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    005 Ficha Acumulativa General

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    Melanie Oviedo
    Este documento contiene un formato para recopilar datos personales, familiares, socioeconómicos, de salud y académicos de un estudiante. Se solicita información sobre la identidad del estudiante, sus padres y tutores legales, referencias familiares, ingresos familiares, vivienda, enfermedades, datos escolares, historia del embarazo y parto, enfermedades desde la infancia, antecedentes familiares y hábitos del estudiante. El objetivo es reunir información relevante sobre el estudiante

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    Título original

    005 FICHA ACUMULATIVA GENERAL (1)

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    Departamento de Consejería Estudiantil

    Periodo lectivo 2022- 2023


    UNIDAD EDUCATIVA FISCAL JAIME ROLDÓS AGUILERA
    1.- DATOS DE IDENTIFICACIÓN/ INFORMACIÓN DEL ESTUDIANTE
    Apellidos y Nombres:
    Lugar y Fecha de Nacimiento: (dd/mm/aa) No. Cédula:
    Domicilio: Teléfonos:

    2.- DATOS FAMILIARES


    Nombre de la Madre: Fecha de Nac.:
    Instrucción: Cédula:
    Dirección Domicilio: Ocupación:
    Dirección Trabajo: Teléfonos de Contacto:

    Nombre del Padre: Fecha de Nac.:


    Instrucción: Cédula:
    Dirección Domicilio: Ocupación:
    Dirección Trabajo: Teléfonos de Contacto:

    *Nombre representante legal /cuidador/tutor:


    Parentesco: Edad: No. Cédula:
    Instrucción: Ocupación:
    Dirección: Teléfonos de Contacto:

    *Esta casilla se completa solamente si el estudiante se encuentra bajo el cuidado de otra persona que no sean sus progenitores.

    3.- REFERENCIAS FAMILIARES DEL/LA ESTUDIANTE:


    Personas con quien vive el estudiante: (especificar todas las personas que conforman la estructura familiar)

    Número de hermanos/as y edades:

    Lugar que ocupa en la familia:

    Nombre de hermanos/as que estudien en la institución y edades:

    Descripción de la estructura familiar:

    Familiares con algún tipo de discapacidad: SI NO Determinar quién:

    3.1 REFERENCIAS SOCIOECONÓMICAS GENERALES


    Ingresos y Egresos de los miembros de la familia
    Padre $ Madre $ Otros $ Total Ingresos $ Egresos $

    Condiciones de vivienda Propia Arrendada Prestada Anticresis Con préstamo

    Breve descripción de la vivienda: (casa, departamento, cuarto, etc)


    Caña Madera Cemento Mixta Sala Comedor Cocina Dormitorios Baños Patio

    Servicios: Electricidad Agua potable SSHH Pozo séptico Teléfono Cable Celular Internet

    4.- DATOS DE SALUD:

    El estudiante tiene alguna discapacidad: SI NO Determinar cuál:

    El estudiante tiene alguna enfermedad: SI NO Determinar cuál:

    Especificar medicamentos que utiliza:

    El estudiante recibe atención médica en: Centro/Subcentro de salud Médico/Hospital Privado IESS

    ción: Av. Amazonas N34-451 y Av. Atahualpa. Código


    al: 170507 / Quito-Ecuador
    ono: 593-2-396-1300 / www.educacion.gob.ec
    Departamento de Consejería Estudiantil
    Periodo lectivo 2022- 2023

    5.- DATOS ACADÉMICOS/ RENDIMIENTO ESCOLAR

    Año Lectivo de ingreso a la IE El estudiante ha repetido años (especificar cuál/es):

    Institución educativa de la que procede:

    5.1 DATOS ACADÉMICOS:

    Asignaturas de preferencia del estudiante:

    Asignaturas en las que ha tenido dificultad:

    Logros académicos: Extracurriculares:

    6.- HISTORIA VITAL

    6.1.- Embarazo y parto Edad de la madre: Control Prenatal: SI NO A VECES

    Accidentes en el embarazo: Medicamentos durante el embarazo:

    Amenaza de Aborto SI NO Tipo de Parto Normal Cesárea A término Prematuro

    Especificar cualquier otra dificultad en el embarazo (preclamsia, hipoxia, etc.)

    6.2.- Datos del niño/a recién nacido: Peso al nacer: Talla al nacer:

    Edad que empezó a caminar: Edad habló por primera vez: Período de lactancia:

    Edad hasta la cual utilizó biberón: Edad en que aprendió a controlar esfínteres:

    6.3 Enfermedades (desde la infancia hasta la actualidad)

    Enfermedades: Accidentes:

    Alergias: Cirugías:

    6.4 Antecedentes patológicos familiares:

    Obesidad Hipertensión Diabetes Enf. Mentales Enf. Cardiacas Otros

    6.5 Cómo describiría la relación del/ la estudiante con:

    Padre:

    Madre:

    Hermanos/as:

    6.6 Costumbres, hábitos: (En esta parte Ud. Puede describir libremente: hábitos de sueño, hábitos alimenticios, actividades
    en el tiempo libre, cuantas tareas tiene diariamente y tiempo que les dedica)

    Firma Representante Legal, Tutor o Cuidador ______________________________________________


    Fecha: _____________________________ Elaborado por: ________________________________

    ción: Av. Amazonas N34-451 y Av. Atahualpa. Código


    al: 170507 / Quito-Ecuador
    ono: 593-2-396-1300 / www.educacion.gob.ec

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