DS 160 Application
DS 160 Application
DS 160 Application
Personal Information
Nationality: MEXICANA
Nacionalidad
City:ACAMBARO GUANAJUATO
Ciudad
State: GUANAJUATO
Estado
Country: MEXICO
Pais
Zip Code:___38755____________________________________
Codigo Postal
Have you used any other phone numbers in the last five years?
¿Ha utilizado algún otro número de teléfono en los últimos cinco años?
Have you used any other email addresses in the last five years
¿Ha utilizado alguna otra dirección de correo electrónico en los últimos cinco
años?
_____________________________________________________________________
Passport Information
12/12/2028_______________________________________
Fecha de Vencimiento del Pasaporte
Are you applying in the same country or location where the Visa above was issued and
is this country your place of principal residency
¿Esta aplicando en el mismo pais o locacion donde la visa anterior le fue dada y
es el país donde aplico su lugar de residencia principal.
Have you ever been denied travel authorization by the Department of Homeland Security
through the Electronic System for Travel Authorization?
¿Alguna vez se le ha negado autorización para viaje por el Departamento de
Seguridad Nacional de los Estado Unidos por medio del sistema electrónico para
autorización de viaje?
Has anyone ever filed an immigrant petition on your behalf with the United States
Citizenship and Immigration Services?
¿Alguna persona ha sometido una petición para emigrar bajo su nombre con el
Servicio de Ciudadanía e Inmigración de los Estados Unidos?
Explain-Explique:
_____________________________________________________________________
Have you ever been refused a U.S. Visa, been refused admission to the United States or
withdrawn your application for admission at the point of entry?
¿Se le ha negado alguna vez la visa de los EEUU, se le ha negado admisión a los
EEUU, o retirado su solicitad de admisión en la garita?
Explain-Explique:
_____________________________________________________________________
If the answer is Yes, provide immigration status of Mother in US. Si la respuesta es Sí,
proporcione el estatus migratorio de padre en EEUU.
_____________________________________________________________________
If the answer is Yes provide immigration status of Mother in US. Si la respuesta es Sí,
proporcione el estatus migratorio de madre en EEUU.
_____________________________________________________________________
Do you have any immediate relatives, not including parents in the United States?
Name: _______________________________________
Nombre
City: SANTIAGUILLO
Ciudad
State:GUANAJUATO
Estado
Phone Number
Numero de Telefono 417 1174590
Were you previously employed? Provide your employment information for the las five
years, if applicable
¿Estaba usted empleado anteriormente? Proporcione su informacion de empleo
de los ultimos cinco años, si aplica.
City: _______________________________________
Ciudad
State: _______________________________________
Estado
Country: _______________________________________
Pais
Job Title:_______________________________________
Puesto/Cargo
Supervisor's Surname: _______________________________________
Apellido de Supervisor
Have you attended any educational institutions other than elementary schools?
¿Ha asistido a instituciones educativas aparte de la escuelas primaria?
SECUNDARIA _____________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Additional Information
Have you traveled to any countries/regions within the last five years?
¿Ha viajado a algún país o región en los últimos cinco años?
Have you belonged to, contributed to, or worked for any professional, social, or
charitable organization?
¿Ha pertenecido, contribuido o trabajado para alguna organización profesional,
social o caritativa?
Do you have any specialized skills or training, such as firearms, explosives, nuclear,
biological, or chemical experience?
¿Tiene alguna habilidad o capacitación especializada, como armas de fuego,
explosivos, experiencia nuclear, biológica o química?
Have you ever served in, been a member of, or been involved with a paramilitary unit,
vigilante unit, rebel group, guerrilla group, or insurgent organization?
¿Alguna vez ha servido, ha sido miembro o ha estado involucrado con una unidad
paramilitar, unidad de autodefensa, grupo rebelde, grupo guerrillero u
organización insurgente?
Do you have a mental or physical disorder that poses or is likely to pose a threat to
the safety or welfare of yourself or others?
¿Tiene usted un desorden mental o físico que coloca o es probable de colocar una
amenaza a la seguridad o el bienestar de usted mismo o de otros?
Have you ever been arrested or convicted for any offense or crime, even though subject
of a pardon, amnesty, or other similar action?
¿Has sido detenido usted o ha sido condenado de cualquier ofensa o crimen,
aunque sujeto de un perdón, amnistía, otra acción semejante?
Have you ever violated, or engaged in a conspiracy to violate any law relating to
controlled substances? ?
¿Ha violado usted, o ha entrado en una conspiración para violar cualquier ley que
se relacione a sustancias controladas?
Are you coming to the United States to engage in prostitution or unlawful commercialized
vice or have you been engaged in prostitution or procuring prostitutes within the past 10
years?
¿Viene usted a los EEUU a entrar en la prostitución o vicio comercializado ilegal o
ha participado usted en la prostitución u obtenido prostitutas durante los últimos
10 años?
Have you ever been involved in, or do you seek to engage in money laundering?
¿Alguna vez ha estado involucrado en, o busca participar en el lavado de dinero?
Have you ever committed or conspired to commit a human trafficking offense in the
United States or outside the United Stated?
¿Ha cometido o conspirado en la ofensa de trafico de humanos en EEUU fuera de
EEUU?
Are you the spouse, son or daughter of an individual who has committed or conspired to
committ a human trafficking offense in the United States and have you within the last five
years, knowingly benefited from the trafficking activities?
¿Es usted la esposa-o, hijo-a de un individuo que ha cometido o conspirado en el
trafico humano en los Estado Unidos dentro de los últimos 5 años se ha
beneficiado de estas actividades?
Have you ever knowingly aided, abetted, assisted or colluded with an individual who has
committed, or conspired to commit a severe human trafficking offense in the United
States or outside the United States?
¿Ha usted ayudado a algun individuo que ha cometido o conspirado con el trafico
de humanos en los Estados
Do you seek to engage in espionage, sabotage, export control violations, or any other
illegal activity while in the United States?
Do you seek to engage in terrorist activities while in the United States or have you ever
engaged in terrorist activities?
¿Busca participar en actividades terroristas mientras en los Estados Unidos o ha
entrado usted en actividades de terroristas?
Have you ever or do you intend to provide financial assistance or other support to
terrorist or terrorist organizations?
¿Ha usted alguna vez o piensa usted proporcionar ayuda financiera u otro apoyo a
organizaciones de terroristas o a terroristas?
Are you a member or representative of a terrorist organization?
¿Es usted un miembro o el representante de una organización de terroristas?
Are you the spouse, son, or daughter of an individual who has engaged in terrorist
activity, including providing financial assistance or other support to terrorists or terrorist
organizations, in the last five years?
Have you ever engaged in the recruitment or the use of child soldiers?
¿Ha estado en actividades donde se ha tenido que reclutar niños soldados?
Have you, while serving as a government official, been responsible for or directly carried
out, at any time, particularly severe violations or religious freedom?
¿Al servir como funcionario del estado, ha sido responsable de o llevó a cabo
directamente, en cualquier tiempo, infracciones o libertad de religión
especialmente severas?
Have you ever been directly involved in the establishment or enforcement of population
controls forcing a woman to undergo an abortion against her freedom or a man or a
woman to undergo sterilization against his or her free will?
¿Ha estado usted directamente envuelto en un establecimiento de fuerza popular
donde se le halla forzado a alguna persona hombre o mujer a cometer un acto de
aborto o esterilizacion en contra de su voluntad?
Have you ever been directly involved in the coercive transplantation of human organs or
bodily tissue?
Ha estado usted directamente envuelto en el traffic de órganos humanos?
Have you ever sought to obtain or assist others to obtain a visa, entry into the United
States, or any other United States immigration benefit by fraud or willful
misrepresentation or other unlawful means?
Have you failed to attend a hearing on removability or inadmissibility within the last five
years?
¿Ha fallado en acudir a una audiencia sobre removibilidad o inadmisibilidad en los
últimos cinco años?
Have you ever been unlawfully present, overstayed the amount of time granted by an
immigration official or otherwise violated the terms of a U.S. visa?
Have you ever withheld custody of a U.S. citizen child outside the United States from a
person granted legal custody by a U.S. Court?
¿Ha retenido usted la custodia de un niño ciudadano de los EEUU fuera de los
EEUU de una persona o la cual fue otorgada custodia legal por un Tribunal de los
EEUU?
Have you voted in the United States in violation of any law or regulation?
¿Ha votado usted en los EEUU en violación de cualquier ley o reglamento?
Have you ever renounced United States citizenship for the purpose of avoiding taxation?
¿Has renunciado usted ciudadanía de los EEUU para el propósito de evitar pago
de impuestos?
Are you a former Exchange visitor (J) who has not yet fulfilled the two-year foreign
residency requirements?
¿Fue usted un visitante de intercambio que no ha completado los dos años de
requisito de residencia?
Have you attended a public elementary school on student (F) status or a public
secondary school after November 30, 1996 without reimbursing the school?
¿Ha asistido a una escuela primaria pública con estatus de estudiante (F) o a una
escuela secundaria pública después del 30 de noviembre de 1996 sin reembolsar
la escuela?
I certify that I have read and understand all the questions set forth in this application and the answers I
furnished on this form are true and correct to the best of my knowledge and belief. I understand that an
statement may result in the permanent refusal of a visa or denial of entry into the United States. I under
possession of a visa does not automatically entitle the bearer to enter the United States of America upo
port of entry if he or she is found inadmissible.
Yo certifico que he leído y comprendo todas las preguntas expuestas en esta solicitud y las resp
he proporcionado en este formulario son correctas y verdaderas a mi mejor conocimiento y cree
entiendo que cualquier declaración falsa podrá resultar en que me nieguen la visa permanentem
nieguen la entrada a los Estados Unidos. Yo comprendo que la posesión de una visa no autoriz
automáticamente al portador a entrar a los Estados Unidos de Norteamérica a su llegada al puer
entrada si el o ella se encuentran inadmisibles.
By signing, I certify that I have not paid a prohibited fee to any person, including employees and represe
Valley Pride Inc, in connection with my application for employment at Valley Pride Inc.
Al firmar, certifico que no he pagado una tarifa prohibida a ninguna persona, incluyendo emplea
representantes de Valley Pride Inc relación con mi solicitud de empleo en Valley Pride Inc.
________
_______
Yes/Si __X_ No ___
Do Not Know
Do Not Know
Do Not Know
Yes/Si ___ No _X__
Do Not Know
Do Not Know
Do Not Know
_______________
Date: ____15/03/2022
Fecha
Date: ____________
Fecha
NONIMMIGRANT VISA APPLICATION (DS-160)
U.S. Department of State
Personal Information
Nationality: _______________________________________
Nacionalidad
City:_______________________________________
Ciudad
State: _______________________________________
Estado
Country: _______________________________________
Pais
Zip Code:_______________________________________
Codigo Postal
Is your mailing address the same as your home address? Yes/Si ___ No ___
Es su dirección de correo la misma que su domicilio particular?
Have you used any other phone numbers in the last five years? Yes/Si ___ No ___
¿Ha utilizado algún otro número de teléfono en los últimos cinco años?
Have you used any other email addresses in the last five years Yes/Si ___ No ___
¿Ha utilizado alguna otra dirección de correo electrónico en los últimos cinco
años?
_____________________________________________________________________
Do you wish to provide information about your presence on any other websites or
applications you have used within the last five years to create or share content (photos, Yes/Si ___ No ___
videos, status updates, etc.)?
¿Desea proporcionar información sobre su presencia en otros sitios web o
aplicaciones que haya utilizado en los últimos cinco años para crear o compartir
contenido (fotos, videos, actualizaciones de estado, etc.)?
_____________________________________________________________________
Passport Information
Have you ever lost a passport or had one stolen? Yes/Si ___ No ___
¿Ha perdido o le han robado su pasaporte?
Explain-Explique:
_____________________________________________________________________
Do you or did you hold a U.S. Driver’s License? Yes/Si ___ No ___
¿Tiene o tuvo usted una licencia de conducir de EEUU?
Have you ever been issued a U.S. Visa? Yes/Si ___ No ___
¿Se le ha otorgado una visa de los EEUU?
Visa number: _______________
Numero de visa
Are you applying for same type of Visa ? Yes/Si ___ No ___
¿Esta aplicando por el mismo tipo de Visa?
Are you applying in the same country or location where the Visa above was issued and
Yes/Si ___ No ___
is this country your place of principal residency
¿Esta aplicando en el mismo pais o locacion donde la visa anterior le fue dada y
es el país donde aplico su lugar de residencia principal.
Have your visa ever been lost or stolen ? Yes/Si ___ No ___
¿Fue su Visa en algun momento robada o perdida?
Explain-Explique:
_____________________________________________________________________
Have your Visa ever been cancelled or revoked Yes/Si ___ No ___
¿Ha sido su Visa cancelada o revocada?
Explain-Explique:
_____________________________________________________________________
Have you ever been denied travel authorization by the Department of Homeland Security
Yes/Si ___ No ___
through the Electronic System for Travel Authorization?
¿Alguna vez se le ha negado autorización para viaje por el Departamento de
Seguridad Nacional de los Estado Unidos por medio del sistema electrónico para
autorización de viaje?
Has anyone ever filed an immigrant petition on your behalf with the United States
Yes/Si ___ No ___
Citizenship and Immigration Services?
¿Alguna persona ha sometido una petición para emigrar bajo su nombre con el
Servicio de Ciudadanía e Inmigración de los Estados Unidos?
Explain-Explique:
_____________________________________________________________________
Have you ever been refused a U.S. Visa, been refused admission to the United States or
Yes/Si ___ No ___
withdrawn your application for admission at the point of entry?
¿Se le ha negado alguna vez la visa de los EEUU, se le ha negado admisión a los
EEUU, o retirado su solicitad de admisión en la garita?
Explain-Explique:
_____________________________________________________________________
If the answer is Yes, provide immigration status of Mother in US. Si la respuesta es Sí,
proporcione el estatus migratorio de padre en EEUU.
_____________________________________________________________________
If the answer is Yes provide immigration status of Mother in US. Si la respuesta es Sí,
proporcione el estatus migratorio de madre en EEUU.
_____________________________________________________________________
Do you have any immediate relatives, not including parents in the United States?
Yes/Si ___ No ___
¿Tiene usted a algun pariente inmediato, no incluyendo padres en los EEUU?
Name: _______________________________________
Nombre
Do you have any other relatives in the United States? Yes/Si ___ No ___
¿Tiene usted otros familiares en los EEUU?
Name: _______________________________________
Nombre
Spouses DOB:_______________________________________
Fecha de nacimiento de cónyuge
City: _______________________________________
Ciudad
State: _______________________________________
Estado
Phone Number
Numero de Telefono
Country: _______________________________________
Pais
Were you previously employed? Provide your employment information for the las five
Yes/Si ___ No ___
years, if applicable
¿Estaba usted empleado anteriormente? Proporcione su informacion de empleo
de los ultimos cinco años, si aplica.
City: _______________________________________
Ciudad
State: _______________________________________
Estado
Country: _______________________________________
Pais
Job Title:_______________________________________
Puesto/Cargo
Have you attended any educational institutions other than elementary schools? Yes/Si ___ No ___
¿Ha asistido a instituciones educativas aparte de la escuelas primaria?
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Additional Information
Have you traveled to any countries/regions within the last five years? Yes/Si ___ No ___
¿Ha viajado a algún país o región en los últimos cinco años?
Have you belonged to, contributed to, or worked for any professional, social, or
Yes/Si ___ No ___
charitable organization?
¿Ha pertenecido, contribuido o trabajado para alguna organización profesional,
social o caritativa?
Do you have any specialized skills or training, such as firearms, explosives, nuclear, Yes/Si ___ No ___
biological, or chemical experience?
¿Tiene alguna habilidad o capacitación especializada, como armas de fuego,
explosivos, experiencia nuclear, biológica o química?
Have you ever served in, been a member of, or been involved with a paramilitary unit,
Yes/Si ___ No ___
vigilante unit, rebel group, guerrilla group, or insurgent organization?
¿Alguna vez ha servido, ha sido miembro o ha estado involucrado con una unidad
paramilitar, unidad de autodefensa, grupo rebelde, grupo guerrillero u
organización insurgente?
Do you have a mental or physical disorder that poses or is likely to pose a threat to
Yes/Si ___ No ___
the safety or welfare of yourself or others?
¿Tiene usted un desorden mental o físico que coloca o es probable de colocar una
amenaza a la seguridad o el bienestar de usted mismo o de otros?
Are you or have you ever been a drug abuser or addict? Yes/Si ___ No ___
¿Es usted o ha sido usted un toxicómano o adicto?
Have you ever been arrested or convicted for any offense or crime, even though subject
Yes/Si ___ No ___
of a pardon, amnesty, or other similar action?
¿Has sido detenido usted o ha sido condenado de cualquier ofensa o crimen,
aunque sujeto de un perdón, amnistía, otra acción semejante?
Have you ever violated, or engaged in a conspiracy to violate any law relating to
Yes/Si ___ No ___
controlled substances? ?
¿Ha violado usted, o ha entrado en una conspiración para violar cualquier ley que
se relacione a sustancias controladas?
Are you coming to the United States to engage in prostitution or unlawful commercialized
vice or have you been engaged in prostitution or procuring prostitutes within the past 10 Yes/Si ___ No ___
years?
¿Viene usted a los EEUU a entrar en la prostitución o vicio comercializado ilegal o
ha participado usted en la prostitución u obtenido prostitutas durante los últimos
10 años?
Have you ever been involved in, or do you seek to engage in money laundering? Yes/Si ___ No ___
¿Alguna vez ha estado involucrado en, o busca participar en el lavado de dinero?
Have you ever committed or conspired to commit a human trafficking offense in the
Yes/Si ___ No ___
United States or outside the United Stated?
¿Ha cometido o conspirado en la ofensa de trafico de humanos en EEUU fuera de
EEUU?
Are you the spouse, son or daughter of an individual who has committed or conspired to
committ a human trafficking offense in the United States and have you within the last five Yes/Si ___ No ___
years, knowingly benefited from the trafficking activities?
¿Es usted la esposa-o, hijo-a de un individuo que ha cometido o conspirado en el
trafico humano en los Estado Unidos dentro de los últimos 5 años se ha
beneficiado de estas actividades?
Have you ever knowingly aided, abetted, assisted or colluded with an individual who has
committed, or conspired to commit a severe human trafficking offense in the United Yes/Si ___ No ___
States or outside the United States?
¿Ha usted ayudado a algun individuo que ha cometido o conspirado con el trafico
de humanos en los Estados
Do you seek to engage in espionage, sabotage, export control violations, or any other
Yes/Si ___ No ___
illegal activity while in the United States?
Do you seek to engage in terrorist activities while in the United States or have you ever
Yes/Si ___ No ___
engaged in terrorist activities?
¿Busca participar en actividades terroristas mientras en los Estados Unidos o ha
entrado usted en actividades de terroristas?
Have you ever or do you intend to provide financial assistance or other support to
Yes/Si ___ No ___
terrorist or terrorist organizations?
¿Ha usted alguna vez o piensa usted proporcionar ayuda financiera u otro apoyo a
organizaciones de terroristas o a terroristas?
Are you the spouse, son, or daughter of an individual who has engaged in terrorist
activity, including providing financial assistance or other support to terrorists or terrorist Yes/Si ___ No ___
organizations, in the last five years?
Have you ever engaged in the recruitment or the use of child soldiers? Yes/Si ___ No ___
¿Ha estado en actividades donde se ha tenido que reclutar niños soldados?
Have you, while serving as a government official, been responsible for or directly carried
Yes/Si ___ No ___
out, at any time, particularly severe violations or religious freedom?
¿Al servir como funcionario del estado, ha sido responsable de o llevó a cabo
directamente, en cualquier tiempo, infracciones o libertad de religión
especialmente severas?
Have you ever been directly involved in the establishment or enforcement of population
controls forcing a woman to undergo an abortion against her freedom or a man or a Yes/Si ___ No ___
woman to undergo sterilization against his or her free will?
¿Ha estado usted directamente envuelto en un establecimiento de fuerza popular
donde se le halla forzado a alguna persona hombre o mujer a cometer un acto de
aborto o esterilizacion en contra de su voluntad?
Have you ever been directly involved in the coercive transplantation of human organs or
Yes/Si ___ No ___
bodily tissue?
Ha estado usted directamente envuelto en el traffic de órganos humanos?
Have you ever been the subject of a removal or deportation hearing? Yes/Si ___ No ___
¿Alguna vez ha sido objeto de una audiencia de remoción o deportación?
Have you ever sought to obtain or assist others to obtain a visa, entry into the United
States, or any other United States immigration benefit by fraud or willful
misrepresentation or other unlawful means?
Have you failed to attend a hearing on removability or inadmissibility within the last five
Yes/Si ___ No ___
years?
¿Ha fallado en acudir a una audiencia sobre removibilidad o inadmisibilidad en los
últimos cinco años?
Have you ever been unlawfully present, overstayed the amount of time granted by an
Yes/Si ___ No ___
immigration official or otherwise violated the terms of a U.S. visa?
Have you ever been removed or deported from any country? Yes/Si ___ No ___
¿Alguna vez has sido expulsado o deportado de algún país?
Have you ever withheld custody of a U.S. citizen child outside the United States from a
Yes/Si ___ No ___
person granted legal custody by a U.S. Court?
¿Ha retenido usted la custodia de un niño ciudadano de los EEUU fuera de los
EEUU de una persona o la cual fue otorgada custodia legal por un Tribunal de los
EEUU?
Have you voted in the United States in violation of any law or regulation? Yes/Si ___ No ___
¿Ha votado usted en los EEUU en violación de cualquier ley o reglamento?
Have you ever renounced United States citizenship for the purpose of avoiding taxation? Yes/Si ___ No ___
¿Has renunciado usted ciudadanía de los EEUU para el propósito de evitar pago
de impuestos?
Are you a former Exchange visitor (J) who has not yet fulfilled the two-year foreign
Yes/Si ___ No ___
residency requirements?
¿Fue usted un visitante de intercambio que no ha completado los dos años de
requisito de residencia?
Have you attended a public elementary school on student (F) status or a public
Yes/Si ___ No ___
secondary school after November 30, 1996 without reimbursing the school?
¿Ha asistido a una escuela primaria pública con estatus de estudiante (F) o a una
escuela secundaria pública después del 30 de noviembre de 1996 sin reembolsar
la escuela?
I certify that I have read and understand all the questions set forth in this application and the answers I have
furnished on this form are true and correct to the best of my knowledge and belief. I understand that any false
statement may result in the permanent refusal of a visa or denial of entry into the United States. I understand that
possession of a visa does not automatically entitle the bearer to enter the United States of America upon arrival at a
port of entry if he or she is found inadmissible.
Yo certifico que he leído y comprendo todas las preguntas expuestas en esta solicitud y las respuestas que
he proporcionado en este formulario son correctas y verdaderas a mi mejor conocimiento y creencia. Yo
entiendo que cualquier declaración falsa podrá resultar en que me nieguen la visa permanentemente o me
nieguen la entrada a los Estados Unidos. Yo comprendo que la posesión de una visa no autoriza
automáticamente al portador a entrar a los Estados Unidos de Norteamérica a su llegada al puerto de
entrada si el o ella se encuentran inadmisibles.
By signing, I certify that I have not paid a prohibited fee to any person, including employees and representatives of
Valley Pride Inc, in connection with my application for employment at Valley Pride Inc.
Al firmar, certifico que no he pagado una tarifa prohibida a ninguna persona, incluyendo empleados y
representantes de Valley Pride Inc relación con mi solicitud de empleo en Valley Pride Inc.
Personal Information
Nationality: _______________________________________
Nacionalidad
City:_______________________________________
Ciudad
State: _______________________________________
Estado
Country: _______________________________________
Pais
Zip Code:_______________________________________
Codigo Postal
Is your mailing address the same as your home address? Yes/Si ___ No ___
Es su dirección de correo la misma que su domicilio particular?
Have you used any other phone numbers in the last five years? Yes/Si ___ No ___
¿Ha utilizado algún otro número de teléfono en los últimos cinco años?
Have you used any other email addresses in the last five years Yes/Si ___ No ___
¿Ha utilizado alguna otra dirección de correo electrónico en los últimos cinco
años?
_____________________________________________________________________
Do you wish to provide information about your presence on any other websites or
applications you have used within the last five years to create or share content (photos, Yes/Si ___ No ___
videos, status updates, etc.)?
¿Desea proporcionar información sobre su presencia en otros sitios web o
aplicaciones que haya utilizado en los últimos cinco años para crear o compartir
contenido (fotos, videos, actualizaciones de estado, etc.)?
_____________________________________________________________________
Passport Information
Have you ever lost a passport or had one stolen? Yes/Si ___ No ___
¿Ha perdido o le han robado su pasaporte?
Explain-Explique:
_____________________________________________________________________
Do you or did you hold a U.S. Driver’s License? Yes/Si ___ No ___
¿Tiene o tuvo usted una licencia de conducir de EEUU?
Have you ever been issued a U.S. Visa? Yes/Si ___ No ___
¿Se le ha otorgado una visa de los EEUU?
Visa number: _______________
Numero de visa
Are you applying for same type of Visa ? Yes/Si ___ No ___
¿Esta aplicando por el mismo tipo de Visa?
Are you applying in the same country or location where the Visa above was issued and
Yes/Si ___ No ___
is this country your place of principal residency
¿Esta aplicando en el mismo pais o locacion donde la visa anterior le fue dada y
es el país donde aplico su lugar de residencia principal.
Have your visa ever been lost or stolen ? Yes/Si ___ No ___
¿Fue su Visa en algun momento robada o perdida?
Explain-Explique:
_____________________________________________________________________
Have your Visa ever been cancelled or revoked Yes/Si ___ No ___
¿Ha sido su Visa cancelada o revocada?
Explain-Explique:
_____________________________________________________________________
Have you ever been denied travel authorization by the Department of Homeland Security
Yes/Si ___ No ___
through the Electronic System for Travel Authorization?
¿Alguna vez se le ha negado autorización para viaje por el Departamento de
Seguridad Nacional de los Estado Unidos por medio del sistema electrónico para
autorización de viaje?
Has anyone ever filed an immigrant petition on your behalf with the United States
Yes/Si ___ No ___
Citizenship and Immigration Services?
¿Alguna persona ha sometido una petición para emigrar bajo su nombre con el
Servicio de Ciudadanía e Inmigración de los Estados Unidos?
Explain-Explique:
_____________________________________________________________________
Have you ever been refused a U.S. Visa, been refused admission to the United States or
Yes/Si ___ No ___
withdrawn your application for admission at the point of entry?
¿Se le ha negado alguna vez la visa de los EEUU, se le ha negado admisión a los
EEUU, o retirado su solicitad de admisión en la garita?
Explain-Explique:
_____________________________________________________________________
If the answer is Yes, provide immigration status of Mother in US. Si la respuesta es Sí,
proporcione el estatus migratorio de padre en EEUU.
_____________________________________________________________________
If the answer is Yes provide immigration status of Mother in US. Si la respuesta es Sí,
proporcione el estatus migratorio de madre en EEUU.
_____________________________________________________________________
Do you have any immediate relatives, not including parents in the United States?
Yes/Si ___ No ___
¿Tiene usted a algun pariente inmediato, no incluyendo padres en los EEUU?
Name: _______________________________________
Nombre
Do you have any other relatives in the United States? Yes/Si ___ No ___
¿Tiene usted otros familiares en los EEUU?
Name: _______________________________________
Nombre
Spouses DOB:_______________________________________
Fecha de nacimiento de cónyuge
City: _______________________________________
Ciudad
State: _______________________________________
Estado
Phone Number
Numero de Telefono
Country: _______________________________________
Pais
Were you previously employed? Provide your employment information for the las five
Yes/Si ___ No ___
years, if applicable
¿Estaba usted empleado anteriormente? Proporcione su informacion de empleo
de los ultimos cinco años, si aplica.
City: _______________________________________
Ciudad
State: _______________________________________
Estado
Country: _______________________________________
Pais
Job Title:_______________________________________
Puesto/Cargo
Have you attended any educational institutions other than elementary schools? Yes/Si ___ No ___
¿Ha asistido a instituciones educativas aparte de la escuelas primaria?
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Additional Information
Have you traveled to any countries/regions within the last five years? Yes/Si ___ No ___
¿Ha viajado a algún país o región en los últimos cinco años?
Have you belonged to, contributed to, or worked for any professional, social, or
Yes/Si ___ No ___
charitable organization?
¿Ha pertenecido, contribuido o trabajado para alguna organización profesional,
social o caritativa?
Do you have any specialized skills or training, such as firearms, explosives, nuclear, Yes/Si ___ No ___
biological, or chemical experience?
¿Tiene alguna habilidad o capacitación especializada, como armas de fuego,
explosivos, experiencia nuclear, biológica o química?
Have you ever served in, been a member of, or been involved with a paramilitary unit,
Yes/Si ___ No ___
vigilante unit, rebel group, guerrilla group, or insurgent organization?
¿Alguna vez ha servido, ha sido miembro o ha estado involucrado con una unidad
paramilitar, unidad de autodefensa, grupo rebelde, grupo guerrillero u
organización insurgente?
Do you have a mental or physical disorder that poses or is likely to pose a threat to
Yes/Si ___ No ___
the safety or welfare of yourself or others?
¿Tiene usted un desorden mental o físico que coloca o es probable de colocar una
amenaza a la seguridad o el bienestar de usted mismo o de otros?
Are you or have you ever been a drug abuser or addict? Yes/Si ___ No ___
¿Es usted o ha sido usted un toxicómano o adicto?
Have you ever been arrested or convicted for any offense or crime, even though subject
Yes/Si ___ No ___
of a pardon, amnesty, or other similar action?
¿Has sido detenido usted o ha sido condenado de cualquier ofensa o crimen,
aunque sujeto de un perdón, amnistía, otra acción semejante?
Have you ever violated, or engaged in a conspiracy to violate any law relating to
Yes/Si ___ No ___
controlled substances? ?
¿Ha violado usted, o ha entrado en una conspiración para violar cualquier ley que
se relacione a sustancias controladas?
Are you coming to the United States to engage in prostitution or unlawful commercialized
vice or have you been engaged in prostitution or procuring prostitutes within the past 10 Yes/Si ___ No ___
years?
¿Viene usted a los EEUU a entrar en la prostitución o vicio comercializado ilegal o
ha participado usted en la prostitución u obtenido prostitutas durante los últimos
10 años?
Have you ever been involved in, or do you seek to engage in money laundering? Yes/Si ___ No ___
¿Alguna vez ha estado involucrado en, o busca participar en el lavado de dinero?
Have you ever committed or conspired to commit a human trafficking offense in the
Yes/Si ___ No ___
United States or outside the United Stated?
¿Ha cometido o conspirado en la ofensa de trafico de humanos en EEUU fuera de
EEUU?
Are you the spouse, son or daughter of an individual who has committed or conspired to
committ a human trafficking offense in the United States and have you within the last five Yes/Si ___ No ___
years, knowingly benefited from the trafficking activities?
¿Es usted la esposa-o, hijo-a de un individuo que ha cometido o conspirado en el
trafico humano en los Estado Unidos dentro de los últimos 5 años se ha
beneficiado de estas actividades?
Have you ever knowingly aided, abetted, assisted or colluded with an individual who has
committed, or conspired to commit a severe human trafficking offense in the United Yes/Si ___ No ___
States or outside the United States?
¿Ha usted ayudado a algun individuo que ha cometido o conspirado con el trafico
de humanos en los Estados
Do you seek to engage in espionage, sabotage, export control violations, or any other
Yes/Si ___ No ___
illegal activity while in the United States?
Do you seek to engage in terrorist activities while in the United States or have you ever
Yes/Si ___ No ___
engaged in terrorist activities?
¿Busca participar en actividades terroristas mientras en los Estados Unidos o ha
entrado usted en actividades de terroristas?
Have you ever or do you intend to provide financial assistance or other support to
Yes/Si ___ No ___
terrorist or terrorist organizations?
¿Ha usted alguna vez o piensa usted proporcionar ayuda financiera u otro apoyo a
organizaciones de terroristas o a terroristas?
Are you the spouse, son, or daughter of an individual who has engaged in terrorist
activity, including providing financial assistance or other support to terrorists or terrorist Yes/Si ___ No ___
organizations, in the last five years?
Have you ever engaged in the recruitment or the use of child soldiers? Yes/Si ___ No ___
¿Ha estado en actividades donde se ha tenido que reclutar niños soldados?
Have you, while serving as a government official, been responsible for or directly carried
Yes/Si ___ No ___
out, at any time, particularly severe violations or religious freedom?
¿Al servir como funcionario del estado, ha sido responsable de o llevó a cabo
directamente, en cualquier tiempo, infracciones o libertad de religión
especialmente severas?
Have you ever been directly involved in the establishment or enforcement of population
controls forcing a woman to undergo an abortion against her freedom or a man or a Yes/Si ___ No ___
woman to undergo sterilization against his or her free will?
¿Ha estado usted directamente envuelto en un establecimiento de fuerza popular
donde se le halla forzado a alguna persona hombre o mujer a cometer un acto de
aborto o esterilizacion en contra de su voluntad?
Have you ever been directly involved in the coercive transplantation of human organs or
Yes/Si ___ No ___
bodily tissue?
Ha estado usted directamente envuelto en el traffic de órganos humanos?
Have you ever been the subject of a removal or deportation hearing? Yes/Si ___ No ___
¿Alguna vez ha sido objeto de una audiencia de remoción o deportación?
Have you ever sought to obtain or assist others to obtain a visa, entry into the United
States, or any other United States immigration benefit by fraud or willful
misrepresentation or other unlawful means?
Have you failed to attend a hearing on removability or inadmissibility within the last five
Yes/Si ___ No ___
years?
¿Ha fallado en acudir a una audiencia sobre removibilidad o inadmisibilidad en los
últimos cinco años?
Have you ever been unlawfully present, overstayed the amount of time granted by an
Yes/Si ___ No ___
immigration official or otherwise violated the terms of a U.S. visa?
Have you ever been removed or deported from any country? Yes/Si ___ No ___
¿Alguna vez has sido expulsado o deportado de algún país?
Have you voted in the United States in violation of any law or regulation? Yes/Si ___ No ___
¿Ha votado usted en los EEUU en violación de cualquier ley o reglamento?
Have you ever renounced United States citizenship for the purpose of avoiding taxation? Yes/Si ___ No ___
¿Has renunciado usted ciudadanía de los EEUU para el propósito de evitar pago
de impuestos?
Are you a former Exchange visitor (J) who has not yet fulfilled the two-year foreign
Yes/Si ___ No ___
residency requirements?
¿Fue usted un visitante de intercambio que no ha completado los dos años de
requisito de residencia?
Have you attended a public elementary school on student (F) status or a public
Yes/Si ___ No ___
secondary school after November 30, 1996 without reimbursing the school?
¿Ha asistido a una escuela primaria pública con estatus de estudiante (F) o a una
escuela secundaria pública después del 30 de noviembre de 1996 sin reembolsar
la escuela?
I certify that I have read and understand all the questions set forth in this application and the answers I have
furnished on this form are true and correct to the best of my knowledge and belief. I understand that any false
statement may result in the permanent refusal of a visa or denial of entry into the United States. I understand that
possession of a visa does not automatically entitle the bearer to enter the United States of America upon arrival at a
port of entry if he or she is found inadmissible.
Yo certifico que he leído y comprendo todas las preguntas expuestas en esta solicitud y las respuestas que
he proporcionado en este formulario son correctas y verdaderas a mi mejor conocimiento y creencia. Yo
entiendo que cualquier declaración falsa podrá resultar en que me nieguen la visa permanentemente o me
nieguen la entrada a los Estados Unidos. Yo comprendo que la posesión de una visa no autoriza
automáticamente al portador a entrar a los Estados Unidos de Norteamérica a su llegada al puerto de
entrada si el o ella se encuentran inadmisibles.
By signing, I certify that I have not paid a prohibited fee to any person, including employees and representatives of
Valley Pride Inc, in connection with my application for employment at Valley Pride Inc.
Al firmar, certifico que no he pagado una tarifa prohibida a ninguna persona, incluyendo empleados y
representantes de Valley Pride Inc relación con mi solicitud de empleo en Valley Pride Inc.