Ficha Clínica Protésica y Anexos

UNIVERSIDAD NACIONAL DEL ALTIPLANO
ESCUELA PROFESIONAL DE ODONTOLOGÍA

CLÍNICA ODONTOLÓGICA
“ALFREDO PUMAYALI TORRES”
FICHA CLÍNICA PROTÉSICA
Historia Clínica Nº:………………………….…. Presupuesto:……………………….....

Alumno tratante:…………………………………… Código:………. Teléfono:………...
I. DATOS PERSONALES DEL PACIENTE
Nombres y Apellidos del paciente:………………………………………………………..
Edad:……………….. Género:………………….. Ocupación:…………………………...
Dirección:………………………………………………….Teléfono:……………………
Presentación del paciente: VºBº…………………………………. Fecha:…………….

Docente del staff del curso
II. HISTORIA MÉDICA CLÍNICA GENERAL
Estado General:……………………………………………………………………………
Enfermedades:…………………………………………………………………………….
Tratamiento médico en curso:…………………………………………………………….
Personalidad del paciente: Receptivo……….... Escéptico:………… Pasivo:……………
Tipo facial: Mesofacial……….. Dolicofacial………. Braquifacial……...
III. HISTORIA CLÍNICA DENTAL
A. ANAMNESIS
A.1. DESCRIPCIÓN DEL MOTIVO DE LA CONSULTA EN PRÓTESIS.
.......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
A.2. TRATAMIENTO PROTÉSICO ACTUAL (SI O NO)
1. ¿Es portador de prótesis?: ………
1
VºBº …………………………………….. Fecha:……………………….
Docente de curso
2. Portador de prótesis dental fija ………
Superior Duración: ………
Inferior Duración: ………
3. Portador de prótesis removible ………
Parcial: Superior Duración: ………
Total: Superior Duración: ………
B. EVALUACIÓN CLÍNICA
B.1. EVALUACIÓN CLÍNICA EXTRAORAL
1. Dimensión vertical
- Dimensión vertical en oclusión.............................mm.
- Dimensión vertical en postural…………………..mm.
- Espacio libre interoclusal………………………...mm.
2
VºBº …………………………………….. Fecha:……………………….
Docente de curso
B.2. EXPLORACIÓN CLÍNICA INTRAORAL
a. ODONTOGRAMA DE DIAGNÓSTICO
3
VºBº …………………………………….. Fecha:……………………….
Docente de curso
b. TIPO DE EDENTULISMO (MARCA LO QUE CORRESPONDE CON X)
Dentición maxilar Desdentado parcial Dentado Desdentado total

(Kennedy y modificaciones)
Maxilar superior
Mandíbula
c. EXAMEN ENDOBUCAL
Índice de higiene oral: Buena………… Regular………… Deficiente…………
Índice de caries: CPOD………………………………………………………….
MAXILAR SUPERIOR (MARCA LO QUE CORRESPONDE CON UNA X)
1. Forma: Triangular………… Ovoide………… Cuadrado…………

2. Tamaño: Grande………… Mediano………… Pequeño………….
3. Reborde Residual:
Anterior: Regular………… Irregular…………
Posterior derecho: Regular………… Irregular…………
Posterior izquierdo: Regular………… Irregular…………
4. Reabsorción:
Anterior: Leve………… Moderada………… Severa………...
Posterior derecho: Leve………… Moderada………… Severa………...
Posterior izquierdo: Leve………… Moderada………… Severa………...
5. Mucosa Alveolar:
Apariencia: Normal...... Inflamada...... Hiperplásica...... Hiperqueratósica......
Resistencia: Firme……… Desplazable…………
6. Tuberosidades:
Derecha: Grande………… Mediano………… Pequeño………….
Izquierda: Grande………… Mediano………… Pequeño………….
7. Surcos Hamulares:
Derecha: Profundo………… Superficial…………
Izquierda: Profundo………… Superficial…………
8. Bóveda Palatina: Plana………… Profunda…………
9. Torus Palatino: Presente………… Ausente…………
4
VºBº …………………………………….. Fecha:……………………….
Docente de curso
10. Surco vestibular:
Anterior: Profundo………… Mediano………… Superficial…………
Derecho: Profundo………… Mediano………… Superficial…………
Izquierdo: Profundo………… Mediano………… Superficial…………
11. Frenillos (inserción):
Central: Alto………… Mediano………… Bajo…………
Laterales: Alto………… Mediano………… Bajo…………
MANDÍBULA INFERIOR (MARCA LO QUE CORRESPONDE CON UNA X)
1. Forma: Triangular………… Ovoide………… Cuadrado…………

2. Tamaño: Grande………… Mediano………… Pequeño………….
3. Reborde Residual:
Anterior: Regular………… Irregular…………
Posterior derecho: Regular………… Irregular…………
Posterior izquierdo: Regular………… Irregular…………
4. Mucosa Alveolar:
Apariencia: Normal...... Inflamada...... Hiperplásica...... Hiperqueratósica......
Resistencia: Firme……… Desplazable…………
5. Papila piriforme:
Derecha: Grande………… Mediano………… Pequeña………….
Depresible………… Tensa…………
Izquierda: Grande………… Mediano………… Pequeña………….
Depresible………… Tensa…………
6. Línea Oblicua Interna:
Derecha: Prominente……… Poco prominente……… Filosa………
Izquierda: Prominente……… Poco prominente……… Filosa………
7. Línea Oblicua Externa:
Derecha: Prominente……… Poco prominente……… Filosa………
Izquierda: Prominente……… Poco prominente……… Filosa………
8. Apófisis Geni: Poco marcada………… Muy marcadas…………
9. Torus Palatino: Presente………… Ausente…………
5
VºBº …………………………………….. Fecha:……………………….
Docente de curso
10. Surco Vestibular:
Anterior: Profundo……… Mediano………... Superficial………
Derecha: Profundo……… Mediano………... Superficial………
Izquierda: Profundo……… Mediano………... Superficial………
11. Frenillos (inserción):
Central: Alto………… Mediano………… Bajo…………
Laterales: Alto………… Mediano………… Bajo…………
12. Ligamento pterigomandibular:
Derecho: Tenso………… Poco tenso…………
Izquierdo: Tenso………… Poco tenso…………
13. Lengua:
Tamaño: Grande………… Mediana………… Pequeña…………
Movilidad: Amplia…………. Mediana………… Poca…………….
14. Piso de boca: Favorable………… Desfavorable…………
ESPACIO INTERARCADAS:
Adecuado………… Inadecuado…………
RELACIÓN MAXILOMANDIBULAR:
Normal………… Prognática………… Retrognática…………
SALIVA
Cantidad: Abundante………… Regular………… Escasa…………
Densidad: Viscosa………… Fluida…………
6
VºBº …………………………………….. Fecha:……………………….
Docente de curso
B.3. EXPLORACIÓN OCLUSAL INTRAORAL
1. Desgaste dentario:
18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28
Atrición
Abrasión
Erosión
48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38
Atrición
Abrasión
Erosión
Facetas de desgaste parafuncionales por bruxismo (bruxofacetas): Grado 0,1,2
18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28
48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38
2. Relaciones oclusales estáticas:
a. Sector anterior:
Línea media interincisiva:
Centrada……… Desviación derecha……… Desviación izquierda………
Overjet:………mm Overbite:…………mm
Mordida abierta……… Mordida cruzada……… Borde a borde………
b. Sector posterior:
Relación cúspide – fosa:…………
Relación cúspide – cúspide:...........
Mordida cruzada:……… Posterior derecha:……… Posterior izquierda:………
3. Oclusión con relación céntrica:
a. Contactos prematuros:
18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28
48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38
7
VºBº …………………………………….. Fecha:……………………….
Docente de curso
b. Deslizamiento en céntrica: Anterior………mm Lateral………mm
4. Oclusión en el área excéntrica:
a. Guías dentarias de desoclusión:
18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28
48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38
• Protrusión “círculo” de delimitación

• Trabajo “encuadre” de delimitación
• Balance “triángulo” de delimitación
b. Interferencias oclusales:
18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28
48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38
• Protrusión “círculo” de delimitación

• Trabajo “encuadre” de delimitación
• Balance “triángulo” de delimitación
5. Dimensión vertical
a. Dimensión vertical oclusal: ………mm
b. Dimensión vertical postural: ………mm
c. Espacio libre interolcusal: ………mm
8
VºBº …………………………………….. Fecha:……………………….
Docente de curso
ANEXO 1
CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA LA PRÁCTICA DE PRÓTESIS

TOTAL REMOVIBLE Y PROTESIS PARCIAL REMOVIBLE
NOMBRES Y APELLIDOS DEL PACIENTE:………………………………………….
EDAD:………… FECHA:………… LUGAR:…………………………………………..
YO:……………………………………………………………identificado (a) con DNI
Nº……………como aparece al pie de mi firma, por medio del presente documento, en
mi calidad de paciente (otra calidad informada) en pleno y normal uso de las facultades
mentales, otorgo en forma libre, mi consentimiento para que por su intermedio, el staff
de docentes del curso, de los estudiantes a cargo de su dirección, y auxiliares de la salud
que se requieran la rehabilitación de mi boca, siendo todos los procedimientos propios a
rehabilitación oral del curso (prótesis parcial removible o prótesis total removible; según
lo requiera).
El alumno(a)………………………………………………………queda autorizado para
llevar a cabo o solicitar la práctica de conductas o procedimiento odontológicos
adicionales a los ya autorizados en el punto anterior cuando el buen resultado del
tratamiento así lo exijan.
Se me ha explicado que la atención odontológica de que seré objeto es desarrollada
conjuntamente por el staff de docentes del curso; y los estudiantes que están bajo su
supervisión u formación. En efecto se me explica de manera clara y completa esta
situación a la que declaro mi expresa aceptación y asumo las especiales condiciones que
un tratamiento en estas circunstancias genera.
Autorizo que a condición de que no se mencione el nombre del paciente, sus exámenes
de laboratorio de patología, sus radiografías y fotografías, pueden ser utilizados con fines
de enseñanza, investigación, y/o divulgación científica. A cargo del staff.
Certifico que el presente documento ha sido leído u entendido por mi persona en su
integridad.
……………………………… ………………………………….
FIRMA DEL PACIENTE FIRMA DEL ALUMNO OPERADOR
9
VºBº …………………………………….. Fecha:……………………….
Docente de curso
ANEXO 2
EXPLORACIÓN DE LOS POSIBLES DIENTES PILARES

1. EXPLORACIÓN DENTARIA
ARCADA Maxilar superior Mandíbula
CARACTERÍSTICAS pilar pilar pilar pilar pilar pilar pilar pilar pilar pilar
Vitalidad pulpar
Endodoncia
Caries
Restauraciones previas
Desgaste dentario
Morfologías de corona
favorable
Posición desfavorable
Necesidad de tratamiento
restaurador
2. EXPLORACIÓN PERIODONTAL
Movilidad: Grado 0,1,2,3
Bolsas
Recesión gingival
Inflamación gingival
Necesidad de tratamiento
periodontal
10
VºBº …………………………………….. Fecha:……………………….
Docente de curso
3. EXPLORACIÓN RADIOGRÁFICA (Rx PERIAPICALES)
Proporción corona – raíz
Caries
Reabsorción ósea
horizontal
Reabsorción ósea vertical
Otros signos de trauma
oclusal
Patología periapical
4. CARACTERÍSTICAS DE PIEZAS DENTARIAS PRESENTES

(RADIOGRAFÍA PANORÁMICA Y PERIAPICALES)
18 17 16 15 14 13 12 11 Características 21 22 23 24 25 26 27 28
Caries
Restauraciones
Coronas
Puentes
Tratamiento de conductos
Ensanchamiento periodontal
Reabsorción vertical
Reabsorción horizontal
Hipercementosis
Rizólisis
Caries
Restauraciones
Coronas
Puentes
Tratamiento de conductos
Ensanchamiento periodontal
Reabsorción vertical
Reabsorción horizontal
Hipercementosis
Rizólisis
11
VºBº …………………………………….. Fecha:……………………….
Docente de curso
ANEXO 3
FOTOGRAFÍA EXTRAORAL DE FRENTE DE DIAGNÓSTICO
NOMBRE DEL ALUNMO:………………………………………...CÓDIGO:………

NOMBRE DEL PACIENTE:…………………………………………………………..
EDAD:………………… GÉNERO:………………… TELÉFONO:…………………
TIPO FACIAL
SIMETRÍA DE LA CARA
CONSTITUCIÓN
LABIOS
12
VºBº …………………………………….. Fecha:……………………….
Docente de curso
ANEXO 4
FOTOGRAFÍA INTRAORAL OCLUSAL SUPERIOR DE DIAGNÓSTICO

TIPO DE DENTICIÓN
FORMA DE ARCO
LINEA MEDIA
DIENTES AUSENTES
OTRAS ALTERACIONES
13
VºBº …………………………………….. Fecha:……………………….
Docente de curso
ANEXO 5
FOTOGRAFÍA INTRAORAL OCLUSAL INFERIOR DE DIAGNÓSTICO

TIPO DE DENTICIÓN
FORMA DE ARCO
LINEA MEDIA
DIENTES AUSENTES
OTRAS ALTERACIONES
14
VºBº …………………………………….. Fecha:……………………….
Docente de curso
ANEXO 6
FOTOGRAFÍA INTRAORAL EN OCLUSIÓN DE FRENTE DE DIAGNÓSTICO

TIPO DE DENTICIÓN
FORMA DE ARCO
LINEA MEDIA
DIENTES AUSENTES
OTRAS ALTERACIONES
15
VºBº …………………………………….. Fecha:……………………….
Docente de curso
ANEXO 7
FOTOGRAFÍA EN OCLUSIÓN LATERAL DERECHA DE DIAGNÓSTICO

TIPO DE DENTICIÓN
FORMA DE ARCO
LINEA MEDIA
DIENTES AUSENTES
OTRAS ALTERACIONES
16
VºBº …………………………………….. Fecha:……………………….
Docente de curso
ANEXO 8
FOTOGRAFÍA EN OCLUSIÓN LATERAL IZQUIERDA DE DIAGNÓSTICO

TIPO DE DENTICIÓN
FORMA DE ARCO
LINEA MEDIA
DIENTES AUSENTES
OTRAS ALTERACIONES
17
VºBº …………………………………….. Fecha:……………………….
Docente de curso
ANEXO 09
VALORACIÓN DE LOS MODELOS DE DIAGNÓSTICO
I. ANÁLISIS DE LOS MODELOS POR SEPARADO

1. Forma y tamaño del arco dentario: Superior…………………………
Inferior…………………………
2. Piezas dentarias
Pieza dentaria ausente
Versión o inclinación
Cambios de posición
Extrucciones
Intrusiones
Desgaste dentario
Morfología oclusal alterada
Alineación alterada
Obturaciones
Cavidades
Pieza dentaria ausente
Versión o inclinación
Cambios de posición
Extrucciones
Intrusiones
Desgaste dentario
Morfología oclusal alterada
Alineación alterada
Obturaciones
Cavidades
18
VºBº …………………………………….. Fecha:……………………….
Docente de curso
3. Análisis de posibles dientes pilares
Pilar Morfología Morfología Posición normal en Posición

dental desfavorable la arcada desfavorable
4. Espacios desdentados posteriores e intercalados
Espacios desdentados Diente limitante Longitud (Nº Grado de

posteriores de dientes reabsorción
ausentes) N,I,II,III
espacios desdentados Diente limitante Longitud (Nº Grado de

intercaladas de dientes reabsorción
ausentes) N,I,II,III
Maxilar anterior
Maxilar lado derecho
Maxilar lado izquierdo
Mandíbula anterior
Mandíbula lado derecho
Mandíbula lado izquierdo
19
VºBº …………………………………….. Fecha:……………………….
Docente de curso
II. ANÁLISIS DE LOS MODELOS POSICIÓN INTERCUSPAL
1. Clasificación de Angle
M C M C
…… …… …… ……
2. Contactos oclusales en posición intercuspal
18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28
48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38
3. Curvas de compensación
Spee:…………………………… Wilson:……………………………
4. Plano oclusal y espacio protésico
Plano oclusal Maxilar superior Mandíbula

Derecho Izquierdo Derecho Izquierdo
Normal
Irregular
Dientes extruidos
Dientes extruidos que tocan fibromucoso
antagonista
Espacio protésico para Maxilar superior Mandíbula

dientes artificiales Anterior Posterior Posterior Anterior Posterior Posterior
derecho izquierdo derecho izquierdo
Normal
Alterado
Disminuido
Nulo
20
VºBº …………………………………….. Fecha:……………………….
Docente de curso
Espacio protésico para apoyos Maxilar superior Mandíbula
oclusales en piezas pilares Pilar Pilar Pilar Pilar Pilar Pilar Pilar Pilar Pilar Pilar
…… …… …… …… …… …… …… …… …… ……
Normal
Alterado
Disminuido
Nulo
5. Relaciones oclusales estáticos
a. Sector anterior
• Línea media interincisiva:
Centrada:…… Desviación derecha:…… Desviación izquierda:……
• Que puede ser de origen:
Esqueletal:…… Funcional:…… Por malposición:……
• Overjet:…………mm Overbite:…………mm
• Mordida abierta…… Mordida cruzada…… Borde a borde……
b. Sector posterior
• Relación cúspide – fosa……… Relación cúspide – cúspide………
• Mordida cruzada…… Posterior – derecha…… Posterior izquierda……
21
VºBº …………………………………….. Fecha:……………………….
Docente de curso
ANEXO 10
DIAGNÓSTICO Y PLAN DE TRATAMIENTO
1. Diagnóstico:
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
2. Plan de tratamiento:
a. Profilaxis oral Si…… No……
……………………………………………………………………………...…
b. Tratamiento quirúrgico Si…… No……
……………………………………………………………………………...…
c. Tratamiento periodontal Si…… No……
……………………………………………………………………………...…
d. Restauraciones indicadas Si…… No……
……………………………………………………………………………...…
………………………………………………………………………………...
e. Prótesis fija Si…… No……
……………………………………………………………………………...…
………………………………………………………………………………...
f. Modificaciones de extrusiones Si…… No……
……………………………………………………………………………...…
………………………………………………………………………………...
g. Modificaciones de inclinaciones Si…… No……
……………………………………………………………………………...…
………………………………………………………………………………...
h. Modificación de giro versiones Si…… No……
……………………………………………………………………………...…
………………………………………………………………………………...
i. Modificación de ecuador dentario Si…… No……
……………………………………………………………………………...…
………………………………………………………………………………...
j. Modificación de interferencias óseas y de tejidos blandos Si…… No……
……………………………………………………………………………...…
………………………………………………………………………………...
22
VºBº …………………………………….. Fecha:……………………….
Docente de curso
ANEXO 11
GRÁFICO DEL DISEÑO DEFINITIVO DE LA PRÓTESIS PARCIAL

Dibujar el caso clínico que abarque el tamaño del cuadro a colores
23
VºBº …………………………………….. Fecha:……………………….
Docente de curso
ANEXO 12
FOTOGRAFÍA EXTRAORAL DEFRENTE SONRIENTE DESPUES DEL TRATAMIENTO

TIPO FACIAL
SIMETRÍA DE LA CARA
CONSTITUCIÓN
LABIOS
24
VºBº …………………………………….. Fecha:……………………….
Docente de curso
ANEXO 13
FOTOGRAFÍA OCLUSAL SUPERIOR DESPUES DEL TRATAMIENTO

FORMA DE ARCO
LINEA MEDIA
OTRAS ALTERACIONES
25
VºBº …………………………………….. Fecha:……………………….
Docente de curso
ANEXO 14
FOTOGRAFÍA OCLUSAL INFERIOR DESPUES DEL TRATAMIENTO

FORMA DE ARCO
LINEA MEDIA
OTRAS ALTERACIONES
26
VºBº …………………………………….. Fecha:……………………….
Docente de curso
ANEXO 15
FOTOGRAFÍA EN OCLUSIÓN DEFRENTE DESPUES DEL TRATAMIENTO

FORMA DE ARCO
LINEA MEDIA
OTRAS ALTERACIONES
27
VºBº …………………………………….. Fecha:……………………….
Docente de curso
ANEXO 16
FOTOGRAFÍA EN OCLUSIÓN LATERAL DERECHA DESPUES DEL TRATAMIENTO

FORMA DE ARCO
LINEA MEDIA
OTRAS ALTERACIONES
28
VºBº …………………………………….. Fecha:……………………….
Docente de curso
ANEXO 17
FOTOGRAFÍA EN OCLUSIÓNLATERAL IZQUIERDA DESPUES DEL TRATAMIENTO

FORMA DE ARCO
LINEA MEDIA
OTRAS ALTERACIONES
29
VºBº …………………………………….. Fecha:……………………….
Docente de curso
ANEXO 18
INFORME DE ALTA
DATOS PERSONALES
NOMBRES Y APELLIDOS
NOMBRES APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO
……………......................... .......................................... ...........................................

Nº de historia Nº de ficha clínica Edad Género Telefono
clínica protésica
……………... ....................................... ............. ........... ............................
Fecha de ingreso Tiempo de estancia Fecha de egreso
……………………… ……………………… ………………………
INGRESO A CLÍNICA DE
………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….
DIAGNOSTICO DE INGRESO
………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….
EXAMENES AUXILIARES
………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………
DIAGNÓSTICO DEFINITIVO SISTÉMICO
………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
30
VºBº …………………………………….. Fecha:……………………….
Docente de curso
DIAGNÓSTICO DEFINITIVO ESTOMATOLÓGICO
………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
PLAN DE TRATAMIENTO
Periodoncia:……………………………………………………………………………
…………….……………………………………………………………………………
Cirugía:…………….………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………
Operatoria:……………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
Endodoncia:……………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………….
Prótesis fija:……………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………….
PROCEDIMIENTOS EFECTUADOS
Periodoncia:……………………………………………………………………………
…………….……………………………………………………………………………
Cirugía:…………….………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………
Operatoria:……………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
Endodoncia:……………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………….
Prótesis fija:……………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
31
VºBº …………………………………….. Fecha:……………………….
Docente de curso
…………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………….
Prótesis removible:……………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
CONDICIONES DE ALTA DEL PACIENTE
………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………
PRONOSTICO DE ALTA DEL PACIENTE
………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….
RECOMENDACIONES DEL CASO
………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………….
CONFORMIDAD DEL PACIENTE FIRMA
…………………………………………………DNI…………… …………………
32
VºBº …………………………………….. Fecha:……………………….
Docente de curso

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