Caso clínico Dr.

Ramón Lorenzo Vignau

Odontólogo, Máster en Periodoncia
y Osteointegración (UCM). Periocentrum Ávila
Dr. Sergio Morante Mudarra
Dr. Alfonso Oteo Pérez Odontólogo, Máster en Periodoncia
Odontólogo, Máster en Periodoncia y Osteointegración (UCM).
y Osteointegración (UCM). Periocentrum Segovia Periocentrum Madrid y Guadalajara

Dr. Daniel Rodrigo Gómez Dr. Fabio Vignolleti

Odontólogo, Máster en Periodoncia y Odontólogo, Máster en Periodoncia
Osteointegración (UCM). Periocentrum Guadalajara y Osteointegración (UCM). Periocentrum Madrid

Manejo de tejidos duros y blandos

para la obtención de un adecuado perfil de
emergencia en implantes del sector anterior

Resumen tal del 30 por 100 del proceso alveolar, pudiendo llegar hasta
el 50 por 100 al cabo de 12 meses (4), por lo que la necesi-
Uno de los mayores retos de la implantología es la obten- dad de la reconstrucción de los tejidos orales viene determi-
ción de un resultado estético adecuado tanto a nivel de las nada por los acontecimientos biológicos que ocurren tras la
restauraciones (estética blanca), como de los tejidos blandos extracción de los dientes.
que rodean a las restauraciones (estética rosa) con el fin de Dicha pérdida de volumen va a dificultar la colocación de
cumplir con las exigencias estéticas del paciente (1). No ca- implantes osteointegrados pudiendo generar nuevos proble-
be duda que las coronas implanto-soportadas en la zona de mas debido a la falta de un correcto perfil de emergencia que
estética tienen éxito si el resultado anatómico se ha estable- puede afectar a dos situaciones:
cido con las dimensiones correctas de las estructuras blan- • La estética de la encía rosa deficiente.
cas y rosas (2). De tal forma que el manejo adecuado de los • Diseños prostodónticos inadecuados que dificulten el co-
tejidos duros y blandos es esencial para poder establecer un rrecto mantenimiento.
resultado estético predecible. Por otra parte, la regeneración En sentido horizontal será necesaria la compensación de
de un contorno de los tejidos blandos con papilas adecuadas la pérdida volumétrica con técnicas de aumento de tejidos
en el área proximal y un contorno gingival que está en armo- blandos que presentan resultados ciertamente predecibles
nía con la silueta gingival de los dientes adyacentes es uno y, en sentido vertical, a nivel proximal nos encontramos con
de los principales retos. una de las limitaciones más complejas de solucionar: la pre-
La colocación de implantes en una posición tridimensional sencia de una papila de dimensiones adecuadas en relación
ideal a menudo no es posible debido a la falta de disponibi- con una corona implanto-soportada, ya que esta dimensión
lidad ósea tanto en sentido horizontal como en sentido verti- viene esencialmente determinada por el nivel de hueso a ni-
cal. El cuadro clínico puede complicarse aún más si los dien- vel interproximal (3).
tes se perdieron como resultado de un traumatismo, o bien, Además de la colocación de implantes y la gestión adecua-
debido a procesos infecciosos que cursan con una gran des- da de los tejidos blandos, el uso de los dientes o restauracio-
trucción de tejidos. nes provisionales apoyados sobre implantes contribuye signi-
El proceso biológico que acontece tras una extracción den- ficativamente al éxito general de la terapia, debido a que nos
taria produce una reabsorción fisiológica del proceso alveo- permite moldear la mucosa periimplantaria consiguiendo una
lar como consecuencia de la reducción en volumen del hueso arquitectura gingival adecuada.
maxilar, que afecta fundamentalmente al aspecto vestibular
de la cresta ósea. En los primeros tres meses tras realizar una Palabras clave: implantes, zona estética, papila, regene-
extracción se va a producir una reducción volumétrica horizon- ración ósea, injerto de tejido conectivo.

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Caso clínico Tras la extracción de dichos dichos dientes, se dejaron cica-
trizar los alveolos de los dientes en posición 13 y 11 durante
Se presenta un caso clínico en el que se realiza la restitu- un periodo de 2 meses; transcurrido dicho tiempo se procedió
ción de los dientes anteriores perdidos y la reconstrucción de a la cirugía de colocación de implantes osteointegrados.
los tejidos blandos y duros circundantes mediante el uso de
técnicas quirúrgicas y prostodónticas sencillas. Cirugía de colocación de implantes

Material y métodos Un día antes de la cirugía de colocación de implantes, la

paciente comenzó a utilizar un enjuague bucal con clorhexidina
Nos encontramos ante una paciente de 46 años de edad, al 0,12 por 100 tres veces al día y se prescribió un antibiótico
no fumadora, portadora de prótesis fija dento-soportada cu- (amoxicilina 500 mg, tres veces al día durante siete días).
yos dientes pilares presentan una fractura horizontal del pri- Bajo anestesia local, se procedió a la cirugía reconstructi-
mer cuadrante, con pronóstico imposible en los dientes pila- va del proceso maxilar y se colocaron los implantes, según el
res de prótesis (figura 1). procedimiento prescrito por el fabricante y guiados por la guía
Previa a la extracción de los dientes se confeccionó un par- quirúrgica. Los implantes utilizados en este caso fueron im-
cial esquelético para hacer la función de provisional duran- plantes MK3 (TiUnite, Nobel Biocare AB, Goteborg, Suecia).
te el periodo de osteointegración. El aparato provisional re- Tras la realización de una incisión crestal extendida lateral-
movible se realizó en base a un encerado diagnóstico previo mente, se realizaron los rodetes gingivales para llevar a cabo
que representa la futura restauración protésica con los dien- el procedimiento de alargamiento coronario del lado izquierdo
tes en posición ideal. A continuación, esta posición protésica de la paciente para exponer la totalidad de la coronas anató-
ideal se transformó en una guía quirúrgica de resina de acrí- micas. Se levantó un colgajo de espesor total para proporcio-
lico transparente (figura 2). nar una visión adecuada del área quirúrgica.
Una vez preparados ambos lechos se procedió a la coloca-
ción de ambos implantes a nivel de 11 y 13 en la posición tri-
dimensional ideal marcada por la férula quirúrgica. El hombro
de los implantes se ubicó a una profundidad de 3 mm apical
a los aspectos bucal y cervical de la corona clínica futura, pa-
ra conseguir un perfil de emergencia adecuado de las coro-
nas con los tejidos blandos. Los implantes fueron colocados
con un torque de inserción de 35 N/cm.
Debido al proceso de reabsorción de la pared vestibular a
nivel del implante ubicado en posición 11, durante el proceso
de fresado se produjo una dehiscencia del hueso vestibular
que abarcaba la longitud completa del implante (figura 3) y,
por tanto, se realizó un procedimiento de regeneración ósea
Figura 1.
guiada para conseguir una pared ósea adecuada en el aspec-
Figura 2. to facial del implante anterior. Y, por otra parte, en el implan-
te más distal en posición de canino, debido a que sólo estaba
presente una capa fina de hueso vestibular, se involucró en el
proceso de regeneración para obtener así una carcasa ósea
alrededor de los implantes de al menos 2 mm (5), aseguran-
do así la estabilidad del tejido óseo periimplantario.
Para el procedimiento de aumento simultáneo de tejidos
duros y blandos, se utilizó un injerto de hueso autógeno par-
ticulado recogido durante el fresado y se combinó con un xe-
noinjerto de origen bobino (Bio-Oss®) en una proporción 20-80
por 100 (6), todo ello recubierto de una membrana reabsorbi-
ble que fue fijada mediante chinchetas (Bio-Gide®, Geistlich,
Hämmerle). Para el aumento de tejidos blandos se obtuvo un
injerto de tejido conectivo subepitelial procedente del paladar,
cubriendo así la membrana reabsorbible.
La localización elegida para la obtención del injerto de te-
jido conectivo fue la cara palatina de los premolares superio-
res del mismo cuadrante. El diseño de la ventana para la ob-

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Figura 4.

Figura 3.

tención del injerto se realizó mediante una incisión única en

el epitelio palatino, tratando de minimizar así el daño de la
mucosa palatina y, por tanto, el postoperatorio de la zona do-
nante. Dicho diseño corresponde a una modificación de la
técnica descrita por Hurzeler. El injerto que se obtuvo era co-
Figura 5.
herente dimensionalmente con el tamaño del lecho receptor
(figura 4). La herida palatina se cerró todo con suturas mo-
nofilamento de 5-0.
Una vez colocado el injerto en su posición se suturó el
mismo, mediante suturas de 6-0 monofilamento, al colgajo
vestibular de tal forma que quedó adecuadamente fijado y,
seguidamente, se suturaron ambos colgajos mediante col-
choneros verticales profundos y puntos simples intercalares
a nivel coronal de los labios de la herida quirúrgica, eliminan-
do así la tensión de los colgajos y con el objetivo de obtener
un cierre primario.
Tras la cirugía, la prótesis parcial removible temporal se
ajustó con el fin de no ejercer presión sobre la herida quirúr-
gica. El diseño de aparatología removible provisional fue de
tipo esquelético con topes oclusales. Este diseño nos permi-
te evitar fuerzas excesivas e incontroladas a nivel de la zona Figura 6.
a regenerar y a nivel de los implantes, eliminando los micro-
moviminentos que pueden llevar a la pérdida prematura de la
osteointegración. la conexión del pilar, se tomó la impresión de los implantes de
Dos semanas después de la cirugía del implante se retira- cubeta abierta a nivel del implante con un poste de impresión
ron las suturas, y cuatro meses después de la colocación de directo a implante, y se confeccionó una restauración provisio-
los implantes, éstos fueron descubiertos, atornillando en lugar nal atornillada, consistente en un pilar temporal a nivel del in-
del tapón de cierre y un pilar de cicatrización (pilar Nobel de ci- cisivo central y otro a nivel de canino, ferulizados por una es-
catrización, Nobel Biocare AB) cuya altura viene determinada tructura metálica y todo ello recubierto por acrílico (figura 6),
por la altura de la mucosa periimplantaria (figura 5). sustituyendo de esta manera los dientes ausentes.
Una vez cicatrizados los tejidos, y tres semanas después de El modelo de escayola se preparó de tal manera que el mar-

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gen gingival del incisivo lateral, diseñado con forma
ovoide, se introducía 2 mm en la región de contac-
to con la mucosa. De esta forma, se creó la ilusión
de emergencia de la mucosa en la corona póntico.
Las coronas provisionales a nivel subgingival se con-
tornearon para que los tejidos blandos periimplanta-
rios se pudieran apoyar de manera óptima, dejando
un espacio adecuado para el asentamiento del teji-
do conectivo, así como el epitelio de unión, sin ge-
nerar presión en los tejidos blandos, hecho que hu-
biera provocado una recesión de los tejidos blandos
a nivel del margen gingival de las restauraciones im-
planto-soportadas.
En las áreas interproximales de los provisionales
atornillados se proporcionó espacio suficiente para Figura 8.
permitir la regeneración de las papilas interproximales, de tal
forma que se fue añadiendo acrílico autopolimerizable alta- con el fin de evitar reacciones inflamatorias a nivel subgingi-
mente pulido cada 21 días a nivel del póntico en posición 12, val de los implantes (figura 8).
presionando el tejido marginal y permitiendo que el espacio
interdental fuera ocupado por tejido blando. La paciente llevó Discusión
los provisionales durante un periodo de 6 meses, tiempo en el
cual se consiguió una adecuada arquitectura gingival y relleno En este artículo se presenta el procedimiento para la sus-
completo de las áreas interproximales. En ese momento, se titución de unos dientes naturales fracturados, pilares de pró-
tomaron las impresiones definitivas, trasmitiendo al técnico tesis fija, por una prótesis fija implanto-soportada. Se trata
de laboratorio la información del perfil de emergencia creado de un procedimiento de tres fases:
mediante acrílico autopolimerizable alrededor de los postes 1. En la primera se realizó la extracción de los dientes frac-
de impresión, y todo ello arrastrado por material de impresión turados y se provisionalizó a través de una prótesis esqueléti-
a base de poliéter, Impregum 3M™ ESPE. ca con topes oclusales. Este diseño de provisional nos aporta
Se fabricaron entonces dos pilares de titanio personaliza- una gran estabilidad de la prótesis y ausencia de movilidad a
dos para cementar, evitando la compresión de los tejidos re- nivel de los márgenes gingivales de los dientes. Con ello se
generados, y se cementó una prótesis metalo-cerámica con consigue eliminar presiones incotroladas que pueden provo-
la misma anatomía de las coronas que portaba la paciente car micromivientos que lleven a la pérdida prematura de los
en el lado contralateral y con el mismo perfil de emergencia implantes y a una reabsorción aumentada de la cresta ósea
que se había conseguido a través del uso y manejo de provi- residual. Durante el periodo de cicatrización tras las extraccio-
sionales (figura 7). Los pilares se atornilaron con un torque nes dentarias, se produjo una reabsorción de la cresta ósea
de 32 N/cm. y se cementó la estructura metalocerámica con fundamentalmente a expensas de la tabla vestibular, por lo
un cemento provisional, el cual fue cuidadosamente retirado que el tiempo de cicatrización tras la extracción fue de dos
Figura 7. meses, tratando así de minimizar la pérdida de volumen que
puede llegar al 30 por 100 al cabo de los tres meses de ci-
catrización (4).
2. Transcurrido dicho tiempo, se procedió a la segunda fa-
se quirúrgica, momento en el que se llevó a cabo la colocación
de implantes y, simultáneamente, se realizaron las técnicas
de aumento de tejidos duros y de tejidos blandos. El aumen-
to de tejidos duros se realizó mediante el uso de un xenoin-
jerto de hidroxiapatita de origen bobino, mezclado con un 20
por 100 de hueso autólogo recogido durante el fresado y una
membrana reabsorbible. Este tipo de biomateriales aporta una
reconstrucción de los tejidos desaparecidos con resultados
predecibles y estables en el tiempo con una media de ganan-
cia de 3,6 mm (5) y, por otro lado, nos aporta estabilidad del
tejido óseo marginal periimplantario, evitando a largo plazo la
reabsorción de la tabla vestibular en situaciones en las que
el grosor de la cresta es inferior a 2 mm, grosor mínimo para

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que no se produzca la reabsorción de dicho tejido periimplan- dos, generando así un perfil de emergencia adecuado previo
tario (6). El hecho de utilizar un 20 por 100 de hueso autólo- a la confección de la prótesis definitiva, proporcionando así
go nos aporta un mayor contacto entre hueso e implante que una mayor estética y comodidad. Mediante la adición de mate-
cuando sólo utilizamos biomaterial (7). riales de resina fotocurables y altamente pulidos, se fue con-
Para el aumento de tejidos blandos, se tomó un injerto de formando el contorno de la corona póntico empujando los te-
tejido conectivo del paladar. La localización elegida para la jidos blandos en dirección vestibular y proximal, de tal forma
obtención del injerto de tejidos blandos fue el área premolar, que se generó un perfil de emergencia.
debido a la disponibilidad de tejido que este área presenta- La evaluación longitudinal de las papilas adyacentes a las
ba. Los estudios clásicos de cirugía mucogingival demostra- coronas de los implantes mostraron una mejora de los tejidos
ron que las áreas premolares presentan la mayor cantidad de blandos proximales de relleno en las visitas de seguimiento.
tejido conectivo, pero con mayor contenido en grasa (8). El te- Al considerar las alturas de las papilas interimplantarias, los
jido del paladar en la zona molar superior a menudo propor- estudios indican que estas papilas pueden mostrar relleno in-
ciona una calidad de tejido más fibrótico, con una dimensión completo de la zona interimplantaria con tejidos blandos, con
menor apicocoronal debido a la proximidad de la arteria pala- lo que no se duplica el tejido blando interproximal de los dien-
tina. Se ha demostrado que el tamaño del injerto influye en el tes adyacentes (11, 12).
resultado del tratamiento. Los injertos más grandes parecen Sin embargo, esperando el tiempo necesario se puede
mantener una mejor vascularización y menos reabsorción du- llegar a conseguir un relleno proximal adecuado, ya que los
rante la cicatrización (9). cambios dimensionales en los tejidos proximales pueden va-
Esta técnica de aumento proporciona no sólo una mejoría riar de 1 a 3 años (13), por lo que se esperó el tiempo su-
del resultado estético, sino también una mayor estabilidad de ficiente para que se ocupara prácticamente la totalidad del
la cresta ósea vestibular a nivel de la cabeza de los implantes, espacio proximal, momento en el cual se confeccionó la pró-
ya que se ha demostrado que el grosor de los tejidos blandos tesis definitiva.
puede influir en la reabsorción ósea periimplantaria, observán- El resultado de la restauración de implantes con dientes ar-
dose una mayor reabsorción en aquellos implantes asociados tificiales vecinos puede ser distinto a los casos en que varios
a grosores finos de tejidos blandos (10). dientes adyacentes son dientes naturales (14, 15). Tomando
3. En la tercera etapa, cuatro meses después de la colo- la ventaja de que en este caso los dientes vecinos eran coro-
cación de los implantes, se confeccionó un prótesis fija pro- nas artificiales, se obtuvo un resultado estético adecuado y
visional atornillada a los implantes con el fin de modelar teji- mimetizado con los dientes adyacentes.

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