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ANTIASMATICOS
El asma es una enfermedad inflamatoria crónica de las vías respiratorias, en cuya patogenia intervienen diversas células
y mediadores de la inflamación, condicionada en parte por factores genéticos y que cursa con hiperreactividad bronquial
y una obstrucción variable al flujo aéreo, total o parcialmente reversible, ya sea por la acción medicamentosa o espontá-
neamente.

Los fármacos usados para tratar el asma pueden clasificarse en dos categorías: broncodilatadores y antiinflamatorios;
los broncodilatadores son utilizados para revertir el broncoespasmo, mientras que los antiinflamatorios actuarían sobre
la patología subyacente.

BRONCODILATADORES DIRECTOS ANTIINFLAMATORIOS BRONQUIALES

Se usan para tratar el ataque agudo y, en uso regular, Sólo pueden usarse como profilácticos.
como profilácticos. No revierten el episodio agudo.
Estimulantes beta-adrenérgicos. Inhibidores de liberación de mediadores de la inflamación.
Bases xánticas. Corticosteroides.
Anticolinérgicos. Antagonistas de leucotrienos.
Tratamiento del asma
El objetivo principal del tratamiento del asma es lograr y mantener el control de la enfermedad lo antes posible,
además de prevenir las exacerbaciones y la obstrucción crónica al flujo aéreo y reducir su mortalidad. Las exacerba-
ciones (ataques o crisis) de asma son episodios agudos o subagudos caracterizados por un aumento progresivo de uno o
más de los síntomas típicos (disnea, tos, sibilancias y opresión torácica) acompañados de una disminución del flujo es-
piratorio (FEV1). Según la rapidez de instauración de las crisis, existen dos tipos: las de instauración lenta (normalmente
en días o semanas) y las de instauración rápida (en menos de 3 horas), que deben identificarse por tener causas, patoge-
nia y pronóstico diferentes.
Las crisis de instauración lenta (más del 80% de las que acuden a urgencias) se deben frecuentemente a infecciones
respiratorias altas o a un mal control de la enfermedad por mala adhesión terapéutica; el mecanismo fundamental del
deterioro es la inflamación y la respuesta al tratamiento es también lenta; mientras que las de instauración rápida se de-
ben a alérgenos inhalados, ingestión de fármacos (AINE o fármacos betabloqueantes), alimentos (por los aditivos y
conservantes) o estrés emocional; el mecanismo es el broncoespasmo y, aunque tienen una mayor gravedad inicial (con
riesgo de intubación y muerte), la respuesta al tratamiento es mejor y más rápida.
El objetivo inmediato del tratamiento de una crisis es preservar la vida del paciente revirtiendo la obstrucción al flu-
jo aéreo y la hipoxemia si está presente, de la forma más rápida posible, y posteriormente instaurar o revisar el plan te-
rapéutico para prevenir nuevas crisis. La pauta de tratamiento en la exacerbación leve debe incluir la administración de
broncodilatadores agonistas β2-adrenérgicos de acción rápida, glucocorticoides orales y oxígeno (si es necesario).
Los agonistas β2-adrenérgicos de acción corta inhalados son los fármacos broncodilatadores más eficaces y rápidos en
el tratamiento de la exacerbación asmática.
En el tratamiento de mantenimiento del asma se distinguen varios escalones de complejidad creciente, según la
respuesta que manifieste el paciente. En todos ellos, no obstante, se pueden utilizar agonistas β2 adrenérgicos de acción
corta administradas a demanda:
• Glucocorticoide inhalado a dosis bajas; alternativamente: antileucotrieno (montelukast, zafirlukast).
• Glucocorticoide inhalado a dosis bajas + agonista β2-adrenérgico de acción larga; alternativamente: gluco-
corticoide inhalado a dosis medias o glucocorticoide inhalado a dosis bajas + antileucotrieno.
• Glucocorticoide inhalado a dosis medias + agonista β2-adrenérgico de acción larga; alternativamente: glu-
cocorticoide inhalado a dosis medias + antileucotrieno
• Glucocorticoide inhalado a dosis altas + agonista β2-adrenérgico de acción larga; añadir antileucotrieno y/o
teofilina y/u omalizumab
• Glucocorticoide inhalado a dosis altas + agonista β2-adrenérgico de acción larga + glucocorticoides orales;
añadir antileucotrieno y/o teofilina y/u omalizumab
El uso de glucocorticoides sistémicos acelera la resolución de las exacerbaciones. Excepto en crisis muy leves, de-
ben administrarse siempre, especialmente si: a) no se consigue una reversión de la obstrucción de las vías respiratorias
con agonistas β2-adrenérgicos de acción rápida inhalados; b) el paciente estaba toman-do ya glucocorticoides orales; c)
el paciente ha tratado ya su pérdida de control previa con otras opciones terapéuticas sin éxito; d) existen antecedentes
de exacerbaciones previas que requirieron glucocorticoides orales.

Fecha de revisión del texto diciembre de 2017 1

 Los anticuerpos monoclonales han abierto un importante capítulo en el tratamiento de mantenimiento del asma.
Básicamente, se contemplan las siguientes vías inmunofarmacológicas:
• Impedir la unión de la inmunoglobulina (Ig) E a sus receptores en los mastocitos y basófilos inhibiendo la
reacción de hipersensibilidad inmediata y la subsiguiente cascada inflamatoria: omalizumab.
• Bloquear la producción o actividad de citocinas proinflamatorias implicadas, como la IL-5: mepolizumab,
reslizumab.
• Antagonizar el efecto de ciertos neuropéptidos, sobre todo receptores de neurocininas implicadas en la in-
flamación neurogénica.
Finalmente, la inmunoterapia con alérgenos específicos es un tratamiento de mantenimiento indicado en el asma alér-
gica bien controlada, siempre que se haya demostrado una sensibilización mediada por la inmunoglobulina E frente a
aeroalérgenos comunes, y se utilicen extractos bien estandarizados.

Broncodilatadores

Los broncodilatadores son fármacos capaces de relajar el músculo liso de las vías aéreas. Aunque existe una diversidad
de mecanismos relajantes de músculo liso de las vías aéreas, sólo dos categorías farmacológicas han demostrado efica-
cia clínica en el tratamiento del asma, los agonistas β2 adrenérgicos y las metilxantinas. Aunque los anticolinérgicos an-
timuscarínicos (ipratropio, tiotropio, aclidinio, glicopirronio, umeclidinio) también son útiles agentes broncodilatadores
en administración aerosolizada, su uso mayoritario es en EPOC.

Agonistas β2 adrenérgicos

Los receptores adrenérgicos β se han subdividido en β1 (predominantes en el corazón), β2 (músculo liso) y últimamente
también en β3, relacionados con el metabolismo lipídico intracelular. Se ha demostrado la presencia de receptores β2 en
el músculo liso de las vías aéreas, sobre todo en las vías periféricas, pero también están en el epitelio, la pared alveolar,
las glándulas submucosas, el músculo liso vascular pulmonar, células con capacidad de liberar mediadores (mastocitos,
basófilos, eosinófilos), y en los ganglios y las terminaciones nerviosas posganglionares colinérgicas.

Existe una gran diversidad de fármacos agonistas adrenérgicos β2 selectivos disponibles, que se distinguen básicamente
en función de la duración de sus efectos. Se utilizan mayoritariamente en forma de aerosol (ver tabla 1), aunque también
existe formulaciones orales de terbutalina y de salbutamol, e incluso parenterales. El bambuterol es un profármaco de la
terbutalina y administrado por vía oral se comporta como un producto de larga duración de acción. Por vía aérea (aero-
sol), con diferentes formulaciones y dispositivos de aerosolización están:

• De corta duración de acción (Short-acting β2 agonists; SABA): Sus efectos duran entre 3 y 6 horas, rara-
mente más, por lo que se suelen utilizar en función de las necesidades de cada paciente a lo largo del día (a
demanda). Actualmente, los únicos utilizados son salbutamol (o albuterol), terbutalina.

• De larga duración de acción (Long-acting β2 agonists; LABA): La lipofilia de estos compuestos les confie-
re unas características peculiares en su unión con el adrenoceptor β2 que explican la larga duración de sus
efectos, que persisten durante más de 12 horas, pudiendo superar en algunos casos las 24 h; esto permite una
posología regular con una o dos administraciones diarias. Actualmente están disponibles en España salmeterol,
formoterol, bambuterol, indacaterol, vilanterol y olodaterol.

La afinidad hacia los receptores β2 adrenérgicos es similar para olodaterol, vilanterol y salmeterol, los tienen una afini-
dad superior a la del formoterol e indacaterol; igualmente, la selectividad relativa para receptores β2 adrenérgicos (240
veces mayor que para los β1 y 2.300 veces que para β3) es comparable a la de vilanterol y salmeterol, y mayor que la
del formoterol e indacaterol.

Además de los β2 adrenérgicos formulados para su uso como aerosol, también está disponible el bambuterol, un pro-
fármaco de la terbutalina que se administra por vía oral, siendo la duración de su efecto de al menos 24 horas.

La mayoría de las reacciones adversas son consecuencia de su acción adrenérgica y guardan relación con la dosis y la
vía de administración. Por vía oral producen con frecuencia temblor fino de las extremidades (efecto β2), taquicardia y
palpitaciones (por acción directa β1 y por vasodilatación), intranquilidad y nerviosismo. Estas reacciones son menores y
prácticamente indetectables si se administran adecuadamente por vía inhalatoria a las dosis prescritas. Las arritmias se
observan más a menudo por vía intravenosa u oral cuando hay alteraciones cardiacas previas, o en asociación con teofi-

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lina. En algunos casos puede aparecer una disminución de la presión parcial de oxígeno arterial (PO2) debido a una
modificación en la distribución del flujo sanguíneo pulmonar y un cambio en la relación ventilación/perfusión.

El tratamiento con agonistas β2 puede producir hipopotasemia potencialmente grave, ya que el riesgo asociado puede
estar aumentado por la hipoxia. El efecto puede ser potenciado por la administración de tratamientos concomitantes ta-
les como derivados xantínicos, esteroides y diuréticos. En estas situaciones de riesgo se recomienda monitorizar los ni-
veles de potasio en suero. Es posible que aparezca tolerancia con disminución de la eficacia, pero existe una gran dispa-
ridad de opiniones sobre la incidencia real y la relevancia clínica sobre dicha tolerancia, ya que la ineficacia progresiva
que a veces se observa puede deberse a una hiposensibilidad real de los receptores β2 o al agravamiento del curso natu-
ral de la enfermedad.

La vía de elección para la administración este tipo de fármacos es la inhalatoria. Para el salbutamol y la terbutalina) el
comienzo de acción es rápido (inicio de acción en 5-15 minutos), con un pico de respuesta en 1-2 horas y una duración
de acción de 3 a 6 horas, dependiendo de la dosis. La administración de estos fármacos de corta duración de acción sue-
le ser a demanda, y sólo en ocasiones se instaura un régimen pautado. Por el contrario, la administración de los de larga
duración de acción (≥12 horas) suele ser siempre pautada; en cambio, para un efecto inmediato no resultan apropiados
ya que el inicio de su acción suele ser algo más retardado.

Dado que en la mayoría de los casos la terapia β2-adrenérgica se realiza por vía inhalatoria, las interacciones suelen ser
de poca relevancia clínica. Sin embargo, una administración inhalatoria incorrecta (mal uso del dispositivo) puede con-
ducir a un aumento de su exposición sistémica y, por tanto, a un aumento del riesgo de reacciones adversas y de interac-
ciones farmacológicas. En este sentido, se debe tener precaución en el uso concomitante de fármacos simpaticomiméti-
cos, ya que pueden observarse interacciones ocasionales como efectos cardiovasculares, aumento de la presión sistólica
y de la frecuencia cardiaca, especialmente a dosis superiores a las terapéuticas; por este motivo, los agonistas β2 adre-
nérgicos deben emplearse con precaución en los pacientes con patologías cardiovasculares previas. El tratamiento con-
comitante con derivados de la xantina, esteroides y diuréticos puede incrementar el efecto hipopotasémico de los ago-
nistas β2 adrenérgicos. Por otro lado, el uso concomitante de ketoconazol por vía sistémica puede aumentar la exposi-
ción sistémica a β2-adrenérgicos como el salmeterol. Esto puede conducir a un aumento de la incidencia de los efectos
sistémicos (como prolongación del intervalo QTc y palpitaciones). Por ello, se debe evitar el uso concomitante del keto-
conazol u otros inhibidores potentes del CYP3A (como el itraconazol, la telitromicina o el ritonavir), a menos que los
beneficios superen el riesgo potencialmente aumentado de padecer efectos sistémicos. Por último, aunque parezca ob-
vio, se debe resaltar que el uso de bloqueantes β-adrenérgicos (atenolol, propranolol, etc.) utilizados en diversas patolo-
gías cardiacas puede antagonizar el efecto de los agonistas β2-adrenérgicos.

Metilxantinas

Actualmente, la única metilxantina comercializada con indicación en el tratamiento del asma es la teofilina es un anta-
gonista de la adenosina, un mediador que produce broncoconstricción a través de una compleja interacción con recepto-
res A2. Dado que, a las concentraciones plasmáticas terapéuticas, el efecto broncodilatador de las teofilinas es poco in-
tenso, cabe pensar que otras acciones entren en juego.

El estrecho margen terapéutico de la teofilina justifica la frecuente aparición de efectos indeseables que se circunscriben
a tres áreas: digestiva (náuseas, vómitos, diarrea, dispepsia, irritación gástrica), cardiovascular (taquicardia, arritmias) y
del sistema nervioso (excitación, insomnio, cefalea, acufenos, convulsiones). El anciano es particularmente sensible a
estos efectos adversos, y en el niño se han descrito además anomalías de conducta y retraso escolar.

La teofilina presenta numerosas interacciones farmacológicas que pueden producir la variación de los niveles plasmáti-
cos de teofilina fuera de rango terapéutico con su potencial toxicidad o falta de efecto broncodilatador. Por ello se re-
comienda la monitorización de sus concentraciones plasmáticas para realizar un ajuste de dosis según parámetros far-
macocinéticos.
Un meta-análisis realizado con 13 estudios clínicos incluyendo a 1.344 pacientes con asma, ha comprobado que los
agonistas β2 adrenérgicos de acción prolongada, en particular el salmeterol, son más eficaces que la teofilina para mejo-
rar flujo respiratorio máximo matutino y vespertino, pero no son significativamente diferentes en su efecto sobre el
VEF1. Por otro lado, también parecen encontrarse evidencias de una disminución de la necesidad del uso de agonistas
β2 adrenérgicos de acción corta (terbutalina, salbutamol) durante el día y la noche. Asimismo, hubo menos eventos ad-
versos en los pacientes con el uso de agonistas β2 adrenérgicos de acción prolongada (salmeterol y formoterol) en com-
paración con la teofilina.

Antimuscarínicos

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Puesto que los antimuscarínicos por vía sistémica tienen demasiados efectos indeseables, el único medicamento de este
grupo que se utiliza en caso de asma es el bromuro de ipratropio, en forma de aerosol dosificado. Debido a su gran
polaridad, se absorbe muy poco por vía respiratoria, y sus efectos secundarios antimuscarínicos son mínimos. El incon-
veniente principal es que tarda de 30-60 minutos en hacer efecto, con lo cual el paciente suele preferir los broncodilata-
dores adrenérgicos, que tienen acción más rápida. Además, sus efectos broncodilatadores dependen del tono parasimpá-
tico del individuo. Puede ser interesante en ancianos, ya que la respuesta a los adrenérgicos se deteriora con la edad.
El bromuro de tiotropio presenta una mayor duración de acción que el de ipratropio, debido a su mayor liposolubilidad,
por lo que sólo es necesaria su administración una vez al día, siendo preferibles al anterior en situaciones como la
EPOC.
Además de mejorar la función pulmonar, los antimuscarínicos mejoran la disnea, la calidad de vida y la tolerancia al
ejercicio físico en los pacientes, reduciendo además el riesgo de exacerbaciones. Debido al diferente mecanismo farma-
cológico de los antimuscarínicos y de los agonistas beta-adrenérgicos, frecuentemente se utilizan ambos tipos de fárma-
cos combinados para revertir cuadros de broncoespasmo en niños asmáticos. En este sentido, la adición de dosis múlti-
ples de bromuro de ipratropio a los agonistas beta-adrenérgicos ha demostrado mejorar moderadamente la función pul-
monar y reducir la tasa de hospitalizaciones entre estos pacientes, sin que la incidencia de efectos adversos aumente de
forma significativa. Sin embargo, estos efectos no son conseguidos con dosis únicas de anticolinérgico.
Los antimuscarínicos utilizados en EPOC están comercializados tanto en forma de medicamentos con principio activo
único, como en combinaciones con agonistas β2 adrenérgicos.

Antiinflamatorios bronquiales
Este grupo farmacológico puede resolver una inflamación bronquial preexistente y/o impedir el posterior desarrollo
de inflamación en el asma. Dado que estos fármacos son incapaces de revertir el broncoespasmo, no son útiles para el
ataque agudo.
Glucocorticosteroides
Los glucocorticoides son considerados, junto con los agonistas β2 adrenérgicos de larga duración (LABA), los fár-
macos más potentes y eficaces en el control del asma.
Los efectos secundarios de los glucocorticosteroides inhalados pueden ser locales (candidiasis y disfonía) y/o sisté-
micos (osteopenia, adelgazamiento, petequias, cataratas, retraso del crecimiento en niños, hiperglucemia, inmunosupre-
sión e inhibición del eje hipotálamo-hipofisario). El que la administración sistémica se acompañe de numerosos efectos
secundarios hace que sea de elección el uso de glucocorticoides inhalados, pero siempre aconsejando enjuagar la boca
después de la administración. Sin embargo, cuando se administran dosis elevadas (superiores a 1.000 μg/día), pueden, a
la larga, causar efectos nocivos similares a los causados por la administración oral. Cuando el paciente ha sido tratado
con glucocorticoides de forma continuada durante meses o años, no deben retirarse de forma brusca, ya que ello puede
causar agudizaciones graves de la enfermedad. La retirada se debe hacer de forma lenta y progresiva, tomándose sema-
nas e incluso meses.
El descenso de la altura alcanzada en los pacientes pediátricos asociado con el uso de los glucocorticoides inhalados
parece persistir con una reducción en la altura adulta, aunque la disminución no parece ser progresiva ni acumulativa.
Por último, es preciso recordar que la agencia reguladora británica de medicamentos informó (MHRA, 2010) sobre
el riesgo de los tratamientos con corticosteroides por vía intranasal o inhalados por vía respiratoria, ya que pueden cau-
sar efectos adversos psicológicos y del comportamiento, como hiperactividad, alteraciones del sueño, ansiedad, etc.

Inhibidores de leucotrienos
El montelukast y el zafirlukast poseen una discreta actividad broncodilatadora (insuficiente para su uso en el trata-
miento del broncoespasmo agudo) pero sobre todo tienen actividad antiinflamatoria. Sus efectos son aditivos con los de
los simpaticomiméticos β2 y se pueden combinar con otros fármacos antiasmáticos. Son efectivos en el asma alérgico,
el asma inducido por ácido acetilsalicílico y el asma inducido por ejercicio, administrados por vía oral cada 12 horas
(zafirlukast) o cada 24 horas (montelukast).
Por otro lado, los diversos ensayos clínicos realizados han demostrado un excelente perfil de seguridad para estos
medicamentos. No obstante, la FDA de Estados Unidos revisó algunos casos de reacciones neuropsiquiátricas asociadas
al uso de inhibidores de leucotrienos que se utilizan como antiasmáticos, proponiendo incluir como advertencia en la in-
formación de estos medicamentos que se debe informar a los pacientes y familiares de la posibilidad de estas reaccio-
nes, que si aparecen se informe al médico o al pediatra, para que consideren la posibilidad de interrumpir el tratamiento
y sustituirlo por otros. La agencia responsable de la seguridad de los medicamentos en Canadá también emitió reco-
mendaciones sobre el riesgo de suicidio y de otros efectos neuropsiquiátricos asociados a la utilización de montelukast.

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 Inhibidores de la liberación de mediadores
El mecanismo de acción de este grupo farmacológico no está claramente dilucidado. Son estabilizadores del masto-
cito, de forma que impiden su desgranulación y, por tanto, la liberación de histamina, pero esta acción no es la única.
También son capaces de afectar a los macrófagos alveolares, por lo que impedirían el posterior reclutamiento de células
inflamatorias en las vías aéreas. El nedocromilo puede disminuir los reflejos neuronales desencadenados por la irrita-
ción de los receptores de las vías respiratorias, lo que ha dado lugar a que se preconice su uso en el tratamiento de la tos
asmática.
Algunos pequeños estudios han mostrado que nedocromilo mejora realmente la función pulmonar y algunas medi-
das de los síntomas. Sin embargo, una revisión sistemática de esta cuestión encontró dos ensayos a largo plazo que no
mostraron efectos consistentes sobre los resultados de la función pulmonar, aunque varios ensayos pequeños a corto
plazo sí lo mostraron.

Inhibidores selectivos de la fosfodiesterasa de tipo 4 (PDE4)

El hecho de que el aumento del AMPc en las células inflamatorias sanguíneas se asocie, generalmente, con la supre-
sión de los mediadores inflamatorios y que la isoenzima de la PDE predominante en estas células sea la isoforma PDE4
ha sido la base para intentar desarrollar fármacos inhibidores de las PDE4 para el tratamiento de diferentes enfermeda-
des inflamatorias. Investigaciones recientes han demostrado la existencia de PDE4 en el bronquio humano y en células
inflamatorias (monocitos/macrófagos, linfocitos T, eosinófilos y neutrófilos), así como la capacidad de los inhibidores
de la PDE4 de interferir la transducción de señales en las células inflamatorias.
El roflumilast es uno de los más potentes inhibidores de la PDE4 comercializados y muestra varios efectos farmaco-
lógicos: antiinflamatorio, antienfisematoso, antifibrótico, antihipertensivo pulmonar y mucorregulador. Sin embargo,
únicamente está autorizado para el tratamiento de la EPOC, pero no del asma.

Terapia inmunológica
La terapia inmunológica del asma se fundamenta en la actuación sobre los componentes etiopatogénicos de tipo
alérgico que determinan la aparición, persistencia y agudización del asma. Básicamente, existen dos estrategias que ac-
tualmente están una fase relativamente incipiente; por un lago, los agentes inmunosupresores selectivos que bloquean
algunas de las vías patogénicas del asma; por otro, la inmunoterapia desensibilizante que busca reducir la capacidad de
inducción o recrudecimiento del asma de determinados alérgenos implicados específicamente en cada caso.

Inmunosupresores selectivos: anticuerpos monoclonales

La utilización de anticuerpos monoclonales se justifica en el bloqueo selectivo de determinadas vías bioquímicas re-
levantes en la patogénesis del asma. Omalizumab es un anticuerpo monoclonal IgG1K con afinidad por la IgE huma-
na. La formación de un complejo entre omalizumab y la IgE previene la unión de esta última con sus receptores fisioló-
gicos de alta afinidad (FCRI) y reduce la cantidad de IgE libre disponible para provocar la reacción alérgica. La ad-
ministración de omalizumab produce una marcada reducción tanto de los receptores FCRI (regulación a la baja) como
de la liberación de histamina en basófilos.
Está indicado para mejorar el control del asma cuando se administra como tratamiento adicional en pacientes mayo-
res de 6 años de edad con asma alérgica grave persistente mediada por IgE que presenten test cutáneo positivo o reacti-
vidad in vitro a los aeroalérgenos perennes (y función pulmonar reducida, FEV1 <80%, en pacientes mayores de 12
años), así como síntomas frecuentes durante el día o despertares por la noche, y que han presentado múltiples exacerba-
ciones asmáticas graves documentadas a pesar de utilizar corticosteroides diarios inhalados a dosis altas más un agonis-
ta β2 inhalado de larga duración.
En estudios frente a placebo, el omalizumab redujo la tasa de exacerbaciones y la necesidad de glucocorticoides. Se
administra por vía subcutánea cada 2 o 4 semanas, dependiendo de los niveles de IgE y del peso corporal del paciente.
El tratamiento debe reevaluarse a las 16 semanas de haberse iniciado y mantenerse únicamente en caso de observarse
una notable mejoría del cuadro clínico. No obstante, un amplio estudio retrospectivo de coste/utilidad de 36 meses de
duración ha mostrado que la adición de omalizumab en el tratamiento de pacientes con asma atópica grave difícil de tra-
tar, mejora los resultados clínicos y de calidad de vida, presentándose como una alternativa eficiente para el manejo de
tales pacientes. Omalizumab ha demostrado, además, ser eficaz en el tratamiento de los pólipos nasales en pacientes
afectado con asma concomitante, lo que parece confirmar la importancia funcional de la formación local de IgE en las
vías respiratorias.
Se trata de un fármaco con un perfil toxicológico prácticamente indiferenciable del placebo, siendo los eventos ad-
versos más comunes las molestias en el punto de inyección (que suelen desaparecer tres una hora, como máximo) y la
cefalea. En cualquier caso, la posibilidad de suspender el tratamiento por este motivo es muy remota.

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 Inmunoterapia desensibilizante
La inmunoterapia desensibilizante busca reducir la capacidad de inducción o recrudecimiento del asma de determi-
nados alérgenos implicados específicamente en cada caso. Básicamente, consiste en la vacunación con alérgenos espe-
cíficos para modificar el curso natural de las enfermedades alérgicas. La inmunoterapia es un tratamiento consistente en
la administración progresiva de alérgeno con el fin de crear una tolerancia inmunológica y clínica, de manera que se
atenúan las reacciones que tienen lugar al entrar en contacto con las sustancias que producen la alergia, tanto a nivel de
respuesta inmediata como tardía. Los mecanismos concretos por los que se produce la desensibilización son muy com-
plejos y engloban procesos humorales y celulares de la respuesta inmunitaria.

ENFOQUES TERAPÉUTICOS DEL ASMA

Básicamente, existen dos enfoques complementarios para enfrentarse al asma: el tratamiento de los ataques (exacer-
baciones o crisis asmáticas) y el de mantenimiento, es decir, el preventivo.
Tratamiento de las exacerbaciones del asma
Las exacerbaciones (ataques o crisis) de asma son episodios agudos o subagudos caracterizados por un aumento
progresivo de uno o más de los síntomas típicos (disnea, tos, sibilancias y opresión torácica) acompañados de una dis-
minución del flujo espiratorio (FEV1). Según la rapidez de instauración de las crisis, existen dos tipos: las de instaura-
ción lenta (normal-mente en días o semanas) y las de instauración rápida (en menos de 3 horas), que deben identificarse
por tener causas, patogenia y pronóstico diferentes.
Las exacerbaciones de instauración lenta, que representan más del 80% de los casos que acuden a urgencias, se de-
ben frecuentemente a infecciones respiratorias altas o a un mal control de la enfermedad por mala adhesión terapéutica;
el mecanismo fundamental del deterioro es la inflamación y la respuesta al tratamiento es también lenta; mientras que
las de instauración rápida se deben a alérgenos inhalados, ingestión de fármacos (AINE o fármacos betabloqueantes),
alimentos (por los aditivos y conservantes) o estrés emocional; el mecanismo es el broncoespasmo y, aunque tienen una
mayor gravedad inicial (con riesgo de intubación y muerte), la respuesta al tratamiento es mejor y más rápida. La inten-
sidad de las exacerbaciones es variable, cursando en ocasiones con síntomas leves e indetectables por el paciente y en
otras con episodios muy graves que ponen en peligro su vida.
El objetivo inmediato del tratamiento de una crisis es preservar la vida del paciente revirtiendo la obstrucción al flu-
jo aéreo y la hipoxemia, si está presente, de la forma más rápida posible, y posteriormente instaurar o revisar el plan te-
rapéutico para prevenir nuevas crisis.
Exacerbación leve
La pauta de tratamiento debe incluir la administración de broncodilatadores agonistas β2 adrenérgicos de acción cor-
ta (salbutamol o terbutalina), glucocorticoides orales y oxígeno (si es necesario). Los agonistas β2 adrenérgicos de ac-
ción corta inhalados son los fármacos broncodilatadores más eficaces y rápidos en el tratamiento de la exacerbación
asmática. Se emplea salbutamol (o terbutalina) a dosis de 200 a 400 μg con cámara de inhalación (de 2 a 4 inhalaciones)
cada 20 minutos durante la primera hora. Cuando la respuesta es buena se continúa con salbutamol a dosis de dos inha-
laciones cada 3-4 horas hasta la remisión de la crisis. Si en las primeras 2 horas del tratamiento se constata una evolu-
ción favorable (desaparición de síntomas, FEV1 superior al 80% del teórico o del mejor valor personal del paciente) y
ésta se mantiene durante 3-4 horas, no es necesario prolongar el tratamiento.
El uso de glucocorticosteroides sistémicos acelera la resolución de las exacerbaciones. Excepto en crisis muy leves,
deben administrarse siempre, especialmente si no se consigue una reversión de la obstrucción de las vías respiratorias
con agonistas β2 adrenérgicos de acción rápida inhalados; o si el paciente estaba tomando ya glucocorticoides orales; o
si el paciente ha tratado ya su pérdida de control previa con otras opciones terapéuticas sin éxito; o si existen anteceden-
tes de exacerbaciones previas que requirieron glucocorticoides orales. La dosis diaria es de 0,5 a 1 mg de prednisona/kg
(o su equivalente de otros esteroides) del peso ideal, manteniendo la misma dosis entre 5 y 10 días (sin necesidad de re-
ducción progresiva de la dosis), con el fin de conseguir una mejoría más rápida y evitar las recaídas precoces.
Exacerbación moderada-grave
La primera acción consiste en administrar oxígeno para mantener una saturación de O2 superior al 90%, pero evi-
tando administrar concentraciones elevadas que pueden conducir a una insuficiencia respiratoria hipercápnica, espe-
cialmente en aquellos pacientes con una mayor obstrucción. A continuación es conveniente administrar un agonista β2
adrenérgico de acción corta; en este sentido, la administración en forma repetida a intervalos regulares y valorando la
respuesta al tratamiento, ha demostrado ser eficaz en la respuesta broncodilatadora de las crisis asmáticas. En función
del sistema utilizado se pueden proporcionar hasta tres nebulizaciones consecutivas de salbutamol (2,5 mg) cada 30 mi-
nutos o 12 pulsaciones (4 cada 10 minutos), si se administran con inhalador presurizado y cámara de inhalación. Tam-
bién se puede utilizar en casos graves la nebulización continua a un ritmo de 10 mg/h. La administración por vía intra-
venosa o subcutánea de salbutamol debe realizarse sólo en pacientes ventilados o en aquellos que no responden al tra-
tamiento inhalado, dado que no muestra diferencias en su eficacia y comporta más efectos secundarios.

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 El formoterol (agonista β2-adrenérgico de acción larga e inicio rápido) administrado mediante un sistema de polvo
resulta equivalente al salbutamol en pacientes con crisis moderadas o graves. La utilización de bromuro de ipratropio
nebulizado (0,5 mg) en la fase inicial de las crisis asmáticas en pacientes con asma grave o con pobre respuesta inicial a
los agonistas β2-adrenérgicos proporciona un incremento significativo de la broncodilatación.
Los glucocorticoides sistémicos deben ser administrados precozmente (en la primera hora del tratamiento) en todos
los pacientes con exacerbaciones moderadas o graves o que no responden al tratamiento inicial, ya que la administra-
ción precoz de esteroides disminuye la tasa de reingresos y hospitalizaciones en pacientes con exacerbación asmática.
La dosis de esteroides recomendada es de 100-200 mg de hidrocortisona al inicio o de 40-60 mg de metilprednisolona.
No se han demostrado diferencias entre dosis altas y bajas, ni entre la administración intravenosa y la oral. La adminis-
tración de glucocorticoides inhalados junto con broncodilatadores de forma repetida, en intervalos no mayores de 30
minutos y durante los primeros 90 minutos del tratamiento, proporciona una mejora significativa de la función pulmo-
nar y un descenso del número de hospitalizaciones.
La nebulización de salbutamol en una solución isotónica de sulfato de magnesio no produce beneficios adicionales
excepto en el subgrupo de pacientes con FEV1 inferior al 30% (Powell, 2013). En el caso de pacientes con crisis muy
graves y mala respuesta al tratamiento, la utilización de sulfato magnésico por vía intravenosa (25 mg/kg), además de
las opciones de tratamiento convencionales reduce la necesidad de ventilación mecánica.
Tratamiento de mantenimiento
Actualmente, se contemplan seis escalones terapéuticos progresivos (se utiliza el siguiente cuando el anterior no
permite un adecuado control de los síntomas) para alcanzar el control del asma.
- 1º escalón: No requiere tratamiento de mantenimiento, sino la utilización, a demanda, de un agente β2 adre-
nérgico de acción corta. Como alternativa pueden utilizarse los inhaladores Antimuscarínicos, los β2 adrenérgicos ora-
les de acción larga y teofilina. Debe recordarse que el ejercicio induce broncoconstricción; de hecho, la actividad física
es un desencadenante importante de síntomas de asma para muchos asmáticos y para algunos es la única causa. Para es-
tos pacientes son aconsejables los agentes β2 adrenérgicos de acción corta inhalados previamente al ejercicio o al desa-
rrollarse los síntomas tras éste. El entrenamiento, el calentamiento previo al ejercicio, el realizar el esfuerzo en lugares
con un adecuado grado de humedad, y el evitar cambios bruscos de temperatura; también reducen la incidencia y seve-
ridad del broncoespasmo inducido por el ejercicio.
- 2º escalón: Corticosteroide inhalado, a dos bajas. Como alternativa, puede utilizarse un agente antileucotrie-
nos. A demanda, un agente β2 adrenérgico de acción corta. Los antagonistas de los receptores de leucotrienos pueden
ser especialmente recomendables para pacientes que no son capaces de usar glucocorticoides inhalados o que presentan
efectos secundarios o en aquellos con rinitis alérgica asociada. Existen otras opciones disponibles pero no recomenda-
das de forma rutinaria como las teofilinas de liberación prolongada o cromonas (nedocromilo, etc.)
- 3º escalón: Corticosteroide inhalado, a dosis bajas, más un agente β2 adrenérgico de acción larga (formoterol,
etc.), tanto en adolescentes como adultos. Esta combinación no ha sido tan bien estudiada en niños menores de 5 años y
podría no ser tan efectiva como el aumento de dosis de corticoides inhalados, lo cual sí ha demostrado su eficacia en el
resto de niños y adultos. Se recomienda a todos los pacientes (todas las edades) el uso de cámara espaciadora si utilizan
dispositivos presurizados de corticoides, ya que mejoran la llegada del fármaco a la vía aérea y reducen los efectos se-
cundarios orofaringeos y la absorción sistémica Como alternativas pueden emplearse corticosteroides inhalados a dosis
medias o, si se emplean dosis bajas, asociadas a un agente antileucotrieno. A demanda, un agente β2 adrenérgico de ac-
ción corta.
- 4º escalón: Corticosteroide inhalado, a dosis medias, más un agente β2 adrenérgico de acción larga. Como al-
ternativas pueden emplearse corticosteroides inhalados a dosis medias asociadas a un agente antileucotrieno, aunque su
beneficio es generalmente menor que la primera opción. A demanda, un agente β2 adrenérgico de acción corta.
- 5º escalón: Corticosteroides inhalado, a dosis altas, más un agente β2 adrenérgico de acción larga. Puede aña-
dirse un agente antileucotrieno y/o teofilina y/o omalizumab. El tratamiento con omalizumab junto con el resto de fár-
macos ha demostrado mejorar el control del asma alérgica cuando éste no se ha conseguido con las combinaciones del
resto de fármacos. A demanda, un agente β2 adrenérgico de acción corta.
- 6º escalón: Corticosteroide inhalado, a dosis altas, más un agente β2 adrenérgico de acción larga, más corticos-
teroides orales. Pueden añadirse un agente antileucotrieno y/o teofilina y/o omalizumab. A demanda, un agente β2 adre-
nérgico de acción corta.

Asma eosinofílico
La inflamación eosinofílica identifica un fenotipo de asma que representa el 40-60% de todos los casos, cuyo nivel
de gravedad se correlaciona con la cantidad de eosinófilos en sangre y esputo. En estos pacientes, los eosinófilos acti-
vados, además de tener su apoptosis inhibida, contienen enzimas inflamatorias capaces de dañar el epitelio respiratorio

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y generan mediadores que amplifican la respuesta inflamatoria. Asimismo, son capaces de segregar leucotrienos, que
juegan un papel importante en la fisiopatología del asma, al provocar broncoconstricción e hipersecreción de moco.
Para su tratamiento fue incorporado el mepolizumab, un anticuerpo monoclonal contra la cadena α del receptor de
la interleucina 5 (IL-5Rα), impidiendo las acciones de la IL-5 sobre el ciclo biológico de los leucocitos eosinófilos, au-
torizándose para el tratamiento adicional en pacientes adultos con asma eosinofílica refractaria grave. Aunque el res-
lizumab es un anticuerpo frente a la IL-5, y no frente a su receptor (IL-5R), el efecto biológico es el mismo, en tanto
que ambos mecanismos inhabilitan la vía de la IL-5, que regula el ciclo biológico completo de los eosinófilos, desde su
producción en la médula ósea hasta alcanzar el lugar donde se ha producido un proceso inflamatorio, de la producción a
su reclutamiento, de la activación a la apoptosis.
Por estos motivos, parece razonable considerar al mepolizumab como el medicamento de referencia del grupo. Co-
mo suele ocurrir con los medicamentos que son cabeza de serie de nuevas líneas farmacológicas, no hay datos clínicos
directamente comparativos por el momento, por lo que no queda más remedio que recurrir a las comparaciones indirec-
tas de estudios clínicos realizados en condiciones y pacientes similares. En este sentido, los datos procedentes de dos
ensayos clínicos controlados con placebo muestran que el empleo de mepolizumab (dosis mensuales de 100 mg SC) es
capaz de reducir en torno al 50% la tasa de exacerbaciones en pacientes con cuadros graves de asma eosinofílica mal
controlados con altas dosis de corticosteroides inhalados o incluso con sistémicos, así como en pacientes previamente
tratados con omalizumab, reduciendo en algún grado las necesidades de utilización de corticosteroides sistémicos (Cué-
llar, 2016). Como ocurre con reslizumab, el mepolizumab tiene una buena tolerabilidad general e incluso con una me-
nor incidencia global de eventos adversos que el propio placebo.
Aunque las comparaciones indirectas solo pueden tener un carácter cualitativo, todo hace pensar que no hay diferen-
cias sustanciales entre mepolizumab y reslizumab, ni tan siquiera en la frecuencia de administración (una vez cada cua-
tro semanas), aunque el segundo requiere la perfusión IV mientras que el primero es fácilmente administrado por vía
subcutánea. En ambos casos, los potenciales respondedores al tratamiento son aquellos pacientes con persistente eo-
sinofilia sistémica y en epitelio respiratorio, usuarios de altas dosis de corticosteroides en inhalación y sistémicos, con
un inadecuado control de los síntomas, con un alto impacto sobre su calidad de vida y con varias exacerbaciones asmá-
ticas al año que obligan a la hospitalización o la consulta de urgencia.

EPOC (ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA)

Dado que, por el momento, no se dispone de ningún tratamiento que cure o revierta los daños crónicos producidos
por la EPOC, las acciones se dirigen a su prevención (sobre todo, centrada en actuación educativa y, en su caso, farma-
cológica contra el tabaquismo, así como de la contaminación ambiental y doméstica), reducir los síntomas crónicos de
la enfermedad y disminuir la frecuencia y la gravedad de las agudizaciones o exacerbaciones, para mejorar el control de
los síntomas y de las limitaciones funcionales, así como el pronóstico (reducción del riesgo). De acuerdo con la Global
Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD, 2017), los aspectos clave del enfoque terapéutico de la EPOC
son:
- Dejar de fumar es fundamental. La farmacoterapia del tabaquismo aumenta de manera fiable las tasas de abstinen-
cia de fumar a largo plazo; por el contrario, la eficacia y seguridad de los cigarrillos electrónicos como ayuda para
dejar de fumar es incierta por el momento.
- La terapia farmacológica puede reducir los síntomas de EPOC, disminuir la frecuencia y gravedad de las exacerba-
ciones y mejorar el estado de salud y la tolerancia al ejercicio.
- Cada régimen de tratamiento farmacológico debe individualizarse y guiarse por la gravedad de los síntomas, el
riesgo de exacerbaciones, los efectos secundarios, las comorbilidades, la disponibilidad y el coste de los fármacos,
y la respuesta, preferencia y capacidad del paciente para utilizar diversos dispositivos de administración de fárma-
cos.
- La técnica de uso del inhalador necesita ser evaluada regularmente.
- La vacunación antineumocócica reduce la probabilidad de una exacerbación de la EPOC, aunque no se dispone de
datos para realizar una comparación entre los diferentes tipos de vacunas antineumocócicas disponibles ..
- La vacuna antigripal disminuye la incidencia de infecciones del tracto respiratorio inferior.
- La rehabilitación pulmonar mejora los síntomas, la calidad de vida y la participación física y emocional en las acti-
vidades cotidianas.
- En los pacientes con hipoxemia crónica grave en reposo, la oxigenoterapia a largo plazo mejora la supervivencia.
Sin embargo, el tratamiento con oxígeno a largo plazo no debe ser prescrito rutinariamente a pacientes con EPOC
estable y desaturación moderada en reposo o inducida por el ejercicio. Los factores individuales del paciente deben
ser considerados al evaluar la necesidad del paciente de oxígeno suplementario.

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- En pacientes con hipercapnia crónica grave y antecedente de hospitalización por insuficiencia respiratoria aguda, la
ventilación no invasiva a largo plazo puede disminuir la mortalidad y prevenir la re-hospitalización.
- En pacientes seleccionados con enfisema avanzado refractario a la atención médica optimizada, los tratamientos in-
tervencionistas quirúrgicos o broncoscópicos pueden ser beneficiosos.
- Los enfoques paliativos son eficaces para controlar los síntomas en las concentraciones avanzadas de monóxido de
carbono.

Tratamiento farmacológico
La terapia farmacológica para la EPOC se utiliza para reducir los síntomas, reducir la frecuencia y gravedad de las
exacerbaciones y mejorar la tolerancia al ejercicio y el estado de salud. Sin embargo, por el momento no hay evidencia
clínica contrastada de que ningún medicamento actualmente utilizado para la EPOC modifique a largo plazo la evolu-
ción negativa de la función pulmonar. Los dos grandes grupos de medicamentos utilizados en el tratamiento de la EPOC
son los broncodilatadores y los antiinflamatorios.

Manejo terapéutico de la EPOC estable

La Guía Española de la EPOC (GesEPOC; Miratvilles, 2012) ha establecido unos criterios terapéutico de las EPOC
estable, que están reflejados en la tabla y que se aplican en función del fenotipo clínico de los pacientes y de su estadio
de gravedad. Por fenotipo clínico se entiende el perfil de atributos de la enfermedad que, solos o combinados, descri-
ben las diferencias entre pacientes con EPOC; por su parte, los estadios de gravedad describen los niveles de relevancia
clínica, desde el I (leve) hasta el IV (muy grave) 1.
El carácter agudizador se define por la existencia de dos o más agudizaciones moderadas o graves (que requirieron
corticosteroides sistémicos o antibióticos) por año. El fenotipo mixto implica la existencia de componentes asmáticos
prominentes. El tipo enfisema supone la existencia de un diagnóstico definitivo, con intolerancia al ejercicio u disnea
como síntomas predominantes, mientras que el bronquitis crónica supone la existencia de un síndrome predominante
caracterizado por tos productiva durante al menos tres meses al año, durante más de dos años consecutivos.

Tratamiento farmacológico de la EPOC estable (GesEPOC)

Fenotipo clínico Estadio de gravedad
I II III IV
No agudizador con LAMA o LAMA o LABA LAMA + LABA LAMA + LABA
enfisema o bronquitis LABA +Teofilina
LAMA + LA-
crónica SABA o BA
SAMA
Mixto EPOC-asma, LAMA + LABA + CI LAMA + LABA +CI LAMA + LABA + CI
con o sin agudizaciones CI ± Teofilina o IPDE4
Agudizador con en- LAMA o LAMA o LABA LAMA + LABA +CI LAMA + LABA +CI
fisema LABA ± Teofilina
Agudizador con LAMA o LAMA + LA- LAMA + LABA + CI ± LAMA + LABA + CI ±
bronquitis crónica LABA BA +CI IPDE4 IPDE4
LAMA + LA- LAMA o LABA + CI + LAMA o LABA + CI +
BA IPDE4 IPDE4
LAMA o LABA ± Mucolítico ± Mucolítico
± Teofilina
± Antibióticos
LABA: Agonista β2 adrenérgico de larga duración (formoterol, salmeterol, indacaterol, olodaterol, vilanterol); LAMA: Antago-
nista muscarínico (anticolinérgico) de larga duración (aclidinio, glicopirronio, tiotropio, umeclidinio); SABA: Agonista β2 adrenérgi-
co de corta duración (salbutamol, terbutalina); SAMA: Antagonista muscarínico (anticolinérgico) de corta duración (ipratropio); CI:
corticosteroide en inhalación (budesonida, fluticasona). IPDE4: Inhibidor de la fosfodiesterasa de tipo 4 (roflumilast).

La eficacia de los LABA o LAMA está perfectamente contrastada en lo que se refiere a la función pulmonar, la dis-
nea, el estado general de salud y la reducción del riesgo de exacerbaciones, pero no lo está en el tratamiento de éstas, lo
cual no implica que su uso deba suspenderse durante ellas. En general, los LAMA tienen un mayor efecto que los LA-

1
Existe un nivel V de gravedad, caracterizado por un elevado riesgo de muerte o ya al final de su vida, que requiere un
enfoque terapéutico específico, no contemplado en esta tabla.

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BA en la reducción de la incidencia de exacerbaciones y de hospitalizaciones; adicionalmente, el bromuro de tiotropio
ha demostrado mejorar la eficacia de la rehabilitación pulmonar en lo que se refiere a la realización de ejercicio físico.
La combinación LAMA + LABA es claramente mejor que cada uno de los componentes por separado y dicha combina-
ción es produce mejores resultados que LABA + CI, asociándose a menos exacerbaciones, una mejoría más marcada del
VEF1, un menor riesgo de neumonía y una mejoría más frecuente en la calidad de vida.
Está bien documentado que el tratamiento prolongado con azitromicina o eritromicina reduce la tasa anual de exa-
cerbaciones, especialmente en exfumadores, aunque ello implica un incremento de la incidencia de resistencias bacte-
rianas.
- Mucolíticos (Acetilcisteína, carbocisteína): Se considera aceptable su uso en pacientes con tos crónica productiva,
siempre que produzcan una mejora sintomática apreciable. No se recomienda su uso generalizado para la preven-
ción de las exacerbaciones.
- Inhibidores selectivos de la fosfodiesterasa 4 (PDE4): Roflumilast es un fármaco que es capaz de reducir la inci-
dencia de exacerbaciones graves o muy graves en pacientes con EPOC e historial de exacerbaciones frecuentes.
- La vacuna de la gripe puede reducir la gravedad y la mortalidad de la EPOC. Por su parte, la neumocócica (polisa-
carídica) es aconsejable en pacientes con EPOC mayores de 65 años; además, también es útil (reduce el riesgo de
neumonía) en pacientes más jóvenes con un FEV1 <40% del valor de referencia.

Tratamiento de las exacerbaciones

En la agudización de la EPOC de cualquier intensidad, la principal intervención consiste en la optimización de la
broncodilatación, aumentando la dosis y/o la frecuencia de los broncodilatadores. Los SABA (salbutamol y ter-
butalina) son los de elección para estos casos y se pueden añadir al tratamiento, si fuera necesario, un SAMA (ipratro-
pio); las combinaciones de SABA + SAMA son más eficaces que cada uno de ellos por separado en la mejora del FEV1
y de los síntomas. En cualquier caso, la terapia de mantenimiento con broncodilatadores de acción prolongada debe ini-
ciarse tan pronto como sea posible antes del alta hospitalaria.
Los corticoides sistémicos han demostrado acelerar la recuperación de los síntomas, mejorar la función pulmonar y
disminuir los fracasos terapéuticos en los cuadros de agudización. En las moderadas (grado I) y en las graves-muy gra-
ves (II-III) deberá emplearse una tanda corta de corticoides sistémicos durante 7-10 días. También se valorará el uso de
estos fármacos en los pacientes con agudizaciones leves que no responden satisfactoriamente al tratamiento inicial. Se
recomienda administrar 0,5 mg/kg/día por vía oral (máximo de 40 mg/ día) de prednisona o equivalentes hasta obtener
la mejoría clínica, y suspender el tratamiento lo antes posible (preferiblemente, antes de 7-10 días). Para las agudizacio-
nes que precisen ingreso hospitalario se podrá utilizar la vía parenteral a razón de 0,5 mg/kg/6 h los primeros 3 días y
posteriormente la vía oral.
La teofilina no se recomienda habitualmente para el tratamiento de las agudizaciones de la EPOC y hay datos con-
trastados que indican que su uso en pacientes con EPOC moderada-grave no mejoró de forma importante el curso clíni-
co de las agudizaciones, mostrando escasos beneficios sobre la función pulmonar (FEV1) y con una incidencia significa-
tiva de efectos secundarios (náuseas y vómitos).
Se recomienda utilizar un antibiótico durante una agudización siempre que aparezca un cambio en el color del espu-
to, como expresión indirecta de una posible infección bacteriana.
La ventilación no invasiva mediante mascarilla nasal o facial es la forma estándar de tratamiento para los pacientes
hospitalizados con una exacerbación de EPOC e insuficiencia respiratoria aguda; su aplicación reduce tanto la morbili-
dad como la mortalidad en estos pacientes, particularmente en aquellos con una hipercapnia pronunciada y persistente
(PaCO2 ≥52 mm Hg). Por otro lado, la oxigenoterapia (con dosificación ajustada para mantener establemente una tasa
de saturación del 88-92%) es un elemento clave del tratamiento hospitalario de las exacerbaciones de EPOC, pero su
utilización permanente en pacientes con EPOC estable no prolonga la supervivencia ni mejora el estado general de sa-
lud o la tolerancia al ejercicio.

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