DS 160 Application

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NONIMMIGRANT VISA APPLICATION (DS-160)

U.S. Department of State

Personal Information

Last name: MARTINEZ RODRIGUEZ


Apellidos

First and middle Names: YOVANI


Nombre mas inicial de su segundo nombre

Have you ever used other names? ___________________________________________


¿Ha usado otros nombres?

Sex: Female Male


Sexo Femenino Masculino

Marital Status: _CASADO


Estado Civil

Date of Birth: 25 DE OCTUBRE 1997


Fecha de Nacimiento

City of Birth: ACAMBARO GUANAJUATO


Ciudad de Nacimiento

Country of Birth-State: GUANAJUATO


País de Nacimiento y el Estado

Nationality: MEXICANA
Nacionalidad

Do you hold or have you held a nationality?


¿Tiene o ha tenido otra nacionalidad?
_____________________________________________________________________

National Identification Number: MRRDYV97102511H400


Numero de Identificacion Nacional- Elector

U.S. Social Security Number: 806 21 5600


Número de Seguro Social de los Estados Unidos

U.S. Taxpayer ID number__________________________________________________


Identificacion de Numero de Contribuyente de los Estados Unidos

Address and Phone Information

Home Address: VENUSTIANO CARRANZA # 4 SANTIAGUILLO


Domicilio

City:ACAMBARO GUANAJUATO
Ciudad

State: GUANAJUATO
Estado

Country: MEXICO
Pais

Zip Code:___38755____________________________________
Codigo Postal

Is your mailing address the same as your home address?


Es su dirección de correo la misma que su domicilio particular?

Primary Phone Number: 4171557165


Numero Telefonico Principal (casa)

Secondary Phone Number:4171077567


Numero Telefonico Secundario

Work Phone Number: ______________________


Numero Telefonico del Trabajo

Have you used any other phone numbers in the last five years? 
¿Ha utilizado algún otro número de teléfono en los últimos cinco años?

Email Address: eresjotito@icloud.com_


Correo Electronico

Have you used any other email addresses in the last five years
¿Ha utilizado alguna otra dirección de correo electrónico en los últimos cinco
años?
_____________________________________________________________________

Do you have a social media presence?


¿Tiene presencia en las redes sociales?
Do you wish to provide information about your presence on any other websites or
applications you have used within the last five years to create or share content (photos,
videos, status updates, etc.)?
¿Desea proporcionar información sobre su presencia en otros sitios web o
aplicaciones que haya utilizado en los últimos cinco años para crear o compartir
contenido (fotos, videos, actualizaciones de estado, etc.)?
_____________________________________________________________________

Passport Information

Passport Number: G32570677


Numero de Pasaporte

Passport book Number: _______________________________________


Numero del Libro del Pasaporte

Country/Authority that Issued Passport: MEXICO


País/Autoridad que Emitió el Pasaporte

Where was the passport issued? ACAMBARO GUANAJUATO


Donde se le Emitió el Pasaporte

Issuance Date: 12/12/2018


Fecha de Emisión del Pasaporte

12/12/2028_______________________________________
Fecha de Vencimiento del Pasaporte

Have you ever lost a passport or had one stolen?


¿Ha perdido o le han robado su pasaporte?
Explain-Explique:
_____________________________________________________________________

U.S. Point of Contact Information

Contact person or organization in the United States


Persona de contacto de organización en los EEUU

Name: Elvia Torres


Nombre

Organization Name: Valley Pride Inc


Nombre de Organización
Relationship to you: Employer / Empleador
Parentesco con usted

U.S. Street Address-City/State/ Zip Code – Domicilio:


365 Victor Street Suite P
Salinas CA 93907

Phone Number: (831) 633-5883


Numero de Telefono

Email Address: H2A@valleypride.com


Correo Electronico

Previous U.S. Travel Information

Have you ever been in the U.S.?


¿Ha estado alguna vez en los EEUU?
Explain-Explique:
_____________________________________________________________________

Date of arrival-Fecha de llegada a U.S. 30 JUNIO -25 NOVIEMBRE 2021


Lenght of stay-Duracion de la estancia ________6_______ Meses-Años…etc
Explain-Explique:
_____________________________________________________________________

Do you or did you hold a U.S. Driver’s License?


¿Tiene o tuvo usted una licencia de conducir de EEUU?

Driver's license number _______________ State-Estado _______________


Numero de licencia de conducir

Have you ever been issued a U.S. Visa?


¿Se le ha otorgado una visa de los EEUU?

Visa number: _R1726577


Numero de visa

Are you applying for same type of Visa ?


¿Esta aplicando por el mismo tipo de Visa?

Are you applying in the same country or location where the Visa above was issued and
is this country your place of principal residency
¿Esta aplicando en el mismo pais o locacion donde la visa anterior le fue dada y
es el país donde aplico su lugar de residencia principal.

Have you been ten printed?


¿Le han tomado huellas digitales?

Have your visa ever been lost or stolen ?


¿Fue su Visa en algun momento robada o perdida?
Explain-Explique:
_____________________________________________________________________

Have your Visa ever been cancelled or revoked


¿Ha sido su Visa cancelada o revocada?
Explain-Explique:
_____________________________________________________________________

Have you ever been denied travel authorization by the Department of Homeland Security
through the Electronic System for Travel Authorization?
¿Alguna vez se le ha negado autorización para viaje por el Departamento de
Seguridad Nacional de los Estado Unidos por medio del sistema electrónico para
autorización de viaje?

Has anyone ever filed an immigrant petition on your behalf with the United States
Citizenship and Immigration Services?
¿Alguna persona ha sometido una petición para emigrar bajo su nombre con el
Servicio de Ciudadanía e Inmigración de los Estados Unidos?
Explain-Explique:
_____________________________________________________________________

Have you ever been refused a U.S. Visa, been refused admission to the United States or
withdrawn your application for admission at the point of entry?
¿Se le ha negado alguna vez la visa de los EEUU, se le ha negado admisión a los
EEUU, o retirado su solicitad de admisión en la garita?
Explain-Explique:
_____________________________________________________________________

Family Information: Relatives

Fathers Full Name and Date of Birth


Nombre completo y fecha de nacimiento de su padre

Surnames: MARTINEZ PEREZ


Apellidos

Given Names: RAFAEL


Nombres

Date of Birth: 15/01/1971


Fecha de nacimiento

Is your Father in the U.S.?


Esta su padre en los EEUU?

If the answer is Yes, provide immigration status of Mother in US. Si la respuesta es Sí,
proporcione el estatus migratorio de padre en EEUU.
_____________________________________________________________________

Mothers Full Name and Date of Birth

Surnames: RODRIGUEZ RAMIREZ


Apellidos

Given Names: REBECA


Nombres

Date of Birth: 11/12/1971


Fecha de nacimiento

Is your Mother in the U.S.?


Esta su madre en los EEUU?

If the answer is Yes provide immigration status of Mother in US. Si la respuesta es Sí,
proporcione el estatus migratorio de madre en EEUU.
_____________________________________________________________________

Do you have any immediate relatives, not including parents in the United States?

¿Tiene usted a algun pariente inmediato, no incluyendo padres en los EEUU?

Name:FRANCISCO ANTONIO MARTINEZ RODRIGUEZ


Nombre

Relationship to you: HERMANO


Parentesco con usted

Immigration status: _RESIDENTE


Estatus Migratorio

Do you have any other relatives in the United States?


¿Tiene usted otros familiares en los EEUU?

Name: _______________________________________
Nombre

Relationship to you: _______________________________________


Parentesco con usted

Immigration status: _______________________________________


Estatus Migratorio

Family Information: Spouse

Spouses Full Name:___DAYANA GRISSEL ARCE MAYA


Nombre de conyuge

Spouses DOB:_8 DE MARZO 1996


Fecha de nacimiento de cónyuge

Spouses Nationality: MEXICANA


Nacionalidad del conyuge

Spouses city-state of birth: ACAMBARO GUANAJUATO


Ciudad y estado de nacimiento del conyuge

Spouses country of birth: MEXICO


Pais de nacimiento del conyuge

Spouses address: CARRANZA 4 SANTIAGUILLO MPIO ACAMBARO


Dirección del conyuge

Present Work/Education/Training Information

Primary Occupation: AMA DE CASA


Ocupacion Actual

Present Employer or School Name: RAFAEL CAMACHO GOMEZ_


Empleador o la Escuela presente

Employer Street Address: CONOCIDA


Direccion del Empleador

City: SANTIAGUILLO
Ciudad

State:GUANAJUATO
Estado

Zip Code: 38755


Codigo Postal

Phone Number
Numero de Telefono 417 1174590

Country: _SANTIAGUIILO GUANAJUATO


Pais

Start Date: __GUANAJUATO


Fecha de Inicio

Monthly Salary in Local Currency / Ingreso Mensual en Moneda Local $


Briefly describe your duties
Describa brevemente sus deberes
JORNALERO_
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________

Previous Work/Education/Training Information

Were you previously employed? Provide your employment information for the las five
years, if applicable
¿Estaba usted empleado anteriormente? Proporcione su informacion de empleo
de los ultimos cinco años, si aplica.

Employer Name _______________________________________


Nombre del Empleador

Employer Street Address: _______________________________________


Direccion del Empleador

City: _______________________________________
Ciudad

State: _______________________________________
Estado

Country: _______________________________________
Pais

Zip Code: _______________________________________


Codigo Postal

Telephone Number: _______________________________________


Numero de Telefono

Job Title:_______________________________________
Puesto/Cargo
Supervisor's Surname: _______________________________________
Apellido de Supervisor

Supervisor's Given Name: _______________________________________


Nombre de Supervisor

Employment Date From: _______________________________________


Fecha de Empleo Desde

Employment Date To: _______________________________________


Fecha de Empleo Hasta

Briefly describe your duties:


Describa brevemente sus deberes:
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________

Have you attended any educational institutions other than elementary schools?
¿Ha asistido a instituciones educativas aparte de la escuelas primaria?
SECUNDARIA _____________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________

Additional Information

Do you belong to a clan or tribe?


¿Perteneces a un clan o tribu?

Provide a List of Languages You Speak:


Proporcione una lista de los idiomas que habla:
____NINGUNO_________________________________________________________________

Have you traveled to any countries/regions within the last five years?
¿Ha viajado a algún país o región en los últimos cinco años?

Have you belonged to, contributed to, or worked for any professional, social, or
charitable organization?
¿Ha pertenecido, contribuido o trabajado para alguna organización profesional,
social o caritativa?

Do you have any specialized skills or training, such as firearms, explosives, nuclear,
biological, or chemical experience?
¿Tiene alguna habilidad o capacitación especializada, como armas de fuego,
explosivos, experiencia nuclear, biológica o química?

Have you ever served in the military?


¿Alguna vez ha servido en el ejército?

Have you ever served in, been a member of, or been involved with a paramilitary unit,
vigilante unit, rebel group, guerrilla group, or insurgent organization?
¿Alguna vez ha servido, ha sido miembro o ha estado involucrado con una unidad
paramilitar, unidad de autodefensa, grupo rebelde, grupo guerrillero u
organización insurgente?

SECURITY AND BACKGROUND 1

Do you have a communicable disease of public health significance? (Communicable


diseases of public significance include chancroid, gonorrhea, granuloma inguinale,
infectious leprosy, lymphogranuloma venereum, infectious stage syphilis, active
tuberculosis, and other diseases as determined by the Department of Health and Human
Services.)

¿Tiene una enfermedad transmisible de importancia para la salud pública? (Las


enfermedades transmisibles de importancia pública incluyen chancroide,
gonorrea, granuloma inguinal, lepra infecciosa, linfogranuloma venéreo, sífilis en
estadio infeccioso, tuberculosis activa y otras enfermedades según lo determine
el Departamento de Salud y Servicios Humanos).

Do you have a mental or physical disorder that poses or is likely to pose a threat to
the safety or welfare of yourself or others?

¿Tiene usted un desorden mental o físico que coloca o es probable de colocar una
amenaza a la seguridad o el bienestar de usted mismo o de otros?

Are you or have you ever been a drug abuser or addict?


¿Es usted o ha sido usted un toxicómano o adicto?

SECURITY AND BACKGROUND 2

Have you ever been arrested or convicted for any offense or crime, even though subject
of a pardon, amnesty, or other similar action?
¿Has sido detenido usted o ha sido condenado de cualquier ofensa o crimen,
aunque sujeto de un perdón, amnistía, otra acción semejante?

Have you ever violated, or engaged in a conspiracy to violate any law relating to
controlled substances? ?
¿Ha violado usted, o ha entrado en una conspiración para violar cualquier ley que
se relacione a sustancias controladas?
Are you coming to the United States to engage in prostitution or unlawful commercialized
vice or have you been engaged in prostitution or procuring prostitutes within the past 10
years?
¿Viene usted a los EEUU a entrar en la prostitución o vicio comercializado ilegal o
ha participado usted en la prostitución u obtenido prostitutas durante los últimos
10 años?

Have you ever been involved in, or do you seek to engage in money laundering?
¿Alguna vez ha estado involucrado en, o busca participar en el lavado de dinero?

Have you ever committed or conspired to commit a human trafficking offense in the
United States or outside the United Stated?
¿Ha cometido o conspirado en la ofensa de trafico de humanos en EEUU fuera de
EEUU?

Are you the spouse, son or daughter of an individual who has committed or conspired to
committ a human trafficking offense in the United States and have you within the last five
years, knowingly benefited from the trafficking activities?
¿Es usted la esposa-o, hijo-a de un individuo que ha cometido o conspirado en el
trafico humano en los Estado Unidos dentro de los últimos 5 años se ha
beneficiado de estas actividades?

Have you ever knowingly aided, abetted, assisted or colluded with an individual who has
committed, or conspired to commit a severe human trafficking offense in the United
States or outside the United States?
¿Ha usted ayudado a algun individuo que ha cometido o conspirado con el trafico
de humanos en los Estados

SECURITY AND BACKGROUD 3

Do you seek to engage in espionage, sabotage, export control violations, or any other
illegal activity while in the United States?

¿Busca participar en espionaje, sabotaje, violaciones de control de exportaciones


o cualquier otra actividad ilegal mientras se en los Estados Unidos?

Do you seek to engage in terrorist activities while in the United States or have you ever
engaged in terrorist activities?
¿Busca participar en actividades terroristas mientras en los Estados Unidos o ha
entrado usted en actividades de terroristas?

Have you ever or do you intend to provide financial assistance or other support to
terrorist or terrorist organizations?
¿Ha usted alguna vez o piensa usted proporcionar ayuda financiera u otro apoyo a
organizaciones de terroristas o a terroristas?
Are you a member or representative of a terrorist organization?
¿Es usted un miembro o el representante de una organización de terroristas?

Are you the spouse, son, or daughter of an individual who has engaged in terrorist
activity, including providing financial assistance or other support to terrorists or terrorist
organizations, in the last five years?

¿Es usted el cónyuge, hijo o hija de una persona que ha participado en


actividades terroristas, incluida la prestación de asistencia financiera u otro tipo
de apoyo a terroristas u organizaciones terroristas, en los últimos cinco años?

Have you ever ordered, incited, committed, assisted, or otherwise participated in


genocide?
¿Ha ordenado usted o ha incitado, cometido, ayudado o de otro modo ha
tomado parte en genocidio que es tomar parte de una matanza en contra de algún
grupo, especialmente de grupo étnico o nacion?

Have you ever ordered, incited, committed, assisted, or otherwise participated in


torture?
¿Ha ordenado usted, ha incitado, ha cometido, ha ayudado, o de otro modo ha
tomado parte en actos de tortura?

Have you ever committed, ordered, incited, assisted, or otherwise participated in


extrajudicial killings, political killings, or other acts of violence?
¿Ha cometido usted, ha ordenado, ha incitado, ha ayudado, o de otro modo ha
tomado parte en matanzas extrajudiciales, matanzas políticas, u otros actos de
violencia?

Have you ever engaged in the recruitment or the use of child soldiers?
¿Ha estado en actividades donde se ha tenido que reclutar niños soldados?

Have you, while serving as a government official, been responsible for or directly carried
out, at any time, particularly severe violations or religious freedom?
¿Al servir como funcionario del estado, ha sido responsable de o llevó a cabo
directamente, en cualquier tiempo, infracciones o libertad de religión
especialmente severas?

Have you ever been directly involved in the establishment or enforcement of population
controls forcing a woman to undergo an abortion against her freedom or a man or a
woman to undergo sterilization against his or her free will?
¿Ha estado usted directamente envuelto en un establecimiento de fuerza popular
donde se le halla forzado a alguna persona hombre o mujer a cometer un acto de
aborto o esterilizacion en contra de su voluntad?

Have you ever been directly involved in the coercive transplantation of human organs or
bodily tissue?
Ha estado usted directamente envuelto en el traffic de órganos humanos?

SECURITY AND BACKGROUND PART 4

Have you ever been the subject of a removal or deportation hearing?


¿Alguna vez ha sido objeto de una audiencia de remoción o deportación?

Have you ever sought to obtain or assist others to obtain a visa, entry into the United
States, or any other United States immigration benefit by fraud or willful
misrepresentation or other unlawful means?

¿Ha ayudado a personas a obtener una visa, la entrada en Estados Unidos, o


cualquier otro beneficio de inmigración de los EEUU por fraude o por otros
medios ilegales?

Have you failed to attend a hearing on removability or inadmissibility within the last five
years?
¿Ha fallado en acudir a una audiencia sobre removibilidad o inadmisibilidad en los
últimos cinco años?

Have you ever been unlawfully present, overstayed the amount of time granted by an
immigration official or otherwise violated the terms of a U.S. visa?

¿Alguna vez ha estado ilegalmente presente, se quedó más tiempo de lo que le


otorgó un oficial de inmigración o violó los términos de una visa estadounidense?

Have you ever been removed or deported from any country?


¿Alguna vez has sido expulsado o deportado de algún país?

SECURITY AND BACKGROUND PART 5

Have you ever withheld custody of a U.S. citizen child outside the United States from a
person granted legal custody by a U.S. Court?
¿Ha retenido usted la custodia de un niño ciudadano de los EEUU fuera de los
EEUU de una persona o la cual fue otorgada custodia legal por un Tribunal de los
EEUU?

Have you voted in the United States in violation of any law or regulation?
¿Ha votado usted en los EEUU en violación de cualquier ley o reglamento?

Have you ever renounced United States citizenship for the purpose of avoiding taxation?

¿Has renunciado usted ciudadanía de los EEUU para el propósito de evitar pago
de impuestos?

Are you a former Exchange visitor (J) who has not yet fulfilled the two-year foreign
residency requirements?
¿Fue usted un visitante de intercambio que no ha completado los dos años de
requisito de residencia?

Have you attended a public elementary school on student (F) status or a public
secondary school after November 30, 1996 without reimbursing the school?
¿Ha asistido a una escuela primaria pública con estatus de estudiante (F) o a una
escuela secundaria pública después del 30 de noviembre de 1996 sin reembolsar
la escuela?

I certify that I have read and understand all the questions set forth in this application and the answers I
furnished on this form are true and correct to the best of my knowledge and belief. I understand that an
statement may result in the permanent refusal of a visa or denial of entry into the United States. I under
possession of a visa does not automatically entitle the bearer to enter the United States of America upo
port of entry if he or she is found inadmissible.

Yo certifico que he leído y comprendo todas las preguntas expuestas en esta solicitud y las resp
he proporcionado en este formulario son correctas y verdaderas a mi mejor conocimiento y cree
entiendo que cualquier declaración falsa podrá resultar en que me nieguen la visa permanentem
nieguen la entrada a los Estados Unidos. Yo comprendo que la posesión de una visa no autoriz
automáticamente al portador a entrar a los Estados Unidos de Norteamérica a su llegada al puer
entrada si el o ella se encuentran inadmisibles.

By signing, I certify that I have not paid a prohibited fee to any person, including employees and represe
Valley Pride Inc, in connection with my application for employment at Valley Pride Inc.

Al firmar, certifico que no he pagado una tarifa prohibida a ninguna persona, incluyendo emplea
representantes de Valley Pride Inc relación con mi solicitud de empleo en Valley Pride Inc.

Applicant's Signature: YOVANI MARTINEZ RODRIGUEZ ____


Firma del Applicante

Employer's Signature: ____________________________________________________


Firma del Empleador

Recruitment Location: ____________________________________________________


Lugar de Reclutamiento
S-160)

________

Yes/Si ___ No __X_

_______
Yes/Si __X_ No ___

Yes/Si ___ No _X__

Yes/Si ___ No _x__

Yes/Si _x__ No ___


Yes/Si ___ No __x_

Yes/Si ___ No _X__


Yes/Si _X__ No ___

Yes/Si ___ No __X_

Yes/Si __X_ No ___

Yes/Si __X_ No ___

Yes/Si _X__ No ___


Yes/Si __X_ No ___

Yes/Si ___ No __X_

Yes/Si ___ No __X_

Yes/Si ___ No __X_

Yes/Si ___ No _X__

Yes/Si ___ No __X_

Do Not Know

Do Not Know

Do Not Know
Yes/Si ___ No _X__

Do Not Know

Do Not Know

Do Not Know

Yes/Si ___ No _X__

Yes/Si ___ No _X__

Yes/Si ___ No _X__


4800

Yes/Si ___ No _X__


Yes/Si _X__ No ___

Yes/Si ___ No __X_

_______________

Yes/Si _X__ No ___

Yes/Si ___ No _X__

Yes/Si ___ No __X_


Yes/Si ___ No __X_

Yes/Si ___ No _X__

Yes/Si ___ No _X__

Yes/Si ___ No _X__

Yes/Si ___ No __X_

Yes/Si ___ No _X__

Yes/Si ___ No __X_


Yes/Si ___ No _X__

Yes/Si ___ No __X_

Yes/Si ___ No __X_

Yes/Si ___ No _X__

Yes/Si ___ No __X_

Yes/Si ___ No _X__

Yes/Si ___ No __X_

Yes/Si ___ No __X_


Yes/Si ___ No _X__

Yes/Si ___ No _X__

Yes/Si ___ No __X_

Yes/Si ___ No _X__

Yes/Si ___ No __X_

Yes/Si ___ No _X__

Yes/Si ___ No __X_

Yes/Si ___ No _X__

Yes/Si ___ No __X_


Yes/Si ___ No _X__

Yes/Si ___ No __X_

Yes/Si ___ No __X_

Yes/Si ___ No __X_

Yes/Si ___ No __X_

Yes/Si ___ No __X_

Yes/Si ___ No _X__

Yes/Si ___ No __X_

Yes/Si ___ No _X__


Yes/Si ___ No _X__

ation and the answers I have


ef. I understand that any false
e United States. I understand that
d States of America upon arrival at a

sta solicitud y las respuestas que


or conocimiento y creencia. Yo
n la visa permanentemente o me
de una visa no autoriza
ca a su llegada al puerto de

employees and representatives of


de Inc.

na, incluyendo empleados y


Valley Pride Inc.

Date: ____15/03/2022
Fecha

Date: ____________
Fecha
NONIMMIGRANT VISA APPLICATION (DS-160)
U.S. Department of State

Personal Information

Last name: _____________________________________________________________


Apellidos

First and middle Names: __________________________________________________


Nombre mas inicial de su segundo nombre

Have you ever used other names? ___________________________________________


¿Ha usado otros nombres?

Sex: Female Male


Sexo Femenino Masculino

Marital Status: _______________________________________


Estado Civil

Date of Birth: _______________________________________


Fecha de Nacimiento

City of Birth: _______________________________________


Ciudad de Nacimiento

Country of Birth-State: _______________________________________


País de Nacimiento y el Estado

Nationality: _______________________________________
Nacionalidad

Do you hold or have you held a nationality? Yes/Si ___ No ___


¿Tiene o ha tenido otra nacionalidad?
_____________________________________________________________________

National Identification Number: _____________________________________________


Numero de Identificacion Nacional- Elector

U.S. Social Security Number: ______________________________________________


Número de Seguro Social de los Estados Unidos

U.S. Taxpayer ID number__________________________________________________


Identificacion de Numero de Contribuyente de los Estados Unidos

Address and Phone Information

Home Address: _________________________________________________________


Domicilio

City:_______________________________________
Ciudad

State: _______________________________________
Estado

Country: _______________________________________
Pais

Zip Code:_______________________________________
Codigo Postal

Is your mailing address the same as your home address? Yes/Si ___ No ___
Es su dirección de correo la misma que su domicilio particular?

Primary Phone Number: __________________


Numero Telefonico Principal (casa)

Secondary Phone Number: ____________________


Numero Telefonico Secundario

Work Phone Number: ______________________


Numero Telefonico del Trabajo

Have you used any other phone numbers in the last five years?  Yes/Si ___ No ___
¿Ha utilizado algún otro número de teléfono en los últimos cinco años?

Email Address: _________________________________________________________


Correo Electronico

Have you used any other email addresses in the last five years Yes/Si ___ No ___
¿Ha utilizado alguna otra dirección de correo electrónico en los últimos cinco
años?
_____________________________________________________________________

Do you have a social media presence? Yes/Si ___ No ___


¿Tiene presencia en las redes sociales?

Do you wish to provide information about your presence on any other websites or
applications you have used within the last five years to create or share content (photos, Yes/Si ___ No ___
videos, status updates, etc.)?
¿Desea proporcionar información sobre su presencia en otros sitios web o
aplicaciones que haya utilizado en los últimos cinco años para crear o compartir
contenido (fotos, videos, actualizaciones de estado, etc.)?
_____________________________________________________________________

Passport Information

Passport Number: _______________________________________


Numero de Pasaporte

Passport book Number: _______________________________________


Numero del Libro del Pasaporte

Country/Authority that Issued Passport: _______________________________________


País/Autoridad que Emitió el Pasaporte

Where was the passport issued?_______________________________________


Donde se le Emitió el Pasaporte

Issuance Date: _______________________________________


Fecha de Emisión del Pasaporte
Expiration Date: _______________________________________
Fecha de Vencimiento del Pasaporte

Have you ever lost a passport or had one stolen? Yes/Si ___ No ___
¿Ha perdido o le han robado su pasaporte?
Explain-Explique:
_____________________________________________________________________

U.S. Point of Contact Information

Contact person or organization in the United States


Persona de contacto de organización en los EEUU

Name: Elvia Torres


Nombre

Organization Name: Valley Pride Inc


Nombre de Organización

Relationship to you: Employer / Empleador


Parentesco con usted

U.S. Street Address-City/State/ Zip Code – Domicilio:


86-120 Tyler Lane
Cochella, CA 92236

Phone Number: (760) 398-1353


Numero de Telefono

Email Address: H2A@valleypride.com


Correo Electronico

Previous U.S. Travel Information

Have you ever been in the U.S.? Yes/Si ___ No ___


¿Ha estado alguna vez en los EEUU?
Explain-Explique:
_____________________________________________________________________

Date of arrival-Fecha de llegada a U.S. _______________


Lenght of stay-Duracion de la estancia _______________ Meses-Años…etc
Explain-Explique:
_____________________________________________________________________

Do you or did you hold a U.S. Driver’s License? Yes/Si ___ No ___
¿Tiene o tuvo usted una licencia de conducir de EEUU?

Driver's license number _______________ State-Estado _______________


Numero de licencia de conducir

Have you ever been issued a U.S. Visa? Yes/Si ___ No ___
¿Se le ha otorgado una visa de los EEUU?
Visa number: _______________
Numero de visa

Are you applying for same type of Visa ? Yes/Si ___ No ___
¿Esta aplicando por el mismo tipo de Visa?

Are you applying in the same country or location where the Visa above was issued and
Yes/Si ___ No ___
is this country your place of principal residency
¿Esta aplicando en el mismo pais o locacion donde la visa anterior le fue dada y
es el país donde aplico su lugar de residencia principal.

Have you been ten printed? Yes/Si ___ No ___


¿Le han tomado huellas digitales?

Have your visa ever been lost or stolen ? Yes/Si ___ No ___
¿Fue su Visa en algun momento robada o perdida?
Explain-Explique:
_____________________________________________________________________

Have your Visa ever been cancelled or revoked Yes/Si ___ No ___
¿Ha sido su Visa cancelada o revocada?
Explain-Explique:
_____________________________________________________________________

Have you ever been denied travel authorization by the Department of Homeland Security
Yes/Si ___ No ___
through the Electronic System for Travel Authorization?
¿Alguna vez se le ha negado autorización para viaje por el Departamento de
Seguridad Nacional de los Estado Unidos por medio del sistema electrónico para
autorización de viaje?

Has anyone ever filed an immigrant petition on your behalf with the United States
Yes/Si ___ No ___
Citizenship and Immigration Services?
¿Alguna persona ha sometido una petición para emigrar bajo su nombre con el
Servicio de Ciudadanía e Inmigración de los Estados Unidos?
Explain-Explique:
_____________________________________________________________________

Have you ever been refused a U.S. Visa, been refused admission to the United States or
Yes/Si ___ No ___
withdrawn your application for admission at the point of entry?
¿Se le ha negado alguna vez la visa de los EEUU, se le ha negado admisión a los
EEUU, o retirado su solicitad de admisión en la garita?
Explain-Explique:
_____________________________________________________________________

Family Information: Relatives

Fathers Full Name and Date of Birth


Nombre completo y fecha de nacimiento de su padre

Surnames: ________________________________________ Do Not Know


Apellidos

Given Names: _____________________________________ Do Not Know


Nombres

Date of Birth: _______________________________________ Do Not Know


Fecha de nacimiento

Is your Father in the U.S.? Yes/Si ___ No ___


Esta su padre en los EEUU?

If the answer is Yes, provide immigration status of Mother in US. Si la respuesta es Sí,
proporcione el estatus migratorio de padre en EEUU.
_____________________________________________________________________

Mothers Full Name and Date of Birth

Surnames: ________________________________________ Do Not Know


Apellidos

Given Names: _____________________________________ Do Not Know


Nombres

Date of Birth: _______________________________________ Do Not Know


Fecha de nacimiento
Yes/Si ___ No ___
Is your Mother in the U.S.?
Esta su madre en los EEUU?

If the answer is Yes provide immigration status of Mother in US. Si la respuesta es Sí,
proporcione el estatus migratorio de madre en EEUU.
_____________________________________________________________________

Do you have any immediate relatives, not including parents in the United States?
Yes/Si ___ No ___
¿Tiene usted a algun pariente inmediato, no incluyendo padres en los EEUU?

Name: _______________________________________
Nombre

Relationship to you: _______________________________________


Parentesco con usted

Immigration status: _______________________________________


Estatus Migratorio

Do you have any other relatives in the United States? Yes/Si ___ No ___
¿Tiene usted otros familiares en los EEUU?

Name: _______________________________________
Nombre

Relationship to you: _______________________________________


Parentesco con usted

Immigration status: _______________________________________


Estatus Migratorio

Family Information: Spouse

Spouses Full Name:_______________________________________


Nombre de conyuge

Spouses DOB:_______________________________________
Fecha de nacimiento de cónyuge

Spouses Nationality: _______________________________________


Nacionalidad del conyuge

Spouses city-state of birth: _______________________________________


Ciudad y estado de nacimiento del conyuge

Spouses country of birth: _______________________________________


Pais de nacimiento del conyuge

Spouses address: _______________________________________


Dirección del conyuge

Present Work/Education/Training Information

Primary Occupation: _______________________________________


Ocupacion Actual

Present Employer or School Name: _______________________________________


Empleador o la Escuela presente

Employer Street Address: _______________________________________


Direccion del Empleador

City: _______________________________________
Ciudad

State: _______________________________________
Estado

Zip Code: _______________________________________


Codigo Postal

Phone Number
Numero de Telefono

Country: _______________________________________
Pais

Start Date: _______________________________________


Fecha de Inicio

Monthly Salary in Local Currency / Ingreso Mensual en Moneda Local $


Briefly describe your duties
Describa brevemente sus deberes
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________

Previous Work/Education/Training Information

Were you previously employed? Provide your employment information for the las five
Yes/Si ___ No ___
years, if applicable
¿Estaba usted empleado anteriormente? Proporcione su informacion de empleo
de los ultimos cinco años, si aplica.

Employer Name _______________________________________


Nombre del Empleador

Employer Street Address: _______________________________________


Direccion del Empleador

City: _______________________________________
Ciudad

State: _______________________________________
Estado

Country: _______________________________________
Pais

Zip Code: _______________________________________


Codigo Postal

Telephone Number: _______________________________________


Numero de Telefono

Job Title:_______________________________________
Puesto/Cargo

Supervisor's Surname: _______________________________________


Apellido de Supervisor

Supervisor's Given Name: _______________________________________


Nombre de Supervisor

Employment Date From: _______________________________________


Fecha de Empleo Desde

Employment Date To: _______________________________________


Fecha de Empleo Hasta

Briefly describe your duties:


Describa brevemente sus deberes:
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________

Have you attended any educational institutions other than elementary schools? Yes/Si ___ No ___
¿Ha asistido a instituciones educativas aparte de la escuelas primaria?
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________

Additional Information

Do you belong to a clan or tribe? Yes/Si ___ No ___


¿Perteneces a un clan o tribu?

Provide a List of Languages You Speak:


Proporcione una lista de los idiomas que habla:
_____________________________________________________________________

Have you traveled to any countries/regions within the last five years? Yes/Si ___ No ___
¿Ha viajado a algún país o región en los últimos cinco años?
Have you belonged to, contributed to, or worked for any professional, social, or
Yes/Si ___ No ___
charitable organization?
¿Ha pertenecido, contribuido o trabajado para alguna organización profesional,
social o caritativa?

Do you have any specialized skills or training, such as firearms, explosives, nuclear, Yes/Si ___ No ___
biological, or chemical experience?
¿Tiene alguna habilidad o capacitación especializada, como armas de fuego,
explosivos, experiencia nuclear, biológica o química?

Have you ever served in the military? Yes/Si ___ No ___


¿Alguna vez ha servido en el ejército?

Have you ever served in, been a member of, or been involved with a paramilitary unit,
Yes/Si ___ No ___
vigilante unit, rebel group, guerrilla group, or insurgent organization?
¿Alguna vez ha servido, ha sido miembro o ha estado involucrado con una unidad
paramilitar, unidad de autodefensa, grupo rebelde, grupo guerrillero u
organización insurgente?

SECURITY AND BACKGROUND 1

Do you have a communicable disease of public health significance? (Communicable


diseases of public significance include chancroid, gonorrhea, granuloma inguinale,
infectious leprosy, lymphogranuloma venereum, infectious stage syphilis, active Yes/Si ___ No ___
tuberculosis, and other diseases as determined by the Department of Health and Human
Services.)

¿Tiene una enfermedad transmisible de importancia para la salud pública? (Las


enfermedades transmisibles de importancia pública incluyen chancroide,
gonorrea, granuloma inguinal, lepra infecciosa, linfogranuloma venéreo, sífilis en
estadio infeccioso, tuberculosis activa y otras enfermedades según lo determine
el Departamento de Salud y Servicios Humanos).

Do you have a mental or physical disorder that poses or is likely to pose a threat to
Yes/Si ___ No ___
the safety or welfare of yourself or others?

¿Tiene usted un desorden mental o físico que coloca o es probable de colocar una
amenaza a la seguridad o el bienestar de usted mismo o de otros?

Are you or have you ever been a drug abuser or addict? Yes/Si ___ No ___
¿Es usted o ha sido usted un toxicómano o adicto?

SECURITY AND BACKGROUND 2

Have you ever been arrested or convicted for any offense or crime, even though subject
Yes/Si ___ No ___
of a pardon, amnesty, or other similar action?
¿Has sido detenido usted o ha sido condenado de cualquier ofensa o crimen,
aunque sujeto de un perdón, amnistía, otra acción semejante?

Have you ever violated, or engaged in a conspiracy to violate any law relating to
Yes/Si ___ No ___
controlled substances? ?
¿Ha violado usted, o ha entrado en una conspiración para violar cualquier ley que
se relacione a sustancias controladas?

Are you coming to the United States to engage in prostitution or unlawful commercialized
vice or have you been engaged in prostitution or procuring prostitutes within the past 10 Yes/Si ___ No ___
years?
¿Viene usted a los EEUU a entrar en la prostitución o vicio comercializado ilegal o
ha participado usted en la prostitución u obtenido prostitutas durante los últimos
10 años?

Have you ever been involved in, or do you seek to engage in money laundering? Yes/Si ___ No ___
¿Alguna vez ha estado involucrado en, o busca participar en el lavado de dinero?

Have you ever committed or conspired to commit a human trafficking offense in the
Yes/Si ___ No ___
United States or outside the United Stated?
¿Ha cometido o conspirado en la ofensa de trafico de humanos en EEUU fuera de
EEUU?

Are you the spouse, son or daughter of an individual who has committed or conspired to
committ a human trafficking offense in the United States and have you within the last five Yes/Si ___ No ___
years, knowingly benefited from the trafficking activities?
¿Es usted la esposa-o, hijo-a de un individuo que ha cometido o conspirado en el
trafico humano en los Estado Unidos dentro de los últimos 5 años se ha
beneficiado de estas actividades?

Have you ever knowingly aided, abetted, assisted or colluded with an individual who has
committed, or conspired to commit a severe human trafficking offense in the United Yes/Si ___ No ___
States or outside the United States?
¿Ha usted ayudado a algun individuo que ha cometido o conspirado con el trafico
de humanos en los Estados

SECURITY AND BACKGROUD 3

Do you seek to engage in espionage, sabotage, export control violations, or any other
Yes/Si ___ No ___
illegal activity while in the United States?

¿Busca participar en espionaje, sabotaje, violaciones de control de exportaciones


o cualquier otra actividad ilegal mientras se en los Estados Unidos?

Do you seek to engage in terrorist activities while in the United States or have you ever
Yes/Si ___ No ___
engaged in terrorist activities?
¿Busca participar en actividades terroristas mientras en los Estados Unidos o ha
entrado usted en actividades de terroristas?

Have you ever or do you intend to provide financial assistance or other support to
Yes/Si ___ No ___
terrorist or terrorist organizations?
¿Ha usted alguna vez o piensa usted proporcionar ayuda financiera u otro apoyo a
organizaciones de terroristas o a terroristas?

Are you a member or representative of a terrorist organization? Yes/Si ___ No ___


¿Es usted un miembro o el representante de una organización de terroristas?

Are you the spouse, son, or daughter of an individual who has engaged in terrorist
activity, including providing financial assistance or other support to terrorists or terrorist Yes/Si ___ No ___
organizations, in the last five years?

¿Es usted el cónyuge, hijo o hija de una persona que ha participado en


actividades terroristas, incluida la prestación de asistencia financiera u otro tipo
de apoyo a terroristas u organizaciones terroristas, en los últimos cinco años?

Have you ever ordered, incited, committed, assisted, or otherwise participated in


Yes/Si ___ No ___
genocide?
¿Ha ordenado usted o ha incitado, cometido, ayudado o de otro modo ha
tomado parte en genocidio que es tomar parte de una matanza en contra de algún
grupo, especialmente de grupo étnico o nacion?

Have you ever ordered, incited, committed, assisted, or otherwise participated in


Yes/Si ___ No ___
torture?
¿Ha ordenado usted, ha incitado, ha cometido, ha ayudado, o de otro modo ha
tomado parte en actos de tortura?

Have you ever committed, ordered, incited, assisted, or otherwise participated in


Yes/Si ___ No ___
extrajudicial killings, political killings, or other acts of violence?
¿Ha cometido usted, ha ordenado, ha incitado, ha ayudado, o de otro modo ha
tomado parte en matanzas extrajudiciales, matanzas políticas, u otros actos de
violencia?

Have you ever engaged in the recruitment or the use of child soldiers? Yes/Si ___ No ___
¿Ha estado en actividades donde se ha tenido que reclutar niños soldados?

Have you, while serving as a government official, been responsible for or directly carried
Yes/Si ___ No ___
out, at any time, particularly severe violations or religious freedom?
¿Al servir como funcionario del estado, ha sido responsable de o llevó a cabo
directamente, en cualquier tiempo, infracciones o libertad de religión
especialmente severas?

Have you ever been directly involved in the establishment or enforcement of population
controls forcing a woman to undergo an abortion against her freedom or a man or a Yes/Si ___ No ___
woman to undergo sterilization against his or her free will?
¿Ha estado usted directamente envuelto en un establecimiento de fuerza popular
donde se le halla forzado a alguna persona hombre o mujer a cometer un acto de
aborto o esterilizacion en contra de su voluntad?

Have you ever been directly involved in the coercive transplantation of human organs or
Yes/Si ___ No ___
bodily tissue?
Ha estado usted directamente envuelto en el traffic de órganos humanos?

SECURITY AND BACKGROUND PART 4

Have you ever been the subject of a removal or deportation hearing? Yes/Si ___ No ___
¿Alguna vez ha sido objeto de una audiencia de remoción o deportación?

Have you ever sought to obtain or assist others to obtain a visa, entry into the United
States, or any other United States immigration benefit by fraud or willful
misrepresentation or other unlawful means?

¿Ha ayudado a personas a obtener una visa, la entrada en Estados Unidos, o


cualquier otro beneficio de inmigración de los EEUU por fraude o por otros Yes/Si ___ No ___
medios ilegales?

Have you failed to attend a hearing on removability or inadmissibility within the last five
Yes/Si ___ No ___
years?
¿Ha fallado en acudir a una audiencia sobre removibilidad o inadmisibilidad en los
últimos cinco años?

Have you ever been unlawfully present, overstayed the amount of time granted by an
Yes/Si ___ No ___
immigration official or otherwise violated the terms of a U.S. visa?

¿Alguna vez ha estado ilegalmente presente, se quedó más tiempo de lo que le


otorgó un oficial de inmigración o violó los términos de una visa estadounidense?

Have you ever been removed or deported from any country? Yes/Si ___ No ___
¿Alguna vez has sido expulsado o deportado de algún país?

SECURITY AND BACKGROUND PART 5

Have you ever withheld custody of a U.S. citizen child outside the United States from a
Yes/Si ___ No ___
person granted legal custody by a U.S. Court?
¿Ha retenido usted la custodia de un niño ciudadano de los EEUU fuera de los
EEUU de una persona o la cual fue otorgada custodia legal por un Tribunal de los
EEUU?

Have you voted in the United States in violation of any law or regulation? Yes/Si ___ No ___
¿Ha votado usted en los EEUU en violación de cualquier ley o reglamento?

Have you ever renounced United States citizenship for the purpose of avoiding taxation? Yes/Si ___ No ___

¿Has renunciado usted ciudadanía de los EEUU para el propósito de evitar pago
de impuestos?

Are you a former Exchange visitor (J) who has not yet fulfilled the two-year foreign
Yes/Si ___ No ___
residency requirements?
¿Fue usted un visitante de intercambio que no ha completado los dos años de
requisito de residencia?

Have you attended a public elementary school on student (F) status or a public
Yes/Si ___ No ___
secondary school after November 30, 1996 without reimbursing the school?
¿Ha asistido a una escuela primaria pública con estatus de estudiante (F) o a una
escuela secundaria pública después del 30 de noviembre de 1996 sin reembolsar
la escuela?

I certify that I have read and understand all the questions set forth in this application and the answers I have
furnished on this form are true and correct to the best of my knowledge and belief. I understand that any false
statement may result in the permanent refusal of a visa or denial of entry into the United States. I understand that
possession of a visa does not automatically entitle the bearer to enter the United States of America upon arrival at a
port of entry if he or she is found inadmissible.

Yo certifico que he leído y comprendo todas las preguntas expuestas en esta solicitud y las respuestas que
he proporcionado en este formulario son correctas y verdaderas a mi mejor conocimiento y creencia. Yo
entiendo que cualquier declaración falsa podrá resultar en que me nieguen la visa permanentemente o me
nieguen la entrada a los Estados Unidos. Yo comprendo que la posesión de una visa no autoriza
automáticamente al portador a entrar a los Estados Unidos de Norteamérica a su llegada al puerto de
entrada si el o ella se encuentran inadmisibles.

By signing, I certify that I have not paid a prohibited fee to any person, including employees and representatives of
Valley Pride Inc, in connection with my application for employment at Valley Pride Inc.

Al firmar, certifico que no he pagado una tarifa prohibida a ninguna persona, incluyendo empleados y
representantes de Valley Pride Inc relación con mi solicitud de empleo en Valley Pride Inc.

Applicant's Signature: ____________________________________________________ Date: ____________


Firma del Applicante Fecha

Employer's Signature: ____________________________________________________ Date: ____________


Firma del Empleador Fecha
Recruitment Location: ____________________________________________________
Lugar de Reclutamiento
NONIMMIGRANT VISA APPLICATION (DS-160)
U.S. Department of State

Personal Information

Last name: _____________________________________________________________


Apellidos

First and middle Names: __________________________________________________


Nombre mas inicial de su segundo nombre

Have you ever used other names? ___________________________________________


¿Ha usado otros nombres?

Sex: Female Male


Sexo Femenino Masculino

Marital Status: _______________________________________


Estado Civil

Date of Birth: _______________________________________


Fecha de Nacimiento

City of Birth: _______________________________________


Ciudad de Nacimiento

Country of Birth-State: _______________________________________


País de Nacimiento y el Estado

Nationality: _______________________________________
Nacionalidad

Do you hold or have you held a nationality? Yes/Si ___ No ___


¿Tiene o ha tenido otra nacionalidad?
_____________________________________________________________________

National Identification Number: _____________________________________________


Numero de Identificacion Nacional- Elector

U.S. Social Security Number: ______________________________________________


Número de Seguro Social de los Estados Unidos

U.S. Taxpayer ID number__________________________________________________


Identificacion de Numero de Contribuyente de los Estados Unidos

Address and Phone Information

Home Address: _________________________________________________________


Domicilio

City:_______________________________________
Ciudad

State: _______________________________________
Estado

Country: _______________________________________
Pais

Zip Code:_______________________________________
Codigo Postal

Is your mailing address the same as your home address? Yes/Si ___ No ___
Es su dirección de correo la misma que su domicilio particular?

Primary Phone Number: __________________


Numero Telefonico Principal (casa)

Secondary Phone Number: ____________________


Numero Telefonico Secundario

Work Phone Number: ______________________


Numero Telefonico del Trabajo

Have you used any other phone numbers in the last five years?  Yes/Si ___ No ___
¿Ha utilizado algún otro número de teléfono en los últimos cinco años?

Email Address: _________________________________________________________


Correo Electronico

Have you used any other email addresses in the last five years Yes/Si ___ No ___
¿Ha utilizado alguna otra dirección de correo electrónico en los últimos cinco
años?
_____________________________________________________________________

Do you have a social media presence? Yes/Si ___ No ___


¿Tiene presencia en las redes sociales?

Do you wish to provide information about your presence on any other websites or
applications you have used within the last five years to create or share content (photos, Yes/Si ___ No ___
videos, status updates, etc.)?
¿Desea proporcionar información sobre su presencia en otros sitios web o
aplicaciones que haya utilizado en los últimos cinco años para crear o compartir
contenido (fotos, videos, actualizaciones de estado, etc.)?
_____________________________________________________________________

Passport Information

Passport Number: _______________________________________


Numero de Pasaporte

Passport book Number: _______________________________________


Numero del Libro del Pasaporte

Country/Authority that Issued Passport: _______________________________________


País/Autoridad que Emitió el Pasaporte

Where was the passport issued?_______________________________________


Donde se le Emitió el Pasaporte

Issuance Date: _______________________________________


Fecha de Emisión del Pasaporte
Expiration Date: _______________________________________
Fecha de Vencimiento del Pasaporte

Have you ever lost a passport or had one stolen? Yes/Si ___ No ___
¿Ha perdido o le han robado su pasaporte?
Explain-Explique:
_____________________________________________________________________

U.S. Point of Contact Information

Contact person or organization in the United States


Persona de contacto de organización en los EEUU

Name: Elvia Torres


Nombre

Organization Name: Valley Pride Inc


Nombre de Organización

Relationship to you: Employer / Empleador


Parentesco con usted

U.S. Street Address-City/State/ Zip Code – Domicilio:


1881 S. Letvin Avenue, Building 3
Yuma, Arizona 85365

Phone Number: (928) 314-0575


Numero de Telefono

Email Address: H2A@valleypride.com


Correo Electronico

Previous U.S. Travel Information

Have you ever been in the U.S.? Yes/Si ___ No ___


¿Ha estado alguna vez en los EEUU?
Explain-Explique:
_____________________________________________________________________

Date of arrival-Fecha de llegada a U.S. _______________


Lenght of stay-Duracion de la estancia _______________ Meses-Años…etc
Explain-Explique:
_____________________________________________________________________

Do you or did you hold a U.S. Driver’s License? Yes/Si ___ No ___
¿Tiene o tuvo usted una licencia de conducir de EEUU?

Driver's license number _______________ State-Estado _______________


Numero de licencia de conducir

Have you ever been issued a U.S. Visa? Yes/Si ___ No ___
¿Se le ha otorgado una visa de los EEUU?
Visa number: _______________
Numero de visa

Are you applying for same type of Visa ? Yes/Si ___ No ___
¿Esta aplicando por el mismo tipo de Visa?

Are you applying in the same country or location where the Visa above was issued and
Yes/Si ___ No ___
is this country your place of principal residency
¿Esta aplicando en el mismo pais o locacion donde la visa anterior le fue dada y
es el país donde aplico su lugar de residencia principal.

Have you been ten printed? Yes/Si ___ No ___


¿Le han tomado huellas digitales?

Have your visa ever been lost or stolen ? Yes/Si ___ No ___
¿Fue su Visa en algun momento robada o perdida?
Explain-Explique:
_____________________________________________________________________

Have your Visa ever been cancelled or revoked Yes/Si ___ No ___
¿Ha sido su Visa cancelada o revocada?
Explain-Explique:
_____________________________________________________________________

Have you ever been denied travel authorization by the Department of Homeland Security
Yes/Si ___ No ___
through the Electronic System for Travel Authorization?
¿Alguna vez se le ha negado autorización para viaje por el Departamento de
Seguridad Nacional de los Estado Unidos por medio del sistema electrónico para
autorización de viaje?

Has anyone ever filed an immigrant petition on your behalf with the United States
Yes/Si ___ No ___
Citizenship and Immigration Services?
¿Alguna persona ha sometido una petición para emigrar bajo su nombre con el
Servicio de Ciudadanía e Inmigración de los Estados Unidos?
Explain-Explique:
_____________________________________________________________________

Have you ever been refused a U.S. Visa, been refused admission to the United States or
Yes/Si ___ No ___
withdrawn your application for admission at the point of entry?
¿Se le ha negado alguna vez la visa de los EEUU, se le ha negado admisión a los
EEUU, o retirado su solicitad de admisión en la garita?
Explain-Explique:
_____________________________________________________________________

Family Information: Relatives

Fathers Full Name and Date of Birth


Nombre completo y fecha de nacimiento de su padre

Surnames: ________________________________________ Do Not Know


Apellidos

Given Names: _____________________________________ Do Not Know


Nombres

Date of Birth: _______________________________________ Do Not Know


Fecha de nacimiento

Is your Father in the U.S.? Yes/Si ___ No ___


Esta su padre en los EEUU?

If the answer is Yes, provide immigration status of Mother in US. Si la respuesta es Sí,
proporcione el estatus migratorio de padre en EEUU.
_____________________________________________________________________

Mothers Full Name and Date of Birth

Surnames: ________________________________________ Do Not Know


Apellidos

Given Names: _____________________________________ Do Not Know


Nombres

Date of Birth: _______________________________________ Do Not Know


Fecha de nacimiento
Yes/Si ___ No ___
Is your Mother in the U.S.?
Esta su madre en los EEUU?

If the answer is Yes provide immigration status of Mother in US. Si la respuesta es Sí,
proporcione el estatus migratorio de madre en EEUU.
_____________________________________________________________________

Do you have any immediate relatives, not including parents in the United States?
Yes/Si ___ No ___
¿Tiene usted a algun pariente inmediato, no incluyendo padres en los EEUU?

Name: _______________________________________
Nombre

Relationship to you: _______________________________________


Parentesco con usted

Immigration status: _______________________________________


Estatus Migratorio

Do you have any other relatives in the United States? Yes/Si ___ No ___
¿Tiene usted otros familiares en los EEUU?

Name: _______________________________________
Nombre

Relationship to you: _______________________________________


Parentesco con usted

Immigration status: _______________________________________


Estatus Migratorio

Family Information: Spouse

Spouses Full Name:_______________________________________


Nombre de conyuge

Spouses DOB:_______________________________________
Fecha de nacimiento de cónyuge

Spouses Nationality: _______________________________________


Nacionalidad del conyuge

Spouses city-state of birth: _______________________________________


Ciudad y estado de nacimiento del conyuge

Spouses country of birth: _______________________________________


Pais de nacimiento del conyuge

Spouses address: _______________________________________


Dirección del conyuge

Present Work/Education/Training Information

Primary Occupation: _______________________________________


Ocupacion Actual

Present Employer or School Name: _______________________________________


Empleador o la Escuela presente

Employer Street Address: _______________________________________


Direccion del Empleador

City: _______________________________________
Ciudad

State: _______________________________________
Estado

Zip Code: _______________________________________


Codigo Postal

Phone Number
Numero de Telefono

Country: _______________________________________
Pais

Start Date: _______________________________________


Fecha de Inicio

Monthly Salary in Local Currency / Ingreso Mensual en Moneda Local $


Briefly describe your duties
Describa brevemente sus deberes
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________

Previous Work/Education/Training Information

Were you previously employed? Provide your employment information for the las five
Yes/Si ___ No ___
years, if applicable
¿Estaba usted empleado anteriormente? Proporcione su informacion de empleo
de los ultimos cinco años, si aplica.

Employer Name _______________________________________


Nombre del Empleador

Employer Street Address: _______________________________________


Direccion del Empleador

City: _______________________________________
Ciudad

State: _______________________________________
Estado

Country: _______________________________________
Pais

Zip Code: _______________________________________


Codigo Postal

Telephone Number: _______________________________________


Numero de Telefono

Job Title:_______________________________________
Puesto/Cargo

Supervisor's Surname: _______________________________________


Apellido de Supervisor

Supervisor's Given Name: _______________________________________


Nombre de Supervisor

Employment Date From: _______________________________________


Fecha de Empleo Desde

Employment Date To: _______________________________________


Fecha de Empleo Hasta

Briefly describe your duties:


Describa brevemente sus deberes:
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________

Have you attended any educational institutions other than elementary schools? Yes/Si ___ No ___
¿Ha asistido a instituciones educativas aparte de la escuelas primaria?
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________

Additional Information

Do you belong to a clan or tribe? Yes/Si ___ No ___


¿Perteneces a un clan o tribu?

Provide a List of Languages You Speak:


Proporcione una lista de los idiomas que habla:
_____________________________________________________________________

Have you traveled to any countries/regions within the last five years? Yes/Si ___ No ___
¿Ha viajado a algún país o región en los últimos cinco años?
Have you belonged to, contributed to, or worked for any professional, social, or
Yes/Si ___ No ___
charitable organization?
¿Ha pertenecido, contribuido o trabajado para alguna organización profesional,
social o caritativa?

Do you have any specialized skills or training, such as firearms, explosives, nuclear, Yes/Si ___ No ___
biological, or chemical experience?
¿Tiene alguna habilidad o capacitación especializada, como armas de fuego,
explosivos, experiencia nuclear, biológica o química?

Have you ever served in the military? Yes/Si ___ No ___


¿Alguna vez ha servido en el ejército?

Have you ever served in, been a member of, or been involved with a paramilitary unit,
Yes/Si ___ No ___
vigilante unit, rebel group, guerrilla group, or insurgent organization?
¿Alguna vez ha servido, ha sido miembro o ha estado involucrado con una unidad
paramilitar, unidad de autodefensa, grupo rebelde, grupo guerrillero u
organización insurgente?

SECURITY AND BACKGROUND 1

Do you have a communicable disease of public health significance? (Communicable


diseases of public significance include chancroid, gonorrhea, granuloma inguinale,
infectious leprosy, lymphogranuloma venereum, infectious stage syphilis, active Yes/Si ___ No ___
tuberculosis, and other diseases as determined by the Department of Health and Human
Services.)

¿Tiene una enfermedad transmisible de importancia para la salud pública? (Las


enfermedades transmisibles de importancia pública incluyen chancroide,
gonorrea, granuloma inguinal, lepra infecciosa, linfogranuloma venéreo, sífilis en
estadio infeccioso, tuberculosis activa y otras enfermedades según lo determine
el Departamento de Salud y Servicios Humanos).

Do you have a mental or physical disorder that poses or is likely to pose a threat to
Yes/Si ___ No ___
the safety or welfare of yourself or others?

¿Tiene usted un desorden mental o físico que coloca o es probable de colocar una
amenaza a la seguridad o el bienestar de usted mismo o de otros?

Are you or have you ever been a drug abuser or addict? Yes/Si ___ No ___
¿Es usted o ha sido usted un toxicómano o adicto?

SECURITY AND BACKGROUND 2

Have you ever been arrested or convicted for any offense or crime, even though subject
Yes/Si ___ No ___
of a pardon, amnesty, or other similar action?
¿Has sido detenido usted o ha sido condenado de cualquier ofensa o crimen,
aunque sujeto de un perdón, amnistía, otra acción semejante?

Have you ever violated, or engaged in a conspiracy to violate any law relating to
Yes/Si ___ No ___
controlled substances? ?
¿Ha violado usted, o ha entrado en una conspiración para violar cualquier ley que
se relacione a sustancias controladas?

Are you coming to the United States to engage in prostitution or unlawful commercialized
vice or have you been engaged in prostitution or procuring prostitutes within the past 10 Yes/Si ___ No ___
years?
¿Viene usted a los EEUU a entrar en la prostitución o vicio comercializado ilegal o
ha participado usted en la prostitución u obtenido prostitutas durante los últimos
10 años?
Have you ever been involved in, or do you seek to engage in money laundering? Yes/Si ___ No ___
¿Alguna vez ha estado involucrado en, o busca participar en el lavado de dinero?

Have you ever committed or conspired to commit a human trafficking offense in the
Yes/Si ___ No ___
United States or outside the United Stated?
¿Ha cometido o conspirado en la ofensa de trafico de humanos en EEUU fuera de
EEUU?

Are you the spouse, son or daughter of an individual who has committed or conspired to
committ a human trafficking offense in the United States and have you within the last five Yes/Si ___ No ___
years, knowingly benefited from the trafficking activities?
¿Es usted la esposa-o, hijo-a de un individuo que ha cometido o conspirado en el
trafico humano en los Estado Unidos dentro de los últimos 5 años se ha
beneficiado de estas actividades?

Have you ever knowingly aided, abetted, assisted or colluded with an individual who has
committed, or conspired to commit a severe human trafficking offense in the United Yes/Si ___ No ___
States or outside the United States?
¿Ha usted ayudado a algun individuo que ha cometido o conspirado con el trafico
de humanos en los Estados

SECURITY AND BACKGROUD 3

Do you seek to engage in espionage, sabotage, export control violations, or any other
Yes/Si ___ No ___
illegal activity while in the United States?

¿Busca participar en espionaje, sabotaje, violaciones de control de exportaciones


o cualquier otra actividad ilegal mientras se en los Estados Unidos?

Do you seek to engage in terrorist activities while in the United States or have you ever
Yes/Si ___ No ___
engaged in terrorist activities?
¿Busca participar en actividades terroristas mientras en los Estados Unidos o ha
entrado usted en actividades de terroristas?

Have you ever or do you intend to provide financial assistance or other support to
Yes/Si ___ No ___
terrorist or terrorist organizations?
¿Ha usted alguna vez o piensa usted proporcionar ayuda financiera u otro apoyo a
organizaciones de terroristas o a terroristas?

Are you a member or representative of a terrorist organization? Yes/Si ___ No ___


¿Es usted un miembro o el representante de una organización de terroristas?

Are you the spouse, son, or daughter of an individual who has engaged in terrorist
activity, including providing financial assistance or other support to terrorists or terrorist Yes/Si ___ No ___
organizations, in the last five years?

¿Es usted el cónyuge, hijo o hija de una persona que ha participado en


actividades terroristas, incluida la prestación de asistencia financiera u otro tipo
de apoyo a terroristas u organizaciones terroristas, en los últimos cinco años?

Have you ever ordered, incited, committed, assisted, or otherwise participated in


Yes/Si ___ No ___
genocide?
¿Ha ordenado usted o ha incitado, cometido, ayudado o de otro modo ha
tomado parte en genocidio que es tomar parte de una matanza en contra de algún
grupo, especialmente de grupo étnico o nacion?
Have you ever ordered, incited, committed, assisted, or otherwise participated in
Yes/Si ___ No ___
torture?
¿Ha ordenado usted, ha incitado, ha cometido, ha ayudado, o de otro modo ha
tomado parte en actos de tortura?

Have you ever committed, ordered, incited, assisted, or otherwise participated in


Yes/Si ___ No ___
extrajudicial killings, political killings, or other acts of violence?
¿Ha cometido usted, ha ordenado, ha incitado, ha ayudado, o de otro modo ha
tomado parte en matanzas extrajudiciales, matanzas políticas, u otros actos de
violencia?

Have you ever engaged in the recruitment or the use of child soldiers? Yes/Si ___ No ___
¿Ha estado en actividades donde se ha tenido que reclutar niños soldados?

Have you, while serving as a government official, been responsible for or directly carried
Yes/Si ___ No ___
out, at any time, particularly severe violations or religious freedom?
¿Al servir como funcionario del estado, ha sido responsable de o llevó a cabo
directamente, en cualquier tiempo, infracciones o libertad de religión
especialmente severas?

Have you ever been directly involved in the establishment or enforcement of population
controls forcing a woman to undergo an abortion against her freedom or a man or a Yes/Si ___ No ___
woman to undergo sterilization against his or her free will?
¿Ha estado usted directamente envuelto en un establecimiento de fuerza popular
donde se le halla forzado a alguna persona hombre o mujer a cometer un acto de
aborto o esterilizacion en contra de su voluntad?

Have you ever been directly involved in the coercive transplantation of human organs or
Yes/Si ___ No ___
bodily tissue?
Ha estado usted directamente envuelto en el traffic de órganos humanos?

SECURITY AND BACKGROUND PART 4

Have you ever been the subject of a removal or deportation hearing? Yes/Si ___ No ___
¿Alguna vez ha sido objeto de una audiencia de remoción o deportación?

Have you ever sought to obtain or assist others to obtain a visa, entry into the United
States, or any other United States immigration benefit by fraud or willful
misrepresentation or other unlawful means?

¿Ha ayudado a personas a obtener una visa, la entrada en Estados Unidos, o


cualquier otro beneficio de inmigración de los EEUU por fraude o por otros Yes/Si ___ No ___
medios ilegales?

Have you failed to attend a hearing on removability or inadmissibility within the last five
Yes/Si ___ No ___
years?
¿Ha fallado en acudir a una audiencia sobre removibilidad o inadmisibilidad en los
últimos cinco años?

Have you ever been unlawfully present, overstayed the amount of time granted by an
Yes/Si ___ No ___
immigration official or otherwise violated the terms of a U.S. visa?

¿Alguna vez ha estado ilegalmente presente, se quedó más tiempo de lo que le


otorgó un oficial de inmigración o violó los términos de una visa estadounidense?

Have you ever been removed or deported from any country? Yes/Si ___ No ___
¿Alguna vez has sido expulsado o deportado de algún país?

SECURITY AND BACKGROUND PART 5


Have you ever withheld custody of a U.S. citizen child outside the United States from a
Yes/Si ___ No ___
person granted legal custody by a U.S. Court?
¿Ha retenido usted la custodia de un niño ciudadano de los EEUU fuera de los
EEUU de una persona o la cual fue otorgada custodia legal por un Tribunal de los
EEUU?

Have you voted in the United States in violation of any law or regulation? Yes/Si ___ No ___
¿Ha votado usted en los EEUU en violación de cualquier ley o reglamento?

Have you ever renounced United States citizenship for the purpose of avoiding taxation? Yes/Si ___ No ___

¿Has renunciado usted ciudadanía de los EEUU para el propósito de evitar pago
de impuestos?

Are you a former Exchange visitor (J) who has not yet fulfilled the two-year foreign
Yes/Si ___ No ___
residency requirements?
¿Fue usted un visitante de intercambio que no ha completado los dos años de
requisito de residencia?

Have you attended a public elementary school on student (F) status or a public
Yes/Si ___ No ___
secondary school after November 30, 1996 without reimbursing the school?
¿Ha asistido a una escuela primaria pública con estatus de estudiante (F) o a una
escuela secundaria pública después del 30 de noviembre de 1996 sin reembolsar
la escuela?

I certify that I have read and understand all the questions set forth in this application and the answers I have
furnished on this form are true and correct to the best of my knowledge and belief. I understand that any false
statement may result in the permanent refusal of a visa or denial of entry into the United States. I understand that
possession of a visa does not automatically entitle the bearer to enter the United States of America upon arrival at a
port of entry if he or she is found inadmissible.

Yo certifico que he leído y comprendo todas las preguntas expuestas en esta solicitud y las respuestas que
he proporcionado en este formulario son correctas y verdaderas a mi mejor conocimiento y creencia. Yo
entiendo que cualquier declaración falsa podrá resultar en que me nieguen la visa permanentemente o me
nieguen la entrada a los Estados Unidos. Yo comprendo que la posesión de una visa no autoriza
automáticamente al portador a entrar a los Estados Unidos de Norteamérica a su llegada al puerto de
entrada si el o ella se encuentran inadmisibles.

By signing, I certify that I have not paid a prohibited fee to any person, including employees and representatives of
Valley Pride Inc, in connection with my application for employment at Valley Pride Inc.

Al firmar, certifico que no he pagado una tarifa prohibida a ninguna persona, incluyendo empleados y
representantes de Valley Pride Inc relación con mi solicitud de empleo en Valley Pride Inc.

Applicant's Signature: ____________________________________________________ Date: ____________


Firma del Applicante Fecha

Employer's Signature: ____________________________________________________ Date: ____________


Firma del Empleador Fecha

Recruitment Location: ____________________________________________________


Lugar de Reclutamiento

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