cáncer 304.4

colorectal*
*(pólipos adenomatosos tubulares 1 cm, poliposis adenomatosa familiar, colitis ulcerosa izquierda de >15 años o
pancolitis de >10 años, cáncer colorrectal familiares 1º o hereditario, y cáncer de ovario o endometrio).
Según protocolo 304.5

· Resultado de despistaje de cáncer colorectal a personas con antecedentes
personales y familiares de riesgo.
Excepción
· Personas que no presenten antecedentes personales y/o familiares de riesgo de cáncer

colorrectal
20-34 años Cada 4 años 304.6

· Una medición de la TA.
· Anamnesis sobre el consumo de otras drogas. 304.7

· Consejo información dada sobre consumo de otras drogas.
· Consejo información sobre métodos anticonceptivos.
· Consejo información ofrecida sobre enfermedades de transmisión sexual, incluyendo el
uso de preservativo.
nov-03
304
preventivas
35-39 años 304.8

· Una medición de TA.
· A los varones, una determinación de colesterol total.
· Consejo información sobre métodos anticonceptivos 304.9

· Consejo información sobre enfermedades de transmisión sexual, incluyendo
uso del preservativo.
40-44 años 304.10

· Cada 2 años Una medición de TA.
· Cada 6 años
a los varones Una determinación de colesterol total.
45-64 años 304.11

· Cada 2 años Una medición de TA
· Cada 6 años Una determinación de colesterol total.
65-74 años 304.12

· Cada 2 años Una medición de TA.
· Cada 4 años Anamnesis de agudeza visual y auditiva.
nov-03
305
Servicio Atención a pacientes crónicos:
hipertensión arterial
población Personas de 15 o más años de edad que cumplan criterios diagnós-

ticos de hipertensión.
diana
criterios de Personas de 15 o más años de edad que cumplan el siguiente

inclusión criterio diagnóstico:
- Registro en la historia clínica de 3 tomas de TA se-

paradas en un periodo máximo de 2 meses, cuyo pro-
medio sea igual o superior a 140/90 mm Hg.
- Si el paciente es menor de 19 años, el diagnóstico se

establece con valores iguales o superiores al percen-
til 95 correspondientes a la talla y sexo de cada caso.
Incluyendo en el numerador de cobertura:

Pacientes con diagnóstico de HTA previo.*
* Definición de diagnóstico de HTA previo: Existencia de alguna referencia

al diagnóstico, control o tratamiento de HTA en la Historia Clínica.
Porcentaje de pacientes diagnosticados de HTA con cifras de TA me-

indicador de
nores a 140/90.
resultado
Número de personas de 15 o más años que cumplen

criterio de inclusión.
indicador de
cobertura Número de personas de 15 o más años.
nov-04
305
HTA
En la Historia Clínica de toda persona incluida en el servicio, quedará registrado:
Diagnóstico 305.1
· Todo hipertenso deberá clasificarse según RCV, grado de HTA o repercusión visceral.
Anamnesis 305.3
· Antecedentes familiares de enfermedad cardiovascular precoz.
· Antecedentes personales de diabetes, dislipemia, obesidad y enfermedad cardiovascular.
· Hábitos tóxicos: tabaco y alcohol.
Exploración Física Anual 305.4

· Peso con talla de referencia.
· Auscultación cardiopulmonar.
· Pulsos periféricos.
· Edemas en miembros inferiores.
Analítica 305.5
· Desde el diagnóstico y cada 5 años Hemograma, glucosa, creatinina, Na, K,
colesterol, triglicéridos, ácido úrico.
· Desde el diagnóstico y cada 5 años Sistemático de orina.
· Cada 2 años Creatinina.
ECG 305.6
· Desde el diagnóstico ECG informado.
· Cada 2 años ECG, si el previo es normal.
Excepción
· Pacientes inmovilizados en el domicilio los dos últimos años.
Consejo Al menos 1 vez al año 305.7

· Dieta.
· Consumo de tabaco y alcohol.
Seguimiento Al menos 3 controles anuales 305.8

· Medición de tensión arterial.
· Adherencia al tratamiento.
· Plan terapéutico: medidas higiénico-dietéticas, dosis y pauta sobre fármacos.
nov-04
305
HTA
Tratamiento 305.9
El tratamiento farmacológico inicial* de los hipertensos se realizará con un

solo fármaco.
Excepción
· Paciente que haya comenzado el tratamiento farmacológico antes de noviembre de 2004.
El tratamiento farmacológico inicial* de los hipertensos es: diuréticos tiazídicos 305.10

a dosis bajas**.
Excepciones
· Contraindicación de las tiazidas: alergia a tiazidas o sulfamidas, insuficiencia renal, gota,

embarazo.
· Haber producido con anterioridad efectos adversos que desaconsejen su uso.
* Se entiende por inicial el primer tratamiento farmacológico prescrito tras el diagnóstico de HTA.
** Los diuréticos tiazídicos a dosis bajas son:
Principio activo Dosis baja (mg/día)

Clortalidona 12,5 a 25
Hidroclorotiazida 12,5 a 50
Indapamida 1,25 a 2,5
Hidroclorotiazida/Amiloride 50/5
Las aclaraciones y excepciones a las normas de tratamiento farmacológico, 305.9 y

305.10, se explicitarán en el manual de procedimientos para la evaluación de Cartera.
nov-04
306
diabetes mellitus
población Personas diabéticas de 15 o más años de edad que cumplan crite-

rios diagnósticos de diabetes.
diana
criterios de Personas de 15 o más años de edad, que cumplan al menos uno

inclusión de los siguientes criterios diagnósticos:
- Glucemia al azar igual o superior a 200 mg/dl, más

signos y síntomas clásicos de diabetes (polidipsia, po-
liuria, polifagia y pérdida de peso).
- Glucemia basal plasmática igual o superior a 126

mg/dl en dos o más ocasiones.
- Glucemia a las dos horas de la sobrecarga oral con 75

gr. de glucosa igual o superior a 200 mg/dl en dos o
más ocasiones.
Incluyendo en el numerador de cobertura:

Pacientes con diagnóstico de Diabetes previo: existencia de alguna
referencia al diagnóstico, control o tratamiento de Diabetes en la
Historia Clínica.
indicador de Porcentaje de personas diagnosticadas de DM con Hb A1c<7,5%.

resultado
Número de personas diabéticas de 15 o más años

que cumplan criterios de inclusión de diabetes.
indicador de
nov-05
306
DM
En la Historia Clínica de toda persona diabética quedará registrado:
Diagnóstico 306.1
Excepción
· Embarazadas.
· Edad de inicio o fecha de diagnóstico.
· Tipo de diabetes méllitus.
· Tratamientos previos si el diagnóstico fue anterior a la apertura de la Historia.
Anamnesis que conste en la Historia Clínica: 306.3

· Antecedentes familiares de diabetes mellitus.
· Antecedentes personales de hipertensión, hiperlipidemia y enfermedad cardiovascular.
· Hábitos tóxicos: alcohol y tabaco.

· Medición de Índice de masa corporal
Valoración al menos, 1 vez al año 306.5

· Presencia/ausencia de Neuropatía, nefropatía, retinopatía,
cardiopatía isquémica, ACV y arteriopatía periférica
· Exploración clínica con TA, ausc. cardiaca, pulsos periféricos, sensibilidad,
reflejos osteotendinosos, examen de los pies.
Analítica Anual 306.6

· Colesterol total, triglicéridos, creatinina, hemoglobina glicada.
· Sistemático de orina y microalbuminuria.
ECG 306.7
Tener un ECG informado desde el diagnóstico.
Fondo de Ojo cada 2 años desde el diagnóstico 306.8

Constancia del resultado del fondo de ojo.
Excepción
· Pacientes con diabetes tipo I, se admite la realización del fondo de ojo hasta pasados cin-
co años del diagnóstico de la enfermedad.
nov-05
306
DM
Consejo Anual sobre: .8 306.9

· Tabaco, alcohol, dieta, ejercicio físico e información sobre su enfermedad.
Excepciones al consejo sobre consumo de tabaco y alcohol:
· Pacientes en cuya Historia figura expresamente la ausencia de hábito tabáquico y/o alcohol.
Vacunación antigripal .8 306.10

· Recibir vacunación de la gripe cada otoño
Excepciones:
· Alergia al huevo, hipersensibilidad previa.

· Rechazo de la vacunación por parte del paciente.
Seguimiento Control de: peso, glucemia, síntomas de hipoglucemia, 306.11

adherencia al tratamiento, plan terapéutico
· Cada 6 meses si sólo realiza tratamiento higiénico-dietético.

· Cada 3 meses si precisa tratamiento farmacológico oral.
· Cada 2 meses si precisa insulina.
Tratamiento El tratamiento farmacológico inicial* en pacientes con 306.12

diabetes tipo 2 e Índice de Masa Corporal >= 25 es metformina
en monoterapia.
Excepciones
· Contraindicación de metformina: insuficiencia renal (creatinina en plasma > 1,5 mg/dl en

varones o > 1,24 mg/dl en mujeres), insuficiencia hepática, respiratoria, cardiaca, infarto
de miocardio reciente, alcoholismo, deshidratación, embarazo, lactancia.
· Efectos adversos previos que desaconsejen su uso.
* Se entiende por inicial el primer tratamiento farmacológico tras el diagnóstico de DM 2.
Las aclaraciones y excepciones a las normas de tratamiento farmacológico, 306.10, se

explicitarán en el manual de procedimientos para la evaluación de Cartera.
nov-05
307
Servicio Atención a pacientes crónicos: EPOC
población Personas que cumplan criterios diagnósticos de EPOC.

diana
criterios de Personas que cumplan al menos uno de los siguientes crite-

inclusión rios diagnósticos:
- Que hayan sido diagnosticados con los siguientes cri-

terios espirométricos: FEV1/FVC por debajo del
70% y FEV1 por debajo del 80%.
- Que presenten antecedentes de hábito tabáquico,

tos, expectoración y/o disnea y en cuya espirome-
tría se aprecie una reducción de la relación
FEV1/FVC por debajo del 70%.
*Incluyendo en el numerador de cobertura:
· Pacientes diagnosticados previamente de EPOC con imposibilidad actual pa-

ra la realización de espirometría por:
- Encamados de forma irreversible.
- Demencias.
- Ancianos no colaboradores de forma reiterada.
- Traqueotomizados.
- Pacientes con angor inestable.
- Problemas bucales permanentes que imposibiliten la realización de la es-
pirometría.
- Hemiparesias faciales.
Número de personas
que cumplen criterios de inclusión de EPOC.
indicador de
cobertura Número de personas mayores o iguales de 40 años.
nov-03
307
EPOC
Diagnóstico 307.1
· Toda persona incluida en el Servicio deberá haber sido diagnosticada según
el criterio de inclusión.
Anamnesis sobre 307.2

· Hábito tabáquico.
· Riesgos laborales.
· Enfermedades respiratorias previas.
Exploración Física 1 vez al año 307.3

· Auscultación cardiopulmonar y presencia/ausencia de cianosis.
Analítica desde el diagnóstico y cada 2 años, al menos una analítica que incluya: 307.4
· Hemoglobina y hematocrito.
Espirometría al menos cada 2 años 307.5

· Tener realizada una espirometría.
Excepciones:
· Imposibilidad para la realización de espirometría.
Rx Desde el diagnóstico de la enfermedad: 307.6

· Tener realizada e informada una radiografía de tórax.
Vacunación Antigripal 307.7

· Recibir vacunación de la gripe cada otoño.
Excepciones:
· Alergia al huevo, hipersensibilidad previa.

· Rechazo de la vacunación por parte del paciente.
Consejo Al menos, 2 controles anuales 307.8

Consejo/Información antitabaco.
Seguimiento Al menos, 2 controles anuales que incluyan: 307.9

· Anamnesis sobre sintomatología respiratoria.
· Plan terapéutico (dosis/pauta fármacos-oxigenoterapia).
· Revisión de la técnica de inhalación.
nov-03
308
Servicio Atención a pacientes crónicos: obesidad

ticos de obesidad.
diana
criterios de
Personas de15 o más años de edad que cumplen el siguiente cri-
inclusión
terio diagnóstico:
- Índice de masa corporal (IMC = peso/talla2) superior a 30.
indicador de
cobertura Personas de 15 o más años que cumplen criterio
diagnóstico de obesidad.
nov-03
308
obesidad
Diagnóstico 308.1
· Tener un Índice de masa corporal (IMC=peso/talla ) superior a 30.
2

· Antecedentes personales: HTA, diabetes y dislipemia.
· Hábitos Tóxicos: tabaco y alcohol.
· Antecedentes familiares de HTA, diabetes, dislipemia y obesidad.
· Tratamientos farmacológicos que realiza.
· Conducta alimentaria, especificando: número de comidas, ingesta fuera 308.3

de comidas, consumo de alimentos hipercalóricos, ingesta de comida
precocinada, comidas fuera del domicilio.
Analítica desde el diagnóstico o en el año previo, al menos una analítica que incluya: 308.4
· Glucemia.
· Colesterol y triglicéridos.
Tratamiento Registro del tratamiento recomendado, incluyendo: 308.5

· Tipo de dieta.
· Consejo sobre ejercicio físico.
Seguimiento al menos 3 controles anuales, que incluyan: 308.6

· Peso.
· Consejo sobre medidas higiénico-dietéticas.
nov-03
309
hipercolesterolemia

ticos de hipercolesterolemia.
diana
criterios de Personas de 15 ó más años de edad, que cumplan al menos uno

inclusión de los siguientes criterios diagnósticos:
- Colesterol total igual o mayor a 200 mgr o LDL-

Colesterol igual a 130 mgr/dl en dos o más de-
terminaciones en pacientes con cardiopatía is-
quémica o equivalentes (otras formas clínicas
de enfermedad arteriosclerótica: arteriopatía peri-
férica o enfermedad cerebrovascular o aneurisma
de aorta abdominal, diabetes o factores de riesgo
múltiple que implican un riesgo de coronariopatía a
los 10 años de 20% o más).
- Colesterol total superior a 250 mgr o LDL-Coleste-

rol mayor a 160 mg/dl en dos o más determi-
naciones independientemente del riesgo cardio-
vascular.
indicador de
cobertura Número de personas de 15 o más años que cumplen
criterios de inclusión de hipercolesterolemia.
Número de personas mayores de 15 o más años.
nov-04
309
Hcol
Diagnóstico. 309.1
Según los criterios de inclusión del servicio.

Antec. familiares · Enfermedad cardiovascular precoz (enfermedad cardiovascular
en familiares masculinos de primer grado menores de 55 años
y/o familiares femeninos de primer grado menores de 65 años).
· Hipercolesterolemia familiar.
Antec. personales · Hipertensión arterial.

· Diabetes mellitus.
· Enfermedad cardiovascular.
· Hábitos tóxicos: tabaco, alcohol.
Exploración Física en el momento del diagnóstico o en el año previo: 309.3

· Un peso con su talla de referencia.
· Una toma de TA.
· Glucemia basal.
Excepción:
· No se considera obligado realizar la medición de peso y talla a pacientes inmovilizados

en su domicilio.
Analítica tener determinado, al menos, un perfil lipídico 309.4

· Colesterol total, triglicéridos, HDL-colesterol y LDL-colesterol.
Valoración del Riesgo Anualmente 309.5

· Valoración de riesgo cardiovascular, según programa o protocolo acreditado.
Excepciones:
· Pacientes incluidos en servicio hace menos de un año.

· Pacientes con enfermedades cardiovasculares previa o diabéticos.
Tratamiento Antes del tratamiento farmacológico, 309.6

· Deberá haber realizado tratamiento higiénico-dietético durante al menos 3 meses.
Excepciones:
· Pacientes con cardiopatía isquémica.

· Pacientes en tratamiento farmacológico previo a su inclusión en servicio.
nov-04
309
Hcol
Consejo En el último año, constará de forma explícita recomendación sobre: 309.7

· Dieta.
· Consumo de alcohol.
Excepción:
· Pacientes en los que conste de forma expresa su condición de no bebedor.
Consejo antitabaco en todos los fumadores. 309.8
Seguimiento En el último año, al menos un control con: 309.9

· Perfil lipídico.
· Modificación del hábito tabáquico en fumadores.
· Control de otros factores de riesgo detectados.
· Plan terapéutico.
En la Historia Clínica de toda persona a la que se haya prescrito hipolipemiantes constará

alguna de las siguientes condiciones:
· Existencia de antecedentes personales de enfermedad cardiovascular*. 309.10

· Cálculo de riesgo cardiovascular mediante tablas.
* Enfermedad coronaria, enfermedad cerebrovascular, arteriopatía periférica.
nov-04
310
Servicio Atención a pacientes con infección VIH

ticos de infección por VIH/SIDA.
diana
criterios de
inclusión Personas de 15 o más años de edad en cuya Historia Clínica conste
que ha sido diagnosticado de infección por VIH/SIDA.
indicador de
cobertura Número de personas con VIH-SIDA de 15 o más años
incluidas en el servicio.
nov-03
310
VIH
Diagnóstico 310.1
· Haber sido diagnosticado de infección por el VIH.
Antecedentes información sobre: 310.2

· Fecha de diagnóstico.
· Vía probable de infección.
· Prácticas o situaciones de riesgo.
· Antecedentes de enfermedades infecciosas (hepatitis, ETS, tuberculosis).
En los 2 meses tras la fecha de captación, quedará registrado:
Anamnesis por aparatos y sistemas que incluya, al menos, signos y síntomas: 310.3
· Constitucionales.
· Digestivos.
· Respiratorios.
· Neurológicos.
· Dermatológicos.
· Psiquiátricos.
Exploración Física que incluya: 310.4

· Peso, con una talla de referencia.
· Exploración mucocutánea.
· Exploración de adenopatías.
· Exploración cardiopulmonar.
· Exploración abdominal.
· Exploración neurológica.
Analítica estudio básico que incluya: 310.5

· Hemograma.
· Subpoblaciones linfocitarias (CD4).
· Transaminasas.
· Serología de hepatitis B y C.
· Serología de lúes.
· Carga viral.
· Mantoux.
· Radiografía de tórax.
Vacuna Estar correctamente vacunado frente a: 310.6

· Tétanos.
· Hepatitis b.
· Gripe.
· Neumococo.
nov-03
310
VIH
Consejo Facilitar consejo/información sobre: 310.7

· Vías de transmisión y prácticas de riesgo.
· Normas de autoprotección y formas de prevención de contagio.
Seguimiento Anualmente, valoración que incluya al menos: 310.8

· Tratamiento prescrito.
· Adherencia al seguimiento en la unidad específica.
Cada 2 años, valoración que incluya al menos.
· La situación laboral, psicológica y familiar. 310.9

· La situación clínica y analítica, incluyendo información sobre:
- Aspecto físico general.
- Subpoblaciones linfocitarias (CD4).
- Carga viral.
Derivación Especificar 310.10

· Unidad a la que se deriva el paciente para su seguimiento y la fecha de derivación,
o en su caso, la unidad específica en la que el paciente ya esté siendo controlado.
nov-03
311
Servicio Educación a grupos de pacientes crónicos:
diabetes
población Personas de 15 o más años de edad diagnosticadas de diabetes, así

como sus cuidadores.
diana
criterios de
Pacientes de 15 o más años de edad diagnosticado de diabetes o
inclusión
sus familiares o cuidadores que estén o hayan estado incluidos en
un grupo de educación para la salud de Diabetes en los últimos 5
años y en cuya Historia Clínica o registro específico conste la acti-
vidad correspondiente a dicho servicio.
indicador de
cobertura Número de personas diabéticas de 15 o más años o sus familiares
o cuidadores que siguen protocolo de educación grupal.
nov-03
311
EpS DM
Para la inclusión de este Servicio en la Cartera específica del equipo, se garantizará siem-
pre la existencia y cumplimentación de:
Requisito 1 Un protocolo que recoja, como mínimo:
· Contenidos educativos y metodología a utilizar.
· Actividades a desarrollar.
Requisito 2 Un sistema de registro específico que incluya, como mínimo:
· Contenido/s de la/s actividad/es.

· Fecha de la/s actividad/es.
· Quién realiza la/s actividad/es.
· Número de personas asistentes a la/s actividad/es.
Todo paciente incluido en el servicio deberá haber realizado:
Evaluación de conocimientos, habilidades y actitudes: 311.1

· Previo a la actividad (pre-test).
· Finalizada la actividad (post-test).
nov-03
312
Servicio Educación para la salud a otros grupos

diana
criterios de Personas de 15 o más años de edad que estén o hayan estado in-
inclusión cluidas en un grupo de educación para la salud en los últimos 5
años y en cuya Historia Clínica o registro específico conste la acti-
vidad correspondiente a dicho servicio.
indicador de
cobertura Número de personas de 15 o más años que siguen
protocolo de educación a grupos.
nov-03
312
EpS grupos
Para la inclusión de este Servicio en la Cartera específica del equipo, se garantizará siem-
pre la existencia y cumplimentación de:
Requisito 1 Un protocolo que recoja, como mínimo:
· Contenidos educativos y metodología a utilizar.
· Actividades a desarrollar.
Requisito 2 Un sistema de registro específico que incluya, como mínimo:
· Contenido/s de la/s actividad/es.

· Fecha de la/s actividad/es.
· Quién realiza la/s actividad/es.
· Número de personas asistentes a la/s actividad/es.
Todo paciente incluido en el servicio deberá haber realizado:
Evaluación de conocimientos, habilidades y actitudes: 312.1

· Previo a la actividad (pre-test).
· De seguimiento (post-test).
nov-03
313
Servicio Atención domiciliaria a pacientes
inmovilizados
población Pacientes inmovilizados atendidos en su domicilio.

diana
criterios de
inclusión Pacientes atendidos en el domicilio que cumplan la definición de
paciente inmovilizado*, independientemente de su edad y, en
cuya Historia Clínica conste, al menos, una visita con su conte-
nido en el periodo de evaluación.
Definición de Paciente Inmovilizado: Personas que pasan la mayor parte de su

tiempo en la cama (que solo pueden abandonar con la ayuda de otras personas) y
personas con dificultad importante para desplazarse (que les impide salir de su do-
micilio, salvo casos excepcionales), independientemente de la causa y que el tiem-
po previsible de duración de esta dificultad sea superior a dos meses.
indicador de
cobertura Número de pacientes inmovilizados atendidos en domicilio
en el último año.
Censo estimado (según definición) de pacientes inmovilizados.
Censo estimado (según definición) de pacientes inmovilizados: Se establece en el 11%

DE LA POBLACIÓN DEL ÁREA, MAYOR O IGUAL A 65 AÑOS.
nov-04
313
inmovilizados
Inclusión 313.1
· Registro del motivo de inclusión.
· Identificación de persona/s cuidadora/s del paciente.
En la Historia Clínica de toda persona incluida en el servicio, inicialmente quedará registrado:

(Se entiende por inicialmente tanto el periodo de tiempo que comprende la visita en la que se incluye
al paciente en el servicio como las visitas realizadas en los 30 días siguientes).
Valoración Sociofamiliar 313.2

· Red de apoyo familiar y social.
· Situación económica y de vivienda.
· Cambios de domicilio.
· Utilización del ocio/tiempo libre.
Valoración Clínica que incluya al menos: 313.3

· Diagnóstico de los problemas de salud relevantes que padece el paciente.
· Tratamientos farmacológicos.
Valoración Funcional 313.4

· Valoración funcional para las actividades de la vida diaria mediante cuestionario o test validado.*
En la Historia Clínica de toda persona incluida en el servicio, quedarán registradas las visi-
tas programadas de seguimiento realizadas en el último año, que incluirán:
Valoración sobre: 313.5

· Estado de nutrición.
· Control de esfínteres.
· Estado de la piel y mucosa.
· Estado de conciencia.
· Trastorno del sueño.
· Síntomas físicos.
· Valoración funcional para las actividades de la vida diaria mediante cuestionario o test validado.
Plan de Cuidados que incluya, al menos: 313.6

· Problemas identificados.
* Ver anexo 2
nov-04
314
Servicio Atención al enfermo terminal
población Pacientes terminales.

diana
Personas en cuya Historia Clínica figure el diagnóstico o enfermedad

criterios de
que haya motivado su inclusión como paciente terminal*, la fe-
inclusión
cha en la que se establece dicho diagnóstico y que, al menos
conste una visita con su contenido en el periodo de evaluación.
Incluyendo:
- Fallecidos en el periodo de evaluación.
- Aquellos que hayan superado el pronóstico de

los seis meses de vida.
Definición de Paciente Terminal: Aquellos cuyo pronóstico de vida sea inferior

a 6 meses en el momento de la inclusión en el servicio aunque el óbito se produz-
ca con posterioridad a este tiempo y en cuya historia clínica figure el diagnóstico o
la enfermedad que motiva su inclusión y la fecha del mismo/a, independientemen-
te de que la atención se haga en el domicilio o en la consulta.
indicador de
cobertura
Número pacientes terminales atendidos en el último año.
Número total de personas en el Área.
nov-04
314
terminal
En la Historia Clínica del enfermo terminal, constará:
Inclusión 314.1
· Causa que motivó su inclusión y fecha de la misma.
Valoración Inicial En los primeros 15 días se investigará, al menos, acerca de: 314.2
· Dolor.
· Estreñimiento.
· Insomnio.
· Anorexia.
· Estado de conciencia.
· Síntomas de ansiedad y/o depresión.
· Control de esfínteres.
· Estado de piel y mucosas.
· Deambulación/encamamiento.
Valoración de la Situación 314.3

· Identificación de la persona cuidadora principal.
· Valoración sociofamiliar.
· Grado de información y actitud que tienen sobre la enfermedad tanto el paciente
como la familia (salvo que viva solo).
Plan de Cuidados que incluya cada uno de los siguientes aspectos 314.4
· Problemas identificados.
· Actividades/intervenciones en función de los problemas identificados.
· Tratamiento farmacológico.
· Planificación de visitas consensuadas con paciente y familia.
Seguimiento Visitas consensuadas con, al menos, los siguientes aspectos: 314.5

· Evolución o aparición de síntomas físicos o psíquicos.
· Revisión del plan de cuidados.
· Planificación de la siguiente visita.
nov-04
315
Servicio Atención al bebedor de riesgo
población Personas mayores de 15 años que consumen alcohol por encima de

los límites establecidos.
diana
Personas en cuya Historia Clínica este registrado un consumo de

criterios de
alcohol por encima de los siguientes límites:
inclusión
- Varón: 280 gr. de alcohol/semana (28 UBE).
- Mujer: 168 gr. de alcohol/semana (17 UBE).
- Ingesta de 6 o más unidades de alcohol en una sola

ocasión de consumo al menos 3 veces en el último mes
aunque el resto de los días no tenga consumo.
indicador de
cobertura Número de personas mayores de 15 años
que cumplen criterios de inclusión.
Número de personas mayores de 15 años.
nov-05
315
alcohol
Cage Resultado de: 315.1

· Test de Cage-camuflado.*
Excepción:
· Se exceptúa la realización del cuestionario normalizado de despistaje a los pacientes con

diagnóstico previo y documentado. Personas en las que se haya cuantificado la cantidad
de alcohol que ingieren.
MALT A las personas con test de Cage positivo, se realizará: 315.2

· Test de MALT.**
Consejo A toda persona incluida se le dará Consejo/Información: 315.3

· Encaminado a disminuir o abstenerse del consumo de alcohol proporcionándole
un folleto con estas recomendaciones.
Consejo Recomendaciones específicas sobre: 315.4

· Conducción de automóviles con relación al consumo de alcohol.
Valoración Psicosocial 315.5

· Familiar.
· Laboral.
· Aceptación de su situación respecto al consumo de alcohol.
Consumo anual Anualmente 315.6

· Cuantificación del consumo de alcohol.
* Ver anexo 3
** Ver anexo 4
nov-04
316 a
Servicio de actividades preventivas
en mayores de 75 años
población Personas mayores o iguales de 75 años.

diana
criterios de Personas iguales o mayores de 75 años en cuya Historia Clínica

inclusión conste que se les ha realizado anamnesis sobre alguno de los si-
guientes aspectos en los dos últimos años:
- Incontinencia urinaria.
- Antecedentes de caídas y posibles causas.
- Consumo de fármacos dosis y tiempo de consumo.
- Agudeza visual.
- Agudeza auditiva.
- Ingresos hospitalarios.
- Con quién vive.
- Hábitos alimentarios.
indicador de
cobertura Número de personas mayores o iguales de 75 años
incluidas en el servicio.
Número de personas mayores o iguales de 75 años.
nov-05
316a
anciano
En la Historia Clínica de toda persona igual o mayor a 75 años, cada 2 años, quedará registrado:
Anamnesis. 316a.1
· Existencia o no de incontinencia urinaria.
· Antecedentes de caídas.
· Consumo de fármacos.
· Agudeza visual.
· Agudeza auditiva.
· Existencia o no de ingresos hospitalarios.
· Con quién vive.
· Hábitos alimentarios.
Exploración Física 316a.2

· Toma de TA.
· Canal auditivo, dirigida a la detección de tapón cerumen.
Expl. Bucodental dirigida a la detección de: 316a.3

· Caries.
· Periodontitis.
· Problemas con las prótesis dentales.
· Lesiones orales cancerosas o precancerosas.
Consejo Consejo/información al anciano o cuidador sobre: 316a.4

· Higiene bucodental.
· Manejo y uso de las prótesis dentales.
· Prevención de la periodontitis.
· Prevención de cáncer de boca.
· Alimentación. 316a.5
· Ejercicio físico (activo o pasivo) adecuado a la edad y estado de salud.
· Uso apropiado de los medicamentos.
· Prevención de accidentes domésticos.
· Higiene personal.
Valoración del Riesgo Pertenencia o no al grupo de 'ancianos de riesgo' 316a.6

· Mediante Cuestionario de Barber* o instrumentos similares de screening,
aceptados en el programa/protocolo del servicio, con especificación, en su caso,
de los motivos de pertenencia.
Excepción
· Personas incluidas previamente en el grupo de ancianos de riesgo, de forma irreversible.
* Ver anexo 5
nov-05
316 b
Servicio de atención al anciano de riesgo
población Personas iguales o mayores de 75 años que cumplen el criterio de

anciano de riesgo
diana
criterios de Personas iguales o mayores de 75 años en cuya historia clínica esté

inclusión registrada la pertenencia al grupo de anciano de riesgo mediante el
cuestionario de Barber.
Pertenencia al grupo de riesgo: una sola respuesta afirmativa en el cues-

tionario de Barber sugiere situación de riesgo.
indicador de
cobertura Número de personas mayores o iguales
de 75 años de riesgo
Número de personas mayoeres o iguales de 75 años
nov-05
316b
anciano riesgo
En la Historia Clínica de todo anciano de riesgo, cada 2 años quedará registrado:
Valoración Clínica que incluya, al menos, 316b.1

· Diagnóstico de los problemas de salud relevantes del anciano
(por ejemplo: HTA, diabetes, EPOC).
Valoración Funcional de las actividades básicas de la vida diaria 316b.2

· Mediante la aplicación del Índice de Barthel, Índice de Katz
o similares**.
Valoración Emocional 316b.3

· Exploración de síntomas y equivalentes depresivos.
Valoración Mental de la Función Cognitiva 316b.4

· Mediante Test de Pfeiffer***, Minimental o similares.
Riesgo Psicosocial 316b.5

· Resultado de anamnesis sobre detección de riesgo psicosocial****, con
especificación, en su caso, de los motivos de riesgo.
Valoración Sociofamiliar Siempre que exista riesgo psicosocial se 316b.6

Siempre que exista riesgo psicosocial se realizará valoración sociofamiliar
que incluye:
· Red de apoyo familiar y social.
· Situación económica y de vivienda.
· Cambios de domicilio.
· Utilización del ocio/tiempo libre.
Excepción
· Personas que no presenten riesgo psicosocial.
Plan de Cuidados que incluya, al menos: 316b.7

· Problemas identificados.*****
Excepciones de 316.7 a 316.13
· Personas valoradas como “anciano de no riesgo”.
** Ver anexo 2
*** Ver anexo 6
nov-05
316b
anciano riesgo
**** Riesgo psicosocial: Se considera paciente de riesgo psicosocial cuando, al realizar el cuestionario de
BARBER, se dé alguna de las siguientes situaciones:
- Contestación afirmativa a la pregunta «¿se encuentra sin nadie a quién acudir si precisa ayu-
da?».
- Obtención de dos respuestas afirmativas, siendo una de ellas la correspondiente a la interro-
gación «¿vive solo?».
***** Problemas Identificados serán relacionados con las disfunciones de alguno de los patrones funcio-
nales de salud de la persona:
- Percepción/control de la salud.
- Nutricional/metabólico.
- Eliminación.
- Actividad/ejercicio.
- Sueño/descanso.
- Cognitivo/perceptivo.
- Autopercepción/autoconcepto.
- Rol/relaciones.
- Sexualidad/reproducción.
nov-05
317 a
Servicio Atención al cuidador familiar
en la comunidad.
población Personas cuidadoras.

diana
criterios de
inclusión Personas en cuya Historia Clínica exista algún registro que indique
la condición de persona cuidadora y que conste, al menos,
una visita con su contenido en el periodo de evaluación.
indicador de Número de personas cuidadoras atendidas en el último año.

cobertura

nov-03
317a
cuidador
En la Historia Clínica de toda persona cuidadora quedará registrado:
Inclusión 317a.1
· La condición de cuidador como problema de salud.
· La fecha de inclusión en el servicio.
· Identificación de la persona a la que cuida.
Valoración Al menos, anualmente que incluya: 317a.2

· Detección del riesgo o cansancio del cuidador (Zarit).*
· Identificación de los cuidados que debe prestar el cuidador (ICUB 97).**
· Situación sociofamiliar.***
· Actualización de problemas de salud.
Plan de Cuidados que comprenda 317a.3

· Priorización de problemas en relación con la situación de cuidador.
· Intervención y/o actividades en función de los problemas identificados.
· Periodicidad de las visitas.
· Atención al duelo en caso de fallecer el paciente sujeto de cuidados.
Seguimiento al menos, visita trimestral que incluya: 317a.4

· Evolución.
· Revisión del plan de cuidados.
Atención Grupal 317a.5

· Inclusión o no en la actividad de atención a grupos de cuidadores y los motivos.
por los que no se incluye en su caso.
* Ver anexo 8
** Ver anexo 9
*** Ver anexo 10
nov-03
317 b
Servicio Educación para la salud a
grupos de cuidadores
población Personas cuidadoras.

diana
criterios de
inclusión Personas cuidadoras, que estén o hayan estado incluidas en un gru-
po de educación para la salud a cuidadores y, en cuya Historia Clí-
nica o registro específico figure la actividad correspondien-
te a dicho servicio.
Número de personas cuidadoras que participan en los grupos

indicador de de educación a cuidadores.
cobertura

nov-03
317 b
ed. cuidadores
En las actividades grupales dirigidas a cuidadores se garantizará la existencia y cumplimenta-

ción de:
Requisitos Registro específico que incluya:
· Identificación de los asistentes.

· Criterios de formación del grupo.
· Fecha de inicio del grupo.
· Nº de sesiones previstas (al menos cuatro).
Necesidades 317b.1
· En cada sesión se registrarán las necesidades detectadas en la misma.
Registro Registro de cada sesión realizada incluyendo: 317b.2

· Número de asistentes.
· Objetivo de la sesión.
Evaluación Evaluación de la actividad, que incluirá: 317b.3

· Valoración de adquisición de conocimientos y habilidades.
· Encuesta de satisfacción.
nov-03
318 a y b
Servicio Vacunación antigripal
población Personas mayores o igual de 65 años y menores de 65 años que

cumplan criterios de riesgo.
diana
criterios de
Personas mayores o iguales de 65 años, y menores de 65
inclusión
años que cumplan criterios de riesgo y, en cuya Historia Clíni-
ca o registro específico figure haber recibido la vacunación de la gri-
pe en el periodo de evaluación.
a
Número de personas mayores o iguales de 65 años años vacuna-
indicador de das de la gripe en el último año.
cobertura
Número de personas mayores o igual de 65 años.
b
Número de personas menores de 65 años años vacunadas
de la gripe con alguno de los criterios de riesgo
en el último año.
Número de personas menores de 65 años.
nov-03
318 a b
gripe
En la Historia Clínica y/o registros específicos de las personas vacunadas de gripe, debe constar:
Vacunación 318 a-b.1

· Fecha de vacunación
· En menores de 65 años, la indicación de la vacunación por pertenecer a uno
de los grupos de riesgo* recogidos en los criterios de la Comunidad Autónoma.
* Grupos de riesgo
1 Personas con riesgo de complicaciones:
· Residentes, de cualquier edad a partir de 6 meses, en instituciones que atienden enfermos cró-
nicos.
· Adultos y niños de más de 6 meses de edad con enfermedades crónicas, cardiovasculares o
pulmonares, incluyendo asma.
· Adultos y niños de más de 6 meses de edad que hayan requerido seguimiento médico u hos-
pitalización durante el año anterior por enfermedad metabólica crónica (incluyendo la dia-
betes mellitus), alteración de la función renal, hemoglobinopatías o inmunosupresión
(incluyendo inmunosupresión debida a medicación e infección por VIH).
· Niños y adolescentes (edades 6 meses a 18 años) que están recibiendo tratamiento conti-
nuado con aspirina y por tanto pueden tener riesgo de desarrollar el síndrome de Reye después
de la infección gripal.
· Mujeres embarazadas: La vacuna se administrará preferentemente después del primer tri-
mestre de embarazo como medida de precaución frente a la teórica posibilidad de teratogenia,
pero no se aplazará por ello la vacunación de las mujeres de alto riesgo cuando el comienzo de
la actividad gripal coincida con el primer trimestre de embarazo. Durante el embarazo se reco-
mienda administrar vacuna antigripal sin tiomersal.
2 Grupos potencialmente capaces de transmitir la gripe a personas de alto riesgo:

· Personal sanitario: médicos, enfermeras y otro personal de Atención Primaria y Atención Es-
pecializada, que tenga contacto frecuente con pacientes de alto riesgo en todos los grupos de
edad.
· Cuidadores de servicios sociales: empleados de residencias o lugares de atención a crónicos
que tienen contacto con pacientes o residentes.
· Personas que faciliten cuidados en casa a las personas de alto riesgo (p.ej. voluntarios).
· Convivientes (incluyendo niños de más de 6 meses de edad) de personas de alto riesgo.
nov-03
319 a y b
Servicio Vacunación antineumocócica
población Personas mayores o iguales de 65 años y menores de 65 que cum-

plan criterios de riesgo.
diana
criterios de
inclusión Personas mayores o iguales de 65 años, y menores de 65 años que
cumplan criterios de riesgo y, en cuya Historia Clínica o regis-
tro específico figure haber sido vacunado del neumococo.
a
indicador de Número de personas mayores o iguales de 65 años años
cobertura vacunadas de neumococo.
Número de personas mayores o igual de 65 años.
b
Número de personas menores de 65 años pertenecientes a alguno
de los grupos de riesgo, vacunadas de neumococo.
Número de personas menores de 65 años.
nov-04
319 a b
neumococo
En la Historia Clínica y Registros específicos de las personas vacunadas de neumococo, que-

dará registrado:
Vacunación 319 a-b.1

· Fecha de vacunación.
· En menores de 65 años, la indicación de la vacunación por pertenecer a uno
de los grupos de riesgo* recogidos en los criterios de la Comunidad Autónoma.
* Grupos de riesgo:
· Enfermedad cardiovascular crónica (incluida la insuficiencia cardiaca congestiva y las cardiomiopatías).

· Enfermedad pulmonar crónica (incluida la enfermedad pulmonar obstructiva crónica y el enfisema).
El asma no se considera indicación para la vacuna antineumocócica.
· Diabetes mellitus.
· Alcoholismo y enfermedad hepática crónica (incluida la cirrosis).
· Insuficiencia renal crónica o síndrome nefrótico, pacientes en hemodiálisis.
· Enfermedades que producen pérdida de líquido cefalorraquídeo.
· Asplenia anatómica o funcional, incluidas las drepranocitosis y la esplenectomía.
· Neoplasias hematológicas o generalizadas: Enfermedad de Hodgkin, mieloma múltiple, leucemia lin-
focítica crónica.
· Tratamiento inmunosupresor, incluido corticoesteroides sistémicos.
· Transplantados de órgano sólido o médula ósea.
· Infectados por VIH, sintomáticos o no.
· Inmunodeficiencias congénitas o adquiridas incluidas las primarias de tipo humoral, combinadas,
déficit de complemento, síndrome de Down.
· Niños y adultos con indicación de implante coclear.
nov-04
320
Servicio de deshabituación tabáquica

diana
criterios de Fumador habitual* de 15 o más años de edad, en cuya historia clí-

inclusión nica esté registrado, en el último año, la realización de:
- Clasificación de la fase de motivación

y
- Consejo Sanitario Antitabaco (CSA): Información
verbal y escrita sobre los beneficios del abandono del
tabaco y los riesgos que entraña su consumo para la
salud, manifestando disposición para ayudar a la per-
sona a dejar de fumar.
Definición de fumador habitual: Toda aquella persona que fuma a diario inde-
pendientemente de la modalidad y cantidad de tabaco consumido, y al menos du-
rante los últimos 30 días.
Número de personas de 15 o más años de

edad incluidas en el servicio.
indicador de
nov-04
320
deshabituación tabáquica
Anamnesis Anualmente 320.1

· Consumo de tabaco cuantificado.
· Determinación de la fase de abandono en la que se encuentra el/la fumador/a
mediante exploración de la motivación para dejar de fumar* (ver tabla).
Tratamiento 320.3
Se ofrecerá el tratamiento adecuado en función de la FASE de abandono en la que se
encuentre*:
· CSA** en fase de precontemplación y contemplación.
· IMS*** en fase de preparación.
En las personas que se encuentren en fase de preparación se realizarán las siguientes visitas:
Seguimiento 320.4
· Una visita previa al día elegido para dejar de fumar.
· Dos visitas de seguimiento en los dos primeros meses desde la fecha de cese.
* Clasificación:
MOTIVACIÓN FASE TRATAMIENTO

Ninguna intención de intentar
Precontemplación Consejo Antitabaco
dejar de fumar
Decisión de intentar dejar de
Contemplación Consejo Antitabaco
fumar en los próximos 6 meses
Decisión de intentar dejar de
Preparación IMS
fumar en el próximo mes
** CSA (Consejo Sanitario Antitabaco): Aconsejar de forma personalizada el abandono del hábito del
tabaco, información verbal sobre los beneficios del abandono y los riesgos para la salud, entrega de
información escrita, y manifestar disposición para ayudar a la persona a dejar de fumar.
*** IMS (Intervención Mínima Sistemática): CSA, entrega de guía para dejar de fumar, apoyo psicoló-
gico, y seguimiento de la persona en su proceso de deshabituación.
nov-04
Objetivo
Tratamiemtos fisioterapéuticos:
Prestar atención fisioterapéutica para mejorar sintomatología,
actividad y función, en personas que padecen procesos proto-
colizados.
Cirugía menor en Atención Primaria:

Garantizar la accesibilidad de la actividad quirúrgica al pacien-
te, en las patologías susceptibles, evitando demoras y despla-
zamientos innecesarios al nivel especializado.
400
Servicio Aplicación de tecnicas de fisioterapia en
procesos protocolizados
población Todas las personas del Área.

diana
criterios de
Pacientes atendidos en las Unidades de Fisioterapia, por todos
inclusión
aquellos procesos diferentes en los que se haya realizado al
menos una sesión individual de fisioterapia en el periodo de
evaluación.
indicador de
cobertura Número de personas que reciben tratamientos
fisioterapéuticos en el último año.
Número total de personas del Área
nov-03
400
fisioterapia
En la historia clínica y/o en la ficha de fisioterapia de toda persona incluida en el servicio,

Diagnóstico. 400.1
· Identificación del problema por el que se deriva.
Valoración En la primera consulta en la Unidad de Fisioterapia: 400.2

· Anamnesis o antecedentes y repercusión del problema.
· Exploración física.
Tratamiento Se establecerá la planificación terapéutica que incluya, al menos: 400.3

· Objetivos terapéuticos y/o educacionales.
· Actuaciones fisioterapéuticas previstas.
· Duración prevista de la atención.
Resultados Registro específico que incluya: 400.4

· Fecha de alta.
· Técnicas aplicadas.
· Resultados alcanzados (referidos al objetivo propuesto).
nov-04
401
Servicio Cirugía menor en atención primaria.
población Todas las personas del Área.

diana
Procedimientos terapéuticos o diagnósticos de baja complejidad y

criterios de mínimamente invasivos, con bajo riesgo de hemorragia, que se
inclusión practican bajo anestesia local y no requieren cuidados postoperato-
rios, en pacientes que no precisan ingreso y conforme a los proto-
colos establecidos, incluyendo: drenajes de absceso, cirugía un-
gueal, extirpación de lesión cutánea o subcutánea, crioterapia y
electrocirugía (electrodesecación o electrosección) cutáneas e infil-
traciones. Se excluye de este servicio la reparación de laceración cu-
tánea.
indicador de
cobertura
Número de intervenciones de cirugía menor en el último año.
Número de personas del sector.
nov-04
401
cirugía menor
En la Historia Clínica o Registro Quirúrgico específico de toda persona incluida en el servi-

cio quedará registrado:
Diagnóstico 401.1
· Juicio diagnóstico del proceso que indicó el procedimiento quirúrgico.
Anamnesis preoperatoria referida al menos a: 401.2

· Alergia conocida a anestésicos locales.
· Alteración de la coagulación y consumo de anticoagulantes/antiagregantes
(tratamiento habitual con aspirina).
· Antecedentes de cicatrización queloidea o hipertrófica.
Excepción:
· Anamnesis sobre alergias a anestésicos locales en intervenciones con crioterapia o proce-
dimientos realizados sin anestesia previa.
Consentimiento 401.3
· Hoja de consentimiento informado para la intervención práctica firmada
por el paciente o tutor legal.
Excepción:
· Intervenciones por patologías de atención no demorable (heridas y abscesos cutáneos).
Procedimiento 401.4
· Intervención realizada.
· Utilización de anestésicos locales.
· Plan de cuidados post-operatorios .
Anatomía Patológica Resultado de: 401.5

· Estudio anatomopatológico de toda pieza de tejido extirpado
Excepción:
· Piezas que no precisen estudio hitológico por utilizar técnicas de cirugía destructiva (crio-
cirugía, electrocirugía), avulsión ungueal con o sin matricectomía, drenaje de abscesos.
nov-04
anexo 1 110 servicio de atención al joven
TEST DE CRAFFT. Cuestionario para identificar adolescentes con problemas de abuso de alcohol
C (Car)
¿Alguna vez has ido en coche conducido por alguien (incluido tu mismo) que estaba colo-
cado o que había consumido alcohol o drogas?
R (Relax)
¿Alguna vez has usado drogas o alcohol para relajarte, sentirte mejor contigo mismo ó
integrarte?
A (Alone)
¿Alguna vez has consumido alcohol o drogar mientras estabas sólo?
F (Forget)
¿Se te olvida alguna vez cosas que hiciste cuando tomas alcohol o drogas?
F (Friends)
¿Alguna vez tu familia o tus amigos te han dicho que debes reducir tu consumo de alcohol
o drogas?
T (Trouble)
¿Alguna vez te has metido en líos cuando consumías alcohol o drogas?
Dos o más respuestas afirmativas sugieren que el adolescente

tiene un problema con el abuso de alcohol.
anexo 2 313 atención domiciliaria

316b servicio de atención al anciano de riesgo
VALORACIÓN FUNCIONAL ÍNDICE DE BARTHEL:
ACTIVIDADES BÁSICAS DE LA VIDA DIARIA.
BAÑO
5. INDEPENDIENTE Se lava completo en ducha o baño. Entra y sale del baño sin una persona presente.
0. DEPENDIENTE
VESTIDO
10. INDEPENDIENTE Se viste, se desnuda y se ajusta la ropa. Se ata los zapatos.
5. AYUDA Necesita ayuda, pero al menos, la mitad de las tareas las realiza en un tiempo razonable.
0. DEPENDIENTE
ASEO PERSONAL
5. INDEPENDIENTE Se lava la cara, manos y dientes. Se afeita.
0. DEPENDIENTE
USO DEL RETRETE

10. INDEPENDIENTE Usa el retrete o cuña. Se sienta, se levanta, se limpia y se pone la ropa solo.
5. AYUDA Necesita ayuda para mantener el equilibrio, limpiarse o ponerse y quitarse la ropa.
0. DEPENDIENTE
USO DE ESCALERAS
10 INDEPENDIENTE Sube o baja escaleras sin supervisión, aunque use barandilla o bastones
5. AYUDA Necesita ayuda física o supervisión para subir o bajar escaleras
0. DEPENDIENTE
TRASLADO SILLÓN-CAMA
15. INDEPENDIENTE No necesita ayuda. Si usa silla de ruedas, lo hace independientemente.
10. MÍNIMA AYUDA Necesita una mínima ayuda o supervisión.
5. GRAN AYUDA Es capaz de sentarse, pero necesita mucha asistencia para el traslado.
0. DEPENDIENTE
DEAMBULACIÓN
15. INDEPENDIENTE Camina al menos 50 metros solo o con ayuda de bastón o andador.
10. AYUDA Puede caminar al menos 50 metros, pero necesita ayuda o supervisión.
5. INDEPENDIENTE EN
SILLA DE RUEDAS Propulsa su silla de ruedas al menos 50 metros.
0. DEPENDIENTE
MICCIÓN
(Se evalúa la semana anterior)
10. CONTINENTE No presenta episodios de incontinencia. Si necesita sonda o colector, se cuida solo.
5. INCONTINENTE
OCASIONAL Episodios ocasionales con una frecuencia < 1 vez.
0. INCONTINENTE Episodios de incontinencia con frecuencia >= 1 vez día.
DEPOSICIÓN
(Se evalúa en el mes anterior)
10. CONTINENTE No presenta episodios de incontinencia. Si usa enemas o supositorios, se arregla solo.
5. INCONTINENTE
OCASIONAL Episodios ocasionales 1 vez/semana. Necesita ayuda para usar enemas o supositorios.
0. INCONTINENTE
ALIMENTACIÓN
10. INDEPENDIENTE Capaz de usar cualquier instrumento. Come en un tiempo razonable.
5. AYUDA Necesita ayuda para cortar, extender la mantequilla.
0. DEPENDIENTE
Puntuación total
La incapacidad funcional se valora como:

- Severa < 45 puntos
- Grave 45-59 puntos
- Moderada 60-80 puntos
- Ligera < 80 puntos
anexo 3 315 atención al bebedor excesivo de alcohol
CUESTIONARIO CAGE.
"¿Ha pensado alguna vez que debería cortar la bebida?";

"¿Le ha molestado a Ud. la gente que critica su forma de beber?";
"¿Se ha sentido alguna vez mal o culpable sobre su forma de beber?";
"¿Ha tomado una copa alguna vez como la primera cosa que hace por la mañana para
arreglar sus nervios o quitarse la resaca?";
Dos respuestas positivas sugiere

dependencia alcohólica
anexo 4 315 atención al bebedor excesivo de alcohol

CUESTIONARIO MALT (Münchner Alkoholismus Test).
MALT-O:
1. Enfermedad (mínimo un síntoma clínico : P. Ej., consistencia aumentada, hepato-
megalia, dolor a la presión, etc., y al menos un valor de laboratorio patológico: p.
Ej. GOT, GPT o CGT). Sólo procede cuando se trata de una hepatopatía alcohólica
o de origen desconocido: descarta, pues hepatitis vírica, hepatomegalia de cardio-
patía congestiva, etc.).
2. Polineuropatía (sólo procede cuando no existen otras causas conocidas, p. Ej., dia-
betes mellitus o intoxicaciones crónicas específicas).
3. Delirium tremens (actual o en la anamnesis).
4. Consumo alcohólico superior a los 150 ml. (en la mujer, 120 ml) de alcohol puro al
día, al menos durante unos meses.
5. Consumo alcohólico superior a los 300 ml (en la mujer 240 ml) de alcohol puro,
una o más veces al mes.
MALT-S
Seguidamente encontrará usted una lista de manifestaciones acerca de las molestias y
problemas que pueden aparecer en relación con la ingesta de alcohol. Por favor marque
con una cruz el cuadrito de "Procede" (SI) ó (NO) para cada una de las cuestiones ex-
puestas.
Es posible que a veces tenga usted la impresión de que la situación descrita no resulte
completamente adecuada. A pesar de ello, marque siempre una de las dos respuestas, y
precisamente aquella que mejor pueda referirse a usted.
1. En los últimos tiempos me tiemblan las manos.
2. A temporadas, sobre todo por la mañana, tengo una sensación nauseosa o ganas
de vomitar.
3. Alguna vez he intentado calmar "la resaca", el temblor o la náusea matutina
con alcohol.
4. Actualmente me siento amargado por mis problemas y dificultades.
5. No es raro que beba alcohol antes del desayuno o el almuerzo.
6. Tras los primeros vasos de una bebida alcohólica, a veces, siento la necesidad
irresistible de seguir bebiendo.
7. A menudo pienso en el alcohol.
8. A veces he bebido alcohol, incluso cuando el médico me lo había prohibido.
9. En las temporadas en que bebo más, como menos.
10. En el trabajo me han llamado la atención por mi ingesta de alcohol y/o alguna
vez he faltado al trabajo por haber bebido demasiado la víspera.
11. Últimamente prefiero beber el alcohol a solas (y sin que me vean).
11.bis. Bebo de un trago y más deprisa que los demás.
12. Desde que bebo más soy menos activo.
13. A menudo me remuerde la conciencia (sentimiento de culpa) después de haber
bebido.
14. He ensayado un sistema para beber (p.ej. no beber antes de determinadas horas).
15. Creo que debería limitar mi ingesta de alcohol.
16. Sin alcohol, no tendría yo tantos problemas.
17. Cuando estoy excitado, bebo alcohol para calmarme.
18. Creo que el alcohol está destruyendo mi vida.
19. Tan pronto quiero dejar de beber como cambio de idea y vuelvo a pensar que no.
20. Otras personas no pueden comprender por qué bebo.
21. Si yo no bebiera, me llevaría mejor con mi esposa/o (pareja).
22. Ya he probado de pasar temporadas sin alcohol.
23. Si no bebiera, estaría contento conmigo mismo.
24. Repetidamente me han mencionado mi "aliento alcohólico".
25. Aguanto cantidades importantes de alcohol sin apenas notarlo.
26. A veces, al despertar después de un día de haber bebido mucho sin embriagarme,
no recuerdo en absoluto las cosas que ocurrieron la víspera.
Cada respuesta afirmativa del Malt-0 son 4 puntos. Cada respuesta afirmativa del Malt-S
es 1 punto. La puntuación total es la suma de las obtenidas en las dos partes del test.
· Puntuaciones iguales o superiores a 11 son diagnósticas de alcoholismo.
· Puntuaciones entre 6 y 10 sugiere sospecha de alcoholismo o riesgo alcohólico.
anexo 5 316a servicio de actividades preventivas en mayores de 75 años

CUESTIONARIO DE BARBER. Deteción de situación de riesgo en el anciano
1. ¿Vive solo?
2. ¿Se encuentra sin nadie a quién acudir si precisa ayuda?
3. ¿Hay más de dos días a la semana que no come caliente?
4. ¿Necesita de alguien que lo ayude a menudo?
5. ¿Le impide su salud salir a la calle?
6. ¿Tiene con frecuencia problemas de salud que le impidan valerse por sí mismo?
7. ¿Tiene dificultades con la vista para realizar sus labores habituales?
8. ¿Le supone mucha dificultad la conversación porque oye mal?
9. ¿Ha estado ingresado en el hospital en el último año?
Cada respuesta afirmativa vale 1 punto. 1 punto o más sugiere situación de riesgo.
anexo 6 316b servicio de atención al anciano de riesgo
CUESTIONARIO DE PFEIFFER. Valoración esfera cognitiva
1. ¿Cuál es la fecha de hoy? (día, mes, año)

2. ¿Qué día de la semana es hoy?
3. ¿Cuál es el nombre de este sitio?
4. ¿Cuál es su número de teléfono?. Si no tiene teléfono, ¿cuál es su dirección?
5. ¿Qué edad tiene?
6. Dígamé su fecha de nacimiento.
7. ¿Cómo se llama el Presidente del Gobierno?
8. ¿Cómo se llama el anterior Presidente del Gobierno?
9. Dígame el primer apellido de su madre.
10. Reste de 3 en 3 desde 20.
Cada error suma un punto. Cuatro o más errores

sugieren deterioro cognitivo.En ese caso,
el médico aplicará los criterios de DSM IV de demencia.
anexo 8 317a servicio de atención al cuidador familiar
VALORACIÓN DE LA SOBRECARGA DEL CUIDADOR FAMILIAR. ESCALA ZARIT
1. ¿Siente usted que su familiar/paciente solicita más ayuda de la que realmente necesita?
2. ¿Siente que, por el tiempo que gasta con su familiar, ya no tiene tiempo para usted
mismo?
3. ¿Se siente estresado al tener que cuidar a su familiar y tener que atender otras
responsabilidades?
4. ¿Se siente avergonzada/o por el comportamiento de su familiar/paciente?
5. ¿Se siente irritada/o cuando está cerca de su familiar/paciente?
6. ¿Cree que la situación actual afecta a su relación con amigos / familiares
negativamente?
7. ¿Siente temor por el futuro que le espera a su familiar/paciente?
8. ¿Siente que su familiar/paciente depende de usted?
9. ¿Se siente agotada/o cuando tiene que estar junto a su familiar/paciente?
10. ¿Siente usted que su salud se ha visto afectada por tener que cuidar a su
familiar/paciente?
11. ¿Siente que no tiene la vida privada que desearía a causa de su familiar/paciente?
12. ¿Cree que sus relaciones sociales se han visto afectadas por tener que cuidar de su
familiar?
13. ¿Se siente incómodo/a para invitar amigos a casa, a causa de su familiar/paciente?
14. ¿Cree que su familiar espera que usted le cuide como si fuera la única persona con
la que puede contar?
15. ¿Cree usted que no dispone de dinero suficiente para cuidar de su familiar/paciente,
además de sus otros gastos?
16. ¿Siente que no va a ser capaz de cuidar de su familiar/paciente durante mucho más
tiempo?
17. ¿Siente usted que ha perdido el control sobre su vida desde que la enfermedad de
su familiar se manifestó?
18. ¿Desearía poder encargar el cuidado de su familiar a otra persona?
19. ¿Se siente insegura/o acerca de lo que debe hacer con su familiar/paciente?
20. ¿Siente que debería hacer más de lo que hace por su familiar/paciente?
21. ¿Cree que podría cuidar a su familiar/paciente mejor de lo que lo hace?
22. En general, ¿se siente muy sobrecargada/o al tener que cuidar de su familiar/paciente?
SUMA
Puntuar de 1 a 5
1 nunca - 2 casi nunca - 3 a veces - 4 bastantes veces - 5 casi siempre
< 46 puntos no sobrecarga

47-55 puntos sobrecarga leve
> 56 puntos sobrecarga intensa
VALORACIÓN DE LOS CUIDADOS QUE SE PRESTAN ICUB 97
Grado de
* CP: cuidador principal. ¿Necesario? ¿Se presta? conoc. del CP sobre
Ins: cuidador institucional. ¿Quien cuidados que presta
Rem: cuidador remunerado. Si No Si No lo presta?* (de 1 a 5)
Otros: otros cuidadores informales.
Aireación
Adecua las condiciones del hogar
Le ayuda y/o practica rehabilitación respiratoria
Le administra tratamiento (aerosoles, O2, etc)
Nutrición
Le compra los alimentos
Le cocina los alimentos
Le prepara una dieta especial
Le da la comida
Lo alimenta por sonda
Eliminación
Lo acompaña al lavabo
Le pone la cuña
Le cambia los pañales
Le administra tratamiento
Movimiento
Lo acompaña a los servicios sanitarios
Le ayuda a deambular en la casa o de cama a sillón
Le practica cambios posturales
Descanso y sueño
Lo vigila en sus horas de descanso
Le administra medicación para dormir
Vestirse y desvestirse
Le ayuda a escoger la ropa y el calzado
Le ayuda a vestirse y desvestirse
Lo viste y desnuda
Termorregulación
Adecua la temperatura del hogar
Le vigila la temperatura corporal
Le administra medicación para regular la Tª
Vivir según sus creencias
Le facilita poder vivir según sus creencias/valores
Higiene y protección de la piel
Supervisa la higiene del enfermo y del hogar
Le realiza la higiene del cabello y/o pies
Le corta las uñas de los pies
Le realiza la higiene de la boca
Le realiza toda la higiene
Le previene las lesiones de la piel
Le cura las lesiones de la piel
Evitar peligros
Adecua las condiciones del hogar
Supervisa la autoadministración de medicamentos
Le administra la medicación
Comunicarse
Hace de intermediario entre enfermo y sanitarios
Le hace compañía
Es el depositario de las inquietudes del enfermo
Utiliza la comunicación no verbal con el enfermo
Trabajar y realizarse
Le ayuda a distribuirse su tiempo
Le administra sus resursos materiales
Toma decisiones por el enfermo
Recreación
Le acompaña a pasear
Le proporciona entretenimiento
Le facilita poder realizar sus aficiones
Aprender
Le proporciona recursos para poder aprender
Le enseña cómo mejorar su salud y bienestar
VALORACIÓN SOCIO FAMILIAR ESCALA GIJÓN
A SITUACIÓN FAMILIAR
1. Vive con la familia sin dependencia físico/psíquica.
2. Vive con cónyuge de similar edad.
3. Vive con familia y/o cónyuge con algún grado de dependencia.
4. Vive solo y tiene hijos próximos.
5. Vive solo y carece de hijos o viven lejos.
B SITUACIÓN ECONÓMICA -ver*

1. Más de 1,5 veces el salario mínimo (SMI).
2. Del salario mínimo a 1,5 veces.
3. Desde pensión mínima contributiva (PMC) a salario mínimo.
4. Pensión no contributiva (PNC), LISMI o FAS.
5. Menos del apartado anterior.
C VIVIENDA
1. Adecuada a necesidades.
2. Barreras arquitectónicas en vivienda o portal.
3. Humedades, mala higiene, equipamiento inadecuado.
4. Ausencia de ascensor/teléfono.
5. Vivienda inadecuada.
D RELACIONES SOCIALES
1. Relaciones sociales.
2. Relación social sólo con familia y vecinos.
3. Relación social sólo con familia o vecinos.
4. No sale del domicilio, recibe visitas.
5. No sale y no recibe visitas.
E APOYOS DE LA RED SOCIAL

1. Con apoyo familiar o vecinal.
2. Voluntariado social, ayuda domiciliaria.
3. No tiene apoyo.
4. Pendiente de residencia geriátrica.
5. Tiene cuidados permanentes.
Sumar el valor correspondiente a cada situación (1-5)

de cada uno de los cinco apartados (A-E)
5-9 puntos buena/aceptable situación social.

10-14 puntos riesgo social.
>=15 puntos posible problema social.
* pensiones 2003 en euros/mes
SMI 451
PMC > 65 sin cóny. 400
PMC < 65 sin cóny. 362
PMC > 65 con cóny. 471
PMC < 65 con cóny. 428
PNC 268
LISMI, FAS 150
anexo 11 107 servicio de asma infantil
Iniciativa Global para el Asma (GINA):
Síntomas Función pulmonar
Asma Menos de una vez a la semana, y sínto- FEV1 >= 80% del esperado
intermitente mas nocturnos no más de dos veces al ó FEM >= 80% de la marca
mes. personal.
Crisis breves Variabilidad en FEM < 20%
Asma Síntomas al menos una vez a la sema- FEV1 >= 80% del esperado
persistente na, pero no diarios, o síntomas noctur- ó FEM >= 80% de la marca
leve nos más de dos veces al mes. personal.
Crisis que afectan a la actividad o al Variabilidad en FEM 20-30%
sueño.
Asma Síntomas diarios, uso diario de agonis- FEV1 60-80% del esperado
persistente tas β2, o síntomas nocturnos más de o FEM 60-80% de la marca
moderado una vez a la semana. personal.
Crisis que afectan a la actividad o al Variabilidad en FEM > 30%
sueño.
Asma Síntomas diarios, o síntomas nocturnos FEV1 <= 60% del esperado
persistente frecuentes. o FEM <= 60% de la marca
grave Crisis frecuentes. personal.
Limitación de las actividades físicas. Variabilidad en FEM > 30%
Consenso Internacional Pediátrico:
Episódico Crisis con frecuencia inferior a una cada 4-6 semanas, sibilantes míni-
infrecuente mos tras ejercicio intenso, no síntomas entre las crisis, y función pul-
monar normal entre las crisis. Usualmente no se precisa tratamiento
preventivo.
Episódico Crisis algo más frecuentes y sibilantes con el ejercicio moderado, que
frecuente se pueden evitar con el uso previo de agonistas β2. Síntomas entre cri-
sis menos de una vez a la semana, y función pulmonar normal o cerca
de lo normal entre crisis. Usualmente se requiere tratamiento preven-
tivo.
Persistente Crisis frecuentes, sibilantes con ejercicio mínimo, síntomas entre crisis
que requieren uso de un agonista β2 > 3 veces por semana por des-
pertares nocturnos u opresión en pecho por la mañana. Casi siempre
hay limitación al flujo aéreo entre episodios. Tratamiento preventivo es
obligado.
Guía Española de manejo del Asma (GEMA):
Síntomas con Función

Exacerbaciones
ejercicio pulmonar
Episódica Infrecuente: no más de Sibilantes leves FEV1 > 80%

ocasional una cada 4-6 semanas ocasionales tras Variabilidad FEM < 20%
ejercicio intenso
Episódica Infrecuentes, pero más Sibilantes tras FEV1 > 80%

frecuente de una cada 4-6 semanas ejercicio moderado Variabilidad FEM < 20%
y más de una vez Prueba de ejercicio
a la semana positiva
Persistente Frecuentes. Síntomas Sibilantes más de FEV1 entre 70-80%

moderada frecuentes entre crisis que una vez a la Variabilidad FEM entre
afectan a la actividad normal semana tras 20-30%
y al sueño ejercicio mínimo
Persistente Frecuente. Síntomas Sibilantes FEV1 ó FEM < 70%

grave continuos. Ritmo de la frecuentes ante Variabilidad FEM > 30%
actividad normal diaria esfuerzo mínimo
y sueño muy alterados.
BIBLIOGRAFÍA ADICIONAL SELECCIONADA
UTILIZADA PARA LA ACTUALIZACIÓN
DE LA CARTERA DE SERVICIOS
101 102 103 Revisión del niño sano

Publicaciones de especial interés
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12. Revista Española de Salud Pública: http://www.msc.es/revistas/home.htm
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14. Semergen*
15. Toko-Ginecología práctica*.
*Accesibles mediante el servidor de Doyma. URL disponible en: http://db.doyma.es/cgi-bin/wdbcgi.exe/doyma/mrevis-

ta_home.home
Direcciones de acceso restringido

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2. American Journal of Public Health: http://www.ajph.org/3
3. Annals of Internal Medicine: http://www.annals.org/content/vol138/issue11/ 2
4. Circulation: http://circ.ahajournals.org/2
5. Diabetes Care: http://care.diabetesjournals.org/3
6. European Heart Journal: http://www.harcourt-international.com/journals/euhj/3
7. European Journal of Cancer Prevention: http://www.eurjcancerprev.com/3
8. Journal of Hypertension: http://www.jhypertension.com/3
9. Journal of the National Cancer institute: http://www3.oup.co.uk/jnci/subinfo/3
10. Lancet: www.thelancet.com/3
1
11. New England Journal of Medicine: http://content.nejm.org/
1
Acceso gratuito seis meses después de su publicación.
2
Acceso gratuito un año después de su publicación
3
Acceso restringido a suscriptores.
Recursos en internet de interés para la Cartera de Servicios:

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2. CDC Prevention Guidelines Database: http://aepo-xdv-www.epo.cdc.gov/wonder/prevguid/prevguid.shtml
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Servicio de Programas Asistenciales.
Paseo Zorrilla, 1 - Edif. 4, planta 1ª. 47007 Valladolid
PROFESIONALES QUE HAN PARTICIPADO EN LA REVISION DE CARTERA
Abarquero Amor, Teresa Médico C.S. Villamuriel (Palencia).

Álvaro Prieto, Mª Ángeles de Técnico de la Sección de Promoción de la Salud (Palencia).
Anaya Ruiz, Dolores Médico C. S. Portillo (Valladolid Este).
Antolín de las Heras, Pilar Responsable de Enfermería G.A.P. (Burgos).
Antón Losada, África Médico C.S. Osorno (Palencia).
Arnáiz Pérez, Mª Angeles Médico C.S. Baltanás (Palencia).
Arquiaga Thireau, Rodrigo Técnico de Salud G.A.P. (Valladolid Este).
Ayuso Sancho, Isidro Médico C.S. Carrión (Palencia).
Baila Villar, Pilar Enfermera C.S. Villarramiel (Palencia).
Bartolomé Castrillo, Eva Fisioterapéuta C.S. Cantalejo (Segovia).
Busto González, Juan Miguel Médico C.S. Guardo (Palencia).
Cabo Sastre, Jesús Julio Médico C.S. Parada del Molino (Zamora).
Cantera Aguado, Encarnación Enfermera C.S. Baltanás (Palencia).
Capa Espejo, Francisca Médico C.S. Villarramiel (Palencia).
Carazo Elizondo, Ignacio Médico C.S. Osorno (Palencia).
Carranza Casillas, Dolores Médico C.S. Diego de Losada (Zamora).
Carrera Camarón, Azucena Médico C.S. Jardinillos (Palencia).
Casadevall Domenech, Asunción Enfermera C.S. Saldaña (Palencia).
Casanova Gómez, Francisco Jefe de Sección de la Sección de Promoción de la Salud (Burgos).
Castaño Barrios, Carmen Enfermera C.S. Corrales (Zamora).
Cayuela Caravaca, Rosario Coordinadora Unidad Docente, GAP (Segovia).
Conde del Teso, Enrique Médico C.S. Herrera (Palencia).
Cordero Guevara, José Técnico de Salud G.A.P. (Burgos).
Cossío de la Hoz, Ana Belén Trabajador Social C.S. Guardo (Palencia).
Cuadrado Sanguino, Felipe Médico C.S. de San José (Salamanca).
Diego Blanco, Luz María Enfermera C.S. Torquemada (Palencia).
Díez Andrés, Antonio Jefe de Sección de Promoción y Protección de la Salud. S. T. de Sanidad. (Segovia).
Díez Andrés, Antonio Jefe de Sección de la Sección de Promoción de la Salud (Segovia).
Díez García, Blanca María Enfermera C.S. Armunia (León).
Díez Gutierrez, Inés Trab. Social (Palencia).
Díez Sánchez, Teresa Técnico del Servicio de Epidemiología. D.G.S.P.
Domenech Muñiz, Guillermo Jefe del Serv. de Promoción de la Salud y Programas Preventivos. D.G.S.P.
Fernández Nieto, Alicia Médico C.S. Saldaña (Palencia).
Fuente Fombellida, Mª José de la Técnico del Servicio de Coordinación Sociosanitaria. D.G.P.O.
Fuertes Martín, Aurelio Médico Unidad de Enfermedades Infecciosas. Hospital Universitario (Salamanca).
Gajate Martín, Joaquín Director Médico G.A.P. (Valladolid Este).
García Aller, Carmen Trabajador Social C.S. San Esteban Nocedo (León).
García Gonzalo, Teresa Médico C.S. Circular (Valladolid Este).
García Ortiz, Luis Médico C.S. de la Alamedilla (Salamanca).
García Rabanal, Doradía Médico C.S. de la Alamedilla (Salamanca).
Garzón Sandino, Paloma Enfermera C.S. Laguna de Duero (Valladolid Oeste).
Germain Bravo, Carmen Enfermera C.S. Osorno (Palencia).
Gil Gutierrez, Asunción Enfermera C.S. Osorno (Palencia).
Gómez del Caso, Ángel Jefe de epidemiología. S. T. de Sanidad. (Segovia).
Gómez Fernández, Carmen Médico C.S. La Puebla (Palencia).
Gómez Marcos, Manuel Ángel Médico C.S. de Garrido Sur (Salamanca).
Gómez Miguel, Esmeralda Matrona. C.S. de la Alamedilla (Salamanca).
González Calvo, Carmen Enfermera C.S. Paredes de Nava (Palencia).
González Fdez.-Conde, Mª del Mar Enfermera. C.S. de Garrido Sur (Salamanca).
González Fernández, Margarita Médico C.S. Baltanás (Palencia).
González García, Mercedes Técnico GAP (Palencia).
González González, Soledad Jefe de Sección de la Sección de Promoción de la Salud (León).
González Herrero, Elena Enfermera C.S. Eras del Bosque (Palencia).
González Martínez, Manuela Enfermera C.S. Carballeda (Zamora).
González Perrote, Carmen Enfermera C.S. Eras del Bosque (Palencia).
González Román, Isabel Jefe de Sección del Serv. de Promoción de la Salud y Programas Preventivos. D.G.S.P.
Grado Sánchez, Carlos de Ginecólogo Servicio Territorial de Sanidad (Ávila).
Gutiérrez Herrero, Luzdivina Médico C.S. Guardo (Palencia).
Hermoso Elices, Mª Luz Médico C.S. Frómista (Palencia).
Hernández Palacios, Carmen Médico G.A.P. (Zamora).
Hernández Vázquez, Ana Mª Enfermera C.S. Pintor Oliva (Palencia).
Hernando Masa, Alvarina Enfermera C.S. Eras del Bosque (Palencia).
Herrera Plaza, Teresa Médico de C.S. Miranda Oeste (Burgos).
Herrero Alonso, Socorro Enfermera C.S. Ribera del Esla (León).
Herrero Martín, José Mª Médico C.S.La Vitoria (Valladolid Oeste).
Herrero Velázquez, Sonia Médico C.S. La Puebla (Palencia).
Higuera Serrano, Evelio Médico C.S. Roa (Burgos).
Hoz García, Benito de la Coordinador de Equipos, GAP (Segovia).
Hurtarte Cabrera, Gladys Médico C.S. Villarramiel (Palencia).
Igea Arisqueta, Félix Jefe de Servicio del Servicio de Coordinación Sociosanitaria. D.G.P.O.
Inés Martín, Enrique de Médico C.S. Pintor Oliva (Palencia).
Juárez Doyague, Felisa Médico C.S. Baltanás (Palencia).
Ledesma Santiago, Lourdes Técnico de Salud G.A.P. (Zamora).
López Merino, Pilar Enfermera C.S. La Puebla (Palencia).
Lozano García, Casilda Matrona de Área.(Ávila).
Machín Acosta, Pilar Técnico de la Sección de Promoción de la Salud (Valladolid).
Maderuelo Fernández, José Ángel Técnico de Salud. GAP (Salamanca).
Maestro López, Nieves Enfermera C.S. Baltanás (Palencia).
Maín Pérez, Alfredo Médico C.S. Cantalejo (Segovia).
Manchón Muñoz, Yolanda Enfermera C.S. Pintor Oliva (Palencia).
Marcos García, Concepción Médico C.S. Fontiveros (Ávila).
Marcos Olea, Javier Médico C.S. La Magdalena (León).
Marcos Santos, Basilio Fisioterapéuta C.S. Pilarica (Valladolid Este).
Martín Ruano, José Pediatra C.S. Santa Marta de Tormes (Salamanca).
Martín Temprano, Mercedes Enfermera C.S. Virgen de la Concha (Zamora).
Martínez Díaz, Nerea Matrona C.S. La Bañeza I (León).
Martínez Pérez, Mª del Mar Médico C.S. Osorno (Palencia).
Mata Poyo, Julio Médico C.S. Carballeda (Zamora).
Mediavilla Cofreces, Luis Miguel Médico C.S. Guardo (Palencia).
Medina Pacho, Ana María Enfermera C.S. Valderas (León).
Medrano Martín, Concepción Pediatra C.S. Condesa (León).
Mialdea Lozano, Mª José Médico C.S. Canterac (Valladolid Este).
Miguel Gutiérrez, Ángel de Médico C.S. Villarramiel (Palencia).
Montero Luengo, Juan Médico C.S. de San Juan (Salamanca).
Monzalvez Hernández, Pilar Enfermera C.S. Zamora Sur (Zamora).
Muelas García, Mª del Sagrario Médico C.S. Saldaña (Palencia).
Muñoz Jiménez, Mª Dolores Enfermera. C.S. de Garrido Sur (Salamanca).
Ontoria Maeso, Mercedes Médico C.S. José Aguado I (León).
Ordax San José, Julio Médico C.S. Villarramiel (Palencia).
Orobón Martínez, Marisa Ginecologo FEA Ginecología y Obstetricia. C.S. Alamedilla (Salamanca).
Ortega García, Reyes Enfermera C.S. La Puebla (Palencia).
Pardo García, Irene Médico C.S. Torquemada (Palencia).
Pérez Alonso, Julia Enfermera C.S. Pintor Oliva (Palencia).
Pérez Blázquez, Sonsoles Médico de Familia y Cardiólogo del C.S Pilarica. (Valladolid Este).
Pérez de Juana, Rosa Mª Enfermera C.S. Cervera (Palencia).
Pérez Meixera, Sara Coordinadora de Equipos A.G.P. (Burgos).
Prado González, Manuel de Enfermero C.S. Guardo (Palencia).
Quintero Cruz, Mª Eugenia Médico C.S. Osorno (Palencia).
Ramos Delgado, Emilio Médico C.S. de la Alamedilla (Salamanca).
Raquejo Grado, Ángeles Médico C.S Villacastín (Segovia).
Redondo Valdeolmillo, Mercedes Médico C.S. Jardinillos (Palencia).
Revilla Asensio, Ana Belén Residente de Medicina Prevemtiva y Salud Pública (Valladolid Este).
Ripoll Lozano, Miguel Ángel Médico C.S. de Ávila Rural (Ávila).
Rodríguez Recio, Mª Jesús Técnico del Servicio de Epidemiología. D.G.S.P.
Rodríguez Sánchez, Cristina Pediatra C.S. Huerta del Rey (Valladolid Oeste).
Romero Furones, Alfonso Coordinador de la Unidad Docente GAP (Salamanca).
Romero Hergueta, Carmen Jefe de Sección del Serv. de Promoción de la Salud y Programas Preventivos. D.G.S.P.
Rossi Muñoz, Mª Luz Enfermera C.S. Saldaña (Palencia).
Ruiz Cosín, Carmelo Jefe del Servicio de Epidemiología. Dirección General de Saud Pública
Ruiz San Pedro, Ana Mª Farmacéutica de Área (Valladolid Este).
Sacristán Salgado, Aurora Servicio de Promocion de la Salud. (Salamanca).
Sánchez González, Carmen Médico C.S. de Lanzahita (Ávila).
Sánchez González, Rosario Matrona. C.S. de Guijuelo (Salamanca).
Sánchez Martín, Ángel Pediatra C.S. Casa del Barco (Valladolid Oeste).
Sánchez Pérez, Javier Fisioterapéuta Responsable del Área G.A.P. (Valladolid Oeste).
Santiago Pastor, Marta Médico C.S. Zamora Sur (Zamora).
Seco de Guzmán, Isabel Enfermera C.S. Frómista (Palencia).
Silva Rico, Juan Carlos Pediatra C.S. Laguna de Duero (Valladolid Oeste).
Simón Serrano, Begoña Médico C.S. Salas de los Infantes (Burgos).
Solla Moreno, Pilar Enfermera C.S. Herrera (Palencia).
Teresa Fombellida Peral Fisioterapéuta C.S. Plaza del Ejército (Valladolid Oeste).
Torres Jiménez, José I. Médico C.S. Gamonal Antigua (Burgos).
Urbano Villanueva, Isabel Matrona C.S. Guareña (Zamora).
Useros Fernández, Eduardo Médico C.S. Frómista (Palencia).
Val Zumel, Mª Luisa del Enfermera C.S. Casa del Barco (Valladolid Oeste).
Vallejo de la Gala, Purificación Responsable de Enfermería GAP (Palencia).
Vara Rodríguez, Mónica Fisioterapéuta C.S. La Bañeza (León).
Velázquez Rodrigo, Mª. José Médico C.S. de Gredos (Ávila).
Velázquez San Francisco, Isabel Responsable Enfermería de la GAP (Salamanca).

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Junta de Castilla y León

Gerencia Regional de Salud

Borras Montaner, Enrique Coordinador de Equipos G.A.P. Salamanca

Díez Astorgano, Antonio

Mitre Escribano, Ernesto

Carlos Fernández Rodríguez

1. CONCEPTOS Y LÍNEAS DE DESARROLLO

3. GESTIÓN POR PROCESOS

2. NOVEDADES DE LA CARTERA DE SERVICIOS 2004-2005

3. PROCEDIMIENTOS DE REVISIÓN Y PUESTA AL DIA

Dirección General de Asistencia Sanitaria

Garantizar una atención integral y continuada al niño y joven

población Niños de 0 a 14 años

criterios de Niños de 0 a 14 años de edad ambos inclusive, cuya Historia Clíni-

Número de niños de 0 a 14 años

En la Historia Clínica de todo niño entre 0 a 14 años que acuda a consulta,

Antecedentes Familiares 100.1

población Niños de 0 a 14 años.

criterios de Niños de 0 a 14 años de edad ambos inclusive, en los que se tenga

Número de niños de 0 a 14 años.

En la Historia Clínica de todo niño incluido en el servicio quedará registrado:

población Niños de 0 a 23 meses.

indicador de Porcentaje de niños alimentados con lactancia materna hasta los 6

Número de niños de 0 a 23 meses.

En la Historia Clínica de todo niño de 0 a 23 meses, constará:

Antecedentes Perinatales 102.1

Enfermedad Congénita 102.2

A todo niño menor de 2 años, se le realizarán, al menos, los siguientes controles:

En cada control se valorará, al menos:

Peso y Talla y Perímetro 102.3

Exploración Física 102.5

En los 2 controles del 2º año, constará el resultado de:

Exploración Física 102.6

Accidentes y Tabaco 102.9

Muerte Súbita en la 1ª revisión y, al menos, en otra antes de los primeros 6 m. 102.10

· Ausencia de cobertura sanitaria.

· Menor con alguna discapacidad psico-física o enfermedad crónica (sobreprotección-rechazo).

población Niños de 2 a 5 años.

Número de niños de 2 a 5 años.

Exploración Física 103.1

En la Historia Clínica de todo niño entre 2 y 5 años constará, al menos 2 veces:

Peso y Talla 103.2

Expl. Bucodental 103.3

Visión Resultado de: 103.4

Desarrollo Psicomotor 103.6

Expl. Psicopatológica Presencia o ausencia de: 103.7

Consejo Consejo/Información según recomendaciones de programa acreditado sobre: 103.8

población Niños de 6 a 14 años.

criterios de Niños de 6 a 14 años, ambos inclusive, en cuyas Historias Clínicas

Número de niños 6 a 14 años.

En la Historia Clínica de todo niño de 6, 11 y 14 años quedará registrado:

Peso y Talla 104.1

· Niños con problemas visuales revisados por el oftalmólogo periódicamente.

Consejo Consejo/información según programa acreditado sobre: 104.3

En la Historia Clínica de todo niño de 6 y 11 años, quedará registrado:

Exploración Psicopatológica Presencia o ausencia de: 104.4

En la Historia Clínica de todo niño entre 11 y 14 años, quedará registrado:

En la Historia Clínica de todo niño de 14 años de edad, quedará registrado:

Consejo Consejo/información según programa acreditado sobre: 104.6

población Centros Educativos.