Factores de riesgo

Prof. Lic. Mario Di Santo

Company
LOGO
mariocdisanto@gmail.com
+54 9 351 611-3600
 Contenidos

Reflexiones introductorias

Las clasificaciones habituales

El concepto de HLBF como factor de riesgo

Otros factores importantes

Perspectivas y discusiones
 Reflexiones introductorias

El tema de los factores de Nos referimos a la

riesgo es sin duda discusión
B inherente a la
controversial y se
relaciona directamente con expresión de
A algunas
otras dos presentaciones
en esta saga, y nos prestaciones
referimos a las de
evaluación funcional y
RTP: no obstante en esta
oportunidad desarrollamos ¿Hasta qué punto
cuestiones que no se C pueden ser
superponen riesgosas?

 Varios asuntos controversiales serán discutidos en esta

presentación, sobre todo los llamados factores ”intrínsecos”.
 Como orientación complementaria

 Le dedicaremos inicialmente una buena cantidad de

diapositivas al problema de la HLBF.
 Luego tomaremos clasificaciones de distintos autores.

El consejo más importante: evitar reducir

Relacionar

Evaluar Pensar Vincular

Medir
Van der Horst - 2017: factores de riesgo

Fuerza

Hay otras
Flexibilidad
nomenclaturas Dependen del
Intrínsecos
sujeto
Fatiga

Emociones

Modificables

Superficie

Nivel de juego
Dependen del
2 tipos Extrínsecos
entorno
Posición

Edad
Acondicionamiento
inicial
No modificables Sexo

Más en raza negra

Raza
 Otras lesiones como factor de riesgo

 Posiblemente por el desbalance como resultado de las mismas,

aunque no se conocen bien las causas.
 Principalmente:

Ligamento cruzado anterior

Los desbalances
de fuerza y
flexibilidad son
Lesiones de tríceps sural interesantes por
su modificación
o compensación
temprana
Otras lesiones de rodilla
 Van der Horst - 2017: HLBF

 La discusión es en torno la flexibilidad de la espada baja y los

ITP como posible factor de riesgo para sus lesiones propias.
 HLBF: hamstrings low-back flexibility.
 Preservaremos esa sigla para referirnos a la flexibilidad de la
cadena posterior evaluada a través del SRT: seat & reach test.

A B C

Los estudios son Lo notable es que Cuando la

controversiales en ningún estudio deficitaria HLBF es
relación al posible muestra que la asociada a otros
vínculo entre un HLBF pueda ser un déficits, entonces
deficitario SRT y factor que actúe sí parece
pobre HLBF y una aislado de otros convertirse en un
posible mayor como para factor de riesgo
prevalencia de convertirse en importante que
lesiones de ITP riesgoso debemos controlar
Algunos aportes: Mendiguchia y Magnusson

Por lo tanto

Un músculo más
Magnusson
flexible se estira
Mendiguchia Magnusson - más y absorbe
1992/1998 mejor las fuerzas
Mendiguchia - explica que la ratio mecánicas que se
2012 del cambio de fuerza aplican sobre él:
plantea un nuevo al cambio de de ahí el supuesto
modelo conceptual longitud (stiffness) que la HLBF óptima
para estudiar las está asociado al puede reducir el
lesiones de ITP riesgo de lesión: riesgo de lesión
explicando que la es mucho más sobre ITP
pobre HLBF es complejo que sólo
factor de riesgo ser flexible
cuando se combina
con otros (fuerza)
 Van der Horst - 2017: pobre HLBF + riesgo

Dolor anterior LBP: low - back

de la rodilla pain

Tendinopatía Menor
fémoro - patelar Razones performance

Mayor daño en ¿Lesiones agudas de

el excéntrico ITP?
 Silva - 2013: fútbol, lesiones de ITP y HLBF

 Los jugadores profesionales de fútbol tienen menos HLBF que

los atletas recreacionales, probablemente por el impacto de su
forma de entrenamiento en el sistema músculo - tendinoso.

Pensar Actuar

Fútbol

 Más susceptibles a lesiones de ITP. Evaluar HLBF

 47% más que en otros deportes.
 Con alta recurrencia.
 Clave: identificar jugadores de pobre HLBF.
 Bradley - 2007: el fútbol reduce la HLBF.
 Van der Horst - 2017: valor en el SRT

 El test de Wells & Dillon o SRT debería garantizar valores

mínimos para el fútbol.

Valores normales de
10 cm a 15 cm
deben garantizarse
para HLBF a
evaluada a través
del SRT para el
fútbol profesional
 Van der Horst - 2017: HLBF y edad

 El aumento de la edad puede reducir la flexibilidad y desde allí

constituirse en un factor de riesgo para lesiones de ITP.
 Por la edad:

Pérdida de masa
muscular

Menor ADM y Menor diámetro

mayor riesgo de fibras

Menor cantidad
de fibras
 Van der Horst - 2017: HLBF y controversias

Sin relación entre HLBF y

D
lesiones de ITP

A
La evidencia para la
relación entre la HLBF y
C riesgo de lesiones de ITP es
Algunos estudios
plantean que la relación conflictiva y controversial
entre HLBF y lesiones
de ITP no es clara
Establece que no se
B pueden predecir
lesiones de ITP a partir
de una pobre HLBF

Otra revisión de
Van der Horst -
2017 no encuentra
relaciones concretas
 Clark - 2008 y discusiones

Reporta que la flexibilidad de los ITP juega el

A mayor papel en las lesiones tipo sprint, que son
las que prevalecen en el fútbol (soccer)

En la fase tardía del swing, cuando la rodilla

B está próxima a la máxima extensión, los ITP
estirados y al 85% a 95% de su pico de fuerza

Cuando los ITP son estirados, una fuerza

C considerable se imprime sobre ellos y por ello
se asume que el sujeto debe tener buena HLBF

Sin embargo no hay evidencia contundente de

D que una buena HLBF sea necesaria para una
efectiva protección de los ITP (controversial)
 Sprint y datos importantes

Durante el sprint máximo los ITP se estiran entre

el 50% y el 90% soportando al mismo tiempo,
A grandes fuerzas:
sin embargo no hay evidencia de que los ITP se
estiren al máximo en la última fase de la
suspensión o swing, aún en velocidades entre el
80% y el 100% (no hay variación de la HLBF)

Pero entre el 80% y el Concluyen que no

100% dela velocidad es la falta de
B máxima de sprint sí hay un C HLBF sino la baja
aumento significativo de la fuerza excéntrica
fuerza y por ende el factor el factor de riesgo
de riesgo mayor es otro principal
Sin relación entre HLBF y lesiones de ITP

 Son algunos autores

cuyos estudios no
encuentran relación
Van der Horst entre pobre HLBF y
- frecuencia de lesiones
2017
de ITP en deportes
varios,
Arnasson predominantemente en
-
2004 fútbol.
 Witvrow - 2003: sí
Engebretsen reconoce que una
- limitada HLBF es un
2010
factor de riesgo que
promueve mayor
probabilidad de lesiones
de ITP.
 Gabbe - 2017: planteo clave

Probablemente porque el
aumento de tejido cicatricial que
Las lesiones previas son,
reemplaza contráctil le confiere a
reconocido este hecho por
la UMT mayor deformabilidad
todos los autores, el factor de
pero que no se traduce en una
riego principal que más
mayor eficiencia motora
aumenta la probabilidad de
tener otra lesión de ITP:

el aspecto controversial es
que, precisamente, las
lesiones previas de ITP
aumentan su flexibilidad y es
lo que hace que el panorama Vale la pena reflexionar sobre este
se torne aún más confuso y aspecto y no confundirse creyendo
polémico que una máxima HLBF es garantía
(nuestra experiencia particular de protección ni tampoco pensar
coincide con la de Gabbe) que es una prestación motora que
debemos ignorar
 Buckthorpe -2018: dos grupos

De factores de riesgo

No clasificados Clasificaciones

Proponiendo una Que permiten

lista básica y agrupar los factores
elemental de de riesgo de
distintos factores acuerdo su mayor o
que pueden llevar a menor posible
incrementar la influencia en la
probabilidad de salud de los ITP de
lesión deportistas
 Buckthorpe - 2018: lista general

 Considera los siguientes 11. Flexibilidad y postura.

factores: 12. Factores psicosociales.
1. Campo de juego. 13. Procesos de recuperación,
2. Historial de lesiones. hidratación y nutrición.
3. Edad. 14. Factores del entorno.
4. Precauciones del
acondicionamiento inicial.
5. Estabilidad lumbo - pélvica.
6. Programación motora.
7. Fitness cardiovascular.
8. Arquitectura personal de los
ITP.
9. Fatiga.
10. Función de los ITP.
 Buckthorpe - 2018: clasificación

Específicos

Importantes

Generales

Factores de Semi -
riesgo importantes

Reconocidos pero
poco tenidos en
cuenta
 Factores importantes específicos

Lesiones previas de ITP

Fuerza excéntrica de
ITP

Resistencia a la
fatiga de ITP

Carga semanal de
velocidad
 Factores importantes generales

 Se trata de todos los parámetros de carga de trabajo o ACWR.

 ACWR: Acute Chronic Workload Ratio.

 Ellos son:

1. Estabilidad lumbo - pélvica.

2. Fuerza funcional.
3. Factores psicosociales.
4. Estrategias de recuperación individual.
5. Tiempo entre los partidos.
6. Calidad de movimiento.
7. Otras lesiones previas recientes.
8. Fitness aeróbico.
 Factores semi - importantes

A
Arquitectura de la UMT Patrón dominante
de glúteo mayor
para la extensión
B de la cadera
Dominancia glútea (para cadera)

C Sacroilíaca y
Cinemática de las articulaciones SA y TP tibioperoneal

D
Factores del entorno: superficie, viajes, calzado
 Reconocidos y poco tenidos en cuenta

 Si bien Buckthorpe no la menciona, nos atrevimos a agregar

cinemática vestibular y cervical.

Higiene bucal

ATM
Ver (articulación
témporomaxilar)

Cinemática
vestibular y cervical
 Schmitt - 2013

 También propone sus factores de riesgo en una publicación

dedicada a RTP.
 Sigue siendo la lesión previa el factor más determinante,
incrementando de 2 a 6 veces el riesgo de recurrencia.

A
Pérdida de flexibilidad y ADM Mala calidad de
warm - up

B
Déficit de fuerza y la fatiga local

C
Pobre estabilidad lumbo - pélvica y CORE
 Jurdan Mendiguchia - 2012

 Objeta las aproximaciones reduccionistas y simplificadoras

y promueve modelos complejos y multifactoriales.
 Y la falta de estudios de alto nivel de evidencia.

Lesiones previas Estabilidad LP

6 factores
Flexibilidad Fatiga
de riesgo
Fuerza Arquitectura UMT

No progresar en los últimos 30 años concede

el derecho a cuestionar los protocolos de
prevención y rehabilitación vigentes
 Mendiguchia - 2012: lesiones previas

Esto complica y genera re - lesión

Tejido cicatrizal A C Remover

hasta por un año tejido cicatrizal
Aumentan
el riesgo de
2 a 6 veces

Cuestionar E D Mejorar
procedimientos rehabilitación
 Mendiguchia - 2012: ADM

La literatura es
controversial

No confiar solamente Los métodos de

en los tests estáticos evaluación difieren
de ADM mucho

La ADM de ITP
Y a la del ITP no
similar a la de psoas
lesionado
contralateral
 Mendiguchia - 2012: fuerza

 Se han tenido en cuenta 2  El de los ITP respecto al

tipos de torques. cuádriceps y el del ITP
respecto al ITP contralateral.
 Evaluar fuerza en momentos
de una sola articulación no
es lo óptimo.
 Es clave la mejora de la
fuerza concéntrica del glúteo
Los resultados son
mayor.
conflictivos
 Sin evidencia sobre la
mejora de la fuerza
excéntrica de los ITP.
 Controversial de acuerdo a
reviews y meta - análisis.
 Necesidad de seguir
investigando.
Mendiguchia - 2012: estabilidad LP

Muchas hipótesis, pocos estudios

No cualquier modo de estabilidad

Estabilidad central a movilidad distal

Liberación distal de cadera

Y de rodilla comprometiendo ITP

 Mendiguchia - 2012: fatiga

 Los estudios cinemáticos luego de protocolos de fatiga arrojan

resultados controversiales.

Algunos Menor
Fatiga longitud
estudios

Riesgo
Investigar
 Mendiguchia - 2012: arquitectura

 La aponeurosis de PLB es más delgada en la zona distal que en

la medial y proximal.

Por eso + lesiones

Es particular en PLB

Longitud Diámetro Espesor

fascicular transversal aponeurosis
 Clark - 2008: factores de riesgo

 En las lesiones de ITP la recurrencia es del doble que la de

otros grupos musculares.
 Resulta clave, por consiguiente:

Entender cómo ocurre la lesión

Otras Factores de
consideraciones riesgo
 Clark - 2008

 La mayoría de las lesiones de ITP ocurren en situaciones de no

- contacto, mientras se corre.

Durante la fase excéntrica

Alargamiento no
uniforme de
sarcómeros
atribuida a la
Alargamiento no - uniforme
inestabilidad
sarcomérica
durante el
estiramiento
Daño microscópico a macroscópico
 Clark - 2008: rol multifactorial ITP en carrera

 Todo en una rápida sucesión y simultaneidad.

Excéntrica Isométrica Concéntrica

En la fase de De manera Al mismo

swing se activan isométrica para tiempo que
de manera la estabilidad de contribuyen
excéntrica, la rodilla y luego directamente a
desacelerando una concéntrica la extensión de
la extensión de rápida para la la cadera
la rodilla flexión (con glúteo)
 Clark - 2008: factores de riesgo

Mala fuerza de ITP en

relación a cuádriceps

Varios

 La posición para el pico máximo torque de fuerza.

Clark - 2008: inervación dual de la PLB

PLB Inervación Altera

dual timming

De los 3 ITP el que más se lesiona es la PLB (53%) y esto

puede ser porque en su anatomía tiene las dos cabezas
inervadas (y nada puede modificarlo), siendo esta inervación
dual causa de contracciones temporalmente ineficientes:

menor producción de fuerza e inestabilidad

(sobre todo cuando la fase excéntrica es rápida)
 Clark - 2008: los otros factores de riesgo

 Falta de flexibilidad: es
controversial pero se
recomienda no ser
excesivamente rígido.
 Pobre estabilidad lumbar:
excesiva lordosis como
factor de riesgo ya que pone
a glúteos e ITP en situación
de desventaja.
 Fatiga: sobre todo por
sobrecarga excéntrica.
 Warm - up: por el
mecanismo de tixotropía, a
mayor temperatura, mayor
viscosidad y por ende mayor
elasticidad.
Clark - 2008: los otros factores

 Relación ITP /
cuádriceps: controversial,
aunque recomienda no
menos de 60% (objeciones
a los tests concéntricos y
cuando no se respetan los
ángulos adecuados).
 Posición para el pico
torque: es crucial el
producido cuando la rodilla
está extendida, ya que
aumenta la inestabilidad
sarcomérica cuando la
activación es excéntrica.
 Clave: relacionar estos
factores con inteligencia.
 Agre - 1985: 6 factores

 6 factores etiológicos de lesiones de ITP.

Falta de flexibilidad

Dis - sinergia muscular

Y se combinan
de manera Fuerza insuficiente o inadecuada
compleja
Deficitario warm - up

Mal estilo de carrera

Retomar la actividad con recuperación incompleta

 Otros factores importantes

Que no
encontramos
Bibliografía
mucho en la
bibliografía

Surgen de la
consulta a colegas Colegas
varios

Seguir integrando
Necesidad
fuentes
 Un factor desatendido: el peroné

El peroné de los corredores

que cambian de dirección
es más maleable

Agradecimiento al
Lo cual puede ser un
profesor y doctor
factor de fluctuación
Sergio Lüscher por sus
adicional para PLB
aportes

Añadiendo movilidad
Quizás esto explique
endógena y
también la mayor
promoviendo más estrés
vulnerabilidad de la PLB
mecánico
 Peroné, cambios de dirección y la PLB

El peroné en los
deportes con
cambios de
dirección sufre
exigencias
adicionales y hasta
tiene adaptaciones
estructurales
diferentes: la PLB
puede tener fatiga
adicional en estos
controles y ser los
PLB inserta en peroné: controla los CD.
CD un factor de
riesgo.
 Otro factor clave: plástica de LCA

Si es PLB
• Si se extrae tendón • Empezar a
del rotuliano. fortalecer antes de
• O de la PLB. • Gran factor de la cirugía.
riesgo. • Y retomar cuanto
• Necesidad de antes luego de la
fortalecer. misma.

Técnica Sugerencia
 Factores viscerales

 Propuestas por la osteopatía, surgen formulaciones relativas a

la relación entre los ITP y aspectos posturales y en particular
el comportamiento visceral.

Postura

Vísceras

Pelvis
 Anticipación y fuerza de glúteo mayor

No son pocos los que

consideran que un factor
de riesgo clave es la falta
de fuerza y retraso en la
activación del glúteo
Tanto en cadena cerrada
mayor

Como en cadena abierta

 Reciente review y meta - análisis: Green - 2020

 Green - 2020: procesa 78 estudios, 179 potenciales factores

de riesgo, 967 recurrencias y 71.000 atletas.
 Considera 2 grandes factores de riesgo: no modificables y
modificables.
 Los más importantes son los no - modificables: edad y
lesiones previas.
Green - 202: factores no - modificables
Green - 2020: factores modificables

ADM y
Controversial.
fuerza

70% de riesgo, por

alteración LCA
propioceptiva.

Lesiones previas de
Flexores
flexores plantares:
plantares
50% de riesgo.
Green - 2020: factor importante

Regreso
prematuro.

Sin
progresión.

Entre los 7
- 14 días.

Carreras
 Huygaerts - 2020: la fatiga

 Ekstrand - 2012: el mayor porcentaje de lesiones de ITP se

da en los segundos tiempos.
 Por eso la asociación entre fatiga y riesgo de lesión.
 Es clave minimizar los riesgos asociados para prevenir
lesiones.
 Otros autores que adhieren

Marshall
-
2014
Opar
- Fatiga como uno
2012 de los mayores
riesgos
potenciales

Timmins
–
2014
 Huygaerts - 2020: fatiga

Inhabilidad para mantener la intensidad de una determinada actividad o output

de potencia, resultado tanto de cargas agudas como residuales: la aguda
resulta de la combinación de factores tanto centrales como periféricos.

La central afecta la activación voluntaria y ocurre durante

las contracciones submáximas de baja intensidad: por
reducción de la excitación cortical o en las motoneuronas.
Aguda

La periférica supone una alteración de la

Corteza contracción muscular y puede ser atribuida
a la propagación del potencial de acción y:

Cupla excitación - Mecanismos

Residual Neuronas contracción contráctiles
motoras
 Huygaerts - 2020: residual en el fútbol

Ekstrand - 2011, Gabbet -

Las demandas del
2016 y Bengston - 2018
excéntrico puede inducir
daño muscular

• La relación entre fatiga y

Aumentan las proteínas lesiones es epidemiológica.
inflamatorias, células • Las alteraciones
inmunes altera el status viscoelásticas,
redox en recuperación neuromusculares y
biomecánicas incrementan
el riesgo de lesión.
• La acumulación de fatiga a
través de las competencias
también es un factor de
Este DMIE puede durar riesgo.
varios días y es causa de
• La congestión de partidos.
la fatiga residual
 Nuestra experiencia actual

 Reconocemos que los factores intrínsecos más importantes son

los siguientes:

A
Déficit
B
isométrico
Déficit
excéntrico
C
Déficit
ADM - HLBF

Cada vez lo
evaluamos No dejamos
más y nos de tenerlo Sigue siendo
aporta en cuenta y un dato
información modificamos fundamental
relevante protocolos y lo vemos
 Perspectivas y discusiones

 Proponemos el análisis desde una perspectiva multifactorial e

integrativa, evitando enfoques reduccionistas o sesgados.
 Pensar desde la búsqueda de relaciones.

Leer

Estudiar
Integrar y vincular

Pensar

Proponer
Prof. Lic. Mario Di Santo

Company
LOGO
mariocdisanto@gmail.com
+54 9 351 611-3600