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DOCUMENTO DE GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA
Sociedad Europea de Cirugía Vascular (ESVS) 2022 Práctica clínica

Directrices sobre el manejo de la enfermedad venosa crónica de la parte inferior
Extremidades5
Marianne G. De Maeseneer , Stavros K. Kakkos , Tomas Aherne , niels baekgaard , Esteban Negro , Lena Blomgren , Athanasios Giannoukas ,
*,un un un un un un un
Manjit Gohel , Rick de Graaf , Claudine Hamel Desnos , Arkadiusz Jawien , Aleksandra Jaworucka-Kaczorowska , Christopher R. Lattimer ,
un un un un un un
un un un un
giovanni mosti , Tomas Noppney , Marie Josee van Rijn , Gerry Stansby
Comité de Directrices ESVS , Philippe Kolh, Frederico Bastos Goncalves, Nabil Chakfé, Raphael Coscas, Gert J. de Borst, Nuno V. Dias,
b
Robert J. Hinchliffe, Igor B. Koncar, Jes S. Lindholt, Santi Trimarchi, Riikka Tulamo, Christopher P. Twine, Frank Vermassen, Anders Wanhainen
C
Revisores de documentos
, Martín Björck, Nicos Labropoulos, Fedor Lurie, Armando Mansilha, Isaac K. Nyamekye, Marta Ramírez Ortega, Jorge H. Ulloa,
Tomasz Urbanek, André M. van Rij, Marc E. Vuylsteke
TABLA DE CONTENIDO
Abreviaciones y acronimos ............................................... ...... ... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .4

¿Qué hay de nuevo en las pautas de 2022, en comparación con las pautas de 2015? . .......................................... ................. .............5
Introducción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .6
Propósito de estas directrices ............................................... ...... ............................................ .6
Metodología .................................................. ........................................................ ........6
Comité de Redacción de Directrices ............................................... .............................................6
Flujo de trabajo para la elaboración de las directrices .......................................... .. ..................................6
Busqueda de literatura ................................................ ..... ............................................. .6
Criterios de Evidencia y Recomendaciones. . . ............................................. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .7
Tablas de Evidencia ............................................................. ..... ............................................. 8
El proceso de revisión y actualización de las guías ........................................... ..........................8
La perspectiva del paciente. . .................................................. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .8
Áreas no cubiertas por estas directrices ............................................... .............................................9
1. Consideraciones generales. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .9
1.1. Epidemiología. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10
1.2. anatomia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11 ................................................
1.2.1. Las venas superficiales y perforantes del miembro inferior 1.2.2. Las . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
. . . . . . venas
venas profundas del miembro inferior 1.2.3. Las pequeñas . . . . . y. .la. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
circulación microvenosa. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ................................ 12
1.3. Fisiopatología. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.4. .............................................. 12
Presentación clínica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ............................................ 12
1.4.1. Síntomas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ............................................ 12
1.4.2. Señales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13
1.4.3. Complicaciones agudas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13
1.5. Sistemas de puntuación. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13
1.5.1. Sistemas de puntuación clínica. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13
1.5.2. Medidas de resultado informadas por el paciente. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14
2. Investigaciones. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .14
5 Para obtener una lista completa de las afiliaciones de los autores, consulte el Apéndice B.
un
Comité de Redacción: Marianne G. De Maeseneer (Presidenta)* (Rotterdam, Países Bajos), Stavros K. Kakkos (Copresidente) (Patras, Grecia), Thomas Aherne (Galway,
Irlanda), Niels Baekgaard (Copenhague, Dinamarca), Stephen Black (Londres, Reino Unido), Lena Blomgren (Örebro, Suecia), Athanasios Giannoukas (Larissa,
Grecia), Manjit Gohel (Londres, Reino Unido), Rick de Graaf (Friedrichshafen, Alemania), Claudine Hamel-Desnos (Caen, Francia), Arkadiusz Jawien (Torun,
Polonia), Aleksandra Jaworucka-Kaczorowska (Gorzów, Polonia), Christopher R. Lattimer (Londres, Reino Unido), Giovanni Mosti (Lucca, Italia), Thomas Noppeney
(Regensburg, Alemania), Marie Josee van Rijn (Rotterdam, Países Bajos), Gerry Stansby (Newcastle upon Tyne, Reino Unido)
b
Comité de Directrices ESVS: Philippe Kolh (Presidente, Coordinador de Revisión) (Lieja, Bélgica), Frederico Bastos Gonçalves (Lisboa, Portugal), Nabil Chakfé
(Estrasburgo, Francia), Raphael Coscas (Boulogne-Billancourt, Francia), Gert J. de Borst (Utrecht, Países Bajos), Nuno V. Dias (Malmö, Suecia), Robert J. Hinchliffe
(Bristol, Reino Unido), Igor B. Koncar (Belgrado, Serbia), Jes S. Lindholt (Odense, Dinamarca), Santi Trimarchi (Milán, Italia), Riikka Tulamo (Helsinki, Finlandia),
Christopher P. Twine (Bristol, Reino Unido), Frank Vermassen (Gante, Bélgica), Anders Wanhainen (Uppsala y Umeå, Suecia).
C
Revisores de documentos: Martin Björck (Uppsala, Suecia y Tartu, Estonia), Nicos Labropoulos (Stony Brook, NY, EE. UU.), Fedor Lurie (Toledo, OH, EE. UU.), Armando
Mansilha (Oporto, Portugal), Isaac K. Nyamekye (Worcester, Reino Unido), Marta Ramirez Ortega (Madrid, España), Jorge Ulloa, (Bogotá, Colombia), Tomasz
Urbanek (Katowice, Polonia), Andre van Rij (Dunedin, Nueva Zelanda), Marc Vuylsteke (Tielt, Bélgica).
* Autor correspondiente.
Dirección de correo electrónico: mdmaesen@gmail.com (Marianne G. De Maeseneer).
1078-5884/ 2021 El(los) autor(es). Publicado por Elsevier BV en nombre de la Sociedad Europea de Cirugía Vascular. Este es un artículo de acceso abierto bajo CC BY
licencia (http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/).
https://doi.org/10.1016/j.ejvs.2021.12.024
Cite este artículo como: De Maeseneer MG et al., European Society for Vascular Surgery (ESVS) 2022 Clinical Practice Guidelines on the Management of Chronic
Enfermedad venosa de las extremidades inferiores, European Journal of Vascular and Endovascular Surgery, https://doi.org/10.1016/j.ejvs.2021.12.024
2 Marianne G. De Maeseneer et al.
2.1. Exámen clinico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14

2.2. Doppler manual de onda continua. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15
2.3. Ultrasonido dúplex. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15
2.3.1. Ecografía dúplex de miembros inferiores. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15
2.3.1.1. Venas varicosas (primera presentación) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15
2.3.1.2. Venas varicosas recurrentes. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15
2.3.2. Ultrasonido abdominal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15
2.4. Imágenes de corte transversal. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15
2.4.1. Venografía por resonancia magnética. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . dieciséis
2.4.2. Venografía por tomografía computarizada. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . dieciséis
2.5. Imágenes endovenosas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . dieciséis
2.5.1. Venografía. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . dieciséis
2.5.2. Ultrasonido intravascular. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . dieciséis
2.6. pletismografía. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . dieciséis
2.7. estrategia diagnóstica. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17
3. Gestión conservadora. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .17
3.1. Métodos físicos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17
3.2. Compresión . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18
3.2.1. Medias de compresión elásticas, prendas de compresión ajustables y vendajes inelásticos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19
3.2.1.1. Evidencia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19
3.2.1.2. Cumplimiento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19
3.2.1.3. Contraindicaciones del tratamiento compresivo. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19
3.2.2. Otros métodos de compresión. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20
3.2.2.1. Compresión neumática intermitente. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20
3.2.2.2. Estimulación eléctrica neuromuscular. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20
3.2.2.3. Compresión sin tensión. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20
3.3. Tratamiento farmacológico. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .......................................... 21
3.3.1. Extractos de rusco. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .......................................... 21
3.3.2. Fracción micronizada de flavonoides purificados. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21
3.3.3. Dobesilato de calcio. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21 .........................................
3.3.4. Extracto de castaño de Indias. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21
3.3.5. Hidroxietilrutósidos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21
3.3.6. Extracto de hoja de vid roja. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ........................................ 21
3.3.7. sulodexida. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ............................................ 21
3.3.8. Aplicabilidad clínica. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ........................................ 22
3.4. Estrategia de tratamiento conservador. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22
4. Intervenciones para la insuficiencia venosa superficial. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .22
4.1. Principios generales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ............................................. 22
4.1.1. Indicaciones de tratamiento. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ....................................... 22
4.1.2. Entorno . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24
4.1.3. anestesia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24
4.1.4. Canulación y otras consideraciones técnicas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25
4.1.5. Compresión después del tratamiento. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25
4.1.6. Tromboprofilaxis. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26
4.1.7. Vigilancia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26
4.1.8. Cuestiones de seguridad y sostenibilidad ambiental. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26
4.2. Técnicas de ablación de safena. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27
4.2.1. Ablación térmica. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27
4.2.1.1. Consideraciones Generales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27
4.2.1.2. Ablación endovenosa con láser. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27
4.2.1.3. Ablación por radiofrecuencia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27
4.2.1.4. Otras técnicas de ablación térmica. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28
4.2.1.5. Complicaciones de la ablación térmica endovenosa. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28
4.2.1.6. Ecografía dúplex y seguimiento clínico a largo plazo. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28
4.2.1.7. Calidad de vida . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29
4.2.1.8. Elección de un dispositivo de ablación térmica. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29
4.2.2. Ablación no térmica. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29
4.2.2.1. Ablación con pegamento de cianoacrilato. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29
4.2.2.2. Escleroterapia con espuma. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29
4.2.2.3. Ablación mecanoquímica. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30
4.2.3. Alta ligadura y stripping. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31
4.3. Técnicas para el tratamiento de afluentes. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32
4.3.1. Flebectomías. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32
4.3.2. Escleroterapia de afluentes. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32
4.3.3. Otras técnicas para el tratamiento de la tributaria varicosa. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33
4.4. Técnicas para el tratamiento de las venas perforantes. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33
4.4.1. Ligadura de venas perforantes. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33
4.4.2. Ablación de venas perforantes. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33
4.4.3. Otras técnicas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34
4.5. Técnicas de tratamiento de venas reticulares y telangiectasias. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34
4.5.1. Escleroterapia. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34
ESVS 2022 Guía de práctica clínica sobre el manejo de las ECV de los miembros inferiores 3
4.5.2. Láseres transcutáneos y fuentes de luz pulsada intensa. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35

4.5.3. Técnicas híbridas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36
4.6. Estrategia de tratamiento intervencionista para la insuficiencia venosa superficial. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36
4.6.1. Gran insuficiencia de la vena safena. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36
4.6.2. Insuficiencia de la vena safena menor. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37
4.6.3. Incompetencia de la vena safena accesoria anterior. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38
4.6.4. Flebectomías/escleroterapia concomitantes versus tardías. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39
4.6.5. Incompetencia de otras venas superficiales. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39
4.6.5.1. vena Giacomini. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40
4.6.5.2. Vena safena accesoria posterior. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40
4.6.5.3. Vena tributaria recta. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40
4.6.6. Incompetencia de la vena perforante. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40
4.6.7. Preservación del tronco safeno. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40
4.6.7.1. CHIVA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41
4.6.7.2. Flebectomías ambulatorias aisladas o ASVAL. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41
4.6.8. Consideraciones anatómicas especiales. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41
4.6.8.1. Troncos safenos muy grandes. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41
4.6.8.2. Troncos safenos muy superficiales. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42
4.6.8.3. Troncos safenos con cambios intraluminales. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42
4.6.8.4. Aneurismas del tronco safeno. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42
4.6.8.5. Venas del pie y del tobillo. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42
4.6.8.6. Ubicaciones inusuales de venas varicosas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42
4.7. Venas varicosas recurrentes. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42
4.7.1. Etiología y factores de riesgo. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43
4.7.1.1. Causas de las venas varicosas recurrentes. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43
4.7.1.2. Factores de riesgo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43
4.7.2. prevención . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43
4.7.3. Tratamiento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44
5. Intervenciones para la patología venosa profunda. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .44
5.1. Síndrome postrombótico. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45
Principios generales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.2. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45
5.2.1. Atención especializada. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45
5.2.2. anestesia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45
5.2.3. Compresión después del tratamiento. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45
5.3. Tratamiento de la obstrucción venosa profunda crónica. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45
5.3.1. Indicaciones de tratamiento. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.3.2. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45
Obstrucción iliocava e iliofemoral. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45
5.3.2.1. Consideraciones técnicas de recanalización y stent. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .45 .......
5.3.2.2. Vigilancia postoperatoria. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46
5.3.2.3. Resultado de la recanalización y colocación de stent. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46
5.3.2.4. Indicaciones de reintervención tras colocación de stent. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46
5.3.2.5. Opciones para la reintervención después de la colocación de stent. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47
5.3.2.6. Reconstrucción quirúrgica. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47
5.3.2.7. Procedimientos híbridos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47
5.3.3. Obstrucción femoropoplítea. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48
5.3.3.1. Recanalización endovenosa. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48
5.3.3.2. Reconstrucción quirúrgica. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48
5.3.4. Tratamiento antitrombótico. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48
5.3.5. Problemas de seguridad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48
5.3.6. Equipo multidisciplinario . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48
5.4. Tratamiento de la insuficiencia venosa profunda de miembros inferiores. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49
5.5. Patología venosa superficial y profunda combinada. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49
5.6. Aneurismas de las venas profundas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50
5.7. Atrapamiento venoso poplíteo. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50
5.8. Estrategia de tratamiento intervencionista de la patología venosa profunda. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50
6. Manejo de la ulceración venosa. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .52
6.1. Principios generales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52
6.1.1. Atención de especialistas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52
6.1.2. Control de dolor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52
6.1.3. Antibióticos y antisépticos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52
6.1.4. Movilización y fisioterapia. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53
6.1.5. Comorbilidades. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53
6.2. Cuidado de heridas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53
6.2.1. desbridamiento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53
6.2.2. Apósitos y agentes tópicos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53
6.2.3. Otras terapias de heridas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54
6.2.3.1. Ultrasonido terapéutico. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54
6.2.3.2. Terapia electromagnética. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54
6.2.3.3. Tratamiento de heridas con presión negativa. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54
6.3. Compresión . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54
6.3.1. Materiales de compresión. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54
6.3.2. Efectos hemodinámicos y clínicos en pacientes con ulceración venosa de la pierna. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54

6.3.3. Tratamiento de úlceras mixtas venosas y arteriales. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .54
...........
6.3.4. Prevención de la recurrencia de úlceras. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55
6.4. Tratamiento de la insuficiencia venosa superficial. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55
6.4.1. Justificación de las intervenciones venosas superficiales en la ulceración venosa. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55
6.4.2. Momento de las intervenciones. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56
6.4.3. Elección de la intervención venosa superficial. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56
6.4.4. Tratamiento del plexo venoso subulceroso. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56
6.5. Tratamiento de la patología venosa profunda. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57
6.6. Farmacoterapia. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58
6.7. Estrategia de manejo para pacientes con ulceración venosa de la pierna. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58
7. Manejo de los trastornos venosos pélvicos que causan venas varicosas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .58
7.1. Principios generales y clasificación. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58
7.1.1. Fuentes primarias de incompetencia. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58
7.1.2. Patologías asociadas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59
7.2. Presentación clínica e investigaciones. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60
7.2.1. Presentación clínica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60
7.2.2. Investigaciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60
7.2.2.1. Ultrasonido transvaginal. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60
7.2.2.2. Ultrasonido dúplex de abdomen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61
7.2.2.3. . . . . Venografía
. . . . . . . . . .selectiva
. . . . . . . e. .imágenes
. . . . 61 transversales. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
7.3. Tratamiento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61
7.3.1. Venas varicosas de origen pélvico sin síntomas pélvicos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61
7.3.2. Venas varicosas de origen pélvico con síntomas pélvicos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62
7.3.3. Otras opciones de tratamiento. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62
7.4. Estrategia de manejo para los trastornos venosos pélvicos que causan venas varicosas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62
8. Consideraciones especiales. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .63
8.1. Manejo de las complicaciones agudas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63
8.1.1. Trombosis venosa superficial. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63
8.1.2. hemorragia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63
8.2. Características especiales del paciente. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64
8.2.1. Obesidad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64
8.2.2. El embarazo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64
8.2.3. Pacientes con anticoagulantes. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64
8.2.4. Pacientes de edad avanzada y pacientes con comorbilidades. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . sesenta y cinco
8.2.5. Niños con enfermedad venosa crónica. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . sesenta y cinco
9. Lagunas en la evidencia y perspectivas futuras. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .sesenta y cinco
9.1. Comprender la historia natural de la enfermedad venosa crónica. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . sesenta y cinco

9.2. Trabajo diagnóstico en pacientes con enfermedad venosa crónica. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . sesenta y cinco
9.3. Tratamiento conservador de la enfermedad venosa crónica. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66
9.4. Tratamiento de la insuficiencia venosa superficial. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66
9.5. Tratamiento de la obstrucción venosa profunda. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66
9.6. Manejo de la úlcera venosa de la pierna. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66
9.7. Tratamiento de las venas varicosas relacionadas con la incompetencia de las venas pélvicas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66
9.8. Mejorar las futuras guías de práctica clínica sobre el manejo de la enfermedad venosa crónica. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66
.....
10. Información para pacientes. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .67
10.1. ¿Qué es la enfermedad venosa crónica de las piernas? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67
10.2. ¿Por qué ocurre la enfermedad venosa crónica? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67
10.3. ¿Qué venas pueden verse afectadas por la enfermedad venosa crónica? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67
10.4. ¿Cuáles son los síntomas y signos de la enfermedad venosa crónica? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67
10.5. ¿Cuáles son las complicaciones agudas de la enfermedad venosa crónica? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 68
10.6. ¿Cómo se diagnostica la enfermedad venosa crónica? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 68
10.7. ¿Cuáles son los principios del tratamiento de la enfermedad venosa crónica? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 68
10.8. ¿Qué medidas conservadoras están disponibles si padezco una enfermedad venosa crónica? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 68
10.9. ¿Cómo puedo recibir tratamiento para las venas varicosas y la enfermedad venosa superficial relacionada? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 68
10.10. ¿Cómo puedo recibir tratamiento para las venitas visibles que hacen que mis piernas se vean feas? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69
10.11. ¿Cuál es el mejor tratamiento si mis venas profundas no permiten el paso normal de la sangre de mis piernas al corazón? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69
10.12. ¿Hay alguna intervención útil si tengo una úlcera venosa en la pierna? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69
10.13. ¿Cuáles son las áreas principales que necesitan más investigación? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69
10.14. ¿Cómo se desarrolló esta información y qué necesito saber antes de leer el documento completo? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69
Agradecimientos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .69
Dato suplementario . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .70
Referencias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .70
ABREVIACIONES Y ACRONIMOS ASVAL Ablación selectiva ambulatoria de venas varicosas

bajo anestesia local
AASV vena safena accesoria anterior
ITB índice braquial del tobillo AVVQ Cuestionario de venas varicosas de Aberdeen
FAV fístula arteriovenosa
ACG prendas de compresión ajustables
IMC índice de masa corporal
punto de acceso
flebectomía ambulatoria
CAC cierre adhesivo de cianoacrilato
CEAP Clínico Etiológico Anatómico Fisiopatología (clasificación) IVUS ultrasonido intravascular

KTP fosfato de titanilo y potasio (láser)
CDFS Escleroterapia con espuma dirigida por catéter HBPM heparina de bajo peso molecular
CFV vena femoral común MOCA ablación mecanoquímica
CHIVA hemodinámico conservador ambulatorio MPFF fracción de flavonoides purificada micronizada
tratamiento de la insuficiencia venosa en pacientes SEÑOR resonancia magnetica
ambulatorios (¼ acrónimo en francés de 'Cure MRV venografía por resonancia magnética
Hemodinámica de la insuficiencia venosa NIVL lesión no trombótica de la vena ilíaca
en Ambulatorio') O relación de probabilidades
ALLÍ intervalo de confianza PASV vena safena accesoria posterior

CIV vena ilíaca común PDL láser de colorante pulsado
CIVIQ Cuestionario de insuficiencia venosa crónica SOBRE
embolia pulmonar
CLaCS crioláser y crioescleroterapia guiada por PEVD trastornos venosos pélvicos
realidad aumentada POL polidocanol
CPP dolor pélvico crónico POPV vena poplítea
Connecticut
tomografía computarizada PREVALECER Presencia de várices después del intervencionismo
CTV tomografía computarizada venografía Tratamiento
ECV enfermedad venosa cronica PROM medidas de resultado informadas por el paciente
CVI insuficiencia venosa cronica PTS síndrome postrombótico
comunicación
vena femoral profunda fotovoltaica
vena perforante
DOAC anticoagulante oral directo IPV insuficiencia venosa pélvica
ASI QUE ultrasonido dúplex calidad de vida calidad de vida
DVI insuficiencia venosa profunda ECA ensayo controlado aleatorio
TVP La trombosis venosa profunda REVAS venas varicosas recurrentes despues de la cirugia
eASVAL varicosa selectiva ambulatoria endovenosa RFA ablación por radiofrecuencia
ablación de venas bajo anestesia local RFITT terapia térmica inducida por radiofrecuencia
ECS medias elásticas de compresión r-VCSS puntuación de gravedad clínica venosa revisada
EHIT trombosis inducida por calor endotérmico SEP Cirugía endoscópica de perforantes subfasciales
EIV vena ilíaca externa SFJ unión safenofemoral
EMLA mezcla eutéctica de anestesia local SF-36 Forma corta 36
EMT terapia electromagnética SPJ unión safenopoplítea
ESC Sociedad Europea de Cardiología SSI índice de rigidez estática
ESVS Sociedad Europea de Cirugía Vascular SSV vena safena pequeña
ESCHAR (ensayo) Efecto de la cirugía y la compresión sobre la cicatrización y STS sulfato de tetradecilo de sodio
la recurrencia TSV trombosis venosa superficial
EVLA ablación endovenosa con láser TCL láser transcutáneo
EVMA Ablación endovenosa por microondas TVUS ultrasonido transvaginal
EVRA (ensayo) Ablación temprana de reflujo venoso UGFS escleroterapia con espuma guiada por ultrasonido
ablación endovenosa con vapor HNF heparina no fraccionada
EVTA
Ablación térmica endovenosa EVSA Virginia
aneurisma venoso
fEVLA ablación endovenosa con láser QUÉ droga venoactiva
VF vena femoral SU escala analógica visual
GSV gran vena safena VCSS puntuación de gravedad clínica venosa
GHE Comité de Redacción de Directrices VENAS
HLS alta ligadura y pelado CDV/Sim. INsuficiencia VENOSA Epidemiológica
IB vendajes inelásticos y Estudios Económicos Calidad de
IU unidades internacionales vida/síntomas
III vena ilíaca interna TEV Tromboembolismo venoso
CIP compresión neumática intermitente VLU úlcera venosa de la pierna
CIV inferior vena cava vv vena varicosa
subsecciones sobre la estrategia de gestión con el acompañamiento

QUÉ HAY DE NUEVO EN LAS DIRECTRICES DE 2022, EN COMPARACIÓN CON
¿LAS DIRECTRICES DE 2015? Se han añadido diagramas de flujo a los diferentes capítulos.
En comparación con la versión de 2015 de las directrices sobre la Se ha dedicado un extenso capítulo íntegramente a
tratamiento de la enfermedad venosa crónica (CVD),1 el mundo insuficiencia venosa superficial. Una nueva subsección sobre
estructura del documento ha sido modificada considerablemente en evidencia que apoya la ablación endovenosa no térmica
un intento de hacerlo más práctico y fácil de usar. Especial ha sido incluido. Un nuevo inciso sobre la incompetencia
de venas perforantes, así como una subsección sobre así como cuándo y con qué técnica intervenir en pacientes con ECV,
estrategias prácticas para presentaciones anatómicas especiales. El está fuertemente influenciado por el costo (y la rentabilidad).
manejo de las venas varicosas recurrentes se analiza al final de este La decisión de seguir una recomendación de las pautas debe tomarla el
capítulo. médico responsable en cada paciente, teniendo en cuenta la condición
La patología venosa profunda se analiza en un capítulo aparte, con específica del paciente, así como los recursos locales, las
énfasis en la creciente evidencia en el campo del manejo de la reglamentaciones, las leyes y las recomendaciones de práctica clínica.
obstrucción iliofemoral e iliocava. Además, los nuevos temas de este La desviación de la guía por razones específicas es perfectamente
capítulo son la combinación de problemas venosos superficiales y permisible y no debe interpretarse en sí misma como negligencia.
profundos, los aneurismas de las venas profundas y el síndrome de
atrapamiento de la vena poplítea. Para subrayar aún más el carácter de apoyo de las directrices, se
invitó a revisores tanto europeos como no europeos a revisar el
Se ha dedicado un capítulo completamente nuevo al tratamiento de documento, de modo que el documento también pueda servir a los
pacientes con úlceras venosas de la pierna. médicos que tratan a pacientes fuera de Europa. Esta es también la
Un nuevo capítulo describe el manejo de pacientes con venas razón detrás de la decisión de que todas las pautas de ESVS se pueden
varicosas, relacionadas con trastornos venosos pélvicos subyacentes. descargar gratis desde el sitio web del editor y el sitio web de ESVS
www.esvs.org. Además, está disponible una aplicación de guías clínicas
Un nuevo capítulo considera las características especiales de los ESVS, donde las guías se pueden encontrar en un formato de fácil
pacientes y su posible influencia en la estrategia de manejo. lectura para su uso en la práctica diaria.
Las lagunas en la evidencia y las perspectivas futuras se discuten
brevemente en un capítulo separado.
Metodología
Un resumen sencillo de las directrices proporciona información útil
Comité de Redacción de Directrices. Los miembros del Comité de
para los pacientes.
Redacción de la Guía (GWC) fueron seleccionados por la ESVS para
En vista de los nuevos capítulos y subsecciones, se han agregado representar a los médicos involucrados en el tratamiento de las ECV e
muchas recomendaciones nuevas, que se resumen brevemente en la incluyeron cirujanos vasculares, médicos vasculares, un radiólogo
figura 1. En comparación con las guías sobre ECV de 2015, también se intervencionista y un ginecólogo obstetra. Todos los miembros del GWC
han actualizado cinco recomendaciones, mientras que otras tres se han participaron en la selección y calificación de la evidencia para cada uno
degradado (figura 2). de los diferentes capítulos y subsecciones bajo su responsabilidad
(consulte el Apéndice con la Tabla complementaria de temas, términos
INTRODUCCIÓN de búsqueda y autores responsables), según lo acordado en la reunión

introductoria. Todos los miembros de GWC participaron en la formulación
Propósito de estas guías La de las recomendaciones finales.
Los miembros de GWC han proporcionado declaraciones de
Sociedad Europea de Cirugía Vascular (ESVS) ha preparado nuevas
divulgación con respecto a todas las relaciones que podrían percibirse
guías para el tratamiento de pacientes con ECV, para actualizar las
como fuentes reales o potenciales de conflictos de interés. Estos se
guías existentes de la ESVS sobre el manejo de las ECV, que se
encuentran archivados y disponibles en la sede de la ESVS. Los
publicaron en 2015.1 El enfoque de las presentes guías está en ECV de
miembros de GWC no recibieron apoyo financiero de ninguna industria
los miembros inferiores, relacionada con patología de las venas
farmacéutica, de dispositivos o quirúrgica para desarrollar estas pautas.
superficiales, perforantes y profundas de los miembros inferiores, así
como con patología venosa abdominal y pélvica. Las guías reportan
Flujo de trabajo para producir las guías. El GWC celebró una reunión
varias recomendaciones sobre diagnóstico y tratamiento de estas
introductoria en noviembre de 2019 en Ámsterdam, Países Bajos, en la
patologías en diferentes capítulos, con detalles sobre cuestiones de
que se determinó la lista de temas y las tareas de los autores. El
salud y población descritas en el texto relacionado. presidente y el copresidente compilaron las contribuciones de los
Estas guías no incluyen pacientes con patologías venosas no
miembros de GWC en un borrador de las pautas.
relacionadas con ECV de los miembros inferiores ni pacientes con
Después de que se completó el primer borrador y se revisó internamente,
malformaciones venosas o arteriovenosas. Estas pautas brindan
el GWC se reunió nuevamente en septiembre de 2020 en Frankfurt,
orientación para cirujanos vasculares y generales, médicos vasculares,
Alemania, para revisar y aprobar la redacción de cada recomendación.
radiólogos intervencionistas, flebólogos, dermatólogos y médicos de
Luego, las pautas se sometieron a tres rondas de revisiones externas y
medicina de emergencia. Las guías promueven altos estándares de
se implementaron las revisiones correspondientes.
atención (basados en evidencia, siempre que esté disponible),
establecidos por especialistas en la materia. Busqueda de literatura. Los miembros de GWC acordaron una estrategia
Deseamos aclarar que estas pautas están destinadas a respaldar la de búsqueda bibliográfica sistemática común para cada uno de los
toma de decisiones clínicas y que las recomendaciones pueden no ser capítulos. Se realizó una búsqueda bibliográfica exhaustiva de artículos
apropiadas en todas las circunstancias. Los autores han creado una guía publicados en MEDLINE (a través de PubMed), Embase, Cardiosource
clínica y, como tal, informa solo sobre la eficacia del tratamiento y los Clinical Trials Database y las bases de datos de la Biblioteca Cochrane
resultados clínicos, no sobre los costos, que pueden ser muy diferentes entre el 1 de enero de 2013 y el 30 de junio de 2020, para artículos
de un país a otro. En la mayoría de los sistemas de salud, la cuestión del relevantes publicados en inglés. Los términos de búsqueda utilizados
manejo, si optar por un manejo conservador o intervenir, para los diferentes capítulos y subapartados se mencionan en el Anexo
(Cuadro Suplementario). Comprobación de referencias y
Cite este artículo como: De Maeseneer MG et al., European Society for Vascular Surgery (ESVS) 2022 Clinical Practice Guidelines on the Management of
Chronic Venous Disease of the Lower Limbs, European Journal of Vascular and Endovascular Surgery, https://doi .org/10.1016/j.ejvs.2021.12.024
11. SEC por debajo de la rodilla en pacientes con ECV clase clínica C4b 53. EVTA para GSV con diámetro de tronco grande > 12 mm
15. Tratamiento intervencionista para pacientes con ECV con VV sintomáticas (C2) 57. UGFS y/o flebectomía para pacientes con VV recurrentes sintomáticas sin incompetencia del
17. Tratamiento intervencionista para pacientes con ECV con cambios en la piel (C4-C6) tronco safeno
18. Procedimientos para la insuficiencia venosa superficial en el ambulatorio 59. IVUS para guiar los procedimientos endovasculares para la obstrucción del flujo de salida
entorno de la vena ilíaca
19. Anestesia tumescente guiada por ultrasonido para EVTA 65. Tratamiento de la incompetencia superficial, si se combina la incompetencia venosa superficial
24. Duración de la compresión postoperatoria después de intervenciones superficiales y profunda
a decidir de forma individual 66. Reparación quirúrgica de aneurisma venoso poplíteo, si presenta complicaciones
25. Evaluación del riesgo de TEV en pacientes sometidos a cirugía venosa superficial tromboembólicas, o si es sacular, fusiforme > 20 mm o contiene trombo
intervención
29. Selección del dispositivo EVTA a discreción del tratante 71. ECS superpuesto ÿ 40 mmHg para UVV de inicio pequeño y reciente
médico 75. Tratamiento de compresión a largo plazo en pacientes con UVP curada para
32. Escleroterapia con espuma bajo control ecográfico reducir la recurrencia de UVP
38. DUS de venas de extremidades inferiores en pacientes que presentan venas reticulares y/ 78. UGFS para ablación de plexo venoso subulceroso en pacientes con UVP
o telangiectasias (C1) 81. Colocación de stent venoso para UVP activa o cicatrizada y flujo de salida de la vena ilíaca
39. En pacientes con enfermedad C1, trate las venas incompetentes más grandes antes obstrucción
tratamiento de venas más pequeñas 85. DHE abdominal y/o transvaginal en pacientes mujeres con sospecha
40. La escleroterapia como primera opción para las venas reticulares trastornos venosos pélvicos
41. Tener cuidado de no lesionar el nervio sural, cuando se canula la SSV por debajo de la mitad 86. Procedimientos locales para VV y puntos de escape pélvicos relacionados
de la pantorrilla 88. Embolización de venas pélvicas en pacientes con VV de origen pélvico con síntomas pélvicos
62. Vigilancia DUS después de la reconstrucción endovascular o quirúrgica por obstrucción del
flujo de salida de la vena ilíaca 90. Escleroterapia local con espuma después de un episodio de sangrado agudo de
63. Manejo de pacientes con obstrucción del flujo de salida de la vena ilíaca por un venas
equipo multidisciplinario 91. Pérdida de peso en pacientes obesos con ECV para mejorar el flujo venoso
68. Evaluación arterial objetiva para pacientes con UVP activa 76. Ablación resultados
endovenosa temprana en pacientes con UVP activa, para acelerar 92. En pacientes obesos, ablación endovenosa de tronco safeno incompetente que requiere
curación tratamiento
77. Tratamiento venoso superficial en pacientes con UVP cicatrizada para reducir
Recurrencia de UVP
13. Compresión neumática intermitente adyuvante en pacientes con SPT para reducir la gravedad
79. En pacientes con UPV activa o curada, tratar las venas superficiales incluso en presencia de
insuficiencia venosa profunda
31. UGFS para el tratamiento de troncos safenos incompetentes < 6 mm
83. Excluir otras causas de dolor en pacientes mujeres con dolor pélvico y sospecha clínica de
33. Escleroterapia con espuma dirigida por catéter con/sin tumescencia para
DPVEP
tratamiento del tronco safeno incompetente
84. DHE específico de puntos de escape pélvicos en pacientes con VV sintomáticas de posible
34. Ablación mecanoquímica para tronco safeno incompetente
origen pélvico
44. Ablación no térmica no tumescente para tronco SSV incompetente
89. Derivación de pacientes con sangrado espontáneo agudo de venas superficiales para evaluación
47. UGFS por incompetencia de AASV que requiere tratamiento
urgente 93. Compresión elástica en mujeres embarazadas con síntomas/signos de ECV
50. Tratamiento de PV incompetentes en extremidades con clase clínica C4b, C5 o
C6
54. Tratamiento de VV de pie y tobillo durante o después de la ablación de más reflujo craneal
4. DUS abdominal como parte de la evaluación inicial si hay patología suprainguinal

74. Compresión modificada, bajo estrecha supervisión, para úlcera mixta arterial y venosa
se sospecha
8. Ejercicio para mejorar los síntomas venosos en pacientes con ECV 80. Tratamiento PV concomitante con tratamiento troncal para UVP activa por
12. Debajo de la rodilla ECS 20-40 mmHg en pacientes con SPT para reducir la gravedad
a la incompetencia superficial y PV
16. Consideración de otras causas de edema en pacientes que presentan edema (C3),
antes de planificar el tratamiento
20. Uso de soluciones tamponadas para anestesia tumescente
49. Ningún tratamiento de PV incompetentes de la parte inferior de la pierna en pacientes con VV
26. Profilaxis individualizada para intervenciones venosas superficiales sin cambios en la piel
27. Vigilancia DUS de 1 a 4 semanas después de las intervenciones venosas superficiales 61. Sin tratamiento endovascular o quirúrgico de la obstrucción del flujo de salida de
30. Cierre adhesivo de cianoacrilato para tronco safeno incompetente la vena ilíaca en pacientes sin síntomas graves 72. Sin compresión sostenida
35. Ligadura alta y extirpación de GSV, si las opciones de EVTA no están disponibles para UVP, si la presión del tobillo < 60 mmHg,
37. Ablación, división o ligadura endovenosa para VP incompetentes presión del dedo del pie < 30 mmHg o ABI < 0,6
requiriendo tratamiento 87. No embolización de venas pélvicas en pacientes con VV de origen pélvico sin síntomas
41. Escleroterapia para telangiectasias pélvicos
46. EVTA por incompetencia de AASV que requiere tratamiento 94. No interrumpir la anticoagulación para someterse a EVTA
Clase I Clase IIa Clase IIb Clase III
Figura 1. Nuevas recomendaciones incluidas en la guía de práctica clínica de la European Society for Vascular Surgery 2022 sobre el manejo
de la enfermedad venosa crónica de los miembros inferiores en comparación con las guías anteriores de 2015. Los números corresponden a los números del
recomendaciones en el documento de la guía. AASV ¼ vena safena accesoria anterior; ABI ¼ índice tobillo-brazo; CVD ¼ venoso crónico
enfermedad; ecografía DUS ¼ dúplex; Medias elásticas de compresión ECS ¼; EVTA ¼ ablación térmica endovenosa; GSV ¼ gran vena safena;
IVUS ¼ ultrasonido intravascular; PTS ¼ síndrome postrombótico; PV = vena perforante; UGFS ¼ escleroterapia con espuma guiada por ultrasonido;
VV ¼ vena varicosa; VLU ¼ úlcera venosa de la pierna.
la búsqueda manual por parte de los miembros de GWC agregó otros fecha o en otro idioma se incluyeron sólo si eran de
literatura. Solo literatura revisada por pares, publicada y importancia primordial para esta guía. Después de la primera y
Se consideraron los estudios que presentaban resultados predefinidos. segunda revisión externa, los miembros de la GWC realizaron una
El proceso de selección siguió la “pirámide de la evidencia”, Segunda y tercera búsqueda bibliográfica dentro de su área de
con evidencia agregada en la parte superior de la pirámide (metaanálisis responsabilidad para determinar si se han publicado publicaciones importantes.
de varios ensayos controlados aleatorios [ECA], otros sido publicado entre julio de 2020 y febrero de 2021, y
metanálisis y revisiones sistemáticas), seguidos de ECA y más hasta finales de junio de 2021, respectivamente.
finalmente estudios observacionales. Informes de casos individuales, resúmenes,
Criterios de Evidencia y Recomendaciones. El Europeo
y estudios in vitro fueron excluidos, dejando la opinión de expertos en
Se utilizó el sistema de la Sociedad de Cardiología (ESC) para clasificar
la base de la pirámide. Artículos publicados después de la búsqueda
evidencia y recomendaciones. A, B o C refleja el nivel

2015 Recomendaciones actualizadas 2022
de la evidencia actual (Tabla 1) y la fuerza de cada
36. Tratamiento de afluentes varicosos por flebectomías,
entonces se determinó que la recomendación era clase I, IIa, IIb,
escleroterapia con espuma o ambas
42. Láser transcutáneo para el tratamiento de telangiectasias

o III (Tabla 2).
43. EVTA para el tratamiento de la incompetencia de SSV Para formular las recomendaciones se consideraron las fortalezas y
en preferencia a la cirugía y UGFS limitaciones de la evidencia disponible, así como
60. Reconstrucciones venosas profundas quirúrgicas o híbridas beneficio versus daño y aplicabilidad a la práctica clínica
en pacientes con obstrucción del flujo de salida de la vena
ilíaca, que padecen una UVP recalcitrante, SPT grave o
contexto. Detalles de las limitaciones de la metodología del estudio,
claudicación venosa incapacitante adecuación de los resultados primarios y secundarios y consistencia
70. Vendajes multicapa o inelásticos o ajustables de los resultados entre los estudios se discutieron en el texto principal.
prendas de compresión (ÿ 40 mmHg de presión en el tobillo)
para pacientes con UVP activa
Tablas de Evidencia. Los miembros del GWC proporcionaron
2015 2022
resúmenes de los artículos seleccionados, utilizados para apoyar la
Recomendaciones degradadas
evidencia para las diferentes recomendaciones, en tablas de
22. Compresión posprocedimiento después de UGFS o EVTA de un
tronco safeno incompetente Evidencia (ToEs). Estos TdE están disponibles en línea, como
21. Anestesia tumescente guiada por ultrasonido para ligadura Material suplementario.
alta y extracción
52. Flebectomías con preservación del tronco safeno (ASVAL) El proceso de revisión y actualización de las guías. El documento de
para varices no complicadas (C2) lineamientos se sometió a una revisión externa para la evaluación crítica
del contenido y las recomendaciones por parte de los miembros del
Clase I Clase IIa Clase IIb Clase III Comité Directivo de las Directrices ESVS, y por otros expertos
independientes en el campo. Después de cada ronda de revisión, los
Figura 2. Cambios en la clase de recomendaciones incluidas en el
Práctica clínica de la Sociedad Europea de Cirugía Vascular 2022 comentarios generales y detallados de los revisores se compilaron en
Directrices sobre el manejo de la enfermedad venosa crónica del un documento Luego se revisó el manuscrito de acuerdo con
miembros inferiores en comparación con las guías anteriores de 2015. se discutieron los comentarios de los revisores y todas las enmiendas
Los números corresponden a los números de las recomendaciones en y aprobado por todos los miembros de la GWC. Además, un punto
el documento guía. ASVAL ¼ Várices selectivas ambulatorias
Se proporcionó una respuesta puntual a los revisores. Después de tres
ablación bajo anestesia local; EVTA ¼ térmico endovenoso
ablación; PTS ¼ síndrome postrombótico; SSV = vena safena menor; UGFS rondas de revisión y posteriores revisiones, el documento final fue
¼ de escleroterapia con espuma guiada por ultrasonido. aprobado y presentado al European Journal of Vascular
y Cirugía Endovascular el 10 de noviembre de 2021. Estos
las directrices se actualizarán en 2026, según la ESVS
Tabla 1. Niveles de evidencia según ESC (European política para actualizar todas las pautas que son parte del núcleo
Sociedad de Cardiología) plan de estudios del cirujano vascular cada cuatro años.
Nivel de evidencia A Datos derivados de múltiples estudios aleatorizados

La perspectiva del paciente. La importancia del paciente y
ensayos clínicos o metanálisis
Nivel de evidencia B Datos derivados de un solo aleatorizado la participación pública en el desarrollo de guías clínicas es
ensayo clínico o grande no aleatorizado ampliamente reconocido y aceptado. El compromiso del paciente mejora la
estudios validez, aumenta la calidad de las decisiones y es
Nivel de evidencia C Consenso de opinión de expertos y/o alentados por grupos nacionales e internacionales.
estudios pequeños, estudios retrospectivos y
Mejorar la accesibilidad y la interpretabilidad para los pacientes.
registros
y el público, se ha elaborado un resumen en inglés sencillo
para esta guía y sujeto a un proceso de revisión por parte de un laico.
Tabla 2. Clases de recomendaciones según ESC La información para los pacientes se redactó para cada subcapítulo
(Sociedad Europea de Cardiología) que fue leído y corregido por un enfermero especialista vascular
y al menos un laico o paciente.
Clase de Definición
Los resúmenes legos fueron evaluados por un grupo de enfoque de pacientes,
recomendación
que consta de ocho pacientes en el Reino Unido Nacional
Clase I Evidencia y/o acuerdo general de que
Servicio de Salud con antecedentes de ECV (seis pacientes con C2-C5
un determinado tratamiento o procedimiento es beneficioso,
útil y eficaz enfermedad y dos pacientes con enfermedad C6) y tres laicos
Clase II Evidencia contradictoria y/o una divergencia de miembros del público sin ECV. Todos los miembros del foco
opinión sobre la utilidad/eficacia del grupo había recibido los resúmenes legos antes de la reunión,
tratamiento o procedimiento dado que se llevó a cabo virtualmente debido a las restricciones de COVID-19. En
Clase IIa El peso de la evidencia/opinión está a favor la reunión, los antecedentes y la justificación de la ESVS CVD
de utilidad/eficacia
Se presentaron directrices y se recibieron comentarios de grupos focales.
Clase IIb La utilidad/eficacia está menos establecida
obtenidos para cada sección del documento, de forma sistemática. Todos
por evidencia/opinión
Clase III Evidencia o acuerdo general de que el Los miembros del grupo focal acogieron con agrado la invitación a
el tratamiento o procedimiento dado no es contribuir al proceso y muchos comentaron que sus
útil/efectivo, y en algunos casos experiencias personales de cuidado habían sido muy diferentes a las
puede ser dañino
tratamientos recomendados en las guías. Específicamente,
la derivación para una evaluación venosa especializada a menudo había sido muy incluso si tanto la TSV como la TVP pueden ocurrir como complicaciones agudas en
retrasado, aunque esto puede ser un reflejo específico de la pacientes con ECV. Como estas condiciones agudas requieren diferentes
Servicio Nacional de Salud del Reino Unido. gestión, se remite al lector a ESVS 2021 Clinical
Varios pacientes declararon que habían probado la compresión Practice Guidelines on the Management of Venous Thrombosis.2 También se
prendas pero las encontró difíciles de usar. El grupo lo sintió. decidió dejar fuera las enfermedades venosas congénitas.
Es importante expresar que cuando se recomiende compresión a los pacientes, malformaciones, que formarán parte de las futuras directrices de la ESVS sobre
las ayudas para ayudar a ponerse y quitarse la malformaciones vasculares, así como tumores venosos.
se deben proporcionar medias. La sección que describe los procedimientos de
1. CONSIDERACIONES GENERALES
ablación venosa superfi cial resultó ser compleja por
los pacientes y miembros legos del grupo focal y fue En el consenso interdisciplinario transatlántico VEIN-TERM
simplificado en consecuencia. Seis de los pacientes en el grupo focal documento, el término enfermedad venosa crónica (ECV) ha sido
había sido tratado con procedimientos de ablación endovenosa. Él definida como “(cualquier) anormalidad morfológica y funcional del sistema
grupo enfatizó la importancia de la toma de decisiones compartida venoso de larga duración que se manifieste ya sea
y declaró que les gustaría discutir posibles opciones de tratamiento, incluso si por síntomas y/o signos que indiquen la necesidad de investigación y/o
no están disponibles localmente. Comentarios del 3 Como no todas las anormalidades venosas pueden ser
atención”.
se utilizó un grupo focal para modificar los resúmenes legos. considerada una “enfermedad”, el término “trastornos venosos crónicos”
también se ha introducido, para abarcar el espectro completo
Áreas no cubiertas por estas directrices
de anomalías morfológicas y funcionales del
La regla general para las pautas de ESVS es evitar cubrir grupos sistema venoso En el presente documento de orientación, el enfoque
de pacientes en múltiples guías, ya que eso puede resultar en está en pacientes con síntomas y/o signos de ECV, que requieren
redundancia. Por lo tanto, los pacientes con trombosis venosa superficial (TSV) investigación y/o atención. Para describir la ECV en la parte inferior
se mencionan sólo brevemente y los pacientes con trombosis venosa profunda extremidades de estos pacientes, la Clínica, Etiológica, Anatómica,
la trombosis venosa (TVP) no se tratan en estas pautas, Se utiliza la clasificación fisiopatológica (CEAP), que es la
Tabla 3. Actualización 2020 de la clasificación CEAP (Clinical Etiological Anatomy Pathophysiological)6
Clase Descripción
Clase clínica (C)

C0 Sin signos visibles o palpables de enfermedad venosa
C1 Telangiectasias o venas reticulares
C2 Venas varicosas
C2r Venas varicosas recurrentes
C3 Edema
C4 Cambios en la piel y tejido subcutáneo secundarios a ECV
C4a Pigmentación o eccema
C4b Lipodermatoesclerosis o atrofia blanca
C4c corona flebectatica
C5 Úlcera curada
C6 Úlcera venosa activa
C6r Ulceración venosa recurrente
Sintomático o no: subíndice 'S' S: sintomático, que incluye dolor, dolor, tirantez, irritación de la piel, pesadez y
o subíndice 'A' calambres y otras quejas atribuibles a la disfunción venosa
R: asintomático
Clase etiológica (E)
episodio Primario
Es Secundario
Esi Secundario e intravenoso
Ese Secundario y extravenoso
CE Congénito
En Ninguno identificado
Clase anatómica (A)
Como
Superficial
Anuncio
Profundo
AP Puñetazo
Un Sin localización venosa identificable
Clase fisiopatológica (P)*
PR Reflujo
Después Obstrucción
Pro Reflujo y obstrucción
P.n. No se identificó fisiopatología
*
El informe de la clase fisiopatológica debe ir acompañado de la ubicación anatómica correspondiente (ver Tabla 4). ECV = enfermedad venosa crónica.
herramienta descriptiva más utilizada para enfermedades y trastornos venosos en Europa (21%) y el más bajo en África (5,5%). El anual
crónicos.4,5 CEAP permite una documentación detallada la incidencia de enfermedad C2 osciló entre 0,2% y 2,3%. ECV
del estado de la enfermedad en un momento específico, dentro de cuatro Se estimó que la progresión afectaba al 31,9 % de los pacientes en un
dominios: clínico, etiológico, anatómico y fisiopatológico (Tabla 3). Una seguimiento medio de 13,4 años. La enfermedad C2 tuvo una progresión
actualización reciente de la clasificación CEAP tasa del 22% de desarrollar una úlcera venosa de la pierna (UVP) en seis años.
se publicó en 2020, incluidas nuevas categorías para corona Los factores de riesgo comúnmente informados para ECV incluyeron mujeres
phlebectatica (C4c), venas varicosas recurrentes (C2r), y género, edad, obesidad, bipedestación prolongada, familia positiva
ulceración recurrente de la pierna (C6r), una subdivisión de secundaria historia y paridad. Los autores de esta revisión concluyen que
etiología en causas intravenosas (Esi) y extravenosas (Ese), y nuevas existe una heterogeneidad significativa en los estudios epidemiológicos
abreviaturas para términos anatómicos, para reemplazar y la investigación futura necesita usar ultrasonido dúplex de diagnóstico (DUS)
la descripción numérica utilizada anteriormente (Tabla 4)6. para proporcionar datos más completos. La altura
El término “insuficiencia venosa crónica” (IVC) está reservado prevalencia de C0S en la revisión sistemática mencionada
para ECV avanzada, que se aplica a anomalías funcionales del sistema anterior es principalmente el resultado de una importante contribución de
venoso, que producen edema, piel estudios del Vein Consult Programme, un programa internacional
cambios, o úlceras venosas, correspondientes con C3 a C6 de encuesta realizada por médicos generales en todo el mundo durante 100 000
la clasificación CEAP.3 consultas de rutina, sin DHE, donde un
se encontró una prevalencia de C0S del 19,7%.8 Se debe
1.1. Epidemiología reconoció que la evidencia disponible sobre C0S permanece
muy limitado.
Una revisión sistemática exhaustiva publicada recientemente sobre
Aunque la progresión de la ECV es importante, pocos estudios
La epidemiología mundial de las ECV identificó 32 estudios de seis
epidemiológicos han investigado su historia natural. En el
continentes incluyendo > 300 000 adultos.7 Diecinueve estudios
Edinburgh Vein Study, una muestra aleatoria de 1 566 hombres y
se usaron para la prevalencia agrupada no ajustada para cada C
mujeres de 18 a 64 años habían sido examinadas al inicio del estudio.9 De
clase de la clasificación CEAP, de C0S (sintomático, no
estas, 880 fueron seguidas durante 13 años y
signos clínicos) a C6 (úlcera venosa de la pierna). Estimaciones agrupadas
se sometió a una evaluación clínica y escaneo DUS de la profundidad
fueron: C0S: 9%, C1: 26%, C2: 19%, C3: 8%, C4: 4%, C5: 1%,
y sistemas venosos superficiales, y el 0,9% (IC 0,7 e 1,3%) de
C6: 0,4%. La prevalencia agrupada de la enfermedad C2 fue más alta
Tabla 4. Actualización 2020 del CEAP (Clinical Etiological Anatomy Pathophysiological): Resumen de la clasificación anatómica6
Clasificación anatómica Número de segmento* Nuevo sitio anatómico Descripción
como (superficial) 1 Teléfono

Telangiectasia
1 Derecha venas reticulares
2 GSVa Gran vena safena, por encima de la rodilla
3 GSVb Gran vena safena, debajo de la rodilla
4 SSV Vena safena menor
y
AASV Vena safena accesoria anterior

5 NS V Vena no safena
Anuncio (profundo) 6 CIV Inferior vena cava
7 CIV vena ilíaca común
8 III vena ilíaca interna
9 EIV vena ilíaca externa
10 PELV vena pélvica
11 CFV Vena femoral común
12 comunicación
vena femoral profunda
13 VF Vena femoral
14 POPV Vena poplítea
15 TIBV Crural (Tibial) vein
15 PRV vena peronea
15 Canal de televisión británico vena tibial anterior
15 televisión de pago vena tibial posterior
16 MUSV venas musculares
16 VAB Vena gastrocnemio
16 SOV vena soleal
Ap (perforador) 17 TPV Vena perforante del muslo
18 CPV Vena perforante de la pantorrilla
An (No se identificó una ubicación anatómica venosa)
* Números de segmentos anatómicos utilizados en la revisión5 de 2004 de la clasificación CEAP.

y Nuevas ubicaciones anatómicas específicas que deben informarse bajo cada clase fisiopatológica (P) para identificar las ubicaciones anatómicas correspondientes a la clase P.
esta población adulta desarrolló reflujo cada año. La progresión

ocurrió con mayor frecuencia en sujetos con sobrepeso y en Inferior vena cava
aquellos con antecedentes de TVP, pero no hubo asociación con
el sexo o la edad del paciente. En dos tercios de todos los casos, vena ilíaca común
el reflujo se limitó al sistema venoso superficial. La presencia de vena ilíaca interna

reflujo venoso al inicio se asoció significativamente con el vena ilíaca externa
desarrollo de nuevas venas varicosas (VV) en el seguimiento, Vena femoral común
especialmente cuando estaba presente un reflujo profundo y
superficial combinado.10 Durante los 13 años de observación, se vena femoral profunda
informó progresión de ECV en 57,8 % , con una tasa anual del 4,3 Gran vena safena
%, y un tercio de los pacientes con VV sin complicaciones al inicio Vena femoral
desarrollaron cambios en la piel.11 La historia natural de la ECV
también se investigó en un gran estudio longitudinal, el estudio I-
IV de Bochum, que incluyó inicialmente a 740 alumnos. de 10 mi Vena poplítea
12 años (Bochum I), 136 de los cuales fueron seguidos hasta la Vena safena menor
edad de 30 años (Bochum IV). Este estudio reveló que el reflujo
Vena tibial anterior*
venoso preclínico, identificado en una población joven, representó
Vena peronea*
un riesgo del 30% (95% IC 13 e 53%) de desarrollar VV troncales
dentro de los cuatro años.12
Vena tibial posterior*
1.2. Anatomía
La anatomía de las venas superficiales, perforantes y profundas
de los miembros inferiores ha sido ampliamente descrita13,14 .
Los términos anatómicos y sus abreviaturas utilizadas en la
Figura 3. Anatomía de las venas profundas y de las principales venas
presente guía corresponden a la actualización de 2020 de la superficiales (vena safena mayor y vena safena menor) de los miembros
clasificación CEAP (Tabla 4)6. Las principales venas de los inferiores. *Aparece generalmente como venas emparejadas.
miembros inferiores están representadas en la figura 3.
1.2.1. Las venas superficiales y perforantes del miembro inferior.

La gran vena safena (GSV) drena en la vena femoral común
(CFV) al nivel de la unión moral safenofe (SFJ). El GSV se
encuentra en su compartimento safeno, que es fácilmente
reconocible en la ecografía en modo B. La vena safena accesoria Vena femoral común
más importante es la vena safena accesoria anterior (AASV), que Vena safena
corre casi paralela y ligeramente lateral a la GSV en el muslo, en accesoria anterior
su propio compartimiento safeno (Fig. 4). La vena safena menor Vena safena
accesoria posterior
(SSV) asciende hacia arriba en la pantorrilla posterior para unirse Afluente
a la vena poplítea (POPV) en la fosa poplítea en la mayoría de los
vena de giacomini
casos, aunque el nivel de la unión con el sistema venoso profundo
Gran vena safena
puede variar. Las venas que conectan la GSV y la SSV se
Vena poplítea
denominan “venas intersafenas”. Una vena intersafena particular
es la vena Giacomini (Fig. 4) que conecta la SSV en la fosa
poplítea con la GSV cefálica. La ecografía ha puesto de manifiesto
Vena safena menor
la gran variabilidad de las venas superficiales, por lo que es
obligatorio basarse en la denominada “anatomía dúplex” para
planificar cualquier tratamiento15,16. Las tributarias de los troncos
safenos y las venas accesorias se sitúan en el tejido subcutáneo
con una distribución variable y se presentan como VV visibles o
palpables, generalmente tortuosas. Las venas perforantes (VP)
son variables en disposición y distribución, conectando las venas
profundas y superficiales, con válvulas unidireccionales que Figura 4. Anatomía de las principales venas safenas accesorias y vena de
Giacomini (vena intersafena que conecta la vena safena menor con la vena
aseguran el flujo de las venas superficiales a las profundas,
safena mayor). En presencia de una vena de Giacomini, la unión
excepto en el pie. Las PV forman una red subfascial compleja de safenopoplítea puede estar presente o ausente.
venas interconectadas.
1.2.2. Las venas profundas del miembro inferior. Las venas tibiales La mayoría de las veces es secundaria a TVP y se clasifica como
posteriores emparejadas y las venas peroneas de la pantorrilla se unen “Esi” (etiología secundaria, intravenosa) en la clasificación actualizada
para formar el tronco tibioperoneo, que se une a las venas tibiales anteriores. de la CEAP6. Si el trombo se lisa o se recanaliza, las válvulas pueden
Las grandes venas de los músculos sóleo y gastrocnemio se unen a dañarse o destruirse y se produce un reflujo venoso profundo. Si el
estos para formar la POPV. Esta asciende por el canal aductor y se trombo no se lisa o recanaliza lo suficiente, la luz del vaso permanece
convierte en la vena femoral (FV), que se une a la vena femoral profunda estrecha u ocluida y se obstruye el flujo de salida.
(DFV) para formar la CFV en la ingle. Por encima del ligamento inguinal, Las VP pueden verse afectadas de manera similar, perder competencia
la CFV continúa como la vena ilíaca externa (EIV) y, después de recibir valvular, remodelarse y agrandarse con el flujo hacia afuera. Como
la vena ilíaca interna (IIV), continúa como la vena ilíaca común (CIV). En consecuencia, los cambios venosos profundos pueden provocar
el lado izquierdo, el CIV pasa entre la arteria ilíaca común derecha y la hipertensión venosa en las venas superficiales.24 Esta vía y los síntomas/
columna vertebral. Desde la confluencia de la CIV derecha e izquierda, signos relacionados se denominan síndrome postrombótico (SPT).3
la vena cava inferior (IVC) asciende a lo largo de la derecha de la aorta. Cuando están presentes tanto la obstrucción como el reflujo, el curso
clínico puede ser más grave.25 Otras causas de alteración del
vaciamiento venoso e hipertensión venosa con resultados similares
1.2.3. Las pequeñas venas y la circulación microvenosa. Las venas
(clasificadas como “Ese” [etiología secundaria, extravenosa] en la
pequeñas de la red venosa subcutánea y cutánea han sido menos
clasificación CEAP actualizada)6 incluyen compresión venosa extrínseca
estudiadas que las venas grandes y sus válvulas17 . Anteriormente se
(p. ej., masas intraabdominales o vena ilíaca compresión), aumento de
creía que no existían válvulas venosas en venas y vénulas < 2 mm. Sin
la presión venosa con insuficiencia cardiaca derecha, alteración del
embargo, estudios detallados de pequeñas venas en la piel de la parte
bombeo muscular y obesidad.
inferior de la pierna mostraron que existen válvulas incluso en venas con
un diámetro de 100 mm a 2 mm, y que estas válvulas microvenosas La fisiopatología de la ECV en la piel y el tejido subcutáneo de la
también pueden ser incompetentes.18 Un estudio usando venografía de
parte inferior de la pierna es distinta de la observada en las venas más
resina retrógrada en miembros inferiores amputados demostró que
grandes y es principalmente una consecuencia de la hipertensión venosa
puede existir incompetencia valvular en estas pequeñas venas,
en la microcirculación. Las venas pequeñas y las vénulas también tienen
independientemente de la competencia valvular de la VSM. En la tercera
válvulas que se vuelven incompetentes y, junto con los capilares, se
generación de afluentes del GSV se pueden observar las llamadas
alargan, dilatan y se vuelven tortuosas. La severidad de estos cambios
válvulas “de borde”, que son capaces de evitar el reflujo a la piel. Cuando
morfológicos observados con la capilaroscopia se correlaciona bien con
hay reflujo de GSV, la incompetencia de estas microválvulas puede
la severidad de los cambios cutáneos de la ECV.26 A medida que
desempeñar un papel crítico en la progresión de los cambios en la piel.19
ocurren estos cambios, el endotelio de las vénulas capilares y
poscapilares se vuelve progresivamente disfuncional con pérdida de
líquido, mediadores inflamatorios complejos y migración celular. Estos
1.3. Fisiopatología Es
dan como resultado edema, formación de manguitos de fibrina, reacción
mejor considerar que la fisiopatología de la ECV tiene dos componentes inflamatoria y una secuencia de deterioro crónico de inflamación, fibrosis,
distintos, a saber, los eventos que ocurren dentro de las venas pigmentación y calcificación dentro de la dermis, con hipoxia hiperémica
superficiales y profundas más grandes y los que ocurren posteriormente paradójica y pérdida de la integridad normal de la piel con formación de
en la microcirculación y los tejidos circundantes de la piel. En las venas UVP.
superficiales ocurren cambios dentro de la pared venosa y las válvulas
que conducen a la incompetencia de las válvulas, cambios en el tono La importancia clínica de la hipertensión venosa se ha investigado
vasomotor y reflujo. A esto le sigue remodelación vascular y pérdida ampliamente con mediciones directas de la presión venosa en una vena
degenerativa de elastina y colágeno, así como fibrosis con cambios en dorsal del pie. Al estar de pie, la presión venosa es alta (80 e 90 mmHg),
el grosor de la pared y desarrollo de VV. Se cree que las causas iniciales pero con la activación de la bomba muscular de la pantorrilla como
de estos cambios son fenómenos inflamatorios.20,21 Las células durante el ejercicio de puntillas o caminar, conocida como presión
endoteliales juegan un papel clave. en esta cascada inflamatoria, con venosa ambulatoria (PVA), se reduce sustancialmente (20 e 30 mmHg) .
los consiguientes cambios patológicos venosos y el deterioro creciente Si no se reduce adecuadamente la presión venosa de pie mientras se
de la ECV22. Estos fenómenos fisiopatológicos pueden progresar en un camina, se produce una AVP alta. Un amplio estudio retrospectivo
patrón ascendente (primero en los afluentes, seguido por los troncos reciente que incluyó 4 132 extremidades con síntomas de ECV confirmó
safenos, luego en la unión) o descendente (primero en el seguida por que un aumento en la AVP se asocia con una clase clínica más alta de
los troncos safenos, luego en los afluentes).23 La consecuencia del ECV, pero se asoció principalmente con reflujo y, con menos frecuencia,
reflujo y el cambio de la distensibilidad de la pared es un llenado más con obstrucción proximal.27
rápido, un vaciamiento venoso menos eficiente e hipertensión venosa,
particularmente en la posición erguida y al caminar. El flujo de la
perforante, que normalmente va de las venas superficiales a las
1.4. Presentación clínica 1.4.1.
profundas (reentrada), también puede aumentar y provocar remodelación,
agrandamiento y desarrollo de incompetencia de la VP. Síntomas. Los síntomas de la ECV son extremadamente variables y
pueden causar una morbilidad significativa a los pacientes, afectando
negativamente la calidad de vida (CdV). Los síntomas aumentan con la
En las venas profundas, la fisiopatología difiere y el vaciamiento edad y son más frecuentes en mujeres. Los pacientes pueden presentar
venoso se ve comprometido por obstrucción y/o reflujo. pesadez, piernas cansadas, sensación de
hinchazón, picazón en la piel, calambres nocturnos, palpitaciones, 1.4.3. Complicaciones agudas. Las complicaciones agudas son poco comunes
dolor ardiente, dolor en las piernas, que se ve exacerbado por en pacientes con ECV. La más común es la TSV, que
estar de pie o sentado durante mucho tiempo, o claudicación venosa durante puede estar limitado a un afluente varicoso, o afectar a un safeno
ejercicio. A veces es difícil atribuir los síntomas a un trompa. Esto puede complicarse por la extensión a las profundidades.
etiología venosa y llamarlos “síntomas venosos”. Todas las clases clínicas CEAP sistema venoso como TVP concomitante y, excepcionalmente, causa
de C0S a C6 se pueden asociar con el embolia pulmonar (EP). En pacientes con ECV, TVP o una
mismos síntomas, que no necesariamente se correlacionan con la puede ocurrir TVP recurrente. En general, las VV se consideran un factor de
presencia o severidad de la hipertensión venosa.28 ECV puede ser riesgo menor para desarrollar TVP, como se explica en la ESVS
asintomático, incluso en extremidades con VV extensas e incluso C4 directrices sobre el manejo de la trombosis venosa.2 En un
y clase clínica CEAP C5, mientras que los síntomas venosos pueden estudio basado en la población se concluyó que no está claro
presente sin ningún signo clínico de CVD (C0S). En el otro si la asociación entre VV (sin SVT) y DVT es
mano, síntomas similares están frecuentemente presentes en pacientes causal o resultado de factores de riesgo comunes.33
con otras enfermedades de los miembros inferiores.29 Otra complicación aguda es la hemorragia, que es
Síntomas de pesadez, sensación de hinchazón, ardor, comúnmente asociado con una vena superficial traumatizada o
picazón y dolor/dolor se asocian con una C más alta de la telangiectasia, pero el sangrado significativo también puede surgir de
Clase clínica CEAP tanto en intensidad como en número de síntomas. Síntomas un área de ulceración. La pérdida de sangre resultante puede ser
como fatiga, calambres y piernas inquietas extensa e incluso potencialmente mortal.34
son menos específicos para ECV.30,31
La claudicación venosa es un síntoma que se presenta como aumento
1.5. Sistemas de puntuación
dolor en el ejercicio. Es causado por la obstrucción del flujo de salida en el
nivel iliofemoral y/o cava así como vena poplítea Al considerar los sistemas de puntuación para ECV, es importante
atrapamiento, lo que lleva a una capacidad limitada para caminar.28 En un pequeño darse cuenta de que la clasificación CEAP brinda una instantánea descriptiva de
estudio en 39 pacientes, con una mediana de seguimiento de cinco años después una extremidad con CVD en un momento dado, lo que permite agrupar
TVP iliofemoral, una prueba estandarizada en cinta rodante (3,5 km/h, pendiente en subgrupos de ECV. Si bien los cambios en la clase CEAP brindan
10%) provocó claudicación venosa, lo que requirió interrupción información útil y puede orientar la gestión, el CEAP
de caminar en el 15% de los pacientes.32 clasificación es categórica y, por lo tanto, no es adecuada para
monitorear el éxito del tratamiento, evaluar la progresión de la enfermedad,
1.4.2. Señales. En ECV, los signos clínicos se describen por extremidad como
o intervenciones de racionamiento. Herramientas de puntuación, que proporcionan
el componente “C” de la clasificación CEAP, de C1 a C6
variables continuas, son más adecuadas para este propósito.
(Tabla 3).6 Otros signos clínicos típicos, no incluidos en la
clasificación CEAP, son la presencia de colaterales púbicas cruzadas en caso 1.5.1. Sistemas de puntuación clínica. Los sistemas de puntuación clínica fueron
de obstrucción unilateral de la vena ilíaca, abdominal desarrollado para proporcionar una evaluación más dinámica del estado del
colaterales en caso de obstrucción de la VCI (causada por paciente a lo largo del tiempo. La gravedad clínica venosa revisada
TVP, ausencia/hipoplasia congénita o compresión extrínseca) (ver Capítulo 5) y Score (r-VCSS) es la herramienta de puntuación clínica más utilizada
VV vulvar en mujeres con y está diseñado para medir los cambios en el estado después de la venosa
trastornos venosos (PeVD) (ver Capítulo 7). intervención (Tabla 5).35,36 La escala de Villalta es en parte una
Tabla 5. Puntuación de gravedad clínica venosa revisada (r-VCSS)35
Variable Descripción (puntuación)
Ausente (0) Leve (1) Moderado (2) Severo (3)
Dolor* o malestar de úlcera Ninguno Ocasional Diariamente, interfiriendo con, pero no Diariamente, limitando la mayoría
impidiendo las actividades regulares actividades regulares

Venas varicosas Ninguna Pocos, dispersos o Confinado a la pantorrilla o al muslo Involucrar la pantorrilla y el muslo
corona flebectatica
Edema venoso Ninguna Limitado a pie o tobillo Se extiende por encima del tobillo pero Se extiende hasta la rodilla o más
bajo la rodilla
pigmentación de la piel Ninguno o focal Limitado al área perimaleolar Difuso sobre el inferior Distribución más amplia (arriba inferior
tercio de ternera tercio de ternera)
Inflamación Ninguna Limitado al área perimaleolar Difuso sobre la parte inferior Distribución más amplia (arriba inferior
tercio de ternera tercio de ternera)
Endurecimiento Ninguna Limitado al área perimaleolar Involucrando a la parte inferior Involucrando más que abajo
tercio de ternera tercio de ternera
Número de úlceras activas Ninguna 1 2 < 3 meses > 3 meses pero < 1 año >2
Duración de la úlcera activa Ninguna >1y
Tamaño de la úlcera activa Ninguna Diámetro < 2 cm Diámetro 2e6 cm Diámetro > 6 cm
Terapia de compresión No utilizado Uso intermitente de medias Uso de medias la mayoría de los días Pleno cumplimiento de las medias.
* Dolor, pesadez, fatiga, dolor y ardor presuntivo de origen venoso.
Tabla 6. La escala de Villalta y su interpretación para el síndrome postrombótico (SPT)37
Hallazgos clínicos* Ninguna Templado Moderado Severo
Síntomas
Dolor 0 1 2 3
calambres 0 1 2 3
Pesadez 0 1 2 3
prurito 0 1 2 3
Paraesthesia 0 1 2 3
Señales
Edema 0 1 2 3
Endurecimiento 0 1 2 3
Hiperpigmentación 0 1 2 3
ectasia venosa 0 1 2 3
Enrojecimiento 0 1 2 3
Ternura de la pantorrilla 0 1 2 3
Interpretación de la gravedad del síndrome postrombótico
Villalta score <5 5e9 10e14 > 14 o la presencia
de ulceración venosa
* Cada variable recibe una puntuación de entre 0 y 3, que indica una gravedad de ninguna, leve, moderada o grave, respectivamente, con un máximo
puntuación de 33.
herramienta calificada por el paciente y en parte calificada por el médico para el diagnóstico
y evaluación de la gravedad del PTS en la extremidad inferior Recomendación 2 Sin alterar

(Cuadro 6).37,38 Si bien la escala de Villalta es ampliamente utilizada y
Para los pacientes con enfermedad venosa crónica, la clasificación de la clínica
validado para su uso en pacientes con SPT, cabe señalar
severidad y evaluación del éxito del tratamiento usando el
que su especificidad ha sido cuestionada, ya que varios de los Puntuación de gravedad clínica venosa revisada (r-VCSS) y la
Los síntomas y signos incluidos son características de ECV en pacientes escala de Villalta para síndrome postrombótico, debe ser
considerado para la auditoría clínica y la investigación.
sin antecedentes de TVP.
Clase Nivel Referencias
1.5.2. Medidas de resultado informadas por el paciente. Las medidas de
IIa C Consenso
resultado informadas por el paciente (PROM) a menudo se consideran
las herramientas “estándar de oro” para evaluar el éxito después de las
intervenciones. Hay una gama de enfermedades específicas validadas
2. INVESTIGACIONES
y PROM genéricos disponibles. Sin embargo, su uso y análisis pueden ser
complejos y llevar mucho tiempo, lo cual es un límite. Este capítulo describe el valor de las diferentes investigaciones utilizadas
a su aplicabilidad en la práctica clínica. Un detallado en pacientes con ECV. Describe físico
descripción de todas estas herramientas está más allá del alcance de la examen y pruebas adicionales disponibles. en el diagnostico
directrices presentes. Calidad de vida específica de la enfermedad de uso común trabajo, la naturaleza del problema y la gravedad de la
herramientas en ECV son el Cuestionario de Venas Varicosas de Aberdeen debe determinarse la enfermedad.
(AVVQ) (Tabla complementaria S1),39 la enfermedad venosa crónica

Cuestionario de Insuficiencia (CIVIQ) (Suplementario 2.1. Exámen clinico
Tabla S2),40 y la Tabla Epidemiológica de Insuficiencia Venosa Después de tomar el historial médico, centrándose en los síntomas venosos
y Estudio económico calidad de vida/síntomas (VEINES-QOL/ (ver subsección 1.4.1), antecedentes tromboembólicos, alergias,
Sym) (Tabla complementaria S3).41 A pesar del potencial y medicación, el paciente es examinado de pie
ventajas, el uso de herramientas de calidad de vida informadas por el paciente es poco común posición, siempre que sea posible. Signos clínicos de ECV como
fuera de los ensayos clínicos y estudios de economía sanitaria. Nunca
descritos en 1.4.2 son cuidadosamente buscados, incluyendo visible
Sin embargo, la importancia de las PROM se reconoce cada vez más. cicatrices en caso de recurrencia después de una cirugía previa de VV y
y obligatorio en algunos registros venosos internacionales. la presencia de cruce púbico, anterior y abdominal lateral
colaterales de la pared, lo que plantea la sospecha de supra-inguinal
Recomendación 1 Sin alterar patología venosa. Otras posibles causas de quejas y
Para pacientes con enfermedad venosa crónica, el uso del Los signos clínicos de las extremidades inferiores, como la enfermedad
Clínico, Etiológico, Anatómico, Fisiopatología (CEAP) arterial, o la patología topédica, reumatológica o neurológica son
Se recomienda la clasificación para la auditoría clínica y la investigación. también evaluado. La circunferencia de ambas piernas en el tobillo.
Clase Nivel Referencias y la pantorrilla se puede medir para los casos de edema. Fotografías
yo C Consenso
puede agregarse al archivo del paciente para futuras comparaciones, en
especial para cambios en la piel.
2.2. Doppler de onda continua portátil ausencia de incompetencia SFJ o SPJ como fuente de reflujo, y/o VV de
localización atípica48. La definición de incompetencia PV sigue siendo
El Doppler manual de onda continua no proporciona información sobre
controvertida. La incompetencia de PV se caracteriza por tener un flujo
la morfología venosa, tiene poca confiabilidad para detectar obstrucción
de salida neto de > 0,35 segundos de duración (o > 0,5 segundos, según
o reflujo en venas profundas, y la investigación ha demostrado que la
otros) en DHE y un diámetro de vaso > 3,5 mm generalmente se
planificación preoperatoria basada únicamente en el Doppler de onda
considera “patológico”, en particular en un área con cambios en la piel
continua, en lugar de DUS, da como resultado un tratamiento inadecuado
.45,49 2.3.1.2. Venas varicosas recurrentes. Las VV recurrentes a
en una proporción significativa de pacientes y, por tanto, no tiene ningún
menudo muestran recanalización de un tronco safeno, previamente
papel en el diagnóstico de ECV42. Por estas razones, ha sido sustituido
tratado mediante ablación endovenosa, neovascularización en el lugar
por DHE.
de la cirugía previa (en particular en la SFJ), o reflujo en otras venas
Sin embargo, en pacientes con sospecha de enfermedad aterosclerótica
como la AASV, la SSV o las PV, que pueden tener estado saludable
concomitante en las extremidades inferiores, todavía se utiliza el Doppler
anteriormente. El objetivo de la investigación es identificar la naturaleza
manual para medir la presión en el tobillo y el índice tobillo-brazo (ITB)
y el origen de la recurrencia.16
(ver subsecciones 3.2.1.3 y 6.3.3).
2.3. Ultrasonido dúplex
2.3.1. Ecografía dúplex de miembros inferiores. La ecografía ecográfica

de las extremidades inferiores es la principal prueba diagnóstica de 2.3.2. Ultrasonido abdominal. Siempre que exista la sospecha de
elección en pacientes con ECV.15,43,44 Proporciona información sobre patología suprainguinal, en base al examen clínico (edema unilateral
la anatomía venosa, la permeabilidad, la patología de la pared venosa y el flujo.extenso, UVL cicatrizadas o activas, colaterales de la pared abdominal)
El examen morfológico de las venas profundas y la evaluación del flujo o por hallazgos ecográficos específicos en el examen de miembros
fásico normal en la CFV se pueden realizar en posición supina. Para inferiores (ausencia de flujo fásico en la VFC, o post -fibrosis trombótica
evaluar la presencia o ausencia de reflujo, la DUS se realiza en las venas profundas), el siguiente paso es realizar un DUS abdominal
preferentemente en posición erguida con la rodilla de la pierna investigada adicional. Debe reconocerse que el examen DHE de las venas
ligeramente flexionada. El reflujo debe ser provocado, ya sea desde abdominales y pélvicas (es decir, las venas gonadales y las IIV) requiere
arriba con una prueba de dependencia o una maniobra de Valsalva, o una experiencia adecuada. Si no está disponible, es posible que se
desde abajo, usando un manguito de presión neumático automático o prefieran imágenes de cortes transversales. En ciertos pacientes puede
compresión manual del muslo, la pantorrilla o el pie.15,44 La maniobra ser técnicamente difícil realizar una DHE abdominal debido a la obesidad
de Valsalva se usa típicamente para evaluar la SFJ. La importancia abdominal o la presencia de gases intestinales. El DUS abdominal se
clínica de medir la duración del reflujo es cuestionable, excepto para realiza preferiblemente después de que el paciente haya estado en
establecer su presencia más allá de una duración límite. Depende de la ayunas durante la noche.50 El paciente se coloca en posición supina
maniobra de provocación utilizada y puede ser difícil de cuantificar. Los
valores de corte más utilizados son 1 segundo para reflujo en CFV, FV y y la IVC y las venas ilíacas se examinan con DUS para detectar una
POPV y 0,5 segundos en venas superficiales y PV, aunque también se posible compresión u obstrucción luminal y para evaluar la dirección del
ha utilizado como umbral para PV 0,35 segundos.16,44,45 Otra flujo y las velocidades. La presencia de colaterales, la ausencia de flujo
información útil La información en ultrasonido en ECV incluye el curso fásico en la VFC y los cambios en la velocidad del flujo pueden indicar
del reflujo, la longitud del tronco en reflujo y el diámetro del tronco safeno, obstrucción.51,52 Cuando se comparó la DUS con la ecografía
que debe medirse en posición vertical en un segmento de vena sin intravascular (IVUS), se observó una relación de velocidades (velocidad
dilatación focal (para la GSV a unos 15 cm de la SFJ). ).46,47 Previamente máxima a través de la obstrucción/velocidad máxima previa a la
se ha descrito una metodología detallada para realizar el DHE de las obstrucción). ) 2.5 resultó ser el mejor
significativas
criterio para
deldetectar
flujo venoso
obstrucciones
en las
extremidades inferiores.15,16 Además de un informe DHE escrito, es venas ilíacas.51 Cuando se sospecha de EVP, se examinan las venas
importante hacer una representación gráfica precisa de los hallazgos del renal, gonadal, periuterina y paravaginal izquierdas, y las tributarias de
DHE en las extremidades superficiales y profundas. venas de las las IIV. 50 Después de la trombólisis venosa y la colocación de stents, el
extremidades examinadas, llamado “ping de mapa venoso”. Esta es una DUS se usa a menudo para la vigilancia de la permeabilidad.
herramienta esencial para planificar y realizar intervenciones venosas.
2.4. Imágenes de cortes
2.3.1.1. Venas varicosas (primera presentación). Se comprueban el CFV, transversales Las imágenes de cortes transversales abarcan técnicas
FV y POPV para determinar la permeabilidad, el reflujo y cualquier que generan imágenes bidimensionales perpendiculares al eje del
obstrucción postrombótica. Luego, la GSV, AASV y SSV, incluidas la SFJ cuerpo, más comúnmente imágenes de resonancia magnética (RM) y
y la unión safenopoplítea (SPJ), se examinan en busca de reflujo, tomografía computarizada (TC).53,54 Las imágenes de cortes
seguidas de cualquier otra vena superficial incompetente relevante. La transversales pueden ofrecer una herramienta alternativa en la detección
incompetencia de PV se busca especialmente en la vecindad de una de patología venosa profunda cuando el DHE es inadecuado o no factible.
UVP, cambios severos en la piel, Si realizar una RM o una TC para investigar las venas profundas
dieciséis Marianne G. De Maeseneer et al.
depende principalmente de la experiencia local en la realización donde se está considerando la cirugía reconstructiva de válvulas profundas
y evaluando estas imágenes. (ver subsección 5.4).
2.4.1. Venografía por resonancia magnética. venografía por RM 2.5.2. Ultrasonido intravascular. IVUS se ha convertido en un
(MRV) puede proporcionar información sobre el sistema venoso investigación cada vez más útil para la patología venosa profunda
que se ve reforzada por la reconstrucción en 3-D. Imágenes dinámicas durante la ultima decada. Como CTV y MRV, IVUS con precisión
También se puede proporcionar información con respecto a la velocidad. determina el diámetro luminal cruzado y el área de superficie del
y volumen MRV puede visualizar obstrucción venosa profunda, venas profundas Sin embargo, además, IVUS puede identificar sutiles
cicatrización fibrótica de la pared de la vena y en la luz (fibrosis cambios intraluminales y anormalidades en la pared de la vena que pueden
postrombótica), así como colaterales y VV55. permanecen oscuros si se utilizan otras técnicas de imagen. Tiene
ha demostrado ser más sensible que la venografía en
2.4.2. Venografía por tomografía computarizada. Venografía por TC
identificación de lesiones venosas profundas, como se ha demostrado en la
(CTV) generalmente está más disponible que MRV y sus imágenes
Ensayo VÍDEO. En este ECA, 100 pacientes con CEAP C4 a C6
protocolos reciben un mayor reconocimiento por parte de los médicos
clase clínica y sospecha de obstrucción de la vena iliofemoral
comunidad.56 Obviamente, CTV requiere el uso de
se sometió a IVUS y venografía multiplanar. IVUS
contraste yodado y radiación ionizante, comparando
demostró ser más sensible que la venografía en la identificación y
desfavorablemente con MRV. Hay dos técnicas principales para
cuantificación de la obstrucción de la vena iliofemoral
realización de CTV de miembro inferior. La CTV indirecta se realiza como
lesiones Por lo tanto, IVUS puede proporcionar una ventaja adicional en la
TC mejorada con contraste intravenoso posterior, con resultados de imagen
selección de pacientes para la colocación de stents venosos.58 Sin embargo,
depende en gran medida del gasto cardíaco, el tamaño de la vía intravenosa
IVUS es una modalidad invasiva y puede usarse solo si el
línea, velocidad de inyección y grado de hidratación. CTV directa
la lesión de interés se puede cruzar primero con una guía.
generalmente implica la inyección intravenosa de contraste en la
pie o directamente en la FV o POPV con adquisición ascendente de
2.6. pletismografía
imágenes, proporcionando un mejor detalle. Direct CTV puede
La pletismografía de aire mide el cambio global en volumen.
permitir una mayor imagen detallada de la patología luminal.
en ml/s de la parte de la pantorrilla encerrada por el manguito, en
Sin embargo, los tiempos de tránsito de contraste son difíciles de predecir y
respuesta al llenado gravitacional en la dependencia (venoso
por lo tanto, las imágenes adecuadas de las venas abdominales, pélvicas y
índice de llenado) y drenaje en la elevación de la pierna (drenaje venoso
periféricas pueden ser engorrosas.
índice).59,60 El llenado rápido y el drenaje de elevación lenta son
indicativo de insuficiencia venosa global y obstrucción,
2.5. Imágenes endovenosas respectivamente . 61 Esto contrasta con las mediciones de flujo de
ultrasonido en segmentos de vena seleccionados inducidos por un
Históricamente, la angiografía se ha establecido como el “oro
maniobra de compresión/liberación.
estándar” para diagnosticar patología vascular macroscópica.
La pletismografía de galgas extensiométricas es una alternativa que
Sin embargo, para ECV, la venografía no ha sido adecuadamente
validado Desde que el tratamiento endovascular se convirtió en extrapola el cambio de volumen global de la pantorrilla del cambio en
impedancia de una banda circunferencial aplicada alrededor de un
disponible para la obstrucción venosa crónica, IVUS ha cuestionado la
parte seleccionada de la pantorrilla.62 La fotopletismografía refleja
dominancia de la venografía. Sin embargo, necesita ser
volumen en la pierna indirectamente por cambios en la microcirculación de
enfatizó que ninguna de las imágenes disponibles actualmente
la piel. Estas pruebas pueden tener valor clínico en la detección,
las modalidades han sido validadas para CVD clínicamente relevantes.
diagnóstico, vigilancia, seguimiento y evaluación de
2.5.1. Venografía. Venografía ascendente clásica (también resultados.63-65
llamada flebografía) por acceso e inyección de contraste desde
una vena del pie no tiene valor adicional sobre DHE para detectar Recomendación 3 Sin alterar
obstrucción venosa profunda y ahora se considera obsoleto.
Para el diagnóstico y la planificación del tratamiento en pacientes con
Venografía con acceso obtenido a través de POPV, FV o enfermedad venosa crónica sospechada o clínicamente evidente, completa
CFV, se ha utilizado anteriormente para evaluar aspectos particulares Se recomienda la ecografía dúplex venosa de miembros inferiores como
de obstrucción venosa suprainguinal. Puede diagnosticar indirectamente la la modalidad de imagen primaria.
obstrucción del CIV izquierdo a través de la identificación de un Clase Nivel Referencias Entonces
combinación de garantías y un CIV aplanado (panqueque).57 B

yo
Blomgren et al. (2011) 43
Aunque las imágenes venográficas multiplanares en al menos dos
las proyecciones perpendiculares pueden mejorar su valor diagnóstico,
es poco práctico y aumenta la exposición a la radiación y Recomendación 4 Nuevo
Uso de contraste yodado. Otro desafío se relaciona con la

Para pacientes con sospecha de venosa suprainguinal
posición inmóvil, prona o supina del paciente, que obstrucción, además de la evaluación dúplex de pierna completa,
puede sobrediagnosticar o subdiagnosticar ECV. Imágenes intravenosas de Se debe realizar una ecografía de las venas abdominales y pélvicas.
La obstrucción del flujo venoso proximal ha sido principalmente considerada, como parte de la evaluación inicial.
sustituido por IVUS. Sin embargo, el método todavía se puede utilizar Clase Nivel Referencias Entonces
si otras técnicas de imagen son inadecuadas o no están disponibles. IIa C Metzger et al. (2016)51
La venografía descendente también puede ser aplicable en casos raros.
y personalizar el tratamiento.15,16,44 Existe una variación individual
Recomendación 5 considerable en la vulnerabilidad a la hipertensión venosa y, por lo tanto, la

Sin alterar
presencia de reflujo en DHE no es un
Cuando se contempla una intervención en pacientes con
indicación para el tratamiento per se (ver subsección 4.1.1). Si esto es
sospecha de obstrucción venosa suprainguinal, cruz
imágenes seccionales por venografía por resonancia magnética o concluyó, después de DHE, que los síntomas y signos no son
Se recomienda la tomografía computarizada además de relacionadas con ECV, derivación al médico general o a
valoración ecográfica dúplex. otro especialista es el siguiente paso lógico. Si el paciente es
Clase Nivel Referencias Entonces no es candidato para la intervención, consejo sobre conservador
C
deben proporcionarse medidas (ver Capítulo 3) así como
yo
Coelho et al. (2019)56
citas de seguimiento, según sea necesario.
Si los resultados del DHE solo indican enfermedad por debajo del
Recomendación 6 Sin alterar ligamento inguinal, esto puede ser venoso superficial aislado
reflujo o reflujo venoso superficial y profundo combinado, para
Para pacientes seleccionados con sospecha de venosa suprainguinal
obstrucción, donde la proyección de imagen diagnóstica transversal es que se puede planificar una intervención venosa superficial (ver
inadecuada o no disponible, venografía y/o Capítulo 4). En casos raros, las venas superficiales pueden contribuir
Se puede considerar la ecografía intravascular. significativamente al flujo venoso al pasar por alto un obstruido
Clase Nivel Referencias Entonces segmento femoropoplíteo. La intervención en estas venas es
IIb B contraindicado (ver subsección 5.5).
ganancia et al. (2017),58 Lau et al.
(2019)57 Finalmente, en pacientes con insuficiencia venosa profunda aislada
Por lo tanto, puede estar indicada una venografía descendente.
La sospecha de obstrucción venosa suprainguinal es más
Recomendación 7 Sin alterar evaluada, por DUS abdominal o directamente, por medio de cruz
Para pacientes con enfermedad venosa crónica, aire imágenes seccionales, más comúnmente MRV o CTV.51,53,56 En
Se puede considerar la pletismografía para la cuantificación de pacientes seleccionados, donde la proyección de imagen transversal es inadecuada
reflujo y/u obstrucción, en particular cuando se trata de dúplex
o no disponible, se puede planificar una venografía y/o IVUS.
los resultados de la ecografía no concuerdan con los hallazgos clínicos.
La pletismografía de aire, si está disponible, puede ser de utilidad diagnóstica.
Clase Nivel Referencias Entonces
valor en escenarios clínicos específicos como pierna inexplicable
IIb C Lamer et al. (2016),59 edema, incluso después de un tratamiento previo, y cambios en la piel,
Lattimer et al. (2017),61 Raju incluyendo UVP, persistente después del tratamiento de todas las fuentes de
et al. (2019),60 Lattimer et al.
reflujo. La técnica especializada de pletismografía de oclusión también puede
(2019), 63 Kalodiki et al.
ser valiosa en pacientes con SPT complejo.63
(2019)64
El enfoque diagnóstico para pacientes con VV y sus
El PeVD subyacente esperado se describe en el Capítulo 7.
2.7. estrategia diagnóstica 3. MANEJO CONSERVADOR

Aunque en este capítulo la elaboración de la historia clínica, el examen
Esta sección se centra principalmente en las medidas conservadoras en
clínico y el DHE se han descrito como partes separadas
Pacientes con ECV sin UVP activa. Se discuten las opciones de manejo
de la investigación, en la práctica clínica, pueden realizarse
conservador para pacientes con UVP
ya sea secuencial o simultáneamente, dependiendo de la
extensamente en el capítulo 6.
Configuración local.
DHE se puede utilizar para diagnosticar el reflujo venoso, para planificar

3.1. Métodos físicos
tratamiento, para la guía de ultrasonido durante el tratamiento, y es
también una herramienta útil para la evaluación y vigilancia postoperatorias Los métodos físicos para tratar las ECV se estudian cada vez más
en ECV. Puede ser realizado por el médico, como como complemento o alternativa al tratamiento intervencionista.
una parte integral del examen del paciente, o por un Ejercicio físico, dirigido a la fuerza muscular de miembros inferiores y
tecnólogo vascular informando al médico. la movilidad del tobillo y la fisioterapia pueden mejorar el estado general
Las principales vías diagnósticas se resumen en la figura 5. movilidad, promover la pérdida de peso, fortalecer el músculo de la pantorrilla
En todos los pacientes que presenten sospecha de lesión en miembro inferior bombear y aumentar el rango de movimientos del tobillo, todo
CVD, basado en la historia y el examen clínico, DHE de pierna completa estos facilitan el retorno venoso. 66e69 Sin embargo, más grande
debe realizarse de forma rutinaria. Si hay alguna sospecha de todavía se necesitan estudios.
patología suprainguinal, basada en el examen clínico o Posteriormente, esto puede reducir el edema de la pierna y prevenir o
conclusiones DHE específicas (véase la subsección 2.3.2), mejorar los cambios en la piel causados por ECV. También puede aliviar
El DUS abdominal y pélvico es el siguiente paso. Cuando se contemple la síntomas y signos de PTS, aunque la evidencia disponible es
intervención, puede ser apropiado evaluar escasos.70 A pesar de la escasez de estudios específicos sobre CVI,
la entrada del DFV en el CFV por DHE. la evidencia indirecta del beneficio del ejercicio en la vena
La extensión anatómica del reflujo o la obstrucción en los afectados su función es considerable y, por lo tanto, debe promoverse.67
venas combinadas con las características generales del paciente, Elevación de piernas y uso de plantillas para mejorar el pie
síntomas y signos clínicos pueden ayudar al médico a planificar el bombeo muscular puede ser beneficioso, pero la mayoría de los estudios son pequeños.
Pacientes con sospecha de enfermedad venosa crónica basada en la historia
Examen clínico de miembros inferiores (de pie)*
DHE de miembros inferiores

Clase IB
ECV ECV
ECV improbable no es candidato para candidato potencial para
intervención intervención
Referirse a otro Consejo conservador

especialista o médico de cabecera tratamiento (Cap 3) infrainguinal Sospecha de patología
patología suprainguinal
DHE abdominal
venosa superficial venoso profundo Clase IIa C
incompetencia ± profunda incompetencia
Venografía y/o
insuficiencia venosa
MRV o CTV IVUS
Clase IC Clase IIb C
venosa superficial Consejo conservador Descendente venoso profundo

intervención (Cap 4) tratamiento (Cap 3) venografía obstrucción
Considere venosa profunda

intervención (Cap 5)
Figura 5. Principales vías diagnósticas para pacientes con sospecha de enfermedad venosa crónica (ECV) de miembros inferiores y principal tratamiento
caminos Los pacientes con venas varicosas sintomáticas y sospecha clínica de trastornos venosos pélvicos no están incluidos en este diagrama de flujo (ver
Figura 15). *El examen clínico incluye la inspección del abdomen en busca de posibles colaterales, en particular en caso de sospecha de ilíaco o iliocava
obstrucción. ecografía DUS ¼ dúplex; médico de cabecera ¼ médico general; MRV ¼ venografía por resonancia magnética; CTV ¼ tomografía computarizada
venografía; IVUS ¼ ultrasonido intravascular.
Otros métodos con menos evidencia para el tratamiento de ECV, 3.2. Compresión
pero con una mejora de la CdV relacionada con la salud, incluyen
La terapia de compresión es una modalidad de tratamiento generalizada en
masaje, balneoterapia y terapia de enfriamiento.66,71,72
ECV. Consta principalmente de cuatro modalidades diferentes de compresión:
Un enfoque holístico es importante, en particular en pacientes
medias elásticas de compresión (ECS), vendajes elásticos y en elástico,
con CVI. Los factores sociales y psicológicos están asociados
prendas de compresión ajustables (ACG)
con curación retardada de UVP y depresión73 y menor
y dispositivos de compresión neumática intermitente (IPC). ACG
el nivel socioeconómico está sobrerrepresentado entre los pacientes
están hechos de material rígido con correas autoadhesivas,
con ECV. Las intervenciones quirúrgicas y físicas pueden ser menos
generalmente se aplica desde el tobillo hasta la rodilla. Las correas pueden
eficiente si no se tienen en cuenta estos factores. El asesoramiento y el
estirarse y ajustarse alrededor de la pierna. Cuanto más ellos
apoyo adecuado son importantes, incluidas las modificaciones del estilo de
se estiran, mayor es la presión de compresión. Este
vida (como caminatas frecuentes, uso de plantillas,
sección sólo aborda la compresión en las extremidades con clínica
evitando estar de pie mucho tiempo, descansando con las piernas ligeramente
clase C0S - C5 mientras que la compresión en caso de VLU activa
elevado, evitando la exposición al calor),67 y pérdida de peso para
(C6) se discutirá en la subsección 6.3. En extremidades con clínica
la obesidad, que es cada vez más reconocida como una de las más
Clase C0S - C5 Se utilizan principalmente ECS y ACG.
contribuyentes importantes al desarrollo de ECV (ver
ECS, destinados a uso médico, ejercen una acción graduada
subsección 8.2.1).
presión de compresión, lo que significa presión de compresión
siempre es más alto al nivel del tobillo que al nivel de la pantorrilla. ECS,
Recomendación 8 Nuevo vendajes e IPC pueden estar a la altura de la rodilla o del muslo. No hay evidencia
Para pacientes con enfermedad venosa crónica sintomática, disponible sobre la longitud ECS preferida en diferentes clínicas
se debe considerar el ejercicio para reducir los síntomas venosos. situaciones En la práctica, los dispositivos de compresión hasta el muslo son

prescrito principalmente para el edema que afecta a toda la pierna
(causado principalmente por linfedema secundario en pacientes con
IIa B Kahn et al. (2011),70 Araujo
PTS después de DVT extenso), para SVT del GSV por encima de la rodilla
et al. (2016),66 Gurdal
Karakelle et al. (2021)68 y para uso postoperatorio después de la ligadura alta y la extracción
(HLS) o ablación endovenosa de GSV. En todos los demás casos, los la función de bombeo muscular.81 El edema ocupacional también se redujo de
dispositivos de compresión hasta la rodilla se utilizan de forma rutinaria. manera más eficaz con la SEC progresiva a nivel de la pantorrilla.82 Estos
Al prescribir un dispositivo de compresión para el tratamiento de la ECV, resultados se contradicen parcialmente con un ECA en el que se demostró que
es necesario comprobar si existe una enfermedad aterosclerótica de las la SEC progresiva es eficaz, pero en menor medida, en comparación con la
extremidades inferiores potencialmente concomitante midiendo el valor absoluto SEC graduada83 . .
de la presión en el tobillo y el ABI. En los diabéticos, está indicada la medición
adicional de la presión del dedo del pie, ya que el ABI puede no ser fiable También se ha demostrado que la terapia de compresión por ECS reduce
debido a la esclerosis arterial medial. La presión de compresión debe reducirse la induración de la piel en pacientes con lipodermatoesclerosis (clase clínica
en casos de alteración del estado arterial o neuropatía grave.74 Esto es C4b de la CEAP)84.
particularmente importante en pacientes con úlceras arteriales y venosas mixtas En pacientes con SPT existe evidencia limitada sobre la efectividad de los
(ver subsección 6.3.3). ECS, a pesar de su uso común en la práctica clínica. Solo hay tres estudios
pequeños sobre ECS con una duración corta de seguimiento.85-87 Dos
estudios no mostraron ningún beneficio de la compresión sobre ninguna
3.2.1. Medias de compresión elásticas, prendas de compresión ajustables y
compresión.85,86 El otro estudio informó efectos beneficiosos sobre la
vendajes inelásticos 3.2.1.1. Evidencia. La terapia de compresión mediante
hemodinámica venosa (según lo evaluado por pletismografía de aire) y no
ECS graduado ejerciendo una presión en el tobillo que varía de 15 a 32 mmHg
sobre la clínica. resultado.87 Finalmente, el uso de compresión para retrasar la
ha demostrado ser eficaz para aliviar los síntomas en pacientes con clase progresión o prevenir la recurrencia de VV no está respaldado por la evidencia
clínica CEAP C1s y C3s al disminuir el dolor, la pesadez, los calambres y el
publicada actual.88 Solo hay un estudio que informa que la terapia de
edema relacionados con ECV.75,76 La terapia de compresión comprende El
compresión fue efectiva para reducir o prevenir la progresión de la
ECS, los vendajes inelásticos (BI) y el ACG son efectivos en el tratamiento del
enfermedad.89 Por lo tanto, ECS no debe utilizarse exclusivamente para este
edema.77-79 Los ECS que ejercen 23 y 32 mmHg se han comparado con
fin.
los IB que ejercen alrededor de 60 mmHg. Los IB fueron significativamente
más efectivos para reducir el edema después de 48 horas, pero ya no después
de siete días, lo que demuestra que los ECS son casi tan efectivos como los IB
3.2.1.2. Cumplimiento. La terapia de compresión generalmente es bien
para reducir el edema venoso.77 En dos estudios comparables del mismo
aceptada y tolerada por los pacientes con ECV,90 aunque el cumplimiento
grupo, una combinación de dos ECS superpuestos en uno estudio,78 y un
sigue siendo un problema para un gran número de pacientes, ciertamente en
ACG en otro estudio,79 estos dispositivos de compresión que ejercen una
climas cálidos, en particular en países tropicales.91 Se deben evaluar más a
presión de alrededor de 40 mmHg se compararon nuevamente con IB,
fondo los métodos innovadores para investigar el verdadero cumplimiento.92
ejerciendo alrededor de 60 mmHg inmediatamente después de aplicar los
,93 Las principales quejas de los pacientes incumplidores son dolor, malestar,
vendajes. ECS y ACG superpuestos fueron, respectivamente, tan efectivos o
sensación de calor e irritación de la piel. También se informan dificultades para
más efectivos para reducir el edema venoso con fóvea, en comparación con IB.
ponerse y quitarse el SCE, especialmente en pacientes de edad avanzada,
pacientes con deficiencias funcionales como osteoartritis de la mano, movilidad
restringida y problemas articulares en la columna y la cadera, u obesidad
mórbida, lo que dificulta o incluso imposibilita la flexión de los pies. En estos
casos, hay disponibles ayudas para ponerse y quitarse. En un pequeño ECA,
Esta igual o mayor eficacia de ECS o ACG superpuestos se explica por el
40 pacientes ancianos, mayores de 65 años, que padecían ECV avanzada (C4
hecho de que ambos dispositivos son capaces de mantener la presión ejercida.
y C6), probaron diferentes dispositivos de colocación. Se concluyó que los
Los IB pierden rápidamente su alta presión inicial, especialmente en piernas
dispositivos de colocación mejoraron la capacidad del paciente para colocarse
edematosas, por lo que se vuelven menos efectivos.
el SCE con éxito.94 También se ha demostrado que un nuevo tipo de media
de compresión, sin compresión en el pie y el talón, hace que ponerse y quitarse
Además de los ECS graduados tradicionales, que ejercen una presión más
sea más fácil.95 Sin embargo, el problema de la colocación no es completamente
alta en el tobillo que en la pantorrilla, se ha informado que los ECS progresivos,
resuelto para todos los pacientes.
que ejercen una presión más alta en la pantorrilla que en el tobillo, son más
efectivos que los ECS graduados para reducir la presión venosa. síntomas,
como dolor y pesadez.80 Esta mayor eficacia podría explicarse por una mayor
3.2.1.3. Contraindicaciones del tratamiento compresivo. Muchas condiciones
presión ejercida sobre la pantorrilla, donde se encuentra el músculo y el clínicas que en el pasado se consideraban una contraindicación para la
reservorio venoso, que sobre el tobillo, donde solo hay tendones y huesos. De
compresión (enfermedad arterial, infección de la piel, vasculitis, celulitis) ya no
hecho, se ha demostrado que los ECS progresivos son más efectivos que los
se consideran como tales, siempre que se tomen las precauciones adecuadas.
ECS graduados para mejorar la hemodinámica venosa al mejorar
Solo quedan unas pocas contraindicaciones para el tratamiento de compresión
sostenida,
que se enumeran en la tabla 7. 74
el tobillo y la pantorrilla son formas de compresión libre de tensión.99 La Ley de

Tabla 7. Contraindicaciones del tratamiento compresivo
Laplace se vuelve irrelevante al permitir
(modificado con permiso de Rabe et al., 202074)
altas presiones para ser alcanzado sin molestias o cualquier
Enfermedad aterosclerótica grave de las extremidades inferiores con ABI < 0,6
estrés inducido por la tensión de la piel sobre los puntos de apoyo.74
y/o presión en el tobillo < 60 mmHg
Se ha demostrado que la compresión por agua es efectiva
Bypass arterial extraanatómico o tunelizado superficialmente en el sitio
de compresión prevista en mejorar la hemodinámica venosa,100,101 y reducir
Insuficiencia cardíaca grave, clase IV de la NYHA volumetría de piernas en personas con edema de piernas.102,103 Aunque
Insuficiencia cardíaca NYHA Clase III y aplicación rutinaria de este tipo de compresión es ideal en teoría, los prototipos actuales son
dispositivos de compresión sin clínica y hemodinámica
experimentales y están sujetos a estudio continuo
vigilancia
investigar.
Alergia confirmada al material de compresión.
Neuropatía diabética severa con pérdida sensorial o microangiopatía
con riesgo de necrosis cutánea* Recomendación 9 Sin alterar
ABI ¼ índice tobillo-brazo; NYHA ¼ Asociación del Corazón de Nueva York;
Para pacientes con enfermedad venosa crónica sintomática,
NYHA Clase IV: fatiga, palpitaciones, disnea y/o angina al
medias elásticas de compresión, ejerciendo una presión de al menos
descanso; Clase III de la NYHA: la actividad física ordinaria causa
menos 15 mmHg en el tobillo, se recomiendan para reducir
fatiga, palpitaciones, disnea y/o angina - cómodo en reposo.
* síntomas venosos.
Puede no aplicarse a la compresión inelástica que ejerce bajos niveles de
presión de compresión sostenida (compresión modificada). Clase Nivel Referencias Entonces
yo B Benigni et al. (2003), 75 segundos

et al. (2018)76
3.2.2. Otros métodos de compresión
3.2.2.1. Compresión neumática intermitente. IPC tiene un
papel limitado en el tratamiento conservador de las enfermedades cardiovasculares. Puede ser Recomendación 10 Sin alterar
utilizado para el tratamiento del edema además de la compresión por Para pacientes con enfermedad venosa crónica y edema (CEAP
ECS, vendajes o ACG, o para reemplazarlos cuando se sostenga clase clínica C3), tratamiento de compresión, usando debajo de la rodilla
no se tolera la compresión. No hay datos consistentes medias elásticas de compresión, vendajes inelásticos o
prendas de compresión ajustables, ejerciendo una presión de 20
disponible sobre el uso de IPC en clase clínica CEAP C0S y C4. En
Se recomienda 40 mmHg en el tobillo para reducir el edema.
pacientes con PTS, IPC se ha utilizado para aliviar los síntomas.
Sin embargo, la mayoría de los estudios son pequeños y de corta duración,
resultando en un bajo nivel de evidencia para el uso de PCI para este yo B Mosti et al. (2012),77 Mosti et al.
indicación.96 El uso de IPC en UVV se analiza más detalladamente en (2013),82 Mosti et al. (2015)79
subsección 6.3.2. CEAP ¼ Clínico Etiológico Anatómico Fisiopatología
(clasificación).
Un nuevo dispositivo que combina la neumática estática sostenida
compresión durante la deambulación y IPC en reposo tiene
investigado en un estudio piloto. Este dispositivo era más
eficaz que la ECS, con mejor aceptación por parte de los pacientes, Recomendación 11 Nuevo
lo que resulta en un mayor cumplimiento de la terapia de compresión

Para pacientes con enfermedad venosa crónica y
y reducción del edema.93 Serán necesarios más estudios lipodermatoesclerosis y/o atrofia blanca (CEAP
para confirmar estos hallazgos. clase clínica C4b), usando compresión elástica debajo de la rodilla
3.2.2.2. Estimulación eléctrica neuromuscular. neuromus medias, ejerciendo una presión de 20 e 40 mmHg en el
tobillo, se recomienda para reducir la induración de la piel.
La estimulación eléctrica ocular es un sistema alternativo para aumentar el
retorno venoso de los miembros inferiores. Este dispositivo Clase Nivel Referencias Entonces
estimula la contracción del músculo de la pantorrilla mediante la aplicación de un yo B Vandongen et al. (2000)84
corriente eléctrica, lo que conduce a un mejor vaciado de las profundidades CEAP ¼ Clínico Etiológico Anatómico Fisiopatología
venas Una revisión de la literatura que incluyó 46 estudios mostró una (clasificación).
mejora de la hemodinámica venosa con estimulación de
el músculo de la pantorrilla bombea en comparación con el reposo.97 En particular,
el flujo de la pantorrilla, la velocidad máxima femoral y poplítea aumentó, como Recomendación 12 Nuevo
así como el volumen de eyección de la parte inferior de la pierna. Más recientemente,
Para pacientes con síndrome postrombótico, debajo de la rodilla
la estimulación eléctrica neuromuscular no demostró
medias elásticas de compresión, ejerciendo una presión de 20 e 40
cualquier efectividad en la reducción del volumen de la parte inferior de la pierna98 y para mmHg en el tobillo, debe considerarse para reducir la gravedad.
hasta la fecha, su uso en ECV sigue siendo muy limitado97.
3.2.2.3. Compresión sin tensión. inmersión en agua

IIa B Azirar et al. (2019)96
o la aplicación de un fluido a presión como wrap around
3.3.2. Fracción micronizada de flavonoides purificados. una sistemática

Recomendación 13 Nuevo
revisión de la fracción de flavonoides purificados micronizados (MPFF)
Para pacientes con síndrome postrombótico, adyuvante identificó siete ECA doble ciego controlados con placebo
Se puede considerar que la compresión neumática intermitente
involucrando a 1 692 pacientes.108 En el análisis cuantitativo, MPFF
reducir su severidad.
mejoró varios síntomas en las piernas (Tabla 8) funcional
incomodidad, calidad de vida y circunferencia del tobillo.
IIb B Azirar et al. (2019)96
3.3.3. Dobesilato de calcio. El dobesilato de calcio es un sintético
VAD, que había sido evaluado en 10 ECA hasta 2004
involucrando a 778 pacientes incluidos en un metanálisis.109
3.3. Tratamiento farmacológico redujo significativamente una serie de síntomas en las piernas (Tabla 8)
El tratamiento médico se ha utilizado durante décadas, pero hay y malestar, mientras que se mejoró el edema de miembros inferiores
cierta controversia sobre su lugar exacto como modalidad de y las opiniones de los investigadores sobre la mejoría de los síntomas
tratamiento para las ECV. Los medicamentos venoactivos (VAD) se fueron positivos, aunque con cierta heterogeneidad. Subgrupo
prescriben ampliamente en algunos países, pero no están disponibles en otros.
El análisis mostró mayores mejoras en el dolor, pesadez,
Se pueden clasificar en dos grupos: fármacos naturales y sintéticos. parestesia y edema de piernas en el grupo de pacientes con
Los principales modos de acción de los VAD son síntomas y signos graves que en aquellos con síntomas más leves.
disminuir la permeabilidad capilar, reducir la liberación de mediadores Cuatro ECA doble ciego controlados con placebo más recientes
inflamatorios o mejorar el tono venoso. que involucró a 1 165 pacientes con ECV también mostró una
Se publicó en mejoría de los síntomas y medidas objetivas del edema,
de nuevo con cierta heterogeneidad.110e113
2016,104 y actualizado en 2020.105 Estas revisiones concluyeron
3.3.4. Extracto de castaño de Indias. Una revisión Cochrane sobre el caballo
que, en comparación con el placebo, los VAD pueden tener efectos
extracto de castaña de 17 ECA con 1 593 pacientes mostraron
beneficiosos sobre las medidas objetivas del edema de la pierna y sobre
que este VAD fue efectivo (Cuadro 8).114
algunos síntomas y signos relacionados con ECV como dolor,
calambres, piernas inquietas, sensación de hinchazón, parestesia, 3.3.5. Hidroxietilrutósidos. Una revisión sistemática y metaanálisis
y trastornos tróficos, pero puede producir más efectos adversos y es de la eficacia de los hidroxietilrutósidos para tratar
posible que no afecte la calidad de vida según un análisis combinado de síntomas y signos de ECV informados en 15 ensayos que incluyeron
los VAD incluidos. 105 Otro metanálisis mostró que 1 643 participantes.115 Mostró que los hidroxietilrutósidos
cuatro VAD redujeron el signo clínico objetivo de edema en redujo significativamente los síntomas venosos (Tabla 8).
pacientes con ECV.106 La Tabla 8 resume la mayoría
hallazgos importantes sobre el efecto de diferentes VAD en 3.3.6. Extracto de hoja de vid roja. El efecto de la hoja de vid roja.
síntomas venosos y edema. extracto ha sido evaluado en dos ECA con 260 y
248 pacientes, respectivamente.116,117 Extracto de hoja de vid roja
3.3.1. Extractos de rusco. Una revisión sistemática de los extractos de reducción de los síntomas relacionados con la ECV y edema de las extremidades inferiores
Ruscus ha identificado 10 ensayos doble ciego controlados con placebo. sustancialmente más que el placebo, aunque sólo el dolor fue
ECA con 719 pacientes con ECV unilateral o bilateral reducido en ambos ECA (Tabla 8). Un tercer cruce sobre doble
(Clase clínica CEAP de extremidades afectadas que varía entre C2 El ECA ciego evaluó medidas objetivas de edema y el paciente
y C5).107 Sobre el análisis cuantitativo, Ruscus extrae informó una evaluación global de la eficacia, ambos a favor
mejorado significativamente varios síntomas en las piernas, incluido el dolor, de extracto de hoja de vid roja.118
pesadez, fatiga, sensación de hinchazón, calambres, parestesia,
síntomas globales y hallazgos clínicos como tobillo 3.3.7. sulodexida. La sulodexida fue evaluada por un 2020
circunferencia y volumen de pierna/pie. metanálisis, que incluyó 13 estudios sobre 1 901
Tabla 8. Resumen global de los efectos de los principales fármacos venoactivos sobre los síntomas y edemas venosos
Síntoma Rusco MPFF108 Calcio Caballo Rutósidos de vid roja sulodexida119

o firmar extractos107 dobesilate109e113 castaña hidroxietilo115 lámina
extraer114 extraer116e118
Dolor + + + + + + +
Pesadez + + + + +
Fatiga + +
Sensación de + + +
hinchazón
Obstáculo + + + + +
parestesia + + +
Prurito + +
Edema + + + + +
MPFF ¼ fracción micronizada de flavonoides purificados.
participantes.119 La sulodexida disminuyó la intensidad del dolor, los lipodermatoesclerosis y/o atrofia blanca (clase clínica CEAP C4b). La
calambres, la pesadez, la sensación de hinchazón (Tabla 8) y la puntuación importancia del tratamiento de compresión en extremidades con UVP
total de los síntomas, y también redujo los mediadores inflamatorios en cicatrizadas o activas (clases clínicas CEAP C5 y C6) se analiza con más
pacientes con ECV. detalle en la subsección 6.3. El tratamiento de compresión generalmente
se tolera bien, incluso si la aceptación por parte de los pacientes y el
3.3.8. Aplicabilidad clínica. A diferencia de la revisión Cochrane presentada
cumplimiento del tratamiento aún pueden ser un problema.
anteriormente, que agrupó los resultados de todos los VAD,105 las
presentes guías utilizaron metanálisis individuales publicados; algunos de
La terapia de compresión mediante dispositivos de compresión
estos últimos estudios utilizaron el enfoque GRADE como las revisiones
inelásticos que ejercen una fuerte presión (40 a 60 mmHg) está indicada
Cochrane para cuantificar la certeza de la evidencia, una metodología no
principalmente en las etapas clínicas agudas del edema, como resultado
utilizada por las guías ESC y ESVS, por lo que algunos de sus hallazgos
de TVP o UVP. La compresión mediante dispositivos elásticos
sobre la certeza de la evidencia no son aplicables aquí. Además, según
(principalmente ECS graduados) que ejercen una presión baja (15 a 20
los resultados de la revisión Cochrane, es evidente que los VAD ayudan a
mmHg) a moderada (20 a 40 mmHg) en el tobillo está indicada en estadios
los síntomas del paciente, aunque los VAD de extracto de MPFF y Ruscus
crónicos de ECV, incluidos pacientes con SPT moderado o grave. El uso
no se incluyeron allí. Dado el bajo costo de los DAV y sus raros efectos de SEC por debajo de la rodilla para reducir el riesgo de SPT se ha
secundarios que generalmente no son graves, los DAV al menos deben
discutido ampliamente en las directrices de la ESVS sobre trombosis
considerarse para el tratamiento de los síntomas y el edema relacionados venosa.2 Un enfoque conservador alternativo consiste en el uso de VAD
con la ECV. La GWC ha decidido proporcionar una sola recomendación
para reducir los síntomas y disminuir el edema.
genérica sobre los VAD, a diferencia de las individuales, en el entendimiento
de que estos agentes representan un grupo heterogéneo. Se ha mantenido
A la hora de prescribir DAV se deben tener en cuenta las acciones
la misma clase de recomendación citada en la edición de 2015, teniendo
terapéuticas específicas de los diferentes fármacos disponibles (tabla 8).
en cuenta los últimos metanálisis para MPFF y el extracto de Ruscus.107,108
En la práctica clínica, las medidas conservadoras pueden usarse solas

o en combinación, ya sea temporalmente o por un período de tiempo más
largo, como parte de una decisión compartida entre médico y paciente.
Este enfoque individualizado también dependerá de las circunstancias
Recomendación 14 Sin alterar locales y de los recursos sanitarios disponibles.
Para los pacientes con enfermedad venosa crónica sintomática, que

no reciben tratamiento intervencionista, están a la espera de una
intervención o tienen síntomas persistentes y/o edema después de la 4. INTERVENCIONES PARA VENOSAS SUPERFICIALES
intervención, se debe considerar el tratamiento médico con fármacos INCOMPETENCIA
venoactivos para reducir los síntomas venosos y el edema, según la
evidencia disponible. para cada fármaco individual. Este capítulo trata sobre las diferentes intervenciones disponibles para el
tratamiento de pacientes con ECV con venas superficiales incompetentes
Clase Nivel Referencias Entonces (es decir, con reflujo que dura > 0,5 segundos en DHE), incluidos troncos
IIa safenos, tributarias, venas reticulares y telangi ectasias, y sus estrategias
UN Ciapponi et al. (2004),109 Kalus
et al. (2004),117 Flota-Cervera et de manejo. En este capítulo también se tratan las técnicas para tratar las
al. (2008),110 Martinez-Zapata et PV incompetentes y su manejo.
al. (2008),111 Rabe et al (2011),113
Rabe et al. (2011),118 Pittler et al.
(2012),114 Aziz et al.
(2015), 115 Rabe et al. (2016), 4.1. Principios generales
112 Kakkos et al. (2017), 107
4.1.1. Indicaciones de tratamiento. En pacientes con ECV con insuficiencia
Kakkos et al. (2018), 108 Bignamini
et al. (2020) 119 venosa superficial, las estrategias de manejo dependen principalmente de
la presentación clínica (antecedentes, síntomas, signos) y los hallazgos
DHE individuales detallados, que son obligatorios para la toma de
3.4. Estrategia de tratamiento conservador
decisiones adecuada. Además, se debe considerar el impacto negativo de
La estrategia de tratamiento conservador se resume en la figura 6. las ECV en la calidad de vida. Muchos estudios han demostrado el efecto
Los pacientes con ECV sintomática sin UVP activa, que no reciben beneficioso de la intervención sobre los síntomas venosos, así como sobre
tratamiento intervencionista, esperan intervención o presentan síntomas la CdV genérica y específica de la enfermedad, no solo en pacientes con
persistentes después de la intervención pueden beneficiarse del tratamiento ECV que presentan cambios en la piel (clase clínica CEAP C4 y C6), sino
conservador. La evidencia emergente refuerza la importancia del ejercicio también en aquellos con VV solamente.120,121 En el ensayo REACTIV,
físico y la reducción de peso en pacientes obesos, para reducir los un grupo de 246 pacientes con VV sintomáticas no complicadas (clase
síntomas y prevenir la progresión de la ECV. clínica C2 y C3 de la CEAP) fueron aleatorizados entre intervención
quirúrgica y tratamiento conservador, consistente en consejos de estilo de
La terapia de compresión sigue siendo la piedra angular del tratamiento vida y SEC. En los primeros dos años después del tratamiento hubo un
conservador de las ECV. Ha demostrado su eficacia en el control de beneficio significativo en la calidad de vida para la cirugía, según la
síntomas y en la reducción de edemas. También se puede utilizar para puntuación EQ-5D. También se observaron beneficios significativos en
reducir la induración de la piel en extremidades con pacientes sintomáticos.
Pacientes con enfermedad venosa crónica sintomática C0S – C5:

No estar en tratamiento intervencionista
En espera de intervención
Con síntomas persistentes después de la intervención
Tratamiento conservador
Ejercicio Tratamiento de Farmacoterapia con

Clase IIa B compresión* VAD
Clase IIa A
+
Adaptaciones
de estilo de vida
Síntomas Edema LDS / atrofia
venosos (C3) blanca (C4b)
Medias Medias
elásticas de Compresión elástica elásticas de
compresión (ECS, IB, ACG) compresión
ÿ15 mmHg 20 – 40 mmHg 20 – 40 mmHg
Clase IB Clase IB Clase IB
Figura 6. Manejo conservador de pacientes con enfermedad venosa crónica de miembros inferiores. *El tratamiento de
compresión requiere una presión en el tobillo > 60 mmHg y un índice braquial tobillo > 0,6. LDS ¼ lipodermatoesclerosis;
Medias elásticas de compresión ECS ¼; IB ¼ vendajes inelásticos; Prendas de compresión ajustables ACG ¼; VADs ¼
fármacos venoactivos.
y medidas anatómicas.122 Un análisis posterior mostró la rentabilidad Se debe considerar el edema antes de planificar el tratamiento
de la cirugía frente a la ECS en estos pacientes con VV no intervencionista de la insuficiencia venosa. Por otro lado, los pacientes
complicadas.123 Una investigación más reciente sobre la rentabilidad que presentan VV sintomáticas y edema (clase clínica CEAP C2,3S)
del tratamiento intervencionista para VV en el Servicio Nacional de Salud pueden tener más probabilidades de beneficiarse de una intervención
del Reino Unido concluyó de manera similar que el tratamiento venosa superficial, con reducción del edema después del procedimiento.
intervencionista para VV es rentable, siendo la ablación térmica En general, la tumefacción unilateral de las extremidades se considera
endovenosa (EVTA) la más rentable para aquellos pacientes para los un mejor predictor de una respuesta favorable que el edema bilateral .
que es adecuada.124 Otra revisión sugirió que la cirugía y las técnicas un uso adecuado de los recursos sanitarios.126
mínimamente invasivas son similares en términos de eficacia o seguridad,
por lo que el costo relativo de la tratamientos se convierte en uno de los
factores decisivos.125 Sin embargo, los investigadores señalaron que

se requiere evidencia de ECA de alta calidad. Por lo tanto, es obvio que Mientras que el efecto beneficioso de la ablación por reflujo en la
los hallazgos anteriores pueden no ser aplicables a todos los pacientes cicatrización de úlceras ha sido claramente probado (ver Capítulo 6),
en todo el mundo, ya que la rentabilidad depende en gran medida de los solo se dispone de datos (empíricos) limitados sobre el efecto de la
recursos locales y la situación de la atención médica. intervención venosa superficial en otros cambios de la piel.
Aunque la evolución natural de la enfermedad no se ha investigado Para pacientes con venas reticulares y/o telangiectasias (clase clínica
exhaustivamente en pacientes con ECV, los datos de seguimiento a C1 de la CEAP) y/o VV con preocupaciones principalmente estéticas, no
largo plazo del Estudio de venas de Edimburgo (después de 13 años) se requiere intervención. Antes de realizar la intervención, se debe
revelaron claramente la progresión de la enfermedad, y un tercio de los brindar información detallada sobre el bajo riesgo de complicaciones
pacientes con VV aisladas al inicio desarrollaron cambios en la piel ( ver graves de las ECV y los perfiles de riesgo y costos de los diferentes
subsección 1.1).11 En base a todos estos hallazgos, se justifica el tratamientos, como parte de un proceso de toma de decisiones
tratamiento intervencionista para pacientes con VV sintomáticas no compartido.
complicadas resultantes de insuficiencia venosa superficial (clase clínica Si el tratamiento es "requerido" y qué estrategia de manejo preferir
C2S de la CEAP) . dependerá también de las características individuales del paciente. Por
Para los pacientes con ECV que presentan edema (clase clínica ejemplo, los pacientes con un índice de masa corporal (IMC) elevado,
CEAP C3), sin VV clínicamente evidentes, es menos claro si requieren comorbilidades extensas, en tratamiento anticoagulante, etc., pueden
tratamiento para la insuficiencia venosa superficial, ya que el edema, necesitar una atención especial a la hora de planificar el tratamiento127.
ciertamente si es bilateral, puede ser multifactorial, con varias causas Estas características especiales de los pacientes
coexistentes de edema, no relacionado con la enfermedad venosa y, por se tratan con más detalle en la subsección 8.2.
lo tanto, no responde a la intervención venosa. Por lo tanto, otras causas En resumen, la evaluación clínica, los hallazgos DHE y los factores
no venosas de relacionados con el paciente individual siguen siendo la base para
trato individualizado. Al definir el tratamiento incompetencia. Además, la deambulación temprana puede reducir
estrategia para los pacientes con ECV, los médicos también deben tomar riesgo tromboembólico. Por lo tanto, en aquellos con anatomía safena
en cuenta la preferencia del paciente, así como la esperada directa de acuerdo con DUS, ambulatorio
impacto en la calidad de vida, el riesgo estimado de deterioro de las ECV ablación endovenosa con flebectomías adjuntas (donde
y los recursos sanitarios locales, que determinan las opciones de aplicable), se recomienda en el tratamiento inicial de la incompetencia
intervención disponibles.127 Los riesgos específicos de cada venosa superficial.
La modalidad también debe ser discutida con el paciente antes de
cualquier intervención.128 Recomendación 18 Nuevo
Para pacientes con insuficiencia venosa superficial,

Recomendación 15 Nuevo en tratamiento mediante técnicas endovenosas con o
sin flebectomías, los procedimientos deben realizarse
Para pacientes con insuficiencia venosa superficial que presentan
en el ámbito ambulatorio cuando sea posible.
con varices sintomáticas (clase clínica CEAP C2S),
se recomienda tratamiento intervencionista. Clase Nivel Referencias
Clase Nivel Referencias Entonces yo C Consenso
yo B Michaels et al. (2006)122
CEAP ¼ Clínico Etiológico Anatómico Fisiopatología

(clasificación). 4.1.3. Anestesia. La anestesia tumescente, realizada bajo guía
ecográfica, es la anestesia preferida para
EVTA y también se ha utilizado en ECA recientes, comparando
Recomendación 16 Nuevo EVTA con cirugía abierta GSV.132e134 Permite el retorno temprano a
función normal y mejoras significativas en la CdV.133
Para pacientes con insuficiencia venosa superficial,
presentando edema (clase clínica CEAP C3), se deben considerar otras La tumescencia reduce el dolor, induce la compresión venosa
causas no venosas de edema antes y espasmo que conduce a una mayor eficacia, y actúa como un
planificar el tratamiento intervencionista. disipador de calor para proteger las estructuras circundantes.
Clase Nivel Referencias Una composición de tumescencia estandarizada ha sido
IIa C Consenso descrito,135 que consta de 445 ml de cristaloides, 50 ml al 1 %
lidocaína más adrenalina 1:100 000 y 5 ml de sodio al 8,4 %
(clasificación). bicarbonato, ofreciendo este último una reducción de la
sensación de ardor asociada con la inyección.136 Lidocaína
dosis de hasta 15 mg/kg, como se usa en la anestesia tumescente
soluciones, se han asociado con un efecto secundario mínimo
perfil, con toxicidad observada en el 36% de los que recibieron una dosis de 35 mg /
Para pacientes con insuficiencia venosa superficial, kg.137 Los datos recientes de RCT han identificado una reducción del dolor cuando
presentando cambios en la piel como resultado de venosa crónica
El pH de las soluciones ácidas de lidocaína es neutralizado por la
(clase clínica CEAP C4 y C6), intervencionista
Se recomienda el tratamiento de la insuficiencia venosa.
adición de bicarbonato de sodio, para crear soluciones tamponadas.138
Además, la adición de adrenalina prolonga la
efecto anestésico y proporciona un efecto vasoconstrictor.
yo C Consenso
Finalmente, el profesional debe ser consciente de que una serie de
CEAP ¼ Clínico Etiológico Anatómico Fisiopatología formulaciones pueden no cumplir con las regulaciones locales de
(clasificación)
algunos países.139 En general, los aditivos deben limitarse a
lo que es útil y relevante para los tratamientos venosos.
La anestesia general y regional son ahora en gran parte
4.1.2. Entorno. Históricamente, la insuficiencia venosa superficial reservado para aquellos sometidos a intervenciones quirúrgicas abiertas,
ha sido tratado mediante reparación quirúrgica abierta, normalmente aquellos con enfermedad tributaria o PV muy extensa y aquellos
realizada en un quirófano, bajo condiciones generales o regionales que requiere una intervención venosa profunda concomitante. Sin
anestesia. Intervención endovenosa, con o sin embargo, la cirugía abierta contemporánea, utilizando tumescente
flebectomías, ahora se reconoce ampliamente como el estándar de anestesia, se ha descrito cada vez más.132e134
atención establecido e idealmente debe realizarse en

el entorno ambulatorio, en un tratamiento debidamente equipado Recomendación 19 Nuevo
room.129 Los datos de observación sugieren que esta práctica es Para pacientes con insuficiencia venosa superficial tratados por
segura y eficaz, ofreciendo una reducción de los trámites ablación térmica endovenosa, tumescente guiada por ultrasonido
costo.130,131 De hecho, la intervención ambulatoria, utilizando anestesia se recomienda anestesia.
tumescente, permite un tratamiento integral Clase Nivel Referencias
estrategia que aborda tanto el tronco safeno como el tributario
yo C Consenso
posición de pie.147 Esto es casi imposible de lograr con
Recomendación 20 Nuevo ECS solo, pero es posible cuando la media se aplica en

parte superior de una almohadilla de compresión excéntrica, colocada directamente sobre el
Para pacientes con insuficiencia venosa superficial tratados
vena ablacionada o extirpada quirúrgicamente. En un ECA pequeño, la aplicación de un
bajo anestesia tumescente, las soluciones tamponadas deben ser
considerado para reducir el dolor peri-procedimiento. ECS de longitud de muslo con presión de tobillo de 35 mmHg, colocado en
parte superior de las almohadillas excéntricas en el área de tratamiento, fue más
eficaz para reducir los efectos secundarios posteriores al procedimiento que un 23

IIa B Nandra et al. (2018)138 mmHg ECS.148
Hay pruebas contradictorias de varios ECA
comparando la compresión con ninguna compresión después de ambas
Recomendación 21 Cambió EVTA y escleroterapia con espuma guiada por ultrasonido (UGFS) de
Para pacientes con insuficiencia venosa superficial troncos safenos.149e152 Además , la interpretación
someterse a una alta ligadura/extirpación, guiada por ultrasonido y la comparación de los ensayos es difícil debido a la heterogeneidad en la
Se puede considerar la anestesia tumescente, como una alternativa
modalidad y el grado de compresión aplicado,
a la anestesia general o regional.
variaciones en la duración de la compresión, y incompleto
notificación del cumplimiento de la terapia de compresión. en el mas grande
IIb C Consenso ensayo, aleatorizando 400 pacientes, sometidos a endovenoso
ablación láser (EVLA) de la GSV, entre ECS ejerciendo 23e
32 mmHg y sin compresión, los primeros resultados fueron beneficiosos
4.1.4. Canulación y otras consideraciones técnicas. Para para ECS. En la primera semana después de EVLA, los pacientes en el ECS
grupo experimentó menos dolor (p < .001) y edema (p ¼
EVTA y todas las técnicas de ablación no térmica, canulación
.010), pero a las dos semanas estas variables eran similares entre los
de troncos safenos incompetentes se realiza bajo guía ultrasónica de forma
grupos.150
estandarizada y con la sonda
El tratamiento concomitante de las tributarias varicosas puede ser
ya sea en orientación longitudinal o transversal,140 usando un 4
en cuenta a la hora de decidir si ofrecer o no
a un kit introductor de 7 Fr, según el dispositivo utilizado. La nulación previa
compresión posterior al procedimiento. Según COMETA
a la administración de tumescencia, puede ser
ensayo, el uso de medias de compresión después de EVTA fue beneficioso,
facilitado usando una posición de Trendelenburg invertida y una
con mejores puntajes de dolor durante la primera semana, y
pequeño volumen de lidocaína local. Consideraciones Especiales
especialmente para aquellos que tienen flebectomías concurrentes,151
incluyen obstáculos intraluminales, como cicatrices fibróticas de
mientras que otro estudio, donde la ablación por radiofrecuencia (RFA)
SVT anterior o válvulas engrosadas, encontradas mientras navegaba la
y UGFS concomitante de los afluentes, informó los resultados opuestos.
fibra láser o el catéter en las venas troncales. Estos pueden
153 Basado en la experiencia clínica,
ser superado usando maniobras adicionales y, si es necesario,
compresión excéntrica en los sitios de tratamiento tributario
acceso de catéter multinivel y sobre los sistemas de ablación de alambre.141
puede ser útil, incluso si su uso no ha sido específicamente
Para los procedimientos de ablación térmica, el acceso generalmente es
investigado.
ganado al segmento incompetente más distal, si se encuentra
La duración de la compresión posterior al procedimiento también es
por encima de la mitad de la pantorrilla.142 El punto de acceso puede ser más distal para
controvertida y se deja principalmente al juicio clínico del médico.
ablación no térmica, ya que el riesgo de lesión neurológica es
médico tratante.154 Basado en un metanálisis que incluye
casi ausente con estas técnicas. Acceso al
cinco ECA (775 pacientes) que examinaron la duración de las compresiones
El tronco safeno a veces se puede facilitar mediante la canulación de un
desde 24 horas hasta dos semanas, compresión durante al menos
afluente superficial.
Los autores recomendaron al menos una semana siguiendo
La escleroterapia se puede realizar a través de una aguja, un
EVTA.155 Esto confirmó los hallazgos de un metanálisis anterior, donde la
cánula, una aguja de mariposa o un catéter largo. Se pueden aplicar varios
compresión durante 3 e 10 días mostró la
métodos de inyección, sin ninguna evidencia de
mismo beneficio que la compresión durante más tiempo.146
superioridad de uno sobre el otro.143 Los detalles son más
discutido en la subsección 4.2.2.2.
Recomendación 22 Cambió
4.1.5. Compresión después del tratamiento. Terapia de compresión
Para pacientes con insuficiencia venosa superficial
después de la intervención venosa superficial sigue siendo un
someterse a escleroterapia con espuma guiada por ultrasonido o
tema controvertido, particularmente con respecto a las indicaciones y Se debe considerar la ablación térmica endovenosa de un tronco safeno,
beneficios de la terapia. Sin embargo, todavía es el tratamiento de compresión posterior al procedimiento.
utilizado por la gran mayoría de los cirujanos.144 Clase Nivel Referencias Entonces
La justificación de la compresión después de los tratamientos venosos

IIa UN Hamel-Desnos et al. (2010), 149
es establecer la compresión luminal de la vena tratada.
Cavezzi et al. (2019), 148
o de la zona de la que se han extraído las venas (extirpando Bootun et al. (2021), 151
o flebectomía), para prevenir o minimizar la inflamación, el dolor, Chou et al. (2019), 155
hematomas, hemorragias, hematomas y venas superficiales o profundas Pihlaja et al. (2020), 153
Onwudike et al. (2020) 152
trombosis.145,146 Sin embargo, para comprimir el GSV de manera efectiva
a nivel del muslo, es necesaria una compresión de > 40 mmHg en el
tratamiento de venas superficiales. anticoagulantes orales directos

Recomendación 23 Sin alterar
(DOAC) se prescriben cada vez más para peri-procedimiento
Para pacientes con insuficiencia venosa superficial sometidos a tromboprofilaxis dada su conveniencia en comparación
flebectomías extensas y/o desnudez, se recomienda un tratamiento de
con HBPM.162 La evidencia retrospectiva temprana sugiere que
compresión inmediatamente posterior al procedimiento.
son efectivos y seguros.162,163 Sin embargo, los datos comparativos
con HBPM aún no se han establecido. Para todos los pacientes temprano
yo UN Huang et al. (2013), 146 Bootun la deambulación y las medias de compresión pueden reducir aún más
et al. (2021)151 riesgo trombótico.
sometido a intervención, evaluación de riesgo de venosa
sometido a intervención, la duración de la post-intervención Se recomienda tromboembolismo.
compresión, utilizada para minimizar el postoperatorio local
complicaciones, debe decidirse de forma individual. Clase Nivel Referencias
Clase Nivel Referencias Entonces yo C Consenso
yo UN Huang et al. (2013), 146 Repollo

et al. (2019)155
Para pacientes con insuficiencia venosa superficial sometidos a

intervención, estrategias de tromboprofilaxis individualizadas
4.1.6. Tromboprofilaxis. Variaciones significativas en
debería ser considerado.
la práctica de tromboprofilaxis existe con apoyo escaso
datos. Aunque muchos médicos administran una sola dosis de
heparina profiláctica de bajo peso molecular (HBPM) a todos IIa B San Norberto et al. (2013),157
pacientes perioperatoriamente, esta práctica no está respaldada por Wang et al. (2015)156
la evidencia hasta la fecha. Un ECA que evaluó a 2 196 pacientes

someterse a una cirugía abierta de GSV seguida de ninguna profilaxis,
Heparina subcutánea no fraccionada (HNF) o HBPM 4.1.7. Vigilancia. Después del tratamiento inicial de "una parada" (como
(6 000 unidades internacionales [UI] una vez al día o 4 000 UI como ablación endovenosa o cirugía) es una práctica común
dos veces al día) durante tres días después de la operación informó menor realizar la vigilancia DHE de la(s) vena(s) tratada(s) de una a cuatro
tasas de TVP detectadas por ultrasonido dentro de los 30 días de la intervención semanas después del tratamiento, para comprobar si la intervención
en aquellos que recibieron profilaxis.156 El informe ha logrado el objetivo inmediato previsto y comprobar si
las tasas de TVP fueron del 5,17 % en el grupo sin profilaxis ausencia de TVP postoperatoria.16 Para pacientes sometidos a
en comparación con el 0,56% en el grupo de HNF y el 0,35% (6 000 UI tratamientos secuenciales, como la escleroterapia por etapas, o
una vez al día) o 0,36% (4 000 UI dos veces al día) en la HBPM otros tratamientos combinados en diferentes etapas, intervalo DHE
grupo. La mayoría de las TVP descritas se localizaban en el se realiza antes de la siguiente etapa de tratamiento.164 Para
POPV, con TVP más proximales identificadas solo en el grupo mayoría de los pacientes, se requiere repetir la evaluación DHE solo para
sin recibir profilaxis. En particular, las complicaciones hemorrágicas fueron sospecha de recurrencia clínica.
mayores (0,75 %) en el grupo de HNF solo. Él
beneficio de la tromboprofilaxis después de HLS no se observó en un Recomendación 27 Nuevo
ECA más pequeño que evaluó pacientes de riesgo moderado asignados al azar a
compresión y deambulación temprana con o sin 10 días
en tratamiento de un tronco safeno, dúplex
de HBPM (bemiparina 2 500 UI o 3 500 UI una vez al día).157 la vigilancia por ultrasonido debe considerarse de uno a cuatro
Pacientes de alto riesgo (p. ej., TVP previa, antecedentes familiares de semanas después del tratamiento.
tromboembolismo venoso [TEV], trombofilia conocida, Clase Nivel Referencias

obesidad, neoplasia, intervenciones concomitantes, marcadores inflamatorios
IIa C Consenso
preoperatorios elevados [proteína C reactiva y D
dímero]) se benefician de la profilaxis durante los 7-10 días posteriores a la
operación, según la evaluación de riesgo individual.158e
160
Por el contrario, hay poca evidencia para apoyar la profilaxis en la cohorte 4.1.8. Cuestiones de seguridad y sostenibilidad medioambiental.
de bajo riesgo que se somete a ablación endovenosa. La tromboprofilaxis de Las intervenciones venosas son bien toleradas y realizadas.
rutina puede exponer a esta cohorte a cada vez más a menudo en el ámbito ambulatorio. En efecto,
efectos secundarios potencialmente innecesarios. En un Reino Unido e Irlanda Las estrategias endovenosas ahora ofrecen un tratamiento efectivo incluso
encuesta, los cirujanos vasculares acordaron que la tromboprofilaxis en personas frágiles y ancianas.165 Tanto las técnicas ablativas como las
con HBPM debe administrarse a pacientes con aumento de TEV abiertas se asocian en gran medida con un efecto secundario limitado .
riesgo durante una o dos semanas en lugar de una sola dosis.161 En perfil, pero no están completamente libres de riesgo.128 Estos riesgos
En vista de la escasez de datos disponibles, no se pueden recomendar se describen con más detalle en la subsección 4.2. Como tal, se debe realizar
regímenes de dosis específicos para la profilaxis con HBPM en una evaluación cuidadosa del riesgo preoperatorio para ayudar a la estratificación.
llevado a cabo de forma individual para determinar las estrategias minimizando el dolor inflamatorio y los hematomas posoperatorios, y
óptimas de gestión. también la trombosis inducida por calor endotérmico (EHIT).167
La transición de la atención de los quirófanos a los entornos Cinco ECA que compararon fibra de 980 nm con 1 470 nm informaron
ambulatorios tiene el potencial de reducir aún más la demanda de que la longitud de onda más alta se asoció con tasas de oclusión
recursos asociada con la intervención venosa. comparables, y menos dolor posoperatorio y complicaciones que
Además, la sostenibilidad ambiental podría mejorarse potencialmente incluyen hematomas, parestesia e induración.168-172 Un metanálisis
con los catéteres multiuso reprocesados experimentales descritos.166 reciente de 28 ECA (2 829 procedimientos de ablación de GSV)
investigó la eficacia de EVLA y las posibles diferencias en la tasa de
éxito anatómico en relación con las variaciones en la longitud de
onda (corta, 810 y 980 nm vs largo, 1470 y 1920 nm), energía
4.2. Técnicas para la ablación de safena
administrada (50 J/cm vs > 50 J/cm), definición de resultado (oclusión
Como alternativa mínimamente invasiva a la cirugía clásica (HLS), vs sin reflujo) y período de seguimiento (1 año vs > 1 año). No hubo
las técnicas endovenosas son cada vez más populares para el diferencias estadísticamente significativas para estos diferentes
tratamiento de la insuficiencia de la vena safena. En los países donde parámetros. En este análisis, la tasa general de éxito de EVLA fue
está disponible el reembolso, la gran mayoría de los pacientes son del 92 %.173 Aparte de la recanalización, las fuentes frecuentes de
tratados mediante modalidades endovenosas. Las dos técnicas reflujo recurrente después de EVLA son el reflujo residual o recién
EVTA más utilizadas son EVLA y RFA. desarrollado en las venas accesorias y tributarias de la SFJ, en
Las técnicas endovenosas no térmicas son UGFS, ablación particular la AASV.134,174e177 Para evitar esto, Se ha propuesto la
mecanoquímica (MOCA) e inyección dirigida por catéter de llamada ectomia cruzada con láser o EVLA de lavado (fEVLA). En
pegamento de cianoacrilato, conocido como cierre adhesivo de dicho procedimiento, la punta de la fibra se coloca exactamente en
cianoacrilato (CAC). la SFJ, antes de iniciar la ablación. Un estudio retrospectivo informó
Dado que la gran mayoría de los ECA y estudios observacionales que el uso de una fibra radial fEVLA es factible (éxito técnico del
sobre las diferentes técnicas de ablación endovenosa se han 94,1 %) y seguro (tasa de complicaciones trombóticas derivadas del
realizado en pacientes con incompetencia de GSV, esta subsección procedimiento del 1,6 %, incluido EHIT), con tasas de oclusión del
informa principalmente la evidencia disponible para las diferentes 94,5 % a las seis semanas de seguimiento.178 Por el momento
técnicas, cuando se utilizan para la ablación de GSV. Todavía faltan datos de ECA que analicen la viabilidad, la seguridad
y los resultados a largo plazo de fEVLA.
4.2.1. Ablación térmica
4.2.1.1. Consideraciones Generales. El uso de técnicas EVTA
requiere la inyección de líquido tumescente alrededor de la vena
4.2.1.3. Ablación por radiofrecuencia. En la actualidad, el sistema
objetivo (consulte la subsección 4.1.3). La técnica es similar para
RFA más comúnmente utilizado es la ablación térmica segmentaria
todos los métodos EVTA. Todo el procedimiento se realiza con
por radiofrecuencia, que calienta secuencialmente segmentos de
orientación DHE. Se inserta percutáneamente un catéter de fibra
vena objetivo de 7 cm (o menos) a una temperatura de 120 C. En un
láser o RFA, aunque rara vez se requiere una incisión venosa de
estudio de cohorte europeo multicéntrico, que incluyó 295
rescate. Luego de una canulación exitosa, el catéter se hace avanzar
extremidades, una oclusión de GSV Se informó una tasa libre de
a través de una vaina introductora a lo largo del curso de la vena que
reflujo del 92 % y una tasa libre de reflujo del 95 % a los cinco años,
se va a tratar y se coloca distal a la SFJ o SPJ. Luego, la solución de
con una mejora significativa del VCSS.179 En el estudio Varico 2,
anestesia tumescente se inyecta alrededor de la vena safena bajo
que comparó la RFA segmentaria con EVLA de 1 470 nm usando
guía de ultrasonido. Es importante vaciar la vena tanto como sea
fibras de punta radial, la tasa de oclusión fue similar en ambos
posible antes de iniciar la ablación. Mientras se retira el catéter o la
grupos, 96% y 97%, respectivamente (p = 0,81)180. No hubo
fibra, se emite energía intraluminalmente con la intención de causar
diferencia en las puntuaciones de dolor postoperatorio y la mediana
un daño térmico irreversible en la pared de la vena.
de tiempo de reincorporación al trabajo fue de un día. En ambos
grupos, VCSS y AVVQ mejoraron mucho, con un resultado duradero
a los cinco años. En la mayoría de los estudios, la tasa de
4.2.1.2. Ablación endovenosa con láser. Inicialmente, para EVLA se
complicaciones posprocedimiento después de la RFA fue muy baja,
utilizaron fibras láser de punta desnuda que emitían luz láser con
con eventos trombóticos raros (0,3 % TVP), que ocurrieron a una
longitudes de onda relativamente bajas (entre 810 nm y 1 064 nm). tasa similar a los de la EVLA.181 Además de la ablación térmica
Más recientemente, se introdujeron longitudes de onda de láser más
segmentaria, otras tecnologías de radiofrecuencia están
altas y se desarrollaron puntas de fibra con diferentes configuraciones
disponibles, como la terapia térmica inducida por radiofrecuencia
(emisión radial, punta encamisada, punta de tulipán) para aumentar
(RFITT) y la radiofrecuencia endovenosa. En el ensayo 3-RF, 180
la eficacia y reducir los posibles efectos secundarios y complicaciones
pacientes fueron aleatorizados entre tres técnicas de RFA. A los seis
de EVLA. En los láseres de mayor longitud de onda (1 320, 1 470, 1
meses, la oclusión completa de la VSM fue mejor después de la RFA
500, 1 920, 1 940 nm), el coeficiente de absorción de agua en la
segmentaria y la RFITT (100 % y 98 %, respectivamente) que
pared del vaso es más alto que con longitudes de onda más bajas,
después del tratamiento con radiofrecuencia endovenosa (79 %, p <
dirigidas a la hemoglobina. Por lo tanto, con láseres de mayor
0,001).182 Actualmente,
longitud de onda, la absorción de la energía por parte de la pared venosa es mejor.
los resultados a largo plazo de RFITT y otros dispositivos RFA no están la tromboprofilaxis también sigue siendo incierta. Aunque la extensión
disponibles. del trombo puede conducir a una TVP oclusiva, los émbolos son raros y
4.2.1.4. Otras técnicas de ablación térmica. La ablación endovenosa con se observa una regresión espontánea después de la observación
vapor (EVSA) y la ablación endovenosa con microondas (EVMA) son ecográfica sola o con un curso corto de
dos técnicas alternativas de EVTA, con datos limitados en la literatura. HBPM.189 Cuando el trombo ocluye la VFC (EHIT clase IV), se
En un RCT de no inferioridad en 227 piernas con incompetencia GSV recomienda tratamiento con anticoagulación terapéutica.190-192
(EVSA n ¼ 117; 940 nm EVLA n ¼ 110), ambas técnicas EVTA
produjeron resultados comparables con respecto al éxito del tratamiento Otras complicaciones reportadas después de EVTA son SVT,
(oclusión de la vena o abolición del reflujo) al año ( 92% para dosis altas hiperpigmentación, parestesia, hematoma y, excepcionalmente, lesión
de EVSA y 96% para EVLA).183 En un pequeño estudio multicéntrico cutánea térmica. Todos estos se han vuelto cada vez más raros con el
prospectivo, el uso de láseres dirigidos al agua con una longitud de onda de 1 470
la tasa de oclusión fue del 96% a los seis meses después de EVSA. La nm,193 y la mayoría se puede evitar usando una técnica adecuada y
intervención fue bien tolerada sin mayores complicaciones.184 Se una guía ecográfica detallada.194 Si el tronco safeno está situado muy
necesitan más datos para comprender los resultados a mediano y largo cerca de la piel ( 5 mm), la inflamación, la hiperpigmentación y la
plazo después de EVSA. induración postoperatorias después de la EVTA pueden ser más
La otra técnica alternativa, EVMA, utiliza histéresis dieléctrica para pronunciadas y excepcionalmente puede justificarse un enfoque
producir un calentamiento de volumen directo de la pared de la vena. alternativo (consulte la subsección 4.6.8.2). En comparación con EVTA,
Dos estudios, un ECA que comparó EVMA más ligadura de SFJ con los pacientes tratados quirúrgicamente desarrollan ciertas complicaciones,
HLS,185 y un estudio retrospectivo que comparó EVMA con EVLA,186 como infección de la herida y hematoma, con más frecuencia, tienen una
mostraron tasas de oclusión a corto y mediano plazo ligeramente más mayor pérdida de sangre intraoperatoria y requieren un tiempo de
altas a favor de EVMA, sin complicaciones graves. operación más prolongado.195 Las alteraciones sensoriales también son
menos comunes después de EVLA en comparación con la cirugía.196
4.2.1.5. Complicaciones de la ablación térmica endovenosa. Los pacientes tratados con EVTA tienen menos dolor e hinchazón que
El riesgo de TEV después de EVTA es bajo. Varios estudios investigaron los pacientes tratados quirúrgicamente.197,198 Esto da como resultado
una forma especial de complicación trombótica, llamada EHIT. Este una recuperación más rápida y un retorno más rápido a las actividades
término describe el trombo en la SFJ o SPJ, después de EVTA. El normales.197,199 4.2.1.6. Ecografía dúplex y seguimiento clínico a largo
trombo EHIT es el resultado de termomecánica plazo.
daños y efectos de coagulación y tiene una apariencia ecográfica Para EVTA, se han publicado varios informes de resultados a largo plazo
hiperecoica particular.187 Tres clasificaciones anteriores de EHIT se han de ECA que compararon EVLA y/o RFA con HLS o UGFS, con un
unificado en la clasificación EHIT del American Venous Forum (Tabla seguimiento de al menos cinco años después del tratamiento con
9).188 Una revisión sistemática y un metanálisis encontraron que GSV GSV.200 En un metanálisis, tres ECA y 10 ECA Se incluyeron estudios
EVTA se complicó con EHIT en el 1,7% (95% IC 0,9 e 2,7%), de seguimiento y se agruparon los datos para determinar el éxito
incluyendo EHIT clase II, III o IV en el 1,4% (95% IC 0,8 e 2,3%), por anatómico como resultado primario . HLS y 34% (IC 95% 26 e 44%) tras
TVP en el 0,3% (95% IC 0,2 e 0,5%), y por EP en el 0,1% (95% IC 0,1 e UGFS. En comparación con HLS , la mayoría de los estudios no
0,2%), con resultados similares cuando los grupos RFA y EVLA se informaron diferencias estadísticamente significativas en la recurrencia
analizaron por separado.181 La importancia clínica de EHIT sigue sin de VV (clínica) o el reflujo recurrente (según DUS) después del
estar clara y, en consecuencia, tratamiento.134,202,203 la recurrencia en un “sitio diferente” fue más
frecuente después de EVLA, mientras que la recurrencia en “diferente
sitio” ocurrió con más frecuencia después de HLS . 10% después de
HLS; OR 0,28 [IC 95% 0,16 e 0,49] p < 0,001) .195 Al comparar EVLA
con RFA, un metanálisis demostró que ambos tienen la misma seguridad,
Tabla 9. Calor endotérmico inducido por el American Venous Forum
clasificación de trombosis (EHIT)188
eficacia, puntuación de dolor postoperatorio y recanalización 204. Según
dos revisiones sistemáticas y metanálisis, la recanalización fue la causa
Clase Definición más común de recurrencia después de EVLA, mientras que la
yo
Trombo sin propagación a la vena profunda a. Vena epigástrica
neovascularización fue más frecuente después de HLS.177,202
periférica a superficial b. Vena epigástrica central a
superficial, hasta y
incluyendo la unión de la vena profunda
Yo Propagación del trombo hacia la vena profunda adyacente pero
que comprende <50% de la luz de la vena profunda
tercero
Propagación del trombo hacia la vena profunda adyacente pero
que comprende > 50% de la luz de la vena profunda
IV Trombo venoso profundo oclusivo contiguo a la vena superficial
tratada
4.2.1.7. Calidad de vida. Los pacientes tratados con intervenciones incompetencia y a los 12 meses, se encontró oclusión completa en el 96,6
endovenosas parecen tener una QoL igual,134,199,203 o mejor,196 % y el 94,1 %, respectivamente.206 Otro ECA comparó CAC con EVLA y
después del tratamiento en comparación con HLS. A largo plazo, no hubo RFA en 525 pacientes y demostró tasas de oclusión a los 24 meses del
diferencia en el alivio de los síntomas venosos, la evolución clínica o la CdV 94,7 %, 90,9 % y 91,5 % después de CAC, RFA y EVLA, respectivamente.208
genérica cuando se comparó la EVTA con la “cirugía abierta moderna” Varias revisiones sistemáticas y metanálisis no han mostrado diferencias
realizada bajo anestesia tumescente local.132,134 Un metanálisis demostró estadísticamente significativas en las tasas de éxito técnico cuando se
que la EVLA y la RFA tenían la misma CdV al mes ya los 12 meses de comparó CAC con técnicas EVTA.209,213 Las medidas de r-VCSS y QoL
seguimiento.204 En comparación con UGFS , la CdV cinco años después mejoraron de manera estadísticamente significativa después de CAC en
del tratamiento fue mejor con EVLA.129 4.2.1.8. Elección de un dispositivo todos los estudios, sin diferencia estadística entre las técnicas EVTA y
de ablación térmica. Un metanálisis que incluyó datos agrupados de 28 CAC en estudios comparativos, con la excepción de un ECA en el que las
ECA con EVLA en uno o dos de los brazos de tratamiento mostró que los puntuaciones de r-VCSS fueron estadísticamente significativamente más
diferentes parámetros de EVLA comúnmente utilizados no influyeron en la bajas a los seis meses y dos años en el grupo CAC (p < 0,001).208 Dolor
eficacia del tratamiento . tipos de dispositivos de ablación por diferencias en durante la intervención CAC fue significativamente menor y el tiempo de
la tasa de éxito anatómico a largo plazo, el GWC no puede hacer ninguna tratamiento CAC y el tiempo de recuperación fueron considerablemente
recomendación con respecto al tipo de dispositivo óptimo. Esto se deja a más cortos que después de EVTA.206,208,209
discreción del médico tratante y también puede depender de la disponibilidad
y experiencia local.
Las complicaciones postoperatorias después de CAC son limitadas.205e
213 El evento adverso más común es una reacción inflamatoria local de la
piel y el área subcutánea que recubre la vena tratada, en la mayoría de los

estudios descritos como “flebitis” (0,5% y 20%), que potencialmente puede
estar relacionado con una reacción de hipersensibilidad local a la vena
4.2.2. Ablación no térmica 4.2.2.1.
tratada. inyección de cianoacrilato. En su mayoría es transitorio, benigno y
Ablación con pegamento de cianoacrilato. La CAC dirigida por catéter es
autolimitado. En la literatura reciente se ha sugerido una tasa de reacción
una alternativa no térmica y no tumescente a las técnicas EVTA para ocluir
de hipersensibilidad al cianoacrilato del 6 % al 7 % (leve 4,2 %, moderada
las venas superficiales incompetentes de las extremidades inferiores. Tras
1,3 % y grave 0,3 %)213,216 y la hipersensibilidad conocida al acrilato debe
la inyección intravenosa, el cianoacrilato se solidifica rápidamente mediante
considerarse una contraindicación para el tratamiento con CAC. 217 A pesar
una reacción de polimerización y produce una reacción inflamatoria de la
de la gran cantidad de casos realizados en todo el mundo, solo se han
pared de la vena. Actualmente, al menos tres tipos de dispositivos adhesivos
informado algunas reacciones granulomatosas tardías, algunas de ellas con
para venas de cianoacrilato están disponibles comercialmente para el
una morbilidad considerable.
tratamiento de la incompetencia de las venas superficiales. La principal
diferencia entre estos dispositivos se relaciona con las técnicas de
Se requiere un registro adicional y un seguimiento adecuado de estos casos
formulación y aplicación de cianoacrilato.
raros, ya que las reacciones adversas tardías pueden ocurrir incluso hasta
un año después de la operación . trombosis (1,4% e 5,8%), hiperpigmentación
Varios estudios han demostrado que CAC es seguro y eficaz para la
(1,6% e 3%), infección del sitio de acceso o celulitis (1,4% e 3%), hematoma
ablación de la VSM incompetente, con tasas de oclusión acumulativas
(1,4% e 1,6%) y lesión nerviosa o parestesia (0% e 2 %).212.213.218
comparables con las de EVTA en las observaciones tempranas y a mediano
4.2.2.2. Escleroterapia con espuma. La escleroterapia es una técnica de
plazo, hasta tres años de seguimiento.205-213 El estudio WAVES demostró
ablación endovenosa química, que consiste en inyectar un agente
además la eficacia de CAC para SSV, AASV y GSV grande (diámetro
esclerosante en una vena objetivo para dañar su pared y obtener una
máximo hasta 20 mm), con una tasa de oclusión del 98%210, aunque según
fibrosis venosa duradera. Los agentes esclerosantes más utilizados son el
otro estudio, un diámetro medio de GSV > 8 mm parece ser un predictor
polidocanol (POL) y el tetradecilsulfato de sodio (STS), que pueden utilizarse
estadísticamente significativo de recanalización (p < 0,021).207 Un mayor
en forma de espuma o líquido. La escleroterapia se puede utilizar en las
diámetro de GSV también se asoció con un remanente de muñón más
venas troncales, así como en las VV tributarias. Se ha demostrado que la
largo.214
espuma es al menos dos veces más eficaz que el líquido, y se necesita
cuatro o cinco veces menos agente esclerosante.219 Para aumentar la
Algunos ECA han comparado CAC con EVTA.206,208,211 El ECA
eficacia y la seguridad de la escleroterapia, se debe usar guía ecográfica
multicéntrico VeClose mostró que CAC no es inferior a RFA. En 222
durante todo el procedimiento para las VV no clínicamente visibles.
pacientes con reflujo GSV, las tasas de oclusión a los 36 meses fueron del
94,4 % para CAC y del 91,9 % para RFA, ambos con una mejora estable
en la CdV.211 El estudio de extensión de cinco años de este ECA aún
mostró una tasa de oclusión del 93,6 % en 47 pacientes (43,5%) del grupo
CAC alcanzaron 60 meses de seguimiento, sin eventos adversos graves.215
Una de las cuestiones de seguridad más importantes es evitar la inyección
Otro ECA comparó CAC con EVLA en 400 pacientes con VGS
esclerosante intraarterial inadvertida.220
En el seguimiento a largo plazo de estudios comparativos, el Las complicaciones más frecuentes de la UGFS son leves:
tratamiento de venas safenas incompetentes mediante UGFS ha hiperpigmentación transitoria (10% e 15%), esteras telangiectásicas (<
demostrado ser sustancialmente menos efectivo que EVLA, RFA y 10%), TSV (5,9% e 13,7%)224 y eventos neurológicos (< 1%), como
cirugía en términos de tasas de oclusión o ausencia. En un ECA, la tasa alteración visual , disestesia, dolor de cabeza y migraña. Los ataques
de éxito anatómico (oclusión o ausencia de VGS) según DHE fue del isquémicos transitorios y los accidentes cerebrovasculares se limitan a
64%, 75,9% y 33,3% después de EVLA, cirugía y UGFS, casos aislados, en su mayoría sin secuelas graves.143 Un cortocircuito
respectivamente129 y en otro estudio, 85%, 77%, y 23 %, respectivamente sintomático de derecha a izquierda es una contraindicación absoluta
(p < 0,001).203 Un ensayo de cuatro brazos comparó UGFS con RFA, para la escleroterapia con espuma. Sin embargo, el foramen oval
EVLA y cirugía < 0,001 después de tres años de seguimiento, se permeable, presente en el 25% y el 30% de los individuos, no debe ser
encontró fracaso en 7 %, 6,8 %, 6,5 % y 26,4 %. después de RFA, EVLA, buscado sistemáticamente.
cirugía y UGFS (p < 0,001), respectivamente.175 Cabe señalar que el Los eventos tromboembólicos (< 0,6%), en su mayoría TVP distal
protocolo de tratamiento UGFS para el GSV, utilizado en estos ensayos, asintomática, aparecen con mayor frecuencia después de inyecciones
no siempre fue óptimo, por ejemplo, realizar una sola inyección de de espuma de gran volumen (> 30 ml), incluso cuando la espuma se
espuma justo por encima de la rodilla en lugar de inyecciones escalonadas prepara con gases fisiológicos.226 Por lo tanto, es prudente limitar el
a lo largo de la vena, de proximal a distal, como recomiendan las guías volumen de espuma a 16 mL por sesión tanto para STS como para POL,
europeas para la escleroterapia.143 para cumplir con las regulaciones europeas citadas en el Compendio
Europeo de Medicamentos (ver “resumen de las características del
Se ha notificado una menor eficacia en pacientes con una GSV > producto”, https://www.medicines.org.uk/emc/product/ 1199/smpc
incluso si la evidencia sobre los volúmenes #gref)
de espuma
6 mm que en aquellos con una GSV < 6 mm (medida en la mitad del es débil. La TVP debe distinguirse de la esclerosis venosa profunda (2,7
muslo, en posición de pie). Un análisis post hoc de 225 pacientes %) que consiste en la extensión de la esclerosis de la vena varicosa
tratados con UGFS, que formaba parte de un ECA que comparaba tratada a una vena profunda conectada. Se trata de una entidad clínica
HLS con UGFS, mostró una probabilidad acumulada de dos años de relativamente benigna, que no requiere anticoagulación227 .
reflujo recurrente del 62,6 % (51,2 % e 74,2 %) si el diámetro de la Excepcionalmente, puede presentarse shock anafiláctico en casos
GSV en la parte media del muslo era > 6 mm versus 42% (34,6% e aislados.
50,4%) para un diámetro < 6 mm.221 Por lo tanto, UGFS debe usarse
preferentemente para troncos GSV o SSV menos dilatados.164,221,222 4.2.2.3. Ablación mecanoquímica. MOCA es una técnica no térmica no
Las puntuaciones de CdV específicas de la enfermedad mejoraron significativamente después tumescente para la ablación de venas superficiales incompetentes del
UGFS sin diferencia entre UGFS y otros métodos de miembro inferior. La técnica utiliza un mecanismo de lesión dual que
tratamiento del tronco safeno hasta tres años en un ECA de cuatro combina la ruptura mecánica de la íntima con la ablación endovenosa
brazos,175 y, en un estudio prospectivo de un solo centro, con más de química mediante la inyección de un agente esclerosante. Actualmente,
cinco años de seguimiento.223Otros ensayos mostraron que la mejora al menos dos dispositivos están disponibles comercialmente para el
inicial de la calidad de vida se redujo con el tiempo y fue significativamente tratamiento de la insuficiencia venosa superficial.
peor a los cinco años después del tratamiento en pacientes con UGFS
inicial en comparación con pacientes tratados por EVTA (p ¼ .013).129,203 El primer dispositivo MOCA desarrollado desgasta la íntima por medio
La escleroterapia con espuma es la técnica de elección para las de la punta del alambre giratorio del catéter. Las formas líquidas de los
configuraciones anatómicas que dificultan la canulación endovenosa o esclerosantes STS o POL se usan con mayor frecuencia, lo que limita la
el avance del dispositivo de ablación (consulte la subsección 4.6.8.3) y dosis total que se puede aplicar. Se compararon diferentes
es adecuada para tratar las VV recurrentes tortuosas (consulte la concentraciones de POL líquido (2% y 3%) con microespuma de POL al
subsección 4.7.3). 1% en un ECA: la espuma al 1% fue menos efectiva que el POL líquido
Una alternativa a la clásica UGFS (por medio de punción directa o al 2% o al 3% (p < 0,001) para el tratamiento de la incompetencia GSV.
una cánula corta) y otras técnicas de ablación no térmica para el 228 Varios estudios prospectivos y ECA, que comparan MOCA con
tratamiento de venas safenas incompetentes es la escleroterapia con EVTA, han demostrado que MOCA es seguro y eficaz para la ablación
espuma dirigida por catéter (CDFS) con o sin infiltración de tumescencia de troncos safenos incompetentes. , incluida en una revisión sistemática
perisafena para reducir la calibre de la vena. Cuando se realiza CDFS, de nuevas técnicas no térmicas.213 Un ECA reveló de manera similar
se inyecta espuma esclerosante a través de un catéter intravenoso largo una tasa de oclusión de la VSM estadísticamente significativamente
(30 o 40 cm) a lo largo del tronco safeno bajo visualización ecográfica. menor del 80 % tres años después de MOCA frente al 100 % después
CDFS y 62,9 % después de UGFS (p < 0,001) a los tres años de de EVLA y RFA (p = 0,002).232 Una fuerte asociación se encontró entre
seguimiento.224 La tasa de complicaciones mayores y la frecuencia de la recanalización a los tres años y el diámetro de la VSM preoperatoria.
dolor, hiperpigmentación y TSV posteriores al procedimiento también fue Las tasas de oclusión para un diámetro preoperatorio de GSV de 6 mm,
significativamente menor después de CDFS. Los resultados a largo 7 mm y 8 mm fueron del 100 %, 87,5 % y 75 %, respectivamente.232 El
plazo, a los cinco años de seguimiento, aún no están disponibles. r-VCSS y la calidad de vida
medidas mejoraron significativamente después de MOCA en todos

estudios mencionados.213,229e231
El dolor durante y después de MOCA fue menor que después de RFA,229,231 Para pacientes con insuficiencia venosa superficial de un
tronco safeno que requiere tratamiento, guiado por ecografía
aunque no hubo diferencia en la puntuación del dolor después de MOCA
Se puede considerar la escleroterapia con espuma para tratar
y EVLA en el ensayo LAMA.230 Regreso a las actividades diarias y
Troncos safenos con un diámetro inferior a 6 mm.
el trabajo no difirió sustancialmente entre los procedimientos.230e232
Las complicaciones más frecuentes tras MOCA son induración (12%
e 18%), TSV (2% e 13%), hematoma (1% e IIb B Myers et al. (2007), 164 Shadid
et al. (2015),221 Venermo
11%), TVP (0% y 1%) e hiperpigmentación (5%). Nervio
et al.(2016)222
no se han informado lesiones, lesiones en la piel o infecciones.213
Por lo tanto, esta técnica no tumescente puede ofrecer una alternativa
valiosa, en particular si la ablación de la región más distal Recomendación 32 Nuevo
se considera parte del GSV por debajo de la rodilla o del SSV.
Para pacientes con insuficiencia venosa superficial tratados
Otro tipo de dispositivo MOCA provoca la escarificación de la pared
con la escleroterapia con espuma, el procedimiento debe ser
de la vena mediante un catéter endovenoso especialmente diseñado. realizado bajo guía ecográfica.
presenta ganchos afilados en la punta, que dañan el endotelio, mientras Clase Nivel Referencias
que la ablación química se realiza simultáneamente mediante la
yo C Consenso
inyección de una espuma esclerosante. Hasta ahora, el
la evidencia disponible es muy limitada. Un estudio mostró una
tasa de oclusión del 92% después de 24 meses.233
Para pacientes con insuficiencia venosa superficial de un

Recomendación 28 Sin alterar tronco safeno que requiere tratamiento, dirigido por catéter
Para pacientes con incompetencia de la gran vena safena escleroterapia con espuma con o sin el uso de peri-venoso
requiere tratamiento, la ablación térmica endovenosa es Se puede considerar la solución tumescente.
recomendado como tratamiento de primera elección, con preferencia a Clase Nivel Referencias Entonces
alta ligadura/extracción y espuma guiada por ultrasonido

IIb B Lim et al.(2020),224 Dos Santos
escleroterapia
et al. (2020)225
yo UN Siribumrungwong et al.
(2012), 198 Rasmussen et al. Recomendación 34 Nuevo
(2013), 175 Hamann et al.
(2017), 201 Kheirelseid et al.
tronco safeno que requiere tratamiento, mecanoquímico
(2018), 202 Brittenden et al.
se puede considerar la ablación cuando se prefiere una técnica no térmica
(2019),129 Cao et al. (2019)195
y no tumescente.
Recomendación 29 Nuevo IIb UN Vos et al. (2017),213 Holewijn

Para pacientes con insuficiencia venosa superficial de un (2019), 229 Mohamed et al.
tronco safeno sometido a ablación térmica, la selección (2021), 230 Vähäaho et al.
del dispositivo debe dejarse a discreción del tratante (2021)232
médico.
B
4.2.3. Alta ligadura y stripping. Eliminación de reflujo venoso
yo
Malskat et al. (2019) 173
a través de HLS del GSV o SSV con flebectomías adicionales ha sido el
tratamiento estándar para VV durante muchos
Recomendación 30 Nuevo años y todavía puede ser una opción valiosa. Hoy en día, similar
a EVTA, HLS se puede realizar bajo local o tumescente
tronco safeno que requiere tratamiento, cianoacrilato anestesia guiada por ultrasonido, una estrategia que ha
Se debe considerar el cierre adhesivo cuando se utiliza un seguido en varios ECA que compararon EVTA con
Se prefiere la técnica no tumescente. HLS.132,134,175,235 Esto significa que la anestesia general no es
Clase Nivel Referencias Entonces obligatorio para HLS "moderno".
IIa UN
Como ya se discutió en la subsección 4.2.1.2, a largo plazo (cinco
Vos et al. (2017), 213 Calik
et al. (2019), 206 Eroglú año) los resultados de EVTA y HLS no son diferentes con respecto
et al. (2018),208 Gibson a la recurrencia clínica de VV o reflujo recurrente detectado por
et al. (2019),234 Morrison DHE, aunque el sitio de recurrencia puede ser
et al. (2020),215 García diferente.134,177,200,202,203 Además, un metanálisis
Carpintero et al. (2020)209
analizó los datos de resultados a largo plazo agrupados (cinco años) de
dos ECA y 10 estudios de seguimiento de ECA sobre el tratamiento de la tolerado sin necesidad de anestesia y puede realizarse repetidamente
incompetencia GSV. Las tasas de reflujo recurrente en la SFJ fueron en el ámbito ambulatorio. En el tratamiento de afluentes incompetentes,
estadísticamente significativamente más bajas después de HLS que la escleroterapia a base de espuma se usa ampliamente, ya que es más
después de EVLA (12%, IC 95% 7 e 20% vs. 22%, IC 95% 14 e 32%; p = 0,038).
eficaz y permite reducir la cantidad de esclerosante inyectado.219 La
Las puntuaciones de r-VCSS también se combinaron para HLS y EVLA escleroterapia líquida se reserva en gran medida para el tratamiento de
y mostraron mejoras similares . ) y parestesias (11,3% vs. 6,7%) fueron las venas reticulares y las ectasias telangi (consulte la subsección 4.5.1).
más frecuentes tras SHL236. .143 La concentración del esclerosante utilizado depende del tamaño de
la vena tratada. Una revisión sistemática no encontró diferencias
significativas en la eficacia y la mejoría de los síntomas de ningún
esclerosante de uso común.239 La canulación de las VV no visibles
clínicamente siempre debe realizarse bajo guía ecográfica para limitar
Recomendación 35 Nuevo las complicaciones. No existe un límite basado en evidencia para el
volumen máximo de espuma por sesión, aunque el consenso actual
Para los pacientes con incompetencia de la vena safena mayor que requieren
sugiere un uso máximo de 10 y 20 mL de espuma por tratamiento.143,240
tratamiento, se debe considerar la ligadura/extirpación alta, si las opciones de ablación
térmica endovenosa no están disponibles. Esto se corresponde con el límite previamente propuesto de 16 mL, para
cumplir con la normativa europea. (ver subsección 4.2.2.2).
IIa UN O’Donnell et al. (2016),177 Hamann

En las estrategias basadas en espuma, las VV más grandes deben
et al. (2017),201 Kheirelseid et al.
(2018)202 apuntar inicialmente para fomentar una dispersión más amplia de la
espuma con intervenciones posteriores reservadas para afluentes
residuales, venas reticulares y telangiectasias. La ablación exitosa de la
enfermedad tributaria a menudo requiere un enfoque por etapas que
4.3. Técnicas para el tratamiento de afluentes incluye varias sesiones de UGFS.241 Esta estrategia de tratamiento se
caracteriza por una revisión clínica y DUS ambulatoria intermitente, con
4.3.1. Flebectomías. La técnica para la flebectomía (AP) ambulatoria
UGFS subsiguiente de venas con reflujo residual en forma escalonada.
implica múltiples incisiones longitudinales pequeñas (2 e 3 mm) que
La eficacia de la escleroterapia en el tratamiento de VV tributarias y
recubren las VV marcadas preoperatoriamente.
no safenas ha sido descrita en la literatura.
Las incisiones se realizan bajo anestesia local. Las VV objetivo se
Un ECA mostró una satisfacción del paciente significativamente mayor
eliminan con ganchos para flebectomía especialmente diseñados y
desde el punto de vista estadístico después de la escleroterapia de la
pinzas para mosquitos de punta fina. La intervención tributaria
vena no safena que después del placebo (p < 0,001), con un 85,9 % de
generalmente se realiza como complemento de la ablación troncal para
los pacientes satisfechos o muy satisfechos con el tratamiento.242 Otro
grandes tributarias incompetentes asociadas (> 5 mm de diámetro) o de
ECA encontró que en aquellos con VV menores por debajo de la rodilla,
forma aislada cuando la competencia troncal se confirma en DHE.
la escleroterapia redujo de manera estadísticamente significativa la
Además, puede ser parte de estrategias de tratamiento específicas con
proporción de personas que reportaron dolor y problemas estéticos en
preservación del tronco safeno (ver subsección 4.6.7). En aquellos que
comparación con el tratamiento conservador después de un año (p <
se someten a una ablación de la safena, la necesidad de AP adicional
0,050).243 Se ha demostrado una mayor mejoría sintomática después
siempre debe discutirse con el paciente para facilitar la toma de decisiones
de la escleroterapia líquida para la enfermedad tributaria aislada en
compartida.
comparación con las medias de compresión, sin la necesidad de
Con el desarrollo de EVTA, la mayoría de las intervenciones se
compresión a largo plazo (p < 0,001).244 En un ECA que comparó la
realizan con anestesia tumescente. La anestesia tumescente también se
escleroterapia con AP para VV por debajo de la rodilla, la escleroterapia
utiliza de forma rutinaria para la AP, que puede realizarse durante el
resultó en una mejoría estadísticamente significativa en los síntomas (p
mismo procedimiento de ablación endovenosa. Un ECA pequeño (50
< 0,050), que fue comparable con AP.243 un año de seguimiento, no
pacientes), que comparó AP con intervención no tributaria como
hubo VV visibles en el 76 % de los pacientes después de la cirugía y en
complemento de EVLA usando tumescencia, no identificó diferencias en
el 39 % después de la escleroterapia (p < 0,050). A pesar de esto, no se
las tasas de complicaciones peri-procedimiento y dolor entre cohortes.237
observó una diferencia estadísticamente significativa en la satisfacción
Ya sea para realizar flebectomías concomitantes o tardías, en el contexto
del paciente.243 Otro ECA, que comparó la escleroterapia líquida con
de EVTA, se discutirá más adelante en la subsección 4.6.4.
AP en el tratamiento de la incompetencia tributaria aislada (n = 98),
identificó tasas estadísticamente significativas más altas de enfermedad
Las complicaciones de las PA son generalmente poco frecuentes y
recurrente en aquellos sometidos a escleroterapia en uno (25% vs 2,1%,
leves: ampollas (5,4 %), hiperpigmentación (4,6 %), esteras (3,6 %), TSV
p < 0,001) y dos años (37,5% vs 2,1%, p < 0,001). Las tasas de flebitis
(2,8 %), TVP (0,02 %), disestesia (0,4 %), linfocele (0,2 %) , hemorragia
fueron comparables en cada grupo; sin embargo, la AP se asoció de
postoperatoria (0,1 %), hematoma grande (0,1 %) e infección (0,07
manera estadísticamente significativa con la formación de ampollas y
%).238
cicatrices.245 Cabe señalar que el protocolo de tratamiento para la
4.3.2. Escleroterapia de afluentes. La escleroterapia ofrece una alternativa escleroterapia de las tributarias, utilizado en estos ensayos, no fue
mínimamente invasiva a la AP. Se utiliza con frecuencia como óptimo, ya que se utilizó un esclerosante líquido.
complemento de la ablación troncal endovenosa o para tratar las
afluentes varicosas residuales y las VV no safenas, ya que está bien
En pacientes con ECV tratados con ablación endovenosa de función venosa y DVI. Durante las etapas iniciales de ECV
tronco safeno incompetente, es posible que se requiera UGFS adicional (C2 y C3), las PV pueden actuar como un punto de reentrada para
útil para el tratamiento de pequeñas tributarias varicosas (< 5 mm). insuficiencia venosa y presentan un flujo interno neto durante
Sin embargo, el momento de tal tratamiento adyuvante, ya sea una maniobra de liberación de compresión. En tales casos, el tratamiento
concomitante o retrasado, no está claro (ver subsección de troncos y afluentes que refluyen suele ser suficiente.
4.6.4). El tratamiento de la incompetencia de PV se ha estudiado específicamente
Si optar por AP o UGFS para las tributarias varicosas cuando se relaciona con VLU (ver subsección 6.4.3), VV
depende en gran medida de la experiencia y preferencia del médico frente a recurrencia (ver subsección 4.7.3), y como parte integral de
las expectativas del paciente. De acuerdo a un el concepto CHIVA (ver subsección 4.6.7.1). una retrospectiva
encuesta mundial sobre estrategias de manejo de pacientes con VV, en la estudio sugirió una mejor cicatrización de la úlcera asociada con un
que participaron 211 médicos de 36 países diferentes. combinación de EVLA troncal y PV versus ablación troncal
países participaron, los AP se usaron con tanta frecuencia como UGFS solo.253 En un análisis post hoc de 97 pacientes sometidos a
para reflujo de afluentes. Sin embargo, hubo una preferencia cirugía para la incompetencia troncal y PV, como parte de un
para flebectomías en casos donde los afluentes tenían un gran ECA que compara la cirugía con el tratamiento conservador, la
diámetro, un curso superficial, o donde eran visibles, los autores encontraron VLU más recurrentes (C6r) cuando la ligadura de PV
y una preferencia por UGFS en otros casos (p < .001).246 En había sido incompleto.254 Las estrategias de tratamiento para los PV
Los pacientes que presentan cambios en la piel, en particular odermatosclerosis incompetentes se analizan más detalladamente en la subsección 4.6.6.
labial (clase clínica C4b de la CEAP), las flebectomías adyacentes pueden
4.4.1. Ligadura de venas perforantes. La ligadura quirúrgica de VP
complicarse por el retraso en la cicatrización de heridas.
incompetentes a través de una incisión corta ha sido estudiada
En estos casos, UGFS es una opción alternativa válida.
prospectivamente en 145 extremidades donde 850 VP incompetentes fueron
identificado y ligado. La tasa de cierre fue del 94,3%. Se utilizó escleroterapia
para completar el cierre. Después de tres años,
Para pacientes con enfermedad venosa crónica que requieren tratamiento El 67,8% de las VP ligadas quedaron obliteradas.255
de afluentes varicosos, flebectomía ambulatoria, ultrasonido
En ausencia de opciones endovenosas, la ligadura abierta de VP es
la escleroterapia guiada con espuma o una combinación de ambas son
recomendado. factible en pacientes seleccionados, particularmente en casos con
piel suprayacente sana, como VV recurrentes de una fosa poplítea PV.256 En
preparación para una intervención abierta, todas las PV

yo B de Roos et al. (2003),245 las posiciones deben marcarse con ultrasonido de forma rutinaria.
Michaels et al. (2006),243
Sin embargo, a pesar del marcado preoperatorio, la anatomía puede
Zhang et al. (2012),242
ser desafiante con complejo subfacial y subcutáneo
Vasquez et al. (2017)247
sistemas de ramificación y, por lo tanto, predisponen a la recurrencia.255
Un enfoque alternativo es realizar una flebectomía de
ramas PV subcutáneas tortuosas a través de incisiones punzantes.
4.3.3. Otras técnicas para el tratamiento de la tributaria varicosa.
Hasta la fecha, se desconocen las tasas exactas de éxito del procedimiento dado un
La flebectomía motorizada transiluminada proporciona un tratamiento
escasez de datos.
alternativo para las tributarias varicosas, en particular en
aquellas extremidades con VV extensos que ofrecen el beneficio de menos
4.4.2. Ablación de venas perforantes. La ablación de PV ha sido reportada
incisiones y tiempos de procedimiento más cortos.248 Sin embargo, mayor
ampliamente, incluyendo EVLA, RFA, MOCA, CAC e inyecciones guiadas por
tasas de equimosis (39% vs. 25%, p < .001) y dolor con
ultrasonido con agentes esclerosantes, líquidos o
Se informó una calidad de vida temprana inferior en un ECA que comparó espuma.190,253,257e261 La canulación directa de las VP suele ser difícil
Flebectomía motorizada transiluminada con AP.249 A
debido a la tortuosidad de la vena y al estado de la
la curva de aprendizaje sin duda debe tenerse en cuenta.250
la piel suprayacente enferma o ulcerada. Los VV adyacentes pueden
Tratamiento láser endovenoso de afluentes incompetentes
ser atravesado para obtener acceso indirecto desde sitios de salud
ofrece una alternativa terapéutica más, aplicable principalmente
piel. Si bien los introductores cortos proporcionan un acceso adecuado para
para grandes afluentes varicosas. 251 Solo retrospectivo limitado
catéteres endovenosos regulares, la canulación puede ser más
hay datos disponibles hasta el momento, lo que sugiere que EVLA de afluentes
facilitado por catéteres de diámetro pequeño y calentamiento más corto
puede estar asociado con tasas más altas de reintervención tributaria (21,6
(p. ej., estilete, para RFA). Cada vez más, los catéteres específicos dedicados
%, frente a 4,9 %, p < 0,010) en comparación
a la intervención PV están disponibles, proporcionando una
con UGFS adjunto de afluentes.252
medio de punción PV directa.
La tasa de cierre para técnicas térmicas como RFA y
4.4. Técnicas para el tratamiento de las venas perforantes
EVLA es menor para PV (60% e 80%) que para venas troncales (>
El papel y la gestión de la incompetencia de PV sigue siendo 90% para EVLA),173 en los estudios retrospectivos disponibles para
controversial. Los PV incompetentes pueden actuar como una fuente primaria date.253,258,262 Como proporción de PV ablacionados recanalizar
de reflujo o surgir como consecuencia del deterioro global con el tiempo, la vigilancia DHE rutinaria temprana y la re
se recomienda la intervención, particularmente en pacientes con UVP. 4.5. Técnicas para el tratamiento de las venas reticulares y
Las tasas de complicaciones son generalmente bajas, comparables con telangiectasias
ablación en otros segmentos venosos.
El primer paso antes del tratamiento de pacientes con reticular
Con respecto a las técnicas no térmicas, MOCA para PV es
venas (1 e 3 mm) y telangiectasias (1 mm) siempre deben ser examinados
reportado con baja morbilidad, pero las tasas de cierre aún no se han determinado.
por DHE, ya que existe una asociación significativa entre la extensión de
establecido definitivamente.259 Por el contrario, CAC con un catéter
las telangiectasias y el aumento
o inyección percutánea directa, se ha informado con
insuficiencia en las venas superficiales (p ¼ .006) y/o
tasas de cierre de casi el 100% a los seis meses, aunque algunos
venas profundas (p < 0,001).265 El tratamiento suele iniciarse con
extensiones trombóticas en el sistema profundo, flebitis como
troncos superficiales incompetentes de mayor tamaño y tributarias
reacciones y dolor fueron reportados en estos pacientes.260
varicosas y extremos con venas reticulares y telangiectasias74.
En la práctica clínica, el tratamiento más utilizado para
PV incompetentes es UGFS, ya que es barato, fácil de usar en un
entorno ambulatorio, y no requiere anestesia local.263 En
aproximadamente 50%, las tasas de oclusión son más bajas que para RFA Para pacientes que presentan venas reticulares y/o
telangiectasias, ecografía dúplex de venas de extremidades inferiores
o EVLA, pero UGFS puede repetirse en el seguimiento si es necesario
debe realizarse antes del tratamiento, para buscar
o, en caso de falla, los PV pueden tratarse con
venas incompetentes asociadas.
otro método endovenoso. Las complicaciones son mínimas
teniendo en cuenta su uso generalizado. La TVP local de la vena de la pantorrilla ha sido

yo C Ruckley et al. (2012)265
informado después del 3% de 189 inyecciones en un grupo de 62 pacientes
con UVP activa y antecedentes de TVP en un tercio de estos
pacientes.263 Hay algunos casos raros de inyección intraarterial inadvertida
con agente esclerosante reportados, causando
isquemia distal, llegando incluso a requerir una amputación posterior. Para Para pacientes que presentan venas reticulares y/o
telangiectasias, venas incompetentes asociadas significativas
evitar esto, la guía ultrasónica cuidadosa es de la
debe tratarse primero, antes de considerar el tratamiento de
importancia extrema. La canulación se puede realizar a través de venas más pequeñas.
un VV de conexión, evitando así la pequeña arteria adyacente

al VP.
yo C Consenso
Hasta la fecha no existen estudios aleatorizados que comparen la
informaron métodos endovenosos para la ablación de PV. Sin embargo
es probable que los PV tortuosos de menor diámetro sean más
adecuado para la escleroterapia que los PV más grandes y rectos donde 4.5.1. Escleroterapia. La escleroterapia es el estándar de oro para
el agente esclerosante se lavará rápidamente. tratamiento de venas reticulares y telangiectasias. Hay dos
principales categorías de agentes esclerosantes utilizados para tratar a los pacientes
4.4.3. Otras técnicas. Perforador endoscópico subfascial con enfermedad C1, con diferentes mecanismos de acción sobre
(SEPS) es una alternativa mínimamente invasiva a la PV abierta células endoteliales: detergentes (POL, STS) u osmóticos (solución salina
ligadura Requiere equipo endoscópico, general o hipertónica, glucosa hipertónica). La eficacia de la escleroterapia en el
anestesia regional y un campo sin sangre. Los PV se dividen tratamiento de venas reticulares y telangiectasias
subfascialmente con diatermia o clips. La tasa de cierre notificada es ha sido ampliamente descrita en la literatura, con un reporte
superior a la de los métodos endovenosos, pero tasa de éxito del tratamiento del 95% después de POL y del 91% después de STS.266
no hay ningún estudio que proporcione una comparación directa entre Otro ECA mostró estadísticamente significativamente mayor paciente
SEPS y ablación endovenosa.264 Complicaciones menores y la satisfacción del investigador después de la escleroterapia con POL que
como hematoma, dolor y lesión nerviosa menor se reportan en 30% y 40%, después del placebo (p < 0,001), con el porcentaje de pacientes y
pero los eventos adversos serios son raros. investigadores satisfechos o muy satisfechos oscilando entre el 86%
y 90%.242 En cuanto al uso de espuma o escleroterapia líquida
Recomendación 37 Nuevo en el tratamiento de la enfermedad C1, una revisión sistemática no encontró
Para pacientes con enfermedad venosa crónica que requieren tratamiento evidencia de eficacia superior de una forma sobre la otra,
de venas perforantes incompetentes, ablación endovenosa, aunque las alteraciones visuales parecían ser más comunes
se debe considerar la división o la ligadura. con espuma que con líquido.219
Clase Nivel Referencias Entonces Al analizar la diferencia entre los esclerosantes, un Cochrane
revisión no encontró evidencia que sugiera una eficacia superior o
IIa C Abdul-Haqq et al. (2013), 253
mayor satisfacción del paciente con cualquier esclerosante.267 Sin
Kiguchi et al. (2014),263 van
Gente et al. (2015),254 Gibson embargo, un ECA mostró una mayor satisfacción del paciente después
et al. (2020)216 escleroterapia de venas reticulares y telangiectasias con POL
que con STS en la semana 12 (88 % vs. 64 %, p < 0,001) y semana
26 (84% vs. 63%, p < .001).266 Otro ECA también ha demostrado
la mayor eficacia de la POL que la solución salina hipertónica al 20% en el 4.5.2. Láseres transcutáneos y fuentes de luz pulsada intensa. TLC utiliza
tratamiento de las venas reticulares > 1 mm. Bueno y fototermólisis selectiva para eliminar la sangre
Se lograron muy buenos resultados en el 86 % frente al 67 % de los pacientes los vasos respetando los tejidos circundantes. la tecnica es
tratados con POL frente a HS, respectivamente (RR ¼ 2,70; basado en la entrega de energía adecuada seleccionando la longitud de onda,
p = .003).268 Otro ECA mostró que una combinación de la duración del pulso y proporcionando suficiente radiante
POL al 0,2 % diluido en glucosa hipertónica al 70 % fue estadísticamente exposición para causar daño irreversible al objetivo
significativamente más eficaz que la glucosa hipertónica al 75 % estructura.273
solo (p < 0,001) en el tratamiento de las venas reticulares y La luz láser es absorbida selectivamente por la oxihemoglobina y
telangiectasias, sin diferencia estadística en convertida en energía térmica, lo que conduce al calentamiento de la
complicaciones.269,270 venas telangiectásicas o reticulares, coagulación y vasos
Comparando la escleroterapia con el láser transcutáneo (TCL), destrucción.
Se ha demostrado que la escleroterapia es tan eficaz como la de 1064 nm. Los láseres vasculares estándar incluyen láseres de colorante pulsado (PDL)
Nd:YAG TCL, especialmente en el tratamiento de venas reticulares > 1 (585 y 595 nm), láseres de fosfato de titanilo y potasio (KTP)
mm, pero marcadamente menos doloroso.271,272 Un RCT demostró una menor (532 nm), láseres de alejandrita (755 nm), láseres de diodo (800 e
eficacia estadísticamente significativa de sclerother apy con POL en comparación 900 nm) y láseres Nd:YAG (1 064 nm). Nuevos desarrollos
con 1064 nm Nd:YAG en el incluyen el uso de secuencias de pulsos no uniformes,
tratamiento de telangiectasias < 1 mm (95% vs. 53%; p < modalidades de longitud de onda y láseres Nd: YAG de microsegundos.274
.001),268 mientras que otros dos ensayos no confirmaron estos Al considerar el tratamiento con láser para venas reticulares o telangiectasias,
resultados y no encontró ninguna diferencia estadísticamente significativa en la elección del láser apropiado depende principalmente del tamaño del vaso
desaparición de venas con un diámetro de 0,2 e 2,9 mm objetivo. Las telangiectasias son
y ninguna diferencia en la satisfacción del paciente entre la terapia de escleroterapia y por lo general, se trata de forma segura y más eficaz con tratamientos más cortos
Nd:YAG.271,272 láseres de longitud de onda (< 600 nm) (KTP y PDL), aunque el
Los eventos adversos relacionados con la escleroterapia se han El láser Nd:YAG de 1064 nm también demostró ser efectivo para tratar estos
descrito en detalle en la subsección 4.2.2.2. La mayoría de venas.268,274e276 Para las venas reticulares el uso de una modalidad de láser
eventos adversos después de la escleroterapia de las venas reticulares y operar a una longitud de onda más larga (Nd:YAG) es eficaz.274,275
las telangiectasias son leves y las más frecuentes son transitorias Se ha demostrado que el láser Nd:YAG es igualmente efectivo para
hiperpigmentación, neovascularización y lugar de inyección escleroterapia en estudios comparativos, con pacientes similares
cicatriz.242,266 satisfacción,268,271,272 pero se asocia con más dolor, y
por lo tanto, es más adecuado para indicaciones específicas, como
Recomendación 40 Nuevo fobia a las agujas, alergia a los esclerosantes, fracaso de la escleroterapia y
presencia de pequeñas venas con esteras telangiectásicas. Actual
Para pacientes con venas reticulares, donde se planea el tratamiento,
Se recomienda la escleroterapia, como tratamiento de primera elección.
Los anestésicos proporcionan anestesia local segura y altamente efectiva.
para terapia TCL de venas de extremidades inferiores.277
Un tratamiento alternativo para las venas reticulares más grandes puede

yo UN Hamel-Desnos et al. (2009), 219
consisten en utilizar láseres de alejandrita o de diodo, aunque su
Rabe et al. (2010),266
la eficacia pareció ser inferior a Nd:YAG.274
Munia et al. (2012),271
Los láseres de luz pulsada intensa no deben utilizarse como primera línea
Zhang et al. (2012),242
Hablar et al. (2015),272 tratamiento porque existe un riesgo relativamente alto de
Bertanha et al. (2017),269 dañando las estructuras no vasculares debido a la simultánea
Yanosis et al. (2019)268
entrega de múltiples longitudes de onda de luz (500 y 1 200 nm).274
El enfriamiento se ha convertido en una parte integral de los tratamientos con láser
para minimizar el daño epidérmico sin reducir el efecto
Recomendación 41 Nuevo en el buque objetivo. El enfriamiento se puede lograr mediante el uso de un
aerosol criogénico, piezas de mano de contacto de zafiro frío o aire preenfriado,
Para pacientes con telangiectasias, donde el tratamiento es
planificado, se debe considerar la escleroterapia. soplado sobre la superficie de la piel.273,274
IIa UN Hamel-Desnos et al. (2009), 219
Rabe et al. (2010),266 Para pacientes con telangiectasias, donde el tratamiento es
Munia et al. (2012),271 se debe considerar el láser transcutáneo planificado.
Zhang et al. (2012),242 Clase Nivel Referencias Entonces
Hablar et al. (2015),272

Yanosis et al. (2019),268 IIa B Munia et al. (2012),271
Bertanha et al. (2021)270 Hablar et al. (2015),272
Yanosis et al. (2019)268
4.5.3. Técnicas híbridas. Modificaciones técnicas recientes la elección del tratamiento se guiará más por el respectivo,
se ha informado que mejoran sustancialmente la eficacia de TCL. recomendaciones específicas para el uso de cada intervención
modalidad (ver incisos 4.2 y 4.3). La Tabla 10 proporciona una
Verde de indocianina inyectado poco antes del láser de diodo breve resumen ilustrativo de las técnicas disponibles para tratar
Se ha demostrado que la terapia es superior al láser de diodo PDL. troncos safenos incompetentes. Si bien la eficacia en varios
terapia sola y láser Nd:YAG de 1 064 nm, pero el tratamiento es modalidades (EVTA, HLS, CAC) para el tratamiento de la incompetencia GSV es
notablemente más doloroso que el láser Nd:YAG. Por lo tanto, una similar, EVTA ha sido ampliamente defendido como la primera línea de
observación más larga de los pacientes tratados es cuidado por sus excelentes resultados a largo plazo y su costo
necesario.278,279 efectividad.124 El proceso de toma de decisiones y los
El tratamiento combinado de 1 064 nm Nd:YAG pulso largo opciones para el tratamiento de la incompetencia GSV y sus afluentes es
láser después de la escleroterapia con espuma con POL ha demostrado ser resumido en la Fig. 7.
más eficaz que la escleroterapia sola a los tres meses, HLS moderno, realizado después de un mapeo DHE detallado y
dos y tres años después del tratamiento.280 bajo anestesia local o tumescente siempre que sea posible, sigue siendo
Crioláser y crioescleroterapia guiada por aumentada una buena opción con resultados de cinco años similares a EVTA.
reality (CLaCS) es una nueva opción para el tratamiento de telangiectasias, Aunque la ablación endovenosa térmica y no térmica
venas reticulares y alimentadoras con resultados prometedores, aunque han reemplazado en gran medida la cirugía abierta en muchos países, HLS
se requieren más estudios para su validación.281 todavía se puede aplicar siempre que el equipo para endovenoso
ablación o experiencia no está disponible.127,246
El uso potencial de técnicas no térmicas no tumescente, como CAC y
4.6. Estrategia de tratamiento intervencionista para superficial
MOCA, dependerá en gran medida de la
insuficiencia venosa
preferencia del paciente, disponibilidad local del equipo y
Para pacientes con ECV, como en otros campos de la medicina, compartido Experiencia del médico tratante. Ablación no térmica
la toma de decisiones debe ser la norma cuando se toman decisiones de puede ofrecer tasas más bajas de dolor de procedimiento y equimosis
tratamiento. Se puede definir como un proceso colaborativo. que EVTA.284 Además, puede ser aplicable más fácilmente
a través del cual un médico ayuda a un paciente a alcanzar un que EVTA por debajo de la mitad de la pantorrilla, ya que no se necesita tumescencia.
decisión sobre su tratamiento. Para ser efectivo, debe Cuando se prefiere una técnica no térmica, CAC debe ser
reunir la experiencia de un médico, como el conocimiento de la primera opción ya que tiene una eficacia similar a EVTA, seguida de
opciones de tratamiento, con evidencia, riesgos y beneficios, qué MOCA, CDFS o UGFS. Sin embargo, como CAC es más caro
está disponible en el sistema de salud correspondiente y los costos y en la mayoría de los países, esto afecta su implementación.285 MOCA
rentabilidad en su caso, así como la del paciente es una alternativa razonable para los pacientes que prefieren un tratamiento
preferencias personales, valores y circunstancias individuales. no térmico no tumescente, incluso si la oclusión
La evidencia sugiere que la toma de decisiones compartida resulta en tasa a los tres años fue inferior a la de EVTA.232 Otro
personas que tienen más probabilidades de adherirse al tratamiento técnica validada es CDFS, a menudo aplicada con perivenoso
regímenes, más probabilidades de tener mejores resultados, y menos solución tumescente, para reducir el diámetro de la vena durante
probable que se arrepienta de las decisiones que se tomen.282,283 tratamiento. Finalmente, aunque la tasa de oclusión es menor,
UGFS sigue siendo el no térmico realizado con mayor frecuencia
4.6.1. Incompetencia de la vena safena mayor. en aquellos que
técnica de ablación no tumescente en todo el mundo, porque es
cumplir con los criterios para la intervención (ver subsección 4.1.1)
fácilmente aplicable y repetible. Seguimiento programado con
estrategias para el tratamiento de la incompetencia GSV y sus afluentes
DHE después de cuatro a seis semanas e inyecciones adicionales, si
debe discutirse ampliamente con el paciente, como parte de un
necesarios, son un aspecto esencial de una estrategia UGFS.164
proceso de toma de decisiones compartido. Para el tratamiento de GSV, el
Tabla 10. Resumen ilustrativo de las técnicas disponibles para el tratamiento de la insuficiencia del tronco safeno
Técnica Publicado Reflujo Calidad de vida Tumescencia Riesgo de lesión nerviosa

seguir abolición mejora necesario por debajo de la mitad de la pantorrilla*
EVTA 5y þþþ þþþ Sí Sí

HLS 5y þþþ þþþ Si Sí
CAC 3e5 y þþþ þþþ No No
UGFS 5y þ / þþz þþ / þþþz No No
CDFS 1y3 þþ þþ Sí No No
MOCA y þþ þþþ No No
EVTA ¼ ablación térmica endovenosa; HLS ¼ alta ligadura y stripping; CAC ¼ cierre adhesivo de cianoacrilato; UGFS ¼ guiada por ultrasonido
escleroterapia con espuma; CDFS ¼ de escleroterapia con espuma dirigida por catéter; MOCA ¼ ablación mecanoquímica. þþþ ¼ muy buen efecto; þþ ¼ bueno
efecto; þ ¼ algún efecto (ver detalles en la subsección 4.1 y 4.3).
*
Para otras complicaciones: ver detalles en las subsecciones 4.1 y 4.3.
y O técnica de anestesia alternativa.
z Diámetro del tronco < 6 mm.
Pacientes con enfermedad venosa crónica sintomática e

incompetencia uni/bilateral del tronco ± afluentes de la GSV
baúl GSV afluentes GSV
Toma de decisiones compartida Toma de decisiones compartida
EVTA
Clase IA
Flebectomías
Flebectomías concomitantes o
HLS CAC
tardías o UGFS UGFS
Clase IIa A Clase IIa A
si es necesario Clase IIa B
MOCA CDFS UGFS*

Clase IIb A Clase IIb B Clase IIb B
Figura 7. Opciones de tratamiento intervencionista para pacientes con incompetencia sintomática de la gran vena safena
(GSV). Las estrategias alternativas, con preservación del tronco GSV (CHIVA, ASVAL), no se han incluido en este diagrama
de flujo. *Escleroterapia con espuma guiada por ultrasonido (UGFS) solo si el diámetro de la GSV es <6 mm. EVTA ¼
ablación térmica endovenosa; HLS ¼ alta ligadura/extirpación; CAC ¼ cierre de cianoacrilato; MOCA ¼ ablación
mecanoquímica; CDFS ¼ de escleroterapia con espuma dirigida por catéter; UGFS ¼ terapia de escleroterapia con
espuma guiada por ultrasonido; CHIVA ¼ tratamiento hemodinámico conservador ambulatorio de la insuficiencia venosa
en pacientes ambulatorios; ASVAL ¼ ablación selectiva ambulatoria de várices bajo anestesia local.
Principalmente para troncos safenos < 6 mm de diámetro, la UGFS se comúnmente identificado y notablemente mayor en la cohorte de cirugía
considera una alternativa valiosa, siempre que se utilice una estrategia abierta (28,8 % frente a 6,8 %).293 Este riesgo puede evitarse aún más
de inyección adecuada (es decir, varias inyecciones de espuma a lo mediante la punción de la SSV a nivel de la mitad de la pantorrilla, con
largo de la vena objetivo, en lugar de una sola inyección distalmente). puntos de acceso más bajos en el maléolo lateral asociados con tasas
más altas de dolor posterior al procedimiento y neuropatía debido a la
Las GSV muy grandes (con un diámetro > 12 mm) pueden tratarse lesión del nervio sural.142 Alternativamente, el hidrodesplazamiento del
eficazmente con EVTA,286 sin necesidad de ligadura alta, incluso si la nervio sural puede reducir las tasas de lesión del nervio sural en
HLS sigue siendo una alternativa válida (ver subsección 4.6.8.1). Salvo aquellos que requieren una intervención más distal de la SSV.294 Un
casos muy excepcionales, como grandes aneurismas de la VSM metanálisis adicional,288 de 49 estudios observacionales (incluidos
próximos a la USF (ver subapartado 4.6.8.4), no hay indicación de cinco ECA) informaron tasas de oclusión del procedimiento de la varias
añadir ligadura alta a la EVTA127. intervenciones de SSV de la siguiente manera; EVLA 98,5%, RFA
97,1%, UGFS 63,6%, cirugía abierta SSV 58%. Los primeros informes
de la eficacia de otros procedimientos ablativos no térmicos y no
4.6.2. Insuficiencia de la vena safena menor. La incompetencia de la
tumescente para la incompetencia de SSV (CAC, MOCA) aún deben
SSV representa una carga significativa de enfermedad con sintomatología
ser respaldados por ECA adicionales a largo plazo, para alcanzar un
debilitante asociada.287 La ligadura de la SPJ con o sin extracción de
mayor nivel de evidencia.208e210 Para pacientes con incompetencia
la SSV proximal (cirugía abierta de la SSV) ha representado durante
de SSV, el tratamiento la estrategia debe basarse en la toma de
mucho tiempo el estándar de atención en esta cohorte. Sin embargo, la
decisiones compartida, como para el GSV.
disección quirúrgica a menudo se convierte en un desafío debido a la En vista de la evidencia mencionada anteriormente, EVTA es la
anatomía variable del SPJ, con exposiciones anatómicas extensas que
modalidad de tratamiento de primera elección. Las técnicas no térmicas
predisponen a un mayor riesgo de morbilidad neurológica.288 Por otro
y no tumescentes, incluida la UGFS, pueden ser una alternativa válida
lado, la mala visualización de la anatomía de la unión y el control
y la cirugía abierta de SSV aún puede ser una opción si no se dispone
inadecuado de los puntos de reflujo aumentan el riesgo de recurrencia
de otras técnicas (fig. 8).
posterior.
Como resultado, las estrategias endovenosas se recomiendan cada
vez más para reemplazar la cirugía en el tratamiento del reflujo de SSV
(Fig. 8).289 En una revisión Cochrane, los datos de tres ECA,290e292 Para los pacientes con insuficiencia de la vena safena menor que
requieren tratamiento, se recomienda la ablación térmica endovenosa en
que examinaron los resultados de 311 participantes sometidos a
lugar de la cirugía o la escleroterapia con espuma.
SSV EVLA o cirugía abierta fueron estudiados.293 La recurrencia
ecográfica de un año favoreció de forma estadísticamente significativa
a EVLA (odds ratio agrupado = 0,24, IC del 95%: 0,07 y 0,77, p = 0,016). yo UN Doganci et al. (2011),142
No se identificaron diferencias en la QoL temprana y la tasa de TVP Paravastu et al. (2016),293
Boersma et al. (2016)288
entre los grupos. La lesión del nervio sural fue
Pacientes con enfermedad venosa crónica sintomática

e incompetencia uni/bilateral del tronco ± afluentes de la SSV
Troncal SSV Afluentes SSV
EVTA
Clase IA
Demorado Concomitante
CAC CDFS
MOCA UGFS* flebectomías flebectomías o
o UGFS si UGFS
Clase IIb B Clase
Clase IIb
IIb B
A Clase IIb B
necesario Clase IIa B
Abrir SSV
cirugía
Figura 8. Opciones de tratamiento intervencionista para pacientes con insuficiencia sintomática de la vena safena menor (SSV).
Estrategias alternativas, con preservación del tronco SSV (CHIVA, ASVAL), no han sido incluidas en
este diagrama de flujo. *Escleroterapia con espuma guiada por ultrasonido (UGFS) solo si el diámetro de la SSV es <6 mm. EVTA ¼
ablación térmica endovenosa; CAC ¼ cierre de cianoacrilato; MOCA ¼ ablación mecanoquímica; CHIVA ¼
tratamiento hemodinámico conservador ambulatorio de la insuficiencia venosa en pacientes ambulatorios; ASVAL ¼ Ablación
selectiva ambulatoria de várices bajo anestesia local.
tasas de recurrencia del 1,6% y 36% asociadas a cirugía abierta (HLS o

ligadura y escisión corta de la AASV), esta
Para pacientes con insuficiencia de la vena safena menor enfoque ha sido reemplazado en gran medida por endovenoso
que requieren tratamiento, se pueden considerar métodos de ablación no
intervención.127,299 En dos informes prospectivos, los resultados de 206
tumescente no térmicos endovenosos.
troncos accesorios sometidos a EVLA con o
sin UGFS fueron estudiados: ambos encontraron tasas de cierre de
IIb B Boersma et al. (2016), carril 288 100% y mejoras significativas en la CdV.302,303 Del mismo modo,
et al. (2017),231 Garcia se identificó una tasa de recanalización del 3,6% a los 28 meses
Carpintero et al. (2020),209
entre 139 troncos safenos, tratados con UGFS solo.304
Mohamed et al. (2021)230
Más recientemente, una pequeña serie ha sugerido la eficacia temprana de
AASV CAC.234 Las modalidades MOCA aún no se han definido .
Recomendación 45 Nuevo examinado definitivamente; Sin embargo, dada la eficacia comprobada de
técnicas no térmicas no tumescente en otros lugares, sus efectos son
Para pacientes con incompetencia de la vena safena menor tratados
probablemente transferibles a safena alternativa
por ablación térmica endovenosa, se debe tener cuidado de
evitar lesionar el nervio sural si se realiza la canulación troncales con más datos requeridos.
por debajo del nivel de la mitad de la pantorrilla. Una estrategia alternativa para pacientes con síntomas
La incompetencia de la AASV consiste en realizar flebectomías ambulatorias
únicas, sin ligadura alta (ver inciso
yo B Doganci et al. (2011), 142
4.6.7.2). En un pequeño estudio prospectivo (65 pacientes) con
Rodriguez-Acevedo et al.
(2017)294 un año de seguimiento, este enfoque pareció ser eficaz y seguro. El
diámetro medio de la AASV significativamente
reducido (de 6,4 a 3,4 mm) y el reflujo AASV fue abolido en el 82% de las
extremidades tratadas.305
4.6.3. Incompetencia de la vena safena accesoria anterior.
La estrategia de tratamiento para pacientes con incompetencia de AASV
El reflujo aislado de AASV representa el 10 % de los síntomas
se resume en la figura 9.
presentaciones de pacientes con VVs.295 La AASV tiene un
curso relativamente corto (5 e 20 cm de la SFJ) y su
la incompetencia se manifiesta clínicamente como VV del muslo
anterolateral, la rodilla lateral y la parte inferior de la pierna (Fig. 4). AASV Para pacientes con incompetencia del accesorio anterior
la incompetencia tiene tasas de morbilidad similares a la GSV aislada vena safena que requiere tratamiento, termal endovenosa
debe considerarse la ablación.
incompetencia.296 Entre el 8 % y el 32 % de las extremidades con GSV
abladas pueden desarrollar posteriormente reflujo AASV.297,298
Se han descrito múltiples enfoques estratégicos para IIa C Theivacumar et al. (2009), 302
tratar la incompetencia de AASV; sin embargo, datos de ensayos de apoyo Rey et al. (2009) 303
son escasos.299 Mientras que los informes retrospectivos300,301 identifican
Pacientes con enfermedad venosa crónica sintomática

e incompetencia uni/bilateral del tronco ± afluentes AASV
Tronco AASV Afluentes AASV
EVTA
Clase IIa C
Demorado Concomitante
UGFS* flebectomías flebectomías o
o UGFS si UGFS
Clase IIb B
necesario
CAC MOCA Cirugía abierta
Figura 9. Opciones de tratamiento intervencionista para pacientes con vena safena accesoria anterior sintomática
(AASV) incompetencia. Estrategias alternativas, con preservación del tronco AASV (CHIVA, ASVAL), no han
sido incluido en este diagrama de flujo. *Escleroterapia con espuma guiada por ultrasonido (UGFS) solo si el diámetro de la AASV es <6
milímetro EVTA ¼ ablación térmica endovenosa; CAC ¼ cierre de cianoacrilato; MOCA ¼ ablación mecanoquímica;
CHIVA ¼ tratamiento hemodinámico conservador ambulatorio de la insuficiencia venosa en pacientes ambulatorios; ASVAL ¼
Ablación selectiva ambulatoria de várices bajo anestesia local.
Otro ECA multicéntrico ha demostrado que la espuma esclerótica en
Recomendación 47 Nuevo combinación con EVTA proporciona una mejora en la

síntomas y calidad de vida, así como el paciente y el médico
Para pacientes con incompetencia del accesorio anterior
evaluó la apariencia (p < .05), y redujo la necesidad de
vena safena que requiere tratamiento, guiada por ultrasonido
Se puede considerar la escleroterapia con espuma. tratamiento adicional (p < 0,05).247 En cuanto al riesgo de
VTE, los resultados del metanálisis han identificado tasas similares de
TVP periprocedimiento (2,8 % frente a 1,8 %, p ¼ 0,31) asociada

IIb C Bradbury et al. (2010)304 con enfoques concomitantes y por etapas,
respectivamente.309
Para pacientes con GSV y SSV incompetentes, con reflujo
4.6.4. Flebectomías/escleroterapia concomitantes versus tardías. Los afluentes varicosos, la estrategia de tratamiento para estos últimos
procedimientos de ablación endovenosa se pueden realizar como (Figs. 7 y 8) debe basarse en la toma de decisiones compartida,
intervenciones únicas en pacientes incompetentes. teniendo en cuenta las posibles ventajas y desventajas del tratamiento
troncos safenos, seguido de tratamiento tributario diferido concomitante versus tardío. Como la longitud
si es necesario, o con flebectomías concomitantes o espuma de la AASV suele ser bastante corta y las VV visibles a menudo
escleroterapia de afluentes.252,306 El momento óptimo de extenderse por debajo de la rodilla, el tratamiento tributario concomitante es
el tratamiento tributario sigue sin estar claro y las pruebas objetivas para considerado en la mayoría de estos casos (Fig. 9).
falta evaluar las cohortes que se beneficiarán de la flebectomía
complementaria. Recomendación 48 Sin alterar
Por un lado, varios estudios han demostrado que, después de cualquier
Para pacientes con un tronco safeno incompetente tratados
tipo de ablación troncal, muchos afluentes colapsan espontáneamente con ablación endovenosa térmica o no térmica,
después de un intervalo de seis semanas a seis debe considerarse el tratamiento tributario concomitante, ya que
meses.234,306,307 Sin embargo, la durabilidad de este inicial parte de un proceso de decisión compartida.
resultado, y en particular la necesidad de reintervención en el Clase Nivel Referencias Entonces
largo plazo, no ha sido estudiado extensamente.308 En el

IIa B Vasques et al. (2017),247 Gibson
Por otro lado, el tratamiento concomitante reduce la necesidad de
et al. (2019),234 Watanabe et al.
tratamiento posterior de los afluentes residuales, como se ha (2020), 311 Aherne et al.
demostrado en varios ECA y un metanálisis.309 En el (2020)309
estudio AVULS, el 36 % de los pacientes requirieron un tratamiento

secundario de las tributarias en el grupo de EVTA solo frente al 2 % en el
el grupo EVTA más flebectomías simultáneas (p <
.001).306 Un ECA más pequeño realizado previamente (50 pacientes) 4.6.5. Incompetencia de otras venas superficiales. La incorporación del
habían mostrado tasas del 66% y 4%, respectivamente.237 Inicialmente, DHE de rutina en las estrategias modernas de tratamiento
Las flebectomías concomitantes resultaron en una mejora del VCSS y ha ampliado la comprensión de las fuentes de reflujo atípico.
puntuaciones de QoL (AVVQ), pero este efecto había desaparecido después Hasta la fecha, los datos prospectivos que examinan su gestión son
un año y permaneció igual después de cinco años.237,306,310 limitada, con escaso consenso terapéutico.
4.6.5.1. vena Giacomini. La vena de Giacomini es una vena intersafena, que reflujo > 0,5 segundos y de 3,5 mm de diámetro318. En un estudio de
representa una extensión proximal de la cohorte prospectivo multicéntrico 125
SSV (o tributaria) en la parte posterior del muslo y drena en PV patológicos fueron tratados en 83 pacientes usando 1470 nm
la GSV cefálica (Fig. 4). Las venas intersafenas tienen la EVLA ( fibra óptica de 400 mm), dando como resultado un cierre del 71,3%
potencial para transmitir el reflujo troncal tanto en forma ascendente como índice y buenos resultados clínicos después de 12 meses.261 Un estudio
manera descendente. La mayor serie retrospectiva reportada retrospectivo sugirió una mejor cicatrización de UVP asociada
constaba de 39 miembros con reflujo de la vena de Giacomini tratados con una combinación de troncal y PV EVLA versus troncal
con EVLA o UGFS.312 La incompetencia de la mini vena de Giaco se asoció ablación sola.253 En un análisis post hoc de 97 pacientes sometidos a
con incompetencia de GSV y/o SSV en todas las extremidades excepto en cirugía por incompetencia troncal y VP
tres. Todos los pacientes informados (incluyendo SEPS), como parte de un ECA que compara la cirugía con
mejoras sintomáticas post-procedimiento con un UGFS tratamiento conservador,319 los autores encontraron VLU más recurrentes
recurrencia relacionada al año. Las opciones alternativas incluyen (C6r) en los casos en los que la ligadura o división de VP había
ligadura alta y stripping de la vena de Giacomini; sin embargo, sido incompleta.254 Sin embargo, debe reconocerse
hay datos limitados sobre la eficacia. que el papel de SEPS para el tratamiento de UVP sigue siendo incierto.
4.6.5.2. Vena safena accesoria posterior. Ultrasonido En una revisión sistemática de la base de datos Cochrane sobre este tema,
los estudios sugieren una vena safena accesoria posterior (PASV) sólo cuatro ECA principalmente pequeños y mal informados pudieron ser
(Fig. 4) está presente hasta en el 54% de las extremidades con venas incluidos y los autores concluyeron que no pudieron
incompetencia; sin embargo, es en sí mismo sólo incompetente en para determinar los beneficios y daños potenciales de SEPS.264
6%.313 En un gran estudio prospectivo, el tratamiento de 117 Las comparaciones de modalidades de tratamiento para la incompetencia
PASV incompetentes con EVLA y UGFS resultaron en 100% de PV son escasas y no se encontraron diferencias en la curación de UVP
éxito al año, con mejoras significativas asociadas en la CdV.303 Abordajes en un estudio reciente.320
endovenosos para accesorios
las venas ahora se recomiendan ampliamente en lugar de HLS.210 Recomendación 49 Nuevo
4.6.5.3. Vena tributaria recta. La estrategia de ASVAL,

Para la mayoría de los pacientes con venas varicosas, sin cambios en la piel
descrito en la subsección 4.6.7.2, ofrece un medio eficaz para relacionados con la enfermedad venosa crónica, el tratamiento de incompetentes
tratar las venas tributarias rectas extrafasciales mediante flebectomías bajo No se recomiendan las venas perforantes de la parte inferior de la pierna.
anestesia local, similar a las más tortuosas Clase Nivel Referencias
tributarias varicosas, con datos de apoyo sólidos.314 De hecho, su
tercero C Consenso
eficacia ha impulsado la alternativa mínimamente invasiva
eASVAL caracterizado por EVLA tributaria (ver subsección 4.3.3).
Los datos retrospectivos sugieren que, en combinación con
EVLA del GSV, el tributario EVLA tuvo tasas similares de
recurrencia en comparación con AP.315 Otro estudio encontró Para pacientes con cambios avanzados en la piel (clase clínica CEAP
C4b, C5 o C6), con incompetentes aislados o residuales
menores tasas de recurrencia y mejor calidad de vida después de la administración concomitante
venas perforantes, que se cree que son significativas, el tratamiento puede
afluente UGFS en comparación con afluente EVLA.252 ser considerado.
4.6.6. Incompetencia de la vena perforante. En una etapa inicial de Clase Nivel Referencias Entonces
CVD (C2 y C3), las PV pueden actuar como un punto de reingreso para la IIb C Abdul-Haqq et al. (2013), 253
incompetencia venosa superficial y presentar una entrada neta Kiguchi et al. (2014),263 van
flujo durante una maniobra de compresión-liberación.295 En tal Gente et al. (2015),254 Gibson
et al. (2020)261
casos, el tratamiento de troncos de reflujo y afluentes es
suele ser suficiente, ya que los PV de reentrada tienden a volverse (clasificación).
competente nuevamente después de dicho tratamiento.316,317 Tratamiento de
PVs solo está indicado en casos raros de incompetencia PV aislada,
directamente responsable de VVs clínicamente relevantes,
tales como los relacionados con un PV medio del muslo incompetente de
4.6.7. Preservación del tronco safeno. una mejora
la FV o una PV de la fosa poplítea. PV incompetentes residuales,
comprensión de la dinámica del flujo, basada en DHE detallados,
después de una ablación anterior de la vena troncal, puede ser otra
ha llevado a la aparición de estrategias de conservación de la safena para
indicación de tratamiento, en particular en casos de piel
tratar pacientes con venas varicosas sin remover o
cambios. Además, en el tratamiento de VV recurrentes de incompetentes
ablación del tronco safeno incompetente: CHIVA, un francés
Los PV pueden ser importantes (consulte la subsección 4.7.3), y también es
Acrónimo de: “Cura Conservadora y Hemodinámica de
una parte integral del concepto CHIVA (ver subsección
Insuficiencia Venosa en Ambulatorio” (conservador y
4.6.7.1).
tratamiento hemodinámico de la insuficiencia venosa en pacientes
El tratamiento de la incompetencia PV se ha estudiado específicamente
ambulatorios) y ASVAL (Ambulatory Selective Varicose
cuando se relaciona con cambios avanzados en la piel (CVD clínica).
Ablación bajo anestesia local).
CEAP clase C4b, C5) y en particular a VLU. A menudo, el
4.6.7.1. CHIVA. La estrategia CHIVA tiene como objetivo desviar el
Se ha utilizado el término “PV patológicas”, definidas como aquellas
circulación venosa a través de intervenciones mínimamente invasivas bajo
cerca o adyacente a una VLU cicatrizada o abierta que demuestre
anestesia local, con el objetivo de suprimir la
sobrecargando caudal/presión, respetando el caudal que combinación de ambos (2%) fueron tratados con el ASVAL
drena los tejidos.321 Se basa en procedimientos preoperatorios precisos método. Después de cuatro años de seguimiento, el 66% mostró libertad de
Investigación DHE para identificar la hemodinámica particular reflujo, los síntomas desaparecieron o mejoraron en el 78% de los casos
patrón de insuficiencia venosa y decidir dónde y VV recurrieron en 11%.325 Según una revisión sistémica
Los puntos de escape de reflujo tienen que ser ligados y flebectomías. incluyendo 10 estudios adicionales (un total de 2 106 extremidades) con
realizarse (este último sólo en determinados casos). Por ejemplo, seguimiento más corto, recurrencia de varicosidades al año osciló
si la válvula terminal de la SFJ y la GSV es incompetente, del 0,5% al 13,5%. En el 68,2% de las extremidades que tenían incompetencia
ligadura alta se realiza en la SFJ para redirigir el de GSV antes de la intervención, el reflujo de GSV se resolvió con éxito.
drenaje del tronco safeno incompetente hacia la profundidad abolido en un año. Todos los estudios que miden el diámetro de GSV
sistema venoso a través de puntos de reentrada. informaron reducciones estadísticamente significativas en el tamaño de las venas.326
En una revisión Cochrane de 2021, se incluyeron seis ECA con Cabe destacar que los pacientes con enfermedad más leve (C2 y C4a) son los más
1 160 participantes, con un seguimiento de 1,5 a 10 años. Tres probable que responda a ASVAL.314
Los ECA compararon CHIVA con HLS, dos con EVTA (uno RFA,
uno EVLA), y un estudio comparó CHIVA con compresión en pacientes con
UVP.322 La conclusión fue que, con base en Recomendación 52 Cambió
en este pequeño número de ensayos, el método CHIVA puede hacer Para pacientes con venas varicosas no complicadas (CEAP
poca o ninguna diferencia en la recurrencia de VV en comparación clase clínica C2) que requieren tratamiento, flebectomías con
con HLS, RFA o EVLA, y no estaba claro si CHIVA la preservación del tronco safeno (ASVAL) puede ser
consideró.
reducción de la recurrencia de UVP en comparación con la compresión. Fue
reconoció que los resultados eran imprecisos debido a la Clase Nivel Referencias Entonces
número pequeño de eventos y que el riesgo de sesgo era alto. Para IIb C Pittaluga et al. (2009), 325
fecha no hay ECA disponibles que comparen CHIVA con técnicas no térmicas Biemans y otros (2014),314
no tumescente. Richards et al. (2021)326
El DUS detallado y la comprensión adecuada de los principios CEAP ¼ Clínico Etiológico Anatómico Fisiopatología
(clasificación); ASVAL ¼ vena varicosa selectiva ambulatoria
hemodinámicos del método CHIVA son de suma importancia para lograr
ablación bajo anestesia local.
buenos resultados. Un solo centro
revisión retrospectiva de 1 489 pacientes tratados por VV
mostró que los resultados eran mucho peores que después de la extracción, si 4.6.8. Consideraciones anatómicas especiales
CHIVA fue realizado incorrectamente, por inexpertos 4.6.8.1. Troncos safenos muy grandes. La definición de grande
cirujanos.323 Los troncales GSV varían en diferentes estudios y a menudo hay
confusión entre dilatación focal (o segmentaria) y
Recomendación 51
dilatación venosa troncal global. diámetros mencionados de un
Sin alterar
El tronco grande de GSV varía entre > 8 mm (medido en la mitad del muslo),
Para pacientes con insuficiencia venosa superficial que requieren
47 a > 15 mm (sitio de medición no
tratamiento hemodinámico conservador ambulatorio
especificado).327
tratamiento de la insuficiencia venosa (CHIVA) puede ser
considerado, si es realizado por médicos con experiencia en este En estudios RFA y EVLA, los GSV más grandes tenían tasas más bajas de
estrategia de tratamiento. oclusión exitosa y tasas más altas de EHIT, aunque el
Clase Nivel Referencias Entonces La última conclusión se basó principalmente en el análisis multivariable.
aplicado a hallazgos retrospectivos (ver subsección 4.2.1.5).
IIb B Bellmunt-Montoya et al.
Por esta razón, se abogó por HLS, si el diámetro de GSV
(2021)322
superado 12 y 15 mm. Esto ha sido cuestionado últimamente en
CHIVA ¼ tratamiento hemodinámico conservador ambulatorio de estudios en los que se han extirpado con éxito grandes GSV
insuficiencia venosa en pacientes ambulatorios (¼ acrónimo en francés de 'Cure
con EVLA o RFA, con diferente tumescencia sugerida
Hemodinámica de la Insuficiencia Venosa en Ambulatorio').
técnicas, múltiples pases de sonda, entrega de energía variable,
diferentes regímenes de tromboprofilaxis y estrategias de vigilancia temprana
4.6.7.2. Flebectomías ambulatorias aisladas o ASVAL. Él para EHIT.327,328 Por lo tanto, hoy en día, EVTA
El método ASVAL consiste en AP individuales de afluentes varicosos debe considerarse para el tratamiento de troncos safenos grandes.
incompetentes con preservación del tronco safeno,

realizado bajo anestesia local o tumescente en un Recomendación 53 Nuevo
entorno ambulatorio.324 Se basa en el concepto de Para pacientes con una gran vena safena incompetente con
evolución ascendente o multifocal de VV (ver subsección un diámetro troncal muy grande (más de 12 mm),
1.3). Se debe considerar la ablación térmica endovenosa.
En un estudio retrospectivo de 221 pacientes, 303 extremidades con Clase Nivel Referencias Entonces
VVs e incompetencia del GSV (86%), SSV (12%), o un

IIa C Dabbs et al. (2018), 327 Woo
et al. (2019)328
4.6.8.2. Troncos safenos muy superficiales. Cuando se traten venas 4.6.8.6. Ubicaciones inusuales de venas varicosas. A veces, las VV
troncales muy superficiales (a 5 mm de la piel), se debe informar a surgen de ubicaciones anatómicas inesperadas. Las imágenes que
los pacientes sobre el riesgo potencial de hiperpigmentación e no sean DUS podrían ser útiles para identificar estas raras fuentes
induración transitoria. Este último puede incluso persistir durante de reflujo. En una gran serie de 1 350 casos de VV de extremidades
mucho tiempo tras EVTA o UGFS de troncos safenos muy inferiores evaluados por DUS y TC, el 10,3 % tenía un sitio inusual
superficiales o afluentes fuera del compartimento safeno, aunque de reflujo.333 Las más comunes fueron VV vulvoperineal 83,5 % y
finalmente desaparece por completo. La prevención de tales ligamento redondo (5 %), ambas relacionadas con insuficiencia
complicaciones consiste principalmente en optimizar la dosis de venosa pélvica ( PVI) (véase el Capítulo 7), seguida de incompetencia
energía térmica o esclerosante. CAC no ha sido registrado para el persistente de la vena ciática (5 %) e incompetencia de las VP
tratamiento de afluentes. También se requiere precaución para el intraóseas (2,2 %).
tratamiento del tronco safeno con CAC en pacientes delgados, La incompetencia de la vena ciática puede ser un hallazgo
porque la induración posoperatoria puede ser permanente. La aislado o estar asociada con malformaciones venosas congénitas.
Representa una forma de anomalía del desarrollo y se clasifica en
flebectomía puede ser una buena alternativa para las venas muy superficiales.
4.6.8.3. Troncos safenos con cambios intraluminales. Después de tres tipos según su extensión: completa (desde la POPV hasta la
la TSV o de una escleroterapia previa, pueden producirse secuelas IIV, atravesando la escotadura ciática), proximal (desde la parte
intraluminales residuales de trombos o sinequias fibróticas, lo que superior del muslo hasta la pelvis, atravesando la escotadura ciática)
dificulta o imposibilita la navegación con un dispositivo intraluminal. o distal (confinado a la parte media y distal del muslo, que se
La evaluación DHE del tronco previa al tratamiento es obligatoria y extiende hacia el DFV o las venas subcutáneas). La incompetencia
la estrategia de canulación puede adaptarse en consecuencia,141 persistente de la vena ciática por debajo de la rodilla puede
(ver subsección 4.1.4). En caso de canulación difícil, se puede confundirse fácilmente con el reflujo de la SSV. El tratamiento
utilizar UGFS con inyección directa o una cánula corta. preferido para la incompetencia de la vena ciática es UGFS.
4.6.8.4. Aneurismas del tronco safeno. Un aneurisma venoso (AV) Las VP intraóseas se definen como venas comunicantes
de una vena safena se ha definido como una dilatación local de la anormalmente grandes entre las venas superficiales y la red venosa
vena de al menos tres veces el límite superior del diámetro medio, intraósea, a través de un defecto óseo de forma redonda,
o > 20 mm, si está cerca de la UFS, o > 15 mm, si está cerca de la generalmente en la tibia anterior. Este defecto se puede ver en una
SPJ329. Los AV superficiales de troncos safenos son relativamente radiografía simple. La TC o la RM pueden diferenciarlas de las
raros y pueden complicarse con trombosis local, llegando en casos malformaciones vasculares. El tratamiento generalmente mediante
excepcionales a producir TEP. En el pasado, los AV superficiales UGFS o flebectomía de las tributarias varicosas conectadas a la VP
siempre se trataban mediante cirugía abierta GSV, AASV o SSV. intraósea, se encontró factible y efectivo en una pequeña serie de
Recientemente, en un pequeño estudio prospectivo, se usó EVTA casos (32 pacientes).334
solo o combinado con ligadura alta, esta última si el diámetro de
una AV de safena cercana a la USF excedía los 30 mm, y fue eficaz
y segura.330 4.6.8.5. Venas del pie y del tobillo. Las venas del pie 4.7. Venas varicosas recurrentes
y del tobillo son propensas al reflujo debido a su posición distal y al
número limitado de válvulas. En pacientes con CVD, por lo general Las VV recurrentes son un problema común y costoso, con un
se presentan como VV o corona phlebectatica (C4c) y pueden impacto negativo en la CdV. Las VV recurrentes después de la
complicarse con cambios en la piel, incluidas las VLU. cirugía (REVAS)335 se han definido como VV clínicamente evidentes
de aparición reciente después del SHL. Este término ha sido
El tratamiento aislado de las VV visibles del pie y el tobillo por lo sustituido por PREVAIT (presencia de várices tras tratamiento
general no es suficiente. La evaluación y el tratamiento sistemáticos intervencionista) para considerar también las VV recurrentes tras
de la insuficiencia venosa superficial asociada (más proximal) son intervenciones endovenosas. El término PREVAIT pretendía incluir
obligatorios en estos pacientes. El tratamiento local mediante VV persistentes y VV de nueva aparición, independientemente de la causa.
flebectomía, escleroterapia y ligadura de las VP del pie se puede Sin embargo, en la mayoría de los informes científicos, el término
realizar en combinación con el procedimiento principal o por simple "VV recurrentes" generalmente abarca todos los VV
recientemente visibles y, por lo tanto, se usará más en esta subsección.
separado.331 Siempre se debe tener precaución para evitar lesiones
en los nervios del pie durante la flebectomía.332 El método de diagnóstico preferido para investigar las VV
recurrentes clínicamente obvias es el DUS (consulte la subsección
Recomendación 54 Nuevo 2.3.1.2). DHE también se utiliza para el seguimiento después de las
intervenciones para buscar reflujo recurrente.16 Dicho reflujo
Para los pacientes que presentan venas varicosas en el pie y el tobillo, se
detectado por DHE no siempre se acompaña de síntomas y signos
puede considerar la flebectomía, la escleroterapia y la ligadura de la vena
perforante del pie durante o después de la ablación del reflujo proximal. clínicamente manifiestos; por lo tanto, debe distinguirse de las VV
recurrentes.336 Durante el primer año después del procedimiento,
que es el tiempo de seguimiento a corto plazo, el reflujo recurrente
a menudo es subclínico y solo puede volverse clínicamente relevante
IIb C De Roos et al. (1998),332
después de tres a cinco años.337 Esto explica por qué a largo
Albernaz et al. (2018)331
plazo . se necesita seguimiento para evaluar
Tabla 11. Principales causas de recurrencia de varices tras el tratamiento173
Causa Descripción
Error táctico Persistencia del reflujo por una intervención inadecuada:

DHE preoperatorio inadecuado, sin identificar la(s) fuente(s) de reflujo
Elección inadecuada de los sitios de canulación
Error tecnico Persistencia del reflujo por intervención inadecuada
para procedimientos endovenosos:
Fracaso al canular el tronco safeno objetivo
Visualización ecográfica deficiente del segmento objetivo, la SFJ o la SPJ
Suministro insuficiente de energía/pegamento/esclerosante al segmento objetivo
para procedimientos quirúrgicos abiertos:
pelado incompleto
Otro fracaso quirúrgico
Neovascularización* Presencia de múltiples nuevas venas pequeñas tortuosas con reflujo en proximidad anatómica a una intervención previa:
Reflujo de un SFJ, SPJ, PV o afluente previamente ligado o extirpado
Nuevas venas visibles en DHE en relación con venas varicosas
Recanalización* Reapertura parcial o completa de un segmento safeno inicialmente ablacionado con recurrencia del reflujo
Enfermedad progresiva* Desarrollo de reflujo venoso como resultado de la evolución natural y progresión de la enfermedad, con reflujo en nuevos sitios
ecografía DUS ¼ dúplex; SFJ ¼ unión safenofemoral; SPJ ¼ unión safenopoplítea; PV ¼ vena perforante.
* Definido por ecografía dúplex.
la efectividad clínica de cualquier intervención para la insuficiencia venosa también puede desarrollarse en un tronco safeno no tratado previamente
superficial. o en VP.255 4.7.1.2. Factores de riesgo. Además de las causas antes
mencionadas, los factores de riesgo subyacentes para la enfermedad
4.7.1. Etiología y factores de riesgo
persistente o recurrente son la edad avanzada, el sexo femenino, la
4.7.1.1. Causas de las venas varicosas recurrentes. Las fuentes de reflujo
bipedestación prolongada, el aumento del IMC y la enfermedad recurrente
responsables de las VV recurrentes pueden ser múltiples.335 Las causas
previa.336 El reflujo de la vena pélvica se ha identificado como un factor
de las VV recurrentes se pueden subdividir como se representa en la
importante que contribuye a la recurrencia de las venas varicosas ( véase
Tabla 11.
el capítulo 7). Es particularmente común en mujeres multíparas, aunque
Aunque la neovascularización y la recanalización son características
también puede ocurrir ocasionalmente en hombres.339 La DVI craneal
ecográficas diferentes, ambas se basan en una biología similar de
desde la SFJ también puede influir en la recurrencia de la SFJ. Un estudio
angiogénesis que se origina en vasa vasorum para formar nuevos
retrospectivo informó que el 27% de los pacientes que desarrollaron
vasos338. Esto puede ocurrir en cualquier segmento venoso.
recurrencia de la SFJ tenían incompetencia preoperatoria de EIV distal y
La neovascularización, tal como se diagnostica mediante ecografía
CFV craneal de la SFJ.340
ecográfica, suele ocurrir cuando la pared de la vena se ha seccionado y
los extremos se vuelven a conectar con nuevos vasos. La recanalización
El tipo de intervención tiene un impacto en la probabilidad de
se produce cuando la pared de la vena se ha visto afectada en su aspecto
recurrencia, aunque las tasas de recurrencia son en gran medida
luminal (p. ej., por acción térmica o mecánica, por esclerosante o, por un
comparables entre HLS y EVTA.134,202,203 La incompetencia
trombo, en caso de TSV) y crecen nuevos vasos dentro de la vena
concomitante de la AASV, o su anatomía particular en la SFJ, puede
tratada. Cada uno de estos nuevos vasos intraluminales
afectar la tasa de recurrencia.134,174,176,177,341 Obstrucción venosa
se remodelan en conductos más grandes con flujo venoso demostrable
o obstrucción directa la compresión, secundaria a TVP o patología
y algunos eventualmente se vuelven más grandes y desarrollan reflujo.
pélvica, respectivamente, también puede contribuir a la VV
Dos revisiones sistemáticas y metanálisis informaron que la reaparición.
neovascularización fue la causa más común de recurrencia después del
SHL, mientras que la recanalización fue más común 4.7.2. Prevención. Independientemente de la modalidad de intervención
después de la ablación endovenosa.177,202 La progresión de la ECV elegida, se ha demostrado que las imágenes DUS preoperatorias
(ver subsección 1.1) puede ser multifocal y ascendente (las venas detalladas mejoran los resultados de la cirugía VV en función de la
superficiales pueden dilatarse y volverse varicosas) o descendente (el identificación correcta de la incompetencia en el sistema GSV, AASV y/o
reflujo continuo causa más venas varicosas). Además, como resultado SSV.43 Tradicionalmente, para HLS, lave la ligadura de la GSV se realiza
de la progresión de la enfermedad, la incompetencia en su unión con la CFV, junto con
ligadura de todos los afluentes de la SFJ, para minimizar el riesgo de rango de 87% a 91% para el tronco safeno recurrente
recurrencia de la ingle. reflujo.354 En un gran estudio prospectivo de cohortes, 142 casos de
Para reducir la incidencia de neovascularización, varios VV recurrentes relacionadas con la neovascularización de la ingle, 155
Se han investigado técnicas. Un ECA demostró que recurrencias inguinales relacionadas con muñón SFJ residual, y 28
sobrecosiendo el muñón SFJ para cerrar el embudo endotelial recurrencias poplíteas relacionadas con muñón SPJ residual fueron
y evitar el contacto con el tejido subcutáneo circundante redujo el desarrollo tratados con UGFS. Tras un seguimiento medio de 4,4 años, sólo
de reflujo recurrente.342 Otros El 20% de los pacientes tratados habían desarrollado una nueva clínica
estudios informaron buenos resultados de la implantación de un parche recurrencia . 353 En conclusión, UGFS es un ampliamente aplicable
protésico o el cierre de la fascia cribosa para contener técnica en pacientes con VV recurrentes, especialmente en el
neovascularización en el SFJ.343,344 presencia de neovascularización y afluentes tortuosos.
Cuando se ofrece EVTA, se requiere una guía ecográfica meticulosa. Las inyecciones de espuma se pueden combinar con otras técnicas.
obligatorio para reducir la recurrencia, similar a otras técnicas. La longitud (EVTA, flebectomías) para eliminar múltiples fuentes de
ablacionada de GSV debe determinarse por reflujo durante la misma sesión o posteriormente.
el afluente con reflujo más bajo, con tasas más altas de reintervención
asociadas con una ablación inadecuada Recomendación 55 Sin alterar
longitud.345 Sin embargo, en una minoría de casos, la ablación GSV en
Para pacientes con venas varicosas recurrentes sintomáticas debido
la pantorrilla puede resultar en lesión del nervio safeno y este riesgo a la incompetencia del tronco safeno, térmico endovenoso
debe ser considerado cuidadosamente en el contexto de la enfermedad ablación o escleroterapia con espuma guiada por ultrasonido con o
gravedad. En estos casos, UGFS debajo de la rodilla adyuvante con sin flebectomía debe ser considerado.
la ablación térmica por encima de la rodilla puede reducir este riesgo.345 Clase Nivel Referencias Entonces
Otro enfoque es utilizar una alternativa no térmica

IIa B Hinchliffe et al. (2006), 351
técnica, como MOCA o CAC, si se justifica la ablación por debajo de la mitad Theivacumar et al. (2011), 352
de la pantorrilla. Para minimizar el riesgo de residuos o nuevos van Groenendael et al.
reflujo desarrollado en los afluentes SFJ y venas accesorias (2009), 349 de Groenendael
(principalmente la AASV), se ha propuesto posicionar la punta et al. (2010),348 Nwaejike et al.
(2010),350 Darvall et al.
de una fibra láser radial exactamente en el SFJ (ver subsección
(2011)354
4.2.1.2), pero la evidencia sobre los beneficios y la seguridad de
aún falta esa estrategia.178

4.7.3. Tratamiento. En el pasado, las VV recurrentes eran principalmente
tratado por cirugía abierta de rehacer. Exploración abierta de la ingle Para pacientes con venas varicosas recurrentes sintomáticas
o fosa poplítea a través del tejido cicatricial lleva más tiempo y tiene un que requieren tratamiento, donde la ablación endovenosa es posible,
la reexploración de la ingle o la fosa poplítea no es
mayor tasa de complicaciones, así como aumento de la linfa recomendado.
fugas e infecciones de heridas; por lo tanto, debe ser
evitar siempre que sea posible.346,347 Un enfoque menos invasivo,
como EVTA o ablación no térmica de un incompetente tercero B Hinchliffe et al. (2006),351 van
tronco safeno, UGFS o flebectomías múltiples sin Groenendaal y otros (2009),349
van Groenendaal et al.
reexploración de la ingle, se ha recomendado para reemplazar invasiva
(2010)348
rehacer la cirugía. Estos procedimientos se consideran seguros y
tan eficaz como rehacer la cirugía.346 Para determinar la
técnica adecuada, el mapeo DHE detallado es obligatorio. Recomendación 57 Nuevo
Varios estudios han descrito el uso de EVTA como un método seguro y
Para pacientes con venas varicosas recurrentes sintomáticas
opción efectiva para el tratamiento de las VV recurrentes, en el
sin incompetencia troncal, espuma guiada por ultrasonido
presencia de una safena incompetente recurrente o residual la escleroterapia y/o la flebectomía ambulatoria deben ser
tronco.348e352 Un pequeño ECA comparó la cirugía de reintervención con la RFA consideró.
y encontró que este último era superior, con puntajes de dolor más bajos, Clase Nivel Referencias
hematomas y tiempos de procedimiento.351 En dos estudios retrospectivos,
IIa C Consenso
en el que se comparó la EVLA de la GSV y la SSV con
cirugía abierta de rehacer, las tasas de recurrencia y complicaciones
fueron menores en los grupos EVLA.348,349 En particular, nervio sural
la neuralgia fue menos común después de EVLA que después de SSV redo 5. INTERVENCIONES PARA LA PATOLOGÍA VENOSA PROFUNDA
cirugía (9% vs. 20%).348
El reflujo y/o la obstrucción de venas profundas resultan en una carga
UGFS es el tratamiento más utilizado para todo tipo de
considerable para los pacientes y los sistemas de atención médica. Inicial
VV recurrentes, incluidas las VV asociadas con incompetentes
la terapia generalmente debe comenzar con un tratamiento no invasivo,
PV o redes venosas de ganglios linfáticos16 cerca de la SFJ. Él
siendo la piedra angular la terapia de compresión. Si no hay
la técnica es mínimamente invasiva, bien tolerada por los pacientes, no
mejora clínica, las opciones de tratamiento invasivo pueden ser
requiere anestesia y puede repetirse
considerado.355,356 Una evaluación apropiada con confirmación de reflujo
fácilmente.353 Las tasas de éxito reportadas al año de seguimiento
venoso profundo clínicamente significativo y/o
la obstrucción es un requisito previo antes de iniciar cualquier tipo de (a veces combinado con endoflebectomía en la ingle, ver subsección 5.3.2.7).
tratamiento.357 Las intervenciones para el reflujo venoso profundo son delicadas y requieren
El grupo más grande de pacientes elegibles para intervenciones venosas mucho tiempo, y deben realizarse bajo anestesia general.
profundas incluye a aquellos que sufren de SPT, aunque también pueden
incluirse pacientes con una lesión de la vena ilíaca no trombótica (NIVL).355
5.2.3. Compresión después del tratamiento. La compresión de piernas suele
prescribirse después de procedimientos venosos profundos, pero hay pocos
datos sobre su eficacia. Sin embargo, se recomienda la terapia de compresión
5.1. El síndrome postrombótico SPT es
cuando los síntomas persisten después del tratamiento invasivo (ver
un conjunto de síntomas y signos de ECV, causado por un flujo venoso subsección 3.2 y Fig. 6).
deficiente como resultado de una obstrucción venosa profunda y/o reflujo
después de una TVP. Los síntomas típicos son dolor, pesadez, fatiga,
5.3. Tratamiento de la obstrucción venosa profunda crónica 5.3.1.
picazón, calambres y claudicación venosa. Los signos típicos son dolor con
Indicaciones de tratamiento. El tratamiento de individuos asintomáticos,
compresión en la pantorrilla, VV, edema y cambios en la piel, incluida la
incluso con estenosis u oclusión de alto grado, no está respaldado por
VLU. El progreso y el deterioro pueden presentarse con el tiempo. Varias
ninguna evidencia sólida que sugiera que esto reduce el riesgo de TVP o EP
herramientas y escalas clínicas están disponibles para el diagnóstico y la
subsiguientes.
gravedad del SPT, pero no existe una prueba diagnóstica estándar de oro.
En pacientes sintomáticos, las indicaciones para tratar la ECV mediante
Este síndrome ocurre en el 20% y el 50% de los pacientes con TVP, de los
recanalización endovascular varían entre estudios. La selección clínica y el
cuales el 5% y el 10% desarrollan SPT severos, incluyendo UVP. Aunque
informe de los pacientes se han basado habitualmente en la clasificación
generalmente ocurre dentro de los primeros tres a cinco años después de la
CEAP, la escala de Villalta y el r-VCSS (ver subsección 1.5).359 La clase
TVP, el SPT puede manifestarse ocasionalmente incluso después de 10 e
clínica C3 y C6 de la clasificación CEAP al inicio del estudio es el criterio
20 años.
más utilizado para considerar intervención. En segundo lugar, la escala de
El diagnóstico no se puede confirmar hasta al menos tres meses después
Villalta se ha convertido en el estándar de oro utilizado para diagnosticar el
de una TVP aguda, para descartar síntomas posteriores a la TVP.
SPT y, por lo tanto, también se utiliza para la selección de pacientes con
Los pacientes con SPT tienen una calidad de vida más baja en comparación
SPT moderado (puntuación de Villalta 10 y 14) o grave (puntuación de
con los pacientes con TVP sin SPT, además de ser una carga mayor para el
Villalta 15 o VLU). La claudicación venosa, generalmente descrita como
sistema de salud debido a los altos costos médicos, la ausencia del trabajo
pesadez y dolor durante el ejercicio que cede durante el reposo, es un
y el desempleo.358 Los factores de riesgo para el desarrollo de SPT después
síntoma no objetivo y mal validado. obstrucción.
de una TVP son un IMC elevado . , edad avanzada, tabaquismo,
insuficiencia venosa superficial preexistente, TVP iliofemoral y/o iliocava,
TVP ipsilateral recurrente, síntomas y signos venosos residuales un mes
después de la TVP, obstrucción venosa profunda residual, elevación
persistente del dímero D y anticoagulación subterapéutica .358 La prevención
Además de la evaluación clínica, se han utilizado valores de corte
del SPT consiste principalmente en optimizar el tratamiento anticoagulante,
arbitrarios en venografía, CTV, MRV y/o IVUS, con mayor frecuencia de al
estrategias de eliminación de trombos en casos seleccionados y tratamiento
menos un 50% de estrechamiento de la luz.359-361 Se han utilizado
compresivo adecuado con SEC por debajo de la rodilla.2 En pacientes con
métodos pletismográficos en algunos centros para identificar a los pacientes
SPT el tratamiento conservador es la primera opción y consiste en
que beneficiarse de la colocación de stents venosos profundos, pero aún se
entrenamiento físico supervisado, tratamiento compresivo , generalmente
debate.362e364
con SEC por debajo de la rodilla, y farmacoterapia (consulte el Capítulo 3).
En casos cuidadosamente seleccionados, pueden estar indicadas técnicas 5.3.2. Obstrucción iliocava e iliofemoral. Tanto las causas intraluminales
endovenosas o quirúrgicas (como se describe en este capítulo).358 como extraluminales de la obstrucción del flujo de salida iliocava e iliofemoral
pueden tratarse mediante procedimientos endovasculares. En algunos casos
excepcionales sólo se obstruye la VCI. Esto puede ser postrombótico o ser
el resultado de una "ausencia congénita" de la VCI (también conocida como
atresia de la vena cava). Este último también puede ser causado por TVP en
5.2. Principios generales el período neonatal o a una edad muy temprana. Incluso en tales casos, la
recanalización puede ser posible, aunque este puede ser un procedimiento
5.2.1. Atención especializada. Idealmente, el tratamiento invasivo debería
muy desafiante.
realizarse en centros con un alto nivel de experiencia, después de sopesar
5.3.2.1. Consideraciones técnicas de recanalización y stent. Aunque las
cuidadosamente los pros y los contras de la intervención, dada la considerable
indicaciones para el tratamiento no han llegado a un consenso, la técnica y
curva de aprendizaje asociada a estos procedimientos.
el enfoque del tratamiento son bastante uniformes. Los detalles específicos
incluyen características y tamaños de los dispositivos utilizados para la
5.2.2. Anestesia. La recanalización de las venas profundas obstruidas puede recanalización. El acceso guiado por ecografía se puede lograr desde una
llevar tiempo, y la dilatación venosa y la colocación de stents son dolorosas. vena de la pierna o desde la vena yugular interna. En la pierna, la punta de
Por lo tanto, debe realizarse bajo sedación combinada con analgesia la vaina debe quedar caudal a la confluencia de la DFV y la FV, para permitir
endovenosa en pacientes con NIVL, y bajo anestesia general en pacientes el tratamiento concomitante de la CFV. La obstrucción se cruza con un
con lesiones fibróticas postrombóticas, que requieren un procedimiento más alambre hidrofílico y un catéter de soporte. Eso
complejo.
siempre se debe comprobar que el alambre discurre ventralmente desde la La naturaleza heterogénea de la mayoría de los estudios es uno de los
columna lumbar hacia la VCI, para evitar pasar a las venas colaterales de la principales desafíos, con múltiples sistemas de clasificación y diferentes criterios
columna. Se debe considerar el uso de IVUS durante el procedimiento, para de tratamiento, como se discutió anteriormente, siendo una de las principales
determinar la extensión de la lesión y guiar la colocación del stent. Los stents preocupaciones. Además, poblaciones heterogéneas de pacientes, como
autoexpandibles deben colocarse en segmentos sanos por encima y por debajo aquellos con NIVL y/o TVP (sub)aguda, se agrupan con aquellos con
de la lesión. La predilatación y la postdilatación son obligatorias, utilizando un obstrucciones postrombóticas crónicas. Las oclusiones iliocavas se mezclan con
balón no complaciente del mismo diámetro que el stent. estenosis iliofemorales. Los factores de confusión variables y en gran medida
mal definidos afectan las medidas de resultado, como el éxito técnico y la

Se realiza una venografía multiplanar final para visualizar un lavado rápido sin permeabilidad primaria. Esto se complica aún más por los protocolos de
contraste, con desaparición de las venas colaterales. imágenes variables y, a menudo, subóptimos que se suman a la identificación
Usado directamente después de la colocación del stent, el IVUS también es deficiente de las lesiones obstructivas y la selección poco clara de los pacientes.
eficaz para detectar estenosis residuales. Sin embargo, a partir de los datos disponibles, se puede concluir que la
Aunque los datos son escasos, el consenso general es que la angioplastia permeabilidad después del tratamiento con NIVL se aproxima al 95 % y al 100
transluminal percutánea por sí sola no es suficiente para tratar la obstrucción de % y es superior en comparación con una adecuada recanalización postrombótica
una vena grande debido al frecuente retroceso elástico inmediato del segmento con tasas de permeabilidad del 70 % al 80 %, después de al menos seis meses
de la vena tratada y, por lo tanto, generalmente se necesita la colocación de un de seguimiento. up,369 o una mediana de seguimiento de 23,5 meses.355 El
stent. Los tamaños de stent más utilizados son 20 y 24 mm para la VCI, 14 y 16 principal factor relacionado es la calidad de los vasos de entrada.
mm para las venas ilíacas y 12 y 14 mm para la extensión a la VFC. La
colocación de stents no debe restringirse al nivel anatómico del ligamento
inguinal si las secuelas postrombóticas continúan hacia abajo en el CFV y Los resultados clínicos son aún más difíciles de evaluar. Si bien se informaron
comprometen el flujo de entrada del stent. reducciones significativas en el r-VCSS y la puntuación de Villalta, varios
estudios mencionan resultados menos específicos como "alivio del edema",
Sin embargo, debe evitarse, en la medida de lo posible, la extensión del stent "alivio de los síntomas" y "alguna" o "mejoría parcial", que no tienen una
por debajo de la confluencia principal de la FV y la DFV.365 No obstante, en el definición objetiva. En una minoría de estudios esta mejoría estuvo relacionada
SPT grave con obstrucción iliofemoral extensa, la extensión del stent en una con la claudicación venosa, que tampoco está claramente definida. Por otro
sola vena de entrada puede ser una opción valiosa.366 5.3.2.2. Vigilancia lado, la curación de UVP es una variable de resultado significativa con falta de
postoperatoria. La vigilancia postoperatoria después de intervenciones venosas informes consistentes. Una vez más, la calidad de los datos es deficiente, con
profundas es de vital importancia. Se requiere un DHE inicial el primer día una amplia gama de curación y recurrencia de la úlcera (56 % y 100 % y 0 % y
después del procedimiento. Debido a que un stent trombosado puede 17 %, respectivamente).369,370 Finalmente, la CdV se ha medido con una
recanalizarse con trombólisis dentro de los 14 días posteriores al evento variedad de sistemas de puntuación, ejemplo, SF-36, CIVIQ 20 y VEINES-QOL/
trombótico, y la mayoría de las complicaciones trombóticas ocurren poco Sym. Los resultados informados sugieren una mejora en la calidad de vida
después de la intervención, se debe realizar una segunda ecografía dentro de después de una intervención exitosa.356
las dos semanas posteriores a la colocación del stent. Se programan visitas de
seguimiento adicionales a las seis semanas, tres y seis meses, y anualmente.367
Si los síntomas reaparecen, se debe indicar a los pacientes que se comuniquen Actualmente, no hay datos confiables que sugieran la superioridad de
con su especialista vascular lo antes posible. Una sospecha de estenosis de > cualquiera de los stents venosos en la etiqueta sobre los stents usados
50% de reducción del diámetro u oclusión en la ecografía justifica una evaluación previamente para tratar la obstrucción crónica del flujo venoso.355 Se requieren
adicional inmediata y la consideración del tratamiento. En un estudio de control más estudios para identificar qué stents funcionan mejor a largo plazo.
de casos de 120 pacientes, se probó el rendimiento de varios parámetros dúplex
para detectar la obstrucción del stent venoso, confirmado por venografía biplanar En conclusión, aunque varios estudios sugieren un beneficio relativo del
o IVUS. El parámetro más eficaz fue la combinación de la velocidad máxima de tratamiento endovascular de la ECV, todos estos estudios, incluido un ECA que
flujo y el análisis del patrón de flujo en la entrada del stent. Una velocidad de comparó la colocación de stents en la vena ilíaca con el tratamiento médico,356
flujo pico > 10 cm/sy un patrón de flujo modulado espontáneamente por la tienen errores sistemáticos esenciales, predominantemente sesgo de selección
respiración descartó obstrucción del stent venoso con una especificidad del de pacientes y selección de tratamientos. Sin embargo, estos estudios respaldan
93,7% (IC 95% 86,0% e 97,3%). Una velocidad de flujo pico de 10 cm/s o el papel del tratamiento endovascular en pacientes con obstrucción crónica del
cualquier patrón de flujo Doppler diferente al modulado espontáneamente por la flujo venoso cuando la selección de estos pacientes es apropiada.
respiración resultó en una sensibilidad del 92,1% (IC 95% 79,2% e 97,3%) para
detectar obstrucción u oclusión del stent venoso.368 5.3.2.3. Resultado de la 5.3.2.4. Indicaciones de reintervención tras colocación de stent. Es importante
recanalización y la colocación de stent. Los resultados del tratamiento enfatizar que la selección cuidadosa de casos para el procedimiento primario,
endovascular de la ECV son difíciles de interpretar, categorizar y evaluar debido con consideración de factores anatómicos y relacionados con el paciente (p. ej.,
a la heterogeneidad entre los ensayos y los informes. Múltiples revisiones hematológicos) es imperativa para prevenir complicaciones que puedan requerir
sistemáticas concluyeron que la calidad de los datos disponibles es débil.355,369 reintervenciones.
El En pacientes con ECV avanzada, la oclusión de los stents venosos es un
problema importante, ya que tanto la recanalización repetida como las
alternativas de derivación quirúrgica plantean desafíos importantes.
Las indicaciones para la reintervención incluyen trombosis aguda en el stent
que necesita restauración de la permeabilidad; sintomático en el revestimiento/

estenosis del trombo del stent; complicaciones de la vena profunda
colocación de stent (como migración del stent o trombosis contralateral); términos de alivio de los síntomas, permeabilidad a largo plazo y factores
y enfermedad obstructiva residual (entrada, entrada o salida del stent) que de riesgo para el fracaso del procedimiento. Estudios recientes presentan
puede comprometer la futura permeabilidad del stent. una selección de pacientes heterogénea y análisis comparativos difíciles.
Además, puede haber factores hematológicos u otros relacionados con
el paciente que contribuyan a la falla del stent, que también deben La técnica quirúrgica más conocida es el injerto de bypass de Palma,
reconocerse y abordarse para obtener resultados óptimos. En una revisión realizado inicialmente en 1958, para la oclusión ilíaca unilateral.372 Este
sistemática, que incluyó 3 072 pacientes en los que se usaron stents procedimiento utiliza una vena autóloga o un injerto protésico,
estándar para la obstrucción postrombótica o NIVL, las tasas medianas de principalmente politetrafluoroetileno expandido.
permeabilidad primaria, primaria asistida y secundaria fueron del 71 %, 89 Se han publicado series más pequeñas en las que se han utilizado injertos
% y 91 %, respectivamente, con una mediana de seguimiento del estudio venosos protésicos y autólogos en configuraciones anatómicas o
de 23,5 meses.355 En un metanálisis de la colocación de stents extraanatómicas para derivar segmentos ilíacos e iliocavos ocluidos. Estos
iliofemorales para el SPT en 504 extremidades, la permeabilidad primaria estudios informaron una alta variabilidad e indujeron una controversia
y secundaria a los 36 meses fue del 68 % y el 86 %, respectivamente, lo considerable.373
que demuestra que una minoría significativa de pacientes requirió al La permeabilidad a largo plazo publicada (cinco años) para la técnica
menos una reposición. intervención durante un período de tres años.370 de Palma reporta una permeabilidad entre el 70% y el 85%, así como una
En otra serie, la tasa de reintervención fue del 43%, con una mediana de mejoría clínica del 63% al 88% después de la reconstrucción.374 Esto es
tiempo hasta la reintervención de 32 días (rango 0 e 520 días).371 La superior a otras configuraciones de injertos de derivación, incluida la cava.
mayoría de estos pacientes tenían una sola reintervención y logró una -Bypass iliofemoral.
buena permeabilidad a los dos años con una mejoría significativa de los El uso de una fístula arteriovenosa (FAV) adyuvante es un tema
síntomas. controvertido con ventajas y desventajas discutidas en informes clínicos y
La reintervención para la reestenosis del stent asintomática es experimentales.375,376 No hay pruebas suficientes para hacer
controvertida debido a la falta de evidencia para respaldar mejores recomendaciones sólidas, pero se puede considerar una FAV para
resultados. En casos seleccionados con reestenosis del stent sintomática, pacientes con flujo puede tener dificultades para mantener abierto el injerto.
las medidas conservadoras o la anticoagulación prolongada también
pueden ser una opción de tratamiento válida. Solo hay escasa evidencia En general, hay una falta de pruebas sólidas que respalden los
de que la intervención profiláctica pueda reducir el riesgo futuro de beneficios de la reconstrucción quirúrgica. Debe considerarse en casos
trombosis en estos pacientes. excepcionales como enfermedad mayor sin otras alternativas de
5.3.2.5. Opciones para la reintervención después de la colocación de tratamiento, especialmente pacientes con enfermedad C4 e C6, SPT grave
stent. La gran mayoría de las reintervenciones notificadas después de la y/o claudicación venosa incapacitante con limitación de la actividad diaria.
colocación de un stent venoso profundo se han realizado por trombosis Las técnicas endovasculares deben ser la primera opción de tratamiento.
aguda del stent o en estenosis del stent. Los principios del tratamiento de
la trombosis aguda deben reflejar el tratamiento de la TVP aguda primaria.2 5.3.2.7. Procedimientos híbridos. La enfermedad oclusiva ilíaca crónica
Los pacientes con trombosis del stent a menudo presentarán inflamación (estenosis u oclusión) se puede tratar con venoplastia y stent en la mayoría
y dolor significativos y, por lo tanto, se deben considerar estrategias de de los casos en los que se requiere una intervención . tasas de trombosis.
extracción temprana del trombo. Los departamentos con experiencia en Pueden ocurrir complicaciones adicionales debido a la ausencia de
procedimientos de recanalización de venas profundas y colocación de cualquier "zona de aterrizaje" identificable secundaria a la obstrucción por
stents deben realizar las intervenciones si es necesario. Una descripción trabeculaciones luminales residuales.
detallada de las opciones de eliminación de trombos está fuera del alcance
de estas guías, pero los pilares del tratamiento son las intervenciones
farmacomecánicas endovenosas, la trombectomía pura y la trombólisis
dirigida por catéter.2 Es importante reconocer que, después de la La colocación de un stent en la vena ilíaca podría combinarse con la
eliminación exitosa de trombos, el tratamiento adecuado El tratamiento de extirpación quirúrgica del elemento obstructivo de la VFC, sus afluentes
cualquier enfermedad obstructiva subyacente es imperativo para prevenir y, en especial, el orificio de la VDF. La última técnica se conoce como
la retrombosis. En general, es poco probable que los intentos de endoflebectomía.377,378 Junto con la colocación de un stent en la vena
recanalización de stents venosos profundos, cuando están ocluidos ilíaca, proporciona un flujo de entrada adecuado al asegurar el suministro
durante más de dos semanas, tengan éxito o sean duraderos. de todas las ramas laterales principales de la CFV, lo que reduce el riesgo
de trombosis temprana del stent.
Para el tratamiento de la estenosis sintomática, puede ser factible la La literatura sobre endoflebectomía proporciona evidencia limitada y
venoplastia o la colocación de stents adicionales. Es común un grado leve alta variabilidad.379-381 La serie más grande publicada informa sobre
de trombos en el revestimiento del stent, lo que complica la identificación 157 pacientes con una permeabilidad acumulada del 89 % a los 12
de una etiología y puede requerir una venoplastia prolongada. meses.382 Sin embargo, la mayoría de las tasas de permeabilidad
Para la reintervención por enfermedad de entrada o salida, es posible publicadas son de alrededor del 60 %, con altas tasas de complicaciones.
realizar una colocación de stent adicional para cumplir con el principio de en términos de infección, seroma, fuga linfática y hematoma que ocurren
colocación de stent de "buena vena de entrada" a "buena vena de salida". hasta en un 40% de los casos.
5.3.2.6. Reconstrucción quirúrgica. Rara vez se realiza la reconstrucción La heterogeneidad de los datos publicados dificulta la interpretación.
quirúrgica de los vasos iliocavos. Por lo tanto, los datos confiables sobre No existen criterios claros para la selección de casos, con decisiones
indicaciones y resultados son escasos. La principal dificultad es la muy variables sobre lo que constituye una enfermedad lo suficientemente
evaluación de los resultados de las diferentes estrategias quirúrgicas en grave como para justificar este tratamiento más invasivo.
intervención. Sin embargo, se ha recomendado la endoflebectomía rivaroxabán mostró una seguridad similar pero una eficacia superior a
para la curación de UVP.383 la warfarina.389 A menudo se justifica una estrecha colaboración con
No hay ECA y solo series de casos heterogéneas limitadas, por lo un hematólogo para decidir una estrategia de tratamiento antitrombótico
que no es posible ninguna recomendación sustancial a favor o en individualizado.
contra de la endoflebectomía. De acuerdo con la literatura, estos Los pacientes que toman anticoagulantes deben pasar a HBPM
procedimientos deben realizarse solo en pacientes con enfermedad antes de la operación y continuar el tratamiento después del procedimiento.
significativa y síntomas/signos graves (VLU, SPT grave y claudicación En el período perioperatorio, todos los pacientes deben ser
venosa incapacitante sin intervención alternativa). adecuadamente heparinizados. Los pacientes con anticoagulación
indefinida (antagonistas de la vitamina K o DOAC) antes del
procedimiento deben continuar con la anticoagulación después del
5.3.3. Obstrucción femoropoplítea 5.3.3.1.
procedimiento, a menos que ocurran complicaciones hemorrágicas
Recanalización endovenosa. Una FV permeable y una POPV son útiles
importantes. Si no hay indicación de anticoagulación indefinida, se debe
para garantizar un flujo de entrada suficiente en las venas ilíacas y
prescribir anticoagulación posoperatoria, pero no hay evidencia
prevenir la oclusión temprana después de la recanalización ilíaca. Por
suficiente para guiar la toma de decisiones sobre la duración óptima.
lo tanto, se puede suponer que puede ser beneficioso realizar una
Según los expertos que participan en un consenso Delphi, el tratamiento
angioplastia con o sin colocación de stent en segmentos de la FV para anticoagulante debe continuarse durante al menos seis meses después
aumentar la permeabilidad del stent de la vena ilíaca en casos
de la intervención en pacientes con antecedentes de TVP. En cuanto al
postrombóticos. Los datos limitados sobre la obliteración concomitante
papel de los antiplaquetarios, no se llegó a un consenso390.
de la FV durante la colocación de stents en la vena ilíaca no respaldan Además del tratamiento antitrombótico, el uso de un CNI durante e
esta suposición.384 No obstante, en SPT grave con enfermedad
inmediatamente después del procedimiento y la movilización temprana
iliofemoral extensa, la extensión del stent en una única vena de entrada
pueden ayudar a reducir las complicaciones trombóticas después de
puede ser una opción valiosa para respaldar la permeabilidad del stent
las intervenciones venosas profundas pero, al igual que con las
y mejorar los síntomas. 366
estrategias anteriores, hay escasez de pruebas. Además, en pacientes
No se ha recomendado la recanalización de una FV aislada ocluida
a los que se les coloca un stent para NIVL, hay una falta de evidencia
crónicamente y una POPV como una intervención independiente,
para guiar las estrategias antitrombóticas y, por lo tanto, no se puede
especialmente con una DFV permeable.385 Sin embargo, un estudio
recomendar ninguna estrategia en particular.
demostró los beneficios de la recanalización femoropoplítea mediante
angioplastia transluminal percutánea, respaldada por trombólisis 5.3.5. Problemas de seguridad. La muerte perioperatoria y la EP son
asistida por ultrasonido. Tanto el resultado clínico relacionado con el extremadamente raras después de intervenciones venosas profundas
SPT como la CdV específica de la enfermedad mejoraron y los informes de esta complicación son escasos. La tasa global de
significativamente, independientemente de la colocación adicional de complicaciones fue del 3 % en un estudio en el que participaron casi
stent en la vena ilíaca.386 La recomendación de estas técnicas para la 4000 extremidades con stent.355 Las complicaciones incluyen
práctica clínica requiere pruebas más sólidas. hematoma en el lugar de acceso, migración o fractura del stent, rotura
5.3.3.2. Reconstrucción quirúrgica. Las opciones quirúrgicas para la de la vena ilíaca, trombosis del stent y TVP contralateral. La incidencia
reconstrucción de un sistema femoropoplíteo ocluido son de TVP contralateral varía del 0 % al 15,6 % entre los estudios. Por lo
extremadamente limitadas. La única operación descrita con algún general, es el resultado de la colocación de un stent en la VCI, lo que a
detalle es el procedimiento de May-Husni, que está diseñado para menudo es inevitable, lo que encarcela la vena ilíaca contralateral.391
aliviar la obstrucción unilateral del flujo de salida de la FV mediante la
5.3.6. Equipo multidisciplinario. Se recomienda enfáticamente que los
transposición de la vena safena ipsolateral a la FV distal o POPV.387
pacientes que se someten a una intervención por obstrucción venosa
En muchos casos, esto también puede incluir alguna forma de
ilíaca, en particular aquellos con SPT, sean manejados por un equipo
endoflebectomía de el POPV. La obstrucción se alivia redirigiendo el
multidisciplinario. Este equipo debe estar formado principalmente por
flujo de sangre a través de la GSV, que posteriormente drena la
pantorrilla. un radiólogo intervencionista, un cirujano vascular y un hematólogo
(con un interés específico en la trombosis).
Los datos disponibles sobre la permeabilidad en el seguimiento a
Se pueden agregar otros especialistas al equipo según sea necesario.
largo plazo son variables, pero parece rondar el 50 %. A pesar de esta
baja tasa de permeabilidad, la mejoría clínica parece ser mejor que las
tasas de permeabilidad.388 Hay una falta de datos sobre resultados Recomendación 58 Sin alterar
positivos o negativos, lo que no permite ninguna recomendación con Para los pacientes con obstrucción del flujo de salida de la vena ilíaca
respecto a la reconstrucción quirúrgica del segmento femoral ocluido. y síntomas/signos graves, se debe considerar el tratamiento
endovascular como tratamiento de primera elección.
5.3.4. Tratamiento antitrombótico. El tratamiento antitrombótico peri y

IIa B Neglen et al. (2007), 365 Seager
postoperatorio es crucial, pero el uso de los distintos regímenes es
et al. (2016), 369 Rossi et al.
heterogéneo entre los estudios.355 No se ha estudiado prospectivamente
(2018),356 Williams et al.
ni el tipo de anticoagulación ni la duración. En un estudio retrospectivo (2020)355
de un solo centro de 154 pacientes con SPT sometidos a colocación de
stent venoso iliofemoral,
son trasplante de un segmento de vena con un competente

válvula (generalmente la vena axilar) o creación de una neoválvula a partir de
Para pacientes con obstrucción del flujo de salida de la vena ilíaca sometidos a la pared de la vena engrosada o una válvula artificial protésica.393
tratamiento endovascular, el uso de ultrasonido intravascular
Las pruebas de los beneficios a largo plazo de las intervenciones abiertas
debe considerarse para guiar el tratamiento.
son escasas. La mayoría de las publicaciones son estudios retrospectivos de
un solo centro que son heterogéneos y de mala calidad.
IIa C Consenso porque emplean una variedad de técnicas quirúrgicas y hay
es el informe selectivo de los resultados (incluidas las complicaciones
tarifas). A menudo, solo hay un seguimiento a corto plazo.
Una revisión Cochrane identificó cuatro ECA en pacientes con
Para pacientes con obstrucción del flujo de salida de la vena ilíaca que sufren incompetencia valvular primaria en la que la valvuloplastia con
de una úlcera venosa recalcitrante, postrombótico grave la cirugía venosa superficial se comparó con la valvuloplastia
síndrome, o claudicación venosa incapacitante, quirúrgica o
sin cirugía venosa superficial.394 En vista de la pobre
se puede considerar la reconstrucción venosa profunda híbrida
cuando las opciones endovasculares solas no son apropiadas. calidad de estos ensayos, no se pudieron establecer conclusiones. Allá
no hubo ensayos disponibles que incluyeran pacientes con insuficiencia valvular
postrombótica. En general, libre de úlceras.

IIb C Dumantepe y Alabama.
Las tasas después de reconstrucciones de válvula abierta para DVI varían entre
(2020) 382
54% y 100% hasta cinco años, pero esto también podría ser
atribuido al tratamiento de reflujo superficial o compresión
Recomendación 61 Nuevo terapia aplicada en algunos de estos pacientes. Como no se han realizado
estudios comparativos, no es posible
Para pacientes con obstrucción del flujo de salida de la vena ilíaca, sin
Síntomas severos, ni endovascular ni quirúrgico. hacer alguna recomendación sobre la selección entre los
Se recomiendan intervenciones. diferentes tipos de cirugía para DVI.

tercero C Consenso
Para pacientes con insuficiencia venosa profunda axial extensa
y síntomas y signos persistentes severos, donde
Recomendación 62 Nuevo el manejo ha fallado, la reparación quirúrgica de la válvula
la incompetencia puede ser considerada en centros especializados.
Para pacientes sometidos a cirugía endovascular o quirúrgica.
reconstrucción de obstrucción del flujo de salida de la vena ilíaca, dúplex Clase Nivel Referencias Entonces
Se recomienda vigilancia ecográfica un día y dos

IIb B Goel et al. (2015)394
semanas después de la intervención, y a intervalos regulares
después de eso.

5.5. Patología venosa superficial y profunda combinada
yo C Consenso
La presencia de venas profundas y superficiales concomitantes.
la patología se percibe comúnmente como una contraindicación relativa a la
intervención venosa superficial. Esto es particularmente
Para los pacientes con obstrucción del flujo de salida de la vena ilíaca, el manejo evidente en pacientes con antecedentes de TVP, en quienes el tratamiento
Se recomienda un equipo multidisciplinario. los médicos perciben incorrectamente que la ablación del reflujo
Clase Nivel Referencias venas superficiales deteriorarán aún más el drenaje venoso y
yo C Consenso exacerbar los síntomas de la ECV.

En primer lugar, es importante distinguir entre reflujo y
obstrucción en el sistema venoso profundo. En la presencia de
5.4. Tratamiento de la insuficiencia venosa profunda de la parte inferior
combinado de reflujo venoso superficial y profundo, siempre es
extremidades
posible tratar el reflujo superficial. Además, en tantos como
DVI puede tratarse quirúrgicamente si, en pacientes sin drenaje 50% de los casos, el tratamiento de venas superficiales puede resultar en
obstrucción, o con obstrucción del flujo de salida previamente corregida, el corrección del reflujo venoso profundo segmentario.395 El VCSS
manejo conservador de la insuficiencia venosa profunda (DVI) de las se ha encontrado que mejora sustancialmente después de EVLA de
extremidades inferiores ha fallado y grave venas safenas incompetentes en pacientes con enfermedad combinada
Los síntomas y signos de ECV persisten. Sólo los pacientes con axial reflujo venoso superficial y profundo.396,397
reflujo desde el nivel del muslo, a través de la POPV y hacia En el grupo de pacientes con reflujo superficial en el
las venas de la pantorrilla, se consideran para la intervención.392 El diagnóstico presencia de obstrucción venosa profunda. el GSV rara vez funciona
de DVI se puede hacer inicialmente con DUS, pero cuando como garantía. Además, no contribuye a la pierna.
planificación de una intervención, venografía descendente (ver drenaje si hay reflujo en la GSV. Por lo tanto, en este grupo,
subsección 2.5.1) puede ser útil para confirmar la presencia y la decisión principal es evaluar si el GSV es
extensión del reflujo axial. Si es así, valvuloplastia o transposición de desempeñar algún papel en el drenaje de las extremidades. Esto se puede lograr ya sea
se puede realizar la FV. Otras opciones para la reconstrucción. mediante DHE en manos expertas, o mediante venografía
realizando recorridos con y sin torniquete y evaluando el patrón de 5.7. Atrapamiento venoso poplíteo
drenaje. La pletismografía de aire también puede ser útil para cuantificar
Algunos pacientes pueden presentar características clínicas no
la contribución de la GSV al drenaje venoso de la extremidad, con y sin
relacionadas con la incompetencia valvular o la obstrucción intraluminal
oclusión de la GSV. Si no hay un drenaje significativo a través de la VSM
de la POPV, sino con la compresión extrínseca. Paralelamente al
(ver subsección 2.7), se puede ablacionar sin riesgo de comprometer el
síndrome de atrapamiento de la arteria poplítea, este ha sido llamado
drenaje venoso de la extremidad. Sin embargo, la ablación de una VSM
síndrome de atrapamiento POPV (PVES). Esta es una entidad rara, en la
competente, a menudo muy grande, con flujo anterógrado puede empeorar
que la compresión de la POPV en la fosa poplítea, principalmente por las
la situación al comprometer el flujo de salida venoso de la pierna en caso
estructuras musculotendinosas circundantes, ocurre en un grado suficiente
de oclusión femoropoplítea. Para la oclusión moral ilíaca o ilíaca, la
para causar signos y síntomas, como edema de la pierna y dolor debajo
extensión craneal de la ablación de la VSM ipsi o contralateral puede
de la rodilla asociado con estar de pie o esfuerzo o claudicación venosa.
tener que limitarse para preservar el flujo de entrada y salida de la
PVES rara vez ocurre de forma aislada, pero a menudo se presenta
circulación colateral púbica cruzada.398
simultáneamente con la compresión arterial. Las personas con variaciones
anatómicas del músculo gastrocnemio o hipertrofia del poplíteo están
predispuestas a la EVP.402 Los atletas pueden tener un mayor riesgo,
especialmente en deportes con esfuerzo del tríceps sural.403 Como parte
En pacientes con enfermedad venosa crónica, causada por insuficiencia de una revisión sistemática sobre el síndrome de atrapamiento poplíteo,
venosa superficial y profunda combinada, se debe considerar el tratamiento cuatro de los 44 estudios incluidos describieron pacientes con EVP. La
de las venas superficiales incompetentes. mediana de edad fue de 28 años (rango 27,6 e 43,6 años) con
Clase Nivel Referencias Entonces predominio del sexo femenino (mediana 73%, rango 53% e 100%).402 La
IIa C Knipp et al. (2008), 396
EVP se presenta con síntomas y signos típicos de hipertensión venosa
Marston et al. (2008) 397 crónica en ausencia de reflujo venoso, obstrucción o disfunción primaria
de la bomba de la pantorrilla, aunque en última instancia puede conducir
a una TVP. La presión del compartimiento poplíteo puede aumentar como
5.6. Aneurismas de las venas profundas se muestra en un estudio en el que con la extensión de la rodilla, la
Los aneurismas de las venas profundas se definen como dilataciones mediana de la presión del compartimiento poplíteo en pacientes con
aisladas de al menos el doble del diámetro normal de la vena. En las PVES fue de 53 cm H2O (rango 38 e 76) en comparación con 26 cm H2O
extremidades, los más frecuentes son los AV poplíteos, que pueden tener (rango 17 e 43) en los controles (p < .001). Este estudio también encontró
forma fusiforme o sacular. La herramienta diagnóstica de elección es la que el IMC fue mayor en pacientes con PVES (32 kg/m2 , rango 26e45.8)
DHE realizada de pie.399 en comparación con los controles (28 kg/m2 , rango 19e31, p ¼ .050)
Los AV poplíteos pueden ser asintomáticos o causar solo molestias
locales debido al efecto de masa. Sin embargo, si se trombosan, también
pueden causar TVP y EP.400 Se encontró que la edad avanzada, el
diámetro del aneurisma > 20 mm y la presencia de flujo turbulento en el La obesidad puede aumentar la presión del compartimento poplíteo en
aneurisma aumentan el riesgo de TVP y EP.399 No existe un consenso bipedestación debido a la presencia de una almohadilla de grasa poplítea
claro sobre las estrategias de tratamiento de los AV poplíteos. Las más grande, en comparación con pacientes con un IMC más bajo.404
opciones de tratamiento quirúrgico consisten en la resección tangencial DUS, venografía dinámica y MRV son modalidades para diagnosticar
del aneurisma con venorrafia, resección con anastomosis terminoterminal PVES. En reposo, la POPV no muestra anomalías, a menos que haya
o interposición de injerto y venoplastia con parche, según el tamaño y la signos de lesión venosa crónica. La provocación con movimientos del
forma del aneurisma. Suele recomendarse para AV poplíteos saculares tobillo (flexión plantar activa del tobillo y dorsiflexión pasiva del tobillo con
grandes y fusiformes (> 20 mm), o que contienen trombos, extensión completa de la rodilla) durante la obtención de imágenes debe
independientemente del tamaño. Alternativamente, se puede considerar generar evidencia de compresión POPV.
un enfoque conservador de anticoagulación de por vida. Para los AV La PVES se puede tratar de forma conservadora (medias de
poplíteos más pequeños, la vigilancia clínica con DUS anual puede ser compresión y elevación de la pierna) o, para síntomas y/o signos graves
suficiente y se puede recomendar ECS para el edema.399 de hipertensión venosa, mediante cirugía descompresiva (fasciotomía
con o sin sección musculotendinosa), con o sin reconstrucción de POPV.
Recomendación 66 Nuevo 5.8. Estrategia de tratamiento intervencionista de la patología venosa
Para los pacientes con un aneurisma de la vena poplítea con complicaciones profunda
tromboembólicas o aquellos que son saculares, fusiformes de más de 20 La estrategia de manejo para pacientes con enfermedad venosa profunda
mm o que contienen trombos, se debe considerar la reparación quirúrgica.
se puede dividir en tratamientos para aquellos que sufren de obstrucción,
reflujo axial (de CFV a POV o venas de la pantorrilla) o una combinación
de obstrucción y reflujo (superficial y profunda) (Fig. 10 ). Es esencial que
IIa C Sessa et al. (2000), 401 se preste atención a los síntomas y signos de presentación (ver subsección
Bergqvist et al. (2006), 400 5.3.1) y asegurarse de que solo los pacientes con síntomas y/o signos
Noppney et al. (2019) 399
graves e incapacitantes realmente atribuibles a enfermedad venosa
profunda
Pacientes con enfermedad venosa crónica sintomática y

patología venosa profunda uni/bilateral
Manejo basado en una cuidadosa selección de pacientes, tipo de patología y toma de decisiones compartida
Sin
intervencionismo Sin síntomas/ Síntomas/
tratamiento signos graves signos graves
Clase IIIC
Reflujo axial de CFV a Obstrucción y reflujo combinados

Obstrucción
POPV / venas de la pantorrilla (superficial y/o profundo)
intervencionista
tratamiento
Sin reflujo Con Tratar Tratar el reflujo
(ver figura 11)
superficial reflujo superficial obstrucción ± superficial
Tratar el reflujo intervencionista

superficial tratamiento
Clase IIa C (ver figura 11)
Si no responde
Si no responde
Reparación quirúrgica
de insuficiencia valvular por
cirujanos especializados
Clase IIb B
Figura 10. Estrategia de manejo para pacientes con obstrucción venosa profunda sintomática, reflujo venoso o una combinación de ambos e descripción
general. CFV ¼ vena femoral común; POPV ¼ vena poplítea.
Pacientes con obstrucción venosa profunda y síntomas y signos graves: tratamiento intervencionista
Gestión por un equipo multidisciplinar

Clase IC
Obstrucción iliocava e iliofemoral

Obstrucción femoropoplítea
Tratamiento endovascular primero Procedimiento quirúrgico o híbrido Datos limitados para apoyar
Clase IIa B solo si sufre de UVP, SPT grave o la intervención
si no es posible
claudicación venosa
Guiado por IVUS Clase IIb C
Clase IIa C
Vigilancia posterior al procedimiento

mediante ecografía dúplex
Clase IC
Indicaciones de reintervención:
Trombosis aguda del stent, que requiere restauración de la permeabilidad
Sintomático en trombo/estenosis de stent
Complicaciones de la colocación de stent, como migración/fractura del stent o trombosis contralateral
Enfermedad obstructiva residual que puede comprometer la futura permeabilidad del stent
Figura 11. Estrategia de manejo para el tratamiento intervencionista en pacientes con enfermedad venosa crónica de
miembros inferiores y obstrucción severa del flujo de salida. IVUS ¼ ultrasonido intravascular; UVP ¼ úlcera venosa de la
pierna; SPT ¼ síndrome postrombótico.
son considerados para la intervención. El asesoramiento cuidadoso 6. MANEJO DE LA ULCERACIÓN VENOSA

del paciente sobre el riesgo y el beneficio a largo plazo es esencial,
6.1. Principios generales
en particular en pacientes con SPT, en quienes los resultados pueden ser
peor. La UVV activa es la manifestación más grave de ECV, clasificada
Las estrategias de manejo para pacientes con obstrucción venosa como clase clínica C6 de la CEAP. Puede haber múltiples factores
profunda se resumen en la figura 11. La selección de una estrategia que contribuyen (incluido el reflujo venoso, la obstrucción del flujo de
de tratamiento suele ser un desafío en pacientes con enfermedad salida, la falla de la bomba muscular de la pantorrilla y la obesidad)
obstructiva venosa profunda combinada e insuficiencia venosa que causan hipertensión venosa crónica. Las UVV representan una
superficial (con o sin reflujo venoso profundo). carga económica considerable para los servicios de salud. La
Hay poco consenso en la literatura sobre en qué orden tratar a estos prevalencia de UVP es de alrededor del 1 % de la población,
pacientes y, por lo tanto, es importante adaptar el tratamiento a cada aumentando al 3 % para los mayores de 80 años.407 Hasta el 93 %
paciente individual,405 y discutir adecuadamente los pros y los contras de las UVP se curan en 12 meses, y el 7 % permanece sin curar
con el paciente, como parte de un proceso de toma de decisiones después de cinco años,408 aunque en el mundo real es probable que los resultados se
compartido. . Puede haber una tendencia a favorecer el tratamiento Además, la tasa de recurrencia dentro de los tres meses posteriores
primero de la obstrucción del flujo venoso profundo, seguido de la al cierre de la herida llega al 70 %.409,410 Por lo tanto, se necesitan
corrección del reflujo venoso superficial, pero esto también se puede servicios bien organizados y estrategias de tratamiento rentables para
hacer en orden inverso (consulte la subsección 6.5, en el caso de prevenir las UVP, facilitar la cicatrización cuando ocurren y prevenir la
UVP). Finalmente, el reflujo venoso profundo debe tratarse solo en recurrencia.411
pacientes que no responden a las dos intervenciones anteriores.406
En términos generales, el fracaso de la colocación de stents se puede 6.1.1. Atención especializada. En los últimos años, la tendencia hacia
un enfoque multidisciplinario para el cuidado de heridas crónicas ha
dividir en tres categorías: técnico, hematológico y relacionado con
llevado a mejores procedimientos de diagnóstico y resultados
el flujo.
clínicos.412 La introducción de un enfoque sistemático para el manejo
Al considerar por qué ha fallado un stent, esto sirve como marco para
de heridas en 2003, conocido como “TIME” (Tissue, Infection/
permitir la corrección y, en última instancia, lograr el objetivo de
inflamation , Balance de humedad y borde de la herida), se ha
permeabilidad a largo plazo. La falla técnica es probablemente la
considerado una herramienta potencialmente útil.413,414 A pesar de
principal causa individual de falla temprana del stent. En la mayoría
la falta de ECA, los principios TIME se adoptan ampliamente para el
de los casos, el fracaso es el resultado de un tratamiento de entrada
tratamiento de UVP.
inadecuado al no extender el stent lo suficientemente caudalmente
para tratar la enfermedad en la VFC o no extender los stents lo 6.1.2. Control de dolor. El dolor es una queja importante para los
suficiente cranealmente para tratar la enfermedad del flujo de salida. pacientes con UVP. Los pacientes suelen describir el dolor de fondo
La falla también puede ocurrir como consecuencia de la fractura del relacionado con la herida y el dolor relacionado con los cambios de
stent. En estos casos, puede ser necesaria la extensión del stent o el rebasado.
vendajes y los procedimientos de la herida.415 Una evaluación del
Las estrategias antitrombóticas son vitales después de la colocación dolor debe incluir la ubicación, la gravedad, la calidad/características,
del stent para reducir el riesgo de trombosis temprana del stent, la frecuencia y el momento. También se deben registrar los factores
aunque no hay consenso sobre el régimen óptimo. Esto es desencadenantes, los analgésicos efectivos y el impacto del dolor en
especialmente importante en el contexto de la enfermedad la CdV y la capacidad funcional. Hay varias herramientas de evaluación
postrombótica aguda y crónica.2 Aunque la importancia de la del dolor en uso, pero la escala analógica visual (VAS) es la que se
anticoagulación puede ser menor en pacientes con NIVL, todavía se aplica con más frecuencia.411 Un metanálisis reciente de 36
ha notificado trombosis temprana del stent, y estos pacientes también publicaciones mostró que la prevalencia del dolor de fondo relacionado
necesitan contar con un plan para anticoagulación o antiplaquetarios. con la herida en pacientes con UVP (de 10 estudios) fue 80% (IC 95%
En pacientes con trombosis del stent, la evaluación del cumplimiento 65% e 92%) y la puntuación media de la intensidad del dolor (de 27
del paciente con la anticoagulación y la evaluación de la adecuación estudios) fue 4 (IC 95% 3,4 e 4,5) en una escala EVA de 0 e 10.416
de la anticoagulación son vitales, especialmente si se realiza una Una revisión sistemática no encontró ensayos que evaluaran
reintervención. intervenciones para el dolor persistente en pacientes con UVP.417 Sin
El flujo es el factor individual más difícil de tener en cuenta y, en embargo, se encontró que una mezcla eutéctica de anestésico local
muchos aspectos, se convierte más en una cuestión de selección de (crema EMLA) fue superior al placebo para controlar el dolor durante
pacientes. Cada vez es más evidente a partir del análisis de datos que el desbridamiento de la herida (diferencia de medias 20,65 en una
los pacientes con un flujo de entrada normal a la VFC y un buen flujo EVA de 100 mm, IC del 95% 12,19 y 29,11 ). En términos de principios
hacia los stents tienen más probabilidades de mejorar, generales, la escalera analgésica de tres escalones desarrollada por
independientemente de la longitud del stent craneal a este.371 Las la Organización Mundial de la Salud para el tratamiento del cáncer y
opciones restantes para mejorar el flujo de entrada son considerar una el dolor crónico es un enfoque eficaz.415
endoflebectomía. y AVF o una extensión de stent en una sola vena de entrada.
Finalmente, sólo aquellos pacientes con insuficiencia venosa 6.1.3. Antibióticos y antisépticos. La colonización de UVP por bacterias
profunda axial extensa y síntomas y signos persistentes severos, en es común y de poca importancia clínica, pero la presencia de infección
los que han fallado todas las estrategias de tratamiento previas, puede retrasar la cicatrización de la úlcera. Se han propuesto
eventualmente pueden ser derivados a un centro especializado, para antibióticos sistémicos y antibióticos o antisépticos tópicos para el
la reparación quirúrgica de la insuficiencia valvular. tratamiento de la infección clínica en UVP. La evidencia de una revisión
Cochrane sugiere que el uso rutinario
de antimicrobianos sistémicos no es beneficioso para las UVP.418 En cuanto a las 6.2. Cuidado de heridas
preparaciones tópicas, no hay evidencia que apoye la eficacia de los antibióticos

El cuidado de las heridas crónicas debe estar a cargo de enfermeros especialistas
tópicos. Por lo tanto, no se recomienda la práctica de tomar muestras bacteriológicas
debidamente capacitados o profesionales del cuidado de heridas, que trabajen como
rutinarias de las úlceras de las piernas. La estimación agrupada de 11 ECA mostró
parte de un equipo multidisciplinario. La evaluación de una VLU debe incluir la
que más UVP cicatrizaron cuando se trataron con yodo de cadexómero tópico (un
ubicación (área de la fuelle, área maleolar), el tamaño de la úlcera (profundidad), la
antiséptico) en comparación con la atención estándar a las cuatro a 12 semanas
cantidad y el tipo de exudado (leve a severo), la apariencia del lecho de la úlcera
(RR 2,17; IC del 95%: 1,30 a 3,60).
(de forma irregular), el estado del borde de la herida (adherido , enrollado), signos
de infección clínica y cambios en la piel circundante.423 La preparación del lecho
Las revisiones sistemáticas también han sugerido que los apósitos de plata (con
de la herida tiene como objetivo convertir la biología de una herida crónica en la de
efectos antimicrobianos reconocidos) pueden aumentar la probabilidad de
una herida aguda en proceso de curación.
cicatrización de UVP (RR 2,43, IC del 95%: 1,58 y 3,74),419 aunque se están
realizando estudios adicionales que evalúan el tiempo para completar la cicatrización
de la herida (en lugar de la tasa de cicatrización). necesario.420 6.2.1. desbridamiento El desbridamiento de heridas describe la eliminación de tejido
necrótico, desechos o cuerpos extraños de una herida.424 Debe estar precedida

6.1.4. Movilización y fisioterapia. El objetivo de la movilización y la fisioterapia en
por la limpieza de heridas, definida como la “eliminación de contaminantes
pacientes con UVP es disminuir la hipertensión venosa y el edema (ver subsección
superficiales, bacterias y restos de apósitos anteriores de la superficie de la herida
3.1). Esto se puede lograr mediante la activación de la bomba muscular de la
y la piel circundante. ”.
pantorrilla mediante ejercicios específicos del tobillo o mediante la estimulación 425 Los métodos para el desbridamiento
biomecánica de la bomba muscular de la pantorrilla. de heridas incluyen:
Aunque beneficioso en principio, son escasos los estudios que demuestran una desbridamiento quirúrgico/agudo
mejor curación de UVP o una reducción de la tasa de recurrencia con ejercicio o desbridamiento mecánico (soluciones de lavado, terapia de hidromasaje,
fisioterapia específica. vendajes húmedos a secos, desbridamiento y lavado asistidos por ultrasonido)
desbridamiento enzimático (la aplicación tópica de enzimas rompe el tejido que
6.1.5. Comorbilidades. Los pacientes con UVP a menudo son ancianos y las
une el tejido necrótico al lecho de la herida) desbridamiento autolítico (la
comorbilidades coexistentes son comunes.421 La rigidez del tobillo (que resulta en
aplicación de vendajes facilita desarrollo de enzimas propias del cuerpo para
una falla de la bomba del músculo de la pantorrilla) y la obesidad son causas
eliminar el tejido necrótico de una herida) desbridamiento bioquirúrgico (larvas
comunes de hipertensión venosa (ver las subsecciones 3.1 y 8.2.1, respectivamente).
estériles).
Se debe considerar la optimización de los problemas médicos sistémicos para
promover la cicatrización de heridas. La presencia de enfermedad aterosclerótica
en miembros inferiores es especialmente relevante, por lo que se debe realizar una
valoración básica del estado arterial (Doppler de onda continua, para medir la
presión del tobillo y el ITB). Un ITB > 0,8 puede considerarse normal y permite el
Una revisión Cochrane identificó 10 ECA con 715 participantes con UVP y se
inicio de la terapia completa.
estudiaron varias estrategias de desbridamiento.426 Los autores concluyeron que
había pruebas limitadas de que el desbridamiento activo de una UVP tiene un
terapia de compresión.422 En pacientes con diabetes y arterias incompresibles,
impacto significativo en la cicatrización. Sin embargo, esta conclusión se basó en
puede ser necesaria una evaluación mediante DUS arterial o presión en los dedos
evidencia de baja calidad (y cantidad), por lo que se requieren ensayos más grandes.
del pie para descartar enfermedad arterial.
La compresión modificada puede ser beneficiosa en pacientes con ulceración
arterial y venosa mixta (consulte la subsección 6.3.3).
6.2.2. Apósitos y agentes tópicos. Un gran número de tipos de apósitos para heridas
Recomendación 67 Sin alterar se utilizan actualmente para UVP. Una revisión Cochrane reciente y un metanálisis
en red incluyeron 59 ECA (5 156 participantes) y concluyeron que se necesita más
Para pacientes con ulceración venosa activa de la pierna sin infección, no se
investigación para evaluar si la cicatrización de UVP mejora con algún apósito o
recomienda el uso de antibióticos locales o sistémicos para mejorar la cicatrización de
la úlcera. agente tópico en particular.419 De manera similar, otra revisión Cochrane que

incluye 12 estudios de proteasa El tratamiento de matriz moduladora concluyó que
la calidad de la evidencia era demasiado baja para demostrar si este tratamiento
tercero B O'Meara et al. (2014)418
local influye en la cicatrización de la úlcera o los eventos adversos . . Hay una falta
de evidencia confiable que respalde el uso de la oxigenoterapia hiperbárica para
mejorar la cicatrización de UVP.428
Para pacientes con ulceración activa de la pierna, se recomienda una evaluación

arterial objetiva.
yo C Consenso
6.2.3. Otras terapias de heridas principalmente por el rozamiento que produce la superposición de los
6.2.3.1. Ultrasonido terapéutico. Recientemente se actualizó una revisión cuatro componentes de este vendaje multicomponente y multicapa
Cochrane y se incluyeron 11 estudios con 969 participantes.429 Aún no (dando como resultado más de 10 capas si se aplica correctamente).
está claro si el ultrasonido terapéutico (ya sea de alta o baja frecuencia)
mejora la cicatrización de UVP, y los autores de la revisión sugieren que En los últimos años, los ACG han ganado popularidad, también para
es probable que cualquier efecto sea pequeño. pacientes con UVP, y podrían representar una opción cada vez más
interesante para el futuro. Los ACG están fabricados con material
6.2.3.2. Terapia electromagnética. Los efectos de la terapia elástico y son similares a los IB en términos de presión y rigidez. Si bien
electromagnética (EMT) sobre la UVP se estudiaron en tres ECA con aplicar ECS, ECS superpuesto o ACG es relativamente simple, no es
un total de 94 pacientes. Todos los ensayos compararon el uso de la fácil envolver el IB de la manera correcta proporcionando la fuerte
TEM con la TEM simulada. No fue posible realizar un metanálisis de presión necesaria.436 Para IB, la presión de compresión no está
estos ensayos debido a la heterogeneidad, por lo que aún no se han determinada por el material, sino que depende del estiramiento aplicado
establecido los efectos de la TEM a través de ECA de alta calidad.430 durante el vendaje y de cómo se superponen los diferentes giros.
6.2.3.3. Tratamiento de heridas con presión negativa. No hay evidencia
de ECA de la efectividad de la terapia de herida con presión negativa
6.3.2. Efectos hemodinámicos y clínicos en pacientes con ulceración
como tratamiento primario para UVP. Existe cierta evidencia de que el
venosa de la pierna. Se ha demostrado que los materiales inelásticos
tratamiento puede reducir el tiempo de curación como parte de un
son más efectivos que los materiales elásticos para reducir el reflujo
tratamiento que incluye un trasplante de injerto de piel con sacabocados.
venoso y aumentar la función de bomba venosa, mejorando así la
Sin embargo, la aplicabilidad de este hallazgo puede verse limitada por
hemodinámica venosa . tratamiento UVP. En las UVV pequeñas, el ECS
el contexto muy específico en el que se evaluó el tratamiento de heridas
superpuesto puede ser una buena alternativa, como se desprende de
con presión negativa.431
un ECA grande, que incluyó a 457 participantes con UVP, aleatorizados
entre ECS superpuesto y vendaje de cuatro capas.440 En este estudio,
la mediana del área de la úlcera fue pequeña (3,9 cm2 , rango
6.3. Compresión
intercuartílico [RIC] 1,6, 8,7) y la mediana de duración de la úlcera fue
La terapia de compresión es el pilar del tratamiento conservador de de cuatro meses (RIC 2, 11 meses). La mediana de tiempo hasta la
UVP, ya que es eficaz para comprimir las venas y los tejidos blandos de cicatrización de la úlcera fue de 99 días (95% IC 84 e 126) en el grupo
de ECS
las piernas, mejorar la hemodinámica venosa y, por lo tanto, reducir los superpuesto y de 98 días (95% IC 85 e 112) en el grupo de vendaje.
efectos de la hipertensión venosa.
Se ha demostrado inequívocamente que la terapia de compresión
mejora la curación de UVP en comparación con ninguna compresión,432
y reduce el dolor.433 Los ACG se pueden aplicar con alta presión y alta rigidez y son muy
efectivos desde el punto de vista hemodinámico, ya que pueden
6.3.1. Materiales de compresión. La compresión para el tratamiento de
mantener su presión de compresión. Cuando se comparó con IB, ACG
UVP se puede aplicar mediante ECS, ECS superpuesto, vendajes
demostró ser aún más efectivo para la cicatrización de UVP.441,442
elásticos y IB, ACG e IPC (ver subsección 3.2).
ACG también es más rentable y tiene la ventaja de permitir el
Los ECS superpuestos se utilizan principalmente para VLU pequeñas
autocontrol.442
(área < 5 cm2 ). La media interna mantiene el vendaje para úlceras en
La IPC aumenta la cicatrización de la UVP en comparación con la
su lugar y se quita solo cuando se cambia el vendaje. Se puede llevar ausencia de compresión, pero no se demostró que sea más eficaz que
de día y de noche, ya que se tolera bien la presión baja sostenida de 20
otras modalidades de compresión cuando se utiliza como tratamiento único.
mmHg, incluso en posición supina. La segunda media que ejerce 20 e
Existe evidencia limitada, basada en un pequeño ECA, que demuestra
25 mmHg se usa encima de la media interior durante el día. El kit
que la CNI puede mejorar la tasa de cicatrización de UVP cuando se
completo ejerce una presión de unos 40 mmHg en decúbito supino que
usa además de la compresión estándar.443 En la práctica clínica, la
se eleva hasta casi 50 mmHg en posición vertical, lo que es útil para
CNI se usa en el tratamiento de UVP como tratamiento único o en
favorecer la cicatrización de UVP. Los vendajes inelásticos se aplican
asociación con otros tipos. de compresión. Está principalmente indicado
principalmente como vendajes multicapa de varios componentes, que
cuando no se pueden aplicar otros métodos de compresión debido a
se superponen.
problemas con el cumplimiento del paciente o porque no logran mejorar
Esto hace que el vendaje final sea totalmente inelástico, según medidas
la cicatrización de UVP.
objetivas. El mejor indicador de las características elásticas de un
sistema de compresión es el “índice de rigidez estática” (SSI), que se 6.3.3. Tratamiento de úlceras mixtas venosas y arteriales. En
obtiene calculando la diferencia entre la presión de pie y supina (en alrededor del 15% y 20% de UVP, los pacientes también sufren de
mmHg).434 El SSI de IB es siempre > 10 mmHg, mientras que el enfermedad arterial de la pierna afectada, con un ITB < 0,8.444,445 del
material elástico muestra un SSI < 10 mmHg. El SSI de los llamados daño iatrogénico de la piel con el uso de la terapia de compresión
vendajes de “cuatro capas” (que consisten en cuatro vendajes elásticos)
parecía estar en el rango de IB (> 10 mmHg).435 Esto es
en presencia de enfermedad arterial. Sin embargo, ha sido

demostró que la terapia de compresión modificada, usando Recomendación 72 Nuevo
material de estiramiento corto con una presión de 40 mmHg, es muy
Para pacientes con ulceración venosa activa de la pierna, con tobillo
eficaz en la obtención de la curación de una úlcera mixta, siempre que la
presión inferior a 60 mmHg, presión en los dedos inferior a 30
valor absoluto de la presión del tobillo es > 60 mmHg, el dedo del pie mmHg, o índice tobillo-brazo inferior a 0,6, sostenido
presión > 30 mmHg y el ITB > 0,6 (ver contraindicaciones para la No se recomienda la terapia de compresión.
compresión, Tabla 7). Si estas condiciones son Clase Nivel Referencias
respetadas, las úlceras mixtas eventualmente sanan, aunque con
tercero C Consenso
cierto retraso en comparación con las VLU.446,447 Es obligatoria una
estrecha supervisión clínica cuando se utiliza la terapia de compresión en
pacientes con enfermedad mixta arterial y venosa y Recomendación 73 Sin alterar
la compresión debe suspenderse inmediatamente si la ulceración se
Para pacientes con ulceración venosa activa de la pierna, intermitente
deteriora o si la pierna está muy adolorida después de aplicar se debe considerar la compresión neumática cuando otros
el vendaje Para una presión en el tobillo < 60 mmHg, un dedo del pie las opciones de compresión no están disponibles, no se pueden usar o
presión < 30 mmHg, o un ABI < 0,6, sostenido no han logrado promover la cicatrización de las úlceras.
la terapia de compresión debe evitarse en la mayoría de los casos y Clase Nivel Referencias Entonces
se debe considerar la revascularización arterial444.

IIa B Dolibog et al. (2014),439 Alvarez
et al. (2020)443
6.3.4. Prevención de la recurrencia de úlceras. para la mayoría de
Pacientes UVP, corrección de insuficiencia venosa superficial
(ver subsección 6.4) y/o patología venosa profunda subyacente (ver Recomendación 74 Nuevo
subsección 6.5) son herramientas esenciales para prevenir

Para pacientes con una úlcera mixta causada por arterias coexistentes.
Recurrencia de UVP. Alternativamente, un enfoque conservador, y enfermedad venosa, terapia de compresión modificada bajo
que consiste en terapia de compresión usando ECS por debajo de la rodilla estrecha supervisión clínica, con una presión de compresión menor
puede ser útil para prevenir la recurrencia de la úlcera. Cuanto mayor sea el puede considerarse superior a 40 mmHg, siempre que el tobillo
la presión es superior a 60 mmHg.
presión de compresión, menor es la recurrencia de la úlcera
tasa;448 sin embargo, también debe reconocerse que el Clase Nivel Referencias Entonces
cuanto mayor sea la presión, menor será el cumplimiento . 90 Se ha IIb C Mosti et al. (2016), 446 Estansal
informaron que las tasas de recurrencia de UVP más bajas se observaron en et al. (2018)447
pacientes que cumplían con las medias independientemente de la

nivel de compresión.449
Para pacientes con ulceración venosa de la pierna curada, a largo plazo

Se debe considerar la terapia de compresión para reducir la
riesgo de recurrencia de la úlcera.
Para pacientes con ulceración venosa activa de la pierna, compresión
Se recomienda la terapia para mejorar la cicatrización de la úlcera. Clase Nivel Referencias Entonces

IIa B Clarke-Moloney et al.
yo UN O'Meara et al. (2012)432 (2014), 449 Milic (2018) y Alabama.
448
6.4. Tratamiento de la insuficiencia venosa superficial
Para pacientes con ulceración venosa activa de la pierna, multicapa o
vendajes inelásticos o prendas de compresión ajustables, 6.4.1. Justificación de las intervenciones venosas superficiales en
ejercer una presión objetivo de al menos 40 mmHg en el tobillo, ulceración venosa. La hipertensión venosa crónica es
se recomiendan para mejorar la cicatrización de las úlceras. aceptada como la causa fisiopatológica subyacente de la
Clase Nivel Referencias Entonces daño de la piel que resulta en VLU con varios posibles
UN
factores contribuyentes. Medidas generales tales como
yo
O'Meara et al. (2012), 432
Dolibog et al. (2014), 439 la compresión y la elevación son importantes y deben ser
Mosti et al. (2020)442 aconsejado siempre que sea posible. Sin embargo, la vena superficial
el reflujo es un hallazgo muy común y suele ser un factor importante
factor que contribuye al daño de la piel venosa, incluso en el
presencia de otras patologías. Varios ECA han demostrado ventajas clínicas
Para pacientes con ulceración venosa activa de la pierna, superpuesta (cicatrización mejorada de UVP y
medias elásticas de compresión que ejercen una presión objetivo de hasta
recurrencia reducida) con el tratamiento de venosa superficial
Se debe considerar 40 mmHg en el tobillo para pacientes pequeños y
Úlceras de reciente aparición.
reflujo en pacientes con UVP.451,452 Existe una lógica clara para
tratamiento de la causa subyacente de la venosa crónica
hipertensión. Estudios aleatorios han demostrado que
IIa B Jünger et al. (2004), 450Ashby mejores resultados después del tratamiento del reflujo superficial son
et al. (2014)440
visto, incluso cuando el reflujo venoso profundo concomitante es
presentes, lo que indica que el reflujo profundo no debe considerarse 6.4.3. Elección de la intervención venosa superficial. Como se describe
una contraindicación para la intervención venosa superficial.451,452 en el Capítulo 4, existe un gran número de modalidades de tratamiento
quirúrgico y endovenoso para la ablación de las venas superficiales que
refluyen. En el ensayo ESCHAR, se utilizó la cirugía venosa superficial
6.4.2. Momento de las intervenciones. Para los pacientes con UVP y
tradicional (incluida la ligadura SFJ/SPJ sola). En el ensayo holandés
reflujo venoso superficial, parecería lógico abordar la fisiopatología
SEPS, se realizó una combinación de cirugía abierta y SEPS. En los
subyacente lo antes posible para brindar el máximo beneficio clínico. Sin
últimos años, las intervenciones quirúrgicas abiertas han sido
embargo, la evidencia para apoyar esta estrategia racional ha faltado
reemplazadas por intervenciones endovenosas. Estos procedimientos
hasta hace poco. En el multicéntrico “Ablación Temprana del Reflujo
mínimamente invasivos, realizados solo con anestesia tumescente,
Venoso”
pueden utilizarse para toda la población con UVP. En el estudio EVRA,
(EVRA), 450 participantes con UVP (entre seis semanas y seis meses
solo se permitieron los procedimientos de ablación endovenosa (ablación
de duración) y reflujo venoso superficial fueron aleatorizados para recibir
térmica, ablación no térmica o UGFS). La elección de la modalidad
compresión con ablación temprana del reflujo endovenoso dentro de las
quedó a criterio del médico tratante. Los análisis de subgrupos mostraron
dos semanas, o compresión con ablación diferida del reflujo superficial,
mejoras de curación similares independientemente de la modalidad. Por
una vez que la úlcera se había curado. . La ablación endovenosa
lo tanto, la selección de la intervención endovenosa debe guiarse por la
temprana aceleró la curación de UVP con tasas de curación a las 24
habilidad/experiencia del médico y la elección del paciente (consulte la
semanas de 85,6 % y 75,4 % en los grupos de intervención temprana y
subsección 4.6).
diferida, respectivamente (p < 0,001).451 Estos hallazgos sugieren que
la ablación rápida del reflujo superficial reduce la hipertensión venosa
más allá de la terapia de compresión. solo. Los hallazgos a largo plazo
El tratamiento de las VP incompetentes en pacientes con UVP es una
mostraron que la recurrencia general de la úlcera fue menor en el grupo
fuente de considerable controversia y variación en la práctica (ver
de intervención temprana.453 Cabe señalar que los pacientes del ensayo
subsección 4.6.6). Es común identificar VP patológicas en extremidades
EVRA tenían úlceras de menos de seis meses de duración y los
con enfermedad C6, generalmente en combinación con reflujo troncal
participantes del ensayo tenían un alto nivel de cumplimiento con la
safeno. En el ensayo ESCHAR, la intervención venosa superficial se
terapia de compresión, lo cual es no suele ser el caso en la práctica del
centró únicamente en el reflujo del tronco safeno. En el estudio EVRA,
mundo real. Sin embargo, la mayoría argumentaría que para los
no se realizaron intervenciones específicas de perforantes, aunque la
pacientes con UVP crónica de más de seis meses de duración, o aquellos
mayoría de los participantes fueron tratados con UGFS, por lo que es
que no pueden tolerar la terapia de compresión, la ablación agresiva y
posible que algunas perforantes hayan sido ablacionadas indirectamente.
temprana del reflujo patológico subyacente es aún más importante.
No existen ECA que demuestren un beneficio adicional de la intervención
concomitante de VP, aunque las VP incompetentes persistentes se
asociaron con ulceración recurrente en un estudio con 10 años de
Otros ECA también han evaluado los beneficios clínicos de la
seguimiento.454 Hasta la fecha, la experiencia con el tratamiento
intervención venosa superficial en pacientes con UVP. En el ensayo
endovenoso de la incompetencia de VP (principalmente de VP cercanas
ESCHAR (Effect of Surgery and Compression on Healing and
a piel enferma), en combinación con la ablación térmica troncal, sigue
Recurrence), 500 pacientes con UVP activa o recién cicatrizada fueron
siendo limitada en pacientes con UVP.253,261 Aunque puede haber una
aleatorizados para recibir compresión sola o compresión con cirugía
lógica pragmática para la intervención agresiva para las VP incompetentes,
venosa superficial abierta. Las intervenciones quirúrgicas se realizaron
tales intervenciones pueden ser un desafío, la evidencia del beneficio
en una mediana de siete semanas después de la aleatorización y,
adicional de la ablación de las VP (sobre y por encima de la ablación
aunque no hubo diferencias en las tasas de curación de UVP, se
troncal) es débil y las pautas anteriores solo ofrecen un apoyo menor
observaron tasas de recurrencia de UVP más bajas en el grupo de
para tal enfoque.383
intervención (tasas de recurrencia de UVP a los cuatro años del 31 %
frente al 56 %). Otros estudios que incluyen pacientes con UVP, por
ejemplo; los ensayos holandeses SEPS319,454 y USABLE455 también
demostraron excelentes resultados después de la intervención para el 6.4.4. Tratamiento del plexo venoso subulceroso. La frecuente presencia
reflujo superficial, aunque no hubo beneficios estadísticamente de una correa de pequeños e incompetentes afluentes bajo una UVP ha
significativos en comparación con la compresión sola. llevado a la hipótesis de que este plexo de venas juega un papel
En muchos sistemas de salud, la atención de UVP se brinda importante en la transmisión de la hipertensión venosa a los tejidos
principalmente en entornos de atención primaria, sin un acceso fácil o blandos y la piel, contribuyendo directamente a la ulceración. La ablación
rápido a herramientas para la evaluación o el tratamiento de la enfermedad venosa.
de este plexo venoso mediante escleroterapia con espuma se ha
Por lo tanto, se debe adoptar un enfoque pragmático en el que la propuesto como un enfoque lógico y se ha utilizado de forma
evaluación y la ablación del reflujo venoso superficial se realicen lo más aislada,456-458 o en combinación con procedimientos de ablación de la
rápido posible, e idealmente dentro de las dos semanas. vena safena.451,459 Incluso si la UGFS del plexo venoso subulceroso
es un enfoque comúnmente utilizado en práctica clínica, bien
realizado estudios que demuestran claramente su capacidad adicional reflujo y obstrucción. Este examen no debe
falta beneficio. solo involucran las piernas, pero también la pelvis y el abdomen
venas (ver Capítulo 2 y Fig. 5).
Recomendación 76 Nuevo El tratamiento de las venas profundas consiste en corregir
obstrucción o reflujo. La obstrucción iliocava e iliofemoral puede
Para pacientes con ulceración venosa activa de la pierna y superficial
insuficiencia venosa, la ablación endovenosa temprana es
corregirse con intervenciones quirúrgicas endovasculares o abiertas
Recomendado para acelerar la cicatrización de úlceras. (ver subsección 5.3). La cirugía para corregir el reflujo venoso profundo es

realizado con menos frecuencia (ver subsección 5.4). Datos disponibles sobre
Las UVP no describen la participación de cada sistema por separado y, a
yo B Gohel et al. (2018)451
menudo, no se han realizado imágenes de la vena iliocava. Además, hay
pruebas contradictorias con respecto a la
Recomendación 77 Nuevo papel relativo de la obstrucción y el reflujo como predictores del SPT.460 En
pacientes con UVP con reflujo además de iliocava y/o
Para pacientes con insuficiencia venosa superficial y
ulceración venosa de la pierna curada, tratamiento de los incompetentes
obstrucción iliofemoral, por lo que es difícil determinar
Se recomienda el uso de venas para reducir el riesgo de recurrencia de la úlcera. la mejor estrategia de tratamiento.

Una cohorte prospectiva de 192 pacientes con UVP fue
tratado con el siguiente algoritmo: 1) ablación de la vena safena incompetente
yo UN Gohel et al. (2007), 452 Göhel
solo si el diámetro de la vena era de 5 mm
et al. (2020)453
y sin características de obstrucción de la vena ilíaca, 2) colocación de stent en la vena ilíaca
más ablación de safena si el diámetro de la vena era < 5 mm o

Recomendación 78 Nuevo las características de la obstrucción de la vena ilíaca se consideraron dominantes,
Para los pacientes con ulceración venosa activa de la pierna, la ablación de la 3) colocación de stent en la vena ilíaca solo si no hubo reflujo safeno
plexo venoso subulceroso usando espuma guiada por ultrasonido y demostró obstrucción de la vena ilíaca. profundo residual
la escleroterapia debe considerarse como parte del tratamiento el reflujo no fue tratado. Curación a largo plazo de UVP a los cinco años
estrategia.
globalmente fue del 75%, sin diferencias entre los tres
grupos El reflujo residual no influyó en la cicatrización de UVP.405 En un
IIa C Bush et al. (2010), 456 Arbusto cohorte retrospectiva, pacientes con enfermedad C1 y C6 y
et al. tanto la compresión CIV como la incompetencia venosa superficial
(2013), 457 Kahawy et al. se les ofreció colocación de stent en la vena ilíaca más EVLA. En 121 pacientes,
(2020)458
se realizó tratamiento combinado, mientras que 86 pacientes
rechazaron un stent y sirvieron como controles. fueron tratados
Recomendación 79 Nuevo solo con EVLA. Durante un seguimiento medio de 5,9 años, en el
stent más grupo EVLA, un VLU estaba presente en el 15,7% antes
Para pacientes con insuficiencia venosa superficial y activos
y en el 2,0% de los pacientes después del tratamiento (p ¼ 0,001). En el
o ulceración venosa de la pierna curada, tratamiento de incompetentes
Se recomienda venas superficiales, incluso en presencia de Solo grupo EVLA, esto fue 12.8% antes y 5.9% después
insuficiencia venosa profunda. (p ¼ .15).359 Hay un ECA que compara la vena ilíaca
Clase Nivel Referencias Entonces colocación de stent con tratamiento conservador. En este estudio, 51
pacientes con una estenosis > 50% en IVUS fueron aleatoriamente
yo UN Gohel et al. (2007), 452 Göhel
asignados a tratamiento con stent o tratamiento conservador. Este ECA no
et al. (2018)451
estudió específicamente a pacientes con UVP
pero incluyó pacientes con enfermedad C3 y C6 y, por lo tanto, no
Recomendación 80 Nuevo había muy pocos pacientes con enfermedad C6 para sacar conclusiones
Para pacientes con ulceración venosa activa de la pierna como resultado de firmes.356 En una revisión sistemática que consta de ningún ECA, y
insuficiencia venosa superficial y vena perforante todos menos dos estudios retrospectivos, 3 812 extremidades con stent de
incompetencia cerca de la úlcera, tratamiento concomitante de Se analizaron 23 estudios. La tasa de curación de UVP fue del 71 % en
tanto el reflujo troncal como las perforantes incompetentes pueden ser las extremidades con stent.355 No hay datos sobre el efecto de
consideró.
cirugía para DVI con respecto a la curación de UVP.
IIb C Abdul-Haqq et al. (2013), 253 Recomendación 81 Nuevo

van Gent et al. (2015),254
Gibson et al. (2020)261 Para pacientes con ulceración venosa activa o curada de la pierna y
Obstrucción del flujo de salida de la vena ilíaca, se debe colocar un stent venoso.
consideró.

6.5. Tratamiento de la patología venosa profunda
IIa B Raju et al. (2013),405 Yin et al.
Los pacientes con UVP pueden tener venas superficiales o profundas.
(2015),359 Williams et al.
patología o una combinación de ambas. Es importante que en (2020)355
pacientes con UVP tanto superficiales como profundas
sistema venoso se examinan, y este último se comprueba para
6.6. Farmacoterapia personalizarse para cada paciente teniendo en cuenta su preferencia. Sin
embargo, los principios clave se pueden resumir
Los efectos de los DAV sobre los síntomas venosos y el edema se analizaron en
como:
la subsección 3.3 del Capítulo. Algunos de estos fármacos también se han
investigado en el tratamiento de UVP. MPFF se evaluó en un metanálisis, que
Modelo de atención adecuado (equipo multidisciplinario experimentado, con
demostró una probabilidad estadísticamente significativamente mayor de curación
buena conexión entre atención primaria y servicios especializados)
de UVP a los seis meses, que fue un 32 % más frecuente en pacientes tratados
con MPFF como tratamiento adyuvante en comparación con compresión y
Evaluación temprana y preparación del lecho de la herida
terapia local sola.461 Resultados similares fueron informados por una revisión
Terapia de compresión efectiva (para promover la cicatrización de la úlcera
Cochrane de 2013, que informó una razón de riesgo de 1,37 para la curación de
y reducir el riesgo de recurrencia)
UVP y también una mejor reducción del área de la úlcera en dos ECA; 462 sin
Intervención inmediata para el reflujo venoso superficial (dentro de dos
embargo, algunos métodos metodológicos
semanas usando modalidades endovenosas)
Consideración de intervención venosa profunda en casos apropiados Manejo
se detectaron problemas.
del dolor Consideración de farmacoterapia adyuvante.
Los hidroxietilrutósidos (HR) se evaluaron en tres ECA controlados con
placebo como tratamiento adyuvante en comparación con la compresión y el
cuidado de heridas solos, lo que corresponde a un índice de riesgo combinado
de 1,7 para la cicatrización de UVP.462 El metanálisis de tres ECA de sulodexida
Un desafío importante para la atención de UVP es asegurarse de que el
sugirió un aumento en la proporción de UVP completamente curadas con
modelo de atención sea apropiado para garantizar una gestión rápida y adecuada
sulodexida como adyuvante de la terapia de compresión y cuidado de heridas en
en los entornos de atención primaria y secundaria. Tradicionalmente, el cuidado
comparación con compresión y cuidado de heridas solos (tasa de curación
de las úlceras en las piernas ha sido el dominio de los equipos de enfermería
completa con sulodexida 49 % en comparación con 30 % con tratamiento local
comunitarios sin apoyo suficiente, sin acceso inmediato a diagnósticos venosos,
solo; índice de riesgo 1,66).463 En un análisis sistemático revisión, se encontró
procedimientos endovenosos u otras terapias avanzadas para el cuidado de
que la pentoxifilina promueve la cicatrización de UVP en comparación con
heridas. Un componente importante debe ser las estrategias de prevención de
placebo o ningún tratamiento en términos de curación completa de UVP o mejoría
UVP, principalmente asegurándose de que aquellos pacientes con UVP
de la úlcera > 60 % (cociente de riesgo 1,70).464
recientemente curados (y por lo tanto con alto riesgo de recurrencia) estén bien
educados en las estrategias de prevención de UVP (p. ej., sobre la importancia
del cumplimiento de la SEC) y tengan el tratamiento adecuado. de ECV.
Para los pacientes con ulceración venosa activa de la pierna, se debe Los profesionales de la salud involucrados en la atención de UVP también
considerar la fracción de flavonoides purificados micronizados, los
hidroxietilrutósidos, la tienen un papel importante en la educación de los pacientes, las enfermeras
pentoxifilina o la sulodexida, como complemento de la compresión y el
comunitarias y los profesionales de la salud de atención primaria y secundaria
cuidado local de la herida para mejorar la cicatrización de la úlcera.
para garantizar que la atención al paciente esté alineada con las mejores prácticas.
IIa 7. TRATAMIENTO DE LOS TRASTORNOS VENOSOS PÉLVICOS

UN Coleridge-Smith et al.
(2005),461 Jull et al. (2012),464 CAUSANDO LAS VENAS VARICES
Scallon et al. (2013),462 Wu et al.
(2016)463 7.1. Principios generales y clasificación Este capítulo
analiza principalmente el manejo de pacientes con VV y reflujo de vena gonadal

(ovárica o testicular)/IIV, que forman parte del grupo más grande de pacientes
con PeVD. Históricamente, la nomenclatura de PeVD no ha sido clara.
6.7. Estrategia de manejo para pacientes con ulceración venosa de la pierna
Términos como síndromes de "May-Thurner", "congestión pélvica" y "cascanueces"

El tratamiento de los pacientes con UVP requiere una atención multidisciplinar,
a menudo no reconocen la correlación entre los síntomas pélvicos y su
coordinada de forma óptima entre la atención primaria y secundaria, para abordar
fisiopatología subyacente. Recientemente, la American Vein and Lymphatic
la hipertensión venosa crónica subyacente y optimizar otros factores que
Society desarrolló un nuevo instrumento de clasificación para PeVD.465 Este
contribuyen a la cicatrización deficiente de las heridas. En primer lugar, el
instrumento, ha sido llamado el
tratamiento debe tratar de reducir el impacto de los factores de riesgo
subyacentes, como la mala movilidad, la rigidez del tobillo y, en particular, la "Clasificación SVP" para PeVD e incluye tres do principal
obesidad, fomentando el ejercicio y la pérdida de peso (ver las subsecciones 3.1
Principales: Síntomas (S), Várices (V) y Fisiopatología (P), que ocurren en cuatro
y 8.2.1, respectivamente).
zonas anatómicas del abdomen y la pelvis (Fig. 14). Para pacientes con VV y
Las principales estrategias de manejo discutidas en este capítulo se resumen en
síntomas relacionados de origen pélvico, esta nueva clasificación SVP se utilizará
dos diagramas de flujo (Figs. 12 y 13). Siempre que sea posible, se debe tratar
en investigaciones futuras, junto con CEAP.
la causa fisiopatológica de la hipertensión venosa. Cuando esto no sea factible,
se debe optimizar la compresión y la elevación efectivas para contrarrestar la
hipertensión venosa. La evaluación y el tratamiento deben 7.1.1. Fuentes primarias de incompetencia. La PVI puede originarse en la vena
gonadal izquierda o derecha (ovárica o testicular).
Pacientes con ulceración venosa activa de la pierna (C6)
Valoración oportuna y manejo multidisciplinar

Preparación del lecho de la herida y manejo del dolor
Estrecha coordinación entre atención primaria y secundaria
arterial objetivo Tratar la causa Terapia de compresión Intervenciones

evaluación de la Clase IA
adicionales
Clase IC hipertensión venosa (ver figura 13)
Insuficiencia venosa Obstrucción del flujo de Si no hay signos Mejorar la movilidad y

superficial: ablación salida de la vena ilíaca: Farmacoterapia adyuvante de infección: la rigidez del tobillo, y
endovenosa temprana colocación de stent venoso Clase IIa A sin antibióticos tratar la obesidad
Clase IB (ver Clase IIa B locales o
Fig. 13) sistémicos
Clase III B
Figura 12. Estrategia de manejo de pacientes con ulceración venosa activa de pierna de clase clínica C6 de la CEAP (Clinical Etiological Anatomy Pathophysiological
Classification).
Tratamiento del reflujo superficial y la compresión en pacientes con ulceración venosa activa o curada de la pierna (C5 o C6)
Curado (C5) Activo (C6)
Tratar el reflujo superficial Compresión Tratar el reflujo superficial Compresión

+ +
Tratamiento de venas Tratamiento de compresión a
incompetentes para reducir el largo plazo para reducir el
UGFS de
riesgo de recurrencia de úlceras riesgo de recurrencia de la úlcera
Ablación plexo venoso
Clase I Nivel A Clase IIa Nivel B
endovenosa temprana subulceroso
Clase I Nivel B Clase IIa Nivel C
Úlcera pequeña y de Vendajes inelásticos Úlcera mixta*:

aparición reciente: multicapa o ACG ÿ compresión <
superpuesta 40 mmHg en el 40 mmHg bajo
ECS ÿ 40 mmHg en tobillo estrecha
el tobillo supervisión
Clase IIa Nivel B Clase I Nivel A Clase IIb Nivel C
IPC cuando otras opciones de

compresión no están disponibles,
no se pueden usar o han fallado
Clase IIa Nivel B
Figura 13. Modalidades de tratamiento de venas superficiales y terapia de compresión en pacientes con ulceración venosa activa o curada de la pierna de clase
clínica C5 y C6 de la CEAP (clasificación clínica etiológica, anatómica y fisiopatológica). Detalles de la estrategia de manejo general, delineados en la Fig. 12.
Úlceras arteriales y venosas solo si la presión sistólica del tobillo es >60 mmHg. UGFS ¼ escleroterapia con espuma guiada por ultrasonido; Medias elásticas de
compresión ECS ¼; Prendas de compresión ajustables ACG ¼.
vena), de la IIV izquierda o derecha, o de una combinación de estas (anteriormente conocido como “síndrome de May-Thurner”), que
venas. Las venas pélvicas incompetentes pueden estar conectadas puede causar inversión del flujo (reflujo) en la VII izquierda,
con las venas perineales o vulvares, con las venas del muslo proximal hipertensión venosa pélvica resultante y, posteriormente, VV de la
o con la vena ciática, causando VV de las extremidades inferiores. extremidad inferior, con o sin síntomas pélvicos. La compresión
extrínseca también puede ser causada por endometriosis o una masa
7.1.2. Patologías asociadas. La PVI puede ser secundaria a la
tumoral. Se pueden observar con frecuencia patrones similares de
compresión del CIV izquierdo por la arteria ilíaca común derecha
presión y flujo en casos de obstrucción ilíaca postrombótica.
la población en general, respectivamente. Aunque la mayoría de los

pacientes son asintomáticos, algunos pueden desarrollar DPC, edema
de la pierna, claudicación venosa, UVP (en casos de compresión CIV) o
dolor en el flanco izquierdo y/o hematuria (en casos de compresión
LRV).465 La hipertensión venosa pélvica puede tener diferentes síntomas
Inferior vena cava Zona 1: vena renal izquierda pélvicos . puntos de escape del piso (perineal, inguinal, obturador,
R renal L renal
clítoris, glúteo inferior y glúteo superior) y causa VV atípicas en las
extremidades inferiores y vulvar o incompetencia más típica del tronco
safeno (GSV, AASV, SSV) y VV relacionadas. En un gran estudio de
ovárico
pacientes con síntomas y signos de ECV en 835 extremidades, la
Zona 2: venas gonadales
ovárico
e ilíacas internas con plexos frecuencia de reflujo no safeno según DUS fue del 10 % y en un tercio
ilíaca común venosos pélvicos
de este último grupo esto fue resultado de PVI, lo que da como resultado
una frecuencia estimada de 3,4%.470 Esto puede ser mayor durante el
R glúteo superior
R ilíaca interna embarazo y en pacientes con VV persistentes o recurrentes después del
R ilíaca externa
tratamiento previo. Entre los pacientes que presentan VV resultantes de
PVI, se ha informado CPP en < 10%.467 Las VV vulvares también
Zona 3: Venas extrapélvicas
R glúteo inferior
de origen pélvico pueden ser el resultado del reflujo que surge de la SFJ a través de una
R pudendo interno vena pudenda externa superficial o profunda incompetente, especialmente
R pudendo externo en mujeres embarazadas.471
Zona 4: Extremidades inferiores

venas profundas y superficiales
Figura 14. Las cuatro zonas anatómicas 1e4 del abdomen y la pelvis En los hombres, las VV de la extremidad inferior o el escroto también
femeninos, donde se puede aplicar la clasificación 'SVP' para trastornos pueden asociarse con PVI. Se deben principalmente a la incompetencia
venosos pélvicos. Los síntomas (S), las várices (V) y la fisiopatología (P)
de la IIV a través de las tributarias obturatriz o pudenda interna, o al
se describen en relación con estas cuatro zonas anatómicas. R ¼
reflujo
derecha; L ¼ izquierda. Reproducido con autorización de Meissner et al., 2021.465
de la vena testicular a través del canal inguinal. Sin embargo,
también pueden estar relacionados con la incompetencia de la SFJ y el
reflujo de la vena pudenda externa.339
También puede ocurrir otra entidad rara de compresión venosa, a saber,
la compresión de la vena renal izquierda (VLR) (anteriormente conocida 7.2.2. Investigaciones. Para investigar VV potencialmente resultantes de
como "síndrome del cascanueces"), en la cual la VRI se comprime entre PVI, es necesaria una ecografía normal de pierna completa de las venas
la aorta y la arteria mesentérica superior, lo que resulta en un aumento de las extremidades inferiores en posición vertical, así como una
de la presión venosa, que puede aliviarse a través de colaterales ecografía transperineal para evaluar los puntos de escape pélvicos.50,470
perirrenales y/o la vena gonadal izquierda, con reflujo hacia la pelvis y La visualización de la SFJ es obviamente importante, ya que su
más allá466. incompetencia puede ser la motivo de las VV vulvares. Por otro lado, en
pacientes con VV vulvares o VV recurrentes después de un tratamiento
7.2. Presentación clínica e investigaciones 7.2.1. previo, la presencia de una SFJ competente puede sugerir una PVI
subyacente.
Presentación clínica. El PeVD causado por PVI con o sin patologías
Siempre que se sospeche de DEP, la investigación de primera línea
asociadas puede manifestarse clínicamente a través de síntomas
debe ser el DHE de las venas pélvicas (abdominales y/o transvaginales).
pélvicos, especialmente dolor pélvico crónico (DPC), dispareunia o dolor
poscoital prolongado, VV en las extremidades inferiores y/o VV vulvar,
7.2.2.1. Ultrasonido transvaginal. La ecografía transvaginal (TVUS) es
dolor y/o hinchazón en las extremidades inferiores, y dolor en flanco
un método de diagnóstico no invasivo para PeVD. El abordaje vaginal
izquierdo y/o hematuria.467
reduce la distancia entre la sonda y las estructuras pélvicas, lo que
En las mujeres, según una revisión sistemática de la Organización
permite el uso de frecuencias más altas y proporciona una mejor
Mundial de la Salud, la prevalencia de DPC, caracterizada por dolor no
resolución y calidad de imagen que con la ecografía ecográfica
cíclico que dura al menos seis meses, osciló entre el 4 % y el 43 %,
transabdominal.472 Si la ecografía transabdominal se realiza en posición
según 18 estudios que incluyeron a 299 740 mujeres.468 Los trastornos
venosos pélvicos representaron el 16% y el 31% de estos casos. Las vertical, es útil para demostrar los varicoceles pélvicos. y en el diagnóstico
otras causas comunes de CPP incluyen una amplia gama de trastornos diferencial de la DPC. Permite la evaluación hemodinámica del reflujo de
la vena pélvica durante una maniobra de Valsalva. En TVUS, la presencia
ginecológicos, especialmente endometriosis, enfermedad pélvica
de una vena > 5 mm de diámetro que cruza el útero y la presencia de
inflamatoria, adherencias, adenomiosis y también síndrome del intestino
varicoceles pélvicos tienen una alta sensibilidad y especificidad para el
irritable, cistitis intersticial, problemas musculoesqueléticos y neurológicos,
diagnóstico de PeVD.472 Junto con DUS abdominal, TVUS es el primer
a menudo con síntomas superpuestos en pacientes individuales.465,469
paso en el diagnóstico de PeVD, útil para determinar qué pacientes con
Todos estos se deben descartar patologías alternativas antes de
PeVD pueden beneficiarse potencialmente de una venografía adicional
correlacionar la PPC con la PeVD.
y un posible tratamiento.472-474
La compresión del CIV y el LRV que causa una reducción del área
del 50%, puede estar presente en el 25% y el 33% y en el 51% y el 72% de
7.2.2.2. Ultrasonido dúplex de abdomen. En DHE abdominal, 7.3. Tratamiento

presencia de una vena ovárica grande > 5 mm de diámetro y
El abordaje terapéutico de las VV de la extremidad inferior y
el flujo inverso parece ser el más indicativo de PeVD.472
perineo de origen pélvico puede variar dependiendo de la
DUS abdominal también permite la visualización directa y evaluar
aparición de síntomas pélvicos de PVI. La efectividad de
ment de las venas renales e ilíacas. La presencia de reflujo espontáneo con
la embolización ha sido probada en mujeres con CPP relacionado
flujo continuo en la vena gonadal izquierda
a PVI.475,476 Sin embargo, la mayoría de los pacientes con PVI son
o flujo invertido en el IIV izquierdo sugiere que la etiología de
asintomáticos o tienen síntomas pélvicos menores y no requieren
PVI es secundario a intravenoso (postrombótico) o ningún tratamiento de venas pélvicas.467,474
factores extravenosos (compresión).467,474 Reflujo intermitente
en la vena gonadal provocada por la compresión manual distal en 7.3.1. Venas varicosas de origen pélvico sin pélvico
la fosa ilíaca ipsilateral o por una maniobra de Valsalva realizada en síntomas. La escleroterapia, en particular la UGFS, ha sido
una forma controlada significa vena gonadal aislada utilizado ampliamente en el tratamiento de VV para eliminar los VV tributarios
incompetencia.25 e incompetentes PVs.143 A medida que los puntos de escape pélvicos juegan el
7.2.2.3. Venografía selectiva e imágenes transversales. misma función que las PV, la UGFS es un método adecuado para tratar
Venografía gonadal e ilíaca interna selectiva en el muslo superior y VV vulvar de origen pélvico, en pacientes
posición de Trendelenburg invertida, o, alternativamente, con una sin síntomas pélvicos. Además, al acceder a la pelvis
Maniobra de Valsalva, es el estándar de oro para el diagnóstico de PVI puntos de escape, la espuma esclerosante también puede alcanzar el plexo
y es fundamental antes del tratamiento de embolización. permite venoso periuterino. La eficacia de los efectos directos limitados
visualización directa de flujo retrógrado, venoso pélvico tratamiento de las VV de las extremidades inferiores y la vulva mediante UGFS
congestión, llenado de las VV de la vulva y el muslo y, al mismo tiempo, ha sido reportado en varios estudios.467,471 Escape pélvico
tiempo, proporciona acceso para endovenoso inmediato Los puntos también se pueden eliminar mediante ligadura quirúrgica, que puede
intervención.474 ser una alternativa a la escleroterapia. En un estudio sobre 273
Tanto la tomografía computarizada como la resonancia magnética se pueden utilizar para la evaluación. puntos de escape pélvicos, se detectó reflujo recurrente solo en
de las venas abdominales y pélvicas (ver subsección 2.4). 2,2% después de la ligadura.477 Flebectomía de VV resultante de
Además, la RM funcional puede proporcionar información También se puede realizar PVI con buenos resultados clínicos.471
en la dirección y magnitud del flujo. Finalmente, IVUS puede La necesidad de tratamiento de venas pélvicas en pacientes con VV
apoyar el diagnóstico y el tratamiento de la vena grande resultantes de PeVD sin síntomas pélvicos no ha sido
obstrucción (ver subsección 2.5.2).467 establecido de forma fiable. Ninguno de los estudios disponibles ha
comparó el resultado del tratamiento limitado a las VV de los
Recomendación 83 Nuevo Extremidades inferiores y puntos de escape pélvicos con vena pélvica
tratamiento solo en estos pacientes. Los estudios publicados han
Para pacientes mujeres con dolor pélvico y sospecha clínica
no pudo demostrar una mejora sustancial en la baja
de trastornos venosos pélvicos, exclusión de otras causas de dolor
es recomendado. VV en extremidades después de embolización pélvica o colocación de stent.478-480 A
estudio prospectivo en 102 pacientes con PVI y VV informados
mejoría leve o moderada de las VV en solo el 51 % de las pacientes después

yo C Park et al. (2004)473
de la embolización ovárica o de IIV.479 Otro estudio prospectivo mostró una
mejoría de las VV de las extremidades inferiores.
en solo el 14% de 43 pacientes después de la embolización de la vena ovárica.
En ese estudio, se obtuvieron buenos resultados solo para vulvar
VVs, que desaparecieron en el 88% de los pacientes480.
Para pacientes que presentan venas varicosas sintomáticas
En una pequeña serie de 24 pacientes con VV recurrentes secundarias a
donde puede haber un origen pélvico, dúplex específico
PVI, se realizó embolización con espiral y pegamento.
la evaluación ecográfica de los puntos de escape pélvicos es
recomendado. antes de repetir la cirugía. A los cuatro años de seguimiento, la tasa de
recurrencia de la VV fue del 4,2 %.481 La literatura actualmente disponible no
respalda la embolización para prevenir la VV.

yo C Labropoulos et al. (2001)470 reaparición.
En conclusión, los pacientes con buena respuesta clínica a

procedimientos mínimamente invasivos como la escleroterapia con espuma,
Recomendación 85 Nuevo flebectomía o ligadura de puntos de escape pélvicos, no

requieren embolización de venas pélvicas. Si las VV se repiten antes de tiempo, o si
Para pacientes mujeres con sospecha de trastornos venosos pélvicos,
los síntomas de las extremidades inferiores no se resuelven, dolor pélvico adicional
Se debe realizar una ecografía abdominal y/o transvaginal.
el tratamiento de la vena se puede considerar posteriormente. Aunque
considerado para confirmar la presencia de patología venosa.
en general, este último tratamiento es seguro, no está exento de
complicaciones potencialmente graves (p. ej., migración de la bobina a

IIa B Park y otros (2004), 473 Steenbeek
et al. (2018)472
los pulmones) y, por lo tanto, debe usarse para bien establecido compresión LRV, las indicaciones para el tratamiento son más
indicaciones.482 controvertido y se necesita un enfoque multidisciplinario. En
en general, se debe evitar la embolización de venas pélvicas para LRV
Recomendación 86 Nuevo casos de compresión.474 Otras opciones de tratamiento invasivo
puede ser considerado en casos excepcionales. Mientras está abierto y
Para pacientes con venas varicosas de origen pélvico sin
síntomas pélvicos que requieren tratamiento, procedimientos locales para se utilizan cirugía laparoscópica, colocación de stent LRV endovascular
Las venas varicosas y los puntos de escape pélvicos relacionados deben ser se ha propuesto cada vez más.466 En contraste con el stent
considerado, como abordaje terapéutico inicial. colocación para compresión de vena ilíaca, colocación de stent en LRV
Clase Nivel Referencias Entonces se ha asociado con un mayor riesgo de más graves
complicaciones, de las cuales la migración del stent al corazón
IIa C Cretón et al (2007), 478
Castenmiller et al. (2013),480 o las arterias pulmonares es la más temida.
Hartung et al. (2015),479 En conclusión, la posibilidad de obstrucción del flujo venoso debe
Gavrílov et al. (2017), 471 considerarse críticamente en pacientes con DPC.
Delfrate et al. (2019)477 antes de realizar la embolización de la vena pélvica. Una estrategia de
tratamiento inadecuada puede tener graves consecuencias.
Para pacientes con venas varicosas de origen pélvico sin
síntomas pélvicos, embolización de venas pélvicas como tratamiento inicial Para pacientes con venas varicosas de origen pélvico con
no se debe realizar el tratamiento. síntomas que requieren tratamiento, embolización de venas pélvicas
debe considerarse para reducir los síntomas.
tercero C Cretón et al. (2007), 478

IIa B Hartung et al. (2015),479
Castenmiller et al. (2013),480
476
Hartung et al. (2015)479 Champaneria et al. (2016),
Brown et al. (2018)475
7.3.2. Venas varicosas de origen pélvico con síntomas pélvicos.

7.3.3. Otras opciones de tratamiento. Tratamiento conservador
La embolización percutánea endovenosa de venas gonadales (y IIV) es el
Las opciones para VV de origen pélvico incluyen compresión y
procedimiento estándar actual para la terapia de CPP en
terapia hormonal Especialmente durante el embarazo, cuando
estos pacientes debido a su eficacia y mínima
no se debe realizar una terapia invasiva, la compresión
perfil de complicaciones. La eficacia técnica se estima en
Se recomienda calcetería adaptada para mujeres embarazadas.
96% e 100% con una tasa de recurrencia de hasta el 32%, mientras que las
En varios ECA, se informó una mejoría en la CPP con metoxiprogesterona,
complicaciones relacionadas con la embolización son raras y no
fatales.467,475,476,482 goserelina o implante de progestina de etono gestrel.467 Sin embargo, no
está claro si estos
A través de un acceso a la vena femoral, yugular o basílica, el
efectos están directamente relacionados con el tratamiento de la subyacente
las venas gonadales se cateterizan seguidas de una venografía,
PeVD u otras vías. Además, los efectos secundarios no deseados de
preferiblemente en una posición de Trendelenburg invertida (cabeza arriba).
esta terapia hormonal puede ocurrir.
Una variedad de materiales embólicos, incluyendo espirales, con o
sin escleroterapia con espuma adicional y cianoacrilato
7.4. Estrategia de manejo para los trastornos venosos pélvicos
pegamento han sido reportados en la literatura. Principalmente, ellos
causando venas varicosas
se introducen primero en el segmento más distal de la vena incompetente y
se extienden tan proximalmente como sea necesario. Hasta la fecha, no hay En pacientes con VV sintomáticas y sospecha clínica de
pruebas sólidas que sugieran PeVD (Fig. 15), es importante colaborar estrechamente con un
superioridad de una técnica sobre otra.474 médico ginecólogo y/u otros especialistas en problemas pélvicos, para
Después de una venografía gonadal y una embolización exitosa, excluir otras causas de dolor pélvico. además de una rutina
los IIV deben ser evaluados para documentar su contribución DHE de pierna completa, DHE transperineal de puntos de escape pélvicos es
a las VV pélvicas. Si se identifica el reflujo, las VV pueden ser individualmente indicado. Además, DHE transvaginal y transabdominal
seleccionado y enrollado. Inyección adicional de espuma esclerosante puede ser útil para el diagnóstico de PeVD. Siempre que se considere el
en las VV pélvicas puede ser útil. tratamiento intervencionista de la obstrucción suprainguinal subyacente, se
Hasta la fecha, un instrumento validado para estudiar los efectos de puede complementar con
no existe tratamiento en pacientes con PeVD. Sin embargo, imagen de corte transversal, venografía y/o IVUS (fig. 5).474
la mayoría de los estudios que se centran en CPP informan una reducción significativa en En pacientes no embarazadas con VV de origen pélvico, la
puntuaciones de dolor después de la embolización.475,476,478,479 Sin embargo, la estrategia de tratamiento óptima depende de la presencia o
ECA de alta calidad sobre la embolización de las venas pélvicas para tratar la DPC ausencia de síntomas pélvicos significativos. Si pélvico significativo
y/o faltan VV (recurrentes) de la extremidad inferior. los síntomas (es decir, con un impacto negativo en la calidad de vida) están presentes,
Finalmente, en los casos en que la obstrucción CIV se identifique como la Se debe considerar la embolización de la vena pélvica. En mas
causa subyacente más probable de la DVPe, se debe considerar la casos complejos, con compresión de la vena ilíaca o renal, el tratamiento
colocación de un stent en la lesión relevante (ver subsección 5.3). Para invasivo adicional puede ser una opción. Conservador
Pacientes con varices sintomáticas y sospecha clínica de trastornos Excluir otras causas de
venosos pélvicos dolor pélvico

Clase IC
DHE de pierna completa DHE transperineal de puntos DHE abdominal y/o

de miembros inferiores de escape pélvicos TVUS
Clase IB Clase IC Clase IIa B
Pacientes no embarazadas Mujeres embarazadas
Tratamiento conservador
Pacientes con venas Pacientes con venas (medias de compresión)

Clase IB
varicosas sin síntomas varicosas con síntomas
pélvicos pélvicos
Reevaluación 3-6
meses después del parto si
todavía hay síntomas
Procedimientos Tratamiento conservador: Embolización Tratamiento de Conservador
mínimamente medias de compresión de venas pélvicas la compresión de la tratamiento:
invasivos: escleroterapia con Clase IIa B vena ilíaca/renal: medias de
espuma o flebectomía de varices colocación de compresión y/o
y puntos de escape stent o técnicas hormonales
Clase IIa C alternativas tratamiento
Figura 15. Manejo de pacientes con varices sintomáticas y sospecha clínica de trastornos venosos pélvicos. DUS ¼ dúplex ul trasound; TVUS ¼ ultrasonido transvaginal.
tratamiento (terapia hormonal y calcetería de compresión) puede ser una el tratamiento de la TSV se proporcionan en las Guías de práctica clínica de la
opción alternativa en tales pacientes.467 En pacientes con VV resultantes de ESVS sobre trombosis venosa.2
PVI sin síntomas pélvicos acompañantes, un abordaje local (escleroterapia
8.1.2. Hemorragia. La hipertensión venosa, que resulta de VV no tratadas,
con espuma, flebectomía o ligadura quirúrgica de los puntos de escape
obstrucción del flujo ilíaco o insuficiencia cardiaca derecha, puede aplicar un
pélvicos) es un primera opción útil, evitando la embolización innecesaria y más
exceso de presión a las venas reticulares o telangiectasias. La piel que la
costosa de bobinas. Solo si fallan los procedimientos locales, si las VV
recubre puede volverse más delgada y se pueden formar ampollas. Siempre
reaparecen rápidamente o si el paciente desarrolla síntomas pélvicos y de las
que la piel suprayacente permanezca intacta, puede causar solo hematomas,
extremidades inferiores, se puede ofrecer la embolización con espiral.
pero, en caso de lesión, incluso después de un traumatismo menor, puede
causar un sangrado excesivo que, excepcionalmente, puede ser fatal.34 Este
En mujeres embarazadas, el tratamiento más común para las VV de origen
evento a menudo ocurre durante una ducha tibia debido a la dilatación venosa ,
pélvico y/o las VV vulvares son las medias de compresión de maternidad (ver
o puede ocurrir mientras duerme, a menudo en pacientes ancianos que viven
Recomendación 93, subsección 8.2.2), incluyendo mallas y pantalones cortos
solos.
para la compresión de las VV vulvares.
Los pacientes con VV pulsátiles pueden tener un riesgo particular de
hemorragia aguda (consulte la subsección 8.2.4). El sangrado también puede
8. CONSIDERACIONES ESPECIALES ocurrir en una VLU.
El sangrado por lo general cede con la elevación inmediata y la presión
8.1. Manejo de complicaciones agudas
externa. El tratamiento de ampollas y VV de pequeño diámetro se puede
8.1.1. Trombosis venosa superficial. La mayoría de los casos de TSV son realizar de manera efectiva con escleroterapia con espuma para evitar más
espontáneos o después de un trauma local menor, generalmente en pacientes sangrado.483 La investigación y el tratamiento de la insuficiencia venosa
con VV. La TSV no siempre es una afección benigna, ya que el trombo puede subyacente, si es posible, reducirá aún más el riesgo de hemorragia recurrente.
ascender y extenderse al sistema venoso profundo. Los pacientes generalmente
se presentan con un bulto o cordón rojo doloroso, con edema localizado y
calor sobre el área afectada. La ecografía ecográfica es obligatoria para Recomendación 89 Nuevo
evaluar la extensión del trombo y excluir la trombosis venosa profunda
Para los pacientes que han tenido sangrado espontáneo agudo de las venas
concomitante. Si la TSV afecta solo a un segmento corto de un afluente
superficiales, se recomienda la derivación para evaluación y tratamiento urgentes.
varicoso (< 5 cm), la evacuación del trombo por punción oa través de una
pequeña incisión puede aliviar rápidamente el dolor local. Directrices detalladas
para
yo C Consenso
recomendado para lograr beneficios similares (ver subsección
Recomendación 90 Nuevo 3.1).
Para pacientes con enfermedad venosa crónica que han sufrido

de un episodio de hemorragia aguda de venas superficiales o
telangiectasias, la escleroterapia local con espuma debe ser Para pacientes con enfermedad venosa crónica, que son obesos,
considerado para prevenir el sangrado recurrente. se debe considerar la pérdida de peso para mejorar el flujo venoso
resultados.
IIa C Hamahata y otros (2011),483 Clase Nivel Referencias Entonces
Serra et al. (2018)34 IIa C Parkyn et al. (2014), 486

Shaalán
et al. (2021)490
8.2. Características especiales del paciente
8.2.1. Obesidad. La relación entre ECV y obesidad es

reconocido en numerosos estudios. La epidemia moderna
de la obesidad se refleja en la creciente proporción de Para pacientes obesos con insuficiencia venosa superficial de un
aquellos que son obesos en estudios comunitarios y de población tronco safeno que requiere tratamiento, ablación endovenosa
debería ser considerado.
en CVD.484 Los pacientes obesos a menudo están sobrerrepresentados
en clínicas venosas. Los pacientes con obesidad mórbida a menudo tienen Clase Nivel Referencias Entonces
cambios en la piel de las extremidades inferiores y úlceras consistentes con IIa C Deol et al. (2020)489
CVD.485,486
El impacto de la obesidad en la hemodinámica venosa, con
8.2.2. El embarazo. El embarazo es un factor que contribuye a las ECV,
el aumento del reflujo y las mayores presiones venosas que contribuyen a la
aumentando la frecuencia de telangiectasias, venas reticulares,
mayor gravedad de las ECV están bien descritos.487
VV y reflujo SFJ recurrente después de la cirugía VV.491 Pierna
El mecanismo principal para esto es el aumento de la presión intraabdominal.488
El edema puede afectar hasta al 80% de las mujeres embarazadas, principalmente
La deficiencia de la bomba muscular también ha
durante el tercer trimestre. Algunas mujeres desarrollan vulvar
sido implicado en los obesos. A pesar de la bomba muscular
VV, que tienden a exacerbarse con cada subsiguiente
de un paciente obeso que tiene aumento de la eyección venosa
embarazo (ver subsección 7.2).
volúmenes, se usa con menos frecuencia con menos dosis diarias
En mujeres embarazadas, tratamiento del edema de la pierna, VV y
pasos.487
VVs vulvar es en su mayoría conservador con medias de compresión.
Por lo tanto, la obesidad es cada vez más importante, ya que contribuye a
ECS no solo tiene un efecto beneficioso sobre GSV y SSV
la gravedad de las ECV e influye en el tratamiento
diámetro y reflujo, pero también mejoran los síntomas y signos
estrategias y resultados. En un análisis retrospectivo
de CVD.492e494 De acuerdo con las pautas NICE sobre el manejo de VV, el
incluidos 65 329 pacientes sometidos a EVTA, flebectomías y UGFS o
tratamiento combinado, se observaron resultados inferiores (r-VCSS, CIVIQ-20) tratamiento intervencionista no debe ser
ofrecido durante el embarazo.495
en pacientes con
En la mayoría de las mujeres, telangiectasias, venas reticulares,
un IMC de 35 kg/m2 en comparación con aquellos que tienen un menor
y las VV desaparecen al menos parcialmente dentro de los primeros meses
IMC. Sin embargo, las mejoras en r-VCSS y CIVIQ-20
posteriores al parto. Por lo tanto, cualquier tratamiento adicional debe ser
se encontraron en todas las categorías de IMC seis meses después del
tratamiento.489 Si está indicada la intervención venosa, se recomienda EVTA pospuesto hasta tres a seis meses después del parto.
o ablación no térmica de los troncos safenos incompetentes.

preferible a la cirugía abierta,127 ya que complicaciones como Recomendación 93 Nuevo
la infección de la herida después de la ablación endovenosa es rara.
Para mujeres embarazadas que presentan síntomas y/o signos
Sin embargo, la canulación y la ablación pueden ser técnicamente de la enfermedad venosa crónica, el uso de compresión elástica
exigente ya que las venas son más profundas debajo de la piel en comparación Se recomienda calcetería.
con pacientes no obesos. Clase Nivel Referencias Entonces
La pérdida de peso es un complemento eficaz del tratamiento. Para

yo B Thaler et al. (2001),492
aquellos con obesidad mórbida, la cirugía bariátrica mejora la piel
Adamczyk et al. (2013), 494
problemas del 75% al 80% hasta el 36,4% después del peso Saliba et al. (2020)
pérdida.486 Otro estudio comparó el efecto de la cirugía bariátrica
cirugía en 72 pacientes con obesidad mórbida y severa
manifestaciones de CVI con 51 pacientes similares que no 8.2.3. Pacientes con anticoagulantes. Los pacientes que reciben larga
tener cirugia. Además de una caída significativa en el IMC en los anticoagulantes a término pueden tener un mayor riesgo de eventos
el grupo de cirugía, estos pacientes mostraron un aumento tromboembólicos si su medicación se interrumpe temporalmente. Se puede
tasa de curación de UVP, una disminución de la claudicación venosa, considerar el puente, pero esto aumenta los costos.
y una mejora en la CdV venosa.490 Pérdida de peso, por y añade complejidad a la planificación de intervenciones venosas. Por otro
cambios en el estilo de vida en aquellos con obesidad menos severa, es lado, continuar con los anticoagulantes
ESVS 2022 Guía de práctica clínica sobre el manejo de las ECV de los miembros inferiores sesenta y cinco
podría aumentar el riesgo de hemorragia o disminuir la eficacia las modalidades de tratamiento endovenoso pueden fallar como resultado de
de la ablación. inflamación insuficiente y colapso de la vena tratada.
Con respecto al tratamiento de la insuficiencia venosa superficial, el estudio Las VV pulsátiles son una indicación de cardiopatía preoperatoria.
más grande sobre este tema incluyó 100 EVTA evaluación, pero la información al respecto es escasa.
procedimientos en 65 pacientes crónicamente anticoagulados y
8.2.5. Niños con enfermedad venosa crónica. En ninos
127 procedimientos en 89 controles.496 Después de 18 meses, se encontró
La CVD es rara y puede ser el resultado de una malformación venosa
una ablación exitosa de la safena en el 92% de los pacientes anticoagulados
congénita (incluida la atresia de las venas profundas), incompetencia primaria
y en el 95% de los controles (p = 0,96). Él
de la válvula de las venas superficiales y/o profundas, o
frecuencia de TVP en la pierna ipsolateral fue baja (1% en
TVP con DVI secundaria y/u obstrucción. Incidencia de
pacientes anticoagulados frente al 1,6% de los controles). Otro
La TVP y TEV ha ido en aumento durante las últimas décadas
estudios más pequeños encontraron resultados similares y un consenso de Delphi
debido al uso más frecuente de catéteres venosos centrales en
también se desaconsejó el puente de los antagonistas de la vitamina K para
pacientes pediátricos críticamente enfermos.2 Esto ha resultado en un aumento
ablación endovenosa.127 El tratamiento anticoagulante no es una
incidencia de SPT pediátrico como, según un metanálisis,
contraindicación para la escleroterapia.143 Sin embargo, los pacientes
El SPT ocurre en el 26% (0 e 77%) de las TVP pediátricas.499
se debe advertir que el éxito del tratamiento puede verse reducido
El manejo de los niños con ECV es principalmente conservador,
y/o pueden requerirse sesiones de tratamiento adicionales.
aunque las intervenciones venosas pueden considerarse en casos muy
En cuanto al tratamiento de la patología venosa profunda, los regímenes
casos sintomáticos. Se ha informado que EVLA es factible y
antitrombóticos utilizados en diferentes estudios son heterogéneos.355 Ni el
seguro en un pequeño grupo de 35 niños, con una mediana de edad de 14
tipo de anticoagulación ni la duración
años, sometidos a EVLA principalmente por malformaciones venosas,
han sido estudiados. En general, el consejo es que los pacientes en
Síndrome de Klippel-Trenaunay y reflujo venoso superficial
los anticoagulantes no deben pausar sino cambiar a HBPM antes de la
con VV. El tratamiento se consideró exitoso en el 83% de los
operación y continuar este tratamiento poco después de la
casos.500
intervención (ver subsección 5.3.4).
9. BRECHAS EN LA EVIDENCIA Y PERSPECTIVAS FUTURAS

La GWC ha identificado los siguientes problemas, donde el

Para pacientes con enfermedad venosa crónica, que están en
anticoagulantes y programados para someterse a endovenoso la evidencia disponible actualmente es insuficiente, y más
ablación térmica, la interrupción de la anticoagulación no es se necesita investigación para guiar la práctica clínica.
recomendado.

9.1. Comprender la historia natural de la vena crónica
tercero C Westin et al. (2020)496 enfermedad
La historia natural de las ECV para toda la población y

para subgrupos específicos sigue siendo poco conocido. Allá
8.2.4. Pacientes de edad avanzada y pacientes con comorbilidades. No hay pruebas sólidas para guiar qué pacientes/extremidades con
Los datos epidemiológicos de un amplio estudio sobre 38 750 pacientes de La enfermedad C2 progresará a enfermedad C4, o qué extremidades
EE. UU. sugieren que hasta el 30 % de las presentaciones de CVD están en con enfermedad C4 tienen el mayor riesgo de progresar a
pacientes mayores de 65 años.497 Las comorbilidades comúnmente ulceración
informadas en esta cohorte incluyen diabetes (25%), hipertensión El término “edema venoso” (C3 de CEAP), así como el
(64%), enfermedad pulmonar obstructiva crónica (5%), antecedentes relación entre las venas varicosas y el edema necesita
de cáncer (12%) y accidente cerebrovascular (3%). Arteriopatía coronaria estar mejor definido.
(0,12%) y la arteriopatía periférica (0,03%) son infrecuentes. Es importante
destacar que las personas mayores de 65 años tienen más probabilidades de
requieren intervención venosa que sus contrapartes más jóvenes, dadas sus
9.2. Trabajo diagnóstico en pacientes con venas crónicas
tasas más altas de síntomas venosos informados, así como cambios en la piel enfermedad
(12 % vs. 6 %, p < 0,001) y
UVP (5 % frente a 2 %, p < 0,001).497 Al realizar DHE, el papel de evaluar adicionales
Un estudio prospectivo multicéntrico confirmó comparables parámetros hemodinámicos (como volumen de reflujo, índice de
tasas de eficacia y seguridad para EVTA en tumescencia local recirculación, cambio de diámetro postural, índice de flujo arterial
anestesia en cohortes de pacientes mayores de 75 años, con más venoso), en lugar de "reflujo" solamente, permanece
comorbilidades en comparación con pacientes más jóvenes.498 Sin embargo, poco claro y necesita más investigación.
Se encontró que la edad es un factor de riesgo estadísticamente significativo para ¿Qué pacientes requieren DHE abdominal adicional durante
recanalización en otro estudio en pacientes ancianos con un OR el trabajo inicial para CVD sospechado u obvio debe
de 1,03 (IC 95% 1,01 e 1,04, p < 0,001), que se mantuvo estadísticamente ser investigado más a fondo.
significativa en el análisis multivariable165. El potencial clínico de la pletismografía de aire, en
Los pacientes con insuficiencia cardíaca derecha o regurgitación de la particular el uso del índice de drenaje venoso, en
válvula tricúspide a veces pueden presentar VV pulsátiles de los pacientes con obstrucción crónica del flujo de salida deben ser
reflujo de alta presión. En estos pacientes, estándar explorado
Faltan criterios validados para la cuantificación de la obstrucción postrombótica Se necesitan mejores puntajes de CdV específicos de la enfermedad
en DUS, MRV y CTV. para evaluar a los pacientes antes y después de la intervención venosa
El papel de la MRV dinámica en la obstrucción venosa profunda y la profunda.
incompetencia necesita más investigación. El diagnóstico de la obstrucción venosa profunda se basa principalmente en los
La evaluación del flujo de entrada sigue siendo un desafío importante para hallazgos morfológicos y se dispone de datos limitados sobre la evaluación
los pacientes con obstrucción del flujo de salida venoso que se consideran hemodinámica de la obstrucción. En particular, esto puede conducir a un
para la colocación de stents. tratamiento excesivo de las NIVL.
9.3. Tratamiento conservador de la enfermedad venosa crónica El tratamiento anticoagulante y antiplaquetario posterior al
procedimiento después de la colocación de un stent en la vena ilíaca sigue
El efecto de los cambios en el estilo de vida y la pérdida de peso no se ha
siendo un tema de debate.
estudiado adecuadamente en pacientes con ECV.
El papel de la terapia de ejercicios y los programas de ejercicios 9.6. Manejo de la úlcera venosa de la pierna
específicos es poco conocido. La investigación futura sobre el efecto del ejercicio
físico debe considerar los tipos de protocolos de ejercicio (intensidad, frecuencia Se desconoce el papel de las imágenes de la vena ilíaca en la UVP.
Hay una falta de evidencia sobre cómo debe ser la eliminación radical del reflujo
y tiempo), el tamaño de la muestra, el cegamiento y la homogeneidad según la
gravedad de la ECV. venoso superficial para una UVP y si es necesaria la ablación del plexo venoso
subulceroso.
Hasta ahora, la atención se ha centrado en el papel de la compresión para Se desconoce el papel de los procedimientos de ablación venosa superficial
prevenir el SPT después de una TVP aguda, no en el tratamiento de pacientes en la cicatrización de úlceras en pacientes con úlceras crónicas de más de seis
meses de duración.
con SPT establecido. Se necesita más evidencia para validar el papel de ECS y
también el beneficio adicional potencial de IPC, en particular para pacientes con En la estrategia de manejo de UVP crónica, no está claro el momento y el papel
SPT moderado o grave. del diagnóstico y tratamiento de la obstrucción del flujo de salida venoso como
complemento de la ablación y compresión venosa superficial.
9.4. Tratamiento de la insuficiencia venosa superficial En pacientes con UVP, se necesitan más ECA para evaluar las diferentes
estrategias sobre la cicatrización de la úlcera, la tasa de recurrencia y el efecto
Se necesita más orientación para comprender los enfoques estratégicos sobre el número de reintervenciones necesarias en el seguimiento a largo plazo.
óptimos para diferentes presentaciones clínicas y patrones anatómicos de
reflujo. Hay poca evidencia que respalde qué modalidades son mejores para las
diferentes venas troncales, la clase clínica variable (según CEAP) o los factores 9.7. Tratamiento de las venas varicosas relacionadas con la incompetencia de
anatómicos diferentes, como el diámetro o la profundidad del tronco safeno. las venas pélvicas
Hay una falta de criterios clínicos bien definidos generalmente aceptados para
el diagnóstico de PeVD y, por lo tanto, no está claro cuál puede ser la magnitud
La verdadera tasa de regresión tributaria después de la ablación aislada de la
del efecto esperado del tratamiento. Actualmente se está desarrollando una
vena troncal sigue sin estar clara.
herramienta de puntuación para PeVD a través de diferentes sociedades, pero
Todavía faltan ECA que analicen el resultado a largo plazo de la ablación
aún no está disponible.
endovenosa de una SSV y AASV incompetentes.
Hasta el momento no existe un sistema de puntuación clínica o
criterios de imagenología bien establecidos para seleccionar a los pacientes que
Cuándo y cómo tratar las PV incompetentes en las que los pacientes
se beneficiarían más de la intervención.
deben desentrañarse aún más.
En pacientes con PVI, todavía se esperan ECA bien realizados que incluyan
Debe aclararse el requisito y la duración de la compresión después de
poblaciones de estudio homogéneas, que demuestren la eficacia de la intervención
cada modalidad de ablación troncal endovenosa, ya que la evidencia disponible
y comparen diferentes modalidades de tratamiento.
es muy contradictoria.
Hay pruebas mínimas fiables sobre la selección de pacientes para la 9.8. Mejorar las futuras guías de práctica clínica sobre el manejo de la enfermedad
tromboprofilaxis periprocedimiento y el uso de diferentes productos (HBPM, venosa crónica
DOAC), dosis y duración de la profilaxis.
La calidad metodológica utilizada para la elaboración de guías de práctica clínica
debe ser siempre la más alta posible. Se han desarrollado varias herramientas de
evaluación de guías, como la herramienta Appraisal of Guidelines for Research and
9.5. Tratamiento de la obstrucción venosa profunda
Evaluation II (AGREE II)501, para generar guías y evaluar retrospectivamente su
En general, se necesitan criterios claros y basados en la evidencia para calidad metodológica. Según una revisión sistemática que evalúa la calidad
seleccionar pacientes para intervenciones venosas profundas. La claudicación metodológica de las guías de práctica clínica en ECV, publicada en
venosa no está incluida en los sistemas de puntuación disponibles.
En los últimos 20 años, los autores concluyeron que definitivamente había Se desconocen las válvulas venosas, pero puede haber un papel genético.
espacio para mejorar, en particular al delinear la participación de las partes
interesadas y evaluar la aplicabilidad de las guías en la práctica clínica.7 Una causa menos común de enfermedad venosa crónica es
bloqueo de las venas profundas como resultado de la formación previa de
coágulos dentro de las venas profundas, llamado “trombosis venosa profunda”.
10. INFORMACIÓN PARA PACIENTES La enfermedad aguda causada por trombosis se ha discutido en otra guía de
la ESVS, donde se puede encontrar información para pacientes sobre este
Esta información ha sido desarrollada por la Sociedad Europea de Cirugía
tema. Si el paso normal no se restablece por completo, la sangre se acumula
Vascular (ESVS). La ESVS produce pautas para ayudar a los profesionales
en las piernas de manera similar. Nuevamente, esto puede ser seguido por
médicos involucrados en el cuidado de pacientes con una amplia gama de
una falla de las válvulas venosas.
condiciones relacionadas con la circulación y el flujo sanguíneo. En este
documento, un grupo internacional especialmente convocado de especialistas
en enfermedad venosa crónica y el comité de directrices de la ESVS han
elaborado un conjunto completo de directrices y recomendaciones para los
10.3. ¿Qué venas pueden verse afectadas por la enfermedad venosa
profesionales sanitarios.
crónica?
La siguiente sección contiene un resumen de la información en el En las piernas, hay “venas superficiales”, que se encuentran entre la piel y
documento completo de las directrices, presentado en un formato adecuado los músculos, y “venas profundas”, que se encuentran entre o dentro de los
para personas no expertas. Los detalles del proceso utilizado para crear las músculos. Las venas superficiales son las más frecuentemente afectadas en
pautas y las áreas donde se necesita más investigación se describen al final pacientes con enfermedad venosa crónica. Las venas varicosas visibles
de esta sección. Cuando hay pruebas sólidas que respaldan un tratamiento suelen ser ramas o “afluentes” de las principales venas superficiales (llamadas
en particular, o pruebas sólidas que muestran que un tratamiento no es venas safenas). Con menos frecuencia, las venas profundas se ven afectadas,
efectivo, los detalles se resumen en esta sección. Los detalles completos de generalmente después de un coágulo de sangre anterior. Las venas que
la guía no se incluyen en la presente sección, pero se anima a los lectores a conectan las venas superficiales con las profundas se denominan “venas
leer la sección correspondiente del documento completo de la guía o consultar perforantes”.
a su profesional de la salud para obtener más información. Comúnmente, dos o tres tipos de venas pueden verse afectados al mismo
tiempo.
Además de las venas más grandes ya mencionadas, también hay venas
pequeñas inmediatamente debajo de la piel, que pueden volverse cada vez
más visibles y principalmente causar problemas estéticos. Estas se llaman
“venas reticulares” (o venas en hilo) y las muy pequeñas “telangiectasias” (o
10.1. ¿Qué es la enfermedad venosa crónica de las piernas?
arañas vasculares).
La enfermedad venosa crónica de las piernas es una condición común
causada por el mal funcionamiento de las venas, responsables de devolver la
sangre de las piernas al corazón. Puede afectar hasta al 60% de la población
10.4. ¿Cuáles son los síntomas y signos de la enfermedad venosa crónica?
general adulta. Las venas varicosas, que son venas abultadas, superficiales
y onduladas en las piernas, son la forma más típica de esta enfermedad. Sin
embargo, otras características pueden indicar que las venas de las piernas Lo que el paciente siente subjetivamente, lo llamamos síntomas, mientras
no funcionan bien. Las personas pueden experimentar síntomas, como dolor que lo que el paciente y el médico pueden ver objetivamente se llaman signos
en las piernas y cansancio. La apariencia de la(s) pierna(s) afectada(s) de una enfermedad. Los pacientes con enfermedad venosa crónica pueden
también puede cambiar con el tiempo. Las venas superficiales se vuelven quejarse de una variedad de síntomas y presentar muchos signos clínicos.
cada vez más visibles y abultadas, y la(s) pierna(s) pueden estar hinchadas. Los pacientes a menudo informan dolor, que puede ser palpitante, ardiente o
Con la enfermedad más avanzada, la piel puede oscurecerse en algunas sentirse como un calambre muscular. Tales calambres ocurren típicamente
áreas y puede aparecer una herida en la parte inferior de la pierna, conocida durante la noche. Otras quejas frecuentes incluyen piernas pesadas y
como úlcera en la pierna. Todo lo anterior puede indicar la necesidad de más cansadas, que se sienten hinchadas, especialmente por la noche, y picazón
pruebas y/o cuidados. en la piel. Todos estos síntomas empeoran con la bipedestación prolongada.
Los signos clínicos al examinar las piernas incluyen venas dilatadas que van
desde venas pequeñas (Fig. 16A) hasta venas varicosas, que a veces pueden
ser bastante impresionantes (Fig. 16B y C). También la hinchazón de la parte
10.2. ¿Por qué ocurre la enfermedad venosa crónica?
inferior de la pierna, principalmente el pie y el tobillo, es una característica
Las venas de los miembros inferiores llevan sangre, desde los pies hasta el típica (Fig. 16D). En etapas más avanzadas de la enfermedad, puede haber
corazón. Cuando un individuo está de pie o caminando, esto debe ocurrir en cambios en la piel que van desde pigmentación marrón (Fig. 16E), decoloración
contra de la gravedad. Por lo tanto, las venas normales tienen paredes de blanca (Fig. 16F) y cicatrices de una lesión anterior de la piel (Fig. 16G), hasta
vena sólidas y válvulas especiales de un solo sentido, que aseguran que el una lesión existente de la piel ( denominada “úlcera venosa activa de la
flujo vaya desde los pies hacia el corazón. Si la pared de una vena se debilita, pierna”)
la vena se hincha, lo que significa que las válvulas venosas ya no pueden
funcionar correctamente ("válvulas con fugas"). (Figura 16H). En vista de los síntomas y signos descritos anteriormente, la
Esto provoca la acumulación de sangre en las partes inferiores de las piernas. enfermedad venosa crónica tiene un impacto negativo en la calidad de vida
La causa exacta de estos cambios en la pared de la vena y del paciente.
UN B C D
Y F GRAMO H
Figura 16. Diferentes presentaciones clínicas de miembros con enfermedad venosa crónica: (A) telangiectasias en el pliegue de la rodilla izquierda; (B) venas varicosas en
el lado medial de la pierna izquierda; (C) venas varicosas en la parte posterior de la pantorrilla derecha; (D) hinchazón del pie y tobillo izquierdos; (E) pigmentación en
el lado medial del tobillo izquierdo; (F) decoloración blanca en el lado medial del pie izquierdo; (G) cicatriz de un injerto de piel implantado para obtener cicatrización
de una úlcera venosa anterior de la pierna; (H) úlcera venosa activa de la pierna.
10.5. ¿Cuáles son las complicaciones agudas de la venosa crónica? 10.8. ¿Qué medidas conservadoras están disponibles si sufro
¿enfermedad? de enfermedad venosa crónica?
Las complicaciones agudas pueden incluir la formación de coágulos de sangre Las medidas conservadoras incluyen ejercicio, pérdida de peso, fisioterapia,
dentro de las venas superficiales dilatadas de la pierna, llamadas “venas superficiales elevación de piernas en reposo, medicación para
trombosis venosa”. También se pueden formar coágulos en las venas profundas, mejorar la función de las venas, y el tratamiento de compresión de la pierna. Este
induciendo una "trombosis venosa profunda", que rara vez puede romperse último viene en muchos tipos, con elástico
apaga y viaja a los pulmones. Ocasionalmente, una dilatación superficial las medias y los vendajes son los más utilizados.
vena puede dar lugar a una hemorragia externa, en particular si la Las prendas de compresión comprimen las venas dilatadas y
la piel que lo recubre es muy delgada. reducir la acumulación de sangre en las piernas. Además, ellos
puede prevenir la hinchazón de las piernas. El resultado es la mejora de los
síntomas y la calidad de vida del paciente. Es importante llevar
10.6. ¿Cómo se diagnostica la enfermedad venosa crónica?
las medias la mayor parte del tiempo durante el día, para obtener la
Inicialmente, la enfermedad venosa crónica es diagnosticada por un médico Mejores resultados. Las medias de compresión pueden ser difíciles de poner
profesional examinando las piernas y buscando las señales subir y bajar, pero hay ayudas específicas disponibles para ayudar.
listados arriba. Sin embargo, si se considera el tratamiento, existe una
necesidad de información más detallada acerca de lo anormal
10.9. ¿Cómo puedo recibir tratamiento para las venas varicosas y relacionados?
venas que pueden estar goteando, bloqueadas o ambas. esto es principalmente
enfermedad venosa superficial?
hecho con una ecografía, con el uso ocasional de otros,
métodos más especializados. Durante muchos años, el “extirpamiento” quirúrgico de las venas superficiales
dañadas fue el método clásico para tratar las varices.
venas y problemas relacionados. Sin embargo, en los últimos 20 años,
10.7. ¿Cuáles son los principios del tratamiento de las enfermedades crónicas?
Se han desarrollado nuevos métodos alternativos para cerrar
enfermedad venosa?
la vena usando calor local u otro método que pueda
En primer lugar, es importante saber que no todos los pacientes requieren un interactuar con la pared de la vena. Estos avances han sido
procedimiento para tratar la enfermedad venosa crónica. Consuelo, educación y ayudada por la disponibilidad generalizada de ultrasonido, que
algunos simples consejos conservadores. no sólo se utiliza para el diagnóstico, sino también para guiar superficial
Las medidas también se utilizan con mucha frecuencia. Además, debería ser tratamiento venoso.
claro que el tratamiento para la enfermedad venosa superficial y profunda es Los tratamientos térmicos más comunes hacen uso de “láser”
muy diferente. Las venas superficiales enfermas se pueden eliminar o “ablación por radiofrecuencia”, donde una fibra especial se inserta cuidadosamente
sin causar ningún daño, mientras que las venas profundas no pueden ser en la vena y, después de la inyección de anestésico, la fibra se usa para calentar y
removidos o destruidos, ya que su función es esencial para cerrar el interior de la vena.
el flujo de sangre desde la pierna hasta el corazón. vena. Estos procedimientos no requieren un gran quirófano
y se puede hacer fácilmente en el ámbito ambulatorio. La mayoría de los pacientes posible, puede ser importante, así como la pérdida de peso en casos de obesidad.
se recuperan sin ningún problema y pueden reanudar rápidamente sus actividades Algunos medicamentos pueden acelerar la cicatrización de las úlceras.
normales. Sin embargo, el punto más importante es diagnosticar el problema venoso
En los últimos años, se han desarrollado aún más métodos alternativos para subyacente y considerar si un tratamiento rápido puede ser apropiado. Por lo tanto,
cerrar la vena safena. Estas técnicas no utilizan calor y, por lo tanto, no es es obligatoria una evaluación ultrasónica exhaustiva.
necesario aplicar anestesia.
inyectado para adormecer la vena. En lugar de calor, la irritación mecánica y Si el problema principal radica en el funcionamiento inadecuado de las venas
química de la pared de la vena conduce al cierre de la vena, o la vena se cierra superficiales y sus válvulas, entonces está indicado el tratamiento temprano
con pegamento quirúrgico. También se han optimizado otras técnicas conocidas mediante ablación como se describe anteriormente (ver 10.9) o cirugía. Si el
desde hace muchos años. principal problema es la obstrucción del paso de la sangre a través de las venas
Por ejemplo, la inyección de una solución química llamada "escleroterapia" en una profundas, por ejemplo después de una trombosis previa, entonces la colocación
vena enferma se ha convertido en "escleroterapia con espuma", en la que se de un stent puede ser la mejor opción. Todas estas intervenciones se pueden
inyecta en la vena una espuma blanca que se obtiene mezclando la solución utilizar junto con la compresión. El principio clave es identificar y tratar el problema
esclerosante con aire. venoso subyacente, ya que es probable que conduzca a una curación más rápida
Si bien la disponibilidad de todos estos métodos de tratamiento "mínimamente de la úlcera y a un menor riesgo de desarrollar una nueva úlcera venosa de la
invasivos" para las venas varicosas puede ser un beneficio real para los pacientes, pierna.
la elección del tratamiento se ha vuelto muy complicada. Por lo tanto, es importante
que el médico tratante discuta los pros y los contras de los diferentes tratamientos
potenciales con su paciente. Debe ser una decisión compartida entre el paciente y 10.13. ¿Cuáles son las áreas principales que necesitan más investigación?
el médico tratante, para decidir qué tratamiento es probable que sea el más
apropiado para cada individuo. Como las venas varicosas nunca son exactamente
Durante el desarrollo de este documento de guía, el comité identificó varias áreas
iguales entre un paciente y otro, se necesita un enfoque de tratamiento "a la
donde la evidencia actual sigue siendo débil y se necesita más investigación.
medida del paciente".
Algunas preguntas que quedan sin respuesta incluyen:
¿Qué pacientes con venas varicosas corren el riesgo de desarrollar daño en la

10.10. ¿Cómo puedo recibir tratamiento para las venitas visibles que hacen que
piel y posiblemente desarrollar una úlcera venosa en la pierna más adelante?
mis piernas se vean feas?
Las venas pequeñas visibles inmediatamente debajo de la piel se pueden tratar ¿Qué pacientes con venas varicosas necesitan investigaciones además de
mediante la inyección de un agente químico. Después de cierto tiempo, las una ecografía de las piernas?
pequeñas venas se volverán menos visibles o incluso desaparecerán por completo. ¿Son realmente necesarias las medias de compresión después del tratamiento
Alternativamente, las venas más pequeñas pueden tratarse mediante la aplicación de las venas superficiales?
local de energía láser a través de la piel, dirigida a la sangre dentro de estas ¿Qué pacientes deben seleccionarse para la colocación de un stent para
pequeñas venas, para eliminarlas. restaurar el paso a través de una vena profunda bloqueada?
En un paciente con una úlcera venosa de la pierna, ¿cuál es el beneficio
esperado de una intervención para la filtración de venas superficiales, si la
10.11. ¿Cuál es el mejor tratamiento si mis venas profundas no permiten el paso úlcera lleva abierta más de seis meses? ¿Todavía vale la pena?
normal de la sangre de mis piernas al corazón?
El bloqueo o estrechamiento de las venas profundas, en particular las de la parte

inferior del abdomen, se puede tratar con un procedimiento mínimamente invasivo, 10.14. ¿Cómo se desarrolló esta información y qué necesito saber antes de leer el
a través de un pequeño orificio en la piel. Esto solo se hace si el paciente sufre documento completo?
molestias graves y no puede llevar una vida normal. El procedimiento es muy La información de esta sección es un resumen del documento de la guía producido
similar al que se hace para desbloquear el corazón y las arterias de las piernas, por el Comité de Redacción de las Guías para la Enfermedad Venosa Crónica de
conocido como “angioplastia con balón” y colocación de un “stent”. Un stent es un la ESVS. El comité está formado por expertos de toda Europa, que revisaron la
tubo de malla metálica, implantado en la vena previamente bloqueada para evidencia médica disponible. Esto les permitió hacer recomendaciones que los
reinstalar o mantener un paso normal a través de la vena. Los procedimientos de profesionales de la salud pueden seguir. El documento fue revisado por otro grupo
derivación quirúrgica abierta que usan una vena o un tubo para desviar la sangre independiente de especialistas internacionales. Verificaron dos veces que las
a través de una ruta alternativa rara vez se usan en la atención moderna. recomendaciones fueran precisas y estuvieran actualizadas con la evidencia más
reciente.
10.12. ¿Hay alguna intervención útil si tengo una úlcera venosa en la pierna? Algunas de estas recomendaciones podrían cambiar en el futuro, a medida que la
investigación y el conocimiento aumenten aún más.
Sí, afortunadamente hay varias soluciones. La reducción de la hinchazón de las

AGRADECIMIENTOS
piernas mediante la compresión con vendajes elásticos o medias elásticas se ha
utilizado durante siglos y todavía es aplicable en la actualidad. También, ejercicio, Los autores desean agradecer a los ocho pacientes que padecen enfermedad
para mantener el tobillo lo más móvil venosa crónica en el Reino Unido.
Servicio Nacional de Salud y los tres miembros legos del público sin Lieja, Bélgica; Frederico Bastos Gonçalves, Hospital de Santa Marta, Centro
enfermedad venosa crónica, quienes evaluaron los resúmenes legos de esta Hospitalar Universitário de Lisboa Central, y NOVA Medical School,
guía. Universidade NOVA de Lisboa, Lisboa, Portugal; Nabil Chakfé, Departamento
Los autores también quisieran agradecer a Fleur van Midwoud de Cirugía Vascular y Trasplante de Riñón, Universidad de Estrasburgo,
para asistencia gráfica (Figs. 3 y 4). Estrasburgo, Francia; Raphael Coscas, Departamento de Cirugía Vascular,
CHU Ambroise Paré, Assistance Publique - Hôpitaux de Paris (AP-HP), y
ANEXO A. DATOS COMPLEMENTARIOS University Versailles-Saint Quentin, University Paris-Saclay, Boulogne-
Billancourt, Francia; Gert J. de Borst, Departamento de Cirugía Vascular,
Los datos complementarios, incluidas las tablas de evidencia de este artículo,
Centro Médico Universitario de Utrecht, Utrecht, Países Bajos; Nuno V. Dias,
se pueden encontrar en línea en https://doi.org/10.1016/j. ejvs.2021.12.024.
Centro Vascular, Hospital Universitario de Skåne y Ciencias Clínicas Malmö,
Universidad de Lund, Malmö, Suecia; roberto j
APÉNDICE B. AFILIACIONES DE LOS AUTORES
Comité de Redacción: Hinchliffe, Universidad de Bristol, Bristol, Reino Unido; Igor B. Koncar, Clínica
de Cirugía Vascular y Endovascular, Centro Clínico de Serbia, Facultad de
Marianne G. De Maeseneer (Presidenta), Departamento de Dermatología,
Medicina, Universidad de Belgrado, Belgrado, Serbia; Jes S. Lindholt,
Centro Médico Erasmus, Rotterdam, Países Bajos; Stavros K. Kakkos
Departamento de Cirugía Cardiotorácica y Vascular, Hospital Universitario de
(Copresidente), Departamento de Cirugía Vascular, Universidad de Patras,
Odense, Odense, Dinamarca; Santi Trimarchi, Fondazione IRCCS Cà Granda
Patras, Grecia; Thomas Aherne, Departamento de Cirugía Vascular, Hospital
Ospedale Maggiore Policlinico Milán, Departamento de Ciencias Clínicas y
Universitario de Cork y Universidad Nacional de Irlanda Galway, Irlanda; Niels
Comunitarias Universidad de Milán, Milán, Italia; Riikka Tulamo, Hospital
Baekgaard, Departamento de Cirugía Vascular, Hospital Gentofte y
Universitario de Helsinki y Universidad de Helsinki, Helsinki, Finlandia;
Rigshospitalet, Universidad de Copenhague, Copenhague, Dinamarca;
cristobal p
Stephen A. Black, Guy's and St Thomas Hospital and Kings College, Londres,
Reino Unido; Lena Blomgren, Centro de Venas de Karlskoga, Departamento
Twine, North Bristol NHS Trust y Universidad de Bristol, Bristol, Reino Unido;
de Cirugía Cardiovascular y Torácica, Facultad de Ciencias Médicas,
Frank Vermassen, Hospital Universitario de Gante, Gante, Bélgica; Anders
Universidad de Örebro, Örebro, Suecia; Athanasios Giannoukas,
Wanhainen, Departamento de Ciencias Quirúrgicas, Universidad de Uppsala,
Departamento de Cirugía Vascular, Hospital Universitario de Larissa, Facultad
Uppsala, Suecia y Departamento de Ciencias Quirúrgicas y Perioperatorias,
de Medicina, Facultad de Ciencias de la Salud, Universidad de Tesalia,
Universidad de Umeå, Umeå, Suecia.
Larissa, Grecia; Manjit Gohel, Hospitales de la Universidad de Cambridge,
Cambridge e Imperial College London, Londres, Reino Unido; Rick de Graaf,
Departamento de Radiología Intervencionista y de Diagnóstico, Clínica de
Revisores de documentos
Friedrichshafen, Friedrichshafen, Alemania; Claudine Hamel-Desnos,
Departamento de Medicina Vascular, Grupo Hospitalario Saint Joseph, París, Martin Björck, Departamento de Ciencias Quirúrgicas, Universidad de
Francia y Hospital Privado Saint Martin, Caen, Francia; Arkadiusz Jawien, Uppsala, Uppsala, Suecia y Departamento de Cirugía, Instituto de Medicina
Departamento de Cirugía Vascular y Angiología, Ludwik Rydygier Collegium Clínica, Universidad de Tartu, Tartu, Estonia; Nicos Labropoulos, Stony
Medicum, Bydgoszcz and Nic olaus Copernicus University, Torun, Polonia; Brook University Medical Center, Stony Brook, NY, Estados Unidos de
Aleksandra Jaworucka-Kaczorowska, Centro de Flebología y Medicina América; Fedor Lurie, Instituto Vascular Jobst de Promedica y Universidad
Estética, Centro de Cirugía y Ginecología, Gorzów, Polonia; Christopher R. de Michigan, Toledo, OH, Estados Unidos de América; Armando Mansilha,
Lattimer, London North West University Healthcare NHS Trust e Imperial Facultad de Medicina de la Universidad de Porto, Porto, Portugal; Isaac K.
College London, Reino Unido; Giovanni Mosti, Departamento de Angiología, Nyamekye, Worcestershire Acute Hospitals NHS Trust, Worcestershire Royal
Clínica Maria Domenica Barbantini, Lucca, Italia; Thomas Noppeney, Hospital, Worcester, Reino Unido; Marta Ramirez Ortega, Hospital La Luz-
Departamento de Cirugía Vascular y Endovascular, Hospital Martha Maria, Quiron Salud, Madrid, España; Jorge Ulloa, Fundación Santa Fe, Universidad
Nuremberg y Departamento de Cirugía Vascular y Endovascular, Hospital de los Andes, Bogotá, Colombia; Tomasz Urbanek, Departamento de Cirugía
Universitario, Ratisbona, Alemania; Marie Josee van Rijn, Departamento de General, Cirugía Vascular, Angiología y Flebología, Universidad Médica de
Cirugía Vascular, Centro Médico Erasmus, Rotterdam, Países Bajos; Gerard Silesia, Katowice, Polonia; Andre van Rij, Departamento de Ciencias
Stansby, Freeman Hospital y New Castle University, Newcastle upon Tyne, Quirúrgicas, Universidad de Otago, Dunedin, Nueva Zelanda; Marc Vuylsteke,
Reino Unido. Cirugía Vascular Sint-Andriesziekenhuis, Tielt, Bélgica.
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Eur J Vasc Endovasc Surg (xxxx) xxx, xxx

DOCUMENTO DE GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA

Sociedad Europea de Cirugía Vascular (ESVS) 2022 Práctica clínica

Abreviaciones y acronimos ............................................... ...... ... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .4

2 Marianne G. De Maeseneer et al.

2.1. Exámen clinico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14

4.5.2. Láseres transcutáneos y fuentes de luz pulsada intensa. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35

4 Marianne G. De Maeseneer et al.

6.3.2. Efectos hemodinámicos y clínicos en pacientes con ulceración venosa de la pierna. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54

9. Lagunas en la evidencia y perspectivas futuras. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .sesenta y cinco

9.1. Comprender la historia natural de la enfermedad venosa crónica. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . sesenta y cinco

ABREVIACIONES Y ACRONIMOS ASVAL Ablación selectiva ambulatoria de venas varicosas

CEAP Clínico Etiológico Anatómico Fisiopatología (clasificación) IVUS ultrasonido intravascular

en Ambulatorio') O relación de probabilidades

ALLÍ intervalo de confianza PASV vena safena accesoria posterior

subsecciones sobre la estrategia de gestión con el acompañamiento

6 Marianne G. De Maeseneer et al.

INTRODUCCIÓN de búsqueda y autores responsables), según lo acordado en la reunión

4. DUS abdominal como parte de la evaluación inicial si hay patología suprainguinal

Clase I Clase IIa Clase IIb Clase III

8 Marianne G. De Maeseneer et al.

evidencia y recomendaciones. A, B o C refleja el nivel

42. Láser transcutáneo para el tratamiento de telangiectasias

Nivel de evidencia A Datos derivados de múltiples estudios aleatorizados

Tabla 3. Actualización 2020 de la clasificación CEAP (Clinical Etiological Anatomy Pathophysiological)6

Clase clínica (C)

10 Marianne G. De Maeseneer et al.

Clasificación anatómica Número de segmento* Nuevo sitio anatómico Descripción

como (superficial) 1 Teléfono

AASV Vena safena accesoria anterior

* Números de segmentos anatómicos utilizados en la revisión5 de 2004 de la clasificación CEAP.

esta población adulta desarrolló reflujo cada año. La progresión

el reflujo se limitó al sistema venoso superficial. La presencia de vena ilíaca interna

1.2.1. Las venas superficiales y perforantes del miembro inferior.

12 Marianne G. De Maeseneer et al.

Tabla 5. Puntuación de gravedad clínica venosa revisada (r-VCSS)35

Variable Descripción (puntuación)

Ausente (0) Leve (1) Moderado (2) Severo (3)

impidiendo las actividades regulares actividades regulares

* Dolor, pesadez, fatiga, dolor y ardor presuntivo de origen venoso.

14 Marianne G. De Maeseneer et al.

Tabla 6. La escala de Villalta y su interpretación para el síndrome postrombótico (SPT)37

Hallazgos clínicos* Ninguna Templado Moderado Severo

y evaluación de la gravedad del PTS en la extremidad inferior Recomendación 2 Sin alterar

(AVVQ) (Tabla complementaria S1),39 la enfermedad venosa crónica

2.3. Ultrasonido dúplex

2.3.1. Ecografía dúplex de miembros inferiores. La ecografía ecográfica

herramienta esencial para planificar y realizar intervenciones venosas.

2.4. Imágenes de cortes

dieciséis Marianne G. De Maeseneer et al.

combinación de garantías y un CIV aplanado (panqueque).57 B

Uso de contraste yodado. Otro desafío se relaciona con la

y personalizar el tratamiento.15,16,44 Existe una variación individual

Recomendación 5 considerable en la vulnerabilidad a la hipertensión venosa y, por lo tanto, la

2.7. estrategia diagnóstica 3. MANEJO CONSERVADOR

DHE se puede utilizar para diagnosticar el reflujo venoso, para planificar

18 Marianne G. De Maeseneer et al.

Pacientes con sospecha de enfermedad venosa crónica basada en la historia