Autopsia Verbal Menores de 5 Años

MINISTERIO DE SALUD
FICHA DE INVESTIGACION DE LA MORTALIDAD EXTRAINSTITUCIONAL

EN MENORES DE CINCO AÑOS
(Autopsia Verbal)
Dirección Regional de Salud: ____________________________Red/Microrred________
Departamento:____________________Provincia______________Distrito____________
Red__________________________Hosp./CS/PS____________
Fecha de la entrevista/recojo de datos ____/ ____/ ____

Día mes Año
Nombre y Apellidos del entrevistador__________________________________________
Profesión: ________________________________________________
Persona entrevistada: Madre ( ) Padre ( ) Abuela ( )
I. IDENTIFICACION
1. Fuente de información: HC ( ) Madre ( ) Padre ( ) Certificado de Defunción ( )
Otras (especificar) ______________
2. Nombres y apellidos de la niña/niño __________________________________
3. Sexo (M) (F) 4. Fecha de nacimiento ____/ ____/ ____

Día Mes Año
5. Lugar de nacimiento: Departamento______________Provincia_____________
Distrito_______________________ Localidad___________________________
6. Fecha de defunción de la niña/niño ____/ ____/ ____

Día Mes Año
7. Lugar de defunción: Departamento______________Provincia________________
Distrito_______________________ Localidad_____________________________
PREGUNTE AL INFORMANTE:
8. ¿Donde vivía con regularidad la niña/niño?De referencia:____________________

9. ¿Que tiempo se demora usted para ir de su casa al EESS mas cercano por el
medio de trasporte mas usual?_________________________________________
VERIFIQUE ESTA INFORMACIÓN EN EL CERTIFICADO DE DEFUNCIÓN:

10. Causa de defunción: (según certificado de defunción)
101: Causa terminal (a): _____________________________________________
10.2: Causa intermedia (b) ___________________________________________
10.3: Causa básica (c) _____________________________________________
10.4 Otras causas que contribuyeron a la muerte: ________________________
11. Lugar de ocurrencia de la defunción:

Hospital ó Clínica ( ) CS ( ) PS ( ) Domicilio ( )
Otros (Especificar) ________________________________________________
12. Tipo de personal que certificó la defunción:

Médico ( ) Otro profesional ( ) No profesional ( )
13. La persona que certificó la defunción:

Atendió al enfermo ( ) Solo certifico la muerte ( ) Necropsia médico legal ( )
Observaciones: ___________________________________________________________
________________________________________________________________________
II. PERFIL SOCIO FAMILIAR (Pregunte al informante)
VIVE EDAD INSTRUCCIÓN OCUPACION

14. La madre: ____ _____ ____________ _____________
El padre: ____ _____ ____________ _____________
Otro: ____ _____ _____________ _____________
15. ¿Cuántas personas viven en la casa __________ Nº de hermanos vivos_______
16. ¿Cuántas personas duermen en cada habitación?______
17. ¿Quien cuidaba habitualmente al niño en los últimos 30 días?

Madre ( ) Padre ( ) Otro familiar __________ Otros (especificar)…………….
18. Existe algún miembro de la familia que consume :Alcohol( ) Cigarro( ) Coca ( )
OBSERVE Y DECIDA:
19. La vivienda esta ubicada en: Zona Urbana ( ) Zona Rural ( )
20. Durante la entrevista constate en la vivienda, cual es el principal material de:

Las paredes _____________ Los pisos ______________ El techo_____________
21. ¿El lugar donde cocina esta en el dormitorio?: SI ( ) NO ( )
22. ¿El tipo de combustible usado para cocinar es?:

Gas ( ) Kerosene ( ) Leña ( ) Otros…………………….…….
23. ¿Existen animales domésticos en las habitaciones? Si ( ) No ( )

24. ¿El abastecimiento de agua en la casa es?:
Red pública dentro de la vivienda ( ) Red pública fuera de la vivienda ( )
Pilón / grifo público ( ) Pozo en la casa / patio ( ) Pozo Público ( )
Manantial ( ) Río/acequia ( ) Camión / tanque ( ) Otro ( )……………………
25. ¿Como consume el agua?
Hervida: SI ( ) NO ( ) Clorada: Si ( ) NO ( )
26. ¿Cómo se realiza la disposición de excretas:

Red pública ( ) Letrina ( ) Campo abierto ( )
27. ¿Cómo se realiza la disposición de basura:
Recolector ( ) Quemado ( ) Campo abierto ( ) Río ( ) Entierro ( )
III. ANTECEDENTES DEL NIÑO/A (Pregunte y verifique)

28. ¿Que tipo de aseguramiento tuvo el niño/a?:
SIS ( ) ESSALUD ( ) Fuerzas Armadas y Policiales ( ) Privados ( )
No tuvo seguro ( )
CONTROL PRENATAL Y NACIMIENTO: (solo cuando el fallecido es menor de un año,

de lo contrario pasar a pregunta Nº 34)
29. ¿Tiene la madre el carné de control prenatal de la gestación del niño/a fallecido?
SI ( ) NO ( )
30. ¿La madre tuvo control prenatal en el embarazo del niño/a fallecido?:
SI ( ) NO ( ) ¿cuántos Controles?........
31. ¿Quien le realizó el último control? :
Médico ( ) Enfermera ( ) Obstetriz ( ) Técnico de enfermería ( )
32. ¿Qué enfermedades/problemas tuvo durante el embarazo?:

Anemia ( ) Infección urinaria ( ) Leucorrea ( ) hipertensión ( )
Otros (especifique): …………………………………………………………………
33. ¿Qué signos y síntomas tuvo en el embarazo?:

Sangrado vaginal ( ) Dolor de cabeza ( ) Fiebre ( )
Hinchazón ……….. ( ) Pérdida de líquido vaginal ( ) Otros……….….
34. ¿En que lugar se atendió el parto:

Hospital ( ) CS ( ) PS ( ) Casa ( )
Otros (especificar)………………….…………………………………………………..…
35. ¿Qué persona le atendió el parto?:
Médico ( ) Técnico de enfermería ( )
Enfermera ( ) Promotor/partera ( )
Obstetriz ( ) Otro………………………………...
36. ¿Tiene el informante el Carné de CRED de la niña/niño fallecido?
SI ( ) NO ( )
37. ¿Cuál fue el peso del niño/a al nacer?: ………....g. Ignorado ( )

38. ¿Cuál fue la Edad Gestacional en meses?: …….
39. ¿Recibió lactancia materna inmediatamente después del nacimiento?

SI ( ) NO ( )
40. ¿Hasta que edad recibió solo lactancia materna? ........................
41. ¿El niño/a lactaba antes de la defunción: SI ( ) NO ( )
42. ¿El niño/a usaba: Biberón SI ( ) NO ( )
Chupón SI ( ) NO ( )
43. ¿El niño/a tenía las dosis completas de vacunas para su edad?(solo con carné)
SI ( ) NO ( ) Por qué?________________________________
44. ¿El niño/a tenía control de Crecimiento y Desarrollo adecuado para su edad?
SI ( ) NO ( )
45. ¿El niño/a recibía alimentación complementaria por algún programa nutricional?
SI ( ) NO ( ) Cual?_________
46. ¿Qué otras enfermedades tuvo el niño/a? enúncielas
……………………………………….... ……………………………………………….
47. ¿Otro niño menor de 5 años falleció en la familia? SI ( ) NO ( )
48. Si es si, ¿Cuál fue la causa de fallecimiento?
IV. HISTORIA DE LA ENFERMEDAD (pregunte al informante)

49. ¿Cuanto tiempo estuvo enfermo el niño/a? _____ ______
Interrogue a la madre/informante sobre la historia de la enfermedad y marque los

siguientes signos y síntomas que presentó la niña/niño antes de su defunción:
SI NO NO SI NO NO
SABE SABE
Fiebre Inquieto, irritable
Tos Respiración rápida
Diarrea Ruidos raros al
Vómitos respirar
Convulsiones Hundimiento de la piel
Ojos hundidos debajo de las costillas
Cianosis Edemas
Llanto sin lagrimas Adelgazamiento
No podia beber o extremo
lactar Palidez
Sangre en las heces Difícil de despertar
Boca seca Balonamiento
Sed aumentada abdominal
Lesiones en la piel Otros…….
Ombligo enrojecido
Fontanela deprimida
Orina poco
50. En la última enfermedad ¿Dónde fue atendido la niña/niño?

P.S: ( ) C. S. ( ) Hospital ( ) Clinica Particular ( ) Otro ( ): Donde………………
51. ¿Qué persona lo atendió?
Médico ( ) Enfermera ( ) Obstetriz ( ) Técnico de enfermería ( ) Otro…….
52. ¿Cuantas veces lo atendió? ………….
53. ¿Que le dijeron que tenía?: ……………………………………………………
54. ¿Que le recetaron? (contrastarlo con lo que se registra en la HC del fallecido)
Medicamentos Disponible en el Dosis N° Fecha Fecha

(nombre genérico) EESS vez veces inicio termino
Si no al día
55. ¿Cumplió con el tratamiento? SI ( ) NO ( )

56. Si es no; ¿porque?......................................
57. ¿Le citaron al control? SI ( ) NO ( )
58. ¿Le recomendaron en que casos volver inmediatamente? Si ( ) NO ( )
59. Si la respuesta es si; ¿En que casos debía de hacerlo?:
• Tiene mucha fiebre o está muy frío ( )
• No puede beber ni comer ( )
• Vomita todo ( )
• Convulsiona ( )
• Duerme mucho o es difícil despertarlo ( )
• Otros: (Especificar)______________________________________________
60. Por las complicaciones ¿Le indicaron el traslado a otro establecimiento de salud?
Si ( ) No ( )
61. En caso de ser SI, ¿Se realizó el traslado? SI ( ) NO ( )
62. Si es NO; ¿Porque no se realizó? ............................................................................
……………………………………………………………......................................................
V. CONCLUSIONES DE LA AUTOPSIA VERBAL

a. Problemas de la Demanda relacionados con:
o El control prenatal ( )……………………………..
o Las Inmunizaciones ( )
o El conocimiento de los signos de alarma ( )
o El Acceso:
Geográfico ( ) Cultural ( ) Económico ( )
o El cuidado del niño ( )
b. Problemas de la Oferta relacionados con:

o Competencias del personal:
Evaluación ( ) Diagnóstico ( ) Tratamiento ( ) Seguimiento ( )
o Abastecimiento de medicamentos e insumos ( )
o Referencia ( )
o Promoción de la salud: Difusión de signos de alarma y/o peligro y prevención
de la enfermedad ( )
___________________ ___________________
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Persona entrevistada: Madre ( ) Padre ( ) Abuela ( )

3. Sexo (M) (F) 4. Fecha de nacimiento ____/ ____/ ____

5. Lugar de nacimiento: Departamento______________Provincia_____________

6. Fecha de defunción de la niña/niño ____/ ____/ ____

7. Lugar de defunción: Departamento______________Provincia________________

8. ¿Donde vivía con regularidad la niña/niño?De referencia:____________________

VERIFIQUE ESTA INFORMACIÓN EN EL CERTIFICADO DE DEFUNCIÓN:

11. Lugar de ocurrencia de la defunción:

12. Tipo de personal que certificó la defunción:

13. La persona que certificó la defunción:

II. PERFIL SOCIO FAMILIAR (Pregunte al informante)

VIVE EDAD INSTRUCCIÓN OCUPACION

15. ¿Cuántas personas viven en la casa __________ Nº de hermanos vivos_______

16. ¿Cuántas personas duermen en cada habitación?______

17. ¿Quien cuidaba habitualmente al niño en los últimos 30 días?

20. Durante la entrevista constate en la vivienda, cual es el principal material de:

21. ¿El lugar donde cocina esta en el dormitorio?: SI ( ) NO ( )

22. ¿El tipo de combustible usado para cocinar es?:

23. ¿Existen animales domésticos en las habitaciones? Si ( ) No ( )

26. ¿Cómo se realiza la disposición de excretas:

III. ANTECEDENTES DEL NIÑO/A (Pregunte y verifique)

CONTROL PRENATAL Y NACIMIENTO: (solo cuando el fallecido es menor de un año,

32. ¿Qué enfermedades/problemas tuvo durante el embarazo?:

33. ¿Qué signos y síntomas tuvo en el embarazo?:

34. ¿En que lugar se atendió el parto:

37. ¿Cuál fue el peso del niño/a al nacer?: ………....g. Ignorado ( )

39. ¿Recibió lactancia materna inmediatamente después del nacimiento?

IV. HISTORIA DE LA ENFERMEDAD (pregunte al informante)

Interrogue a la madre/informante sobre la historia de la enfermedad y marque los

50. En la última enfermedad ¿Dónde fue atendido la niña/niño?

Medicamentos Disponible en el Dosis N° Fecha Fecha

55. ¿Cumplió con el tratamiento? SI ( ) NO ( )

V. CONCLUSIONES DE LA AUTOPSIA VERBAL

b. Problemas de la Oferta relacionados con:

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