Check List Formatos de Sistema de Gestion

FORMATOS DE SISTEMA DE GESTION PREVENTIVA
Área: Vigencia a partir de: Clave del documento:

Seguridad e Higiene Enero de 2022 SD
ÍNDICE DESCRIPCIÓN
001 Lista de Asistencia

002 Charla de Induccion
003 Charla Comunicación de Riesgos en Obra
004 Recomendación de Medidas de Seguridad
005 Ckeck List de Vehiculos de carga
006 Check List de Arnes de Seguridad
007 Check List de Inspeccion de elementos de EPP
008 Check List de Herramientas electricas
009 Check List de Escaleras
010 Check List de Andamios
011 Check List de Compresores
012 Check List Equipo de Oxicorte
013 Check List de Maquinaria Pesada
014 Check List de Documentos de Entrega a Contratistas
015 Check List de Señalización
016 Tarjeta de Control EPP
017 Check List de Excavación
018 Check List Equipos de Emergencia
019 Check List de Orden y Limpieza
020 Check List Gas Comprimido
021 Check List Vaciado de Concreto
022 Check List de Trabajos en Altura
023 Check List de Ingreso a Espacios Confinados
025 Check List de Baños y Regaderas
026 Check List de Comedor y Vestidores
027 Check List de Oficinas
028 Check List de Movimientos de Tierra
029 Check List de Distribucion de Combustible
030 Check List de Control de Ruido
031 Check List de Control de Polvo
032 Check List de Riego de Terracerias
033 Check List de Iluminación
034 Check List Almacen de Combustibles
035 Check List Tableros Electricos
036 Check List Almacen de Gases
037 Check List Grua Torre
038 Check List Bodegas
039 Check List Andamios Suspendidos
040 Check List de Seguridad en Torres (Edificios Verticales)
041 Check List de Dormitorios
042 Check List Equipos y Elementos de Isaje (Eslingas, cadenas, ganchos, grilletes, estrobos)
043 Check List Soldadoras Electricas
LISTA DE ASISTENCIA
Seguridad e higiene Enero de 2022 SD
EVENTO:
NOMBRE DEL EXPOSITOR:
FECHA DEL EVENTO:
HORARIO DEL EVENTO:
No. NOMBRE DEL PARTICIPANTE PUESTO EMPRESA FIRMA
OBSERVACIONES:
INSTRUCTOR EMPRESA
TEST DE EVALUACION CHARLA DE INDUCCION
NOMBRE DEL PROYECTO

NOMBRE DEL TRABAJADOR
ESPECIALIDAD
CATEGORIA
FECHA FIRMA DEL
DURACION DEL TEST TRABAJADOR
CUESTIONARIO: Responda con una V si es verdadero o F si es Falso a las siguientes oraciones:
1. DISPOSICIONES LEGALES
a) Toda lesión que sufra un trabajador debe ser denunciada dentro de la jornada de trabajo.
b) Las disposiciones del Reglamento interno son de cumplimiento voluntario.
c) Cada vez que participe en alguna capacitación debo firma para constatar mi asistencia.
d) Debo cumplir con las recomendaciones del Comité de Seguridad.
2. SUPERFICIES DE TRABAJO.
a) Toda superfice improvisada como bancos, botes, tablones sobrepuestos, etc., no debe ser utilizada.
b) La tarjeta roja, en un andamio, me indica que puedo utilizarlo, pero con mucho cuidado.
c) La escalera debe estar debidamente afianzada para ser utilizada.
d) En andamios de 1 cuerpo no es necesario el uso de barandas de protección.
3. TRABAJO EN ALTURA.
a) El arnés de seguridad debo usarlo con 2 colas de seguridad.
b) Las argollas laterales del arnés, ofrecen la mejor protección, en caso de caídas.
c) En todo trabajo en altura debo usar barbiquejo.
d) El lugar de enganche de la cola de seguridad debe ser firme y capaz de resistir la caída del trabajador.
4. RIESGO ELECTRICO.
a) El agua es un medio aislante de la electricidad.
b) Cualquier trabajador puede manipular un tablero eléctrico.
c) La herramienta que no cuente con el distintivo del color del mes, debe ser ocupada en forma normal.
d) Antes de manipular herramientas y equipos eléctricos se debe revisar su enchufe y extensiones.
5. MANEJO DE MATERIALES
a) El uso del pito del rigger o señalero me indica que se traslada carga suspendida.
b) El realizar esfuerzos con la espalda me permite una mejor capacidad de levante.
c) Debo evitar dejar objetos como tablones, alzaprimas, etc. Apoyados en los muros donde puedan caer.
d) Antes de levantar una carga, debo revisar que no exista ningún peligro para mis manos.
6. HERRAMIENTAS Y EQUIPOS.
a) La alarma de retroceso debe ser considerada como señal de advertencia y precaución.
b) Cualquier disco puede ser utilizado en un esmeril angular.
c) Antes de encender una herramienta debe comprobar que el botón de encendido no esté accionado.
d) En trabajos con llama abierta debo contar con un extintor en el lugar de trabajo.
7. EXCAVACIONES.
a) No se deben almacenar materiales al borde de las excavaciones.
b) La falta de entibación o talud apropiado favorece la generación de derrumbes.
c) No importa la ubicación de las fuentes generadoras de vibración en las excavaciones.
d) Debo utilizar los accesos habilitados y no desplazarme por los costados de la excavación.
8. PLAN DE EMERGENCIA.
a) Sólo la Brigada de emergencia puede dar la alarma en caso de una emergencia.
b) Para sofocar fuegos con equipos eléctricos energizados puedo usar agua.
c) Toda herida debe ser curada para evitar infecciones.
d) Una manera de evitar el estado de shock de una víctima, es dándole a beber agua y medicamentos.
9. ENFERMEDADES PROFESIONALES.
a) El uso de manga larga favorece el control de la radiación solar.
b) La sordera profesional es una enfermedad irreversible.
c) No debo manipular o guardar cualquier sustancia, dispositivo o material desconocido.
d) El uso de endotapones o tapones auditivos es una medida que me protege contra el ruido.
10. MEDIO AMBIENTE.
a) La exclusiva responsabilidad, en el cuidado del medio ambiente, es de la Residencia de la Obra.
b) Antes de barrer se debe humedecer el lugar para evitar el levantamiento de polvo.
c) Al acumular basuras en los comedores y vestidores se favorece la propagación de vectores. (Moscas, ratas).
d) Los derrames de petróleo y aceites, también pueden contaminar las napas subterráneas de agua.
COMUNICACIÓN DE RIESGOS EN OBRA
OBRA
EMPRESA
NOMBRE DEL TRABAJADOR
ESPECIALIDAD
CATEGORIA
FECHA DURACIÓN DE LA CHARLA Hrs.
INFORMACION DE SEGURIDAD INDUSTRIAL EN OBRA
A través de esta acta declaro haber sido informado acerca de todos los riesgos que entrañan las labores
que desarrollaré en mi trabajo, así como las medidas preventivas que debo tomar para hacer de esto
un método seguro de trabajo, además aquellos aspectos ambientales que tengan relación con mi
trabajo.
1.- Ley de Accidentes del trabajo y Enfermedades profesionales (STPS, RFSHMAT, IMSS)
2.- Reglamento Interno de Seguridad Industrial en Obra.
3.- Políticas de Seguridad Industrial.
4.- Programa de Seguridad Industrial, Plan de Prevención.
5.- Reconocimiento del área de trabajo.
6.- Elementos de protección personal, tipos requeridos, manejo correcto y Obligatoriedad.
7.- Control de Emergencias, Incendios, Uso de Extintores, Primeros Auxilios, Atención de lesionados.
8.- Procedimiento Trabajo en Altura, Procedimientos de Trabajo Seguro, uso correcto de arnés de seguridad.
9.- Superficies de Trabajo; andamios, escaleras, plataformas, elevadores de personas, etc.
10.- Manejo de materiales; maniobras, trabajo con equipos de isaje (Tirford, eslingas, estrobos, etc.).
11.- Riesgos eléctricos, equipos energizados.
12.- Esmeril, pulidoras, cortadoras, etc; uso seguro.
13.- Oxicorte; uso, riesgos y medidas preventivas.
14.- Cilindros de Gases Comprimidos; manejo, almacenamiento y transporte.
15.- Trabajos de soldadura.(procedimiento seguro)
16.- Excavaciones, Apuntalamientos y Taludes.
17.- Vaciado y Bombeo de Concreto.
18.- Limpieza en Area de trabajo (Orden y Aseo).
19.- Señales y avisos de advertencia
20.- Exposición a Ruidos, polvos y vibraciones.
RESPONSABLE DEL AREA DE SEGURIDAD E HIGIENE.
NOMBRE
CARGO
FIRMA
FIRMA DEL TRABAJADOR
RECOMENDACIONES DE MEDIDAS DE SEGURIDAD
Área: Vigencia a partir de: Clave del Documento:
EMPRESA : __________________________________________________________ FECHA:_____________________________

PROYECTO: ___________________________________________________________________________________________________
PERSONA RESPONSABLE: _______________________________________________________________________________________
TIPO DE TRABAJO: _____________________________________________________________________________________________
NUMERO DE TRABAJADORES INVOLUCRADOS: ______________________________________________________________________
CROQUIS DE LOCALIZACION Y/O DESCRIPCION DE LOS TRABAJOS:
Observaciones:
Supervisor de Seguridad Superintendente Contratista
CHECK LIST DE VEHICULOS DE CARGA
OBRA: ÁREA
EMPRESA:
ELEMENTOS A INSPECCIONAR SI NO N.A Responsable ejecución
¿El vehículo se encuentra con sus documentos al día? (Lic Conducir)
¿El vehículo tiene revisión técnica autorizada y/o programa de mantenimiento?
¿El sistema de dirección del vehículo se encuentra en buenas condiciones?
¿El sistema de frenos se encuentra en buenas condiciones de operación?
¿El sistema de luces se encuentra en buenas condiciones?
¿Los neumáticos se encuentran en buenas condiciones de uso?
¿El vehículo tiene neumático de repuesto?
¿Los limpia parabrisas se encuentran en buenas condiciones?
¿Los parabrisas y vidrios se encuentran en buen estado?
¿La bocina del vehículo se encuentra en buen estado?
¿Los cinturones de seguridad se encuentran en buenas condiciones de uso?
¿Los espejos se encuentran en buenas condiciones de uso?
¿El vehículo cuenta con: gato hidraúlica, caja de herramientas y llave de rueda en buen estado?
¿El vehículo cuenta con extintor?
¿El vehículo cuenta con alarma y luz de retroceso?
Otros:
VehÍculo a cargo del Sr:
Licencia de Conducir N°:
Placa de Rodaje del vehículo:
Marca del Vehículo:
Año de Fabricación del Vehículo:
OBSERVACIONES:
REALIZADO REVISADO Y APROBADO

NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO
FECHA FIRMA FECHA FIRMA

CHECK LIST ARNES DE SEGURIDAD
SEGURIDAD INDUSTRIAL Y Área: Vigencia a partir de: Clave del documento:
PATRIMONIAL
OBRA: ÁREA
EMPRESA:
ELEMENTOS A INSPECCIONAR SI NO N.A Responsable ejecución Fecha
¿Las fibras del tejido o correa están exentas de roturas, grietas o desgaste
excesivo?
¿Las costuras se encuentran en buen estado?
¿Las partes metálicas del arnés están libres de corrosión?
¿El arnés de seguridad está libre de quemaduras y de sustancias químicas?
¿El arnés cuenta con doble línea de sujeción?
¿El arnés cuenta con absorbedor de impacto?
¿El mosquetón cuenta con doble seguro y éste cierra sin trabamientos?
¿Los ganchos, hebillas y mosquetones están libres de deformaciones?
¿Las líneas de sujeción (estrobo o cola de seguridad) está bien trenzada?
¿Las líneas de sujeción (estrobo o cola de seguridad) es flexible?
¿Las líneas de sujeción (estrobo o cola de seguridad) sin cortes?
¿Se identifican los arneses que han soportado alguna caída de trabajador?
Otros:

NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO

INSPECCION DE ELEMENTOS DE PROTECCION PERSONAL
TRABAJADOR CONTROLADO ELEMENTOS INSPECCIONADOS

CASCO ZAPATOS GUANTES LENTES PROT. AUDIT. RESPIRADOR ARNES SEGURIDAD LINEAS DE SEGURIDAD
NOMBRES CARGO
USA ESTADO USA ESTADO USA ESTADO USA ESTADO USA ESTADO USA ESTADO USA ESTADO USA ESTADO USA ESTADO
ESTADO DE ELEMENTO : B: BUENO R: REGULAR M: MAL ESTADO USA: S: SI N: NO

OBSERVACIONES:

NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO
FIRMA FECHA FIRMA FECHA

CHECK LIST DE HERRAMIENTAS ELECTRICAS
OBRA: ÁREA
EMPRESA:

¿El enchufe es de tipo industrial y se encuentra en buenas condiciones de uso?
¿Los interruptores se encuentran en buenas condiciones?
¿Los diferenciales y automáticos se encuentran en buenas condiciones de uso?
¿Los cables se encuentran en buenas condiciones de uso?
¿Las conexiones se encuentran bien hechas?
¿Los conductores poseen cable de tierra protección?
¿La carcaza de la herramienta se encuentra en buenas condiciones de uso?
¿La herramienta cuenta con mango de sujeción?
¿La herramienta cuenta con guardas de seguridad?
¿Se ha realizado mantenimiento a la herramienta?

NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO

CHECK LIST ESCALERAS
Capital Humano Enero de 2014 SD
OBRA: ÁREA
EMPRESA:
¿La Escalera cuenta con inclinación de apoyo adecuada? (Entre 70 y 75°)
¿El ángulo de abertura de la escalera de tijera es el correcto? (Hasta 30° como máximo)
¿El apoyo es estable, prohibiéndose su ubicación sobre superficies improvisadas?
¿Escalera sobresale por lo menos 1m. más arriba del apoyo superior?
¿Escalera cuenta con afianzamiento en su parte superior e inferior?
¿Se mantienen peldaños en buen estado y libres de sustancias deslizantes?
¿El espaciamiento de los peldaños es el adecuado? (No mayor de 30 cm y menos de 25 cm)
¿Peldaños encajados o reforzados evitando sólo clavarlos en los largueros?
¿Se prohíbe el uso de madera en mal estado en la construcción de escaleras?
¿Se evita pintar las escaleras de madera para descubrir las grietas?
¿Se prohíbe el uso de escaleras metálicas cerca de circuitos o líneas eléctricas?
¿Se mantienen libres de grietas en soldadura, cantos afilados las escaleras de acero o aluminio?
¿Las bases de la escalera cuentan con una superficie antideslizante?
OBSERVACIONES:

NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO

CHECK LIST ANDAMIOS
SEGURIDAD INDUSTRIAL Y
PATRIMONIAL Área: Vigencia a partir de: Clave del documento:
ÁREA
OBRA:
EMPRESA:
¿Cuenta con señalamientos de caída de materiales y de su capacidad máxima de carga?
¿Se instalan lejos de tendidos eléctricos? (3 m para líneas de tensión de hasta 5.000 V)
¿El piso de sustentación del andamio es sólido, parejo y absolutamente estable?
¿Cuenta con apuntalamiento suficiente para evitar su caída?
¿Cuenta con las 2 tijeras de su medida?
¿Los andamios se encuentran bien nivelados?
¿Se retiran objetos o elementos inestables de los andamios?
¿Se conoce la resistencia del andamio y se evita su sobrecarga?
¿Cuentan con barandas?
¿Se prohíbe el uso de andamios tipo catre sobre los 2 cuerpos?
¿Se prohíbe el uso de tablones de madera de menos de 40cm de ancho?
¿Diagonales cuentan con chavetas y no con clavos?
¿Se cubre totalmente la superficie con los tablones o bandejas suficientes?
¿Andamio cuenta con accesos interiores?
¿La superficie del andamio es antideslizante?
¿Se señaliza el primer cuerpo del andamio en aquellos casos que se ubiquen próximos a vías de
circulación de vehículos o maquinaria?
¿Andamios móviles cuentan con ruedas y con frenos operativos?
¿Se prohíbe el armado de andamios móviles cuando excede 3 veces la altura del primer cuerpo?
¿Los andamios colgantes cuentan con cuerda de vida independiente de la plataforma?
¿Los andamios colgantes móviles cuentan con dispositivos de freno automático?
OBSERVACIONES:

NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO

CHECK LIST COMPRESORES
OBRA: ÁREA
EMPRESA:
¿La estructura del compresora se encuentra en buen estado?
¿El compresora tiene sistema de minimización acustica en su estructura?
¿Las puertas del compresora tienen chapa y/o candado?
¿El motor de la compresora se encuentra en buen estado?
¿Las mangueras del compresora se encuentran en buenas condiciones?
¿Las uniones chicago se encuentran protegidas con cadenas?
¿Los neumáticos de la compresora se encuentran en buen estado?
¿Las correas de transmisión se encuentran en buen estado?
¿El radiador se encuentra en buen estado?
¿Las válvulas de los cilindros se encuentran cerradas?
¿Los indicadores de Tº se encuentran en buen estado?
¿Los manómetros se encuentran en buen estado?
¿El compresor tiene fugas de aceite?
¿Existe un programa de mantenimiento del compresor?
¿El compresor tiene señalética de advertencia de peligros?
¿Se establece un área de seguridad en el perímetro del compresor?
OBSERVACIONES:

NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO

CHECK LIST EQUIPO DE OXICORTE
OBRA: ÁREA
EMPRESA:
ELEMENTOS A INSPECCIONAR SI NO N.A. Responsable ejecución Fecha
¿El equipo de corte (cortador / soplete) se encuentra en buenas condiciones de uso?
¿El equipo de oxicorte cuenta con válvulas anti retorno de las llamas, (valvula check)?
¿Los cilindros de gas se encuentran asegurados con cadenas sobre un carro?
¿Las válvulas sen encuentran en buenas condiciones de uso?
¿Los manómetros se encuentran en buen estado de funcionamiento?
¿Las uniones de las mangueras son de bronce se encuentran aseguradas con abrazaderas?
¿Las mangueras no cuentan con empalmes, fugas o se observan dañadas?
¿El área de trabajo se encuentra señalizada?
¿El área de trabajo se encuentra libre de combustibles inflamables en todos los niveles?
¿En espacios confinados se realiza una medición de gases peligrosos, tiempos de trabajo controlados ?
¿Se cuenta con permiso de trabajo en espacios confinados?
¿El operario cuenta con un extintor disponible en el lugar?
¿Existen en el área de trabajo biombos o pantallas de protección?
¿El equipo de soldadura y oxicorte se revisa de acuerdo al código de color?
¿Los tanques cuentan con capuchon?
¿El operario se encuentra con todo su EPP adecuado?
OBSERVACIONES:

NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO

CHECK LIST DE MAQUINARIA PESADA
CHECK LIST DE MAQUINARIA PESADA
Empresa:______________________________ Fecha de Ingreso:________________
Maquinaria:_____________________________ Fecha de Inspección:______________
Indique si esta en buen estado.
Si No Observaciones
Torreta No. De serie:________________
Sirena de reversa
Luces delanteras Combustible:________________
Luces intermitentes
Sistema neumático Fecha del último mantenimiento:
Sistema hidráulico ___________________
Sistema mecánico
Cinturon de seguridad Describir ultimas reparaciones:
Frenos
Mástil
Uñas
Pala mecánica
Llantas
Bateria
Terminales de baterias
Cilindro de gas
Extintor
Tanque de combustible Comentarios
Magueras
Espejos
Parabrisas
Otros
OBSERVACIONES:

NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO

RELACION DE DOCUMENTOS PARA CONTRATISTAS
Área Vigencia a partir de: Clave del documento
OBJETIVO: Asegurar el cumplimiento a las políticas y procedimientos corporativos de seguridad industrial, haciendo de
su conocimiento a los contratistas y destajistas, a través de la entrega del documento, para su comprensión y difusión
con su personal.
UBICACIÓN:___________________________ OBRA:____________________________
REPRESENTANTE DE LA EMPRESA O CONTRATISTA:_________________________________________
RELACION DE DOCUMENTOS ENTREGADOS
SI NO Observaciones:
1. Política corporativa de seguridad e higiene

2. Inducción en seguridad
3. Comunicación de riesgos
4. Políticas operativas de Seguridad e higiene
5. Carta responsiva
6. Política para personal de Nuevo Ingreso
7. Reglamento de Obra
8. Medidas de Seguridad en Bodegas
9. Permisos de trabajo
10. Certificación de contratistas
11. Programa de seguridad industrial
Nombre y Firma de quien entrega Nombre y Firma de quien recibe

CHECK LIST DE SEÑALIZACION
OBRA: ÁREA
EMPRESA:
¿Existe señales indicativa de E.P.P al ingresar a la Obra?
¿Se señalizan adecuadamente extintores y equipos de emergencia?
¿Se señalizan correctamente los tableros eléctricos?
¿Existen letreros de advertencia para trabajos en altura y caída de materiales?
¿Se advierte la capacidad máxima de andamios y plataformas?
¿Se señalizan las excavaciones existentes?
¿Existe letrero indicativo con la velocidad máxima al interior de la Obra?
¿Existe señalización para indicar el ingreso y salida de camiones?
¿Se mantiene en buen estado y bien afianzada la señalización de la Obra?
¿Se identifican los peligros con su correspondiente letrero de advertencia?
¿Se mantiene en lugar visible la señalización en todas las áreas de trabajo?
¿Existe señalización de las vías de evacuación y puntos de reuniones?
¿Existe panel informativo con información actualizada de politica de seguridad?
¿Es adecuado
¿Los el numero
trabajos en dese
vialidades señalamientos existentes en
encuentran señalizados conlatrafitambos,
obra? conos y
cinta de precaucion?
¿Los filos de las losas de las obras verticales se encuentran protejidas con maya
naranja y barandales provicionales?
¿Los cubos de elevadores y escaleras se encuentran protegidos con tapiales y/o
señalizados con maya
¿Si es obra vertical naranja?
existen tapiales aereos? (¿Cuántos?)
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO

TRAJETA DE CONTROL DEL ALMACEN DE ARTICULOS DE SEGURIDAD
SEGURIDAD INDUSTRIAL Y PATRIMONIAL Área: Vigencia a partir de: Clave del documento:
OBRA: SECTOR DE TRABAJO:
NOMBRE DEL TRABAJADOR: SUPERVISOR:
JEFE DE SEGURIDAD E HIGIENE

CARGO:
ESPECIALIDAD:
PRIMERA ENTREGA PRIMERA DEVOLUCIÓN SEGUNDA ENTREGA SEGUNDA DEVOLUCIÓN TERCERA ENTREGA TERCERA DEVOLUCIÓN
DESCRIPCIÓN DEL ARTICULO
FECHA FIRMA FECHA FIRMA FECHA FIRMA FECHA FIRMA FECHA FIRMA FECHA FIRMA
ARNES DE SEGURIDAD NORMADO C
ARNES DE DESEGURIDAD
/ABSORBEDOR NORMADO
IMPACTO, DE UN PUNTO
S/ABSORBEDOR DE IMPACTO DE TRES
PUNTOS
BOTAS DE SEGURIDAD
BOTAS DE HULE
CAPUCHA DE SOLDADURA
PROTECTOR FACIAL
CARETA PARA SOLDADURAS
CASCO DE SEGURIDAD
CHALECO DE SEGURIDAD
TAPONES AUDITIVOS
GUANTES DE CARNAZA
GUANTES DE CUERO
INPERMEABLES
PRIMERA ENTREGA PRIMERA DEVOLUCIÓN SEGUNDA ENTREGA SEGUNDA DEVOLUCIÓN TERCERA ENTREGA TERCERA DEVOLUCIÓN
DESCRIPCIÓN DEL ARTICULO
FECHA FIRMA FECHA FIRMA FECHA FIRMA FECHA FIRMA FECHA FIRMA FECHA FIRMA
GUANTES DE SOLDADOR
GUANTES DIELECTRICOS
LENTES DE SEGURIDAD CLAROS
LENTES DE SEGURIDAD OSCUROS
MANDIL DE SOLDADURA
RESPIRADOR DE DOBLE VÍA GASES
RESPIRADOR DE DOBLE VÍA POLVO
RESPIRADOR DE UNA VÍA
CHECK LIST EXCAVACIONES
OBRA: ÁREA
EMPRESA:
¿Se señalizan y protegen las excavaciones?
¿Los taludes se realizan conforme a mecánicas de suelos?
¿Se
¿La acopia el material
circulación a 0,5 m como
de maquinarias mínimo del
o equipos conborde de la excavación?
vibración se mantiene a una
distancia de 1,5 veces de la profundidad de la excavación?
¿Existen escaleras de ingreso y evacuación a no más de 15 m entre ellas?
¿Existen pasarelas para el tránsito de trabajadores?
¿Existe
¿Existe estudio de mecánica
entibación de zanjasde suelos?
con profundiad superior a 1,2 m cuando no existe
estudio
¿Se de mecánica
colocan rodapiésde suelos quepara
o similares indique
evitarlo la
contrario?
caída de objetos al interior de la
excavación?
¿Se mantine una iluminación adecuada al interior y proximidad de las
excavaciones?

NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO

CHECK LIST EQUIPOS DE EMERGENCIA
OBRA: ÁREA
EMPRESA:
ELEMENTOS A INSPECCIONAR SI NO N.A OBSERVACIONES
¿El área de trabajo cuenta con una estación de emergencia?
¿Existe una brigada de emergencia entrenada en el área de trabajo?
¿Los extintores se encuentran en buenas condiciones y certificados?
¿La tabla rígida se encuentra en buenas condiciones?
¿La tabla rígida cuenta con estabilizador de cabeza?
¿Se cuenta con feruras?
¿Existen sabanas termicas?
¿Existe un botiquin portatil de primeros auxilios?
¿Existe un medio sonoro de alarma?
¿Se encuentra identificado el punto de reunion, despejado y seguro?
¿Existe un listado con las personas capacitadas en primeros auxilios del área?
¿Se encuentra identificado al encargado de la estación de emergencia?
¿La estación de emergencia se encuentra obstaculizada?
¿Se cuenta con el medicamento basico y material de curaciones?
¿El servicio medico se encuentra limpio y ordenado?
¿Existe un listado con las personas capacitadas en control de incendios del área?
¿Existe un listado con las personas capacitadas en evacuacion de inmuebles del área?
¿Se cuenta con lamparas sordas?
¿Se cuenta con el listado de telefonos de emergencias de la localidad?

NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO

CHECK LIST ORDEN Y LIMPIEZA
OBRA: ÁREA
EMPRESA:

¿El sistema de iluminación permanece limpio y en buenas condiciones?
¿Los equipos de extinción están accesibles y debidamente identificados?
¿Los pasillos permanecen limpios y despejados?
¿Existen áreas de tránsito definidas al interior de la Obra?
¿Los pisos permanecen libres de obstáculos o sustancias deslizantes?
¿Existe número adecuado de contenedores para residuos?
¿Las herramientas son guardadas en forma ordenada y protegidas?
¿Existe un lugar definido para el estacionamiento de máquinas y equipos?
¿Se controla los despuntes con clavos doblados o libres de éstos?
¿Las extensiones eléctricas se mantienen por vía aérea?
¿Existen sectores definidos para el acopio de diferentes materiales?
¿La basura y escombro se encuentra encostalada?

NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO

CHECK LIST MANEJO DE CILINDRO DE GAS COMPRIMIDO
OBRA: ÁREA
EMPRESA:
¿Los cilindros se encuentran con la identificación del producto en forma visible?
¿Se encuentran separados los cilindros llenos de los que estan vacÍos?
¿Se encuentran separados los cilindros de gas combustible de los de oxígeno?
¿Los cilindros de gases comprimidos se encuentran expuestos a fuentes de ignición?
¿Los cilindros de gases comprimidos se encuentran ubicados en posición vertical?
¿Los cilindros de gases comprimidos son transportados sobre un carro?
¿Los cilindros de gases comprimidos se encuentran sujetos evitando posibles volcaduras?
¿Los cilindros de gases comprimidos se encuentran en buenas condiciones?
¿Los cilindros de gases comprimidos se encuentran con casco protector en la valvula?
¿Las válvulas de los cilindros se encuentran cerradas?
OBSERVACIONES:

NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO

CHECK LIST VACIADO DE CONCRETO
OBRA: ÁREA
EMPRESA:
¿Los trabajadores estan capacitados respecto al vaciado de concreto?
¿Los trabajadores cuentan con EPP apropiados para la tarea?
¿Las vías para el tránsito se encuentran libres y bien iluminadas?
¿Los equipos se encuentran en buenas condiciones de funcionamiento?
¿Las herramientas de vibrado están en buenas condiciones de funcionamiento?
¿Existe coordinación para el vaciado del concreto?
¿Se protegen las áreas adyacentes o niveles inferiores contra la caídas de materiales?
¿Los andamios o plataformas de trabajos se encuentran aprobados para su utilización?
¿Los accesos se encuentran en buen estado?
¿Existen líneas eléctricas identificadas en las áreas de maniobras?
¿Las vías de transito se encuentran libres de concreto?
¿Existe un acopio de residuos de concreto en el área de trabajo?
¿Existe un area designada para el lavado de ollas de concreto?
OBSERVACIONES:

NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO

CHECK LIST TRABAJOS EN ALTURA
OBRA: ÁREA
EMPRESA:
¿Se utiliza arnés de seguridad con anclaje sólido en trabajos por sobre 1,8 m?
¿Se emplea un absorbedor de impacto (shock absorver) en trabajos por sobre los 5 m?
¿Se utilizan lineas de seguridad?
¿Se controla que los trabajos en altura sean desarrollados por más de 1 trabajador para que en caso de
accidente se dé aviso en forma inmediata?
¿Se asegura que tanto herramientas manuales como materiales no caigan a niveles inferiores?
¿Se
¿Se emplea
instalan el barbiquejo eny casco
delimitaciones para
señales de todo trabajo en
advertencia en las
altura?
áreas donde pueda caer herramientas o
materiales?
¿Se instalan líneas de vida de cable acerado de 1/2" de diámetro con sus extremos fijos a la instalación
existente?
¿Se instalan debidamente las grapas en las líneas de vida?
¿La distancia máxima de la línea de vida es de 15 m?
¿Las líneas de vida son usadas por 2 trabajadores como máximo, entre soportes?
OBSERVACIONES:

NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO

CHECK LIST TRABAJOS EN ALTURA
OBRA: ÁREA
EMPRESA:
¿Se utiliza arnés de seguridad con anclaje sólido en trabajos por sobre 1,8 m?
¿Se emplea un absorbedor de impacto (shock absorver) en trabajos por sobre los 5 m?
¿Se utilizan lineas de seguridad?
¿Se controla que los trabajos en altura sean desarrollados por más de 1 trabajador para que en caso de
accidente se dé aviso en forma inmediata?
¿Se asegura que tanto herramientas manuales como materiales no caigan a niveles inferiores?
¿Se
¿Se emplea
instalan el barbiquejo eny casco
delimitaciones para
señales de todo trabajo en
advertencia en las
altura?
áreas donde pueda caer herramientas o
materiales?
¿Se instalan líneas de vida de cable acerado de 1/2" de diámetro con sus extremos fijos a la instalación
existente?
¿Se instalan debidamente las grapas en las líneas de vida?
¿La distancia máxima de la línea de vida es de 15 m?
¿Las líneas de vida son usadas por 2 trabajadores como máximo, entre soportes?
OBSERVACIONES:

NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO

PERMISO DE INGRESO A ESPACIOS CONFINADOS
En esta etapa se certifica que los trabajadores que ejecutan la actividada conocen los riesgos y la forma de controlarlos.
PERSONAL INVOLUCRADO
N° NOMBRE COMPLETO DNI FIRMA
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17
18
19
20
Una vez terminado el trabajo, este permiso deberá ser devuelto al Departamento de Seguridad e Higiene (Firmado)
CHECK LIST DE BAÑOS Y REGADERAS
OBRA: AREA:
EMPRESA:
BAÑOS
¿Existe cantidad de baños suficientes conforme al número de trabajadores?
¿Acceso a baños es correcto y libre de obstrucciones?
¿Se mantiene los baños limpios y desinfectados?
¿Se cuenta con papeleras en cada baño?
¿Los excusados cuentan con separaciones y puertas en buen estado?
¿Existen baños independientes para hombres y mujeres?
¿La empresa que desarrolla limpieza de baños químicos cuenta con Reg. Sanitario?
¿Existe cantidad suficiente de lavamanos?
REGADERAS
¿Existe número suficiente de duchas conforme a dotación de trabajadores?
¿Cuentan las duchas con agua fría y caliente?
¿Se ubica la terma fuera del recinto de duchas?
¿Piso de duchas es antiderrapante?
LIMPIEZA Y DESINFECCION
¿Se cumple la frecuencia de limpieza y desinfección de baños y regaderas?
¿Se conducen las aguas utilizadas al alcantarillado o planta de tratamiento?
¿Se proporcionan artículos suficientes para la limpieza de baños y regaderas?
¿Existe un encargado para la limpieza de baños y regaderas?
Otros:
OBSERVACIONES:

NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO

CHECK LIST DE COMEDORES Y VESTIDORES
Seguridad e Higiene Enero del 2022 SD
OBRA: ÁREA:
EMPRESA:
VESTIDORES
¿Se cuenta con casilleros suficientes para cada trabajador?
¿Existe casillero adicional para el trabajador que manipule sustancias tóxicas?
¿Se prohíbe el uso de vestidores como comedores?
¿Los vestidores cuentan con una ventilación adecuada?
¿Se prohíbe el uso de vestidor para almacenar materiales?
¿Se mantienen libres de acumulación de agua?
COMEDORES
¿Se cuenta con bancas y mesas suficientes para los trabajadores?
¿Cuentan con superficies lavables para bancas, sillas y mesas?
¿El piso es sólido y de fácil limpieza?
¿Se realiza desratización, desinsectación y sanitización programada?
¿Se cuenta con lavaplatos con agua potable?
¿Se cuenta con artefacto de refrigeración para los alimentos?
¿Se cuenta con cocina con quemadores en buen estado?
¿Las cañerías de la instalación de gas son de cobre?
¿Existe iluminación adecuada y red eléctrica?
¿Se provee de contenedores suficientes para la disposición de residuos?
¿Existe señalética con prohibición de fumar?
¿Se cuenta con extintor operativo en comedor?
¿Se conducen las aguas servidas al alcantarillado o planta de tratamiento?
¿Se proporcionan artículos suficientes para la limpieza del comedor?
¿Existe un encargado para la limpieza de comedor?
Otros:
OBSERVACIONES:

NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO

CHECK LIST DE OFICINAS
OBRA: ÁREA:
EMPRESA:
¿Existe iluminación adecuada?
¿Se mantiene en buen estado el piso y paredes?
¿Existe cantidad suficiente de escritorios y en buen estado?
¿Las sillas se encuentran en buen estado?
¿Existe señalamientos con prohibición de NO furmar?
¿Existen papeleras suficientes?
¿Existe cantidad suficiente de enchufes para evitar la sobrecarga con extensiones?
¿Existe extintor operativo y debidamente ubicado con su señalamiento?
¿Existen rutas de evacuación se encuentran debidamente señalizadas?
¿Existen señalamientos informativos de proteccion civil?
OBSERVACIONES:

NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO

CHECK LIST DE MOVIMIENTO DE TIERRA
OBRA: ÁREA
EMPRESA:
¿Existe un control de las maquinarias y camiones en forma diaria?
¿Todas las maquinarias cumplen con la documentación legal?
¿Los choferes tienen su licencia de conducir al día?
¿Existe un área definida para el lavado de los ruedas de camiones?
¿Las maquinarias se encuentran en buenas condiciones de funcionamiento?
¿Los camiones se encuentran en buenas condiciones de funcionamiento?
¿Los operadores de maquinarias se encuentran capacitados en base al procedimiento de
operación de esta?
¿Existen señaleros para la circulación segura de los camiones y maquinarias?
¿El área del movimiento de tierra se encuentra señalizada?
¿Los camiones tienen lonas en buenas condiciones para proteger la carga al salir de la obra?
¿Los camiones se encuentran organizados para ser cargados?
¿Los camiones ingresan y salen a una velocidad moderada max 10km/h?
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO

CHECK LIST DE MOVIMIENTO DE TIERRA
OBRA: ÁREA
EMPRESA:
¿Existe un control de las maquinarias y camiones en forma diaria?
¿Todas las maquinarias cumplen con la documentación legal?
¿Los choferes tienen su licencia de conducir al día?
¿Existe un área definida para el lavado de los ruedas de camiones?
¿Las maquinarias se encuentran en buenas condiciones de funcionamiento?
¿Los camiones se encuentran en buenas condiciones de funcionamiento?
¿Los operadores de maquinarias se encuentran capacitados en base al procedimiento de
operación de esta?
¿Existen señaleros para la circulación segura de los camiones y maquinarias?
¿El área del movimiento de tierra se encuentra señalizada?
¿Los camiones tienen lonas en buenas condiciones para proteger la carga al salir de la obra?
¿Los camiones se encuentran organizados para ser cargados?
¿Los camiones ingresan y salen a una velocidad moderada max 10km/h?
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO

CHECK LIST DE DISTRIBUCION DE COMBUSTIBLE
OBRA:
ÁREA
EMPRESA:
¿Existe una persona encargada de la distribución de combustible?
¿Existe un área designada para el abastecimiento de combustible?
¿El área de abastecimiento de combustible se encuentra señalizada?
¿En el área de abastecimiento de combustible no existen fuentes de ignición?
¿El vehículo de distribución de combustible cuenta con autorización?
¿Existe extintor en el área de distribución de combustible?
¿Existe un control de entrega de combustibles?
¿Existe un medio de abastecimiento (bomba manual) para los combustibles?
¿Los depósitos de combustibles se encuentran en buen estado e identificados?
¿Existe medio para contener derrames de combustibles?
¿Se encuentran disponibles las hojas de seguridad de cada uno de los combustibles?
Otros:

NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO

CHECK LIST CONTROL DE RUIDO
OBRA: ÁREA
EMPRESA:
¿Se han realizado mediciones de ruido en las áreas de trabajo?
¿Se controla periódicamente las fuentes emisoras de ruido?
¿Los trabajadores cuentan con protección auditiva adecuada?
¿Los niveles de presión sonora se encuentran de acuerdo a la norma?
¿Los equipos cuentan con carcaza de aislamiento?
¿Los vehículos y equipos cuentan con silenciadores en buen estado?
¿Se realizan trabajos ruidosos en lugares confinados?
¿Se encuentran señalizadas las áreas de trabajo con exposición a ruido?
¿Se ha capacitado a los trabajadores sobre la protección auditiva?
Otros:

NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO
FECHA: FIRMA: FECHA: FIRMA:

CHECK LIST CONTROL DE POLVO
PATRIMONIAL
OBRA: ÁREA
EMPRESA:
¿Se humedecen o cubren las fuentes de generación de polvo?
¿Se humedecen las zonas de acopio, para evitar la polución cuando existan fuertes
vientos?
¿Se lavan las ruedas de los camiones al salir de la obra?
¿Existen mallas de retención de polvo en los perimetros?
¿Se controla la velocidad de los vehiculos en la obra?
¿La tolva de los camiones sale desde la obra enmallada?
¿Los residuos sólidos y escombros se mojan por conductos plásticos desde distintos
niveles?
¿Se humedecen las áreas de trabajo durante la limpieza?
¿En las áreas exteriores, las veredas y calzadas se encuentran limpias?
Otros:

NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO

CHECK LIST CONTROL DE POLVO
PATRIMONIAL
OBRA: ÁREA
EMPRESA:
¿Se humedecen o cubren las fuentes de generación de polvo?
¿Se humedecen las zonas de acopio, para evitar la polución cuando existan fuertes
vientos?
¿Se lavan las ruedas de los camiones al salir de la obra?
¿Existen mallas de retención de polvo en los perimetros?
¿Se controla la velocidad de los vehiculos en la obra?
¿La tolva de los camiones sale desde la obra enmallada?
¿Los residuos sólidos y escombros se mojan por conductos plásticos desde distintos
niveles?
¿Se humedecen las áreas de trabajo durante la limpieza?
¿En las áreas exteriores, las veredas y calzadas se encuentran limpias?
Otros:

NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO

HOJA DE CONTROL DE RIEGO (Diario para terracerías)
HOJA CONTROL DE RIEGO (Diario para terracerias)

CANTIDAD DE AGUA
Nº FECHA Y HORA SECTOR / AREA RUTA REGADA
UTILIZADA (Gl)
3
4
10
11
12
13
14
15
REALIZADO REVISADO Y APROBADO (Medio Ambiente)

NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO
FIRMA FECHA FIRMA FECHA

CHECK LIST ILUMINACION
OBRA: ÁREA
EMPRESA:
¿Existe un plano referencial del sistema de distribución de luminarias en la obra?
¿Las luminarias son de capacidad suficiente para iluminar el interior de las áreas de trabajo?
¿Las vías para el tránsito se encuentran bien iluminadas?
¿Las áreas de trabajo se encuentran bien iluminadas?
¿Existe buena iluminación en las oficinas?
¿Existe buena iluminación en los comedores?
¿Existe buena iluminación en los vestidores y bodegas?
¿Existe buena iluminación en los baños y regaderas?
¿Existe buena iluminación en los almacenes?
¿Existe la capacidad suficiente de luminarias en las áreas de trabajo?
¿En trabajos nocturnos existen reflectores o iluminacion suficiente?
OBSERVACIONES:

NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO

CHECK LIST DE ALMACEN DE COMBUSTIBLES
OBRA: ÁREA
EMPRESA:
¿Los
¿Los combustibles
combustibles se
seacopian en unidentificados
encuentran almacén exclusivo?
de acuerdo a la norma correspondiente
(NOM-018-STPS-2000)
¿El almacén de combustibles se encuentra separado de los otros almacenes?
¿El almacén de combustibles se encuentra señalizado?
¿El almacén de sustancias peligrosas, esta construido de acuerdo al estándar?
¿Existe un encargado del almacén?
¿Existe extintores con letrero de identificacion en el almacén?
¿Existe un inventario del almacén de combustibles?
¿Existe un medio de transvasar los combustibles?
¿Los depósitos de combustibles se encuentran en buen estado?
¿Existe medio para contener derrames de combustibles?
¿Se encuentran disponibles las hojas de seguridad de cada uno de los combustibles
almacenados?
¿La temperatura de almacenaje y condiciones atmósfericas son las adecuadas?
¿Cuenta con señalamientos de prohibido fumar, liquidos flamables, rombo de
identificacion de riesgos
¿Cuenta con la bitacora de combustibles, asi como el inventario de almacenamiento de
los mismos?
Otros:
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO

CHECK LIST DE TABLEROS ELECTRICOS
PATRIMONIAL
OBRA: ÁREA
EMPRESA:

¿Tableros eléctricos cuentan con interruptores?
¿Existen separadores de fase en buen estado?
¿Se ha implementado contactos para las conexiones?
¿Se identifican las fases (positivo, negativo y neutro )?
¿Los cables de conexión están ordenados y debidamente ahislados?
¿Existe conexión a tierra al interior de tablero?
¿Existe conexión de línea a tierra en exterior?
¿La línea de tierra está identificada?
¿Existen tomas de corriente embutidos y en buenas condiciones?
¿Tablero cuenta con protección contra la humedad?
¿Cuenta con sistema de soporte o fijación adecuada?
¿Se cuenta con candado que impida su apertura por trabajadores no autorizados?
¿Tablero eléctrico cuenta con letrero de señalizacion (alto voltaje)?
¿Las extenciones cuentan con clavijas en buen estado?
OBSERVACIONES:

NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO

CHECK LIST ALMACENES DE GASES
OBRA: ÁREA
EMPRESA:
¿Los
¿Los gases
gases comprimidos
comprimidosse seacopian en unidentificadas
encuentran almacén exclusivo?
de acuerdo a la norma (NOM-018-
STPS-2000)
¿El almacén de gases comprimidos se encuentra separado de las otros Almacenes?
¿El almacén de gases comprimidos se encuentra señalizado?
¿La almacén de gases comprimidos, esta construido de acuerdo al estándar?
¿ Los gases comprimidos se encuentran almacenados en forma vertical?
¿Existe un encargado del almacén?
¿Existe extintor en el almacén?
¿Existe un inventario del almacén de gases comprimidos?
¿Los cilindros de gases comprimidos se encuentran en buen estado?
¿ Se encuentran disponibles las hojas de seguridad de cada uno de los cilindros de gases
contenidos?
¿La temperatura de almacenaje y condiciones atmósfericas son las adecuadas?
Otros:

NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO

GRUA TORRE
Seguridad e Higiene Enero del 2022 SD
GRUA ____________________ Fecha:_____________
OBRA:_______________________________ UBICACIÓN:____________________________
ACCESORIO A CONDICIONES ACTUALES OBSERVACIONES

INSPECCIONAR
CONTROLES
LIMITADOR DE CARGA
ALARMA DE LIMITADOR DE CARGA
CONECCIONES ELECTRICAS
LUZ INTERIOR DE CABINA
LUZ DE OBSTRUCCION
PARARRALLOS
LIMPIADORES
CARGA ACTUAL CON CARRO A 35m
CARGA ACTUAL CON CARRO A 19m
CONDICIONES DEL CABLE DE ELEVACION
GANCHO DE ELEVACION
Observaciones:
FECHA DEL ULTIMO MANTENIMIENTO:______________________________________________________________________________
Realizo :_______________________________________________ Reviso:______________________________________________________________

Realizo :_______________________________________________ Reviso:______________________________________________________________
CHECK LIST DE BODEGAS
Área: Vigencia a partir de:
Seguridad e Higiene Enero del 2022
OBRA: ÁREA:
EMPRESA:
ELEMENTOS A INSPECCIONAR SI NO N.A
¿Son utilizadas unica y exclusivamente para el resguardo de
materiales?
¿La bodega se ubica dentro del perimetro designado?
¿Cuenta con extintor?
¿Se encuentra libre de thinner, gasolina, diesel o material
inflamable?
¿Existe señalamientos con prohibición de NO furmar?
¿El contratista evita emplear material flamable en la estructura de su
bodega?
¿El lugar rutas
¿Existen se encuentra limpio se
de evacuación y libre de materiales
encuentran innecesarios?
debidamente
señalizadas?
¿Existen instalacion
¿la instalacion electrica?
eléctrica utiliza poliducto y los empalmes se
encuentran bien aislados y protegidos?
OBSERVACIONES:

NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO
FECHA FIRMA FECHA

BODEGAS
Clave del documento:
SD
REA:
Responsable ejecución Fecha
EVISADO Y APROBADO
FIRMA
CHECK LIST ANDAMIOS SUSPENDIDOS No. TIRFOR: No. CAJA SEG.:
Área: Vigencia
Seguridad e Higiene Enero
OBRA:
EMPRESA:
ELEMENTOS A INSPECCIONAR SI
Cuenta con estructura de soporte / aviones en buen estado?
La palanca de ascenso - descenso es funcional y cuenta con palanca adicional para la maniobra
Cuenta con herraje de union el aparato de seguridad bloc - stop y se revisa funcionamiento
Tiene el pasador de amarre del gancho de desembrague interior?
La estructura metalica del andamio se encuentra en buen estado y sin deformidades?
Se acordona el nivel inferior del andamio asi mismo tiene la etiqueta de seguridad
Se realiza un analisis de riesgo y el permiso de trabajo de la actividad a realizar?
El trabajador cuenta con arnes y linea de vida con absorbedor de impacto y es independiente ?
Sus cables de suspensión se encuentran en buen estado o presenta algun deterioro por su uso
Los cables de suspension de encuentra asegurado con pernos, gancho y seguro?
Se evita la sujecion del cable de suspension por medio del uso de amarre de alambron u alambre
El uso de la plataforma se encuentra en buenas condiciones para su uso
¿Los cables de suspension de encuentran nivelados simetricamente
Las plataformas u andamios colgantes cuentan con barandas de proteccion?
¿Se conoce la capacidad maxima del andamio y se evita su sobrecarga?
Cuenta con enrollador de cable?
La plataforma cuenta con rodapie o tiene un medio de contencion para evitar caida de materiales
Cuentan con rodillos de amortiguacion?
Cuentan con accesorios de seguridad como tornillos de fijacion,
¿Se cubre totalmente la superficie con los tablones o bandejas suficientes?
¿Andamio cuenta con accesos interiores?
El trabajador cuenta con cinturon porta herramienta, para evitar caida de material
El gancho cuenta con cierre de seguridad?
El motor se encuentra en buen estado para su uso? Especificar fecha de mantenimiento
En caso de andamio electrico su linea electrica se encuentra en buen estado?
¿Los andamios colgantes cuentan con cuerda de vida independiente de la plataforma?
¿Los andamios colgantes móviles cuentan con dispositivos de freno automático?
OBSERVACIONES:
REALIZADO
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO
FECHA FIRMA FECHA

: No. CAJA SEG.: No. TIRFOR: No. CAJA SEG:
Vigencia a partir de: Clave del documento:

Enero de 2022 SD
ÁREA
NO N.A OBSERVACIONES Fecha
REVISADO Y APROBADO
OMBRE
ARGO
FECHA FIRMA
CHECK LIST DE SEGURIDAD EN TORRES (EDIFICIOS VERTICALES)
AREA VIGENCIA A PARTIR DE: TITULO DEL DOCUMENTO
OBRA: TORRE:
FECHA: NIVEL DE ESTRUCTURA ACTUAL:

CUMPLIMIENTO FECHA COMPROMISO
No. ELEMENTOS A INSPECCIONAR OBSERVACION
SI NO CUMPLIMIENTO
1 Perimetros de PB acordonados en las cuatro fachadas de la torre
2 Se cuenta con un solo acceso para ingresar a la torre
Se tienen colocadas protecciones en los perimetros de la torre en

3 PB para impedir acceso
4 Se cuenta con acceso seguro a torre
5 Existen tapiales aereos y en que nivel esta colocado
Se cuenta con escaleras provicionales al interior de la torre y

6 estan en buen estado
Se cuenta con tapiales en cubos de escaleras, en que condiciones

7 se observan y en que niveles estan?
Se cuenta con tapiales en cubos de elevadores, en que

8
condiciones se observan y en que niveles estan?
9 Estan colocadas las protecciones de herreria en cubos de

elevador
10 Se encuentran colocados los rodapie en cubos de elevadores
Existen escaleras metalicas y hasta que nivel se encuentran

11
instaladas
12 Se cuenta con tableros electricos ¿Cuántos y en que condiciones?
13 Se cuenta con iluminacion provicional y de que tipo
14 Se observan luminarias en todos los niveles de la torre o solo en

algunos ¿Cuáles?
Se cuenta con plataformas de descarga de materiales, ¿Cuántas?

15 y en que condiciones de seguridad se obserban
Se cuenta con canalones de descarga de materiales, ¿Cuántos? y

16 en que condiciones de seguridad se obserban
17 Se tiene instalados equipos de isaje de material, malacates,

garruchas,etc y en que niveles se encuentran
18 Se tienen instalados andamios suspendidos en las fachadas de la

torre, ¿Cuántos?
Existe señalizacion de seguridad al interio de la torre y es

19 suficiente para informa
¿Cuantos extintores se tienen distribuidos en la torre y en que

20
niveles se encuentran?
Se tiene cubierto con malla naranja las areas de riesgo de caida en

21 fachadas de la torre
22 Se encuentran colocadas lineas de vida perimetrales en el área de

armado de estructura
23 Se tiene definidas áreas de tiro de escombro y desperdicios

industriales
24 El personal de la torre se observa con equipo de seguridad

personal en sus diferentes actividades
25 Se tienen actividades con andamios
Existen actividades de riesgo

Volumen aproximado de fuerza de trabajo en la torre: enpalmadas en los procesos de
trabajo:
Supervisor de seguridad e higiene Realizo operador

Aura Group
SEGURIDAD E HIGIENE
CHECK LIST DE DORMITORIOS

OBRA: ÁREA:
EMPRESA:
ELEMENTOS A INSPECCIONAR SI NO N.A
INSTALACIONES Y MOVILIARIO
¿Cuentan con servicio de agua potable?
¿Cuentan con servicio eléctrico?
¿Cuentan con agua caliente?
¿Cuentan con puertas y ventanas?
¿Cuentan con techo en condiciones de uso?
¿Cuentan con piso en condiciones de uso?
¿Cuentan con accesorios de baño (w.c., lavado, accesorios)?
¿Cuentan con camas en condiciones de uso?
¿Cuentan con recipientes de basura?
ORDEN Y LIMPIEZA
¿Los usuarios mantienen ordenado el en todo momento?
¿Los usuarios realizan limpieza diaria en el interior y exterior?
¿Se evitan malos olores?
DISCIPLINA
¿Se hacen buen uso de las instalaciones?
¿Se respetan horarios de descanso?
¿Se evita ruido y/o música con alto volumen?
¿Se evita fumar?
¿Se evita el consumo de bebidas alcohólicas y/o grogas?
¿Se evita bromas, juegos y palabras antisonnates?
¿Se evita colgar ropa en zonas restringidas?
¿Se evita tomar alimentos y acumulación de residuos?
¿Se evita rayar paredes o miviliarios con anuncios?
¿Se evitan posters y/o lectura pornográfica?
¿Hacen buen uso del agua y energía?
SERVICIOS
¿Se fumiga al menos cada tres meses?
¿Se revisan las condiciones al menos una vez a la semana?
NOMBRES FIRMAS Y COMPROMISOS DE USUARIOS:

NOMBRE: NOMBRE
CARGO: CARGO
FECHA FIRMA FECHA
Clave del Documento
SD
Vigente desde: Enero 2022
RIOS Página 1 de 1
REA:
Responsable ejecución Fecha
EVISADO Y APROBADO
FIRMA
CHECK LIST EQUIPOS Y ELEMENTOS DE IZAJE
AREA VIGENCIA A PARTIR DE: TITULO DEL DOCUMENTO
CHECK LIST EQUIPOS Y ELEMENTOS DE ISAJE (ESLINGAS, CADENAS, GANCHOS, GRILLETES, ESTROBOS)
ÁREA
OBRA:
EMPRESA:
ELEMENTOS A INSPECCIONAR (ESLINGAS) No. : SI NO N.A. OBSERVACIONES
Presenta hebras cortadas?
Tiene torceduras?
Tiene el guardacabo de empalme en buenas condiciones?
Presenta rotura, o cortes.
Tiene rotulación de carga máxima
Se aplica la elevación utilizando eslingas de misma longitud y su elevación es simétrico
Su almacenamiento es correcto?
Tiene quemaduras visibles?
Presenta derretimiento o carbonización?
Tiene uniones rotas o desgastadas
Tiene nudos en las eslingas?
ELEMENTOS A INSPECCIONAR (CADENA) No.:
Elongación causado por estiramiento
Presenta eslabones distorsionados, dañados o torcidos
Presenta muescas o estribas?
Tiene trizaduras en partes soldadas
Presenta ojos o eslabón desgastado?
Se aplica la elevación utilizando cadenas de misma longitud y su elevación es simétrico
Se realiza revisión de gancho?
Cuenta con seguro de gancho?
Su almacenamiento es correcto?
ELEMENTOS A INSPECCIONAR (GANCHO) No. :
Tiene gancho en buenas condiciones
Cuenta con seguro del gancho
Tiene roldana en buenas condiciones?
Presenta apertura de garantía en el gancho
Presenta fisuras
Se realiza limpieza general?
ELEMENTOS A INSPECCIONAR (GRILLETES) No. :
Tiene hilos en buenas condiciones?
Tiene pasador en buenas condiciones
Presenta fisuras
Se realiza limpieza general?
ELEMENTOS A INSPECCIONAR (ESTROBOS) No. :
Tiene cocas, bucles, partes torcidas o reventones?
Presenta mas de 3 hilos rotos en un torón?
Se almacenan estirados o colgados?
Los guarda cabos de 4 ramales se encuentran en buenas condiciones para su uso?
El estrobo se encuentra en buen estado para su uso?
Se utiliza un separador entre el suelo y la carga?
Han sido inspeccionado los pernos y prensas
OBSERVACIONES:

NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO
CHECK LIST SOLDADORAS ELECTRICAS
Área: Vigencia a partir de: Clave del Documento:
Empresa:_________________________________ Fecha de Inspeccion:_____________________
Area:____________________________________ No. de serie:____________________________
Indique el estado de operación del equipo. Bueno Malo
Condiciones Actuales
EQUIPOS DE SOLDADURA POR ARCO
Si No Observaciones
Pinza porta-electrodo
Pinza tierra de trabajo
Cables porta-electrodo y tierra de trabajo
Cable alimentador de corriente
Carcasa de la maquina
Guarda del ventilador
Controles manuales de operación
Ruedas
Zapatas
Clavijas
Bornes
supervisor de Seguridad e higiene Trabajador responsable del equipo

Superintendente de Obra Responsable del Contratista
CAS
Clave del Documento:
SD
_________________
_________________
s
ciones
esponsable del equipo

able del Contratista

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FORMATOS DE SISTEMA DE GESTION PREVENTIVA

Área: Vigencia a partir de: Clave del documento:

001 Lista de Asistencia

NOMBRE DEL EXPOSITOR:

FECHA DEL EVENTO:

HORARIO DEL EVENTO:

No. NOMBRE DEL PARTICIPANTE PUESTO EMPRESA FIRMA

NOMBRE DEL PROYECTO

EMPRESA : __________________________________________________________ FECHA:_____________________________

CROQUIS DE LOCALIZACION Y/O DESCRIPCION DE LOS TRABAJOS:

REALIZADO REVISADO Y APROBADO

FECHA FIRMA FECHA FIRMA

REALIZADO REVISADO Y APROBADO

FECHA FIRMA FECHA FIRMA

TRABAJADOR CONTROLADO ELEMENTOS INSPECCIONADOS

ESTADO DE ELEMENTO : B: BUENO R: REGULAR M: MAL ESTADO USA: S: SI N: NO

REALIZADO REVISADO Y APROBADO

FIRMA FECHA FIRMA FECHA

ELEMENTOS A INSPECCIONAR SI NO N.A Responsable ejecución Fecha

REALIZADO REVISADO Y APROBADO

FECHA FIRMA FECHA FIRMA

REALIZADO REVISADO Y APROBADO

FECHA FIRMA FECHA FIRMA

REALIZADO REVISADO Y APROBADO

FECHA FIRMA FECHA FIRMA

REALIZADO REVISADO Y APROBADO

FECHA FIRMA FECHA FIRMA

REALIZADO REVISADO Y APROBADO

FECHA FIRMA FECHA FIRMA

Seguridad e higiene Enero de 2022 SD

CHECK LIST DE MAQUINARIA PESADA

Empresa:______________________________ Fecha de Ingreso:________________

Maquinaria:_____________________________ Fecha de Inspección:______________

Indique si esta en buen estado.

REALIZADO REVISADO Y APROBADO

FECHA FIRMA FECHA FIRMA

Seguridad e Higiene Enero de 2022 SD

REPRESENTANTE DE LA EMPRESA O CONTRATISTA:_________________________________________

RELACION DE DOCUMENTOS ENTREGADOS

1. Política corporativa de seguridad e higiene

Nombre y Firma de quien entrega Nombre y Firma de quien recibe

FECHA FIRMA FECHA FIRMA

OBRA: SECTOR DE TRABAJO:

NOMBRE DEL TRABAJADOR: SUPERVISOR:

JEFE DE SEGURIDAD E HIGIENE

REALIZADO REVISADO Y APROBADO

FECHA FIRMA FECHA FIRMA

REALIZADO REVISADO Y APROBADO

FECHA FIRMA FECHA FIRMA

ELEMENTOS A INSPECCIONAR SI NO N.A Responsable ejecución Fecha

REALIZADO REVISADO Y APROBADO

FECHA FIRMA FECHA FIRMA

Seguridad e Higiene Enero de 2022 SD

REALIZADO REVISADO Y APROBADO

FECHA FIRMA FECHA FIRMA

REALIZADO REVISADO Y APROBADO

FECHA FIRMA FECHA FIRMA

REALIZADO REVISADO Y APROBADO

FECHA FIRMA FECHA FIRMA

REALIZADO REVISADO Y APROBADO

EMPRESA : ______________________________ FECHA:_

Empresa:______________ Fecha de Ingreso:

Maquinaria:_______________ Fecha de Inspección:

GRUA ________ Fecha:_

Realizo :_ Reviso:________________