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Formato de Solicitud Anexo 03

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ANEXO N° 3

FORMATO DE SOLICITUD
Nombre del Procedimiento Código/Item
CALIFICACION SER

Dependencia a la que dirige la solicitud: N° de Comprobante Fecha de Pago


DIRECCION GENERAL DE ELECTRICIDAD

Identificación del expediente en caso de que éste ya estuviera formado Nro. de Folios
33

Solicitante
Nombre o Razón Social *: RUC *:
Municipalidad Distrital de Mórrope 20198667260
DNI/LE/CE/Pasaporte N°: Inscripción en SUNARP
Nro. de Ficha Registral o Asiento, Folio, Tomo, Libro y Oficina Registral:

Representante Legal: DNI/LE/CE/Pasaporte:


Nery Alejandro Castillo Santamaría 17604510
Inscripción en SUNARP:
Nro. de Ficha Registral ó Asiento, Folio, Tomo, Libro y Oficina Registral

Domicilio Legal (para efectos de notificación): Distrito Provincia


Calle Bolognesi N° 402 Mórrope Lambayeque
Departamento Correo Electrónico Teléfono Fax

*El Nombre o Razón social, Nro. de RUC y dirección del solicitante deberán consignarse en forma obligatoria.

Motivo de la Solicitud (Objeto y Fundamentos):

Solicito Calificación SER para la Obra “Red de Distribución Secundarias 440/220V ,1Ø Instalaciones de
Alumbrado Público y Conexiones Domiciliarias para electrificar el anexo el Mango-Mórrope”

Indicar en forma clara y precisa lo que se solicita, expresando cuando sea necesario, los fundamentos de hecho y derecho
que correspondan

Relación de Documentos y anexos que se acompaña (Si falta espacio, usar hojas adicionales):
1.- Memoria Descriptiva

2.-Coordenadas UTM WGS84

3.-Proyección de la Demanda

4.-Conformidad de Obra

5.-

6.-

Lugar y Fecha: Morrope,15 de Diciembre del 2021


Firma o huella digital del Firma y sello de Abogado
interesado o representante (si el procedimiento lo requiere)

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